2,68 Мб

На правах рукописи.
АВЕДИСЯН Валерий Эдуардович
МОРФОГЕНЕЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА
ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ
ОНТОГЕНЕЗЕ И ЕГО КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
14.00.02 – анатомия человека
14.00.04 – болезни уха, горла и носа.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград - 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
- доктор медицинских наук, профессор
Молдавская Анна Аркадьевна
- доктор медицинских наук
Петров Владислав Владимирович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный
деятель науки РФ Соколов Владимир Васильевич
- кандидат медицинских наук, доцент
Шахова Евгения Георгиевна
Ведущая организация: Саратовский государственный
медицинский университет.
Защита состоится «__ » _________ 2007 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г. Волгоград, пл.
Павших борцов, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « ___ » __________ 2007 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета доктор
медицинских наук, профессор
С.И. Зайченко
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Современный этап в развитии клинической
анатомии и оториноларингологии, прогресс в лечебно-диагностических и
эндоскопических технологиях привел к представлениям о полости носа как
сложной морфо-функциональной системе (Сапин М.Р., 1993; Солдатов И.Б.,
1997; Храппо Н.С., Тарасова Н.В., 1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).
Полученные в последние годы знания об анатомии, гистологии и физиологии, а также морфогенезе различных патологических процессов таких сложных структур как полость носа и околоносовые пазухи существенно расширили представление о функциональном значении данных структур в регуляции аэродинамики потока воздуха, адаптационных возможностях полости
носа к условиям дыхания, их роли в системе органов дыхания, в целом
(Волков А.Г.,1985, 2000, 2002; Завьялов Ф.Н., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов
С.З., 2002; Харченко В.В с соавт., 2002, 2003, 2004; Петров В.В., Храппо
Н.С., 2004; Молдавская А.А., Петров В.В., 2005, 2006).
Анатомические и клинико-функциональные исследования состояния
слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в норме и при некоторых формах патологии позволили выявить интенсивный уровень микроциркуляции и высокую гемодинамическую нагрузку сосудистого русла,
наличие регуляторного аппарата с широким медиаторным профилем, сложность и вариабельность мукоцилиарного аппарата эндоназальных структур,
свидетельствующих о тонкой приспособляемости полости носа к условиям
дыхания в современной окружающей среде (Быкова В.П., 1975; Хем А.,
Кормак Д., 1983; Сафаров А.И., 1983; Куприянов В.В., 1975; Лазько А.Е.,
1997; Харченко В.В., 1999, 2000; Волков А.Г., 2002; Лазько М.В., 2004; Петров В.В. соавт., 2005).
В то же время в современной отечественной и зарубежной литературе
имеется определенный дефицит научных сведений о морфогенезе эндоназальных образований на этапах постнатального развития, зональных особенностях полости носа, нормальной морфологии полости носа в возрастном
аспекте. Большинство научных данных в рамках обсуждаемой проблемы
чаще имеют узконаправленный характер. Единственное обобщающее научное исследование структурно-функциональной организации слизистой оболочки полости носа за последние 20 лет было выполнено Харченко В.В.
(2004). Однако, автор рассматривал строение слизистой оболочки полости
носа в возрастном диапазоне от 25 до 55 лет (взрослый и зрелый периоды
онтогенеза). Морфогенез и структурно-функциональная организация слизистой оболочки полости носа на остальных этапах постнатального развития до
настоящего времени остается практически не изученной.
Изложенная позиция определила выбор темы диссертационного исследования.
3
Цель работы: обоснование закономерностей структурной организации
слизистой оболочки полости носа человека и изучение специфики ее функционирования в раннем постнатальном онтогенезе в норме и для оптимизации лечебной тактики при некоторых формах ринопатологии.
1.
2.
3.
4.
5.
Задачи исследования:
Изучить структуру и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального
онтогенеза в норме и в сравнительном аспекте;
Исследовать организацию сосудистого русла слизистой оболочки различных отделов и зон полости носа человека в ранние периоды постнатального развития в норме;
Дать клиническую оценку состояния сосудистого русла слизистой оболочки полости носа человека в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза в норме и при некоторых формах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит);
Провести клинический анализ состояния мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в
норме и при различных формах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит);
На основе изучения структурно-функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа усовершенствовать лечебную тактику при
некоторых видах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит) в раннем постнатальном онтогенезе.
Научная новизна. Впервые в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза изучена общая структурная организация и морфометрические характеристики слоев дыхательной и обонятельной областей слизистой оболочки полости носа (эпителиального, соединительнотканного и железистого компонентов), в целом и в сравнительном аспекте;
Впервые в раннем постнатальном онтогенезе исследована структурная
организация и морфометрические параметры артериального и венозного
русла слизистой оболочки различных зон полости носа (перегородки носа,
верхней, средней и нижней носовых раковин), проведен их сравнительный
анализ;
Впервые определены закономерности и «критические периоды» морфогенеза слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе;
Впервые детально изучены и обобщены сведения о специфике функционирования сосудистого русла, мукоцилиарного аппарата и слизистой
оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при
некоторых формах ринопатологии (вазомоторном, атрофическом и гипертрофическом ринитах);
4
Впервые дано научное обоснование вариантов медикаментозной коррекции структурно-функциональных нарушений в слизистой оболочке полости носа при некоторых формах ринопатологии (вазомоторной ринопатии,
атрофическом и гипертрофическом ринитах).
Практическая значимость. Результаты морфологических исследований слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза имеют фундаментальное значение для анатомии, оториноларингологии, педиатрии, неонатологии, гистологии, подтверждая концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур полости носа, а также особенностях ее функционирования в норме и при некоторых формах ринопатологии (гипертрофический, атрофический, вазомоторный ринит);
Результаты структурно-функциональных исследований слизистой
оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме могут
быть использованы в оценке состояния системы органов дыхания у детей и
подростков при диспансеризации;
Определены средние возрастные показатели ринодопплерограммы и
мукоцилиарного клиренса у детей и подростков;
Результаты клинико-морфологических исследований могут быть использованы в диагностике и для оптимизации оперативного лечения (включая эндоскопическое) некоторых форм ринопатологии (гипертрофический
ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит) у детей и подростков;
Усовершенствована лечебная тактика при вазомоторной ринопатии и
атрофическом рините у детей и подростков.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Структурно-функциональная организация слизистой оболочки полости носа в ранние периоды постнатального онтогенеза характеризуется послойным расположением микроструктурных компонентов и наличием общих
и зональных специфических особенностей, наиболее выраженных при формировании сосудистого русла и железистых комплексов носовых раковин;
2. Морфогенез структур слизистой оболочки различных областей и отделов полости носа в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза
определяется наличием «критических» периодов развития, половым деморфизмом и отсутствием диссимметрии морфометрических показателей;
3. Морфологическая организация слизистой оболочки полости носа в
ранние возрастные периоды постнатального развития обуславливает функциональные особенности мукоцилиарного аппарата, железистых комплексов
и эндоназального кровотока;
4. В ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза при некоторых формах патологии полости носа (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит) выявляются специфические компенса-
5
торно-приспособительные изменения функционального состояния слизистой
оболочки и ее сосудистого русла, требующие патогенетической коррекции.
Апробация работы: Основные положения работы доложены на общебольничной научно-практической конференции ОДКБ (г. Астрахань,2006); IV-й Международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд,2007); II-й
Международной научной конференции «Фундаментальные исследования»
(Доминиканская респуб-лика,2007); IV-й Международной конференции
«Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Индия,
2007); Международной научной конференции «Развитие научного потенциала высшей школы» (ОАЭ,2007); Международной научной конференции
«Наука и образование» (Мальдивы,2007); III-й Международной научной
конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция,2007); II-й Международной конференции
«Фундаментальные исследования в биологии и медицине» (Черногория,2007).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований
внедрены в работу детского ЛОР-отделения ОДКБ (г. Астрахань); в учебном
процессе на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии
АГМА; в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Волгоградского государственного медицинского университета; а также при чтение лекций
для работников практического здравоохранения на факультете последипломной подготовки и усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 научных статей
(из них 11 - в материалах общероссийских и международных научных конференций); 2 методические рекомендации; 1 монография.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 листах
компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических
рекомендаций и списка используемой литературы (144 источников, из которых 124- отечественных и 20- иностранных). Текст диссертации иллюстрирован 40 таблицами, 19 рисунками и 20 фотоиллюстрациями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели нами проведены светооптические
исследования аутопсийного материала – слизистой оболочки перегородки
носа, верхних, средних и нижних носовых раковин, полученных от 128 трупов мужского и женского пола в возрасте от 0 до 21 года, погибших от причин, не связанных с патологией носа и околоносовых пазух. Заготовку мате-
6
риала осуществляли на базе отделения патологической анатомии ГКБ №3 и
морга областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
Материал фиксировали в 10% р-ре формалина. Для приготовления
гистологических срезов материал заливали в парафин по стандартной методике. Срезы, толщиной 5 мкм окрашивали по Ван-Гизон и гематоксилинэозином. Микроскопию проводили на универсальном световом микроскопе
«NU» (Германия), окуляр х12,5; объективы х10, 25, 63, 100, оснащенном телевизионной цветной камерой «Pixаera» (США).
Сравнительному морфологическому исследованию подвергалась слизистая оболочка полости носа передних и задних отделов правой и левой
верхней, средней и нижней носовых раковин; передних и задних отделов
правой и левой поверхностей перегородки носа.
Измерялись наружные, внутренние диаметры и удельные площади поверхностных и глубоких артериальных сосудов, толщину стенки и удельную
площадь вен и венозных синусов, удельную площадь железистых полей,
толщину собственной пластинки, базальной мембраны и высоту эпителия.
Количественное изучение микроструктур проводили с помощью окулярной
линейки по методике Автандилова Г.Г.(1990), а также путем компьютерного
анализа изображения с помощью цифровой видеокамеры, адаптированной к
световому микроскопу. Полученные результаты сравнивали с анатомическими исследованиями в контрольной группе (аутопсийный материал, возраст 25-55 лет; n= 30).
Распределение аутопсийного материала для исследований
Возрастные
периоды
Отделы полости носа
ПН
ВНТ
СНР
ННР
всего
новорожденный
22
16
20
22
80
грудной
22
18
20
22
82
I – детство
20
20
22
22
84
II – детство
22
20
20
24
86
подростковый
28
22
20
28
98
юношеский
30
20
24
30
104
Примечание: ВНР, СНР, ННР – верхняя, средняя и нижняя носовые раковины, ПН – перегородка носа.
Клинико-функциональные исследования выполнены на базе МУЗ ГКБ
№ 3 и детского ЛОР-отделения ОДКБ:
7
- состояние сосудистого русла слизистой оболочки полости носа изучали методом экстраназальной ринодопплерографии в режиме дуплексного
сканирования на аппарате «REAN POLI - 210» (Финляндия). Оценивались
показатели допплерографического, диастолического и дикротического индексов, периферическое сосудистое сопротивление, индекс венозного оттока.
Кроме того, использовались физический и химический тест на реактивность
сосудистого русла;
- мукоцилиарный аппарат полости носа оценивали по 2-м показателям: двигательной активности цилиарного аппарата (n = 184; на диагностическом комплексе «Азимут») и времени мукоцилиарного транспорта (n =
138; сахариновый тест);
Клинические исследования проводились как в норме, так и при патологии (n = 97): гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит.
Статистические исследования осуществляли в программе «MS Excel»
(использованы методы вариационной статистики с определением средней
арифметической, среднего квадратичного отклонения, ошибки средней
арифметической, коэффициентов вариации, коэффициентов парной корреляции, критерия Стьюдента). Исследования выполнялись в соответствии с
Хельсинской декларацией.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
В норме слизистая оболочка полости носа практически здоровых людей имеет следующее строение: под покровным эпителием с базальной мембраной располагается собственная соединительнотканная пластинка, далее
следует слой желез, и наконец, слой плотной волокнистой соединительной
ткани. В нем визуализируются сосуды (вены, артерии, кавернозные полости,
лимфатические коллекторы) и нервные структуры.
Поверхностный эпителий перегородки носа являлся многослойным
плоским неороговевающим, с многоярусным расположением ядер. В эпителии четко определяются базальный, промежуточный и поверхностные слои.
Но соотношение слоев эпителиального пласта в исследуемых возрастных
категориях неодинаковое. У новорожденных и в грудном возрасте в промежуточном слое имелось 2-3 ряда эпителиальных клеток с округлыми ядрами.
В периодах 1-го и 2-го детства количество рядов клеток промежуточного
слоя не изменялось, но прослеживался четкий полиморфизм ядерных форм.
В подростковом и юношеском периодах онтогенеза ряды клеток увеличиваются до 4–5.
Морфогенез эпителиального слоя перегородки носа в ранних
возрастных периодах постнатального онтогенеза
8
Слои эпителия
Промежуточный
Форма
бокаловидных
клеток
Палочковидная,
единичные
колбовидные
*
Возрастные
периоды
Базальный
Новорожденный
и
грудной
слой клеток - 1;
форма клеток цилиндрическая;
ориентация ядер
вертикальная
2-3 ряда клеток;
ядра округлые
*
слой клеток - 1;
форма клеток цилиндрическая;
ориентация ядер
вертикальная
2-3 ряда клеток;
ядра округлые
и овальные
*
2-3 слоя;
форма клеток:
уплощенная
палочковидная
слой клеток - 1;
форма клеток цилиндрическая;
ориентация ядер
вертикальная
4-5 рядов клеток
ядра овальные,
конденсированы
*
2-3 слоя;
форма клеток:
уплощенная
палочковидная
слой клеток - 1;
форма клеток цилиндрическая;
ориентация ядер
вертикальная
4-5 рядов клеток;
ядра овальные,
конденсированы
2-3 слоя;
форма клеток:
уплощенная
палочковидная
I-е и II-е
детство
подростковый
и
юношеский
Контрольная
группа
Поверхностный
2-3 слоя;
форма клеток:
уплощенная
Знак * - обозначает возрастные отличия в группах
Подэпителиальная базальная мембрана хорошо визуализируется, гомогенно окрашена, извилиста, местами утолщена. У новорожденных и в
грудном периоде, а также в периоды 1-го и 2-го детства толщина базальной
мембраны по сравнению с эпителием наибольшая (~1:3,0), а в подростковом
и юношеском периодах онтогенеза их соотношение (~1:5).
В слое собственных желез располагаются комплексы плотно лежащих
концевых отделов желез. В период новорожденным и грудном возрасте преобладают слизистые железы, а площади серозных желез являются наименьшими. В 1-м и 2-м периодах детства соотношение площадей желез слизистого типа к площадям серозных желез уменьшается, а в подростковом и юношеском периодах преобладают серозные железы. Для слизистой оболочки
носа на ранних этапах постнатально развития характерна зональность распределения секреторных отделов желез: у новорожденных и в грудном возрасте слизистые железы располагались преимущественно центрально и в
составе комплексов, серозные – одиночно, преимущественно поверхностно.
В периодах 1-го и 2-го детства серозные железы занимают поверхностную
локализацию, а в комплексах распределяются мозаично по отношению к
слизистым. И, наконец, в подростковом и юношеских периодах онтогенеза
прослеживается четкая зональность: преобладают серозные железы с поверхностной локализацией и центральным расположением в составе комплексов, в окружении слизистых желез.
9
Морфогенез железистых комплексов слизистой оболочки перегородки
носа в ранних возрастных периодах онтогенеза
Характеристика
Желез
Тип желез
Распределение
желез в слое
Концевые
отделы желез
Возростные
периоды
Новорожденный,
грудной
1-е и 2-е
детство
Подростковый,
юношеский
преобладают
слизистые
слизистые (S<)
серозные (S>)
превалируют
серозные
Поверхностное;
В комплексах –
центрально;
Серозные –
одиночные зоны
Серозные - поверхностно;
В комплексах –
мозаично со
слизистыми
Поверхностно;
В комплексах серозные в центре,
а по периферии –
слизистые
Диаметр широкий;
Распределены
не равномерно
Диаметр широкий;
Располагаются
равномерно,
увеличивается
плотность их
распределения
Диаметр узкий;
Распределены равномерно, компактно
Периостально-перихондральный слой слизистой оболочки носа представлен плотной волокнистой соединительной тканью с преобладанием волокнистых структур, особенно - коллагеновых волокон, и наименьшим количеством соединительнотканных клеток. Существенных отличий морфологии
данного слоя в исследуемых возрастных периодах постнатального онтогенеза и от контрольной группы нами не выявлено.
Общая структура нижней, средней и верхней носовых раковин в раннем постнатальном онтогенезе, так же как и мукоперихондрия перегородки
носа, характеризуется послойным расположением составляющих ее компонентов и общностью морфологической организации слоев. Но имеется ряд
отличий: в эпителии носовых раковин, в отличие от перегородки носа, в раннем постнатальном онтогенезе, четко прослеживается диссонанс ярусного
расположения ядер эпителия в исследуемых группах; в железах носовых
раковин преобладает слизистый тип, что объясняет склонность к выраженной обструкции носовых ходов слизью при воспалительных и аллергических
процессах в полости носа у младенцев и детей. Данный факт имеет важное
клиническое значение и может быть использован при выборе оптимальной
муколитической терапии в практической работе детских ЛОР-специалистов.
Специфика ярусного расположения ядер в эпителии
слизистой оболочки носовых раковин
в раннем постнатальном онтогенезе
10
Периоды онтогенеза
новорожденный
грудной
1-е детство
нижняя
носовая
раковина
3–4 *
3–4 *
3–4 *
средняя
носовая
раковина
3–4 *
3–4 *
3–4 *
верхняя
носовая
раковина
2–3*
2–3*
2-3 *
2-е детство
подростковый
4–5
4–5
4–5
4–5
3–4*
3–5*
юношеский
4–5
4–5
4–5
Контроль
4-5
4-5
4-5
Цифры указывают количество ярусов ядер в эпителии;
Знак * - отличия в группах и категориях
Размеры железистых полей (мкм) слизистой
оболочки носовых раковин человека в раннем
постнатальном онтогенезе (m+n)
Носовые
раковины
Периоды постнатального онтогенеза
Контрольная
группа
новорожденный,
грудной
1-е и 2-е
детство
подростковый,
юношеский
верхняя
213,5 + 4,4
257,3 + 4,2
301,2 + 4,1
324,7+4,4
средняя
242,3 + 4,1
271,5 + 4,3
324,2 + 4,3
351,3+4,2
нижняя
244,6 + 4,2
287,8 + 4,5
346,3 + 4,4
376,4+4,5
Знак * - различия с контролем достоверны во всех группах (p<0,05)
Сосудистое русло слизистой оболочки полости носа в ранние возрастные
периоды постнатального онтогенеза сходно со структурной организацией
сосудистой системы во взрослом периоде онтогенеза. Сосуды располагаются
в 3 уровня: подэпителиальная сеть (капилляры), в железистом слое (сосуды
среднего калибра), магистральные сосуды перихондрального и периостального слоев. Венозные структуры, в основном, представлены кавернозными
полостями. У новорожденных, в грудном возрасте, вплоть до 2-го детства
венозные каверны преобладают в передних и задних концах слизистой оболочки нижних носовых раковин, по свободному краю средних носовых раковин, у задних концов средних и верхних носовых раковин. В юношеском и
подростковом возрасте каверны в носовых раковинах уже распределяются
11
равномерно. По морфометрическим параметрам у новорожденных, в грудном и детском возрасте наружные и внутренние диаметры глубоких артерий
преобладают в нижней носовой раковине. В перегородке носа и верхней носовой раковине диаметры артерий наименьшие. В подростковом периоде
выявлена тенденция к выравниванию морфометрических показателей в нижней и средней носовой раковине. В юношеском возрасте превалируют в глубоких артериях средних носовых раковин.
Морфометрия артериального русла слизистой оболочки
перегородки носа в раннем постнатальном онтогенезе (мкм)
Периоды
Онтогенеза
Поверх.
артерии
НД
8,1 + 1,5
11,7 + 1,5
16,0 + 1,2
20,6 + 1,4
24,7 + 1,7
25,2 + 1,7
Новорожден.
Грудной
детский
Подростковый
Юношеский
Контроль
ВД
3,1 + 1,3
5,4 + 1,3
8,3 + 1,4
13,3 + 1,7
15,4 + 1,6
16,3 + 1,8
Глубокие
Артерии
НД
ВД
9,0 + 1,6
3,4 + 1,8
12,3 + 1,5
7,6 + 1,7
17,1 + 1,8
10,5 + 1,6
21,1 + 1,7
14,4 + 1,8
25,6 + 2,0
16,0 + 1,7
28,4 + 1,8
19,1 + 1,5
Индекс
Керногана
ПА
0,27 + 0,04
0,32 + 0,04
0,38 + 0,04
0,44 + 0,04
0,50 + 0,04
0,52 + 0,04
ГА
0,34 + 0,02
0,40 + 0,02
0,46 + 0,02
0,51 + 0,02
0,56 + 0,02
0,58 + 0,02
Морфометрическая характеристика венозного русла
различных отделов полости носа человека в норме
отделы
полости носа
Перегородка
носа
верхняя
носовая
раковина
Средняя
носовая
раковина
нижняя
носовая
раковина
критерий
1
2
3
4
5
ТСК
0,5 + 0,9
0,8 + 0,9
11,3 + 0,9
14,0 + 1,0
16,3 + 1,0
УПВ
ТСК
УПВ
10,4
0,6 + 0,9
11,0
11,4
0,9 + 0,9
12,3
15,1
12,2 + 0,9
15,9
17,4
15,1 + 1,0
18,6
19,6
17,8 + 1,5
20,7
ТСК
УПВ
10,3 + 0,9
14,1
14,4 + 0,9
16,8
16,1 + 1,0
20,1
25,2 + 1,0
23,2
29,0 + 2,0
29,4
ТСК
УПВ
12,6 + 0,9
16,4
17,4 + 0,9
20,1
18,2 + 0,9
22,3
22,1 + 1,0
24,4
22,3 + 2,1
26,3
периоды раннего постнатального онтогенеза: 1 - новорожденность, 2 - грудной, 3 - детство,
4 - подростковый, 5 – юношеский. ТСК – толщина стенки каверны; УПВ – удельная площадь вен
В целом, при исследовании морфометрических данных сосудистого
русла, эпителиальных, соединительнотканных и железистых компонентов
выявлено, что в период новорожденности и грудном возрасте характерна
зональная симметрия показателей, а с детского возраста проявляется билатеральная и ростокаудальная диссимметрия структур: превалируют показатели
в задних участках полости носа, в большей степени справа.
12
Соотношение морфометрических характеристик
сосудистого русла и соединительнотканных компонентов слизистой
оболочки верхних носовых раковин
в раннем постнатальном онтогенезе
диссимметрия
Периоды
онтогенеза
новорожденность,
грудной
1-е и 2 - е
детство
подростковый
юношеский
Вентродорсальная
билатеральная
нет
нет
есть
нет
есть
выражена,
преимущественно
в сосудистом русле
есть
четко выражена, во всех структурах)
Представленные результаты исследований, с нашей точки зрения, являются подтверждением того, что развитие морфо-функциональных систем
(в частности – слизистой оболочки полости носа) в ходе онтогенеза происходит неравномерно по срокам и темпам формирования, роста и специфической дифференцировки их компонентов (Семенова Л.К., 1991), т.е. вызывает
возникновение критических периодов морфогенеза биосистемы. Таким образом, в структурах слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном
онтогенезе переход на новый этап морфогенеза идет через явления неустойчивости в точках экстремумов (период новорожденности, грудной период, 1й и 2-й периоды детства).
При исследовании эндоназального кровотока выявлена прямая зависимость его показателей от морфометрических особенностей сосудистого
русла различных отделов полости носа: у новорожденных и грудных детей.
Кровоток симметричен, а явления его асимметрии начинают определяться с
детского возраста. В подростковом и юношеском возрасте показатели кровотока полости носа достигают максимума с четкой билатеральной диссимметрией в пользу правых отделов полости носа. При проведении нагрузочных
тестов показатели кровотока существенно не менялись или их изменения
носили быстро преходящий характер.
Суммарные средние показатели ринодопплерограммы
в исследуемых возрастных группах в норме
параметры
РДГ
ДИ
Правая половина
полости носа
0,098 + 0,002
13
Левая половина
полости носа
0,093 + 0,002
ППС
88,4 + 1,0 *
79,7 + 1,2
ДКИ
90,3 + 1,3 *
81,2 + 1,5
ДСИ
83,7 + 1,5
78,3 + 1,7
ИВО
21,8 + 0,17
17,3 + 0,15
При патологии полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в сосудистом русле слизистой оболочки сглаживаются явления диссимметрии и
происходят определенные количественно-качественные изменения: для гипертрофического ринита типичен гипертонус резистивных сосудов и нарушение венозного оттока; при вазомоторной ринопатии преобладают явления
венозного полнокровия за счет вазодилятации емкостных сосудов; при атрофическом рините наблюдается обеднение кровотока и гипотония артериального и венозного русла.
Состояние сосудистого русла слизистой оболочки полости носа при различных формах ринопатологии в раннем постнатальном онтогенезе
Гипертрофический
ринит
Увеличение качественных и
количественных показателей
кровотока (РДГ).
Исчезновение
дисимметрии кровотока или
ее инверсия.
Повышение тонуса
сосудов:
- повышение ДКИ
- увеличение ПСС
Вазомоторная
ринопатия
Атрофический
ринит
Дисциркуляция на РДГ.
Уменьшение качественных
и количественных показателей кровотока
на РДГ
Диссимметрия
кровотока сохранена
или не выражена
Гипотония сосудов:
-снижение ПСС и ДКИ
Диссимметрия кровотока
не выражена.
Затруднение венозного оттока и
полнокровие:
- увеличения ДИ и ИВО
- появление венозной волны
Снижение тонуса сосудов:
- уменьшение ДКИ и ПСС
При исследовании двигательной активности цилиарного аппарата было выявлено, что в раннем постнатальном онтогенезе градиент показателей
ДАЦА изменяется в направлении: средняя носовая раковина – нижняя раковина – перегородка носа. Билатеральной диссимметрии показателей не выявлено во всех исследуемых возрастных периодах. Наибольшие показатели
зарегистрированы в 1-м периоде детства и у подростков.
Другим важным критерием функциональной активности слизистой
оболочки полости носа является время мукоцилиарного транспорта. В целом,
по всем исследуемым группам ВМТ в различных анатомических зонах полости носа, так же, как и ДАЦА, превалировало в средних носовых раковинах,
по сравнению с нижними носовыми раковинами и перегородкой носа. Явления билатеральной диссимметрии также не выражены.
14
Ряд1
5,7
5,6
5
5,1
4,6
3
4,5
Ряд2
Ряд3
Ряд4
Ряд5
4,2
4,3
4
4,1
3,5
2
3,6
периоды онтогенеза
5,9
5,8
5,4
5,5
5
4,9
4
Ряд6
4
3,9
3,5
3,5
3,1
3,2
1
отделы и зоны полости носа
Периоды: 1- новорожденности, грудной; 2 – детство; 3 – подростковый; 4 юношеский.
Ряды: 1-2 – правая и левая сторона перегородки носа; 3-4 – правая и левая нижние
носовые раковины; 5-6 – правая и левая средние носовые раковины.
Сравнительная оценка показателей ДАЦА (Гц) слизистой оболочки
полости носа на ранних этапах постнатального онтогенеза в норме.
Ряд1
Ряд2
Ряд3
15
10
5
1
2
3
4
5
6
1,2 – СНР/п и СНР/л 3,4 – ННР/п и ННР/л; 5,6 – ПН/п и ПН/л;
ряд 1 – детский период; ряд 2 – подростковый период; ряд 3 – юношеский период
Сравнительная оценка показателей ВМТ (мин.) слизистой оболочки
полости носа на ранних этапах постнатального развития в норме
При различных формах патологии полости носа в раннем постнатальном
онтогенезе имеется выраженное нарушение двигательной активности мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки носа. При ДАЦА при гипертрофиическом рините и вазомоторной ринопатии наблюдается тенденция к
ускорению показателя, а при атрофическом рините (вне зависимости от его
формы) ДАЦА резко нарушается. Явлений диссимметрии в условиях патологии не наблюдалось. Показатели изменялись соответственно зональным
15
морфо-метрическим особенностям полости носа. Кроме того, указанные патологические изменения слизистой оболочки полости носа приводят к стойким нарушениям и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости
носа. В наибольшей степени данные нарушения характерны для атрофического ринита. Явления диссимметрии ВМТ в условиях патологии тоже отсутствуют.
Ряды: 1- вазомоторный ринит, 2 – норма, 3 – гипертрофический ринит, 4 – атрофический (субатрофический) ринит. Интервалы: 1,2 – правая и левая стороны перегородки носа; 3,4 – правая
и левая нижние носовые раковины, 5,6 – средние раковины
Сравнительная оценка суммарных показателей двигательной активности цилиарного аппарата (Гц) в раннем
постнатальном онтогенезе при патологии
Клинико-морфологические исследования показали, что в раннем постнатальном онтогенезе при ринопатологии изменения структуры слизистой
оболочки носа сопровождаются функциональными нарушениями: при вазомоторной ринопатии ведущим нарушением функционального состояния слизистой оболочки носовых раковин являются изменения эндоназальной гемодинамики, характеризующиеся нарушением венозного оттока, венозным
полнокровием и отеком слизистой оболочки носовых раковин, а нарушение
активности мукоцилиарного аппарата выражено в меньшей степени; при
атрофическом рините функциональные расстройства в первую очередь проявляются резко выраженной дисфункцией мукоцилиарной системы слизистой оболочки полости носа. С целью их корекции нами апробированы и
внедрены в практику методики эндоназального применения анавенола и
милдронада.
Анавенол относится к венотоническим средствам за счет выраженного
(тонизирующего) влияния на гладкие мышцы вен, что проявляется улучше-
16
нием венозного оттока и уменьшением венозного застоя и полнокровия в
слизистой оболочке полости носа. Кроме того, действие препарата связано с
капилляропротективным эффектом (компоненты: эскулин, рутин) и особым
влиянием на периферические сосуды (компонент: дигидроэргокристин).
Препарат назначали по 5 капель х 3 раза в день эндоназально в течение 14
дней.
Милдронат улучшает метаболизм и энергообеспечение тканей, обладает ангиопротективным и антигипоксическим эффектом, что способствует
перераспределению кровотока в «проблемных зонах» при атрофическом рините. Препарат вводили последовательно под слизистую оболочку обеих
нижних носовых раковин и перегородки носа в дозе 125 мг с каждой стороны полости носа после апликационной анестезии слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина. Курс лечения - 10 дней.
Эндоназальное введение милдронада при атрофии сопровождалось достотоверным улучшением показателей ДАЦА, ВМТ и положительными клиническими эффектами: уменьшения сухости и образования корок в полости
носа, быстрого купирования воспалительных изменений. При вазомоторном
рините анавенол приводил к значительному уменьшению венозного застоя и
полнокровия слизистой оболочки полости носа, улучшению носового дыхания, уменьшению отека слизистой оболочки полости носа.
Ринодопплерограмма при вариантах лечения
вазомоторной ринопатии.
параметры
«Стандартная
«Стандартная терапия» +
РДГ
терапия»
анавенол (эндоназально)
тип гемодинамики
дисциркуляторный
дисциркуляторный
венозная волна
сохраняется
слабо выражена
диастолич. индекс
повышен
субнормальный
индекс веноз. оттока
повышен
субнормальный
дикротический индекс
снижен
повышение
периф. сопротивление
снижен
повышение
17
Динамика клинических проявлений (дни) при
атрофическом рините в зависимости от варианта
проводимой терапии
Клинические
проявления
Стандартная
терапия
(n = 30)
Стандартная терапия
+ эндоназальное введение
милдронада (n=30)
Сухость в полости носа
10 -14
6–8*
Образование корок
Болевые ощущения
Кровоточивость
Гиперемия слиз. оболочки
10 - 12
6-8
8 - 10
5-7
5–7*
3–5*
5–7*
5-6
Гипосмия
без динамики
(n = 27)
положительная
динамика (n = 17)
а
в
б
г
18
д
е
Примечание: а–эпителий и базальная мембрана (СНР), б–железы (ПН), в–артерия, г–каверна
(ННР), д–собственная пластинка и железы (ПН), е–слои слизистой оболочки (ВНР).
Аутопсийный материал. Детский период онтогенеза. Окраска-гематоксилин-эозином и ВанГизон. Увеличение: ок. 12,5; об. Х 10, 320, 800
ВЫВОДЫ
1.Морфо-функциональная организация слизистой оболочки полости носа
в ранние периоды постнатального онтогенеза характеризуется закономерным
послойным расположением и наличием специфических особенностей микроструктурных компонентов:
а) морфогенез эпителия различных отделов и зон полости носа отличается неодинаковым расположением слоев, полиморфизмом промежуточного
слоя, наличием полового диморфизма ядер эпителия;
б) толщина базальной мембраны на своем протяжении неодинакова, преобладает у новорожденных и в грудном возрасте, наименьшая в подростковом и юношеском периодах развития;
в) морфогенез железистых комплексов различных отделов и зон полости
носа отличается возрастными критериями локализации, строения, морфометрических параметров, типом желез и зональностью их распределения.
2. Сосудистое русло слизистой оболочки полости носа в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза сходно со структурной организацией сосудистой системы во взрослом периоде онтогенеза и имеет 3 уровня
расположения: подэпителиальная сеть (капилляры), в железистом слое (сосуды среднего калибра), магистральные сосуды перихондрального и периостального слоев. Компоненты сосудистого русла и их удельные площади в
различных отделах слизистой оболочки полости носа в ранние периоды
постнатального развития отличаются морфометрическими параметрами, локализацией и зональностью распределения сосудов.
19
3. В ранних возрастных периодах постнатального развития морфогенез
слизистой оболочки характеризуется непостоянством морфометриических
показателей различных отделов и зон полости носа: у новорожденных и в
грудном периоде структуры слизистой оболочки правой и левой половин
полости носа являются симметричными; в детском, подростковом и юношеском периодах онтогенеза прослеживаются явления вентродорсальной и билатеральной диссимметрии, которая наиболее четко выражена в распределении и морфометрических параметрах железистых комплексов и глубоких
артериальных сосудов носовых раковин.
4. Сосудистое русло полости носа в ранние периоды постнатального онтогенеза в норме функционирует с учетом морфометрических данных о зональной симметрии или билатеральной диссимметрии ее структурных компонентов в условиях нормотонии и гармоничной нейрогуморальной регуляции. При патологии сосудистое русло слизистой оболочки полости носа претерпевает ряд количественно-качественных изменений: при гипертрофическом рините происходит повышение тонуса артериальных сосудов и нарушение венозного оттока; для вазомоторной ринопатии характерна гипотония
резистивных сосудов и венозное полнокровие; при атрофическом рините
имеет место обеднение кровотока с выраженной гипотонией резистивных и
емкостных сосудов. Компенсаторные возможности сосудистого русла в
условиях патологии не стабильны.
5. Функциональная активность мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа в ранние периоды постнатального онтогенеза в норме
наиболее выражена в средних носовых раковинах, наименьшая - в перегородке носа. При патологии полости носа возникает дисфункция мукоцилиарного аппарата: активация - при гипертрофическом рините и вазомоторной
ринопатии; ингибирование - при атрофическом рините. Зональная билатеральная диссимметрия показателей мукоцилиарного аппарата как в норме,
так и в условиях патологии, не выражена.
6. Эндоназальное введение милдронада (при атрофическом рините) и анавенола (при вазомоторной ринопатии) оказывает положительное влияние на
состояние слизистой оболочки полости носа (кровоток, мукоцилиарный аппарат), способствуя более быстрой динамике основных клинических проявлений данных видов патологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.
Данные о морфологических особенностях слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза могут быть использованы в клинической оториноларингологии для
дифференциальной диагностики вариантов развития и патологии эндоназальных структур;
2.
Особенности структурной организации слизистой оболочки полости
носа человека в раннем постнатальном онтогенезе могут быть использованы
для возрастной идентификации в судебно-медицинской практике;
20
3.
Оценка морфологического состояния и зональных особенностей
слизистой оболочки полости носа человека на ранних этапах постнатального
онтогенеза может быть использована в диагностике и при хирургическом
лечении различных форм ринопатологии. Особенности сосудистого русла
различных участков и областей слизистой оболочки полости носа, его билатеральная и ростокаудальная диссимметрия могут служить морфологической
основой для разработки щадящих методов эндоскопиической эндоназальной
хирургии;
4.
Данные об особенностях функционирования (мукоцилиарная система, эндоназальный кровоток) слизистой оболочки полости носа в раннем
постнатальном онтогенезе могут быть использованы при диспансеризации в
детской оториноларингологии и педиатрии для комплексной оценки состояния верхних дыхательных путей как в норме, так и при различных видах патологии полости носа (гипертрофическом рините, вазомоторной ринопатии, атрофическом рините и др.);
5.
Результаты исследований структурно-функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатальном онтогенеза могут служить основой для разработки оптимальных вариантов консервативной патогенетической терапии некоторых
видов патологии полости носа (в частности, вазомоторной ринопатии и
атрофического ринита).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Аведисян В.Э. « К вопросу о значение полости носа в системе органов
дыхания». Развитие научного потенциала высшей школы, Научная международная конференция, 3-10 марта 2007г., ОАЭ, Бахрейн, Оман. Журнал:
Современные наукоёмкие технологии 2007г. №3 с.53-54.
2. Аведисян В.Э. «К вопросу о морфо-функциональной организации мукоперихондрия полости носа человека в норме». Фундаментальные исследования, II Научная международная конференция, 10-20 апреля 2007г., Доминиканская республика. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г.
№5 с.57-58.
3. Аведисян В.Э. «К вопросу клинической анатомии сосудистого русла полости носа». Фундаментальные исследования, II Научная международная
конференция, 10-20 апреля 2007г., Доминиканская республика. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №5 с.58-60.
4. Аведисян В.Э. «Морфологические особенности микрососудистой системы
слизистой оболочки полости носа». Фундаментальные исследования , II
Научная международная конференция, 10-20 апреля 2007г., Доминиканская
республика. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №5 с.6061.
21
5. Аведисян В.Э. Петров В.В. «Морфо-функциональные особенности мукоперихондрия полости носа при антропогенных влияниях». Развитие научного
потенциала высшей школы, Научная международная конференция, 3-10 марта 2007г., ОАЭ, Бахрейн, Оман. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №3 с.54-55.
6. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Сравнительная характеристика морфологии слизистой оболочки носовых раковин человека в раннем
постнатальном онтогенезе». Гомеостаз и инфекционный процесс, VIII всероссийская научная конференция, г. Москва, 14-16 мая 2007г. Журнал: Успехи современного естествознания 2007г. №7,с.51-53.
7. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Сосудистое русло слизистой
оболочки носа человека в раннем постнатальном онтогенезе». Гомеостаз и
инфекционный процесс, VIII всероссийская научная конференция, г. Москва,
14-16 мая 2007г. Журнал: Успехи современного естествознания 2007г.
№7,с.53-54.
8. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. « Зональные особенности
структурной организации полости носа человека в раннем постнатальном
онтогенезе». Фундаментальные исследования в биологии и медицине, II
научная международная конференция, Черногория,8-15 июня 2007г. Журнал:
Фундаментальные исследования 2007г. №7 с.59-60.
9. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Особенности мукоцилиарного клиренса полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе в
норме». Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения
здоровья населения, III научная международная конференция, Турция,21-28
мая 2007г. Журнал: Современные наукоёмкие технологии 2007г. №9 с. 61-62.
10. Молдавская А.А. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Клиническая характеристика сосудистого русла слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при некоторых формах ринопатологии». Современные медицинские технологии( диагностика, терапия, реабилитация и
профилактика), IV научная международная конференция, Хорватия,714.июля 2007г. Журнал: Фундаментальные исследования 2007г. №7 с.49-50.
11. Петров В.В. Аведисян В.Э. «Особенности морфологии слизистой оболочки полости носа при некоторых формах патологии». Развитие научного потенциала высшей школы, Научная международная конференция, 3-10 марта
2007г., ОАЭ, Бахрейн, Оман. Журнал: Современные наукоёмкие технологии
2007г. №7 с.56-57.
12. Аведисян В.Э. « Морфогенез слизистой оболочки полости носа человека
в раннем постнатальном онтогенезе и его клинические аспекты». Монография изд-во АГМА,2007г. тираж 500экз.
22
13. Аведисян В.Э. «Особенности морфогенеза слизистой оболочки перегородки носа человека в раннем постнатальном онтогенезе». Естественные
науки. Журнал Фундаментальных и прикладных исследований. 2007г. N34(16-17) стр.36-39
23
Издательство
ОАО «Весна»
414051,г.Астрахань,ул.1-я Литейная,14
26.09.07.
Формат 6094/16 Усл.Печ.Л1
Тираж 100экз. Заказ № 1263
24