Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Наркологический диспансер»
министерства здравоохранения Краснодарского края
Авторы:
- Любченко Д.А. – главный врач ГБУЗ «Наркологический диспансер» министерства
здравоохранения Краснодарского края
- Каклюгин Н.В. – заместитель главного врача по медицинской части, к.м.н.
- Борисенко Л.Н. – заместитель главного врача по клинико-экспертной работе
- Плотникова Г.А. – заведующая отделением медико-социальной реабилитации
- Гладышева Н.С. – медицинский психолог отделения медико-социальной
реабилитации
Название программы:
«Программа стационарной медико-социальной реабилитации наркологических
больных ГБУЗ «Наркологический диспансер» министерства здравоохранения
Краснодарского края»
Место реализации:
г. Краснодар и Краснодарский край
Начало реализации:
2011 г.
Актуальность проблемы
За последние 100 лет наркомания из проблемы, бывшей некогда предметом узкой области
медицины – психиатрии, перешла в разряд общесоциальных проблем, окончательно
превратившись в проблему национального масштаба, несущую прямую угрозу государству.
Кроме того, текущее положение осложняется наличием на розничном фармацевтическом
рынке многочисленных случаев незаконной безрецептурной продажи медицинских препаратов,
содержащих производные опия или их синтетические аналоги. Все это наносит непоправимый
ущерб психическому и соматическому здоровью. Наиболее поражаемая часть населения –
молодые люди 20-39-тилетнего возраста, составляет 84,5% от общего контингента больных
наркоманией, которые являются стратегическим демографическим ресурсом российского
сообщества (Кошкина Е.А., 2008).
С неконтролируемым ростом наркологических заболеваний в настоящее время связана
проблема снижения качества индивидуального и социального психического здоровья (Иванец
Н.Н., 2002; Сидоров П.И., 2004, Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2004). Стремительный рост
наркомании свидетельствует о недостаточности превентивных мероприятий, а существующие
современные лечебно-реабилитационные программы по наркомании, используемые в России,
часто имеют низкую эффективность (Семке В.Я. и соавт., 2001; Пятницкая И.Н., 2005). В
настоящее время регистрируется крайне низкая эффективность терапии больных наркоманией – 35%. По официальным данным только 4% пролеченных больных в течение года не возобновляют
употребление наркотиков (Кошкина Е.А., 2008). У подавляющего большинства наркозависимых
рецидив болезни возникает в течение трех месяцев после выписки из стационара (Менделевич
В.Д., 2006) или в первый же месяц после освобождения из мест лишения свободы (Екабсоне И.,
2006).
Исследователи, разрабатывающие индивидуальные и групповые психотерапевтические
методы воздействия на аддиктивную личность, рассматривают химическую зависимость как
компенсацию неудовлетворенных личностных потребностей и потребностных циклов (Валентик
Ю.В., 2001), состояния фрустрации и связанного с ним психологического стресса (Завьялов В.Ю.,
1988; Нечипоренко В.В., 1995), с позиций психологического здоровья – как несостоятельность в
самоорганизующей функции к агрессивным изменениям окружающей среды (Катков А.Л., 2004;
Бохан Н.А., Катков А.Л., Россинский Ю.А., 2005).
Особенностью современных подходов к реабилитации больных наркоманией является
возложение значительной части ответственности за исход лечения на самого больного. В процессе
организованной и последовательной фармако- и психотерапии наркологических больных
(краткосрочной и поддерживающей), в ТС и группах само- и взаимопомощи зависимых от
психоактивных веществ появляется реальная возможность коррекции нарушенных взаимоотношений и
социальной приспособляемости больных.
Концепция реабилитации позволяет реализовать такую модель лечения наркологических
больных, в которой осуществляется эффективное регулирование поведения пациентов, и когда они
становятся терапевтами друг для друга.
При этом дополнительными задачами медицинского персонала является постепенная замена
официального иерархического порядка в наркологическом учреждении на демократический. В
групповой психотерапии имеются особые преимущества, которых, как правило, не хватает при
индивидуальной работе с наркозависимыми: рост самосознания участников лечебной программы,
критический обмен мнениями, откровенность, активность участия в лечебных мероприятиях,
активизация утраченных социальных и общественных контактов.
Одной из ведущих причин возникновения аддиктивной патологии является нарушение
процесса социализации (Смирнов В. К., Нечипоренко В. В., Бердник К. П. 1989; Гульдан В.В.,
1990; Семке В.Я. с соавт. 1998; Пятницкая И.Н., 1998; Воеводин И.В., 2000). Непосредственным
результатом потребления наркотиков является нарушение социальных связей и контактов, что в
конечном итоге при отсутствии лечебных и реабилитационных мероприятий приводит к
дезадаптации больных (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2000; Игонин А.Л. с соавт., 2002). Поэтому
терапия лиц с наркотической зависимостью обязательно должна включать не только коррекцию
психических и поведенческих расстройств методами психофармакотерапии, но и
2
реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление и адаптацию больного и его
последующую социальную интеграцию.
Согласно терминологии Всемирной организации здравоохранения, наркомания является
биопсихосоциодуховным заболеванием и в соответствии с данной позицией в процессе оказания
лечебно-реабилитационной помощи больным наркоманией должен быть проработан каждый
компонент.
К факторам защиты от рецидива наркомании, формирующимся в процессе прохождения
реабилитационной программы можно отнести, прежде всего, развитие позитивных жизненных
навыков, которые определяются как способности положительного адаптивного поведения,
позволяющее адекватно взаимодействовать с повседневной жизнью. К ним относятся:
способность принимать решения и справляться с проблемами; умение критически и
конструктивно мыслить; наличие коммуникативных навыков; развитие высокого уровня
самосознания и эмпатии; умение сдерживать эмоции (Щипицына Л. М., 2004; Шихарев П.Н., 1988;
Sykes G.V., 1957).
К защитным факторам также можно отнести эффективные копинг-стратегии (Сирота
Н.А., Ялтонский В.М. с соавт., 2003). К ним относятся:
1. Стратегия разрешения проблем – активная поведенческая стратегия, при которой человек
старается использовать все имеющиеся у него личностные ресурсы для поиска возможных
способов эффективного разрешения проблемы.
2. Стратегия поиска социальной поддержки – активная поведенческая стратегия, при которой
человек для эффективного разрешения проблемы обращается за помощью и поддержкой к
окружающей его среде: семье, друзьям и другим, значимым для него людям.
3. Стратегия избегания - поведенческая стратегия, при которой человек старается избежать
контакта с окружающей его действительностью.
Согласно исследованию В.М. Ялтонского (1991), у здоровых людей наблюдается
преобладание активных копинг-стратегий. У наркологических больных стратегия поиска
социальной поддержки выражена наиболее слабо. Наиболее часто применяемой копингстратегией наркозависимых людей является избегание и уход.
К другим личностным защитным факторам, снижающим риск возобновления потребления
наркотиков, можно отнести наличие осознаваемых жизненных целей, деятельность по сохранению
и укреплению здоровья (Щипицына Л.М., 2006).
Некоторые психологи придерживаются мнения, что наркотик приводит к задержке
естественного развития всех психических процессов, то есть на момент прекращения
употребления психический возраст наркозависимого человека мало отличается от психического
возраста на момент начала употребления. Кроме того, многие познавательные процессы
(внимание, память, мышление), в результате длительного периода употребления наркотика,
претерпевают значительную деградацию (Березин С.В., Лисецкий К.С, 1997).
В соответствии с чем к задачам реабилитации и последующей ресоциализации
наркозависимых лиц можно отнести (Валентик Ю.В., 2001):
1. Помощь в преодолении психической и физической зависимости.
2. Восстановление утраченных и развитие редуцированных психических функций.
3. Развитие коммуникативных и адаптивных навыков поведения.
Реабилитационная программа базируется на данной модели наркомании в рамках
терапевтического сообщества и сочетает в себе все соответствующие компоненты с
использованием современных инновационных разработок зарубежных и отечественных авторов,
что обеспечивает ее высокую технологичность и эффективность.
Список сокращений
ПАВ – психоактивное вещество
РО – реабилитационное отделение
ТС – терапевтическое сообщество
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
АН – сообщество «Анонимные Наркоманы»
АА – сообщество «Анонимные Алкоголики»
3
Глоссарий
Наркотики/наркотические средства - вещества естественного или синтетического
происхождения, включенные в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)» в
соответствии с законодательством и международными договорами Российской Федерации, в том
числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года.
Психоактивные вещества – алкоголь, все виды наркотических средств и приравненных к
ним психотропных веществ.
Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или
психотропного вещества. К наркомании относят заболевания, обусловленные приемом веществ,
которые включены в перечень наркотических средств психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю Российской Федерации. По определению Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), «наркомания является состоянием периодической или хронической
интоксикации, вредной для человека и общества, вызванной употреблением наркотического
средства естественного или синтетического происхождения».
Согласно МКБ-10, синдром зависимости (алкоголизм, наркомания и пр.) – комплекс
поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, который возникает после
повторных употреблений ПАВ и обычно включает сильное влечение к нему; трудности в
контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на
пагубные последствия; предпочтение употребления ПАВ в ущерб другим видам деятельности и
выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние
абстиненции.
Больной наркоманией – лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования
поставлен диагноз «наркомания».
Реабилитация (фр. rehabilitation от лат. re- вновь + habilis удобный, приспособленный) в
медицине – комплекс медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и
юридических мер по восстановлению автономности, трудоспособности и здоровья лиц с
ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесённых
(реабилитация) или врожденных (абилитация) заболеваний, а также в результате травм.
Отличается от обычного лечения тем, что здесь имеет место не только устранение проявлений
болезни, но также выработка у больного качеств, помогающих приспособиться к окружающей
среде, то есть, ресоциализироваться.
Реабилитация в наркологии – система медицинских, психологических, воспитательных,
образовательных, социальных, правовых и трудовых мер, направленных на восстановление
физического и психическогосостояния больного, коррекцию, восстановление или формирование
его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности
приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без
употребления психоактивных веществ.
Участник реабилитационной программы (пациент) – лицо, находящееся в трудной
жизненной ситуации в связи с употреблением наркотических средств и психотропных веществ,
добровольно проходящее данную программу с целью восстановления адекватного личностного и
социального статуса.
Реабилитационное отделение – стационарное учреждение, в котором реализуется
программа социальной реабилитации наркологических больных.
Ресоциализация – изменение ставших неадекватными ценностей, норм и отношений
человека в соответствии с новыми социальными предписаниями с целью повторного вхождения в
большое общество. Это процесс приобщения лиц, зависимых от ПАВ, к социальным нормам
поведения и ценностям, необходимым для успешного функционирования в конкретном обществе.
Включает социально-поведенческий, социально-психологический и социально-культуральный
аспекты.
Терапия средой (от франко-англ. milieu therapy – лечебное воздействие среды, лечение
средой) представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия больного
с окружением, средой. Под средой подразумевается все, что окружает больного в стационарном
4
учреждении (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором стационарного
содержания, лечения и реабилитации.
Реабилитационная среда (РС) – это специально организованная среда реабилитационного
отделения, способствующая коррекции поведения и личностных качеств в ходе совместного
проживания и/или деятельности ее членов.
Эффективное функционирование РС базируется на спланированных совместных
мероприятиях, системе традиций, правил и ритуалов, принятых персоналом и пациентами
реабилитационного отделения.
К ним относятся общие и групповые занятия, собрания, процедуры «приема» и «выписки» из
отделения, повышения «статуса» пациентов в соответствии с внутренней иерархией, система
поощрений и наказаний, основанные на принципе психологической обратной связи.
Важный компонент РС – это использование ролевой модели «позитивного лидера», к
которому хотелось бы приблизиться, походить на него или даже превзойти. В качестве ролевых
моделей обычно выступают священники, психологи, социальные работники, а также
наркозависимые с большими сроками ремиссии, волонтеры, консультанты и т.д.
Терапевтическое сообщество (англ. therapeutiс community) – сконструированная
специальным образом среда стационарного реабилитационного учреждения, поощряющая
деятельность пациентов в рамках социальных норм и способствующая коррекции поведения и
личности в ходе совместного проживания и/или деятельности его членов. Специальные
обучающие методы применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для
поощрения у них чувства личной ответственности. Работа эффективного терапевтического
сообщества строится через особые совместные мероприятия и систему принятых персоналом и
пациентами традиций и ритуалов. Это общие и групповые собрания, процедуры «приёма» и
«выписки», повышения «статуса» пациентов в соответствии с внутренней иерархией, система
поощрений и наказаний, основанные на принципе психологической обратной связи. В 1953 году
термин «терапевтическое сообщество» был официально утвержден Всемирной организацией
здравоохранения при анализе деятельности международных психиатрических организаций,
которыми рассматривалась возможность реорганизовать психиатрические больницы в
терапевтические общины (сообщества).
КОНЦЕПЦИЯ ПРОГРАММЫ
В настоящее время наиболее эффективными программами реабилитации признаны программы,
основанные на создании специфической терапевтической среды, способной групповым влиянием изменить
стереотип поведения обратившейся за помощью наркозависимой личности с патологического на
социально желательный.
Создатель системы социальных воздействий, метода работы с больными психическими
расстройствами, который теперь называется социотерапией, Simon H.A. (1967), исходил из
положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни. Оно требует от
каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадящем
режиме ослабленные, но все же имеющиеся у больного силы бездействуют, что приводит к их
дальнейшему ослаблению и последующей патологической адаптации с невозможностью
дальнейшей ресоциализации, которая определяется как изменение ставших неадекватными
ценностей, норм и отношений человека в соответствии с новыми социальными предписаниями
(Мудрик А.В., 1994).
Ресоциализация при девиантном поведении отличается от ресоциализации здоровых
людей прежде всего тем, что у здоровых ресоциализация является всего лишь ступенью к более
совершенной внутренней организации, в то время как при девиантном поведении должна
произойти полная перестройка всех взаимоотношений человека с окружающим миром и самим
собой. Другим отличием ресоциализации при девиантном поведении (в данном случае –
наркозависимости), можно назвать внутреннее и внешнее сопротивление. Внутреннее
сопротивление касается уже выработанных достаточно стойких установок у индивидов с
отклоняющимся поведением. Внешнее сопротивление выражается в неготовности помочь и
принять человека в здоровую среду обществом при наличии его желания туда вернуться. До
5
начала ресоциализации, то есть приобретения новых ролевых, нормативных и ценностных
установок, должна произойти десоциализация, то есть отказ от прежних воззрений, которые
привели в прошлом к возникновению наркозависимости.
Корни существования терапевтических сообществ можно найти в условиях организации
общественного устройства социальной жизни людей. Люди издавна проживали в общинах. В
общине формировались устойчивые морально-нравственные и этические ценности. Существовали
иерархия и разделение обязанностей. Для решения важнейших вопросов проводились собрания
общины.
Если взглянуть на современное общество, то можно заметить, что некоторые социальные
группы в своих нормативных правилах и ценностях противоречат друг другу. Люди, которые
вынуждены существовать в нескольких социальных группах, могут находиться в состоянии
фрустрации, обусловленном ущемлением тех или иных сторон личности. В этой ситуации человек
либо ищет такие социальные группы, морально-нравственные ценности которых не противоречат
друг другу, либо неосознанно включается процесс, называемый адаптивным приспособлением.
Происходит трансформация ценностей и формирование новых установок или изменение старых.
Достаточно часто человек утрачивает способность к приспособлению или, не принимая
нормы данной группы, лишь делает вид, что приспособился. Результатом такого дезадаптивного
поведения становится осознанный или неосознанный личностный кризис, который может толкать
молодого человека к поиску субкультурной группы с деструктивными и ненормативными
ценностями. Извлекая его из этой среды и помещая в условия терапевтического сообщества,
высока вероятность возврата его в социально желательное состояние.
При этом следует учитывать, что привычное психоактивное вещество является для
потребителя, прежде всего средством коррекции его психического состояния до тех пор, пока его
употребление не приводит к существенной социальной дезадаптации. Когда же в результате отказа
от привычного наркотика, как при лечении, так и самостоятельно, у больного нормализуется
физическое и психическое состояние, а также сглаживаются основные социальные последствия
злоупотребления психоактивными веществами, трудно рассчитывать на длительное абстинентное
функционирование в обществе, где употребление легализированных психоактивных веществ
является нормой, а употребление запрещённых законодательством наркотических средств
одобряется в референтных для больного социальных группах.
Известно, что одним из наиболее значимых факторов, способствующих возвращению к
употреблению наркотиков, является аддиктивное социальное окружение. Исходя из этого, наиболее
эффективными являются программы, основанные на изоляции больного от прежнего окружения и
помещение его в особые условия. Такие условия создаются в терапевтических общинах (сообществах).
Формирование специфической терапевтической среды позволяет сломать существующие поведенческие
стереотипы и выработать новые, необходимые для адаптации в обычной жизни и повышения
антинаркотической устойчивости личности (Бохан Н.А., Катков А.А., Россинский Ю.А., 2005; Т.Н. Дудко,
В.Е. Пелипас, М.Г. Цетлин, Рыбакова Л.Н., 2005).
Активность пациентов в рамках программы реабилитации представляет собой
социотерапевтическую модель их включения в реальную жизнь на новых, позитивно измененных
основаниях – в жизнь семьи, в микро- и макросоциальные структуры.
Такое моделирование обеспечивается:
1) включением пациентов в повседневную жизнедеятельность реабилитационного
отделения как терапевтического сообщества;
2) целевыми групповыми занятиями - в различных терапевтических развивающих группах,
прежде всего использующих технологии ситуационной социально-психологического тренинга и
семейной психотерапии;
3) стимуляцией деятельности пациентов по конкретному разрешению индивидуальных
проблемных ситуаций - все более активной по мере продвижения их по «терапевтической
лестнице» от начального к завершающему этапу программной работы.
Таким образом, в процессе прохождения курса реабилитации у пациентов необходимо
расставить акценты смысложизненной ориентации в следующем порядке: честность – любовь –
мудрость – счастье.
6
Участник Программы должен понимать: кто не берет ответственности за свой
реабилитационный процесс – уходит из реабилитационного отделения. Пациент сам отвечает за
свою жизнь. Он сам лечится, а сообщество только помогает ему.
Эффективность терапевтической среды обеспечивается различными факторами:
1) демократической выработкой решений и распределением ответственности;
2) ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства;
3) высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами
4) малым размером отделений;
5) позитивными ожиданиями персонала;
6) высоким моральным уровнем персонала;
7) практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.
Цель Программы
•
для больных с высоким УРП - достижение стойкой ремиссии, восстановление
нормативного личностного и социального статуса;
• для больных со средним УРП - достижение более или менее продолжительной ремиссии и
восстановление нормативного личностного статуса;
• для больных с низким УРП - снижение вреда и минимизация негативных последствий (1-й
этап программы).
,
Общая цель – увеличение адаптивных возможностей участника реабилитационной
программы, подчинена общей цели реабилитации – восстановлению личного и социального
статуса пациента.
Для этого целесообразно создание терапевтической среды, которая является более
свободной и контролируемой со стороны получателя помощи, что позволяет отойти от
авторитарных практик, свойственных психиатрическим и наркологическим нереабилитационным
учреждениям.
В результате прохождения программы пациент должен полностью прекратить
употребление ПАВ, трансформировать неадаптивные межличностные паттерны поведения,
разрешить текущий кризис, обретя альтернативную модель опыта, пропагандирующего ведение
здорового образа жизни, тем самым избавив себя от повторения деструктивных личностных
кризисов в будущем.
Задачи Программы
Основной задачей медико-социальной реабилитации согласно данной Программе является
превращение пациента из объекта терапевтического воздействия в активного участника процесса
изменения патологического стереотипа поведения, то есть, выздоровления, стремление
переложить ответственность за отказ от приема наркотиков на личность наркомана, научить его
делать ответственный выбор с проекцией в будущее. Для того чтобы реализовать этот принцип
разделения ответственности в разработанной системе реабилитации в качестве основного
принципа принято тоже, что и в терапевтическом сообществе, «терапевт и учитель» - само
сообщество, которое состоит из людей, равных друг другу.
Штатный персонал исполняет роль проводника в процессе выздоровления: наблюдает за
пациентами, ведет терапевтические и информационные занятия, индивидуальные консультации,
осуществляет внешние контакты, участвует в определении статуса пациентов, продвижении их в
групповой иерархии и выписке.
Основные задачи Программы существенно дополняют терапевтические задачи, которые
решаются в процессе индивидуальной, групповой краткосрочной и групповой поддерживающей (в том
числе и семейной) психотерапии. К ним, в первую очередь, относятся такие задачи, решение
которых затруднено или невозможно на ранних стадиях реабилитационного процесса. По сути, речь
идет о смещении акцента с психотерапевтических воздействий на социотерапевтическое
взаимодействие.
7
В соответствии с этим можно выделить следующие задачи, стоящие перед реализаторами
Программы:
 Формирование стабильной мотивации на участие в Программе;
 Выработка представлений о пагубном влиянии психоактивных веществ, компьютерных и
азартных игр на психическое, физическое, социальное и духовное состояние лиц с зависимым
поведением;
 Формирование объективных знаний о методах и технологиях лечебно-реабилитационного
процесса, предотвращение срывов и рецидивов зависимости.
 Формирование и укрепление установки на отказ от употребления любых психоактивных
веществ;
 Развитие навыков самостоятельной жизни в социуме и апробированных моделей успешной
психосоциальной адаптации;
 Содействие становлению индивидуальности и развитию личностного потенциала участников
Программы;
 Развитие способностей и формирование личных целей у участников Программы;
 Вытеснение психоактивных веществ из системы ценностей участника Программы и
формирование новой ценностной и смысложизненной ориентации;
 Формирование стойкого неприятия зависимого образа жизни;
 Формирование навыков коммуникации между членами сообщества;
 Приобретение трудовых навыков;
 Укрепление навыков стрессоустойчивости;
 Возрождение и совершенствование морально-этических и духовно-нравственных ценностей;
 Восстановление физической активности;
 Вовлечение родственников больных в участие в реабилитационных программах;
 Улучшение качества жизни выпускников реабилитационных программ.
Последовательное решение вышеперечисленных задач позволяет: изменить мировоззрение
пациентов и «стиль» их жизни; развить навыки нормативной социальной жизни; выработать
профессиональные навыки и желание трудиться; научить пациентов сотрудничеству с коллегами и
повысить коммуникабельность; ценить свободное время и организовывать досуг.
Помимо вышеуказанных, одной из наиболее важных задач лечебно-реабилитационного
процесса является восстановление физических и психических ресурсов до того уровня, с которого
зависимый человек будет способен восстановить связи с обществом через изменение своего
жизненного стиля.
Основные принципы Программы
Согласно нормативно-правовым актам, регламентирующим лечебно-реабилитационную
деятельность, принятым на территории Российской Федерации, реабилитационная программа
может быть успешной в том случае, когда соблюдаются все принципы и технологии,
определяющие создание системы восстановления лиц с проблемами зависимости, в их
иерархическом единстве и последовательности (Приказ №500 МЗ РФ от 22.10.2003 г.).
Основными принципами Программы являются:

Добровольное согласие участия пациентов в реабилитационном процессе предполагает
наличие письменного согласия и/или договора, подписанного при поступлении в
реабилитационное отделение «ЦЗМ». Как правило, добровольному согласию на лечение и
реабилитацию предшествует целый ряд жизненных ситуаций, различных форм воздействия на
пациентов, которые, меняя их мотивацию, фактически заставляют обратиться за помощью. Этими
факторами может быть семья, администрация по месту работы, правоохранительные органы,
личностные психогенные причины, связанные с тяжелыми последствиями зависимости от ПАВ,
безысходность, страх и пр.
 Отказ от употребления ПАВ свидетельствует о том, что пациент принял решение не
употреблять наркотики/алкоголь, и намерен добиться в процессе реабилитации такого духовного
и психического состояния, при котором возврат к наркотизации невозможен в результате
глубинной перестройки мировоззренческих установок. Как правило, такая сила личностных
8
убеждений достигается на поздних этапах восстановления, она является квинтэссенцией
системной работы коллектива, работающего по программе.
 Морально-этическая ценностная ориентации пациентов при вхождении в Программу и на
выходе из нее имеет принципиальное значение. Ориентация на ценности жизни человечества,
уважение к историческому прошлому и духовным традициям, идеалам служения обществу,
любовь к Родине, к семье, личностная и социальная толерантность относятся к безусловным
ценностям, передаваемым от поколения к поколению.

Принцип адресности. Принцип обязывает организаторов адаптировать программу
социальной реабилитации к особенностям личности и жизненным обстоятельствам (возрасту,
состоянию здоровья и т.д.) каждого участника реабилитационной программы.

Последовательность и этапность восстановления – это объективно обоснованный
переход от медицинских (на предреабилитационном этапе) к духовным и психолого-социальным
мероприятиям, последовательно осуществляемым на выделенных нами четырех взаимосвязанных
этапах восстановления, включая постреабилитационную помощь в амбулаторных условиях. Таким
образом, этот принцип
последовательно, с учетом динамики восстановления пациентов,
объединяет духовные, медицинские, психологические
и социальные методы
в единый
реабилитационный процесс.

Комплексность – единство духовных, психологических и социальных методов работы с
пациентами находит свое выражение во взаимодействии психолога, специалиста по социальной
работе, социального работника (добровольца). В число сотрудников реабилитационного отделения
или его консультантов могут быть включены врач, педагог, инструктор по труду или другие
специалисты, позволяющие обеспечить выполнение реабилитационной программы на высоком
профессиональном уровне. Коллектив реабилитационного отделения – это саморазвивающаяся
субсистема, сфокусированная на достижении поставленной цели. Этот принцип утверждает
целостность духовных и психосоциальных мероприятий, направленных на восстановление
здоровья пациентов и их успешную реинтеграцию в семью и общество.

Долгосрочность. Научные исследования показывают, что восстановительный период у лиц
с проблемами зависимости должен продолжаться не менее 3-5 лет. На первом-втором году
ремиссии состояние пациентов остается неустойчивым, у них достаточно долго сохраняются
морально-этическое снижение, интеллектуально-мнестические нарушения, поражения нервной
системы. На этом фоне легко обостряется влечение к психоактивным веществам и отмечается
склонность к девиантному поведению и асоциальным поступкам. Поэтому данная Программа
относится к долгосрочным, ориентирована на получение объективно качественного результата
восстановления пациентов, их социальную адаптацию и ресоциализацию.

Доступность. Реабилитационное отделение открыто для всех граждан Российской
Федерации, проживающих на территории Краснодарского края, желающих избавиться от
патологической зависимости от ПАВ и принимающих условия восстановления в отделении.

Принцип гуманности. Обязывает уважать человеческое достоинство участников
программы социальной реабилитации, принимать меры к защите их конституционных прав и
свобод.

Принцип успешности. Принцип подчеркивает важность обеспечения мажорного тона в
ходе программы социальной реабилитации, активную поддержку малейших успехов участников
реабилитационной программы, поскольку личный успех не только помогает раскрытию
потенциала, заложенного на уровне интеллектуального развития, но и открывает для человека
новые возможности.

Принцип включенности в духовно-нравственную нормативно-символическую
систему. Указывает на важность предоставления участникам реабилитационной программы
возможности
включения
в
орбиту реализации
легитимной
духовно-нравственной
мировоззренческой доктрины, формирующей устойчивый позитивный стиль жизни в социуме.

Принцип конфиденциальности. Принцип обязывает сотрудников обеспечивать
закрытость информации личного характера, которая была предоставлена участником в связи с
прохождением программы медико-социальной реабилитации.

Легитимность. Деятельность осуществляется в соответствии с Конституцией Российской
Федерации, действующим законодательством Российской Федерации и Стратегией
9
государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года.
Сообщество, совокупность его членов, обеспечивает воспитательную терапевтическую
среду в течение 24 часов в сутки, а это имеет решающее значение для постоянного
усовершенствования навыков, изменения отдельных поведенческих реакций, установок,
управления эмоциями.
Жизнь в реабилитационном отделении структурируется таким образом, что помогает
человеку сфокусировать внимание на текущих событиях, не позволяет ему возвращаться к
прежним, наркоманическим вариантам поведения.
Согласно философии Программы, два вида терапевтических групп являются центральными
для изменений и восстановления личности: экспертная группа и терапевтическая.
Пациенты вместе с персоналом участвуют в житейских и терапевтических мероприятиях и
регулярно собираются для совместной работы в экспертных группах. Они играют роль в принятии
клинических решений, уборке, программах планирования и решения о приеме новичков в
Программу. В групповой терапии специалисты реабилитационного отделения играют
множественную роль – как друзья, ролевые модели, а также опекуны (старшие товарищи)
реабилитантов.
Как известно, счастливую жизнь человека поддерживают два столба – честность и
ответственность, в соответствии с чем ведущим фактором, способствующим качественному
восстановлению поврежденной структуры личности потребителя наркотических средств и
психотропных препаратов, является поэтапное повышение ответственности участников
Программы как перед самим собой, так и перед окружающим сообществом.
Это обеспечивается четко построенной иерархической системой ответственных должностей
реабилитантов в соответствии со временем пребывания в реабилитационной программе и
успешности ее прохождения, а также чётко структурированным распорядком дня с встроенными в
него групповыми и индивидуальными психотерапевтическими вмешательствами.

Психодиагностические технологии, позволяющие установить форму зависимости,
соматоневрологический, личностный, психологический, психопатологический и социальный
статус пациентов.

Терапия реабилитационной средой – основная технология восстановления, применяемая
в реабилитационном отделении.

Психологические технологии, включающие тестирование и ретестирование,
индивидуальную и групповую психокоррекцию, творчество, интеллектуальное развитие,
психологическую поддержку семьи.

Cоциотерапевтические технологии направлены на реадаптацию и ресоциализацию
пациентов, включая приобретение социальных навыков и компетенций, профессии, обучение,
трудоустройство, оказание юридической помощи.

Духовно ориентированные технологии (христианские, мусульманские, иудейские),
направлены на постижение
принципов морально-этических межличностных отношений,
формирование новых смысложизненных и ценностных ориентаций.

Технологии организации досуга: чтение литературы и просмотр кинофильмов.

Терапия занятостью (трудотерапия) – включает участие пациентов в постоянных
трудовых процессах, вовлечение в режим обязательного бытового самообслуживания,
обеспечение содержательного досуга. Направлена на развитие у пациентов таких качеств, как
организованность, дисциплинированность, целеустремленность, ответственность, умение
планировать свое время, решать поставленные задачи.
Исполнители программы
Персонал реабилитационного отделения состоит из специалистов разных профессий:
врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, педагогов, социальных работников,
консультантов по химической зависимости, волонтеров и пр., привлекаемых на договорной основе
в качестве консультантов врачей-неврологов, терапевтов, а также других необходимых
специалистов. На постоянной основе в реабилитационном отделении осуществляют свою
деятельность следующие специалисты:
10
 Руководитель реабилитационного отделения – специалист с высшим медицинским
образованием, прошедший переподготовку по «наркологии» и стажировку/обучение в
условиях специализированного наркологического реабилитационного учреждения;
 Психологи – специалисты с высшим психологическим образованием по специальности
«Клиническая психология»;
 Специалисты по социальной работе – лица, получившие образование по специальности
«социальная работа»;
 Социальные работники;
 Консультанты по химической зависимости – выпускники данной Программы либо программы
«12 шагов» со сроком трезвости более 1 года;
 Добровольцы – участники Программы, находящиеся на стабилизационном этапе
реабилитации и имеющие срок трезвости не менее 2,5 месяцев.
На постоянной основе в реабилитационном отделении осуществляют свою деятельность
следующие специалисты (согласно приказа Минздрава РФ №929н от 15 ноября 2012 г.):
№
Наименование должности
Количество должностей
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Заведующий отделением - врач-психиатрнарколог
Врач-психиатр-нарколог
Врач-психотерапевт
Медицинский психолог
Специалисты по социальной работе –
лица, получившие образование по
специальности «социальная работа».
Социальные работники
Консультанты
по
химической
зависимости – выпускники данной
Программы либо программы «12 шагов»
со сроком трезвости более 1 года
(работают в статусе соц.работников или
волонтеров)
Старшая медицинская сестра
Медицинская сестра палатная (постовая)
10 Медицинская сестра процедурной
11 Сестра-хозяйка
12 Санитар
1
1 на 25 коек
1 на 10 коек
1 на 25 коек
1 на 25 коек
1 на 25 коек
1
4,75 на 25 коек (для обеспечения
круглосуточной работы)
1
1
4,75 на 25 коек (для обеспечения
круглосуточной работы)
Высокий уровень профессионализма исполнителей Программы обеспечивается
следующими принципами:
 Систематическое повышение знаний, регулярное обучение, переподготовка и тематическое
усовершенствование;
 Укрепление кадрового потенциала. Психологи и социальные работники реабилитационного
отделения регулярно проходят переподготовку в различных профильных учебных заведениях,
принимают участие в практических семинарах и конференциях.
 Стажировка на «рабочем месте». Стажировка, как правило, состоит из 2 этапов:
 участие в реабилитационной программе в качестве пациента реабилитационного отделения,
11
 самостоятельное проведение групповых психокоррекционных мероприятий под
руководством заведующего отделением.
Стажировка на «рабочем месте» не только дает практические навыки, но и позволяет на
собственном опыте изучить и ощутить действие комплекса лечебно-реабилитационных
мероприятий.
Участие в реабилитационной программе в качестве пациента позволяет:
 Получить целостное представление о реабилитационном процессе;
 Оценить вклад каждого специалиста и всей команды реабилитационного отделения;
 Понять механизмы психологических защит и социальных ролей;
 Прочувствовать на себе эффективность работы психотерапевтической группы.
Кроме того, все сотрудники реабилитационного отделения обязаны проходить тренинги по
развитию навыков построения взаимодействия с участниками Программы, предотвращению и
конструктивному решению конфликтных ситуаций, умению работать в команде специалистов,
базовым основам мотивационного консультирования.
10 черт, которыми должен обладать персонал реабилитационного отделения:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Понимает и продвигает идею самопомощи и помощи друг другу;
Понимает и применяет на практике позитивные роли;
Понимает механизмы общественного учения (не поучает);
Понимает и продвигает концепцию: нет подразделения «мы – они»;
Понимает и продвигает систему привилегий и повышения уровня в иерархии;
Понимает и совершенствует идею «действовать как будто»;
Понимает связь между принадлежностью и индивидуальностью;
Понимает, почему в рамках сообщества должна существовать система убеждения;
Умеет вести документацию;
Понимает групповые психокоррекционные процессы.
В реабилитационном отделении есть свои правила, которые позволяют пациентам наиболее
эффективно и быстро адаптироваться в социальной структуре взаимоотношений внутри группы,
предупреждают участников о недопустимости агрессивного, манипулятивного и провокационного
поведения в отношении, как персонала, так и других участников Программы.
В своей работе персонал реабилитационного отделения придерживается правил,
установленных Всемирной Федерацией Терапевтических сообществ:
1. Уважать права человека по отношению ко всем лицам, связанным с реабилитационным
отделением, а так же четко определенные права и обязанности как для участников программы,
так и для персонала;
2. Обеспечить безопасность всем лицам, проживающим в отделении, от проявлений агрессии как
со стороны отдельных сотрудников или участников программы, так и всего сообщества в
целом;
3. Строго соблюдать устав и программные положения отделения;
4. Установить такие правила внутри реабилитационного отделения, которые гарантируют
соблюдение данного устава всеми участниками программы и контроль за его исполнением;
5. Проводить работу в такой атмосфере, которая создает участникам программы максимум
возможностей для физического, духовного, эмоционального и эстетического развития;
6. Способствовать созданию такой структуры реабилитационного отделения, которая будет
эффективно функционировать за счет оптимального использования внутренних ресурсов
личности, ее доброй воли и гуманности всех участников Программы;
7. Персоналу реабилитационного отделения регулярно проходить обучение на курсах
повышения квалификации и руководству обеспечивать соответствующий контроль данного
положения;
8. Всем сотрудникам ответственно подходить к выполнению порученных им обязанностей и в
положенные сроки сдавать отчет о работе руководству реабилитационного отделения;
12
Поддерживать профессиональные отношения с реабилитантами, соблюдая дистанцию и не
используя свое положение с целью подавления их воли, либо удовлетворения своих личных
амбиций (в том числе в виде применения неадекватных нарушению наказаний);
10. Исполнять свои профессиональные обязанности, несмотря на особенности пациентов
(национальность, возраст, пол, происхождение, физические недостатки, политические
взгляды, судимость и пр.);
11. Своевременно направлять пациентов в иные лечебные учреждения в случае возникшей
необходимости;
9.
Основные законы реабилитационного отделения.
1. Закон полного воздержания от употребления всех ПАВ.
На прилегающей к реабилитационному отделению территории не разрешается курить и
находиться в нетрезвом состоянии.
2. Закон сексуальной абстиненции: каждый член сообщества обязан воздерживаться от
половых контактов с другими лицами (в том числе и между супругами, которых практически
никогда не берут в одну общину).
3. Закон полного неприятия агрессии с полным запретом проявления любой формы
физической и вербальной агрессии (использования ненормативной лексики, разговора на
повышенных тонах, а также любых других способов склонения к агрессии).
4. Закон полного отказа от всего, что напоминало или могло напомнить о наркотическом
прошлом – одежда, музыка, знакомые, разговоры о старых знакомых, об употреблении алкоголя и
наркотиков.
5. Взаимное наблюдение участников программы друг за другом.
С целью обеспечения безопасности и соблюдения требований каждый реабилитант обязан
проинформировать сообщество, службу безопасности, наставников об изменениях самочувствия,
проявляемом различным образом желании покинуть территорию учреждения, о разговорах о
прошлом, которые могут помешать реализации программы, нелегальной переписке и так далее.
6. Закон взаимопомощи.
Каждый обязан быть готовым нести помощь другим, оказывать поддержку, утешать,
подбадривать, стимулировать, помогать при выполнении работ по дому и заданий, а также
преодолевать всякие трудности, которые связаны с работой над собой.
7. Закон активного участия в жизни дома.
Каждый обязан принимать активное участие во всех занятиях, которые проходят в
реабилитационном отделении, то есть в работе, обучении и отдыхе (каждый житель должен брать на
себя задания, связанные с этапом реабилитации).
8. Закон послушания и подчинения сообществу.
Каждый обязан принимать участие в собраниях сообщества, а также соблюдения
установленных ею принципов, норм и правил, подчиняться решениям группы, в частности,
обязательным является запрет на хранение при себе денег, украшений, мобильных телефонов и
ценных вещей.
Без согласования с группой и руководством реабилитационного отделения покидать его
территорию запрещено.
9. Закон ограничения в общении.
Ограничение встреч или телефонные контакты с родственниками и знакомыми без
разрешения на то руководства реабилитационных учреждений.
В случае нарушения одного из установленных правил (законов) по отношению к нарушителю
по решению сообщества могут быть применены наказания вплоть до исключения провинившегося
реабилитанта из реабилитационной программы.
Система поощрений и наказаний (ограничений)
Однако законы в реабилитационном процессе постоянно нарушаются. Чаще всего новички
используют методику тестирования сообщества, насколько они могут позволить себе отклониться
13
от правил реабилитационного отделения. Если это происходит, немедленно созывается общее
собрание. Сообщество эксплуатирует осознание того, что участник реабилитационной программы
совершил ошибку.
Чаще всего санкции применяются в ситуациях, когда участник Программы показывает
нежелание изменить своё поведение, проявляющееся бунтом, пассивностью, агрессией,
провокацией и т.д. Нарушителю предлагается сделать сообщение о своей провинности
консультанту или группе. Консультант может спросить, что случилось, и помочь поразмышлять о
ситуации нарушения, после чего предложить подумать, как искупить вину за совершенное
нарушение или исправить ситуацию. Это может быть просьба о прощении (встать за столом до
принятия пищи и попросить прощения), дополнительная работа и т.д. Нарушивший один из
вышеперечисленных законов, и еще целый ряд других, дополняющих данный свод основных
законов, по решению группы в случае отказа от их выполнения или при многократных
нарушениях правил пребывания в Программе может быть удален из реабилитационного
отделения. Но даже если исключение неизбежно, то исключенный участник программы
впоследствии может вернуться.
Важно, чтобы нарушитель участвовал в рефлексии по поводу нарушения. Упражнение,
которое консультант дает реабилитанту для исправления проступков или недостатков, называется
воспитательный опыт. Часто это становится известным на утреннем собрании и тогда каждый
член терапевтической общины стимулируется к тому, чтобы каким-то образом помочь данному
реабилитанту.
Прежде, чем применять к участнику Программы те или иные виды ограничений
(наказаний), с ним проводится разъяснительная беседа о недопустимых формах поведения внутри
реабилитационной группы, и предлагаются возможные варианты того, как решать конкретному
участнику возникшие у него проблемы в условиях реабилитации. Часто принятые однократно
меры дисциплинарного характера помогают участнику Программы осознать деструктивность
своего поведения и изменить его.
В случае неоднократных нарушений участник Программы исключается из нее. Но каждый
раз ситуация еще дополнительно обсуждаться на общем собрании, на групповой терапии и т.д. То
есть, отдельный факт наполняет терапевтический процесс. Получается, что в принципе
конфронтация с участником Программы (с его негативным поведением) постоянна, но уровень ее
варьирует, она то больше, то меньше.
Если на протяжении длительного времени ничего особенного не происходит, это тоже
вызывает беспокойство. Атмосфера доверия предусматривает, что все время что-то должно
происходить, замечаться и открыто обсуждаться.
Основные направления работы РО:
1. Системная организация терапевтической среды:
- системная организация жизнедеятельности;
- «бригадный» подход к работе специалистов;
- создание терапевтических групп;
- формирование терапевтического сообщества.
2. Лечебно-оздоровительная система:
-медикаментозная коррекция патологического влечения к ПАВ, соматических и
неврологических дисфункций;
- медикаментозная коррекция невротических и поведенческих расстройств;
- физиотерапия;
- оздоровительные мероприятия.
3. Психолого-психотерапевтическая система:
- индивидуальная и групповая психотерапия;
- социально-психологический тренинг;
- психологическое консультирование;
- работа с волонтерами -консультантами;
- работа с созависимыми.
14
Этапы лечебно-реабилитационного процесса в Программе.
Общая продолжительность стационарной реабилитации – 3 месяца.
Программа
состоит
из
3
периодов
реабилитации
(предреабилитационного,
реабилитационного и амбулаторного постреабилитационного).
В свою очередь периоды делятся на определенные по времени этапы, который в каждом
случае определяется индивидуально и зависит от уровня реабилитационного потенциала пациента,
его возможностей и т.п.
Схема периодов и этапов реабилитации представлена в таблице №1, цели и задачи – в
таблице №2.
Таблица №1. Периоды, этапы и продолжительность Программы
Название периода
реабилитации
Название этапа
реабилитации
Предреабилитационный
(информационно-мотивационный)
Реабилитационный
стационарный
Продолжительность
1-2 недели
Адаптационный
1-2 недели
Интеграционный
3-4 недели
Стабилизационный
3-4 недели
Постреабилитационный амбулаторный
индивидуально
Таблица № 2. Цели и задачи реабилитационных этапов
Название
Цели/задачи этапа реабилитации
этапа
реабилитаци
и
Информацион - Установление контакта с пациентом и родственниками,
но- информация о Программе отделения,
мотивационн - знакомство пациентов с правилами, распорядком работы в отделении и
ый
принципами реабилитации,
- мотивирование к принятию сознательного решения включиться в Программу.
Адаптационн
ый
Интеграцион
ный
- укрепление собственного решения при помощи принятия позиции смирения и
послушания в отношении группы,
- обучение новому поведению, связанному с принятием решения остаться в
отделении
- интеграция пациентов в режим жизнедеятельности и структуру отделения,
усвоение всех норм и правил; продвижение по «иерархической лестнице»,
- интериоризация программных установок используемых психокоррекционных
технологий, обеспечение активного модуса поведения пациентов в групповой
работе,
- повышение уровня психофизической регуляции, усвоения навыков адекватного
поведения в проблемных ситуациях, формирования реальных условий и
индивидуальных стимулов для развития и гармонизации личности, закрепления
навыков противостояния болезни.
15
Стабилизацио - подготовка пациента к завершению Программы,
нный
- подготовка пациента к переводу отношений с Программой на более высокий
уровень и к взаимоотношениям с персоналом РО на уровне «взрослого»,
- создание возможности анализа личных проблем периода перед началом
потребления наркотиков,
- укрепление в выпускниках творческого подхода к жизни – совместная
разработка для каждого программы, являющейся базой для дальнейшего
развития после окончания этапа,
- приобщение пациентов к участию/посещению групп само- и взаимопомощи;
религиозных учреждений в зависимости от вероисповедания; групп
амбулаторного постреабилитационного сопровождения с целью конкретной
проработки замеченных проблем, ограничений, барьеров.
Амбулаторны - обеспечение группы поддержки (друзей, знакомых) в т.ч. из числа выпускников
й
Программы,
постреабилит - выявление и закрепление признаков динамически
развивающейся
ационный
ресоциализации,
- укрепление полученных в общине навыков, поведенческих реакций и
установок, их «привязка» к ресоциализации,
- профилактика рецидивов.
16
Таблица № 3. Описание периодов и этапов реабилитации.
Название
периода
реабилитации
Название
этапа
реабилита
ции
Информац
ионномотивацио
нный
Продол
житель
ность
Адаптацио
нный
1-2
недели
Интеграци
онный
3-4
недели
1-2
недели
Предреабилита
ционный
Цели/задачи
Статус/
ступень
участни
ка
- Информация
о
Программе Абитури
реабилитационного отделения,
ент
- мотивация на принятие решения о
прохождении
реабилитации
в
реабилитационном отделении,
- знакомство участников с правилами,
распорядком
и
принципами
реабилитации,
- мотивирование
к
принятию
сознательного решения перейти в
реабилитационное отделение.
- укрепление собственного решения при Новичок
помощи принятия позиции смирения и
послушания в отношении группы
- обучение новому поведению, связанному с
принятием решения проходить Программу в
реабилитационном отделении.
Ожидаемые результаты
- интеграция
пациентов
в
режим
жизнедеятельности реабилитационного
отделения, усвоение и интериоризация
- Осознание своей зависимости,
- осознание
невозможности
самостоятельно
избавиться
от
зависимости и согласие принятия
посторонней помощи,
- готовность
приложить максимум
усилий для того, чтобы полностью
изменить свою жизнь,
- самостоятельное принятие решения о
прохождении
реабилитации
в
реабилитационном отделении.
- укрепление решения о лечении,
заключение контракта в отношении
дальнейшей программы реабилитации,
- принятие осознанного решения об
ответственности
за
результат
проведенной
терапии,
выработка
смирения и послушания в отношении
группы,
- принятие ответственности, совместно с
другими
за
результаты
предпринимаемых действий,
- снижение уровня страха, связанного с
изменением образа жизни и принятом
решении о прохождении программы
реабилитации
- Укрепление связи с реабилитационным
отделением, наставниками и участниками
Программы,
Реабилитацион
ный
Ученик
17
всех его норм и правил; продвижение по
«иерархической лестнице»,
- интериоризация программных установок,
используемых
психотерапевтических
технологий,
обеспечение
активного
модуса
поведения
пациентов
в
индивидуальной
и
групповой
психокоррекционной работе,
- повышения уровня психофизической
регуляции,
усвоения
навыков
адекватного поведения в проблемных
ситуациях,
формирования
реальных
условий и индивидуальных стимулов для
развития и гармонизации личности,
закрепления навыков противостояния
болезни.
Стабилизац
ионный
3-4
недели
- выявление, проявление, выражение и
осознание собственных эмоций и чувств,
- познавание и проявление чувств в
контактах с другими людьми,
- освоение умений формирования
приемлемых и ответственных связей с
другими людьми,
Ветеран
- увеличение чувства ответственности за
результат реабилитации,
- укрепление веры в собственные силы и
возможности,
приобретение
умений,
которые
позволяют лучше функционировать на
территории реабилитационного отделения
и вне его ,
- уменьшение страха перед будущим,
- осознанная работа над своими
слабостями и ограничениями – поиск
источника силы в самом себе при помощи:
 самоконтроля и самодисциплины,
 познания себя в новых ролевых
моделях
в
реабилитационном
отделении,
 обучения ответственности и честности
в
решении
индивидуальных
и
групповых задач,
 обучения навыкам коммуникации с
другими людьми,
 освоения новых умений, необходимых
в повседневной жизни.
- приобретение организационных умений,
- осознание того, на что я способен, что я
умею, а чему я должен еще научиться,
- укрепление открытости и искренности
при взаимодействии с другими людьми.
- Улучшение осознанности собственных
эмоциональных состояний,
- улучшение готовности выражать свои
чувства и умений открыто их выявлять
- увеличение чувства ответственности за
формирование взаимоотношений с
другими людьми
18
- освоение умений опекать, посвящаться и
нести ответственность за других, а также
испытывать радость от возможности
быть нужным,
- закрепление и реализация пациентами
навыков самостоятельного принятия
решений
и
их
практического
осуществления,
- стабилизация на удовлетворительном
уровне
основных
характеристик
личностного и поведенческого статуса,
- формирование
позитивно
ориентированной системы социальных
отношений и поддержки пациентов,
- обеспечение готовности пациентов к
ведению трезвого образа жизни.
- увеличение чувства удовлетворения от
взаимоотношений с другими людьми
- приобретение умений налаживать и
поддерживать близкие контакты с
друзьями
- увеличение
осознанности
взаимоотношений с семьей и их
улучшение
- уменьшение страха перед началом
самостоятельной жизни
- конкретизирование
видения
собственного будущего
- освоение умения самостоятельного
построения
планов
и
оценки
эффективности их реализации
- укрепление чувства компетентности и
веры в самого себя
- создание
собственного
видения
ближайшего будущего при помощи
полученного знания о себе, а также
осознанности собственных чувств и
возможностей
- Развитие своих интересов
- Урегулирование взаимоотношений с
родительским домом и самыми
близкими людьми
- Принятие решения о дальнейшем месте
завершения Программы
19
Амбулаторный
постреабилита
ционный
Индивидуально
-
-
-
-
- Предоставление участникам Программы Доброво - Участие в постреабилитационной
возможности трудоустройства,
лец
программе
дает
выпускникам
- создание возможности самостоятельной
возможность продолжения тех элементов
жизни на заработанные собственным
психокоррекции, которым по различным
трудом средства
причинам было уделено недостаточное
предоставление
возможности
внимание
во
время
основной
построения контактов с людьми вне среды,
реабилитационной программы. Это дает
связанной с употреблением наркотиков
терапевтический результат и снижает риск
- укрепление в выпускниках творческого
рецидива,
подхода к жизни – совместная разработка
- проработка контактов с людьми из
для каждого программы, являющейся базой
внешней среды и решение проблем с ними
для дальнейшего развития после окончания
связанных, при помощи наставника, что
этапа,
помогает участнику выбрать правильный
- попытка реализации созданных планов
жизненный путь,
на жизнь и оценка успеха их осуществления
- попытка реализации созданных планов
при помощи:
на жизнь и оценка
успеха их
осуществления.
 конкретной
проработки
замеченных
проблем, ограничений, барьеров и т.п.
 обеспечения себе группы поддержки
(друзей, знакомых) в т.ч. из числа
выпускников Программы и участников
групп
самопомощи
«Анонимные
Алкоголики» и «Анонимные Наркоманы».
- укрепление полученных в сообществе
навыков,
поведенческих
реакций
и
установок и «привязка» их к реинтеграции в
общество
- привлечение к работе с участниками
Программы их родственников,
- способ использования терапевтических
инструментов
должен
стать
менее
директивным, более консультационным.
20
Показания к участию в Программе
Реабилитационная помощь оказывается гражданам мужского пола, жителям Краснодарского
края, страдающим в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра
(МКБ-10) психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с
употреблением психоактивных веществ, с патологическим влечением к азартным играм и другими
аддиктивными расстройствами.
К ним относится следующий контингент пациентов:
 Лица, зависимые от наркотических средств (зависимость от опиоидов, каннабиноидов,
кокаина, амфетамина и других психостимуляторов, галлюциногенов, токсикомания,
полинаркомания);
 Лица, зависимые от алкоголя;
 Лица с патологическим влечением к азартным играм (лудомания).
Противопоказания к участию в Программе








К участию в Программе не могут быть допущены лица со следующими особенностями:
выраженные проявления наркотического, токсикоманического или алкогольного
абстинентного синдрома;
состояние острой наркотической, алкогольной или другой интоксикации (состояние
опьянения);
острые психотические расстройства различного происхождения или выраженное слабоумие
(олигофрения, деменция);
хронические психические заболевания;
выраженный суицидальный риск (суицидальные высказывания, тенденции к осуществлению
суицидальных мыслей и т.п.);
острые инфекционные заболевания, активная фаза легочного туберкулеза, злокачественные
новообразования и другие соматические заболевания, требующие экстренного обследования и
лечения в специализированных лечебно-профилактических учреждениях;
инвалидность I и II групп, требующая специального медицинского ухода;
выраженные асоциальные установки (влечение к воровству, бродяжничеству, сексуальным
перверсиям и пр.).
Роли (должности) в реабилитационной группе
В группе существуют определенные ролевые модели со структурированной иерархией. Все
роли связаны с достижением определенных целей. Функциональной целью структуры ролей
(должностей) является процесс повышения ответственности перед самим собой и другими.
Самообслуживание в рамках бытовых потребностей отделения проводится пациентами под
контролем и при участии младшего персонала с постепенным повышением нагрузок в течение
начального этапа программы.
Трудовые процессы в отделении рассматриваются как модель реабилитационноразвивающей среды, обеспечивающая постоянный социально-трудовой тренинг. При этом упор
делается не на производительность и рентабельность труда, а на раскрытие личных интересов,
способностей и возможностей пациентов, на позитивное личностное, эмоциональное, творческое
восприятие ими конкретных результатов своего труда.
Социальные роли обыгрываются в сообществе в виде тренинга, продолжающегося
практически весь период реабилитации. Список социальных ролей определяется на основании
ключевых видов деятельности в группе. Роли подбираются так, что человек учится тому, что он
не умеет. На начальном этапе реабилитации выполняются более простые социальные роли, такие
как ответственный за подъем реабилитантов, спортивный инвентарь. На последующих этапах
социальные роли требуют большей ответственности и инициативы. Это роли ответственных за
подготовку материалов к групповым занятиям, конференциям, роль старосты. Члены группы
помогают «исполнителю» социальных ролей, давая конструктивную обратную связь, обмениваясь
21
опытом.
Выполняя на протяжении определенного времени обязанности, соответствующие
выбранной роли, участник Программы учится решать возникающие проблемы.
Цели тренинга социальных ролей – формирование таких качеств как ответственность,
дисциплинированность, инициатива, а также навыков конструктивного взаимодействия в
социуме.
Тренинг имеет два направления:
1.
Обучающее – формирование навыков конструктивного взаимодействия в социуме с
помощью ролевых игр;
2.
Практическое – формирование личностных качеств через выполнение наркозависимым
определенных обязанностей в реабилитационном отделении.
Важный компонент Программы – использование ролевой модели «позитивного лидера», к
которому хотелось бы приблизиться, походить на него или даже превзойти. В качестве ролевых
моделей обычно выступают наркозависимые с большими сроками пребывания в отделении.
Структура ролей внутри общины получает педагогическую и воспитательную значимость
через взаимоотношения между различными фигурами, составляющими структуру пирамидального
типа. Получение и признание этих ролей зависит от поведения индивида и от времени, в течение
которого он созревает внутри общины.
Список ответственных функций (ролей):
1.
2.
3.
4.
Помощник («тень»);
Ответственный за аппаратуру;
Руководитель спортивных секций;
Дежурный.
Ответственность участников Программы на различных должностях.
Должность
Помощник
(«тень»)
Ответственный
за аппаратуру
Руководитель
спортивных
секций
Дежурный
Функция
Обязанности
Ответственность в - помощь
пациентам
с
небольшим
стажем
рамках
пребывания
в
программе,
у
которых,
сообщества,
соответственно, меньше опыта проживания в
которую
могут
условиях ТС.
выполнять
- Помощник должен быть образцовым членом
пациенты
на
сообщества и свидетельством эффективности
ступени техника и
психотерапевтических
воздействий
в
выше.
реабилитационное отделение.
Отвечает
за - Музыкальных инструментов,
состояние
всей - Акустических систем воспроизведения и усиления
бытовой техники
звука
в
- Телевизоров;
реабилитационно
- Музыкальных центров, DVD-проигрывателей.
м отделении
Лицо,
- Контролирует безопасность проведения спортивных
ответственное за
занятий
проведение всех - Организует своевременное проведение утренней
спортивных
гимнастики и спорт-часов,
мероприятий
в - Контролирует
присутствие
всех
участников
реабилитационно
Программы на спортивных мероприятиях
м отделении
- Отвечает за состояние спортивного инвентаря
Осуществляет
- Контролирует своевременный подъем и отход ко сну
дежурство
по участников Программы («будильник»);
отделению
Собирает
пациентов
для
проведения
22
реабилитационной работы;
- Помогает специалистам в подсчёте присутствующих
на мероприятии, выясняет причину отсутствия
пациентов на них;
- Участвует в проведении утренних и вечерних
собраний.
Выше перечислен список основных ролевых моделей. Он может дополняться в зависимости
от потребностей отделения.
Основные мишени и практики психотерапии.
1. Психотерапия, направленная на коррекцию нарушений сна, астенических расстройств и
подавление патологического влечения (суггестивная, поведенческая);
2. Психотерапия, направленная на повышение саморегуляции (аутотренинг, телесноориентированная терапия).
3. Психотерапия, направленная на выработку и закрепление установки на воздержание от приема
психоактивных веществ (индивидуальная и групповая рациональная, континуальная
психотерапия по Ю.В. Валентику, мотивационное интервью).
4. Психотерапия, направленная на коррекцию и развитие личности (групповая психотерапия,
трансактный анализ, гештальт-терапия).
5. Психотерапия, направленная на улучшение адаптации во внешней среде и способности
противостоять негативным средовым влияниям (социально-психологический тренинг,
противорецидивный тренинг, семейная психотерапия).
Распорядок дня
Обеспечение постоянной занятости участников Программы – основополагающий принцип
реабилитации.
Занятость достигается через организацию:
1) максимально насыщенного графика ежедневных специальных информационных и
терапевтических занятий;
2) режима бытового самообслуживания;
3) содержательного досуга.
Сумма всех этих мероприятий наряду с режимной и регламентной системой организации
жизнедеятельности реабилитационного отделения, составляет фундамент «терапии средой» основного направления и средства обеспечения эффективности реабилитационного процесса.
Жестко установленные правила и структурированный распорядок дня и недели в целом
воспитывает такие качества как дисциплинированность, организованность, ответственность.
7.00-7.45 – подъём (уборка помещений, самогигиена),
7.45-8.00 - утренняя зарядка
8.00-8.30 - завтрак
9.00 - утренняя встреча сообщества
10.00 – лечебные мероприятия
11.30-13.30 - информационные группы
13.00 - обед
13.30-16.00 - психотерапевтические занятия,
16.00-18.00 – лечебная физическая культура, физиотерапевтическое лечение, арт-терапия.
18.00-19.00 - ужин
19.00-20.00 - группа АА, АН.
20.00-23.00 - свободное время (выполнение домашних заданий) Вечернее собрание. Подведение
итогов дня.
23.00 - отбой
23
Мероприятия, проводимые в РО
Успех в реабилитации достигается на специально разработанных занятиях и тренингах,
главными из которых в реабилитационном отделени являются Утреннее и Общее собрание.
Предутреннее и утреннее собрания
До утреннего собрания в специальной комнате терапевтов проводится предутреннее
собрание специалистов. Его целью является определение степени готовности команды к
Утреннему собранию, возможным вопросам, которые могут быть рассмотрены сообществом.
Утреннее собрание.
Председатель: сотрудник реабилитационного отделения (психолог, психотерапевт) или
консультант.
Цели:
- Планирование распорядка дня;
- Мобилизация внутренних ресурсов участников Программы (эмоциональный настрой);
- Динамическая активизация пациентов (физический настрой);
- Усиление чувства принадлежности к сообществу.
Собрание проходит по строго регламентированному графику и имеет жестко заданный
формат. Его ведет оператор, который обращен лицом к аудитории. Он приглашает ее
проанализировать прошедший день, спланировать будущий и поразмышлять на выбранную им
тему.
Важность собрания в том, что конкретный факт используется в качестве отправной точки для
раскрытия более общего понятия, имеющего воспитательное значение. То есть, факты служат
всего лишь поводом для раскрытия совокупности ценностей.
Задача консультанта – стимулировать и вовлекать участников Программы во
взаимодействие через конфронтацию – столкновение с тем, что мешает и не соответствует задачам
реабилитации.
Основная цель утренней встречи, как и других терапевтических инструментов, - улучшение
концепции «я», подкрепление убеждения в том, что изменение не только возможно, но и доступно
всем. Используемая терминология проста и понятна, направлена на позитив и усиливает
мотивацию к изменению.
План проведения Утреннего собрания:
Философия сообщества и молитва о душевном покое.
Участники Программы, стоя, повторяют за председателем текст философии сообщества,
тем самым выражая своё уважение к ее важности и ценности.
Ежедневное повторение и закрепление текста философии позволяет сосредоточиться на
том, зачем я здесь и каким я должен быть.
Философия реабилитационного процесса: «Я здесь, так как осознал бессилие перед своей
болезнью. У меня нет других возможностей и другого убежища. Я убегал и страдал, пока не
открыл своих секретов. Здесь я чувствую себя в безопасности. Боюсь быть познанным. Однако я
знаю, что не получу помощь, если не буду откровенным. Здесь я могу посмотреть на себя со
стороны. С помощью друзей могу увидеть себя не как великана из моих снов, не как карлика из
моих кошмаров, но как часть сообщества с моим в нем участием. Запуская корни в это
сообщество, я могу начать новую жизнь, чувствуя себя не одиноким, а полезным для себя и
других».
Молитва о душевном покое: «Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не
в силах изменить, мужество изменить то, что могу и мудрость отличить одно от другого».
1.
24
2. Приветствие сообщества. Все участники Утреннего собрания встают и приветствуют
сообщество: «Приветствую Вас, меня зовут…». Сообщество громко отвечает: «Мы приветствуем
тебя…».
Целью вставания является закрепление индивидуальности личности, а приветствия –
укрепление единства с самим собой.
3. Настройка на день. Член сообщества, взявший на себя ответственность за прочтение
настройки, пишет её текст так, чтобы его видели все члены сообщества. Каждый участник может
творить его философию. Каждый может донести сообществу важный, по его мнению,
философский посыл. Остальные участники Программы
могут поделиться своими
размышлениями, ссылаясь на философию Реабилитационного отделения.
4. Pull-up (подтягивание) – это доска, на которой помещается все то, что мешает сообществу,
нарушает его правила, то, что должно решаться мгновенно. «Пул ап» - это своеобразный бортовой
журнал. Любым участником программы в письменном виде задается вопрос о каком-либо
проступке, совершенном другим участником (см. табл.). Количество обсуждаемых вопросов на
одном Утреннем собрании может достигать 10-15. При этом тот, кому указывается на его
недостатки, на утреннем собрании обязан воспринимать критику спокойно. Иначе он может
подвергнуться дополнительным санкциям. Это своеобразный тренинг смирения и послушания,
что очень важно в формировании стрессоустойчивой личности.
Ответственный за Утреннее собрание должен собирать все запросы, все потребности. Если
кто-то хочет выйти, учесть через запрос ответственному. Вести утренние встречи, готовить
таблицу вытягивания наверх - «пул ап» («pull-up»).
КТО (имя задающего вопрос)

1.
2.
………
СУТЬ ВОПРОСА
1.
2.
3. … … …
5. Психологическая практика обратной связи – концентрация внимания группы на одном
из ее членов, совершивших некий проступок, либо доброе дело (см. табл.).
Цель процедуры обратной связи: помочь пациенту объективно взглянуть на свои
собственные отрицательные или положительные качества.
Информация об отрицательном поведении
КТО (имя задающего
вопрос)
1.
2.
3. … … …







КОМУ (имя
адресата)
1.
2.
3. … … …
Информация о положительном
поведении
КТО (имя
КОМУ (имя
задающего
адресата)
вопрос)
1.
1.
2.
2.
3. … … …
3. … … …
Обратная связь должна:
Быть конкретной («кто» и «кому»).
Безоценочность, не оценивать личность (плохой, злой, недобросовестный, неаккуратный и пр.),
так как человек, к которому она обращена, может «закрыться»;
Содержать в себе конкретные предложения по изменению линии поведения того, к кому она
обращена;
Предоставляться в строго определенное время;
Исходить от одного человека (субъективная оценка);
Быть обращена к конкретному человеку и в любом случае нести положительный заряд, то есть
с любовью к ближнему;
Содержать только правду. Говорить можно только о том, что ты видел, слышал и чувствовал на
основании достоверных фактов. Например: «мне было неприятно (приятно), что ты так
поступил…».
25
Во время процедуры обратной связи специалисты реабилитационного отделения наблюдают
и фиксируют происходящие у участников программы изменения в поведении.
Обратная связь передаётся стоя, чтобы подчеркнуть уважение к адресату. Адресат также
принимает обратную связь стоя, не комментируя её содержания.
Форма передачи благодарности напоминает форму обратной связи, однако, внимание
обращается на взаимопомощь, чувствительность и важность того – что ты для меня сделал (а), за
что тебе благодарен (а).
5. Философия дня строится на основании общей философии реабилитационного отделения. Она
обсуждается на предутреннем собрании. Мысль подается одним из участников программы,
обсуждается всей группой, итог подводит ведущий собрание. Это должно касаться того, что
происходит или происходило в жизни пациентов. Член сообщества, взявший на себя
ответственность за прочтение философии, пишет её текст так, чтобы его видели все члены
сообщества. Остальные участники Программы могут поделиться своими размышлениями,
ссылаясь на философию Реабилитационного отделения.
Примеры девизов:
 Главное – честность.
 Вина убивает.
 Жди чуда.
 Слушай и учись.
 Первым делом - главное.
 Держись.
 Думай.
 Живи и давай жить другим.
 Смотри на вещи просто.
 Если ты это не отдашь, у тебя этого не будет.
 Чтобы это заработало, нужно принять это целиком.
 Только сегодня.
6. Информация о текущем распорядке предстоящего дня (обсуждение технических и
организационных вопросов);
7. Распределение обязательств, связанных с проведением и подготовкой отдельных
пунктов утреннего заседания на следующий день.
Председатель заседания предлагает членам сообщества взять на себя ответственность,
связанную с проведением и подготовкой отдельных пунктов утреннего заседания. Лицо,
желающее взять на себя ответственность, встаёт, представляется сообществу и декларирует свою
готовность: «Беру на себя ответственность за...». Сообщество поддерживает его готовность и
отвагу аплодисментами. Сообщество также благодарит аплодисментами за выполнение взятых на
себя обязательств.
8. Лозунг дня – подготавливается заранее одним из участников программы. Лицо, ответственное
за этот пункт утреннего заседания, бросает девиз всему сообществу, например: Сегодня мы
радостны! Девиз не подлежит комментариям, а лишь одобрению либо неодобрению со стороны
членов сообщества, которые выражают его поднятым вверх или опущенным вниз большим
пальцем.
9. Мировые новости, сводка погоды на день – готовит и зачитывает один из участников
Программы. Ответственное лицо, опираясь на средства массовой информации, делает сводку
прогноза погоды и новостей. Желательно, чтобы члены сообщества знали, что происходит за его
пределами. Новости не должны содержать тревожной информации.
10. Распределение обязанностей участников Программы на следующий день;
11. Выступление двух наблюдателей – участников программы, отслеживающих ход Утреннего
собрания. Наблюдатели не принимают непосредственного участия в заседании, не берут на себя
других обязательств, не должны участвовать в обратной связи, так, как это может повлиять на
объективную оценку хода утреннего заседания. Наблюдателем может быть любой старший член
сообщества. Наблюдатель констатирует настроение и динамику Утреннего собрания.
12. Игры-«психозабавы» («считалки», спортивные групповые, совместные песни и пр.). Игра
должна носить энергетизирующий характер. Участник Программы, ответственный за проведение
26
игры, объясняет её правила. Игра должна быть короткой и динамичной, участие в ней должны
принимать все участники утреннего заседания. Целью этого пункта утреннего заседания является
поднятие настроения, развлечение и снятие напряжения.
13. Пожелание добра. Утреннее заседание заканчивается индивидуальной встречей и
рукопожатием членов сообщества с целью взаимного пожелания доброго дня, тем самым,
наполняя их запасом энергии и оптимизма на новый день в Реабилитационное отделениее. Один
из участников Программы по рекомендации ведущего собрание психолога или консультанта
неожиданно получает возможность дать позитивный настрой группе на предстоящий день.
«Итоги дня»
Председатель: психолог или психотерапевт.
Цель: подведение итогов дня; общее успокоение перед сном
В конце каждого дня сразу после ужина проводится общее вечернее собрание сообщества.
На нем каждый участник Программы делится с группой основными впечатлениями о прожитом
дне и наиболее сильными чувствами, которые он испытывал при этом. Присутствие на данном
мероприятии является обязательным для всех членов сообщества. Итоговое собрание призвано
помочь подытожить свои результаты за прошедший день. Кроме того, оно позволяет оценить
психическое состояние пациентов, что впоследствии помогает специалистам проводить
индивидуальную психотерапию. С другой стороны каждый участник Программы в очередной раз
тренируется грамотно анализировать свои чувства. Одновременно усиливаются доверительные
межличностные отношения, что способствует еще большему сплочению коллектива. Здесь
участники Программы учатся анализировать достижения и неудачи, принимать благодарность и
критику, давать обратную связь.
Собрание проводится по стандартной схеме:
1. Приветствие каждого участника Программы по кругу.
2. Замечания. Участники группы делают друг другу и себе замечания (для этой цели обычно
используются записи из дневника чувств).
3. Благодарности. Участники группы благодарят друг друга. Если участники не выражают
благодарности, то ведущий показывает пример.
4. Анализ выполнения плана за день. Зачитывается, что удалось сделать, а что нет и почему.
5. Анализ чувств. Необходимо выбрать как минимум три наиболее важные (запомнившиеся)
ситуации, за прожитый день и подробно описать:
 Ситуацию
 Те чувства, которыми она сопровождалась
 Какие действия были предприняты
6. «День прошел не зря». Данный пункт «Итогов дня» направлен на формирование позитивного
мышления, так как каждый участник отмечает свои достижения за прошедший день.
7. Чувства «Здесь и сейчас». Если по ходу Итогового собрания у кого-то из участников возникло
и осталось негативное чувство, то предлагается его отреагировать.
8. Молитва о душевном покое (стоя в кругу).
Итоги дня может проводить как консультант, так и реабилитант - участник программы на
ступени «Доброволец».
Выступление каждого участника группы должно быть лаконично. В своих выступлениях
участники Программы должны концентрировать внимание на том, как пережили день, с какими
чувствами его заканчивают, а не на том, что и как сделали. Самоанализ помогает ориентироваться
во внутреннем состоянии, поэтому обратная связь исключается.
«Итоги недели».
Каждым участником Программы описывается следующее:
1.Три наиболее важные запомнившиеся ситуации на прошедшей неделе:
А – ситуация;
Б – чувства;
27
В – действия
2. Что нового на этой неделе я узнал о себе.
3. Какое информационное занятие мне запомнилось больше.
4. Что наиболее всего на этой неделе меня потрясло в группе.
5. На этой неделе я применял полученные знания, когда…
6. На этой неделе я был рад освободиться от влияния болезни, потому что…
7. Для меня сейчас важны следующие вещи…
Далее при помощи списка симптомов срыва выбираются те, которые преобладали больше
всего на этой неделе.
Затем описываются предпринятые участником Программы действия для предотвращения
срыва (симптомов).
Общее собрание.
Участники: все члены сообщества.
Время: 1 раз в неделю до 4 часов с перерывами
Председатель: лидер сообщества или лицо, являющееся авторитетом для участников
Программы.
Цель: создание и насыщение терапевтической среды в духе философии сообщества.
Собрание это является наиболее важным в жизни реабилитационного отделения, так как
носит характер, в некотором смысле, духовного и душевного переживания, которое повышает
морально-нравственный уровень личности пациента и укрепляет мотивацию к изменению
внутренних психологических установок.
В рамках собрания устанавливаются нормы и правила, служащие организации
функционирования сообщества, а также обсуждаются важные события из жизни
Реабилитационного отделения.
 Прием в реабилитационное отделение;
 Распределение обязанностей;
 Отчет о выполнении заданий, обязательств;
 Окончание этапов реабилитационной программы;
 Окончание программы реабилитации, переход на постреабилитационный (амбулаторный)
этап реабилитации.
Интервизия
Интервизия (лат. inter – между, + visio – видение) - это один из форматов обсуждения
вопросов, связанных с процессом реабилитации и в целом социальной работой в группе. Она
сфокусирована на обучении и развитии персонала и участников Программы. Интервизию можно
определить также как взаимную консультацию или обмен опытом между членами сообщества.
Цель – расширить знания, усовершенствовать навыки, повысить уровень самоанализа и
проникновения в суть проблем, происходящих в процессе реабилитации, а также обучить, как
справляться с эмоциями, возникающими в различных ситуациях в Реабилитационное отделениее.
Интервизия позволяет персоналу и участникам Программы проверить, сталкиваются ли
окружающие их члены сообщества с подобными проблемами, как они справляются с этими
проблемами, а также чему можно было бы поучиться у них. Кроме того, предоставляется
возможность обсудить с участниками интервизии альтернативные решения ситуаций.
Интервизионная сессия может также включать в себя ролевую игру, чтобы поупражняться в
применении альтернативных решений.
В отличие от обсуждения случая, в ходе которого обсуждается конкретный случай на
собрании персонала, вовлеченного в процесс реабилитации конкретного участника Программы, во
время интервизии свое мнение может высказывать любой член сообщества. Это необходимо для
того, чтобы получить дополнительную информацию, «обратную связь» и «свежий взгляд со
стороны». Такое сотрудничество необходимо при возникновении сложных ситуаций, когда
терапевтическая команда сталкивается с проблемой определения подходящего реагирования на то
28
или иное событие в группе. В данном случае внимание уделяется поиску единого мнения,
консенсуса по общим вопросам, связанным с процессом реабилитации и в целом с социальной
работой в сообществе. В результате достигается сплочение группы путем достижения единого
понимания.
Продолжительность интервизионной сессии – до 2 часов. Количество участников
интервизионной группы может быть от 5 до 15 человек. Встречи ведутся на постоянной основе в
одно и то же время, по понедельникам. В группе есть ведущий – руководитель реабилитационного
отделения, который следит за организационными моментами, учётом посещений группы, а также
за соблюдением правил работы.
Улучшение работы каждого члена группы путем интервизии требует открытости и
искренности. Участники должны быть готовы поделиться своим отношением к какому-либо
подходу, личными вопросами и эмоциями в группе. Они будут делать это неохотно в присутствии
руководителя, поскольку сказанное ими о своих слабых сторонах может быть использовано
против них. Равное положение участников – это одна из предпосылок для получения
полноценного результата интервизии. Интервизионная сессия также требует доверия и
конфиденциальности со стороны участников. Обсуждение материала интервизии вне группы
запрещается.
Существует несколько правил поведения, которые участники и ведущий должны соблюдать
во время интервизии. Основными правилами являются:
 Не будьте категоричны, например, если осудить или просто опровергнуть поведение или
утверждение, то это не приведет к положительным результатам;
 Не задавайте вопросы «Почему?». Вопрос «почему» часто показывает, что Вы просто не
понимаете, «почему», и поэтому осуждаете. Открытые вопросы для прояснения деталей и
побуждения людей рассказать об их аргументах и мотивах (например, «Расскажите,
пожалуйста, об этом подробнее») помогают получить больше важной информации и
способствуют созданию атмосферы сотрудничества.
 Не будьте высокомерными, избегайте советовать и поучать, что и как делать или как себя
вести («Если бы я был/была на Вашем месте, я бы...»), но постарайтесь предложить
относящуюся к делу информацию, пробные предложения и обсудить альтернативные
решения. Постарайтесь соединить свои результаты с опытом других участников Программы.
Принять чье- либо решение является более адекватным и эффективным, чем перенять чьюлибо точку зрения.
 Не перенимайте ответственность за чужие проблемы, попытайтесь мотивировать и
поддержать людей, чтобы они смогли сами решить свои проблемы.
 Внимательно слушайте, т.е. не говорите слишком много, не интерпретируйте, но убедитесь,
что Вы правильно поняли, подытоживая то, что кто-то из участников группы сказал или
переспрашивая, именно ли то они имели в виду.
 Сосредотачивайтесь больше на «здесь и сейчас», на том, что люди делают или чувствуют
сейчас, что дела/эмоции означают для них сейчас, что они видят в перспективе и т.д. Это дает
в целом более адекватную информацию для изменения поведения, чем обсуждение прошлого.
 Уделяйте внимание эмоциям, что и как люди чувствуют, что для них значит конкретное
событие и т.д. Это дает людям глубокое понимание того, почему они повели себя именно так,
как повели.
 Покажите, что Вы понимаете и Вам не безразлично, покажите свой интерес.
 Уважайте людей, например, поблагодарите участников группы за их мнения и вклад,
извинитесь, если неправильно поняли и т.д.
 Не играйте роль «терапевта» или «психиатра». Внимательно слушать и уделять внимание - это
очень важно, но нужно избегать роли «терапевта». Такие вопросы как «Расскажите, что Вы
чувствуете?», «Что это значит для Вас?» могут привести к возникновению антипатии,
особенно когда речь идет о предложениях решения проблемы.
Ведущий должен вести интервизию, т.е. следить за соблюдением программы, чтобы все
участники могли высказаться и выполняли правила поведения и т.д. Насколько это возможно,
ведущий не должен использовать директивный подход, а должен способствовать процессу и
29
поддерживать его, подводить итоги по высказываниям участников, а не делать новые
предложения.
Если разница во мнениях и точках зрениях будет существенной, и участники не придут к
единому мнению, нужно сфокусироваться больше на аргументах/мотивах, стоящих за этими
различиями. Ведущий должен сделать акцент на объяснении причин, почему у участников разные
мнения. Наилучший подход для этого - использовать «сократовский» метод, призывая участников
объяснить свою точку зрения и аргументы, заняв позицию, отличную от других, при этом не
принимая участия в дискуссии. В редких случаях, когда участники не приходят легко к
соглашению, ведущий должен применить директивный подход, сформулировав свои
предложения. В этом случае ведущий должен максимально точно выстроить свои предложения,
основываясь на информации, полученной от участников.
Помимо интервизии группы в Программе предусмотрена интервизия сотрудников. Она
проводится по вторникам. Сначала разбирается поведение каждого участника программы и
вырабатывается общая стратегия работы с ним. Затем разбираются особенности поведения
сотрудников (созависимость, нравственное поведение и т.д.). В первую очередь внимание
уделяется волонтерам (участникам Программы на стадии «Доброволец») – разобрали ситуации,
отпустили с интервизионной сессии. Далее аналогичным образом с консультантами – разобрали
ситуации, отпустили. Затем с психологами, руководством реабилитационного отделения.
Младшие специалисты не должны присутствовать при разборе ситуаций, связанных с персоналом
более высокого уровня.
Ежедневные размышления
Продолжительность:15 минут.
Проводит дежурный консультант по смене. Используется книга ежедневных размышлений
«Анонимные наркоманы / Анонимные алкоголики».
Участники садятся в круг. Любой из участников читает размышления. Слушая
внимательно, для запоминания другой участник прочитывает текст еще раз. После этого каждый
член группы высказывает свои мысли по прочитанному, без обратной связи.
Мероприятие
является
мотивирующим
инструментом
для
самораскрытия
выздоравливающего и подталкивает его к размышлению о своем положении относительно
употребления и выздоровления (зеркало).
Письменные работы
45 минут на написание и 45 минут на прочтение, если группа большая (более 12 человек),
то для большей эффективности письменные работы пишут в свободное время, а читают все 90
минут, чтобы все успели прочитать.
Темы для письменных работ:
1. Почему я здесь?
2. 10 «+» и 10 «-» моего употребления.
3. Что может стать мне преградой в моём выздоровлении?
4. Что может стать мне опорой в моём выздоровлении?
5. Письмо наркотику.
6. Моя биография
7. Подготовка к Первому Шагу.
8. 1 шаг (1-ая часть)
9. 1 шаг (2-ая часть)
10. 2 шаг
11. 3 шаг (1-ая часть)
12. Желания и потребности (чего я хочу и что мне нужно?)
13. Мать (мачеха)
14. Отец (отчим)
15. Жена (муж), друг (подруга)
30
Близкие, друзья, знакомые, сослуживцы
Досуг
Идеалы, ценности, желания
Работа
План перехода на другой вид программы.
Для работы на начальном этапе пребывания в Программе используется «Методическое
руководство по написанию мотивационных заданий», изданное Украинским институтом
зависимости в 2006 году. Оно выдается при поступлении участника Программы в
реабилитационное отделение. Занятие проводит руководитель реабилитационного отделения или
психолог.
Каждый участник по очереди зачитывает свою работу (например: «Почему я здесь?») после
чего остальные члены группы дают обратную связь по прочитанному.
Руководитель реабилитационного отделения резюмирует все и на свое усмотрение или по
ситуации может в качестве исключения дать индивидуальную работу.
Завершает занятие молитва «О душевном покое», которую все участники произносят, стоя
в кругу, положив руки на плечи друг другу, тем самым показывая и чувствуя на невербальном
уровне поддержку и понимание.
И ежедневные размышления, и письменные работы являются инструментами, которые
подготавливают группу к групповой психотерапии. Эти мероприятия и являются началом
терапевтического процесса.
16.
17.
18.
19.
20.
Малые терапевтические группы
В соответствии с Программой рекомендуется проведение малых групп консультантом. Это
повышает ответственность и самостоятельность участников, усиливает их интеграцию в
реабилитационное сообщество, позволяет психологам сосредоточиться на решении других
реабилитационных задач, не отвлекаясь на проведение групповой психотерапии. Консультант
должен владеть навыками ведения малых групп и иметь не менее, чем 12 месяцев трезвости.
Малую группу проводит консультант, помощь в проведении группы оказывают участники
Программы на ступени «доброволец».
Решение о времени их проведения принимается в зависимости от длительности Утреннего
собрания. Как правило, это происходит во второй половине дня. Заявки на их проведение
подаются пациентами заблаговременно в письменном виде в специально отведенном месте
(опускаются в предназначенную для этого коробку).
Первые четыре группы относятся к группам санкций (см. рисунок 2), вмешательств в
случае неадекватного поведения участника Программы, либо его желания выйти из нее.
Рисунок 2. Шкала санкций
КОНФРОНТ.
ГРУППА
(СТРИЖКА)
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ
ГРУППА (ГРУППА
ВМЕШАТЕЛЬСТВ)
ИНФОРМАЦИОННАЯ ГРУППА
НАЧАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ – ПОДТЯГИВАНИЕ
ОТСТАЮЩЕГО, ГРУППА ПОДДЕРЖКИ
31
Группа поддержки
К этому уровню относим обратную связь с Утреннего собрания, так называемую
информацию по ходу, которую можно уделить в любом месте и в любое время, а также группу
поддержки. Количество позитивной информации относительно поведения клиента должно
превышать количество негативной информации.
Группу поддержки имеет право проводить только опытный специалист (психолог или
психотерапевт) по просьбе любого участника программы, находящегося в критическом
психологическом состоянии (желание досрочно покинуть Реабилитационное отделение,
депрессивные симптомы, выраженное патологическое влечение к приему психоактивных веществ
и т.п.). Пациент самостоятельно принимает решение о составе малой группы в соответствии со
своими личными симпатиями по отношению к определенным участникам Программы.
Участник программы, нуждающийся в поддержке, рассказывает о своих проблемах и
переживаниях и в ответ получает обратную связь. Все присутствующие на малой группе
стараются добрыми словами успокоить его, настроить на продолжение прохождения
реабилитационной программы в Реабилитационное отделениее, дают свои советы по преодолению
личностного кризиса, делятся личным опытом. В подавляющем большинстве случае проведение
подобных групп поддержки очень помогает сделать правильный выбор и не прерывать
реабилитационный процесс.
Информационная группа
В ситуации, когда информация о неприемлемом поведении участника Программы
повторяется, собирается информационная группа.
Решение о ее проведении принимается исключительно специалистами реабилитационного
отделения (психологами или психотерапевтами) совместно с консультантами на основании
неоднократно поступающей информации о неадекватном поведении кого-либо из сообщества.
Оно может заключаться в закрытости пациента от других участников программы, его пассивности
в лечебно-реабилитационном процессе, нежелании участвовать в жизни терапевтического
сообщества. В таком случае психотерапевт по собственному усмотрению самостоятельно
подбирает состав информационной группы. Это могут быть либо консультанты, либо пациенты,
заканчивающие Программу. Как правило, формируется группа, которая состоит из консультанта и
6–8 участников на старших ступенях Программы. Занятие должно носить информационный
характер, подтверждающий обратную связь, также могут предлагаться варианты изменений
поведения и способы их реализации. Ведущий группы заранее обозначает для каждого
запланированного участника приблизительный сценарий его поведения (за исключением того,
ради кого будет проводиться данный вид терапии). В любое удобное время, если отсутствуют
какие-либо более важные мероприятия, в специально отведенном месте собирается весь состав
группы.
Сначала специалист обозначает суть проблемы и выражает обеспокоенность по отношению
к странной линии поведения, избранной данным участником Программы. Затем по очереди в
спокойном тоне свою тревогу о происходящем высказывают все участники группы с
предложением к проблемному пациенту в дальнейшем изменить его позицию. Таким образом, ему
предоставляется информация к размышлению. В дальнейшем, если он не прислушался к мнению
участников Программы и специалиста реабилитационного отделения, он может быть вызван на
следующую малую группу как врачом, психологом или консультантом, так и любым из
пациентов.
Интервенционная группа (группа вмешательств)
Если санкция на уровне информационной группы не приносит ожидаемого результата,
собирается группа, состоящая из консультанта, специалиста отделения и 5 участников Программы
на старших ступенях реабилитации. Необходимость проведения группы вмешательства, а также её
32
цели единогласно принимаются всеми участниками. Группа работает, используя эмоции на
высоком уровне неодобрения и непринятия, с приведением конкретных примеров неадекватного
поведения участника Программы, для которого собралась группа.
Сценарий готовится заранее – от начала и до конца группы. Проводится в отношении
участника Программы, систематически нарушающего дисциплину и законы отделения в
специально отведенной комнате. Сам нарушитель располагается сидя перед интервенционной
группой. При этом он обязан молча воспринимать информацию, поскольку в режиме диалога с
ним уже без результатов проводилась длительная, от 10 до 14 дней, групповая
психотерапевтическая работа (на Утреннем собрании, pull-up и обратная связь, информационная
группа, группа по эмоциям – см. ниже). Таким образом, проводимая интервенция является одним
из последних психологических методов жесткого воздействия на хронического нарушителя
режима РО. Время проведения данного вида психотерапии составляет не более 10-15 минут.
Первыми словесное воздействие на провинившегося участника Программы начинают
специалисты, ведущие группу. Затем к процессу поочередно подключаются остальные участники
процесса, заранее подготовившие свою речь. Она до предела насыщена сильными эмоциями,
хлестко бьющими по самомнению нарушителя. Безусловно, данный вид психотерапии является
сильнейшей встряской для его личности, что впоследствии способно резко изменить его стереотип
патологического поведения в реабилитационном отделении.
Конфронтационная группа («стрижка»)
Является самой мощной техникой для участника Программы, не соблюдающего законы РО,
распорядок дня, указания персонала, равнодушно относящегося к своей судьбе, что негативно
отражается на общем психологическом состоянии группы и может быть угрозой для ее
дальнейшего полноценного функционирования.
В данном случае под «стрижкой» понимается нависшая угроза исключения из программы, то
есть его «выстрижение» из отделения. Методика заключается в постепенном увеличении
напряжения, чтобы сломать сопротивление хронического нарушителя законов РО.
В данном дисциплинарном мероприятии участвуют все специалисты. Нарушитель за
несколько дней предупреждается о предстоящем событии. Таким образом, ему предоставляется
последняя возможность изменить свое поведение и учесть все пожелания участников Программы
и персонала реабилитационного отделения, высказанные на предыдущих малых группах.
Практика показывает, что часто достаточно лишь извещения о предстоящей «стрижке», чтобы
участник Программы сделал соответствующий выбор: либо продолжить участие в
реабилитационной программе, соблюдая все ее требования, либо покинуть Реабилитационное
отделение. Если же он по-прежнему продолжает вести себя неподобающим образом, его
обязывают принять участие в «стрижке».
Эта процедура проводится, как и все остальные малые группы, в специально отведенном
помещении. Для участия в «конфронтации» персоналом РО приглашаются руководитель
реабилитационного отделения, 1 консультант или психолог и 3 участника Программы на
завершающем этапе реабилитации. Сценарий проведения конфронтационной группы
предварительно оговаривается всеми участниками и должен быть реализован с высоким уровнем
профессионализма. Важно, чтобы среди участников «стрижки» было лицо, непринимающее
участия в конфронтации, чтобы после окончания занятий играть роль поддержки в сообществе.
Данное мероприятие по своей форме является самым театрализованным из всех
психотерапевтических вмешательств. Все присутствующие заранее занимают свои места.
Вызывается нарушитель, которому даже не предлагается сидячее место – он должен молча стоять
перед старшими членами сообщества. Форма проведения такой группы может быть различная, в
зависимости от поведения пациента в течение последнего испытательного срока – недели с
момента объявления о предстоящей «стрижке». Если он продолжал за этот период времени вести
себя как и прежде, то ему могут просто объявить об исключении его из Программы.
Если же были замечены какие-либо изменения в линии поведения нарушителя, как в
лучшую, так и в худшую сторону, то конфронтационная группа применяется как последняя
психоэмоциональная встряска с надеждой изменить неадекватный личностный настрой пациента
33
на продолжение прохождения программы реабилитации в реабилитационном отделении. В ней
принимают участие все присутствующие. Она может напоминать интервенционную группу, но в
более жесткой форме, а может проходить спокойно. В итоге данный человек предупреждается о
том, что в случае сохранения выбранной позиции, вредящей группе, он будет автоматически
исключен из Программы. В течение ближайших двух суток принимается окончательное решение
о целесообразности пребывания проблемного пациента в Программе.
Информационно-мотивационный блок занятий
Информационно-мотивационный блок занятий является одним из основных в
реабилитационной программе. Он логически связан со всеми остальными модулями и содержит
информацию по каждому из них, таким образом, выполняя функцию ознакомительного курса.
Он начинается на стадии «Новичок». Состоит из 15 занятий (5 - теоретических, 5 тренинговых, 5 – закрепляющее-терапевтических) по 60 минут. Проводится дважды в неделю в
течение трех недель.
Задачи информационно-мотивационного блока:
1.
Обеспечить полную и достоверную информацию о психоактивных веществах и их влиянию
на все сферы жизни личности.
2.
Ознакомить поступающих участников реабилитационной программы отделения ее
содержанием
3.
Стимулировать анализ собственного поведения и собственного употребления
психоактивных веществ.
4.
Усилить мотивацию к изменениям в собственной жизни и помочь в принятии решения
относительно употребления наркотиков.
5.
Предоставить/сформировать навыки самоконтроля собственного поведения.
Критерии к применению.
Данный блок занятий является обязательным компонентом реабилитационной программы.
Показан участникам программы независимо от ПАВ, которое они употребляли, и стадии
зависимости.
Форма работы. Тренинги и лекции проводится в групповом формате, однако, по
необходимости могут происходить и в и индивидуальном формате.
Стимулирует процесс саморегуляции за счет:
- общего ориентирования (изучение рациональных базовых установок относительно проблемы, ее распознавания, признание и анализа),
- обучения навыкам систематического самонаблюдения и анализа проблемных ситуаций,
собственных мыслей, чувств и действий,
- обучения креативным стратегиям поиска решений (поиск альтернатив).
Информационно-мотивационный блок занятий основывается на когнитивных стратегиях
психотерапии. Основой является мотивационное консультирование.
Практические занятия построены на общих методах тренинговой работы: групповой
дискуссии и ситуационно-ролевых играх.
Групповая дискуссия позволяет совместно обсудить спорные вопросы относительно
природы и последствий зависимого поведения, прояснить (возможно, изменить) отношения и
позиции клиентов в процессе непосредственного общения. Во время тренинга групповая
дискуссия может быть использована как с целью всестороннего анализа проблем участников (что
уменьшает сопротивление восприятию новой информации от ведущего и других членов группы),
так и в качестве средства групповой рефлексии через анализ индивидуальных переживаний.
Обычно дискуссии являются структурированными и тематическими, с определенной активной
позицией ведущего. Благодаря этому наркозависимые идентифицируют себя с ведущим и
осваивают новые средства обращения с амбивалентным чувствами агрессии, стыда, вины, что
позволяет снизить их интенсивность.
Ролевые игры используются для развития навыков преодоления комплексов и формирование
ассертивного поведения – способа действий, при котором человек активно и последовательно
отстаивает свои интересы, открыто заявляет о своих целях и намерениях, уважая при этом
34
интересы окружающих.
Во время ролевой игры ведущий имеет возможность «моделировать» желаемое поведение.
Он также может легче визуализировать точку зрения другого человека, что является важнейшим
компонентом в обучении наркозависимых сопереживанию и эмпатии.
Игровые методы являются также полезными, особенно в начале реабилитации, для
преодоления напряженности участников, как условие безболезненного снятия «психологических
защит». Игры становятся инструментом диагностики и самодиагностики, которая позволяет
ненавязчиво, мягко раскрыть имеющиеся трудности в общении. Благодаря игре
интенсифицируется процесс обучения, закрепляются новые поведенческие навыки, осваиваются
ранее недоступные средства взаимодействия с другими.
Во время тренинговых сессий применяется базовая концепция мотивационного
консультирования наркозависимых. В соответствии с задачами информационно-мотивационного
тренинга, главной целью мотивационного подхода становится выявление и решение
амбивалентности имеющихся убеждений и поведения, связанных с употреблением наркотиков.
Участник Программы получает возможность высказать путаные, противоречивые чувства и
мысли, что способствует принятию решения относительно изменений собственного поведения,
связанного с наркотиками.
Информационно-мотивационный блок состоит из пяти тем:
1.
Понятие зависимого поведения: биопсихосоциодуховный подход.
2.
Анализ трудностей в начале прохождения реабилитации.
3.
Семья, понятие созависимости.
4.
Модель изменений Дж. Прочаска и К. Ди Клементе.
5.
Виды реабилитационной помощи.
Каждой теме посвящено одно теоретическое, одно практическое и одно письменное занятие.
Такое сочетание позволяет участнику Программы получить и обработать информацию,
необходимую для сознательного принятия решения о прекращении употребления наркотиков и
включения в реабилитационную программу.
Понятие
зависимого
поведения.
Участники
Программы
знакомятся
с
биопсихосоциодуховными причинами зависимого поведения и последствиями такого поведения
для различных сфер жизни.
 К изменениям на органическом (биологическом) уровне относятся увеличение порога
толерантности к химическому веществу, абстинентный синдром или синдром отмены,
патологическое влечение к химическим веществам, разнообразные сопутствующие болезни и
абстинентный синдром.
 На психологическом уровне это, прежде всего, эмоциональная нестабильность, которая
характеризуется быстрой сменой чувств значительной силы, компульсивное поведение,
отсутствие ситуативного контроля, отрицание реальности, дефекты или недостатки характера и
т.д.
 На социальном уровне стигматизация и социальная изолированность вследствие употребления
психоактивных веществ (например, проблемы с учебой, трудоустройством, законом, семейные
и финансовые проблемы).
 На духовном уровне происходит искажение смысложизненной и ценностной ориентаций
вследствие отказа от духовно-нравственного вектора развития личности, от религиозных
практик, обеспечивающих стабильный каркас полноценной нравственно целостной личности.
Во время дискуссий клиенты устанавливают причинные связи между проблемами в
указанных сферах и получают навыки анализа собственной проблемного поведения.
Анализ трудностей в начале реабилитации. Во время дискуссии пациенты продолжают
анализировать собственное поведение и изучают свое сопротивление изменениям. Они
анализируют положительные и отрицательные стороны употребления наркотиков в
кратковременной и долгосрочной перспективе.
Работа построена на анализе амбивалентных чувств и усилении собственной
ответственности клиента за свой выбор. Рассматриваются и проигрываются условные ситуации,
которые могут стать реальными после прекращения употребления наркотиков. Обсуждаются
возможные стратегии контроля употребления наркотических средств и психотропных препаратов.
35
Семья. Понятие созависимости. Участники тренинга знакомятся с понятием созависимости.
На примерах из собственной жизни клиенты обсуждают вопрос установления личностных границ,
собственной ответственности и поиска собственных ресурсов для достижения изменений.
Наркозависимые получают базовую информацию по построению социальных отношений в
обществе и получают представление о навыки социального взаимодействия.
Модель изменений. Участники тренинга знакомятся с моделью процесса изменений Дж.
Прочаска и К. ДиКлементе. Наркозависимые получают когнитивное представление о содержании
процесса изменений и корректируют свой предыдущий опыт попыток прекратить употребление с
точки зрения предложенной модели. Детальное обсуждение каждой из стадий позволяет клиентам
осознать необходимость подготовки к изменениям, включающий анализ позитивных и
негативных сторон абстиненции и поиск необходимых ресурсов. Участники корректируют свои
представления о месте срыва в процессе реабилитации, что, в свою очередь, усиливает веру в
собственные силы.
Виды помощи наркозависимым. Клиенты знакомятся с различными программами
реабилитации, их особенностями. Подробно рассматривается каждая составляющая программы
реабилитационного отделения. Обсуждаются условия подписания договора, распорядок дня и
правила пребывания в программе.
Наркозависимые во время практических занятий разрабатывают модель «идеального»
реабилитационного отделения, что позволяет выявить и проработать нереалистичные ожидания
от реабилитации.
Группа эмоций (занятие по эмоциям)
Участники: все члены сообщества в группах по 12 человек
Время: минимум 2 раза в неделю до 1,5 часов
Председатель: психотерапевт или психолог
Цель: разрядить напряжение
Способ информирования: заявка
Пациенты обычно переполнены различными аффектами, которые они пытаются «погасить»
с помощью наркотиков (так называемая «атарактическая» мотивация). Особое место занимают
аффекты мстительности. К ним относятся обида, озлобленность, гнев, злоба, вражда. Мотивационная составляющая этих аффектов направлена, как правило, на реванш и месть. Эта группа
аффектов настраивает на активные действия против «плохого объекта» и имеет тенденцию к
накоплению. Важной задачей группового психотерапевта является выявление «плохих» объектов,
аффективной окраски отношений субъекта и объекта и проработку внутрипсихических
конфликтов. Группа эмоций в наибольшей степени способствует решению данного вопроса и
является
наиболее
эффективным
специально
разработанным
инструментом
психотерапевтического воздействия на назревающий в группе межличностный конфликт,
связанный с теми или иными трудностями бытового взаимодействия в сообществе.
На участие в данной малой группе любым участником может быть подана соответствующая
заявка. Нужно написать на отдельном листке о своих эмоциях, которые были испытаны в эти дни
в связи с кем-то из членов группы. В итоге, через некоторое время накапливается определенное
количество просьб о проведении занятия по эмоциям. В какой-то момент специалист решает
провести данную группу.
Перед началом собрания ведущий начинает читать записки о чувствах. Если кто-то не
записал чувства, он будет реагировать на чувства других. Приоритет, как правило, остается за
негативными чувствами. Количество участников может составлять до 10 человек, причем в ней
могут принимать участие пациенты с любым сроком пребывания в Программе. Занятие всегда
проходит в специальном месте. О времени проведения группы эмоций сообщается заранее. Она
может проходить не чаще двух раз в неделю и не более одного часа.
В процессе проведения данной группы разрешается использование любой лексики, но при
этом строго запрещено физическое насилие. Заинтересованные лица выходят из круга и садятся
друг против друга. Следует кричать, крик – наиболее эффективная форма разряжения напряжения.
По сути, это словесная дуэль, несущая в себе высочайшую эмоциональную нагрузку, что
36
позволяет излить накопившиеся отрицательные чувства по отношению к одному из участников
программы под контролем опытного специалиста. Терапевт должен провоцировать экспрессию.
Правильно проведённые занятия заканчиваются в атмосфере общего спокойствия и взаимного
принятия.
Детали:
В рамках реабилитационного отделения необходимо создать условия (место и время) для
выражения сильных чувств и эмоций, появляющихся в ходе работы над своим поведением
(изменением стиля жизни). Участие в жизни сообщества способствует появлению сильного
напряжения, которое должно найти выход посредством эмоциональной экспрессии чувств,
особенно негативных, и поиска позитивных эмоций по отношению к близким, проживающим
рядом. Другая задача – развитие навыков коммуникации.
При проведении занятий всячески поощряется самовыражение, но существуют все-таки
ограничения, которых надо придерживаться. Ведущий перед началом занятия напоминает, что
нельзя поднимать стулья. Убираются персональные предметы. Ничего нельзя держать в руках.
Если кто-то горячится, его придерживают; это ответственность группы. Нельзя оскорблять людей
и выносить суждения о личности.
Основные правила: никакого физического насилия, никакой угрозы, не вставать со стула и не
выходить из комнаты. Соблюдать конфиденциальность в отношении высказанного на группе, не
допускать оскорбления личного достоинства.
Ведущий занятие – катализатор. Участник группы выбирает себе оппонента и выливает на
него все свои чувства.
Кто-то начинает: «Я испытал такие-то чувства…». Требуется вести разговор не о содержании
ситуации, а о чувствах. В центре внимания динамической группы находится жизнь в общине.
Здесь приветствуется выражение чувств, здесь создаются для этого благоприятные условия. Здесь
внимание акцентируется на поведении, на способности противостоять самим себе и другим, на
ответственности за собственные поступки; стимулируется ответственность за новые поступки. То
есть, в группе разбираются взаимоотношения с другими на основе «здесь и сейчас».
Принимая решения о составе группы, оператор должен учитывать:
- сколько мужчин и сколько женщин может присутствовать;
- сколько конфронтов (конфронтаций) возможно в одной группе;
- посмотреть, нет ли людей, конфликтующих между собой.
Не обязательно, чтобы на каждом групповом занятии конфронтировали все. Подопечным
полезно понять, что не всегда они смогут конфронтировать, когда им этого хочется. Однако важно
наделить людей ответственностью за конфронтацию. Конфронтировать – значит, поговорить с
кем-то и вместе с ним принять на себя ответственность за собственное чувство и собственное
поведение. Нужно подталкивать к выражению чувств, исправляя поведенческие реакции, но не
принуждать к этому.
Если все-таки конфронтация будет резкой и на персонал будут кричать, каждый должен
знать, что группа - безопасное место и здесь присутствует консультант. Все это в итоге
объединяет, а не разъединяет людей. Ведущий группу тоже конфронтирует, но облегчает процесс,
помогает, просит, призывает человека, чтобы он принял новые формы поведения. Бесполезно
кричать или нападать на кого-то. Обмена чувствами нет, если нет демонстрации интереса.
Консультант может раскрыть свои чувства, но не должен «раздеваться», иначе он рискует
оказаться не на высоте положения, быть неуместным.
На нем лежит ответственность, и он не должен уделять слишком большое внимание своим
собственным чувствам. Его личные проблемы не должны выноситься на обсуждение в группе.
Задача оператора - выходить на эти же чувства и давать толчок эмоциям. Следить за позой, за
дыханием и помогать чувствам выходить наружу. Это напоминает сдвигание крышки, чтобы
выпустить пар. И в такой момент становится гораздо проще просить о том, что тебе нужно, наступает ясность. Самое важное - начать, открыть эту крышку.
Участники Программы, которые уже имеют опыт работы в группе динамики, не ссорятся в
течение дня, потому что знают, что будет специальное время для проработки конфликтных
переживаний. Главное правило - не оценивать другого, а говорить о своих чувствах.
37
Нельзя оскорблять, нельзя унижать других, ругать можно лишь себя. Если кому-то не
нравятся бранные слова, он должен высказаться об этом. Оператор должен найти золотую
середину, чтобы каждый уважал внутренний мир другого человека. Когда чувства выражаются,
потребности удовлетворяются. Когда потребности удовлетворены, конфликт урегулирован. Тихо
выражать свою ярость невозможно, поэтому эмоции могут проявляться в полный голос. Одни
чувства реабилитанты выражают легко, другие прячут. Выводить наружу нужно все чувства.
Если работа идет не с актуальным и свежим конфликтом, то оператор использует
специальную технику. Техника управляемого образа - постоянно возвращать участника к тому
моменту, когда он переживал эти чувства. Все время «погружать» в травмирующее переживание.
Когда кто-то выходит из группы, возникает полная психическая и мышечная релаксация.
Финал работы группы имеет примирительный характер:
«Почему бы вам не подать друг другу руки? Можно обняться».
«Я очень благодарна тебе за то, что ты сказала».
«Когда мне плохо, я знаю, что я могу прийти за помощью к...».
«Закрывая группу, я хотела бы сказать, что мне хорошо было с вами, потому что выявились
лучшие черты каждого. Это ресурсы на сегодня, на завтра и т. д.».
Ведущий постоянно проводит основную мысль, обращаясь попеременно к участникам,
заключающуюся в том, что все-таки они любят друг друга, все-таки они желают добра друг другу.
Заключение группы как акт заключения мира. Нужно обняться двум в принципе любящим людям.
Фазы группы эмоций:
1.
2.
3.
4.
Психологическая подготовка участников;
Изложение сути проблемы с высокой эмоциональной и чувственной насыщенностью,
обусловленной остротой конфликта;
Словесный обмен опытом переживания чувств и эмоций на группе;
Фаза закрытия – подведение итогов занятия и погашение остроты конфликта.
Идеальной группа является в том случае, когда присутствующий специалист ничего не
говорит и в процесс не вмешивается, за исключением начала и окончания занятия, целью которого
является диагностика психоэмоционального состояния пациентов. Как правило, после проведения
группы эмоций, пациенты сообщают специалисту об успокоении, освобождении от негативных
эмоциональных переживаний, что в дальнейшем благотворно отражается на психическом статусе
участников Программы. Это позволяет своевременно предотвратить серьезные трудно
контролируемые конфликты в терапевтической группе, которые в итоге могут привести к уходу
участников программы из реабилитационного отделения.
Тренинг профилактики срыва
Тренинг профилактики срыва основывается на модели процесса изменений Дж. Прочаска и
К. ДиКлементе.
Базируется на когнитивно-поведенческих стратегиях, способствующих абстиненции и
одновременно оказывают помощь тем, кто находится в состоянии срыва. Результаты отдельных
исследований свидетельствуют, что навыки, которым клиенты учатся в рамках терапии срыва,
остаются в течение года после завершения лечения. Исходя из модели процесса изменений Дж.
Прочаска и К. ДиКлементе, выздоровление предполагает этапность внедрения изменений и
проверку их эффективности на практике. Стресс, который испытывает человек, когда меняется, на
некоторое время повышает напряжение,и человек нуждается в отдыхе или релаксации. В связи с
этим на пути выздоровления встречаются так называемые «точки застревания». Результатом
застревания является ощущение дискомфорта, которое постепенно усиливается и часто приводит
к мысли, что усилия напрасны, программа не решает ни старых, ни новых проблем, которые
появляются после прекращения употребления. Напряжение растет, и человек чувствует, что не
выдерживает. Вместо того чтобы анализировать события, которые привели к застреванию и
повышению напряжения, и осуществлять определенные шаги для преодоления напряжения в
38
конструктивном направлении, многие участники Программы возражают против этого и тормозят
процесс.
Отрицание используется неосознанно, поэтому автоматически блокирует осознание того,
что то идет не так, то не в порядке. Состояние застревания порождает стресс. Отрицание
блокирует осознание наличия стресса и, таким образом, только усиливает его. Человек чувствует
себя дискомфортно, но не понимает причин этого состояния и не знает, что делать, чтобы его
лишиться. Как следствие, обостряются признаки постабстинентного синдрома, человек чувствует
себя все хуже и хуже, самооценка снижается, начинают срабатывать неконструктивные защиты.
Например, человек может говорить себе: «Дело не во мне и в окружающих, мне так плохо,
что хуже уже быть не может, - одноразовое употребление наркотика ничего не изменит и мне не
повредит ...» Человек возвращается к стереотипным (компульсивным) неконструктивным путям
решения проблем. Таким образом, запускается процесс срыва, который начинается задолго до
факта употребления наркотического вещества. Употребление является конечным результатом
процесса срыва. Срыв начинается с изменений мыслей и эмоций, поскольку именно они влияют
на наше поведение.
Когда человек находится в процессе срыва, «остановиться», мысленно «отступить» с целью
снижения напряжения, является здоровой, конструктивной реакцией. Следующим шагом должен
быть анализ ситуации и определение путей выхода из него. Для этого необходимо обладать
умением «выйти» из ситуации, посмотреть на нее «со стороны» и получить обратную связь от
других членов группы и терапевта, объективную информацию о процессе срыва.
Большое значение для способности конструктивного анализа ситуации играют навыки
заботы о себе и реалистичное самовосприятие.
Забота о себе – это психологическая способность, включающая в себя проверку реальности,
рассудительность, самоконтроль, умение воспринимать сигналы тревоги и видеть причинноследственные связи. Способность заботиться о себе у взрослых проявляется через реалистичное
планирование и осуществление деятельности, предчувствия вероятного вреда или опасности. В
ситуации угрозы человек чувствует эмоции – страх, беспокойство или стыд, что в данном случае
имеют сигнальную функцию.
Дефицит способности заботиться о себе приводит к снижению способности реалистического
восприятия жизненных ситуаций и самозащиты. Общеизвестные смертельные последствия
воздействия наркотиков, опасность наркотического стиля жизни и соответствующего ему окружение не может помешать стремлению наркозависимого к объекту своей зависимости. Под
воздействием алкоголя или наркотиков зависимые просто не могут предчувствовать и оценивать
опасность, которой они подвергают собственную жизнь.
Учитывая вышесказанное, задачами тренинга профилактики срыва являются:
1. Предоставление информации о физиологических, психологических и социальных процессах, влияющих на зависимого как на индивида, личность и субъекта социальных отношений.
2. Обучение навыкам самонаблюдения, заботы о себе, тестирование реальности, планирование и освоение собственных эмоций мышлением, действиями в частности и ситуацией вообще.
3. Предоставление обратной связи от других людей относительно состояния, в котором
находится зависимый и существующих внутренних и внешних ресурсов.
В рамках тренинга участники Программы учатся определять и корректировать
проблематичное поведение.
Специфические способы включают:
1. Выявление и анализ позитивных и негативных последствий длительного использования
наркотиков;
2. Самомониторинг с целью выявления влечения к наркотикам на раннем этапе процесса
выздоровления;
3. Определение ситуации высокого риска для употребления, и развитие стратегий их
преодоления или избегания.
Тренинг профилактики срыва нужно проводить как на этапе стационарной
реабилитационной программы, так и в амбулаторной постреабилитационной программе.
Он ставит перед собой цель научить отслеживать и останавливать стереотипное поведение,
39
ведущее к срыву, с помощью техник анализа симптомов срыва и овладения собственными
мыслями и эмоциями.
Вследствие участия в тренинге, участники Программы должны:
1. Усвоить информацию о процессе срыва:
 что такое дисфункциональное мышление;
 какое место занимает срыв в модели процесса изменений Дж. Прочаска и К. Ди Клементе;
 опасные места, вещи, люди - что это такое;
 существующие симптомы срыва;
 почему срыв - динамичный процесс, а не внезапное событие.
2. Уметь:
 осознавать собственные мысли и эмоции;
 выявлять и контролировать проявления постабстинентного синдрома;
 анализировать ситуации высокого риска;
 анализировать собственную актуальную ситуацию;
 владеть навыками самонаблюдения;
 владеть навыками воздержания от компульсивных моделей поведения;
 планировать мероприятия по предупреждению и профилактике срывов.
Полученная информация, умения и навыки должны быть проанализированы, закреплены путем апробации на практике и доведение до автоматизма, поскольку применять их приходится в
ситуациях высокого риска по приему психоактивных веществ.
Средство эффективного закрепления информации и навыков – письменные задания, которые
являются компонентом тренинга профилактики срыва. Каждое письменное задание содержательно связано с темами тренинга и является логическим завершением отдельных тем.
Общим результатом тренинга должны стать:
1. Улучшение биопсихосоциального здоровья.
2. Воздержание от компульсивных (стереотипных) моделей поведения.
3. Выработка новых конструктивных моделей поведения.
4. Осознание правды о себе.
5. Применение приобретенных знаний, умений и навыков в жизни.
Семинары (микролекции).
Семинары (микролекции) о выздоровлении, проводимые консультантами или психологами,
содержат информационный блок о принципах реабилитации, о симптомах психической
зависимости и способах их преодоления, о действиях, направленных на профилактику рецидива, о
семейных аспектах наркомании, сопутствующих инфекционных заболеваниях и пр. В зависимости
от специалистов и их интересов, содержание лекций может варьировать.
Первичная цель семинаров – обучение и мотивация на дальнейшее прохождение Программы.
Семинары, микролекции проводятся после Утреннего собрания с привлечением
специалистов реабилитационного отделения, консультантов и участников Программы на ступени
«доброволец».
Задача семинаров – научить реабилитантов:
 мыслить;
 выражать свои мысли;
 сдерживать свои импульсы (вербализовывать вместо того, чтобы действовать);
 размышлять о Вселенной и нашем месте в ней (расширение понятия о самом себе);
 актуализировать социальные, интеллектуальные и духовные навыки.
Совместные занятия с реабилитантами, находящимися на высоких ступенях реабилитации,
положительно влияют на новичков, отрывают их от вредного воздействия других
немотивированных пациентов. Организуя дискуссии, стимулируя вопросы во время лекций,
специалисты могут устанавливать с такими пациентами контакты, необходимые для эффективной
работы.
Важно при организации семинаров выбрать время и место их проведения (где, когда, и т.д.).
40
В отношении необходимых материалов и подготовки нельзя полагаться на импровизацию,
все они прописаны и согласованы по срокам их проведения.
Максимальная длительность семинара не должна превышать 1,5 часа.
Арт-терапия
Основным теоретическим тезисом, на котором основывается модель арт-терапии, является
признание того, что потребность в творчестве и способность творить, создавая нечто из хаоса,
является ресурсом для выздоровления. Потребность в творчестве является базовой для человека и
обусловлена человеческим желанием проектировать себя в окружающий мир, окрашивая его
личностным смыслом.
Модель арт-терапии, применяемой в процессе реабилитации наркозависимых согласно
данной Программе, разработана на основе групповой интерактивной арт-терапии, которая
сочетает в себе идеи арт-терапии, групп - анализа и системной терапии.
Арт-терапия позволяет не только вывести деструктивное поведение «на поверхность», но (и
с помощью этого) переструктурировать ее в поведении творческую, не такую, что разрушает, а
такую, которая создает.
Основное внимание в арт-терапевтической работе уделяют процессу созидания и
символизма, сам процесс творчества важнее, чем конечный продукт.
За основу работы положена модель групповой интерактивной арт-терапии, разработанной
А.И. Копытиным, которая основана на концепции групп-анализа, теории систем и, собственно,
принципах арт-терапии, теоретическую основу которой составляют идеи З. Фукса, Г. Салливен,
И. Ялом.
Основой для создания творческого продукта являются 4 предпосылки:
1. предыдущая активность, которая касается исследования художественных средств (например,
мазки, монотипии, другие действия с красками.
2. хаотичная разрядка (разбрызгивания, рассыпания художественных материалов), что приводит к эмоциональной разрядке клиентов;
3. стереотипная активность, связанная с использованием художественных средств как механизмов защиты (использование на первом этапе карандашей и фломастеров как материалов,
которые в большей степени позволяют сохранить контроль над процессом.
4. использование пиктограмм в форме картинок или фигурок как элементов коммуникации.
В концепции групп-анализа группа рассматривается как дающая возможность:
- Развивать ценные социальные навыки путем тренировки коммуникативных навыков и способности адаптироваться к групповым нормам;
- Осознавать общность пережитых проблем, что так же связано с предоставлением взаимной поддержки членами группы и позволяет решать общие проблемы.
- Наблюдать результаты своих действий и их влияние на других (обратная связь и эффект «зеркала»);
- Усваивать новые роли и проявлять латентные качества личности, а также наблюдать, как модификация ролевого поведения влияет на взаимоотношения с окружающими;
- Повышать самооценку и укреплять собственную идентичность;
- Развивать навыки принятия решений, что обеспечивается особой «демократической» атмосферой - равенством прав и ответственностью участников группы, относительной независимостью
от арт-терапевта.
Обучающие сюжетно-ролевые (деловые) игры
Обучающие сюжетно-ролевые (деловые) игры используются и в психокоррекционной
практике. Непосредственная эмоциональная включенность в ситуацию, коллективизм в создании
сюжета, возможность широкого варьирования, овладение новыми методиками непосредственно в
процессе ролевого и делового общения, тренировка интуиции и фантазии, развитие
импровизированных возможностей и умений быстро реагировать на изменяющиеся
41
обстоятельства сделали метод, обучающих сюжетно-ролевых игр очень популярным.
Точного и всеобъемлющего определения игры дать невозможно. Игра как культурное
явление много старше всех наук и практически всех форм мышления – с игрой, как с человеческой
жизнью: есть много принципиально разных, но правильных и истинных представлений об игре.
Основные признаки игры:
1. Игра происходит отдельно от всего остального. То есть игра обязательно отделена от
жизни, от текущих повседневных событий.
2. Игра обязательно предполагает собственную активность участников игры. То есть в игре
человек действует не по заданию, не по инструкции, а только сам, на свой страх и риск, по
собственному желанию.
3. Игра – это значимое для ее участников действо. То есть, если выигрыш, удачное
действие в игре для человека незначимо, то он и не играет.
4. Игра обязательно предполагает наличие «игрового» (или «игрушечного») производства.
В игре должно быть производство, которое не производит ничего значимого.
5. Игра обязательно предполагает двойственность отношений игроков: есть отношения
игровых персонажей (формальные или «производственные») и отношения людей, личностей.
Ролевая игра, кроме обязательных для любой игры признаков, включает еще два
требования:
1. В ролевой игре обязательно предполагается наличие организатора игры (общепринятый
термин «мастер»).
2. В ролевой игре основным механизмом «запуска» игры является «роль» – комплекс
правил и ограничений, которые принимает на себя человек, желающий принять участие в игре.
Выделяют 6 основных функций ролевых игр:
1. облегчить чувство безнадежности и неуверенности в себе и своих силах;
2. уменьшить чувство страха;
3. вселить надежду;
4. сформировать ощущение собственного «я»;
5. исцелить;
6. помочь взаимопониманию между людьми.
Неудивительно, что большое удовольствие от ролевых игр объясняется их
терапевтическими качествами и способностью отвечать глубинным психологическим
потребностям индивида и социума.
Ролевые игры служат для:
 предоставления возможности полноценного общения в досуговом коллективе себе подобных;
 преодоления барьера информационной и психологической замкнутости и отчужденности;
 формирования социально-психологической компетентности в сфере межличностного общения;
 реализации активных и синтетических форм совместной досуговой и творческой деятельности;
 более глубокого и творческого осознания и освоения малознакомых жизненных сфер;
 развития навыков взаимной психологической помощи в различных сложных ситуациях.
Открытие в ролевой игре механизмов моделирования социальных и личностных отношений
позволяет открывать новое и подвергать переосмыслению некоторые принципиальные
закономерности
взаимодействий
как
в
сфере
«виртуальной»,
«искусственной»,
«экспериментальной», «альтернативной» игровой реальности, так и во вполне реальной
окружающей нас повседневности, взаимодействий.
Одним из самых важных и эффективных моментов ролевой игры является постановка
играющего перед осознанием морально-этического выбора, от которого зависят дальнейшие
события и действия как его самого, так и, возможно, развитие всего дальнейшего сюжета игры,
движения всего игрового миропорядка.
Ролевые игры развивают такие коммуникативные навыки, как ролевое, деловое и
дружеское общение.
Обычно, игры, в которых принимают участие заранее мотивированные игроки,
организуются методом добровольного собрания желающих принять участия в предлагаемой игре.
Духовно-нравственное образование (библиотерапия)
42
Большую роль в формировании моральных качеств играет внутренний мир человека, его
«нравственный стержень», который находится во взаимосвязи с духовной жизнью личности.
Духовная жизнь в свою очередь тесно связана с понятием «духовность».
В светском понимании в основе понятия «духовность» лежит приобщение человека к
культурным ценностям разного уровня (этническим, общенациональным, общечеловеческим). В
«Большом психологическом словаре» под духовностью понимают поиск, практическую
деятельность, опыт, посредством которых субъект осуществляет в самом себе преобразования,
необходимые для достижения истины.
В религиозном понимании в основе категории «духовность» лежит представление о человеке
как о триаде: тело-дух-душа, причем на первый план выдвигается дух, а все остальное,
составляющее человека, рассматривается в зависимости от духа. Интегральным критерием
духовной методики помощи лицам с аддиктивным поведением является нравственный критерий.
Духовность понимается как свойство души, состоящее в преобладании духовных,
нравственных и интеллектуальных интересов над материальными. Духовный человек – результат
долгого, упорного и целенаправленного процесса самоорганизации, семейного и общественного
воспитания и просвещения.
Ключевым понятием, лежащим в основе духовно-ориентированных методик ведения
групповой психотерапевтической работы с химически зависимыми лицами, является метанойя,
что в переводе с греческого означает изменение мышления, то есть покаяние, которое неизбежно
приводит и к изменению поведения. Отвращение человека от бывшего образа жизни направлено
не в пустоту, а к чему-либо противоположному от того, от чего человек отвращается.
Возненавидевший грех, которым является, в том числе и потребление наркотиков, обращается к
добру, правде, а это и есть новая, созидательная, счастливая жизнь.
Категория «грех и ответственность за грех» не относится к научным категориям. Наука
говорит об ошибках, находит методы их предупреждения или исправления.
В духовной жизни ошибка (греч. αμάρτημα – заблуждение, грех) предполагает нравственную
ответственность, формирование которой включено в методику духовной помощи, поэтому
является очень важной духовной составляющей Программы являются духовные беседы, они могут
быть как общие, с участием всей группы, так и индивидуальные.
С целью их проведения группа собирается в специально отведенное для этого время вместе и
приходящий священник или специально подготовленный православный катехизатор предлагает
для разбора одно из мест Священного Писания (Библии). У каждого участника программы есть
экземпляр Библии. По очереди зачитывается фрагмент предложенного отрывка. Далее одному из
участников занятия предлагается дать свою интерпретацию прочитанного места в Библии,
возможно, с собственными примерами из жизни. Затем аналогичная просьба адресуется еще
нескольким участникам занятия. После этого ведущий собрания резюмирует сказанное ранее и
предлагает свою версию интерпретации прочитанного фрагмента Библии.
Индивидуальная психотерапия (аутотерапия)
Помимо различных вариантов групповых психотерапевтических вмешательств, большое
значение в реабилитационной программе придается индивидуальной психологической работе с
пациентами.
Для этого используются 2 специально разработанных в Европе пособия, адаптированных для
использования в отделении – «Дневник чувств» и «Проводник самопознания и самопомощи».
«Дневник чувств»
Является базовым инструментом самоанализа и самоконтроля поведения. С помощью
дневника пациенты изучают собственные мысли, чувства действия в ситуациях употребления
наркотических веществ или ситуациях высокого риска, когда имеется тяга к употреблению
наркотика. Анализируется эффект от употребления (или воздержание от употребления)
наркотиков на поведенческом, когнитивном и эмоциональном уровнях.
43
«Дневник чувств» ежедневно заполняется участниками Программы на первых ее этапах. В
нем они описывают наиболее важные для них события дня минувшего, какие чувства испытывали
на тот момент.
Дневники пишутся в течение всего дня: запись осуществляется, как только случается более
или менее значимое событие, на которое реабилитант обращает внимание.
Основная задача «Дневника чувств» – научить участника отслеживать взаимосвязь своего
эмоционального состояния и своих действий от событий во внешнем и внутреннем мире. Отслеживая и устанавливая такие взаимосвязи в настоящем, участник Программы учится управлять
собой в рискованных и стрессовых ситуациях в будущем.
Ведение такого дневника позволяет научить пациентов грамотно распознавать свои
переживания, четко идентифицировать их с помощью психологов-профессионалов, и в
дальнейшем оперировать приобретенными навыками, налаживая контакт практически с любым
человеком. Таким образом, это может ускорить процесс реабилитации, научив пациентов
грамотно управлять своими чувствами. Что, в свою очередь, в будущем может предотвратить
наркотический срыв.
В зависимости от количества участников ведущий на занятии может выбирать тех, кто
прочтет свой дневник полностью (чаще всего новички программы и те, кто имеет проблемы с
анализом и формулированием чувств), а кто ограничится только наиболее важными событиями.
«Дневник чувств» усиливает способность распознавать и дифференцировать собственные
чувства, расширяет знания о чувствах и эмоциях, развивает способность безоценочного их
принятия, формирования умения проявлять эмоции.
Для данных видов деятельности характерна структурированность, акцент на активности,
поддержке и эмпатии. Модуль строится на когнитивных стратегиях психотерапии.
В начале модуля возможно применение психологического обучения для подготовки
клиентов к использованию письменной речи как инструмента вербализации собственных
переживаний.
Многим химически зависимым лицам очень сложно распознавать и идентифицировать
собственные чувства. У них неразвита способность к рефлексивному самосознанию и его
составляющей – самонаблюдения. У лиц, потребляющих наркотики, чрезвычайно затруднен
контакт с внешним миром в связи с трудностями в выражении ими своих чувств, вследствие
разрушения структуры личности. Для достижения изменений в сфере саморегуляции
необходимое обучение навыкам систематического самонаблюдения и анализа проблемных
ситуаций, собственных мыслей, чувств и действий. Так как у пациентов на начальном этапе
бывают проблемы с формулированием эмоций и чувств, то специалисты им выдают своеобразную
«шпаргалку» со списком чувств.
При этом пациенты должны по возможности правильно называть свои чувства, используя
приведенные в начале дневника определения. Затем написанные тексты регулярно
прорабатываются на специально организуемых малых группах. Данный процесс дает возможность
пациенту под опытным руководством взглянуть на свое душевное состояние как бы со стороны,
увидеть свои недостатки и преимущества, что позволяет работать над совершенствованием
внутреннего мира.
Итог анализа своих чувств участник реабилитационной программы проводит в конце каждой
недели, отвечая на обозначенные в «Дневнике чувств» вопросы: «Что тебе удалось сделать?»,
«Что еще осталось сделать?», «Что хочешь изменить в своей эмоциональной жизни?», «Что
хочешь оставить в своей жизни без изменений?».
«Проводник самопознания и самопомощи»
1.
2.
3.
4.
5.
Правила проведения занятия:
Конфиденциальность – ни с кем не обсуждается после проведения группы;
Честность – говорить обо всем, что чувствуется;
Открытость – высказываются все;
Не перебивают, пока один участник группы говорит;
Не советуют, делятся только своим опытом, говорят о себе;
44
Не критикуют других;
Не дискутируют по данной другим информации;
Проявляют активность во время занятия;
Не называют ПАВ, избегают наркоманского сленга;
Если появляются неприятные переживания, говорят сразу, чтобы консультант принял решение
о продолжении занятия, либо его переносе на следующий день;
11. Не опаздывают на группу;
12. Договариваются о конкретном сроке проведения группы заранее, чтобы быть готовым.
Состоит из 5-ти частей.
1.
Введение. Целью данного методического пособия является получение знаний о
механизмах формирования наркотической зависимости. Кроме того, его изучение дает
возможность проанализировать и подумать об одной из самых основных проблем, связанных с
потреблением наркотиков – признании своего личного бессилия и осознания потери управления
собственной жизнью. Именно понимание этого момента и является важным шагом на пути к
освобождению от наркотической зависимости, то есть обретению трезвости.
Для работы по нему несколько раз в неделю собирается группа до 7 человек. Занятие
проводится на протяжении 2-х часов. Важным условием для участников является приблизительно
одинаковый период пребывания в программе. Подготовка к каждому занятию проводится в
письменной форме. Очень важным моментом является создание атмосферы доверия для создания
доверительного отношения между участниками малой группы, поскольку разговор идет в
основном о жизни до поступления в Центр, о чувствах и переживаниях, связанным с тем сложным
периодом, о понесенных потерях. Занятия проходят очень эмоционально, поэтому специалисту ТС
необходимо чувствовать боль каждого пациента, сопереживать ему и находить нужные слова
утешения, таким образом, как бы «закрывая» прошлое.
В последующих частях полностью объясняется механизм развития зависимости от
психоактивных веществ.
2. Система иллюзий и отрицания;
3. Проводник самопознания и самопомощи:
а) «употребление наркотиков становится смыслом жизни»;
б) «попытки контролировать употребление»;
в) «влияние употребления на выполнение жизненных задач»;
г) «влияние употребления на организм»;
д) «влияние употребления на чувствительную сферу жизни»;
е) «влияние употребления на духовную жизнь»;
ж) «влияние употребления на личные проблемы»;
з) «влияние употребления на семейные проблемы».
4. Анализ моих контактов с людьми:
а) «какие люди для меня важны?»;
б) «взаимная помощь и поддержка».
5. Следующий шаг после «Проводника самопознания» – в данном разделе описаны
принципы лечения и реабилитации потребителей наркотиков в РО.
В конце «Проводника самопознания» расположен «Анализ SWOT», в котором пациентам
предлагается письменно ответить на следующие вопросы:
 Какие мои сильные стороны?
 Какие мои слабые стороны?
 Мои шансы (мои преимущества)?
 Мои угрозы (что мне препятствует)?
Все вышеприведенное позволяет участникам Программы укрепить свою мотивацию на
прохождение полного курса социальной реабилитации в РО.
Пункт 5 проводника самопознания необходим для проведения на последнем этапе
реабилитации группы самооценки – этапного терапевтического инструмента.
6.
7.
8.
9.
10.
Группа самооценки
45
После 3 месяцев, проведенных в отделении, приходит момент проверки пройденного в ней
«маршрута». Если у участника Программы обнаруживаются необходимые для этого предпосылки,
такие как изменение поведения, хорошая степень интериоризации ценностей, если ему удалось в
конструктивном ключе восстановить взаимоотношения с родителями, ему оказывается поддержка
для перехода на следующую фазу выпускной стадии – ресоциализацию.
После некоторого периода консультаций настает момент «Группы оценки». Для подготовки
к ней используются написанные ранее «3 шага», цель которых состоит в том, чтобы участник
Программы сам проверил свой путь персонального роста. Полученный в результате отчет будет
объектом дискуссий с товарищами, которые только еще готовятся к аналогичному шагу, с
директором и с оператором, который был прикреплен к молодому человеку во время длительного
периода его пребывания в общине.
Встреча с родственниками
Это особый инструмент реабилитации. После 1,5 месяцев, проведенных в отделении, у
подопечного появляется возможность встретиться с наиболее значимыми в его жизни людьми (с
родителями и, если он (она) состоит в браке, то с мужем или женой). Цель специальной встречи –
прояснить чувства, пережитые в прошлом. Чувства, которые, если бы они появились снова и не
были бы эффективно эксплицированы, могли бы снова помешать новым отношениям, которые
желательно восстановить.
Выступление консультанта во время специальной встречи не должно носить характер
поддержки одной из сторон (как часто случается).
Оно должно быть беспристрастным, способствуя более реальной коммуникации с обеих
сторон, с учетом ограничений, присущих встречам такого типа и создаваемой на них
чувствительной атмосферы. Поскольку этот момент сильно насыщен эмоциями, нужно
рассмотреть только узловые точки, оставив более спокойные и безмятежные аспекты отношений
сторон на после встречи. Важно, чтобы обе стороны в конце дня прошли проверку. Эта проверка
не должна сводиться к энтузиазму сторон по поводу того, что им, наконец-то, удалось встретиться
вместе. Встреча - это только исходная точка, с которой должно начаться создание более зрелых и
взрослых взаимоотношений на будущее. После специальной встречи происходит проверка в
собственном семейном кругу. Первую проверку необходимо тщательно подготовить,как в
отношении самого участника Программы, так и в отношении семьи. Поскольку уровень
тревожности и напряженности повышен, поддержка операторов и выполнение их указаний
помогает обоим.
В каждой проверке участник Программы должен ставить перед собой небольшие, но
значимые задачи, которые должны помочь улучшить вновь завязанные с близкими отношения.
Большая частота и длительность этих встреч помогают выйти на поверхность возникающим
обычным трудностям взаимоотношений, и вскоре вновь могут появляться старые модели
прошлого поведения. Важно как можно скорее получить материал, на который следует обратить
внимание, пока еще молодой человек может располагать поддержкой сообщества. Полезно
подтолкнуть стороны к обмену письмами. Иногда их внимательное чтение выявляет аспекты,
заметить которые человек боится. Кроме того, все это постепенно возвращает молодого человека в
атмосферу нормальной жизни, от которой он был оторван во время своего многомесячного
пребывания в отделении.
Индивидуальное консультирование.
Преимущества и возможности индивидуальной формы работы:
установление позитивных психотерапевтических отношений;
полное внимание терапевта к поведению, потребностям и специфическим проблемам
каждого участника Программы;
3) создание климата безопасности и получения клиентом положительного опыта поддержки и
доверия;
1)
2)
46
детальное прояснение всех проблемных зон клиента и его потребностей в помощи.
определение и анализ личностного и социального статуса клиента, перспектив помощи, исходя из определенных проблем;
6) формулирование индивидуальных целей и плана лечения;
7) мотивировки к изменениям (с учетом индивидуально-психологических особенностей.
8) смягчения глубинных внутриличностных конфликтов.
Индивидуальная психотерапия основывается на интегративном подходе, включающем в
себя: психодинамическую психотерапию, глубинное понимание проблем клиента, природы и
развития наркотической зависимости; мотивационное консультирование; когнитивноповеденческую терапию; модель изменений Дж. Прочаска и К. Ди Клементе.
Такой подход обеспечивает условия для вмешательств, которые выходят за рамки контроля
над протеканием заболевания и сопутствующей симптоматики. Кроме того, он предполагает
реализацию мер по уменьшению психологической дефицитарности, которая вызывает склонность
к зависимому поведению.
В основе терапии зависимости должно быть, прежде всего, усиление и укрепление своего
«Я».
Не менее важны учет глубины расстройства личности наркозависимого, его нарциссической
уязвимости, степени толерантности к фрустрации, а также постоянно актуальной угрозы
рецидивов и досрочного прекращения участия в Программе.
Индивидуальное консультирование предусматривает работу по достижению краткосрочных
целей, фокусируется на симптомах наркотической зависимости и связанных с ним нарушениях
функций личности, и является нацеленным на усиление мотивации и поведенческие изменения.
Основной техникой является мотивационное консультирование.
Одновременно, индивидуальное консультирование в рамках реабилитационной программы
осуществляется на принципах фокусной глубинной психокоррекционной работы. Это объясняется
тем, что наряду с усилением мотивации и достижения смены поведения, такое консультирование
имеет целью решение или по крайней мере смягчение реабилитационное отделениеального
внутреннего психического конфликта личности и обработки связанных с ним бессознательном
фантазий, страхов и напряжений.
В ходе этой работы участник Программы получает помощь в создании «внутреннего
пространства», где приобретает способность распознавать, переносить и рефлектировать
собственные чувства, которые ранее были невыносимые (как то: злоба, ярость, зависть,
тревожность т.п.). Это приводит к усилению чувства собственной значимости и уверенности в
себе, инициирует глубинные изменения в структуре личности, создает почву для абстиненции и
дальнейшей жизни без наркотиков.
4)
5)
Задачи индивидуального консультирования
Основной целью индивидуального консультирования является поощрение клиента к
усвоению стиля жизни, свободной от наркотиков; приобретение навыков, направленных на
преодоление зависимости; решение внутриличностных конфликтов, развитие новых
эмоциональных и познавательных ресурсов, повышение уровня самооценки, самоуважения,
уверенности в себе.
Конкретными задачами индивидуального консультирования в Программе являются:
1) формирование способности к самопознанию через развитие саморефлексии;
2) повышение самоконтроля, мотивации к изменениям;
3) развитие способности выдерживать психологическое напряжение;
4) создание личной системы саморегуляции и выхода из стрессовых ситуаций;
5) изменение восприятия собственной личности, повышение доверия к себе, своим чувствам,
мыслям;
6) развитие новых, более эффективных, стратегий решения собственных проблем;
7) повышение способности клиента принимать ответственность за собственную жизнь.
Индивидуальное консультирование/психотерапия применяются в течение прохождения
клиентом всей программы реабилитации, и является неотъемлемой ее частью.
47
Осуществляется психологом реабилитационного отделения, который обладает знаниями
психопатологии, психодиагностики, динамическими подходами к пониманию природы наркозависимости, принципами и техниками мотивационного интервьюирования, когнитивно-поведенческой терапии и индивидуальной работы с участниками Программы.
Индивидуальное консультирование как форма работы применяется на всех этапах
Программы.
Работа по программе «12 шагов».
Первые 3 «шага».
Программа «12 Шагов» используется в Программе РО в рамках прохождения первых трёх
«шагов» и рассматривается как программа духовного роста, позволяющая больному наркоманией
благодаря духовным изменениям, происходящим по мере работы над Шагами, приобретать
комфортную трезвую жизнь, когда для улучшения настроения или самочувствия нет
необходимости использовать наркотики или иные вещества, изменяющие психическое состояние.
Духовность каждый член сообщества имеет право понимать по-своему. Почти все новички
начинают с признания наличия «Высшей силы», более могущественной, чем они сами. Такой
силой может быть Бог, в любом его понимании, или иное высшее начало, или сила единения
группы. Это очень важно, так как вера в «Высшую силу» помогает корригировать
эгоцентрические устремления личности больного.
В большинстве своем наркоманы эгоцентрики, проявляющие постоянное стремление
контролировать не только приём алкоголя, но и всех окружающих. В основе обретения
духовности лежит признание утраты такого контроля: «Это не я являюсь центром мира, не я
повелитель Вселенной, я не контролирую весь мир». Для участника Программы это что-то
совершенно новое.
Основные цели терапевтического воздействия Программы с использованием философии
«АН»:
- принятие участниками Программы того факта, что они страдают от хронической и
прогрессирующей болезни – наркомании;
- принятие участниками Программы того факта, что они окончательно потеряли способность
управлять и контролировать количество потребляемых ПАВ;
- принятие участниками Программы того факта, что нет никакого способа лечения от
злоупотребления ПАВ, при котором можно научиться потреблять без последствий, а единственная
возможность жить полноценной, содержательной жизнью - полный отказ от приема любых
психоактивных веществ, включая табак;
- осознание участниками Программы того, что надежда на восстановление (стабильную
трезвость) может реализоваться только через принятие факта необратимой потери контроля над
потреблением ПАВ и при наличии веры в том, что «сила, более могущественная, чем мы сами»
может помочь личности, чья собственная сила воли была побеждена наркотиками.
Оценка эффективности реализации Программы
Эффективность программы психосоциальной реабилитации оценивается путем
поэтапного тестирования, а также данных мониторинга. Оценка имеет системный характер.
Воздержание от приема психоактивных веществ является важным, но не единственным
показателем качества реабилитационного процесса. Основной показатель – возвращение в социум
и возобновление нормальной жизнедеятельности. Таким образом, оцениваются и показатели
качества жизни.
Реабилитационный процесс на выходе пациента из терапевтического сообщества должен
завершаться овладением основными жизненными навыками, бытовыми умениями, способностью
к регулярной учебе и труду.
Основные критерии эффективности реабилитационной программы:
1. Завершение полного курса реабилитации (удержание в Программе);
48
Выработка способности адекватной самооценки пациентов (болезни, эффективности
собственной учебной и трудовой деятельности, содержательности альтернативного досуга без
приема психоактивных веществ);
2. Приобретение навыков профилактики рецидивов заболевания;
3. Принятие идеи абстиненции и здорового образа жизни;
4. Активизация позитивных жизненных взглядов и представлений;
5. Преодоление эгореабилитационное отделениеизма и выработка активной жизненной позиции;
6. Уход от стигматизации наркозависимого (преодоление чувства «неполноценности»
наркологического больного);
7. Волонтёрская помощь наркозависимым и их родственникам;
8. Приобретение и реализация новых трудовых навыков;
9. Расширение круга знакомых и принятие позитивного опыта других людей.
Наиболее значимым критерием успешности реабилитационной программы является
повышение степени самостоятельности и ответственности за свою жизнь индивида в ремиссии,
что может свидетельствовать об укреплении здоровой части его личности. Другими значимыми
критериями являются социальные признаки – устройство на работу, наличие ненаркотического
круга общения, создание семьи.
2.
11 факторов, повышающих эффективность реабилитационного процесса в реабилитационном
отделении:
 Вселение надежды на решение своих проблем, лучшее самочувствие и т.п.: надежда,
внушаемая и поддерживаемая психотерапевтом и другими членами группы, выражается в
отношении к целям терапии, способствует выявлению других лечебных элементов, чем увеличивает
эффективность влияния группы;
 Передача информации – о здоровье и болезни, о свойствах психологического и социального
функционирования в сообществе: советы, касающиеся понимания и решения жизненных проблем,
которые терапевт и члены группы дают пациенту, приводят к осознанию причины изменений в
своем поведении. Благодаря этому увеличивается способность понимания себя и других людей;
 Универсальность проблем – пациенты, начинающие терапию, уверены в неповторимости
своих проблем, страхов, трудностей и неудач. Чувствуют себя одинокими, несчастными,
изолированными от группы из-за своей уникальности. Открытие того, что у остальных членов
сообщества такие же проблемы и переживания, дает чувство соучастия, обеспечивает чувство
безопасности в группе («все мы едем на одной телеге»), что позволяет открыться на более
позднем этапе лечения;
 Альтруизм – большинство зависимых людей считают, что не заслуживают сочувствия других, что
не имеют никакой ценности для окружающих. Помогая людям, зависимые имеют шанс увеличить
чувство собственного достоинства, открыть то, что может быть для кого-то важным и нужны
 Коррекция опыта раннего детства – терапевтический аспект, проявляющийся прежде всего в
значимости осознания пациентом неприятных ситуаций, произошедших в детстве, благодаря
рассмотрению их в атмосфере безопасности, их влияния на понимание себя, развитие некоторых
отклонений в поведении и отношении к другим;
 Социализация – приобретение новых эффективных техник поведения в обществе способствует
упорядочению функционирования в окружающей среде. Благодаря применению соответствующих
техник (например, игра ролей в симулирующих ситуациях) у пациентов есть возможность
«протестировать» своё новое поведение, увидеть как оно влияет на окружающих и какую пользу
приносит им самим;
 Копирующее поведение – наблюдение за действиями лидера и других членов группы ведёт к
присваиванию себе определенного поведения, жестов, способов выражения эмоций;
 Интерперсональное обучение – трудно себе представить, чтобы обучение навыкам,
необходимым в контактах с людьми, проводилось в одиночестве. Благодаря информации,
даваемой другим, и самоконтролю, член сообщества осознает не только значение своего
интерперсонального поведения, но также начинает понимать значение влияния собственного
поведения на чувства других и формирование общественного мнения о нём. Удовлетворяющие
49
межличностные отношения обуславливают ослабление страха перед обществом, а поэтому
неизбежно повышают самооценку, увеличивают автономию и эффективность своих действий;
 Сплоченность группы – следует из важности группы и ее отдельных членов для каждого
участника. В условиях взаимного принятия и понимания человек более склонен к выражению и
познанию самого себя;
 Katharsis (катарсис) – вера в положительный эффект терапии дает возможность
отреагировать благодаря повторному переживанию в атмосфере безопасности и без напряжения,
связанного с эмоциональными проблемами, а этим снимается блокада со способностей
положительного переживания различных жизненных ситуаций;
 Принятие экзистенциальных аспектов бытия – уязвимости определенных аспектов
человеческого существования, таких как боль и смерть, от которых нет спасения; понимание
ответственности за свою жизнь, независимо от того, насколько могут помочь другие, облегчает
перенос полученного опыта в группе в каждодневную жизнь.
Эффективность Программы
На 01.07.2013 года в отделение медико-социальной реабилитации поступило всего 414
пациентов. В 2011году поступило в отделение 158 больных, что составило 3,45% от общего
количества (4567) госпитализированных больных и в 2012 году в отделение поступило уже 175
пациентов, что составило 4% от общего количества (4356) госпитализированных больных.
Работа по оценке эффективности реабилитационной программы проводилась в 2011-2012
г.г. Ремиссия отслеживалась, в основном, у пациентов, полностью прошедших курс лечения.
Преобладали больные со II стадией алкоголизма из средних возрастных групп и объясняется это
тем, что в стационар обращаются, как правило, лица, имеющие в связи с болезнью серьезные
проблемы на физическом, психологическом и социальном уровнях функционирования.
Ориентация их на реабилитационную программу вызвана практической невозможностью
достижения у них стойкой ремиссии наиболее распространенными методами лечения, обычно
сочетающими детоксикацию и эмоционально-стрессовые или медикаментозные (подавляющие
влечение, сенсибилизирующие к алкоголю) методики.
За 2 года (2011-2012 г.г.) завершили стационарную реабилитационную программу 202
пациента с диагнозом синдром зависимости от ПАВ, из них: в 2011 – 75 человек, 2012 – 124
человека.
На длительность сроков ремиссии у больных, прошедших полный курс лечения и
реабилитации в отделении (202 человека за 2 года), влияет степень их участия в амбулаторной
постреабилитационной (противорецидивной) программе с использованием программных
инструментов выздоровления и посещением групп самопомощи «Анонимные Алкоголики»
(АА)/«Анонимные Наркоманы» (АН) или отсутствием амбулаторных программ поддержки и
групп самопомощи по месту жительства, а также низкой мотивацией на полный отказ
употребления любых ПАВ.
50