Сохранить - Здравоохранение
advertisement
Электронный журнал Качество медицинской помощи Качество и безопасность: ключевые задачи руководителя медицинской организации И.С. Кицул д-р мед. наук, профессор, зав. каф. общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, г. Иркутск Д.В. Пивень д-р мед. наук, профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург Проблемы контроля качества и безопасности ­медицинской деятельности являются одними из самых бурно обсуждаемых в профессиональной среде специалистов здравоохранения. Несмотря на это ­тема остается актуальной и не теряет своей остроты – с каждым годом поднимается все больше вопросов, требующих оперативного практического решения. «Самый важный вопрос сферы здравоохранения — обеспечение доступности качественной медицинской помощи всем жителям России, независимо от того, в каком субъекте они находятся». Н.Н. Стадченко, председатель Федерального фонда ОМС Ключевые слова: качество, безопасность, медицинская деятельность, руководитель, медицинская организация К настоящему моменту основная нормативно-правовая база по контролю качества и безопасности медицинской деятельности сформирована: определены законодательные требования, сформированы подзаконные акты и административные регламенты. И в формате данной статьи мы не беремся обсуждать, насколько совершенны и проработаны данные нормативные правовые акты. Новый законодательный вызов четко обозначен и на него необходимо реагировать всем вовлеченным структурам в системе здравоохранения. Данный вызов создал предпосылки к определенной трансформации профессиональных задач руководителя медицинской организации, связанных с созданием и последующим управлением соответствующей внутренней средой медицинской организации, с тем чтобы обеспечивать выполнение требований законодательства по контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности руководителю необходимо рассматривать в двух плоскостях: как новое надзорное требование со стороны соответствующих контролирующих структур в сфере охраны здоровья и как систему внутренних мер, приводящих к тому, что медицинская организация действительно может гарантировать конечным потребителям качество и безопасность ее деятельности. Это требует адекватной организационной и управленческой работы со стороны руководителя любой медицинской организации. Направления контроля качества и безопасности медицинской деятельности достаточно четко определены в гл. 12 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Основы). Статья 90 Основ прямо указывает на важнейшую задачу руководителя медицинской организации по определению порядка осуществления в медицинской организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. При этом в самих Основах четких рецептов по разработке такого порядка нет, и вся методическая основа этой непростой работы лежит в глубоком анализе и практическом использовании ряда других нормативных правовых актов. К указанным актам необходимо отнести следующие: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Закон Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»; постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности»; постановление Правительства Российской Федерации от 15.10.2012 № 1043 «Об утверждении Положения о федеральном государственном надзоре в сфере обращения лекарственных средств»; постановление Правительства Российской Федерации от 25.09.2012 № 970 «Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий». постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». В части 2 ст. 88 Основ «Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности», а именно в п. 7, закреплена одна из важнейших задач надзорных органов – проведение проверок организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. С положениями о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности корреспондируют и законодательные требования к ведомственному контролю, которые отражены в ст. 89 Основ. Подзаконным актом, раскрывающим положения данной статьи, является приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». Данный приказ достаточно подробно прописывает процедуры осуществления проверок органов и организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти и органам исполнительной власти субъектов РФ. Таким образом, в главе 12 Основ, с одной стороны, изложена достаточно последовательная и взаимосвязанная система организации контроля в сфере охраны здоровья, в то же время, с другой стороны, такой важнейший компонент данной системы, как внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности обозначен только в форме конкретной постановочной задачи перед руководителями медицинских организаций, которая в качестве своего решения требует от руководителей во многом не только сложных, но и абсолютно новых управленческих действий. Если обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности является интегральным направлением работы медицинской организации, то и внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности так- же является многокомпонентной, комплексной задачей. Выше представлен перечень лишь основных нормативных документов по рассматриваемой проблеме. При этом необходимо учитывать достаточно большое количество отраслевых приказов, которые регламентируют отдельные положения законодательных требований по контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Системное изучение и анализ этих документов позволит руководителю медицинской организации сформировать необходимые направления деятельности, наполнить их соответствующими внутренними документами, распределить обязанности и ответственность между участниками. Именно руководитель должен являться основным идеологом данной работы, поскольку в корне меняется наполнение управленческих функций. Законодатель впервые предложил такую формулировку – качество и безопасность медицинской деятельности, а не медицинской помощи. Деятельность представляет собой широкое понятие и ею всегда управляли, однако никогда не ставилась задача управлять ею через призму качества и безопасности, что теперь является предметом надзора со стороны государства. В контексте обсуждаемой проблемы для руководителя любой медицинской организации можно сформулировать следующие базовые принципы. Качество и безопасности медицинской деятельности – это самостоятельное надзорное направление, четко определенное в законодательстве по здравоохранению. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в трех формах (государственный, ведомственный и внутренний). Содержание первых двух форм конкретно определено в законодательстве и подзаконных актах, а содержание внутреннего контроля является делом руководителя медицинской организации. Деятельность является широким понятием, а обеспечение ее качества и безопасности представляет собой тотальный охват всех аспектов работы медицинской организации. Контролировать можно лишь то, что уже функционирует, т. е. обеспечено, исходя из чего, должно быть пересмотрено содержание внутренней среды медицинской организации и изменено фактическое наполнение функций управления. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности должен осуществляться не для удовлетворения запросов надзорных органов, а для улучшения в конечном счете всей деятельности, в т. ч. обеспечения прав пациентов, снижения рисков для всех заинтересованных сторон. Таким образом, ключевой целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение права пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и обеспечение ее безопасности. В основу решения практических задач по реализации данной цели должны лечь требования статьи 88 Основ, где в п. 2 указано, что государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 1) проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья; 2) осуществления лицензирования медицинской деятельности; 3) проведения проверок применения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 4) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; 5) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); 6) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом; 7) проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и организациями. Исходя из положений процитированной статьи Основ и анализа других законодательных и подзаконных актов, в медицинской организации могут быть сформулированы следующие основные задачи внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: оценка своевременности оказания медицинской помощи; оценка правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; оценка степени достижения запланированного результата; оценка соблюдения прав пациента при оказании медицинской помощи; оценка обеспечения предусмотренных законодательством приоритетов интересов пациента при оказании ему медицинской помощи; оценка полноты и эффективности выполняемых медицинских вмешательств и медицинских услуг; получение достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи; определение соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам медицинской помощи, порядкам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), другим нормативным документам в сфере здравоохранения, устанавливающим требования к качеству и безопасности медицинской помощи; анализ качества используемых ресурсов (кадровых, материально-технических, иных) в процессе оказания медицинской помощи; разработка предложений и мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи; определение потребностей медицинского персонала в дополнительных профессиональных знаниях; внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников; выявление зон неэффективности в процессе оказания медицинской помощи, разработка и принятие мер по их устранению; разработка корректирующих и предупреждающих действий; изучение и обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством. Решение перечисленных задач невозможно без адекватного управления и активного личного участия в этом руководителя медицинской организации. Дефрагментация каждой из перечисленных задач позволяет выделить следующие основные компоненты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: контроль соблюдения подразделениями и врачами медицинской организации порядков и стандартов медицинской помощи; контроль качества кадровых ресурсов; контроль качества материально-технических ресурсов; контроль качества ведения необходимой медицинской документации; контроль качества и безопасности оказания медицинской помощи конкретному пациенту; контроль качества (оценка) результатов медицинской деятельности; контроль за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; контроль проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; контроль соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); контроль соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности. Указанные компоненты контроля представляют собой подсистемы, которыми необходимо управлять. Следуя этой логике, в каждой из подсистем целесообразно использовать традиционные функции управления: планирование, организация, координация и мотивация, контроль. Функционирование системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности невозможно без разработки соответствующих внутренних регламентирующих документов (локальных актов). Это важнейший этап работы каждой медицинской организации. Ранее мы уже касались данной темы в наших отдельных публикациях1. Во внутренних документах медицинской организации (положениях, приказах, инструкциях и т. д.) устанавливаются цели, задачи, основные функциональные элементы, права и обязанности участников, этапы работы, организация деятельности, формы планирования и т. д. Фактически система локальных нормативных актов представляет собой подробное описание того, как организован внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Обязательным условием эффективной работы является распределение ответственности между сотрудниками, участвующими в системе, что решается внесением соответствующих изменений в их должностные инструкции. На следующем этапе руководителю необходимо провести внутреннее обучение всех сотрудников правилам работы в новых условиях. Формы обучения могут быть различными – семинары, собрания, совещания и т. д. Сотрудники должны хорошо знать содержание как отраслевых, так и разработанных в медицинской организации локальных нормативных актов, а также принципы, формы и методы работы. Такое обучение в значительной степени будет способствовать эффективности реализации всех задач в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. Необходимо отметить, что обучение должно осуществляться на перманентной основе для поддержания необходимых знаний в актуальном состоянии, а также с учетом всех новшеств и изменений, вносимых в локальные нормативные акты. Разработка адекватных внутренних документов и обучение сотрудников создают хорошую почву для управления системой. При этом руководитель медицинской организации использует все функции управления. Функция планирования предполагает разработку текущих (на один год) и стратегических (на несколько лет) планов в сфере качества и безопасности медицинской деятельности. В эти планы могут включаться: разработка и пересмотр локальных актов; тематика, частота и направления обучения сотрудников; подготовка необходимых кадров и повышение их квалификации; мероприятия по обновлению ресурсов; приобретение необходимого оборудования и других медицинских изделий; внедрение новых организационных форм работы; мероприятия по полноценной реализации порядков оказания медицинской помощи; мероприятия, направленные на соблюдение прав пациентов и повышение их удовлетворенности качеством медицинской помощи и многие другие. Функция организации включает в себя распределение ответственности между сотрудниками в части выполнения всех требований по качеству и безопасности медицинской деятельности. Смысл этой функции состоит в том, чтобы обеспечить выполнение сотрудниками соответствующих их трудовой функции внутренних процессов, сориентированных в конечном итоге на соблюдение законодательства в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. Это достигается путем выполнения обязанностей, изложенных в должностных инструкциях, а также требований внутренних документов (положений, приказов, регламентов, порядков и т. д.). При использовании функции координации и мотивации руководителю необходимо грамотно использовать административные, социально-психологические и экономические методы управления. Выполнение сотрудниками требований к качеству и безопасности медицинской деятельности должно быть привязано к оценке и оплате их труда. Это особенно актуально в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, работающих в условиях эффективного контракта. Могут также использоваться и другие общепринятые формы стимулирования труда сотрудников. Еще одна функция управления – это контроль, который используется как форма получения обратной связи от системы. В данном случае речь идет о контроле за функционированием системы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. Использование данной функции позволяет руководителю оценивать, в каком состоянии находится медицинская организация, насколько полно реализуются текущие и стратегические планы, какие из аспектов деятельности требуют коррекции и изменения. Получая обратную связь, руководитель имеет возможность своевременно принимать адекватные управленческие решения, тем самым поддерживая всю систему в рабочем состоянии. Только комплексный подход с вовлечением всех функций управления позволит реализовать требования законодательства и надзорных органов по контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. 2013. № 2. С. 16–26; Кицул И.С., Пивень Д.В. Порядки оказания медицинской помощи в контексте соблюдения новых требований к качеству и безопасности медицинской деятельности // Заместитель главного врача: лечебная работа 1 и медицинская экспертиза. 2013. № 5. С. 58–64; Кицул И.С., Пивень Д.В. О контроле качества и безопасности медицинской деятельности в современных условиях // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2013. № 2. С. 48–52; Пивень Д.В., Кицул И.С. Содержание внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации: каким оно должно быть и что этому мешает// Менеджер здравоохранения. 2014. № 11. С. 6–10; Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. М.: Издательский дом «Менеджер здравоохранения», 2014. 172 с. >> вернуться в статью
