Утверждаю - Образовательный портал города Братска

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
начальника департамента
__06.11.2015_ № __694__
Администрация города Братска
Департамент образования
МКУ «Многофункциональный центр обслуживания»
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по организации и проведению расследования
и оформлению несчастных случаев
с обучающимися образовательных организаций
Авторы-составители:
Желтов И.Н, заместитель начальника ПТО по КБ ОУ
МКУ «МЦО» МО г. Братска
Наздрюхин
А.С.,
инженер
по
комплексной
безопасности ПТО МКУ «МЦО» МО г. Братска
Рецензент:
Николаева Е.Б., заместитель начальника департамента
образования администрации города Братска по
вопросам воспитания и дополнительного образования
Братск, 2015 г.
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Педагогическими работниками принимаются самые различные меры профилактики,
однако случаи нарушений организационного, методического, санитарно-гигиенического
характера приводят к травмам обучающихся и ухудшению их здоровья.
Детский травматизм может происходить во время обучения в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по основным образовательным программам
(дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование,
среднее общее образование) и программам дополнительного образования: во время перемен,
в том числе до проведения учебной деятельности, во время проведения соревнований,
тренировок, проведения выездных мероприятий, нахождения в оздоровительных и
спортивных лагерях, проведения экскурсий, походов, прогулок, экспедиций, следования к
месту проведения мероприятий и обратно автотранспортом или пешком, а также в других
видах деятельности во время учебно-воспитательного процесса.
Несчастные случаи, произошедшие с обучающимися, в том числе и при нарушении
пострадавшим дисциплины, подлежат расследованию и учету. Несмотря на то, что
существует Положение о расследовании и учете несчастных случаев с учащейся молодежью
и воспитанниками в системе Гособразования СССР и специалисты департамента
образования администрации города Братска (далее – департамент образования)
неоднократно направляли письма а образовательные организации с разъяснениями и
рекомендациями по данному вопросу, сих пор в департамент образования поступает
информация из прокуратуры, отделений полиции о несвоевременном проведении в
образовательных организациях расследования несчастных случаев, произошедших с
обучающимися, с допущением грубых нарушений.
Методические материалы разработаны в помощь педагогическим работникам
образовательных организаций города Братска, находящихся в ведении департамента
образования, при организации проведения расследования несчастных случаев с
обучающимися.
1.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Процедура проведения расследования несчастных случаев с обучающимися
образовательных организаций должна осуществляться в соответствии с требованиями
Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и
Положения о порядке расследования и учете несчастных случаев с учащейся молодежью и
воспитанниками в системе образования Гособразования СССР (приказ Государственного
комитета СССР по народному образованию от 01 октября 1990 г. № 639) (далее Положение).
Положением установлен единый порядок расследования, оформления и учета
несчастных случаев, происшедших во время учебно-воспитательного процесса, независимо
от места его проведения.
1.2. Расследованию и учету подлежат несчастные случаи: травмы, острые отравления,
возникшие после воздействия вредных и опасных факторов, травмы из-за нанесения
телесных повреждений другим лицом, повреждения в результате контакта с представителями
фауны и флоры, а также иные повреждения здоровья, произошедшие:
- во время проведения уроков, занятий, спортивных кружковых, внеклассных,
внешкольных мероприятий, в перерывах между ними в соответствии с учебными и
воспитательными планами;
- при проведении субботника, внеклассных, внешкольных и других мероприятий в
выходные, праздничные и каникулярные дни, если эти мероприятия осуществлялись под
непосредственным руководством работника данной образовательной организации (учителя,
воспитателя, классного руководителя и пр.) или лица, назначенного приказом руководителя
ОО;
- во время пребывания (отдыха) на профильных сменах, в лагерях с дневным
пребыванием детей;
- при проведении спортивных соревнований, тренировок, экскурсий, походов,
экспедиций, организованных ОО в установленном порядке;
- во время перевозок обучающихся к месту проведения мероприятий и обратно, а также при
организованном следовании их на запланированное мероприятие на общественном
транспорте или пешком.
1.3. Расследование каждого несчастного случая с обучающимися в соответствии с
требованиями Положения должно быть направлено на:
 определение истинных причин происшедшего несчастного случая и разработка на
этой основе необходимых мер по предупреждению подобных случаев;
 установление должностных и иных лиц, виновных в нарушениях, которые привели
к несчастному случаю, в целях привлечения их к ответственности в соответствии с
действующим законодательством.
1.4. Несчастный случай, происшедший во время учебно-воспитательного
процесса и вызвавший у обучающегося потерю работоспособности (здоровья) не менее
одного дня в соответствии с медицинским заключением, оформляется актом формы Н2 (согласно п. 1.4. Положения).
1.5. В случае произошедшего травмирования обучающегося рекомендуется
следующий порядок действий:
1. Оказать пострадавшему первую помощь до оказания медицинской помощи.
2. Вызывать скорую медицинскую помощь, если в этом есть необходимость.
3. Сообщить родителям или законным представителям о случившемся несчастном случае.
4. Известить незамедлительно департамент образования по телефону (349-037, 27-38-53, 4080-04) о происшедшем несчастном случае.
5. Принять меры к сохранению обстановки места происшествия до момента расследования,
если это не угрожает жизни и здоровью окружающих (пункт 2 Положения).
Необходимо знать, что диагноз повреждения, полученного пострадавшим,
устанавливается только врачами лечебных учреждений, в том числе и врачами скорой
медицинской помощи (статья 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ в редакции Федерального закона от 02.07.2013
№ 185-ФЗ).
1.6. В случае принятия решения о госпитализации пострадавшего, необходимо
осуществить сопровождение пострадавшего ребёнка сотрудником образовательной
организации и родителями во избежание искажения информации и для уточнения диагноза
пострадавшего обучающегося.
1.7. Ответственность за правильное и своевременное расследование и учет
несчастных случаев, составление акта формы Н-2, разработку и выполнение мероприятий по
устранению причин несчастного случая, несет руководитель образовательного учреждения,
где произошел несчастный случай (согласно п.1.7 Положения).
2. ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ
РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
2.1. При получении сообщения о происшедшем несчастном случае, руководитель
образовательной организации должен:
- убедиться в отсутствии возможности дальнейшего воздействия травмирующего
фактора на других людей, при необходимости принять меры безопасности (приостановка
использования оборудования, инструментов, запрещение проведения учебного занятия и
т.д.);
- оценить характер и степень опасности происшествия, тяжесть и возможные
последствия травмы, полученной пострадавшим, а также определить круг лиц, которые в
дальнейшем должны принять участие в расследовании несчастного случая.
При этом необходимо руководствоваться следующим:
2.1.1. После несчастного случая зачастую не представляется возможным сохранить до
начала расследования неизменной обстановку на момент происшествия. В этой связи, до
начала расследования рекомендуется составить протокол осмотра (схему, эскиз) места
происшествия. Эту работу целесообразно поручать должностным лицам, которые в
последующем будут включены в состав комиссии по расследованию несчастного случая.
2.1.2. В целях определения тяжести травмы, полученной пострадавшим, руководитель
образовательной организации обязан сделать официальный запрос в медицинское
учреждение о характере тяжести повреждения у пострадавшего (п.2.2. Положения).
2.1.3. Формирование комиссии по расследованию несчастного случая осуществляется
с учетом п.2.3., 3.3. Положения, определяющих в общем виде причины формирования и
состав комиссии по расследованию несчастного случая.
3. ПРОВЕДЕНИЕ РАССЛЕДОВАНИЯ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
И ПРИЧИН НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
3.1. Расследование обстоятельств и причин несчастного случая должно быть
проведено в следующие сроки (согласно п.2.4.1., п. 3.4. т п. 2.6. Положения):
Таблица
срок (в календарных днях)
1
В течение 3-х дней
Вид несчастного случая
2
Несчастный случай с обучающимся, не повлекший за
собой смерть
В течение 10 дней
Групповой несчастный случай, несчастный случай со
смертельным исходом
Не более месяца со дня подачи Несчастный случай, о котором пострадавший при
письменного
заявления отсутствии очевидцев не сообщил руководителю
пострадавшим (его родителями / проводимого мероприятия или последствия от
законными представителями)
которого проявились не сразу
В ходе расследования любого несчастного случая, члены комиссии обязаны лично:
 произвести обследование места происшествия;
 опросить пострадавшего (по возможности) и очевидцев несчастного случая;
 изучить действующие в образовательном учреждении нормативные и
организационно-распорядительные документы, регламентирующие требование
безопасности, обязанности и ответственность конкретных должностных лиц за
обеспечение здоровых и безопасных условий образовательного процесса;
 рассмотреть (заслушать) должностных и иных лиц, показания которых могут быть
необходимы;
 установить причины происшествия и лиц, допустивших нарушения законодательных,
нормативных правовых актов по охране труда и технике безопасности;
 предложить руководителю образовательной организации необходимые мероприятия
по предупреждению подобных несчастных случаев.
3.1.1. Обследование места происшествия.
Первоочередным действием при расследовании несчастного случая, является
своевременный и тщательный осмотр места происшествия, т.к. информация, полученная в
ходе осмотра места происшествия, как правило, становится определяющей при установлении
истинных причин и обстоятельств несчастного случая.
Осмотру подлежат:
 место (территория школы, учебный класс, коридор и т.п.), где произошел несчастный
случай, сопутствующие условия (мокрый пол, выбоины на полу, самочувствие
ребенка до получения травмы и пр.);
 оборудование, механизмы, а также материалы, инструменты, приспособление и
другие предметы, которые способствовали получению травмы;
 защитные ограждения, блокировки и другие предохранительные средства.
По окончании осмотра места несчастного случая составляется протокол осмотра или
результаты осмотра места происшествия подробно отражаются в акте расследования.
3.1.2. Опрос пострадавшего, очевидцев и иных лиц.
Важным элементом расследования несчастного случая является опрос пострадавшего
и очевидцев происшедшего, должностных и иных лиц, показания которых могут быть
необходимы для правильного анализа происшедшего несчастного случая. Опрос
обучающихся до 15 лет проводится с разрешения родителей или законных представителей в
присутствии педагога-психолога образовательной организации или классного руководителя.
Объяснения должностных и иных лиц, сведения которых представляются важными
для выяснения обстоятельств и причин несчастного случая, могут быть получены членами
комиссии в форме объяснительной записки (примерная форма прилагается).
В ходе опроса пострадавшего и очевидцев несчастного случая, им следует
предложить подробно и последовательно описать обстоятельства и причины несчастного
случая. В этих целях им могут быть заданы наводящие вопросы, содержание которых
связано с обстоятельствами каждого конкретного несчастного случая.
При опросе очевидцев, пострадавшего, а также в объяснениях должностных и иных
лиц, необходимы следующие сведения:
 где конкретно они находились в момент несчастного случая, чем были заняты при
этом;
 как вел себя пострадавший до несчастного случая и в момент происшествия;
 что предшествовало несчастному случаю;
 как протекал учебно-воспитательный процесс;
 что произошло с пострадавшим;
 какие нарушения правил охраны труда и техники безопасности были замечены;
 что, по мнению очевидцев, является причиной несчастного случая.
Результаты опроса пострадавшего, очевидцев (обучающихся) целесообразно
отражать в акте расследования, составленным в произвольной форме.
Объяснения пострадавшего (по возможности), очевидцев, должностных и иных лиц
должны быть обязательно приложены к материалам расследования. Из всех полученных
объяснений к материалам прикладываются только те, которые вносят какую-либо ясность в
обстоятельства происшествия. Остальные объяснения могут быть упущены.
3.1.3. Ознакомление с документами (локальными и нормативными актами и
организационно-распорядительными документами образовательного учреждения).
Организация работы по созданию здоровых и безопасных условий образовательного
процесса в учреждении, регламентируется рядом документов, которые должны стать
предметом тщательного рассмотрения членами комиссии.
Именно внимательное изучение этих документов дает полный и объективный ответ
на вопрос об истинных причинах несчастного случая.
Круг документов, с которыми необходимо ознакомиться в ходе расследования,
зависит от обстоятельств каждого конкретного несчастного случая.
Вместе с тем, во всех случаях в обязательном порядке, должны быть рассмотрены
следующие документы:
- должностные инструкции конкретных сотрудников, должностных лиц;
- приказы о распределении обязанностей по охране труда, при организации дежурства;
- приказы о назначении ответственных лиц за безопасную эксплуатацию помещения,
оборудования и т.п.;
- документы, подтверждающие прохождение пострадавшим в установленном порядке
инструктажей по охране труда;
- документы, подтверждающие прохождение руководителями и специалистами обучения по
охране труда и проверки знаний требований охраны труда;
- действующие в учреждении документы на оборудование (акты-разрешения на ввод в
эксплуатацию оборудования, акты-испытания оборудования и т.п.);
- технические документы на оборудование при эксплуатации, которых произошел
несчастный случай;
- документы, отражающие техническое, санитарно-гигиеническое состояние помещения
(протоколы замеров, акты обследования, предписания и т.д.);
- журналы инструктажей (были ли доведены установленные требования до работников,
обучающихся (в данном случае до пострадавшего).
4. ОФОРМЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Основными документами расследования несчастных случаев с обучающимися
являются:
- Акт о несчастном случае по форме Н-2, составляемый по каждому несчастному
случаю,
- Акт специального расследования несчастного случая, составляемый по
результатам расследования группового несчастного случая, несчастного случая со
смертельным исходом.
Формы актов приведены в приложениях 1 и 5 к Положению.
Акт по форме Н-2 является официальным юридическим документом и всякого
рода отступления от установленной формы акта не допускаются.
В целях избегания возможных ошибок и неточностей при оформлении некоторых
пунктов акта Н-2 предлагается руководствоваться следующим:
п.1 Акта: «Наименование учреждения, где произошел несчастный случай». В данный
пункт пишется полное наименование образовательного учреждения и указывается краткая
форма, согласно Уставу ОО.
п.2 Акта: «Адрес учреждения». Указывается юридический адрес образовательной
организации (как в Уставе ОО).
п.3. Акта «Фамилия, имя отчество пострадавшего» – полностью фамилия, имя, отчество в
именительном падеже.
п.7. Акта «Место происшествия несчастного случая». Указывается конкретное место
происшествия – спортивная площадка школы, кабинет №___, спортивный зал, рекреация,
лестничный марш, раздевалка, территория школьного двора и т. д.
п.9 Акта: «Инструктаж по технике безопасности». вводный инструктаж на начало
учебного года, инструктаж на рабочем месте для предметов повышенной опасности
(физическая культура, технология, информатика, химия, физика, биология, география) с
указанием даты проведения (число, месяц, год). В журнале инструктажа по технике
безопасности следует записывать проведённые инструктажи с пострадавшим ребёнком или
детьми, а не с педагогом, у которого произошёл несчастный случай.
В плане воспитательной работы воспитателя или плане учебно-воспитательной
работы педагога дополнительного образования также должно быть отражено, что с детьми
проводилась, например, беседа о правилах поведения на прогулке или оговаривались
правила подвижной игры.
п.11 Акта: «Вид происшествия». Для заполнения акта по форме Н-2 такой классификатор
видов происшествия отсутствует. Можно привести несколько примерных видов
происшествия, характерных для несчастных случаев с обучающимися:
 падение (падение на лестничном марше, площадке, в классе);
 падение с высоты;
 столкновение с другим обучающимся, с предметом;
 нанесение телесных повреждений другим лицом;
 падение при столкновении;
 удар о металлический предмет;
 удар рукой (ногой), о стену (парту, пол);
 воздействие вращающегося предмета (летящего, брошенного);
 поражение электрическим током;
 воздействие острым (колющим) предметом и пр.
п.12 Акта: «Подробное описание обстоятельств несчастного случая». В данном разделе в
краткой, деловой и лаконичной форме должно быть изложено последовательное описание
событий, связанных с несчастным случаем.
При описании обстоятельств несчастного случая следует дать краткую
характеристику места, где произошел несчастный случай; указать какие опасные и вредные
факторы могли воздействовать на пострадавшего, других детей, а также учителя
(воспитателя и т.п.); изложить последовательность событий.
Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекал учебновоспитательный процесс, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим.
Необходимо дать характеристику состояния оборудования, инструмента, а также их
исправность (если травма получена при работе с оборудованием, инструментом). Следует
конкретно указать, чем была нанесена травма пострадавшему (частью оборудования,
инструмента, приспособления и т.п.).
При описании травмы, нанесенной пострадавшему (ушиб, перелом, растяжение, ожог
и т.д.) необходимо указать также пораженную часть тела. Указать действия работников
образовательной организации по оказанию первой помощи пострадавшему, требовалась ли
медицинская помощь специалиста и доставка пострадавшего в лечебное учреждение, как
было сообщено родителям пострадавшего, своевременность информирования департамента
образования.
В конце заполнения пункта, по результатам полученного медицинского заключения,
указать степень тяжести повреждения у пострадавшего и установленный диагноз.
п.13 Акта: «Причины несчастного случая». Определение причин несчастного случая
является главной целью проводимого расследования. В связи с этим, комиссия должна
руководствоваться следующим:
1. Причины несчастного случая должны следовать из обстоятельств несчастного
случая и быть органически связанными с предыдущими разделами акта (сведения о
пострадавшем, проведение инструктажей, обстоятельства несчастного случая).
Нередко обстоятельства несчастного случая достаточно полно раскрывают картину
происшествия и прямо указывают на причину несчастного случая, однако сама причина
несчастного случая формируется неверно.
2. В акте должна быть указана истинная причина несчастного случая. При
определении
причин
несчастного
случая,
недопустимо
подменять
причины
обстоятельствами и использовать общие фразы типа: «нарушение требований безопасности»,
«невнимательность…», «неосторожность пострадавшего» и т.п.
3.Формулировка причины должна быть четкой и технически грамотной. Причины
могут быть:
организационные (отсутствие, ослабление контроля со стороны ответственных лиц за
поведением обучающихся и соблюдения ими требований безопасности при выполнении
упражнений, заданий; ненадлежащее исполнение администрацией ОО обязанностей по
созданию и обеспечению здоровых и безопасных условий образовательного процесса,
нарушение техники безопасности на уроках, занятиях); технические (конструктивные
недостатки оборудования, неудовлетворительное содержание и недостатки в организации
учебных мест, неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений,
территорий, нарушение правил пожарной безопасности, недостаточная освещённость);
личностные (поведение обучающихся, нарушение дисциплины, низкий уровень
координации, неумение владеть своим телом, отсутствие навыка выполнения действия,
игровой азарт, соревновательный момент, дезорганизующее влияние на поведение, когда
нужно быстро реагировать, недостатки в обучении правилам поведения, безопасным
методам и приёмам работы, выполнения упражнений).
4. Если причин несколько, то в акте должна первой указываться основная причина
(которая непосредственно привела к несчастному случаю). Сопутствующие причины
(второстепенные) излагаются непосредственно за основной, последовательно, в зависимости
от их значимости. Не рекомендуется загромождать акт Н-2 большим количеством
сопутствующих причин и указывать более двух таких причин.
п.14 Акта: «Мероприятия по устранению причин несчастного случая».
Мероприятия должны быть тесно связаны и следовать из обстоятельств и причин
несчастного случая; необходимо конкретное изложение практических мероприятий, а не
общие фразы. Мероприятия должны быть направлены на ликвидацию выявленных в ходе
расследования нарушений правил и норм охраны труда и техники безопасности.
Обязательно должны быть указаны конкретные исполнители (например: Петрова О.М.,
учитель физической культуры), срок конкретного исполнения того или иного мероприятия
(следует избегать записей «постоянно» или «немедленно», «в течение месяца» вместо).
Указать действия администрации образовательной организации по привлечению к
дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения требований нормативноправовых актов по охране труда и организации образовательного процесса. В обязательном
порядке включают внеплановый инструктаж с педагогами.
п.15 Акта: «Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники
безопасности». Данный раздел является продолжением п.13 Акта.
В данном пункте необходимо указать конкретных лиц, ответственных за нарушения,
которые привели к установленным причинам несчастного случая.
По каждой выявленной причине должно быть установлено конкретное лицо,
ответственное за допущенные нарушения. Доказательством вины должностных лиц могут
являться положения и требования:
 должностной инструкции, разработанной и утвержденной в установленном порядке, а
также доведенной до конкретного лица под роспись;
 заключенного с ним трудового договора;
 тарифно-квалификационных характеристик;
 отраслевых правил и положений, регламентирующих порядок организации работы по
охране труда; межотраслевых правил безопасности (при условии, что виновное
должностное лицо было ознакомлено с этими требованиями в установленном
порядке);
 иных документов (если должностное лицо было ознакомлено с их требованиями).
Доказательством вины учащегося могут являться только требования правил и
инструкций по охране труда, с требованиями которых он был ознакомлен в установленном
порядке (установление вины воспитанников не должно быть).
п.17. Акта «Последствия несчастного случая». Диагноз указывается только по результатам
полученного медицинского заключения из лечебного учреждения. Если данного документа
нет на момент окончания расследования, то указывается, что диагноз уточняется на
основании письменного запроса образовательной организации в лечебное учреждение
(письмо ОО от ___ № __).
п.17.1. «Исход несчастного случая» Указывается – пострадавший находится на лечении;
здоров; приступил к занятиям; приступил к занятиям, но с рекомендациями по снижению
физических нагрузок на уроке физической культуры, а также, что ребёнок освобождён от
занятий физической культурой и спортом с момента получения травмы по настоящее время.
После того как ребенка выписали, а родители представили медицинскую справку,
необходимо направить в департамент образования сообщение о последствиях несчастного
случая и копию справки. Сообщение готовится в четырёх экземплярах, так как подшивается
к каждому экземпляру акта формы Н-2.
5. ЗАВЕРШЕНИЕ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
По окончании расследования и оформления материалов члены комиссии должны
подписать акт по форме Н-2 в 4-х экземплярах.
После подписания членами комиссии актов по форме Н-2, они вместе с материалами
расследования представляются на утверждение руководителю образовательной организации,
председателю комиссии.
Акт расследования несчастного случая с обучающимся после его утверждения
становится главным юридическим документом, в котором отражен весь комплекс
мероприятий по профилактике травматизма и устранения причин, приведших к несчастному
случаю.
После утверждения акты по одному направляются: родителям пострадавшего (под
роспись), в архив образовательной организации, где произошел несчастный случай; в
департамент образования специалисту, курирующему вопросы охраны труда. Четвертый
экземпляр акта хранится в ОО на случай запроса из надзорного органа, отделения полиции.
Руководитель образовательной организации незамедлительно принимает меры к
устранению причин, вызвавших несчастный случай.
Все несчастные случаи, оформленные актом формы Н-2, регистрируются
департаментом образования в журнале установленной формы. Акты формы Н-2 подлежат
хранению в архиве департамента образования в течение 45 лет.
Приложение
В комиссию по расследованию
несчастного случая
Объяснение.
от _____________________________________________________________________________
(ф.и.о., профессия (должность)
проживающего по адресу: _________________________________________________________
по несчастному случаю с обучающимся (воспитанником) ______________________________
________________________________________________________________________________
(ф.и.о. пострадавшего)
________________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
происшедшему в ___________ часов __________ минут ___________________ дата.
По существу данного несчастного случая я могу дать следующее объяснение:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________ ___________________ ______________________
(ф.и.о.)
(подпись)
(дата)