Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
Кафедра медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности
МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
Для самостоятельной работы
для студентов 2 курса медицинского факультета
по дисциплине Медицина чрезвычайных ситуаций
ТЕМА
7:
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЛЕЧЕБНОЭВАКУАЦИОННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ
ПРИ
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ
СИТУАЦИЯХ
Авторы-составители: доц. Н.Д.Королёва, проф. В.С.Тарасюк,
доц. Н.В.Матвийчук, В.В.Поляруш,
Н.В.Кривецкая, С.Л.Малык
Винница – 2013
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Тема: Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения при
чрезвычайных ситуациях
2. Количество академических часов - 2.
3. Вид проведения занятия –самостоятельная работа.
4. Место проведения семинара - аудитория кафедры.
5. Цель занятия:
5.1. Учебная цель:
–
Общая: оперативно-практическая подготовка студентов как
будущих организаторов и врачей-специалистов ГСМК.
–
Конкретная: выучить особенности организации лечебноэвакуационного обеспечения при ЧС техногенного характера;
организация и мероприятия квалифицированной и специализированной
медицинской помощи в очаге массового поражения.
5.2. Воспитательная цель: сформировать у студентов чувство моральной и
профессиональной
ответственности,
необходимой
врачуспециалисту ДСМК.
6. Учебно-методическое и материально-техническое обеспечение:
6.1. Литература:
6.1.1. Основная литература:
 Богомольний Б.Р., Кононенко В.В., Чуев П.М. Медицина экстремальных
ситуаций. – Одесса: Одес. гос. мед. ун-т, 2001.
 Дубицкий А.Ю., Семенов И.О., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. – К:
Изд-во КУРС, 1999.
 Компанец В.С., Королёва Н.Д. Медицина чрезвычайных ситуаций. –
Киев; Винница, 1999.
 Тарасюк В.С., Азарский И.М., Матвийчук М.В., Королёва Н.Д., Поляруш
В.В., Шпакова Н.А., Кривецкая Н.В. Организация и оказание первой
медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях: Уч.
Пособие. – Винница, 2006. – 156 с.
 Черняков Г.О., Кочин И.В., Сидоренко П.И. и др. Медицина катастроф. –
К.: Здоровье, 2001. – С. 128-131.
6.1.2. Дополнительная литература:
 Медицина катастроф / Ю.В.Аксенов и др. Под ред. В.М.Рябочкина и
Г.И.Назаренко. - М.: ИНИ Лтд, 1996. - 272 с.
 Медицина катастроф (основы оказания медицинской помощи пострадавшим на

догоспитальном этапе) / Под ред. Х.А.Мусалатова. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ,
2002. – 448 с.
Мешков В.В. Организация экстренной медицинской помощи населению при
катастрофах и стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. - М.,
1992. - 320 с.
2




Нацюк М.В., Рощин Г.Г., Гульчий М.В., Мудрицкий А.Д. Правила поведения и
меры безопасности при выполнении работы по ликвидации последствий
катастроф. - К.: КДИВЛ, 1995. - 32 с.
Пащук А.Ю., Быстрицкий М.И. Первая медицинская помощь при
автодорожных травмах. - М.: Медицина, 1986. - 32 с.
Сахно В.И., Захаров Г.И., Карлин Н.Е., Пильник Н.М. Организация
медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях: Уч. Пособие. –
Спб.: ООО “Изд-во ФОЛИАНТ”, 2003. - 248 с.
Сергеев В.С. Защита населения и территорий в чрезвычайных ситуациях. – М.:
Академический проект, 2003. – 432 с.
 Соков Л.П., Соков С.Л. Курс медицины катастроф: Учебник. – М.: Изд-во
РУДН, 1999. – 328 с.


Соков С.Л., Пожидаева Н.В., Шефер Ю.М. Практикум по медицине катастроф
для студентов специальности „Фармация”: Учеб. Пособие. – М.: Изд-во РУДН,
2000. – 140 с.
Фефилова Л.К. Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф:
Учебник. – М.: Медицина, 2005. – С. 237-258.
7. Основные вопросы, которые подлежат изучению:
 Квалифицированная медицинская помощь, цель и задание.
 Специализированная медицинская помощь, цель и задание
 Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при ЧС
техногенного характера.
Вступление:
Рассмотреные нами основы и принципы лечебно-эвакуационного обеспечения
при ЧС отличаются в зависимости от условий и характера ситуаций, от количества
пострадавших (пораженных), других факторов. Каждый вид стихийного бедствия или
техногенной катастрофы имеет свои особенности, которые накладывают отпечаток на
характер медицинского обеспечения.
Второй этап медицинской эвакуации формируется за счет лечебных заведений,
которые входят в состав ГСМК, а при необходимости, перепрофилируемых путем
усиления специализированных бригад постоянной готовности других лечебных
заведений административной территории.
На втором этапе ЛЭО оказывается квалифицированная и специализированная
медицинская помощь, которая может оказываться в зависимости от обстановки, как в
полевых условиях, так и на базе лечебно-профилактических учреждений в районе
бедствия.
3
1. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕРОПРИЯТИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Успешное решение одного из основных заданий ГСМК – «… возобновление
здоровья пораженных, снижение инвалидности и летальности», является
невозможным без оказания пораженным квалифицированной и специализированной
медицинской помощи и последующего их лечения до выздоровления в условиях
лечебного заведения, которое расположено или развернуто за пределами очага
катастрофы. Кроме того, для оказания экстренной квалифицированной медицинской
помощи в очаге (на границе очага) будут привлекаться мобильные госпиталя или
отряды, подвижные многопрофильные госпиталя, которые создаются на базе
территориальных, региональных, специализированных и других центров медицины
катастроф.
Анализ медицинских последствий катастроф и стихийных бедствий мирного
времени позволяет сделать вывод, что подавляющее большинство среди
пострадавших – пораженные хирургического и терапевтического профиля.
При выборе места развертывания второго этапа медицинской эвакуации
необходимо максимально использовать имеющиеся медицинские заведения и
общественные здания (школы, клубы, общежития и тому подобное). При этом
необходимо учитывать наличие путей сообщения, пригодных для медицинской
эвакуации пострадавших, источников водоснабжения, дебит и качество воды в
которых отвечали бы санитарно-гигиеническим требованиям, и возможность
оборудования площадки для посадки санитарных вертолетов. Размер площадки или
помещений должен обеспечить развертывание необходимых функциональных
подразделов.
1.1.Квалифицированная медицинская помощь, цель и задание.
Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами
(квалифицированная хирургическая)
и врачами-терапевтами (квалифицированная
терапевтическая)
в мобильных и стационарных медицинских заведениях. Она
оказывается с целью устранения тяжелых последствий поражения, угрожающих жизни;
предупреждения возможных осложнений и их профилактики; создание благоприятных
условий для последующего лечения.
Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи выполняются,
как правило, при поражениях (заболеваниях), которые представляют непосредственную
угрозу жизни пораженных (больных). При несвоевременном их выполнении увеличивается
достоверность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений.
Оптимальный срок оказания квалифицированной медицинской помощи — не
позже 8-12 часов после повреждения. Ее оказание осуществляется в лечебных
заведениях преимущественно на втором этапе медицинской эвакуации.
4
Квалифицированная хирургическая помощь разделяется на три группы
мероприятий по срочности их оказания.
Первая группа - неотложные хирургические вмешательства и другие
мероприятия, невыполнение которых может привести до смерти в ближайшее время.
К ним относятся:
- борьба с асфиксией и восстановление функций дыхания;
- окончательное прекращение внутреннего и внешнего кровотечения;
- комплексная терапия острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;
- профилактика и лечение анаэробной инфекции;
- хирургическая обработка и зашивание ран при открытом пневмотораксе,
торакоцентез при клапанном пневмотораксе;
- лапаротомия при проникающих ранениях и закрытой травме живота с
повреждением внутренних органов при внутрибрюшном повреждении мочевого
пузыря и прямой кишки;
- ампутация при открытых и массивных переломах конечностей;
- некрэктомию при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, которые
вызывают расстройства дыхания и кровообращения;
- декомпенсационная трепанация черепа при ранениях и повреждениях,
которые сопровождаются сжатием головного мозга и внутричерепным
кровотечением;
- хирургическая обработка переломов длинных трубчатых костей с массовыми
повреждениями мягких тканей.
Вторая
группа
–
отсроченные
мероприятия
квалифицированной
хирургической помощи: несвоевременное оказание помощи может привести к
возникновению тяжелых осложнений, к таким мероприятиям относятся:
- хирургическая обработка ран при переломах длинных трубчатых
костей, которые не сопровождаются значительными повреждениями мягких тканей.
Третья группа - операции, отсрочка которых при условиях использования
антибиотиков не обязательно приведет к возникновению осложнений:
- наложение пластичных швов при лоскутных ранениях лица;
- лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефектом;
- первичная обработка ожогов.
- первичная хирургическая обработка ран мягких тканей (кроме ран, которые
не подлежат хирургической обработке).
При полном объеме квалифицированной хирургической помощи выполняются
мероприятия всех трех групп. Сокращение объема осуществляется за счет отказа от
выполнения мероприятий третьей группы, а в крайнем случае - второй группы. При
этом принимаются меры для первоочередной срочной эвакуации таких пострадавших
в лечебные заведения, где хирургическая помощь будет оказана им в полном
объеме. После неотложных операций пострадавшие временно госпитализируются на
время, длительность которого зависит от характера поражения, проведенного
оперативного вмешательства и вида эвакуационного транспорта.
Квалифицированная терапевтическая помощь разделяется на неотложные
мероприятия и мероприятия, выполнение которых можно отсрочить.
5
Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи
включают:
- лечение токсичного ожога легких;
- введение антидотов и противботулинистической сыворотки;
- комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности,
нарушениях сердечного ритма и острой дыхательной недостаточности,
дегидратационная терапия при отеке головного мозга;
- коррекция грубых нарушений кислотно-щелочного баланса; комплекс
мероприятий при поражение РР, СДОР, ОР;
- введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных,
противорвотных и бронхолитических средств;
- применение транквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных
состояниях.
Отсроченные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи
включают:
- витаминотерапия;
- гемотрансфузия с целью замещения;
- введение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с целью
профилактики;
- проведение физиотерапевтических процедур;
- применение симптоматических медикаментозных средств.
Полный объем помощи включает употребление мероприятий обеих групп. При
большом - потоке пораженных, недостачи персонала, медицинского имущества и тому
подобное объем мероприятий квалифицированной медицинской помощи сужается к
выполнению только неотложных.
При поражениях СДЯВ, ФОВ, другими химическими веществами и токсинами
в полном объеме и по неотложным показаниям квалифицированной терапевтической
помощи требует приблизительно 70% пострадавших.
Сроки оказания помощи следующие: хирургической – 8-12 часов. после
травмирования (ранение), терапевтической – 6-8 часов. с момента выявления
признаков интоксикации. Однако наиболее оптимальным сроком оказания
квалифицированной терапевтической помощи следует считать 2-4 часа.
1.2. Специализированная медицинская помощь, цель и задание
На втором этапе медицинской эвакуации в лечебных учреждениях,
расположенных за пределами очагов катастроф (с учетом достоверной структуры
санитарных потерь), в специализированной медицинской помощи и лечении до
выздоровления будут нуждаться следующие категории:
- с повреждениями головы, шеи, позвоночника и периферических нервных
стволов;
- с механическими повреждениями опорно-двигательного аппарата;
- с повреждением органов груди, живота и таза;
- с ожогами;
- с острой лучевой болезнью, отравлениями ОВ, бактериальными токсинами;
6
- инфекционные больные, в частности с особенно опасными инфекциями;
- общесоматическим больным;
- женщинам с ранениями и заболеваниями женских половых органов;
- с расстройствами психической деятельности и др.
При катастрофах с динамическими поражающими факторами потребность в
госпитализации взрослых составляет 32,4%, у детей она более высокая и достигает
44,7%. Катастрофы с преобладанием термических факторов поражения могут
привести к необходимости госпитализации до 97 % пострадавших.
Следовательно, территориальные органы здравоохранения в интересах
пораженных должны предусмотреть использование существующих ЛПЗ,
перепрофилировать или развернуть дополнительно необходимые учреждения
(отделения).
Специализированная медицинская помощь является высшей формой
медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь – это система исчерпывающих
лечебно-профилактических мероприятий, что оказывается врачами-специалистами
разного профиля (нейрохирургами, травматологами, офтальмологами, стоматологами,
токсикологами, гинекологами, и тому подобное) в лечебных учреждениях с
использованием специального медицинского оснащения и оборудования. Целью
оказания специализированной медицинской помощи является возобновление
утерянных функций органов и систем организма человека, лечение до окончательному
выздоровления, включая реабилитацию.
Вопрос об оказании специализированной медицинской помощи и лечения
каждого пострадавшего решается индивидуально, однако, ввиду опыта, она должна
быть оказана на протяжении 2—3 суток с момента травмы (поражения).
Базой оказания специализированной медицинской помощи являются
специализированные медицинские заведения, специализированные отделения
многопрофильных больниц, перепрофилируемые отделения и больницы.
Перепрофилизация и усиление лечебных заведений, в первую очередь тех, что
включены в состав государственной службы медицины катастроф, проводят за счет
специализированных бригад постоянной готовности второй очереди и
специализированных бригад усиления, что создают из специалистов медицинских
учебных заведений и НИИ клинического профиля.
На втором этапе медицинской эвакуации, в полевых и стационарных заведениях,
расположенных на границе или за пределами зоны ЧС, значительная часть (25—30 %)
пострадавших, что поступают, будет нуждаться в постоянной помощи по жизненным
показателям. В дальнейшем основная масса пострадавших передается для оказания
специализированной медицинской помощи и лечения в условиях стационара. Поэтому
имеющиеся ЛПЗ должны быть подготовлены к принятию пострадавших в больницах
того или другого профиля. При необходимости предусматривается развертывание
дополнительных профильных кроватей, больниц (отделений). Так, уже в
подготовительный период центральные районные и городские больницы в
зависимости от их мощности, места расположения относительно прогнозируемой ЧС
готовят к развертыванию в них травматологических, ожоговых, токсикологических
7
или других необходимых отделений. Участковые больницы, которые имеют одно
хирургическое
отделение,
должны
быть
готовы
к
развертыванию
травматологического или ожогового отделения, а больницы, которые не имеют
хирургического отделения, разворачивают отделение терапевтического профиля. ЛПЗ
без стационаров (поликлиники, диспансеры, и др.) заблаговременно получают задание
о выделении медицинского персонала для усиления отделений, которые должны
развернуться, и одновременно сохраняют свои функции по амбулаторнополиклиническому обслуживанию легкопораженных, а также местного и
эвакуированного населения. Специализированные бригады больших городов и
научно-исследовательских институтов медицинского профиля, как известно, являются
клиническими базами региональных и территориальных центров экстремальной
медицинской помощи. Такие центры выполняют организационно-методические и
консультативные функции, а в случае возникновения в регионе катастрофы или
стихийного бедствия разворачивают специализированные отделения определенного
профиля (нейрохирургические, ожоговые, травматологические, токсикологические,
психиатрические, инфекционные и тому подобное). Следовательно, в случае
возникновения ЧС территориальные центры ЭМП и специализированные
клинические и противоэпидемические заведения выполняют роль главных в
организации ЭМП пострадавшим.
Во всех перечисленных выше заведениях здравоохранения в плановом порядке
осуществляется специальная и профессиональная подготовка медицинского
персонала, формируются для работы в зонах катастроф врачебно-сестринские
бригады, в том числе и постоянной готовности. На втором этапе медицинской
эвакуации согласно с «Планами медико-санитарного обеспечения населения в
чрезвычайных ситуациях» разворачиваются лечебные заведения, совокупность
которых должна обеспечить оказание квалифицированной и специализированной
медицинской помощи всем пострадавшим. Ввиду того, что обеспеченность заведений
здравоохранения специалистами, уровень подготовки специалистов узкого профиля,
уровень оснащения врачебной базы современной медицинской техникой могут
существенно отличаться, в «Планах медико-санитарного обеспечения населения в
чрезвычайных ситуациях», предусматривается направление специалистов конкретных
профессий и специального медицинского оборудования в медицинские заведения
второго этапа медицинской эвакуации, которые преждевременно разворачиваются на
базе имеющихся лечебных заведений. Планы складываются для ликвидации медикосанитарных последствий катастроф, которые прогнозируются.
Для них накапливаются резервы медицинского оборудования, медикаментов и
другого имущества. Специализированные бригады создаются, как правило,
узкопрофильными:
хирургического
профиля
(нейрохирургические,
политравматологические, травматологические, комбустиологическиеее, торакальные
и
др.),
терапевтические,
гепатологические,
реанимационные,
токсикотерапевтические,
психоневрологические,
педиатрические,
акушерскогинекологические и др.
Специализированные бригады постоянной готовности второй очереди могут
быть штатными и внештатными, входить в состав службы медицины катастроф
территориального и государственного уровня. Штатные специализированные бригады
8
постоянной готовности второй очереди, как правило, могут создаваться при
территориальных центрах экстренной медицинской помощи, ведомственных
лечебных заведениях и главных профильных научно-исследовательских и лечебных
заведениях. Эти бригады в повседневных условиях работают на базе стационарного
лечебного заведения соответствующего профиля, добывают там необходимый
уровень подготовки и используются согласно с «Правилами медико-санитарного
обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях» территориального или
государственного уровней и международных соглашений и обязательств.
Ассигнование на содержание бригад должно осуществляться в соответствии с
Постановлением Кабинета Министров Украины от 9 декабря 1997 года за № 1379 «Об
утверждении мероприятий по развитию Государственной службы медицины
катастроф» за счет специально выделенных средств государственного или местного
бюджетов. При заведениях, которые содержат на своем балансе эти бригады,
создаются соответствующие запасы медицинского оборудования и медикаментов.
На период создания службы медицины катастроф рекомендуется формировать
штатные бригады в таком составе (Государственная служба медицины катастроф
Украины. Правовые и нормативные акты: Справочное пособие / Под общ. ред.
В.О.Волошина. – К.: МОЗ Украины; Укр. Наук.-практ. Центр экстренной мед.помощи
и медицины катастроф, 1998. – С. 37-40) :
 Бригада хирургического профиля: врач-хирург (соответствующего узкого
профиля) — 2 должности, врач-анестезиолог — 1 должность, фельдшер-анестезиолог
(медицинская сестра) — 1 должность, операционная сестра — 1 должность. Всего 5
должностей.
 Бригада терапевтического профиля: врач-терапевт — 1, медицинская
сестра — 1. Всего 2 должности.
 Бригада токсико-терапевтического профиля: врач-токсиколог — 1, врачанестезиолог — 1, фельдшер-лаборант — 1, медицинская сестра — 1. Всего — 4
должности.
 Бригада психоневрологического профиля: врач-психиатр — 1, врачневропатолог — 1, фельдшер — 1. Всего — 3 должности.
Внештатные специализированные бригады второй очереди, как правило,
создаются при больницах скорой медицинской помощи, городских и районных
больницах, при ведомственных лечебных заведениях и главных профильных научноисследовательских и лечебных заведениях данной территории. Эти бригады состоят
из
высококвалифицированных
специалистов
соответствующего
профиля
стационарного лечебного заведения и направляются в лечебные заведения второго
этапа медицинской эвакуации в случае ЧС в соответствии с «Планами медикосанитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях» территориального
или государственного уровня. Состав внештатной специализированной бригады
постоянной готовности рекомендуется определять аналогично составу штатной
бригады. В повседневных условиях врачебный состав бригад, как правило,
вовлекается в оказание экстренной и планово-консультативной помощи в лечебных
заведениях административной территории. При учреждениях, которые формируют эти
бригады, создаются соответствующие запасы медицинского и другого имущества.
Количество бригад постоянной готовности второй очереди территориального уровня
9
и их профиль определяются, исходя из требований самостоятельной ликвидации
медико-санитарных последствий ЧС территориального уровня, для Автономной
Республики Крым, отдельной области, городов Киева и Севастополя за возможных
для данных территорий ЧС. Максимальное количество бригад ограничивается
потребностью территории согласно с расчетами органов здравоохранения,
возможностью разместить и оснастить эти бригады.
Максимальное общее количество бригад постоянной готовности второй
очереди определяется из расчета: 1 бригада на 200 тыс. населения.
Как правило, все штатные и часть внештатных бригад территориального уровня
одновременно определяются Министерством здравоохранения Украины за
согласованием с территориальными органами управления здравоохранения как
специализированные
бригады
постоянной
готовности
второй
очереди
государственного уровня. Выдвигание всех бригад территориального уровня в зоны
ЧС своей территории и возвращения обратно, их размещение, обеспечение и
использование предусматривается «Планами медико-санитарного обеспечения
населения в чрезвычайных ситуациях» административной территории, а бригад,
которые принадлежат к службе медицины катастроф государственного уровня, —
соответствующим планом государственного уровня.
Для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи
во время ЧС разворачиваются лечебные заведения второго этапа медицинской
эвакуации, которые определяются Министерством здравоохранения Украины по
согласованию с территориальными органами исполнительной власти и ведомствами,
независимо от отраслевой подчиненности больницы, госпиталя, научнопрактического центра. Часть лечебных заведений территориального уровня
определяется МОЗ Украины как такие, что входят в состав государственного уровня
службы медицины катастроф.
Как уже отмечалось, в случае ЧС, независимо от их масштаба, первыми для
оказания медицинской помощи к месту катастрофы прибывают и начинают работать в
соответствии со своими функциональными обязанностями бригады скорой
медицинской помощи, что обслуживают местное население в повседневных условиях.
Госпитализация первых пострадавших осуществляется по плану работы скорой
медицинской помощи в соответствии с приказом МОЗ Украины за № 175 от 19 июня
1996 года. Если ликвидировать медико-санитарные последствия ЧС силами штатной
бригады скорой медицинской помощи невозможно, согласно с действующими
«Планами медико-санитарного обеспечения населения в экстремальных ситуациях»
территориального уровня (если нуждаются в обстоятельстве, то после этого —
государственного уровня) разворачиваются силы первого этапа медицинской
эвакуации, вместе с ними лечебные заведения второго этапа медицинской эвакуации.
Организация госпитализации пострадавших зависит от многих факторов, действие
которых предусмотреть предварительно очень сложно. Это объективные факторы:
масштабы катастрофы, количество пострадавших, что нуждаются в экстренной
медицинской
помощи,
наличие
транспортных
средств,
санитарноэпидемиологическое
состояние
катастрофы,
состояние
инфраструктуры
энергообеспечения, состояние лечебных заведений, а также субъективные факторы
10
для каждого пострадавшего: виды поражения, состояние транспортабельности и тому
подобное. Принципиально после оказания на первом этапе медицинской эвакуации
врачебной медицинской помощи для транспортабельного пострадавшего наиболее
целесообразна госпитализация в стационарное медицинское заведение, в котором он
может получить специализированную медицинскую помощь в полном объеме и
пройти курс лечения. Нетранспортабельные пострадавшие госпитализируются в
ближайший стационар, где им оказывается квалифицированная медицинская помощь
и часть из них потом будет переведена в другие лечебные заведения для продолжения
лечения. Медицинская помощь пострадавшим при этом оказывается последовательно
в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации и объединяется с последующей
доставкой пострадавшего в лечебное заведение, где он получит адекватное
поражению лечение. К лечебным заведениям, которые целесообразно включить в
состав службы медицины катастроф территориального уровня, принадлежат
больницы скорой медицинской помощи, городские и районные больницы, что в
повседневных условиях ургентно принимают больных и пострадавших,
ведомственные стационарные лечебные заведения, которые могут без радикальной
перестройки начать принятие и лечение пострадавших.
Койкофонд учреждений службы медицины катастроф, что разворачивается
дополнительно к штатному койкофонду, состоит из коек, предназначенных для
лечения хронических больных и тех, кто выздоравливает, которые могут быть
выписаны в случае ЧС для продолжения лечения в другие лечебные заведения,
которые не относятся к службе медицины катастроф, в том числе и для амбулаторного
лечения, и из коек, которые фактически разворачиваются в соответствующих
отделениях. Для этого количества коек в лечебном заведении накапливаются запасы
мягкого инвентаря, медикаментов, продуктов питания, предметов ухода за больными,
медицинского оборудования в соответствии с действующими нормами для
обеспечения работы на протяжении семи суток. Финансирование накопления запасов
должно осуществляться согласно с постановлением Кабинета Министров Украины за
№ 1379 от 9 декабря 1997 года «Об утверждении мероприятий по развитию
Государственной службы медицины катастроф» за счет специально выделенных
фондов местного бюджета. В расчете на эти кровати планируется увеличение
численности медицинского персонала из состава бригад постоянной готовности
второй очереди.
Койкофонд, что разворачивается в учреждениях службы медицины катастроф
для госпитализации пострадавших в ЧС, рассчитывается предварительно. Профиль
выделенных коек для этого в каждой области определяется местными органами
здравоохранения в зависимости от периода медико-санитарных последствий от
возможных в данном регионе ЧС.
Общее количество выделенных коек рассчитывается согласно с требованиями
самостоятельной ликвидации медико-санитарных последствий ЧС территориального
уровня, заданного для Автономной Республики Крым, данной области, городов Киева
и Севастополя. Максимальное количество коек территориального уровня не может
быть меньше от региональных за нормативами.
При расчете минимального количества коек, которые выделяются,
теоретическое количество пострадавших, которые будут нуждаться в госпитализации
11
в случае ЧС территориального уровня, умножается на коэффициент 2,2, что учитывает
возможность выхода из строя запланированного лечебного заведения и путей
эвакуации до него (так при заданном для области количестве пострадавших 500
человек, которые нуждаются в госпитализации, минимальное количество выделенных
коек данного профиля составляет 500 х 2,2 = 1100 коек).
Максимальное количество коек не должно превышать 5 % всего койкофонда
системы здравоохранения административной территории.
Координацию работы службы медицины катастроф на территориальном уровне
осуществляют соответственно Крымская республиканская, областные, Киевская и
Севастопольская
городские
территориальные
координационные
комиссии.
Руководство службой медицины катастроф во время ликвидации медико-санитарных
последствий ЧС на территориальном уровне возлагается на МОЗ Автономной
Республики Крым, управления (отделы) охраны здоровья областных, Киевской и
Севастопольской городских госадминистраций.
Планы медико-санитарного обеспечения населения на случай ЧС на
территориальном уровне разрабатываются МОЗ Автономной Республики Крым,
управлениями (отделами) охраны здоровья областных, Киевской и Севастопольской
городских администраций, предварительно рассматриваются территориальными
координационными комиссиями службы медицины катастроф и утверждаются
соответственно Советом Министров Автономной Республики Крым, областными,
Киевской и Севастопольской городскими государственными администрациями.
Силы службы медицины катастроф на втором этапе медицинской эвакуации
включают:
 мобильные госпиталя и медицинские отряды быстрого реагирования
(создаются за счет лечебных учреждений службы медицины катастроф и
ведомств);
 специализированные медицинские бригады постоянной готовности второй
очереди (штатные), что формируются при территориальных центрах службы
медицины катастроф, ведомственных лечебных заведениях, профильных
научно-исследовательских институтах;
 специализированные медицинские бригады постоянной готовности второй
очереди (внештатные), что формируются при районных, городских больницах,
ведомственных лечебных заведениях, профильных научно-исследовательских
институтах, из высококвалифицированных специалистов и направляются в
лечебные заведения второго этапа медицинской эвакуации в случае
чрезвычайных ситуаций;
 городские и районные больницы, определенные службой медицины катастроф;
 лечебные заведения других министерств и ведомств (независимо от
подчиненности);
 госпиталя (независимо от подчиненности);
 научно-практические центры (медицинские);
 санитарно-эпидемиологические отряды, сформированные при санитарноэпидемиологических станциях; выполняют функции передвижных санитарноэпидемиологических станций в зонах чрезвычайных ситуаций;
12
 специализированные противоэпидемические бригады, созданные на базе
научно-исследовательских институтов противоэпидемического профиля,
используются для осуществления противоэпидемических мероприятий в зонах
чрезвычайных ситуаций в случае возникновения очагов
 особенно опасных инфекций.
2. Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при
техногенных катастрофах
2.1. Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при
авариях на АЭС
При радиационных авариях с выбросом радионуклидов в окружающую
среду проводится комплекс мероприятий по защите населения от внешнего и
внутреннего облучения. Для планирования и реализации этих мер целесообразно
выделить три основные фазы течения аварии.
Ранняя фаза включает период от начала выброса радиоактивных веществ в
атмосферу до момента его прекращения и завершения формирования радиоактивного
следа. Длительность этой фазы в зависимости от развития аварии может составлять от
нескольких часов до нескольких суток. В это время внешнее облучение формируется
бета- и гамма-излучением радиоактивных веществ, которые есть в радиоактивной
туче, и за счет радионуклидов, которые осели на кожу и слизистые оболочки.
Внутреннее облучение обусловлено ингаляционным поступлением радиоактивных
веществ.
Срок первого этапа определяется тем, что первые аварийные выбросы, как
правило, мощнейшие, они формируют весомую часть прогнозируемых доз облучения,
в том числе ингаляционной дозы радиойода на щитовидную железу, которая
накапливается очень быстро, а эффективность йодопрофилактики стремительно
снижается со временем. Это предопределяет необходимость по первому сигналу
оповещения об аварии «автоматического» проведения экстренных контрмер в
прогнозируемом районе радиоактивного загрязнения (зоне, секторе) без получения
дополнительных указаний соответствующих высших органов государственного
управления при условиях, когда информация о радиационной обстановке, может
быть достаточно ограниченной или отсутствует.
Раннюю фазу следует рассматривать как начальную. Острый период аварии
длится до прекращения не контролированных выбросов в атмосферу. Во время
Чернобыльской катастрофы он составлял 9 суток с момента аварии, когда в основном
выбросы прекратились. Полностью радиационная обстановка стабилизировалась
через 15 дней после начала аварии, поэтому все уровни внешней гамма-радиации для
сравнения оценок сводились к этому сроку.
Средняя (промежуточная) фаза охватывает период от момента
формирования радиоактивного следа до выполнения всех мероприятий по защите
населения. В зависимости от характера аварии длительность этой фазы может
составлять от нескольких дней до нескольких месяцев. В этот период источником
внешнего облучения являются радиоактивные вещества, которые сформировали
13
радиоактивный след. Возможное ингаляционное поступление радионуклидов в
результате вдыхания мелкодисперсных аэрозолей почвы, поднятых в воздух
ветровыми потоками, и через органы пищеварения за счет загрязненных продуктов и
воды.
Сроки второго этапа обусловлены временем, необходимым для прекращения не
контролированных аварийных выбросов, стабилизации радиационной обстановки и
для завершения всех основных эвакуационных и других первоочередных мероприятий
относительно предотвращения и ликвидации медицинских последствий аварии.
Поздняя фаза - это послеаварийный, или обновительный, период, когда
происходит постепенное возвращение к нормальной жизнедеятельности. Она длится
многие годы, поскольку медико-социальные и эколого-экономические последствия
аварии требуют проведения длительных научно обоснованных мероприятий. Поздняя
фаза длится до завершения необходимых защитных мероприятий и завершается
одновременно с отменой всех ограничений на жизнедеятельность населения
загрязненных территорий и переходом к повседневному санитарно-дозиметрическому
контролю
радиационной
обстановки,
которая
характерна
для
условий
«контролируемого облучения». Источники внешнего и внутреннего облучения
остаются теми же, что и в предыдущей фазе.
Для принятия решений относительно мероприятий медицинского обеспечения
при больших радиационных авариях с радиоактивным загрязнением территории
необходимо сопоставить существующий уровень загрязнения с нормативными,
приведенными в «Нормах радиационной безопасности Украины» (НРБУ-97)
К защитным мероприятиям при этих условиях относятся: оповещение,
укрытие, йодная профилактика, использование средств индивидуальной защиты,
регуляция доступа в зону катастрофы и выхода из нее, зонирование радиоактивно
загрязненной территории, специальная санитарная обработка, дезактивация
территорий и поверхностей, медицинская помощь, запрещение или ограничение
потребления продуктов местного производства и воды, эвакуация населения.
При этих условиях медицинская помощь включает в себя проведение
комплекса мероприятий по диагностике, медицинской сортировке, лечению и
реабилитации лиц, которые попали в зону аварии, в первую очередь, тех, кто имеет
клинические проявления радиационных поражений (симптомы острой лучевой
болезни), а также оказания медицинской неотложной помощи по жизненным
показаниями, которые могут быть результатом действия сопутствующих факторов
(травматический шок, кровотечение, стрессовые состояния и тому подобное).
Радиационные поражения при авариях на радиационно опасных объектах
зависят от характера катастрофы, вида источника излучения, а также мощности дозы
и распределения ее по площади тела пораженных.
Выделяют пять основных видов поражения, которые с наибольшей
вероятностью случаются при радиационных авариях:
1. кратковременное
равномерное
гамма-облучение
или
облучение
нейтронного характера;
2. неравномерное облучение;
3. общее долговременное, или фракционное, облучение;
4. одновременное комбинированное, или последовательное, действие
14
радиационного и других поражающих факторов;
5. местное, или сочетанное, радиационное поражение, что вызвано внешним
облучением и действием радионуклидов, которые апликированы на коже,
слизистых оболочках или попали вовнутрь.
Все перечисленные факторы влияют на характер поражения и клинические
проявления лучевой болезни. Для определения степени тяжести острой лучевой
болезни существуют многие методы, один из которых приведено в табл. 1.
Характер возникновения и формирования санитарных потерь при
радиационных авариях и в военное время при применении ядерного оружия
отличаются. Механические, термические и радиационные травмы, как показал опыт
ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы, возможны лишь среди очень
ограниченного контингента персонала АЭС и аварийно-восстановительных
формирований, а больные среди населения могут появиться впоследствии лишь в
результате нереализованных мероприятий профилактики.
Таблица 1.
Метод определения степени тяжести острой лучевой болезни в скрытом
периоде
Основной признак
Доза облучения, Гр
Степень тяжести
I
II
болезни
1-2
2-4
острой
III
4-6
лучевой
IV
>6
Количество лимфоцитов в 1 мкл
крови на 3-6-ые сутки
(х 1000)
>1,0
0,5-0,1
0,2-0,5
0,05-0,15
Количество лейкоцитов в 1 мкл
крови на 8-9-ые сутки
(х 1000)
>3,0
2,0-3,0
1,0-2,0
<1,0
Пронос с 7—9 суток
нет
нет
нет
есть
нет
12-20*
10-20**
7-10**
8-17
?8
Эпиляция (время начала), сутки
?30
15-25
Длительность скрытого периода,
сутки
*Может не быть; **в большинстве случаев есть.
Однако отсутствие санитарных потерь среди населения при большой аварии на
АЭС не только не исключает, но и делает необходимой заблаговременную оценку
категорий населения, которое будет нуждаться во внимании и дополнительных
мероприятиях, которые используются для защиты и сохранения здоровья на
ранней и средней фазах аварии. Поэтому необходимо выделить три основные
категории населения, относительно потребности в медицинской защите.
15
- первая - население, которое нуждается в экстренных контрмерах для
снижения лучевых нагрузок и предупреждения радиогенных последствий; к таким
мероприятиям относятся:
а) профилактика облучения щитовидной железы сверхдопустимыми
дозами радиойода, в первую очередь среди критических групп (детей и беременных
женщин) с выборочным инструментальным контролем доз облучения;
б) санитарная обработка пострадавших, при необходимости с изменением
одежды, которые поступают в лечебные учреждения, с последующим
радиометрическим контролем;
- вторая - население с проявлениями реактивных психических расстройств,
которое нуждается в психологической коррекции и психотерапевтической
помощи;
- третья - амбулаторные и стационарные больные, в том числе не
транспортабельные, среди населения, которое подлежит эвакуации и нуждается в
постоянном медицинском обслуживании как в ходе эвакуации, так и в местах
расселения. К тому же функциональные возможности лечебно-профилактических
заведений (ЛПЗ), которые эвакуируются вместе с населением, на некоторое время
могут неуклонно снижаться, особенно, когда возникает необходимость эвакуировать
центральные районные больницы (ЦРБ).
Из этого выплывает, что при возникновении большой радиационной аварии и
необходимости осуществления дополнительных и срочных профилактических и
лечебно-диагностических мероприятий всегда будет возникать диспропорция между
потребностями и возможностями местных органов здравоохранения. Поэтому для
проведения неотложных мероприятий защиты в планах медицинского обеспечения на
случай аварий на радиационно опасных объектах должны предусматриваться силы
быстрого реагирования государственной службы медицины катастроф, которые
включают как силы и средства усиления общемедицинского назначения
(преимущественно для третьей категории), так и специализированные (для всех
категорий населения).
Это и есть самая существенная проблема медицинской защиты населения переход из ежедневного режима функционирования на режим работы в аварийной
ситуации на ранней и средней фазах аварии (в пределах периода опасности «йода»).
Ориентировочная оценка потребности в силах быстрого реагирования как
по составу, так и по численности основывается на ожидаемой численности каждой из
трех приведенных категорий населения, которая в свою очередь зависит от
прогнозируемого масштаба аварии.
Определение ориентировочной численности населения третьей категории, в
зависимости от прогнозируемых районов радиационного загрязнения или масштабов
эвакуации в соответствии с принятым решением (варианта аварийного плана), не
требует значительных усилий соответствующих местных органов управления
здравоохранения, так же, как и объем необходимых лечебно-диагностических
мероприятий и адекватной им потребности в силах общемедицинского назначения.
Относительно первой и второй категории населения (такой же мерой и третьей
категории), ввиду отсутствия клинических проявлений радиационных поражений и
больших трудностей в выявлении психических расстройств, при организации
16
выборочных диагностических мероприятий необходимо ориентироваться на опыт
массовых эпидемиологических исследований: достаточная репрезентативность данных
достигается при обследовании 10-20% населения. Для получения более достоверных
результатов долю обследованных в группах повышенного риска можно увеличить до
20%, иногда и больше, снижая в других группах до 10 % и даже ниже, руководствуясь
прежде всего результатами начальных исследований со следующим, при
необходимости их расширением. Лишь по такому принципу могут быть
оптимизированы виды и объемы медицинской помощи, дополнительно привлеченные
для этого силы и средства здравоохранения с их поэтапным введением в
ликвидационные мероприятия
Опыт Чернобыльской катастрофы убедительно показал неблагоприятные
психологические последствия избыточного привлечения сил здравоохранения и
объема
медицинских
мероприятий,
которые
спровоцировали
широкое
распространение рентных настроений и рентных неврозов. Это подтверждают
американские исследователи аварии на АЭС Тру-Майл-Айленд, отмечая общую
склонность пострадавших преувеличивать значимость медицинской помощи. Они
обращают внимание на интересный факт: те пациенты, которые получили
квалифицированную медицинскую помощь, имели тенденцию считать себя более
пострадавшими. Они более эмоционально реагировали на аварию, чем те, которые
получили стандартное медицинское обслуживание. К тому же население, которое
получило высококлассную медицинскую помощь, в дальнейшем обращалось к врачам
чаще (в среднем 4 раза в год), чем после медицинского обслуживания стандартного
уровня (в среднем 2,5 раза в год). Поэтому, как утверждают отечественные и
зарубежные специалисты, при переводе системы здравоохранения на режим
аварийного функционирования нужно привлекать лишь оправданное количество сил и
средств.
Для заблаговременной подготовки необходимого количества медицинских сил
быстрого реагирования, в том числе и специализированных, в соответствии с
медицинской обстановкой, которая складывается в районе аварии, используется
принцип определения радиационной обстановки методом прогнозирования со
следующим уточнением путем радиационного присмотра и разведки. Общие
возможности сил быстрого реагирования постоянной готовности и государственной
службы медицины катастроф должны быть ориентированы на максимально
возможный масштаб аварии с разделом срока их готовности на первую и вторую
очереди для последовательного, поэтапного их включения в работу в меру уточнения
ситуации.
В зависимости от масштаба радиационной аварии в зону катастрофы могут
попасть разное количество населения и площадь соответствующей административной
единицы. Определенным ориентиром в этом вопросе является опыт Чернобыльской
катастрофы, который показал, что численность населения ряда областей России,
Украины и Беларуси, в районах которых вводились долговременные мероприятия
жесткого контроля, составляла в среднем 35 % - от 17 % (Могилевская область
Беларуси) до 58 % (Киевская область Украины). Исключением была Брянская область
России, где в зону радиационной катастрофы попало до 72,7 % население.
17
Таким образом, за некоторым исключением, в аварийную ситуацию 7-го
уровня попадает не более половины населения и административной территории
зоны потенциальной опасности, а при авариях 5- и 6-го уровней - значительно
меньше. Следовательно, чем ниже административный уровень управления такой
территории, тем полнее органы управления и заведения системы здравоохранения
должны включаться в аварийный режим работы. Соблюдение этого принципа имеет
практическое значение для формирования уровневой административной
принадлежности сил государственной службы медицины катастроф, а также для
руководства и управления медицинскими мероприятиями в случае аварии.
Можно сделать вывод, что сил и средств системы здравоохранения областей,
попавших в аварийную ситуацию, как правило, будет достаточно для обеспечения
пострадавших, в том числе тех, что подлежат эвакуации, путем усиления
государственной службы медицины катастроф территориального уровня бригадами
скорой медицинской помощи, специализированными бригадами постоянной
готовности первой и второй очереди, врачебно-сестринскими, лабораторными и тому
подобное, а также через усиление местных районных СЭС за счет сил и средств
санэпидучреждений прилегающих районов и области. При этом нужно учитывать, что
необходимость в средствах усиления на уровне районов будет зависеть не столько от
общей аварийной ситуации, сколько от возникшей медицинской обстановки, и,
главным образом, от того, попадают ли в зону эвакуации основные районные ЛПЗ:
ЦРБ, районные санэпидстанции (СЭС) и тому подобное и есть ли в конечных пунктах
эвакуации ЛПЗ, на базе которых с помощью средств усиления можно организовать
обслуживание третьей категории населения. Иначе возникает необходимость в
организации временных амбулаторий, которые зарекомендовали себя с положительной
стороны при ликвидации медико-санитарных последствий Чернобыльской катастрофы.
Из этого выплывает, что жесткая организационно-штатная структура, унаследованная
медициной катастроф от военной медицины и медицинской службы гражданской
обороны, при планировании средств усиления лечебных заведений в случае
радиационной аварии неуместна, требует многовариантных решений, как и все
аварийное планирование, и является исключительно компетенцией местных органов
управления здравоохранения (руководства соответствующих ЦРБ и областного
отдела здравоохранения). Что касается массовых радиационно-диагностических
(замер доз облучения щитовидной железы) и психолого-психиатрических
исследований, обеспечения резко растущего объема радиометрического контроля
воды и продуктов питания, то без привлечения специализированных сил и средств
государственной службы медицины катастроф государственного уровня и сил
территориального уровня соседних областей и без координирующей роли МЗ Украины
при большой радиационной аварии решить эти задания невозможно.
Для управления и координации деятельности сил и средств здравоохранения
разных административно-территориальных уровней, а также организации
оперативного взаимодействия с органами и учреждениями других ведомств, которые
принимают участие в ликвидационных мероприятиях, формируются оперативные
группы областных отделов здравоохранения и МЗ Украины, что зарекомендовали
себя положительно при ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы.
18
Численность и состав оперативных групп нецелесообразно ограничивать
жесткими рамками организационно-штатной структуры, поскольку они зависят от
конкретной медицинской обстановки и со временем могут изменяться, но их
организационное ядро должно предусматриваться соответствующим планом.
Таким образом, самая адекватная перестройка существующей системы
здравооохраненич и ее эффективная работа в аварийной ситуации достигаются
сочетанием имеющейся сети ЛПЗ территориальных органов управления
здравоохранением с передвижными формированиями государственной службы
медицины катастроф. Это обеспечивает усиление и специализацию медицинских
заведений в районах массовой эвакуации и расселения эвакуированных.
2.2. Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при
авариях на химически опасных объектах
При химических катастрофах, подавляющее большинство которых может
произойти в результате выброса в окружающую среду СДЯВ, при разработке
мероприятий лечебно-эвакуационного обеспечения населения следует учитывать:
- возможность переноса СДЯВ за направлением ветра на большие
расстояния и связанные с этим поражения среди населения на значительном
расстоянии от источника выброса;
- возможность проникновения СДЯВ в негерметизированные помещения и
накопления там в концентрации на уровне токсодозы, что несет опасность поражения
людей;
- разнообразие
СДЯВ,
что
утруждает
создание
эффективных
унифицированных средств защиты людей от поражения;
- возможность СДЯВ вызывать поражение не только путем прямого
влияния на людей, но и через предметы окружающей среды (вода, пищевые
продукты и тому подобное).
Особенностью
химической
катастрофы
является
возможность
одновременного появления значительного количества пораженных на большой
территории. Это делает невозможным быстрое оказание экстренной медицинской
помощи всем пострадавшим, поэтому для их медицинского обеспечения
разворачивают и проводят масштабные лечебно-эвакуационные мероприятия. Кроме
того, осуществление эффективной специфической терапии в сжатые сроки может
утруждаться отсутствием информации о химическом составе вещества, что вызывало
отравление. При этих условиях важным есть выявление той чисти населения, что
находится в зоне катастрофы и из в значительной мере вероятности может
подвергаться риску поражения. Это уменьшает круг лиц, которые нуждаются в
экстренной медицинской помощи.
Проведение токсико-терапевтических мероприятий должно включать в себя как
оказание экстренной специфической терапии, так и неспецифическую терапию и
детоксикационные мероприятия, направленные на ускорение выведения яда из
организма, его нейтрализацию и возобновление нарушенных функций.
19
Анализ тактики экстренной медицинской помощи при химических катастрофах
позволил выделить фазы, в которых возникает потребность в вмешательстве
медицинских работников:
Первая фаза (до 30 мин.) - после контакта с ОВ человек нуждается в вывозе
или выносе из зоны химического поражения, проведения частичной дегазации
одежды и кожи, а также экстренного симптоматического лечения, что направлено на
устранение расстройств жизненно важных функций организма.
Вторая фаза (до 2-4 часов) - должна включать проведение мероприятий
медицинской сортировки и оказания квалифицированной или специализированной
медицинской помощи, в том числе проведения антидотной терапии с учетом вида яда,
характера и состояния здоровья пораженного.
Третья фаза (до нескольких недель) нуждается в проведении
реабилитационных мероприятий и определения уровня работоспособности среди
пораженных.
По мнению специалистов, система медицинских и социальных мероприятий при
химических катастрофах должна иметь такие основные цели:
- предотвращение и максимальное уменьшение социальных потерь среди
населения;
- уменьшение возможностей хронического отравления;
- предотвращение вреда окружающей среде;
- уменьшение материальных потерь.
Для эффективного выполнения мероприятий первого пункта этого перечня
большое значение имеет внедрение современных средств фармакологической
профилактики и лечения при массовых отравлениях. Они включают:
- разработку резервных схем профилактики и лечения, что можно
реализовывать при условиях ЧС;
- использование общедоступных больничных средств аптечной сети;
- максимальное использование лекарств-аналогов
и
препаратов
с
подобными механизмами действия;
- сочетание препаратов, которые влияют на действие яда, с лекарствами, что
действуют на патогенез отравления;
- применение лекарственных средств для профилактики и лечения отравлений
в наиболее ранние сроки;
- фармакологическое влияние на основные синдромы проявления отравления
при неопределенной его природе;
- создание запасов лекарств и их размещения на административной территории
с учетом размещения химически опасных объектов и типа ядов, которые там хранятся.
Использование всего комплекса мероприятий для самого быстрого оказания
экстренной медицинской помощи в очаге химической катастрофы, эффективная
эвакуация пострадавших, во многих случаях с медицинским сопровождением, для
оказания медицинской помощи в этот период, и специализированная медицинская
помощь в токсико-терапевтических стационарах с применением специфической и
неспецифической терапии будут способствовать уменьшению потерь среди
пораженного населения и создавать условия для снижения негативных последствий
отравлений.
20
2.3. Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при
автотранспортных катастрофах
При транспортных катастрофах организация лечебно-эвакуационных
мероприятий
обеспечивает
этапность
оказания
медицинской
помощи
травмированным и эвакуацию их по назначению.
Известно, что этот вид травматизма наиболее распространен. По данным ВОЗ,
из числа погибших в транспортных катастрофах 20 % могли быть спасены, если бы
первая медицинская помощь была оказана им в первые 30 мин. после аварии, а
проведение противошоковых мероприятий в первые 6 часов после травмирования
позволило бы уменьшить летальность еще на 25-30 %.
Чаще всего дорожно-транспортные происшествия случаются вдали от
населенных пунктов, что задерживает начало оказания медицинской неотложной
плмлщи в большинстве случаев. Среди травм, которые возникают в результате
дорожно-транспортных происшествий, чаще случаются такие: черепно-мозговые,
ранения грудной клетки и живота, перелом длинных трубчатых костей конечностей,
большие раны мягких тканей. Механические травмы могут осложняться
термическими ожогами. Раны, как правило, рваные, часто загрязненные землей,
глубокие. Столбняковая палочка оказывается в 33 % загрязненных ран. Травмы у
детей (8-14% пострадавших) по локализации не отличаются от травм взрослых, но
дети чаще находятся в состоянии шока. В особенном внимании нуждаются
беременные женщины, которые попали в катастрофу. Мировая статистика
свидетельствует о том, что в 5 % женщин возникают нарушения нормального хода
беременности.
Своевременность экстренной медицинской помощи в большинстве случаев
зависит от места катастрофы. Если она произошла в городе или вблизи него,
представители службы безопасности движения (ГАИ) имеют возможность в короткий
срок вызвать бригаду скорой медицинской помощи или сами оказать первую
медицинскую помощь, имея соответствующий уровень медицинской подготовки.
При дорожно-транспортной катастрофе вдали от населенных пунктов начало
оказания экстренной медицинской помощи, как правило, задерживается и зависит от
расстояния до лечебного учреждения и готовность бригады скорой медицинской
помощи к немедленному выезду на место события. До прибытия медицинских
работников основой спасения жизни людей, которые попали в автокатастрофу, есть
первая медицинская помощь, что оказывается путем само- и взаимопомощи, а также
организация транспортировки пострадавших в ближайшее лечебное учреждение, где
им будет оказана необходимая медицинская помощь.
Оповещение лечебного учреждения о дорожно-транспортном приключении
осуществляется, как правило, работниками ГАИ, или свидетелями катастрофы. Время
выезда бригады скорой медицинской помощи к месту катастрофы и хорошо
организованная работа увеличивают шансы пострадавших на выживание. Известно,
что смертность среди травмированных, растет на 0,5 % за каждый час отсрочки
хирургического вмешательства. В связи с этим, количество бригад неотложной
медицинскойпомощи, которые следуют на местокатастрофы, должно
21
рассчитываться в таком соотношении: одна бригада на 1-2 пострадавших. Врачи
и средние медицинские работники бригад скорой медицинской помощи должны
хорошо ориентироваться в проведении медицинской сортировки и медицинской
эвакуации пострадавших, в вопросах экстренной диагностики разных видов
поражений, в технике и последовательности проведения неотложной
медицинскойпомощи. По прибытию на место дорожно-транспортного приключения
старший бригады скорой медицинской помощи (врач или фельдшер) определяет
место сбора пострадавших. На первичный обсмотр пострадавшего он может тратить
не более 40-60 с, что обеспечивается определенным алгоритмом осмотра.
При значительном количестве пострадавших (10-15 человек) медицинские
работники бригады скорой медицинской помощи или бригады постоянной готовности
первой очереди осуществляют сортировку пострадавших, заполняют первичные
медицинские карточки и принимают неотложные меры, в первую очередь
относительно пострадавших с нарушениями функции кровообращения и
дыхания. Они определяют очередность и способ эвакуации (лежа на носилках или
сидя) и выделяют медицинского работника для сопровождения пострадавших.
При значительно большем количестве пострадавших (свыше 15 человек)
схема действий бригад скорой медицинской помощи может быть изменена. На месте
сбора пострадавших работают 2 сортировочные бригады, главным заданием которых
является установление предыдущего диагноза и степени тяжести состояния
пострадавших, а также внесения паспортных данных и предварительного диагноза
пораженного в первичную медицинскую карточку. Неотложные мероприятия, в первую
очередь по жизненным показаниям, принимают другие бригады скорой медицинской
помощи или бригады постоянной готовности первой очереди.
После отметки в первичной медицинской карточке о проведенных
мероприятиях пострадавшие готовятся к эвакуации в лечебное заведение. В
сопровождении среднего медработника осуществляется транспортировка с учетом
очередности и положение в машине (лежа, сидя).
При поступлении пострадавших в лечебное заведение в приемном
отделении осуществляется их сортировка на такие группы:
 первая группа - лица с нарушением жизненно важных функций организма;
 вторая – люди в тяжелом состоянии и средней степени тяжести;
 третья - легкопострадавшие;
 четвертая группа - пострадавшие, которые не нуждаются в стационарном
лечении.
Оказание неотложной врачебной помощи начинают в приемном отделении и
продолжают в лечебных отделениях, а легкопострадавших - в амбулаторнополиклинических заведениях.
2.4. Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при
авиационных катастрофах
При авиационной катастрофе на территории аэропорта или вблизи него
сигнал тревоги подает диспетчерская служба аэропорта. Дежурный передает сигнал
тревоги на станцию скорой медицинской помощи города и в лечебное заведение,
22
которое обслуживает аэропорт. Бригады скорой медицинской помощи или бригады
постоянной готовности первой очереди на машинах прибывают к медицинскому
пункту аэропорта, который становится медицинским приемным центром. Движение
санитарного транспорта с медперсоналом к самолету, который попал в аварию
(вертолета) позволяется только лицом, которое отвечает за движение транспорта.
Пострадавшим на месте события оказывают первую медицинскую помощь. При
необходимости, что связана с большим количеством пострадавших или
невозможностью их эвакуации за территорию аэропорта, разворачиваются силы и
средства первого этапа медицинской эвакуации государственной службы медицины
катастроф.
Если авиакатастрофа произошла за пределами аэропорта или населенного
пункта, на первом этапе медицинской эвакуации объем медицинской помощи может
быть расширен до уровня квалифицированной медицинской помощи. В дальнейшем
пострадавшие эвакуируются транспортными средствами (санитарными или
приспособленными) в лечебные заведения второго этапа медицинской эвакуации, где
им оказывается нужная медицинская помощь в полном объеме.
Организация экстренной медицинской помощи пострадавшим в большинстве
случаев зависит от местных условий. Однако всегда после оказания первой
медицинской помощи пострадавших переносят в места сбора, где нет повторного
влияния факторов поражения, например при взрыве самолета, пожара, связанного с
разливом топлива и тому подобное. Место сбора пострадавших определяют с учетом
подъезда транспорта и условий работы бригад скорой медицинской помощи.
Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим, их лечебноэвакуационное обеспечение остаются такими, как и при авиакатастрофе в зоне
аэропорта.
Выживание пассажиров и членов экипажа при авиационной катастрофе, которая
возникла над малозаселенной (труднопроходимой) территорией или над акваторией,
зависит от подготовки экипажа к таким ситуациям, скорости поисков и правильной
организации спасения пострадавших. В безлюдной местности внешняя среда часто
становится источником опасности для жизни (отсутствие воды, еды, жара, холод и
тому подобное).
При вынужденной посадке экипаж должен известить об этом пассажиров и
рекомендовать принять правильную позу в кресле, застегнуть привязные ремни, вынуть
из рта съёмные зубные протезы, развязать галстуки и тому подобное. При таких
условиях очень важно не допустить паники среди пассажиров, чему должна
способствовать спокойная четкая информация, которая поступает от членов экипажа.
Сразу после вынужденной посадки экипажа надлежит быстро (за 1,5-3 мин.)
эвакуировать пассажиров, вынести пострадавших, при этом пользоваться всеми
дверями и люками. По возможности необходимо вынести еду, воду, медикаменты и
средства связи. Из-за вероятности взрыва и пожара пассажиры должны быть
удалены от аварийного воздушного судна, на безопасное расстояние.
Планирование мероприятий на случай возникновения аварийной обстановки
как непосредственно в аэропорту, так и за его границами является процессом
подготовки органов управления, других структур и сил для выполнения заданий,
связанных со сведением до минимума последствий аварии, в первую очередь
23
спасение жизни людей и обеспечения координации действий разных организаций и
служб, которые привлекаются.
При аварийном инциденте в аэропорту руководство, как правило, возлагается на
администрацию аэропорта. В других случаях руководство осуществляет
исполнительный орган административной территории, на которой возник
авиационный инцидент.
Общее планирование должно предусматривать:
- предварительные мероприятия (до аварийной ситуации);
- мероприятия относительно действий во время аварийной ситуации;
- вспомогательные операции и подготовку документации после аварийной
ситуации.
При планировании предварительных мероприятий учитываются все
факторы, которые могут повлиять на эффективность действий в аварийной обстановке.
Определяется организационный уполномоченный орган и распределяется
ответственность за разборку, испытание и реализацию плана мероприятий.
Действия, которые планируются на «время аварийной ситуации», зависят от
стадии, характера и местности, где разворачиваются события. При выполнении
аварийно-спасательных работ они могут изменяться, как и направления сосредоточения
основных усилий.
Действия в «послеаварийной ситуации», как правило, не носят срочного
характера, как предыдущие, однако нужно предварительно тщательным образом
взвесить и предусмотреть порядок передачи полномочий и ответственности, а
также завершения ведения определенной документации.
Для обеспечения действенности и реализации мероприятий, которые
спланированы на случай аварийной ситуации, в первую очередь, предусматривается
участие и взаимодействие соответствующих органов аэропорта и администрации
территорий.
До участия в ликвидации последствий аварийного происшествия привлекаются
силы и средства государственной службы медицины катастроф, заданием которой
является медицинская сортировка пострадавших, оказание им неотложной
медицинской помощи и обеспечения медицинского сопровождения.
Чрезвычайно важно, чтобы мероприятия по оказанию медицинской
помощи, например медицинская сортировка, стабилизация состояния пострадавших,
первая медицинская помощь, медицинский досмотр и транспортировка пострадавших
в лечебные заведения осуществлялись в короткий промежуток времени. С этой целью
в сжатые сроки необходимо организовать прибытие сил и средств медицинской
службы к месту событий.
Если в аэропорту служба скорой медицинской помощи отсутствует, следует
прибегнуть к непосредственной договоренности с местными государственными
(военными) медицинскими службами на выделение достаточного количества сил и
средств. Договоренность должна носить двустороннее соглашение между
администрацией аэропорта и местным органом здравоохранения (станцией скорой
медицинской помощи), где обязательно отмечается порядок оповещения со стороны
диспетчерской службы аэропорта и сроки прибытия бригад постоянной готовности
первой очереди к месту события. Транспортировка медицинского персонала и
24
медицинских средств к месту события может планироваться сушей, водой или
воздухом. Список медицинского персонала, который привлекается, должен носить
дублирующий характер.
Как правило, на месте события обязательно назначается координатор по
медицинским вопросам. До прибытия оперативной группы определенного органа
здравоохранения функции координатора могут возлагаться на более-менее опытного
медицинского работника, а в случае его отсутствия на первом этапе - на сотрудника
аварийно-спасательной службы.
Планом отдельно нужно предусмотреть назначение лица, которое отвечает за
транспортировку пострадавших, в обязанности которого входит:
- оповещение больниц и медицинского персонала о возникновении аварийной
ситуации;
- руководство медицинской эвакуацией (транспортировка пострадавших в
лечебные заведения);
- учет пострадавших путем регистрации маршрута транспортировки в
лечебные заведения, характера травмы и паспортным данным;
- поддержка связи с больницами, транспортными службами, главным
координатором (руководителем) по медицинским вопросам и главным пунктом
(штабом) управления аварийно-спасательными работами.
Больницы, что привлекаются в данном случае должны иметь план мероприятий,
которым предусмотрено отправление в сжатые сроки медицинских формирований
бригад постоянной готовности к месту события и приведения коечной сети
определенного профиля в готовность к приему пострадавших.
Территориальной службой медицины катастроф складывается перечень
лечебных заведений, которые классифицируются по их возможности эффективно
осуществлять прием пострадавших в авиакатастрофы с определением специализации (в
общих чертах хирургические, нейрохирургические, комбустиологические и тому
подобное). Между этими больницами, задействованными силами службы медицины
катастроф, и транспортными средствами, устанавливается двусторонняя связь
(аварийная система связи с медицинскими службами).
Важным в этом случае является привлечение местных психологических
служб. Пострадавшие, что остались живы, их родственники, очевидцы и персонал,
который работает на месте события, нуждаются в психотерапевтической помощи, а в
некоторых случаях и лечение возможных длительных последствий события.
Важным моментом в данной ситуации является организация медицинской
сортировки. Оно должно охватить всех пострадавших и представлять собой обзор и
классификацию пострадали (раненых) с целью определения очередности
предоставления медицинской помощи и транспортировки.
Все пострадавшие классифицируются по четырем категориям:
 первая - нуждаются в немедленной медицинской помощи. К этой категории
принадлежат пострадавшие со значительным кровотечением, отравлением дымом,
травмами лица, челюсти, с признаками удушья, повреждением черепа, с комой,
сложными переломами, значительными ожогами (свыше 30 %), повреждением
спинного мозга и каким-нибудь типом шока.
25
 вторая - медицинская помощь может быть оказана спустя некоторое
время. К этой категории принадлежат пострадавшие с травмами грудной клетки без
признаков удушья, закрытыми переломами конечностей, ожогами (меньше 30 %),
повреждениями черепа без комы или шока, а также с повреждениями мягких
частей тела.
 третья - есть потребность в медицинской помощи, но незначительной. К
пострадавшим этой категории принадлежат лица, которые имеют незначительные
травмы и в основном нуждаются в психотерапевтической помощи. Таким лицам
обеспечивается осмотр и временное размещение обязательно отдельно от других
категорий пострадавших. принимая во внимание, что они могут стать определенным
препятствием в выполнении медицинским персоналом других первоочередных
заданий
и
медицинских
вмешательств,
их
необходимо
своевременно
транспортировать с места события к установленной зоне ожидания и там во второй
раз осмотреть.
 четвертая - погибшие. Доставляются к месту временного сбора трупов.
Во время сортировки пострадавших для упрощения процесса их отбора и
транспортировки в определенные лечебные заведения, как правило, используются
карточки идентификации пострадавших.
Действия, к которым удаются в первые минуты оказания медицинской
помощи, должны быть направлены на стабилизацию состояния пострадавших, пока не
будет расширен объем оказания медицинской помощи за счет специализированных
бригад постоянной готовности второй очереди.
Следует избегать немедленной транспортировки тяжелораненых без
стабилизации их состояния.
Руководство процедурой медицинской сортировки и последующего
медицинского сопровождения следует возложить на одного человека, самого опытного
по вопросам оказания экстренной медицинской помощи и осведомленную с
проведением реанимационных мероприятий.
Координатор по медицинским вопросам отвечает за все медицинские
аспекты, которые связаны с событием (авиационной катастрофой) и подчиняется
непосредственно руководителю всех работ на месте события. Основная его
обязанность заключается в исполнении административных функций, а не в
непосредственном оказании медицинской помощи пострадавшим, а именно:
- организация взаимодействия медицинской службы с другими службами и
учреждениями, которые вовлекаются в спасательно-поисковые работы;
- внедрение необходимых организационных мер по вопросам медицинской
сортировки, оказание определенного объема медицинской помощи пострадавшим и
их последующей эвакуации соответствующими видами транспорта;
- регуляция потока пострадавших и обеспечения совместно с диспетчером
по транспорту отправления пострадавших в лечебные заведения в соответствии с
характером патологии;
- составление уточненного списка пострадавших и мест, куда они
направлены;
- подготовка
медицинского
заключения
о
состоянии
здоровья
амбулаторных больных и тех, которые не пострадали;
26
- осуществление мероприятий (при необходимости) по пополнению
запасов медикаментов или медицинского имущества;
- организация совместно с органами внутренних дел работы пункта
приема погибших.
Отдельно следует остановиться на организации регуляции потока пострадавших
(раненых). Все они должны проходить через расположенные определенным образом
четыре зоны, которые легко распознать (рис. 1).
Зона сбора. Место, где осуществляется поиск и сбор пострадавших.
Необходимость в создании такой зоны зависит от типа события и условий ее развития.
Как правило, в этой зоне работает персонал аварийно-спасательной и
противопожарной служб и передает свои полномочия по оказанию помощи
пострадавшим персоналу медицинской службы. До работы в эту зону в отдельных
случаях привлекается судебно-медицинский эксперт. Однако в большинстве случаев
передача ответственности за оказание первой медицинской помощи осуществляется в
зоне сортировки.
Зона сортировки. Располагается на расстоянии 80-90 м с наветренной стороны
от места события с целью избежания возможного влияния продуктов горения, дыма
и тому подобное на пострадавших. которые вынесены из зоны сбора. При
необходимости, таких зон может быть создано несколько.
Зона оказания помощи. Она в свою очередь разделяется на три подзоны в
соответствии с тремя категориями пораженных. Немедленная помощь (очередь I),
помощь через определенное время (очередь II) и незначительная по объему помощь
(очередь III). С целью идентификации подзоны желательно выделять цветами в
соответствии с очередностью (красный, желтый, зеленый). В этой зоне целесообразно
разворачивать передвижные реанимационные средства (автомобили).
Зона
поиска и
сбора
Направление
ветра
80-90 м
80-90 м
Зона
сортировки
Место сбора
погибших
27
Зона оказания медицинской помощи
III
очередь
II
очередь
Зона
ожидания
I
очередь
Зона
транспортировки и
медицинской эвакуации
Оперативная
группа
К лечебным заведениям
службы медицины катастроф
Рис. 1. Медицинская сортировка и предоставление медицинской помощи на месте
авиационного события
Зона транспортировки. Предназначается для регистрации, отправления
(эвакуации) лиц, которые остались живыми. Она размещается между зоной оказания
помощи и подъездным путем. При наличии нескольких зон транспортировки
необходимо обязательно обеспечить между ними связь.
Статистические данные об авиационных событиях, которые случились
непосредственно в аэропорту или в прилегающей к нему зоне свидетельствуют, что
живыми остаются приблизительно 75 % лиц, которые находились на борту
воздушного судна.
Потребность в оказании медицинской помощи может распределяться
следующим образом:
 20 % - неотложная медицинская помощь по жизненным показаниям (очередь I):
 30 % - медицинская помощь, которая может быть отсрочена на некоторое время
(очередь II);
 50 % - медицинская помощь, которая может быть оказана на последующем этапе
медицинской эвакуации (очередь III).
В каждом аэропорту или районе существуют собственные условия и
особенности, однако, невзирая на политические, юридические и организационные
28
разногласия, основные задания по планированию и отработке мероприятий на случай
аварийной ситуации будут в основном аналогичными и предусматривают решение
главных проблем: руководство, связь, координация действий.
2.5. Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при
железнодорожных катастрофах
При
железнодорожных
катастрофах
организация
экстренной
медицинской помощи пострадавшим принципиально не отличается от такой при
авиакатастрофах и дорожно-транспортных приключениях.
Вместе с тем при больших катастрофах, особенно удаленных от населенных
пунктов, необходимо:
- с максимальной степенью достоверности выяснить размер катастрофы и ее
точные координаты,
- информировать расположенные вблизи лечебные заведения, и
территориальный центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф,
- немедленно направить в район катастрофы бригады скорой медицинской
помощи и формирования государственной службы медицины катастроф, которые
на месте приключения организуют работу медицинских сил и эвакуацию
пострадавших в полевые и стационарные лечебные заведения.
До прибытия оперативной группы государственной службы медицины
катастроф руководство работой бригад скорой медицинской помощи на месте аварии
возлагается на врача бригады, которая прибывшей первой. Как и при других видах
катастроф, на месте железнодорожной катастрофы создаются пункты сбора
пострадавших оказание экстренной медицинской помощи и эвакуация в лечебные
заведения по назначению. Наилучшим средством эвакуации признается авиационный
транспорт, в первую очередь вертолеты. При поступлении пострадавших в лечебные
заведения объемы и виды медицинской помощи определяются согласно с планом
работы этих заведений в ЧС.
2.6. Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при
катастрофах на водном транспорте
При авариях на водном транспорте в период изоляции первая медицинская
помощь должна оказываться путем само- и взаимопомощи, а также медицинским
персоналом судна. Целесообразной является специальная медицинская подготовка
команды по оказанию первой медицинской помощи.
На судне или берегу организуется пункт сбора пострадавших, где им
оказывается первая врачебная помощь с использованием основных принципов
лечебно-эвакуационного обеспечения.
Как транспортные средства, согласно с обстановкой может использоваться
водный (морской), воздушный (вертолеты), автомобильный и железнодорожный
транспорт. В каждом порту должен быть план действий на случай катастрофы. При
поступлении пострадавших в лечебное учреждение задания экстренной
медицинской помощи и вопроса лечения пострадавших решаются согласно с планом
работы этих учреждений при условиях ЧС.
29
2.7. Особенности организации лечебно-эвакуационного обеспечения при
авариях на шахтах
Подземные выработки имеют свои особенности относительно условий
организации лечебно-эвакуационных мероприятий.
Первая информация об аварии на шахте поступает в дежурную
военизированную горноспасательную часть, станцию скорой медицинской помощи,
оперативным дежурным штабам ГО и ЧС, а также оповещается диспетчер Центра
экстренной медицинской помощи и медицины катастроф. От правильно
спланированной и отработанной системы извещения во многом зависит время начала
мероприятий по ликвидации аварии на шахтах.
Для оперативного руководства мероприятиями организации и оказания
медицинской помощи пострадавшим при службе медицины катастроф и штабах ГО и
ЧС создаются оперативные группы, в состав которых включаются главные
специалисты, способные решать задачи в каждой конкретной ситуации.
К основным заданиям медицинской службы при подземных авариях
принадлежат:
- организация и оказание пострадавшим медицинской помощи непосредственно
в горных выработках шахт (рудников) на «свежем потоке» воздуха и в атмосфере,
непригодной для дыхания;
- оказание медицинской помощи пострадавшим, что были подняты из шахты
(рудника) на поверхность, и участие в их лечении в условиях стационара;
сохранение и укрепление здоровья респираторщиков, работа которых по
спасению
людей
и
ликвидации
подземных
аварий
нуждается в
максимальном напряжении физических и моральных сил.
Особенно сложные задачи сохранения жизни, работоспособности и здоровья
возникают при завалах. При этих авариях опасность, связанная с тяжестью
поражений, увеличивается в результате очень сложных для оказания врачебной
помощи условий: необходимости длительного времени для создания доступа к
пострадавшему (передвижение к нему по угольному пласту во время
горноспасательных работ обычно происходит со скоростью 1 км/час), темноты в
районе завала, запорашивания, большой влажности воздуха (до 100 %), высокой
температуры на глубоких горизонтах (к 32°С), иногда большой скорости движения
воздуха, отсутствия подготовленных площадок, камер или укрытия в зоне аварий
для развертывания сил медицинской службы, крайне ограниченного
пространства при завалах в лавах (в Донбассе разработки ведутся при мощности
пласта до 40 см), нехватки времени для проведения мероприятий на месте несчастного
случая через опасность повторных завалов, загрязнения тела и одежды пострадавших
горняков, а также самих горноспасателей.
Система оказания лечебной помощи пострадавшим при авариях на
угольных шахтах, как правило, состоит из нескольких этапов:
- доврачебная помощь на месте несчастного случая (до и после освобождения
пострадавшего из завала);
- транспортировка пострадавшего по лаве или сдвинутой части штрека на
30
подземную медицинскую базу (ПМБ);
- первая врачебная помощь на ПМБ;
- транспортировка пострадавшего по шахте на поверхность, а затем в
ближайшее лечебное заведение;
- квалифицированная помощь в стационаре медсанчасти шахты или в
медицинском заведении государственной службы медицины катастроф ;
- специализированная помощь в специализированных медицинских центрах
или отделениях многопрофильных больниц.
Опыт ликвидации медико-санитарных последствий аварий на шахтах
свидетельствует, что пострадавшие могут получать изолированные, множественные
и комбинированные поражения. Последние являются особенно опасными.
Клинические наблюдения за пострадавшими, которые имели комбинированные
поражения (термический ожог кожи, механические поражения, отравления окислом
углерода), показали, что при такого рода травме возникает синдром взаимного
обременения. Взаимообремененной действие компонентов комбинированного
поражения оказывается сразу после травм, и это необходимо учитывать при
оказании медицинской помощи пострадавшим горнякам.
Однако на фоне общего тяжелого хода поражения всегда превалирует симптом
какого-либо одного компонента. В большинстве случаев тяжесть состояния
пострадавшего предопределяется ожоговым поражением, реже - механическими
повреждениями и только в одиночных случаях в клинической картине преобладают
симптомы отравления окислом углерода.
При больших по площади, хоть и поверхностных, ожогах у пострадавших
возникает шок. Последний особенно тяжелый на фоне отравления окислом углерода и
таких механических поражений, которые в одиночку обычно не ведут к
возникновению шоковой реакции (забитое место грудной клетки, переломы
предплечья и тому подобное). В патогенезе ожогового шока ведущая роль
принадлежит неврогенному фактору и большой плазмопотере, а в более поздний
период (через 6-12 часов) - действия токсичных веществ. Угрозу для жизни составляют
быстро
прогрессирующие
явления
сердечно-сосудистой
недостаточности,
обусловленные перераспределением крови, большой плазмопотерей. уменьшением
объема циркулирующей крови, замедлением скорости кровотока, прогрессирующей
гипоксией и гипоксемией. При больших ожогах (свыше 70 % поверхности тела)
смерть пострадавшего может наступить через 2-3 часа после травмирования.
Наличие отравления у пострадавших, которые находятся в состоянии шока,
усиливает нарушение дыхательной функции и окислительно-восстановительных
процессов в организме. Это особенно необходимо учитывать при проведении
комплексной терапии шока. У пострадавших в результате аварии на шахте, всегда
выявляется отравление окислом углерода, чем медицинские работники иногда
пренебрегают, увлеченные резко выраженной симптоматикой термических и
механических поражений. Между тем, своевременно оказанная медицинская
помощь при отравлениях облегчает последующую борьбу при жизни пострадавших с
комбинированными поражениями. При отсутствии шока жалобы пострадавших
отображают проявление одного основного компонента комбинированного поражения.
31
При авариях на шахтах почти всегда нарушается режим вентиляции и пока
пострадавшего не выведут или вынесут на «свежий поток» воздуха или не будет
включен изолирующий кислородно-дыхательный аппарат, на него будут пагубно
влиять окисел углерода и другие вредные газы, которые могут образовываться в
подземных выработках. При выявлении пострадавшего боець-респираторщик.
фельдшер или врач реанимационно-противошоковой группы (РПГ) должны сразу
одеть на него изолирующий кислородно-дыхательный аппарат - изолирующий
кислородный респиратор (РКК-1). шахтный ингалятор (ИШ-2) или ингалятор с
легочным автоматом (ИЛА).
Присутствие в составе горноспасательного отделения фельдшера обеспечивает
возможность медицинского обсмотра пострадавшего и оказания ему первой
медицинской помощи на месте выявления. После одевания на пострадавшего
кислородно-дыхательного аппарата фельдшер (врач) выявляет очевидные
механические повреждения, кровотечение и тому подобное. Переломы
иммобилизуют транспортными шинами или кладут пострадавших на жесткие носилки
в положении на животе и тому подобное; при кровотечении необходимо провести
гемостаз наложением давящей повязки или жгута.
По показаниям внутримышечно вводят современные препараты, которые
стимулируют сердечно-сосудистую деятельность. Если у пострадавшего есть резкое
расстройство дыхательной функции или прекращение дыхания, безотлагательно
проводится искусственное дыхание одним из ручных способов.
Известно, что эффективность искусственного дыхания ручными способами
значительно уступает аппаратному. Однако в районе взрыва нет выбора существующими аппаратами искусственного дыхания (ГС-6, ГС-8 и тому подобное)
нельзя пользоваться в атмосфере, что содержит вредные газы, также не может быть
проведено искусственное дыхание «из рта в рот» или «из рта в нос».
В проведении реанимационных мероприятий принимают участие отделение
бойцов-респираторщиков (5 человек) и фельдшер (врач).
Ввиду резкого болевого синдрома у пострадавших, что испытали действие
взрыва (ожоги, переломы и тому подобное), показано внутримышечное введение
обезболивающих средств.
Во время эвакуации продолжается ингаляция кислородом, при
необходимости - искусственное дыхание. Проведение искусственного дыхания
ручным способом нуждается во временной остановке.
Если пострадавший транспортируется в обморочном состоянии, следует,
кроме фиксации языка под маской респиратора или ингалятора, принять меры
профилактики аспирации, для чего пострадавшего укладывают на бок на носилки с
наклоненным главным концом.
Подземная медицинская база разворачивается неподалеку от района аварии
силами врачей горноспасательных частей (ГРЧ). При отсутствии в системе
военизированной ГРЧ необходимого контингента врачей подземная медицинская база
может быть развернута силами врачей шахтного медицинского пункта и медикосанитарной части шахты. Медицинская база организовывается обязательно на «свежей
струе» воздуха в штреке или в подземном медицинском пункте, расположенном
вблизи района аварии. На подземной медицинской базе (ПМБ) делается по
32
возможности тщательный осмотр пострадавших, их медицинская сортировка с
указанием очередности эвакуации.
Обзор на подземной базе сводится к оценке тяжести состояния пострадавшего.
выявление термических и механических поражений и отравления окислом углерода.
При этом нужно уделять внимание измерению артериального давления (если не
мешает наличие ожогов), частоте и характеру дыхания. Если нормы техники
безопасности позволяют использование электрокардиографа, нужно сделать запись
электрокардиограммы, что особенно важно в случае клинической смерти и
проведения реанимационных мероприятий Здесь же оказывается первая врачебная
помощь.
Медицинская сортировка и подготовка к эвакуации пострадавших в
лечебное заведение предусматривает распределение пострадавших на 4 группы:
1. Первая группа – легко пораженные: незначительные по площади (до 10%
поверхности тела) термические ожоги, забитые места, легкая степень отравления
окислом углерода: состояние удовлетворительное;
2. Вторая группа - пострадавшие средней тяжести: термические
ожоги до 20 % поверхности тела, забитые места, одиночные закрытые переломы
костей предплечья, кисти, легкая и средняя степень отравления окислом углерода;
шок I степени;
3. Третья группа - пострадавшие в тяжелом состоянии: термические
ожоги до 40 % поверхности тела, переломы ребер, костей конечностей, таза,
отравление среди него и тяжелой степени; шок III—IV степени;
4. Четвертая группа - пострадавшие в очень тяжелом состоянии:
термические ожоги больше чем 40 % поверхности тела, переломы костей, в том числе
и черепа, внутриполостное кровоизлияние, отравления окислом углерода разной
степени; шок III—IV степени, терминальные состояния.
Достаточная обеспеченность аварийных работ горноспасателями и
медицинским персоналом позволяет проводить эвакуацию пострадавших в
лечебные заведения в таком порядке. После проведения лечебных мероприятий по
шахте выводятся легкопострадавшие в сопровождении фельдшера. Допускается
сопровождение одним фельдшером 2-3 таких пострадавших.
Во вторую очередь эвакуируются пострадавшие средней тяжести, которые
нуждаются в более длительном времени для оказания им первой медицинской и
неотложной врачебной помощи. Каждого из пострадавших сопровождает опытный
фельдшер или врач.
Тяжелые пострадавшие задерживаются на ПМБ некоторое время, необходимое
для проведения реанимационных и противошоковых мероприятий, и эвакуируются
при первой возможности их транспортировки. Следует отметить, что длительность
пребывания пострадавшего на ПМБ должно быть строго регламентировано
безусловно необходимым временами. При подозрении на внутриполостное
кровотечение пострадавших как можно быстрее будут эвакуировать в лечебные
заведения с проведением в дороге противошоковой терапии.
На ПМБ всем пострадавшим, которые нуждаются в обезболивании, вводят
внутривенно (медленно) 10 мл 0,5% раствора новокаина. При расстройстве дыхания
33
показано внутривенное введение соответствующих современных лечебных
препаратов.
При наличии у пострадавшего травмы черепа, кроме соответствующей лечебной
терапии необходимо обеспечить местное охлаждение головы травмированного. Для
этого рекомендуется обкладивать голову пузырями со льдом или холодной водой.
При комбинированных травмах прежде всего лечебные мероприятия
должны быть направлены на ликвидацию ожогового и травматического шока.
Мероприятия, которые выполняются, начиная с ПМБ, должны
предусматривать:
- устранение болевого синдрома:
- ликвидацию гипоксемии;
- нормализацию нарушенного обмена веществ;
- устранение гемоконцентрации;
- предотвращение развития инфекции.
Основное место в противошоковой терапии на начальных этапах медицинской
эвакуации, в частности на ПМБ, занимают наиболее доступные средства
обезболивания и компенсации потери жидкости.
При наличии у пострадавшего переломов конечностей необходимо принять
срочные травматологические меры.
Если по какой-то причине на месте выявления пострадавшему не вводили
обезболивающих препаратов, на ПМБ необходимо сделать это немедленно. Кроме
того, пострадавшим дают выпить (при отсутствии подозрения на повреждение
желудка и кишечника) 50-100 мл алкогольного напитка, также 4,0 г питьевой соды,
разведенной в 10 мл воды, для предотвращения ацидоза. Если состояние
пострадавшего исключает принятие жидкости через рот, целесообразно внутривенное
введение 200-250 мл 4 % раствора бикарбоната натрия. Ингаляцию увлажненного
кислорода необходимо продолжать на протяжении всего времени пребывания
пострадавшего на ПМБ и на пути до лечебного заведения.
Рядом с проведением терапевтических в общих чертах мероприятий,
направленных на улучшение общего состояния пострадавшего, необходимо защитить
ожоговые поверхности от раздражающего влияния внешней среды и прекратить
возможный доступ инфекции к раневой поверхности. Это достигается наложением
повязки на участок ожога. Для этого можно использовать стерильные простыни,
контурные повязки, марлевые и ватно-марлевые салфетки со следующим
прикреплением их бинтами. Обожженный должен быть покрыт одеялом, потому что
терморегуляция в таких пострадавших резко нарушена.
При наличии шока, когда немедленная инфузионная терапия необходима по
жизненным
показаниям,
на
ПМБ
следует
начать
внутривенные
или
внутриартериальные вливания специальных средств. Контролем эффективности
инфузионной терапии служит уровень артериального давления, частота и степень
наполнения пульса, глубина и ритм дыхания. При стойкой стабилизации артериального
давления на уровне 100-120 мм рт. ст. на протяжении 20-30 мин. пострадавшего
можно транспортировать в лечебное заведение.
Эвакуация пострадавших в стационар включает такие этапы:
- транспортировка с ПМБ по шахтным выработкам (штреке) и
34
подъем пострадавшего на поверхность;
- транспортировка от шахтного ствола в лечебное заведение.
Транспортировка всех пострадавших на поверхность и в стационар
должна происходить обязательно на носилках в сопровождении медицинского
работника (фельдшера или врача).
Опыт свидетельствует, что пострадавшие, которые не имеют признаков шока
при оказании им помощи на ПМБ, не нуждаются в проведении каких-нибудь
дополнительных медицинских мероприятий на пути эвакуации. После подъема из
шахты они осматриваются врачом (или врачами), который руководит эвакуацией в
лечебное заведение, и транспортируются санитарным транспортом. Если состояние
пострадавшего при каких-нибудь причинах резко ухудшается при транспортировке на
поверхность, врач должен немедленно провести необходимые меры для выведения
пострадавшего из тяжелого состояния. Местом для проведения лечебных
мероприятий, по усмотрению врача, может быть медицинский пункт шахты или
оборудованная машина центра экстренной медицинской помощи.
Более опасным есть транспортировка пострадавших с выраженными
проявлениями шока и выведенных из терминального состояния реанимационными
мероприятиями. Этому контингенту пострадавших необходимо во время
транспортировки продолжать внутривенное вливание кровезаменителей, введение
препаратов, которые стимулируют сердечно-сосудистую деятельность, кислородную
терапию.
Они также транспортируются в сопровождении врача. Учитывая, что вынесение
горными выработками осуществляется на носилках горноспасателями и носилки
устанавливают на шахтную вагонетку, наладить постоянное внутривенное введение
лекарственных средств является сложным. Поэтому необходимо после оказания
помощи на ПМБ, когда состояние пострадавшего улучшилось и артериальное
давление стабилизировалось, надежно фиксировать инъекционную иглу в вене, трубку,
что соединяет иглу с ампулой, пережать и всю систему положить на носилки рядом с
пострадавшим. Увлажненный кислород подается из аппарата типа ГС, который
несет один из горноспасетелей рядом или сзади главного конца носилок.
Каждые 10-15 мин. рекомендуется останавливаться для регистрации
артериального давления, пульса, дыхания. Если состояние пострадавшего позволяет
продолжать транспортировку, тогда, во избежание тромбирования системы для
переливания, снимают зажим с трубки и вводят внутривенно 50-60 мл жидкости
(поливинола или полиглюкина). В случае расстройства гемодинамики и дыхания
проводятся лечебные мероприятия (внутривенное вливание жидкости, введения
препаратов, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы и тому
подобное) до улучшения состояния пострадавшего и только после этого продолжается
его транспортировка.
Если состояние пострадавшего нуждается в немедленной эвакуации в лечебное
заведение по жизненным показаниям, на ПМБ начинается проведение противошоковых
мероприятий, налаживается внутривенное введение кровезамещающих жидкостей.
Система для вливания укрепляется на носилочной стенке и пострадавший
транспортируется под прикрытием постоянного проведения противошоковой терапии.
Сразу после подъема на поверхность пострадавшего располагают в автомашине
35
терминального центра или в подобно оборудованной машине. Дорогой в лечебное
заведение при наличии показаний в машине продолжают внутривенные вливания,
ингаляцию кислорода, дачу наркоза с закисью азота и другие необходимые по
состоянию пострадавшего меры.
На каждого пострадавшего заполняется эвакуационная карточка, в которую
заносят основные сведения о поражении и проведенных мероприятиях медицинской
помощи на этапах эвакуации.
По прибытии в стационарное лечебное заведение пострадавшему оказывается
специализированная медицинская помощь. Важным моментом в проведении лечения
является последовательность и преемственность. Лечение в стационаре должно
проводиться с учетом состояния пострадавшего и мероприятий оказанной ему первой
медицинской и неотложной врачебной помощи на первом этапе медицинской
эвакуации.
Учитывая перечисленные особенности аварии, необходимо предусмотреть
готовность лечебного заведения к приему одновременно группы пострадавших.
Естественно, что характер поражений требует в госпитализации пострадавших в
специальные лечебные заведения, которые есть в больших городах. При наличии
санитарных вертолетов транспортировки пострадавших в специализированные
лечебные заведения возможно и оправдано. Однако практический опыт доводит, что
до настоящего времени пострадавшие чаще всего концентрируются в медикосанитарных частях шахт, которые не имеют достаточных сил и средств для
полноценной организации специализированной медицинской помощи. Поэтому
медико-санитарные части в экстренном порядке должны быть усилены
специализированными бригадами постоянной готовности второй очереди (врачами,
анестезиологами-реаниматорами, анестезистами); в стационаре необходимо выделить
противошоковые палаты. С лечебной и психологической точек зрения желательно
пострадавших при взрывах на шахте размещать в небольших (2-4 кровати) палатах и
изолировать, по возможности, от других больных.
В стационаре пострадавшие поддаются всестороннему глубокому обследованию,
их лечение строго индивидуализирует. Основные особенности лечения
пострадавших при взрывах на шахтах с комбинированными поражениями
заключаются в том, что, и в стационаре, лечебные мероприятия должны направляться в
первую очередь на ликвидацию явлений отравлений взрывными газами, главным
образом окислом углерода, и профилактику или лечение ожогового или
травматического шока.
Таким образом, при организации лечебно-эвакуационных мероприятий при
техногенных катастрофах обязательным условием является учет особенностей
формирования медико-санитарной обстановки в очаге ЧС, что обеспечивает
медицинскую защиту населения и участников ликвидации ее последствий, а также
повышает эффективность этих мероприятий, способствует снижению летальности и
инвалидности среди пострадавших и позволяет сократить срок лечения, не снижая его
качества.
36