20.Международные этические правила
advertisement
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ И ДЕНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА В МЕДИЦИНЕ До конца второй мировой войны в медицине общие правила в области медицинской этики и деонтологии, можно сказать, не существовали. Нередко можно было встретиться с тем, когда в одной стране что-то разрешалось, а в другой, наоборот, категорически запрещалось. В качестве примера можно было бы привести разрешение делать аборты в одних странах и запрещение их в других; опыты на людях в одних государствах и запрещение их в других; использование душевнобольных и заключенных для проверки эффективности новых лекарственных средств и запрещение в других. Подобных примеров можно привести бесчисленное множество. Особенно резко они отличались в капиталистических и социалистических странах в силу их различного социального устройства общества. Более или менее объединяющим документом для всех стран являлась лишь "Клятва Гиппократа", проверенная тысячелетиями и дополненная Авиценой и Абу-ль-Фараджем в средние века. Лишь принципы основ этической медицины, изложенные Гиппократом, были основным связующим звеном между врачами всего мира, хотя и они были неоднозначны для разных стран мира. И только после второй мировой войны, в течение которой немецкие фашисты и японские империалисты творили бесчеловечные опыты над пленными, душевнобольными и вообще над гражданами оккупированных стран, начали появляться документы, устанавливающие более общие для всех стран правила медицинской этики и деонтологии. Об этих зверствах было рассказано в предыдущих главах. Первым таким документом стали "Десять Нюрнбергских правил", которые именуются как "Нюрнбергский Кодекс". В них не только были зафиксированы бесчеловечные опыты над живыми людьми, но и в императивной форме были запрещены преступные опыты над людьми. Данный Кодекс был сформулирован в 1947 г. после международного суда над уцелевшими фашистскими преступниками, а в 1978 г. была принята "Женевская декларация". В основу этой декларации была положена "Клятва Гиппократа", в которую включили ряд острых социальных проблем, порожденных XX веком. В ряд основных положений Гиппократа были вставлены фразы, которые как бы определяли сущность медицинской этики нашего столетия. В связи с яркими проявлениями в XX веке расизма и национализма была вставлена фраза как бы от имени каждого врача, принимающего эту декларацию: "Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга" Это делало каждого врача, в какой бы стране он ни жил, независимым от кого бы то ни было, а, с другой стороны, предоставляло бы каждому человеку независимо от его национальности, вероисповедания и социального положения получать необходимую медицинскую помощь. Если бы "Лига наций" приняла бы такую декларацию, то возможно бы и не было стольких врачей-изуверов в Германии и Японии, которые творили зверства. В какой-то степени этому способствовала и другая вновь добавленная фраза: “Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности". В 1949 г. в Лондоне был принят "Международный кодекс медицинской этики". Однако, жизнь не стояла на месте, и подобного рода документы пополнялись все новыми положениями, как уже указывалось. В 1969 г. была принята "Сиднейская декларация", а в 1975 г. была принята декларация, касающаяся отношения врачей к пыткам людей. Однако, основным документом с 1964 г. была и остается Хельсинская декларация, в 1975 г. дополненная в Токио и теперь именуемая как Хельсинско-Токийская декларация. Учитывая это, мы и приведем ее содержание. Она была принята 18-й Всемирной медицинской ассамблеей в Хельсинки (Финляндия) в 1964 г. и пересмотрена 29-й Всемирной медицинской ассамблеей в Токио (Япония) в 1975 г. Поскольку отечественные медики плохо знакомы с ней, а ее основные принципы должны учитываться в их медицинской деятельности, целесообразным будет привести ее. Основываясь на "Гиппократовой клятве", а также на "Каноне врачебной науки" Авицены (X-XI вв.), "Салернском Кодексе здоровья" (XII в.) и замечаниях, сделанных врачомфилософом Абу-ль-Фараджа (XIII в.) и была создана эта декларация. Конечно, в ней были приведены и многие другие положения, сформулированные в последнее время. Она состоит из трех разделов. В ее преамбуле говорится: "Миссия врача состоит в охране здоровья народа. Выполнению этой миссии посвящаются его знания и опыт. Целью биомедицинских исследований на людях должно быть улучшение диагностических, терапевтических и профилактических процедур и выяснение этиологии и патогенеза заболеваний. В области клинических исследований основное различие должно быть сделано между медицинскими исследованиями, целью которых является уточнение диагноза или лечение больного, и исследованиями, направленными на выяснение чисто научных вопросов без прямой диагностической или лечебной пользы для лица, подвергнутого исследованию". Всемирная медицинская ассоциация подготовила следующие рекомендации как пособие для врача при проведении клинических исследований. Следует подчеркнуть, что предлагаемые стандарты являются только рекомендациями для врачей всего мира. Они не освобождают врачей от уголовной, гражданской и этической ответственности, предусмотренных в законодательствах их стран. В разделе I изложены основные принципы декларации: 1. Биомедицинские исследования на людях должны проводиться в соответствии с общепринятыми научными принципами и должны основываться на адекватно проведенных лабораторных исследованиях, экспериментах на животных и на знании соответствующей научной литературы. 2. Программа и выполнение каждого экспериментального исследования на человеке должны быть четко сформулированы в экспериментальном протоколе, который должен быть представлен специально назначенному независимому комитету для рассмотрения, замечаний и предложений. 3. Биомедицинские исследования на людях должны проводиться только квалифицированными специалистами и под наблюдением компетентного клинициста. Ответственность за здоровье человека лежит на клиницисте и никогда на самом исследуемом, даже если он дал на это согласие. 4. Биомедицинские исследования на человеке не могут проводиться, если предполагаемая польза от них не больше возможного риска. 5. Каждому проектируемому клиническому исследованию должно предшествовать точное определение степени риска в сравнении с пользой для субъекта или для других лиц. При этом интересы исследуемого всегда должны превалировать над интересами науки и общества. 6. Следует уважать право испытуемого на сохранение личности. Должны быть предприняты все меры для уважения личности испытуемого и уменьшения воздействия самого испытании на физические и умственные способности субъекта. 7. Врачи должны воздерживаться от проведения исследований на людях, пока они не убедятся в том, что возможный вред предсказуем. Врачи должны прекратить любое исследование, если вред от него перевешивает потенциальную пользу. 8. При публикации полученных результатов врач должен соблюдать их точность. Сообщения об экспериментах, проведенных без соблюдения принципов, изложенных в этой декларации, не должны приниматься для публикации. 9. Участник клинических исследований должен быть информирован о целях и методах исследования, ожидаемой пользы, возможного вреда, а также о всех неудобствах, связанных с исследованием. Он должен быть информирован, что может отказаться от участия в исследовании или в любой момент выйти из него. Врач должен получить от исследуемого добровольное, осознанное согласие (предварительно в письменном виде). 10. При получении информированного согласия на участие в исследовании доктор должен обращать особое внимание на то, что испытуемый может находиться в зависимом положении. В этом случае информированное согласие должно быть получено другим врачом, который не связан с исследованием и полностью независим. 11. При физической или психической невозможности дать информированное согласие или, если исследуемый является ребенком, разрешение может быть получено от родственников в соответствии с национальным законодательством. 12. В протоколе исследования должен всегда содержаться раздел с его этическим обоснованием и должно быть отмечено, что он составлен в соответствии с принципами этой декларации. Второй раздел Декларации посвящен медицинским исследованиям, связанным с профессиональной помощью. В нем сформулировано 6 принципов: 1. Для лечения больных врач должен иметь свободу применить новые диагностические или лечебные меры, если, по его мнению, они дают надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страдания. 2. Вероятные польза, вред и неудобства нового метода должны быть оценены в сравнении с преимуществами лучших из существующих диагностических и лечебных методов. 3. В любом медицинском исследовании каждому больному, включая больных контрольной группы, если таковая имеется, должно быть гарантировано применение лучших проверенных методов диагностики и лечения. 4. Отказ больного от участия в исследовании не должен нарушать взаимоотношения врача с больным. 5. Если врач считает, что не следует получать информированное согласие больного, особые причины на то должны быть записаны в протоколе и представлены на рассмотрение независимому комитету. 6. Врач может сочетать медицинские исследования с профессиональной помощью с целью получения новых медицинских знаний в той степени, в какой эти медицинские исследования представляют диагностическую или лечебную ценность для больного. Третий раздел посвящен нелечебным медицинским исследованиям. В нем четко сформулированы 4 положения, касающиеся этой проблемы: 1. При чисто научных клинических исследованиях, проводимых на людях, обязанностью врача является защита жизни и здоровья человека - объекта клинического исследования. 2. Исследуемый должен быть добровольцем - либо здоровый человек, либо больной, для которого исследование не связано с его заболеванием. 3. Исследователь или исследовательская группа должны прекратить эксперимент, если по его (по их) мнению он может при продолжении быть вредным для испытуемого. 4. В исследованиях на человеке интересы науки в обществе никогда не должны ставиться выше благосостояния испытуемого. Таким образом, главным содержанием Хельсинской декларации стала неприкосновенность к здоровью человека, его сохранение и улучшение. Исходя из основного предназначения врача охранять и укреплять здоровье человека, он должен всю жизнь совершенствовать свои знания, постоянно углубляя и расширяя их, своевременно познавая все новые достижения медицинской науки. Для того, чтобы врачи могли более успешно выполнять свое основное предназначение, они должны также содействовать развитию биомедицинских исследований, постоянно добиваясь улучшения диагностики, более эффективного лечения, а главное осуществлять более радикальные профилактические мероприятия, предупреждающие возникновение многих заболеваний. А это, в свою очередь, требует знания самых глубинных причин возникновения заболеваний (этиологии) и процесса развития их (патогенеза). Отсюда вытекает необходимость исследовать больного не только ради установления более точного диагноза в целях рационального его лечения, но и для того, чтобы познать еще неизвестные тайны болезни, что позволяет в будущем эти заболевания лечить гораздо успешнее, чем на данном этапе. Но подобного рода исследования, естественно, требуют своих регламентаций. Безусловно, они должны быть увязаны с действующими законами по данным вопросам в каждой отдельно взятой стране, однако, в основу их должны быть положены основные принципы Хельсинской декларации как документа, выработанного представителями многих стран, являющегося обобщенным интернациональным опытом. К этим принципам относятся неукоснительные правила, заключающиеся в том, что прежде чем проводить биомедицинские исследования на людях, им должны предшествовать аналогичные эксперименты на животных. При этом экспериментатор должен тщательно изучить всю существующую научную литературу по данному вопросу. Чтобы сами исследования носили осмысленный характер, на их проведение необходимо составлять протокол, в котором бы отражались все нюансы проводимого эксперимента. В целях соблюдения порядка намеченных исследований, протокол должен контролироваться независимым комитетом, создание которого является обязательным при каждом серьезном исследовании. Важнейшим условием биомедицинских исследований на людях является участие в них только квалифицированных специалистов, при этом все испытуемые должны находиться под наблюдением компетентных специалистов, роль которых заключается в том, чтобы не допустить ухудшения здоровья испытуемых. Это означает, что несмотря на согласие испытуемых на те опыты, которым они подвергаются, ответственность за их здоровье несет клиницист. Хельсинская декларация в большинстве стран мира была встречена положительно. И действительно, с подавляющим большинством ее положений можно согласиться. В ряде стран отрицательно воспринимается ее положение о привлечении к исследованию здоровых людей, детей. Не четко сформулирован 6-й пункт первого раздела, где говорится о сохранении личности исследуемого и т.д. Поэтому многие страны приняли свои кодексы, декларации, правила этического и деонтологического положения. В таких развитых странах как Германия, Италия, Франция, Швейцария и других имеются свои кодексы, учитывающие вышеупомянутую декларацию. До распада Советского Союза и в нашей стране в 1969 г. Президиумом Верховного Совета СССР были приняты "Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" в развитие которых в каждой республике были приняты свои "Основы", в основном повторяющие документ союзного значения. Спустя два года был также утвержден текст "Присяги врача Советского Союза", которую принимали каждый год выпускники медицинских ВУЗов. В некоторых документах были отражены и некоторые положения этического характера. Они призывали врачей быть внимательными к больным, постоянно заботиться об их здоровье и проводить профилактические мероприятия в целях предупреждения различных заболеваний. Больше того, в 1983 г. присяга была дополнена новой статьей, в которой указывается: "Сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны." Это дополнение на первый взгляд выглядит как не имеющее прямого отношения к врачам. Однако, движение "Врачи мира за предотвращение ядерной войны" сыграло значительную роль в сохранении мира от таких ужасных конфликтов, что свидетельствует о высокой гуманности их. Таким образом, международные этические и деонтологические правила играли и играют значительную роль в обогащении медицинской этики и деонтологических правил, культивируемых в нашей стране. Миссия врача по своей сущности является носителем гуманных принципов. Поэтому в подготовке врачей и средних медицинских работников важно не только приобретение знаний по различным предметам, но и получение необходимых навыков по выработке способности к сопереживанию, сердечности, доброте, вниманию к больным, к духовному соучастию в их жизни. Врач должен все сделать больному по его спасению или облегчению страданий по своему врачебному долгу, по совести, по воспитанию, по необходимости всегда и везде оказывать нужную помощь больным, быть наставником и пропагандистом гигиенической культуры среди обслуживаемого населения. И главное здесь не делить больного на касты, к каждому относиться с одинаковым вниманием. И если так будет себя вести врач, то он достоин того, чтобы к нему относились так, как говорил древний мудрец Сенека: "Мы должны врачу не только плату, так как он тратит на нас не только свой труд, но и свое сердце". Таковыми же основными заповедями должны руководствоваться и все средние медицинские работники.
