Введение в гериатрию. Особенности ведения пациентов

Введение в гериатрию.
Особенности ведения пациентов пожилого и старческого
возраста
Введение
Численность и состав населения как предмет демографии во второй
половине ХХ века и, особенно в начале ХХI века, приобрел острейшее
социально-экономическое и политическое значение. Оно относится ко всем
слоям населения нашей планеты, в том числе к лицам «продвинутым в
годах», как называл пожилых и стариков Авиценна в «Каноне врачебной
науки». В новейший период истории человечества происходит и
продолжается резкое увеличение численности народонаселения. Если в 1900
году население мира составляло примерно 1,6 млрд человек, то к 1964 году
оно удвоилось и составило 3,2 млрд человек, в 2008 году оно составило 6,67
млрд человек. По оценкам ООН и ВОЗ к 2025 году на земле будет жить
около 8 млрд человек. Из них более 1 млрд человек будет в возрасте старше
60 лет.
В настоящее время в мире не менее 600 млн человек старше 60 лет. Из
них в России – 25 млн, пожилые жители нашего государства составляют 18%
от общей численности населения. Самым «старым» регионом остается
Европа: лица старше 60 лет здесь составляют более 22%.
По прогнозам ВОЗ к 2050 году темп увеличения численности
населения существенно уменьшится, при этом возрастная структура
популяции существенно изменится. На фоне некоторого снижения
рождаемости количество лиц трудоспособного возраста увеличится
незначительно,
при
этом
на
фоне
неуклонного
увеличения
продолжительности жизни существенно увеличится число людей старше 60
лет. Группа людей старше 80 лет станет самой быстрорастущей на Планете.
В настоящее время в России, как и в большинстве экономически
развитых странах, также прослеживается тенденция к постарению населения.
Так, в 2012 году в России проживало 26,5 млн человек старше 60 лет, что
составляло 18,6% популяции. К 2050 году прогнозируется увеличение
пожилых граждан до 39 млн человек, что будет составлять 31% от
численности населения. При этом к 2018 году прогнозируется увеличение
средней продолжительности жизни граждан России до 74 лет.
Таким
образом,
очевидна
необходимость
структурных
и
организационных преобразований в системе здравоохранения, направленных
на развитие геронтологии и гериатрии, оптимизацию медицинской помощи
пациентам пожилого и старческого возраста. В Российской Федерации
данные мероприятия проводятся в рамках реализации приказа министерства
здравоохранения Российской Федерации от 29.07.1990 г. №297 «О
совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого
и старческого возраста в РФ».
Во исполнение данного приказа, а также приказа Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31.12.2004 г. №
1265 «Об организации Волгоградского областного гериатрического центра на
базе ГУЗ «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов
войн», Волгоград», приказа министерства здравоохранения Волгоградской
области от 05.06.2013 г. №1466 «О перепрофилировании коечного фонда
государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Волгоградский
областной клинический госпиталь ветеранов войн», Волгоград, а также в
рамках реализации подпрограммы «Повышение качества жизни пожилых
людей
в
Волгоградской
области»
государственной
программы
Волгоградской области «Социальная поддержка граждан» на 2014 -2016
годы» с 31.12.2004 года на базе ГБУЗ «ВОКГВВ» создан и развивается
Волгоградский областной гериатрический центр, мощность которого в
настоящее время составляет 140 коек круглосуточного пребывания. Кроме
того, в ГБУЗ «ВОКГВВ» с 2012 года реализуются мероприятия долгосрочной
областной целевой программы «Формирование доступной среды
жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения
в Волгоградской области на 2011-2015 годы», направленные на оптимизацию
медицинской помощи инвалидам и маломобильным группам населения
Волгоградской области в ГБУЗ «ВОКГВВ». Помимо организации областного
гериатрического центра на базе ГБУЗ «ВОКГВВ» в настоящее время на базе
ГУЗ «КБ №11» функционирует гериатрическое отделение на 30 коек. Из них
25 коек – круглосуточного пребывания, 5 – дневной стационар. В настоящее
время на территории Волгоградской области работает 5 врачей гериатров. Из
них 4 – сотрудники ГБУЗ «ВОКГВВ» и 1 – сотрудник ГУЗ «КБ №11».
Во исполнение поручения Президента Российской Федерации, данного
по итогам заседания президиума Государственного совета Российской
Федерации "О развитии системы социальной защиты граждан пожилого
возраста" 5 августа 2014 года, в настоящее время на территории
Волгоградской области рассматривается проект Стратегии действий в
интересах граждан пожилого возраста, проживающих на территории
Волгоградской области.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИНЯТЫЕ В ГЕРИАТРИИ:
• Гериатрическая помощь представляет собой систему мер по оказанию
долговременной медицинской помощи пациентам 60 лет и старше с
признаками старческой астении с целью сохранения или
восстановления способности данных пациентов к самообслуживанию,
частично или полностью утраченному вследствие хронических
заболеваний и старения, облегчения их реинтеграции в общество, а
также обеспечения их независимого существования.
• Медицинская помощь пациентам пожилого и старческого возраста
оказывается
участковыми
врачами-терапевтами,
врачамиспециалистами по профилю оказания медицинской помощи (в т.ч. –
физиотерапевтами, специалистами ЛФК) в целях обеспечения
своевременной диагностики, лечения, реабилитационных мероприятий.
• Гериатрическая помощь оказывается в плановой форме, носит
долговременный характер.
• Гериатрическая помощь заключается в выявлении признаков
старческой астении при самостоятельном обращении пациентов
пожилого и старческого возраста к участковому врачу-терапевту,
активном
выявлении
данных
пациентов;
- создании банка данных о пациентах пожилого и старческого возраста
с признаками старческой астении на территории терапевтического
участка
/
поликлиники;
- проведении пациентам пожилого и старческого возраста с признаками
старческой астении комплексной гериатрической оценки с
последующим составлением и выполнением плана
лечебно –
реабилитационных
мероприятий;
- проведении активного патронажа хрупких пациентов силами
участковых терапевтов и медицинских сестер, представляющего собой
посещение пациентов на дому по потребности, но не реже 1 посещение
в 3 – 6 месяцев;
• При организации стационарной медицинской помощи хрупким
пациентам предпочтение отдается стационару на дому, который
организует участковый терапевт и (по необходимости) другие
специалисты.
• По показаниям «хрупкие» пациенты направляются в областной
гериатрический центр, функционирующий на базе ГБУЗ «ВОКГВВ». В
ГБУЗ «ВОКГВВ» данным пациентам проводится КГО и комплекс
лечебно – реабилитационных мероприятий. При выписке даются
соответствующие рекомендации.
КОМПЛЕКСНАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА – ОСНОВА
ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
Комплексная гериатрическая оценка (КГО) – междисциплинарный
диагностический процесс, включающий оценку не только
медицинских, но и психологических, социальных проблем и
функциональных способностей пожилого человека.
Проведение КГО предполагает использование клинических шкал,
тестов, опросников, позволяет выявить существующие отклонения в
состоянии здоровья стареющего человека, решить следующие задачи:
- определение физического, умственного и социального состояния
пациента;
- оценка способности к повседневной бытовой активности,
самообслуживанию и независимости от окружающих;
- установление степени обратимости изменений здоровья,
обусловленных болезнями и возрастом;
- прогнозирование характера и темпов дальнейших изменений
жизнеспособности человека;
- разработка индивидуального плана лечебно-реабилитационных
мероприятий.
Конечной целью проведения КГО и последующих лечебнореабилитационных мероприятий является своевременное устранение
обратимых инволютивно-патологических изменений, стабилизация и
замедление процесса старения и патологических процессов,
обусловленных хроническими заболеваниями.
КГО, не являясь ни в коей мере альтернативой или подменой
синдромно-нозологической диагностики, дополняет её. При этом она
существенно расширяет представления о состоянии здоровья и
функциональных возможностях стареющего человека, позволяет
целенаправленно проводить лечебно-реабилитационные мероприятия.
Структура КГО представляется следующим образом:
1. Оценка функциональных способностей стареющего человека.
2. Оценка соматического здоровья.
3. Исследование психического статуса и психического здоровья.
4. Изучение факторов социально-бытового окружения.
Следует заметить, что какие-либо стандартные подходы проведения
КГО на фоне многообразия шкал, тестов, опросников, описанных в
литературе и применяемых при проведении КГО отсутствуют. При
разработке методики проведения КГО в ГБУЗ «ВОКГВВ» за основу
была принята обозначенная выше структура КГО и принцип: «Все
должно быть изложено так просто, как только возможно, но не
проще» (А. Эйнштейн).
1. Функциональные способности стареющего человека
Для оценки функциональных способностей применяется две шкалы –
шкала KatzADL 1995 и шкала LawtonM.P. IADL 1995.
Шкала Katz ADL 1995
П/п
1.
Купание
(ванна или душ)
2.
Одевание
3.
Посещение
Туалета
ДА
Помощь не требуется или
требуется для мытья какойлибо одной части тела.
Одевается без помощи, кроме
надевания обуви
Пользуется туалетом,
справляется с одеждой
(может использовать палку
или ходунки)
НЕТ
4.
5.
6.
Перемещение
по комнате
Контроль
мочеиспускания
и дефекации
Питание
Ложится и садится, встает с
кровати и стула без помощи
(может использовать палку
или ходунки).
Полностью
контролирует
мочеиспускание и дефекацию
Ест самостоятельно (исключая
нарезание мяса и намазывание
масла на хлеб).
СУММА
Ответы «Да» оцениваются в 1 балл, ответ «Нет» 0 баллов. Вычисляется
общая сумма.
Интерпретация:
1-2 балла - тяжёлые функциональные расстройства. Имеется
необходимость в посторонней помощи или постороннем уходе.
3-4 балла - средняя выраженность функциональных расстройств.
Рассматривается вопрос о посторонней помощи, поддержке и уходе, хотя бы
частичном.
5-6 баллов - практически не нуждаются в постороннем уходе.
Шкала LawtonM.P. IADL 1995.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СПОСОБНОСТИ СТАРЕЮЩЕГО
ЧЕЛОВЕКА.
1. Можете ли вы
пользоваться телефоном?
2. Можете ли вы
добираться до мест вне
привычной дислокации
ходьбы?
Без посторонней помощи.
С частичной помощью.
Полностью не способен.
Без посторонней помощи.
С частичной помощью.
Полностью не способен добираться
Без посторонней помощи.
3. Можете ли вы
С частичной помощью.
ходить в магазин за едой?
Полностью не способен делать любые
покупки.
Без посторонней помощи.
4. Можете ли вы
С частичной помощью.
готовить себе пищу?
Полностью не способен.
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
5. Можете ли вы
выполнять работу по
дому?
6. Можете ли вы
выполнять мелкую
«мужскую» работу по
дому?
7. Можете ли вы
стирать для себя?
8. Можете ли вы
самостоятельно
принимать лекарства?
9. Можете ли вы
распоряжаться своими
деньгами?
Сумма
Без посторонней помощи.
С частичной помощью.
Полностью не способен.
1
2
3
Без посторонней помощи.
С частичной помощью.
Полностью не способен выполнять.
1
2
3
Без посторонней помощи.
С частичной помощью.
Полностью не способен стирать.
Без посторонней помощи.
С частичной помощью.
Полностью не способен.
Без посторонней помощи.
С частичной помощью.
Полностью не способен.
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Интерпретация: сумма ниже 27 баллов свидетельствует о снижении
функциональной активности, необходимости посторонней помощи.
2. Оценка соматического здоровья.
Доклиническое определение соматического здоровья стареющего
человека проводится путем оценки функционирования и напряженности
адаптационно-регуляторных механизмов. Для донозологической оценки
данных механизмов Г.Л.Апанасенко и Л.А.Попова (2000) ввели понятие
адаптационный потенциал (АП) системы кровообращения.
АП= 0,01хЧСС+0,014хАД сист.+0,008хАД диаст. +0,014хВ+0,09МТ(0,009хР+ +0,27), где В – возраст, МТ- масса тела. Показатель АП=2,1
соответствует удовлетворительной адаптации; АП=2,11 – 3,2 – напряжению
механизмов адаптации; 3,21 – 4,3 – неудовлетворительной адаптации; 4,31 и
более – срыву механизмов адаптации.
Биологический возраст (БВ), как показатель, рассматривается в качестве
ненозологической оценки уровня соматического здоровья. Диагностическая
значимость данного показателя базируется на представлениях В.П.Войтенко
(1991) о том, что продолжительность предстоящей жизни является
абсолютной мерой жизнеспособности организма (количества здоровья). Для
определения биологического возраста используют «батареи тестов»
различной сложности. Сопоставление биологического возраста с
календарным показывает, на сколько лет обследуемый опережает
сверстников или отстает от них по темпам старения. Оценка здоровья по
определению БВ в зависимости от величины его отклонения до должного
распределяется следующим образом:
I ранг – от - 15 до – 9 лет;
II ранг – от – 8,9 до – 3 лет;
III ранг – от – 2,9 до +2,9 лет;
IV ранг – от +3 до 8,9 лет;
V ранг – от +9 до +15 лет.
I ранг соответствует резко замедленному старению и отражает
потенциальную возможность долгожительства. V ранг соответствует резко
ускоренному старению и прогностически ассоциируется с коротким сроком
предстоящей жизни, увеличением вероятности смерти. III ранг показывает
относительное соответствие биологического и календарного возрастов.
Единой общепринятой методики определения БВ нет. В Российской
Федерации принято использовать 3 варианта оценки БВ методом
В.П.Войтенко (1984). Параметры, рекомендуемые к включению в «батареи
тестов» для оценки БВ: АД (САД, ДАД, ПАД), V распространения пульсовой
волны, ЖЕЛ, длительность задержки дыхания (ЗД), аккомодация глаз,
острота слуха, статическая балансировка (СБ), масса тела (МТ), субъективная
оценка здоровья (СОЗ) по результатам анкетирования, символ-цифровой тест
Векслера.
Наиболее простым и не требующим применения сложного
медицинского оборудования является третий вариант:
БВ (м) = 27+0,22(САД)-0,15(ЗД)-0,15(СБ)+0,72(СОЗ)
БВ (ж)=1,46+0,42(ПАД)-0,14(СБ)+0,25(МТ)+0,7(СОЗ)
Длительность задержки дыхания (ЗД) в секундах определяется после
глубокого вдоха трижды с интервалами 5 мин.
Продолжительность статистической балансировки (СБ) в секундах
определяется при стоянии на левой ноге без обуви с закрытыми глазами и
опущенными вдоль тела руками без предварительной тренировки трижды с
интервалом 5 мин.
Анкета для проведения субъективной оценки здоровья содержит
следующие вопросы.
1. Беспокоит ли вас головная боль?
2. Вы легко просыпаетесь от любого шума?
3. Беспокоит ли вас боль в области сердца?
4. У вас ухудшилось зрение?
5. У вас ухудшился слух?
6. Стараетесь ли вы пить только кипяченую воду?
7. Уступают ли вам младшие место в транспорте?
8. Беспокоит ли вас боль в суставах?
9.Влияет ли на ваше самочувствие перемена погоды?
10.Нарушается ли у вас при волнении сон?
11.Беспокоит ли вас запор?
12.Беспокоит ли вас боль в правом подреберье?
13.Бывает ли у вас головокружение?
14.Труднее ли вам сосредотачиваться, чем в прошлые годы?
15.Беспокоят ли вас ослабление памяти, забывчивость?
16.Ощущаете ли вы жжение, покалывание в различных местах тела?
17.Беспокоитли вас шум, звон в ушах?
18.Есть ли у вас в аптечке валидол, нитроглицерин?
19.Бывают ли у вас отеки на ногах?
20.Пришлось ли вам отказаться от некоторых блюд?
21.Беспокоит ли вас одышка при быстрой ходьбе?
22.Беспокоит ли вас боль в пояснице?
23.Принимаете ли вы в лечебных целях минеральную воду?
24.Стали ли вы плаксивы?
25.Бываете ли вы на пляже?
26.Работоспособны ли вы как прежде?
27.Бываете ли вы радостно-возбужденным, счастливым?
28.Как вы оцениваете состояние своего здоровья?
На первые 27 вопросов предусмотрены ответы «да» и «нет», на
последний – «хорошее», «удовлетворительное», «плохое» и «очень плохое».
Подсчитывается число неблагоприятных для анкетируемого ответов на
первые 27 вопросов и к полученному результату прибавляется 1, если на
последний вопрос дан ответ «плохое» или «очень плохое». Итоговая
величина индекса самооценки здоровья дает количественную характеристику
здоровья, равную 0 при «идеальном» и 28 при «очень плохом» самочувствии.
Состояние здоровья можно определять, оценивая максимальное
определение кислорода (МПК) при выполнении пациентом различных
нагрузочных тестов (пробы с использованием велоэргометра, тредмила, по
Мастеру, проба «сесть – встать», 12-минутный тест Купера, кистевая
динамометрия и т.д.). Например, при проведении теста с помощью ступенек
пациенту предлагают 20 раз в минуту подняться и спуститься со ступеньки
(платформы) в течении 5 минут. При этом ЧСС измеряют через 1, 1,5, 2, 2,5,
3, 3,5 и 5 минут. ЭКГ регистрируется до и после проведения теста. Результат
теста определяется в баллах. Их количество вычисляется по формуле:
продолжительность теста (в секундах) х 100: (разница ЧСС до и после
нагрузки). Количество баллов коррелирует с МПК – важнейшим показателем
физического состояния пациента.
Одним из наиболее простых и достаточно информативных показателей
энергетического резерва сердечно-сосудистой системы является так
называемое двойное произведение (ДП) – индекс Робинсона.
ДП= (ЧССхАДс)/100. Чем выше этот показатель на высоте нагрузки, тем
больше функциональная способность миокарда. В гериатрической практике
данный показатель может применяться как при физической нагрузке, так и в
покое. Чем ниже ДП в покое, тем выше уровень соматического здоровья.
Важнейшим диагностическим показателем физического здоровья
пациентов пожилого и старческого возраста является способность сохранять
равновесие и походка. Для оценки этих показателей используется
специальная шкала WilliamB.A. (1995). Результаты, полученные при ее
использовании в баллах важны для прогнозирования падений.
ОЦЕНКА СОХРАНЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И ПОХОДКИ
(WillifmsB.A. etal., 1995).
1 .Равновесие сидя
Наклоняется или
0
скользит по стулу
Сидит устойчиво,
1
надежно
2. Вставание
Не способен без
0
посторонней помощи
Способен, но с помощью
1
рук
2
Способен без помощи рук
3. Попытка встать
Не способен без
0
посторонней помощи
Способен, но требуется
1
более одной попытки
Способен с первой
2
попытки
4. Сохранение
Неустойчив
0
равновесия
(пошатывание, переставляет
(первые 5 сек.)
ноги)
1
Устойчив, но использует
трость или ходунок
2
Устойчив без трости или
ходунка
5. Равновесие стоя
Неустойчив
0
Стоит, но широко
1
расставив ноги или
использует трость, ходунок
2
Стоит, поставив ноги
вместе, не использует трость и
др.
6. Способность
Начинает падать
0
сохранять
Пошатывается, ищет
1
равновесие при
опору, но удерживается на
подталкивании
ногах
2
Устойчив
7. Способность
Неустойчив
0
сохранять
Устойчив
1
равновесие с
закрытыми
глазами
8. Поворот на 360
Прерывающиеся шаги
0
градусов
Плавный поворот
1
Неустойчив (ищет опору,
0
пошатывается)
Устойчив
9. Попытка сесть
Неуверенность (неверно
рассчитывает дистанцию)
Использует руки
Надежное, безопасное
движение
10. Инициация
Любые колебания или
движения (сразу
множественные попытки
после команды)
начать движение
Никаких колебаний
11. Длина и высота
Начинающая правая
шага
нога:
не может начать шаг с
левой ноги
может начать с левой
ноги
правая нога не
отрывается полностью от пола
при шаге
правая нога полностью
отрывается от пола
Начинающая левая нога:
не может начать с правой
ноги
может начать с правой
ноги
левая нога не отрывается
полностью от пола при шаге
левая нога полностью
отрывается от пола
12.Симметричность
Правый и левый шаги
шагов
неодинаковой длины
Правый и левый шаги
одинаковые
13. Шаг
Остановки и
непрерывный
неодинаковые шаги
Непрерывные шаги
14. Траектория
Заметное отклонение
(может
Небольшое отклонение
устанавливаться по или использование помощи
отклонению одной при ходьбе
ноги более 10 см от
Прямо, без помощи при
прямой)
ходьбе
1
0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
2
15. Туловище
Имеется заметное качание
Нет качания, но есть
сгибание коленей или спины
или раскидывание рук во
время ходьбы
Нет качания, сгибания,
нет раскидывания рук и
вспомогательных
приспособлений
16. Положение ног
Большое расстояние
при ходьбе
между стопами
Пятки почти касаются
друг друга при ходьбе
0
1
2
0
1
Пациент с суммой баллов 28 не испытывает проблем с сохранением
равновесия и трудностей при перемещении и ходьбе. Сумма баллов менее 26
указывает на нарушения той или иной функции сохранения равновесия и
ходьбы. Сумма баллов менее 19 ассоциируется с увеличением риска падений
в 5 раз.
Клиническая синдромно-нозологическая оценка состояния здоровья у
пациентов пожилого и старческого возраста проводится по общепринятым
методам пропедевтики внутренних болезней и основывается на результатах
расспроса,
осмотра,
объективного
обследования,
лабораторных,
инструментальных исследований. Следует подчеркнуть, что соматическое
здоровье пациентов пожилого и старческого возраста во многом
определяется
клинической
выраженностью
полисиндромности
и
полиморбидности, частотой обострений хронических заболеваний, развитием
декомпенсаций, требующих стационарного лечения или продолжительного
лечения на дому, характером и степенью утраты способности к
самообслуживанию. Особого внимания требуют ассоциированные с
возрастом нарушения функции глаз, ушей, зубов, кожных покровов, нервной
системы, нарушения когнитивных функций, способности сохранять
равновесие и походки, функции тазовых органов.
Для интегральной оценки состояния здоровья используют так
называемые группы здоровья. Отнесение к той или иной группе здоровья
позволяет определить объем и направленность лечебно-реабилитационных
мероприятий и медико-социальной помощи.
I группа здоровья – здоровые лица с отсутствием жалоб, хронических
заболеваний в анамнезе, объективно выявленных патологических изменений
в деятельности органов и систем.
II группа здоровья – практически здоровые люди с хроническими
заболеваниями в стадии стойкой ремиссии и функциональными
изменениями, не влияющими на деятельность жизненно важных органов и
систем и трудоспособность.
III группа – больные с хроническими заболеваниями, с явлениями
компенсации
различной
степени
(компенсация,
субкомпенсация,
декомпенсация), различной степенью функциональных изменений в
деятельности жизненно важных органов и систем.
Для отнесения пациента к той или иной группе здоровья помимо
общепринятых объективных данных учитывается показатель индекс массы
тела по Кетле (в кг/м2), острота зрения, внутриглазной давление, острота
слуха, результаты осмотра гинеколога с цитологическим исследованием
мазков,
результаты
пальцевого
исследования
прямой
кишки,
рентгенологических исследований, маммографии, ЭКГ, лабораторных
исследований крови и мочи.
Большое значение имеет выявление факторов риска различных
неинфекционных заболеваний с последующим проведением мероприятий
первичной и вторичной их профилактики. В первую очередь это относится к
болезням сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, злокачественным
новообразованиям, заболеваниям органов пищеварения и эндокринной
системы.
3. Психический статус и психическое здоровье.
Расстройства когнитивных функций
Хотя нарушения когнитивных (познавательных) функций сами по себе не
требуют изменения тактики ведения больного, их своевременное выявление
и оценка выраженности имеет большое значение и позволяет проводить
соответствующую коррекцию реабилитационные мероприятия и в конечном
счете – профилактику деменции. Следует стремиться максимально сохранить
работу мысли стареющего человека. Поддержание умственной и творческой
деятельности «защищает» пациента от «бегства» в старость и болезнь и
продлевает жизнь. Улучшение когнитивных функций позволяет
предотвратить «болезненную зависимость», упадок физической и
психической активности, потерю самостоятельности, утрату цели и смысла
жизни.
Выделяют следующие этапы психологического старения:
1 этап. Сохраняется психологическая связь человека с видом
деятельности до периода пенсии. При разговоре чувствуется
профессиональная принадлежность.
2 этап. Круг интересов сужается. Выпадают профессиональные связи. В
разговоре преобладают бытовые темы: погода, успехи детей и внуков,
информация телепередач и т. д.
3 этап. Главенствующее положение занимают заботы о личном здоровье.
Любимые темы разговоров о лекарствах, травах, методах лечения,
профессиональных и личных качествах врача.
4 этап. Круг интересов ограничивается витальными потребностями: еда,
покой, сон. Общение почти отсутствует.
Приводим две классификации, различающие психологические типы
старости:
1 тип. «Счастливая» старость характеризуется умиротворением,
самообладанием, мудрым мировосприятием.
2 тип. «Несчастливая» старость – преобладают тревоги,
неуверенность в себе, потеря смысла жизни, ненужность, страх смерти.
3 тип. «Психопатологическая» старость проявляется возрастноорганическими нарушениями психики, личности и поведения вплоть до
развития деменции.
Творческий труд и сохранение ощущения своего «Я» – главные
лекарства от старости.
1. Семейный тип. Пожилой человек нацелен исключительно на
благополучие семьи.
2. Одиночный тип. Пожилые люди данного типа одиноки даже среди
близких людей. Они психологически устремлены в собственные
воспоминания, живут в своем внутреннем мире, внешнее общение их не
интересует.
3. Творческий тип. Увлечены любым творчеством: пение, рисование,
садоводство…
4. Социальный тип. Увлечены общественно полезными делами.
5. Политический тип. Активно участвуют в политической жизни.
6. Религиозный тип.
7. Угасающий тип. Пожилой человек не нашел применения своим
силам. Преобладает тоска, одиночество, депрессия.
Деменция. Проявления деменции многообразны. Ухудшение памяти
(особенно на события и информацию последнего времени) проявляются
утратой способности запоминать новые сведения. Пациент не может
запомнить, например, наименования трех и более предметов и повторить их
через 5 минут. Нарушения долгосрочной памяти проявляется в
неспособности вспомнить ранее известную информацию (дата своего дня
рождения, профессия, день месяца, год, адрес…). Ослабление умственной
деятельности проявляется неспособностью к абстрактному мышлению
(понимать смысл слов, предложений, формировать свои мысли…).
Нарушения памяти, суждений, критики проявляются в неспособности к
адекватному общению с членами семьи, окружающими. Поведенческие и
личностные изменения проявляются эмоциональной лабильностью, апатией,
раздражительностью,
безразличием,
бессонницей,
анорексией,
агрессивностью, недержанием мочи, огрубением социального поведения.
Среди различных тестов, применяемых для диагностики и оценки
когнитивных расстройств обычно применяется шкала MMSE по W.S. Arams
(1995).
1
2
3
4
Какое сегодня число?
Какой сейчас месяц?
Какой сейчас год?
Какой сегодня день недели?
Какое сейчас время года?
В каком городе мы с Вами
6
находимся?
7 В какой области мы находимся?
Назовите учреждение, в котором Вы
8
сейчас находитесь
9 На каком этаже мы находимся?
10 В какой стране мы находимся?
Неврологическое исследование ВОСПРИЯТИЯ «Слушайте меня
внимательно, сейчас мы будем исследовать ваше внимание. Я произнесу
3 слова, ваша задача – запомнить слова. Я попрошу Вас повторить эти
слова через некоторое время. Когда я Вас попрошу – произнесите слова
«Мяч, Флаг, Дверь» медленно и четко». Попросите повторить слова.
Повторяйте тест до тех пор, пока пациент правильно не произнесет все
три слова (не более 5 попыток). Зафиксируйте результат первой
попытки:
11 Ответил «Мяч»
12 Ответил «Флаг»
13 Ответил «Дверь»
Неврологическое исследование ВНИМАНИЯ и СЧЕТА Попросите
пациента от 100 последовательно вычитать 7. Остановите пациента
после пяти вычислений. Правильно: 93, 86, 79, 72, 65. За каждый
правильный ответ 1 балл. За правильность всего теста 5 баллов
14 Правильно «93»
15 Правильно «86»
16 Правильно «79»
17 Правильно «72»
18 Правильно «65»
Неврологическое исследование ПАМЯТИ. Попросите повторить три
слова, которые вы просили запомнить в разделе «восприятие»
19 Ответил «Мяч»
20 Ответил «Флаг»
21 Ответил «Дверь»
Неврологическое исследование функции РЕЧИ
Покажите пациенту часы и спросите
22 «Что это?». 1 балл за правильный
ответ
Покажите
пациенту
ручку
и
23 спросите «Что это?». 1 балл за
правильный ответ
Попросите пациента повторить
24 «Никаких если, и, или но» 1 балл за
задачу
ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ИЗ ТРЕХ ДЕЙСТВИЙ «Возьмите бумагу
5
в правую руку, сложите пополам и положите на колено»
Пациент взял лист бумаги в правую
25
руку – 1 балл
26 Пациент сложил пополам – 1 балл
Пациент положил на колено – 1
27
балл
ЧТЕНИЕ
Покажите лист бумаги с надписью «Закройте глаза». Попросите
пациента прочитать надпись и сделать то, что написано.
28 Пациент закрыл глаза – 1 балл
ПИСЬМО
Попросите пациента на чистой бумаге написать предложение, в
котором содержится существительное и глагол. Предложение должно
быть осмысленным
Пациент написал предложение – 1
балл
29
КОПИРОВАНИЕ На листе бумаги нарисованы два пересекающихся
пятиугольника. Просим пациента перерисовать картинку
На листе бумаги нарисованы два
пересекающихся
пятиугольника.
30
Просим пациента перерисовать
картинку
Сумма баллов менее 34 предполагает деменцию. Пациенты с
умственными или эмоциональными расстройствами, набравшие при
исследовании небольшое количество баллов, как правило, имеют низкий
уровень соматического здоровья. В то же время следует подчеркнуть, что 12
- 17% случаев деменции связано с декомпенсацией соматической патологии
и обратимы. К таким патологическим состояниям относятся белковая,
витаминная недостаточность, обострение хронической обструктивной
болезни легких, прогрессирование сердечной недостаточности, почечной и
печеночной недостаточности, декомпенсация церебрального кровотока,
сахарного диабета, анемия, инфекции и т.д.
Тревожно-депрессивные
расстройства.
Важно
своевременно
распознать и оценить выраженность данных расстройств, поскольку при них
велика опасность суицида. По данным ВОЗ (1990) в странах Европы и США
распространенность депрессивных расстройств у лиц старше 65 лет
составляет
15%.
Развитию
тревожно-депрессивных
расстройств,
способствует психоэмоциональные перегрузки, одинокий образ жизни,
наличие тяжелых соматических заболеваний, угрожающих жизни,
существенно влияющих на качество жизни, проживание в домах интернатах
для престарелых людей. Среди женщин депрессии и тревожные состояния
наблюдаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. У мужчин депрессия часто
маскируется расстройствами социальной адаптации и алкоголизмом.
К основным клиническим проявлениям тревожно-депрессивного
состояния относятся:
- снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту
нормой;
- отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности,
обычно приносящей положительные эмоции;
- снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительными симптомами служат:
- снижение способности к концентрации внимания;
- снижение самооценки и неуверенность в себе;
- идеи виновности и самоуничижения;
- мрачное и пессимистическое видение будущего;
- идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
- нарушенный сон;
- нарушенный аппетит.
Тяжесть депрессии определяется по количеству и совокупности
основных и дополнительных симптомов.
В обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидальное поведение
пациента, рекомендуется выяснить, нет ли у него намерений покончить с
жизнью. В большинстве случаев пациенты в той или иной форме
обнаруживают подобные намерения. При их выявлении необходима
незамедлительная консультация психиатра для оказания специализированной
помощи.
4. Оценка факторов социально-бытового окружения
Особую значимость в поддержании жизнеспособности пожилых людей
приобретают социально-экономические и бытовые условия существования.
Оценить наиболее адекватные состоянию пациента условия жизни
(проживание в отдельном доме или в квартире, в кругу семьи или доме
интернате и т.д.) сложно.
Врач должен иметь представления о материальном достатке пожилого
пациента, круге лиц, которые могли бы оказать ему помощь, а в случае
необходимости взять на себя заботы о престарелом пациенте (повседневный
уход, питание, выполнение предписаний врача и т.д.). При этом чрезвычайно
важно участковому терапевту при посещении пожилого пациента на дому
оценить степень риска окружающей пациента бытовой обстановки:
состояние освещения, состояние отопления, безопасность имеющейся
бытовой техники (газовая плита, наличие или отсутствие микроволновой
плиты, безопасного чайника, наличие или отсутствие поручней в санитарных
помещениях и т.д.).
ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА
1. Определение лечащего врача пациенту пожилого и старческого
возраста.
Большинство вопросов диагностики и лечения пожилых больных
приходится решать терапевту. В амбулаторной практике лечащим врачом
пожилых пациентов обычно является терапевт.
В стационаре лечащим врачом пожилых пациентов может быть
терапевт, хирург, а также тот или иной узкий специалист в зависимости от
преобладающей патологии.
С учетом имеющейся полиморбидности у пожилых пациентов лечащий
врач за помощью обращается к консультантам – узким специалистам,
возлагая на них большие надежды, как в диагностике, так и в лечении.
Каждый специалист при этом обычно начинает заниматься диагностикой и
лечением «своей» патологии. При этом нередко утрачивается целостность
видения пациента, теряются приоритеты.
Ожидаемые «плюсы» данной ситуации: диагностика и лечение
конкурирующей и сопутствующей патологии, формирование комплекса
лечебно-оздоровительных мероприятий.
Однако при этом можно получить и «минусы»: избыточный объем
исследований (в т.ч. дорогостоящих); полипрагмазия, увеличение
вероятности возникновения побочных действий лекарств, аллергических
реакций.
2. Психические нарушения в пожилом и старческом возрасте
Нередко различные психические расстройства (депрессии, начальные
проявления деменции), протекающие в мягкой форме, не распознаются
терапевтами. Кроме того, довольно высока частота психических нарушений,
маскирующихся различными нарушениями функции внутренних органов
(соматоформные расстройства). Разнообразные кардиалгии, имитирующие
ИБС, гипервентиляционный синдром, нарушения функции кишечника и др.
Как следствие проводится диагностический поиск не существующих
заболеваний, назначаются лекарственные средства для излечения. При этом
лечение обычно малоэффективно, наблюдаются побочные проявления
фармакотерапии.
У пожилых людей нередко соматическая патология и психические
расстройства взаимосвязаны. Депрессия у пожилых может сопутствовать
различным соматическим заболеваниям (коморбидность) или быть
патогенетически с ними связанной (чаще с злокачественными
новообразованиями, сердечно-сосудистой патологией), служить одним из
проявлений соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга,
левополушарный инсульт).
Депрессии и когнитивные расстройства встречаются у 60% пациентов
пожилого возраста с тяжелыми и у 20% пациентов с легкими проявлениями
соматической патологии.
3. Стационар или поликлиника? Определим приоритеты
Больных пожилого и старческого возраста целесообразно лечить
главным образом в поликлинике, на дому (стационар на дому), в дневном
стационаре.
Помещение пожилого больного в стационар само по себе является
стрессовой ситуацией. Особенно негативно на госпитализацию реагируют
пациенты с цереброваскулярной патологией. У них довольно быстро и
«неожиданно» для лечащего врача развивается спутанное сознание и
нарушения сна. Делирий обычно развивается в первую неделю
госпитализации. Декомпенсация церебрального кровотока, развитие делирия
ограничивают
двигательную
активность,
требуют
активизацию
фармакотерапии, интенсивный уход, катетеризацию мочевого пузыря. При
этом нередко итогом является развитие различных ятрогенных состояний,
церебральной комы.
Пожилые пациенты с ИБС, гипертонической болезнью, сердечной
недостаточностью, в условиях стационара нередко теряют ориентацию в
окружающей обстановке, отказываются от еды и приема лекарств. Их
состояние нередко усугубляется недержанием мочи, спутанностью сознания,
«необъяснимыми» падениями и тяжелыми травмами (черепно-мозговыми,
переломами шейки бедренной кости и др.).
Травмы при падениях представляют одну из серьезных проблем
ведения госпитализированных пожилых пациентов. Чаще они наблюдаются в
ночное время при попытке встать. По мере удлинения сроков стационарного
лечения риск падений увеличивается, особенно у пациентов перенесших
ОНМК и принимавших седативные препараты. Так, 36% больных падают с
кровати главным образом в ночное время при попытке встать с кровати.
Пациентам
пожилого
и
старческого
возраста
угрожают
внутрибольничные инфекции (ВБИ), смертность от которых составляет 6080%. Основными клиническими формами ВБИ являются пневмонии,
инфекции мочевых путей, раневые инфекции. При этом очевидна
целесообразность госпитализации в ситуациях, требующих неотложной
помощи: острый инфаркт миокарда, ОНМК, сердечная декомпенсация,
тяжелые формы пневмонии, острая патология органов брюшной полости и
т.д.
К сожалению, нередко госпитализация пожилых людей проводится по
социальным показаниям. При этом присутствует определенная польза (уход,
регулярное питание и т.д.), но очевидны и негативные последствия.
Таким образом, каждый раз при решении вопроса о стационарном
лечении пожилого пациента необходимо соотносить связанный с ним
риск и возможную пользу.
4. Особенности стационарного лечения
• Необходимо стремиться к максимальному сокращению сроков
госпитализации пожилого больного, избегая их необоснованного
удлинения.
• При соответствующем состоянии пациента следует свести к минимуму
время его пребывания в постели ввиду негативного влияния
гиподинамии на системы и органы (флеботромбозы, ателектазы,
пневмонии, мышечная атрофия, остеопороз и т.д.). Организация
отдыха не на кровати, а в кресле или на диване.
• Все эпизоды спутанности сознания требуют исключения инфекции,
медикаментозных осложнений, ОНМК.
• Доброжелательный микроклимат, позитивная жизненная ориентация,
организация досуга в стационаре для пожилых пациентов чрезвычайно
важны. Это достигается вниманием медицинского персонала,
общением с родственниками, организацией концертов, настольных игр,
просмотра кинофильмов и т.д.
5. Особенности амбулаторного лечения
• Эффективность амбулаторного лечения пациентов с тяжелыми
хроническими
заболеваниями
(хроническая
сердечная
недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный
диабет и т.д.) во многом зависит от доверительных отношений
лечащего врача с пациентом и его родственниками. Большое значение
имеет наличие у родственников навыков по уходу за пациентом, их
информированность и согласие с назначенным лечением, режимом и
диетой. При этом от врача требуется обеспечение динамического
наблюдения, своевременность выявления симптомов, подлежащих
коррекции в амбулаторных условиях.
• Рациональное ведение пожилых пациентов позволяет снизить частоту
госпитализаций, обусловленных декомпенсацией и обострением
хронических заболеваний.
6. Медикаментозное лечение
• При оценке эффективности назначенной медикаментозной терапии
пациентам пожилого возраста врачу следует ориентироваться не
только и не столько на динамику клинических проявлений заболевания
и лабораторные показатели, сколько влияние проводимой терапии на
физическую активность, психический статус, показатели качества
жизни. Врач должен выделить основные патологические признаки,
требующие терапевтического воздействия. В иных ситуациях
целесообразнее воздержаться от активной медикаментозной терапии и
ограничиться психотерапией, физиотерапией, лечебной физкультурой,
диетическими рекомендациями.
• Вероятность развития лекарственных осложнений у пожилых
пациентов в 2-3 раза выше, чем у пациентов трудоспособного возраста.
Нельзя назначать лекарственные средства, не будучи уверенным в
точности диагноза и причинно-следственной связи между симптомами
заболевания и тяжестью состояния пациента.
• Назначение гипотензивной терапии пожилым людям с нестабильным
АД при его эпизодическом повышении чревато развитием
ортостатических коллапсов, при которых повышается риск ОНМК,
инфарктов миокарда, падений и травм.
• Ошибочное назначение пожилым пациентам транквилизаторов при
депрессиях и нарушениях сна негативно влияет на их психический
статус, повышает риск падений и травм.
• Коррекция выявленных при проведении лабораторных исследований
увеличения протромбинового индекса или умеренного повышения
уровня холестерина назначением соответствующих медикаментозных
средств нецелесообразна и чревата тяжелыми осложнениями
(геморрагический синдром, нарушения функции печени и т.д.).
• Обычно большинство пациентов пожилого и старческого возраста
ожидает от врача назначение «чудо лекарств» и излечения от всех
недугов. Разъяснения ненужности массивной фармакотерапии не
всегда воспринимаются пожилыми пациентами адекватно. Нередко
врач, стараясь оправдать ожидания, нередко делает назначения без
четкой необходимости. При этом нередко
удовлетворенность
больного лечением не всегда совпадает с реально полученными
результатами. Бывает и хуже, когда лечение становится опаснее
болезни.
• Удовлетворенность пациента лечением и реальный результат лечения
не всегда совпадают. Назначение лекарственных препаратов пожилым
пациентам с множеством хронических заболеваний должно быть четко
продуманным и оправданным. Эффективность лечения при этом
оценивается не только достижением ожидаемого эффекта, но и
улучшением качества жизни.
7. Трудности медикаментозной терапии
•
•
Желание списать недуги пожилых людей на возраст часто находит
отклик у врачей и нередко можно услышать от них: «Ну что вы хотите,
возраст…». Подобное отношение лечащего врача приводит к
неадекватности медикаментозного лечения, провоцирует пожилых
пациентов на самолечение.
Недостаточный контроль сердечной недостаточности приводит к
частым госпитализациям, снижению качества жизни. Излишний и
бесконтрольный
прием
нестероидных
противовоспалительных
•
•
•
•
•
•
препаратов в качестве «обезболивающих таблеток» связан с риском
осложнений (желудочно-кишечное кровотечение).
Другая крайность – назначение избыточной терапии, когда врач
пытается пациента излечить от всех хронических заболеваний по
принципу: лечить не болезнь, а человека. Подобная тактика приводит к
полипрагмазии, увеличению риска побочных и токсических эффектов
фармакотерапии.
Два заболевания и более, конкурирующие по влиянию на прогноз и
качество жизни, служат объективной предпосылкой вынужденной
полипрагмазии.
Сочетанное применение нескольких препаратов может усилить
(синергизм), ослабить (антагонизм) их воздействие, повысить риск
побочных и токсических эффектов. Ряд побочных эффектов
фармакотерапии (сухость во рту, запоры, задержка мочи, расстройства
сознания, нарушения координации, потери сознания, падения и др.)
существенно влияют на качество жизни и прогноз. Неправильная
трактовка данных симптомов может приводить к диагностическим
ошибкам и назначению дополнительно лекарств – лечению побочных
эффектов лечения.
Необходимость длительного применения лекарственных средств в
связи с хроническим течением заболеваний (ИБС, гипертоническая
болезнь, мерцательная аритмия, сахарный диабет, заболевания
суставов и т.д.).
Нарушения фармакодинамики и фармакокинетики препаратов у
пациентов пожилого возраста. Фармакокинетические нарушения
связаны с возрастными изменениями, происходящими в различных
органах и системах пожилых пациентов (уменьшение общего
содержания Н2О, массы печени, количества альбуминов в плазме,
количества клубочков в почках и скорости клубочковой фильтрации,
увеличение массы жировой ткани и т.д.). При этом большое значение
имеет атеросклероз как гериатрическая патология, приводящая к
гипоперфузии миокарда, печени и почек.
Уменьшение общего содержания Н2О приводит к снижению объема
распределения водорастворимых медикаментов. Увеличение массы
жировой ткани приводит к увеличению объема растворения
жирорастворимых препаратов. Эти особенности существенно влияют
на
период
полувыведения,
элиминацию,
метаболизм
и
продолжительность действия лекарственных средств
8. Оптимальная медикаментозная терапия
•
Определение приоритета и реально достижимой цели. Если у
молодых, не отягощенных сопутствующей хронической патологией,
пациентов целью является излечение заболевания, то при лечении
пожилых пациентов необходимо стремиться не к полному излечению
•
заболевания, а к ослаблению симптомов, улучшению качества жизни и
компенсации нарушенных функций – «лечить, не всегда излечивая».
Обязательное и длительное (постоянное) лечение некоторых
заболеваний и синдромов: ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный
диабет, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и т.д.
Лечение данных заболеваний существенно и положительно влияет на
продолжительность и качество жизни.
9. Рациональное ведение пожилого пациента
•
•
Взаимопонимание и доверительность между врачом и пациентом:
- достижение согласия в отношении приема лекарств и других
рекомендаций; формирование у пациента и его родственников
мотивации
и
приверженности
к
лечению;
- назначение максимально простого режима медикаментозного лечения
(количество
препаратов,
кратность
их
приема…);
- устные и письменные инструкции для пациентов и их родственников
относительно приема лекарств и их возможных побочных эффектов;
- обеспечение помощи в приеме лекарств, контроле и наблюдении за
пациентом со стороны среднего медицинского персонала,
родственников и социальных работников.
Выявление побочных эффектов лекарств должно быть основано не
столько на данных объективных и лабораторных методов
исследования, сколько на информации, полученной от самого пациента
и его родственников относительно качества жизни. Только сам
пациент ( при отсутствии грубых когнитивных расстройств) может
оценить ухудшение качества жизни при, казалось бы, достижении по
мнению врача целевых показателей АД, ЧСС, уровень гликемии,
холестерин крови и др.
10.Реабилитационные мероприятия
•
•
•
•
Важность реабилитационных мероприятий обусловлена тем, что на
качество жизни преобладающее влияние оказывают не столько
проявления заболевания, сколько нарушения функционального
состояния.
Реабилитационные программы составляются с учетом преобладающей
патологии, функциональных расстройств, возможностей пациента, его
соматического и психического статуса.
Цель данных мероприятий – поддержание функционального состояния
пожилого пациента адекватного его потребностям.
Психологическая поддержка является обязательным компонентом
реабилитационных программ.
•
•
•
Наиболее важны реабилитационные мероприятия у пожилых
пациентов по мере купирования острых состояний (ОНМК, инфаркт
миокарда, пневмония, ранний послеоперационный период, травма).
Реабилитационные мероприятия не только закрепляют результаты
лечения но и определяют качество жизни и прогноз в ближайший
период.
Адекватная дыхательная гимнастика при заболеваниях дыхательной
системы, дозированная и контролируемая двигательная активность при
заболеваниях сердечно-сосудистой системы, комплекс упражнений при
дегенеративных заболеваниях суставов, тренировка памяти при
когнитивных расстройствах оказывают не меньшее положительное
влияние на течение заболеваний и качество жизни, чем
медикаментозная терапия. При этом следует подчеркнуть, что
возможности последней часто ограничены и сопряжены с риском
побочных эффектов.
11.Уход за пожилыми пациентами
•
•
•
•
•
•
Уход за пациентами пожилого и старческого возраста при ряде
тяжелых состояний имеет огромное значение и обеспечивает
профилактику таких осложнений как аспирация, пневмония,
флеботромбоз, ТЭЛА, ОНМК, пролежни, генерализация инфекции,
инфекции мочевых путей при эпицистостоме, недержание мочи и др.
Уход могут осуществлять средний медицинский персонал, обученные
родственники, социальные работники.
Уход за пациентами пожилого возраста предполагает использование
определенного
оборудования
(противопролежневые
матрасы,
мочеприемники, ходунки др.) и адаптации условий пребывания (в том
числе по месту жительства) пожилого пациента его состоянию.
Осознание пожилым пациентом своих физических недугов имеет
большое значение и влияет на его взаимоотношения с родственниками,
обществом, на образ жизни, принятие различных решений.
Психические расстройства существенно снижают способность
пожилого человека приспосабливаться к условиям пребывания.
Большое значение имеют мероприятия, направленные на мобилизацию
адаптационных возможностей пожилого человека (организация клубов
пожилого человека, ветеранских и других общественных организаций,
концертов и др.).
12.Ведение пожилых пациентов: перспективы
Общепрактикующие врачи в Российской Федерации не видят отчетливых
перспектив в оказании медицинской помощи старикам и склонны
привлекать к этому членов семьи, социальных работников, служителей
культа, общественность. В условиях меняющейся структуры
современного общества с разрушением института традиционной
многопоколенной семьи значительно возрастает роль медико-социальной
помощи пожилым. Действия медицинских и социальных работников,
усилия муниципальных властей и общественных ветеранских организаций
обычно разобщены. Необходима координация деятельности обозначенных
структур. Координирующую роль должна сыграть формирующаяся в
Российской Федерации
гериатрическая служба. Возраст требует
действий.
Литература.
1. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Медицинская валеология. – Ростов на Дону:
Феникс. 2001. – 248 с.
2. Войтенко В.П. Здоровье здоровых. Введение в санологию. – Киев:
здоровья. 1991. 246 с.
3. Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П. Трудности диагностики у лиц пожилого
возраста // Тер. Арх. – 1995. - № 10. – С. 35 – 39.
4. Дворецкий Л.И. Особенности тактики ведения пожилого больного //
Руководство по геронтологии и гериатрии/ под ред. В.Н. Ярыгина, В.Н.
Мелентьева. – 2010. – Т. 3. С. 56-61.
5. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Психические расстройства в практике
семейного врача. – СПб., 1998.- 64 с.
6. Лабезник Л.Б., Верткин А.Л. Старение. Профессиональный врачебный
подход. Национальное руководство. М. – 2014. – 318 с.
7. Ротенберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. – М. – 2013. – 895 с.
8. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике.- М., 2000. – 160 с.
9. Хазард В.Р., Бартон Д.Р. Проблемы здоровья людей пожилого возраста //
Внутренние болезни/ под ред. Е. Браунвальда. – 1993. Т. 5. - С. 528-537.
10. Ярыгин В.Н., Шабалин В.Н. Комплексная гериатрическая оценка
состояния и функциональных способностей организма стареющего человека
// Руководство по геронтологии и гериатрии/ под ред. В.Н. Ярагина, А.С,
Мелентьева. – 2010. Т. 3. – С. 18-55 с.