Лечение и уход за ВИЧ-инфицированными потребителями
advertisement
Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward Daniel Wolfe, M Patrizia Carrieri, Donald Shepard Журнал “The Lancet” HIV in people who use drugs. July, 2010. P. 47-58. Перевод с английского: Украинский институт исследований политики общественного здоровья. Лечение и уход за ВИЧ-инфицированными потребителями инъекционных наркотиков: оценка барьеров и перспектив Дэниел Вулф, М. Патриция Каррьери, Доналд Шепард Open Society Institute, International Harm Reduction Development Program, New York, NY, USA (D Wolfe MPH); INSERM, U912 (SE4S), Marseille, France (M P Carrieri PhD); Université Aix Marseille, IRD, UMR-S912, Marseille, France (M P Carrieri); В статье анализируются данные о действенности антиретровирусной терапии (АРТ), эффективности связанных с ней затрат и степени охвата АРТ потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). При этом особое внимание уделяется странам с низкими и средними доходами. В этой группе стран почти половина (47%) ВИЧ-инфицированных ПИН приходится на следующие пять государств: Китай, Вьетнам, Россия, Украина и Малайзия. Во всех пяти указанных странах доступ ПИН к АРТ несоразмерно низок, а доступ к лечению ограничивается системными и структурными препятствиями. В общей сложности в этих странах ПИН составляют 67% от количества ВИЧ-инфицированных, но лишь 25% от количества лиц, получающих АРТ. Выводы: для того, чтобы увеличить степень охвата ПИН средствами АРТ необходимы: интеграция АРТ с опиоидной заместительной терапией и лечением туберкулеза, вовлечение пациентов в терапевтические группы взаимопомощи, а также изменить пагубные элементы наркополитики – включая постановку потребителей наркотиков на учет в полиции, содержание потребителей наркотиков в учреждениях, не имеющих возможности предложить лечение, основанное на данных доказательной медицины, а также лишение свободы за владение наркотиками в личных целях. Вступление Хотя антиретровирусная терапия (АРТ) изменила естественное развитие ВИЧ-инфекции, она также привлекла внимание к существенным пробелам в тестировании на ВИЧ и в доступности лечения. В промышленно-развитых странах врачи обычно задерживали начало применения АРТ или отказывали в ней потребителям инъекционных наркотиков (ПИН), опасаясь несоблюдения режима лечения, осложнений из-за сопутствующих заболеваний, или развития резистентности к антиретровирусным препаратам.1-3 Сообщения об отказах или систематических задержках в назначении АРТ при оказании помощи ПИН поступали из восточноевропейских и азиатских стран с низким и средним уровнем доходов, где ПИН составляют наибольший удельный вес среди ВИЧинфицированного населения, а также из стран, где наблюдается существенный уровень заболеваемости среди ПИН.4-6 Хотя зачастую исследования не учитывают причины смертности, не связанные с ВИЧинфекцией, ВИЧ-инфицированные ПИН по-прежнему подвергаются повышенному риску смерти даже в странах с хорошо налаженными системами предоставления АРТ.7-8 По оценкам, каждый третий случай ВИЧ-инфицирования на части Африканского континента южнее Сахары приходится на ПИН.9 Данные о доступности и приверженности АРТ среди ПИН в странах с низкими и средними доходами являются фрагментарными. С 2006 года10 не было попыток проведения глобального анализа численности ПИН, получающих АРТ, в сопоставлении с общими данными об уровнях ВИЧ-инфицирования. За 2008 год были зафиксировано лишь два проведенных исследования барьеров и вспомогательных факторов относительно применения АРТ среди ПИН вне стран Европы, Австралии и Северной Америки.11 В систематическом обзоре доступа ПИН к АРТ, предпринятом в 2010 году, данные отсутствовали по двум третям (66%) из 138 стран.12 Из нескольких стран с низкими и средними доходами, в которых зафиксированы невысокие уровни ВИЧ-эпидемии, спровоцированной инъекционным употреблением наркотиков (таких как Грузия), поступали данные о всеобщем доступе к АРТ пациентов, которым такое лечение показано с медицинской точки зрения.13 Во многих других странах, включая Китай, действует национальная политика всеобщего бесплатного доступа к АРТ, однако на практике доступ к АРТ для ПИН является несоизмеримо низким.14 Нами исследуются данные о действенности антиретровирусной терапии (АРТ), эффективности связанных с ней затрат и степени охвата АРТ и ЗПТ потребителей инъекционных опиатов. При этом особое внимание уделяется пяти странам с низкими и средними доходами, в которых наблюдается наивысший уровень эпидемии ВИЧ среди ПИН. Мы также определяем системные и структурные барьеры, препятствующие доступу ПИН к лечению, а также намечаем меры по устранению данных барьеров. Стратегия поиска и критерии отбора Мы просмотрели Кокрановский Центральный реестр контролируемых исследований, Медлайн, СПИДлайн, ПсихИнфо и Веб-оф-Сайенс без языковых ограничений с целью обнаружения исследований, опубликованных в 1991-2010 гг. Ключевыми словами были: «приверженность» (adherence), «антиретровирусный» (antiretroviral), «СПИД» (AIDS), «бупренорфин» (buprenorphine), «затраты-эффективность» (cost-effectiveness), «гепатит С» (hepatitis C), «ВИЧ» (HIV), «внутривенный» (intravenous), «инъекция» (injection), «незаконный» (illicit), «метадон» (methadone), «тюрьма» (prison), «злоупотребление психоактивными веществами» (substance abuse), «туберкулез» (tuberculosis) и «лечение» (treatment). Также были просмотрены рефераты сообщений, представленных на международных и региональных научных мероприятиях по вопросам ВИЧ и других инфекционных заболеваний в период 2004-2010 гг., «серая литература», включающая публикации по результатам оценок, сделанных в странах восточной Европы и Азии и отчетов отдельных стран для ООН о расширении масштабов лечения. Полученные количественные результаты по затратам и их эффективности, были прежде всего пересчитаны в долларах США по состоянию на 2008 год согласно официальным курсам на год публикации, а затем приведены к курсу доллара США по состоянию на 2009 год на основе дефлятора валового внутреннего продукта согласно данным Бюро экономического анализа США. Основные положения Хотя в своем большинстве оценки приверженности и доступа к антиретровирусной терапии (АРТ) основывались на конкретных пациентах, неудачи лечения из-за системных и структурных элементов, таких как стигматизация в учреждениях здравоохранения, методы работы полиции и подходы к лишению свободы нуждаются в дальнейшем исследовании Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) успешно начали получать АРТ как минимум в 50 странах. При этом были получены четкие доказательства того, что пациенты могут достигать превосходных результатов, подтверждаемых вирусологическими анализами Существует связь между рано установившейся приверженностью АРТ и долгосрочным улучшением вирусологических показателей. При этом поведенческие вмешательства и предоставление опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) повышает успешность лечения ПИН Назначается АРТ для ПИН несоразмерно реже по сравнению с другими ВИЧ-инфицированными пациентами даже в тех странах, где эта группа составляет большинство ВИЧ-инфицированного населения. В пяти странах с наибольшим масштабом эпидемии ВИЧ-инфекции среди ПИН последние составляли 67% ВИЧ-инфицированных, однако лишь 25% из них получали АРТ в 2008 году Данные об эффективности затрат четко показывают выгоды от нацеливания АРТ на ПИН на территориях, где наблюдается концентрированная эпидемии ВИЧ-инфекции. При этом экономия в результате фармакотерапии составляет 7:1 с учетом только социальных и медицинских расходов, связанных с наркопотреблением Системные барьеры на пути предоставления АРТ и ОЗТ включают в себя стигматизацию ПИН в лечебных учреждениях, раздельное лечение болезней по врачебным специальностям, запреты на лечение активных ПИН, скрытые или дополнительные платежи и многочисленные требования, касающиеся начала лечения и его изменения Структурные барьеры на пути предоставления лечения включают в себя существование полицейских реестров и факты преследования пациентов, задержание ПИН, а также запугивание врачей, которые назначают опиаты В странах с широкомасштабной эпидемией ВИЧ среди ПИН многие из последних подвергаются арестам и заключению под стражу в условиях, в которых отсутствуют АРТ и ОЗТ Необходимые меры по расширению охвата ПИН АРТ – уточнение эпидемиологических данных, включение ОЗТ в комплексное лечение, интеграция лечения относительно сопутствующих инфекций и использование моделей лечения на базе сообщества и развития взаимопомощи ПИН Ввиду постоянных нарушений прав человека и негативного воздействия на здоровье таких факторов, как полицейское преследование, задержание, лишение свободы, необходима политико-правовая реформа для расширения АРТ для ПИН. АРТ для ПИН Исследователи подробно документировали последние данные о задержках с тестированием ПИН на ВИЧ, низком уровне назначения АРТ, прерывании лечения или неудачах терапии, связанных с активным потреблением наркотиков, а также о необходимости проводить лечение ВИЧ и часто встречающихся сопутствующих заболеваний, таких как гепатит С или туберкулёз.15-19 Однако применение АРТ для лечения ПИН успешно началось как минимум в 50 странах.12 Ссылаясь на данные о том, что ПИН получают значительные выгоды от АРТ, и что резистентность к препаратам АРТ у ПИН и других категорий пациентов не отличается, ВОЗ выпустила клинические протоколы, детализирующие режимы АРТ первой и второй линии для ПИН, помощь при побочном действии АРТ и основные соображения относительно лечения сопутствующих заболеваний.3 В протоколах ясно говорится, что активное употребление инъекционных наркотиков не должно быть критерием для принятия решения об исключении АРТ, и что лечение наркотической зависимости не является обязательным перед началом применения АРТ. Все государства-члены ООН одобрили необходимость всеобщего доступа ВИЧ-инфицированных пациентов к АРТ9 – это обязательство было повторено во многих региональных декларациях и национальных планах. Учитывая возрастающую вероятность прерывания или прекращения лечения среди ПИН, особенно среди пациентов, активно употребляющих наркотические вещества или находящихся в местах лишения свободы,20-21 многие исследователи изучили механизмы (на индивидуальном и системном уровнях) повышения степени приверженности АРТ в данной группе пациентов. Метадон и бупренорфин – которые в 2005 году были добавлены ВОЗ в список основных лекарств, и которые относят к средствам опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) – находятся среди наиболее исследованных поддерживающих препаратов. При этом данные свидетельствуют о возросшей вероятности применения АРТ,22-23 приверженности лечению24-25 и повышенной эффективности АРТ у ПИН, получающих ОЗТ.26 Вставка №1 содержит примеры вмешательств (на индивидуальном уровне и на уровне системы здравоохранения), которые увеличили показатели удержания пациентов в программах терапии и приверженность лечению в группах пациентов, включающих в себя ПИН. Хотя врачи часто приводят беспокойство о развитии резистентности к антиретровирусным препаратам в качестве причины воздержания от назначения АРТ ПИН,3,45 лица, предоставляющие услуги в сфере здравоохранения, не точны в своих оценках относительно того, какие именно пациенты будут привержены АРТ.46 Кроме того, мало исследований напрямую сравнивали уровни резистентности в группах ПИН и других пациентов. В самом крупном из проведенных исследований (n=1191) исследователи сравнивали резистентность ВИЧ ко всем основным классам антиретровирусных препаратов в группах ПИН и других пациентов в течение 2,5 лет применения АРТ и не обнаружили различий в уровнях резистентности.47 Данные мета-анализа, опубликованные в 2010 году, позволили сделать вывод, что резистентность к антиретровирусным препаратам развивается у ПИН не чаще, чем у других пациентов.48 В странах с низкими и средними доходами наблюдаются высокие показатели рискованного инъекционного и сексуального поведения, 49-51 что подтверждает необходимость вмешательств, которые эффективно решают несколько проблем риска ВИЧ-инфицирования. Результаты нескольких исследований подтверждают эффективность АРТ, которая проявляется в подавлении РНК ВИЧ, а также в снижении риска передачи ВИЧ-инфекции половым путем.52-53 При этом результаты математического моделирования показывают, что широкий доступ к добровольному тестированию на наличие ВИЧ-инфекции, за которым следует немедленное применение АРТ, может предотвратить 95% случаев ВИЧ-инфицирования половым путем в течение 5 лет.54 Универсальное лечение как профилактическое вмешательство не было испытано клиническим путем, даже по отношению к людям, представляющим риск ВИЧ-инфицирования половым путем. Возможные отличия в биологических механизмах от парентерального ВИЧинфицирования, а также социальные и структурные препятствия к тестированию на ВИЧ и к лечению криминализованных групп делают важными дальнейшие исследования до того, как эта модель будет применена к ПИН. Предварительные данные говорят о том, что снижение показателя РНК ВИЧ на уровне сообщества дают возможность предсказывать снижение уровня ВИЧ-инфицирования среди ПИН, вне зависимости от рискованного поведения, например, совместного использования шприцев.55 Факты снижения уровня потребления инъекционных наркотиков,25 рискованного сексуального поведения,56-57 а также употребления алкоголя и нелегальных наркотических веществ57 также были зарегистрированы после начала применения АРТ. Исследователи смоделировали эффект АРТ, направленной на профилактику ВИЧ-инфицирования, в городах или странах, где эпидемия сконцентрирована среди ПИН. В ходе исследования 2006 года было изучено воздействие АРТ для ПИН в г. Санкт-Петербурге (Россия). По оценкам исследователей, в случае неприменения АРТ через 20 лет уровень ВИЧ-инфицирования среди ПИН составил бы 64%, а среди тех, кто не является ПИН, 1-7%. Если бы лечение было направлено на ПИН, то таким образом можно было бы предотвратить более 40 тыс. случаев ВИЧ-инфицирования, из которых 75% составляли бы случаи заражения лиц, не являющихся ПИН.58 В первом отчете этой серии Стратди (Strathdee) и его коллеги59 оценочно определили, что увеличение применения АРТ, ОЗТ и предоставления стерильного оборудования для выполнения инъекций должны были стать доступными для 60% ПИН в г. Одесса (Украина), что предотвратило бы примерно 41% новых случаев ВИЧ-инфицирования в течение 5 лет. Вставка 1: Вмешательства по антиретровирусной терапии (АРТ) улучшению приверженности Технические методы укрепления приверженности Укрепление приверженности связано с применением напоминаний с помощью сигналов мобильных телефонов и настенных напоминаний (Китай).27 Приверженность на 76% достигается за счет электронных пейджеров и Систем мониторинга приема лекарственных препаратов (параллельно с лечением под непосредственным наблюдением при проведении АРТ, мобильными медицинскими услугами и социальной работой; США).28 Использование предварительно подготовленных наборов таблеток коррелирует с невыявляемой вирусной нагрузкой у 86% пациентов, которые прежде не проявляли приверженности АРТ (параллельно с консультированием «равный–равному», ведением случая и социальным сопровождением; США).29 Консультирование «равный–равному» в местах проведения АРТ Коррелирует с 95% удержанием пациентов, преимущественно ПИН, в программах АРТ (10 регионов России).30 Помогает в обнаружении ВИЧ-инфицированных и укреплении приверженности, что приводит к 86% случаев невыявляемой вирусной нагрузки у тех, кто прежде не проявлял приверженности АРТ (параллельно с ведением случая, предварительно подготовленным набором таблеток и социальным сопровождением; США).29 Ведение случая (помощь при решении проблем, связанных с предоставлением медицинской помощи и семейными отношениями) и консультирование, проводимое медицинскими сестрами Повышение уровня приверженности достигается посредством групповых дискуссий, индивидуальных консультаций и консультаций в медицинских учреждениях (Бразилия).31 Повышение уровня приверженности и снижение вирусной нагрузки отмечается у пациентов, получающих три сессии консультирования проводимого медицинскими сестрами в течение 6-месячного периода (Франция).32 Ведение случая, консультирование по вопросам психического здоровья или химической зависимости и транспортные субсидии ведут к повышению регулярности клинических визитов и на 15-18% повышают удержание пациентов в программах лечения (США).33 Интегрированное лечение У 54% пациентов достигнута невыявляемая вирусная нагрузка, когда АРТ предоставлялась в пунктах обмена шприцев; 69% делали выбор в пользу лечения зависимости (США)34 Сочетание лечения туберкулеза, АРТ и терапии бупренорфином коррелировало с невыявляемой вирусной нагрузкой (ВИЧ), увеличением количества клеток CD4 и отрицательным анализом мокроты на туберкулез по истечении 6 месяцев (Украина).35 Лечение под непосредственным наблюдением Проведение АРТ под непосредственным наблюдением (параллельно с применением консультирования и пейджинга) дало 76% приверженности у пациентов, которые инъекционным путем употребляли кокаин, героин, или то и другое; среди пациентов 35% составляли бездомные, а 57% находились в состоянии выраженной депрессии.28 Результаты рандомизированных испытаний показали большее снижение вирусной нагрузки у пациентов при лечении под непосредственным наблюдением (США).36 56% пациентов при лечении под непосредственным наблюдением на своих сайтах метадоновой терапии, достигли невыявляемой вирусной нагрузки по сравнению с 32% ПИН, получающих метадон или самостоятельно принимающих препараты АРТ (США).37 ПИН, получающие под непосредственным наблюдением лечение от туберкулеза в домашних условиях, достигли аналогичных результативных показателей лечения по сравнению теми пациентами, которые не являются ПИН; уровень отсутствия приверженности был снижен до медианы, составляющей 5% (Россия).38 Четверо из пяти пациентов достигли невыявляемой вирусной нагрузки, когда им предлагалась АРТ под непосредственным наблюдением в метадоновых клиниках и при условии выдачи на дом препаратов АРТ, а также воскресных доз метадона (США).39 Невыявляемая вирусная нагрузка определена у 59% пациентов метадоновых программ, которым было предложено получать АРТ под непосредственным наблюдением один раз в день, и у 79%, пациентов, которым АРТ под непосредственным наблюдением проводили два раза в день, в условиях, когда 89% пациентов употребляли также героин и кокаин (Канада).40 Материальное стимулирование или компенсация затрат на питание и проезд Денежное стимулирование коррелирует с более высокой приверженностью к вакцинации от гепатита С, по сравнению с изолированными аутрич-программами (США).41 ПИН, которым предлагались выплаты в размере 5 дол. США, проявляли больше приверженности лечению (71% в сочетании с аутричпрограммами, 68% – без них) чем те, которые получали только услуги аутрич-программ (13%; США)42 Предоставление бесплатных противотуберкулезных препаратов и пищевых добавок повышало приверженность ПИН лечению и повышало его результаты (Индия).43 Пациенты, которым предлагались ваучеры за приверженность АРТ или метадоновой терапии, демонстрировали приверженность на уровне 78% по сравнению с 56% в тех случаях, когда ваучеры не предлагались (США).44 Доступ к АРТ и ОЗТ Чрезмерное доверие к данным полицейской и медицинской статистики об употреблении наркотиков, несовершенство классификации и определений инъекционного употребления наркотиков и несогласованность данных служат препятствиями в оценивании численности ПИН и степени охвата АРТ данной группы населения.60-61 Несмотря на эти ограничения, данные ясно показывают, что ПИН имеют несоразмерно низкие шансы получать АРТ по сравнению с другими группами ВИЧ-инфицированных, даже в странах, где ПИН составляют наибольшую долю ВИЧ-инфицированных. В пяти странах – России, Китае, Малайзии, Украине и Вьетнаме – происходит то, что можно именовать как мега-эпидемия среди ПИН (т.е. более 75 тыс. зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицирования, из которых большинство случаев - среди ПИН). В этих странах вместе взятых насчитывается 2,72 млн. случаев ВИЧ-инфицирования, и примерно половина (47%) ПИН, живущих с ВИЧ-инфекцией, приходится на страны с низкими и средними доходами. 60 Изучение степени охвата ПИН АРТ в этих странах помогает нам осознать недостаточность усилий, прилагаемых для осуществления лечения в настоящее время. Из пяти стран все, кроме Малайзии, получили поддержку со стороны международных доноров в улучшении доступа к АРТ.62-64 В Малайзии к лицам, живущим с ВИЧ-инфекцией, первоначально предъявлялось требование возмещать стоимость одного из трех препаратов АРТ (ограничение, которое де-факто привело к исключению ПИН из процесса лечения), однако с тех пор страна перешла к импорту и производству препаратов-генериков и всеобщему бесплатному предоставлению АРТ.65 Вьетнам и Китай также предлагают всеобщий доступ к АРТ с использованием поддержки Глобального Фонда и отечественного производства некоторого количества лекарств.14,66 Все пять стран в своих национальных планах открыто признали ПИН основным объектом применения АРТ и выделили государственные средства для наращивания объемов АРТ.67 Во всех пяти странах в целом наибольшая доля ВИЧинфицированных – это ПИН, хотя в Китае ПИН не составляют абсолютное большинство. Пациенты, которые заразились ВИЧ посредством употребления инъекционных наркотиков, с несоразмерно меньшей вероятностью получают АРТ, чем те, которые были инфицированы гетеросексуальным путем (Рис. 1). ПИН составляли 67% случаев ВИЧинфицирования в данных пяти странах в 2008 году, но лишь 25% получали доступ к АРТ. Рис. 1. Процент ПИН среди всех случаев ВИЧ-инфекции (голубые столбики) и среди пациентов, получающих АРТ (красные столбики). Слева направо: Россия, Китай, Украина, Вьетнам, Малайзия. Данные на 2009 г. Все страны, переживающие мега-эпидемию среди ПИН, кроме России, начали применять АРТ. В России метадон и бупренорфин по-прежнему являются нелегальными средствами для использования в целях лечения наркозависимости. В Украине обеспечение бупренорфином началось в 2004 году. При этом существенно увеличилось количество пациентов, получающих ОЗТ, после 2008 года, когда было положено начало лечению метадоном. В 2009 году в Малайзии в дополнение к пациентам, которые лечились в государственных клиниках, порядка 10 тыс. человек получали заместительную терапию от частных врачей.65 Китай увеличил объемы предоставления ОЗТ более высокими темпами, чем любая другая страна с низкими и средними доходами. В Китае в конце 2008 года количество пациентов, проходящих курс метадоновой терапии, составило 94 тыс. человек. Тем не менее, ни одна из стран, переживающих мега-эпидемию среди ПИН, не охватила ОЗТ более чем 5% пациентов. В целом в пяти странах, имеющих наибольшую долю случаев ВИЧ-инфицирования вследствие употребления инъекционных наркотиков, ОЗТ предоставляется менее чем 2% ПИН. Хотя некоторые из ПИН вводят себе инъекционным путем стимуляторы чаще, чем опиаты (и посему не подлежат лечению ОЗТ), степень охвата ПИН ОЗТ остается поразительно низкой (Рис. 2). Рис. 2. Процент ПИН, получающих лечение метадоном или бупренорфином (красные столбики) по отношению к оценочному количеству всех ПИН. Слева направо: Россия, Китай, Украина, Вьетнам, Малайзия. Данные на 2008 год. Эффективность затрат, связанных с АРТ и ОЗТ Данные об эффективности затрат, связанных с АРТ, свидетельствуют о дополнительных выгодах целевого лечения в странах, где ВИЧ-эпидемия в основном охватывает ПИН. В ходе исследования 2006 года, которое моделировало преимущества целевого назначения АРТ ВИЧинфицированным ПИН в г. Санкт-Петербурге, ученые показали, что вмешательство добавило 650 тыс. лет качественной жизни (QALYs) при выгодном соотношении – 1501 дол. США на 1 год качественной жизни (QALYs). Недифференцированное (нецелевое) назначение АРТ предотвращало больше случаев инфицирования, чем целевое, добавляя при этом 950 тыс. лет качественной жизни (QALYs) из расчета 1827 дол. США на 1 год. Лечение, нацеленное на другие категории пациентов кроме ПИН, оказалось наименее действенным и наименее эффективным с точки зрения произведенных затрат, добавив только 400 тыс. лет качественной жизни при стоимости 1 года равной 2572 дол. США. Хотя данные об эффективности затрат, связанных с метадоновой и бупренорфиновой терапией, в основном получены в ходе изысканий в промышленно развитых странах, в ходе исследования 2006 года стоимость этих лекарственных препаратов определялась в соответствии с эпидемиологическими и экономическими условиями в каждом из 14 регионов мира. При репрезентативных допущениях (например, 35%-ное сокращение смертности в результате применения метадоновой терапии по сравнению со случаями ее неприменения) показатель «затратыэффективность» по метадону составил в среднем 2236 дол. США (2003) в мире в целом, варьируя при этом от 408 дол. в африканских странах с высоким уровнем смертности до 3726 дол. в странах Северной Америки с низкими показателями смертности.72 В модели ВОЗ, составленной для сравнения показателей «затраты-эффективность» по альтернативным вмешательствам в каждом регионе, стоимость в расчете на один год жизни с учетом степени нетрудоспособности (DALY), потеря которого предотвращена благодаря метадоновой терапии, составил от 458 дол. в Бразилии, Мексике и других странах с низким уровнем смертности на обоих американских континентах до 2749 дол. в Непале, Индии и других странах юго-восточной Азии с высоким уровнем смертности.73 Предварительные результаты пилотного проекта применения метадона в Казахстане, показывают, что ежегодные затраты в расчете на одного пациента составляют 220 дол., и что расширение метадонових программ могло бы привести к сокращению государственных расходов на лечение наркотической зависимости на 2,2 млн. дол. США в среднем в год.74 Исследования в промышленно-развитых странах показали, что метадоновая и бупренорфиновая терапия менее затратные, чем отсутствие лечения вообще, если учитывать социальные издержки, связанные с употреблением наркотиков, и что ценность лечения наркозависимости существенно возрастает, если включает в себя те суммы, которые граждане желают платить за сокращение количества преступлений (например, вооруженные ограбления, составляющие 0,4 в расчете на одного клиента лечебных программ).75 Используя модель «выгоды-затраты-», исследователи проекта «Результаты лечения в Калифорнии» (California Treatment Outcome Project) присвоили денежные эквиваленты полученным в результате терапии изменениям, не относящихся к здоровью, а к таким показателям, как уровень преступности, применение мер лишения свободы и деятельность правоохранительных органов. Средневзвешенная стоимость 9-месячного курса лечения составила 1583 дол., а соответствующие выгоды составили 11 487 дол., что дало коэффициент «выгоды/затраты» равный 7:1.76 Нет ни одного сообщения об исследованиях эффективности затрат, относящихся к метадоновой и бупренорфиновой терапии, в пенитенциарных системах в странах с низкими доходами. Результаты исследования, проведенного в Австралии, показали, что метадоновая терапия, применяемая в местах лишения свободы в данной стране, была не более дорогостоящей, чем аналогичные вмешательства по месту жительства, а предполагаемые экономические издержки в расчете на одного заключенного (включая стоимость услуг сотрудников исправительных учреждений) составили 4 201 дол. США. Учет компонента снижения риска для заключенных и других людей позволил получить приростный коэффициент «затратыэффективность» равный 11 тыс. дол. США в расчете на 1 добавочный год без героина. При этом предотвращены затраты в сумме 359 тыс. дол. США в расчете на 1 смерть; 32 тыс. дол. в расчете на 1 случай заболевания гепатитом «С».77 Исследователи, сравнивающие затраты на метадоновую терапию с затратами на долгосрочное заключение (являющееся типичным для Вьетнама), сообщили, что амбулаторная метадоновая терапия, тестирование на наличие ВИЧ-инфекции, консультирование и обучение могут быть проведены с меньшими затратами и более действенно, чем лишение свободы.78 Выявление системных препятствующих лечению и структурных барьеров, За исключением небольшого числа случаев,4,140 исследователи, изучающие взаимосвязь между употреблением нелегальных инъекционных наркотиков и неудачей курса АРТ, сосредоточились на потребителе наркотиков как единице совокупности при проведении анализа, выявляя активное потребление наркотиков, отношение к лечению и конкретные условия, такие как социальная поддержка, жилищные условия или вера в эффективность лечения как факторы его успеха.15,22,79,80 Приверженцы профилактики ВИЧ инициировали углубление исследований от оценки индивидуального риска до изучения факторов, способствующих усилению социального или структурного риска, или риска, вызванного неблагоприятной окружающей средой.58,81-83 Аналогичный пересмотр подходов к лечению ВИЧ-инфекции необходим с учетом того факта, что многие поставщики услуг здравоохранения считают наркозависимость в большей мере проблемой морали, чем расстройством здоровья. А также надо учитывать, что учреждения здравоохранения диктуют свои трудновыполнимые условия ПИН, которые нуждаются в лечении. И с учетом того факта, что большее количество ПИН во всех странах, переживающих мега-эпидемию среди ПИН, находятся больше под контролем полиции и пенитенциарных учреждений, чем под воздействием программ, предоставляющих АРТ. Может сделать вывод, что неудачи в лечении вызываются в большей степени системными или структурными факторами, чем индивидуальными особенностями пациентов. Поставщики услуг зачастую плохо обучены вопросам зависимости и считают ПИН пациентами, доставляющими неприятности и нарушающими установленные правила. Например, в 2005 году в Китае опрос врачей, занимающихся проблемами злоупотребления психоактивными веществами, показал, что 50% из них не прошли обучения по вопросам злоупотребления наркотиками и наркозависимости.84 Положения, запрещающие или не рекомендующие предоставление АРТ или лечение гепатита С у активных наркопотребителей, являются причиной того, что пациенты вынуждены лгать относительно употребления нелегальный наркотиков, укрепляя предрассудки врачей относительно того, что человек с ярлыком «ПИН» не достоин доверия.4 Опрос, проведенный в 18 городах России, показал, что во всех городах перед назначением АРТ пациенты должны проходить внешнюю медицинскую комиссию; в десяти городах статус активного 85 наркопотребителя служил основанием для отказа в лечении. ПИН неохотно делятся подробностями своей практики и даже неохотно ищут возможности лечения острых случаев, таких как передозировки опиатов, абсцессы, СПИД-ассоциированные инфекции, в особенности в странах, где публичные кампании клеймят потребление наркотиков как социальное зло, и где поставщики услуг здравоохранения считаются тесно связанными с системой социального контроля.4,86,87 В Китае, а также в России и в Украине, страх перед стигмой часто приводится ПИН как причина задержки начала лечения.27,88-90 Опрос, проведенный в 2009 году среди 949 ПИН, отобранных методом «снежного кома», во Вьетнаме и четырех других азиатских странах, показал, что примерно каждому шестому из них было прямо отказано в лечении.91 В Малайзии 67% опрошенных ВИЧ-инфицированных сообщили о том, что испытали на себе дискриминацию в медицинских учреждениях, включая отказ в предоставлении услуг, нарушение конфиденциальности и словесные оскорбления. При этом 25% опрошенных указывали, что подобные эпизоды происходят очень часто.92 Системы, требующие от ПИН посещения различных клиник, а также внесения ими дополнительных платежей за АРТ иммунологические анализы также провоцируют отсутствие приверженности. В России и в Украине, так же как и во всех остальных регионах бывшего Советского Союза, лечение – как исторически сложилось – разделяется по специализации. Поэтому существуют туберкулезные больницы, центры СПИД и наркологические диспансеры – при этом все они претендуют на исключительное право на лечение по своему профилю.4 Например, в Украине ПИН, инфицированные ВИЧ и больные туберкулезом, сообщили, что АРТ-клиники не приступают к их лечению до тех пор, пока они не пройдут полный курс лечения от туберкулеза, а туберкулезные больницы не проводят метадоновую и бупренорфиновую терапию. Хотя в настоящее время действуют сайты интегрированной помощи в пилотной стадии развития, обычным явлением продолжает оставаться прерывание лечения – в особенности выписка из туберкулезных больниц в связи с употреблением пациентами наркотиков или в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции.93-95 ПИН женского пола сообщают, что центры СПИД и наркологические диспансеры не лечат заболевания передающиеся половым путем, или направляют их к акушерам-гинекологам, которые, в свою очередь, относятся к ним с пренебрежением или говорят женщинам-ПИН, что они должны вернуться в наркологический диспансер.96 Неформальные или дополнительные платежи за лабораторные тесты, лекарственные препараты или врачебную помощь являются существенными барьерами для ПИН во всех пяти странах, которые мы рассматривали.97,98 В двух регионах Китая плата, которую должны вносить пациенты, по оценкам составляет от 116 до 350% среднегодового дохода, несмотря на то, что программа АРТ является бесплатной.99 Требование внесения дополнительных платежей является лишь одним из многочисленных препятствий к метадоновой и бупренорфиновой терапии в странах с низкими и средними доходами, где катализатором эпидемии ВИЧ-инфекции выступает потребление инъекционных наркотиков. К другим барьерам относятся врачебные комиссии перед приемом в программу, ограничения на регулирование доз, требование к врачам относительно прекращения лечения, если в моче пациента будут найдены следы, указывающие на употребление нелегальных наркотических веществ, а также требование к пациентам документально подтвердить, что у них были попытки лечения drug-free, притом даже в странах, где данное лечение недоступно по средствам или отсутствует.100 Во всех пяти странах ПИН, которые ищут возможность лечения от наркозависимости за счет государственных средств, попадают на официальный учет, данные которого, по сложившейся практике или согласно закону, передаются полиции. Зарегистрированные ПИН сообщают, что являются объектами задержаний и обысков, требований полиции регулярно сдавать анализы мочи, отказа в элементарных правах, таких как получение водительских удостоверений и рабочих мест, а в России и в Украине – лишение родительских прав.101-103 Такие санкции применяются по отношению к тем, кто завершил курс терапии по поводу зависимости, так же как и к тем, кто проходит курс ОЗТ. В Китае пациенты метадоновых программ, которые предъявляют национальные удостоверения личности для регистрации в гостиницах или записи детей в школу, сообщают, что вскоре после этого приезжает полиция и требует сдачи мочи на анализ. 103 Не удивительно, что боязнь регистрации удерживает ПИН от обращения за лечением.88,89,95 Другие формы полицейского преследования включают аресты пациентов метадоновых программ за пределами клиник, обыски жилищ пациентов, лишение ПИН возможности получать АРТ полицией, убежденной в том, что препараты являются нелегальными, задержание в полицейских участках – также препятствуют возможности предоставления АРТ или лечения наркозависимости.4,93 В Украине ПИН могут задерживать на срок до 72 часов без предъявления обвинения. При этом полицией применяется болезненное отлучение от опиодов, или его угроза, с целью получения признания в якобы совершении ПИН преступлений, которые являются нераскрытыми, или с целью получения от ПИН взяток.93,95 В Малайзии срок задержания по подозрению в употреблении наркотиков может длиться до 2-х недель. При этом в случае позитивного анализа мочи задержанный подвергается порке и передаче на принудительное лечение.104 Международные эксперты в области прав человека указали на то, что случаи использования болезненного состояния с целью получения признания, о которых сообщают ПИН, отвечают определению пыток.105 В Малайзии, Китае и Вьетнаме подозрение в употреблении наркотиков или положительный анализ мочи на содержание наркотиков ведут к принудительному содержанию в специальных реабилитационных центрах. Лицам, содержащимся в этих центрах, которые зачастую находятся в ведении полиции или армии, не проводится медицинское обследование на предмет диагностики зависимости и необходимости применения лечения, а в Китае и Вьетнаме такие лица не имеют доступа к адвокатам, судам, а также не имеют права апелляции. Часто устраиваются облавы на предполагаемых потребителей наркотиков, особенно накануне национальных праздников или в рамках общенациональных антинаркотических кампаний, рассматривающих наркотики, наркопотребителей и наркодельцов как социальное зло.4,106 Несмотря на то, что распространенность ВИЧ-инфекции составляет от 10 до 65%, АРТ чаще всего недоступна для лиц, содержащихся в этих центрах, равно как и лечение наркозависимости, основанное на принципах доказательной медицины.107-110 Вместо этого их заставляют выполнять упражнения армейского типа и скандировать лозунги, они лишаются еды, подвергаются сексуальному насилию, физическим и словесным оскорблениям со стороны служащих охраны и сокамерников при попустительстве охраны. В нарушение международного трудового законодательства в Китае и во Вьетнаме задержанных привлекают к принудительному труду, нередко в интересах частных компаний.103,108 Оценочные показатели возврата к употреблению наркотиков после освобождения из таких реабилитационных центров составляют от 75 до 95%.111 За исключением Малайзии, где правительство перенаправило финансирование на метадоновую терапию и с 2003 года сократило на 29% количество лиц, содержащихся в центрах принудительной реабилитации,65 количество центров и длительность сроков задержания по состоянию на 2009 год увеличились, например, во Вьетнаме – до 4 лет, в Китае – до 2 лет.110,112 Численность наркопотребителей в этих центрах превышает численность амбулаторных пациентов, лечение которых финансируется за счет государственных средств, во всех странах, где практикуется принудительная реабилитация (Рис. 3). Рис. 3. Количество ПИН, получающих лечение метадоном или бупренорфином, в сравнении с количеством ПИН, находящихся на принудительном лечении (красные столбики). Слева направо: Китай, Вьетнам, Малайзия. Данные на 2008 г. Для ПИН, обвиняемых в преступлениях, досудебное содержание под. стражей является еще одним барьером в получении лечения. В России и в Украине лица, находящиеся в следственных изоляторах нередко годами ожидают суда. Европейский суд по правам человека признал обе страны виновными в плохом обращении с задержанными с нарушением предусмотренного законом процесса.4 Условия, о которых сообщают российские граждане, содержащиеся в следственных изоляторах, включают в себя отказ в лечении заболеваний, несущих угрозу жизни, температуру воздуха в камерах содержания – ниже 00С, лишение продовольствия, изоляция без причины, а также избиение охранниками.114 Помещение осужденных в места лишения свободы после вынесения приговора также приводит к прерыванию АРТ и ОЗТ. Например, в Малайзии владение незаконными наркотическими веществами в любом количестве наказывается поркой и лишением свободы на срок до 2-х лет. В Украине ПИН может быть осужден на срок до 3-х лет за владение менее чем одной дневной дозой опиата, изготовленного в домашних условиях, который чаще всего принимается инъекционным путем.95 В 1998-2003 гг. российские власти отправляли ПИН в места лишения свободы на срок до 4-х лет, если у них находили использованный шприц с остатками наркотического вещества. Хотя с того времени в стране смягчены наказания, люди, владеющие героином в количестве 0,5 г, все еще могут быть осуждены на срок до 3-х лет лишения свободы.115 Доступ к АРТ в тюрьмах ограничен либо вовсе отсутствует во всех пяти странах. В 2009 году в Малайзии отношение количества заключенных, получающих АРТ, к предполагаемому количеству нуждающихся было меньше 1 к 15.65 В том же году в Украине, где согласно оценкам каждый третий из зарегистрированных ВИЧ-инфицированных находился в тюрьме,116 согласно официальным источникам, АРТ была доступна менее 10% из предположительно 6062 ВИЧ-инфицированных заключенных.117 В России, где в 2009 году в местах лишения свободы находилось более 49 тыс. ВИЧинфицированных,118 данные, полученные от пациентов, показывают, что задержки бюрократического характера, малое количество подготовленного персонала и антисанитарные условия препятствовали лечению или делали его невозможным (Секция 2). Во Вьетнаме лишение свободы ведет к прерыванию АРТ. При этом заключенные содержатся без лечения и освобождаются в случае серьезного заболевания.119 Ни одна из стран, в которой имеет место мега-эпидемия среди ПИН, не предлагает ОЗТ в местах лишения свободы, хотя в Малайзии начато применение 6-месячного курса метадоновой терапии для заключенных перед их освобождением.65 Риск смертельной передозировки опиатов выше среди ПИН, которые недавно вернулись из мест лишения свободы или или после лечения с детоксикацией без наркотиков.120 Кроме того, риск отягощен ограниченным доступом к медикаментам, предназначенным для устранения последствий передозировки. Налоксон, который применяется внутримышечно или интраназально для устранения последствий передозировки, часто бывает недоступен или доступен в ограниченных количествах в медицинских учреждениях.121 Хотя данных о случаях смертельной передозировки очень мало, доля ПИН, сообщающих о случаях передозировки без смертельного исхода, составляет от 30 до 80% в Китае, Вьетнаме, Таиланде, а также в отдельных странах бывшего Советского Союза.122-125 В 2006 году в России смертность от передозировки более чем в 5 раз превысила смертность от СПИД; в 2008 году в г. Санкт-Петербурге, где, как сообщается, у более 75% ПИН были случаи передозировки, только 2 из 190 машин скорой помощи имели в наличии налоксон, а полиция отказывала в проведении искусственного дыхания ПИН в случае остановки дыхания.121,122 Непомерные наказания за употребление наркотиков также распространяются на врачей и на пациентов, не являющихся ПИН. В Украине полиция проводила обыски на дому у врачей, предоставляющих ОЗТ, угрожая им арестами, если они не предоставят списки своих пациентов.126 В России запрет на применение ОЗТ распространяется и на ее обсуждение. Так, один из вебсайтов, на котором были размещены данные о применении метадона, был закрыт после запроса генерального прокурора.127 Применение болеутоляющих средств в значительной мере ограничено из-за чрезмерного регулирования. Согласно исследованию, проведенному в 2005 году, почти половина стран, ставших объектом исследования, указала, что боязнь уголовного преследования, которую испытывают врачи, является сдерживающим фактором при назначении опиатов в целях паллиативной помощи.128 Как Россия, так и Украина, установили строгие правила назначения опиатов в качестве болеутоляющих средств, ограничивая возможность назначения болеутоляющих средств в рамках отдельных специальностей, а также требуя получения врачами специального разрешения на назначение таких средств, произвольно устанавливая дозы и навязывая ограничения учреждениям, где опиаты могут выдаваться, или количество дней, на которые могут выписываться болеутоляющие средства до следующего назначения.129 Хотя Китай в 2005 году смягчил правила назначения опиатов как обезболивающих средств, врачи и пациенты попрежнему должны получать специальные разрешения. При этом пациенты должны возобновлять разрешения каждые два месяца.130 Появление сдерживающего фактора, который возникает в результате таких мер, и его воздействие на наличие обезболивающих препаратов достаточно подтверждено публикациями.129 Вьетнам, напротив, в 2008 году значительно смягчил правила, обязав больницы иметь запасы опиоидов, если в соответствующем районе отсутствует аптека. При этом была отменена максимальная дневная доза, и выписка соответствующего препарата продлена на период до 30 дней вместо 7, как было прежде.131 Влияние данных изменений на наличие в стране обезболивающих опиоидов не подтверждено публикациями. Вставка 2: Пытаясь выжить «Когда меня посадили в тюрьму, я сказала, что инфицирована ВИЧ и больна СПИД, а также что я начала получать АРТ [антиретровирусную терапию], потому что этого требовало состояние моего здоровья. После попадания в тюрьму я объяснила свою ситуацию всем врачам, которые меня осматривали. Я объяснила, что получение лекарств является для меня вопросом жизни или смерти, и что я не могу прерывать лечение. Мне сказали, чтобы я успокоилась… И мне ничего не дали. Сказали, что у них нет таких лекарств, и что они не имеют связей с Центром СПИД … В общем, они были не в курсе дела, и у них ничего не было. А лечение выглядело так: они открывали окошко для доставки пищи и давали все таблетки вместе – вот, мол, получай… И всё! Сестра давала всем одни и те же таблетки – а ведь у заключенных были различные диагнозы. Она давала нам одни и те же таблетки и говорила – «глотай». Они совсем не следили за тем, принимали ли люди лекарства или нет. Если вы приходите в кабинет врача, вам дают таблетки и заглядывают вам в рот, чтобы убедиться, что вы их проглотили. Если не глотаете, а уносите с собой, получаете 15 дней карцера. Один заключенный все время глотал эти таблетки… В конце концов, у него развился асцит (накопление жидкости в брюшной полости) и вздутие живота. Он умер. Когда я попала туда [в медицинское исправительное учреждение], я сказала всем врачам, что у меня СПИД в запущенном состоянии, рассказала им все, показала свои последние медицинские выписки… И – ничего, никакого результата. Когда я попала туда в 2007 году, там уже находились многие ВИЧ-инфицированные заключенные, которых туда перевели, но не знали, что с ними делать. Они даже не были зарегистрированы как ВИЧинфицированные пациенты. Нас внесли в список больных туберкулезом. Т.е. они поместили всех ВИЧ-инфицированных в один барак и не позволяли нам вообще оттуда выйти. Я очень сильно заболела весной 2007 или 2008 года. У меня целую неделю была высокая температура (400С). Врачи не могли ничего сделать. Они не понимали, что происходит. Тогда все ВИЧинфицированные должны были быть изолированы. Даже в тюремномй больнице нас помещали в изолированной палате в подвале. Можете себе представить? Карцер! Меня поместили в маленькую палату, 2 метра в длину. Нас в палате было двое. Нам ничего не делали. Подержали в изолированной палате 2-3 недели и отправили обратно. Нас даже нигде не зарегистрировали как ВИЧ-инфицированных. Потому что наличие пациента с ВИЧ-инфекцией в тюрьме означает необходимость предоставления ему определенной диеты, государственных субсидий, некоторых дополнительных расходов. А у них этого не было. Мы провели год, или даже больше, зарегистрированные как больные туберкулезом, а не ВИЧ-инфицированные; ВИЧ для них не существовало». Отрывок из интервью (газете КП) Ани Саранг, которая недавно была освобождена из одной из российских тюрем, 2009. Перспективы Барьеры на пути применения АРТ для лечения ПИН в изученных нами странах являются знаковыми, а не исключительными. Лечение, разделенное по специализации врача, дискриминация со стороны поставщиков услуг здравоохранения,132 полицейское преследование116,133 и прерывание лечения ВИЧ-инфекции в центрах принудительного лечения и в тюрьмах 134 были задокументированы во многих странах с низкими и средними доходами, в которых эпидемии и субэпидемии ВИЧ сконцентрированы на ПИН. ОЗТ программы в большинстве стран с низкими и средними доходами остаются в постоянном пилотном статусе. В Кыргызстане, Молдове и Азербайджане неудачи в обеспечении адекватного проведения ОЗТ вызвали внезапное прекращение лечения или клинически необоснованное сокращение доз. 100 В 2009 году во всей юго-западной Азии менее 12 тыс. из предполагаемых 800 тыс. ПИН имели доступ к терапии метадоном или бупренорфином.6 Систематический сбор данных о доступе ПИН к лечению и уходу в связи с наличием ВИЧ-инфекции является первым шагом к оценке и устранению барьеров на пути применения АРТ для ПИН. Хотя согласно Чрезвычайному плану Президента США по решению проблемы СПИД (US President’s Emergency Plan for AIDS Relief) требовалось с 2009 собирать информацию о количестве ПИН, которым помогают службы, финансируемые государством; эти данные отсутствуют.135 Глобальный фонд по борьбе со СПИД, туберкулезом и малярией, который в период 2001-2008 гг. предоставил гранты на общую сумму 180 млн. дол. США на профилактику ВИЧ среди ПИН,136 не требует от грантополучателей детализации расходов, относящихся к ПИН, даже в странах, где большинство ВИЧинфицированных являются ПИН. Как заметила американский историк Патриция Коэн (Patricia Cohen), «то, что не учтено, не считается».137 Сбор данных должен включать в себя также соотношение между долей ВИЧинфицированных среди ПИН и долей ПИН, получающих АРТ. Для наращивания объемов лечения ПИН требуются значительные ресурсы. Оценка затрат и выгод таких инвестиций, тем не менее, производилась не часто. При этом остается необходимость измерения не только количества сохраненных лет жизни и сокращения числа случаев передачи ВИЧинфекции, но и более значительных выгод от ОЗТ, таких как сокращение уровня преступности, сроков заключения и численности сотрудников правоохранительных органов, улучшенные семейные отношения, возвращение к полноценной трудовой деятельности и сокращение спроса на нелегальные наркотики. Например, в Китае в ходе исследования, проведенного национальной рабочей группой по метадону, было выявлено оценочным путем, что лечение метадоном 200 тыс. потребителей героина позволило бы изъять порядка 483 млн. дол. США из нелегального рынка наркотиков.138 Сокращение затрат также может быть достигнуто посредством изменений в системах предоставления лечения. Например, в своем большинстве в странах с низкими и средними доходами не разрешается брать домой препараты ОЗТ, что резко ограничивает рост объемов лечения и ведет к удорожанию услуг. Использование генериков вместо оригинальных брендов или применение механизмов, ведущих к сокращению затрат, таких как обязательное лицензирование, также могли бы способствовать сокращению расходов.139 Хотя аналитики все чаще обсуждают важность анализа внешних рисков с целью оценки эффективности лечения,4,59,140 для проведения подобного анализа необходима разработка системы показателей. Вместо сосредоточения на проблемах активного употребления наркотиков, сопутствующих заболеваниях, оценках индивидуальной стабильности пациентов с целью установления готовности к лечению – системный подход мог бы оценить такие факторы приверженности, как отношение врачей к ПИН, регуляторные ограничения на предоставление АРТ или ОЗТ, а также уровень полицейского преследования. Принимая во внимание эффективность ОЗТ в повышении уровня приверженности АРТ и улучшении результатов последней, существенным является пересмотр концепции комплексного лечения с учетом включения метадона или бупренорфина. Опросы касательно АРТ в странах с эпидемией ВИЧ-инфекции, усиливающейся за счет потребления инъекционных наркотиков, должны включать данные о доступности ОЗТ, ее наличии, стоимости. Кроме того, инициативы, касающиеся увеличения доступа к лечению, должны делать акцент на доступности как ОЗТ, так и АРТ. Высокая распространенность сопутствующего туберкулеза среди ПИН с ВИЧпозитивным статусом сигнализирует о необходимости аналогичной интеграции АРТ, ОЗТ и лечения туберкулеза. В половине из 26 стран, в которых ВОЗ определяет высокую распространенность мультирезистентного туберкулеза, эпидемия ВИЧ, в основном усиливается за счет потребления инъекционных наркотиков.141 Лечение гепатита С, который является эндемичным в среде ПИН в странах с низкими и средними доходами, также требует внимания и интеграции с АРТ. Стоимость лекарственных препаратов для лечения гепатита С является еще одним структурным препятствием для эффективных действий. Одним из подходов к расширению охвата лечением и к уменьшению стигмы, которую испытывают на себе ПИН в лечебных учреждениях, могла бы стать система групп взаимопомощи. В регионах с недостаточными ресурсами в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции, передаваемой в основном не ПИН, использование системы «равный-равному» и еженедельных доставок на дом препаратов АРТ неспециалистами повысило приверженность АРТ и позволило расширить масштабы лечения.142 Хотя ПИН часто изображают как антисоциальных личностей, большинство потребителей наркотиков функционируют в социальных сетях, где приобретают и употребляют наркотики. С другой стороны, лечебные программы, изолирующие ПИН от внешней социальной поддержки, выявляют их антиобщественное поведение.4 Новая схема сделало бы «лечение под непосредственным наблюдением» (DOT) вмешательством, которое могло бы стать действенным не только в группах, наблюдаемых медицинскими работниками, но и в группах под наблюдением самих же ПИН. Программы, основанные на сообществах, могут, вероятно, быть важными для растущего количества потребителей инъекционных стимуляторов в странах с эпидемией ВИЧ-инфекции, причиной которой являются ПИН,59,143 и для потребителей инъекционных опиатов, употребляющих также стимуляторы амфетаминового типа, для которых не существует препаратов заместительной терапии. В Бразилии программы, предоставляющие АРТ потребителям инъекционного кокаина, увеличили степень удержания пациентов и их удовлетворенности посредством предоставления амбулаторного консультирования, а также питания, поддержки в усилении приверженности, услуг прачечных и общения в комнатах ожидания. 31 Такие методы, как вмешательства в рамках взаимопомощи и система поощрений, повысили вовлечение потребителей стимуляторов в профилактику ВИЧинфекции и в программы лечения наркотической зависимости.144,145 Однако маловероятно, что эти системные усовершенствования помогут без разрешения фундаментальных структурных противоречий между подходами общественного здравоохранения, рассматривающего ПИН как больных людей, и подходами правоохранительных органов, которые ищут возможности лишать ПИН свободы. Полицейский учет, необоснованные аресты и заключение в тюрьмы людей, которые не совершили никаких преступлений, кроме наличия в собственности наркотиков для личного использования, являются барьерами для лечения и ухода, которые не могут быть преодолены консультированием, электронными напоминающими устройствами или группами взаимопомощи. Генеральный Секретарь ООН и глава Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД публично признали важность декриминализации ПИН для усиления мер профилактики ВИЧинфекции и расширения доступа к лечению,146,147 а Исполнительный Директор Глобального Фонда подчеркнул необходимость декриминализации хранения малых доз наркотиков на основе принципов общественного здравоохранения.148 Эксперты по вопросам прав человека (включая авторов специальных докладов о пытках и влиянии их на здоровье), а также Верховный Комиссар ООН по правам человека подчеркнули, что потребители наркотиков не теряют своих прав из-за незаконных форм поведения, и что действующие подходы к контролю оборота наркотиков подвергают ПИН риску нарушения их прав.105,149 Влияние действий по защите прав человека на здоровье ПИН нуждается в более качественной оценке, поскольку расширение полномочий, доступ к услугам адвокатов, правовые реформы или изменения в практике досудебного содержания могли бы иметь большое значение для сдерживания эпидемии ВИЧ-инфекции, такое же как стерильные шприцы или АРТ. Законы отражают политические процессы. Хотя профессионалам сферы здравоохранения необходимо больше сфокусироваться на преодолении структурных препятствий на пути предоставления АРТ, основным вызовом остается полное изменение общественного мнение, в том числе взглядов на ПИН как уже покойников или «недочеловеков», соответственно заслуживающих прав ниже человеческих. Выведение ПИН из этого статуса находится за пределами терапевтических возможностей одной лишь АРТ, хотя реформирование системы лечения ВИЧ-инфекции может помочь в понимании того, что ПИН, включая тех, которые активно употребляют инъекционные наркотики, способны сделать позитивный выбор в решении проблемы защиты своего здоровья и здоровья рядом живущих людей. Сторонникам терапии и людям, принимающим решения, могло бы помочь обращение к первоначальному документу, посвященному всеобщему доступу, а именно – Всеобщей декларации прав человека (1948 г.), чтобы получить ключ к формированию подхода, который поможет ПИН и другим уязвимым к ВИЧ людям получить лечение и уход, основанные на праве справедливости. Список литературы 1 Carrieri MP, Moatti JP, Vlahov D, Obadia Y, Reynaud-Maurupt C, Chesney M. Access to antiretroviral treatment among French HIV infected injection drug users: the infl uence of continued drug use. MANIF 2000 Study Group. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 4–8. 2 Wood E, Montaner JS, Yip B, et al. Adherence to antiretroviral therapy and CD4 T-cell count responses among HIV-infected injection drug users. Antivir Ther 2004; 9: 229–35. 3 WHO. HIV/AIDS treatment and care: clinical protocol for the WHO European Region. Copenhagen, Denmark: World Health Organization, 2006. 4 Wolfe D. Paradoxes in antiretroviral treatment for injecting drug users: access, adherence and structural barriers in Asia and the former Soviet Union. Int J Drug Policy 2007; 18: 246–54. 5 Donoghoe MC, Bollerup AR, Lazarus JV, Nielsen S, Matic S. Access to highly active antiretroviral therapy (HAART) for injecting drug users in the WHO European Region 2002–2004. Int J Drug Policy 2007; 18: 271– 80. 6 Sharma M, Oppenheimer E, Saidel T, Loo V, Garg R. A situation update on HIV epidemics among people who inject drugs and national responses in south-east Asia region. AIDS 2009; 23: 1405–13. 7 Malta M, Bastos FI, Silva CM, et al. Diff erential survival benefi t of universal HAART access in Brazil: a nation-wide comparison of injecting drug users versus men who have sex with men. J Acquir Immune Defi c Syndr 2009; 52: 629–35. 8 Grigoryan A, Hall HI, Durant T, Wei X. Late HIV diagnosis and determinants of progression to AIDS or death after HIV diagnosis among injection drug users, 33 US States, 1996–2004. PLoS One 2009; 4: e4445. 9 UN. Political declaration on HIV/AIDS (General Assembly resolution 60/262). United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS, New York, USA, 2006. 10 Aceijas C, Oppenheimer E, Stimson GV, Ashcroft RE, Matic S, Hickman M. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries 1 year before the end of the ‘Treating 3 million by 2005. Making it happen. The WHO strategy’ (‘3by5’). Addiction 2006; 101: 1246–53. 11 Wood E, Kerr T, Tyndall MW, Montaner JS. A review of barriers and facilitators of HIV treatment among injection drug users. AIDS 2008; 22: 1247–56. 12 Mathers BM, Degenhardt L, Ali H, et al, for the 2009 Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use. HIV prevention, treatment, and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet 2010; 375: 1014–28. 13 WHO. Georgia summary country profi le for HIV/AIDS treatment scale-up. Geneva, Switzerland; World Health Organization, 2005. 14 Zhang F, Dou Z, Ma Y, et al. Five-year outcomes of the China National Free Antiretroviral Treatment Program. Ann Intern Med 2009; 151: 241–51, W-52. 15 Carrieri MP, Chesney MA, Spire B, et al. Failure to maintain adherence to HAART in a cohort of French HIVpositive injecting drug users. Int J Behav Med 2003; 10: 1–14. 16 Lucas GM, Griswold M, Gebo KA, Keruly J, Chaisson RE, Moore RD. Illicit drug use and HIV-1 disease progression: a longitudinal study in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Epidemiol 2006; 163: 412–20. 17 Wood E, Hogg RS, Kerr T, et al. Rates of inappropriate antiretroviral prescription among injection drug users. Harm Reduct J 2007; 4: 2. 18 Altice FL, Kamarulzaman A, Soriano VV, Schechter M, Friedland GH. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet 2010; published online July 20. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60829-X. 19 Malta M, Magnanini MM, Strathdee SA, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected drug users: a meta-analysis. AIDS Behav 2008; published online Nov 20. DOI:10.1007/ s10461-008-948920 Kavasery R, Galai N, Astemborski J, et al. Nonstructured treatment interruptions among injection drug users in Baltimore, MD. J Acquir Immune Defi c Syndr 2009; 50: 360–66. 20 Kerr T, Marshall A, Walsh J, et al. Determinants of HAART discontinuation among injection drug users. AIDS Care 2005; 17: 539–49. 21 Weber R, Huber M, Rickenbach M, et al. Uptake of and virological response to antiretroviral therapy among HIV-infected former and current injecting drug users and persons in an opiate substitution treatment programme: the Swiss HIV Cohort Study. HIV Med 2009; 10: 407–16. 22 Wood E, Hogg RS, Kerr T, Palepu A, Zhang R, Montaner JS. Impact of accessing methadone on the time to initiating HIV treatment among antiretroviral-naive HIV-infected injection drug users. AIDS 2005; 19: 837–39. 23 Uhlmann S, Milloy M-J, Kerr T, et al. Methadone maintenance therapy promotes initiation of antiretroviral therapy among injection drug users. Addiction 2010; 105: 907. 24 Roux P, Carrieri MP, Villes V, et al. The impact of methadone or buprenorphine treatment and ongoing injection on highly active antiretroviral therapy (HAART) adherence: evidence from the MANIF2000 cohort study. Addiction 2008; 103: 1828–36. 25 Roux P, Carrieri MP, Cohen J, et al. Retention in opioid substitution treatment: a major predictor of long-term virological success for HIV-infected injection drug users receiving antiretroviral treatment. Clin Infect Dis 2009; 49: 1433–40. 26 Wang H, He G, Li X, et al. Self-reported adherence to antiretroviral treatment among HIV-infected people in Central China. AIDS Patient Care STDS 2008; 22: 71–80. 27 Altice F, Metzger J, Hodges J, et al. Developing a directly administered antiretroviral therapy intervention for HIV-infected drug users: implications for program replication. Clin Infect Dis 2004; 1 (38 suppl 5): S376–87. 28 Dobkin J. Antiretroviral treatment for multiproblem patients. In: Breaking down barriers: lessons on providing treatment to injection drug users. New York, USA: Open Society Institute, 2004: 60–65. 29 Bobrik A, Letyagina V, Vasilieva N. The GLOBUS Project: fi rst steps to antiretroviral therapy for injection drug users in Russia. In: Curtis M, ed. Delivering care and treatment to people who use drugs. New York, USA: Open Society Institute, 2006. 30 Malta M, Carneiro-da-Cunha C, Kerrigan D, Strathdee SA, Monteiro M, Bastos FI. Case management of human immunodefi ciency virus-infected injection drug users: a case study in Rio de Janeiro, Brazil. Clin Infect Dis 2003; 37 (suppl 5): S386–91. 31 Pradier C, Bentz L, Spire B, et al. Effi cacy of an educational and counseling intervention on adherence to highly active antiretroviral therapy: French prospective controlled study. HIV Clin Trials 2003; 4: 121–31. 32 Sherer R, Stieglitz K, Narra J, et al. HIV multidisciplinary teams work: support services improve access to and retention in HIV primary care. AIDS Care 2002; 14 (suppl 1): S31–44. 33 Altice FL, Springer S, Buitrago M, Hunt DP, Friedland GH. Pilot study to enhance HIV care using needle exchange-based health services for out-of-treatment injecting drug users. J Urban Health 2003; 80: 416–27. 34 Mamedova E, Lezhentsev K. Eff ective integration of ARV treatment and substitution treatment in managing patients with AIDS. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; Cape Town, South Africa; July 19, 2009. Abstract MODPED057. 35 Altice FL, Maru DS, Bruce RD, Springer SA, Friedland GH. Superiority of directly administered antiretroviral therapy over self-administered therapy among HIV-infected drug users: a prospective, randomized, controlled trial. Clin Infect Dis 2007; 45: 770–78. 36 Lucas GM, Weidle PJ, Hader S, Moore RD. Directly administered antiretroviral therapy in an urban methadone maintenance clinic: a nonrandomized comparative study. Clin Infect Dis 2004; 38 (suppl 5): S409–13. 37 Shin SS, Pasechnikov AD, Gelmanova IY, et al. Treatment outcomes in an integrated civilian and prison MDRTB treatment program in Russia. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 402–08. 38 McCance-Katz EF, Gourevitch MN, Arnsten J, Sarlo J, Rainey P, Jatlow P. Modifi ed directly observed therapy (MDOT) for injection drug users with HIV disease. Am J Addict 2002; 11: 271–78. 40 Conway B, Prasad J, Reynolds R, et al. Directly observed therapy for the management of HIV-infected patients in a methadone program. Clin Infect Dis 2004; 38 (suppl 5): S402–08. 41 Seal KH, Kral AH, Lorvick J, McNees A, Gee L, Edlin BR. A randomized controlled trial of monetary incentives vs. outreach to enhance adherence to the hepatitis B vaccine series among injection drug users. Drug Alcohol Depend 2003; 71: 127–31. 42 Malotte CK, Hollingshead JR, Larro M. Incentives vs outreach workers for latent tuberculosis treatment in drug users. Am J Prev Med 2001; 20: 103–07. 43 Dhingra VK, Lall D, Aggarwal N, Vashist RP. DOTS in drug addicts with TB: Delhi experience. Indian J Tuberc 2008; 55: 122–26. 44 Barnett PG, Sorensen JL, Wong W, Haug NA, Hall SM. Eff ect of incentives for medication adherence on health care use and costs in methadone patients with HIV. Drug Alcohol Depend 2009; 100: 115–21. 45 Barfod TS, Hecht FM, Rubow C, Gerstoft J. Physicians’ communication with patients about adherence to HIV 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 61 62 63 64 65 66 67 68 69 medication in San Francisco and Copenhagen: a qualitative study using Grounded Theory. BMC Health Serv Res 2006; 6: 154. Escaff re N, Morin M, Bouhnik AD, et al. Injecting drug users’ adherence to HIV antiretroviral treatments: physicians’ beliefs. AIDS Care 2000; 12: 723–30. Wood E, Hogg RS, Yip B, et al. Rates of antiretroviral resistance among HIV-infected patients with and without a history of injection drug use. AIDS 2005; 19: 1189–95. Werb D, Mills EJ, Montaner JSG, Wood E. Risk of resistance to highly active antiretroviral therapy among HIVpositive injecting drug users: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010; 10: 464–69. Toussova O, Shcherbakova I, Volkova G, Niccolai L, Heimer R, Kozlov A. Potential bridges of heterosexual HIV transmission from drug users to the general population in St. Petersburg, Russia: is it easy to be a young female? J Urban Health 2009; 86 (suppl 1): 121–30. Kumar MS, Sharma M. Women and substance use in India and Bangladesh. Subst Use Misuse 2008; 43: 1062–77. Abdala N, Krasnoselskikh T, Durante A, Timofeeva M, Verevochkin S, Kozlov A. Sexually transmitted infections, sexual risk behaviors and the risk of heterosexual spread of HIV among and beyond IDUs in St. Petersburg, Russia. Eur Addict Res 2008; 14: 19–25. Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich B, Garcia S, Rodriguez C. Eff ectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defi c Syndr 2005; 40: 96–101. Melo MG, Santos BR, De Cassia Lira R, et al. Sexual transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, southern Brazil. Sex Transm Dis 2008; 35: 912–15. Granich RM, Gilks CF, Dye C, De Cock KM, Williams BG. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet 2009; 373: 48–57. Wood E, Kerr T, Marshall BD, et al. Longitudinal community plasma HIV-1 RNA concentrations and incidence of HIV-1 among injecting drug users: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b1649. Smit C, Lindenburg K, Geskus RB, Brinkman K, Coutinho RA, Prins M. Highly active antiretroviral therapy (HAART) among HIV-infected drug users: a prospective cohort study of sexual risk and injecting behaviour. Addiction 2006; 101: 433–40. Bouhnik AD, Carrieri MP, Rey D, et al. Drug injection cessation among HIV-infected injecting drug users. Addict Behav 2004; 29: 1189–97. Long EF, Brandeau ML, Galvin CM, et al. Eff ectiveness and cost-eff ectiveness of strategies to expand antiretroviral therapy in St. Petersburg, Russia. AIDS 2006; 20: 2207–15. Strathdee SA, Hallett TB, Bobrova N, et al. HIV and risk environment for injecting drug users: the past, present, and future. Lancet 2010; published online July 20. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60743-X. Mathers BM, Degenhardt L, Phillips B, et al, for the 2007 Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. Lancet 2008; 372: 1733–45. Mathers B, Cook C, Degenhardt L. Improving the data to strengthen the global response to HIV among people who inject drugs. Int J Drug Policy 2010; 21: 100–02. Chinese Country Coordinating Mechanism. Reducing HIV transmission among and from vulnerable groups and alleviating its impact in seven provinces in China. Proposal to the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria, 2005. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Eastern Europe and Central Asia: Overview. Geneva, Switzerland: The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2006. Archer J. East Asia and Pacifi c regional overview: successes, challenges and achievements to date. Geneva, Switzerland: The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2007. Kamarulzaman A. Antiretroviral therapy in Malaysia: identifying barriers to universal access. HIV Therapy 2009; 3: 573–82. Ministry of Health of Vietnam. The Socialist Republic of Vietnam: the third country report on following up the implementation to the Declaration of Commitment on HIV and AIDS. Hanoi, Vietnam: Ministry of Health of Vietnam, 2008. UNAIDS/WHO. 2009 AIDS epidemic update. http://data.unaids. org/pub/Report/2009/JC1700_Epi_Update_2009_en.pdf (accessed June 22, 2010). Joint UN Programme on HIV/AIDS. Report on the global AIDS epidemic. Geneva, Switzerland: Joint UN Programme on HIV/ AIDS, 2008. Federal AIDS Center. Annual form of federal state statistical surveillance #61. Moscow, Russia: Federal AIDS Center, 2008. Ukrainian Institute of Public Health Policy. http://www.uiphp.org. ua/ua/resource/zvedeni-danni/ (accessed March 16, 2010). 70 Yuswan F. Scaling up harm reduction services: Malaysia’s experience. Meeting on the Development of the Regional Strategy for Harm Reduction in Asia and the Pacifi c 2010–2015: confronting HIV among people who inject drugs; Kuala Lumpur, Malaysia; Dec 7, 2009. 71 Hall W, Doran C, Degenhardt L, Shepard DS. Illicit opiate abuse. In: Jamison D, ed. Disease control priorities in developing countries, 2nd edn. New York, USA: Oxford University Press, 2006: 907–32. 72 Chisholm D, Doran C, Shibuya K, Rehm J. Comparative cost-eff ectiveness of policy instruments for reducing the global burden of alcohol, tobacco and illicit drug use. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 553–65. 73 Takenova M. Results of the pilot project on opioid substitution therapy—fi ndings of international expert Sergei Dvoryak on clinical counseling and results on treatment side eff ects and complications in patients. Bishkek, Kyrgyzstan, 2009 (in Russian). 74 Basu A, Paltiel AD, Pollack HA. Social costs of robbery and the cost-eff ectiveness of substance abuse treatment. Health Econ 2008; 17: 927–46. 75 Ettner S, Huang D, Evans E, et al. Benefi t-cost in the California treatment outcome project: does substance abuse treatment “pay for itself”? Health Serv Res 2006; 41: 192–213. 76 Warren E, Viney R, Shearer J, Shanahan M, Wodak A, Dolan K. Value for money in drug treatment: economic evaluation of prison methadone. Drug Alcohol Depend 2006; 84: 160–66. 77 Tran D, Tran S, Ngyuyen L, et al. Does drug rehabilitation in close settings work in Vietnam? International Harm Reduction Association Conference; April 20–23, 2009; Bangkok, Thailand. Abstr 958. 78 Malta M, Strathdee SA, Magnanini MM, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy for human immunodefi ciency virus/acquired immune defi ciency syndrome among drug users: a systematic review. Addiction 2008; 103: 1242–57. 79 Palepu A, Tyndall M, Yip B, O’Shaughnessy MV, Hogg RS, Montaner JS. Impaired virologic response to highly active antiretroviral therapy associated with ongoing injection drug use. J Acquir Immune Defi c Syndr 2003; 32: 522–26. 80 Rhodes T, Singer M, Bourgois P, Friedman SR, Strathdee SA. The social structural production of HIV risk among injecting drug users. Soc Sci Med 2005; 61: 1026–44. Strathdee SA, Lozada R, Pollini RA, et al. Individual, social, and environmental infl uences associated with HIV infection among injection drug users in Tijuana, Mexico. J Acquir Immune Defi c Syndr 2008; 47: 369–76. 83 Rhodes T. The ‘risk environment’: a framework for understanding and reducing drug-related harm. Int J Drug Policy 2002; 13: 85–94. 84 Tang YL, Wiste A, Mao PX, Hou YZ. Attitudes, knowledge, and perceptions of Chinese doctors toward drug abuse. J Subst Abuse Treat 2005; 29: 215–20. 85 Maron E. Assessment of HIV treatment barriers in 20 Russian cities. St Petersburg, Russia: SIMONA+ (in press). 86 Elovich R, Drucker E. On drug treatment and social control: Russian narcology’s great leap backwards. Harm Reduct J 2008; 5: 23. 87 Human Rights Watch. Deadly denial: barriers to HIV/AIDS treatment for people who use drugs in Thailand. New York, USA: Human Rights Watch, 2007. 88 Bobrova N, Rhodes T, Power R, et al. Barriers to accessing drug treatment in Russia: a qualitative study among injecting drug users in two cities. Drug Alcohol Depend 2006; 82 (suppl 1): S57–63. 89 Médecins du Monde. Living but not well: health and social status report of injection drug users in Chengdu, China. Chengdu, China: Médecins du Monde France, 2008. 90 Sabin LL, Desilva MB, Hamer DH, et al. Barriers to adherence to antiretroviral medications among patients living with HIV in southern China: a qualitative study. AIDS Care 2008; 20: 1242–50. 91 APN+. Knowledge and access of injecting drug users to HIV, drug dependence and hepatitis C treatment: a fi ve country survey. Bangkok, Thailand: Asian Pacifi c Network of People living with HIV/AIDS (in press). 92 Choo M, Paxton S, Kamarulzaman A. Exploring discrimination from HIV-related stigma in Malaysia. IX International Congress on AIDS in Asia and the Pacifi c; Bali, Indonesia; Aug 12, 2009. Abstr WeOD10-06. 93 Schleifer R. Rhetoric and risk: human rights abuses impeding Ukraine’s fi ght against HIV/AIDS. New York, USA; Human Rights Watch, 2006. 94 Kurpita V. Integrating HIV/AIDS treatment and care for IDUs: the Ukrainian experience. Implementer’s Meeting; Windhoek, Namibia; June 12, 2009. 95 Maksymenko K. Criminalisation of injecting drug users in Ukraine: state of aff airs, causes, consequences, alternatives. J Soc Commentary 2010; 1 (in Ukrainian). 96 International Harm Reduction Development Program. Women, harm reduction, and HIV: key fi ndings from Azerbaijan, Georgia, Kyrgyzstan, Russia, and Ukraine. New York, USA: Open Society Institute, 2010. 97 Bobrova N, Sarang A, Stuikyte R, Lezhentsev K. Obstacles in provision of anti-retroviral treatment to drug users in Central and Eastern Europe and Central Asia: a regional overview. Int J Drug Policy 2007; 18: 313–18. 98 Socialist Republic of Vietnam. Scaling up towards universal access to HIV/AIDS prevention, treatment, care and support in Viet Nam. Hanoi, Vietnam: Joint UN Programme on HIV/AIDS, 2006. 99 Moon S, Van Leemput L, Durier N, et al. Out-of-pocket costs of AIDS care in China: are free antiretroviral drugs enough? AIDS Care 2008; 20: 984–94. 100International Harm Reduction Development Program. Barriers to access: medication-assisted treatment and injection-driven HIV epidemics. New York, USA: Open Society Institute, 2008. 101 Shields A. The eff ects of drug user registration laws on people’s rights and health: key fi ndings from Russia, Georgia, and Ukraine. New York, USA: Open Society Institute, Public Health Program, International Harm Reduction Development Program, 2009. 102Umar S. Break you down to build you up: the Malaysian experience. 20th Conference on the Reduction of DrugRelated Harm; Bangkok, Thailand; April, 2009. Abstr 510. 103Wolfe D, Saucier R. At what cost? HIV and human rights consequences of the global “War on Drugs”. New York, USA: Open Society Institute, 2009. 104Mazlan M, Schottenfeld RS, Chawarski MC. New challenges and opportunities in managing substance abuse in Malaysia. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 473–78. 105Nowak M. Report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. UN document no A/HRC/10/44. Geneva, Switzerland: Offi ce of the UN High Commissioner for Human Rights, 2009. 106Hammett TM, Wu Z, Duc TT, et al. ‘Social evils’ and harm reduction: the evolving policy environment for human immunodefi ciency virus prevention among injection drug users in China and Vietnam. Addiction 2008; 103: 137–45. 107Wolfe D, Saucier R. In rehabilitation’s name: ending institutionalised cruelty and degrading treatment of people who use drugs. Int J Drug Policy 2010; 21: 145–46. 108Human Rights Watch. Where darkness knows no limits. New York, USA: Human Rights Watch, 2010. 109Kamarulzaman A. Impact of HIV prevention programs on drug users in Malaysia. J Acquir Immune Defi c Syndr 2009; 52 (suppl 1): S17–19. 110Department of Social Evils. Assessment of eff ectiveness of treatment for drug addiction and preventive measures, care and treatment for HIV/AIDS at centers for treatment education and social labor in Vietnam. Hanoi, Vietnam: Ministry of Labor, Invalids and Social Aff airs, 2009. 111 Bezzicheri S. Compulsory drug treatment centres in south and east Asia: rights and eff ectiveness. 9th International congress on AIDS in Asia and the Pacifi c; Bali, Indonesia; Aug 10, 2009. Abstr MoOB04-05. 112WHO. Assessment of compulsory treatment of people who use drugs in Cambodia, China, Malaysia and Vietnam: an application of select human rights principles. Manila, Philippines: World Health Organization Western Pacifi c Region, 2009. 113Ministry of Public Security of the People’s Republic of China. Narcotics Control Report. Beijing, China: Narcotics Control Bureau, 2008. 114 Moscow Helsinki Group. Situation of prisoners in contemporary Russia. Moscow, Russia: Moscow Helsinki Group, 2004. 115Levinson L. Half a gram: a thousand lives. Harm Reduct J 2008; 5: 22. 116Human Rights Watch. Fanning the fl ames: how human rights abuses are fueling the AIDS epidemics in Kazakhstan. New York, USA: Human Rights Watch, 2003. 117 Vychavka O. Problem of prophylaxis of HIV infection and AIDS in Ukrainian penitentiary system. Kyiv, Ukraine: College of the Ministry of Health, 2010. 118Kuznetsova A. Prevention and treatment of communicable diseases in prison: what really works? Plenary Room, International Conference 2009: Prison Health Protection; Madrid, Spain; Oct 12, 2009. 119Hoang TV. Findings from a longitudinal assessment of care, treatment and support interventions at 2 clinics in HCMC Vietnam. Joint UN Programme on HIV/AIDS Vietnam, Lunchtime Seminar on ART in IDU; Hanoi, Vietnam; Nov 24, 2009. 120Wakeman SE, Bowman SE, McKenzie M, Jeronimo A, Rich JD. Preventing death among the recently incarcerated: an argument for naloxone prescription before release. J Addict Dis 2009; 28: 124–29. 121Coffi n P. Overdose: a leading cause of preventable death in central and eastern Europe and central Asia. Vilnius, Lithuania: Eurasian Harm Reduction Network, 2008. 122Green TC, Grau LE, Blinnikova KN, et al. Social and structural aspects of the overdose risk environment in St. Petersburg, Russia. Int J Drug Policy 2009; 20: 270–76. 123Yin L, Qin G, Ruan Y, et al. Nonfatal overdose among heroin users in southwestern China. Am J Drug Alcohol Abuse 2007; 33: 505–16. 124Sergeev B, Karpets A, Sarang A, Tikhonov M. Prevalence and circumstances of opiate overdose among injection drug users in the Russian Federation. J Urban Health 2003; 80: 212–19. 125Bergenstrom A, Quan VM, Van Nam L, et al. A cross-sectional study on prevalence of non-fatal drug overdose and associated risk characteristics among out-of-treatment injecting drug users in North Vietnam. Subst Use Misuse 2008; 43: 73–84. 126HIV/AIDS Alliance of Ukraine. Law enforcement abuses in the provision of opiate substitution therapy in Ukraine. Kyiv, Ukraine: HIV/AIDS Alliance of Ukraine, 2010. 127Parfi tt T. Vladimir Mendelevich: fi ghting for drug substitution treatment. Lancet 2006; 368: 279. 128INCB. Availability of opiates for medical needs: report of the International Narcotics Control Board for 1995. Vienna, Austria: International Narcotics Control Board, 1996. 129Cherny NI, Baselga J, de Conno F, Radbruch L. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for cancer pain in Europe: a report from the ESMO/EAPC Opioid Policy Initiative. Ann Oncol 2010; 21: 615–26. 130Anderson A, Beletsky L, Burris S, Davis C, Kresina T. Closing the gap: case studies of opioid access reform in China, India, Romania & Vietnam. Philadelphia, USA: Temple University, 2009. 131Human Rights Watch. “Please, do not make us suff er any more…”: access to pain treatment as a human right. New York, USA: Human Rights Watch, 2009. 132Sharma M, Singh RR, Laishram P, et al. Access, adherence, quality and impact of ARV provision to current and ex-injecting drug users in Manipur (India): an initial assessment. Int J Drug Policy 2007; 18: 319–25. 133Davis SL, Triwahyuono A, Alexander R. Survey of abuses against injecting drug users in Indonesia. Harm Reduct J 2009; 6: 28. 134Thomson N. Detention as treatment: detention of methamphetamine users in Cambodia, Laos, and Thailand. New York, USA: Nossal Institute for Global Health and Open Society Institute, 2010. 135Needle R, Zhao L. Closing the coverage gap, expanding access and scaling up HIV prevention core interventions for injection drug users in PEPFAR countries: 2009–2013. Washington DC, USA: Center for Strategic and International Studies, 2010. 136Atun R, Kazatchkine M. The Global Fund’s leadership on harm reduction: 2002–2009. Int J Drug Policy 2010; 21: 103–06. 137Cohen PC. A calculating people: the spread of numeracy in early America. Chicago, USA: University of Chicago Press, 1982. 138Li J. Methadone maintenance treatment development in China. Salzburg Seminar on Eff ective Drug Treatment; Salzburg, Austria; July 14, 2008. 139Orsi F, Carrieri MP, Coriat B, et al. Call for action to secure universal access to ART in developing countries. Lancet 2010; 375: 1693–94. 140Krusi A, Wood E, Montaner J, Kerr T. Social and structural determinants of HAART access and adherence among injection drug users. Int J Drug Policy 2010; 21: 4–9. 141 WHO. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: fourth global report. Geneva, Switzerland: World Health Organization/ International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, 2008. 142Mukherjee JS, Ivers L, Leandre F, Farmer P, Behforouz H. Antiretroviral therapy in resource-poor settings. Decreasing barriers to access and promoting adherence. J Acquir Immune Defi c Syndr 2006; 43 (suppl 1): S123–26. 143Heimer R, Barbour R, Shaboltas AV, Hoff man IF, Kozlov AP. Spatial distribution of HIV prevalence and incidence among injection drugs users in St Petersburg: implications for HIV transmission. AIDS 2008; 22: 123–30. 144Broadhead RS, Heckathorn DD, Altice FL, et al. Increasing drug users’ adherence to HIV treatment: results of a peer-driven intervention feasibility study. Soc Sci Med 2002; 55: 235–46. 145Rawson RA, McCann MJ, Flammino F, et al. A comparison of contingency management and cognitivebehavioral approaches for stimulant-dependent individuals. Addiction 2006; 101: 267–74. 146Ki-moon B. Progress made in the implementation of the Declaration of Commitment on HIV/AIDS and the Political Declaration on HIV/AIDS. UN General Assembly; New York, USA; Sept 23–Oct 1, 2008. 147 Sidibe M. HIV and drugs: a total strategy. The Bangkok Post (Bangkok), April 20, 2009. 148O’Hara M. Curb AIDS and HIV by decriminalising drugs, say experts. The Observer (London), April 19, 2009. 149Pillay N. High Commissioner calls for focus on human rights and harm reduction in international drug policy. Press release from the Offi ce of the UN High Commissioner for Human Rights; March 10, 2009.
