ОБРАЗЕЦ Заявление о принудительной госпитализации
advertisement
ОБРАЗЕЦ Кош-Агачский районный суд 649780, Республика Алтай, Кош-Агачский район, село Кош-Агач, улица Пограничная дом 24 Заявитель: _____________________________, (ФИО, адрес) Заинтересованное лицо(а)___________________ (ФИО, наименование, адрес) Заявление о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар Фамилия, имя, отчество, число/месяц/года рождения, зарегистрированный по адресу: полный адрес, состоит на учете в психоневрологическом диспансере (номер) по поводу (диагноз) с (число/месяц/год). По характеру психического расстройства фамилия, имя, отчество нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается. (Излагаются дополнительные обстоятельства по усмотрению заявителя). На основании изложенного, в соответствии со ст. 302—303 ГПК РФ прошу: Разрешить принудительную госпитализацию фамилия, имя, число/месяц/года рождения, зарегистрированного по адресу: полный психиатрический стационар. отчество, адрес, в Дата Подпись (для юридических лиц: наименование уполномоченного лица, печать организации, подпись) Приложение: 1. копии заявления по числу лиц, участвующих в деле; 2. справка из психоневрологического диспансера; 3. мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в психиатрическом стационаре.
