Методические указания по диссеминированному туберкулезу

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА»
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Для специальностей 060101 – Лечебное дело;
НАЛЬЧИК 2013
УДК616.-002.5
ББК 55.4
Рецензенты:
1. Аликова З.Р. - профессор кафедры общественного здоровья и
здравоохранения ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ
2. Главный врач ГУЗ «РПТ» МЗ КБР, главный внештатный фтизиатр КБР
Кибишев В.М.
Составители: Сабанчиева Ж..Х., Жамборов Х.Х., Инарокова А.М.
Фтизиопульмонология: Учебно-методические указания.- Нальчик:
Каб.-Балк. Ун-т, 2013.- 17 с.
Издание
содержит
методические
указания
по
организации
самостоятельной работы студентов.
Издание предназначено для студентов, обучающихся по
специальности «Лечебное дело».
Рекомендовано РИС университета
C – 12
УДК616.-002.5
ББК 55.4
2
Среди клинических форм легочного туберкулеза диссеминированный
туберкулез занимает особое место. Ему свойственны, с одной стороны –
некоторые черти, присущие первичному туберкулезу, а с другой стороны –
черты, характерные для вторичного туберкулеза.
Определение клинической формы – процесс, характеризующийся
множественными,
различного
преимущественно
генеза
вследствие
продуктивного
гематогенного,
типа,
очагами
лимфогенного
и
бронхогенного распространения.
Патогенез
болезни
–
бактериемия,
угнетение
иммунитета,
гиперсенсебилизация легочной ткани, рассеивание инфекции в легких
(организме) гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями.
Источниками поступления микобактерий туберкулеза в кровь
служат все те морфологические изменения, которые остались в легких и
других органах после излечения от первичного туберкулеза.
Варианты клинического течения: острый (милиарный, отдельная
клиническая форма), подострый и хронический.
Особенности острой формы – преобладает тяжелое течение при
отдельных клинических вариантах:
а) «тифоидный» - превалирует симптомы интоксикации, трудно
диагностируются локальные изменения;
б) «легочный» (милиарный) – определяются прежде всего симптомы
поражения легких, мелкоточечная легочная диссеминация может быть
обнаружена лучевыми методами только через 10-15 дней после первых
клинический проявлений;
в) «менингиальный» - поражаются мягкие мозговые оболочки и
вещество головного мозга (внелегочная форма туберкулеза и может
сочетаться с другими формами как осложнение).
Диссеминированный туберкулез может быть также подострым и
хроническим.
3
Особенности подострой формы – подострое начало, как при
неспецифических воспалительных поражениях органов дыхания (под маской
гриппа, бронхита, пневмонии и др.), лучевыми методами выявляется
полиморфная диссеминация.
Особенности
хронической
диссеминированной
формы
–
хроническое волнообразное течение болезни с нарастанием симптомов,
обнаружение часто на стадии запущенного процесса с кавернами в легких,
осложнениями туберкулеза, например плеврит, спонтанный пневмоторакс,
менингит, хроническое легочное сердце и т.п.
Жалобы при диссеминированном туберкулезе легких – одышка,
кашель
(с
гнойной
мокротой
при
наличии
легочного
фиброза),
кровохарканье, жалобы, обусловленные прогрессированием болезни и
осложнениями.
Изменения, выявленные лучевыми методами (рентгенологическая
картина) в легких – трудно выявляемые на ранних стадиях болезни,
диссеминация
преимущественно
полиморфизм,
двусторонние
в верхних
каверны,
долях
легких, очаговый
интерстициальный
лимфангит,
признаки легочного фиброза.
Результаты лабораторных исследований – данные обследования у
этих пациентов не отличаются от аналогичных форм при других случаях
туберкулеза,
но
их
выраженность
зависит
от
стадии
процесса
(прогрессирования или регрессирования).
Туберкулиновая проба – положительная, иногда гиперергическая.
Внелегочные локализации - при диссеминированном туберкулезе
значительно чаще, чем при других формах наблюдаются внелегочные
локализации процесса: поражаются кости, мочеполовая система, серозные
оболочки, гортань. Поэтому больные могут наблюдаться и лечиться у врачей
различных специальностей с симптоматикой внелегочных поражений.
Своевременная диагностика и лечение диссеминированных форм
туберкулеза предупреждает его прогрессирование и развитие более тяжелых
4
и хронических форм туберкулеза. Это имеет большое клиническое и
эпидемиологическое значение. Вот почему знание особенностей течения
диссеминированного туберкулеза и методов его диагностики необходимо
врачам самых различных специальностей.
Цель изучения темы.
1. Уметь обследовать больного с диссеминированным туберкулезом
легких.
2. Поставить диагноз диссеминированного туберкулеза и обосновать его.
3. Назначить лечение больному с диссеминированным туберкулезом.
Для этого необходимо научиться:
1.
На
основании
знаний
патогенеза,
патоморфологии,
клиники
диссеминированного туберкулеза выявить у больного характерные
для диссеминированного туберкулеза клинические признаки;
2.
На основании рентгенологических синдромов болезни и значения
патоморфологии распознать на рентгенограмме диссеминированный
туберкулез и его формы;
3.
На
основании
лабораторных
анамнеза,
данных
клинических,
поставить
рентгенологических
диагноз
и
диссеминированного
туберкулеза;
4.
На основании знаний основных признаков диссеминированного
туберкулеза отличать его от диссеминированных процессов другой
этиологии.
5.
На основании знаний патогенеза, патоморфологии, особенностей
течения и возможных исходов диссеминированного туберкулеза
составить план лечения.
Самостоятельная работа студентов при подготовке
5
к практическому занятию
Домашняя подготовка предусматривает изучение литературы, решение
задач с самостоятельным контролем правильности их решения, выполнение
контрольного домашнего задания.
Цель самоподготовки
Студенты должны знать:
1.
Причины, способствующие формированию диссеминированного
туберкулеза;
2.
Патогенез диссеминированного туберкулеза;
3.
Клинические
и
лабораторные
признаки
диссеминированного
туберкулеза легких и его клинических форм: острой, подострой и
хронической;
4.
Схему
диагностического
поиска
при
обследовании
больного
диссеминированным туберкулезом;
5.
Схему лечения больного диссеминированным туберкулезом.
Этапы самоподготовки
1. Проработать тему
по учебнику М.И. Перельмана «Туберкулез»,
ориентируясь на контрольные вопросы, в которые отражены основные
понятия и положения по диссеминированному туберкулезу.
2. Проконтролировать еще раз усвоение основных понятий и положений
темы путем устного ответа на контрольные вопросы.
3. Попытаться
составить
схему
диагностического
поиска
при
обследовании больного диссеминированным туберкулезом легких. В
схеме укажите этапы поиска и конечный результат. Рекомендуем
последовательность этапов диагностического поимка: 1. расспрос: а)
6
жалобы, б) анамнез; 2. физикальное обследование; 3) лабораторное
обследование: а) анализ крови, б) исследование мокроты; 4)
туберкулинодиагностика; 5) рентгенологическое исследование.
4. Решить задачи 1-7 по теме занятия, проверив их по ответам (см.
приложение).
5. Подвести итог самоподготовки, решив письменно задачу 7, которая
будет проверена преподавателем на занятии.
Задачи по теме занятия
Задача № 1. Больной 17 лет, 4 года тому назад был снят с
диспансерного учета по поводу туберкулезного бронхоаденита. Заболел
остро, температура до 39,3 С, общее состояние было тяжелым, периодически
отмечалось затемнение сознания. В тот же день госпитализирован в
инфекционную больницу. В крови: Л-13,5, лимф. -17., м-20, СОЭ-30 мм/час.
ВК (-). Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательная.
аускультации
межлопаточном
ослабленное
дыхание
пространстве.
и
На
единичные
В легких при
сухие
рентгенограмме
хрипы
в
двусторонняя
мелкоочаговая симметричная диссеминация в обоих легких. Очаги слабой
интенсивности. В корнях легких – кальцинаты. Поставьте диагноз и дайте его
обоснование.
Задача № 2. Мужчина 35 лет, ранее ничем не болел. В течение
последних 3 месяцев стал отмечать слабость, недомогание, небольшой
кашель с мокротой, ознобы, периодические подъемы температуры. На
флюорограмме, преимущественно в верхних долях легких, выявляются очаги
средней и крупной величины, слабой и средней интенсивности, без четких
контуров, образующие местами фокусы. Нижние доли повышенной
прозрачности. Корни легких не изменены.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
7
2. Назначьте необходимые исследования.
3. Какие результаты подтвердят диагноз.
Задача № 3. Больной 45 лет наблюдается и лечится у терапевта в
течение 9 лет с диагнозом хронического бронхита. Больного беспокоят
одышка, кашель с мокротой, недомогание, периодическая слабость,
повышение температуры. Больной пониженного питания, кожные покровы
бледные,
кожа
сухая.
Грудная
клетка
астенической
формы.
В
межлопаточных пространствах укорочение перкуторного звука. Рассеянные
сухие хрипы с обоих сторон, единичные влажные хрипы, над остью лопатки
справа в нижних отделах дыхание ослабленное. В крови: лейкоциты- 10,0,
лимф.- 21%, М.- 11%, СОЭ-24 мм/ час. В мокроте ВК+. Рентгенологически:
легочные поля несколько сужены в верхних отделах, в верхушке правого
легкого определяется кальцевидная тень диаметром 3 см. По всем легочным
полям, преимущественно в верхних отделах, определяются симметрично
расположенные множественные очаговые тени различной величины и
интенсивности. Тени корней подтянуты вверх, нижние повышенной
прозрачности. Куполы диафрагмы уплощены.
1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.
Задача № 4. Больная 39 лет шесть лет назад перенесла операцию по
поводу туберкулеза правой почки. Три недели назад поднялась температура
до 38,5С, появились озноб, слабость, потливость. Лечилась у терапевта по
поводу гриппа. Состояние не улучшилось, появились осиплость голоса, боли
в горле. Проведено рентгенологическое исследование легких, которое
выявило двусторонние симметричные изменения в виде слабой и средней
интенсивности очагов средних размеров, расположенных преимущественно в
верхних долях кортикоплеврально. В крови: Л- 13,5, лимф. -17, м.- 12, СОЭ28 мм/ч. В мокроте методом флотации обнаружены микобактерии
туберкулеза.
8
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования
Задача № 5. Больной В., 27 лет, рабочий, четыре года тому назад
перенес
туберкулезный
экссудативный
плеврит,
на
учете
в
противотуберкулезном диспансере не состоял. Последние 2 года беспокоят
кашель,
одышка
температуры.
при
физической
Рентгенологически
нагрузке,
после
периодический
перенесенного
подъем
плеврита
не
обследовался. При очередной флюорографии в верхних и средних отделах
обоих легких симметрично выявлены множественные очаги различной
величины и интенсивности на фоне петлисто-сетчатого рисунка. С обоих
сторон под ключицами – тонкостенные полости до 3 см в диаметре. Нижние
отделы легких повышенной прозрачности, корни резко подтянуты вверх.
Гемограмма: Л -12,0, лимф. – 16, м.-10, СОЭ – 36 мм/час. В мокроте методом
флотации ВК+. Диагностирован подострый диссеминированный туберкулез
легких в фазе распада, ВК+.
1. Правильно ли поставлен диагноз.
Задача № 6. Больной М., 21 года, студент юридического факультета.
Два года назад имел контакт с больным открытой формой туберкулеза. При
очередной флюорографии в легких обнаружены множественные очаговые
тени в верхних долях. Предположительный диагноз – диссеминированный
туберкулез.
1. Составьте план обследования.
2. Какие результаты подтвердят диагноз.
Задачи для контроля на занятии
Задача № 7. У больного К., 23 лет с диагнозом подострого
диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада,
9
(ВК+) в стационаре через 2 недели от начала лечения внезапно появилась
резкая боль в правой половине грудной клетки. Через 3 дня боль
несколько уменьшилась, но стала нарастать одышка и
повысилась
температура до 39,3 С. При перкуссии справа в нижних отделах
укорочение перкуторного звука с косой верхней границей, дыхание в этой
области резко ослаблено.
Из
предложенного
перечня
выберите
наиболее
вероятный
предполагаемый диагноз:
1. правосторонний спонтанный пневмоторакс;
2. правосторонняя межреберная невралгия;
3. адгезивный плеврит;
4. экссудативный плеврит;
5. нижнедолевая пневмония
Ответ будет проверен на занятии.
Задача № 8. У больного 45 лет при флюорографии в обоих легких от
верхушки до 3 –го ребра обнаружены интенсивные очаговые тени. Семь
лет тому назад снят с учета. При обследовании в диспансере
патологических изменений в легких по физикальным данным не
обнаружено, в гемограмме отклонений от нормы нет. ВК отрицательный
методом
флотации
и
посева.
Из
5
предложенных
выберите
предполагаемый вами диагноз:
1. очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения;
2. диссеминированный туберкулез легких (хронический) в фазе
уплотнения
3. остаточные изменения после перенесенного диссеминированного
туберкулеза легких (очаговые изменения в обоих легких;
4. очаговая пневмония;
5. затихающий подострый диссеминированный туберкулез легких.
10
Задачи повышенной трудности
Задача № 9. Больной В., 20 лет, заболел остро. Появились озноб,
головная боль, температура до 39,4 С, ночные поты, сухой кашель. В
анамнезе – туберкулезный бронхоаденит, дизентерия, малярия.
При обследовании кожа влажная, акроцианоз, одышка, тахикардия.
Перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком,
аускультативно – дыхание жесткое. Гемограмма: Л -12000, п/я -8 %, лимф.-20
%, М -19 %, СОЭ – 38 мм/час, ВК в мокроте не обнаружены при
многократных
исследованиях
методами
флотации
и
посева.
Рентгенологически по всем легочным полям симметрично определяются
мелкие очаговые
тени малой интенсивности с нечеткими контурами. В
корни правого легочного поля – кальцинаты. Проба Манту с 2 ТЕ –
отрицательная. Диагностирован диссеминированный (острый, милиарный)
туберкулез легких в фазе инфильтрации, ВК отрицательная. В результате
проведенной в течение 5 месяцев терапии отмечена положительная
динамика: состояние больного улучшилось, температура нормализовалась,
исчезли одышка и кашель. При аускультации – дыхание везикулярное.
Нормализовалась кровь. Проба Манту с 2 ТЕ – папула – 15 мм.
Рентгенологически отмечено полное рассасывание очагов в легких.
1. Составьте план дальнейшего лечения и наблюдения за больным.
2. В какой группе диспансерного учета он должен состоять?
Литература
Основная литература:
1. Перельман М.И., Корякин В.А. и соавт. «Фтизиатрия» - М., 2004 г.
2. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М., 2007 г.
Дополнительная литература:
11
1. Васильев Н.А. «Туберкулез». – М., 1995 г.
2. Визель А.А., Гурылева М.Э. «Туберкулез» - М., 1999 г.
3. Коломиец В.М., Лебедев Ю.И. «Фтизиопульмонология» - М., 2005 г.
4. «Болезни органов дыхания». Руководство по внутренним болезням.
Под ред. Н.Р. Палеева – М., 2000 г.
5. «Туберкулез». Руководство для врачей. Под ред. Хоменко А.Г. – М.,
1996 г.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение диссеминированного туберкулеза легких.
2. Перечислите клинические формы диссеминированного туберкулеза
легких.
3. Опишите клинические признаки тифоидной и легочной форм
милиарного туберкулеза.
4. Укажите локализацию и величину очажков в легочной ткани при
милиарном туберкулезе.
5. Назовите характер туберкулиновой чувствительности при милиарном
туберкулезе.
6. Составьте схему лечения больных милиарным туберкулезом.
7. Назовите исходы милиарного туберкулеза.
8. Опишите симптомы подострого диссеминированного туберкулеза.
9. Охарактеризуйте картину крови при диссеминированных формах
туберкулеза легких.
10.Опишите
патоморфологические
изменения
при
подостром
диссеминированном туберкулезе легких.
11.Охарактеризуйте
рентгенологическую
картину
подострого
диссеминированного туберкулеза легких.
12.Назовите
патоморфологические
признаки
хронического
диссеминированного туберкулеза легких.
12
13.Назовите причины формирования сетчатого склероза при хроническом
диссеминированном туберкулезе легких.
14.Перечислите особенности каверн при подостром и хроническом
диссеминированном туберкулезе легких.
15.Перечислите
клинические
«маски»
подострого
и
хронического
диссеминированного туберкулеза легких.
16.Перечислите
рентгенологические
признаки
хронического
диссеминированного туберкулеза легких.
17.Опишите изменения сердечно-сосудистой системы при хроническом
диссеминированном туберкулезе легких.
18.Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать
туберкулез легких.
19.Назовите общие принципы лечения больных диссеминированным
туберкулезом легких.
20.Перечислите
осложнения
хронического
диссеминированного
туберкулеза.
21.Назовите
внелегочные
поражения,
которые
наблюдаются
при
диссеминированном туберкулезе легких.
Ответы на задачи по теме занятия
Задача
1.
Диагноз:
диссеминированный
(острый
милиарный)
туберкулез легких в фазе инфильтрации, ВК отрицательна. В пользу
туберкулезной природы изменений говорят данные анамнеза (перенесенный
туберкулезный бронхоаденит) и наличие в корнях легких кальцинатов.
Вторичные формы туберкулеза в 80 % случаев развиваются у лиц
рентгенположительных,
Диссеминированную
с
форму
остаточными
туберкулеза
изменениями
легких
в
легких.
подтверждает
рентгенологическая картина двустороннего симметричного поражения
легких однотипными очагами. Клиническая форма острого милиарного
13
туберкулеза
определяется
острым
началом
болезни,
выраженной
интоксикацией, феноменом отрицательной анергии и рентгенологическими
данными, синдромом диффузной диссеминации с мелкими просовидными
очажками. Фаза инфильтрации диагностируется на основании выраженной
интоксикации, изменений в крови в виде лейкоцитоза, лимфопении,
моноцитоза и ускорения СОЭ, а также малой интенсивности очагов на
рентгенограмме.
Задача 2. Предварительный диагноз: диссеминированный (подострый)
туберкулез легких в фазе инфильтрации, ВК отрицательна. В пользу
туберкулеза свидетельствует постепенное начало заболевания, выраженные
симптомы туберкулезной интоксикации, форма туберкулеза может быть
заподозрена на основании рентгенологической картины, проявляющейся
синдромом диссеминации
в виде крупных, симметрично расположенных
очагов малой интенсивности без четких контуров.
Фаза процесса оценивается по наличию симптомов
туберкулезной
интоксикации и характеру очагов (малая интенсивность, нечеткость
контуров).
Необходимо провести следующие исследования:
1. Физикально исследование. Перкуссия может выявить укорочение
перкуторного звука в межлопаточном пространстве, аускультация –
ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы.
2. Лабораторные исследования. Анализ крови может выявить небольшой
лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ. Исследование
мокроты и промывных вод бронхов и желудка может выявить ВК.
3. Проба Манту с 2 ТЕ может выявить инфицированность.
4. Произвести томографическое исследование легких, которое уточнит
характер поражения и наличие или отсутствие деструктивных
изменений.
14
5. Провести бронхоскопию, которая может выявить туберкулезные и
постуберкулезные изменения в бронхах.
Задача 3. Диагноз диссеминированный (хронический) туберкулез
легких в фазе распада, ВК положительная. В пользу туберкулезной
этиологии заболевания свидетельствует наличие МБТ (ВК+), хроническая
форма диссеминированного туберкулеза диагностируется на основании
рентгенологических признаков (полиморфизм очагов, подтягивание корней
легких, сужение легочных полей). Наличие каверны, обнаружение ВК
свидетельствует о фазе распада.
Заболевание протекало под маской хронического бронхита, что весьма
характерно для хронического диссеминированного туберкулеза.
Задача 4. Диагноз: диссеминированный (подострый) туберкулез легких
в фазе распада, ВК положительная.
О туберкулезной природе изменений свидетельствует обнаружения ВК,
а о диссеминированной форме – рентгенологическая картина – синдром
диссеминации.
Наличие подострого диссеминированного туберкулеза
подтверждается
характером течения заболевания под маской гриппа, очагами интенсивности
без четких контуров с тенденцией к слиянию. Фаза распада подтверждается
обнаружением МБТ.
Дополнительные методы исследования:
1. Консультация отоларинголога: имеются жалобы больного на осиплость
голоса,
и
боли
в
горле,
которые
вызывают
подозрение
на
туберкулезное поражение гортани.
2. Проба Манту с 2 ТЕ для выявления инфицированности.
3. Топографическое исследование легких для уточнения характера
процесса, наличия или отсутствия деструкции.
15
Задача
диагностику
5.
Диагноз
следует
поставлен
проводить
с
неправильно.
Дифференциальную
хроническим
диссеминированным
туберкулезом легких, в пользу которого говорит характерная жалоба
больного на одышку и типичная рентгенологическая картина (полиморфизм
очагов, петлисто-сетчатый рисунок, подтягивание корне легких, «очковые»
каверны).
Задача 6. 1. Уточнить анамнез. Можно выявить жалобы, характерные для
синдрома туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, кашель,
плохой аппетит, похудание, одышка, повышение температуры или характер
внелегочного поражения).
2. Провести
физикальное
обследование.
В
межлопаточном
пространстве можно выявить укорочение перкуторного звука, а при
аускультации – ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы.
3. Сделать анализ крови, который может выявить характерные для
туберкулезного процесса изменения (лейкоцитоз,
лимфопения,
моноцитоз, увеличение СОЭ).
4. Поставить пробу Манту с 2 ТЕ для выявления чувствительности к
туберкулезу.
5. Исследовать мокроту, промывные воды бронхов и желудка на ВК.
6. Сделать томографическое исследование легких и средостения с
целью
определения
распространенности
процесса
наличия
деструктивных изменений.
7. Сделать
бронхоскопию
для
выявления
постуберкулезных
и
туберкулезных изменений в бронхах.
8. При подозрении на внелегочную локализацию процесса исследовать
кости, почки, гортань.
Ответы на задачи повышенной трудности
16
Задача 7. План лечения и наблюдения за больным В.
Продолжить
1.
лечение
в
стационаре
до
8
мес.
Двумя
противотуберкулезными препаратами на фоне витаминотерапии.
2.
Санаторный этап лечения – не менее 2 месяцев.
3.
Продолжение антибактериальной терапии до года амбулаторно
двумя препаратами (I группа диспансерного учета).
В течение 2 лет после окончания основного курса эффективной
терапии больному следует проводить сезонные профилактические курсы
антибактериальной терапии. Наблюдение по II группе диспансерного
учета.
План практического занятия по теме
«Диссеминированный туберкулез легких»
1. Контроль усвоения знаний и умений:
а) проверка задач, выполненных при подготовке к заданию;
б) программированный письменный контроль
2. Коррекция знаний и умений преподавателем.
3. Приобретение навыков и умений:
а) обследование больных диссеминированным туберкулезом легких;
б) рентгенодиагностика диссеминированного туберкулеза легких;
в)
постановка
и
обоснование
диагноза
диссеминированного
туберкулеза легких.
4. Итоговый контроль:
а) решение задач;
б) описание рентгенограмм;
в) анализ ваших ошибок преподавателем.
5. Резюме по занятию.
17