Ремизова Е.А. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Ремизова Елена Александровна
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ
14.01.06. - Психиатрия (мед.науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Воронежская
государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «ВГМА имени Н.Н.
Бурденко» Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ШИРЯЕВ Олег Юрьевич
Официальные оппоненты:
Малыгин Владимир Леонидович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой
психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии)
Артемьева Марина Станиславовна – кандидат медицинских наук, доцент (ГБОУ
ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, доцент
кафедры психиатрии и медицинской психологии)
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава
России
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 115419, г. Москва, ул.
Донская, 43.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета
имени А.И.
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент
Гаджиева Уммурайзат Хизриевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Заболеваемость сахарным диабетом (СД), по мнению исследователей,
достигла уровня общемировой эпидемии и имеет стойкую тенденцию к росту
[Jayawardena R. et al, 2012]. Установлено, что на сегодняшний день около 5%
людей в мире страдают данным заболеванием [Cramer J.A., 2008].
Частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных СД
вдвое больше, чем у соматически здоровых лиц и значимо выше, чем у пациентов
страдающих другими видами хронической соматической патологии [Rustad JK et
al., 2011].
Сочетание основного заболевания и депрессии не только снижает
качество жизни больных [Schram MT, Baan CA, Pouwer F, 2009], но и
предрасполагает к развитию осложнений, [Herder C, Karakas M, Koenig W., 2011;
Stuart MJ, Baune BT 2012; Roel J.T. et al., 2012].
Проведенные
исследования
показали
значимость
личностных
и
эмоциональных факторов в появлении и течении эндокринных заболеваний, что
позволило отнести их в разряд психосоматических. При этом различные авторы
выделяют различные реакции личности на болезнь у лиц, страдающих СД [Сумин
А.Н. и др., 2011].
Результаты исследований свидетельствуют о том, что значительная часть
больных СД (от 50 до 80%) демонстрирует неудовлетворительный уровень
приверженности лечению [Суркова Е.В., 2009]. По данным Cramer J.A. (2008) и
соавт. лишь 58% пациентов СД принимает лекарственную терапию, при этом в 8–
16% случаев пациент самовольно полностью прекращает прием необходимых
препаратов.
Несмотря на большое количество исследований в этой области существует
ряд нерешенных вопросов: природа и направленность причинно-следственной
связи между двумя расстройствами, а также пути и возможности профилактики и
эффективного лечения данной патологии.
Обзор возможностей терапии аффективной патологии показал, что на
сегодняшний день не существует единого эффективного метода для лечения
4
изучаемого контингента пациентов. Многие авторы [Bryan C. et al, 2012; Gois C. et
al, 2012] рекомендуют назначение препаратов из группы СИОЗС вследствие их
лучшей переносимости и отсутствия негативного влияния на углеводный обмен.
Не
последнюю
роль
играют
фармакоэкономические
аспекты
психофармакотерапии [Katon W., Maj M., Sartorius N., 2010].
Цель исследования:
Повышение эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств у
больных сахарным диабетом.
Задачи исследования:
1. Выявить
частоту
встречаемости,
степень
выраженности
тревожно-
депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом и провести
сравнительный анализ
отдельных проявлений тревоги и депрессии между
группами пациентов с сахарным диабетом первого и второго типов.
2. Оценить
выраженность
социального
функционирования,
определить
основные особенности личностного реагирования на болезнь, социальный
статус и показатели приверженности к лечению у пациентов с сахарным
диабетом в зависимости от типа заболевания.
3. Провести сравнительный анализ динамики показателей выраженности
тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сахарным диабетом
первого и второго типов в зависимости от назначенного лечения.
4. Разработать практические рекомендации и апробировать в клинической
практике схему психофармакологической коррекции тревожно-депрессивных
расстройств у пациентов сахарным диабетом.
Научная новизна исследования
1.Впервые при лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных сахарным
диабетом учтены факторы приверженности к лечению, информированности о
своем заболевании.
2.Разработана специализированная анкета для обследования больных с сахарным
диабетом, включающая данные приверженности к лечению, социального
функционирования, информированности о своем заболевании.
5
3.Впервые
проведен
сравнительный
анализ
эффективности
психофармакологической коррекции с использованием сертралина для пациентов
с сахарным диабетом первого и второго типов.
Практическая значимость
Показаны особенности клинической картины тревожно-депрессивных
расстройств у пациентов с сахарным диабетом первого и второго типов.
Обозначены факторы (социальные,
личностные, медицинские и пр.),
связанные с наличием тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с
сахарным диабетом.
Проанализирован уровень приверженности больных сахарным диабетом к
лечению и степень их информированности об особенностях своего заболевания.
Выработаны практические рекомендации по применению эффективного,
безопасного и доступного антидепрессивного средства в комплексной терапии
больных сахарным диабетом.
Основные положения, выносимые на защиту
1.У большинства больных сахарным диабетом имеются тревожно-депрессивные
расстройства, различные по клинической картине и степени выраженности в
зависимости от типа сахарного диабета.
2.Пациенты
с
сахарным
функционирования,
диабетом
личностные
имеют
низкий
особенности,
уровень
социального
предрасполагающие
к
невротизации, испытывают признаки социального стресса.
3.Имеются различия в уровне качества жизни, а также особенностях личностного
реагирования между группами больными сахарным диабетом первого и второго
типов.
4.При курсовом назначении сертралина в дозе 50 мг в сутки пациентам с сахарным
диабетом первого и второго типов отмечается уменьшение
выраженности
показателей тревоги и депрессии, а также повышение показателей качества
жизни.
6
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на
следующих конференциях и семинарах: 11,12,13,14 межрегиональные научнопрактические конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и
медицинской психологии» (г.Воронеж, 2009,2010,2011,2012); IV международная
научная
конференция
молодых
ученых-медиков
(г.Курск,
25-26.02.2010);
Научный центр психического здоровья РАМН, Российское общество психиатров,
Всероссийская школа молодых ученых «Актуальные вопросы психопатологии и
клиники
психических
всероссийская
заболеваний»
конференция
молодых
(г.Кострома,
ученых
27.09-1.10.2010);
«Комплексный
подход
IV
к
диагностике, лечению и профилактике в медицине» (г.Воронеж, 11.05.2011);
Научный центр психического здоровья РАМН, Российское общество психиатров,
Всероссийская школа молодых ученых (г.Суздаль, 27.09-1.10.2011).
Личный вклад автора
Автор лично провела клинико-психопатологическое обследование 101
пациента. В ходе исследования самостоятельно провела экспериментальнопсихологическое и психометрическое обследования. Самостоятельно проводила
обработку и стандартизацию полученных результатов. Автор самостоятельно
разработала специализированную анкету для пациентов с сахарным диабетом.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе
кафедр психиатрии с наркологией, психиатрии, наркологии и психотерапии
ИДПО, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии ГБОУ ВПО
«ВГМА имени Н.Н.Бурденко» Минздрава России, а также в лечебном процессе
Воронежского клинического психоневрологического диспансера и ОКУ Липецкая
областная психоневрологическая больница.
Внедрение
результатов
позволяет
повысить
как
медицинскую
эффективность за счет повышения качества жизни больных сахарным диабетом,
так и экономические преимущества для лечебных учреждений за счет снижения
частоты обращений.
7
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в
изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической
характеристики больных, описания материалов и методов исследования,
результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и
научно-практических рекомендаций. Основная часть работы изложена на 127
страницах машинописного текста, в котором приведены 25 таблиц и 14 рисунков,
содержит список литературы из 220 источников. Из них 90 - иностранных авторов
и 130 - отечественных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Дизайн исследования, критерии включения в исследование
Исследование
проводилось
на
базе
отделения
эндокринологии
Воронежской областной клинической больницы №1 в течение 2007-2011 гг. В
условиях свободной выборки нами были обследованы пациенты (n=101) с
диагнозом «сахарный диабет 1 типа» и «сахарный диабет 2 типа» (рубрика Е10Е14 согласно Международной Классификации Болезней Х пересмотра).
Сахарный диабет в группе обследованных больных был в стадии
декомпенсации, что и послужило показанием к госпитализации пациентов. Из
всей обследованной нами выборки были выделены 8 человек, у которых, по
мнению исследователя, не обнаружено признаков психического расстройства.
Было принято решение об их исключении из анализа. Таким образом, группа
пациентов составила 93 человека.
Больных СД1 было 49 человек и СД2 – 44 человека. Средний возраст
больных составил 44,03±4,02 лет, средняя длительность заболевания - 8,81±2,04
года.
В группу исследованных пациентов включались дееспособные грамотные
лица обоего пола в возрасте от 17 до 80 лет, подписавшие форму
информированного согласия. Противопоказаниями для включения в группу
8
исследования являлись наличие другой клинически значимой соматической
патологии,
которая
онкологическая
не
является
патология,
осложнением
синдром
основного
приобретенного
заболевания:
иммунодефицита,
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, легких, эндокринной
системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы с
грубыми органическими поражениями сердца. Также были исключены пациенты
с психопатиями, снижением интеллекта различной природы, эндогенными
психическими
заболеваниями,
с
наличием
психоэндокринного
синдрома,
женщины с климактерическим синдромом, лица, злоупотребляющие алкоголем и
психоактивными веществами, и страдающие любыми формами зависимостей.
Методы исследования
В работе применялись клинико-психопатологический и психометрический
методы исследования. Нами была разработана специализированная анкета,
позволяющая провести стандартизацию общих и демографических показателей
больного, оценку анамнеза и степени приверженности к лечению основного
заболевания. Психометрическое обследование включало: личностный опросник
Петербургского научно–исследовательского психоневрологического института
имени В.М. Бехтерева (ТОБОЛ),
многофакторный личностный опросник FPI,
опросник для определения уровня качества жизни SF-36. Уровень тревоги и
депрессии оценивался с помощью шкал Гамильтона.
Данные пациентов с СД 1 и 2 типов были проанализированы независимо с
последующим статистическим сравнением. После первичного обследования была
проведена рандомизация, в рамках которой внутри из каждой категории (СД1 и
СД2) были сформированы по две группы лечения.
Пациенты контрольной группы получали стандартную фармакотерапию,
которая в значительной степени зависела от степени выраженности СД и наличия
осложнений. Пациентам основной группы в дополнение к предписанной терапии
был назначен сертралин в дозе 50 мг в сутки средним курсом 6-9 мес.
Обследование проводилось: до назначения препарата (Д0), через две недели
(Д15), через месяц (Д30), через два месяца (Д60). После 60 дней больным было
9
рекомендовано продолжение приема сертралина с последующим наблюдением у
врача-психиатра по месту жительства. Через год пациенты были повторно
приглашены на обследование с целью анализа катамнестических данных.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам обследования с использованием составленной нами анкеты
установлены следующие закономерности.
Среди обследованной выборки пациентов 36% не работают, 7% находятся
на пенсии, 54% пациентов проживают с супругом (супругой) и детьми, 33% - с
родственниками и 12% - одни. При этом 17% пациентов не довольны условиями
проживания (малая площадь, отсутствие воды, отопления, перенаселенность
площади). Половина обследованных пациентов (51%) вынуждены проходить
лечение в стационаре 1 раз в год, 27% - два и 4% - около трех раз. Также 3%
обследуются 1 раз в два года, а 14% больных были госпитализированы впервые.
Только 40% больных СД1 проверяют уровень сахара в крови каждый день,
остальные проверяют несколько раз в неделю и несколько раз в месяц (по 30%).
При этом 23% больных не имеют глюкометра и вынуждены проверять уровень
сахара в медицинских учреждениях. По различным причинам 30% больных
позволяют себе пропускать прием назначенных препаратов, а 43% отступают от
назначенной врачом диеты и употребляют продукты с высоким гликемическим
индексом. При этом 20% нарушают диету часто (несколько раз в неделю и чаще),
43% пациентов никогда не посещали специальные обучающие семинары для
больных СД, в то же время 37% признают, что испытывают недостаток
информации о своем заболевании.
Наиболее часто встречаются следующие осложнения СД: ухудшение зрения
(67%), нарушения чувствительности в конечностях и диабетическая кома в
анамнезе (по 48%). Более редко – кожные заболевания (24%) и повышение уровня
АД (33%).
У пациентов с СД 1 типа наиболее часто были диагностированы
эргопатический (22%) и ипохондрический (20%) типы отношения к болезни.
Менее часто встречались неврастенический (12%) и сенситивный типы (10%).
10
Согласно данным, полученным в результате обследования с помощью
опросника FPI в исследованной группе пациентов с СД 1 имеется личностная
предрасположенность к невротическому реагированию, повышение риска
депрессии,
обусловленное
личностными
особенностями.
Также
имеется
предрасположенность к стрессовому реагированию на обычные жизненные
ситуации, протекающему по пассивно-оборонительному типу. Установлено
наличие тревожности, скованности, неуверенности, следствием чего являются
трудности в социальных контактах. Выявлено снижение уровня спонтанной
агрессии, что может свидетельствовать о трудностях в выражении отрицательных
эмоций. Низкие оценки по шкале «общительность» и «экстраверсия-интроверсия»
позволяют утверждать, что в данной группе имеется достаточно низкая
социальная активность.
По результатам обследования больных СД2 типа с использованием анкеты
получены следующие результаты. Среди обследованной выборки пациентов 22%
не работают и 26% находятся на пенсии, 59% пациентов проживают с супругом
(супругой) и детьми, 10% - с родственниками и 31% - одни. При этом 19%
пациентов не довольны условиями проживания по различным причинам. 41%
обследованных пациентов вынуждены поступать в стационар 1 раз в год, 18% два и 13% - три и более раз. Также 14% обследуются 1 раз в два года, а 14%
больных были госпитализированы впервые.
Только 29% больных СД2 проверяют уровень сахара в крови каждый день,
большая часть пациентов (52%) проверяют несколько раз в неделю и 29% несколько раз в месяц. При этом 16% больных не имеют глюкометра и
вынуждены проверять уровень сахара в медицинских учреждениях.
По различным причинам 48% больных позволяют себе пропускать прием
назначенных препаратов редко и 10% - часто. А 52% отступают от назначенной
врачом диеты и употребляют продукты с высоким гликемическим индексом. При
этом 19% нарушают диету часто.
11
Мы обнаружили, что 61% пациентов никогда не посещали специальные
обучающие семинары для больных СД, а 36% признают, что испытывают
недостаток информации о своем заболевании.
Наиболее часто встречаются следующие осложнения СД2: ухудшение
зрения (81%) и нарушения чувствительности в конечностях (68%). Более редко –
диабетическая кома в анамнезе (16%), кожные заболевания (29%) и повышение
уровня АД (48%).
У пациентов с СД 2 типа наиболее часто были диагностированы
эргопатический (18%), тревожный (18%), ипохондрический (16%) и сенситивный
(16%) типы отношения к болезни. Менее часто встречались неврастенический
(12%), депрессивный (10%), меланхолический и гармоничный типы (по 6%).
Одинаково низкая частота (по 4%) была у анозогнозического, апатического,
эгоцентрического и паранойяльного.
Согласно данным, полученным в результате обследования пациентов с
помощью опросника FPI, для больных СД2 типа в отличие от рассматриваемой
ранее группы с СД 1 типа характерна эмоциональная лабильность и повышенный
уровень раздражительности.
Среди установленных диагнозов в группе больных сахарным диабетом
можно выделить рубрики по МКБ 10: депрессивный эпизод легкой тяжести без
соматических симптомов (F 32.00), депрессивный эпизод легкой тяжести с
соматическими симптомами (F 32.01), депрессивный эпизод средней тяжести без
соматических симптомов (F 32.10), депрессивный эпизод средней тяжести с
соматическими симптомами (F 32.11), непсихотическое смешанное расстройство
органической
природы
(F
06.37),
смешанное
тревожно-депрессивное
расстройство (F 41.2), расстройства адаптации (F 43.2).
При приеме сертралина в дозе 50 мг/сут у 27% больных были отмечены
побочные эффекты легкой степени выраженности: тошнота (13.5%), сонливость
(4,5%), сухость во рту, диарея, метеоризм, усиление тревоги (по 2%). В группе
больных СД2 частота побочных эффектов была выше (32%), чем среди больных
12
СД1 (22%). Выраженность данных явлений не требовала отмены препарата,
эффекты редуцировались в течение недели.
Для достижения цели и задач, поставленных в начале данной работы, мы
провели отдельный анализ динамики показателей тревоги и депрессии при
различных схемах терапии больных СД первого и второго типов с последующим
сравнением.
Далее в таблицах представлены данные, характеризующие направление
динамики проявлений депрессии в группах больных с СД1.
Как видно из представленных данных, на Д60 в основной группе пациентов
с СД1 значимо ниже оказались следующие показатели выраженности депрессии:
общий
балл,
соматическая
тревога,
психическая
тревога,
депрессивное
настроение, суицидальные намерения, средняя бессонница.
В следующих ниже таблицах приводится анализ показателей тревоги в
группах больных с СД1 в зависимости от назначенной терапии.
Таблица 1
Сравнительный анализ показателей выраженности депрессии у пациентов с СД1
основной и контрольной групп на Д60
HAMD
Контрольная группа Основная группа
1
Депрессивное настроение
1,78±0,26
0,68±0,20*
3
Суицид. Намерения
0,67±0,31
0,05±0,09*
5
Средняя бессонница
0,89±0,30
0,36±0,27*
10
Психическая тревога
1,11±0,31
0,77±0,22*
11
Соматическая тревога
1,26±0,24
0,73±0,19*
18
Общий балл
13,78±1,12*
6,91±0,91*
* - статистически значимые различия между группами при уровне значимости p<0,05
13
Таблица 2
Сравнительный анализ показателей выраженности тревоги у пациентов с СД1
основной и контрольной групп на Д60
HARS
Контрольная группа
Основная группа
1
Тревожное настроение
1,59±0,24
0,82±0,25*
2
Напряжение
1,33±0,29
0,77±0,29*
4
Инсомния
1,56±0,33
0,64±0,33*
5
Интеллектуальные нарушения
1,78±0,24
0,50±0,21*
6
Депрессивное настроение
1,00±0,32
0,50±0,21*
7
Соматические симптомы (мышечные) 1,59±0,30
0,86±0,20*
8
Соматические симптомы (сенсорные) 1,48±0,28
0,77±0,18*
9
Сердечно-сосудистые симптомы
1,26±0,28
0,68±0,24*
15
Общий балл
15,44±1,48
8,68±1,03*
* - статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05
Как видно из представленных в табл.2 данных, на Д60 в основной группе
оказались достоверно ниже следующие показатели выраженности тревоги:
тревожное настроение, напряжение, инсомния, интеллектуальные нарушения,
депрессивное настроение, соматические симптомы (мышечные и сенсорные),
сердечно-сосудистые симптомы, общий балл.
В
следующих
таблицах
приводится
проявлений депрессии у пациентов с СД2.
анализ
данных
выраженности
14
Таблица 3
Сравнительный анализ показателей выраженности депрессии у пациентов с СД2
основной и контрольной групп на Д60
Контрольная группа
HAMD
Основная группа
1
Депрессивное настроение
1,14±0,30
0,68±0,24*
3
Суицид. Намерения
1,09±0,41
0,14±0,20*
8
Заторможенность
1,00±0,29
0,14±0,15*
11
Соматическая тревога
1,45±0,25
0,86±0,35*
18
Общий балл
16,14±1,61
10,36±1,44*
* - статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05
Как видно из представленных в таблице 3 данных, на Д60 в основной
группе имеются достоверно более низкие показатели депрессии: депрессивное
настроение, общий балл заторможенность, соматическая тревога и суицидальные
намерения.
Как видно из представленных в табл. 4 данных, в основной группе на Д60
были статистически значимо ниже показатели выраженности тревоги: тревожное
настроение, напряжение, страхи, инсомния, интеллектуальные нарушения,
соматические
симптомы
(мышечные
и
сенсорные),
сердечно-сосудистые,
респираторные, гастро-интестинальные симптомы, мочеполовые симптомы,
вегетативные симптомы, общий балл.
Для
проведения
катамнестического
исследования
эффективности
проведенного лечения нами были обследованы пациенты с СД по истечении года
от начала исследования. Так как обследование в стационаре не представлялось
возможным , мы связались с больными по телефону и пригласили на визит. При
этом часть пациентов отказались от повторного обследования. Таким образом,
группы обследованных пациентов составили в основной группе 16 человек с СД1
и 19 человек с СД2 (всего 35), и 19 человек с СД1 и 14 человек с СД2 в
контрольной (всего 33).
15
Таблица 4
Сравнительный анализ показателей выраженности тревоги у пациентов с СД2
основной и контрольной групп на Д60
HARS
Контрольная группа
Основная группа
1
Тревожное настроение
1,77±0,29
0,86±0,23*
2
Напряжение
1,55±0,33
0,73±0,26*
3
Страхи
1,41±0,46
0,45±0,21*
4
Инсомния
1,50±0,38
0,86±0,32*
5
Интеллектуальные нарушения
1,73±0,26
0,95±0,35*
7
Соматические симптомы (мышечные) 1,45±0,25
0,55±0,25*
8
Соматические симптомы (сенсорные) 1,64±0,33
1,00±0,26*
9
Сердечно-сосудистые симптомы
1,77±0,39
1,09±0,36*
10
Респираторные симптомы
1,23±0,31
0,73±0,29*
11
Гастро-интестинальные симптомы
1,41±0,36
0,55±0,25*
12
Мочеполовые симптомы
1,41±0,36
0,64±0,27*
13
Вегетативные симптомы
1,55±0,31*
0,73±0,35*
15
Общий балл
19,95±2,13
10,36±1,05*
* - статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05
Результаты оценки среднего уровня выраженности тревоги и депрессии по
шкалам Гамильтона у больных основной (больные, принимавшие сертралин в
среднем в течение 9 мес.) и контрольной групп представлены в таблице 5.
16
Таблица 5
Показатели среднего балла HARS и HDRS у пациентов с СД1 и СД2
Основная группа
Контрольная группа
HARS
12,10±1,97
17,08±2,04*
HDRS
10,03±1,74
15,73±1,92*
* - статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05
Как видно из представленных данных, значения показателей общего балла
тревоги и депрессии в основной группе пациентов были статистически
достоверно
ниже,
чем
в
контрольной.
Проведение
катамнестического
исследования позволило отметить стойкость указанной динамики на протяжении
года.
Нами было проведено обследование каждого включенного в исследование
пациента с помощью шкалы качества жизни SF-36. Оценка проводилась пред
началом лечения (Д0) и через месяц (Д30). Анализ включал сравнение средних
значений по каждой шкале и выполнялся отдельно для больных СД1 и СД2.
При анализе выраженности уровня качества жизни у обследованных
больных с СД1 было установлено снижение всех показателей (менее 80 баллов).
Наиболее низко (менее 60 баллов) пациенты оценили выраженность ролевого
физического функционирования, общего состояния здоровья и жизненной
активности. В средней степени (менее 70 баллов) были выражены показатели
ролевого
эмоционального
функционирования,
психического
здоровья
и
интенсивности боли (обратная шкала).
При анализе выраженности уровня качества жизни у больных с СД2 было
установлено значительное снижение всех показателей (менее 70 баллов).
Наиболее низко (менее 20 баллов) пациенты оценили выраженность ролевого
физического функционирования. В средней степени (менее 40 баллов) были
выражены показатели ролевого эмоционального функционирования, жизненной
активности, общего состояния здоровья и интенсивности боли (обратная шкала).
17
Больные с СД2 имеют достоверно более низкие показатели качества жизни
по сравнению с СД1: ролевое физическое функционирование, интенсивность
боли,
жизненная
активность,
социальное
функционирование,
ролевое
эмоциональное функционирование, психическое здоровье.
Далее в таблице 6 представлены данные динамики показателей SF-36 у
больных с СД1 в процессе дифференцированной фармакотерапии.
Таблица 6
Динамические показатели качества жизни на фоне различных схем
лечения у больных с СД1
Основная группа
Д0
Контрольная группа
Д30
Д0
Д30
RP
54,55±13,92
73,86±10,44*
51,85±15,18
48,15±14,28#
VT
47,95±10,35
72,27±10,02*
53,15±8,52
52,22±8,37#
SF
62,64±12,03
85,86±8,96*
78,89±8,06
75,30±7,25
RE
54,59±15,85
80,41±9,27*
71,67±12,69
41,93±13,55*#
MH
59,27±6,66
82,73±7,14*
67,85±5,73
58,52±5,93*#
*- статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05
# - статистически значимые различия между группами при уровне значимости p<0,05
Как видно из представленных в таблице 6 данных, к Д30 у обследованных
больных контрольной группы отмечено статистически значимое снижение
выраженности показателей ролевого эмоционального функционирования (RE) и
психического здоровья (MH). Среди пациентов основной группы достоверно
повысилась выраженность следующих показателей качества жизни: ролевое
эмоциональное функционирование (RE), жизненная активность (VT), социальное
функционирование
(SF),
ролевое
физическое
функционирование
(RP),
психическое здоровье (MH).
При анализе различий между группами установлено, что в контрольной
группе
на
Д30
достоверно
ниже
показатели:
ролевое
физическое
18
функционирование (RP), жизненная активность (VT), ролевое эмоциональное
функционирование (RE), психическое здоровье (MH).
В таблице 7 представлены данные динамики показателей SF-36 у больных с
СД2 в процессе дифференцированной фармакотерапии.
Таблица 7
Динамические показатели качества жизни на фоне различных схем
лечения у больных с СД2
Основная группа
Д0
Контрольная группа
Д30
Д0
Д30
PF
69,32±11,10
85,00±6,25*
59,55±10,35
42,27±12,71#
RP
19,32±9,08
47,73±7,84*
14,77±8,92
18,18±8,02#
BP
37,00±8,90
62,27±8,40*
37,05±7,24
35,14±5,68#
GH
35,09±6,51
51,23±2,86*
34,86±4,68
33,59±5,11#
SF
38,97±8,23
60,45±9,84*
41,32±4,88
37,82±6,05#
RE
29,07±6,14
62,09±11,68*
27,05±6,96
24,23±13,05#
*- статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05
# - статистически значимые различия между группами при уровне значимости p<0,05
Как видно из представленных в таблице 7 данных, к Д30 у обследованных
больных контрольной группы не отмечено статистически значимой динамики
показателей качества жизни.
Среди пациентов основной группы выявлено
достоверное повышение выраженности всех характеристик кроме жизненной
активности (VT) и психического здоровья (MH).
При анализе различий между группами установлено, что в контрольной
группе на Д30 достоверно ниже показатели: физическое функционирование (PF),
ролевое физическое функционирование (RP), выраженность боли (BP), общее
здоровье (GH), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное
функционирование (RE).
19
Выводы
1.
У большинства исследованных больных сахарным диабетом (92%)
выявлены проявления тревожно-депрессивных расстройств различной степени
выраженности. В группе больных сахарным диабетом второго типа достоверно
(p<0,05) более выражены следующие показатели тревоги и депрессии по
сравнению с группой с сахарным диабетом первого типа: напряжение, страхи,
интеллектуальные
нарушения,
гастроинтестинальные,
работоспособность
и
сердечно-сосудистые,
мочеполовые,
активность,
респираторные,
вегетативные
заторможенность,
общие
симптомы,
соматические
симптомы, генитальные симптомы, ипохондрия.
2.
У пациентов с СД доминируют неадаптивные, связанные с развитием
тревожно-депрессивных проявлений, типы отношения к болезни, такие как
эргопатический (22% при СД1; 18% при СД2), ипохондрический (20% при СД1;
16% при СД2), неврастенический (12% при СД1; 12% при СД2). Пациенты
характеризуются низким уровнем приверженности к лечению (часто пропускают
прием назначенных препаратов и не соблюдают режим питания). У пациентов с
сахарным
диабетом
2
типа
достоверно
ниже
уровень
социального
функционирования и показатели приверженности к лечению (p<0,05). Данная
группа пациентов имеет более высокие оценки предрасположенности к
невротизации и эмоциональной лабильности.
3.
При
назначении
традиционной
фармакотерапии
без
применения
психотропных препаратов у пациентов с сахарным диабетом наблюдается
увеличение выраженности проявлений тревоги и депрессии (p<0,05). Данное
ухудшение состояния более выражено у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
При назначении сертралина в дозе 50 мг в сутки наблюдается положительная
динамика уровня тревожно-депрессивного расстройства, выраженность которой
выше у больных с сахарным диабетом 2 типа (p<0,05). Аналогичная ситуация
наблюдается по показателям качества жизни: при назначении сертралина в
указанной дозе имеется повышение показателей социального функционирования,
20
которое более заметно в группе пациентов с сахарным диабетом второго типа
(p<0,05).
4.
Установлено, что при назначении сертралина в дозе 50 мг в сутки в течение
30 дней выявляется достоверное снижение выраженности проявлений тревоги и
депрессии (p<0,05) у больных, страдающих сахарным диабетом первого и второго
типов.
Практические рекомендации
1.
Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать проведение
психометрического исследования с целью определения уровня выраженности
тревожно-депрессивных расстройств с использованием шкалы Гамильтона в
качестве скринингового всем пациентам с сахарным диабетом вне зависимости от
его длительности, типа и тяжести. При наличии клинически значимых уровней
тревожно-депрессивных расстройств по шкалам (более 7 баллов) рекомендована
консультация психиатра.
2.
Специализированная помощь данной категории больных должна включать
проведение клинико-психопатологического и психометрического обследования с
последующим назначением антидепрессивной терапии. Можно рекомендовать
прием сертралина в дозе 50 мг в сутки средним курсом 6-9 мес.
3.
При назначении антидепрессивной терапии следует учитывать особенности
динамики выраженности показателей тревожно-депрессивных расстройств с
помощью психометрического обследования (шкалы тревоги и депрессии
Гамильтона) для решения вопроса о дальнейшей терапевтической тактике.
21
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Ремизова Е.А. Анализ уровня выраженности аффективной патологии у
пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом / Е.А. Ремизова, О.Ю.
Ширяев, И.С. Махортова // Научно-медицинский вестник Центрального
Черноземья. – 2009. - № 35. - С. 211-216.
2. Ремизова Е.А. Анализ особенностей личности и уровня качества жизни у
больных инсулинзависимым сахарным диабетом / Е.А. Ремизова, О.Ю.
Ширяев,
Т.А.
Царенко
//
Системный
анализ
и
управление
в
биомедицинских системах. – 2009. – Т. 8, № 2. - С. 556-558.
3. Терапия тревожно-депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом 1
типа / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, И.С. Махортова, Е.В. Ступкина // Научномедицинский вестник Центрального Черноземья. – 2010. - С. 221-224.
4. Ремизова
Е.А.
Анализ
выраженности
аффективных
расстройств
и
особенностей личности больных инсулинзависимым сахарным диабетом / Е.А.
Ремизова, О.Ю. Ширяев, И.С. Махортова // Человек и лекарство. - 2010. - С.
376.
5. Ремизова Е.А. Повышение эффективности лечения аффективных расстройств
у больных сахарным диабетом 1 типа / Е.А. Ремизова // Актуальные вопросы
психопатологии и клиники психических заболеваний : избранные материалы
Всерос. школы молодых ученых в области психического здоровья / Науч.
центр психического здоровья РАМН, Рос. общ-во психиатров, 28-сент.-1 окт.,
г. Кострома. – Москва, 2010. – С. 120-124.
6. Ремизова Е.А. Динамика показателей тревоги и качества жизни у пациентов с
инсулинзависимым сахарным диабетом в процессе дифференцированной
фармакотерапии / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, Н.В. Зотова // Научномедицинский вестник Центрального Черноземья. – 2011. - № 44. - С. 170-174.
7. Ремизова Е.А. Анализ личностных характеристик и качества жизни пациентов
с сахарным диабетом 1 типа / Е.А. Ремизова // Сборник статей Всероссийской
школы молодых ученых в области психического здоровья / Рос. общ-во
психиатров, комиссия по работе с молодыми учеными и специалистами РОП,
22
Моск. НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ, г. Суздаль. – Москва, 2011.
- С. 293-295.
8. Ремизова Е.А. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с
сахарным диабетом первого и второго типов / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев //
Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. – 2011. – Т. XLIII, № 4. – С.
20-23.
9. Ремизова Е.А. Взаимосвязь качества жизни и тревожно-депрессивных
проявлений у пациентов с сахарным диабетом и пути оптимизации терапии /
Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, И.С. Махортова // Неврологический вестник
им. В.М. Бехтерева. – 2011. - Т. XLIII, № 4. - С. 44-46.