УМК хирургия CД - Кабардино-Балкарский государственный

Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО
«Кабардино-Балкарский государственный
университет им. Х.М. Бербекова»
Кафедра «Факультетской и эндоскопической хирургии»
Мизиев И.А.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Учебно-методический комплекс
Для студентов специальности
04.04.00 – «Стоматология»
Нальчик 2012
2
УДК
ББК
Рецензенты:
Чернов В.Н., зав. кафедрой общей хирургии РостГМУ, профессор, д.м.н.
Таранов И.И., зав.кафедрой ВПХ и ВПТ РостГМУ, профессор, д.м.н.
Мизиев И.А.
Хирургические болезни (для студентов, обучающихся по специальности
04.04.00 – «Стоматология»). – Нальчик.: КБГУ, кафедра «Факультетской и
эндоскопической хирургии», 2012. – к-во с.
Дисциплина «Хирургические болезни» является дисциплиной
для студентов 3-4-го курсов специальности «Стоматология». В учебно-методическом комплексе представлен тематический план изучения дисциплины, программа, задания для самостоятельной работы,
приводятся вопросы для подготовки к экзамену.
«Согласовано» __________________декан медицинского факультета КБГУ
Захохов Р.М.
3
Содержание
Содержание ............................................................................................................................... 3
Цель, задачи и место дисциплины в образовательной программе ...................................... 4
Объём дисциплины и виды учебной работы ......................................................................... 7
Учебно-тематический план ..................................................................................................... 8
Содержание самостоятельной работы и форма контроля по темам дисциплины ........... 10
Программа дисциплины ........................................................................................................ 12
Используемые инновационные методы в процессе преподавания ................................... 17
Методические рекомендации по изучению дисциплины................................................... 18
Формы промежуточного и итогового контроля (экзамены, зачет) и требования при их
проведении .............................................................................................................................. 20
Перечень контрольных вопросов.......................................................................................... 22
Учебно-методическое обеспечение дисциплины................................................................ 40
Приложения. ........................................................................................................................... 41
Заболевания пищевода. ........................................................................................................ 261
4
Цель, задачи и место дисциплины в образовательной программе
Курс хирургических болезней на стоматологическом факультете ставит своей задачей изучение наиболее часто встречающихся хирургических
заболеваний. При этом особое внимание необходимо уделять заболеваниям органов шеи, средостения, легких, пищеварительного тракта, при которых нередко наблюдаются изменения со стороны органов полости рта и,
напротив, многие заболевания органов полости рта, придаточных полостей
и пазух могут служить причиной возникновения хирургических заболеваний (гнойные заболевания легких, плевры и средостения: язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь, холецистит и др.).
Преподавание хирургических болезней является логическим продолжением курса общей хирургии.
Целью изучения предмета является формирование умений:
- выявлять синдромы, требующие неотложной помощи;
- диагностировать заболевания, осложнившиеся развитием синдрома,
включающего симптоматику со стороны челюстно-лицевой области;
- оказывать первую врачебную помощь при развитии осложнений,
угрожающих жизни больного;
- научиться решать вопросы о месте обследования и лечения больного с признаками общих заболевания.
В соответствии с учебным планом, утвержденным Минздравом РФ
для стоматологических факультетов, преподавание хирургических болезней осуществляется в течение 6 и 7 семестров и включает преподавание
военно-полевой хирургии, которое правильнее называть хирургией повреждений и массовых поражений, так как принципы ВПХ распространяются
и на оказание помощи при массовых поражениях мирного времени (сти-
5
хийные бедствия, крупные транспортные и промышленные катастрофы и
др.).
На изучение курса хирургических болезней учебным планом предусмотрено 135 учебных часов (28 лекционных и 68 практических занятий).
Лекции читаются всему курсу 1 раз в две недели (2 часа). Структура лекционного курса следующая: анатомо-физиологические данные, определение сущности заболевания, частота, связь с полом, возрастом; этиология,
патогенез заболевания, патологическая анатомия, клиника, диагностика,
дифференциальный диагноз, лечение, прогноз, профилактика.
Практические занятия проводятся по цикловому методу. Цель практических занятий - научить студентов умению всестороннего клинического обследования хирургических больных и умению обобщить полученные данные для построения диагноза, проведения дифференциальной диагностики.
Практические занятия проводятся непосредственно в палатах, перевязочных, процедурных кабинетах и операционных, а также в учебных
комнатах. Следует рекомендовать для студентов-стоматологов минимальное пребывание в операционных, так как цель их подготовки не предусматривает обучение хирургическим операциям.
Проверка знаний студентов осуществляется путем обсуждения курируемых больных, собеседование по истории болезни, опросы на практических занятиях, использованию ситуационных задач, особенно по военнополевой хирургии, и тестового контроля в конце цикла.
Все практические занятия должны проходить с соблюдением принципов деонтологии и врачебной этики, необходимо подчеркнуть их важность в практической деятельности врача.
Студенты, неподготовленные к занятиям или пропустившие их, отрабатывают во внеурочное время, выполняя дежурства по клинике и представляя письменные работы на пропущенные темы.
6
7
Объём дисциплины и виды учебной работы
виды работы
Лекции(Л)
Практические занятия (ПЗ)
Лабораторные занятий
Самостоятельная работа
Итоговый контроль
всего часов
осенний
семестр
10
24
13
4
51
весенний
семестр
20
40
Кредиты за год
1
2
26
1
86
4
8
Учебно-тематический план
Аудиторные
нятия, в т.ч.
№
п/п
Наименование тем
Всего
(часов)
Л
за- Самостоятельная
работа
С/ПЗ
студентов
4
3
1.
Вводная лекция. Острый аппендицит
9
2
2.
Грыжи брюшной стенки
9
2
4
3
3.
Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки
9
2
4
3
4.
Рак желудка
8
2
4
2
5.
Острый перитонит
9
2
4
3
6.
Заболевания поджелудочной
железы
9
2
4
3
7.
Желчнокаменная болезнь
9
2
4
3
8.
Острая кишечная непроходимость
9
2
4
3
9.
Заболевания толстой кишки
8
2
4
2
10.
Заболевания щитовидной и молочной желез
8
2
4
2
11.
Заболевания пищевода. Медиастинит.
8
2
4
2
9
12.
Гнойные заболевания легких
8
2
4
2
13.
Рак легкого
8
2
4
2
14.
Заболевания сосудов
8
2
4
2
15.
Открытые и закрытые повреждения органов грудной и
брюшной полости
10
2
4
4
10
Содержание самостоятельной работы и форма контроля по
темам дисциплины
№
п/ Наименование тем
п
Методическое
Содержание самостояобеспечение
тельной работы, часы Форма
контроля
1.
Вводная лекция. Острый
аппендицит
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
2.
Грыжи брюшной стенки
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
3.
Язвенная болезнь желудка и Работа с учебной
двенадцатиперстной кишки литературой. Подготовка докладов
4.
Рак желудка
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
5.
Острый перитонит
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
6.
Заболевания поджелудочной железы
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
7.
Желчнокаменная болезнь
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
8.
Острая кишечная непроходимость
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
11
9.
Заболевания толстой кишки Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
10. Заболевания щитовидной и
молочной желез
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
11. Заболевания пищевода. Ме- Работа с учебной
диастинит.
литературой. Подготовка докладов
12.
Гнойные заболевания легких
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
13.
Рак легкого
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
14.
Заболевания сосудов
Работа с учебной
литературой. Подготовка докладов
15.
Открытые и закрытые по- Работа с учебной
вреждения органов грудной литературой. Подгои брюшной полости
товка докладов
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
Опрос,
оценка
выступлений
12
Программа дисциплины
тема лекции
рассматриваемые вопросы, ко- используемые
личество часов
иллюстрации
(таблицы, слайды и т.д)
Вводная лекция.
Содержание предмета. анатомо- Таблицы, слайды
Острый аппендицит физиологические сведения о сле- с иллюстрациями,
пой кишке и червеобразном от- видеофильмы.
ростке. Острый аппендицит.
Классификация. Патологоанатомические формы. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика.
Осложнения острого аппендицита. Лечение, показания и противопоказания к аппендэктомии,
выбор метода обезболивания и
оперативного доступа. Показания, виды и техника лапараскопической аппендэктомии. – 2 ч.
Грыжи брюшной
Определение понятия. Элементы Таблицы, слайды
стенки
грыжи живота. Классификация с иллюстрациями,
грыж по происхождению, лока- видеофильмы.
лизации, течению.
Частота грыж передней брюшной
стенки. Этиология и патогенез.
Общая симптоматика грыж. Диагностика. Принципы хирургического лечения. Основные этапы
операции грыжесечения. Противопоказания к операции. Лапароскопическая
герниопластика.
Профилактика осложнений грыж.
Осложнения грыж: воспаление,
невправимость, копростаз, ущемление. Определение понятия.
Клиника, диагностика, лечение. –
2 ч.
Язвенная болезнь
Этиология и патогенез заболева- Таблицы, слайды
желудка и двенадца- ния. Патологоанатомические из- с иллюстрациями,
типерстной кишки менения. Стадии развития язвен- видеофильмы.
ной болезни. Клиника и диагно-
13
стика. Методы исследования моторики и различных фаз желудочной секреции (базальная, стимулированная). Показания к хирургическому лечению. Осложнения, их диагностика и лечение.
– 2 ч.
Рак желудка
Предраковые заболевания желудка. Эпидемиология. Этиологические факторы. Патологоанатомическая классификация по характеру роста опухоли, гистологической структуре, локализации. Метастазирование. Стадии заболевания. Клиническая классификация. Клиническая картина заболевания в зависимости от локализации и характера роста опухоли.
Осложнения. – 2 ч.
Острый перитонит Определение понятия. Анатомофизиологические сведения о
брюшине. Классификация перитонитов. Клиника, диагностика,
дифференциальный диагноз. Современные принципы комплексного лечения. Особенности оперативного вмешательства. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости, лапаростомии, проведению программных санаций. – 2 ч.
Заболевания подже- Анатомо-физиологические сведелудочной железы
ния о поджелудочной железе.
Классификация заболеваний.
Острый панкреатит. Хронический
панкреатит, кисты поджелудочной железы. Рак поджелудочной
железы. – 2 ч.
Желчнокаменная бо- Анатомо-физиологические сведелезнь
ния. Желчнокаменная болезнь.
Эпидемиология, частота. Этиология и патогенез камнеобразования. Клиника, диагностика. Диф-
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
14
ференциальная диагностика. Лечение показания к операции. Холецистэктомия
лапароскопическая, из мини-доступа.
Осложнения
желчно-каменной
болезни: холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального
сосочка,
протяженные
стриктуры желчных протоков.
Механическая желтуха. – 2 ч.
Острая кишечная не- Определение понятия. Классифипроходимость
кация. Динамическая кишечная
непроходимость. Механическая
кишечная непроходимость. Обтурационная кишечная непроходимость. Странгуляционная кишечная непроходимость. Инвагинация. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у больных с острой
кишечной
непроходимостью.
Борьба с интоксикацией, парезом
кишечника,
гидро-ионными
нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния. – 2 ч.
Заболевания толстой Анатомо-физиологические сведекишки
ния о толстой кишке. Пороки
развития. Хронический неспецифический язвенный колит. Дивертикулы толстой кишки. Ишемический колит. Рак ободочной
кишки. – 2 ч.
Заболевания щито- Анатомо-физиологические сведевидной и молочной ния о щитовидной железе. Эндежелез
мический зоб. Спорадический
зоб. Тиреотоксикоз. Тиреоидиты
и струмиты. Тиреоидит Хашимото. Тиреоидит Риделя. Рак щитовидной железы.
Анатомо-физиологические сведения о молочной железе. Острый
гнойный мастит. Дисгормональные заболевания
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
15
Доброкачественные
опухоли
(фиброаденома, липома). Рак молочной железы. Непальпируемые
опухоли. – 2 ч.
Заболевания пище- Анатомо-физиологические сведевода. Медиастинит. ния о пищеводе. Классификация
заболеваний пищевода. Методы
исследования Врожденные пороки развития.
Ахалазия кардии. Недостаточность
кардии
и
рефлюксэзофагит. Дивертикулы пищевода. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода.Клиника
рубцового сужения пищевода,
Инородные тела пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода. Рак пищевода. Медиастинит. Этиология, клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика, лечение. – 2 ч.
Гнойные заболева- Абсцесс и гангрена легкого. Хрония легких
нический абсцесс легкого. Гангрена легкого. Стафилококковая
деструкция легких. Бронхоэктатическая болезнь. Острый гнойный плеврит. Хроническая эмпиема плевры. – 2 ч.
Рак легкого
Этиология.
Клиникоанатомическая
классификация.
Клиническая картина центрального и периферического рака в
зависимости от характера роста и
локализации опухоли. Рентгенологическая картина форм рака
легкого, значение томографии,
компьютерной томографии и
бронхоскопии. Показания и противопоказания к хирургическому
лечению. – 2 ч.
Заболевания сосудов Атеросклеротические поражения
артерий. Клинические формы облитерирующего артериита и ате-
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
Таблицы, слайды
с иллюстрациями,
видеофильмы.
16
росклероза.
Облитерирующий
тромбоангиит. Неспецифический
аортоартериит.
Диабетическая
микро- и макроангиопатия. Артериальные тромбозы и эмболии.
Заболеваний вен нижних конечностей. Острые тромбозы системы нижней полой вены. Тромбоэмболия легочной артерии. Посттромбофлебитическая болезнь
нижних конечностей. Синдром
Педжета-Шреттера. Недостаточность лимфатической системы. –
2 ч.
Открытые и закры- Травматический пневмоторакс и Таблицы, слайды
тые повреждения ор- его виды. Первая помощь в очаге с иллюстрациями,
ганов грудной и
поражении и первая врачебная видеофильмы.
брюшной полости
помощь. Лечение на этапах медицинской эвакуации.
Повреждения и ранения груди с
гемотораксом. Лечения на этапах
медицинской эвакуации. Травматический шок.
Закрытые и открытые повреждения живота. Классификация.
Проникающие ранения. Клиника,
диагностика, осложнения, причины летальности. Первая помощь в
очаге поражения. Лечение на этапах медицинской эвакуации. - 2
ч.
17
Используемые инновационные методы в процессе преподавания
В процессе обучения активно используются современные методики
обучения. Весь лекционный материал читается в виде мультимедийных
лекций, демонстрируемых с помощью ноутбука и мультимедийного проектора. В ходе чтения лекций студентам информация дается в виде таблиц
(например, классификации), фотографий, а большинство операций демонстрируются в виде видеофильмов. Это позволяет значительно повысить
информативность лекции.
18
Методические рекомендации по изучению дисциплины
Рекомендации для преподавателей
Краткое описание структуры занятия
8.30 – начало занятия
8.30-8.35 – перекличка, ознакомление с планом занятия
8.35-9.15. – опрос по теме
9.15-9.20 – перерыв
9.20-10.05 – осмотр и разбор тематических больных, участие в перевязках,
посещение операционной.
10.05-10.15. – перерыв
10.15.-11.00 – просмотр фильмов, демонстрация навыков
11.00-11.05 – перерыв
11.05-11.50 – разбор следующей темы
Рекомендации для студентов:
1.
Неотложная хирургия. Диагностика лечение острой хирургической
патологии / под ред. Чернова В.Н. - Ростов-на-Дону, РГМУ., ЗАО Книга.
336 стр.
2.
Баксанов Х.Д., Мизиев И.А., Ошноков И.Х.Ортопедическая и хирур-
гическая коррекция деформации конечностей при детском церебральном
параличе Учебно-методическое пособие. Нальчик: КБГУ, 2004. 28 с.
3.
Мизиев И.А., Дабагов О.Ю. Прогнозирование рецидива состоявше-
гося желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии и дифференцированных выбор тактики его лечения. – Учебно-методическое пособие. Нальчик: КБГУ, 2005. – 50 с.
4.
Баксанов Х.Д. Вывихи акромиального конца ключицы. – Нальчик:
КБГУ, 2005. – 105 с.
19
5.
Мизиев И.А., Хитарьян А.Г., Захохов Р.М., Ахкубеков Р.А. Ожире-
ние. Нальчик: КБГУ, 2007. – 31 с.
6.
Мизиев И.А., Хитарьян А.Г., Ахкубеков Р.А. Желчнокаменная бо-
лезнь. Нальчик: КБГУ, 2007. – 25 с.
7.
Мизиев И.А., Хитарьян А.Г., Захохов Р.М., Ахкубеков Р.А. Заболе-
вания щитовидной железы. Нальчик: КБГУ, 2007. – 13 с.
8.
Мизиев И.А., Хитарьян А.Г., Ахкубеков Р.А. Варикозная болезнь
нижних конечностей. Нальчик: КБГУ, 2007. – 20 с.
9.
Мизиев И.А., Хитарьян А.Г., Ахкубеков Р.А. Заболевания молочных
желез. Нальчик: КБГУ, 2007. – 14 с.
20
Формы промежуточного и итогового контроля (экзамены, зачет) и требования при их проведении
Структура рейтинга (текущий и рубежный контроль)
СТРУКТУРА РЕЙТИНГА
6 семестр
Занятие
1
2
3
4
Тема занятия
Вводное занятие. Острый аппендицит
Грыжи брюшной стенки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Рак желудка
Рубежный контр.
Посещение занятий
Общее количество баллов за 6-7 неделю
5
Острый перитонит
6
Заболевания поджелудочной железы
7
Желчнокаменная болезнь
8
Острая кишечная непроходимость.
Вид кон- Форма
троля
контроля
текущ.
устн.
Кол-во баллов
max
min
3
2
текущ.
текущ.
устн.
устн..
3
3
2
2
текущ.
устн.
3
2
рубежн.
письм.
5
текущ.
текущ.
устн.
устн.
8
3
23
3
3
13
2
2
текущ.
текущ.
устн.
устн.
3
3
2
2
рубеж
письм.
8
5
устн.
устн.
3
23
4
4
13
3
3
Рубежн. контр.
Посещение занятий
Общее количество баллов за 11-12 неделю
9
Заболевания толстой кишки
текущ.
10
Заболевания щитовидной и мо- текущ.
лочной желез
Практические навыки
текущ.
Посещение занятий
Общее количество баллов за последнюю неделю
Всего
устн.
13
3
24
70
8
14
40
21
7 семестр
Занятие
1
2
3
4
Тема занятия
Заболевания пищевода. Медиастинит
Гнойные заболевания легких
Рак легкого .
Заболевания сосудов.
Рубежн. контр
Посещение занятий
Общее количество баллов за 1 контр. точку
5
Закрытая и открытая травма органов грудной полости
6
Закрытая и открытая травма органов брюшной полости
Практические навыки
Посещение занятий
Общее количество баллов за 2 контр. точку
История болезни
Тестовый контроль
Посещение занятий
Общее количество баллов за 3 контр. точку
Вид кон- Форма
троля
контроля
текущ.
устн.
Кол-во баллов
max
min
3
2
текущ.
текущ.
текущ.
устн.
устн..
устн.
3
3
3
2
2
2
рубеж.
письм.
5
текущ.
устн.
8
3
23
3
13
2
текущ.
устн.
3
2
рубеж.
письм.
14
3
23
10
11
3
24
8
текущ.
рубеж.
устн.
компьют.
12
6
9
15
Форма промежуточной и итоговой аттестации
Аттестация проводится в виде экзамена в конце 7 семестра. Форма
проведения экзаме в виде письменного тестирования и решения задачи.
Общее количество экзаменационных вопросов 300 + 30 задач. Количество
билетов 30. Количество вопросов в билете 10 + 1 задача. Время для подготовки к ответу на билет 30 мин. Каждый правильно решенный тест оценивается в 2 балла, задача – в 10 баллов. Максимально возможно получить на
экзамене 30 баллов. Для сдачи экзамена необходимо набрать в сумме не
менее 61 балла, и при этом получить на экзамене не менее 15 баллов.
22
Перечень контрольных вопросов
1.
Роль илеоцекального клапана в симуляции клиники острого
аппендицита при опухоли левой половины ободочной кишки?
2.
Особенности острого аппендицита при медиальной локализации отростка
3.
Флегмона забрюшинного пространства вследствие острого
аппендицита развивается при каком его расположении?
4.
Что отличает острый аппендицит и прободение язвы
5.
Что имеет значение в дифференциальной диагностике
острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний имеют
6.
Боли при остром аппендиците чаще всего могут локализоваться не в правой подвздошной области вследствие чего?
7.
Какие осложнения можно ожидать в первые сутки после аппендэктомии?
8.
Какие симптомы характерны для острого аппендицита?
9.
Что является решающим в дифференциальной диагностике
острого аппендицита с нарушенной внематочной беременностью?
10.
Что является противопоказанием к экстренной аппендэктомии?
11.
Какова оптимальная длина кожного разреза при аппендэктомии у взрослого человека?
12.
Каким доступом при типичной картине острого аппендицита выполняется аппендэктомия?
13.
Какой основной симптом позволяет диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса?
23
14.
При кокой форме острого аппендицита развитие пилефлебита наиболее вероятно?
15.
Для какой формы воспаления червообразного отростка характерно его утолщения с наложениями фибрина на серозном покрове?
16.
Что является причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии?
17.
С чем надо дифференцировать паховую грыжу, направляющуюся в мошонку?
18.
Чем отграничена верхняя часть скарпова треугольника?
19.
Что такое рихтеровское ущемление?
20.
С какого доступа начинают операцию при ущемленной паховой грыже, осложненной нарушением кишечной проходимости и флегмоной грыжевого мешка?
21.
Укрепление какой стенки пахового канала показано при
прямой паховой грыже?
22.
Что такое ретроградное ущемление?
23.
Что следует считать этиологическим фактором приобретенной грыжи?
24.
В каком направлении следует рассекать грыжевые ворота
при ущемленной бедренной грыже?
25.
Какова тактика врача при ущемленной грыже?
26.
Что следует предпринять при обнаружении в грыжевом
мешке двух неизменных петель тонкой кишки при операции
по поводу ущемленной грыжи?
27.
Каковы действия хирурга после выделения грыжевого мешка при операции по поводу ущемленной грыжи?
28.
Что является нижней стенкой пахового канала?
24
29.
Для какой грыжи характерно наличие яичка в грыжевом
мешке?
30.
Что является основным признаком скользящей грыжи?
31.
На сколько отступают при резекции приводящего отдела
ущемленной кишк?:
32.
Какие факторы способствуют возникновению брюшных
грыж?
33.
Какие операции применяют для хирургического лечения
прямых паховых грыж?
34.
Что предрасполагает к образованию послеоперационной
грыжи?
35.
Какое осложнения во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи возможны?
36.
С чем граничит грыжевой мешок бедренной грыжи с латеральной стороны?
37.
Какова тактика хирурга при самопроизвольном вправлении
ущемленной грыжи?
38.
У кого чаще встречаются бедренные грыжи?Бедренные
грыжи чаще встречаются
39.
Что является стенками пахового канала?
40.
К чему следует прибегнуть при проведении дифференциальной диагностики между пахово-мошоночной грыжей и
водянкой оболочек яичек?
41.
Что является показанием к операции при скользящей грыже
пищеводного отверстия диафрагмы?
42.
Как проявляются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
43.
Какова эндоскопическая картина при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы
25
44.
Какие грыжи относят к внутренним?
45.
Каковы клинические проявления язвенной болезни?
46.
Что такое синдром Мэллори-Вейсса?
47.
Какое исследование наиболее информативное при язвенной
болезни?
48.
Каковы жалобы при язвенном кровотечении?
49.
Какова оптимальная операция при субкомпенсированном
язвенном стенозе привратника
50.
Каков патогенез язвенной болезни 12-ти перстной кишки?
51.
С чем связан процесс язвообразования?
52.
Каковы показания к оперативному лечению язвенной болезни?
53.
Когда показан ваготомия?
54.
Каковы основные клинические симптомы перфоративной
язвы?
55.
Как диагностировать перфоративную язву?
56.
Как верифицировать малигнизированную язву желудка?
57.
Каковы клинические проявления демпинг-синдрома?
58.
Какие пострезекционные синдромы вы знаете?
59.
Как готовить больного к операции по поводу стеноза желудка язвенного происхождения?
60.
Какими методами лечиться анастомозита после резекции
желудка?
61.
Где наиболее часто происходит прободения язвы?
62.
Наиболее частые причины рецидивов гастродуоденальных
кровотечений
63.
Каковы характерные признаки стеноза привратника?
64.
Какие паллиативные операции, выполняемые при раке желудка вы знаете?
26
65.
Какой метод исследования наиболее достоверен при раке
желудка?
66.
В какой области рак желудка проявляется наиболее поздно?
67.
Какие основные пути метастазирования рака желудка?
68.
Где наиболее часто локализуется рак желудка?
69.
Что относится к предраковым заболеваниям желудка?
70.
Что такое метастаз Крукенберга, Вирхова, Шницлера?
71.
Какие операции являются радикальными при раке желудка?
72.
Как определить операбельна ли опухоль?
73.
Какие формы ограниченного перитонита существуют?
74.
Каковы возможные причины псевдоперитонеального синдрома?
75.
Что такое симптом Блюмберга-Щеткина?
76.
Что такое первичный, вторичный, третичный перитонит?
77.
Какие стадии перитонита вы знаете?
78.
Как проводится промывание брюшной полости при перитоните?:
79.
Назовите стадии течения перитонита
80.
Каковы методы лечения разлитого гнойного перитонита?
81.
Следствием каких заболеваний может быть разлитой гнойный перитонит?
82.
Что характерно для поздней стадии перитонита?
83.
Как устанавливается диагноз общего перитонита до операции?
84.
Среди осложнений острого перитонита встречается шок,
сепсис, шоковое легкое, пневмония. Что еще Вы можете отнести к характерным осложнениям?
85.
Укажите дополнительные методы лечения острого гнойного
перитонита, применяемые в послеоперационном периоде?
27
86.
У больного 70 лет, с недостаточностью кровообращения IIIII степени имеется картина разлитого перитонита 5 суточной давности. Какова лечебная тактика?
87.
Что является самой частой причиной перитонита?
88.
Какова клиника поддиафрагмального абсцесса?
89.
Какие варианты лечения поддиафрагмального абсцесса существуют?
90.
Как лечить абсцесс дугласова пространства?
91.
При посевах перитонеального экссудата чаще отмечают
рост какого микроорганизма?
92.
Какова тактика лечения неполных несформировавшихся
свищей толстой кишки, открывающихся в гнойную полость?
93.
Как осложнением острого панкреатита существуют?
94.
Что показано при выявлении отечного панкреатита и ненапряженного желчного пузыря во время операции?
95.
Каков характер болей при деструктитвном панкреатите?
96.
Больной 35 лет, поступил в клинику с диагнозом острый
панкреатит. Какой тест наиболее информативен тест в энзимной фазе заболевания?
97.
Какова наиболее частая причина смерти при деструктивном
панкреатите?
98.
На 15-ые сутки у больного с деструктивным панкреатитом
сохраняются выраженные явления интоксикации, Температура тела 39 С, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия
кожи в поясничной области. Диагноз?
99.
Какие симптомы характерны для нарушения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы?
28
100.
Больной 40 лет в течение 10 лет страдал хроническим рецидивирующим панкреатитом. Во время операции заподозрен
рак железы. Ваши действия?
101.
На 8-е сутки после резекции поджелудочной железы сформировался панкреатический свищ. Каким методом можно
подтвердить послеоперационное осложнение?
102.
У больного 70 лет, во время операции обнаружена большая
киста поджелудочной железы интимно спаянная задней
стенки желудка. Каков объем операции?
103.
У больного с хроническим панкреатитом при РПХГ обнаружен стеноз фатерова соска на протяжении 0,8 см. Что Вы
предпочтете для его лечения?
104.
Больной 50 лет жалуется на боли в эпигастральной области,
тошноту, периодически рвоту. При гастродуоденоскопии
обнаружена пенетрирующая язва желудка, Высокий уровень
гастрина в крови. Каква причина заболевания?
105.
На операции по поводу индуративного хронического панкреатита обнаружен рак головки поджелудочной железы,
железа подвижна, метастазов нет. Какую радикальную операцию необходимо выполнить?
106.
На операции по поводу механической желтухи обнаружена
опухоль головки поджелудочной железы, единичные метастазы в печень. Тактика?
107.
Как называется симптом - поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной
железы при остром панкреатите?
108.
Что такое симптом Мейо-Робсона? Грея-Тернера?
109.
Чем обусловлено развитие метеоризма у больных острым
панкреатитом?
29
110.
Как называется невозможность определения пульсации
брюшного отдела аорты в эпигастрии при остром панкреатите?
111.
Чему соответствует выявление при лапароскопии серозного
выпота и бляшек стеатонекроза?
112.
Что является основным в патогенетическом лечении острого
панкреатита?
113.
Что показано при сочетании острого флегмонозного холецистита и жирового панкреонекроза?
114.
Наиболее информативный метод диагностики кисты поджелудочной железы?
115.
Что показано при нагноившейся псевдокисте поджелудочной железы?
116.
Какова лечебная тактика при хроническом холецистопанкреатите?
117.
В патогенезе острого панкреатита могут играть роль
118.
Каковы исходы острого панкреатита?
119.
Каковы причины развития острого панкреатита?
120.
Как лечить панкреатогенный шок?
121.
Для чего используется интраоперационная холангиография
при холецистэктомии?
122.
Каковы симптомы перфорации желчного пузыря?
123.
Что способствует камнеобразованию в желчном пузыре?
124.
Какова наиболее распространенная лапароскопическая операция при желчнокаменной болезни?
125.
Какие показания к специальному интраоперационному обследованию желчных путей?
30
126.
Когда встречаются увеличенный болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера, Образцова, Мерфи, Керра?
127.
С чего обычно начинается острый холецистит?
128.
Какой метод является основным для исследования больных
неосложненным холециститом?
129.
Сколько в норме ширина холедоха?
130.
Как лечить больного желтухой на фоне холедохолитиаза?
131.
Какие методы используются для выявления холедохолитиаза?
132.
Какие осложнения возможны при остром калькулезном холецистите?
133.
Какова наиболее частая причина механической желтухи?
134.
Какое сочетание клинических симптомов соответствует
синдрому Курвуазье?
135.
Какой из методов дооперационного обследования является
наиболее информативным при оценки патологии желчевыводящих путей?
136.
Больной 64 лет поступил с клинической картиной острого
калькулезного холецистита. На вторые сутки от момента поступления на фоне консервативной терапии возникли острые боли в правом подреберье, распространившиеся по всему
животу.
При
осмотре
состояние
тяжелое,
бле-
ден,тахикардия. Отмечаются напряжение мышц живота и
перитонеальные явления во всех его отделах. О каком
осложнении можно думать?
137.
При ретроградной холангиопанкреатографии у больного с
механической желтухой выявлен протяженный стеноз устья
холедоха. Какое вмешательство следует предпочесть?
31
138.
На 7-е сутки после холедохолитотомии и дренирования по
Керу дренаж выпал. Признаков перитонита нет. Каковы Ваши действия?
139.
Каково лечение острого неосложненного калькулезного холецистита?
140.
Каковы показания к экстренной операции при остром холецистите?
141.
Что следует предпринять для того, чтобы избежать осложнении при холецистэктомии в условиях инфильтрата?
142.
23.Во время операции по поводу желчно-каменной болезни
обнаружен сморщенный желчный пузырь, набитый камнями
и расширенный до 2.5 см общий желчный проток. Что следует выполнить больному?
143.
Что используется для ликвидации "калового завала" при болезни Гиршпрунга?
144.
Когда применяется консервативное лечение острой кишечной непроходимости?
145.
К какой непроходимости относится заворот кишечника?
146.
При исследовании больного с острой кишечной непроходимостью установлены положительные симптомы ЦегеМантейфеля и Обуховской больницы. Для какого вида непроходимости это характерно?
147.
Какие боли характерны для обтурационной кишечной непроходимости?
148.
Каковы показание к операции при долихосигме?
149.
Каковы рентгеновские признаки острой кишечной непроходимости?
150.
Следствием чего может быть динамическая кишечная непроходимость?
32
151.
Каковы основные клинические симптомы обтурационной
непроходимости кишечника?
152.
К какой непроходимости относится инвагинация?
153.
Какая операция показана при узлообразовании, ущемлении
кишки и завороте?
154.
На сколько надо отступать от границы некроза при нежизнеспособной петле тонкой кишки?
155.
Признаком какого вида непроходимости могут быть кровянистые выделения из прямой кишки?
156.
Чем чаще вызывается толстокишечная обтурационная непроходимость?
157.
Что способствует
развитию странгуляционной кишечной
непроходимости?
158.
Что является основной причиной паралитической кишечной
непроходимости?
159.
Как лечить паралитическую кишечную непроходимость?
160.
Где наиболее часто локализуется инвагинации?
161.
Чем объясняется появление "шума плеска" при острой кишечной непроходимости?
162.
Каковы признаки нежизнеспособности кишки при острой
кишечной непроходимости?
163.
С какого слоя начинаются некротические изменения в стенке ущемленной кишки?
164.
Что такое клапан Губарева?
165.
Какую роль играет клапан Губарева?
166.
Какова анатомическая длина пищевода?
167.
Чем образован угол Гиса?
168.
В каком отделе пищевода чаще всего образуются пульсионные дивертикулы?
33
169.
Первая помощь при химическом ожоге пищевода?
170.
Что делать при безуспешной консервативной терапии фиброзно-язвенного рефлюкс эзофагита?
171.
Какой основной метод лечения кардиоспазма?
172.
Что такое ценкеровский дивертикул?
173.
Что может быть использовано для диагностики новообразований средостения?
174.
Как лечить дивертикулы шейного отдела пищевода?
175.
Какой метод исследования показан для выявления дивертикула пищевода?
176.
Какие клинические признаки характерны для кардиоспазма?
177.
Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию,
чувство царапание в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически после начало еды появляется дисфагия
и припухлость на шеи. Иногда, чтобы проглотить пищу,
приходится принимать вынужденные положения, при этом
слышны булькающие звуки, а припухлость исчезает. Диагноз?
178.
Больной Н. предъявляет жалобы на дисфагию. которая появилась 6 месяцев назад. Объективно: больной умеренного
питания, бледность кожи, пульс 72, сердечные тоны глухие,
аритмия. ЭКГ - диффузное изменение миокарда. R-скопия
пищевода - имеется сужение пищевода на уровне средней
трети на протяжении 5-ти см. Вместе сужения контуры пищевода ровные, рельеф слизистой сохранен, пассаж бария
замедлен. Диагноз?
179.
Какова первая медицинская помощь при химических ожогах
пищевода?
180.
Каковы ранние осложнения химических ожогов пищевода?
34
181.
Какова первая врачебная помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода?
182.
Каковы рентгенологические признаки перфорации пищевода?
183.
Когда показана операция эзофагокардиомиотомии?
184.
Что является основной причиной рефлюкс-эзофагита?
185.
Что рекомендуется при гангрене, поражающей одну из долей легкого?
186.
Как лечить абсцедирующую пневмонию?
187.
Когда показан активный дренаж плевральной полости?
188.
Что надо делать при развитии пиопневмоторакса при абсцессе легкого?
189.
Как выявить бронхоэктазы?
190.
Мужчина 40 лет, после алкогольного опьянения в течение 45 часов проспал на улице. Через 2 дня у него повысилась
температура, появились боли в грудной клетке. Последующем повышение температуры до 39 С. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200 мл гноя с неприятным
запахом. Диагноз?
191.
Следствием чего может быть реактивный экссудативный
плеврит?
192.
Какой достоверный признак легочного кровотечения?
193.
Какие операции применяются для лечения бронхоэктатической болезни?
194.
60-летний мужчина жалуется на покалывание и боль в левой
верхней конечности, иррадиирующую в IV и V пальцы. Отмечается опущение верхнего века и сужение зрачка. Каков
наиболее вероятный диагноз?
35
195.
Какой метод верификации диагноза при синдроме средней
доли?
196.
Каковы симптом рака легкого?
197.
Какой основной рентгенологический признаком центрального рака легкого?
198.
Что такое рак Панкоста?
199.
Какой основной метод лечения рака легкого?
200.
Какие осложнения возможны после радикальных операций
на легких?
201.
Что наиболее достоверно для диагностики рака легкого?
202.
В легком выявлено небольшое периферическое образование,
прилегающее к грудной клетке. Что следует сделать для
определения характера этого образования?
203.
Какова современная классификация рака легокого?
204.
Какова роль химиотерапии в лечении рака легкого?
205.
Для какого заболевания характерен мигрирующий тромбофлебит?
206.
Какая операция выполняется при окклюзии средней трети
бедренной артерии?
207.
Как исследовать в предоперационном периоде у больного с
варикозным расширением вен нижних конечностей глубокой венозной системы?
208.
Что характерно для эмболии бедренной артерии?
209.
Какие артерии поражаются в первую очередь облитерирующем атеросклерозе?
210.
Какие методы наиболее точны для диагностики тромбоэмболии легочных артерий?
211.
В клинике для оперативного лечения поступила больная Н.,
36 лет с сочетанным ревматическим митральным пороком
36
сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной аритмии. Какие характерные осложнения могут возникнуть у больной в дооперационном периоде?
212.
У больного стенокардия покоя в течение трех месяцев. Принимает по 50 таблеток нитроглицерина. Тактика?
213.
В клинику поступила больная 69 лет, раннее перенесшая
инфаркт миокарда и страдающая мерцательной аритмией, у
которой при обследовании диагностирована эмболия бедренной артерии. ишемия Ш - В степени (тотальная контрактура конечности). Какой методы лечения будет оптимальным в данном случае?
214.
Что является наиболее частой причиной эмболии артерий
большого круга кровообращения?
215.
О чем свидетельствует положительная проба Троянова Тренделенбурга?
216.
Какие пробы позволяют определить несостоятельность
коммуникантных вен?
217.
Какие операции направлены на удаление на удаление подкожных вен?
218.
Что такое синдрома Педжета, болезни Педжета-Шреттера?
219.
В чем состоит сущность пробы Опеля?
220.
Что такое сидром Лериша?
221.
Какие факторы приводят к варикозному расширению вен
нижних конечностей?
222.
Зачем бинтуют нижние конечности эластическими бинтами
в послеоперационном периоде?
223.
Какие осложнения возможны при варикозном расширении
вен?
37
224.
24.Каковы показания и противопоказания для склеротерапии варикозно расширенных вен?
225.
В чем заключается консервативное лечения острого тромбофлебита?
226.
Что включает в себя профилактика тромбоэмболических
осложнений в послеоперационном периоде?
227.
В чем сущность операции Линтона? Нарата? Кокета?
228.
Какие предраковые заболевания толстой кишки вы знаете?
229.
Объем вмешательства при раке слепой кишки?
230.
Какая операция выполняется при резектабельной опухоли
левого изгиба ободочной кишки, осложненной непроходимостью?
231.
Какие осложнения возможны при дивертикулезе ободочной
кишки?
232.
Как называется рост опухоли в просвет кишки?
233.
Какова наиболее частая локализация рака ободочной кишки?
234.
Куда метастазирует рак ободочной кишки?
235.
Какая основная гистологическая формой рака толстой кишки?
236.
Как диагностировать дивертикулез толстой кишки?
237.
Лечебная тактика при неспецефическом язвенном колите,
осложненным кровотечением.
238.
Каковы показание к оперативному лечению токсического
зоба?
239.
Как лечить тиреоидит хашимото?
240.
У больной 43 лет увеличена левая доля щитовидной железы,
при сканировании там снижено накопление радиоактивного
йода. Лечение?
38
241.
Какая клиническая картина характерна для тиреотоксического криза?
242.
Какие осложнения характерны для операций на щитовидной
железе?
243.
Какие методы обследования применяют для выявления злокачественных опухолей щитовидной железы?
244.
Что такое симптом Хвостека?
245.
Клинические проявления тиреотоксикоза?
246.
Как проявляется тиреотоксический шок?
247.
Больная 25 лет, при поступлении в отделение жалуется на
общую слабость, быстрые смены настроения, раздражительность, плаксивость, утомляемость. беспокоит также опухолевидное образование на передней поверхности шеи. При
осмотре: увеличение обеих долей щитовидной железы III
ст., положительные глазные симптомы. Тахикардия 120
уд/мин. При пальпации щитовидная железа эластичной консистенции, диффузно увеличены обе доли. Диагноз?
248.
При биохимическом исследовании крови было обнаружено:
гиперкальциемия, гипофосфатэмия. При R-логическом исследовании - остеопороз костей. Стернальная пункция без
особенностей. Диагноз?
249.
Сколько в норме весит щитовидная железа?
250.
У больной 45 лет вы заподозрили диффузную гиперплазию
молочной железы. Выделений из сосков нет. Что вы предпримете для подтверждения диагноза?
251.
Куда чаще всего метастазирует рака молочной железы?
252.
Каковы симптомы рака молочной железы?
253.
У больной 27 лет на границе верхних квадрантов левой молочной железы определяются два очага уплотнения разме-
39
ром до 2 см, которые становятся более плотными и болезненными в предменструальном периоде. Указанные образования с кожей не сращены. Диагноз?
254.
Какие показания и противопоказания к радикальной мастэктомии при раке молочной железы?
255.
Какое лечение рака молочной железы T1N0M0 в первой половине беременности?
256.
Перечислите предраковые заболевания молочной железы.
257.
Стадии острого мастита.
258.
Как лечить острый мастит?
40
Учебно-методическое обеспечение дисциплины
Рекомендуемая основная литература
1.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд.
4-е. - М., 2006.
2.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельвева. 4-е. изд. - М., 2003.
41
Приложения.
42
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. Х.М. Бербекова
«У Т В Е Р Ж Д А
Ю»
Декан
медицинского
факультета
Председатель УМCФ, доцент
________________ Р.М. Захохов
«_____»
____________
200__ г.
РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПО ХИРУРГИИ
для специальности 04.01.00 – «Лечебное дело»
Факультет – медицинский
Кафедра – факультетской и эндоскопической хирургии
Курс – 4
Семестр – 7 – 8
Лекции 28 часов
Практические (семинарские) занятия 65 часа
Лабораторные занятия
–– часов
Самостоятельная работа 109 часов
Экзамен –– семестр
Зачет 8 семестр
Всего 202 часов
Нальчик
2008-2009 г.
43
Рабочая программа составлена на
основании типовой государственной программы от 21 июня 1994 г. и
требований ГОС Высшего профессионального образования по специальности 04.01.00. – Лечебное дело
от 2000 г.
Рабочая программа утверждена на заседании кафедры от 04.09.06
ПРОТОКОЛ №1
Зав. кафедрой факультетской и
эндоскопической хирургии, профессор ________________ И.А.
МИЗИЕВ
Рабочая программа одобрена методическим советом медицинского
факультета от «____»________________ 200 г.
Зам. председателя УМСФ,
_________проф.
Уметов
М.А.
44
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ, ЕЕ МЕСТО В УЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ
Целью курса "Хирургические болезни" является научить студентов
умению диагностировать хирургические болезни, определять выбор метода их лечения и профилактики. На 4 курсе студент впервые начинает изучать частную хирургию, т.е. получает начальные сведения о диагностике и
лечении хирургических болезней. Поэтому целью преподавания хирургии
на 4 курсе является дать основу, базу для дальнейшего уточнения, расширения и обогащения знаний студентов по хирургии.
Преподавание хирургических болезней является логическим продолжением курса общей хирургии.
В результате изучения курса хирургических болезней студенты
должны
I. Знать:
1. Этиологию, патогенез и меры профилактики наиболее часто
встречающихся хирургических заболеваний.
2. Клиническую картину этих заболеваний и их осложнений.
3. Современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных.
4. Способы лечения, показания к их применению.
5. Деонтологические аспекты в хирургии.
II. Быть ознакомлены:
1. С вопросами организации в России специализированной помощи
больным хирургическими заболеваниями.
2. С вопросами диспансеризации больных, реабилитации после операций, оценкой трудоспособности.
3. С проводимыми в нашей стране и за рубежом научными поисками,
направленными на улучшение ранней диагностики и результатов лечения
наиболее распространенных хирургических заболеваний.
Ш. Уметь:
1. Собрать анамнез, проводить общеклиническое обследование больных с хирургическими заболеваниями. Анализировать данные общеклинического обследования.
2. Составить план применения лабораторных и инструментальных
методов исследования больного. Анализировать данные лабораторных и
инструментальных методов исследования.
3. Сформулировать развернутый клинический диагноз, обосновать
его на основе дифференциального диагноза.
4. Сформулировать показания к консервативному и оперативному
лечению.
5. Выполнять наиболее распространенные врачебные манипуляции.
45
На изучение курса хирургических болезней учебным планом предусмотрено 202 учебных часа (28 лекционных и 93 практических занятий).
Лекции читаются всему курсу 1 раз в две недели (2 часа). Структура лекционного курса следующая: анатомо-физиологические данные, определение сущности заболевания, частота, связь с полом, возрастом; этиология,
патогенез заболевания, патологическая анатомия, клиника, диагностика,
дифференциальный диагноз, лечение, прогноз, профилактика.
Практические занятия проводятся по цикловому методу. Цель практических занятий - научить студентов умению всестороннего клинического обследования хирургических больных и умению обобщить полученные данные для построения диагноза, определения плана лечения.
Для этого при проведении практических занятий следует придерживаться определенного плана:
1. По каждой теме разбирается несколько больных с различным течением болезни, осложнениями, методами консервативного и хирургического лечения.
2. Основное внимание уделяется вопросам диагностики и лечения,
хирургической тактики, особенностям болезни у курируемых больных.
3. Рабочий день у студента 4-курса в хирургической клинике строится по цикловому методу. Время занятия с 8.30 до 12.00 /4-х часовые академические занятие/. На самостоятельную работу с курирующим больным
отводится 45 мин. Выделяются дни для работы студентов в операционной
и в перевязочных чистого и гнойного отделений. Cтуденты наблюдают
наиболее типичные и распространенные в практике операции (грыжесечение, венэктомия, удаление доброкачественных опухолей и др.) В конце занятия 45 мин. отводится для обсуждения результатов разбора больных. По
итогам обсуждения преподаватель делает краткое резюме.
4. Проводятся клинические разборы с профессорами и доцентами,
студенты участвуют в диагностических процедурах. При изучении хирургических болезней особое внимание обращается на особенности хирургических вмешательств у лиц пожилого возраста. К этим особенностям относятся:
- повышенный операционный риск;
- сопутствующие заболевания, отягощающие общее состояния организма;
- психический статус;
- реакция организма на кровотечение;
- предоперационный и послеоперационный периоды;
- реакция организма на инфекционный патологический процесс;
- особенности течения и диагностики острых хирургических заболеваний;
- тактика при определении показаний к операции, выборе оперативного
доступа и характера вмешательства.
По рекомендации преподавателя студент может принять участие в
том или ином виде работы, в специальных обследованиях больных (рент-
46
геноскопия, эндоскопические исследования, УЗИ, компьютерная томография и другие методы).
Часть практических занятий проходит в поликлинике, где студенты
овладевают умениями диагностики заболеваний, наиболее часто встречающихся в работе хирурга поликлиники, обучаются оформлению медицинской документации.
Преподаватель проверяет теоретическую подготовленность студентов к занятию, правильность методики обследования больного, умение
студента логический мыслить.
Для овладения методами диагностики острых хирургических заболеваний и неотложной помощи, усовершенствования умений в выполнении
лечебных манипуляций в каждом цикле организуется 2 обязательных дежурства студентов с преподавателем в вечерние часы.
В конце курса факультетской хирургии (в 8 семестре) студенты пишут историю болезни.
Все практические занятия должны проходить с соблюдением принципов деонтологии и врачебной этики, необходимо подчеркнуть их важность в практической деятельности врача.
Проверка знаний студента осуществляется как во время ежедневных
вопросов по теме занятия с использованием конкретных вопросов и ситуационных задач, так и во время разбора истории болезни, клинических обходов, на консультативных приемах больных.
Студенты, неподготовленные к занятиям или пропустившие их, отрабатывают во внеурочное время, выполняя дежурства по клинике и представляя письменные работы по пропущенной теме.
№
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
СОДЕРЖАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ
ПЛАН ЛЕКЦИЙ
7 семестр
ТЕМА
Вводная лекция. Острый аппендицит
Грыжи брюшной стенки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Рак желудка
Острый перитонит
Заболевания поджелудочной железы
Желчнокаменная болезнь
Острая кишечная непроходимость
8 семестр
Заболевания пищевода. Медиастинит.
Гнойные заболевания легких
Рак легкого
Объем в
часах
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
47
4
5
6
№
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
Заболевания сосудов
Заболевания толстой кишки
Заболевания щитовидной и молочной желез
Всего
ПЛАН ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
7 семестр
ТЕМА
Вводное занятие. Острый аппендицит
Грыжи брюшной стенки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Рак желудка
Острый перитонит
Заболевания поджелудочной железы
Желчнокаменная болезнь
Острая кишечная непроходимость
8 семестр
Заболевания пищевода. Медиастинит
Гнойные заболевания легких
Рак легкого
Заболевания сосудов
Заболевания толстой кишки
Заболевания щитовидной и молочной желез
Всего
2
2
2
28
Объем в
часах
4
4
8
4
4
4
8
4
4
4
4
4
4
4
64
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
Введение
Содержание предмета: диагностика наиболее частых хирургических
заболеваний, принципы их лечения и профилактики. Диагностика как
научная дисциплина, включающая диагностическую технику, семиологию,
особенности мышления при распознавании заболевания.
Роль анамнеза, физикального исследования больного, лабораторных,
инструментальных методов исследования в хирургической клинике.
Оперативный метод лечения и его значение. Пути снижения риска,
связанного с применением оперативного лечения. Значение изучения
функций организма до операции, во время ее и после нее.
Острый аппендицит.
Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном
отростке. Острый аппендицит. Классификация. Патологоанатомические
48
формы. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Острый аппендицит у детей, беременных и стариков. Лечение, показания и
противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа. Показания, виды и техника лапараскопической аппендэктомии. Подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода.
Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, межкишечный, поддиафрагмальный и тазовый абсцесс, пилефлебит. Клиника различных осложнений; их диагностика и лечение (хирургическое, ультразвуковой метод дренирования абсцессов, пункционно-дренажный метод). Перитонит как осложнение острого
аппендицита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от
распространенности перитонита. Показания к лапаростомии, методика и
ведение больного в послеоперационном периоде.
Контрольные вопросы.
1. Роль илеоцекального клапана в симуляции клиники острого аппендицита при
опухоли левой половины ободочной кишки?
2. Особенности острого аппендицита при медиальной локализации отростка
3. Флегмона забрюшинного пространства вследствие острого аппендицита развивается
при каком его расположении?
4. Что отличает острый аппендицит и прободение язвы
5. Что имеет значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых
гинекологических заболеваний имеют
6. Боли при остром аппендиците чаще всего могут локализоваться не в правой
подвздошной области вследствие чего?
7. Какие осложнения можно ожидать в первые сутки после аппендэктомии?
8. Какие симптомы характерны для острого аппендицита?
9. Что является решающим в дифференциальной диагностике острого аппендицита с
нарушенной внематочной беременностью?
10. Что является противопоказанием к экстренной аппендэктомии?
11. Какова оптимальная длина кожного разреза при аппендэктомии у взрослого человека?
12. Каким доступом при типичной картине острого аппендицита выполняется аппендэктомия?
13. Какой основной симптом позволяет диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса?
14. При кокой форме острого аппендицита развитие пилефлебита наиболее вероятно?
15. Для какой формы воспаления червообразного отростка характерно его утолщения с
наложениями фибрина на серозном покрове?
16. Что является причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии?
Литература.
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
49
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.
Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М., 1980.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
ред. B.C. Савельвева. 2-е. изд. - М., 1986.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства/ Под. ред. Борисова А.Е. СПб, 2002.
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., А.В. Юрасов. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М. 2003
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д.
Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Грыжи брюшной стенки
Грыжи живота. Определение понятия. Элементы грыжи живота.
Классификация грыж по происхождению, локализации, течению.
Частота грыж передней брюшной стенки. Этиология и патогенез. Общая симптоматика грыж. Диагностика. Принципы хирургического лечения. Основные этапы операции грыжесечения. Противопоказания к операции. Лапароскопическая герниопластика. Профилактика осложнений
грыж.
Осложнения грыж: воспаление, невправимость, копростаз, ущемление.
Определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.
Ущемленная грыжа. Определение понятия. Механизм калового и эластического ущемления. Патологоанатомические изменения в ущемленном
органе. Виды ущемления: ретроградное, пристеночное. Клиника ущемленной грыжи. Диагностика и дифференциальная диагностика. Хирургическое
лечение ущемленных грыж. Особенности оперативной техники; определение жизнеспособности ущемленной петли кишки. Лечебная тактика при
сомнительном диагнозе, при самопроизвольном и насильственном вправлении ущемленной грыжи. Мнимое вправление. Ложное ущемление.
Грыжи белой пинии живота. Анатомические предпосылки для образования грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы операции.
Пупочные грыжи. Анатомические предпосылки для образования грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Хирургическое лечение: операции Лексера, Мейо, Сапежко. Особенности лечения
пупочных грыж в детском возрасте.
Паховые грыжи. Прямая и косая паховые грыжи (анатомические и
клинические различия). Врожденная и скользящая паховые грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика паховых грыж. Методы
50
операций: пластика передней и задней стенок пахового канала (Бассини,
Кукуджанова, Мак-Вея-Венгловского). Пластика синтетической сеткой,
видеоскопические операции. Особенности оперативного вмешательства
при врожденной и скользящей паховых грыжах.
Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика
и дифференциальная диагностика. Методы операций; Бассини, Руджи.
Послеоперационные грыжи. Причины развития. Клиника, диагностика.
Методы операций. Причины рецидива послеоперационных грыж. Хирургическое лечение.
Контрольные вопросы.
1.С чем надо дифференцировать паховую грыжу, направляющуюся в мошонку?
2. Чем отграничена верхняя часть скарпова треугольника?
3. Что такое рихтеровское ущемление?
4. С какого доступа начинают операцию при ущемленной паховой грыже, осложненной
нарушением кишечной проходимости и флегмоной грыжевого мешка?
5. Укрепление какой стенки пахового канала показано при прямой паховой грыже?
6. Что такое ретроградное ущемление?
7. Что следует считать этиологическим фактором приобретенной грыжи?
8. В каком направлении следует рассекать грыжевые ворота при ущемленной бедренной грыже?
9. Какова тактика врача при ущемленной грыже?
10. Что следует предпринять при обнаружении в грыжевом мешке двух неизменных
петель тонкой кишки при операции по поводу ущемленной грыжи?
11. Каковы действия хирурга после выделения грыжевого мешка при операции по поводу ущемленной грыжи?
12. Что является нижней стенкой пахового канала?
13. Для какой грыжи характерно наличие яичка в грыжевом мешке?
14. Что является основным признаком скользящей грыжи?
15. На сколько отступают при резекции приводящего отдела ущемленной кишк?:
16. Какие факторы способствуют возникновению брюшных грыж?
17. Какие операции применяют для хирургического лечения прямых паховых грыж?
18. Что предрасполагает к образованию послеоперационной грыжи?
19. Какое осложнения во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи
возможны?
20. С чем граничит грыжевой мешок бедренной грыжи с латеральной стороны?
21. Какова тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?
22. У кого чаще встречаются бедренные грыжи?Бедренные грыжи чаще встречаются
23. Что является стенками пахового канала?
24. К чему следует прибегнуть при проведении дифференциальной диагностики между
пахово-мошоночной грыжей и водянкой оболочек яичек?
25. Что является показанием к операции при скользящей грыже пищеводного отверстия
диафрагмы?
26. Как проявляются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
27. Какова эндоскопическая картина при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
28. Какие грыжи относят к внутренним?
Литература.
51
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. Учебник. - М., 1983
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
ред. B.C. Савельвева. 2-е. изд. - М., 1986.
Руководство по хирургии. Т.VII. - М., 1960.
Тоскин К.Д. и др. Грыжи живота. - М., 1983.
Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства/ Под. ред. Борисова А.Е. СПб, 2002.
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., А.В. Юрасов. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М. 2003
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д.
Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Анатомо-физиологические сведения о желудке и двенадцатиперстной
кишке. Классификация заболеваний желудка. Методика обследования
больных с заболеваниями желудка: секреция, моторика, рентгеноскопия,
эзофагодуоденогастроскопия.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез
заболевания. Патологоанатомические изменения. Стадии развития язвенной болезни. Клиника и диагностика. Методы исследования моторики и
различных фаз желудочной секреции (базальная, стимулированная). Показания к хирургическому лечению хронической язвы двенадцатиперстной
кишки. Виды операций: резекция желудка, СПВ, дренирующие операции и
ваготомия. Операции, выполняемые лапароскопическим методом. Методы
резекции желудка: Бильрот-1, Гофмейстера-Финстерера, Ру.
Язвенная болезнь желудка. Классификация Джонсона: типы желудочных язв (медиогастральная, сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвы препилорические и пилорического канала).
Особенности этиологии и патогенеза желудочных язв. Показания к операции и виды оперативных вмешательств при желудочных язвах (включая
лапараскопические).
Осложнения пептической язвы: кровотечение, перфорация, пилородуоденальный стеноз, пенетрация, малигнизация язвы. Патогенез осложнений.
Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологическая анатомия. Патогенез нарушений основных звеньев гомеостаза.
52
Клиника и диагностика желудочно-кишечных кровотечений. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика.
Консервативное и оперативное лечение кровоточащих язв. Эндоскопические методы остановки кровотечения.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация прободений, патологическая анатомия. Клиника прободных язв в свободную брюшную полость (периоды заболевания). Клиника прикрытых и
атипичных перфораций. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика при различных видах прободных язв. Виды операций.
Пилородуоденальный стеноз. Патогенез. Клиника и диагностика. Стадии заболевания, характер нарушений основных звеньев гомеостаза. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Особенности подготовки больных к операции с декомпенсированным пилородуоденальным
стенозом.
Контрольные вопросы.
1. Каковы клинические проявления язвенной болезни?
2. Что такое синдром Мэллори-Вейсса?
3. Какое исследование наиболее информативное при язвенной болезни?
4. Каковы жалобы при язвенном кровотечении?
5. Какова оптимальная операция при субкомпенсированном язвенном стенозе
привратника
6. Каков патогенез язвенной болезни 12-ти перстной кишки?
7. С чем связан процесс язвообразования?
8. Каковы показания к оперативному лечению язвенной болезни?
9. Когда показан ваготомия?
10. Каковы основные клинические симптомы перфоративной язвы?
11. Как диагностировать перфоративную язву?
12. Как верифицировать малигнизированную язву желудка?
13. Каковы клинические проявления демпинг-синдрома?
14. Какие пострезекционные синдромы вы знаете?
15. Как готовить больного к операции по поводу стеноза желудка язвенного
происхождения?
16. Какими методами лечиться анастомозита после резекции желудка?
17. Где наиболее часто происходит прободения язвы?
18. Наиболее частые причины рецидивов гастродуоденальных кровотечений
19. Каковы характерные признаки стеноза привратника?
Литература
Кованов В.В, Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. — М.,
1987.
Горбашко А.Н. Острые желудочно-кишечные кровотечения. -М., 1982.
53
Маят В.С. и др. Резекция желудка и гэстроэктомии. М., 1975.
Нейрогуморапьная регуляция пищеварения / Под ред. В.Х. Василенко,
Е.Н. Кочиной. -М., 1973.
Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и
гастрэктомии. - М., 1973.
Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - М., 1955.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
ред. B.C. Савельвева. 2-е. изд. - М., 1986.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства/ Под. ред. Борисова А.Е. СПб, 2002.
Панцирев ЮМ, Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочнокишечного тракта. -М., 1984. Избранные лекции по эндовидеохирургии
/ под ред. Федорова В.Д. Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Рак желудка
Предраковые заболевания желудка. Гастрит (хронический атрофический, гигантский гипертрофический - болезнь Менетрие), полипы и полипоз желудка, хроническая язва желудка. Клиника и диагностика. Роль гастроскопии и гастробиопсии в диагностике заболеваний. Лечение. Эндоскопическое удаление полипов. Диспансеризация больных предраковыми
заболеваниями желудка.
Рак желудка. Эпидемиология. Этиологические факторы. Патологоанатомическая классификация по характеру роста опухоли, гистологической
структуре, локализации. Метастазирование. Стадии заболевания. Клиническая классификация. Клиническая картина заболевания в зависимости от
локализации и характера роста опухоли. Осложнения: кровотечение, стеноз, перфорация. Диагностика и дифференциальная диагностика. Методы
массового скрининга. Роль гастроскопии в диагностике ранних форм рака
желудка.
Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям. Виды операций: дистальная и проксимальная резекция желудка, гастрэктомия, расширенные операции. Гастростомия. Химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка. Принципы предоперационной подготовки и
послеоперационное ведение.
Неэпителиальные опухоли желудка. Классификация. Клиника и диагностика. Хирургические лечение.
Контрольные вопросы.
1. Какие паллиативные операции, выполняемые при раке желудка вы знаете?
2. Какой метод исследования наиболее достоверен при раке желудка?
3. В какой области рак желудка проявляется наиболее поздно?
4. Какие основные пути метастазирования рака желудка?
5. Где наиболее часто локализуется рак желудка?
6. Что относится к предраковым заболеваниям желудка?
54
7. Что такое метастаз Крукенберга, Вирхова, Шницлера?
8. Какие операции являются радикальными при раке желудка?
9. Как определить операбельна ли опухоль?
Литература
Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона. - М., 1987.
Дарьялова С.П., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных
опухолей. - М., 1993.
Кованов В.В, Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Петерсон Б.Е. Онкология. Учебник. - М., 1980.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Клиненков А.А., Патютко Ю.М., Губина ГИ. Опухоли желудка. -М.:
Медицина, 1988.
Маят В.С. и др. Резекция желудка и гэстроэктомии. М., 1975.
Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и
гастрэктомии. - М., 1973.
Серов В.В. Клиническая морфология и прогноз рака желудка. - М.,
1970.
Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - М., 1955.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Панцирев ЮМ, Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочнокишечного тракта. -М., 1984. Избранные лекции по эндовидеохирургии
/ под ред. Федорова В.Д. Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Перитониты
Определение понятия. Анатомо-физиологические сведения о брюшине.
Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, по характеру возбудителя, по стадии).
Острый гнойный перитонит. Источники развития острого гнойного
перитонита. Особенности распространения инфекции брюшной полости
при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Патологоанатомические изменения при остром гнойном перитоните, патогенез. Значение нарушения всасывания из брюшной полости, пареза кишечника, эндотоксемии, нарушения гидроинного равновесия и микроциркуляции в развитии клинической картины перитонита. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Современные принципы комплексного лечения. Особенности оперативного вмешательства. Показания к
дренированию и тампонаде брюшной полости, лапаростомии, проведению
программных санаций. Роль антибиотиков в комплексном лечении перитонита. Борьба с нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, гидроинными нарушениями, интоксикацией и парезом кишечника в послеопе-
55
рационном периоде. Методы экстракорпоральной детоксикации организма. Исходы лечения. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении перитонитов.
Контрольные вопросы.
1. Какие формы ограниченного перитонита существуют?
2. Каковы возможные причины псевдоперитонеального синдрома?
3. Что такое симптом Блюмберга-Щеткина?
4. Что такое первичный, вторичный, третичный перитонит?
5. Какие стадии перитонита вы знаете?
6. Как проводится промывание брюшной полости при перитоните?:
7. Назовите стадии течения перитонита
8. Каковы методы лечения разлитого гнойного перитонита?
9. Следствием каких заболеваний может быть разлитой гнойный перитонит?
10. Что характерно для поздней стадии перитонита?
11. Как устанавливается диагноз общего перитонита до операции?
12. Среди осложнений острого перитонита встречается шок, сепсис, шоковое легкое,
пневмония. Что еще Вы можете отнести к характерным осложнениям?
13. Укажите дополнительные методы лечения острого гнойного перитонита, применяемые в послеоперационном периоде?
14. У больного 70 лет, с недостаточностью кровообращения II-III степени имеется картина разлитого перитонита 5 суточной давности. Какова лечебная тактика?
15. Что является самой частой причиной перитонита?
16. Какова клиника поддиафрагмального абсцесса?
17. Какие варианты лечения поддиафрагмального абсцесса существуют?
18. Как лечить абсцесс дугласова пространства?
19. При посевах перитонеального экссудата чаще отмечают рост какого
микроорганизма?
20. Какова тактика лечения неполных несформировавшихся свищей толстой кишки,
открывающихся в гнойную полость?
Литература
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Гостищев В.К., Сажин В.П. Перитонит. - М., 1992.
Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. - М., 1979.
Шалимов А.А. и др. Острый перитонит. - Киев, 1981.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
ред. B.C. Савельвева. 2-е изд. - М., 1986.
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д.
Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Заболевания поджелудочной железы
Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе. Классификация заболеваний.
56
Острый панкреатит. Определение понятия. Этнология и патогенез.
Классификация. Патологическая анатомия. Клиника, периоды течения
прогрессирующего панкреонекроза. Диагностика: УЗИ, лапароскопия, КГ,
ангиография, чрескожные пункции, ферментная диагностика. Консервативное лечение. Роль цитостатиков, октреатида. Лечебная эндоскопия, показания к хирургическому лечению и виды операций. Пункционнодренажный методы лечения деструктивного панкреатита. Лапароскопические методы лечения острого панкреатита. Гнойные осложнения острого
панкреатита, диагностика и лечение. Исходы заболевания.
Хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы. Этиология и
патогенез хронического панкреатита. Классификация. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Специальные методы диагностики: УЗИ, КГ, ангиография, чрескожная пункция железы. Лечение: консервативное и хирургическое.
Кисты поджелудочной железы: истинные и ложные. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальный диагноз. Хирургическое лечение: операции наружного и внутреннего дренирования кист.
Чрескожное дренирование кист; пломбировка кист.
Рак поджелудочной железы. Заболеваемость, факторы, способствующие развитию. Морфология. Клиника, диагностика, дифференциальный
диагноз. Радикальные операции при раке поджелудочной железы. Паллиативные операции.
Травмы поджелудочной железы. Клиника, диагностика, особенности
хирургического лечения.
Контрольные вопросы?
1. Как осложнением острого панкреатита существуют?
2. Что показано при выявлении отечного панкреатита и ненапряженного желчного
пузыря во время операции?
3. Каков характер болей при деструктитвном панкреатите?
4. Больной 35 лет, поступил в клинику с диагнозом острый панкреатит. Какой тест
наиболее информативен тест в энзимной фазе заболевания?
5. Какова наиболее частая причина смерти при деструктивном панкреатите?
6. На 15-ые сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются выраженные
явления интоксикации, Температура тела 39 С, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия кожи в поясничной области. Диагноз?
7. Какие симптомы характерны для нарушения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы?
8. Больной 40 лет в течение 10 лет страдал хроническим рецидивирующим панкреатитом. Во время операции заподозрен рак железы. Ваши действия?
9. На 8-е сутки после резекции поджелудочной железы сформировался панкреатический свищ. Каким методом можно подтвердить послеоперационное осложнение?
10. У больного 70 лет, во время операции обнаружена большая киста поджелудочной
железы интимно спаянная задней стенки желудка. Каков объем операции?
11. У больного с хроническим панкреатитом при РПХГ обнаружен стеноз фатерова
соска на протяжении 0,8 см. Что Вы предпочтете для его лечения?
57
12. Больной 50 лет жалуется на боли в эпигастральной области, тошноту, периодически
рвоту. При гастродуоденоскопии обнаружена пенетрирующая язва желудка, Высокий
уровень гастрина в крови. Каква причина заболевания?
13. На операции по поводу индуративного хронического панкреатита обнаружен рак
головки поджелудочной железы, железа подвижна, метастазов нет. Какую радикальную
операцию необходимо выполнить?
14. На операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, единичные метастазы в печень. Тактика?
15. Как называется симптом - поперечная болевая резистентность передней брюшной
стенки в проекции поджелудочной железы при остром панкреатите?
16. Что такое симптом Мейо-Робсона? Грея-Тернера?
17. Чем обусловлено развитие метеоризма у больных острым панкреатитом?
18. Как называется невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты в
эпигастрии при остром панкреатите?
19. Чему соответствует выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза?
20. Что является основным в патогенетическом лечении острого панкреатита?
21. Что показано при сочетании острого флегмонозного холецистита и жирового панкреонекроза?
22. Наиболее информативный метод диагностики кисты поджелудочной железы?
23. Что показано при нагноившейся псевдокисте поджелудочной железы?
24. Какова лечебная тактика при хроническом холецистопанкреатите?
25. В патогенезе острого панкреатита могут играть роль
26. Каковы исходы острого панкреатита?
27. Каковы причины развития острого панкреатита?
28. Как лечить панкреатогенный шок?
Литература.
Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона. - М., 1987.
Дарьялова С.П., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных
опухолей. - М., 1993.
Кованов В.В, Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Петерсон Б.Е. Онкология. Учебник. - М., 1980.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Нестеренко Ю.А. и др. Острый панкреатит. - М., 1994.
Кузин М.И., Данилов M.S., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. М., 1985.
Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М., 1983.
Нестеренко Ю.А. и др. Хронический панкреатит. - М., 1997.
Нестеренко Ю.А. и др. Гнойно-некротические осложнения острого
панкреатита. - М., 1998.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства/ Под. ред. Борисова А.Е. СПб, 2002.
58
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., А.В. Юрасов. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М. 2003
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д.
Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с. Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д. Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Желчнокаменная болезнь
Анатомо-физиологические сведения о желчном пузыре и желчных протоках. Методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря и
желчных протоков.
Желчнокаменная болезнь. Эпидемиология, частота. Этиология и патогенез камнеобразования. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение (экстракорпоральная литотрипсия, медикаментозное
растворение камней), показания к операции. Методы операции, показания
к ним. Значение интраоперационных методов исследования для выбора
метода операции. Холецистэктомия лапароскопическая, из мини-доступа.
Осложнения желчно-каменной болезни: холедохолитиаз, рубцовый
стеноз большого дуоденального сосочка, протяженные стриктуры желчных протоков. Причины развития этих осложнений. Клиника. Дооперационная и интраоперационная диагностика. Лечение. Показания к операции
холедохотомии и методы завершения ее (глухой шов, наружное дренирование, супрадуоденальная холедоходуоденостомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия). Эндоскопическая папиллотомия, виды. Баллонная
дилатация сосочка.
Механическая желтуха как осложнение желчнокаменной болезни,
причины развития. Клиника. Диагностика (УЗИ, ЭРХПГ, чрескожная гепатохолангиография). Дифференциальная диагностика, патогенез нарушений
основных звеньев гомеостаза (функций печени, почек, системы гемостаза,
реологических свойств крови и др.). Медикаментозная терапия при механической желтухе, методы детоксикации. Эндоскопический метод лечения
больных с механической желтухой (папиллотомия, литоэкстракция, назобилиарное дренирование, эндобилиарная литотрипсия). Показания и выбор
хирургических операций.
Контрольные вопросы.
1. Для чего используется интраоперационная холангиография при холецистэктомии?
2. Каковы симптомы перфорации желчного пузыря?
3. Что способствует камнеобразованию в желчном пузыре?
4. Какова наиболее распространенная лапароскопическая операция при
желчнокаменной болезни?
5. Какие показания к специальному интраоперационному обследованию желчных
путей?
6. Когда встречаются увеличенный болезненный желчный пузырь, положительные
симптомы Ортнера, Образцова, Мерфи, Керра?
7. С чего обычно начинается острый холецистит?
59
9. Какой метод является основным для исследования больных неосложненным холециститом?
10. Сколько в норме ширина холедоха?
11. Как лечить больного желтухой на фоне холедохолитиаза?
12. Какие методы используются для выявления холедохолитиаза?
13. Какие осложнения возможны при остром калькулезном холецистите?
14. Какова наиболее частая причина механической желтухи?
15. Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье?
16. Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным при оценки патологии желчевыводящих путей?
17. Больной 64 лет поступил с клинической картиной острого калькулезного холецистита. На вторые сутки от момента поступления на фоне консервативной терапии возникли острые боли в правом подреберье, распространившиеся по всему животу. При
осмотре состояние тяжелое, бледен,тахикардия. Отмечаются напряжение мышц живота
и перитонеальные явления во всех его отделах. О каком осложнении можно думать?
18. При ретроградной холангиопанкреатографии у больного с механической желтухой
выявлен протяженный стеноз устья холедоха. Какое вмешательство следует предпочесть?
19. На 7-е сутки после холедохолитотомии и дренирования по Керу дренаж выпал.
Признаков перитонита нет. Каковы Ваши действия?
20. Каково лечение острого неосложненного калькулезного холецистита?
21. Каковы показания к экстренной операции при остром холецистите?
22. Что следует предпринять для того, чтобы избежать осложнении при холецистэктомии в условиях инфильтрата?
23.Во время операции по поводу желчно-каменной болезни обнаружен сморщенный
желчный пузырь, набитый камнями и расширенный до 2.5 см общий желчный проток.
Что следует выполнить больному?
Литература.
Кованов В.В, Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М., 1990.
Фогорешану И. Заболевания печени и внутрипеченочных желчных путей. - Бухарест, 1970.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства/ Под. ред. Борисова А.Е. СПб, 2002.
Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., А.В. Юрасов. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М. 2003
Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней. М., 1989.
Галлингер Ю.М., Тимошин А.Д. Лапараскопическая холецистэктомия.
М., 1992.
Фрайнзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия.
60
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д.
Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Кишечная непроходимость
Определение понятия. Классификация (по происхождению, патогенезу,
анатомической локализации, клиническому течению). Методы исследования больных.
Врожденная кишечная непроходимость. Атрезии. Патологическая анатомия. Патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
Принципы оперативного лечения.
Динамическая (спастическая, паралитическая) кишечная непроходимость. Этиология, патогенез. Динамическая кишечная непроходимость
как симптом острых заболеваний органов грудной, брюшной полостей и
забрюшинного пространства, хронических интоксикаций. Клиника, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
Механическая кишечная непроходимость. Обтурационная, странгуляционная, смешанная. Классификация механической кишечной непроходимости.
Обтурационная кишечная непроходимость. Определение понятия,
причины, патогенез. Особенности нарушений водно-электролитного и
кислотно-основного состояния. Клиника, диагностика, дифференциальный
диагноз. Предоперационная подготовка и особенности оперативного лечения.
Странгуляционная кишечная непроходимость. Определение понятия.
Классификация по этиологическим причинам. Особенности патогенеза.
Клиника различных видов странгуляционной непроходимости кишечника.
Диагностика, дифференциальный диагноз. Виды операций. Показания к
резекции кишечника.
Инвагинация. Определение понятия. Виды инвагинации. Причины. Патогенез. Инвагинация как совокупность обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Виды операций. Показания к дезинвагинации и резекции
кишки.
Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода
у больных с острой кишечной непроходимостью. Борьба с интоксикацией,
парезом кишечника, гидро-ионными нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния.
Контрольные вопросы.
1. Что используется для ликвидации "калового завала" при болезни Гиршпрунга?
2. Когда применяется консервативное лечение острой кишечной непроходимости?
3. К какой непроходимости относится заворот кишечника?
61
4. При исследовании больного с острой кишечной непроходимостью установлены
положительные симптомы Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы. Для какого
вида непроходимости это характерно?
5. Какие боли характерны для обтурационной кишечной непроходимости?
6. Каковы показание к операции при долихосигме?
7. Каковы рентгеновские признаки острой кишечной непроходимости?
8. Следствием чего может быть динамическая кишечная непроходимость?
9. Каковы основные клинические симптомы обтурационной непроходимости кишечника?
10. К какой непроходимости относится инвагинация?
11. Какая операция показана при узлообразовании, ущемлении кишки и завороте?
12. На сколько надо отступать от границы некроза при нежизнеспособной петле тонкой
кишки?
13. Признаком какого вида непроходимости могут быть кровянистые выделения из
прямой кишки?
14. Чем чаще вызывается толстокишечная обтурационная непроходимость?
15. Что способствует развитию странгуляционной кишечной непроходимости?
16. Что является основной причиной паралитической кишечной непроходимости?
17. Как лечить паралитическую кишечную непроходимость?
18. Где наиболее часто локализуется инвагинации?
19. Чем объясняется появление "шума плеска" при острой кишечной непроходимости?
20. Каковы признаки нежизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимости?
21. С какого слоя начинаются некротические изменения в стенке ущемленной кишки?
Литература.
Кованов В.В, Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
ред. B.C. Савельвева. 2-е. изд. - М., 1986.
Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. - М., 1989.
Заболевания пищевода. Медиастинит.
Анатомо-физиологические сведения о пищеводе. Классификация заболеваний пищевода. Методы исследования (рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия, пневмомедиастинография, рентгенокинематография,
радиоизотопная диагностика).
Врожденные пороки развития. Классификация, диагностика, лечение.
Ахалазия кардии. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения, кардиодилатация с помощью
пневматического кардиодилататора. Техника, Показания, к хирургическому лечению, принципы операции. Недостаточность кардии и рефлюкс-
62
эзофагит. Патогенез, клиника, диагностика и показания к оперативному
лечению, Принципы оперативного лечения.
Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Патогенез, клиника
острога периода. Первая помощь и принципы лечения в остром периоде.
Раннее и позднее бужирование.
Клиника рубцового сужения пищевода, локализация и формы сужений.
Лечение бужированием, методы бужирования, показания к ним. Хирургическое лечение. Типы пластического замещения пищевода (пластика пищевода желудком, тонкой и толстой кишкой). Одномоментные и многоэтапные операции. Результаты оперативного лечения.
Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение.
Опухоли. Доброкачественные опухоли пищевода. Клиника, диагностика. Методы хирургического лечения.
Рак пищевода. Заболеваемость и частота. Факторы, способствующие
его развитию, профилактика. Патологическая анатомия, закономерности
метастазирования. Клиника и диагностика. Показания и противопоказания
к хирургическому лечению. Подготовка к операции. Виды операций (резекция кардии и нижнего отдела пищевода, эзофагэктомия с пластикой из
большой кривизны желудка, операция Торека) и показания к ним. Паллиативные операции (гастростомия, интубация через опухоль), показания к
ним. Послеоперационные осложнения. Результаты хирургического лечения, пути их улучшения. Показания к комбинированному лечению (химиотерапии, лучевой терапии), их результаты.
Медиастинит. Этиология, клиника переднего и заднего медиастинита.
Диагностика, лечение.
Контрольные вопросы.
1. Что такое клапан Губарева?
2. Какую роль играет клапан Губарева?
3. Какова анатомическая длина пищевода?
4. Чем образован угол Гиса?
5. В каком отделе пищевода чаще всего образуются пульсионные дивертикулы?
6. Первая помощь при химическом ожоге пищевода?
7. Что делать при безуспешной консервативной терапии фиброзно-язвенного рефлюкс
эзофагита?
8. Какой основной метод лечения кардиоспазма?
9. Что такое ценкеровский дивертикул?
10. Что может быть использовано для диагностики новообразований средостения?
11. Как лечить дивертикулы шейного отдела пищевода?
12. Какой метод исследования показан для выявления дивертикула пищевода?
13. Какие клинические признаки характерны для кардиоспазма?
14. Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство царапание в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически после начало еды появляется дисфагия и припухлость на шеи. Иногда, чтобы проглотить пищу, приходится принимать
63
вынужденные положения, при этом слышны булькающие звуки, а припухлость исчезает. Диагноз?
15. Больной Н. предъявляет жалобы на дисфагию. которая появилась 6 месяцев назад.
Объективно: больной умеренного питания, бледность кожи, пульс 72, сердечные тоны
глухие, аритмия. ЭКГ - диффузное изменение миокарда. R-скопия пищевода - имеется
сужение пищевода на уровне средней трети на протяжении 5-ти см. Вместе сужения
контуры пищевода ровные, рельеф слизистой сохранен, пассаж бария замедлен. Диагноз?
16. Какова первая медицинская помощь при химических ожогах пищевода?
17. Каковы ранние осложнения химических ожогов пищевода?
18. Какова первая врачебная помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен
пищевода?
19. Каковы рентгенологические признаки перфорации пищевода?
20. Когда показана операция эзофагокардиомиотомии?
21. Что является основной причиной рефлюкс-эзофагита?
Литература.
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Березов Ю.Е. Рак пищевода. - М., 1979.
Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Шалимов С.А. Хирургия пищевода - М.,
1975.
Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. - М., 1977.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д.
Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Гнойные заболевания легких.
Анатомо-физиологические сведения о системе органов дыхания. Хирургическая анатомия трахеи, легких, плевры. Сегментарное строение легких. Топография корней легких, пути лимфооттока от легкого. Функция
газообмена. Методы изучения внешнего дыхания (спирометрия, спирография, бронхоспирография, определение газов крови). Дыхательная недостаточность, формы и степени ее, радиоизотопная ангиопульмонография.
Специальные методы исследования больных с заболеваниями системы
органов дыхания (рентгенотомография, КГ, ЯМТ, спиральная томография,
УЗИ, бронхография, ангиопульмонография, контрастирование бронхиальных артерий, пневмомедиастинография, бронхоскопия и катетеризация
бронхов, торакоскопия, медиастинотомия и медиастиноскопия, плеврография, цитологическое исследование мокроты).
Абсцесс и гангрена легкого. Определение понятий. Классификация.
64
Острый абсцесс легкого. Единичный и множественные абсцессы, патогенез. Клиника острого абсцесса, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативные методы лечения. Показания к операции в остром
периоде и виды оперативных вмешательств. Осложнения. Диагностика источника кровотечения. Результаты лечения острого абсцесса и гангрены
легкого.
Хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика, лечение. Причины
перехода острого абсцесса в хронический. Медикаментозное и хирургическое лечение. Результаты консервативного и оперативного лечения. Трудоустройство больных после операции.
Гангрена легкого. Причины развития, клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Результаты. Стафилококковая
деструкция легких. Понятие. Клиника, диагностика, лечение.
Бронхоэктатическая болезнь. Определение понятия. Классификация
по формам заболевания и стадиям развития процесса. Этиология, патогенез. Клиника бронхоэктатической болезни в зависимости от стадии процесса. Диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к хирургическому лечению. Методы предоперационной подготовки. Виды операций, ведение послеоперационного периода. Торакоскопические операции.
Острый гнойный плеврит. Определение понятия. Классификация по
этиологическому фактору, распространенности процесса. Пути проникновения инфекции в плевральную полость. Клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Показания к дренированию плевральной
полости (подводный дренаж, постоянная аспирация). Применение торакоскопии при неэффективности дренирования плевральной полости.
Хроническая эмпиема плевры. Определение понятия. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую. Клиника, диагностика, лечение. Открытые, закрытые методы лечения. Плеврэктомия, плевролобэктомия,
плевропульмонэктомия. Плеврэктомия и плевродез через торакоскопический доступ. Торакопластика.
Контрольные вопросы.
1. Что рекомендуется при гангрене, поражающей одну из долей легкого?
2. Как лечить абсцедирующую пневмонию?
5. Когда показан активный дренаж плевральной полости?
6. Что надо делать при развитии пиопневмоторакса при абсцессе легкого?
7. Как выявить бронхоэктазы?
8. Мужчина 40 лет, после алкогольного опьянения в течение 4-5 часов проспал на улице. Через 2 дня у него повысилась температура, появились боли в грудной клетке. Последующем повышение температуры до 39 С. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200 мл гноя с неприятным запахом. Диагноз?
9. Следствием чего может быть реактивный экссудативный плеврит?
10. Какой достоверный признак легочного кровотечения?
11. Какие операции применяются для лечения бронхоэктатической болезни?
Литература.
65
Кованов В.В, Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. - М.,
1995.
Болезни органов дыхания / Под ред. Н.В.Путова - М., 1989.
Колесников И.С. Хирургия легких и плевры (Руководство для врачей). -Л.,
1988.
Куприянов П. А. (ред.) Гнойные заболевания плевры и легких. -Л., 1955.
Лукомский Г.М. Неспецифические эмпиемы плевры. - М., 1976.
Маслов В.И. Лечение эмпиемы плевры. -Л., 1976.
Петровский Б.В., Перельман М.И. и др. Трахео-бронхиальная хирургия. М., 1978.
Кузин ММ., Шкроб О.С. и др. Острая эмпиема плевры. - Ташкент, 1976.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства/ Под. ред. Борисова А.Е. СПб, 2002.
Фрайнзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия.
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д. СанктПетербург, 2004г. – 216 с.
Рак легкого
Рак легкого. Этиология, значение курения и неблагоприятных факторов внешней среды для развития заболевания, группы риска, профилактика заболеваний. Патологическая анатомия. Закономерности метастазирования. Клинико-анатомическая классификация. Раннее выявление рака
легкого, значение флюорографии.
Клиническая картина центрального и периферического рака в зависимости от характера роста и локализации опухоли (эндобронхиальный, перибронхиальный рак, рак верхушки легкого, субплевральный рак, так
называемые "полостная" и "медиастинальная" формы). Рентгенологическая картина форм рака легкого, значение томографии, компьютерной томографии и бронхоскопии. Показания к различным методам исследования
при различных формах рака легкого. Показания и противопоказания к хирургическому лечению (признаки иноперабельности). Роль торакоскопических операций в лечении опухолевых поражений легких. Принципы
комбинированного лечения в улучшении результатов лечения.
Контрольные вопросы.
1. 60-летний мужчина жалуется на покалывание и боль в левой верхней конечности,
иррадиирующую в IV и V пальцы. Отмечается опущение верхнего века и сужение
зрачка. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Какой метод верификации диагноза при синдроме средней доли?
3. Каковы симптом рака легкого?
4. Какой основной рентгенологический признаком центрального рака легкого?
66
5. Что такое рак Панкоста?
5. Какой основной метод лечения рака легкого?
6. Какие осложнения возможны после радикальных операций на легких?
7. Что наиболее достоверно для диагностики рака легкого?
8. В легком выявлено небольшое периферическое образование, прилегающее к грудной
клетке. Что следует сделать для определения характера этого образования?
9. Какова современная классификация рака легокого?
10. Какова роль химиотерапии в лечении рака легкого?
Литература.
Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона. - М., 1987.
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Петерсон Б.Е. Онкология. Учебник. - М., 1980.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Колесников И.С. Хирургия легких и плевры (Руководство для врачей). -Л.,
1988.
Кузин М.И., Шкроб О.С., Помелов В.С. Пути улучшения результатов
хирургического лечения рака легкого. - Ташкент, 1971.
Петровский Б.В., Перельман М.И. и др. Трахео-бронхиальная хирургия. - М., 1978.
Эндоскопическая хирургия / Под ред. В.С.Савельева. - М., 1998.
Фрайнзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия.
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д.
Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Заболевания сосудов
Анатомо-физиологические сведения о сосудистой системе. Современные методы исследования больных с заболеваниями сосудов, инвазивные
и неинвазивные методы.
Заболевания артерий. Классификация заболеваний. Истинные и ложные аневризмы кровеносных сосудов. Врожденные артериальные аневризмы. Патогенез. Клиника, методы диагностики. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств.
Атеросклеротические поражения артерий. Определение понятия.
Этиология, патогенез (роль дислипопротеидемии, повышения артериального давления, механических факторов, аллергические факторы в происхождении заболевания). Патологическая анатомия.
Клинические формы облитерирующего артериита и атеросклероза
(синдром Такаяси, окклюзия позвоночной артерии, окклюзия висцеральных ветвей брюшной аорты, синдром Лериша, окклюзия бедренной и подколенной артерий). Клиника различных форм заболевания. Диагностика
67
(значение реовазографии, ангиографии, допплерографии, ультразвукового
ангиосканирования в диагностике заболеваний). Дифференциальная диагностика. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению.
Методы операций: эндартериоэктомия, резекция артерии с последующим
протезированием, шунтирование. Катетерная дилатация; профилактика заболевания.
Облитерирующий тромбоангиит. Этиология, патогенез. Формы течения заболевания (болезнь Винивартера, Бюргера). Патологическая анатомия. Клиника, стадии заболевания. Диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы консервативного лечения (значение нормализации
системы гемостаза, улучшение обмена веществ в тканях пораженной конечности, снятие спазма в комплексе лечебных мероприятий).
Лечение трофических язв и гангрены. Профилактика.
Неспецифический аортоартериит. Клиника, диагностика, принципы
лечения и их результаты.
Диабетическая микро- и макроангиопатия. Клиника, диагностика, лечение.
Артериальные тромбозы и эмболии. Отличие тромбозов от эмболии.
Этиология тромбозов и эмболии. Факторы, способствующие тромбообразованию. Эмбологенные заболевания. Клиника острого тромбоза и эмболии (бифуркации аорты, магистральных артерий верхних и нижних конечностей). Степени ишемии конечности.
Методы диагностики: аорто-артериография, допплерография: ультразвуковое ангиосканирование. Консервативные и оперативные методы лечения острых тромбозов и эмболии. Постишемический синдром и его профилактика. Принципы антикоагулянтной и тромболитической терапии.
Заболеваний вен нижних конечностей. Классификация. Пороки развития (болезнь Паркса, Вебера, Клиппель-Треноне). Клиника, диагностика,
лечение. Варикозная болезнь нижних конечностей. Этиология, патогенез
(роль конституционных особенностей, соединительной ткани, мышечновенозной помпы, артериовенозных шунтов и др.), патологическая анатомия. Клиника заболевания в зависимости от стадии заболевания. Диагностика. Методы определения проходимости глубоких вен, оценки состояния
клапанного аппарата поверхностных и коммуникантных вен (функциональные пробы, контрастная флебография, ультразвуковое ангиосканирование, флебосцинтиграфия).
Лечение: оперативное, склерозирующая терапия. Показания и противопоказания к операции. Виды операций и методы перевязки коммуникантных вен. Эндоскопическая диссекция коммуникантных вен. Ведение послеоперационного периода. Причины рецидивов варикозной болезни.
Осложнения варикозной болезни нижних конечностей: острый тромбофлебит, кровотечение, трофическая язва. Клиника, диагностика, лечение.
68
Острые тромбозы системы нижней полой вены. Классификация локализации (тромбоз глубоких вен голени, бедренной вены, подвздошнобедренного сегмента с переходом и без перехода в нижнюю полую вену).
Этиология и патогенез венозных тромбозов. Клиника острых венозных
тромбозов в зависимости от локализации и распространенности тромбоза.
Диагностика: ультразвуковое ангиосканирование, контрастная флебография. Роль илиокавографии в диагностике распространенных тромбозов.
Лечение консервативное: применение антикоагулянтов, неспецифических
противовоспалительных средств, дезагрегантов. Лечение оперативное, показания и противопоказания. Методы операций: тромбэктомия, перевязка
вены, пликация нижней полой вены, имплантация кава-фильтра. Профилактика флеботромбозов.
Осложнения острых тромбозов вен: венозная гангрена конечности,
тромбэмболия легочных артерий. Венозная гангрена конечности, патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы
консервативного лечения. Показания к ампутации конечности.
Тромбоэмболия легочной артерии. Причины развития заболевания,
клиника и диагностика (рентгенография легких, радиоизотопное сканирование, ангиопульмонография в сочетании с регистрацией в правых отделах
сердца, ретроградная илиокавография). Лечение (применение антитромботических и тромболитических средств). Показания к эмболэктомии.
Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Определение понятия. Патогенез. Классификация: варикозная, отечно-болевая, язвенная и смешанные формы. Клиника различных форм заболевания. Специальные методы диагностики. Консервативное лечение. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
Синдром Педжета-Шреттера. Причины развития тромбоза подключичной вены. Клиника, диагностика и лечение.
Недостаточность лимфатической системы. Классификация лимфостаза. Клиника, методы диагностики, хирургическое лечение. Создание
лимфовенозных анастомозов с помощью микрохирургической техники.
Хилоперитонеум. Хилоторакс. Показания к дренированию грудного лимфатического протока.
Контрольные вопросы.
1. Для какого заболевания характерен мигрирующий тромбофлебит?
2. Какая операция выполняется при окклюзии средней трети бедренной артерии?
3. Как исследовать в предоперационном периоде у больного с варикозным расширением вен нижних
конечностей глубокой венозной системы?
4. Что характерно для эмболии бедренной артерии?
5. Какие артерии поражаются в первую очередь облитерирующем атеросклерозе?
10. Какие методы наиболее точны для диагностики тромбоэмболии легочных артерий?
11. В клинике для оперативного лечения поступила больная Н., 36 лет с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной аритмии. Какие характерные осложнения могут возникнуть у больной в дооперационном периоде?
12. У больного стенокардия покоя в течение трех месяцев. Принимает по 50 таблеток нитроглицерина.
Тактика?
69
13. В клинику поступила больная 69 лет, раннее перенесшая инфаркт миокарда и страдающая мерцательной аритмией, у которой при обследовании диагностирована эмболия бедренной артерии. ишемия Ш
- В степени (тотальная контрактура конечности). Какой методы лечения будет оптимальным в данном
случае?
14. Что является наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения?
15. О чем свидетельствует положительная проба Троянова - Тренделенбурга?
16. Какие пробы позволяют определить несостоятельность коммуникантных вен?
17. Какие операции направлены на удаление на удаление подкожных вен?
18. Что такое синдрома Педжета, болезни Педжета-Шреттера?
19. В чем состоит сущность пробы Опеля?
20. Что такое сидром Лериша?
21. Какие факторы приводят к варикозному расширению вен нижних конечностей?
22. Зачем бинтуют нижние конечности эластическими бинтами в послеоперационном периоде?
23. Какие осложнения возможны при варикозном расширении вен?
24.Каковы показания и противопоказания для склеротерапии варикозно расширенных вен?
25. В чем заключается консервативное лечения острого тромбофлебита?
26. Что включает в себя профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде?
27. В чем сущность операции Линтона? Нарата? Кокета?
Литература.
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Буравский В.И., Бакерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. - М.,
1989.
Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. -Л., 1986.
Петровский А.В. (ред.) Экстренная хирургия сердца и сосудов. - М.,
1980.
Покровский А.В. и др. Лимфедема конечностей. - М., 1988.
Путов Н.В. Острая тромбоэмболия легочной артерии. - Л., 1989.
Шалимов А. А., Сухарев И.И. Хирургия вен. - Киев, 1984.
Яблоков Е.Г. и др. Хроническая венозная недостаточность. - М., 1999.
Григорян А.В. Трофические язвы. - М., 1972.
Флебология / под ред. Савельева В.С.. М.: Медицина, 2001. – 664 с.
Заболевания толстой кишки.
Анатомо-физиологические сведения о толстой кишке. Классификация
заболеваний. Методика обследования больных с заболеваниями толстой
кишки.
Пороки развития. Диагностика, лечение. Болезнь Гиршпрунга. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика;
выбор метода хирургического лечения.
Хронический неспецифический язвенный колит. Этиология. Клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
оперативного лечения. Осложнения, их диагностика и лечение.
Дивертикулы толстой кишки. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению, виды операций. Осложнения: дивертикулиты, па-
70
раколические абсцессы, перитонит, обструкция ободочной кишки, кровотечение. Клиника, диагностика, лечение.
Ишемический колит. Клиника, диагностика, лечение. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Доброкачественные
опухоли и полипоз. Этиология, патогенез. Клиника, лечение.
Рак ободочной кишки. Предраковые заболевания. Облигатный и факультативный предрак. Заболеваемость. Причинные факторы. Классификация рака (по анатомическим формам и гистологическому строению, стадии процесса, клинической картине рака правой и левой половины ободочной кишки). Осложнения (непроходимость кишечника, перфорация,
кровотечение). Диагностика, значение рентгеновского обследования, колоноскопия.
Дифференциальная диагностика. Выбор метода хирургического лечения (определение объема оперативного вмешательства, одномоментные и
многомоментные операции и показания к ним). Особенности хирургического лечения при непроходимости толстой кишки раковой природы. Паллиативные операции (паллиативные резекции, обходные анастомозы, колостомия, показания к ним). Принципы предоперационной подготовки,
особенности оперативных вмешательств и послеоперационного ведения
больных после радикальных операций. Показания к комбинированному
лечению.
Контрольные вопросы.
1. Какие предраковые заболевания толстой кишки вы знаете?
2. Объем вмешательства при раке слепой кишки?
3. Какая операция выполняется при резектабельной опухоли левого изгиба ободочной
кишки, осложненной непроходимостью?
4. Какие осложнения возможны при дивертикулезе ободочной кишки?
5. Как называется рост опухоли в просвет кишки?
6. Какова наиболее частая локализация рака ободочной кишки?
7. Куда метастазирует рак ободочной кишки?
8. Какая основная гистологическая формой рака толстой кишки?
9. Как диагностировать дивертикулез толстой кишки?
10. Лечебная тактика при неспецефическом язвенном колите, осложненным
кровотечением.
Литература.
Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона. - М., 1987.
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Петерсон Б.Е. Онкология. Учебник. - М., 1980.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Дробни. Хирургия кишечника. - Будапешт, 1983.
71
Панцирев ЮМ, Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочнокишечного тракта. -М., 1984.
Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. Федорова В.Д.
Санкт-Петербург, 2004г. – 216 с.
Заболевания щитовидной железы
Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования больных.
Эндемический зоб. Определение понятия. Этиология (теория йодной
недостаточности,
значение
струмогенных
веществ,
санитарногигиенических условий), патогенез, признаки зобной эндемии. Клиника,
диагностика. Лечение. Показания к операции. Профилактика.
Спорадический зоб. Определение понятия. Классификация по степени
увеличения щитовидной железы, форме. Клиника, диагностика, лечение.
Тиреотоксикоз, Определение понятия, патогенез. Классификация по
степени тяжести и стадии развития. Клиника диффузного тиреотоксического зоба и узловых форм, диагностика, значение определения Т3, Т4,
TСГ, проба с тиреолиберином, поглощения диагностической дозы йода131, ультразвуковое сканирование щитовидной железы). Дифференциальный диагноз. Показания к различным видам лечения.
Показания и противопоказания к операции. Предоперационная подготовка в зависимости от стадии тиреотоксикоза, методы операций (экономная резекция, субтотальная резекция, гемиструмэктомия, комбинированные операции), показания к ним.
Осложнения во время операции и после операции, клиника осложнений, их лечение и профилактика. Профилактика и лечение тиреотоксического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности после операции у больных тиреотоксикозом. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Пути их улучшения. Реабилитация и трудоустройство больных после операции.
Тиреоидиты и струмиты. Определение понятия. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение консервативное и хирургическое. Ближайшие и отдаленные результаты.
Тиреоидит Хашимото. Определение понятия. Этиология, патогенез.
Клиника, диагностика. Показания к медикаментозному и хирургическому
лечению.
Тиреоидит Риделя. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз. Хирургическое лечение.
Рак щитовидной железы. Классификация гистологическая и клиническая. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Типы операций.
Показания к гемиструмэктомми, расширенной тиреоидэктомии. Комбинированное лечение. Исходы и отдаленные результаты. Профилактика.
Контрольные вопросы.
72
1. Каковы показание к оперативному лечению токсического зоба?
2. Как лечить тиреоидит хашимото?
3. У больной 43 лет увеличена левая доля щитовидной железы, при сканировании там
снижено накопление радиоактивного йода. Лечение?
4. Какая клиническая картина характерна для тиреотоксического криза?
5. Какие осложнения характерны для операций на щитовидной железе?
6. Какие методы обследования применяют для выявления злокачественных опухолей
щитовидной железы?
7. Что такое симптом Хвостека?
8. Клинические проявления тиреотоксикоза?
9. Как проявляется тиреотоксический шок?
10. 25. Больная 25 лет, при поступлении в отделение жалуется на общую слабость,
быстрые смены настроения, раздражительность, плаксивость, утомляемость. беспокоит
также опухолевидное образование на передней поверхности шеи. При осмотре: увеличение обеих долей щитовидной железы III ст., положительные глазные симптомы. Тахикардия 120 уд/мин. При пальпации щитовидная железа эластичной консистенции,
диффузно увеличены обе доли. Диагноз?
11. При биохимическом исследовании крови было обнаружено: гиперкальциемия, гипофосфатэмия. При R-логическом исследовании - остеопороз костей. Стернальная
пункция без особенностей. Диагноз?
12. Сколько в норме весит щитовидная железа?
Литература.
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Балаболкин М.И. Эндокринология. (Учебное пособие для субординаторов и интернов). -М., 1989.
Потемкин В.В. Эндокринология. Учебник. - М., 1986.
Заболевания молочной железы
Анатомо-физиологические сведения о молочной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования больных с заболеваниями молочной железы.
Острый гнойный мастит. Клиника, диагностика, лечение.
Дисгормональные заболевания - мастопатия. Причины мастопатии.
Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Консервативное лечение. Хирургическое лечение. Профилактика.
Доброкачественные опухоли (фиброаденома, липома). Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение.
Рак молочной железы. Заболеваемость. Факторы, способствующие
развитию заболевания. Патологическая анатомия. Пути метастазирования
рака. Клинические формы: узловые, диффузные, инфильтрирующие, рак
73
Педжета, маститоподобный и рожеподобный рак. Международная классификация рака молочной железы и классификация по стадиям.
Непальпируемые опухоли. Методы ранней диагностики заболевания,
принципы оперативного лечения. Показания к пред- и послеоперационной
лучевой терапии, овариоэктомии, гормональной терапии, химиотерапии.
Результаты лечения; профилактика рака молочной железы.
Контрольные вопросы.
1. У больной 45 лет вы заподозрили диффузную гиперплазию молочной железы.
Выделений из сосков нет. Что вы предпримете для подтверждения диагноза?
2. Куда чаще всего метастазирует рака молочной железы?
3 . Каковы симптомы рака молочной железы?
4. У больной 27 лет на границе верхних квадрантов левой молочной железы
определяются два очага уплотнения размером до 2 см, которые становятся более
плотными и болезненными в предменструальном периоде. Указанные образования с
кожей не сращены. Диагноз?
5. Какие показания и противопоказания к радикальной мастэктомии при раке молочной
железы?
6. Какое лечение рака молочной железы T1N0M0 в первой половине беременности?
7. Перечислите предраковые заболевания молочной железы.
8. Стадии острого мастита.
9. Как лечить острый мастит?
Литература.
Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона. - М., 1987.
Дарьялова С.П., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных
опухолей. - М., 1993. .
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.
второе. - М., 1985.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Петерсон Б.Е. Онкология. Учебник. - М., 1980.
Хирургические болезни. Учебник/ Под ред. М.И.Кузина. - Изд. 2-е. М., 1995.
Брускин Я.М. Дисгормональные заболевания молочной железы. - М.,
1962.
Баженова АЛ., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. - М., 1985.
Гостищев В.К. Оперативное лечение деструктивных форм лактационного мастита. - М., 1986.
Дегрель И. Атлас заболевания молочной железы. - Изд. Академии Наук,
Венгрия, Будапешт, 1977.
Сидоренко Л.Н. Гормонотерапия предрака и рака молочной железы. Л.: Медгиз, 1986.
Дополнительная литература.
Вопросы деонтологии
74
Петровский Б. В. Деонтология в медицине в 2 томах. - М., 1988.
Методика исследования хирургических больных
Лопухин И. С., Савельев B.C. Хирургия. Руководство для врачей и студентов, - М., 1997.
Линденбаум И.О. Методика исследования хирургического больного. М., 1957.
Пред- и послеоперационный периоды
Аничкин В.В. и др. Послеоперационный период. Учебное пособие. Минск, 1987.
Макаренко Т.П., Харимонов П.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. - М., 1989.
Михельсон В.А., Маневич А. Основы реаниматологии и анестезиологии.
- М., 1992.
Хартиз В. Современная инфузионная терапия и парентеральное питание. - М., 1982.
Невашин С.М., Фомина И.Л. Рациональная антибиотикотерапия. - М.,
1982.
Рябов ГЛ. Критические состояния в хирургии. - М., 1974.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
ред. B.C. Савельвева. 2-е изд. - М., 1986.
Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина. - М., 1990.
Шанин Ю.Г., Волков Ю.Н. и др. Послеоперационная интенсивная терапия. - Л., 1978.
По темам лекций и практических занятий на кафедре используются видеофильмы, цветные таблицы, слайды, диапозитивы, методические пособия, имеющиеся в достаточном количестве.
75
ПРИМЕНЕНИЕ РЕЙТИНГОВОЙ СИСТЕМЫ В УЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ
На кафедре прочно внедрена и с успехом используется рейтинговая система оценки знаний студентов.
СТРУКТУРА РЕЙТИНГА
7 семестр
Занятие
1
2
3
4
Тема занятия
Вводное занятие. Острый аппендицит
Грыжи брюшной стенки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Рак желудка
Рубежный контр.
Посещение занятий
Общее количество баллов за 6-7 неделю
5
Острый перитонит
6
Заболевания поджелудочной железы
7
Желчнокаменная болезнь
8
Острая кишечная непроходимость.
Вид кон- Форма
троля
контроля
текущ.
устн.
Кол-во баллов
max
min
3
2
текущ.
текущ.
устн.
устн..
3
3
2
2
текущ.
устн.
3
2
рубежн.
письм.
5
13
2
2
текущ.
текущ.
устн.
устн.
8
3
23
3
3
текущ.
текущ.
устн.
устн.
3
3
2
2
письм.
8
5
рубеж
Рубежн. контр.
Посещение занятий
Общее количество баллов за 11-12 неделю
Практические навыки
текущ.
Итоговый рубежн. контроль
рубеж.
Посещение занятий
Общее количество баллов за последнюю неделю
Всего
устн.
письм.
3
23
8
13
3
24
70
13
7
7
14
40
76
8 семестр
Занятие
1
Тема занятия
Заболевания пищевода. Медиастинит
Гнойные заболевания легких
Рак легкого .
Заболевания сосудов.
Вид кон- Форма
троля
контроля
текущ.
устн.
Кол-во баллов
max
min
3
2
текущ.
текущ.
текущ.
устн.
устн..
устн.
3
3
3
2
2
2
Рубежн. контр
рубеж.
Посещение занятий
Общее количество баллов за 1 контр. точку
5
Заболевания толстой кишки
текущ.
6
Заболевания щитовидной и мотекущ.
лочной желез
письм.
8
3
23
3
3
5
Практические навыки
рубеж.
Посещение занятий
Общее количество баллов за 2 контр. точку
История болезни
текущ.
Тестовый контроль
рубеж.
письм.
2
3
4
Общее количество баллов за 3 контр. точку
устн.
устн.
устн.
компьют.
14
3
23
10
11
3
24
13
2
2
8
12
6
9
15
Для допуска к зачету студенту необходимо набрать 40 баллов. Если же он
в ходе текущего, рубежного и промежуточного контроля набрал менее 40
баллов, он к зачету не допускается. Общая сумма баллов 40-70 диктует
необходимость сдачи зачета, на котором студент может набрать до 30 баллов (в итоге до 100 баллов).
ФОНДЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ
К типовой и рабочей программе на кафедре имеется комплекс тестовых контрольных заданий, включающих около 600 тестов. Из них 200 тестов являются типовыми и взяты из междисциплинарных тестов, 400 тестов разработаны кафедрой самостоятельно. Кроме того, имеются разработанные кафедрой ситуационные задачи по основным хирургическим заболеваниям. Тестовые контрольные задания и ситуационные задачи используются в ходе текущего, рубежного и промежуточного контроля.
77
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН
ОВЛАДЕТЬ СТУДЕНТ ЛД
I. Навыки, о методике выполнения которых студент должен знать:
1. Исследование прямой кишки у проктологического больного
2. Знание показаний и противопоказаний проведения эндоскопического исследования у больных с
заболеваниями пищевода, желудка, 12 п.к., толстой и прямой кишки.
3. Собрать инструменты и материал для венесекции, техника ее выполнения
4. Уметь определить внутрибрюшное давление и интерпретировать его значение
5. Методика выполнения плевральной пункции и дренирования плевральной полости по Бюлау.
6. Первая помощь при химических ожогах пищевода.
II. Навыки, которые студент должен уметь выполнять:
7. Общее исследование хирургического больного
8. Подготовка больного к рентген-, эндоскопическому и УЗИ исследованиям органов пищеварения.
9. Исследование дыхательной системы у хирургического больного
10. Исследование сердечно-сосудистой системы у хирургического больного
11. Техника и показания для проведения непрямого массажа сердца
12. Техника и показания для проведения искусственного дыхания методом «рот в рот», «рот в нос»,
при помощи мешка Амбу; установка воздуховода.
13. Исследование лимфатических узлов у хирургического больного
14. Исследование живота у хирургического больного
15. Определение наличия на R-грамме наличия свободного газа, уровней, чаш Клойбера, арок.
16. Определение симптомов Ровзинга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Ситковского, Образцова, Раздольского при остром аппендиците.
17. Определение симптомов Ортнера, Лепене, Мерфи, Кера, Георгиевского-Мюсси при желчнокаменной болезни.
18. Определение симптомов Воскресенского, Куллена, Керте, Грея-Тернера, Гора при остром панкреатите.
19. Техника зондирования и промывания желудка
20. Подобрать инструментарий и медикаменты для реинфузии крови из брюшной полости
21. Подобрать инструментарий, материал и медикаменты для вскрытия гнойника
22. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу, паранефральной блокады, блокады круглой связки печени, местной анестезии для вскрытия гнойников, выполнения
аппендэктомии.
23. Методика выявления напряженного пневмоторакса и перевода напряженного пневмоторакса в
открытый.
24. Методики остановки наружного кровотечения (тугая тампонада, пальцевое прижатие, наложение жгута, наложение зажима, прошивание сосуда в ране, на протяжении, наложение временного сосудистого шунта).
25. Аспирация содержимого из верхних дыхательных путей
III. Навыки, которыми студент должен владеть:
26. Изучение жалоб хирургического больного
27. Изучение истории заболевания хирургического больного
28. Изучение истории жизни, ее значение в диагностике
29. Определение группы крови по системе АВ0
30. Исследование больных на индивидуальную совместимость по группе крови, по резус-фактору,
на биологическую совместимость
31. Подготовить систему для переливания крови
32. Подобрать инструментарий для снятия швов
33. Показания и техника выполнения катетеризации мочевого пузыря
34. Показания и техника выполнения очистительных, сифонных, гипертонических клизм.
35. В/в, в/м, п/к инъекции.
36. Эластическое бинтование нижних конечностей.
Зав. кафедрой факультетской и
эндоскопической хирургии,
д.м.н., профессор
Мизиев И.А.
78
79
ПРОТОКОЛ
согласования рабочей программы по хирургии с другими дисциплинами специальности 04.01.00 - «Лечебное дело»
Наименование дисциплин, изу- Кафедра,
чение которых опирается на
курс
данную дисциплину.
Предложения об изменениях материала, порядок изложения в рамках
расписания и т.д.
1
Нормальная и патологическая
анатомия
3
Нормальная и патологическая анатомия при изучении основных хирургических заболеваний. Патогенез заболеваний.
2
Та же
Нормальная и патологическая
физиология
Та же
Нормальная физиология органов и
систем, где развиваются хирургические болезни. Патофизиологические
сдвиги, возникающие при этом
Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Топографическая анатомия и основные виды операции при грыжах,
желчекаменной болезни, язвенной
болезни
Общая хирургия
Курс топографической
анатомии и
оперативной
хирургии
та же
Внутренние болезни
Та же
Преемственность консервативного и
оперативного лечения язвенной болезни, острого панкреатита
Асептика и антисептика Переливание крови и кровезаменителей, методы остановки кровотечения
Зав. кафедрой нормальной
и патологической анатомии, доцент
______________ В.А. Каранашева
Зав. кафедрой нормальной и
патологической физиологии,
д.б.н., профессор
________________А. Б. Иванов
Зав. курсом топографической анатомии
и оперативной хирургии, профессор
______________В.И. Кушхабиев
Зав. кафедрой общей хирургии,
профессор
_______________ Л.Б. Канцалиев
80
Зав. кафедрой факультетской терапии
доцент
_______________ Б.А. Бейтуганов
Зав. кафедрой факультетской и
и эндоскопической хирургии,
профессор
_______________ И.А. Мизиев
Составил:
Профессор _________________________ И.А. Мизиев
81
Тесты
1. Заболевания щитовидной железы
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=2;
При 2а стадии рака щитовидной железы выполняют
-: экстракапсулярную тотальную тиреоидэктомию
-: операцию Крайля
+: удаление одной из долей с резекцией перешейка, в последующем прием тиреоидина
-: субтотальную резекцию щитовидной железы
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
Показание к оперативному лечению токсического зоба
-: аритмия
+: рецидив токсикоза
-: экзофтальм
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Более опасным в отношении малигнизации является
-: узловой токсический зоб
+: узловой нетоксический зоб
-: аутоиммунный тиреоидит
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больной 43 лет увеличена левая доля щитовидной железы, при сканировании там
снижено накопление радиоактивного йода. Лечение
-: только медикаментозное лечение
+: плановая операция - удаление левой доли щитовидной железы
-: экстренная операция - субтотальная резекция щитовидной железы
-: плановая операция - субтотальная резекция щитовидной железы
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для тиреотоксического криза характерно
+: потеря сознания
-: симптом Хвостека
-: гипотермия
+: тахикардия
+: нервно-психические расстройства
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Осложнение, маловероятное после операции на щитовидной железе
-:кровотечение
-: воздушная эмболия
+: жировая эмболия
-: повреждение трахеи
-: повреждение возвратного нерва
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для болезни Гревса - Базедова характерно наличие
+: зоба
+: тахикардии
+: экзофтальма
82
-: диастолического шума на верхушке сердца
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частjt осложнение струмэктомии является
-: повреждение возвратного нерва
-: рецидив тиреотоксикоза
-: тетания
+: гипотиреоз
-: прогрессирующий экзофтальм
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для выявления злокачественных опухолей щитовидной железы чаще всего применяется
-: пробная эксцизия
-: пункционная биопсия толстой иглой
-: трепанобиопсия
-: определение титра антител к щитовидной железе
+: пункционная биопсия тонкой иглой
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Судороги, симптом Хвостека и Труссо после струмэктомии говорят за
-: гипотиреоз
-: тириотоксический криз
-: травму гортанных нервов
+ гипопаратиреоз
-: остаточные явления тиреотоксикоза
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Проявлением тиреотоксикоза является
+: симптом Грефе и Мебиуса
+: тахикардия
+: экзофтальм
+: тремор нижних конечностей
-: увеличение щитовидной железы
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Признаком тиреотоксического сердца является
+: мерцательная аритмия
+: кардиодилятация
+: систолический шум на верхушке
+: высокое систолическое давление
-: низкое систолическое давление
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
На второй день после операции по поводу диффузного токсического зоба у больного
внезапно появилось двигательное и психическое возбуждение. Тахикардия 130 уд. в
мин., температура 39,8 С. Диагноз
-: гиперпаратиреоз
-: гипапаратиреоз
83
+: тиреотоксический шок
-: гипотиреоз
-: тиреоидит оставшейся части щитовидной железы
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной оперирован по поводу гипертиреоидного зоба. Сразу же после операции у
больного осиплость голоса, стал поперхиваться. У больного развилось осложнение
-: повреждение трахеи
+: повреждения возвратного нерва
-: мнородное тело гортани
-: гематома
-: тиреотоксический криз
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;
Гипокортицизму, сопутствующему тиреотоксическому зобу, соответствует:
-: эозинофилия
+: адинамия
+: гиперплазия лимфоидного аппарата
+: увеличение пульсового давления
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Зоб у лиц одной биогеохимической области определяется как:
-: эпидемический
-: спорадический
-: острый струмит
+: эндемический
-: массовый тиреотоксикоз
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больной 50 лет диагностирован рак щитовидной железы. При осмотре определяется
плотный узел, лимфоузлы 3*4 см по ходу кивательной мышцы плотные, увеличенные,
безболезненные. Радикальное лечение предполагает
-: энуклеацию узла
-: субтотальную струмэктомию
-: лучевую терапию
-: тотальную струмэктомию с последующей лучевой терапией
+: струмэктомию с удалением регионарных лимфатических узлов
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
При развитии послеоперационного тиреотоксического криза необходимо применять
+: кортикостероиды
+: сердечные средства
+: жаропонижающие
-: антикоагулянты
-: анальгетики
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
При развитии тяжелого послеоперационного тиреотоксического криза наблюдается
+: психическое возбуждение
+: беспокойство
84
+: повышение температуры тела и учащение пульса
-: нарастание экзофтальма
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
Верхняя щитовидная артерия отходит
+: от наружной сонной артерии
-: от внутренней сонной артерии
-: от подключичной артерии
-: от щито-шейного ствола
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Послеоперационная летальность при диффузном токсическом зобе не превышает
+: 2%
-: 3-5%
-: 6-10%
-: 11-15%
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
Нижняя щитовидная артерия отходит
-: от наружной сонной артерии
-: от внутренней сонной артерии
-: от подключичной артерии
-: от общей сонной артерии
+: от щито-шейного ствола
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
Вес щитовидной железы в норме составляет
-: около 10 г
-: 10-15 г
-: 20-25 г
+: 30-35 г
-: 40 г
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
Между собственной капсулой щитовидной железы и ее влагалищем расположены
+: артерии
+: вены
-: позвоночник
+: нервы
-: пищевод
@
85
2. Болезни органов грудной клетки
2.1. Пневмоторакс, травмы грудной клетки
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
При лоскутном повреждении ткани легкого возникает пневмоторакс
+: клапанный
-: открытый
-: закрытый
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=3;
Причина возникновения - вид пневмоторакса
L1: проникающее повреждение грудной клетки
R1: открытый
L2: разрыв легкого в виде клапана
R2: напряженный
L3: буллезная эмфизема
R3: спонтанный
L4: перкуссия грудной клетки
R4: @
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
При большой воздушной кисте легкого возможны:
+: пневмоторакс
-: разрыв бронха
-: бронхоэктазы
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для острого пневмоторакса характерно:
+: одышка в покое
+: болевой синдром вплоть до шока
-: горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости
+: изменение перкуторного звука
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
При напряженном пневмотораксе средостение:
-: не смещается
+: смещается в здоровую сторону
-: смещается в пораженную сторону
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе начинается с:
-: трахеостомии
+: пункции и дренажа плевральной полости
-: блокады межреберных нервов
-: обездвижения грудной клетки
-: блокады диафрагмального нерва
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основные методы лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса
-: торакотомия
-: плевральная пункция и аспирация воздуха
86
-: торакоскопия с последующим дренированием плевральной полости
+: дренирование плевральной полости с активной аспирацией
-: наблюдение
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основным методом лечения гемоторакса является
-: плевральная пункция
-: дренирование плевральной полости
-: широкая торакотомия
-: торакотомия и ликвидация гемоторакса
+: подход должен быть строго индивидуальным
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для разрыва крупного бронха характерно
+: напряженный пневмоторакс
+: напряженная эмфизема средостения
+: общее тяжелое состояние больного
-: перкуторно печеночная тупость на легочными полями
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Показаниями для широкой торакотомии при проникающем ранении грудной клетки
являются
-: пневмоторакс
-: гемоторакс
-: свернувшийся гемоторакс
+: продолжающееся кровотечение в плевральную полость
-: сам факт проникающего ранения
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Абсолютными показаниями для реторакотомии являются
-: коллапс легкого вследствие множественных легочных свищей
-: первичная несостоятельность культи бронха
+: внутриплевральное кровотечение
-: ателектаз легкого
-: напряженный пневмоторакс
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для разрыва грудного отдела пищевода характерны следующие клинические признаки
+: острая боль в грудной клетке, нередко с иррадиацией по межреберью
+: наличие крепитации на шее, гнусавость голоса
+: общее тяжелое состояние больного
-: кровохарканье
-: рвота
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ушивание раны легкого должно производиться
-: непрерывными узловыми швами
-: отдельными узловыми швами
-: кисетным швом
-: Z-образным швом
87
+: в зависимости от особенностей раны
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
При травме грудной клетки неотложные мероприятия прежде всего необходимы при
-: переломе грудины
-: переломе ключицы
+: напряженном пневмотораксе
-: переломе лопатки
-: переломе ребер
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;
По клиническим данным заподозрен спонтанный неспецифический пневмоторакс. В
этом случае наиболее простым диагностическим методом является
-: торакоскопия
+: рентгеноскопия и рентгенография легких
-: плевральная пункция
-: сканирование легких
-: бронхоскопия
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Характерным признаком разрыва легкого является
-: кровохаркание
-: гемоторакс
-: пневмоторакс
-: затемнение легкого при рентгенологическом исследовании
+: гемо-пневмоторакс
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
О ранении сердца свидетельствуют
+: локализация раны
-: резкое повышение артериального давления
+: тахикардия
-: понижение венозного давления
+: повышение венозного давления
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
Травматический ателектаз легкого проявляется
-: затемнением в области корня легкого
-: смещением тени средостения в противоположную сторону
-: смещением тени средостения в сторону травмы
-: релаксацией и смещением купола диафрагмы
+: затемнением легочной ткани на стороне повреждения
@
88
2.2. Болезни легких
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
При гангрене, поражающей одну из долей легкого, рекомендуется
+: лобэктомия
-: введение антибиотиков в легочную артерию
-: ежедневная санация бронхиального дерева через бронхоскоп
-: интенсивная терапия с эндобронхиальным введением антибиотиков
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
При лечении абсцедирующей пневмонии используются
+: ингаляции
+: санационные бронхоскопии
-: отхаркивающие средства
+: интрабронхиальное введение протеолитических ферментов
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Возможности лечебной бронхоскопии
+: разрушение опухолей бронхиального дерева,
+: обтурация и санация бронхиального дерева
-: лечение пневмонии
-: лечение периферического рака
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Активный дренаж плевральной полости показан при
+: гемотораксе вследствие перелома ребер
+: рецидивирующем гемотораксе
+: эмпиеме плевры
-: нижнедолевой пневмонии
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
При развитии пиопневмоторакса при абсцессе легкого в первую очередь показано:
-: эндобронхеальное введение протеолитических ферментов
+: дренирование плевральной полости
-: рентгенотерапия
-: введение цитостатиков
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Хронической эмпиема плевры считается с … недели:
+ восьмой
+8
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для выявления бронхоэктазов ведущее значение имеет:
-: рентгенография легких
-: томография
+: бронхография
-: бронхоскопия
-: УЗИ исследование
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
89
Реактивный экссудативный плеврит может быть при
+: острой пневмонии
+: поддиафрагмальном абсцессе
+: остром холецистите и панкреатите
-: хроническом бронхите
-: переломах ребер
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Достоверным признак легочного кровотечения
-: выделение крови изо рта
-: наличие экссудата в плевральной полости
+: наличие крови в бронхах при бронхоскопии
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Лечение больного с пиопневмотораксом начинается с
-: противовоспалительного лечения
-: с ваго-симпатической блокады
+: плевральной пункции
-: дренирования плевральной полости с постоянным промыванием ее
-: торакотомии
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для лечения гангрены легкого наиболее часто применяется
-: пневмотомия
-: клиновидная резекция легкого
+: пневмоэктомия
-: лобэктомия
-: торакопластика
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больного 26 лет диагностирован гангренозный абсцесс легкого, осложненный
профузным легочным кровотечением. Наиболее эффективно применение у него
-: гемостатической терапии
-: наложение искусственного пневмоторакса
-: наложение пневмоперитонеума
-: тампонада дренирующего бронха
+: радикальное хирургическое лечение в виде резекции легкого
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;
Развитию эмпиемы плевры после пневмонэктомии способствуют
+: бронхиальный свищ
-: дыхательная гимнастика
+: инородные тела плевральной полости (дренаж, салфетка)
-: рентгенография органов грудной клетки
+: остеомиелит ребер
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
К моментальному летальному исходу при производстве плевральной пункции и
введении антибиотиков в плевральную полость, могут привести
-: внутриплевральное кровотечение
90
+: воздушная эмболия головного мозга
+: анафилактический шок
-: жировая эмболия головного мозга
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
60-летний мужчина жалуется на покалывание и боль в левой верхней конечности,
иррадиирующую в IV и V пальцы. Отмечается опущение верхнего века и сужение
зрачка. Наиболее вероятный диагноз
+: опухоль Pancoast
-: синдром передней лестничной мышцы
-: синдром плечо-кисть
-: субдуральная гематома
-: заболевание дисков шейных позвонков
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
Метод верификации диагноза при синдроме средней доли
+: фибробронхоскопия с биопсией
-: компьютерная томография
-: боковая томография
-: динамическое наблюдение
-: бронхография
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
Симптомы рака легкого
+: кровохарканье
-: обнаружение в мокроте спиралей Куршмана
+: диспноэ
-: признаки наличия полости в легком
+: сухой лающий кашель
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ранняя диагностика рака легкого возможна при
-: исследовании внешнего дыхания
-: исследовании газового состава крови
-: медиастиноскопии
-: аускультации и перкуссии
+: массовой флюорографии
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основным рентгенологическим признаком центрального рака легкого является:
-: наличие округлой тени в легком
-: наличие "дорожки" к корню легкого
+: ателектаз
-: высокое стояние диафрагмы
-: смещение средостения
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рак Пенкоста - это:
-: центральный рак средней доли
-: периферический рак нижней доли
91
-: центральный рак верхней доли
+: периферический рак верхушки легкого
-: полостная форма периферического рака легкого
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основным методом лечения рака легкого является:
-: рентгенотерапия
-: химиотерапия
-: гормонотерапия
+: хирургический
-: санационная бронхоскопия
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
Возможными осложнениями после радикальных операций на легких являются
+: бронхиальный свищ, эмпиема плевры
+: внутриплевральное кровотечение
-: бронхоэктазы
+: сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких
+: нагноение послеоперационной раны
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=2;
Для диагностики рака легкого наиболее достоверным является
-: бронхоскопия
-: анализ мокроты
+: трансторакальная игловая биопсия
+: трансбронхиальная и транстрахеальная игловая биопсия
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=1;
В легком выявлено небольшое периферическое образование, прилегающее к грудной
клетке. Для определения характера этого образования следует произвести
-: бронхоскопию
+: трансторакальную игловую биопсию
-: катетеризационную биопсию при бронхоскопии
-: повторное исследование мокроты на ВК и опухолевые клетки
-: исследование промывных вод при бронхоскопии
@
92
2.3. Болезни пищевода
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Клапан Губарева - это складка слизистой пищевода в области
-: бифуркационного сужения
-: глоточного сужения
+: кардиальной вырезки
-: абдоминального сужения
@
Задание {{2}} фэх; КТ==; МТ=1;
Клапан Губарева играет роль вентиля в механизме
-: закрытия входа в пищевод
-: предотвращения попадания пищи в трахею
-: не имеет особого значения
+: закрытия кардии
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Анатомическая длина пищевода
+: 25 см
-: 15 см
-: 32 см
-: 40 см
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
Угол Гиса образован
-: стенкой пищевода и трахеей
-: стенкой пищевода и малой кривизной желудка
-: стенкой пищевода и большой кривизной желудка
-: стенкой пищевода и правым бронхом
+: стенкой пищевода и дном желудка
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=2;
Пульсионные дивертикулы чаще всего образуются в … отделе пищевода
+ шейном
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
В какой период химического ожога пищевода и желудка более возможно развитие
кровотечения и перфорации
-: период сформировавшейся стриктуры (2 месяца и более)
-: период формирования рубцового сужения и эпителизации (3-4 недели)
+: острый (до 2 недель)
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
При химическом ожоге пищевода в острой стадии показано:
+ промывание рта, пищевода, желудка питьевой водой
+ назначение препаратов морфия и седативных средств
-: бужирование
+: питье молока
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=2;
93
При безуспешной консервативной терапии фиброзно-язвенного рефлюкс эзофагита
прибегают:
-: к резекции желудка по Бильрот-1
+: к эзофагофундопликации
-: к селективной проксимальной ваготомии
-: к стволовой ваготомии
-: к фундопексии
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=2;
Основным методом лечения кардиоспазма является:
-: кардиопластика по Геллеру
-: фундопликация по Ниссену
+: кардиодилатация
-: различные способы экстромукозной пластики
-: бужирование
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ценкеровский дивертикул пищевода локализуется:
-: в области бифуркации трахеи
-: над дифрагмой
-: верхней трети пищевода
+: в глоточно-пищеводном переходе
-: над кардией
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для диагностики новообразований средостения может быть использована:
-: пневмоторакс
-: пневмоперитонеум
-: ретропневмоперетонеум
-: бронхография
+: пневмомедиастинография
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
При дивертикуле шейного отдела пищевода показано:
-: инвагинация дивертикула
-: зондовое питание
+: удаление дивертикула
-: эндоскопическое рассечение в месте сужения ниже дивертикула
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для выявления дивертикула пищевода необходимо произвести
+: рентгенологическое исследование
-: медиастиноскопию
-: электрокимографию
-: изофагоманометрию
-: УЗИ
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Характерные для кардиоспазма клинические признаки
-: обильная рвота с желудочным содержимым
94
+: срыгивание во время еды
-: избирательная дисфагия (яблоки, апельсины, газ.вода)
-: парадоксальная дисфагия
-: чередование анарекции с булемией
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;
Бужирования пищевода после острого ожога следует начинать:
-: на 1-2 сутки
-: через месяц
-: на 8-9 сутки
+: при возникновении стойкой дисфагии
-: в первые часы
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Первая медицинская помощь при химических ожогах пищевода включает
-: противошоковую терапию
-: транспортировку больного в стационар
-: назначение слабительных средств
+: нейтрализацию химического вещества
+: детоксикацию
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ранние осложнения химических ожогов пищевода
-: рубцовые стриктуры
-: дивертикул пищевода
+: перфорация пищевода
-: хронический гастрит
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
Первая врачебная помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода
-: постоянная аспирация через желудочный зонд
-: перевязка кровоточащего сосуда
+: введение зонда Блекмора
+: гемостатическая терапия
-: порто-кавальный анастомоз
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
Дисфагия может иметь место при
+: ахалазии пищевода
+: раке пищевода
+: грыже пищеводного отверстия диафрагмы
+: склеродермии
-: рефлюкс-эзофагите
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее часто ожоги пищевода вызываются
+: кислотами
-: щелочами
-: суррогатами спирта
-: фосфорорганическими веществами
95
-: горячей водой
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для диагностики дивертикула пищевода необходимо выполнить
+: фиброэзофагоскопию
+: рентгенологическое обследование
-: пневмомедианотомографию
-: томографию средостения
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
Клиническая оценка результатов цитологического и гистологического методов
исследования
-: не имеет значения для выбора метода операции
+: имеет значение для выбора метода операции
-: имеет значение для оперативного доступа
-: не имеет значения для оперативного доступа
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=2;
При рентгенологическом обследовании перфорации пищевода выявляются
-: газ в плевральных полостях
+: расширение тени средостения
+: газ в средостении и мягких тканях шеи
+: выхождение контрастного вещества за пределы пищевода
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
Беззондовое промывания желудка при химических ожогах пищевода и желудка опасно
из-за возможного развития осложнений в виде
+ разрыва пищевода
-: малой эффективности лечебного мероприятия
+ дополнительного ожога пищевода
-: усиления всасывания химического вещества
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=1;
Операция эзофагокардиомиотомии показана при
-: карциноме пищевода
+: ахалазии пищевода и кардиоспазме
-: диафрагмальной грыже
-: грыже пищеводного отверстия диафрагмы
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=1;
Перфорация пищевода может быть вызвана
+: эзофагоскопией
+: проглоченным инородным телом
+: сильной рвотой
+: эрозией опухоли
-: резким наклоном туловища
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основной причиной рефлюкс-эзофагита является
+: недостаточность кардиального сфинктера
96
-: алкоголизм
-: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
-: язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки
-: употребление горячей пищи
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее выраженные изменения в пищеводе при его химической травме имеют место
-: на всем протяжении пищевода
-: в области глотки
-: в области кардии
+: в местах физиологических сужений
-: в абдоминальном отрезке пищевода
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
Из нижеперечисленных заболеваний пищевода всегда требуют оперативного лечения
-: рефлюкс-эзофагит
-: ахалазия пищевода
-: кардиоспазм
-: тракционные дивертикулы пищевода
+: пульсионные дивертикулы
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для немедленного гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен
пищевода следует
-: применять массивные гемостатические средства
-: применять гипотензивные средства
-: вводить малые гемостатические дозы крови
+: ввести зонд Блек - Мора
-: хирургически прошить кровоточащие сосуды
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=1;
При лечении рефлюкс-эзофагита основные рекомендации включают
+: дробное питание
+: возвышенное положение туловища во время сна
+: нормализацию массы тела при ожирении
-: диету с низким содержимым клетчатки
+: ношение свободного (не тесного) белья
0@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=1;
Оптимальным методом оказания первой помощи при химическом ожоге пищевода
считается
+: промывание пищевода и желудка с помощью зонда
-: промывание пищевода и желудка "ресторанным" способом
-: внутривенное введение жидкостей и лекарственных средств
-: очистительные клизмы
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=1;
По истечении 5-6 часов после химической травмы пищевода промывание желудка
-: выполнять нельзя
-: можно не выполнять
97
-: вопрос решается индивидуально
+: необходимо выполнить
@
Задание {{34}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частая причина разрыва пищевода
-: эндоскопия
+: инородное тело
-: трахеостомия
-: интубация трахеи при наркозе
-: спонтанный разрыв
@
Задание {{35}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее обширные повреждения пищевода развиваются при приеме
-: неорганических кислот
+: щелочей
-: органических кислот
-: лаков
-: суррогатов алкоголя
@
Задание {{36}} фэх; КТ=; МТ=1;
Симптом запущенности рака пищевода
+: симптом Горнера
-: гиперсаливация
-: дисфагия
-: полная непроходимость пищевода
@
Задание {{37}} фэх; КТ=; МТ=2;
Рентгеновский признак периферического рака легкого с распадом
-: бугристый узел с "дорожкой" к корню легкого
-: экссудативный плеврит
+: тонкостенная многокамерная полость
-: сегментарный ателектаз
-: узурация ребер
@
Задание {{38}} фэх; КТ=; МТ=2;
При раке пищевода чаще применяют
+: лучевую терапию
-: комбинированную терапию
-: симптоматическую терапию
-: химиотерапию
-: хирургическое лечение
@
Задание {{39}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рак пищевода, в отличие от ахалазии пищевода, поражает людей
+: зрелых
-: пожилых
-: молодых
@
Задание {{40}} фэх; КТ=; МТ=2;
При раке шейного отдела пищевода чаще применяют:
98
-: комбинированную терапию
+: лучевую терапию
-: хирургическое лечение
-: химиотерапию
-: симптоматическую терапию
@
Задание {{41}} фэх; КТ=; МТ=1;
Среди злокачественных опухолей пищевода чаще всего встречаются:
-: саркома
-: леомиоспаркома
-: меланома
-: рабдомиосаркома
+: рак
@
Задание {{42}} фэх; КТ=; МТ=2;
Выбрать метод лечения у больного 50 лет с раком шейного отдела пищевода 3-й степени с явлениями дисфагии
+: консервативное терапия, химиотерапия
+: наложение гастростомы
-: резекция пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза
-: 2-х этапная резекция пищевода по Тореку-Добромыслову
-: наложение еюностомы
@
Задание {{43}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основные симптома рака пищевода
-: бурлящие шумы при надавливании на глотку
+: дисфагия
+: боль за грудиной
-: кашель
+: гиперсаливация
+: похудание
@
99
3. Болезни органов брюшной полости.
3.1 Болезни желудка.
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Тактика семейного врача при прикрытой перфорации язвы
-: плановая госпитализация в хирургический стационар
+: экстренная госпитализация в хирургический стационар
-: госпитализация в терапевтический стационар
-: наблюдение в поликлинике у терапевта
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
Признак язвенной болезни
-: увеличение печени
+: желудочная гиперсекреция
-: жидкость в плевральной полости
-: линейные разрывы слизистой оболочки пищевода и кардии
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Стрессовая язва желудка проявляется чаще
-: пенетрацией
-: малигнизацией
-: перфорацией
+: кровотечением
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
Синдром Мэллори-Вейса это
-: стойкий спазм кардиального сфинктера
-: стеноз привратника
+: трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка
-: "целующиеся" язвы 12-перстной кишки
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
Газ в брюшной полости при перитоните появляется вследствие
+: перфорации полых органов
-: внематочной беременности
-: нарушения проницаемости стенки тонкой кишки
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Срок медикаментозного лечения язвы желудка должен быть укорочен у больного
-: молодого
+: пожилого
-: ребенка
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
В клинику доставлен больной 60 лет с жалобами на рвоту и судороги. Много лет
страдает язвенной болезнью. В данном случае язвенная болезнь осложнилась
-: острым панкреатитом
+: рубцовым стенозом привратника
-: перфорацией
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
100
Боль в правом плече может быть скорее при
-: остром аппендиците
-: перфорации язвы желудка
+: перфорации язвы двенадцатиперстной кишки
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее информативное исследование при язвенной болезни
-: рентгеновское исследование верхних отделов пищеварительного канала
-: ультразвуковое исследование
+: фиброэндоскопия
-: дуктография
-: скорость оседания эритроцитов
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=2;
При гастроскопии для остановки кровотечения из язвы, как правило, используют
+: электрокоагуляцию
-: лазерную фотокоагуляцию
-: наложение клипс
-: нанесение клея
-: инфильтрацию окружающих тканей масляным раствором
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Жалобы при язвенном кровотечении
-: внезапная боль
-: озноб
+: уменьшение боли,
+: рвота с кровью
+: мелена
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Более частым осложнением пенетрации язвы является
-: малигнизация
+: кровотечение
-: стеноз привратника
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Оптимальная операция при субкомпенсированном язвенном стенозе привратника
-: гастрэктомия
+: резекция 2/3 желудка
-: селективная проксимальная ваготомия
-: антрумэктомия
-: гастроеюностомия
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее важный метод исследования при обследовании больного с желудочнокишечным кровотечением и шунтированием аорты в анамнезе
-: ангиография
-: коагулограмма
-: УЗИ брюшной полости
-: колоноскопия
101
+: гастродуоденоскопия
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=2;
Наибольшая опасность III стадии пенетрации язвы
+: желудочно-органный свищ, массивное кровотечение
-: стенозирование, желудочно-органный свищ
-: раковое превращение, массивное кровотечение
-: стенозирование, прободение в свободную брюшную полость
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для хронических гастродуоденальных язв характерно:
+: плотные края
+: способность проникать в глубину стенки
+: разные размеры (от 0,3 до 6-8 см и более) язвенного дефекта
-: отсутствия конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы.
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
В патогенезе язвенной болезни 12-ти перстной кишки нет места
-: интенсивному непрерывному кислотообразованию
-: состоянию антрального кислотного тормоза
-: дуоденальному кислотному тормозу
-: декомпенсированному кислому желудку
+: гиперпродукции антрального гастрина
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
Начальный процесс язвообразования связан с
-: обратной диффузией водородных ионов
-: декомпенсации антральной кислотонейтрализующей функции
-: нарушением кислотонейтрализующей функции 12-ти перстной кишки
+: нарушением равновесия между факторами защиты и агрессии
-: снижением функции поджелудочной железы
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
Абсолютным показанием к операции при язвенной болезни являются:
+: пенетрирующая язва с образованием паталогического свища
-: язва привратника, угрожающая развитием стеноза при заживлении
-: сочетание гигантских язв желудка и 12-ти перстной кишки
-: наличие генетической предраположенности к язвенной болезни
-: упорный дуоденогастральный рефлюкс с гастритом и язвой
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
Относительные показания к хирургическому лечению язвенной болезни ставится при
-: стенозе привратника
+: рецидиве язвенного кровотечения после эндоскопической остановки его
-: низких залуковичных язвах
-: злокачественном перерождении язвы
-: атипичной перфорации язвы
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Планируя операцию по поводу дуоденальной язвы необязательно проводить:
102
-: эндоскопическое исследования верхних отделов ЖКТ
-: исследование желудочной секреции
+: изучение секреторной функции поджелудочной железы
-: рентгенологическое исследование желудка
-: изучение функционального состояния желудка
-: изучение функционального состояния 12-ти перстной кишки
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
Успешное хирургическое лечения дуоденальной язвы мало зависит от
-: изучение дуоденальной проходимости
-: исследование желудочной секреции
-: оценка состояния привратника
-: определение гастрина сыворотки крови
+: определение природы (вида) и уровня антрального гастрина
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=2;
При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе показано применение:
-: селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой
-: стволовой ваготомии с гастродуоденоанастомозом
-: селективной ваготомии с гастроэнтероанастомозом
-: экономной резекции желудка с селективной проксимальной ваготомией
+: экономной резекции желудка со стволовой или селективной ваготомией
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=2;
Наилучшие функциональные результаты при низких дуоденальных стенозах получены:
-: при пилоропластике по Хейнеке-Микуличу в сочетании с ваготомией
-: при сочетании селективной проксимальная ваготомии с гастродуоденоанастомозом
по Джабулею.
+: при комбинации селективной проксимальной ваготомии с дуоденопластикой
-: при гастроэнтероанастомозе со стволовой ваготомии
-: при экономной резекции желудка с селективной ваготомией
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=2;
Ваготомия показана при перфорации:
+: препилорических язв и язв пилорического канала
-: острых язв любой природы
-: свежих язв без признаков хронического процесса в анамнезе
-: медиогастральных язв
-: дуоденальных язв при синдроме Золлингера - Элисона
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основные симптомы язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением
+: тахикардия
-: «кинжальные» боли
+: снижение АД
+: рвота "кофейной гущей"
-: исчезновение печеночной тупости
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основные клинические симптомы перфоративной язвы
103
-: постоянная боль
-: рвота "кофейной гущей"
-: уровни жидкости на обзорной рентгенограмме брюшной полости
+: "кинжальная" боль
+: напряжение мышц передней брюшной стенки
+: исчезновение печеночной тупости
-: схваткообразные боли в животе
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основные методы диагностики перфоративной язвы
-: клинически анализы крови и мочи
+: фиброгастродуоденоскопия
-: радиоизотопное исследование
-: УЗИ
+: обзорная рентгенография брюшной полости
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
Метод, позволяющий верифицировать малигнизированную язву желудка
-: анамнез, лабораторные данные
-: ультразвуковое исследование
+: фиброгастроскопия с биопсией
-: рентгеноскопия желудка
-: обзорная рентгенография брюшной полости
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
Жалобы больного после резекции желудка на тяжесть в эпигастрии, слабость вплоть до
обморока после приема сладкой или молочной пищи являются признаками
-: инсулемы поджелудочной железы
-: синдрома приводящей петли
-: пептической язвы анастомоза
+: демпинг-синдрома
-: синдрома малого желудка
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=1;
В момент прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки наиболее часто
встречается
-: тахикардия
-: схваткообразная боль
-: локализованная, умеренная боль
+: внезапно возникшая интенсивная боль
-: жидкий стул
@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=1;
При лечении прободной язвы 12-ти перстной кишки могут быть применены следующие
методы лечения
+: иссечения язвы
+: ушивания язвы
+: резекции желудка
+: пилоропластики с ваготомией
-: наложения гастроэнтероанастомоза на короткой петле
104
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=1;
К пострезекционным синдромам относится
+: синдром малого желудка
+: демпинг-синдром
-: стеноз фатерова соска
+: синдром приводящей петли
+: желчный гастрит культи
-: сахарный диабет
@
Задание {{34}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для подготовки больного к операции по поводу стеноза желудка язвенного
происхождения необходимо выполнить следующие мероприятия
-: назначение соляной кислоты с пепсином в большом количестве
+: промывание желудка
-: назначить диету с преобладанием углеводов
+: введение белковых растворов
+: коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния
@
Задание {{35}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для демпинг-синдрома характерны
+: мышечная слабость
+: головокружение
+: приливы
+: потливость
-: повышенный аппетит
@
Задание {{36}} фэх; КТ=; МТ=1;
Методом лечения анастомозита после резекции желудка является
+: энзимотерапия
-: ререзекция анастомоза
+: назогастральная интубация
+: рентгенотерапия
@
Задание {{37}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частая локализация прободений у больных язвенной болезнью
+: двенадцатиперстная кишка
-: пилорический отдел желудка
-: малая кривизна желудка
-: большая кривизна желудка
-: кардиальный отдел желудка
@
Задание {{38}} фэх; КТ=; МТ=1;
Экономная резекция желудка, выполненная по поводу язвенной болезни, чаще
приводит к возникновению
-: демпинг-синдрома
-: гипогликемического синдрома
-: синдрома "малого желудка"
+: пептической язвы анастомоза
-: синдрома приводящей петли
105
@
Задание {{39}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рецидивы гастродуоденальных кровотечений наиболее вероятны
-: при калезной язве
-: при пенетрирующей язве
-: при поверхностных эрозиях слизистой
+: при тромбированном сосуде в дне язвы диаметром более 0.1 см
-: при рубцующейся язве
@
Задание {{40}} фэх; КТ=; МТ=1;
При хронической язве двенадцатиперстной кишки казуистикой является
-: кровотечение
+: малигнизация
-: перфорация
-: пенетрация в поджелудочную железу
-: стенозирование выходного отдела желудка
@
Задание {{41}} фэх; КТ=; МТ=1;
Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать с
+: хроническим холециститом
+: хроническим колитом
-: хроническим пиелонефритом
+: хроническим панкреатитом
-: мезоаденитом
@
Задание {{42}} фэх; КТ=; МТ=1;
При выборе вида хирургического пособия при перфоративной язве желудка обычно
руководствуются
-: сроком с момента прободения
+: степенью воспалительных изменений брюшины
-: величиной перфоративного отверстия
-: локализацией перфоративного отверстия
-: возрастом больного
@
Задание {{43}} фэх; КТ=; МТ=1;
Через 2 часа после резекции желудка по постоянному назогастральному зонду
поступает кровь из культи желудка. Темп кровопотери около 500 мл за один час.
Проводится гемостатическая и заместительная терапия. При отсутствии от нее эффекта
следует
-: продолжить местную гемостатическую терапию
-: увеличить темп введения крови
-: предпринять экстренную гастроскопию с целью гемостаза
-: перелить фибрин
+: срочно оперировать больного
@
Задание {{44}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее характерным для острой язвы 12-перстной кишки являются
-: пожилой возраст больного
+: в анамнезе прием аспирина или кортикостероидов
-: сильные, приступообразные сезонные боли в эпигастрии
106
-: рвота пищей, приносящая облегчение
-: шум плеска в желудке
@
Задание {{45}} фэх; КТ=; МТ=1;
К характерным признакам стеноза привратника относятся
-: желтуха
+: шум плеска натощак
+: похудание
+: отрыжки "тухлым"
+: болей в эпигастрии распирающего характера
-: мелена
@
Задание {{46}} фэх; КТ=; МТ=1;
Прикрытой перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки способствуют
-: малый диаметр прободного отверстия
-: незначительное наполнение желудка
+: топографическая близость соседних органов
-: большой диаметр прободного отверстия
-: хорошо развитый большой сальник
@
Задание {{47}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее достоверными клиническими проявлениями перфоративной язвы желудка
являются
-: рвота
-: желудочное кровотечение
+: напряжение передней брюшной стенки
+: отсутствие печеночной тупости
-: частый жидкий стул
-: икота
@
Задание {{48}} фэх; КТ=; МТ=1;
О наличии прободения язвы желудка или 12-перстной кишки позволяют судить
+: доскообразный живот
-: сильные боли в эпигастрии
-: боли в поясничной области
-: повышение лейкоцитоза до 15000
-: легкая желтуха склер и кожных покровов
@
Задание {{49}} фэх; КТ=; МТ=2;
У больного с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки при исследовании
желудочной секреции выявлены: высокая секреция и кислотность в базальной и
цефалической фазах и нормальная – в желудочной фазе. Наиболее рационально
выполнение
-: субтотальной резекции желудка
+: ваготомии с пилоропластикой
-: ваготомии без дренирующей операции
-: резекции на выключение
-: наложении гастроэнтероанастомоза
@
Задание {{50}} фэх; КТ=; МТ=1;
107
В первые часы при начавшемся желудочном кровотечении может иметь место
-: мелена
-: симптом мышечной защиты
-: брадикардия
+: коллапс
@
Задание {{51}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для синдрома Меллори - Вейса характерно образование трещин
-: в абдоминальном отделе пищевода
+: в кардиальном отделе желудке
-: в антральном отделе желудка
-: в пилорическом отделе желудка
-: в теле желудка
@
Задание {{52}} фэх; КТ=; МТ=1;
Паллиативная операция, выполняемая при раке кардиального отдела желудка
-: гастродуоденоанастомоз
-: дистальная резекция желудка
-: пилоропластика
+: гастростомия
-: гастроэнтероанастомоз
@
Задание {{53}} фэх; КТ=; МТ=1;
Диагноз рака желудка становится достоверным при
-: рентгеновском исследование желудка
-: ультразвуковом исследовании
+: гастроскопии с биопсией
@
Задание {{54}} фэх; КТ=; МТ=1;
При подозрении на рак желудка следует обратиться к
+: онкологу
-: гастроэнтерологу
-: проктологу
@
Задание {{55}} фэх; КТ=; МТ=2;
Опухоль желудка диаметром 4 см, прорастающая мышечный слой, с единичными
метастазами в малом сальнике, относится к стадии
+: 2б
-: 4
-: 2а
-: 3б
-: 3а
@
Задание {{56}} фэх; КТ=; МТ=1;
При резектабельном раке выходного отдела желудка с явлениями стеноза показана
-: пилоропластика
-: гастроэнтеростомия
-: гастростомия
-: гастродуоденостомия
+: субтотальная дистальная резекция желудка
108
@
Задание {{57}} фэх; КТ=; МТ=1;
Противопоказание к промыванию желудка перед операцией
-: декомпенсированный стеноз
+: аденокарцинома кардии
-: короткий язвенный анамнез
@
Задание {{58}} фэх; КТ=; МТ=2;
Наиболее поздно проявляется рак желудка в области
-: антрального отдела желудка
-: кардиального отдела желудка
+: малой кривизны
+: дна
+: тела
@
Задание {{59}} фэх; КТ=; МТ=1;
Жалобы, возможные у больного с опухолью пилорического отдела желудка
-: чувство быстро проходящего переполнения желудка после еды
-: дисфагия
+: запоры,
+: рвота пищей, съеденной накануне
@
Задание {{60}} фэх; КТ=; МТ=1;
Паллиативная операция при раке антрального отдела желудка
-: гастростомия
-: иссечение опухоли
-: гастроэктомия
+: гастроэнтероанастомоз
-: резекция желудка
@
Задание {{61}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основным путь метастазирования рака желудка
+: лимфогенный
-: гематогенный
-: имплантационный
@
Задание {{62}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рак желудка наиболее часто локализуется
-: в кардиальном отделе желудка
-: по большой кривизне желудка
-: по малой кривизне желудка
+: в антральном отделе желудка
-: в дне желудка
@
Задание {{63}} фэх; КТ=; МТ=1;
При рентгенологическом исследовании желудка выявлено неподвижное инородное
тело. В данном случае необходимо
-: назначить вазелиновое масло
-: назначить прием минеральной воды
-: выписать больного на амбулаторное наблюдение
109
+: назначить эзофагогастроскопию
-: назначить рентгенологический контроль
@
Задание {{64}} фэх; КТ=; МТ=1;
К предраковым заболеваниям желудка относятся
+: хронический атрофический гастрит
+: хроническая каллезная язва желудка
-: синдром Золлингера-Эллисона
+: полипоз желудка
@
Задание {{65}} фэх; КТ=; МТ=1;
У лиц с повышенным риском заболевания раком желудка следует ежегодно проводить
-: рентгенологическое исследование желудка
-: исследование желудочной секреции
+: эндоскопическое исследование желудка
-: исследование морфологического состава крови
-: исследование кала на скрытую кровь
@
Задание {{66}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее информативным при дифференциальной диагностике между язвой желудка и
изъязвившейся карциномой является
-: анализ желудочного сока
-: исследование кала на скрытую кровь
-: проведение гистаминовой пробы
-: положительный эффект на противоязвенный курс лечения
+: эзофагогастроскопия с биопсией
@
Задание {{67}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рак желудка всегда метастазирует
-: в легкие
-: в печень
+: в регионарные лимфоузлы
-: в кости
-: по брюшине
@
Задание {{68}} фэх; КТ=; МТ=1;
При раке желудка имеет место
+: ахлоргидрия
+: анемия
+: полипоз
+: атрофический гастрит
-: повышенная продукция соляной кислоты
@
Задание {{69}} фэх; КТ=; МТ=1;
К отдаленным метастазам рака желудка относятся
-: метастазы в лимфоузлы
+: метастазы Крукенберга
+: метастаз Вирхова
+: метастаз Шпицлера
-: метастазы в желудочно-поджелудочную связку
110
@
111
3.2. Заболевания печени и желчных путей
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Интраоперационная холангиография при холецистэктомии используется для
-: выявления холангита
-: исследования перистальтики общего желчного протока
-: исследования тонуса сфинктера Одди
-: ретроградного заполнения внутрипеченочных желчных протоков
+: исключения конкрементов в протоках
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
Симптомы перфорации желчного пузыря
+: усиление болей
+: появление симптома Щеткина-Блюмберга по всему животу,
-: увеличенный болезненный желчный пузырь
-: симптом Образцова
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Камнеобразованию в желчном пузыре способствуют
-: нарушения гемостаза
+: инфекция
+: застой желчи,
+: обменные нарушения
-: повышенное количество желчных кислот
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее распространенная лапароскопическая операция при желчнокаменной
болезни
-: холецистэктомия с ревизией желчных путей
+: холецистэктомия
-: холедохолитотомия
-: идеальная холецистолитотомия
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
Увеличенный болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера,
Образцова, Мерфи, Кера чаще встречаются при
+: остром холецистите
-: водянке желчного пузыря
-: симптоме Курвуазье
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Метод интраоперационной диагностики заболеваний желчных путей
-: внутривенная холеграфия
+: холедохоскопия
-: селективная целиакография
-: пероральная холецистография
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Острый холецистит обычно начинается c:
-: повышение температуры
-: появления рвоты
112
+: болей в правом подреберье
-: расстройства стула
-: тяжести в эпигастральной области
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Приступ печеночной (желчной) колики возникает:
+: внезапно, остро
-: после продромального периода
-: исподволь, постепенно
-: после длительного голодания
-: после переохлаждения
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Внутривенная холецистография показана и информативна при:
-: наличии пальпируемого желчного пузыря
-: желтухе
-: перитоните
+: стихшем приступе острого холецистита
-: холангите
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
При остром и хроническом холецистите противопоказано применение:
+: морфина гидрохлорида
-: но-шпы
-: атропина сульфата
-: спазмалгона
-: баралгина
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основным метод исследования больных неосложненным холециститом:
-: инфузионная холеграфия
-: ЭРПХГ
+: УЗИ желчного пузыря
-: лапароскопия
-: гастродуоденоскопия
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ширина холедоха в норме равна:
-: до 0,5 см
+: 0,6-1,0 см
-: 1,1-1,5 см
-: 1,6-2,0 см
-: свыше 2,0 см
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больному с гангренозным холециститом показано:
-: консервативное лечение
-: отсроченная операция
-: принятие решения зависит от возраста больного
-: операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии
113
+: экстренная операция
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больным с неосложненным калькулезным холециститом чаще всего выполняют:
-: холецистостомию
+: холецистэктомию от шейки
-: холецистэктомию от дна
-: лапароскопическую холецистостомию
-: холецистэктомию с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной желтухой на фоне холедохолитиаза нуждается:
-: в экстренной операции
-: в консервативном лечении
+: в срочной операции после предоперационной подготовки
-: в катетеризации чревной артерии
-: в плазмаферезе
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для выявления холедохолитиаза малоинформативно проведение:
-: УЗИ
-: внутривенной холецистохолангиографии
-: ЭРПХГ
-: чреспеченочной холеграфии
+: гипотонической дуоденографии
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
К осложнениям острого калькулезного холецистита относят:
-: варикозное расширение вен пищевода
+: механическую желтуху
+: холангит
+: подпеченочный абсцесс
+: перитонит
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
Камнеобразованию в желчном пузыре способствует:
+: застой желчи в пузыре
+: обменные нарушения
+: воспалительные изменения в желчном пузыре
-: нарушения секреции поджелудочной железы
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
Симптом Курвуазье наблюдается при раке:
+: головки поджелудочной железы
+: супрадуоденальной части холедоха
+: ретродуоденального отдела общего желчного протока
+: большого дуоденального сосочка
-: желчного пузыря
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
114
Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи?
-: рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей
+: холедохолитиаз
-: рак головки поджелудочной железы
-: эхинококк печени
-: метастазы в печень опухолей
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Синдром Курвуазье – это:
+: увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой
-: увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюшной стенки
-: выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия
-: отсутствия стула, схваткообразные боли
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
Метод дооперационного обследования, наиболее информативный при оценке патологии желчевыводящих путей
-: внутривенная инфузионная холангиография
+: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
-: чрезкожная чрезпеченочная холангиография
-: УЗИ
-: пероральная холецистохолангиография
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
При ретроградной холангиопанкреатографии у больного с механической желтухой выявлен протяженный стеноз устья холедоха. Следует выполнить
-: трансдуоденальную папиллосфинктеропластику
+: супрадуоденальную холедоходуоденостомию
-: эндоскопичсекую папиллосфинктеротомию
-: гепатикоеюностомию
-: операцию Микулича
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
На 7-е сутки после холедохолитотомии и дренирования по Керу дренаж выпал. Признаков перитонита нет. Следует
-: выполнить экстренную операцию, повторно ввести дренаж
-: выполнить лапароскопию с диагностической и лечебной целью
+: наблюдать за больным, включая УЗИ подпеченочного пространства
-: попытаться ввести дренажа по свищевому ходу
-: сделать фистулографию
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=1;
Лечение острого неосложненного калькулезного холецистита заключается в
-: экстренной холецистэктомии
-: лапароскопической холецистостомии
+: консервативной терапии
-: наружном дренировании холедоха
-: назначении желчегонных средств
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=1;
115
Показания к экстренной операции при остром холецистите:
-: наличие инфильтрата вокруг желчного пузыря
+: перфорация желчного пузыря
-: механическая желтуха
-: холецистопанкреатит
-: водянка желчного пузыря
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=1;
Чтобы избежать осложнений при холецистэктомии в условиях инфильтрата, надо
+: удалить желчный пузырь от "дна"
-: удалить желсный пузырь от "шейки"
-: отказаться от удаления желчного пузыря
-: до проведения холецистэктомии выполнить холангиографию через желчный пузырь
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=2;
Холестероз желчного пузыря наиболее часто сочетается с
-: острым холециститом
+: желчно-каменной болезнью
-: злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта
-: раком желчного пузыря
-: хроническими неспецифическими заболеваниями легких
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
Во время операции по поводу желчно-каменной болезни обнаружен сморщенный
желчный пузырь, набитый камнями и расширенный до 2.5 см общий желчный проток.
Больному следует
-: произвести холецистэктомию
+: произвести холецистэктомию, затем холаниографию
-: сразу произвести холецистэктомию и ревизию протока
-: наложить холецистостому
-: произвести дуоденотомию с ревизией большого дуоденального сосочка
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
К осложнениям, обусловленным холелитиазом, следует отнести
+: острый панкреатит
-: грыжу пищеводного отверстия диафрагмы
+: желтуху
+: холангит
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=1;
При высокой обтурации желчных протоков на первый план выступают симптомы
+: выраженной лихорадки
+: быстрого появления желтухи
-: быстрого похудания
+: сильного кожного зуда
-: гипертермии
@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=1;
Множество мелких абсцессов в печени, как правило, развиваются при
-: остром деструктивном холецистите
116
-: заползании аскарид во внутрипеченочные желчные ходы
-: нагноении вокруг инородного тела печени
-: нагноении паразитарной киста печени
+: тяжелом гнойном холангите
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=1;
Общий желчный проток должен быть обследован у всех больных
+: с механической желтухой
-: при нерасширенном общем желчном протоке
+: с клиникой холедохолитиаза
@
Задание {{34}} фэх; КТ=; МТ=1;
Впервые в медицинской практике выполнил холецистэктомию
-: Курвуазье Л.
+: Лангенбух К.
-: Монастырский Н.Д.
-: Федоров С.П.
-: Кер Г.
@
Задание {{35}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков сопровождается
+: развитием желчной гипертензии
+: застоем желчи
+: образованием конкрементов и замазки
+: развитием обтурационной желтухи
-: дуоденостазом
@
Задание {{36}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больная 50 лет, страдает калькулезным холециститом, сахарным диабетом и
стенокардией напряжения. Наиболее целесообразно для нее
-: диетотерапия, применение спазмолитиков
-: санаторно-курортное лечение
+: плановое хирургическое лечение
-: лечение сахарного диабета и стенокардии
-: хирургическое лечение только по витальным показаниям
@
Задание {{37}} фэх; КТ=; МТ=1;
К симптомам, характерным для обтурационной желтухи, возникшей на почве
калькулезного холецистита, относятся
+: приступообразных болей типа печеночной колики
+: быстрого развития желтухи после болевого приступа
+: желчный пузырь чаще не пальпируется, область его резко болезнена
-: похудания
-: резкой слабости
@
Задание {{38}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рациональным лечением желчно-каменной болезни является
-: диетическое
-: медикаментозное
+: хирургическое
117
-: санаторно-курортное
-: лечение минеральными водами
@
Задание {{39}} фэх; КТ=; МТ=1;
Чрескожная чреспеченочная холангиография является методом, позволяющим
диагностировать
-: абсцесс печени
-: внутрипеченочный сосудистый блок
-: билиарный цирроз печени
+: непроходимость желчных путей при механической желтухе
-: хронический гепатит
@
Задание {{40}} фэх; КТ=; МТ=1;
. При опухоли большого дуоденального сосочка желтуха
+: выражена
-: незначительная
-: отсутствует
@
Задание {{41}} фэх; КТ=; МТ=1;
Выберите способ контрастирования артериальной системы печени
+: целиакография
-: спленопортография
-: трансумбиликальная портогепатография
-: чрезкожная гепатохолангиография
@
Задание {{42}} фэх; КТ=; МТ=1;
О быстро нарастающем ухудшении состояния больного при компенсированном
циррозе печени свидетельствует
-: нарастающая слабость
+: появление асцита
+: желтуха
@
Задание {{43}} фэх; КТ=; МТ=1;
Предпосылкой для развития портальной гипертензии служит
-: острая сердечная недостаточность
+: ишемия органов брюшной полости
+: соединительно-тканная перестройка паренхимы печени
+: окклюзии печеночных вен
@
Задание {{44}} фэх; КТ=; МТ=1;
Распознаванию причины механической желтухи более всего способствует
-: пероральная холецистография
-: внутривенная холецистохолангиография
+: ретроградная (восходящая) холангиография
-: сцинтиграфия печени
-: прямая спленопортография
@
Задание {{45}} фэх; КТ=; МТ=2;
К неудовлетворительным результатам спленэктомии при портальной гипертензии
относится появление
118
+: рецидива гастроэзофагеального кровотечения
+: нарастания асцита
+: появления геморрагической тромбоцитемии
+: прогрессирующего ухудшения функционального состояния
-: периодического повышения артериального давления
@
Задание {{46}} фэх; КТ=; МТ=1;
Внутрипеченочная форма портальной гипертензии может быть следствием
+: цирроза печени
-: поддиафрагмального абсцесса
-: внутрипеченочного холелитиаза
-: глистной инвазии
-: хронического панкреатита
@
Задание {{47}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основным показанием для наложения портокавального анастомоза является
-: цирроз печени
-: асцит
+: кровотечение из вен пищевода
-: портальная энцефалопатия
-: рецидивирующая желтуха
@
Задание {{48}} фэх; КТ=; МТ=1;
Путями проникновения инфекции в ткань печени являются
+: воротная вена
+: печеночная артерия
-: нижняя полая вена
+: желчевыводящие пути
@
Задание {{49}} фэх; КТ=; МТ=2;
Для синдрома Бадда - Хиари характерны
+: гепатомегалия
+: асцит
+: отеки нижних конечностей
-: отеки лица
@
Задание {{50}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наличие внутрипеченочной портальной гипертензии можно заподозрить при наличии в
анамнезе
+: гепатита
+: хронического алкоголизма
+: перенесенных малярии, бруцеллеза и сифилиса
-: травмы позвоночника
@
Задание {{51}} фэх; КТ=; МТ=2;
После наложения портокавального анастомоза возможны явления энцефалопатии,
обусловленные
+: приемом большого количества белковой пищи
+: амиачной интоксикацией
-: нарушение кровоснабжения мозга
119
-: повышением АД
@
Задание {{52}} фэх; КТ=; МТ=2;
Синдром Бадда - Хиари наблюдается чаще всего в возрасте
-: от 5 до 10 лет
-: от 12 до 15 лет
+: от 20 до 40 лет
-: от 45 до 50 лет
-: от 55 до 60 лет
@
Задание {{53}} фэх; КТ=; МТ=1;
Постоянным симптомом внепеченочной портальной гипертензии является
-: интермитирующая лихорадка
-: общая слабость
+: спленомегалия
-: кровоточивость слизистой оболочки носа
-: маточные кровотечения
@
120
3.3 Заболевания поджелудочной железы
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Осложнением острого панкреатита является
+: кальцификация поджелудочной железы
+: склероз поджелудочной железы
+: образование камней поджелудочной железы
+: псевдокиста поджелудочной железы
-: аденомы бета-клеток
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=2;
Панкреатозимин стимулирует выделение
+: липазы
+: амилазы
-: воды
-: калия
-: бикарбонатов
-: хлоридов
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=2;
При выявлении отечного панкреатита и ненапряженного желчного пузыря во время
операции показано
-: формирование холецистостомы
-: резекция поджелудочной железы
+: дренирование сальниковой сумки
-: холецистэктомия и резекция поджелудочной железы
-: ушивание раны без какого-либо хирургического пособия
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
Осложнение острого панкреатита
+: желудочное кровотечение
-: синдром Крукенберга
+: реактивный плеврит
-: синдром Бадда-Киари
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
Геморрагический панкреонекроз развивается в результате
-: повреждающего действия на панкреоциты и интерстициальную клетчатку
липолитических ферментов
-: спонтанного купирования аутолитического процесса и инволюции мелкоочагового
панкреонекроза
-: формирования демаркационного воспалительного вала вокруг очагов жирового
некроза
+: протеолитического панкреонекроза панкреоцитов и повреждения сосудистой стенки
под воздействием протеолитических ферментов
-: присоединения инфекции на фоне жирового панкреонекроза
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основнoe в патогенетическом лечении острого панкреатита
-: назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта
-: ликвидация гиповолемии
121
-: инактивация панкреатических ферментов
+: подавление секреторной функции поджелудочной железы
-: введение цитостатиков
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Чаще болеют панкреатитом
-: северяне
-: южане
+: алкоголики
-: женщины
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Характер болей при деструктивном панкреатите
-: схваткообразные боли
-: боль неопределенного характера
-: боль, вызывающая беспокойства
+: сильная, постоянная боль
- боль отсутствует
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной 35 лет, поступил в клинику с диагнозом острый панкреатит. Наиболее информативный тест в энзимной фазе заболевания:
+: амилаза крови
-: трипсиноген
-: аминотрансфераза
-: альдолаза
-: лактаза
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной поступил в клинику с подозрением на острый панкреатит. Укажите наиболее
информативный метод диагностики заболевания:
-: целиакография
+: ультразвуковое исследование
-: лапароцентез
-: термография
-: гастродуоденоскопия
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной поступил в клинику на вторые сутки заболевания с диагнозом острый панкреатит, с выраженной ферментативной интоксикацией. Укажите метод выведения панкреатических ферментов из организма:
-: локальная внутрижелудочная гипотермия
-: перитонеальный диализ
-: перидуральная анестезия
+: катетеризация пупочной вены
-: катетеризация аорты
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частая причина смерти при деструктивном панкреатите:
+: гнойные осложнения
122
-: желтуха
-: энцефалопатия
-: кровотечения
-: тромбоэмболия легочной артерии
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
На 15-ые сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются выраженные
явления интоксикации, Температура тела 39 С, озноб, потливость, лейкоцитоз, гиперемия кожи в поясничной области. Предполагаемый диагноз:
-: отечный панкреатит
+: абсцесс поджелудочной железы
-: абсцесс сальниковой сумки
-: гнойный перитонит
-: забрюшинная флегмона
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом
панкреатите:
-: желтуха
-: частые потери сознания
+: высокое содержание сахара в крови и моче
-: увеличение печени, пальпируемый желчный пузырь
-: креаторея, стеаторея
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=2;
Больной в течение 10 лет страдает хроническим панкреатитом, отмечает частые поносы, похудание. Укажите симптомы, характерные для нарушения внешнесекреторной
деятельности поджелудочной железы:
-: сухость кожных покровов
+: потеря веса,
+: креаторея
+: стеаторея
-: расширение вен передней брюшной стенки
-: печеночно-почечная недостаточность
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной 40 лет в течение 10 лет страдал хроническим рецидивирующим панкреатитом.
Во время операции заподозрен рак железы. Ваши действия:
-: резекция поджелудочной железы
+: срочное исследование биопсийного материала
-: панкреатэктомия
-: наружный дренаж панкреатических протоков
-: маргинальная невротомия
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
На 8-е сутки после резекции поджелудочной железы сформировался панкреатический
свищ. Это подтверждается
-: эндоскопической панкреатографией
-: лапароскопией
+: фистулографией
123
-: ультразвуковой эхолакацией
-: телехолангиоскопией
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больного 70 лет, во время операции обнаружена большая киста поджелудочной железы интимно спаянная задней стенки желудка. Операция будет заключаться в
-: иссечение кисты по Мельникову
+: наложении цистогастроанастомоза
-: наложении цистодуоденоанастомоза
-: наложении цистоэнтероанастомоза
-: резекция желудка с кистой
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больного с хроническим панкреатитом при РПХГ обнаружен стеноз фатерова соска
на протяжении 0,8 см. Что Вы предпочтете?
-: холедоходуоденоанастомоз
+: эндоскопическую папиллотомию
-: холецистоэнтероанастомоз
-: трансдуоденальную папиллосфинктеропластику
-: наружное дренирование холедоха
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
На операции обнаружена образование поджелудочной железе 3-4 см. Больной длительное время страдал сахарным диабетом. При гистологическом исследовании установлено, что опухоль исходит из а-клеток. Вид опухоли:
-: гастринома
+: глюкагенома
-: ацинарный рак
-: плоскоклеточный рак
-: инсулинома
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной 50 лет жалуется на боли в эпигастральной области, тошноту, периодически
рвоту. При гастродуоденоскопии обнаружена пенетрирующая язва желудка, Высокий
уровень гастрина в крови. Причина заболевания:
-: глюкагонома
+: гастринома
-: смешанная опухоль поджелудочной железы
-: опухоль ацинарной ткани
-: инсулинома
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
На операции по поводу индуративного хронического панкреатита обнаружен рак головки поджелудочной железы, железа подвижна, метастазов нет. Выберите радикальную операцию:
-: гемирезекция поджелудочной железы
+: панкреатодуоденальная резекция
-: цистоэнтероанастомоз
-: гастрорэнтероанастомоз
-: панкреатоэнтероанастомоз
124
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=2;
На операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, единичные метастазы в печень. Ваша тактика:
-: панкреатодуоденальная резекция
+: холецистоэнтероанастомоз
-: цистоэнтероанастомоз
-: холецистэктомия
-: холедоходуоденоанастомоз
-: наружное дренирование холедоха
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит:
-: микробной флоре
-: плазмоцитарной инфильтрации
-: микроциркуляторным нарушениям
+: аутоферментной агрессии
-: венозному стазу
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=1;
Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови составляют
-: 2-8 мг/ч мл
+: 12-32 мг/ч мл
-: 0 мг/ч мл
-: 4 мг/ч мл
-: 8 мг/ч мл
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=2;
Симптом … это поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы при остром панкреатите.
+ Керте
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=2;
Расположите стадии развития панкреатита в правильном порядке
D1: отечный панкреатит
D2: жировой панкреонекроз
D3 геморрагический панкреонекроз
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=1;
Эзофагогастродуоденоскопия у больных острым панкреатитом позволяет произвести:
+: оценку состояния большого дуоденального сосочка
-: подтверждение факта наличия острого панкреатита
-: уточнение локализации процесса в поджелудочной железе
-: определение распространенности поражения железы
-: установление формы острого панкреатита
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=2;
Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу характерна для симптома …
+ Мейо-Робсона
125
+ Мейо
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=2;
Пятна цианоза на боковых стенках живота при остром панкреатите характерны для
симптома …
+ Грея-Тернера
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=1;
Развитие метеоризма у больных острым панкреатитом обусловлено:
-: сдавлением 12-перстной кишки отечной головкой поджелудочной железы
-: частой неукротимой рвотой
+: парезом кишечника
-: дефицитом панкреатических гормонов
-: ферментативной недостаточностью поджелудочной железы
@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=2;
Симптом … характеризуется как невозможность определения пульсации брюшного
отдела аорты в эпигастрии при остром панкреатите.
+ Воскресенского
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=1;
Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует:
-: отечному панкреатиту
+: жировому панкреонекрозу
-: геморрагическому панкреонекрозу
-: гнойному панкреатиту
-: такие изменения не характерны для острого панкреатита
@
Задание {{34}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является:
+: подавление секреторной функции pancreas
-: ликвидация гиповолемии
-: инактивация панкреатических ферментов
-: назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта
-: введение цитостатиков
@
Задание {{35}} фэх; КТ=; МТ=1;
При сочетании острого флегмонозного холецистита и жирового панкреонекроза показана:
-: активная консервативная терапия
-: лапароскопическое дренирование брюшной полости
-: консервативная терапия и по стихании острых явлений - операция
-: динамическое наблюдение на фоне консервативной терапии
+: экстренная операция
@
Задание {{36}} фэх; КТ=; МТ=1;
Выявление геморрагического выпота в брюшной полости и очагов жирового некроза на
брюшине позволяет думать о:
-: повреждении полого органа
-: разрыве печени
126
+: остром панкреатите
-: перфоративной язве желудка
-: мезентериальном тромбозе
@
Задание {{37}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частым симптомом острого панкреатита является:
-: тошнота и рвота
-: гипертермия
-: желтуха
-: вздутие живота
+: боли в верхней половине живота
@
Задание {{38}} фэх; КТ=; МТ=2;
В патогенезе острого панкреатита участвуют:
+: энтерокиназа
+: эластаза
+: фосфолипаза
+: трипсин
-: стрептокиназа
@
Задание {{39}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее информативным методом диагностики кисты поджелудочной железы является:
-: ЭРПХГ
-: исследование пассажа бария по кишечнику
-: биохимическое исследование
+: УЗИ
@
Задание {{40}} фэх; КТ=; МТ=1;
В лечении острого панкреатита не применяют:
-: анальгетиков
-: инфузионной терапии
-: цитостатиков
-: спазмолитиков
+: морфина
@
Задание {{41}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частая клинико-морфологической форма острого панкреатита:
+: отечный панкреатит
-: жировой панкреонекроз
-: геморрагический панкреонекроз
-: гнойный панкреатит
-: жировой панкреонекроз с ферментативным перитонитом
@
Задание {{42}} фэх; КТ=; МТ=1;
Характерные для острого панкреатита боли:
-: ноющие
+: опоясывающие
-: схваткообразные
-: кинжальные
127
-: тупые
@
Задание {{43}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больному с панкреатитом в первые сутки назначается:
-: стол 15
-: стол 5а
-: стол 9
-: стол 10
+: голод
@
Задание {{44}} фэх; КТ=; МТ=1;
В первые трое суток заболевания острым панкреатитом противопоказано применение:
-: УЗИ
-: гастроскопии
+: ЭРПХГ
-: рентгеноскопии органов брюшной полости:
-: лапароскопии
@
Задание {{45}} фэх; КТ=; МТ=2;
У больного 30 лет с деструктивным панкреатитом на 14-й день заболевания появились
гектическая температура, озноб, тахикардия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, инфильтрат в эпигастрии. Наиболее вероятно это:
-: холангит
-: пневмония
-: киста поджелудочной железы
-: забрюшинная флегмона
+: нагноившаяся псевдокиста поджелудочной железы
@
Задание {{46}} фэх; КТ=; МТ=1;
При нагноившейся псевдокисте поджелудочной железы показана:
-: консервативная антибиотикотерапия
-: консервативная дезинтоксикационная терапия
+: операция
-: наблюдение
-: продолжить ранее назначенную терапию
@
Задание {{47}} фэх; КТ=; МТ=1;
Клиническая картина панкреонекроза характеризуется:
+: опоясывающими болями в животе
+: многократной рвотой
-: пневмоперитонеумом
+: коллапсом
+: тахикардией
@
Задание {{48}} фэх; КТ=; МТ=2;
Какова радикальная операция при раке головки поджелудочной железы?
-: трансдуоденальная папиллэктомия
-: резекция поджелудочной железы с опухолью
+: панкреатодуоденальная резекция
-: радикальная операция не возможна
128
@
Задание {{49}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее характерные клинические признаки рака головки поджелудочной железы
-: положительный симптом Ортнера - Грекова
-: увеличенный болезненный желчный пузырь
+: желтуха
+: симптом Курвуазье
-: пальпируемая опухоль в эпигастрии
@
Задание {{50}} фэх; КТ=; МТ=1;
Каков нормальный уровень диастазы по Вольгемуту
-: 0 - 8 ЕД.
+: 16 - 64 ЕД
-: 120 ЕД
-: 256 - 512 ЕД
-: 1024 - 2048 ЕД
@
Задание {{51}} фэх; КТ=; МТ=1;
Лечебная тактика при хроническом холецистопанкреатите
-: удалить желчный пузырь
-: наладить холедоходуоденоанастомоз
-: наложить панкреатоэнтероанастомоз
+: лечить консервативно
-: сделать холецистэктомию и устранить патологию фатерова соска
@
Задание {{52}} фэх; КТ=; МТ=1;
К редко возникающим осложнениям острого панкреатита относятся
-: абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки
-: абсцесс забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной полости
-: флегмоны забрюшинной клетчатки, большого сальника и средостения
-: перитонит
+: септический эндокардит
@
Задание {{53}} фэх; КТ=; МТ=1;
В отдаленном периоде болезни исходом острого панкреатита могут быть
+: образования ложной кисты
+: развития хронического панкреатита
+: появления сахарного диабета
+: развития кистозного фиброза железы
-: возникновения инсуломы
-: возникновение глюкогеномы
@
Задание {{54}} фэх; КТ=; МТ=1;
Эффективность применения ингибиторов протеаз при остром панкреатите
характеризуется
+: стиханием болей
+: исчезновением симптомов панкреатогенной токсемии
-: повышением активности калликреин-кининовой системы крови
+: снижением лейкоцитоза
@
129
Задание {{55}} фэх; КТ=; МТ=2;
В лечении кист поджелудочной железы применяется цистогастростомия, частыми
осложнениями после этой операции является
-: эзофагит, вызванный попаданием трипсина
-: рецидив кисты
-: послеоперационное кровотечение
-: инфекция
+: злокачественное перерождение
@
Задание {{56}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин является
-: травма живота
-: применение кортикостероидов
+: алкоголизм
-: хронический холецистит
-: цирроз печени
@
Задание {{57}} фэх; КТ=; МТ=1;
Острый панкреатит может возникнуть под влиянием
+: лекарственных препаратов (диуретики, АКТГ, аспаргина)
+: травмы поджелудочной железы
+: хирургических вмешательств на большом дуоденальном сосочке
+: хирургических вмешательств на органах брюшной полости
-: тиреотоксикоза
@
Задание {{58}} фэх; КТ=; МТ=2;
При остром панкреатите наибольшее количество активизированных панкреатических
ферментов содержится
-: в артериальной крови
-: в венозной крови
+: в экссудате брюшной полости
-: в лимфе
-: в моче
@
Задание {{59}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наилучший метод лечения врожденной кисты поджелудочной железы
-: медикаментозное лечение
-: марсупиализация
-: резекция тела поджелудочной железы
-: лучевая терапия
+: иссечение кисты
@
Задание {{60}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частая причиной возникновения острого панкреатита у женщин
-: беременность
+: хронический холецистит
-: алкоголизм
-: травма живота
-: применение кортикостероидов
@
130
Задание {{61}} фэх; КТ=; МТ=2;
При раке поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков у больных
могут возникнуть следующие осложнения
+: печеночно-почечная недостаточность
+: сахарный диабет
+: асцит
-: недостаточность функции надпочечников
+: кровотечение из желудочно-кишечного тракта
@
Задание {{62}} фэх; КТ=; МТ=2;
Какие мероприятия должны осуществляться при выведении больного из
панкреатогенного шока
+: купирование болевого синдрома
+: восполнение обмена циркулирующей крови
-: назначение больших доз антибиотиков
+: проведение комплексной детоксикации
+: лечение нарушений сократительной функции миокарда
-: назначение цитостатиков
@
Задание {{63}} фэх; КТ=; МТ=2;
В лечении кист поджелудочной железы нередко практикуется положение анастомозов с
желудочно-кишечным трактом. Лучшим из них считается
-: цистогастростомия
-: цистоеюностомия с межкишечным анастомозом
+: цистоеюностомия на отключенной петле
@
Задание {{64}} фэх; КТ=; МТ=1;
Возникновение острого панкреатита возможно при
+: дуоденостазе
+: стенозе сфинктера Одди
+: проявлениях аллергии
+: забросе желчи в панкреатический проток
-: гепатите
@
Задание {{65}} фэх; КТ=; МТ=1;
Возможные осложнения острого панкреатита
+: абсцесс поджелудочной железы
+: флегмона забрюшинной клетчатки
+: ферментативный перитонит
+: острая сердечная недостаточность
-: странгулционная кишечная непроходимости
@
131
3.4.Острый аппендицит
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=2;
При каком доступе при остром аппендиците можно повредить a.epigastrica inferior
-: Волковича-Дьяконова
+: поперечном
+: трансректальном
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
Роль илеоцекального клапана в симуляции клиники острого аппендицита при опухоли
левой половины ободочной кишки
-: легко прощупываемая опухоль в правой подвздошной области
-: при развитии опухоли в области баугиниевой заслонки быстро развивается
непроходимость толстой кишки
+: кишечный газ растягивает слепую кишку при ретроградной непроходимости
баугиниевой заслонки
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
При осмотре живота больного с острым аппендицитом чаще определяется
-: живот не участвует в дыхании
-: ограничение подвижности правой половины живота
-: вздутие живота
-: видимая перистальтика
+: живот правильной формы
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=2;
Особенности острого аппендицита при медиальной локализации отростка
-: гектическая лихорадка
-: позывы на мочеиспускание
-: рвота
+: обильный жидкий стул
+: вздутие живота
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
Флегмона забрюшинного пространства вследствие острого аппендицита развивается
при
+: ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка
-: местном перитоните в правой подвздошной области
-: расположении червеобразного отростка латерально от cлепой кишки
-: медиальном расположении червеообразного отростка
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
При аппендикулярном абсцессе вы предпочтете доступ
-: чрезбрюшинный
+: внебрюшинный
-: консервативное лечение
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Острый аппендицит от прободения язвы отличает
-: симптом Кохера
-: болезненное нависание передней стенки прямой кишки
132
-: молодой возраст
+: отсутствие выраженного напряжения брюшной стенки в первые часы заболевания
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых
гинекологических заболеваний имеют
+: пункция заднего свода
+: гинекологический анамнез
+: вагинальное исследование
-: боли в правой подвздошной области
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Боли при остром аппендиците чаще всего могут локализоваться не в правой
подвздошной области вследствие
-: перфорации червеобразного отростка
+: атипичного расположения отростка
+: начального периода развития заболевания
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Какое из осложнений можно ожидать в первые сутки после аппедэктомии
+: кровотечение
-: спаечная непроходимость
-: перитонит
-: абсцесс дугласова пространства
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=2;
У больного, наблюдавшегося в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата в
правой подвздошной области, на 6 сутки появились признаки его нагноения. Доступ
для дренирования абсцесса
-: по Ленандеру
+: по Пирогову
-: через переднюю стенку прямой кишки
-: по Волковичу-Дьяконову
-: нижне-срединная лапаротомия
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для острого аппендицита характерны симптомы:
+: Ровзинга
+: Воскресенского
-: Мерфи
+: Образцова
+: Бартомье-Михельсона
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
К перитонеальным симптомам при остром аппендиците относят симптом:
-: Воскресенского (симптом "рубашки")
+: Щеткина-Блюмберга
-: Раздольского
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
133
Решающим в дифференциальной диагностике острого аппендицита с нарушенной внематочной беременностью является
-: симптом Кохера-Волковича
-: симптом Промптова
-: головокружение и обмороки
-: симптом Бартомье-Михельсона
+: пункция заднего свода влагалища
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;
Какое исследование малоинформативно для диагностики острого аппендицита
-: пальпация брюшной стенки
-: клинический анализ крови
-: пальцевое ректальное исследование
+: ирригоскопия
-: влагалищное исследование
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является
+: аппендикулярный инфильтрат
-: инфаркт миокарда
-: вторая половина беременности
-: геморрагический диатез
-: разлитой перитонит
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
Оптимальная длина кожного разреза при аппендэктомии у взрослого человека составляет
-: 2-2.5 см
-: 3-4 см
-: 5-6 см
-: 6-8 см
+: 10-12 см
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
При разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения применяются
+: срединная лапаротомия
+: аппендэктомия
+: промывание брюшной полости
+: дренирование брюшной полости
-: консервативное лечение без операции
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
При типичной картине острого аппендицита операционным доступом является:
-: нижнесрединная лапаротомия
+: разрез по Волковичу-Дьяконову
-: параректальный
-: трансректальный
-: поперечный разрез
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
134
Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса:
-: Щеткина-Блюмберга
-: Ровзинга
+: резкая болезненность при ректальном исследовании
-: напряжение мышц в правой подвздошной области
-: Крымова
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больного 80 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу повторного
инфаркта миокарда, Вы диагностировали острый флегмонозный аппендицит. Выберите
правильную хирургическую тактику:
-: консервативное лечение, антибактериальная терапия
+: аппендэктомия в экстренном порядке доступом Волковича - Дьяконова
-: оперативное лечение только в случае прогрессирования перитонита
-: выполнить операцию из нижнесреднего доступа
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больной, 30 лет, на 7 день после операции по поводу острого гангренозного аппендицита с тазовым расположением отростка типичным доступом, диагностирован тазовый абсцесс. Ваша лечебная тактика?
-: лапаротомия, санация брюшной полости
-: дренирование абсцесса через послеоперационную рану
+: дренирование абсцесса через задний свод влагалища
-: консервативная терапия, включая антибиотики
-: пункция абсцесса через переднюю брюшную стенку
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита:
-: катаральной
-: флегмонозной
-: первичной гангренозной
+: гангренозной с переходом на брыжейку отростка
-: аппендикулярном инфильтрате
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
… форма острого аппендицита характеризуется воспалением червеобразного отростка
с его утолщением и наложениями фибрина на серозном покрове.
+ флегманозная
135
3.5. Заболевания ободочной кишки
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Диагноз болезни Крона подтверждают
-: ирригоскопия (дефекты наполнения в подвздошных и слепой кишках)
-: лапароскопия с биопсией лимфоузлов брыжейки
+: ирригоскопия (гирляндообразное чередование расширенных и суженных участков)
+: колоноскопия с биопсией
-: обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (чаши Клойбера)
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
При язвенном колите чаще всего поражается кишка:
-: восходящая
+: ободочная
-: нисходящая
-: слепая
-: прямая
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
При перфорации кишки, связанной с язвенным колитом, показано:
+: ушивание перфорации
-: проксимальная колостомия
-: тотальная колэктомия и илеостомия
-: резекция сегмента кишки с перфорацией
-: выведение петли с перфорацией из брюшной полости
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
Консервативное лечение неспецифического язвенного колита включает:
+: диету
-: гипербарическую оксигенацию
+: сульфаниламиды
+: десенсибилизирующую терапию
-: гипертонические клизмы
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
Хирургическое лечение при неспецифическом язвенном колите показано:
+: при профузном кровотечении
+: при перфорации кишки
-: при длительности заболевания более 8 недель
+: при токсической дилатации
+: при неэффективности консервативного лечения
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для болезни Крона характерно:
+: длительное течение заболевания
-: поражение только слизистой оболочки кишки
+: анемия
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Токсическая дилатация ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите может осложняться:
136
+: кровотечением
-: малигнизацией
+: кишечной непроходимостью
-: дивертикулезом ободочной кишки
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Дивертикулез обычно наблюдается:
-: в пищеводе
-: в желудке
-: тонкой кишке
+: в ободочной кишке
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для диагностики дивертикулеза толстой кишки наиболее информативно проведение
-: ректороманоскопии
-: колоноскопии
+: ирригоскопии
-: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Врожденный дивертикулез ободочной кишки чаще локализуется
-: в левой половине ободочной кишки
+: в правой половине ободочной кишки
-: одинаково часто в правой и левой половине
-: в сигмовидной кишке
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Приобретенный дивертикулез ободочной кишки чаще локализуется
-: в правой половине ободочной кишки
+: в левой половине ободочной кишки
-: одинаково часто в правой и левой половине
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частыми осложнениями дивертикулеза сигмовидной кишки являются
+: дивертикулит
+: кровотечение
-: пенетрация дивертикула в брыжейку кишки
+: перфорация дивертикула
-: кишечная непроходимость
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для болезни Гиршпрунга характерны симптомы:
+: периодические боли в животе
-: рвота
-: вздутие живота
+: запоры, вздутие живота
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Заболеваемость при раке толстой кишки начинает конкурировать со злокачественными
опухолями желудка, потому что
137
+: люди едят рафинированные продукты
-: люди стали меньше двигаться
-: в пище стало больше клетчатки
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;
Диффузный семейный полипоз
-: не является предраком
+: является облигатным предраком
-: является факультативным предраком
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
При раке слепой кишки выполняется
-: резекция слепой кишки
+: резекция правой половины толстой кишки
-: резекция всей толстой кишки
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=2;
Операция при резектабельной опухоли левого изгиба ободочной кишки, осложненной
непроходимостью
-: цекосигмостомия
-: илеотрансверзоанастомоз
+: типа Гартмана
-: цекостомия
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=2;
При локализации полипа размерами 5х4х5 см с широким основанием и подозрением на
малигнизацию на высоте 8 см показана
-: брюшно-анальная резекция с низведением
-: внутрибрюшная резекция прямой кишки
-: брюшно-промежностная экстирпация
+: тотальная биопсия полипа
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больного рак слепой кишки. Для радикального излечения желательно выполнить
-: брюшно-анальная резекцию
-: операцию Гартмана
-: резекцию слепой кишки
+: резекцию правой половины толстой кишки
-: резекцию левой половины толстой кишки
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наибольшие трудности при выборе операции вызывает осложнение рака ободочной
кишки
-: изъязвление
+: перфорация и перитонит
-: обструкция кишки
-: кровотечение
-: отдаленные метастазы
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=2;
138
Токсикоанемическая форма характерна для рака толстой кишки
-: левых отделов
-: прямой
-: поперечной ободочной
-: сигмовидной
+: правых отделов
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
При дивертикулезе ободочной кишки наиболее редким осложнением является
-: дивертикулит
+: малигнизация
-: кровотечение
-: перитонит
-: псевдообструкция кишки
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рост опухоли в просвет кишки называется
-: эндофитным
+: экзофитным
-: мезофитным
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
Какова наиболее частая локализация рака ободочной кишки
-: поперечный отдел
-: восходящий отдел
-: печеночный угол
-: селезеночный угол
+: сигмовидная кишка
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=2;
Лимфоотток от сигмы осуществляется через лимфоузлы:
-: верхние мезентериальные
+: нижние мезентериальные
-: парааортальные
-: ни через одну из перечисленных групп
-: через все названные лимфоузлы
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=2;
К облигатным предракам ободочной кишки относят:
-: ювенильные полипы
-: одиночный полип ободочной кишки
-: регионарный энтерит
-: терминальный илеит
+: диффузный семейный полипоз
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=2;
Большую склонность к малигнизации имеют полипы толстой кишки:
-: гиперпластические
-: ворсинчатые
+: аденоматозные
139
-: множественные аденоматозные
-: индекс малигнизации одинаков во всех случаях
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=2;
Основной гистологической формой рака толстой кишки является:
-: скирр
-: перстневидноклеточный (слизистый)
-: плоскоклеточный (ороговевающий)
+: аденокарцинома
-: недифференцированный
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
При обтурационной кишечной непроходимости на почве рака сигмовидной кишки в 80
лет показана:
-: левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзостомы
+: наложение трансверзостомы
-: обходной трансверзосигмоанастомоз
-: резекция сигмы с анастомозом конец в конец
-: объем операции определяется состоянием больного и брюшной полости
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частыми осложнениями рака сигмовидной кишки являются
-: воспаление сигмовидной кишки
-: пенетрация опухоли в брыжейку
+: кишечная непроходимость
-: перфорация опухоли
-: профузное кишечное кровотечение
@
140
3.6. Заболевания прямой кишки
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Назовите основные клинические симптомы геморроя
-: задержка газов и кала
-: рвота
+: боль при дефекации,
+: кровотечения при дефекации,
+: выпадения геморроидальных узлов
-: мелена,
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала является:
-: запор
-: хронический парапроктит
-: недостаточность сфинктера
+: криптит
-: папиллит
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
При болях спустя 15 минут после стула, незначительной кровоточивости из прямой
кишки после дефекации, запорах, стулобоязни вероятнее предположить:
-: геморрой
-: параректальный свищ
+: трещину анального канала
-: рак прямой кишки
-: хронический папиллит
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
При кровотечении после дефекации в виде струйки крови и зуде в области анального
отверстия можно думать:
-: о параректальном свище
+: о геморрое
-: о раке прямой кишки
-: о полипе прямой кишки
-: о трещине анального канала
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
В возникновении геморроя общепризнанной считается теория:
-: инфекционная
-: механическая
-: эндо- и экзогенных интоксикаций
+: гипертрофии кавернозных тел
-: нейрогенная
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Развитию геморроя способствует
-: хроническое воспаление анального канала
+: наследственность
+: сидячая работа
+: гиперплазия ректальных зон и анальных кавернозных тел
141
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Радикальным методом лечения анальной трещины является:
-: растяжение сфинктера прямой кишки
-: диатермокоагуляцию трещины
+: иссечение трещины
-: прижигание настойкой йода
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
При остром тромбозе геморроидальных вен противопоказано использование:
-: анальгетиков
-: антикоагулянтов
-: пресакральной блокады
+: склеротерапии
-: диеты
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Иссечение геморроидальных узлов противопоказано при:
-: выпадении узлов
-: проктосигмоидите
-: изъязвлении узлов
-: повторных кровотечениях
+: портальной гипертензии
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее распространенными методами лечения хронического геморроя являются:
+: хирургический - геморроидэктомия
-: консервативный - диета, свечи, микроклизмы
-: склерозирующая терапия
-: лигирование латексом, шелком
-: физиотерапия
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Консервативная терапия при острой анальной трещине предусматривает:
+: нормализацию стула
+: лечебные клизмы
+: снятие спазма сфинктера
+: применение местно средств, способствующих заживлению раны
-: дозированную сфинктеротомию
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=2;
Анальная трещина чаще расположена на … полукружности анального канала
+ задней
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для утверждения диагноза анальной трещины достаточно
-: пальцевого исследования прямой кишки
-: колоноскопии
+: аноскопии
-: ирригоскопии
142
-: ректороманоскопии
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=2;
Дозированная сфинктеротомия при лечении задней анальной трещины предполагает
рассечение задней порции внутреннего сфинктера на глубину
+: 0.5-0.8 см
-: 0.8-1.0 см
-: 1.0-1.5 см
-: 1.5-2.0 см
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=2;
Геморрроидэктомия показана при
+: выпадении геморроидальных узлов 3 ст.
-: болевом синдроме при дефекации
-: выпадении геморроидальных узлов 1 ст.
-: анальном зуде
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Длина анального канала
-: 1-2 см
-: 2-3 см
+: 3-4 см
-: 4-5 см
-: 5-6 см
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
При лечении хронической каллезной трещины наиболее эффективным является
-: пресакральная блокада раствором новокаина
-: введение новокаина со спиртом под трещину
-: пальцевое растяжение сфинктера по Рекомье
-: иссечение трещины
+: иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее радикальным методом в лечении острого тромбоза геморроидальных узлов
следует считать
-: склеротерапию
-: пресакральную новокаиновую блокаду
-: антикоагулянты
+: оперативное вмешательство
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для подтверждения диагноза геморроя достаточным будет
+: пальцевое исследование прямой кишки
+: осмотр заднего прохода
-: ректороманоскопия
-: ирригоскопия
-: колоноскопия
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=2;
143
Больному, геморрой у которого осложнился трещиной анального канала, следует
предпринять
-: противовоспалительное лечение
-: иссечение анальной трещины
+: пресакральную новокаиновую блокаду
-: геморроидэктомию
-: геморроидэктомию с дозированной сфинктеротомией
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=2;
После геморроидэктомии наиболее частыми осложнениями являются
-: выраженный болевой синдром
+: задержка мочеиспускания
-: перианальный отек
-: кровотечение
-: острый парапроктит
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
Возникновению анальной трещины способствуют
+: длительные запоры
-: геморрой
-: острый парапроктит и проктит
+: травма прямой кишки и анального канала
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной в течение ряда лет страдает геморроем. За последние две - недели появились
резкие боли после акта дефекации, длительность болевого пароксизма 6-8 часов, боли
не снимаются анальгетиками. Появилась стулобоязнь. Изменение клинической картины
связано с
-: тромбозом геморроидальных узлов
-: сфинктеритом
-: парапроктитом
+: трещиной анального канала
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=2;
Эпителиальный копчиковый ход:
-: связан с крестцом
-: связан с копчиком
+: оканчивается слепо в подкожной клетчатке межягодичной области
-: сообщается с просветом прямой кишки
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=1;
Задняя дозированная сфинктеротомия показана при лечении
+: геморроя с повышенным тонусом сфинктера и анальной трещины
-: кокцигодинии
-: хронического парапроктита
-: геморроя с выпадением внутренних геморроидальных узлов
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=1;
Источником развития парапроктита является
144
-: воспаление подкожной клетчатки в коже промежности вокруг заднепроходного
отверстия
-: перитонит в малом тазу
+: воспаление одной из анальных желез
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=1;
Внутреннее отверстие параректального свища чаще локализуется
+: в области морганиевых крипт
-: в среднеампулярном отделе
-: в нижнеампулярном отделе
-: в верхнеампулярном отделе
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=1;
Показанием к операции являются заболевания анальной области
-: хроническая экзема анального канала
+: параректальный свищ
+: острый парапроктит
+: полип анального канала
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее тяжелой формой острого парапроктита является:
-: ишиоректальный
-: ретроректальный
-: подслизистый
+: пельвиоректальный
-: подкожный
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее рациональным методом лечения острого парапроктита является:
-: физиотерапия
-: сидячие теплые ванны
-: пункция гнойника
-: антибиотикотерапия
+: вскрытие гнойника
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=1;
Среди причин, предрасполагающих к возникновению острого парапроктита, на первом
месте стоят:
-: геморрой
-: повреждение слизистой прямой кишки при медицинских манипуляциях
+: микротравмы слизистой прямой кишки
-: огнестрельные ранения прямой кишки
-: воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов
@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=1;
Методы лечения, которые следует применять при остром парапроктите
-: физиотерапевтическое лечение
-: плановая операция
+: экстренная операция
+: массивная антибактериальная терапия
145
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для хронического парапроктита наиболее характерным является
-: гематурия
+: наличие свищевого отверстия на коже промежности
-: выделение алой крови в конце акта дефекации
-: боли внизу живота
-: диарея
@
Задание {{34}} фэх; КТ=; МТ=1;
Самая частая форма парапроктита?
+: подкожный парапроктит
-: подслизистый парапроктит
-: седалищно-прямокишечный
-: тазово-прямокишечный
-: межмыщелковый парапроктит
@
Задание {{35}} фэх; КТ=; МТ=1;
При гнилостном парапроктите целесообразно применение
-: клафорана
-: гентамицина
-: вибрамицина
+: метроджила
+: клиндамицина
@
Задание {{36}} фэх; КТ=; МТ=1;
Пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку
+: трещины заднего прохода
+: воспаленные геморроидальные узлов
-: бытовой пути
+: повреждения слизистой оболочки прямой кишки
+: расчесы в области заднего прохода
@
Задание {{37}} фэх; КТ=; МТ=1;
Клиническая картина ректального свища характеризуется
-: стулобоязнью
-: кровотечением при дефекации
+: рецидивами парапроктита с выделением гноя из свища
-: выделением слизи при дефекации
@
Задание {{38}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для диагностики экстрасфинктерного свища прямой кишки выполняется
-: ирригоскопия
-: колоноскопия
+: аноскопия
+: фистулография
-: пассаж бария по кишечнику
@
Задание {{39}} фэх; КТ=; МТ=2;
Стадия рака ректосигмоидного отдела при метастазах в лимфоузлы брыжейки
146
-: I
-: IV
-: II
+: III
@
Задание {{40}} фэх; КТ=; МТ=1;
Каковы методы диагностики рака прямой кишки?
-: анализ кала на скрытую кровь
-: ирригоскопия
+: пальцевое исследование,
+: ректоскопия
-: обзорная рентгенография брюшной полости
@
Задание {{42}} фэх; КТ=; МТ=2;
Назовите радикальные операции при раке прямой кишки
-: илеотрансверзоанастомоз
+: брюшнопромежностная экстирпация,
+: брюшноанальная резекция
-: передняя резекция
-: трансверзоректоанастомоз
@
Задание {{43}} фэх; КТ=; МТ=2;
При раке прямой кишки на 12 см от анального отверстия без метастазов целесообразна:
-: экстирпация прямой кишки по Кеню - Майлсу
-: операция Гартмана
+: передняя резекция прямой кишки
-: наложение цекостомы
-: наложение сигмостомы
@
Задание {{44}} фэх; КТ=; МТ=2;
Наиболее рациональным лечением рака прямой кишки является:
-: химиотерапия
-: симптоматическое лечение
-: рентгенорадиотерапия
+: комбинированное лечение
-: хирургическое вмешательство
@
Задание {{45}} фэх; КТ=; МТ=1;
Особенность рака ректо-сигмовидного отдела прямой кишки заключается в том, что он
чаще проявляется
+: клиникой кишечной непроходимости
-: кровотечением
-: тенезмами
-: потерей в весе
-: болями во время дефекации
@
Задание {{46}} фэх; КТ=; МТ=1;
147
В клинику поступил больной, 62 лет, с жалобами на выделение крови из ануса, сильное похудание, периодические запоры. Для уточнения диагноза в первую очередь
необходимо выполнить
-: ирригоскопию
-: ректороманоскопию
-: колоноскопию
+: пальцевое исследование прямой кишки
-: антеградный пассаж бария по кишечнику
@
Задание {{47}} фэх; КТ=; МТ=1;
Экстирпация прямой кишки является операцией выбора при
+: раке анального канала
-: раке прямой кишки, расположенном на 7-10 см от перианальной кожи
-: раке верхнеампулярного отдела прямой кишки
-: раковой опухоли, расположенной на 12-15 см от перианальной кожи
@
Задание {{48}} фэх; КТ=; МТ=2;
После макро- и микроскопического исследования препарата прямой кишки,
удаленного по поводу рака, сформулирован диагноз: "рак прямой кишки Т2NxМ0". Это
значит, что
+: опухоль занимает 1/2 окружности кишки
+: регионарные лимфатические узлы не поражены
-: регионарные лимфатические узлы поражены
+: нет отдаленных метастазов
@
Задание {{49}} фэх; КТ=; МТ=2;
В случае операбельной опухоли прямой кишки, расположенной на 6 см от
перианальной кожи, показана
-: передняя резекция прямой кишки
-: операция Гартмана
-: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной
+: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
@
Задание {{50}} фэх; КТ=; МТ=1;
Какой из методов дополнительного обследования необходимо произвести в первую
очередь для диагностики рака прямой кишки?
+: ректороманоскопию
-: анализ кала на скрытую кровь
-: лапароскопию
-: ультразвуковое исследование органов малого таза
@
148
3.7. Острая кишечная непроходимость
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для ликвидации "калового завала" при болезни Гиршпрунга используется
-: масляная клизма
-: гипертоническая клизма
+: сифонная клизма изотоническим раствором (1% раствором NaCl)
-: обычная очистительная клизма
-: сифонная клизма водой комнатной температуры
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
Консервативное лечение острой кишечной непроходимости применяется только при
-: завороте
-: обтурации желчным камнем
-: обтурации
-: узлообразовании
+: динамической
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Тяжесть состояния больного при узлообразовании обусловлена
+: интоксикацией
+: потерями жидкости и электролитов
+: выключением из циркуляции значительных объемов плазмы и красной крови
-: коагулопатией
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=2;
Обезвоживание организма при острой кишечной непроходимости наиболее быстро
развивается в следующих случаях
+: завороте тонкой кишки,
+: узлообразовании между тонкой и сигмовидной кишкой
+: ущемлении тонкой кишки в пупочной грыже
-: спастической кишечной непроходимости
-: обтурации поперечной ободочной кишки опухолью
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
При исследовании больного с острой кишечной непроходимостью установлены
положительные симптомы Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы. Это характерно
для
-: обтурации опухолью восходящей кишки
+: заворота сигмовидной кишки
-: илеоцекальной инвагинации
-: заворота тонкой кишки
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=2;
Для заворота тонкой кишки характерно
+: схваткообразные боли
+: "шум плеска"
+: асимметрия живота
+: рвота
-: симптом Цеге-Мантейфеля
@
149
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Показание к операции при долихосигме
+: нарастание симптомов хронического нарушения проходимости
-: регулярные задержки стула до 2 дней и более
-: длительность заболевания более 6 месяцев
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рентгеновский признак острой кишечной непроходимости
-: "серп" под диафрагмой
-: газ в толстой кишке
+: чаши Клойбера
-: конвергенция складок
-: симптом "ниши"
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Тип кишечной непроходимости при узлообразовании
-: динамическая
+: механическая
-: гемостатическая
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Динамическая кишечная непроходимость является следствием
-: врожденных сужений кишечной трубки
-: воздействия опухоли на стенку кишки
+: нарушения вегетативной инервации и автономной нервной системы кишечника
-: увеличение диаметра кишечника при завороте
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основные клинические симптомы обтурационной непроходимости кишечника
-: постоянные боли по всему животу
-: исчезновение печеночной тупости
+: схваткообразные боли в животе,
+: шум "плеска",
+: вздутие живота,
+: задержка кала и газов
-: напряжение мышц брюшной стенки
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=3;
Причина (или вид) непроходимости – тип непроходимости
L1: инвагинация
R1: смешанная
L2: заворот кишики
R2: странгуляционная
L3: желчный камень
R3: обтурационная
L4: перитонит
R4: паралитическая
L5: R5: спастическая
@
150
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
При узлообразовании, ущемлении кишки и завороте:
-: консервативные мероприятия по разрешению непроходимости
+: показана экстренная операция
-: предпочтительна операция в "холодном" периоде
-: необходимо динамическое наблюдение
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
При нежизнеспособной петле тонкой кишки производится
+: резекция приводящей петли, отступя 30-40 см от некроза
-: резекция кишки в пределах видимой границы некроза
-: наложение обходного анастомоза
-: выведение кишки
+: резекция отводящей петли, отступя 15-20 см от некроза
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=2;
Для тонко-толстокишечной инвагинации характерно:
+: кровянистые выделения из прямой кишки
+: острое развитие у детей
+: опухолевидное образование в правой подвздошной области
+: схваткообразные боли в животе
-: преимущественное развитие у взрослых
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Сохраняется кровообращения в брыжейки кишки:
-: при завороте
+: при обтурации
-: при узлообразовании
-: при инвагинации
-: при ущемлении
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
Кровянистые выделения из прямой кишки чаще бывают при кишечной непроходимости:
-: паралитической
-: спастической
+: инвагинационной
-: спаечной
-: странгуляционной
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще всего вызывается:
-: инородными телами
-: желчными камнями
+: злокачественными опухолями
-: спайками брюшной полости
-: гельминтами
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее быстрое развитие некроза кишки возникает:
151
-: при обтурации подвздошной кишки опухолю
-: при обтурации толстой кишки опухолю
-: при обтурации просвета тощей кишки желчным камнем
+: при узлообразовании
-: при обтурации просвета толстой кишки каловым камнем
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую очередь производится:
+: обзорная рентгенография брюшной полости
-: исследование пассажа бария по кишечнику
-: эзофагогастродуоденоскопия
-: лапароскопия
-: биохимический анализ крови
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основной причиной паралитической кишечной непроходимости считается:
-: заворот
-: инвагинация
+: перитонит
- каловый завал
-: травма живота
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
При длительном послеоперационном парезе кишечника возможно применение:
+: назоинтестинальной интубацией тонкой кишки
+: холинэргетиков
+: электро- и лазерной стимуляции
-: спазмолитиков
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частая локализация инвагинации:
-: слепая кишка
+: илеоцекальный сегмент
-: илео-илеальный (подвздошно-подвздошный) сегмент
-: сигмовидная кишка
-: ректосигмоидный отдел
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
Появление "шума плеска" при острой кишечной непроходимости объясняется:
-: наличием выпота в брюшной полости
+: скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
-: скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
-: наличием свободного газа в брюшной полости
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=1;
Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости:
-: только консервативное лечение
-: экстренная операция
152
-: плановая операция
+: оперативное лечение если нет эффекта от консервативного лечения
-: назогастральная интубация
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=2;
Наиболее частая причина тонкокишечной механической непроходимости:
-: инородные тела
-: желчные камни
-: доброкачественные опухоли
+: спайки брюшной полости
-: злокачественные опухоли
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=1;
При острой правосторонней толстокишечной непроходимости и тяжелом состоянии
больного следует произвести:
-: правостороннюю гемиколэктомию
-: наложение обходного илеотрансверзоанастомоза
-: подвесную илеостомию
+: цекостомию
-: резекцию кишки с опухолью
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=1;
Признаками нежизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимости могут
быть
+: отсутствие перистальтики
+: цианоз кишки
+: тусклость брюшинного покрова
+: отсутствие пульсации сосудов брыжейки
-: розовый цвет кишки
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
Возможные осложнения назоинтестинальной интубации
+: бронхитов и пневмонии
-: тромбоза легочной артерии
+: стеноза пищевода и гортани
+: разрыва варикозно расширенных вен пищевода
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
При ущемлении петли кишки при грыжах наибольшие патологические изменения
происходят
+: в приводящей петле
-: в отводящей петле
-: в приводящей и отводящей петле в равной степени
-: в сегменте брыжейки ущемленной кишки
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=2;
Некротические изменения в стенке ущемленной кишки начинаются с … слоя
+ слизистого
+ слизистой
+ внутреннего
153
@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=1;
При высокой тонкокишечной непроходимости комплекс лечебных мероприятий
следует начинать с
-: хирургического вмешательства
-: инфузионной терапии
+: введения назогастрального зонда
-: антибиотикотерапии
-: применения препаратов антихолинэстеразного действия
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больного с острым расширением желудка без эффекта использование
-: назогастрального дренирование желудка
-: инфузионной терапии
-: седативной терапии
+: антибиотикотерапии
-: постоянной декомпрессии желудка
@
Задание {{34}} фэх; КТ=; МТ=1;
К врожденным предрасполагающим факторам острой кишечной непроходимости
относятся
+: удвоение кишечника
+: общая брыжейки подвздошной и слепой кишки
-: situs viscerus inversus
+: мобильный цекум
+: мегадолихосигма
@
Задание {{35}} фэх; КТ=; МТ=1;
Желчный камень, вызвавший обтурационную кишечную непроходимость, попадает в
просвет кишки чаще всего через фистулу между желчным пузырем и
-: слепой кишкой
-: малой кривизной желудка
+: двенадцатиперстной кишкой
-: тощей кишкой
-: ободочной кишкой
@
Задание {{36}} фэх; КТ=; МТ=1;
Повышение внутрикишечного давления и перерастяжение кишечной стенки при
острой кишечной непроходимости приводит к
+: ухудшению вентиляции легких
+: дополнительной потери жидкости
+: дополнительной потери белков и эритроцитов
-: возникновению мезентеральных тромбозов
+: развитию функциональной кишечной непроходимости
@
Задание {{37}} фэх; КТ=; МТ=1;
Одним из ранних симптомов острого расширения желудка после операции является
-: икота
-: отсутствие кишечных шумов
+: вздутие в области эпигастрия
154
-: тахикардия
-: рвота
@
Задание {{38}} фэх; КТ=; МТ=2;
При механической кишечной непроходимости консервативные мероприятия должны
длиться не более … часов
+2
+ двух
@
155
3.8. Перитониты
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Форма ограниченного перитонита
-: разлитой перитонит
-: диффузный перитонит
-: местный перитонит
+: аппендикулярный инфильтрат
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
Возможные причины псевдоперитонеального синдрома
+: диабетический криз
+: уремия
+: пиопневмоторакс
+: порфирия
-: приступ стенокардии
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Симптом Блюмберга-Щеткина это
-: болезненность при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку
+: болезненность при резком отрывании пальпирующей руки
-: появление или усиление болей в положении на левом боку
-: перкуторная болезненность в правой подвздошной области
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
Вздутие живота при перитоните следует дифференцировать с
-: разрывом кисты яичника
-: внематочной беременностью
+: острой кишечной непроходимостью
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
Причина ошибочной диагностики перитонита при базальном плеврите и нижнедолевой
плевропневмонии
+: раздражение нижних межреберных нервов
-: распространение воспалительного процесса
-: высокое стояние диафрагмы из-за вздутия живота
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для перитонита в первые 24 часа характерно
+: сухой язык
+: тахикардия
-: симптом Кулленкампфа
+: напряжение мышц брюшной стенки
+: положительный симптом Щеткина-Блюмберга
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Назначение препаратов морфина при явлениях "острого живота" с целью
обезболивания
+: противопоказано
-: показано
-: зависит от силы болей
156
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Промывание брюшной полости показано:
-: при установленном диагнозе аппендикулярного инфильтрата
-: при периаппендикулярном абсцессе
-: при гангренозном аппендиците и местном отграниченном перитоните
-: при воспалении лимфоузлов брыжейки тонкой кишки
+: при разлитом перитоните
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=2;
Расположите стадии течения перитонита в правильном порядке
D1: реактивная
D2: токсическая
D3: терминальная
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Каковы методы лечения разлитого гнойного перитонита
+: удаление очага инфекции
+: массивная антибиотикотерапия
+: детоксикация
-: назначение физиопроцедур
-: физическая нагрузка
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=2;
Разлитой гнойный перитонит может быть следствием:
+: перфорации дивертикула Меккеля
+: деструктивного аппендицита
-: стеноза большого дуоденального соска
+: рихтеровского ущемления грыжи
+: острой кишечной непроходимости
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=2;
Для поздней стадии перитонита характерно:
+: вздутие живота
+: гиповолемия
+: исчезновение кишечных шумов
+: гипопротеинемия
-: усиленная перистальтики
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Как устанавливается диагноз общего перитонита до операции?
-: рентгенологически
-: анамнестически
-: лабораторным определением признаков воспалительной реакции
+: по клиническим признакам
-: по уровню секреции желудочного сока
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Среди осложнений острого перитонита встречается шок, сепсис, шоковое легкое,
пневмония. К ним же можно отнести
157
+: печеночно-почечную недостаточность
-: гиперкоагуляцию
-: диспротеинемию
-: острое расширение желудка
-: тромбоэмболию легочной артерии
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=2;
Укажите дополнительный метод лечения острого гнойного перитонита, наиболее часто
применяемый в послеоперационном периоде?
-: дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией
-: гемосорбция
+: внутривенный форсированный диурез
-: эндолимфатическое введение антибиотиков
-: локальная внутрижелудочковая гипотермия
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=2;
У больного 70 лет, с недостаточностью кровообращения II-III степени имеется картина
разлитого перитонита 5 суточной давности. Лечебная тактика:
-: срочная операция после 24-х часовой подготовки
-: экстренная операция после введения сердечных средств
+: экстренная операция после 2-3-х часовой инфузионной терапии
-: операция после полной ликвидации дефицита компонентов ОЦК
-: экстренная операция немедленно после установления диагноза
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
Самой частой причиной перитонита является:
+: острый аппендицит
-: прободная язва
-: сальпингит
-: странгуляция тонкой кишки
-: рак желудка
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=2;
Реактивная стадия перитонита продолжается:
-: 4-6 часов
+: 24 часа
-: 48 часов
-: 72 часа
-: более 72 часов
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
При первичном перитоните инфицирование брюшины происходит:
-: при перфорации язвы желудка
-: при перфорации червеобразного отростка
-: при аднексите
+: гематогенным путем
-: при ранении кишечника
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
Симптом Курвуазье при перитоните встречается
158
-: всегда
-: только при разлитом перитоните
+: не характерен
-: только в терминальной стадии
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основным симптомом перитонита является:
-: рвота
-: боли в животе
-: кровавый стул
-: задержка стула и газов
+: напряжение мышц передней брюшной стенки
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует:
-: боль при дыхании в правой половине грудной клетки и верху живота
-: болезненность при надавливании в области нижних ребер
-: гектическая температура
+: чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости
-: расширение границ печеночной тупости
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
Лучшим вариантом лечения поддиафрагмального абсцесса считается:
-: консервативное лечение
-: внебрюшинное вскрытие и дренирование
-: лапаротомия, вскрытие и тампонирование полости
+: пункция гнойника толстой иглой под контролем УЗИ
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=2;
Оптимальный способ вскрытия поддиафрагмального абсцесса:
-: тораколапаротомия
-: люмботомия
-: двухмоментный чрезплевральный доступ
-: лапаротомия по Федорову
+: внеплевральный внебрюшинный способ
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=1;
При абсцессе дугласова пространства показано:
-: пункция через брюшную стенку
-: лечебные клизмы
-: вскрытие через брюшную стенку
+: пункция, вскрытие и дренирование через прямую кишку
-: консервативное лечение
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=1;
Срединную лапаротомию необходимо проводить при:
+: разлитом перитоните
-: местном неотграниченном перитоните
-: абсцессе дугласова пространства
-: аппендикулярном инфильтрате
159
-: остром аппендиците
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=2;
Окрашенная желчью жидкость в брюшной полости наблюдается при:
+: перфорации желчного пузыря
-: разрыве нагноившейся эхинококковой кисты печени
+: длительной механической желтухе
+: перфорации язвы 12-перстной кишки
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=2;
Окрашенный кровью экссудат в брюшной полости наблюдается при:
+: туберкулезном перитоните
-: нарушении внематочной беременности
-: мезентериальном тромбозе
-: остром панкреатите
-: перекрученной кисте яичника
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
Фибринозных наложений на брюшине отсутствуют при перитоните:
+: серозном
-: фибринозном
-: гнойном
-: гнилостном
-: каловом
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ведущим в лечении больных перитонитом является
+: хирургическое вмешательство
-: дезинтоксикационная терапия
-: рациональная антибиотикотерапия
-: борьба с парезом кишечника
-: устранение причин, приводящих к нарушению внешнего дыхания
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больных перитонитом среди перечисленных осложнений наиболее часто встречается
-: эвентрация
-: образование кишечных свищей
-: тромбоэмболия легочной артерии
+: формирование гнойников брюшной полости
-: пневмония
@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=1;
При посевах перитонеального экссудата чаще всего отмечается рост
-: стафилококка
-: протея
+: кишечной палочки
-: смешанной флоры
-: анаэробной флоры
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=2;
160
Тактика лечения неполных несформировавшихся свищей толстой кишки,
открывающихся в гнойную полость включает
+: вскрытие и дренирование гнойных затеков
+: активную аспирацию из раны
-: срочную радикальную операцию
+: интенсивную терапию
+: отключение свища с помощью наложения противоестественного заднего прохода
@
161
3.9. Грыжи живота
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Паховую грыжу, направляющуюся в мошонку, дифференцируют с
-: бедренной грыжей
+: опухолью семенного канатика
+: варикоцеле
+: опухолью яичка
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=2;
Верхняя часть скарпова треугольника отграничена … связкой
+ паховой
+ пупартовой
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частая врожденная грыжа
-: пупочная
+: косая паховая
-: бедренная
-: прямая паховая
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
При ущемленной паховой грыже, осложненной нарушением кишечной проходимости
и флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают с
+: срединной лапаротомии
-: пункции грыжевого мешка
-: выделения грыжевого мешка из окружающих тканей
-: разреза и дренирования флегмоны
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больная 70 лет с компенсированными сопутствующими заболеваниями дважды
поступает в клинику после ущемления грыжи. Ваша рекомендация
-: диспансерное наблюдение
+: оперативное лечение в плановом порядке
-: ношение бандажа
-: отказаться от оперативного лечения
-: оперативное лечение лишь в случае ущемления
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=2;
При прямой паховой грыже показана пластика … стенки пахового канала
+ задней
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Этиологическим фактором приобретенной грыжи следует считать
-: врожденную недостаточность соединительной ткани
-: наличие "слабых" мест брюшной стенки
+: повышение внутрибрюшного давления
-: послеоперационные рубцы брюшной стенки
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=2;
Направление разреза грыжевых ворот при ущемленной бедренной грыже
162
+: кнутри
-: кнаружи
-: вверх
-: вниз
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Тактика врача при ущемленной грыже
-: попытаться вправить грыжевое выпячивание
-: ввести спазмолитики
-: наблюдать больного до появления перитонеальных знаков
+: срочно оперировать больного
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=2;
При обнаружении в грыжевом мешке двух неизменных петель тонкой кишки при операции по поводу ущемленной грыжи следует
-: осмотреть через операционную рану всю тонкую кишку
-: погрузить петли в брюшную полость и выполнить пластику грыжевых ворот
+: сделать срединную лапаротомию для тщательной ревизии
-: наблюдать за обнаруженными петлями в течение 30 мин. для исключения трофических нарушений их стенок
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Действия хирурга после выделения грыжевого мешка при операции по поводу ущемленной грыжи
-: рассечь грыжевые ворота
+: вскрыть грыжевой мешок
-: попытаться вправить содержимое грыжевого мешка
-: отсечь грыжевой мешок у шейки
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
Нижней стенкой пахового канала является:
-: поперечная фасция
-: нижний край наружной косой мышцы живота
-: жимбернатова связка
+: паховая связка
- край подвздошной кости
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Рихтеровским называется ущемление:
+: пристеночное
-: сигмовидной кишки в скользящей грыжей
-: Меккелева дивертикула
-: червеобразного отростка
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для грыжи:
-: скользящий
-: ущемленный
-: бедренной
+: врожденной
163
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;
Прямую паховую грыжу характеризует слабость … стенки:
+ задней
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыжей является:
-: теплая ванна
-: вправление грыжи
+: экстренная операция
-: спазмолитики для облегчения вправления грыжи
-: анальгетики перед вправлением грыжи
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основной признак скользящей грыжи:
-: легкая вправляемость
-: врожденная природа
+: одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости
-: проникновения между мышцами и апоневрозам
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;
Чаще всего в образовании скользящей грыжи участвуют:
-: тощая
-: подвздошная кишка
+: слепая кишка
+: мочевой пузырь
-: сальник
-: жировые подвески ободочной кишки
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают:
-: с вскрытия флегмоны
+: со срединной лапаротомии
-: с выделения грыжевого мешка из окружающих тканей
-: с пункции грыжевого мешка
-: с одновременной операции из двух доступов
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
При резекции приводящего отдела ущемленной кишки отступают на:
+: 30-40 см
-: 20-25 см
-: 10-20 см
-: 5 - 10 см
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил с температурой до 39 С,
гиперемией, инфильтрацией и отеком грыжевого мешка. У больного развилось осложнение –
-: острая кишечная непроходимость
-: фуникулит
164
+: флегмона грыжевого мешка
-: острый орхит
-: водянка яичка
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=1;
Факторы, способствующие возникновению брюшных грыж:
+: внезапное похудение
-: переедание
+: особенности анатомического строения передней брюшной стенки
-: антибактериальная терапия
+ тяжелая физическая работа
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=2;
Для хирургического лечения прямой паховой грыжи целесообразнее всего применять
операции
+: Бассини
+: Постемского
-: Мартынова
-: Жирара – Спасокукоцкого
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
К образованию послеоперационной грыжи предрасполагают
+: раневая инфекция
+: послеоперационный парез
-: срединная лапаротомия
+: неправильная техника ушивания раны
-: использование узловых швов при ушивании раны
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=1;
Во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи возможны следующие
осложнения:
+: повреждения сосудов
+: ранение нервов брюшной стенки
-: пневмоторакс
+: ранение кишки и мочевого пузыря
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=1;
Грыжевой мешок бедренной грыжи граничит с латеральной стороны с
-: бедренной артерией
+: бедренной веной
-: куперовской связкой
-: бедренным нервом
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ранними признаками ущемления грыжи брюшной стенки являются
+: невправимость грыжи
+: болезненности грыжевого выпячивания
+: резкая боль
-: высокая температура
-: перитонеальные симптомы
165
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=1;
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи тактика хирурга
предусматривает
-: лапаротомию с ревизией органов брюшной полости
+: тщательное наблюдение за больным в условиях стационара
-: поставить очистительную клизму
-: возможность отпустить больного домой с повторным осмотром
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
При ущемлении грыжи содержимым грыжевого мешка могут оказаться
+: тонкая кишка
+: сигмовидной кишки и сальника
+ слепая кишка и червеобразного отростка
-: желчный пузырь
-: желудок
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
Бедренные грыжи чаще встречаются
-: у мужчин пожилого возраста
+: у многорожавших женщин
-: у женщин нерожавших
-: у юношей
-: у детей
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=1;
Внутренние органы могут составлять часть стенки грыжевого мешка при грыжах
-: Рихтерской
-: косой паховой
+: скользящей
-: прямой паховой
@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=1;
Стенками пахового канала являются
+: апоневроз наружной мышцы живота
-: подвздошно-гребешковая связка
+: паховая связка
+: нижний край внутренней косой и поперечной мышц
+: поперечная фасция живота
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=1;
При проведении дифференциальной диагностики между пахово-мошоночной грыжей и
водянкой оболочек яичек следует прибегнуть к
+: трансиллюминации
+: пальпации
-: пункции
-: перкуссии
-: к аускультации
@
Задание {{34}} фэх; КТ=; МТ=1;
166
Боль в области нижней трети грудины, облегчающаяся при переходе больного из
горизонтального положения в вертикальное, свидетельствует в пользу
-: пролапса митрального клапана
+: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
-: острого инфаркта миокарда
-: базального плеврита
-: тромбоэмболии легочной артерии
@
Задание {{35}} фэх; КТ=; МТ=1;
Показания к операции при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы
-: рефлюкс-эзофагит легкой степени
-: частые изжоги
+: рубцовый стеноз пищевода,
+: пептическая язвы пищевода
+: рефлюкс-эзофагит с выраженным болевым синдромом
@
Задание {{36}} фэх; КТ=; МТ=1;
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего проявляются:
-: тяжелым кровотечением
-: легким кровотечением
+: болями после еды
-: бессимптомным течением
@
Задание {{37}} фэх; КТ=; МТ=1;
Эрозивно-язвенный эзофагит это осложнение
-: рака желудка
-: язвенной болезни 12-ти перстной кишки
-: кардиоспазма
+: скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
-: хронического гастрита
@
Задание {{38}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больной 50 лет внезапно возникла острая дисфагия, сопровождающаяся резкой болью за грудиной. Какое из указанных заболеваний является его возможной причиной?
-: межреберная невралгия
-: стенокардия
+: ущемленная параэзоыфагоальная грыжа
-: рефлюкс-эзофагит
@
Задание {{39}} фэх; КТ=; МТ=1;
Эндоскопическая картина при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
характеризуется
+: эзофагитом
-: надрывами слизистой дна желудка
+: зиянием кардиального жома
-: гастритом
@
Задание {{40}} фэх; КТ=; МТ=1;
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызвать
+: дисфагические явления
167
+: нарушение ритма сердца
-: гемоперикард
+: псевдостенокардиальные явления
-: сердечную недостаточность
@
Задание {{41}} фэх; КТ=; МТ=2;
К внутренним грыжам относятся
-: грыжа белой линии живота
+: диафрагмальные грыжи,
+: грыжи Трейтца
+: илеоцекальные грыжи
-: спигелевой линии
@
Задание {{42}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ранние клинические проявления ущемленной тонкой кишки при внутренних грыжах:
-: диарея
-: коллапс
+: схваткообразные боли в животе,
+: задержка отхождения газов
-: дегидратация
@
168
4. Заболевания сердца и сосудов
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Мигрирующий тромбофлебит характерен для
-: неспецифического аортоартериита
+: облитерирующего тромбангиита
-: облитерирующего атеросклероза
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больным, перенесшим реконструктивную операцию на аорте и артериях конечностей в
случае развития через год реокклюзии, для решения вопроса о возможности повторной
операции в первую очередь необходимо произвести
+: артериографию
-: капилляроскопию
-: термографию
-: осциллографию
-: реовазографию
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;
Операция при окклюзии средней трети бедренной артерии
-: Бэбкока
-: Троянова-Тренделенбурга
+: тромбинтимэктомия
-: Линтона
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
Ухудшению венозного кровотока в нижних конечностях в послеоперационном
периоде способствует
-: возвышенное положение конечностей
-: сокращение икроножных мышц
+: длительный и строгий постельный режим
-: бинтование голеней эластичными бинтами
-: раннее вставание
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;
В предоперационном периоде у больного с варикозным расширением вен нижних
конечностей необходимо исследовать проходимость глубокой венозной системы путем
-: измерения температуры
-: пальпации
+: флебографии,
+: "маршевой пробы"
+: ультразвуковой флоуметрии
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
У 60-летней женщины через 48 часов после выполненния тотальной гистерэктомии
появились жалобы на внезапное развитие нехватки воздуха и болей в грудной клетке
плевритного характера. Если причиной этих жалоб является эмболия легочной артерии,
то наиболее вероятный источник
-: нижняя полая вена
-: вены голени
-: вены верхней конечности
169
-: правое предсердие
+: тазовые вены
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для эмболии бедренной артерии характерно
-: отсутствие пульсации бедренной артерии в Гунтеровом канале
+: отсутствие или ослабление пульсации подколенной артерии
+: усиление (по сравнению с другой конечностью) пульсации бедренной артерии,
-: отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
При облитерирующем атеросклерозе в первую очередь поражаются
-: большеберцовые артерии
-: подколенная артерия
-:бедренная артерия
+: подвздошные артерии
+: бифуркация аорты
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее точные методы диагностики тромбоэмболии легочных артерий
+: ангиопульмонография,
+: перфузионное сканирование легких
-: ЭКГ
-: обзорная рентгенография грудной клетки
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
В клинике для оперативного лечения поступила больная с сочетанным ревматическим
митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной
аритмии. Характерные осложнения, которые могут возникнуть в дооперационном периоде это -: тромбоэмболия легочной артерии
-: отек легких
-: гемоперекард
-: синдром Бадда - Киари
+: эмболия сосудов большого круга кровообращения
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Выберите, какое из приведенных мероприятий показано при лечении выпотного перикарда
-: назначение сердечных препаратов
-: назначения диуретиков
-: назначение антикоагулянтов
+: пункция перикарда
-: субтотальная перикардэктомия
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больного стенокардия покоя в течение трех месяцев. Принимает по 50 таблеток нитроглицерина. Тактика врача:
-: выполнить компьютерную томографию
+: произвести коронарографию
170
-: усилить медикаментозную терапию
-: направить на санаторное лечение
-: выполнить велоэргометрию
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больной 53 лет страдает стенокардией напряжения. На коронарограммах сегментарный стеноз (около 70% просвета) передней межжелудочковой артерии. Больной может
работать, но 2-3 раза в день возникают боли в сердце. Ваша тактика
-: настаивать на изменении характера работы
-: усиливать медикаментозную терапию
-: рекомендовать санаторное лечение
+: рекомендовать оперативное лечение сейчас
-: оперативное лечение после стационарного терапевтического лечения
@
Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;
Изменения в организме при "синих" пороках сердца:
-: гипоксия всех органов
-: гиперволемия и гипертензия в системе легочной артерии
-: хронический катар верхних дыхательных путей
-: задержка развития
+: гиповолемия малого круга
@
Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=2;
В клинику поступила больная 69 лет, раннее перенесшая инфаркт миокарда и страдающая мерцательной аритмией, у которой при обследовании диагностирована эмболия
бедренной артерии, ишемия III В степени (тотальная контрактура конечности). Оптимальный метод лечения в данном случае
-: экстренная эмболэктомия
-: тромболитическая терапия
-: только антикоагулянтная терапия
+: первичная ампутация конечности
@
Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частая причина эмболии артерии большого круга кровообращения
+: ишемическая болезнь сердца
-: атеросклероз дуги аорты
-: аневризма аорты
-: артерио-венозные свищи
-: тромбоз вен системы нижней полой вены
@
Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;
Положительная проба Троянова - Тренделенбурга свидетельствует о
+: недостаточности клапанов большой и малой подкожных вен
-: недостаточности клапанов перфорантных вен
-: непроходимости глубоких вен конечностей
-: проходимости глубоких вен конечности
-: наличии артерио-венозного свища
@
Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=2;
Определить несостоятельность коммуникантных вен позволяют пробы
171
+: Тальмана
-: Сикара
+: Броди-Троянова-Тренделенбурга
+: Шейниса
-: Короткова
+: Пратта
@
Задание {{19}} фэх; КТ=; МТ=1;
К операциям направленным на удаление подкожных вен относится операции
+: Маделунга
-: Шеде-Кохера
+: Бебкока
+: Нарата
-: Гартмана
+: Троянова-Тренделенбурга
@
Задание {{20}} фэх; КТ=; МТ=1;
При первичном расширении вен нижних конечностей показано
-: эластичное бинтование
+: хирургическое лечение
-: лечебная физкультура
-: массаж
-: рефлексотерапия
@
Задание {{21}} фэх; КТ=; МТ=1;
Распространению флеботромбоза в венах нижних конечностей препятствует
+: строгий постельный режим
+: антикоагулянтная терапия
-: сгущение крови
+: антиагрегантная терапия
+: эластическое бинтование
@
Задание {{22}} фэх; КТ=; МТ=2;
Характерным для синдрома Педжета, болезни Педжета-Шреттера является
+: цианоз лица и шеи
+: распирающие боли в руке
+: цианоз кожи руки, усиление венозного рисунка
-: рвота
+: отек руки
@
Задание {{23}} фэх; КТ=; МТ=1;
Лучшим методом лечения аневризмы аорты является
-: гомотрансплантация (аллотрансплантация)
-: гетеротрансплантация (ксенотрансплантация)
-: аутовенозный трансплантат
-: иссечение с анастомозом конец в конец
+: замещение пораженного участка аорты синтетическим протезом
@
Задание {{24}} фэх; КТ=; МТ=1;
Артерио-венозный свищ образуется чаще всего в результате
172
+: ранения
-: инфекции
-: новообразования
@
Задание {{25}} фэх; КТ=; МТ=1;
Современная теория этиологии облитерирующего тромбоангиита
-: никотиновая
-: эндокринная
+: инфекционно-аллергическая
-: кортикостероидная
-: тромбогенная
@
Задание {{26}} фэх; КТ=; МТ=1;
Клиническими симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются
+: боли за грудинной
+: коллапс
+: удушье
+: цианоз лица и верхней половины туловища
-: ослабление дыхания
@
Задание {{27}} фэх; КТ=; МТ=1;
Сущность пробы Оппеля состоит в
-: утомлении ног
-: реактивной гиперемии
+: побледнении подошвенной поверхности стопы
-: побледнении пальцев
-: боли в икроножных мышцах
@
Задание {{28}} фэх; КТ=; МТ=1;
Сидром Лериша может быть причиной тромбоза
-: бедренной артерии
-: подколленной артерии
+: бифуркации аорты и подвздошной артерии
-: почечных артерии
-: тромбоэмболии легочной артерии
@
Задание {{29}} фэх; КТ=; МТ=1;
Современным инструментом, используемым для эмболэктомии, является
-: сосудистое кольцо Вольмера
-: вакуум-отсос
+: балонный катетор Фогарти
-: петля Дормия
-: окончатые шипцы Люэра
@
Задание {{30}} фэх; КТ=; МТ=1;
Синдром Лериша – это
-: окклюзия подколенной артерии
-: окклюзия на уровне подвздошно - бедренного сигмента
+: окклюзия на уровне бифуркации аорты
-: хроническая ишемия мозга и верхних конечностей
173
-: идеопатический ангиотрофоневроз
@
Задание {{31}} фэх; КТ=; МТ=2;
Лечение эмболии бедренной артерии с начальными признаками гангрены конечностей
заключается в
-: консервативном лечении
-: срочной эмболэктомии
+: срочной реконструктивной операции
-: ампутации конечности
-: некрэктомии и консервативном лечении
@
Задание {{32}} фэх; КТ=; МТ=2;
Оптимальным доступом для ушивания ранений сердца является
+: передне-боковая торакотомия на стороне ранения
-: передне-боковая торакотомия слева
-: стернотомия
-: задне-боковая торакотомия слева
-: левосторонняя торакотомия независимо от стороны ранения
@
Задание {{33}} фэх; КТ=; МТ=1;
К факторам, влияющим на варикозное расширение вен нижних конечностей, относятся
+: беременность
+: тугие повязки в области верхней трети конечности
+: увеличенные паховые лимфатические узлы
-: нарушение диеты
@
Задание {{34}} фэх; КТ=; МТ=2;
Наиболее характерными признаками, присущими пилефлебиту, являются
+: картина нарастающего септического процесса
+: боли в правом подреберье
+: увеличение печени и желтуха
+: интермиттирующая лихорадка с ознобами
-: усиления запоров
@
Задание {{35}} фэх; КТ=; МТ=1;
Смысл бинтования голеней эластическими бинтами в послеоперационном периоде
состоит в
-: необходимости профилактики лимфостаза
-: необходимости воздействия на артериальный кровоток
+: ускорении кровотока по глубоким венам
-: профилактике трофических расстройств
-: необходимости большей концентрации кровообращения
@
Задание {{36}} фэх; КТ=; МТ=1;
К осложнениям варикозного расширения вен относится
+: трофические язвы
+: экземы и дерматиты
+: хроническая венозная недостаточность
-: ишемическая гангрена
+: тромбофлебит
174
@
Задание {{37}} фэх; КТ=; МТ=1;
Антикоагулянтная терапия в лечении тромбоза вен применяется с целью
-: растворения фибрина
+: приостановления роста тромба
-: увеличения количества сгустков
-: изменения внутренней оболочки сосудов
-: снижения активности ДНК
@
Задание {{38}} фэх; КТ=; МТ=1;
Противопоказанием для склеротерапии варикозно расширенных вен является
-: рассыпной тип поражения
-: мягкие, легко спадающиеся варикозные узлы
-: рецидив после оперативного лечения
+: непроходимость глубоких вен
-: острый тромбофлебит подкожных вен в анамнезе
@
Задание {{39}} фэх; КТ=; МТ=2;
Удаление подкожных вен из лампасных резервов на бедре и голени носит название
операции …
+ Маделунга
@
Задание {{40}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для острого тромбоза глубоких вен конечностей характерно
+: резкие боли распирающего характера в конечности
+: повышение температуры тела
+: отек конечности
+: цианоз конечности
-: гиперемии кожи по ходу больной вены
@
Задание {{41}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для консервативной терапии острого тромбофлебита поверхностных вен нижних
конечностей рекомендуется
+: постельный режима
+: бутадион
+: компрессы с мазью Вишневского
-: ходьба
+: возвышенное положения конечности
-: лечебная гимнастика
@
Задание {{42}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее частой причиной развития трофических язв является
-: расстройство лимфообращения
-: расстройства артериального кровообращения
+: расстройства венозного кровообращения
-: травматические повреждения
-: нарушения водно-электролитного обмена
@
Задание {{43}} фэх; КТ=; МТ=1;
Послеоперационные флеботромбозы нижних конечностей опасны тем, что
175
+: могут быть причиной тромбоэмболии легочной артерии
-: приведут к варикозному расширению подкожных вен
-: вызовут гангрену стопы
-: могут послужить причиной эмболии сосудов мозга
-: могут послужить причиной послеоперационной пневмонии
@
Задание {{44}} фэх; КТ=; МТ=1;
Флебография глубоких вен нижних конечностей позволяет объективно оценить
-: состояние периферических артерий нижних конечностей
+: проходимость глубоких вен
-: уровень окклюзии периферических артерий нижних конечностей
+: состояние клапанного аппарата глубоких вен
+: локализацию несостоятельных коммуникантных вен
+: скорость кровотока по глубоким венам
@
Задание {{45}} фэх; КТ=; МТ=1;
При врожденной артериовенозной фистуле выявляется
+: ветвистая аневризма
+: гипертрофия конечности вследствие аневризмы (гемангиомы)
+: гроздевидная аневризма
-: повышение температуры тела
@
Задание {{46}} фэх; КТ=; МТ=1;
Симптомами варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей являются
+: отеки дистальных отделов конечностей по вечерам
-: перемежающаяся хромота
+: признаки трофических расстройств кожи голени
+: видимое расширения подкожных вен
@
Задание {{47}} фэх; КТ=; МТ=1;
Причиной тромбоэмболии легочной артерии наиболее часто является тромбофлебит
-: лицевых вен
+: глубоких вен нижних конечностей и вен малого таза
-: глубоких вен верхних конечностей
-: поверхностных вен нижних конечностей
-: поверхностных вен верхних конечностей
@
Задание {{48}} фэх; КТ=; МТ=2;
Операция … заключается в субфасциальной перевязке коммуникантных вен.
+ Линтона
@
Задание {{49}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей характерны
+: резкий отек нижней конечности
-: некроз пальцев стоп
-: похолодание стопы
-: симптом перемежающейся хромоты
-: отек и гиперемия по ходу пораженных вен
@
Задание {{50}} фэх; КТ=; МТ=2;
176
Операция … - это удаление подкожных вен методом тонеллирования
+ Нарата
@
Задание {{51}} фэх; КТ=; МТ=1;
При тромбозах глубоких вен нижних конечностей, как правило, развивается
+: отек мягких тканей
-: лимфангоит
-: ползучая флегмона
-: анаэробная гангрена
-: остеомиелит
@
Задание {{52}} фэх; КТ=; МТ=2;
При операции по поводу ложной аневризмы оптимальным является
-: удаление всех окаймлений ложного мешка
-: лигирование артерии и вены в четырех местах
-: широкое рассечение для лигирования коллатералей
+: ушивание дефекта сосуда край в край
-: всегда имплантировать участок вены для пересадки аневризмы
@
Задание {{53}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наиболее редким осложнением при первичном варикозе вен является
-: экзематозный дерматит
+: глубокий тромбоз малоберцовой вены
-: безболезненный разрыв расширенной вены
-: изъязвление нижней трети конечности
-: гипертрофированные ногти и атрофичная кожа
@
Задание {{54}} фэх; КТ=; МТ=1;
Аускультация сосудов важна
-: при болезни Рейно
+: при артериальном стенозе
-: при варикозном расширении вен
-: при посттромбофлебитическом синдроме
-: при акроцианозе
@
Задание {{55}} фэх; КТ=; МТ=1;
Послеоперационные эмболии обычно бывают следствием
-: абсцессов
-: флегмон
+: флеботромбозов
-: лимфаденитов
-: эндартериита
@
Задание {{56}} фэх; КТ=; МТ=1;
Хронический лимфатический отек верхней конечности обычно развивается
+: после радикальной мастэктомии
+: в результате метастазирования в подмышечные лимфатические узлы
+: в результате подмышечного лимфаденита
-: в результате тромбоза локтевой артерии
@
177
Задание {{57}} фэх; КТ=; МТ=1;
Варикозное расширение вен нижних конечностей может быть обусловлено
+: беременностью
+: непроходимостью глубоких вен
-: тромбозом бедренной артерии
+: врожденным нарушением клапанного аппарата
+: посттромбофлебитическим синдромом
-: ортостатизмом
@
Задание {{58}} фэх; КТ=; МТ=1;
Диагноз вторичного варикоза вен нижних конечностей ставится на основании
+: тромбофлебита глубоких вен в анамнезе
+: выраженных трофических нарушений кожи и стойких отеков
+: несимметричности поражения
+: данных флебографии
-: данных артериографии
@
Задание {{59}} фэх; КТ=; МТ=1;
Флеботромбозы чаще встречаются у больных
+: с ожирением
+: с варикозным расширением вен
+: с онкологическими заболеваниями
-: с почечной недостаточностью
+: с ишемической болезнью сердца
-: с хроническими болезнями легких
@
Задание {{60}} фэх; КТ=; МТ=1;
К характерным изменениям сосудов при сахарном диабете относится
+: склероз артериол
-: петлистый артериальный тромбоз
-: развитие синдрома Лериша
-: тромбоз бедренной артерии
-: акроцианоз
@
Задание {{61}} фэх; КТ=; МТ=1;
Тромбоз вен нижних конечностей наиболее часто приводит к тромбоэмболии
-: сосудов мозга
-: системы коронарных артерий и вен
+: легочной артерии
-: легочных вен
-: артерий почек и печени
@
Задание {{62}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наибольший косметический эффект в лечении варикозного расширения подкожных
вен нижних конечностей достигается
-: операцией Бебкока
-: операцией Троянова - Тренделенберга
+: склеротерапией
-: операцией Клаппа
-: операцией Маделунга
178
@
Задание {{63}} фэх; КТ=; МТ=1;
Прогрессирование варикозного расширения вен нижних конечностей обусловлено
+: нарушением клапанного аппарата вен
-: нарушением свертывающей системы крови
-: нарушением артериального кровотока в конечности
-: сердечной слабостью
-: нарушением водно-солевого обмена
@
Задание {{64}} фэх; КТ=; МТ=1;
Наименьшее количество рецидивов после оперативного лечения варикозного
расширения подкожных вен нижних конечностей достигается
+: комбинированным оперативным методом
-: операцией Линтона
-: операцией Бебкока
-: операцией Нарата
-: операцией Маделунга
@
Задание {{65}} фэх; КТ=; МТ=1;
Основные лечебные мероприятия при тромбозе включают в себя
-: антибиотики
-: спазмолитики
+: антикоагулянты
-: активные движения
-: парентеральное введение больших объемов жидкостей
@
Задание {{66}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больного с явлениями мигрирующего флебита можно подозревать
-: лейкемию
-: злокачественную опухоль, чаще - поджелудочной железы
+: тромбоангиитное заращение сосудов
-: узловой периартериит
-: варикозное расширение вен
@
Задание {{67}} фэх; КТ=; МТ=1;
При магистральном типе варикозного расширения вен показаны
-: только склеротерапия
+: комбинированное лечение (склеротерапия +: операция)
-: только бинтование эластическим бинтом
-: только операция Троянова - Тренделенберга
-: только операция Линтона
@
Задание {{68}} фэх; КТ=; МТ=1;
Маршевая проба проводится с целью выявления
-: несостоятельных коммуникативных вен
+: проходимости глубоких вен нижних конечностей
-: недостаточности артериального кровообращения в нижних конечностях
-: тромбоза подколенной артерии
-: острого тромбофлебита
@
179
Задание {{69}} фэх; КТ=; МТ=1;
При несостоятельности коммуникативных вен нижних конечностей наиболее
целесообразной операцией следует считать операцию
-: Бебкока
-: Нарата
-: Маделунга
-: Троянова - Тренделенберга
+: Линтона
@
Задание {{70}} фэх; КТ=; МТ=2;
Надфасциальная перевязка коммуникантных вен на нижних конечностях носит
название операции …
+ Кокетта
@
180
5. Заболевания молочной железы
Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;
Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и
часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых
обнаруживается влажная зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь.
Уточнить диагноз можно при помощи
-: маммография
+: мазок с цитологическим исследованием
-: УЗИ
@
Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больной 45 лет вы заподозрили диффузную гиперплазию молочной железы.
Выделений из сосков нет. Для подтверждения диагноза вы предпримете
+: бесконтрастную маммографию
+: контрастную маммографию
+: пункцию с цитологическим исследованием
-: определение эстрогенов в суточной моче
@
Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=3;
Гематогенно рака молочной железы чаще всего метастазирует в …
+ позвоночник
+ позвонки
@
Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;
У 43-летней женщины с ненарушенным менструальным циклом вы определили в
нижне-наружном квадранте правой молочной железы гладкий, плотный,
безболезненный узел диаметром 3 см. Эту опухоль нужно дифференцировать с
+: фибромой
+: липомой
+: аденомой
+: фиброзно-кистозной дисгормональной гиперплазией
-: раком Педжета
@
Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=2;
Редким симптомом рака молочной железы 2 стадии считается
-: симптом площадки
-: пальпация опухолевидного образования
-: симптом "морщинистости"
-: симптом "умбиликации"
+: боль
@
Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;
У больной 27 лет на границе верхних квадрантов левой молочной железы
определяются два очага уплотнения размером до 2 см, которые становятся более
плотными и болезненными в предменструальном периоде. Указанные образования с
кожей не сращены. Наиболее вероятно, что у больной
-: рак Педжета
-: галактоцеле
-: липома
+: узловая дисгормональная гиперплазия молочной железы
181
-: фиброаденома
@
Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;
Для фиброаденомы характерно
+: периодические изменения размеров нет
+: связана с чрезмерной эстрогенной стимуляцией
-: часто кальцифицирована
@
Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;
Противопоказание к радикальной мастэктомии при раке молочной железы как
единственному методу лечения
+: доказанные отдаленные метастазы
+: рожеподобный рак
+: фиксация опухоли к грудной стенке
-: внутриэпителиальный рак
@
Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=2;
Лечение рака молочной железы T1N0M0 в первой половине беременности
-: сохранение беременности
-: химиотерапия
+: радикальная мастэктомия
+: прерывание беременности
-: облучение
@
Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;
Назовите предраковые заболевания молочной железы
+: фиброзно-кистозное мастопатия
+: фиброаденома
-: мастит
-: липома
-: лактостаз
@
Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;
Назовите радикальные операции при раке молочной железы
-: ампутация молочной железы
+: мастэктомия по Холстеду
+: мастэктомия по Пейти
-: секторальная резекция молочной железы
@
Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=2;
Какое анатомическое образование не удаляется при мастэктомии по Пэйти?
-: молочная железа
-: лимфотические узлы в подмышечной области
+: большая грудная мышца
-: ретромаммарная клетчатка
-: клетчатка аксиллярной области
@
Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;
В начальной серозной стадии острого мастита не применяются
+: разрез
182
-: предупреждение застоя молока
-: антибактериальная терапия
-: ультразвуковая терапия
-: ретромаммарная пенициллиноновокаиновая блокада
@
183
Лекции
А П П Е Н Д И Ц И Т.
Это заболевание в основе которого лежит воспаление аппендикса.(4.0).
16 век - Парс описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной
области.
18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита.
19 век - высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в
правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. - Неммерг)
1884г. - Р.Фитц вводит термин аппендицит.
Первые операции: Кренлейн (нем) удалил в 1884г.
Домбровский - перевязал 28.04.1884г.
Бобров - удалил часть отростка в 1889г.
Троянов удалил полностью в 1890г.
Основные периоды в лечении червеобразного отростка.
1. До 80гг. 19 века - вскрытие гнойников в прав. подвздошной области.
2. 1880-1910гг. - удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните.
3. 1910-1926гг. - удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала заболевания.
4. 1926-1992гг. - операции в любом периоде о.апп. (кроме апп. инфильтрата).
Статистика:
- частота 1/150-200 чел.
- за последние 10 лет частота увел. в 2-3 раза.
- чаще люди, употребляющие мясо.
- чаще жители города.
- чаще в 20-40 лет.
- чаще женщины ( 1 : 1,5 раза).
- составляет 25-30 % всех хирургических больных.
- 50-60 % всех экстренных хирургических больных.
- в последнее время чаще тяжелые формы.
- в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6 %).
- Беларусь - 0,15-0,20 %.
Развитие: 2-3 мес. внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.
Расположение: 1. мезацекально; 2. ретроцекально; 3. впереди цекума; 4.забрюшинно; 5.
в брыжейке толстой кишки; 6. в полости малого таза; 7. под печенью; 8. слева.
Слизистый слой:
- застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.
- в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.
Мышечный:
- продольный + циркулярный + продольный.
- снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает перитонеальный синдром.
- образует складку Герлага.
- сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушение
оттока содержимого.
Кровоснабжение: бр. аорта -> a.mesehterica superior -> .ileocolica -> a.appendicularis
(проходит в свободном крае брыжейки апп-са). От аппендикулярной артерии отходят
сегментарные ветви -> сегментарное поражение.
Венозный отток: v.appendicularis -> v.colica -> v.messuperior-> v.port (абсцессы печени) > правое сердце (миокардит) -> легкое (абсцесс).
Лимфоотток: 1. лимфоузлы брыжейки;
184
2. л/у забрюшинного пространства;
3. подвздошные л/у, паховые л/у.
Иннервация: за счет plexus mesentericus superior ( симпатические веточки + ветви
n.vagi). Иннервация в 40 раз интенсивнее чем в других отделах ЖКТ.
Функции:
1. рудимент;
2. миндалина кишечника (барьер);
3. выработка лимфоцитов;
4. влияет на рост организма через гипофиз;
5. влияет на перистальтику;
6. влияет на формирование скелета;
7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;
8. "зрачок" брюшной полости;
9. имеет мощную иннервацию.
Пути распространения инфекции:
1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс печени -> эндокардит ->абсцесс легкого.
2. лимфатический;
3. по брюшине;
4. по забрюшинной клетчатке;
5. смешанный путь.
2. - лимфаденит брыжейки (мезоденит);
- забрюшинная флегмона;
- поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации;
- лимфаденит подвздошной, паховой области.
3. - абсцессы, гнойники правого латерального канала;
- подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы
малый таз: - гнойники левого канала вплоть до левого поддиафр. пр.
- межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.
4. - забрюшинная клетчатка -> флегмона
- поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства позади коронарной связки
печени.
Теории патогенеза:
Ашофф - инфекционная (первичный аффект).
Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.
Дьелофуа - застой , перегибы -> нарушение оттока.
Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).
Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).
Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желудка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на фоне язвы, гастрита).
Шамов, Русаков, Еланский - аллургическая теория (особ. белк. пища -> сенсибилизация
-> разрешающая доза -> иммунный ответ).
Нервно-рефлекторная:
1. нарушение трофики -> хронические формы;
2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы;
3. двигательной иннервации -> без изменений.
!Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы
в ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны.
Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усиленная иннервация > возникает аппендицит.
На каком-то этапе присоединяется инфекция, т.е. роль инфекции
185
вторична.
!!! Все теории правдивы, но все ограничены, кроме нервно-рефлекторной. Заболевание
полиэтиологическое, но патогенез единый - нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.
Паталогоанатомические изменения:
Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистойстенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое.
Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная,
отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.
!! при эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.
Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибриона, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления
ограничена от здоровых тканей демарционной линией.
Классификация:
клинически паталогоанатомически
1. острый простой
флегмонозный деструктивные формы.
гангренозный|
инфильтрат (ограниченный перитонит).
2. хронический склероз тканей;
1) первично атрофия мышц;
2) рецидивирующий спайки;
3) резидуальный (после деформация;
острого приступа боль облитерация;
остается постоянно). водянка;
миксоглобулез - изменения в клетках слиз. обол. -> вырабат. слизь
->миксома бр. полости (ложная) - приобр. хар-р злокач. опухоли.
Синдромы:
1. болевой;
2. перитонеальный;
3. воспалительный;
4. диспептический.
Аппендикулярные симптомы:
1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.
2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.
3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой с-м)
4. Бартолье-Михельсона - положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.
5. Образцова - боль в прав. подвздошн. обл. в момент поднятия правой выпрямленной
ноги.
6. Раздольского - поколачивание пальцами.
7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит в пр. подвзд. обл.
8. Брендо - боль в пр. подвзд. обл. при надавливании на лев. ребро (у берем.)
+ перитонеальные симптомы:
- Щеткина-Блюмберга
- Менделя (поколачивание по бр. стенке)
- Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа)
186
- Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке
(в N < 1 C)
- Cremasterica - подтягивание правого яичка
- симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.
Клиника. Диагностика. Лечение
1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр. подвзд. обл., может иррадиировать.
Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По хар-ру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита,
ознобом.
Двухфазные изменения
во времени:
2. Перитонеальный:
- интоксикация;
- лицо Гиппократа;
- обложен язык.
живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).
- напряжены мышцы;
- пальпаторная боль;
- притупление в отлогих местах;
- ослабление перистатики ("гробовая тишина").
+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.
3. Воспалительный:
- температура (39 , 38 , 37 )
- лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.
4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.
ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.
ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена,
крепитирующие хрипы.
НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.
МВС - белок, эритроциты, циллиндры.
Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.
Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы.
+ пальцевое исследование прямой кишки.
Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов: аппендикулярных симптомов,
наблюдения и исключения других заболеваний.
Клиника острого аппендицита:
Зависит от:
1. расположения Ч.О.: справа - слева;
сверху - снизу;
забрюшинно.
2. длительности заболевания: вначале не все симптомы, позже перитонит, др. осложнения.
3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, осложненное.
4. от клинической формы о. аппендицита:
1) легкая с разрешением; 5) с нагноившемся инфильтратом;
2) легкая, затянувшаяся; 6) септическая;
3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная;
4) с инфильтратом; 8) с перитонитом.
У детей: - редко до 2 лет;
187
- слабые пластические свойства брюшины;
- маленький сальник;
- трудно обследовать;
- преобладают общие симптомы;
- часто токсические формы;
- трудно дифференцировать от пневмонии;
- выбор обезболивания.
У беременных: - изменяется положение Ч.О.;
- трудно определить напряжение мышц;
- есть условия для перитонита;
- труден диагноз в родах;
- можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
- после операции возможен выкидыш.
У стариков: - дряблость мышц;
- смазаны все симптомы;
- чаще деструкции;
- трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой
кишки;
- после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.
Диагностика трудных случаях:
- учет анамнеза;
- детальный осмотр;
- обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы;
- хорошо отдифференцировать;
- провести динамическое наблюдение.
Дифференцировать от:
1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).
2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, проб.
язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).
3. Заболевания печени, ж. путей, 12 п. к-ки, поджел. железы
(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).
4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп. л/у, воспаление Меккелева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона - воспаление конечных отделов подвздошной кишки.
5. Заболевания матки - аднексит;
и придатков: - кровотечения из яичника;
- внематочная беременность.
6. Заболевания мочеполовой системы:
- почечная колика; - подвижная почка;
- пиелит - цистит;
- почено-каменная б-нь; - орхоэпидимит;
- гидропионефроз;
7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.
8. Перитониты:
- пневмококковый; - травматический;
- туберкулезный; - криптогенный.
- стрептококковый;
9. Инфекционные и др. заболевания:
- брюшной тиф;
188
- опясывающий лишай;
- тромбоз подвздошных вен;
- радикулит.
ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит:
общие симптомы отличающиеся симптомы
|
почено- | по субъективным симптомам
каменная | по течению
болезнь | по данным общего обследования
| по лабораторным данным
| по данным специальных методов исследований
| ( лапароск )
ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК:
Неполное обследование;
не учтены все данные;
нет дифференциального диагноза;
нет динамического наблюдения;
самоуверенность врача;
не руководствуется тактикой;
апитичность течения.
Аппендикулярный инфильтрат: ограниченный перитонит (1ст. отграничение, 2ст. - рассасывание).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.
Почему: - нет других методов;
- клиника не соответствует анатомическим изменениям;
- выжидание опасно;
- трудно лечить осложнения.
При операции рассекаем:
1. кожу;
2. подкожную клетчатку; 1. косой(т.Ланца);
3. поверхностную фасцию; 2. параректальный(т.Мак-Бурнея)
4. апоневроз наружной косой мышцы;
5. внутреннюю косую мышцу; 3. дополнительный-срединная
6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.
7. поперечную фасцию;
8. предбрюшинную жировую клетчатку;
9. париетальную брюшину.
Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.
Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.
epigasfrica superficialis
pudenda exferna.
vasa epigasfrica inferior
vasa circumflexa ilium profunda.
ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДИЦИТА.
Из 250 больных - у 1-го б-го операция по поводу о.аппедицита.катаральных 5-8% гангренозных - 22 % флегмозных - 10-13 % прободных - 80 %.
Осложнения зависят от времени начала операции.
189
Летальность : 1939г. - 1,7% 1960г. - 0,1% 1980г. - 0,3%.
1950г. - 0,2% 69-74гг. - 0,2%
-> возникла резистентность микрофлоры а АБ.
По Беларуси за 1983-84гг. летальность - 0,17%.
Из 1 млн. больных погибают около 3 тысяч и более.
Причины: 1. поздно предпринято оперативное лечение;
2. низкая реактивность организма;
3. особенности патологических изменений в Ч.О;
4. дефекты хирургической техники;
5. непредвиденные моменты, кот. не ощущает хирург.
ТРУДНОСТИ ДИАГНОЗА:
- детский возраст до 3-х месяцев;
- пожилые и тучные люди;
- вторая половина беременности;
- атипичное расположение Ч.О.;
- различная реактивность организма;
- разл. клиническая форма о.аппедицита(легкая и затянувшаяся);
- наличие сопутствующих заболеваний;
- развитие осложнений(апп. инфильтрат);
- неполное обследование больного;
- неправильный учет полученных данных.
Необходимо 3 теста: t, пульс, язык.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ о.аппендицита:
До операции: апп.инфильтрат, прободение, перитонит.
Во время операции
инфильтрат
гематомы
нагноение операционной раны
После операции киш.свищи
бр.полость: перитонит, осложнения культи.
СИНДРОМ 5-ГО ДНЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (ВОСП. СИНДР.)
Мочевая система -> цистит, пиелонефрит, атония и свищи моч. пузыря.
Органы дыхания - бронхит, пневмония, плевриты, абсцессы легкого.
ССС-ма - тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии.
Прочие: паралич, инородные тела.
Фовлеровское положение (взвешенное): при операции гной не затекает в малый таз.
САНПРОСВЕТ РАБОТА по О.А. среди населения:
1. обращение за медицинской помощью в ранние сроки;
2. не заниматься самолечением;
3. не принимать слабительных, клизм;
4. слабая интенсивность болей в животе также не исключает О.А.
5. местно локализация болей в животе также не исключает О.А.
6. осложненный аппендицит опасен для жизни.
Единственный метод лечения - оперативный.
190
ГРЫЖИ (Hernia)
ГРЫЖА - выхождение внутренностей какой-либо полостей через дефект брюшной
стенки, через каркас, с сохранением целостности внутренней и наружной оболочек.
ЭВЕНТРАЦИЯ - дефект внутренней оболочки ВЫПАДЕНИЕ - дефект во внутренней и
наружной оболочках (propapsus)
АНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ
1. Грыжевое содержимое внутренности, вышедшие за пределы черезгрыжевые ворота.
Зависит от размера ворот, расстояния до гр. ворот. Содержимым грыжи м.б. органы
менее фиксированные или слобо зафмксированные:
- кишка; - мочевой пузырь;
- большой сальник; - поджелудочная железа;
- аппендикс; - желудок;
- матка с придатками; - меккелев диверкул - h.litrica.
а) простая - 1 орган;
б) комбинированная - несколько органов.
! приводящий, центральный и отводящий отрезки кишки, входящие в грыжевое содержимое, определяются по перистальтике.
2. Грыжевые ворота:
- апоневростические
- мышечные
- мыш.-апоневр. (паховый канал)
- костно-мыш-апоневр (запир.канал-седалищные грыжи)
- приобретенные - прямые - внутренние | отверстия
- врожденные - косые - наружные |
- сл. хор. |
3. Грыжевой мешок: устье, шейка, тело, дно.
Механизм образования грыжевого мешка обусловлен растяжением брюшины за счет
эластических свойств и ее смещением.
- врожденные (processus vaginalis)
- приобретенные
- содержит много полостей и перемычек.
! при скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является и орган, соскользнув-ший
в грыжевые ворота.
4. Грыжевые оболочки: Чаще грыжа состоит из трех слоев:
- грыжевой мешок
- внутренняя оболочка: плевра,брюшина,мозговые оболочки
- наружная оболочка: кожа,подкожная клетчатка,поверхностная фасция.
Другие слои - при пупочной (кожа), пуповинной, запирательной, седалищной грыжах.
СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА
- это грыжа, при которой орган соскальзывает или входит в грыжевые ворота
- чаще орган, который покрыт мезоперитонеально (с трех сторон)
- соскальзывает орган, к которому брюшина прочно прикреплена
- орган соскальзывает в том случае, если между ним и брюшиной стенкой есть прослойка жировой ткани
- соскальзывающий орган является стенкой грыжевого мешка
Диагноз: симптомы грыжи + симптомы соскользнувшего органа (дизурия для моч. пузыря)
СТАТИСТИКА: Россия - 3-5% М:Ж = 6:1 у детей М:Ж = 20:1
СССР - 1-1,5% Чаще у детей и стариков
США - 4-8% Влияет профессия, но не установлено.
191
Частота отдельных грыж: - паховые - 86% - белой линии - 4% - бедренные - 3% - прочие - 1%
- пупочные - 4-6%
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
1. Насилие: растяжение, травма, операция, напряжение брюшной стенки при физических нагрузках.
2. Слабость: анатомическая (паховый канал)
приобретенная (проф. нарушения)
врожденная (пупочная грыжа)
3. Способствующие факторы: повышение внутрибрюшного давления различной этиологии; похудание, ожирение, инфекционные заболевания (брюшной тиф), возраст, пол,
наследственность, нарушения трофики, бронхит (повышение внутри-брюшного давления при кашле).
ПРОФИЛАКТИКА: трудоустройство (медосмотр), массовый спорт, физкультура, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. от полости: - черепно-мозговые; - брюшной полости;
- спино-мозговые; - мышечные грыжи;
- грудной полости.
2. от направления выхождения внутренностей:
1) наружные: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, спигелевой линии, треугольника Пти, треугольника Лесгафта-Грюнфельда,запирательного канала, седалищные (большого, малого отверстия), промежностные.
2) внутренние:
- диафрагмальные (пищеводного от- - малого сальника;
верстия, аорты, нижней полой вены, - слепой кишки;
парастернальные); - большого сальника;
- гепатодуоденальные; - брыжейки тонкой кишки;
- брыжейки сигмовидной кишки; - винслова отверстия;
- придатков и связки матки; - карманов связки Трейца;
- recessici recti.
(истинные-наружные - входят все анатомические элементы, ложные -внутренние).
3. по анатомическим особенностям:
- простые (содержимое - 1 орган)
- комбинированные (несколько органов)
- скользящие.
4. по происхождению: врожденные - hernia congenita
приобретенные - hernia aequisita
5. по клинике: - неосложненные - вправимые - h. reponibilis
- невправимые - h. anreponibilis
- осложненные - ущемленные - h. incorcerata
- воспаление
- копростаз
6. по степени развития:
1 ст. - начинающаяся (incipiens) только ворота;
2 ст. - неполная (incompleta) все составные части, не выходит > 2/3 бр.ст.;
3 ст. - полная (completa);
4 ст. - большая (magna);
5 ст. - огромная(permagna)
косая паховая (мошоночная) - hernia scrotalis
192
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГРЫЖИ (вправимой)
Субъективно: 1. - боль: появляется при выхождении внутренностей в области грыжи
(или в эпигастрии), исчезает после вправления. Местно- фактор напряжения, давления,
в эпигастрии - фактор напряжения.
2. опухоль: появляется при напряжении, стоя, исчезает при пальпации, лежа.
Объективно:
местные признаки
- грыжевая опухоль;
- вправление;
- определение грыжевых ворот;
- положительный кашлевой толчок;
- появление при натуживании.
Лабороторные исследования:
1) аускультация - перистальтика - кишечник
2) ренгеновский снимок
3) перкуссия: тимпанит - кишечник, тупость - большой сальник.
НЕВПРАВИМАЯ ГРЫЖА:
Боль и опухоль постоянны, вздутие живота, запоры, головные боли, слабый илеус,
невправимость, непроходимость.
Причины:
1. сращение грыжевого мешка с грыжевым содержимым и с окружающими тканями;
2. образование конгломерата;
3. гипертрофия (венозное полнокровие);
4. склероз;
5. большие размеры, длительное существование.
ЛЕЧЕНИЕ
Операция: - нет самоизлечения, нет другого лечения.
грыжа - осложнение
- опастность.
Подготовка:
- вправление большой грыжи,
- подготовка легких, сердца,
- лечение гнойных очагов.
После операции:
- предупреждение и лечение осложнений сердца, легких;
- тромбозы, нагноения;
- вставать через 6 - 10 дней;
- снимать швы через 7 - 12 дней;
- больничный лист на 1 месяц;
- освобождение от тяжелого труда до 3 - 4 мес.
Результаты: летальность - казустика, рецидив 4 - 12 %
Рецидивы из-за: - плохой пластики;
- нагноения раны;
- легочных осложнений (кашель);
- раннего вставания;
- раннего физического труда;
- возраста;
- слабости тканей.
Этапы операции:
1. рассечение наружных оболочек грыжи;
193
2. выделение и обработка грыжевого мешка;
3. вкрытие грыжевого мешка и вправление содержимого;
4. пластика грыжевых ворот;
5. сшивание наружной грыжевой оболочки;
Противопоказание:
- у малышей,
- у стариков,
- при наличии инфекционного очага,
- перед родами,
- после тяжелых заболеваний,
- при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
194
Л N 6
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
- заболевание, в основе которого лежит образование и долгое незаживание дефекта слизистой и других слоев желудка и 12 п.
кишки.
Статистика: терапевт - 1900 - 0,04 %, 1970 - 2-5 %
вскрытие - 1850 - 10 %,
1950 - 19 %
В СССР на 1000 чел. - 4-5 больных
В США: 1956 - 2,6 млн, 1963 - 3,5 млн
Возраст: 30 - 60 лет, М : Ж = 10 : 1
Летальность: на 100 тыс населения - 3-8 человек.
10 % больных нуждаются в операции, 11 % после операции
продолжают болеть.
Хирургическое лечение необходимо из-за:
- развития смертельных осложнений,
- неэффективности медикаментозного лечения,
- страданий больного,
- превращений язвы в рак,
- нарушений пищеварения и функций других органов.
Требуют хир. лечения:
- прободение,
- кровотечение,
- стеноз пилоруса, кардии,
камент.,
- пенетрация,
- каллезная язва,
- малигнизация язвы,
- язва не поддающаяся меди- осложнения после операции.
История:
Пеан 1879 - 1 резекция - смерть.
Ридигер 1880 операция Пеана - смерть.
Бильрот 1881 успешная резекция (Б-I, Б-II).
Китаевский 1881 1 резекция в России - смерть.
Монастырский 1882 1 успешная резекция.
Хейнеке \
1886 - 1887 пилоропластика.
Микулич /
Коннор 1884 1 гастрэктомия - смерть.
Микулич 1898 1 проксимальная резекция желудка.
Федоров 1902 1 успешная гастрэктомия.
Спасокукоцкий - пионер развития хирургии; метод резекции
желудка; жом для пережимания желудка.
Сапожков - предложил анастомоз желудка с тонкой кишкой.
Юдин С.С. - виртуоз жел. хирургии: резекция + ушивания
культи
12 перстной кишки методом улитки.
195
Успенский - отстаивал позиции гастроэнтероанастомотоза
при язвенной болезни.
Сабиных - разработал абдоминальный доступ ч/з срединную
лапаротомию.
Березов - монография, показания к хир. лечению я/б,
совершенствование хирургической техники.
Мельников - монография о я/б, разработал метод поэтапного погружения культи 12 перстной кишки кисетным швом.
Петровский - при стенозе кардии - метод эзофагокардиофреникопластики.
Розанов - о кровотечениях.
Олешкевич - о дуоденальных стенозах.
Петров, Маслов, Стельмашонок.
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ :
1. Функция желудка
Фазы желудочной секреции:
1) нервно-рефлекторная
2) гуморальная
3) кишечная (энтерогастрин).
Метод фракционного забора желудочного содержимого тонким
зондом.
1. Гипогликемический эффект (инсулин)
2. Гуморальный (гистамин, пентагастрин)
3. Тормозной (атропин) - базальная секреция.
------------------------------------------------------|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------------------------------| базальная
| 20
| 20
|
30
|
| H-рефлекторная
| 40
| 30
| 40-50 (инсулин) |
| гуморальная
| 50-80 | 40
|
60 (гистамин) |
| тормозная
| 20
| 10-20 | 20-30 (атропин) |
------------------------------------------------------Нарушение желудочной секреции:
____
N
| |___
___| | |
| | | |
| | | |
----------
____
1 | |___
| | |
___| | |
| | | |
HP----------
____
2
___| |
___| | |
| |Г | |
| | | |
----------
____
___| |
3
| | |
___| | |
| | |Т |
| | | |
----------
196
2. Радиотелеметрический метод. Больно проглатывает радиокапсулу: излучаются все показатели (l=3 см a=1).
3. Желудочная pH-метрия (излучаются все фазы)
4. Электрогастрография (изучают моторику желудка)
5. Гастродуоденоскопия (ФГДС): изучение внутреннего
рельефа,
биопсия, взятие мазков, для лечебных мероприятий.
6. Метод цитологического исследования промывных вод желудка (на
атипичные клетки)
7. Ренгенологическое исследование:
- ниша;
- симптом указательного пальца;
- болезненная точка;
- стенозирование.
8. Лапароскопия.
9. Компьтерная томография.
СУТЬ НЕРВНО - РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕОРИИ
Причины: экстероинтероторики,
рецепторы
тания.
Патологические
импульсы ->
язвы,
нарушение двигаявлятельной, сосудистой,
ком
трофической
ских
иннервации.
Изменение мосекреции, пиОбразование
которая сама
ется источнипатологичеимпульсов.
Порочный круг
Язвенный анамнез:
1. боль зависит - от характера пищи;
- от времени приема пищи.
2. тошнота, рвота, изжога.
3. сезонность (чаще - весной, осенью).
4. периодичность.
Осложнения язвы:
- кровотечения - 4-11% всех больных
- из осложненных - 20-40 %
- кровотечения не из язвы - 30 %
197
- летальность - 8-12 %
-
Кровотечения:
протекают скрыто
трудно распознать
трудно лечить
срочность мероприятий
нет единой тактики.
-
В основе кровотечения:
прогрессирование язвенного процесса
разрушение сосудов
некроз. деструкции в язве
интенсивность кровотечения
зависит от размера сосуда
КЛИНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ:
1.язвенный анамнез
2.обострение язвенной болезни
вторичные признаки:
-слабость
-бледность
-головокружение,обморок
-тахикардия
-снижение АД
-"рыбье дыхание" (обескровливание)
-восковая окраска (тяжелое обескровливание)
выделение крови
из ЖКТ
-рвота свежей кровью (обильное кровотечение)
-рвота "кофейной гущей" (образование
солянокислого гематина при небольшом кровотечении)
-"дегтеобразный"стул (соединение крови и
кишечного содержимого + остатки НСl)
При исследовании живота:
-болезненность
-усилена перистальтика
Анализ крови: Еr -сниж.;Нb -сниж.;Нt -сниж.;Тr -сниж.;L
-почерез 12-24ч
выш.;сдвиг лейкоцитарной
формулы влево;снижение
протромбина;сниж.свертывающей способности
крови.
В первые 8ч от начала кровотечения Еr,Нb,Нt в N
С-м жгута (Штенден-Генок) -поражение капилляров.
С-м Бергмана -прекращение болей при начале кровотечения.
Температурная р-ция на высоте кровотечения -повыш.t.
198
ДИАГНОСТИКА:
1.объем кровопотери
2.источник кровотечения
3.продолжительность кровотечения
ОК=ДОЦК-ОЦК -формула не подходит,т.к. идет разведение
крови.
Источник:R-скопия,ФГДС.
Продолжительность: зондирование,ФГДС.
!! При профузном
кровотечении: повторная
рвота,частый малый
пульс,выраженная
бледность,падение АД -> сразу операция
Ht1
ОЦК= --------- * 200 мл
удельный вес,Ht,Нb% определяются по
Ht1-Ht2
специальной таблице БарашковаДьячени
Метод разведения крови,красочный,номограмма Староверова.
Дифференциальная диагностика:
-от кровотечений из легких;
- -"из пищевода;
- -"- из желудка (рак,травма,эрозивный гастрит,с-м
МеллориВейса,аневризма сосуда,ущемление грыжи);
- от заболеваний ССС ( гипертония, атеросклероз, аневризма
аорты);
- от заболеваний печени и селезенки (цирроз,спленомегалия);
- от заболеваний крови (гемофилия);
- от медикаментозных кровотечений (резерпин,гормоны,антикоагулянты);
- от кишечных кровотечений.
Тактика в зависимости от вида кровотечения
1.Профузное (обильное) или умеренное продолжающееся кровотечение -> срочная операция
2.Профузное или умеренное повторяющееся кровотечение ->
срочная операция
3.Профузное или умеренное остановившееся кровотечение ->
медикаментозное лечение,наблюдение,обследование
4.Незначительное продолжающееся,остановившееся,повторяющееся
199
кровотечение -> медикаментозное лечение,наблюдение,обслед.
5.Микрокровотечение -> лечение,обследование (бензидиновая
проба)
ОПЕРАЦИИ
1.Резекция желудка (Б-1,Гофмейстера-Финстерера)
2.Местный гемостаз (прошивание язвы вместе с кровоточащими
сосудами)
3.Пункт 2 + ваготомия (пересечение нерва Ляторже)
4.Перевязка сосудов,идущих к язве
ЛЕЧЕНИЕ
1.В хирургическом стационаре (гемостаз,наблюдение за гемодинамикой,за общим состоянием,возможность операции)
2.Постельный режим!
3.Диета Мейленгахта (протертая пища)
4.Переливания крови
5.Гемостаз (вискоза,вит.С,хлорид Nа,тромбин+ ГАКК внутрь,
Е-аминокапроновая к-та в/венно)
6.Желудочная гипотермия (монография Шалимова)
!Эндоскопический гемостаз (врем.)
Местный гемостаз (повыш.свертываемость)
200
Л N 7
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ
Статистика: 3-10 % по всем язвам, М : Ж = 15 : 1,
85 % в возрасте 21-59 лет, 55 % язва 12п кишки,
25 % - язва малой кривизны,
Летальность 3-
10 %
20 % - язва пилорической части.
История: Гроссиус 1695 - сообщил
Ф. Удей 1816 - подробно описал
Микулич 1880 - ушил с летальным исходом.
Причины: - прогрессирование
- деструкция, разрушение стенки
- переваривание тканей
Патогенез: Поступление содержимого -> выработка HCl ->
раздражение нервных окончаний (h. vagus). Перитонит ( асептич. +
микробный). Интоксикация. Поражение органов и систем. Нарушение обмена.
Смерть наступает от перитонита, интоксикации, наруш.
сердечной
деятельности.
Периоды: 1. болевой шок;
3. перитонит;
2. мнимого благополучия;
4. терминальный.
Клиника:
1. Язвенный анамнез, предшествовавшее обострение
2. Внезапная сильная боль
3. Диспептич. расстройства, задержка стула, газов
4. Тошнота, рвота жажда
5. Вынужденное положение, страдальческое лицо
6. Негативизм, бледность, сухой язык
7. Редкий пульс, поверхностное дыхание.
Живот: втянутая форма, не участвует в дыхании, подкожная
эмфизема вокруг пупка.
1. Симптом Дзбановского - поперечная складка брюшной
стенки выше пупка.
2. Симптом Спижарного-Кларка - отсутствие печеночной тупости.
3. Симптом Брунера - жидкость в бр.полости, металлический
звук.
201
4.
пространства
5.
6.
Симптом Кулинкампфа - резкая боль в области Дуглосова
при пальпации per rektum.
Симптом Винтера - живот не участвует в акте дыхания.
Симптом контрактуры мышц бр. стенки.
По краю реберной дуги - тимпанит.
7. Симптом Щеткина-Блюмберга.
Клиника в зависимости от периода
|---------|----|--------|--------|---------|-----|------|---|-----|
| периоды |боль| лицо |пульс/АД| форма |пери|пневм.|киш.|восп.|
|
|
|
|
| живоота |тонит|пери- |непр|
|
|
|
|
|
|
|
|тонит |
|
|
|---------|----|--------|--------|---------|-----|------|---|-----|
|1. 1-6 ч |++++|бледное |редкий/ |ладьевид-|++++ | ++ | - |
+ |
|
|
|страдал.|снижен. |ная
|
|
|
|
|
|---------|----|--------|--------|---------|-----|------|---|-----|
|2. 6-12 ч| + |
N
|
N
|
N
| + | ++ | - |
+ |
| -эйфории|
|
|
|
|
|
|
|
|
|---------|----|--------|--------|---------|-----|------|---|-----|
|3. 0,5-3 | ++ | лицо |частый/N| вздут |++++ | +
| ++ |
+++ |
| суток- |
|Гиппокра|
|
|
|
|
|
|
|интоксик.|
|та
|
|
|
|
|
|
|
|---------|----|--------|--------|---------|-----|------|---|-----|
|4. >3сут.| + |эйфорич.|частый/ | вздут |++++ | +
|+++ |
+++ |
|
|
|
|снижен. |
|
|
|
|
|
|---------|----|--------|--------|---------|-----|------|---|-----|
ПРИКРЫТОЕ ПРОБОДЕНИЕ
5 - 8 % ко всем перфорациям.
Признаки и особенности:
202
1.
2.
3.
4.
5.
6.
язвенный анамнез
предшествующее обострение
типичное прободение (начало) - симптомы 1 периода
быстрое убывание симптомов
пневмоперитонеум
исследования: пневмогастрография, ФГДС.
Дифференциальная диагностика:
- обострение язвы, пенетрация
- прободение опухоли
- панкреатит, холецистит
- кишечная непроходимость
- аппендицит, перитонит
- инфаркт миокарда
- ущемление диафрагмальной грыжи.
Операция: (ушивание по Поликарпову)
Срочно: смертельные осложнения, самоизлечение редко,
другого
лечения нет.
Летальность: от срока операции до 8 час. - 0 %
12-24 часа - 10 %; более 2 суток - 30 %
1. эндотрахеальный наркоз с ИВЛ
2. разрез, ревизия
3. резекция, ушивание с гастроэнтероанастомозом, ваготомия
4. туалет брюшной полости
5. дренаж брюшной полости
6. шов
+ консервативное лечение: голод, антибиотикотерапия.
ПИЛОРОСТЕНОЗ
Стенозирование 3 - 10 %
Причины: - рубцевание
|
- спазм
| сочетание
- инфильтрация |
- деформация
Патогенез:
- сужение - препятствие
- гипертрофия мышц
- усиление перистальтики
- расширение, атония желудка
- нарушение питания
- нарушение электролитного баланса, обезвоживание ->
смерть.
Стадии: 1. компенсации
2. субкомпенсации
3. декомпенсации
203
Клиника пилоростеноза:
|----|-----------|----|-----------|------|------|--------|---------|
|ста-|
общее
|боль|
рвота
|перис|желуд.|электрол|эвакуация |
|дии | состояние |
|
|тальт.|секр. |нарушен.|из
желудка|
|----|-----------|----|-----------|------|------|--------|---------|
| 1. |
N
| + |
+
|увел. |увел. |
| до
6-8 ч |
|----|-----------|----|-----------|------|------|--------|---------|
| 2. |
мало
| + |давно съед.|увел. |увел. |незнач. | до
24 ч |
|
| страдает | - |пищей
|
|
|
|
|
|----|-----------|----|-----------|------|------|--------|---------|
| 3. |похуд.обезв| + |пищей съед.|уменш.|уменш.|выражены| > 1
сут. |
|
|умен.Na+,K+| - |за 2-3 дня |
|
|
|
|
|----|-----------|----|-----------|------|------|--------|---------|
/
Нарушение нерв. проводимости -> судороги -> желудочная
титания.
Диагностика: - рентгеноскопия, ФГДС,
- лечебно-диагностический прием.
Место стеноза - рентген, ФГДДС.
Стадия - клиника, R, ФГДС.
Дифф. диагностика: - спазм;
- обострение я/б;
димость;
- эпилепсия.
- опухоль;
- кишечная непрохо-
Правила R-исследования:
- после лечебно-диагностического приема;
- осмотр с утра;
- наблюдение до полной эвакуации;
- в день исследования не промывать желудок.
Лечение: 1 стадия - медикаментозное лечение.
Лечебно-диагностический прием:
- паранефральная новокаиновая блокада;
- атропин 3 дня;
204
- промывание желудка;
- провотивовоспалительное лечение,
язвенное
лечение, нормализация обмена.
папаверин,
противо-
2 - 3 стадии - операция, резекция желудка, ГЭА.
Предоперационный период:
- тонизирование желудка;
- устранение обезвоживания;
- нормализация питания;
- нормализация электролитного обмена;
- подготовка легких, сердца.
Результаты хир.
резек-
лечения: 4-8 % - лет. исход, 93 % - успешная
ция, 30 % - с ГЭА.
ПЕНЕТРАЦИЯ
желудок
Клиника:
защитная
язва
-
сильная боль;
клеточная
симптомы поражения органа;
реакция
неэффективность лечения;
изменение крови, увел. температуры;
кровь в кале;
увел. желудочной секреции;
пальпаторная болезненность в зоне пенетрации;
R-скопия желудка, ФГДС.
спайки
КАЛЛЕЗНАЯ ЯЗВА - выраженное развитие соединительной ткани
вокруг язвы.
- упорное течение;
- неэффективность лечения;
- увел. желудочной секреции;
- R, ФГДС.
МАГИЛИЗАЦИЯ
- постоянные убывающие боли;
- пальпируемая опухоль;
- синдром малых признаков;
- анемия, увел. температуры;
- умен. желудочной секреции;
- умен. перистальтики;
- опухолевые клетки в жел. соке; - уплощение язвы;
- нет воспалительного процесса вокруг язвы;
- R-данные, ФГДС, биопсия.
205
Лечение: субтотальная резекция желудка, удаление сальника.
!! - чем раньше, тем лучше.
206
ПЕРИТОНИТ
Несмотря на то, что перитониту посвящен огромный объем литературы, он был и остается предметом обсуждения на многочисленных форумах хирургов и патологов; в данной проблеме и поныне больше поставленных, чем решенных вопросов. Это, в частности, относится к классификации, патогенезу и лечению рассматриваемого патологического процесса.
Говоря о классификации, надлежит отметить, что до сего времени общепринятой классификации перитонита нет, ибо для него еще не найдено объективного мерила (по словам И.И.Грекова). Более того, при выделении классификационных форм допускаются
терминологические погрешности. Предпринимаются попытки разграничения понятий:
диффузный, разлитой и распространенный перитонит. А некоторые авторы (Кузин
М.И.,1996г. и др.) считают целесообразным отказаться от употребления термина "разлитой", заменив его термином "диффузный", подразделив последний на местный, распространенный и общий. В согласии с рядом авторов (Греков И.И., Войно-Ясенецкий
В.Ф., Шамов В.М., Петров Б.А., Комаров Б.Д., Савельев В.С.) по распространенности
воспалительного процесса по брюшинному покрову мы различаем: местный, разлитой
(синонимы - диффузный, распространенный - см. словарь Даля В.Н. и Ожегова) и общий (тотальный) перитонит. При этом к разлитым перитонитам мы относим перитониты, при которых воспалительный процесс распространился более чем на две анатомические области брюшной полости.
Инфильтраты и абсцессы полости живота мы рассматриваем как самостоятельные, хотя
и связанные с воспалительным процессом брюшинного покрова формы (разновидности) воспалительной реакции в брюшной полости. По клиническому течению в разлитом гнойном перитоните выделяем компенсированную и декомпенсированную стадии.
Последняя, как правило, характеризуется полиорганной недостаточностью, протекающей по варианту токсико-инфекционного шока.
Полностью разделяем высказанное Кузиным М.И. суждение о некорректности классификации Симоняна К.С.. Действительно, в этой классификации (рефлекторная, токсическая и терминальная стадии) объединяются различные для фаз перитонита определяющие факторы - с одной стороны, и определенное игнорирование интоксикационного фактора в ранней стадии - с другой.
Взгляды на патогенез гнойного перитонита на протяжении XX века претерпели значительные изменения - от признания превалирующей роли микроорганизмов (теория
микробной интоксикации), до утверждения о решающем значении нервнорефлекторных расстройств (нервнорефлекторная теория патогенеза). За последние годы эти крайние точки зрения в значительной степени сблизились.
Однако, до сего времени нет четкой концепции патогенеза перитонита, поэтому сохраняет всю свою значимость высказывание Шалимова В.Н., который говорил, что "перитонит, как древний сфинкс, во многом не разгадан", и как постулат выдвинул положение:"...единственный путь, на котором стоит решение проблемы перитонита, заключается, по моему мнению, в более глубоком изучении патогенеза этого заболевания и в
выработке основанных на этом изучении более рациональных приемов профилактики и
лечения этого процесса".
Нам представляется вполне правомерным рассматривать перитонит, как частную форму воспалительной реакции, являющейся ответом организма на повреждение (инфицирование). Реакция эта, как подчеркивал Чернух А.М., " выражается, прежде всего, комплексом микрососудистых изменений, в которые весьма интимно вплетаются биохимические процессы, связанные с активизацией физиологически активных веществ и
ферментов (в первую очередь, протеолитических, лизосомальных и пр.)".
207
Как показали наши исследования, первой реакцией сосудистого аппарата брюшины в
ответ на повреждение (действие раздражителя), в качестве которого может быть, наряду с инфекционным агентом, и содержание органов брюшной полости при их повреждении, и воздействие механического повреждающего фактора на брюшинный покров,
является спазм обширной капиллярно-сосудистой сети (микроциркуляторного русла),
который затем сменяется расширением сосудов, вызывая тем самым гиперемию и экссудативную реакцию. Характер экссудата меняется в зависимости от тяжести и фазы
развития перитонита, а количество его может быть от нескольких миллилитров до нескольких литров. Нами доказано, что всасывание микробов и токсинов из брюшной полости происходит как через лимфатические, так и через кровеносные пути. Установлено, что при декомпенсированных стадиях разлитого гнойного перитонита наступают
выраженные деструктивные изменения лимфатических капилляров, результатом чего
является резорбционная недостаточность лимфатического русла. В силу этого возникает ретроградный ток лимфы, что усугубляет деструктивные процессы брюшной полости.
С развитием перитонита нарушается резорбтивная и моторная деятельность желудочно-кишечного тракта. Из-за этого происходит нарушение энтеральных метаболических
процессов с образованием токсических веществ, оказывающих пагубное влияние на
сосуды, нервные элементы и мускулатуру кишечной стенки. По причине паралича и
трофических расстройств кишечная стенка становится проходимой для микроорганизмов и токсинов, что ведет к усилению воспалительного процесса брюшной полости.
Воздействие экзогенных и эндогенных факторов, биологически активных веществ белковой природы, ацидоз, гипоксия, обезвоживание и потеря большого количества белка
с экссудатом и пищеварительными соками оказывают чрезвычайно неблагоприятное
влияние на течение метаболических процессов и функциональную деятельность печени
и почек. Нарушаются ферментативные механизмы детоксикации.
Нашими исследованиями с использованием ангиостомической методики установлено,
что вследствие нарушения энтеральных метаболических процессов, барьерной функции печени и выделительной функции почек в крови накапливаются токсические продукты метаболизма. Так, содержание в кровеносном русле аммиака, биогенных аминов
и полипептидов превышает норму в несколько раз. Происходит значительная активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). При тяжелых формах разлитого гнойного
перитонита нарушаются и различные фазы иммунной защиты истощение антиинфекционного иммунитета).
Взаимодействие перечисленных факторов приводит к истощению механизмов защиты
и возникновению тяжелой интоксикации. Токсические вещества, всасывающиеся из
брюшной полости и кишечника, а также недоокисленные продукты, накапливающиеся
в результате извращенных обменных процессов, преодолевают печеночный детоксикационный барьер вследствие его функциональной несостоятельности и наряду с нервнорефлекторными воздействиями вызывают ряд функциональных и морфологических
изменений со стороны центральной и вегетативной нервной, эндокринной систем, в
частности, расстраивается деятельность сосудисто-двигательного центра, что может в
конце концов привести к остановке сердечной деятельности.
Нарушение функций внутренних органов и обменных процессов, возникающих по мере
развития и углубления воспалительного процесса в брюшной полости, приводит к
очень тяжелому и разностороннему извращению координации всех жизненных функций и отправлений в организме, что нередко приводит к картине инфекционнотоксического шока.
Таким образом, патогенез разлитого гнойного перитонита следует рассматривать как
весьма сложный процесс, состоящий из ряда неразрывно связанных звеньев. При этом
208
надлежит учитывать множество факторов: это и характер повреждения (раздражения),
и состояние реактивности организма, и наличие сопутствующих заболеваний, и возраст
пациентов, и ряд других факторов риска. Однако ведущая роль в патогенезе этого страдания, несомненно, принадлежит интоксикации, обусловленной главным образом
накоплением в организме токсических продуктов нарушенного обмена веществ.
Общепризнанным является положение о том, что лечение больных с гнойным перитонитом необходимо проводить комплексно, включая применение оперативного и консервативного методов. Объектом воздействия при этом должны оказаться различные
звенья весьма сложной патогенетической цепи.
Основная цель операции при остром гнойном перитоните сформулирована еще Грековым И.И. (1912) и сводится к:
 устранению (удалению) источника заражения (инфицирования);
 санации брюшной полости;
 выполнению дренирования брюшной полости для удаления оставшегося и вновь
образующегося в полости живота воспалительного выпота.
Не имея возможности подробно рассмотреть вопрос объема оперативного вмешательства и содержание консервативной терапии в послеоперационном периоде, отметим
лишь, что схема комплексного лечения острого разлитого гнойного перитонита в общем виде должна включать в себя, наряду с оперативными пособиями:
 борьбу с интоксикацией, включая методы лимфо- и гемосорбции;
 антибиотикотерапию (внутрибрюшинное и внутрисосудистое введение адаптированных антибиотиков);
 применение адаптированных бактериофагов;
 борьбу с гипоксией (использование гипербарической оксигенации);
 коррекцию метаболических нарушений;
 повышение естественной резистентности организма;
 устранение функциональной недостаточности кишечника;
 устранение микроциркуляторных нарушений;
 парентеральное питание;
 симптоматическую терапию.
Уместно еще раз подчеркнуть, что в лечении разлитого гнойного перитонита решающее значение мы отводим адекватной хирургической санации инфекционного очага,
дополненной детоксикационной терапией, включающей экстракорпоральную гемокоррекцию и иммунокоррекцию, а также коррекцию нарушенных окислительновосстановительных систем. Антибиотикотерапия целесообразна и эффективна лишь
при условии надлежащей санации брюшной полости.
Наш опыт лечения 897 больных разлитым гнойным перитонитом свидетельствует, что
все еще высокая летальность при этом страдании зависит в значительной мере от неправильного понимания задач лечения и неправильной его организации. Только интенсивное лечение больных разлитым гнойным перитонитом в сочетании с заботливым
выхаживанием дает возможность рассчитывать на благоприятный исход. "Без множества забот и хлопот вылечить больного разлитым перитонитом невозможно" (Греков
И.И.). Справедливость данного высказывания не утратила своей остроты, особенно в
настоящей жизненной ситуации.
209
Панкреатит.
Анатомия.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1-L2. В
ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки. Передняя и нижняя поверхности
тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительно-тканную капсулу и
плохо выраженные соединительно-тканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки - 3-7.5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 2 - 3.4 см. Масса органа 60-115г.
Топография поджелудочной железы.
1. Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка,
в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий
желчный проток.
2. К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади хвоста
находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.
3. Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и
нижней брыжеечной вен.
4. К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка.
От переднего края тела желез берет начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
5. Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается с общим желчным
протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20%
случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.
6. Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) открывается на
малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.
Кровоснабжение:
1. кровоснабжение головки поджелудочной железы - верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная артерия - ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя - ветвь верхней брыжеечной артерии.
2. Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии.
Панкреатит.
Классификация.
1. острый панкреатит
2. хронический панкреатит
- хронический рецидивирующий панкреатит
- хронический холецистопанкреатит
- индуративный панкреатит
- псевдотуморозный панкреатит
- калькулезный панкреатит
- псевдокистозный панкреатит
Острый панкреатит.
Этиология:
1. Заболевания желчных путей
- холедохолитиаз
- стеноз Фатерова соска
210
2.
3.
4.
5.
6.
7.
- калькулезный холецистит (может вызвать спазм сфинктера Одди)
Обильная жирная пища и прием алкоголя. Алкоголь стимулирует желудочную и
панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока. Алкоголь может вызывать
спазм сфинктера Одди.
Травмы живота с повреждением поджелудочной железы
Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах
Острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе (перевязка сосуда,
тромбоз, эмболия)
Тяжелые аллергические реакции
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).
Классификация острого панкреатита.
Клинико-морфологическая:
- отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)
- жировой панкреонекроз
- геморрагический панкреонекроз
По распространенности:
- локальный
- субтотальный
- тотальный
По течению:
- абортивный
- прогрессирующий
Периоды заболевания:
- период гемодинамических нарушений (1-3 сут)
- функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)
- постнекротических осложнений (3-4 нед)
Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.
Осложнения:
- токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная
недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;
- постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.
Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в
двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.
Патогенез:
В основе патогенеза острого панкреатита лежит аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами. Активация ферментов внутри поджелудочной железы происходит вследствие возрастания внутрипротокового давления, что в свою очередь является следствием холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают стенки ацинуса и попадают в интерстиций железы. Таким образом, развивается воспаление, сопровождающееся сначала отеком, а затем некрозом. Считается,
что жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, которая, попадая в кровь, может
вызывать подобные некрозы на брюшине, плевре и т.д. Трипсин может вызывать разрушение стенок сосудов (разрушает эластические волокна). Протеолитическая актив-
211
ность может нарастать вследствие тромбозов сосудов, что в конечном итоге приводит к
массивному некрозу.
Клиническая картина.
Жалобы:
1. На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если больной садится, наклонившись вперед.
2. Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным содержимым.
3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная
боль, слабость, озноб, и т.д.
Объективно:
1. При осмотре:
- кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные
- цианоз лица и туловище (симптом Мондора)
- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)
- имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)
- имбибиция кровью вокруг пупка - симптом Каллена
- петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)
- петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)
Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.
2. При пальпации живота:
- болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное вздутие
- положительный симптом Щеткина - Блюмберга
- положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной
аорты)
- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу)
Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышение температуры тела,
цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита.
Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в
забрюшинное пространство, способное приводит к гиповолемии и скоплению крови в
мягких тканях:
- имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению экхимозов - симптом
Грея Тернера;
- распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени, приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области - симптом Каллена.
Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхней этаже
брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Диагностика.
1. Анамнез:
- прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за
1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).
2. Жалобы (см.выше)
212
3. Объективный осмотр (см.выше)
4. Лабораторные методы исследования:
- альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев. При
панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочной железы активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть высокая
активность амилазы в крови;
- клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более
информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина. Коэфициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5 свидетельствует о
наличии панкреатита.
- Амилаза мочи
5. Рентгенологические и специальные методы исследования
- обзорная рентгенография органов брюшной полости:
- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще
обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих
алкоголем;
- скопление газа в области малого сальника - признак образования абсцесса
или около поджелудочной железы;
- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при забрюшинном
некрозе поджелудочной железы.
- Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека малого
сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от поджелудочной железы.
- Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно
прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в просвете кишки.
6. Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.
- возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие
отека поджелудочной железы.
- при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки - сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и ответной
воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
7. УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомию поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.
- отек поджелудочной железы, ее утолщение в передне-заднем направлении,
практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезоночной
веной - признаки остроо панкреатита;
- при УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы
(например, изменение диаметра протока);
- при хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию или псевдокисты, содержащие жидкость;
- при хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.
- В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы ее эхогенность снижается вследствие отека или воспаления. Опухоли тоже почти всегда
гипоэхогенны.
- Повышение эхогенности - следствие скопления газа или кальцификации железы.
213
УЗИ брюшной полости имеет ограничения - при большом скоплении газа в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать внутренние органы трудно или невозможно.
8. КТ имеет большую ценность чем УЗИ, наличие газа в кишечнике не влияет на результат.
- критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же, как
и при УЗИ.
- Введение в желудок разведенной бариевой взвеси помогает четче визуализировать поджелудочную железу.
9. Селективная целиакография. При отечном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе - сужение просвета чревного ствола, ухудшение
кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.
10. Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в
поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.
11. Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.
-
Лечение.
Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.
1. Лечебное голодание в течение 2 суток, введение растворов глюкозы, Рингера-Локка
в объеме 1.5 - 2 л, литической смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсированный диурез;
2. Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты:
параверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.
3. Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосудистую проницаемость, обладают обезболивающих и седативным эффектами.
4. Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции
поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока
желчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным
введением 0.5% раствора новокаина.
5. Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с
отечной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сутки больных выписывают в
удовлетворительном состоянии.
Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном
отделении.
1. Для быстрого восстановления ОЦУ и нормализации водно-электролитного обмена
внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведет к улучшению микроциркуляции и уменьшению
отека поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с
мочой.
214
2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и - главное! - тормозят синтез протеолитических ферментов.
3. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят внутривенно каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД - суточная доза
контрикала).
4. Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г на кг массы тела) или
40 мг лазикса.
5. Антибиотики широкго спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (группа
карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.
6. Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия.
7. Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 минут, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови
и микроциркуляцию.
8. Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведенеие из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина,
токсинов, продуктов клеточного распада.
9. Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием.
Проводят 3-5 сеансов.
10. В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как при
помощи лапароскопии, так и путем чревосечения).
Хирургическое лечение панкреонекроза.
Показания к раннему проведению операции (1-5 сутки): симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной
полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.
Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из
брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементов из общего желчного
протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия желчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.
- При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняют операции на желчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией,
дренированием сальниковой сумки и брюшной полости;
- Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и
геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения
ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения
некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке;
- В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной жеезы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает
гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнений. Ее
лучше выплнять на 5-7 сутки заболевания, когда четко определяются границы
некроза, становится очевидной неэффективность консервативной терапии. Ре-
215
-
зекцию части органа применяют редко из-за ее травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.
В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса
поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и
брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.
У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистрес-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом
количестве содержащий альфа-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В
связи с этим у больных с тяжелой формой остроо панкреатита необходимо определять
парциальное давление кислорода в крови и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.
Хронический панкреатит.
В основе хронического панкреатита лежит развитие воспалительно-склеротического
процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней
секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация)
вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов.
Этиология.
1. При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется
только в поджелудочной железе.
2. Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни, язвенной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
3. В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия,
сужение Вирсунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения, приступы острого панкреатита.
Классификация.
Клинико-морфологические формы:
1. Хронический холецистопанкреатит.
2. Хронический рецидивирующий панкреатит.
3. Индуративный панкреатит.
4. Псевдотуморозный панкреатит.
5. Калькулезный панкреатит.
6. Псевдокистозный панкреатит.
Осложнения:
1. Кисты поджелудочной железы.
2. Стеноз Вирсунгова протока.
3. Тромбоз селезеночной вены.
4. Портальная гипертензия.
5. Сахарный диабет.
216
Желчно-каменная болезнь.
Анатомия и топография желчного пузыря.
1. Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени
образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).
2. Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены.
3. Общий желчный проток имеет четыре части:
- супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до
наружного края двенадцатиперстной кишки);
- ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки
поджелудочной железы);
- панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму);
- интрамуральную (проходящюю в толще стенки двенадцатиперстной кишки).
Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.
4. Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:
- подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока
- протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки
- общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную
кишку по отдельности
5. Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
6. Кровоснабжение желчных протоков:
- внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночных артерий;
- кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени. Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5 часах.
7. Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он
служит ориентиром границы правой доли печени.
8. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана (расположен
между шейкой и телом желчного пузыря - часть пузыря, расположенная кзади).
9. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной
ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
10. Кровоснабжение желчного пузыря:
- артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной артерии
- ветви правой печеночной артерии (реже собственно печеночной артерии);
- венозный отток от жлечного пузыря происходит преимущественно по пузырной
вене, впадающей в воротную вену.
- лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы
ворот печени.
- пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте
слияния пузырного и общего желчных протоков.
11. Иннервация:
217
двигательная иннервация осуществляется посредством волокон булждающего
нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровень преганглионарной симпатической иннервации - Тh8-Th9.
- Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9
Клапаны Хайстера - складки слизистой оболочки пузырного протока. Несмотря на
название, они не несут клапанных функций.
-
Желчно-каменная болезнь (холелитиаз).
Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью
сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.
Этиология.
Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения
плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.
Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре
увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела,
наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи.
При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.
- растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания
желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.
- Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.
- Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи
должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных,
принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное
растворение камней.
Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами,
синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных
камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного)
билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.
Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на
фоне воспаления желчевыводящих путей.
- инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бетаглюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).
- Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней
(кальциевой соли билирубина)
218
-
В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.
При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.
Варианты течения желчно-каменной болезни.
1. Бессимптомный холелитиаз.
2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).
3. Острый холецистит.
4. Осложнения холецистита.
5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).
Бессимптомный холелитиаз.
Подходы к его лечению противоречивы.
1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным
диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У
50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки
болезни, а в ряде случаев - осложнения.
2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.
3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.
4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном пузыре,
мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.
Холецистит.
Классификация холециститов:
1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит
1.1 Острый катаральный холецистит
1.2 Флегмонозный холецистит
1.3 Гангренозный холецистит
2. Хронический холецистит:
2.1 Хронический бескаменный холецистит
2.2 Хронический калькулезный холецистит
Острый калькулезный холецистит.
Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем
шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре.
Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.
Классификация:
219
1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.
Клиническая картина.
1. Жалобы:
- на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после
продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной
области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими
и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;
- тошнота и однократная рвота;
- повышение температуры до 38-39 градусов
2. Анамнез:
- печеночные колики
- возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины,
майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в
пузырном протоке и их закупоркой.
3. Симптомы:
- при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов,
которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет
обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной
инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной
желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.
- при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при
флегмонозном или гангренозном остром холецистите);
- при пальпации живота определяются следующие симптомы:
- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
- симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко
усиливающаяся на вдохе;
- симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.
- болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).
- локальный симптом Щеткина-Блюмберга.
4. Данные лабораторного исследования:
- лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме
желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;
220
у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.
- в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин
5. Данные инструментального исследования:
- Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные
результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного
протока.
- УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры
органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.
- Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при
радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.
- ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.
-
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:
1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.
2. Инфаркт миокарда.
3. Панкреатит
4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
6. Аппендицит
7. Гепатит
8. Инфекционные заболевания
Лечение.
Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:
- срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания
- отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)
Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом,
осложненным перитонитом
Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.
Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения
приступа острого холецистита.
Консервативное лечение - "холод, голод и покой".
1. Постельный режим
2. Диета - водно-чайная пауза.
3. Спазмолитики
4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водноэлектролитных и энергетических потерь.
5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.
Холецистэктомия.
221
Доступ: по Федорову - начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльно реберной дуге , на 2-3 см
ниже ее. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в
толще которой перевязывают a. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.
После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают
специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и
окружающих органов.
Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную
кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого
края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно
образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый
зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают
на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного
расширения (новый "желчный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и
прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся
вправо и несколь кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают
двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следуюет остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии от которой пузырная артерия отходит. Затем
приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима
шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы ыло видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль
одного края пузыря. Когда надрез сдела, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой
0.25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение
можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи
продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного
пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной
брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря
листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым
кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки;
тем самы перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки
удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевые полоски-тампоны
шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны выподят чере операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают
к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным
кетгутовым швом - брюшину, узловыми шелковыми швами - пересеченнные мышцы и
стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.
222
Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначал выделяют
желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной
артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным
выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток.
Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение
пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря
легко загнать в протоки.
Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию
камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.
Холецистотомия - метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для
декомпресии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь
и камни. В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи. При
лапароскопической холецистотомии желчный пузырь дренируют пункционно.
223
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Большая группа болезней билиарной системы и поджелудочной железы
сопровождается развитием механической непрохощдимости желчных протоков,
проявляющейся появлением у больного желтушной окрашенности кожи и склер, что
ошибочно привело к объединению всех этих заболеваний в одно, вошедшее в
клиническую практику под названием "механическая желтуха".
В настоящее время установлено, что желтуха является лишь симптомом болезни,
хотя длительно неустраняемая механическая непроходимость желчных путей
приводит, как правило, к тому, что желтуха становится желтухой-болезнью. Причиной
этому служат изменения в органах, которые развиваются вследствие холестаза.
В последнее время значительно увеличилось количество больных, страдающих
заболеваниями магистральных желчных путей и поджелудочной железы. Чем раньше
выявлен характер патологического процесса и выполнено рациональное пособие для
восстановления желчеоттока из печени, тем лучше результат и лечения больного.
Таким образом, в проблеме механической желтухи главным является
совершенствование методов диагностики и своевременность выполнения операции для
восстановления желчеоттока из печени. Учитывая эти обстоятельство чтение лекции
проводится на разборе жалоб и заболевания конкретного больного, на основе данных
объективного и специальных методов обследования.
Подчеркнув особенности клинических проявлений заболевания у разбираемого на
лекции больного, важно сосредоточить внимание на принципах хирургической
коррекции.
1. Целевое назначение лекции.
На примере разбираемого больного с механической желтухой обсудить вопросы
клинических проявлений разных форм такого рода желтух, трудности постановки
диагноза, особенности предоперационной подготовки, операций.
2. План лекции: разбор больного механической желтухой и освещение основных
вопросов, связанных и с этиологией, клиникой, диагностикой, оперативным лечением
этого заболевания.
4. Отводимое время - 2 часа.
5. Содержание лекции:
Разбор жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и результатов
объективного обследования больных с механической желтухой. Подробная
характеристика жалоб больного.
При разборе жалоб больного следует обращать внимание на общие признаки
заболевания. Кроме желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых, наиболее
частым клиническим симптомом является боль, особенно при подпеченочном
холелитиазе. Характер болей и их интенсивность в значительной степени зависит от
заболевания, вызвавшего механическую желтуху.
Нередко отмечаются диспептические расстройства: тошнота, снижение аппетита,
иногда расстройства стула, реже - рвота. Похудание чаще встречается при
подпеченочной желтухе, вызванной злокачественными новообразованиями. Нередко
имеет место повышение температуры тела. В большинстве случаев оно связано с
инфекцией желчных путей, реже с распадом опухоли. Длительная субфебрильная
температура является дифференциально-диагностическим признаком механической
желтухи в отличие от вирусного гепатита, при котором в жлетушный период
температура обычно нормализуется.
Увеличение печени - частый признак длительной механической желтухи. Оно
возникает вследствие переполнения печени застойной желчью и в какой-то
степенивоспалительного процесса вокруж желчных ходов. Увеличение желчного
224
пузыря - характерный признако опухолей фатерова соска, головки поджелудочной
железы и терминальной части холедоха. При толстой брюшной стенке увеличенный
желчный пузырь пальпировать удается не всегда, в этом случае помогает лапароскопия
или УЗИ.
Характерный признак холестаза - зуд, который иногда возникает еще до
появления желтухи. Упорный, изнуряющий зуд, плохо поддающийся терапии,
особенно
характерен
для
механической
желтухи
опухолевого
генеза.
Продолжительность желтухи весьма различна: от нескольких дней при
кратковременной закупорке внепеченочных желчных путей, например, конкременотом,
до многих месяцев, при альвеоккозе и опухолях. Клиническая картина холестаза в
определенной степени зависит от причин вызвавших ее.
При желчнокаменной болезни желтухе, как правило предшествует приступы
болей в правом подреберье, сопровождающиеся диспептическими явлениями, в первую
очередь тошнотой и рвотой. Часто во время приступа повышается температура тела.
Желтуха обычно возникает после очередного приступа, и если камень не прошел в 12перстную кишку, то приступы часто рецидивируют.
Рак головки поджелудочной железы. Характерным для этого заболевания
является наличие жалоб еще до появления желтухи (снижение аппетита, похудание,
боли в животе, зуд кожи). Желтуха возникает, как правило, без выраженного болевого
синдрома и прогрессивно нарастает. Больных беспокоят тупые боли в эпигастрии и
правом подреберье нередко с иррадиацией в спину. Увеличение печени наблюдается у
75% больных, симптом Курвуазье определяется у 60-65% больных, а с помозью
лапароскопии увеличение желчного пузыря констатируется у 100% больных.
Рак желчного пузыря. Встречается чаще у женщин, поскольку фактором,
способствующим его возниконовению, является желчнокаменная болезнь. Появление
желтухи холестаза нередко свидетельствует об иноперабильности процесса. Перед
желтухой у больных в большинстве случаев бывают те или иные жалобы,
обусловленные в первую очередь, наличием желчных камней в пузыре: приступы
острых болей в правом подреберье повышением температуры тела. Последние нередко
связаны с нарушением диеты (особенно приемом большого количества жиров). Позже
наблюдается похудание. При раке желчного пузыря желтуха прогрессирует и, раз
начавшись, без хирургического лечения не ликвидируется.
Рак внепеченочных желчных протоков. Он бывает несколько чаще у женщин
(55%). При локализации опухоли только в правом или левом печеночном протоке
развивается "синдром недринируемой доли". При этом лабораторно выявляется
признаки холестаза, нередко больные жалуются на зуд, в то же время желтуха, как
правило, отсутствует или выражена незначительно. При локализации опухоли в общем
печеночном протоке с указанными признаками холестаза возникает желтуха, которая
неклонно прогрессирует. Желчный пузырь при такой локализации опухоли всегда
бывает спавшимся, пустым, что хорошо обнаруживается во время лапароскопии.
Рак большого соска двенадцатиперстной кишки. Встречается редко, также как и
рак желчного пузыря. Заболевание быстро вызывает обтурацию общего желчного
протока и проявляется выарженной желтухой и другими признаками холестаза. Иногда
в результате распада опухоли или уменьшения отека или воспаления желтуха
уменьшается, затем основа возникает. При распаде опухоли нередко возникает
кишечное кровотечение. Благодаря раннему проявлению признаков заболевания
оперативное лечение обычно оказывается успешным.
Внутрипеченочная желтуха механического генеза. Наиболее частыми причинами
ее является альвеококкоз и первичный или метастатический рак печени. При
альвеококкозе желтухе предшествует длительный, часто в течение многих лет период
225
роста альвеококкового узла. Лишь очень редко при расположении узла вблизи ворот
печени, желтуха может стать первым признаком заболевания. Обычное же проявление
альвеококкоза - тупые боли в области правого подребереья и ощущение инороднего
тела, особенно при наклоне туловища.
В отличие от альвеококкоза, при котором до появление признаков холестаза
общее состояние больного страдает мало, рак печени характеризуется типичными
симптомами злокачетсвенного новообразования (слабость, потеря аппетита и массы
тела) еще до появления желтухи.
Объективное исследование разбираемого больного проводится по общепринятым правилам. Прежде всего оценивается общее состояние
больного, развитость подкожножирового слоя, цвет кожных покровов и др.
Подробно проводится обследование живота: осмотр, перкуссия, пальпация.
Далее комментируется те конкретные данные, которые выявляются у
разбираемого больного. Например, при объективном исследовании живота никаких
дополнительных данные не получено. Если же пальпируется образование в брюшной
полости, то выясняется ряд признаков: размер, характер поверхности, консистенция,
подвижность, локализация, отношение к окружающим тканям. Данные результатов
обследования следует приводить в полном объеме, для чего задаются вопросы
лечащему врачу, а при необходимости приводятся, взятые из истории болезни данного
больного заключения специалистов (терапевта, невропатолога, инфекциониста,
дерматолога и др.). Следует особо остановиться на диагностической значимости
симптома Курвуазье - ? безболезненном ? желчном пузыре у желтушного больного.
Затем приводятся сведения из истории жизни больного. Предварительный
диагноз: на основании всех полученных
данных (жалоб, сведений из истории заболевания, данных объективного
обследования) нужно заняться обоснованием предварительного диагноза.
В некоторых случаях предварительный диагноз механической желутхи
оказывается нетрудным. Так бывает при запущенных раках билиопанкреатической
зоны, когда пальпируется опухоли, определяются отдаленные метастатзы, либо
синдром Курвуазье.
Сложнее положение врача при начальных проявлениях холестаза. На лекции
разбирается обычно больной, у которого диагноз механической желтухи можно только
предполагать. Поэтому лектор, говоря о предварительном диагнозе, подчеркивает, что
жалобы, которые выявлены у данного больного, могут быть при многих заболеваниях.
Следует остановиться на одном, двух заболеваниях, если диагностика окажется
трудной, предварительных диагнозах, наметить план исследования больного с
использованием дополнительных способов исследования. Безусловно, эта часть лекции
зависит от конкретных признаков заболевания, которые выявляются при опросе и
обследовании больного. Обычно удается обосновать возможную причину
механической желтухи, в частности, холелитиаз или другую причину холестаза. Иногда
даже удается высказаться о возможной локализации препятствия для желчеоттока камни, альвеококкоз либо злокачественная опухоль.
Лабораторные методы. Подавляющее большинство лабораторынх методов
малопригодно для ранней диагностики механического и внутрипеченочного
немеханического холестаза. И в том и в другом случае основные признаки холестаза увеличение количества холестерина, желчных кислот конъюгированного билирубина,
активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, появление в крови
патологического липопротеида Х - будут иметь место.
Наиболее трудна ранняя лабораторная диагностика холестатических форм
226
вирусного гепатита и механического холестаза, поскольку в ранние сроки
обтурационной желтухи, особенно при быстром ее нарастании, могут быть явления
цитолиза, и индикаторные ферменты будут повышены почти в той же степени, что и
при вирусном гепатите.
Конечно, современные методы диагностики заболеваний печени почти всегда
дают возможность поставить диагноз правильно. Однако большинство этих методов
далеко не всегда доступны практическому врачу, часть из них инвазивны, и поэтому
поиски простых методы диагностики разных видов холестаза являются оправданными.
Ультразвуковая диагностика. Основным компонентом диагностики является
исследование ширины желчных ходов. С помощью этого метода в 90% случаев можно
определить камни в желчном пузыре. При локализации конкрементов в терминальном
отделе холедоха выявление их составляет ух 20-30%, так как там же расположена
головка поджелудочной железы и 12-перстная кишка с газом, что затрудняет
выявление камней. Расширение желчных ходов бывает не всегда выражено, что также
затрудняет диагностику.
Сканирование печени. Радиоизотопное сканирование печени особенно
целелсообразно в тех случаях, когда механический холестаз обусловлен наличием
опухолей или узла альвеококкоза, сдавливающего магистральные желчные протоки
внутри печени. Для диагностики подпеченочно о холестаза сканирование печени
малоэффективно. Тем не менее сканирование должно быть обязательно проведено в
сомнительных случаях, когда выявить механическое препятствие во внепеченочных
желчных путях затруднительно.
Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Этот метод, в отличие от трех
предыдущих, инвазивен, при его выполнении возможно осложнения, бывают случаи
летальности. В то же время он отличается высокой информативностью, превосходя
метод ультразвуковой диагностики. РХПГ дает возможность установить локализацию
препятствия, а нередко и его характер.
Чрескожная чреспеченочная холангиография. По информативности этот метод не
уступает РХПГ, но количество осложнений при нем значительно больше (подтекание
желчи, кровотечение в брюшную полость, перитонит). Для уменьшения вероятности их
развития в последние годы применяется специальная игла Шиба, наружный диаметр
который составляет 0,7 мм.
Лапароскопия. Лапароскопический метод наиболее инвазивен, он должен
применяться лишь в тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволили точно
поставить диагноз. Кроме того, лапароскопия целесообразна, если необходимо
получить дополнительные сведения, например, о наличии метастазов печени,
распространенности пораженности печени при альвеококкозе и т.п.
Пункционная биопсия. При подпеченочном холестазе обычно противопоказана,
поскольку высокое давление в желчном дереве, как правило, приводит к истечению
желчи из пункционного отверстия в брюшную полость. Пункционная биопсия
допустима когда одновременно проводится декомпрессия желчных ходов с помозью
чрескожной холангиостомией, однако пункционное отверстие следует заклеивать
медицинским клеем (МК-8).
Диагностическая ценность пункционной биопсии невелика, поскольку, как
указывалось выше, гистологические картины механического и немеханического
холестаза весьма сходны друг с другом. Большую диагностическую ценность
пункционная бипосия имеет лишь тогда, когда в печени видны очаговые
патологические образоания, характер которых неясен. В этих случаях пункционная
биопсия должна быть прицельной. Пункционная биопсия строго противопоказана
приподозрении на эхинококкоз печени.
227
Дифференциальная диагностика и установление окончательного диагноза.
Дифференциальную диагностику надо проводить с учетом полученных данных. Чаще
всего с разными формами механической желтухи или гемолитической или
паренхиматозной желтухой, используя при этом данные таблиц. При проведении
дифференциального диагноза данного холестаза с другими формами мехнаической
желтухи следует вспомнить, встречающихся чаще других холелитиаз, затем рак
поджелудочной железы, рак желчного пузыря, рак внепеченочных желчных протоков,
рак большого дуоденального соска, реже первичный рак печени и альвеококкоз. Надо
напомнить и о возможности механической желтухи как следствие другого заболевания
из-за сдавления желчных путей поджелудочной железы, либо метастазирования из
других органов, препятствующее нормальному желчеоттоку.
Далее формулируется окончательный диагноз с указанием вида заболевания, его
локализации, вида желтухи и возможного препятствия для желчеоттока. Например,
желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз,
механическая желтуха. Далее формируется диагноз больного в зависимости от всех
выявленных у него заболеваний.
Этиология и патогенез механической желтухи
В настоящее время причины механической желтухи изучены достаточно хорошо.
По этиологическому принципу они могут быть объединены в пять основных групп:
- врожденные пороки развития желчных протоков;
- доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы,
которые этиологически связаны с желчнокаменной болезнью (камни желчных
протоков, рубцовые структуры протоков, стенозы большого дуоденального соска
(БДС), индуративный панкреатит);
- структуры магинстральных желчных протоков, развивающиеся в результате
операционной травмы;
- первичные и вторичные (метатстатические) опухоли органов гепатобилиарной
зоны;
- паразитарные заболевания печени и желчных протоков. Если желчнокаменная
болезнь и опухоли печени, желчных
протоков и поджелудочной железы как причина развития механической
непроходимости желчных протоков в повседневной хирургической практике
встречаются довольно часто, то врожденные аномалии развития желчных протоков и
паразитарные, заболевания печени и желчных путей - значительно реже.
Как свидетельствует данные литературы, механическая желтуха чаще возникает у
людей в возрасте старше 40 лет. При это для пожилого и старческого возраста
характерно развитие как калькулезной, так и опухолевой непроходимости желчных
протоков, тогда как в молодом возрасте причиной механической желтухи чаще
является желчнокаменная болезнь. В первые дни возникновения механической желтухи
наблюдается подъем уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется
кратковременным (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и
выходом из них индикаторных ферментов.
Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в
крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после
развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то
экскреция желчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов
вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства
Диссе через коммуникации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по
лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение
228
давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает
парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции
гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови количество
неконъюгированного билирубина возрастает. В этот период могут наблюдаться
некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность
аминотрансфераз.
К числу очень редких причин развития меанической желтухи относятся
осложненная язва двенадцатиперстной кишки, а также острый воспалительный процесс
в червеобразном отростке, если он расположен в зоне ворот печени. Механический
фактор закупорки внутрипеченочных желчных протоков может иметь место и при
болезни Боткина, когда внутридольковые желчные ходы закупориваются желчными
тромбами.
Желчнокаменная
болезнь
и
механическая
непроходимость
печеночножелчного протока: Возникает холестаз чаще всего из-за мигнации камней из
желчного пузыря в протоки. Камни, образовавшиеся в самих протоках, встречаются
гораздо реже (они часты в странах Востока).
Обтурация образуется вследствие того, что камень большого размера не может
пройти в 12-перстную кишку; не менее частым является длительный спазм сфинктера
Одд, в результате которого конкременты, даже небольшого размера, некоторое время
застревают в терминальном отделе холедоха.
Желтуха при хоелстазе, вызванном желчнокаменной болезнью в 65% случаев,
нестойкая. Это объясняется тем, что конкременты небольшой величины после
ликвидации спазма сфинктера самостоятельно отходят в кишечник. Камни большого
размера в этом случае могут мигрировать в проксимальном направлении, оставаясь в
холедохе. но допуская эвакуцию желчи ("вентильный" камень).
Наиболее частой причине развития механической непроходимости желчных
протоков являются осложнения желчнокаменной болезни. Возникающий в желчном
пузыре воспалительный процесс сопровождается нарушением его функции, что
приводит к застою желчи в нем и камнеобразованию. Как показывают данные
литературы, образование камней в магистральных желчных при желчнокаменной
болезни многими исследователями считается редкостью.
Течение воспалительного процесса в желчном пузыре характеризуется
развивающимися рецидивами острого воспаления, переходящего на соседние органы
(двенадцатиперстная кишка, большой сальник), что приводит к образованию
воспалительного инфильтрата. Этот инфильтрат может сдавить желчный проток и
нарушить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Пассаж желчи по
печеночножелчному протоку может быть нарушен при переходе воспалительного
процесса с шейки желчного пузыря на стенку этого протока или в результате сдавления
последнего самим инфильтратом в области шейки желчного пузыря.
Характерной особенностью непроходимости печеночножелчного протока,
связанной с воспалительным процессом, является временный характер механической
желтухи. По мере стихания острого воспалительного процесса под воздействием
консервативной терапии уменьшается инфильтрация тканей и восстанавливается проходимость желчного протока.
Непроходимость печеночножелчного протока и развитие механической желтухи
при желчнокаменной болезни может быть вызвана появлением конкрементов в
просвете печеночножелчного протока. Холедохолитиаз нередко сопутствует
хроническому калькулезному холециститу. По литературным данным наличие камней
в протоках наблюдается примерно у 20% больных желчнокаменной болезнью.
Чаще всего конкременты в печеночножелчный проток попадают из желчного
пузыря через пузырный проток во время одного из приступов печеночной колики. В
229
некоторых случаях камень из шейки желчного пузыря может мигрировать в просвет
печеночножелчного протока в результате развития некотических изменений в стенке
шейки пузыря и образования пузырнохоледохоального свища - синдром Мириззи.
Величина и количество камней в гепатикололедохе могут быть различными.
Одиночные камни встречаются в 30%, а множественные в 70% случаев
холедохолитиаза. Локализация конкрементов в печеночножелчном протоке отмечается
в 60-70% всех наблюдений, у 5-10% больных они обнаруживается во
внутрипеченочных желчных протоках и в 15-25% случаев - в ампуле БДС. Камни,
располагающиеся в ампуле БДС, особенно чсто сопровождаются развитием стойкой
механической желтухи.
Возникновению желтухи при холедохолитиазе
нередко
способствует сопутствующий ему холангит. Всякое обострение
хронического воспалительного процесса в стенке печеночножелчного протока
при холедохолитиазе нарушает пассаж желчи в кишку, тогда как в стадии хронического
воспаления наличие конкрементов в протоке может не вызывать непроходимости
последнего. В клинической практике встречаются случаи, когда даже множественный
холедохолитиаз не вызывал развития механической желтухи.
Среди причин, вызывающих межаническую желтуху при желчнокаменной
болезни, следует отметить развитие стеноза в области БДС. По данным разных авторов,
его частота составляет в среднем 25%.
Развитию стеноза
БДС при желчнокаменной болезни
способствует отхождение песка и мелких камней из желчного
протока в двенадцатиперстную кишку, что вызывает травму слизистой оболочки в
области БДС и развитие воспалительного процесса, исходом которого является
образование рубцовой ткани. Степень сужения просвета желчного протока в зоне БДС
бывает разной и это безусловно влияет на характер похождения желчи в кишку.
В соответствии с клиническими данными и показателями операционных
исследований В.В.Виноградов выделили в 1963 году три степени стеноза БДС:
1 степень характеризуется компенсированным нарушением проходимости
желчного протока и отсутствием желтухи.
2 степень сопровождается расширением просвета желчного протока и наличием
сужения в его дистальном отделе, через которое зонд диаметром в 3 мм провести не
удается. Желтуха при этой степени стенза носит непостоянный характер.
3 степень проявляется полной блокадой желчного протока и явлениями
декомпенсации, что клинически выражается появлением стойкой механической
желтухи.
В некоторых случаях развивающийся стеноз БДС приводит к нарушению оттока
не только желчи, но и панкреатического сока. Это наблюдается при таком варианте
строения БДС, когда общий желчный и панкреатический протоки впадают в
двенадцатиперстную кишку, образуя общую ампулу. В таких анатомических условиях
сужение в зоне БДС может служить причиной застоя секрета в протоке поджелудочной
железы, забрасывания в него желчи и, как следствие этого; развитие острого
панкреатита. Панкреатит в свою очередь может в дальнейшем явиться причиной
непроходимости желчного протока, котоаря, как уже было сказано, проявляется
желтухой.
Непроходимость печеночножелчного протока при желчнокаменной болезни
может быть вызвана переходом воспалительного процесса на головку поджелудочной
железы - развитием холецистопанкреатита. При этом клиническая картина холецистита
сопровождается появлением симптомов, характерных для хаболевания поджелудочной
железы (иррадиация болей в спину, боль принимает опоясывающий характр,
230
появляется амилазурия).
Посттравматические структуры желчных протоков:
СТруктуры печеночножелчного протока обычно возникают после его
повреждения во время операции, особенно в тех случаях, когда оно во время операции
не было замечено, а следовательно, не устранено. Образование структуры, как правило,
приводит к развития непроходимости желчного протока и появлению у больного
механической желтухи. Лишь при наличии наружного свища, когда желчь в
достаточном количестве может выделяться наружу, желтуха не развивается.
Иногда структура желчного протока может возникнуть после наложения шва на
рану стенки протока, котоаря наносится либо случайно, либо специально (с
диагностической или лечебной целью) хирургом. Особенно часто это происходит,
когда хирург использует нерассасывающийся шовный материал.
Следует различать структуры высокие, возникающие при повреждении стенки
общего печеночного протока, и низкие, которые являются результатом повреждения
стенки желчного протока. Структуры могут быть ограниченными, занимающими
небольшой участок протока, и распространенными, вызывающими деформацию и
сужение протока на значительном протяжении. Иногда структуры сочетаются с
образвоанием наружного желчного свища, который и определяет клиническую картину
забоелвания.
Опухоли билиопанкреатической зоны:
Среди причин, вызываюищх развитие механической желутхи, довольно большое
место занимают первичные злокачественные опухоли печени, магистральных желчных
протоков, желчного пузыря, БДС и поджелудочной железы, вторичные
(метастатические) опухоли этих органов. Опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны
являются причиной механической желтухи в 37,6% случаев среди больных,
оперированных с симптомом механической желтухи.
Удельный вес отдельных локализаций опухолевого процесса в органах
гепатопанкреатобилиарной
зоны,вызывающего механическую
непроходимость
желчных путей, неодинаков. Чаще всего причиной механической желтухи является рак
головки поджелудочной железы и БДС. Несколько реже опухолевый процесс
локализуется в магистральных желчных протоках и желчном пузыре. Опухоли печени
и внутрипеченочных желчных протоков как причина мехарической желтухи
встречаются редко.
Рак поджелудочной железы возникает из эпителия выводных протоков железы,
ацинозной ткани поджелудочной железы, а иногда и из эпителия ее островковой ткани.
По гистологическому строению опухоли поджелудочной железы чаще оказывается
аденокарциномой. Наиболее часто рак поджелудочной железы локализуется в ее
головке (70%). Рос опухоли поджелудочной железы нередко характеризуется
прорастанием в соседние органы - желчный проток, двенадцатиперстную кишку,
желудок, крупные кровеносные сосуды, забрюшинное пространство. При этом в 80%
случаев обнаруживаются метастазы рака поджелудочной железы в печени, желчных
путях и лимфатических узлах брюшной полости.
Рак большого дуоденального соска (БДС) развивается из незрелой эпителиальной
ткани самого БДС, его ампулы или устья желчного и панкреатического протоков.
Однако как показала практика, различия в гистогенеза рака БДС не имеют значения для
хирургов, так как не определяют характера применяемого оперативного вмешательства
при этой патологии. Для рака ДСб характерно относительно медленное течение.
Поэтому патологический процесс длительное время ограничивается лишь зоной самого
БДС. Тем не менее уже в самом начале заболевания рак вызывает развитие
механической желтухи.
231
Рак магистральных желчных протоков может локализоаться в зоне ворот печени
(правый и левый печеночные протоки и место их слияния), в общем печеночном и
желчном протоках. Благодаря анатомотопографическим взаимоотношениям органов
ворот печени развитие опухоли в этой зоне вызывает блокаду оттока желчи из печени
быстро. Развивающаяся при этом механическая желтуха часто сопровождается кожным
зудом и характеризуется быстрым нарастанием ее интенсивности. Рак
печеночножелчного протока может локализоваться в любой его части.
Сопровождающая эту патологию механическая желтуха носит постоянно нарастающий
характер.
Рак желчного пузыря, как правило, возникает на фоне хронического
калькулезного холецистита. Он встречается в 21% случаев среди всех опухолей
гепатопанкреатобилиарной зоны. По гистологическому строению это чаще всего
аденокарциномы. В отдельных случаях встречаются сосчковые раки эпидермоидного
строения. Для того, чтобы при раке желчного пузыря развилась механическая желтуха,
он должен поражать шейку пузыря и переходить на пузырный и печеночножелчный
протоки.
Рак желчного пузыря встречается чаще у женщин в возрасте 50-80 лет. В
большинстве случаев при этой патологии отчетливо прослеживается длительный
анамнез желчнокаменной болезни.
Опухоли печени. Среди первичных злокачественных опухолей печени наиболее
часто встречаются ее раковые ноообразования. Выделяют гепатоцеллюлярный рак,
возникающий непосредственно из печеночных клеток, злокачественную гепатому, а
также злокачественную холангиому, или холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из
эпителия желчных ходов. Чаще встречается гепатоцеллюлярный рак. Частота его
распространения в мире очень неравномерна. Для того, чтобы при раке печени
развилась механическая желтуха, опухоль должна локализоваться непосредственно
близко к области ворот печени. Именно это локализация может вызвать механическую
непроходимость внутрипеченочных желчных протоков. Поэтому очень трудно бывает
дифференцировать рак печени с поражением опухолью печеночных протоков.
Вторичные (метастатические) опухоли органов гепатопанкреатобилиарной зоны
также могут стать причиной непроходимости желчных протоков и вызвать
механическую желтуху. При этом могут встречаться такие случаи, когда желтуху
провоцирует не первичная опухоль билиопанкреатической зоны, а вызванные ее
метастатический процесс.
Предоперационная подготовка
Общие мероприятия должны быть комплексными, недлительными и
проводилимыми одновременно с обследованием больного. Существенно рациональное
питание: полноценное белковое и углеводное, хорошо витаминизированное, легко
усвояемое. При выраженной гипопротеинемии, гипоальбуминемии следует прибегать к
внутривенному введению белковых гиддролизатов: фибриносол, аминопептид,
гидролизат казеина, аминозол, альвезин, аминон в дозе 400-1000 мл. Для улучшения
гликогенообразовательной и дезинтоксикационной функции печени вводят 10%
раствор глюкозы с добавлением инсулина, витаминов группы В, аскорбиновую
кислоту. Положительное влияние на функцию печени и почек оказывают сорбитол и
манитол.
Нарушение всасывания витамина К препятствует синтезу протромбина, влияя на
свертываемость крови и способствуя холемическим кровотечением, что делает
обязательным введение викасола. Конечно, с учетом данных коагулограммы7
Гипокоагуляция более характерна для длительной ахолии.
Для улучшения микроциркуляции применение внутривенно реополиглюкина с
232
альбумином компаламином желательно. Это снижает гиперкоагуляционные сдвиги
гемостаза после операции. Коррекция электролитных расстрйоств осуществляется
введением изотонических растворов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.
Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен
продигиазон. К антибиотикам, активно выделяемым из организма желчью, относятся
ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, метронидазол, рифамицин, римактан.
Декомпрессия желчных путей.
Для улучшения результатов хирургического лечения, снижения риска
послеоперационных осложнений, снятия синдрома холемии и желчной гипертензии
при подготовке больного к операции важную роль играют методы дооперационной
декомпрессии желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная
чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия,
эндоскопическое транспаппилярное дренирование желчного протока.
Детоксикационная терапия.
Для нейтрализации перед операцией токсических метаболитов: аммиака,
билирубина, свободных жирных кислот, мочевины, креатинина и др. существуют
методы терапии, которые можно разделить на две группы: 1) естественной
детоксикации - трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез;
2) искуственной детоксикации - гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез,
экстракорпоральное подключение изолированной печени, экстракорпоральная
гемосорбция, гиперборическая оксигенация. Каждый из этих методов имеет свои
показания с учетом индивидуальных особенностей больного, имеющего признаки
печеночной недостаточности при механической желтухе.
Оперативное лечение механической желтухи.
Операция при механической желтухе всегда выполняется по жизненным
показаниям. Она может быть радикальной и паллиативной и этот ее характер зависит
не только от патологического процесса, но и от состояния больного. Нередко даже при
доброкачественном процессе операция может быть выполнена в два или несколько
этапов.
Непроходимость желчных путей, доброкачественной этиологии чаще всего
развивается при осложнениях калькулезного холецистита, а к ним прежде всего
относят: холедохолитиаз, стеноз БДС, индуративный панкреатит. Но независимо от
способа восстановления проходимости желчных путей обязательным является
удаление желчного пузыря - холецистэктомия. Каждому больному во время операции
по поводу калькулезного, а тем более осложненного холецистита, особенно в тех
случаях, когда в анамнезе отмечалось желтуха, должна быть проведена операционная
холеграфия. При холедохолитиазе выбор наиболее рационального метода завершения
холедохотомии - это наружный дренаж протока, хотя по показаниям накладываются и
билидигестивные анастомозы и глухой шов холедоха. В последние годы все большее
распространение получила при холедохолитиазе особенно у лиц преклонного возраста
и
у больных с так называемым ПХЭС операция эндоскопическая
папипиллосфинктеротомия.
Операции при стенозе БДС. Наиболее частым оперативным вмешательством при
этой патологии бывает папиллосфинктеротомия. Рассечение папиллы производят
соответственно на 11 часах циферблата, что предупреждает повреждение дистального
отдела панкреатического протока.
Операции при структурах внепеченочных желчных протоков. Бльшое значение
для выбора способа формирования билиодигестивного с соустья имеет локализация и
протяженность структуры печеночножелчного протока. При каждом виде (высокая или
низкая) структуры требуется выполнение соответствующего ей хирургического
233
вмешательства, восстанавливающего пассаж желчи в желудочнокишечный тракт.
Соустье должно быть не менее 2,5-3 см, а формирование его должно осуществляться
атравматическими иглами и применяться тонкий шовный материал. С целью
облегчения техники формирования гепатикоэнтероанастомоза, для декомпрессии
желчных путей и профилактики сужения просвета анастомоза можно использовать
методику наружного дренирования сформированного билидигестивного анастомоза
транспеченочным дренажом по Смиту или Прадери.
Хирургические вмешательства при непроходимости желчных путей опухолевой
природы.
Операции при этой патологии однотипны и не зависят от принадлежности
опухоли к определенному органу, а определяется, главным образом, уровнем
расположения обтурации желчных путей.
Операции при доброкачественных опухолях БДС больному может быть
выполнена либо операция ампутации БДС либо папллэктомия через
трансдуоденальный доступ с помозью держалок из атравматических ниток, а затем
этими же нитками сшивают стенки протоков со слизистой оболочкой 12-перстной
кишки.
Операция при злокачественных поражениях БДС, дистального отедла протока и
головки поджелудочной железы - это панктеатогастродуоденальная резекция, которая
проводится по абсолютным показаниям и у сравнительно молодых пациентов, не
имеющих признаков печеночной недостаточности.
Операции при раке внепеченочных желчных протоков. Операцией выбора при
раке дистального отдела холедоха
является панкреатогастродуоденальная резекция. При раке средней части
протока: резекция пораженной части и анастомоз проксимальной части протока с
одним из участков желудочнокишечного тракта. Область проксимальной части
гепатохоледоха наименее доступна для выполнения радикальных операций, поэтому
выполняются анастомозы между внутрипеченочными протоками и желудком или
тонкой кишкой.
Паллиативные операции при непроходимости желчных путей. Главный принцип
этих оперций - создать отток желчи из
желчных путей, расположенных выше опухолевого процесса. Поэтому в
зависимости от препятствия выполняются: холецистодигестивные соустья,
холедоходигестивные соустья, холангиостомы, холангиодигестивные анастомозы,
реканализация магистральных желчных путей при опухолях их большого лечебного
эффекта не имеет, хотя последние годы для этих целей используются катетеры с
раздувными резиновыми баллончиками.
Возможность выполнения радикального оперативного вмешательства зависит не
только от характера процесса, его локализации и распространенности. Значение имеет
и стадия механической желтухи, которая определяет и степень выраженности
печночной недостаточности.
Военнослужащие с заболеваниями печени предоставляются на военно-врачебную
комиссию по приказу МО N260-87 г. статье
34. По пункту "а" - со значительными нарушениями функции печени - все
военнослужащие срочной службы негодны с исключением с учета. К офицерам и
прапорщикам подход индивидуальный. По пунктам "б", "в" и "г" - с умеренными
нарушениями функции печени - всем освидетельствуемым предоставляется отпуск по
болезни на 30-45 суток.
Что касается военно-врачебной экспертизы военнослужащим, больных
механической желтухой, то по всем категориям вопрос решается определенно -
234
заболевшие злокачественным заболеванием гепатобилиопанкреатической зоны
подлежат увольнению. Однако в других случаях приказом министра обороны N 260-87
года предусматривается негодность к службе в Вооруженных Силах военнослужащих
срочной службы, независимо от того, позиовдилось хирургическое вмешательство или
невыполялось по тем или иным принципам. При этом применяется статья 30, пункт "б"
или "в" в зависимости от выраженности функциональных нарушений. Офицеры и
прапорщики свидетельствуются по этой же статье приказа, но изменению категории
годности к службе в Вооруженных Силах, как правило, подлежат те контингенты, к
состоянию здоровья которых предъявлены повышенные требования. После операции
предоставляется отпуск по болезни на 30 суток с последующим диспансерным
наблюдением в течение года и реабилитационными мероприятиями, проводимыми
медслужбой и гарнизона до полного восстановления бое- и трудоспособности. В
соответствии с приказом МО N 460 от 29.12.1988 г. контрольное обследование врачом
части проводится один раз в 6 месяцев. Продолительность такого наблюдения не
требуется, но соблюдение диэты необходимо. Санаторно-курортное лечение может
быть предоставлено не ранее, чем через 6 месяцев после операции.
235
Лекция по хирургии.
Тема: кишечная непроходимость.
Кишечная непроходимость - это частичное или полное нарушение
пассажа содержимого по кишечнику. Частота - 8-9% среди всех
заболеваний брюшной полости. Летальность - до 25%.
Этиология:
1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко
снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к
нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами.
Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами.
2. Приобретенный характер.
Кишечную непроходимость разделяют по течению:
 Частичная
 Полная
 Хроническая
В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваем под кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость может быть компенсированной, но этот
термин применяется только по отношению к раку прямой кишки.
Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.
Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.
Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции.
Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость.
Вся группа кишечной непроходимости делится на:
I Динамическая кишечная непроходимость
1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.
2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то
фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.
Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная
блокада.
II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать.
1. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с
давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок.
Однако чаще это вид КН встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционная КН - это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).
236
2. Обтурационная КН - сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак.
Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - при образовании свищей.
III Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость.
IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.
Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах:
сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).
Патогенез.
Основная причина тяжести состояния больных или летального
исхода - потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении
кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 810 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др.),
затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.
Клиника.
Квадрат симптомов при КН.
 Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а
затем кишка расправилась, что привело к исчезновению
болей, но исчезновение болей очень коварный признак,
так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.
 Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом
содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из
12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.
 Вздутие живота, асимметрия живота
 Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий
о КН.
Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на
расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать
раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом
Грекова или симптом обуховской больницы.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.
237
Дифференциальный диагноз:
Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника, молодой больной, который во время приступов мечется на
кровати. Если больной старый, вялая клиника, все это на фоне
рака толстой кишки, то это толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняется срочная ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей, которые дают кишечную непроходимость, располагаются в левой половине толстой кишки. Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо
1.5 - 2 л контраста, которые вводят путем тугого наполнения).
Лечение.
Тактика до операции:
1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.
2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения
консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.
3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана
экстренная операция.
Предоперационная подготовка.
1. Дренирование желудка.
2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения
(кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).
3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка,
гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные
растворы).
4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.
Тактика во время операции.
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.
3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.
4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с
помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.
5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности
кишки
 Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку,
толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через
энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая),
перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с
помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.
 При нежизнеспособности производят резекцию измененного
участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении
238
30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением
анастомоза бок в бок или конец в конец.
6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.
А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:
 Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия
 При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.
 При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита илетотрансверзостомия
Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:
 Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.
 При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях
показана трансверзостомия.
 Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при
перитоните - трансверзостомия.
 При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки
с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.
7. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при
некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.
8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию
Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.
9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение
спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.
10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости
брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные
зонды в кишечник.
239
Неопухолевые заболевания прямой кишки.
1. Геморрой.
Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.
Основные факторы возникновения геморроя:
1. Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;
2. Длительные периоды стояния;
3. Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;
4. Портальная гипертензия;
5. Диарея (например, при язвенном колите).
Также возникновению геморроя способствуют:
- врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с
изменениями на голенях),
- сидячий или стоячий образ жизни,
- вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.
Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора может распространяться на периректальную
клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и
таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением,
тромбозом и фиброзом.
Профилактика геморроя:
1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:
- подъемы тяжестей
- одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации
- тщательный туалет перианальной области после дефекации
2. Избегать венозного застоя:
- не находится долго в одном положении (сидя или стоя);
- людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять,
часто носить тяжести.
Классификация.
По этиологии:
1. Врожденный (или наследственный);
2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).
По локализации:
1. Наружный геморрой (подкожный);
2. Внутренний геморрой (подслизистый);
3. Межуточный (под переходной складкой)
240
По клиническому течению:
1. Острый;
2. Хронический.
Осложнения:
1. Кровотечение;
2. Выпадение геморроидальных узлов;
3. Тромбоз геморроидальных узлов;
4. Инфекционные осложнения
Степени тяжести внутреннего геморроя:
1. Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;
2. Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;
3. Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.
Основные симптомы:
1. Перианальный зуд;
2. Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);
3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.
Наружный геморрой.
Клиническая картина.
Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы
располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще
являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при
воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный
наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.
Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных
тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться
причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения
путем оперативного устранения.
Внутренний геморрой.
Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются
под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не
прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.
241
Спокойный внутренний геморрой - это просто варикозные расширения, клинически
латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какиенибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.
Осложнения.
1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего
прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается
при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме
прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие
геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.
3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов
становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм
сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего
узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.
4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и
задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.
Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и,
следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной
части - кожей области заднего прохода.
Диагностика.
1. Наружный осмотр;
2. Пальцевое исследование;
3. Осмотр в зеркалах;
4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.
5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров
выполняют после ликвидации острого процесса.
Лечение.
Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.
1. Щадящая диета.
242
2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.
3. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.
4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.
5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.
6. Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.
7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.
Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.
1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только
кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых
элементов узла соединительной тканью.
2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести
склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически
ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.
3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями,
не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция МиллиганаМоргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани
и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок
анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций
этой операции:
- раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок,
обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)
- ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).
Анальная трещина.
Анальная трещина - дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии
Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходной складки или распространяющийся выше нее.
Симптоматика:
1. Боли при дефекации значительно выражены; длятся 40-50 минут после дефекации.
Из-за боли возникает спазм анальной мышцы.
2. Из-за болей пациент ограничивает прием пищи, задерживает стул, становится
нервозным, страдает бессоницей, депрессией.
3. Значительный спазм заднего прохода при попытке осмотреть анус.
4. Анальный зуд
Диагностика.
243
1. Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц
и заднего прохода; она выступает в виде сердцевидного дефекта, вершина которого
направляется в заднепроходной канал. Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической трещины грязно-серое, практически
никогда не кровоточит. Может сопровождаться внутри гипертрофической папиллой и снаружи - геморроем или выпячиванием заднего прохода;
2. Пальцевое исследование, как правило, произвести не удается из-за резкой боли
Лечение.
Консервативное лечение включает:
1. Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением
острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;
2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.
Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина
превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и
пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.
Парапроктит.
Различают острый и хронический парапроктит - абсцессы параректальной области и
свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.
Этиология.
Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают
криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и
анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки
ведет к проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза.
Классификация абсцессов:
По глубине:
1. Глубокие абсцессы, располагающиеся над m.levator ani
- пельвиоректальные
- подслизистые
2. Поверхностные - под m.levator ani:
- подкожные
- ишиоректальные
Симптомы:
1. Постоянные боли
2. Затруднения при дефекации, при ходьбе
3. Пальцевое исследование очень болезненно, часто в связи с болезненным спазмом
невозможна
4. Повышенная температура (субфебрилитет) и недомогание
Диагностика:
Пальцевое исследование прямой кишки - основной метод.
После вскрытия или спонтанной перфорации абсцесса образуется свищ, открывающиеся в заднепроходной канал или наружу от заднего прохода.
244
Классификация:
1. полные свищи - свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области,
2. неполные свищи - открываются только внутренним отверстием в прямую кишку
или перианальную области и заканчиваются слепо.
По отношению к сфинктеру:
1. Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер)
2. Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу)
Симптомы:
1. При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной области
2. Боли при дефекации, могут быть постоянные боли
3. Иногда субфебрилитет
Диагностика:
1. Симптомы
2. Пальцевое исследование
3. Фистулография
Лечение острого парапроктита.
1. Основное лечение - хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после
установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса,
разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок
прямой кишки.
2. Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннего отверстия
гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.
Лечение хронического парапроктита и свищей:
1. Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция
Габриэля.
2. При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение
слизистой.
245
Эпидемиология.
Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из
этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоректального рака.
Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У
лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше.
Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет.
Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой
кишки встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано
с тем, что 50% диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится
на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15% прямую кишку.
Факторы риска возникновения колоректального рака:
Диета
1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение
в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост
кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс
способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная
капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.
2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.
Генетические факторы:
Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
Прочие факторы риска.
1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью
более 10 лет (10% риск).
2. Болезнь Крона
3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и
множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
6. Синдромы семейного рака.
7. Иммунодефициты.
246
Классификация по Dukes.
A
B
B
C1
D
Слизистая
Подслизистая
Мышечный слой
Сероза
Лимфатические узлы
ТNM классификация.
Т
Первичная опухоль
ТХ
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Тis
Преинвазивная опухоль не определяется
Т1
Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой
Т2
Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3
Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4
Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры
Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в
сигмовидную.
N
NХ
N0
N1
N2
N3
М
Регионарные лимфатические узлы.
Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов
Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах
Метастазы в 4 и более периколических или периректальных
лимфатических узлах
Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов
отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
По Dukes
247
Стадия 0
Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3
Стадия 4
Тis
Т1
Т2
Т3
Т4
Любая Т
Любая Т
Любая Т
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2, N3
Любая N
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М1
А
В1
С1
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и
меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и
любая Т N2М0)
Анальный канал.
Т
Первичная опухоль
ТХ
Недостаточно данных для
оценки первичной опухоли
Т0
Первичная опухоль не определяется
Тis
Преинвазивная карцинома
Т1
Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
Т2
Опухоль до 5 см в наибольшем
измерении
Т3
Опухоль более 5 см в
наибольшем измерении
1.
248
Т4
Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы:
влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь
(вовлечение одного мышечного
сфинктера не классифицируется как Т4)
N Регионарные лимфатические узлы.
NХ
Недостаточно данных
для оценки регионарных лимфатических
узлов
N0
Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1
Метастазы в периректальных лимфатических узлах
N2
Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических
узлах с одной стороны
249
N3
Метастазы в периректальных и паховых
лимфатических узлах
и (или) в подвздошных и (или) паховых
с обеих сторон.
М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Стадия 0
Тis
Стадия 1
Т1
Стадия 2
Т2
Т3
Стадия 3 А
Т4
Т1
Т2
Т3
Стадия 3Б
Т4
Любая Т
Стадия 4
Любая Т
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N1
N2 N3
Любая N
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М1
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.
 Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки
 Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.
 Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
Гистологическая классификация.
Злокачественные опухоли
Аденокарцинома
Муцинозная аденокарцинома
Перстневидно-клеточная карцинома
Сквамозно-клеточная карцинома
Аденосквамозная карцинома
Недифференцированная карцинома
Неклассифицируемая карцинома
Встречаемость
90-95%
10%
4%
Менее 1%
Менее 1%
Менее 1 %
Менее 1%
Метастазирование.
1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки
2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов
3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.
250
Симптоматика ректального рака.
1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью
крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой".
2. Боль - 10-25%
3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.
4. Изменение стула и тенезмы.
Симптоматика рака ободочной кишки.
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и
наличия метастазов.
Рак правых отделов ободочной кишки:
1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия
токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах.
2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается
редко и на поздних стадиях заболевания.
Рак левых отделов ободочной кишки:
1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к
развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой
диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые
массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью.
2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).
Диагностика.
1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет
определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со
смежными органами.
2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли
и ее размеры.
3. Эндоскопия с биопсией:
 Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для
верификации диагноза
 Колоноскопия
4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто
встречающихся метастазов в этот орган.
6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима
обзорная рентгенография органов брюшной
полости.
7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
251
8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует
часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.
9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может
быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает
на рецидив или метастазирование.
Скрининговые тесты.
1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический
анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное
исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.
Лечение.
Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от
локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего
состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или
непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную
операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и
регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке ободочной кишки.
1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя
гемиколэктмия с наложением илеотрансверзоанастомоза.
2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция
поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза
конец в конец.
3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзносигмоанастомоза.
4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.
5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная
непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или
колостомы.
Виды операций при раке прямой кишки.
1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и
на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой
стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и
гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная
экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего
прохода и выше.
252
 Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли,
расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
 Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях
верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края
заднего прохода.
 При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп,
иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение.
 Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и
количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного
вмешательства.
 Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не
изучена.
Прогноз.
Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние
годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой
оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую
кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%;
при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами,
- 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического
лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по
окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое
и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное
метастазирование.
После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по
поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
253
Заболевания щитовидной железы.
Общая характеристика щитовидной железы.
Щитовидная железа секретирует регуляторы основного обмена - йодсодержащие гормоны - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), а также кальцитонин, один из эндокринных регуляторов обмена кальция. Две пары паращитовидных желез (верхние и нижние), секретирующие антагонист кальцитонина - паратиреокрин (ПТГ), почти всегда
анатомически тесно связаны с щитовидной железой. В тимусе происходит антигеннезависимая дифференцировка Т-лимфоцитов, а также синтез пептидных гормонов
(тимозины и типопоэтин).
Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).
1. Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми располагается подкожная
мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной яремной вены.
2. Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя фасциальные влагалища для указанных мышц.
3. Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для грудиноподъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.
4. Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на париетальный и
висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре), формируя капсулы для
внутренних органов шеи. Висцеральный листок, покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком четвертой фасции шеи (субфасциальные
резекции) позволяет избежать травмы данных жизенно важных органов.
Анатомия щитовидной железы.
Кровоснабжение щитовидной железы интенсивно и сопоставимо с кровоснабжением
мозга, перфузией крови через почки и печень.
Артериальное кровоснабжение.
- верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий) снабжают верхние
полюсы долей железы;
- нижние щитовидные артерии начинаются от щитовидно-шейных стволов (ветвей
подключичных артерий) и снабжают нижние полюса железы;
- непарная артерия щитовидной железы, встречающаяся в 12% случаев, берет начало
от дуги аорты. Ее ветви принимают участие в кровоснабжении перешейка щитовидной железы.
Венозный отток.
- парные верхние щитовидные вены проходят вдоль одноименных артреий и впадают
во внутренние яремные вены
- средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также
впадают во внутренние яремные вены
- нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка. Впадают либо непосредственно во внутренние, либо в безымянную вены.
Лимфатический дренаж.
- отток лимфы от щитовидной железы происходит в лимфатические узлы, располо-
254
женные в пищеводно-трахеальной борозде, спереди и с боков от трахеи.
Вовлечение лимфатических узлов пищеводно-трахеальной борозды при метастазировании опухолей щитовидной железы способствует распространению опухоли на
подлежащие возвратный нерв, трахею или пищевод
Иннервация.
Возвратный гортанный нерв.
- расположение. Возвратные гортанные нервы отходят от блуждающих и проходят в
пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к заднемедиальной поверхности щитовидной железы
- с правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом
направлении снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней
поверхности нижней доли щитовидной железы
- слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает ее и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду.
- Ветви: нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.
- Повреждение возвратного гортанного нерва, с развитием паралича гортанных мышц
и нарушением фонации, чаще всего происходит либо там, где он пересекает нижнюю щитовидную артерию, либо там, где он прободает мембрану между перстневидным и щитовидными хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления доли железы, можно предупредить, предварительно выделив его.
Верхний гортанный нерв.
- прохождение: нерв интимно переплетен с ветвями верхней щитовдной артерией
- ветви: верхний гортанный нерв дает сенсорную наружную ветвь, иннервирующую
гортань и моторную внутреннюю ветвть к перстневидно-щитовидной мышце.
- Повреждение: верхний гортанный нерв может быть травмирован при мобилизации
верхнего полюса железы, особенно если доля увеличена.
- Повреждение вызывает ослабление голоса, что имеет большое значение для
певцов и ораторов
- Повреждение можно предупредить, если перевязывать ветви верхней щитовидной артерии при вхождении последних в ткань железы. Следует избегать отдаленного лигирования артерии.
Аномалии закладки щитовидной железы в эмбриональном периоде приводят к эктопической локализации ткани щитовидной железы в языке, под подъязычной костью или в
средостении.
-
Исследование щитовидной железы.
Обследование:
1. Анамнез: уточнить место рождения, проживания (выявить эндемичные очаги).
2. Жалобы (если есть) изменение голоса, слабость, сонливость, отеки - в пользу гипофункции; похудание, повышенный аппетит, тремор рук, лабильность - в пользу гиперфункции.
3. Пальпация:
- осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию, болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона внутри
яремной вены.
- Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.
4. Инструментальные методы:
- Рентген: зоб можно определить только при больших размерах и большой плотности
за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.
255
Искусственное контрастирование: пневмотиреография - использовалась в 50-е годы.
Ангиография щитовидной железы - так как железа богата сосудами. Производится
пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.
- Тиреолимфография. Вводятся сверхжидкие масляные контрастные вещества. Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.
- УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной
2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще изоэхогенные узлы.
- Решающее значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная
биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.
- Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направляется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.
Оценка функции щитовидной железы.
1. Радиоиммунный анализ позволяет прямо измерять содержание Т3, Т4, ТТГ. При
этом следует учитывать соотношение между свободными и связанными формами
гормонов.
2. Поглощение гормонов смолами - широко используемый непрямой метод определения связывающих гормоны белков.
3. Индекс свободного тироксина - оценка свободного Т4 с учетом содержания связывающих гормоны белков.
4. Тест стимуляции ТТГ тиролиберином определяется секрецию в кровь тиротропина
в ответ на внутривенное введение тиролиберина.
5. Тесты выявления АТ к рецепторам ТТГ выявляют гетерогенную группу Ig, связывающихся с рецепторами ТТГ эндокринных клеток щитовидной железы и изменяющих ее функциональную активность.
6. Сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция (99мТс) позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные узлы), обнаружить эктопические очаги щитовидной железы или дефект паренхимы органа,
технеций накапливается только в щитовидной железе, период полувыведения составляет всего 6 часов.
7. Исследование поглощения радиоактивного иода при помощи иода-123 (123I) и иода 131.
8. Содержание йода в питьевой воде. Проводится йодирование воды на водопроводных станциях.
Классификация заболеваний щитовидной железы.
I Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.
II Эндемический зоб
По форме:
- узловой
- диффузный
- смешанный
По функции:
- эутиреодный
- гипертиреоидный
- гипотиреоидный
III Спорадический зоб:
-
256
По форме:
- узловой
- диффузный
- смешанный
По функции:
- эутиреодный
- гипертиреоидный
- гипотиреоидный
IV Диффузный токсический зоб
По степени выраженности тиреотоксикоза:
- легкая
- средняя
- тяжелая
V Гипотиреоз
По степени выраженности:
- легкий
- средний
- тяжелый (микседема)
VI Воспалительные заболевания:
- острый тиреоидит (струмит- воспаление зоба)
- подострый тиреоидит
- хронический тиреоидит лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото)
- тиреоидит Риделя (фиброзный)
- редкие воспалительные заболевания специфического характера: туберкулез,
сифилис
VII Повреждения щитовидной железы:
- открытые
- закрытые
VII Злокачественные опухоли
Врожденные аномалии щитовидной железы.
Глоточная (язычная) щитовидная железа.
1. Локализация. Глоточную локализацию железы наблюдают, если она не спускается
на шею и сохраняет свое первоначальное положение в области корня языка.
2. Симптомы: увеличение железы при такой локализации вызывает нарушение глотания или речи.
3. Диагноз устанавливают при осмотре или непрямой ларингоскопии. Для идентификации ткани щитовидной железы применяют сканирование с изотопом йода.
4. Лечение:
- подавление выработки ТТГ путем назначения тироксина (поскольку в данном
случае функция глоточной тиреоидной ткани обычно снижена)
- хирургическое удаление железы следует выполнить при симптомах обструкции
глотки, особенно при неэффективности гормональной терапии.
Эктопическое срединное расположение железы.
Локализация: предполагать такое расположение железы следует при обнаружении объемного образования ниже подъязычной кости.
Диагноз: если щитовидная железа отсутствует в типичном месте, то ее эктопированная
ткань должна быть выявлена радиоизотопным сканированием. Без этого исследования
257
удалять "опухоль" недопустимо, так как можно лишить больного единственной функционирующей железы.
Щитовидная железа в средостении.
Локализация: большинство абберантных (неправильно расположенных) щитовидных
желез средостения лежит в его передневерхних отделах. Они представлены либо нисходящими с шеи за грудину участками увеличенной щитовидной железы обычной локализации, либо эктопированными неизмененными железами.
- нормально функционирующая тиреоидная ткань накапливается радиоактивный иод, поэтому может быть выявлена при радиоизотопном сканировании
средостения.
- Во многих случаях загрудинное расположение железы (загрудинный зоб)
обусловлено аденоматозной гиперплазией, при которой не происходит
накопления изотопа в ткани железы.
- Загрудинные зобы обычно встречают в старших возрастных группах
- Они часто вызывают симптомы сдавления трахеи и пищевода
- Синдром сдавления не поддается консервативной терапии, направленной
на подавление выработки ТТГ тироксином
Лечение: для ликвидации синдрома сдавления обычно выполняют операцию. Загрудинные зобы можно удалить применяя шейный доступ, без проведения стернотомии.
Кисты и синусы щитовидно-язычного протока (срединные кисты шеи). Зачаток железы
первоначально связан с глоткой при помощи полого тяжа, открывающегося на поверхности корня языка (позднее - foramen coecum). В норме это тяж дегенерирует.
Локализация: кисты щитовидно-язычного протока обычно выглядят как объемные образования, локализующиеся по средней линии шеи между подъязычной костью и перешейком щитовидной железы. Пересекая центр подъязычной кости, они достигают
корня языка.
симптомы:
- обнаруживают однородные узлы или кисты, которые могут образовывать свищи открывающиеся на кожу.
- Их встречают в любом возрасте, чаще у детей.
- У трети бльных в анамнезе есть признаки инфицирования кисты (местные воспаления кожи и жировой клетчатки).
Лечение: операция состоит в полном иссечении кисты вместе с частью подъязычной
кости, а также проксимальной части протока до корня языка (операция Систранка).
По характеру изменений в щитовидной железе принято выделять диффузный и узловой
зобы.
Диффузный токсический зоб.
Диффузный токсический зоб (дтз) - наиболее частое заболевание (как среди заболеваний щитовидной железы, так и в структуре эндокринных заболеваний) ДТЗ развивается в любом возрасте, чаще в трудоспособном.
Этиология.
Изучена недостаточно, в настоящее время дтз расценивается как генетическое заболевание аутоиммунной природы, и обусловлено врожденным дефектом в системе иммунологического контроля. Свидетельством
генетической природы заболевания является высокая частота семейных форм, обнаружение в крови у родственников антител к различным элементам щитовидной железы
более чаще чем в популяции, также частой сочетание дтз с другими заболеваниями
258
аутоиммунной природы (ревматоидный артрит и др.)
Результатом нарушения клеточного и гуморального иммунитета является накопление в крови Ig (в основном класса G) обладающих способностью взаимодействовать
с рецепторами тиреотропного гормона на плазматической мембране тиреоцитов и подобно ТТГ стимулировать щитовидную железу. Эти тиреостимулирующие иммуноглобулины успешно конкурируют за рецепторы к ТТГ вытесняя действие ТТГ.
В отличие от ТТГ эти иммуноглобулины длительно сохраняют свою активность.
Комплексы этих иммунноглобулинов называют как длительно действующие стимуляторы щитовидной железы. Эти комплексы сохраняют свою активность более 2-х
недель. Этот патологический фактор никакой регуляции не поддается (является автономным). Щитовидная железа при этом приобретает полную автономность, вне зависимости от какой-либо регуляции. ТТГ хотя и существует, но он не участвует в регуляции щж (концентрация его может быть различна). Антиген к-й, вызывает выработку
этих антител не выявлен.
Патогенез основных симптомов заболевания обусловлен влиянием избыточного количества гормонов. Исключением из этого правила является поражение глаз (офтальмопатия) - этот симптомокомплекс развивается вне непосредственной связи с избытком
тиреоидных гормонов.
Из-за многообразного действия тиреоидных гормонов клиника вариабельна.
Наиболее чувствительной к избытку тиреоидных гормонов является ЦНС (первые
симптомы - это симптомы со стороны ЦНС).
1. Жалобы: психическая возбудимость, раздражительность, нарушение сна, наличие
тремора.
2. Симптомы: тахикардия, которая появляется рано и является следствием повышения
активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; поведение больных: больные суетливы, многословны, непоследовательны, торопливые, несобранные.
3. Симптомы вызванные повышением основного обмена:
1. одышка в начале не является проявлением сердечно-дыхательной недостаточности. Это компенсаторная реакция организма на повышением основного обмена
(повышение потребности в кислороде)
2. усиление потоотделения, теплоотдачи. Больной ощущает постоянное чувство жара. Пот успевает быстро испаряться, кожа становится мягкой, эластичной, “бархатной".
3. Усиление выведения и катаболизма, что способствует уменьшению веса, и повышению аппетита (одно из редких заболеваний, где потеря в весе сопровождается
повышением аппетита) Иногда встречаются случаи повышения массы тела - "
жирный базедов", чаще встречается у девушек.
4. стойкая тахикардия отражает повышение основного обмена и повышение потребности миокарда в кислороде. Дифференциально-диагностический тест с
неврозом: надо посчитать пульс днем и ночью, при неврозе ночью пульс будет
нормальным, при дтз частота пульса не изменится.
В патологический процесс вовлекаются все органы и системы:
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: эластичные, теплые, мягкие, нередко появляется специфическая окраска - бронзовая (гиперпигментация кожных покровов) - это свидетельство тяжелого тиреотоксикоза и связано это с тем что тиреоидные гормоны усиливают метаболизм многих гормонов, в том числе кортизола, и тем самым повышают в нем потребность организма, компенсаторно стимулируется надпочечники засчет выработки АКТГ,
к-й и обладает свойством усиливать пигментацию. Эта пигментация диффузная чаще
259
на верхних и нижних веках (симптом Еренека). Примерно у 10-15% больных появляется специфические изменения кожи голени в виде уплотнения, гиперемии. Иногда гиперпигментации, при этом уплотняется кожа передней поверхности голени, чаще на
тыле стопы, формируя плотный слизистый отек - претибиальная микседема - формируется за счет накопления мукополисахаридов, солей, белков. Эти изменения иногда ведут к диагностическим ошибкам - эти отеки приписывают первичной недостаточности
щитовидной железы.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: т.к. тиреоидные гормоны в высоких концентрациях обладают катаболическим эффектом это способствует распаду мышечного белка. Клинически
это проявляется мышечной слабостью, иногда доходящей до степени вялых параличей,
что дает основание дифференцировать их от параличей нейральной природы. Слабость
может носить генерализованный характер, иногда может быть слабость только отдельных групп мышц. Чаще захватывается мышцы нижних
конечностей. Крайней степенью выраженности этого симптома является пароксизмальная миоплегия, которая чаще всего касается мышц бедра и голени.
КОСТНАЯ ТКАНЬ: при тяжелых формах тиреотоксикоза у пожилых людей описаны
явления остеопороза, что является крайним проявлением катаболизма.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: тахикардия, которая появляется на ранних
этапах. Далее наступают дистрофические изменения мышцы, к-е проявляются нарушением ритма, в дальнейшем недостаточностью
кровообращения. Наиболее характерно нарушение ритма мерцательная аритмия, которая вначале появляется в виде пароксизмов, затем приобретает постоянный характер.
АД: как правило, повышается систолическое и понижается диастолическое давление.
Изменения АД и в частности падение диастолического давления в значительной степени отражает тяжесть тиреотоксикоза, ибо, как правило, значительное падение диастолического давления является следствием относительной недостаточности коры надпочечников - грозное осложнение. Прогрессирующая недостаточность кровообращения
является частой причиной смерти больных.
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА повышена. Больные часто болеют простудными инфекциями
(носят одежду не по сезону).
ЖКТ учащение стула. Снижение кислотообразующей функции желудка, дистрофические изменения слизистой и в дальнейшем учащенный стул сменяется запорами. В тяжелых случаях может иметь место токсические гепатиты.
КРОВЬ лейкопения, нормохромная анемия.
ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ:
1. надпочечники (относительная недостаточность надпочечников, в условиях стресса
может развиться острая относительная надпочечниковая недостаточность - что представляет угрозу для жизни.
2. нарушение функции инсулярного аппарата: тиреоидные гормоны являются антагонистами инсулина. Поэтому при длительном течении, частых рецидивах, выраженности токсикоза особенно у лиц предрасположенных к диабету возможно развитие сахарного диабета.
3. нарушение функции половых желез: у женщин нарушение менструального цикла,
выкидыши, бесплодие, аменорея, у мужчин: импотенция, гинекомастия.
Характерной особенностью клинической картины ДТЗ является неуклонное
прогрессирование симптоматики до развития осложнений, в том числе сердечной недостаточности, нарушения ритма, острой недостаточности коры надпочечников.
СИМПТОМЫ ОФТАЛЬМОПАТИИ
Поражение глаз у больных ДТЗ бывает 2-х типов:
260
1. у больных повышается тонус симпатической нервной системы - расширенные глазные щели, удивленный взор, может появляться спонтанное пучеглазие. Появляется или
исчезают по мере лечения тиреотоксикоза.
2. имеют качественные отличия. Патологические изменения постоянной составляющей, которых является инфильтрация ретроорбитальной клетчатки желеподобными
(мукоидными массами). Эта ткань имеет много общего с претибиальной микседемой.
Эта ткань богата белками, солями, мукополисахаридами и обладает высокой гидрофильностью, склонна к отеку. При этом уменьшается ложе глазного яблока и оно выталкивается и развивается пучеглазие (в отличие от пучеглазия при 1- м типе поражения глаз имеет под собой органическую основу).
Эти массы нарушают лимфодинамику, гемодинамику, сдавливается сосудистонервный пучок и развивается нарушение кровоснабжения.
Если при этом присоединяется нарушение полного смыкания век, то может быть развитие инфекции (кератит к-й приводит к рубцеванию и утрате зрения). Особенностью
этого симптомокомплекса является
его автономность (он не зависит от концентрации тиреоидных гормонов, может появляться на разных этапах болезни - задолго до первых симптомов тиреотоксикоза, или
во время похудания т.п.) Это наименее управляемый симптомокомплекс.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ТИРЕОТОКСИКОЗА
1 ст. легкое течение
пульс 100 ударов в минуту, потеря веса 3-5 кг
2 ст. средняя тяжесть
пульс 100 -120 ударов в минуту, потеря веса 8-10 кг
3 ст. тяжелое течение
120 -140 и более резкое похудение
261
Заболевания пищевода.
Анатомия и физиология пищевода.
Пищевод – мышечная трубка длиной примерно 25 см ( от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел - 5 см, грудной отдел – 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.
Анатомия: пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и
расположенная на уровне С6-Th11.
Отделы:
1. Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до
яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.
2. Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия
диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:
 Верхняя часть - до дуги аорты.
 Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;
 Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Брюшной отдел. Длина 2.5 - 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.
Физиологические сужения пищевода:
1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7).
2. Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).
3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь
расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого
желудочного содержимого в пищевод.
Классификация заболеваний пищевода.
1. Пороки развития Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи.
Врожденные стенозы пищевода.
Врожденная мембранная диафрагма пищевода.
Врожденный короткий пищевод.
Врожденные эзофагеальные кисты.
Аномалии сосудов.
2. Повреждения
3.
Заболевания
пищевода
4. Опухоли пищевода
5. Нарушение моторики пищевода
(кардиоспазм)
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
Травматические повреждения: наружные и внутренние
Ожоги пищевода и их последствия
Дивертикулы: пульсионные и тракционные
Воспалительные заболевания: эзофагит
Доброкачественные опухоли
Злокачественные опухоли
Ахалазия
Эзофагоспазм
Среди всех заболеваний пищевода:
262





Рак пищевода – 60-80% (3.4% от всех опухолей, 6-е место)
Саркома пищевода – 0.04%
Кардиоспазм 5.1%
Рубцовые стриктуры 0.7%
Дивертикулы 0.6%
Пороки развития пищевода.
Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи.
Встречаемость: встречается 1 случай на 7-8 тысяч новорожденных (Rosenquist).
Наиболее часто встречается полная атрезия пищевода в сочетании трахеобронхиальным свищом: проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с
трахеей. Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища.
Клиника: заболевание проявляется сразу после рождения. При глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания,
цианоз. При полной атрезии без пищеводнотрахеального свища при первом же
кормлении возникает отрыжка, рвота.
Диагностика:
 Клинические проявления
 Зондирование пищевода,
 Контрастное исследование пищевода с гастрографином
 Обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полости: признаки участков ателектаза, признаки пневмонии (аспирационной), отсутствие газа в
кишечнике. Газ в кишечнике может быть в том случае если имеется соединение нижнего сегмента пищевода с трахеей (свищ).
Лечение:
 Если нет признаков ателектаза, пневмонии – одномоментная операция закрытия
пищеводнотрахеального свища и анастомозирования верхнего и нижнего сегментов пищевода.
 Если же заболевание осложнилось аспирационной пневмонией, ателектазами в
легких то проводят следующее лечение: в начале накладывают гастростому, проводят интенсивную терапию до улучшения состояния и затем закрывают свищ и
делают анастомоз между верхним и нижним сегментом пищевода.
 При множественных пороках развития, у сильно ослабленных новорожденных
выводят проксимальный конец пищевода на шею, чтобы избежать скопления в
нем слюны, и накладываются гастростомия для кормления. Через несколько месяцев выполняют анастомоз. При невозможности сопоставить верхний и нижний
сегменты выполняют пластику пищевода.
Врожденные стенозы пищевода.
Как правило, стеноз расположен на уровне аортального сужения.
Клиника: хиатальная грыжа, эзофагит, ахалазия. При значительном сужении пищевода возникает супрастенотическое расширение пищевода. Симптомы, как правило
не проявляются до введения в пищевой рацион ребенка твердой пищи.
Диагностика:
 Клинические проявления
 Фиброэзофагогастроскопия
 Контрастное исследование пищевода
263
Лечение: в большинстве случаев достаточно расширения пищевода путем дилатации
или бужирования. Оперативное лечение проводится в случае неуспешного консервативного.
Врожденная мембранная диафрагма пищевода.
Диафрагма состоит из соединительной ткани , покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища.
Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.
Клиника: основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в
мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно
все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана
под действием остатков пищи часто воспаляется
Диагностика:
 Клинические проявления
 Контрастное исследование пищевода
Лечение: постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При
диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.
Врожденный короткий пищевод.
Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленее, а
часть желудка, проникая через диафрагму формирует нижний отдел пищевода.
Врожденный короткий пищевод встречается при синдроме Марфана, встречаются
семейные случаи заболевания.
Клиника: клинические проявления аналогичны таковым при скользящей хиатальной
грыже - боли в грудной клетки после еды, изжога, может быть рвота.
Диагностика:
 Клинические проявления
 Часто дифференцировать врожденный коротки пищевод от скользящей
хиатальной грыжи можно только при операции
 Фиброэзофагогастроскопия
Лечение: при симптоматике - хирургическое, как правило, при отсутствии сращений
пищевода и аорты можно восстановить нормальное положение пищевода и желудка
путем его растяжения.
Врожденные пищеводные кисты.
Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально. Выстланы такие кисты
бронхиальный, пищеводным эпителием.
Клиника: у детей кисты могут вызывать дисфагию кашель, нарушение дыхания, цианоз. У взрослых кисты как правило, меньше 4 см, если более 4 см то клиническая
симптоматика такая же как и при лейомиомах. Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествлением.
Лечение: удаление кисты при фиброгастроскопии.
Начало
Аномалии сосудов.
Врожденные аномалии аорты и крупных сосудов могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Например аномальная правая надключичная артерия. Как правило, дисфагия проявляется в первые 5 лет жизни. Иногда встречается двойная дуга
264
аорту, которая окружает трахею и пищевод и при еде возникает цианоз и кашель, а
позже присоединяется дисфагия
Лечение заключается в удалении соединительно-тканного кольца, связывающего
сосуд и пищевод без вмешательства на сосудах.
Начало
Повреждения пищевода.
Травматические повреждения (наружные и внутренние)
Ожоги и их последствия
Травматические повреждения.
Классификация:
 Внутренние (закрытые) - повреждения со стороны слизистой оболочки
 Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или
брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.
Этиология.
 Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия,
бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ), трахеостомия, интубация трахеи.
 Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и
живота.
 Инородные тела.
 Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы,
химические ожоги и т.п.).
 Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев),
напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейс - разрыв слизистой оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа
рвоты. Хирургическое вмешательство требуется в 10% случаев; спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места
перехода пищевода в желудок. Диагноз потверждается присутствием воздуха в левом средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство.
 Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием.
 Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.
Различают полные и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа. Полное
повреждение - на всю глубину стенки органа. При локализации в шейном отделе
развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе - медиастенит, а при повреждениях плевры - плеврит, перикарда - перикардит, в брюшном отделе - перитонит.
Клиника.
1. Боль по ходу пищевода.
2. Ощущение инородного тела в пищеводе.
3. Гиперсаливация.
265
4. Кровавая рвота.
5. Подкожная эмфизема.
6. Выделение слюны через рану.
Диагностика.
1. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография - эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная
рентгенография (на спине, боку, на животе) - определение размера дефекта и его
локализацию.
2. Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом под наркозом.
Лечение.
Консервативное: полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, антибиотикотерапия направленного действия.
Хирургическое: задача хирургического лечение - устранение дефекта.
 Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.
 Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th4-Th5 - шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного
отдела пищевода - нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного.
Инородные тела пищевода.
Общее:
 Причины попадания инородных тел в пищевод: непреднамеренные (случайного проглатывание), преднамеренные (у психически больных).
 Уровень задержки инородного тела: острые инородные тела застревают в
начальном отделе пищевода, крупные и без острых углов предметы -в местах физиологических сужений.
 Причины способствующие задержке инородного тела: спазм мускулатуры пищевода, в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом и патологические изменения стенки (опухоли, дивертикулы, стриктуры).
 Ранняя перфорация стенки возможна при попадании острых инородных
тел. Некрозы, пролежни и поздняя перфорация стенки при больших инородных телах без острых углов.
Клиника:
1. Чувство страха.
2. Боль постоянная или при глотании, локализующаяся: в горле, в области яремной
ямки, за грудиной.
3. Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки.
4. Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода.
Осложнения:
1. Кровотечение из поврежденных сосудов различной степени выраженности.
2. Травматический эзофагит и перфорация стенки вследствие длительного пребывания инородного тела.
Диагностика:
266
1. Жалобы
2. Инструментальные методы: многоосевое рентгенологическое исследование рентгенконтрастных инородных тел позволяет уточнить диагноз и определить их
расположение; эзофагоскопия показана во всех случаях, так как дает возможность не только верифицировать инородное тело, но и удалить его.
Лечение:
 Консервативное: удаление тела с помощью жесткого эзофагоскопа
 Хирургическое: эзофагостомия, удаление инородного тела, зашивание
стенки пищевода. Показания: перфорация стенки, кровотечение, неудачная попытка эндоскопического удаления.
Химические ожоги пищевода.
Едкие вещества (щелочи и кислоты) вызывают тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с приемом
уксусной эссенции, щелочей или детергентов (например, хлорной извести). Наиболее
опасные крепкие щелочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием
обладают аммиакосодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества,
некоторые медикаментозные средства. Кислоты вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе. Раннее появление ожогов полости рта (или их отсутствие) и
наличие дисфагии не отражает степени повреждения пищевода. Оценка степени повреждения требует срочного проведения эндоскопии. При лечении ожогов пищевода
рекомендуют немедленно назначать кортикостероиды и антибиотики широкого спектра
действия. У выживших возможно развитие стриктур и карциномы пищевода в отдаленных сроках.
Этиология.
Случайный или преднамеренный (с суицидальной целью прием внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные электролит) или щелочек (нашатырный спирт, каустическая сода).
Патогенез.
1. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание
его в кровь.
2. Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и
распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются
более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
3. Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночнопочечной).
Выделяют 4 стадии патологоанатомических изменений:
I
Гиперемия и отек слизистой оболочки
II
Некроз и изъязвление слизистой оболочки
III
Образование грануляционной ткани
IV
Рубцевание
Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его
количества, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера
принятого вещества.
267
Клинически выделяют три степени ожога пищевода:
I
Гиперемия и отек слизистой оболочки
II
Поражение слизистой оболочки и подслизистой основы
III
Поражение всех оболочек пищевода
Клиника.
Острая стадия (5-10 суток):
1. Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области.
2. Гиперсаливация.
3. Дисфагия.
4. Шок в ближайшие часы после травмы.
5. Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать.
Стадия мнимого благополучия (7-30 сут): в результате отторжения некротизированых
тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным.
Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии
обширных раневых поверхностей развивается сепсис.
3 стадия - образование стриктуры (от 2 до 6 мес, иногда годами). На стенке пищевода
различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты
струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости
пищевода. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.
Лечение.
Ожоги:
1. Промывание полости рта и желудка растворами антидотов.
2. Обильное питье (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.
3. Обязательное раннее ( в первые часы) промывание желудка (объем жидкости
по возрасту - от 1 до 5 л).
4. Интенсивная противошоковая терапия.
5. Седативные препараты (пипольфен, супрастин).
6. Дезинтоксикационная терапия.
7. При развитии острой почечной недостаточности - методы экстракорпорального очищения крови (вплоть до гемодиализа).
8. Инфузионная терапия под контролем диуреза ( по показаниям - форсированный диурез), антибиотикотерапия.
9. Кортикостероидная терапия.
10. Питье рыбьего жира, растительного масла.
11. При ожогах 2-3 степени раннее ( с 7-8 дня) бужирование соответствующим
возрастному просвету пищевода бужом.
Лечение осложнений:
1. Раннее бужирование пищевода в течение 1-1.5 месяца в сочетании с кортикостероидами и лидазой.
2. В стадии образования стриктуры основной метод лечения - бужирование.
268

Показания: бужирование показано всем больным с послеожоговыми
стриктурами пищевода (если удается провести через сужение металлический проводник).
 Противопоказания: медиастенит, бронхопищеводный свищ.
Виды бужирования:
1. "Слепое" - через рот.
2. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее
часто).
3. Под контролем эзофагоскопа. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.
4. По принципу "бужирование без конца" (при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).
5. Ретроградное (через гастростому).
Показания к оперативному лечению:
1. Полная облитерация просвета пищевода.
2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.
3. Рецидив стриктуры после бужирования.
4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.
5. Перфорация пищевода при бужировании.
6. Более двух лет с момента ожога.
Типы операций:
1. При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода.
2. При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинными или
внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
Дивертикулы пищевода.
269
Тема лекции Рак пищевода.
Эпидемиология.
Составляет 5% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость составляет примерно 3.5% на 100 тысяч населения. Встречается чаще у мужчин (3:1) чем
у женщин и негроидной рассы (3.5 :1). Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в Китае, Японии, Финляндии, Иране.
Этиология.
Этиология до конца не изучена, однако существует ряд факторов риска:
1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота
возникновения рака пищевода примерно 10%. Синдром чаще встречается в Швеции.
2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).
3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако,
в сочетании увеличивают риск.
4. Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью.
5. Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода 5%). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания.
6. У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующемся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37%. Развивается
как правило, плоскоклеточный рак.
7. Пищевода Баррета (Barrett's esophagus) - состояние при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у
таких пациентов примерно в 30 раз выше чем в популяции.
Классификация.



Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%).
Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в
нижнем отделе.
На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).
Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.
Клиническая классификация и классификация TNM.
TNM классификация
Т1
Собственная
пластинка слизистой/подслизиста
я
Клиническая классификация
Т1
Меньше или 5 см без обструкции
270
Т2
Т3
Т4
N1
Мышечная оболочка
Адвентиция
Опухоль распространяется
на
соседние ткани и
органы
Регионарные лимфоузлы
N1
N1
Т2
Т3
N1
N1
N1
М1
Более 5 см/обструкция/рост по всей
окружности
Опухоль за пределами пищевода
Для шейного отдела - надключичные и шейные лимфоузлы
Для внутригрудных отделов - медиастинеальный, перигастральные
узлы
Отдаленные метастазы (нерегиональные лимфоузлы, органы).
Классификация по стадиям.
Стадия 1
Т1N0М0
Стадия 2А
Т2,3 N0 М0
Стадия 2Б
Т1,2 N1 M0
Стадия 3
Т3 N1 или Т4N0N1
Стадия 4
Любая Т, любая N, М1
Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагеальные, паракардиальные; для средней трети - паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети - параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.
Клинические проявления.
Жалобы: дисфагия, похудание, боль в грудной клетке, кашель, поперхивание, гиперсаливация, регургитация (пищеводная рвота) и др.
Симптомы:
1. Дисфагия - затрудненное глотание. При раке пищевода дисфагия, как правило,
нарастает. Различают несколько степеней дисфагии:
1 степень
Затруднение прохождения твердой пищи
2 степень
Затруднение прохождения кашицеобразной
пищи
3 степень
Затруднение прохождения жидкости
Прогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приеме твердой пищи возникает при сужении просвета
пищевода до 1.2 см и меньше. Дисфагия при приеме жидкостей, кашель, охриплость
голоса и кахексия - симптомы запущенной карцинома пищевода.
2. Прогрессирующее похудание.
3. Повышенная саливация.
4. Регургитация (срыгивания, "пищеводная рвота").
5. Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.
При поражении органов грудной полости: тупые боли в груди, синдром верхней полой
вены, кашель - при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера
271
(поражение симпатического нерва), паралич диафрагмы (поражение диафрагмального
нерва), выпот в плевральную полость, массивная рвота кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы (абсолютно летальна).
Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание,
беспричинный субфебрилитет.
Диагностика.
1. Жалобы больного (см выше).
2. Анамнез (см факторы риска).
3. Объективное исследование.
4. Инструментальные и лабораторные методы исследования:
 Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз,
определить локализацию и протяженность опухоли. Характерными признаками
является сужение пищевода и супрстенотическое расширение, неровные ("изъеденные") края стенки, можно обнаружить пищеводно-трахеальный свищ.
 Эзофагоскопия - наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода.
При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняю биопсию.
 Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево и для оценки движения голосовых связок.
 Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения
опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.
 Внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет оценить степень прорастания опухоли.
 Лапартомия и биопсия чревных лимфатических узлов, при поражении которых
радикальная операция не производится.
Лечение.
1. Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной
части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция
представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной
операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные
операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные
операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции
лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода. Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и
накладывают гастростому. Второй этап хирургического лечения - восстановление
проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по РуГерцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее.
Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний - с кишкой. Кишку проводят под
кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят
через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные
операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении
гастростомы и эзофагостомы.
272
2. Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или
в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.
3. Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией,
уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.
Прогноз.
При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных - 5-15%. У
пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения
лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.
Сноски:
1. Синдром Пламмера -Винсона. Проявлением этого синдрома являются мембраны в
верхней трети пищевода, обычно у людей среднего возраста, как правило у женщин
с выраженной адентией, атрофичной слизистой оболочкой полости рта, анемией и
дисфагией. Чаще мембраны расположены сразу ниже входа в пищевод. Лечение заключается в дилатации пищевода, применении препаратов железа.
2. Ахалазия пищевода (кардиоспазм, мегаэзофагус, ахалазия пищевода) - нервномышечное заболевание, расстройство моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок не за счет препятствия (в том числе не обусловленное гастрозофагельным рефлюксом), а в результате недостаточного рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода при глотании и беспорядочной перистальтики вышележащих отделов пищеводной трубки. Симптомы:
 дисфагия, которая возникает внезапно (среди полного здоровья) или развивает
постепенно, наблюдается при приеме пищи и жидкостей у 95-100% больных.
Усиливается после нервного возбуждения, поспешной еды, при приеме плохо
прожеванной пищи. Зависит от температуры пищи. Холодна пища проходит
свободно. Теплая - с большим трудом или не проходит совсем. Дисфагия
уменьшается под влиянием различных приемов, найденных самими больными
(например, ходьба, гимнастические упражнения, повторные глотательные движения, заглатывание воздуха, запивание большим количество воды). Эту дисфагию также называют парадоксальной , так как плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая.
 Регургитация (рвота неизменной пищей): при незначительно расширении пищевода наступает после нескольких глотков, при значительной дилатации пищевода бывает более редкой, но обильной.
 Боли за грудиной возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Могут быть связаны со спазмом мускулатуры пищевода. В этом случае боли купируют нитроглицерин, атропин,
амилнитрит, коринфар.
 Потеря массы тела
Классификация:
1 стадия
Непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода
2 стадия
Стабильный спазм с нерезким расширением пищевода
273
3 стадия
4 стадия
Рубцовые изменения (стеноз) нижнего сфинктера пищевода с выраженным
расширением пищевода
Резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, Sобразной деформацией пищевода и эзофагитом.
274
Варикозная болезнь-это генетически детерминированное заболевание,проявляюшееся необратимым расширением и удлинением поверхностных вен,в результате грубых патологических изменений
их стенок,недостаточности венозных клапанов и нарушением кровообращения в конечности в виде хронической венозной недостаточности.
В организме человека подобные изменения вен могут наблюдаться
в любой области,но чаще ему подвергаются поверхностные вены
нижних конечностей.
По данным массовых обследований населения варикозное расширение вен нижних конечностей встречается у 9-22 % всех обследованных,преимущественно у женщин в возрасте 25-55 лет.
История изучения варикозной болезни как отдельной нозологической формы берет свое начало более 3 тыс. лет назад,когда еще
в Древнем Египте предпринимались попытки ее лечения.Одно из
древних описаний больного страдавшего варикозной болезнью, дано в 'Жизнеописаниях' Плутарха.Это был Кай Мариус,римский тиран,отдавший себя в руки хирурга ради избавления от больших
опухолей на голени.Он с большим самообладанием перенес мучительную процедуру на одной ноге,но когда хирург приступил к
другой ноге больной отказался от операции на ней и сказал: 'Я
вижу,что исцеление не стоит боли'.
Гален удалял варикозные вены тупым крючком,а на язвы прикладывал вино и был против частой смены повязок.
Интересный подход к пониманию сущности варикозной болезни и
ее лечению излагает Авиценна в книге 'Канон врачебной науки'.
'Расширение вен голени и стопы происходит вследствие обилия
спускающейся в них крови.Если возникает расширение вен,то оно
чаще бывает у старцев,у ходоков,у носильщиков,у постоянно стоящих перед царями; чаще всего оно бывает,если бывает,после
острых болезней,из-за которых устремляется в ноги материя у
предрасположенных к этому людей из числа упомянутых.Часто материя,находящаяся в расширенных венах,загнивает и ведет к язвам.В лечении варикозной болезни прежде всего необходимо исправить режим и избегать всего сгущающего,всяких утомительных
движений и долгого стояния.Потом обращаются к самим этим сосудам,отворяют их и выводят всю находящююся в них черножелчну
кровь,а в конце выпускают кровь из лядвейной вены. Затем производят очищение тела добавляя немного ляпис-лазури для послабления стула.И пусть бльной постоянно пьет повилику с сырной сывороткой,совершенно воздерживается от движений и применяет повязки на ноги,которыми их бинтуют снизу вверх, от стопы до колена.При этом употребляют также вяжущие мази,особенно под повязкой,и лучшевсего больному не вставать и не ходить инаше,как
с перевязанной ногой.А вещества,которыми смазывают больное место являются зола капусты,оливковое масло,вареный люпин в виде
мази и поливаний его соком,а также козий кал и семя редьки.Если же ничего не поможет,кроме рассечения, то ты разрезаешь мясо, обнажаешь расширенную вену и разрезаешь ее вдоль
остерегайся резать ее поперек или наискось,чтобы она не убежа-
275
ла и не причинила вреда.Когда это сделаешь,выпусти всю находящуюся в вене кровь,причем необходимо,чтобы из нее вытекло все,
что может вытечь, а потом очисти ее продольным разрезом.Иногда
же венувытягивают наружуи вырезают совсем,в таком случае ее
надо удалить полностью, иначе она принесет вред.
В 19 в. начинает интенсивно развиваться научный подход к пониманию патогегеза,диагностике и лечению варикозной болезни.
Физиология венозного кровообращения конечности: Ток венозной
крови к сердцу обеспечивается сокращением мышц голени и бедра
(мышечная помпа),сдавлением вен сухожилиями в местах их тесного соприкосновения, передаточной пульсацией артерий,венозным
тонусом ,присасывающим действием сердца и т.д.На нижней конечности выделяют три основные мышечно-апоневротические помпы:
плантарную,икроножную и бедренную. При сокращении мышц подошвы,голени и бедра происходит сдавливание глубоких вен конечности и кровь из них поступает в проксимальные отделы конечности и вены таза. Состоятельные клапаны коммуникантных вен
не позволяют крови проникать в поверхностную венозную систему.При расслаблении при условии состоятелыности клапанов глубоких вен возврата крови из вен таза нет,в глубокие вены поступает кровь из поверхностной систсмы через коммуникантные
вены и из системы мышц голени.В местах,где вена проходит в соединительнотканных промежутках ее стенка тесно связана с ними
(в подколенной ямке,в сосудистой лакуне).В согнутом положении
конечности
диаметр
вен
увеличивается,а
при
разогнутомуменьшается.Величина гемодинамического давления,с одной стороны обусловливается степенью выраженности действия перечисленных факторов,а с другой,-величиной и направлением гидростатического компонента,величина которого зависит от высоты столба
крови,а направление-от положения тела человека по отношению к
земной поверхности.Основным фактором,препятсвующим распространению гидростатического давления в дистальном направлении является деятельность венозных клапанов,т.к. при возникновении
ретроградного тока крови створки клапанов смыкаются и движение
крови прекращается. При варикозном расширении вен повышение
давления в венах приводит к недостаточности клапанов коммуникантных вен,в результате чего при мышечных сокращениях
кровь поступает под большим давлением поступает из глубокой
системы в поверхностную.Возникает локальная гипертензия,более
выраженная в нижней трети голени,где коммуникантные вены
наиболее мощные.Повышение давления в поверхностных венах приводит к их расширению.В то же время повышение давления в венозном отделе микроциркуляции приводит к появлению отеков и
диапедезу эритроцитов (при длителыном повышении давления возникает индурация и пигментация кожи),а также открытию артериовенозных шунтов.Это вызывает значительное снижение кровотока в капилярах,уменьшение перфузии,гипоксию тканей и возникновению язв.
Этиология варикозной болезни до конца не изучена.Высока роль
наследственных факторов (Шайнис В.Н.,1958),прежде всего проявляющихся
нарушением
соотношения
коллагена
и
элластина
276
,истончением мышечных элементов в стенках вен, а также нарушением
иннервации с потерей тонуса, что обусловливает их плохую сопротивляемость повышению внутрисосудистого давления,вследствие
чего стенки вен чрезмерно растягиваются,возникает относительная недостаточность клапанов с ретроградным током крови.Второй
фактор-это недостаточное 'оснащенность' вен клапанами и их
врожденная анатомическая неполноценность.Имеет значение врожденная слабость соединительной ткани всего организма,т.к. варикозное расширение вен нередко сочетается с грыжами,геморроем
и плоскостопием. (Кострамов И.А.,1951).Большое значение имеют
эндокринные воздействия,прежде всего-изменения уровня женских
половых гормонов,особенно при беременности.
Классификация варикозной болезни:
по патогенезу
-первичные
(при
недостаточности
клапанов
глубоких,коммуникантных и поверхностных вен
-вторичные (при тромбозе глубоих или коммуникантных вен,при
врожденных
патологических
артерио-венозных
свищах-синдром
Паркса Вебера-Рубашова).
по локализации:
-в бассейне большой подкожной вены
-в бассейне малой подкожной вены
-варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей
-сочетанные поражения
по стадиям расстройства кровообращения:
1.компенсированная (расширение вен без клинических признаков
растройства кровообращения)
2.субкомпенсированная (боли и преходящие отеки)
3.декомпенсированная
'А'-постоянная
пастозность
голеней,боли,отеки,выраженные трофические расстройства кожи (индурация, пигментация,экзема)
4.декомпенсированная 'Б'-в данной стадии появляются трофические язвы.
по форме заболевания:
-нисходящая (преобладает высокий веновенозный
сброс через сафено-бедренный анастомоз или через
несостоятельные перфоранты,объединяющие большую
подкожную и бедренные вены).
-восходящая (преобладает низкий веновенозный
сброс через несостоятельные перфоранты на уровне
голени или через устье малой подкожной вены).
Клиническая картина: основным синдромом при варикозной болезни является хроническая венозная недостаточность конечно-
277
сти.Больные
предъявляют
жалобы
на
наличие
варикознорасширенных вен,повышенную
утомляемость,тяжесть в ногах и отеки в области голеностопного
сустава,усиливающиеся к концу рабочего дня. В стадию компенсации может протекать бессимптомно,в стадию субкомпенсации жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки,возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении,в стадию декомпенсации больные жалуются на
постоянные ощущение тяжести,тупые боли в горизонтальном положении,особенно во время сна,нередко возникают судороги в икроножных мышцах,сопровождающиеся кратковременными острыми болями,появлению трофических расстройств часто предшествует мучительный кожный зуд,преимущественно по вечерам.
При сборе анамнеза следует выяснить когда и в каком возрасте
появились первые признаки варикозного расширения вен и какова
была динамика появления новых расширений вен.Таким путем выясняют форму
варикозной
болезни (восходящую или нисходящую).Следует также выяснить не было ли заболеваний глубоких
вен,что
могло
стать
причиной
расширения
поверхностных
вен.Среди сопутствующих заболеваний часто можно выявить поясничный остеохондроз,плоскостопие(в 1 стадии-62%,во 2 стадии87%,в 3 стадии-100%), нарушения деятельности кишечника в виде
хронических запоров у 60-70% больных.При сборе наследственного
анамнеза часто выявляют наличие варикозной болезни у близких
родственников.
При осмотре по характеру варикозного расширения вен можно судить
о
локализации
недостаточных
коммуникантных
вен,пальпаторно можно оценить состояние подкожных вен, определить кровоток по артерио-венозному свищу и аускультативно прослушать его.
Подобные симптомы встречаются на ранних стадиях облитерирующих
заболеваний
артерий,плоскостопии,явлениях
поясничного
остеохондроза. Диагностика варикозной болезни при наличии жалоб и отсутствии признаков осуществляется посредством ретроградной флебографии,где выявляется начальная степень недостаточности остиального клапана большой подкожной вены, клапанов
глубоких вен бедра и голени.
Расширения поверхностных вен встречаются при венозных дисплазиях и посттромботичеком синдроме.
Различные виды ангиодисплазий распознаются по срокам их возникновения (обычно в раннем детском возрате).Наличие артериовенозных шунтов приводит к ускоренному росту конечности. Местная кожная температура на стопе бывает повышенной,на коже конечности часто встречаются сосудистые пятна-капиллярные гемангиомы. Расширение поверхностных вен при ангиодисплазиях происходит вследствие шунтирования артериальной крови в вены.
Для отличия посттромботической болезни от варикозной приходится прибегать к флебографическим иследованиям. Сложность
распознавания посттромботической болезни заключается в том,что
она чсто развивается на фоне варикозной болезни. Диагностику
278
облечают анамнестические данные о перенесенном тромбозе глубокх вен,клинические проявления которого обычно ярко выражены.При варикозной болезни на флебограммах определяются эктазии
глубоких вен,но контуры их ровмы,контрастирование однородное.Для посттромботической болезни характерны распространенные
отеки нижних конечностей,так как наиболее часто встречается
подвздошно-бедренноая локализация окклюзии глубоких вен.Все
признаки нарушений
венозного оттока
более ярко выражены.Индурация подкожной жировой клетчатки захватывает значительно большую площадь на внутренней,а иногда инаружной поверхности нижней половины голени.
Синдром нижней полой вены,обусловленный ее локальной окклюзией, может вызвать затруднения при диагностике варикозной болезни.Клинические проявления болезни - умеренная отечность дистальных отделов обеих нижних конечностей расширение поверхностных вен,трофические изменения мягких тканей такие же,как и
при варикозной болезни. В пользу синдрома нижней полой вены
свидетельствуют одновременное поражение обеих конечностей и
примерно одинаковая степень декомпенсации венозного оттока
Гиперпигментация кожных покровов в пределах нижней половины
голени встречается после ушиба,гематом,дерматитов, но отсутствие основного признака варикозной болезни-расширенных вен
исключает необходимость дифференциальной диагностики.
Трофические язвы на голени помимо варикозной болезни встречаются после тяжелых переломов костей, осложнившихся остеомиелитом,при сифилие,после укусов насекомых и животных.Варикозная
болезнь осложняется трофическими язвами в случаях декомпенсации венозного оттока,поэтому,как правило,наблюдаются выраженные расширения поверхностны вен.
В диагностике варикозной болезни большое значение имеют функциональные пробы для оценки состояния клапанного аппарата глубоких,перфорантных и поверхностных вен :
1.Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. В положении больного
лежа поднимают исследуемую конечность для опорожнения поверхностных вен,после чего область впадения большой подкожной вены
бедра прижимают пальцами и больной переходит в вертикальное
положение.Подкожные вены сначала остаются в спавшемся состоянии,однако,в последующие 30 сек. постепенно наполняются кровью,поступающей с периферии.Если же тотчас же после того, как
больной встанет на ноги,прекратить сдавление большой подкожной
вены,то варикозно расширенные вены в виде ретроградной бегущей
пульсовой волны заполняются кровью вследствие недостаточности
клапанов. 4 варианта оценки результатов:
-положительный (указывает на недостаточность клапанов большой
подкожной вены при ее быстром заполнении).
-отрицательный : поверхностные вены быстро заполняются до
устранения сдавления большой подкожной вены вследствие несо-
279
стоятельности клапанов перфорантных вен и наполнение их не
увеличивается при устранении сдавления.
-двойной положительный результат : поверхностные вены быстро
заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены,а
после устранения сдавления напряжение стенок вен резко возрастает.
-нулевой результат:вены заполняются медленно,а сдавление и
устранение последнего на степень и скорость этого заполнения
не влияет.
2.Симптом Гакенбруха : при кашле происходит образование ретроградной пульсовой волны в основной ствол большой подкожной
вены при недостаточности остиального клапана.
3.Проба Барроу-Шейниса : исследуемый лежит на спине, после
опорожнения поверхностных вен в поднятой ноге в этом положении
на нее накладывают три жгута,сдавливающие только подкожные вены над овальной ямкой,над коленным суставом,под коленным суставом.Затем больной переходит в вертикальное положение. Быстрое набухание узлов на каком-либо участке конечности указывает
на наличие на данном отрезке коммуникантных вен с недостаточными клапанами.Точную локализацию перфоранта можно установить,перемещая нижний жгут.
4.Проба Пратта позволяет установить наличие недостаточности
клапанов коммуникантных вен и их уровень : в горизонтальном
положении больного поднимают исследуемую конечность и энергичным поглаживанием от периферии к центру опорожняют подкожные
вены.Накладывают резиновый бинт от основания пальцев до пупартовой связки для полного сдавления только подкожных вен.Затем
над бинтом под овальной ямкой накладывают резиновый жгут для
сдавления подкожной вены и устранения обратного тока по
ней.Больной переходит в вертикальное положение и исследующий
по одному витку сверху медленно снимает резиновый бинт,как
только между жгутом и бинтом открывается промежуток шириной в
ладонь ,под жгутом туго накладывается второй резиновый
бинт,который постепенно обвивает конечность книзу по мере того,как виток за витком снимается первый элластичный бинт.При
этом между бинтами должен оставаться промежуток в 5-6 см., на
котором отмечаются
раствором брилиантовой зелени наполняющиеся варикозные узлы
(места впадения коммуникантной вены с недостаточными клапанами.Таким путем обследуется вся конечность.
5. ''Маршевая проба'' Делеба-Пертеса. служит для определения
проходимости глубоких вен.В веттикоальном положении больного
при максимально наполненных поверхностных венах на нижнюю
треть бедра накладывают резиновый жгут или манжету тонометра
р=50-60 мм.рт.ст. После этого больному предлагается двигаться
быстрым шагом в течении 5-10 мин.При хорошей проходимости глубоких вен,полноценности их клапанов и клапанов перфорантных
280
вен опорожнение поверхностных вен происходит в течении одной
минуты.Если наполненные поверхностные вены после ''марша'' не
спадутся,а,наоборот,возникает еще более выраженное напряжението это свидетельствует о непроходимости глубоких вен.
Дополнительные методы иследования:
1. Флебография является наиболее информативным и объективным
методом исследования варикозной болезни.Флебография может быть
произведена при внутрикостном,внутривенном и даже при внутриартериальном введении контраста. Прежде всего применяются восходящая флебография посредством пункции тыльной вены стопы для
изучения проходимости глубоких вен голени и бедра, состояния
перфорантных и поверхностных вен.Нисходящая флебография позволяет выявить несостоятельность клапанов бедренной и большой
подкожной вен. Контрастный препарат вводят
в бедренную вену в паховой области через толстую иглу на высоте пробы Вальсальвы. Вены голени контрастируются путем чрезкожной пункции подколенной вены.
Показания к флебографии:
-уточнение локализации и состояния клапанов в
глубоких и поверхностных венах
-определемие характера патологических изменений
глубоких вен и степени их проходимости
-проведение дифференциальной диагностики диагностики с посттромботической болезнью и лимфостазами
-выявление атипичных форм варикозного расширения поверхностных вен с наличием гемангиом,либо венозной ангиодисплазии
-выявление послеоперационных рецидивов,а также признаков заболевания без наличия варикозного расширения поверхностных
вен.
2. Гемодинамические методы диагностики
-доплерография
-реовазография (методика интегральной реографии
тела по Тищенко 1971 г.)
-плетизмография (венозная окклюзионная плетизмография основана на регистрации изменения объема конечности в зависимости от
кровинаполнения)
-термография
-полярография
-флебоманометрия (векторная флебоманометрия по Швальбе определяет разность давлений в каждой точке в зависимости от того
производится измерение по ходу или против тока крови).
3. Определение в плазме крови продуктов деградации фибрина.
Дифференциальная диагностика:
Самые ранние стадии развития варикозной болезни сложны для
диагностики,так как отсутствует ее основной признак-варикозное
281
расширение поверностных вен.Заболевание выявляется на основании отягощенного семейного анамнеза и на постоянно встречающихся повышенной утомлчемости конечности,неопределенных умеренных болевых ощущений в голенях,когда другие причины таких
симптомов отсутствуют.
Лечение варикозной болезни.Консервативное лечение показано в
дородовом периоде,при отказе больного от оперативного лечения,при локальных умеренно выраженных изменениях подкожных вен
и при наличии серьезных противопоказаний к операции. В этих
случаях назначают ношение элластического чулка,лечебную физкультуру,физиотерапевтические процедуры и лекарственные препараты,снимающие ощущение тяжести и боли и повышющие тонус вен.
Самым эффективным средством консервативной терапии являются
элластические повязки. Чулки необходимо надевать на поднятую
конеченость поле опорожнения варикозно-расширенных вен,в таком
же положении накладывают и элластичный бинт от кончиков пальцев стопы.Эти мероприятия могут временно улучшать гемодинамику
и до известной степени препятствовать быстрому прогрессированию патологического процесса. Следует помнить, что после 40
лет у 90% женщин, с варикозным расширением вен имеется плоскостопие,при этом важен правильный подор обуви,основные требования к которой:каблук не более 4 см.,устойчивый,подметка гибкая, обувь должна быть хорошо проницаемой для воздуха,у ботиок
и сапог желательно наличие шнуровки,чтобы дозировать компрессию. Высокую эффективность цинк-желатиновых повязок для лечения варикозных отметил Б.В. Огнев в 1940г,но до сих пор метод
не утратил своего значения. Второй старый метод консервативной
терапии предполагает максимальное пребывание больного в постели с возвышенным положением конечности Из венотонических
средств назначают эскузан по 15 капель 3 раза в день перед
едой,
гливенол
по
1
капсуле
4
раза
в
день
после
еды.Индивидуально назначаются антиагреганты (аспирин,курантил)
и средства,улучшающие микроциркуляцию (трентал) Местно применяют троксевазин.
Принципы оперативного лечения варикозной болезни:
1.Операции по ликвидации вено-венозных сбросов.
-перевязка сафено-бедренного соустья
-перевязка подколенно-бедренного соустья
-надфасциальная перевязка перфорантных вен
-подфасциальная перевязка перфорантных вен
2.Операции по ликвидации варикозно-измененных поверхностных вен
-венэкстракция на зондах (по Бэбкоку)
-иссечение по частям (по Нарату)
3.Ликвидация недостаточности клапанов
-экстравазальная коррекция клапанов по методике
А.И.Веденского
4.Склерозиующие и обтурационные методы ликвидации
патологического тока крови
-инъекционно-склерозирующий метод
-обтурация заднеберцовых вен по методу А.И.Ве-
282
денского.
Послеоперационный период:
Активный двигательный режим уже в первые ни после
операции (увеличение продолжительности ходьбы на
5-10 минут в день),но нагрузки на брюшной пресс
только в положении на лежа на спине.
Диета-избегать водной нагрузки и запоров.
Аспирин по 1/4 таблетки 2 раза в день после еды.
Эллатичный бинт в течение 2-х месяцев.
283
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
Этиология: инфекционные заболевания, травмы, паранеопластический,
аллергические заболевания, осложненное течение варикозной болезни, внутривенные
инъекции, катетеризация.
Патогенез: нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертываемости крови (триада Вирхова).
Клиническая картина: боль по ходу тромбированой вены при физической
нагрузке, гиперемия, инфильтрация и образование плотных болезненных тяжей по
ходу вен. Ограниченный тромбофлебит может не сопровождаться общими
симптомами. Истинное распространение тромбоза в проксимальном направлении
на 15-20 см. выше, чем это определяется при пальпации. Окружность пораженной
конечности не изменяется или незначительно увеличивается.
Лечение:
Консервативное лечение применяется при локализации процесса дистальнее
коленного и локтевого суставов.
Режим относительно активный, на период ходьбы - бинтование конечности
элластическим бинтом.
Rp: Aspirini 0.5 N 40
D.S. По 1 таб. 2 раза в день в течение 5 дней,
по 0,5 таб. 2 раза в день в течение 10 дней,
по 0,5 таб. 1 раз в день в течение 3 мес.
Препарат принимать после еды, обильно запить.
Rp: Reopyrini 0,5 N 20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 10
дней
Rp: Escuzani - 15 ml.
D.S. По 10 капель на кусочек сахара 2 раза в день в течение 10
дней
Местно: полуспиртовые компрессы, повязки с троксевазиновой мазью,
компрессы с камфорным маслом.
При угрозе восходящего тромбоза поверхностных вен показана перевязка
большой подкожной веня бедра у места впадения ее в бедренную вену.
ОСТРЫЙ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1. Флеботромбозы - тромб образуется в просвете интактной вены,
слабо или совсем не фиксирован к ее стенке, может легко оторваться и вызвать
ТЭЛА,
2. Тромбофлебиты - тромб образуется на измененном участке сосудистой
стенки в результате воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы. Тромб
рано и достаточно прочно фиксируется к интиме.
Диагностика:
Жалобы на чувство боли, распирания, напряжение мышц голени, отеки.
симптом Хоманса - болезненность в икроножных мышцах при тыльном сгибании
стопы
симптом Мозеса - боль при сдавливании голени пальцами в передне-заднем направлении,
симптом Ловенберга - усиление болей при сдавлении голени манжетой манометра
(у здоровых людей повышение давления до 180 мм.рт.ст. не вызывает болевых
ощущений.
При измерении окружности голеней - увеличение объема пораженного сегмента.
Клиническая картина наиболее выражена при тромбозе всех трех парных глубоких
284
вен голени.
Илеофеморальный тромбоз:
Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia coerulea dolens
285
Задачи
1. В клинику поступил больной 26 лет с жалобами на боли в животе,
появившиеся 12 часов назад в эпигастрии и переместившиеся в правую
подвздошную область. Была однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,70С. Пульс 84 в мин. Язык влажный, слегка
обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации небольшая болезненность в правой подвздошной области, отчетливая болезненность над
гребешком правой подвздошной кости. Симптомы Щеткина-Блюмберга и
Пастернацкого сомнительные. В моче свежие эритроциты 1-3 в поле зрения. Диагноз? Тактика лечения?
2. У женщины, 36 лет три дня назад появились неопределенные боли
в животе, которые затем локализовались в правой подвздошной области.
Боли носили постоянный ноющий характер, сопровождались тошнотой,
сухостью во рту. Больная к врачам не обращалась, самостоятельно принимала обезболивающие и спазмолитические средства, прикладывала теплую
грелку к низу живота. Со вчерашнего вечера боли усилились, стали постепенно нарастать и распространились на весь живот.
В момент осмотра жалуется на интенсивные боли постоянного характера по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела,
сухость губ, повышение температуры, головные боли.
Объективно: Больная лежит на правом боку с согнутыми ногами,
язык сухой. Правая половина живота отстает в дыхании, пальпаторно ограничение подвижности и защитное напряжение мышц брюшной стенки
в правой подвздошной области, здесь же перкуторно определяется зона
наибольшее болезненности и некоторое притупление перкуторного звука.
Симптом Щеткина-Блюмберга положителен повсеместно. Пульс 110 уд. в
мин. В общем анализе крови лейкоцитоз до 16*109. Диагноз? Лечение?
3. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи содержимое грыжевого мешка, до его вскрытия, самопроизвольно вправилось в
брюшную полость. С момента ущемления прошло 3 часа. Тактика хирурга?
4. У мужчины 35 лет, труд которого связан с физическими перегрузками в течение последних 2 лет периодически стадо отмечаться опухолевидное выпячивание в правой паховой области. Со вчерашнего вечера
опухолевидное образование появилось и не исчезает, появились боли в области выпячивания, которое постепенно нарастает. К утру больной стал
отмечать некоторое вздутие живота, тошноту, сухость во рту, задержку
стула и газов. Появились схваткообразные боли в животе. Больной доставлен в хирургический стационар.
Объективно: больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Легкие и сердце без особенностей. Язык суховат, обложен
белым налетом, Живот несколько вздут, мягкий, болезненный преимущественно в правой подвздошно-паховой области.
286
В правой паховой области имеется опухолевидное выпячивание
плотной эластической консистенции округлой формы, - болезненное и малоподвижное ври пальпации, кожа над выпячиванием не изменена.
Больному произведены общий анализ крови и мочи. В общем анализе крови имеется 12*109 лейкоцитов, небольшой палочкоядерный сдвиг
влево. В общем анализе мочи 10-12 лейкоцитов в поле зрении. Диагноз?
Тактика лечения?
5. В клинику поступил больной 40 лет с жалобами на боли в эпигастральной области после еды, периодическую рвоту по вечерам, похудание. Болен 15 лет, не обследовался, не лечился. Больной высокого роста,
астенического телосложения. Дефицит веса 10 кг. Живот слегка увеличен в
объеме за счет выбухания в эпигастральной области. При пальпации небольшая болезненность в эпигастрии, там же видимая перистальтика. Шум
плеска натощак не выражен. Рентгенологически – желудок значительных
размеров, эвакуация замедленная. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Диагноз? Лечение?
6. В клинику поступил больной 20 лет, 2 часа назад внезапно начались сильные боли типа кинжальных в эпигастральной области, а затем по
всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью.
Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не
участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. Печеночная тупость сглажена. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Температура
37,60С, лейкоцитоз в крови 7,0*109. Дежурный хирург для уточнения диагноза произвел обзорную рентгенографию брюшной полости – выявлен
свободный газ под куполом диафрагмы. Диагноз? Тактика лечения?
7. Больной 56 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренные боли в эпигастрии, слабость, похудение, периодическую рвоту съеденной
пищей через 1,5-3 часа. При выполнении ФГДС выявлена опухоль пилорического отдела желудка, значительно суживающая его просвет. Гистологическое исследование выявило низкодифференцированную карциному желудка. При УЗИ обследовании выявлены множественные метастазы в печень. Какой стадии рака желудка соответствует описана ситуация? Какова
тактика лечения больного?
8. У больного 45 лет выявлена эндофитная карционома задней стенки антрального отдела желудка. При обследовании признаков отдаленных
метастазов нет. На операции выявлено, что опухоль прорастает в тело
поджелудочной железы. Какова дальнейшая оперативная тактика в данном
случае?
8. У больного 51 года при профилактическом выполнении ФГДС обнаружена язва тела желудка, подозрительная на малигнизацию. Выполненная биопсия подтвердила диагноз: аденокарцинома. Установлено, что
287
опухоль прорастает до мышечного слоя. Какие еще исследование необходимо выполнить, чтобы уточнить диагноз? Какие тактические варианты
лечения возможны и от чего они зависят?
9. У женщины, 36 лет три дня назад появились неопределенные боли
в животе, которые затем локализовались в правой подвздошной области.
Боли носили постоянный ноющий характер, сопровождались тошнотой,
сухостью во рту. Больная к врачам не обращалась, самостоятельно принимала обезболивающие и спазмолитические средства, прикладывала теплую
грелку к низу живота. Со вчерашнего вечера боли усилились, стали постепенно нарастать и распространились на весь живот.
В момент осмотра жалуется на интенсивные боли постоянного характера по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела,
сухость губ, повышение температуры, головные боли.
Объективно: Больная лежит на правом боку с согнутыми ногами,
язык сухой. Правая половина живота отстает в дыхании, пальпаторно ограничение подвижности и защитное напряжение мышц брюшной стенки
в правой подвздошной области, здесь же перкуторно определяется зона
наибольшее болезненности и некоторое притупление перкуторного звука.
Симптом Щеткина-Блюмберга положителен повсеместно. Пульс 110 уд. в
мин. В общем анализе крови лейкоцитоз до 16*109. Диагноз? Лечение?
10. Больной оперирован 12 дней назад по поводу перфоративной язвы желудка. На данный момент его беспокоят боли в левом подреберье,
иррадиирующие в спину, в левое плечо и надплечье, повышение температуры до 390, слабость. Пальпация левого подреберья болезненна. На обзорной R-грамме органов брюшной полости единичные уровни в области
левого подреберья. При УЗИ исследовании в левом поддиафрагмальном
пространстве определяется гипоэхогенный очаг 65х48 мм. В анализах крови наблюдается лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Диагноз? Лечение?
11. В клинику поступил больной 56 лет с жалобами на сильные боли
в эпигастральной области, многократную рвоту, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов. Заболел остро 2 часа тому назад, когда появились вышеописанные жалобы. Накануне болезни находился в гостях,
где обильно поел и выпил. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах рассеянные сухие хрипы. Пульс слабых качеств 92 удара в минуту.
АД 110/60 мм рт. ст. Язык густо обложен грязным налетом, суховат. Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной консистенции, там же тестоватой консистенции образование размерами 20х15х15 см. Перистальтика кишечника не прослушивается. Перкуторно тимпанит в боковых отделах живота. Мочится самостоятельно. стула не было, газы не отходят.
Анализ крови: Л – 11800, Э – 3, П – 8, С – 68, Л – 18, М – 3, СОЭ – 22
мм/час, диастаза мочи – 1024 ЕД. Диагноз? Лечение?
288
12. У больного при УЗИ обследовании обнаружена опухоль головки
поджелудочной железы, вызывающая механическую желтуху. Какие радикальные и паллиативные операции могут быть выполнены в данном случае, и от чего это зависит?
13. В клинику поступила больная 60 лет, которая предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, тошноту. Больна в течение последних 7 лет, неоднократно отмечались подобные боли, вызывала «скорую помощь», ей проводились инъекции лекарств, после чего боли стихали. Накануне после праздничного ужина, где она хорошо поела почувствовала сильные боли в правом подреберье, ее тошнило, была однократная
рвота. Больная отмечает, что всегда плохо переносила жирную пищу. Температура 37,80С, пульс 80 уд. в мин. Больная нормостенического телосложения. Кожа чистая, желтухи нет, периферические лимфоузлы не увеличены. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот округлой формы с выраженной жировой клетчаткой, правая половина отстает в акте дыхания.
Пальпаторно определяется напряжение мышц справа и резко болезненное
дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительные. Анализ крови: Нв – 85%, Л – 16,0*109, Э – 4, П – 5, С – 61, Л – 23,
М – 7, СОЭ – 12 мм/ч. Моча – цвет соломенно-желтый. Белок – нет, уд. вес
1011. Единичные лейкоциты в п/зр. Диагноз? Тактика лечения?
14. Больной 38 лет, оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, разлитого серозно-фибринозного перитонита. Было выявлено ушивание перфорации, дренирование брюшной полости. На третьи сутки после операции появилось вздутие живота, тошнота, была однократная рвота.
Стула не было, газы не отходили. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Пульс 88 уд/мин. Живот равномерно вздут, при пальпации
мягкий, болезненный в области операции. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, единичными волнами. "Шум плеска" не
определяется. По дренажам из брюшной полости отделяемого нет. При
рентгенографии брюшной полости имеются единичные мелкие уровни
жидкости. Укажите осложнение послеоперационного периода, развившееся у больного. Каковы меры его профилактики и лечения?
15. Больной 65 лет поступил с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, отсутствие стула и неотхождение газов. Пульс 102 в
мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации
определяется раздутая петля толстой кишки. На обзорной рентгенограмме
органов брюшной полости тонко- и толстокишечные уровни. На операции
обнаружена опухоль сигмовидной кишки, вызывающая кишечную непроходимость. Петли тонкой и толстой кишки значительно расширены. Дальнейшая оперативная тактика?
16. Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство царапание в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически
после начало еды появляется дисфагия и припухлость на шеи. Иногда,
289
чтобы проглотить пищу, приходится принимать вынужденные положения,
при этом слышны булькающие звуки, а припухлость исчезает. Ваш диагноз? Тактика лечения?
17. Больной 42 лет длительно страдает множественными хроническими абсцессами правого легкого. Консервативное лечение неэффективно. Как лечить больного?
18. Больной 25 лет, болел воспалением легких. Длительно по вечерам
была субфебрильная температура, затем температура резко повысилась и
достигла 390, стало трудно дышать, появилась резкая слабость и головная
боль. При исследовании больного правая половина грудной клетки отстает
в акте дыхания. Перкуторно от 4-го ребра и ниже тупой звук, там же не
выслушивается дыхание. Какой предварительный диагноз? Какие нужны
дополнительные исследования?
19. Больной 40 лет в течение последних двух лет отмечает кашель с
гнойной мокротой. Мокрота отходит чаще по утрам в виде плотных комочков. Нередко после охлаждения наблюдается подъем температуры.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность
и пастозность лица. Во время перкуссии легких отмечается коробочный
звук. Аускультативно множество различных сухих хрипов. Какой можно
предположить диагноз? План исследования?
20. Больной 58 лет страдает бронхоэктатической болезнью 25 лет.
Диагноз достоверно установлен на основании клинической картины и соответствющих рентгенологических исследований. Обострения, как правило наступают осенью. Лечился консервативно: многократно лежал в стационаре, лечился на курорте. В день отъезда в Крым для очередного курортного лечения у больного началось кровохарканье. Ваша тактика?
21. У больного 49 лет диагностирован рак верхней доли правого легкого с ателектазом. Состояние больного удовлетворительное. Данных о
метастазировании нет. Решено больного оперировать. Операцию какого
объема Вы предполагаете провести? Какие исследования до операции позволят Вам составить представление о ее объеме?
22. Больная 41 года перенесла острый тромбофлебит большой подкожной вены правого бедра. Лечилась в течение 2 месяцев, острые явления
стихли, но появился отек правой нижней конечности. Спустя 5 месяцев
внезапно появилась одышка и боли в области сердца, а вслед за этим боли
в левой пахово-подвздошной области, левом бедре, голени. Быстро нарастал отек всей левой нижней конечности. О чем можно думать? Какова тактика хирурга?
23. Больная 58 лет доставлена в стационар с жалобами на постоянные тупые боли в животе, интенсивность которых резко возросла в течение
суток от начала заболевания. Из анамнеза: перенесла эндокардит, страдает
митральным пороком сердца. Объективно: пульс 115 в минуту, АД 180/100
мм рт. ст. Язык суховат, живот умеренно вздут. Симптом Щеткина сомни-
290
телен. При пальпации живот умеренно болезненный во всех отделах. Перистальтика не выслушивается. Диагноз? Тактика?
24. Больная 65 лет взята на операционный стол с предположительным диагнозом эмболии брыжеечной артерии через 3 часа от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости диагноз подтвердился. Какие
условия определяют оперативную тактику хирурга? Каковы тактические
варианты?
25. У больного 68 лет на 5-е сутки после аденомэктомии внезапно
появилась резчайшая одышка, цианоз, апноэ, биологическая смерть. Какова причина смерти? Профилактика таких осложнений?
26. 10-летнего ребенка беспокоит головная боль, головокружения,
носовые кровотечения, сердцебиение, одышка, онемение, зябкость, похолодание, быстрая утомляемость нижних конечностей при ходьбе, перемежающаяся хромота. Обращает на себя внимание хорошее развитие плечевого пояса. О каком заболевании можно думать? Какие исследования нужно выполнить?
27. У больного 67 лет, среди полного здоровья появились боли в левой нижней конечности, усиливающиеся при длительной ходьбе, особенно
в области голени, за врачебной помощью не обращался, лечился домашними средствами – безуспешно в течение 5-6 месяцев. В последующем
присоединилась перемежающаяся хромота. В момент осмотра левая стопа
и голень холодны на ощупь, бледность кожных покровов. Пульсация артерий стоп отсутствует, на бедренной артерии грубый систолический шум.
Ваш диагноз? Лечение?
28. Больной жалуется на периодически появляющуюся примесь крови в кале. При ректальном исследовании патологии не выявлено. При ирригографии выявлен полип нисходящего отдела толстой кишки рамерами
2х4 см. Какие дообследование необходимо? Каковы варианты лечения
больного и от чего они зависят?
29. После субтотальной резекции щитовидной железы по поводу
диффузного токсического зоба у больного появилось психическое возбуждение, боли в области сердца, удушье, повышение температуры до 40 0С,
тахикардия 130 в мин. Кожа горячая, влажная. Какое осложнение развилось в послеоперационном периоде у больного? Лечение?
30. При физикальном исследовании поджелудчной железы обнаружен узел округлой формы с четкими ровными контурами, плотноэластической консистенции, безболезненный, смещаемый при глотании.
При УЗИ исследовании установлено, что узел однородный, размерами 2х3
см, четко дифференцируется от окружающей ткани. Имеются признаки гипертезиоза. Диагноз? Лечение?
31. Больная 23 лет обратилась в хирургический стационар с жалобами на распирающие боли в левой молочной железе, общую слабость, температуру, озноб. Считает себя больной в течение 2-х недель, когда обна-
291
ружила уплотнение в левой молочной железе. Постепенно размеры молочной железы увеличились, появилось покраснение кожи над образованием.
Затем температура тела по вечерам, озноб, резкая слабость. Объективно:
левая молочная железа в объеме больше правой, в верхне-наружном квадранте участок гиперемии размером 8х6 см, кожа истончена, лоснится. При
пальпации резкая болезненность, флюктуация, размягчение. Молочная железа в других отделах мягкая, безболезненная. Со стороны внутренних органов дополнительной патологии не выявлено. Имеется выделение из влагалища. Из анамнеза установлено: месяц назад у больной были первые
срочные роды. Диагноз? Лечение?
32. Больная 49 лет обнаружила у себя опухолевидное образование в
левой молочной железе, в связи с чем обратилась к врачу. При осмотре
кожа на молочной железой не изменена. Отмечается положительный
симптом Кенига. Опухоль плотная, с неровными контурами, безболезненная, с нечеткими контурами. Периферические лифоузлы не увеличены.
Возможный диагноз? Какие дообследования необходимо провести, чтобы
уточнить диагноз?
33. Больной доставлен с места ДТП с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающие при дыхании, одышку, слабость.
Кожные покровы бледно-цианотичные. При пальпации грудной клетки
справа определяется костная крепитации и резкая болезненность на уровне
VI-VIII ребер, подкожная эмфизема. Аускультативно дыхание справа резко
ослаблено. На обзорной R-грамме имеется перелом VI-VIII ребер, легко
коллабировано на 2/3. Диагноз? Лечение?
34. Больной 30 лет упал с лестницы высотой около 2 м 1 час назад.
Жалобы на слабость, головокружение, умеренные боли в животе. Кожные
покровы бледные. АД 80/50 мм рт. ст, пульс 112 в мин. При пальпации
умеренное напряжение левой половины живота и болезненность там же.
Перкуторно – притупление в левом боковом канале. Возможный диагноз?
Какими методами его можно подтвердить? Лечение?