Имя ребенка: Сегодняшняя дата: Даты годичного плана: по

{CDDP name}
{Address, city, state, ZIP}
{Phone/FAX}
Годичный план для ребенка /План поддержки семьи (0-17)
Информация о ребенке
Имя ребенка:
Дата рожд:
SC:
Возраст:
Сегодняшняя дата:
Даты годичного плана:
Телефон:
по
Участники сегодняшнего планирования
Имя
Кем приходится ребенку
Родитель/опекун, телефон:
Эта встреча проходила:
Дома
в офисе CDDP
по телефону
другое
Повод
Семейная жизнь, жизнь дома • школа • воспитатели
(Укажите сильные стороны ребенка, его интересы, предпочтения/антипатии)
Медицинский диагноз:
Психиатрический диагноз:
Принимаемые лекарства:
Здоровье и безопасность • поведение
Агрессия к себе/другим
Аспирация
Запор
Другое по мед.части
Умение регулировать воду
Судороги
Обезвоживание
Возрастная личная безопасность: пожар, побег, речевые навыки,
безопасность на улице/с незнакомцами.
Опишите:
Помощь в повседневных делах
Нет
Отчасти
Полностью
Действие
Нет
Прием пищи/ питание
Посещение туалета/
дефекация/
мочеиспускание
Личная гигиена
Отчасти
Полностью Действие
Моторика
Умение одеваться
Метод общения
Russian SDS 4549 (2/11)
Имя ребенка:
Сегодняшняя дата:
Даты годичного плана:
по
Комментарии по всей необходимой поддержке (какая помощь предоставляется
каждый день)
Что на сегодня работает хорошо? (что сохранить или развить)
Что на сегодня работает плохо? (что необходимо изменить)
Исходя из сегодняшнего обсуждения, каковы основные цели на предстоящий год?
Связь со службами
Услуги DHS
Личный уход 20 mm/dd/yy по mm/dd/yy
(даты плана):
Вид программы: Select program
подлежит
по mm/dd/yy
пользуется
не
подлежит
направлен
не
подлежит
отказано
только
CM
направлен
N/A
по mm/dd/yy
участвует
направлен
участвует
Услуги поддержки семей – № CPMS:
mm/dd/yy
Кратковременная
помощь при кризисе:
mm/dd/y
Долговременная
помощь при кризисе:
Медицинское страхование
Личное страхование:
Прайм-номер OHP:
Школа • прочие услуги
Раннее вмешательство:
Название школы:
Контактное лицо:
Здравоохранение/CaCoon:
Психическое здоровье:
Другое:
участвует
принят
участвует
участвует
участвует
отказано
направлен
направлен
N/A
не доступно
не подлежит
направлен
N/A
Дата годичного IEP/IFSP:
участвует
направлен
участвует
направлен
участвует
направлен
N/A
N/A
N/A
Russian SDS 4549 (2/11)
Имя ребенка:
Сегодняшняя дата:
Даты годичного плана:
по
Предполагаемые услуги по управлению делом на предстоящий плановый год
Кризисные и защитные услуги предоставляются по необходимости
Полный пересмотр права на
Доступ к услугам
Направление к брокеру
участие
Координация/другие службы
Координация I & R
Финансирование
семейной поддержки
Планирование перехода к
Помощь в IEP
Планирование в
взрослой жизни
экстренных ситуациях
Предоставленная информация
Распознавание и извещение о жестоком обращении
Раскрытие информации
Поддержка семьи
Ежегодное уведомление о правах
Службы поддержки T-18
Другое:
Другое:
Рекомендации и действия:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Подпись координатора службы
Дата
Russian SDS 4549 (2/11)
Имя ребенка:
Сегодняшняя дата:
Даты годичного плана:
по
План поддержки семей (DD 150)
Ссылка на SDS 0150, Поддержка семьи — используйте для прямого
доступа/непосредственной помощи в финансировании
Долгосрочная поддержка детей (DD 151)
Ссылка на SDS 0151, Годовой план поддержки (финансируемая поддержка).
Ссылка на SDS 0151L, Долгосрочные пособия на детей (запрос на финансирование
или его возобновление)
Russian SDS 4549 (2/11)