Тезисы пр.Адамса

РУКОВОДСТВО, СОРТИРОВКА И МЕДИЦИНСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ СЛУЖБОЙ СПАСЕНИЯ В
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ.
АВТОР: Проф. Др.мед. Х. А. Адамс
ПЕРЕВОД: Якшин Д. М.
ОБЩАЯ РЕДАКЦИЯ: Авдеева В.Г.
Основные положения
Катастрофа и чрезвычайная ситуация
Катастрофа – это такая экстремальная ситуация, последствия которой
не могут быть ликвидированы силами местного уровня. Имеющиеся
персональные ресурсы местной общины не способны обеспечить
оказание квалифицированной медицинской помощи имеющемуся или
предполагаемому количеству пострадавших, не могут предотвратить
возникновение ущерба материальным ценностям. Им
требуется
дополнительная помощь.
Катастрофу следует отличать от чрезвычайной ситуации (ЧС). Для
ликвидации последствий ЧС требуется максимальное привлечение
имеющихся сил и средств местной Службы спасения. По своёму размаху
ЧС превосходит уровень обычного вызова спасателей, но не превышает
порога катастрофы. Для ликвидации последствий ЧС сформирована
“Расширенная служба спасения”.
Организация руководства медицинскими
последствий ЧС
силами при
ликвидации
Перед руководством на месте ЧС ставятся определённые требования по
организации и управлению аварийно-спасательными работами.
Руководство над всеми медицинскими силами возглавляет ВрачРуководитель (ВР). При этом ему помогает Организационный
руководитель (ОР), который имеет среднее медицинское образование.
Немецкий институт стандартизации и нормирования (DIN) в разделе DIN
13050 «Термины службы спасения» даёт следующие определения:
- Врач-Руководитель (ВР) – это врач, работающий в Службе спасения,
который при возникновении ЧС с большим количеством
пострадавших (больных) перенимает на себя руководство всеми
медицинскими силами, осуществляет координацию медицинского
обеспечения, а также контролирует исполнение всех своих указаний.
Он проходит соответствующую подготовку. Его главная задача –
руководство и координация взаимодействия всех задействованных
медицинских сил.
- Организационный руководитель (ОР) – это специалист, имеющий
большой опыт в Службе спасения, он поддерживает ВР во время
ликвидации последствий ЧС и перенимает на себя обязанности по
организационно-техническому руководству над спасателями.
ОР несёт ответственность за организацию действий спасательной
службы при соблюдении всех указаний ВР. ВР даёт организационные
указания всем задействованным на месте ЧС медицинским работникам,
спасателям и ОР.
Первый прибывший на место происшествия врач Службы спасения
перенимает на себя функции ВР до тех пор, пока не прибудет дежурный
ВР. Это должно произойти в течение 20-30 мин., что достигается
своевременным поступлением в соответствующие структуры Службы
спасения сигнала тревоги.
Показания для вызова ВР и ОР зависят от масштаба ЧС и развитости
медицинской инфраструктуры района, где произошла ЧС. Наряду с
внешними обстоятельствами успешная работа на месте ЧС зависит от
личных качеств самого ВР и признания его функций и его личности
всеми задействованными силами (включая пожарных и полицейских).
Это признание может быть достигнуто только благодаря высокому
уровню компетенции врача в области экстренной медицины.
Персональное знакомство с личным составом спасателей происходит
только в ходе тесной совместной работы. Во время регулярной работы в
Службе спасения ВР детально знакомится с инфраструктурой своего
района, без чего не возможна успешная работа на месте ЧС. В случае
возникновения ЧС ВР интегрируется в специальные руководящие
структуры, например: в «Медицинское выездное руководство».
Группа экстренного реагирования
Группой экстренного реагирования (ГЭР) называется находящееся
круглые сутки в постоянной готовности подразделение усиления Службы
спасения, в котором помимо санитарных сил имеются средства ухода за
пострадавшими, средства организации питания пострадавших и всех,
задействованных на месте ЧС сил спасателей, а также технические
средства спасения. Эта группа должна прибывать на место происшествия
в течение 30 мин.
Общая организация
План степеней тревоги
«План степеней тревоги» (ПСТ) служит для предварительной
классификации ЧС, кроме того, он регламентирует необходимое для
ликвидации последствий ЧС количество сил и средств Службы спасения.
Как правило, всего предусмотрено три степени тревоги. В «Плане
степеней тревоги»
учитывается также степень развитости
догоспитальной и клинической инфраструктуры каждого конкретного
региона. Первоначальное определение степени тревоги и своевременная
передача сигнала тревоги являются задачами местной диспетчерской
Службы спасения.
Выездное руководство
Для того, чтобы в случае возникновения ЧС предотвратить возможные
трения между различными службами предотвращения и ликвидации
последствий ЧС (Полиция, Противопожарная служба и Служба спасения)
необходимо чёткое разграничение их обязанностей и функций:
- Общая ответственность за своевременную ликвидацию последствий
ЧС лежит на органах местного самоуправления, прежде всего, на главе
города. Он поддерживается «Штабом гражданской обороны» (ШГО),
который располагается в заранее предусмотренном для него здании.
- «Общее выездное руководство» (ОВР), а также техническую сторону
спасения возглавляет руководитель местной Противопожарной
службы. Он располагается в небольшой штабной палатке, на которой
написано: «Техническое выездное руководство» (ТВР). В случае
первичного криминального характера происшествия (напр.: взятие
заложников) общим руководством занимаются полицейские.
- Для руководства всеми медицинскими силами ВР и ОР объединяются
в «Медицинское выездное руководство (МВР); при ЧС с большим
количеством больных (напр.: массовое отравление) они возглавляют
«Общее выездное руководство», и тогда в их подчинение попадает сам
руководитель Противопожарной службы.
Все члены выездного руководства надевают специальные защитные каски
и куртки с надписями, по которым каждый смог бы их опознать.
МВР подчиняется ОВР только при решении организационных вопросов,
т.е. ОВР не имеет права давать профессиональные медицинские указания.
Указания пожарных или полицейских выездных руководителей
предпочитаются указаниям ВР только в том случае, когда речь идёт о
безопасности всех сил, задействованных на выезде. Совместная работа
между всеми выездными руководителями должна основываться на
взаимном личном доверии.
Практические действия на месте ЧС
Задачи и цели ВР
ВР несёт полную ответственность за медицинское обеспечение на месте
ЧС. Он должен, не смотря на колоссальное нервно-психическое
напряжение, последовательно решать следующие задачи:
-
медицинская разведка
рекогносцировка на месте ЧС
сортировка и регистрация пострадавших
координация медицинского обеспечения
координация эвакуационно-транспортных мероприятий
профессиональные советы МВР.
Эффективность спасательных мероприятий на месте ЧС в основном
зависит
от
слаженного
взаимодействия
между
выездными
руководителями Противопожарной службы и полиции. Все распоряжения
выездного руководства должны касаться только вопросов тактики; это
означает, что сначала ставится цель, затем указываются мероприятия по
достижению этой цели. При этом каждый выездной руководитель должен
сам контролировать выполнение своих же распоряжений.
При ликвидации последствий ЧС необходимо как можно быстрей
добиваться индивидуального медицинского обеспечения пострадавших. До
тех пор, пока этого невозможно достичь, нужно пытаться оказывать
относительно качественную первую медицинскую помощь по
возможности большему числу пострадавших. При этом зачастую
возникает несоответствие между потребностью в проведении лечебных
мероприятий и имеющимися для этого мощностями.
Медицинская разведка
Медицинская разведка служит, прежде всего, для определения объёма и
характера повреждений и выяснения наличия факторов риска для
пострадавших и спасателей, а также оценки собственных персональных,
материальных и транспортных мощностей. Предварительное поднятие по
тревоге подразделений усиления службы спасения (ГЭР) особенно важно
из-за ограниченных сроков оказания первой медицинской помощи. Также
следует обращать внимание на погоду, время дня и года, а также на пути
подъезда санитарного транспорта.
Рекогносцировка на месте ЧС
Как можно скорей следует провести рекогносцировку на месте ЧС;
совершённые при этом ошибки впоследствии трудно исправить:
- Если место происшествия занимает значительную площадь, то его
следует разделить на несколько отдельных рабочих площадок.
- Первичное обследование пациентов в зависимости от ситуации
должно проходить или непосредственно на месте происшествия
(напр.: зажатый в автомобиле водитель), или централизованно на
одном или нескольких местах сбора пострадавших.
- Окончательная
сортировка,
определение
категории
транспортабельности
и
координация
эвакуационнотранспортировочными мероприятиями происходит на лечебной
площадке, на которой разворачивается спасательная станция, в
качестве медицинского учреждения (в палатке, здании, контейнере или
в спецавтомобиле).
- Машины спасателей должны находится на специальной площадке
санитарного транспорта, для которой отмечены пути подъезда и
отъезда, возле неё должна быть предусмотрена вертолётная площадка.
Для каждой рабочей площадки назначаются ответственные руководящие
лица, которых легко распознать по соответствующим надписям на их
куртках:
- место ЧС (по возможности разделённое на несколько отдельных
участков);
- место сбора пострадавших (по возможности: несколько);
- лечебная площадка (проведение сортировки);
- спасательная станция (медицинское обеспечение, координация
эвакуационно-транспортировочными мероприятиями).
Сортировка и регистрация пациентов
Сортировка – это непрерывный и динамический процесс, направленный
на оптимальное использование всех имеющихся сил и средств. При
несоответствии числа пациентов и имеющихся персональных и
материальных ресурсов этичной целью сортировки является соразмерная
помощь всем пострадавшим и обеспечение выживаемости по
возможности большего числа пострадавших, игнорируя при этом
агонирующих и пострадавших с несовместимыми с жизнью
повреждениями. Сортировка, как динамический процесс, находится в
постоянной зависимости от состояния пациентов и изменяющихся
условий на месте происшествия.
Разделение пациентов на 4 категории неотложности позволяет
оптимизировать использование всех имеющихся сил и средств:
- I. категория, красный цвет – приоритет в оказании неотложной
помощи при нарушении жизненноважных функций, напр.:
дыхательная недостаточность;
- II. категория, жёлтый цвет – приоритет в транспортировке,
необходимо экстренное проведение квалифицированной медицинской
помощи, напр.: подозрение на внутренние кровотечение.
- III. категория, зелёный цвет – легкопострадавшие. Оказание
неотложной помощи может быть отложено, напр.: закрытый перелом
предплечья.
- IV. категория, синий цвет – безнадёжные пациенты, которые не
должны обслуживаться из-за существующего приоритета в оказании
неотложной помощи пациентам с более благоприятным прогнозом,
напр.: остановка кровообращения при политравме. Но осмотр и
анальгезию таких пострадавших всё равно нужно обязательно
провести.
Подобную сортировку врач может проводить и на обычном вызове. Так,
при несчастном случае с двумя пострадавшими мотоциклистами врач
должен проводить лечение дыхательной недостаточности и тяжёлой
кровопотери у первого пострадавшего, а не проводить сердечнолегочную реанимацию у второго пострадавшего при наступившей
остановке кровообращения.
Из-за своей значимости медицинская сортировка проводиться ВР,
который только в исключительных случаях может сам заниматься
лечением. При наличии особых повреждающих факторов (напр.: ожог
или интоксикация) к медицинской сортировке может привлекаться узкий
специалист. Сортировка одного пациента не должна длиться более 2
минут.
Главные постулаты сортировки:
- краткий анамнез;
- выяснение дополнительных обстоятельств получения травмы при
известном основном механизме происшествия;
- определение степени утраты сознания и реакцию на боль;
- ориентировочная оценка функций дыхания и кровообращения;
- пальпация области грудной клетки и таза;
- пальпация и определение степени подвижности конечностей.
Данные осмотра заносятся помощником-санитаром в соответствующую
сортировочную карту.
В случае массового поражения медицинская сортировка пострадавших
проводится через какое-то определённое время в местах сбора
пострадавших или на спасательной станции. Если её проведение не
возможно, то тогда нужно провести ускоренную медицинскую
сортировку. Как правило, её проводит врач, прибывший первым на место
ЧС. Он крепит на руке или ноге пациента цветные ленты на «липучке»
длиной 50 см. и шириной 5 см.:
- красная лента означает «I. категория неотложности»; эти
пострадавшие как можно скорей должны быть обслужены спасателями
и эвакуированы с места ЧС
- белая лента означает, что пострадавшие прошли медицинскую
сортировку, но они не принадлежат к I. категории. Сюда относятся
пострадавших II., III. и IV. категорий, а также участники ЧС без
видимых повреждений и умершие.
Затем проводится обычная медицинская сортировка в местах сбора
пострадавших или на спасательной станции. Здесь пострадавшему вместо
липучей ленты вешают на шею регистрационную карту, в которой
указываются важнейшие данные:
-
место обнаружения пострадавшего;
места повреждения;
проведённые лечебные мероприятия;
рекомендуемое средство транспортировки;
цель транспортировки;
текущее время.
Идентификация пострадавших происходит посредством единожды
присваемого отпечатанного в регистрационной карте персонального
номера; при этом стараются, как можно скорей выяснить личные данные
пострадавшего. Регистрационная карта защищена от воздействий
внешней среды полиэтиленовой плёнкой и имеет два дополнительных
копировальных листка. Один экземпляр остаётся у координатора
транспортировки, другой передаётся в принимающую клинику и
последний экземпляр остаётся у спасателей, он впоследствии после
завершения
спасательных
работ
передаётся
координатору
транспортировки. Таким образом обеспечивается сохранность всей
необходимой документации по идентификации пострадавших, их
повреждениях, проведённом лечении и их дальнейшем пребывании в
госпитальной базе.
Наряду с индивидуальной документацией на навесных регистрационных
картах требуется заполнение обзорной документации, в которой
указываются все личные данные пострадавших, персональный номер, а
также данные медицинской сортировки и транспортировки. При
некрупных ЧС достаточно всех пострадавших регистрировать только
посредством обзорной документации.
Координация медицинского обеспечения
Пострадавшие сортируются на отдельные категории неотложности в
основном по внешним признакам повреждений и обслуживаются на чётко
обозначенных площадках. Имеющийся медицинский персонал для этого
делится на группы в зависимости от профессиональной квалификации:
- пострадавшие I. категории обслуживаются на центральном
легкодоступном месте (часть лечебной площадки или спасательной
станции) особо квалифицированным персоналом;
- в непосредственной близости организуется площадка для
пострадавших II. категории;
- легкопострадавшие III. категории могут концентрироваться на
периферии места ЧС или не в зоне прямой видимости, напр.: в
автобусе. В этой зоне также обслуживаются при применении средств
защиты от внешнего наблюдения пострадавшие IV. категории.
Обслуживание пострадавших III. и IV. категорий может проводиться
специально обученными добровольцами.
Координация транспортировки
Транспортной координацией пострадавших на дальнейшее лечение в
клиниках заканчивается их медицинское обслуживание на месте ЧС.
Очерёдность и цель транспортировки определяется ВР или специальным
ответственным лицом. При этом следует обращать внимание на:
- индивидуальные повреждения пострадавших;
- определённые социальные аспекты: по возможности не разлучать друг
с другом родственников и близких людей;
- профиль и мощность принимаемой клиники;
- имеющиеся средства транспортировки.
Не каждый пациент I. и II. категорий может сопровождаться врачом. Для
того существует достаточное первичное медицинское обслуживание,
чтобы сделать возможным транспортировку пострадавших без
врачебного сопровождения. По возможности можно несколько машин
объединить в колонну с одним сопровождающим врачом.
Легкопострадавшие могут быть собраны в одном автобусе
и
распределены по очереди в несколько клиник.
Воздушные средства спасения используются для целенаправленной
транспортировки отдельных пострадавших в специализированные
медицинские центры (например: ожоговый) или для разгрузки массовой
эвакуации наземным транспортом.
Совещания выездного руководства
При возникновении потенциальной опасности для большого числа людей
руководство Противопожарной службы или полиции привлекает ВР к
консультативной помощи. Примером такого сотрудничества является
дежурство на пожаре, демонстрации или обезвреживании взрывного
устройства. Указания МВР направлены, прежде всего, на:
- оценку наличия факторов риска возникновения дополнительных
повреждений у спасателей и пострадавших;
- предписание защитных мероприятий;
- оценка последствий воздействия повреждающих факторов.
В экстренных случаях (напр.: авария на химическом предприятии) для
проведения медицинской сортировки и оказания экстренной помощи на
догоспитальном этапе привлекаются такие узкие специалисты, как
токсикологи или химики.