На правах рукописи БУШКОВ ФЕДОР АНАТОЛЬЕВИЧ

На правах рукописи
БУШКОВ ФЕДОР АНАТОЛЬЕВИЧ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ШЕЙНОЙ
МИЕЛОПАТИЕЙ
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология
и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Г.Е. Иванова
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
М.Б. Цыкунов
А.В. Епифанов
Ведущая организация:
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
Росздрава
Защита состоится «22» марта 2010 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова д.1
Автореферат разослан « 2» февраля 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Г.Е. Иванова
2
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы. Повсеместное развитие производства, научнотехнический прогресс, урбанизация, расширение транспортных сетей
сопровождаются ростом общего травматизма населения, в том числе и
увеличением
количества
травм
позвоночника.
Частота
позвоночно-
спинномозговой травмы (ПСМТ) в различных географических регионах
варьирует от 29,4 до 50,0 случаев на один миллион жителей, при этом более
половина пострадавших - лица моложе 40 лет; мужчины в сравнении с
женщинами получают ПСМТ в 2,5 - 4 раза чаще (Fine Р.R. и соавт., 1982;
Yarkony G., Chen D., 1996).
По данным Национального статистического центра США по изучению
повреждений
головного
и
спинного
мозга,
в
Америке
ежегодно
регистрируется 14 000 повреждений спинного мозга на уровне шейного
отдела (De Vivo 1997; Berkowitz et al., 1998; Sekhon L.H.S., Fehlings M.G.,
2001). Травмы шейного отдела позвоночника составляют, по данным
различных авторов, 19-50% по отношению к общему количеству всех его
повреждений, нижнешейный отдел травмируется в 77,7% всех случаев
травмирования шейного отдела позвоночника (Cuccurulo S. J., Editor M..D.,
2004). Даже неосложненные травмы шейного отдела позвоночника приводят
к выходу на инвалидность до 23,5% пострадавших, а осложненные –
практически у 100%, из них 77% становятся инвалидами I и II групп
(Полищук Н.Е. с соавт., 2001).
По Российской Федерации травма спинного мозга составляет 547-640
случаев на 10 млн. человек (Косичкин М.М., Гришина Л.П.., 1999), из
которых повреждения шейных сегментов спинного мозга составляют 1730%. Причинами травматического повреждения позвоночника и спинного
мозга являются автокатастрофы - 44,5%, падения с высоты - 18%,спортивные
травмы - 12,7%, ранения, включая огнестрельные - 10%, другие причины
3
составляют 5% случаев (Leventhal M. R., 1992; Slucky A.V., Eismont F.J.,
1994; Cuccurulo S. J., Editor M.D. 2004).
В настоящее время спектр методов диагностики, контроля и оценки
состояния пациентов с травматической шейной миелопатей (ТШМ), а также
методик
восстановительного
лечения
на
позднем
этапе
течения
травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) крайне велик и продолжает
интенсивно разрабатываться. Однако, медицинские и социальные результаты
применяемых
методов
удовлетворительными,
диагностики
что
и
лечения
обуславливает
остаются
актуальность
мало
дальнейших
разработок в этой области.
Одним из тяжелых страданий пациентов с ТШМ является патология,
обусловленная дисфункцией вегетативной нервной системы (ВНС). Одними
из самых распространенных патологических состояния ВНС являются
ортостатическая гипотензия и автономная дизрефлексия (Киселева А.Ф. с
соавт., 1982; Krassioukov A.V., Fehlings M.G., 1999;. Teasell R.W., 2000; Aito
S., 2003; Bilello J.F., 2003).
Однако в доступной литературе мы не нашли разработанных методов
оценки эффективности комплексной физической реабилитации с точки
зрения
ее
влияния
на
функции
ВНС,
методов
и
подходов
нефармакологической коррекции имеющихся нарушений ВНС у пациентов с
ТШМ.
Цель исследования:
Повысить эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов с
травматической шейной миелопатией в процессе комплексной физической
реабилитации.
4
Задачи исследования:
1) определить характер и выраженность ортостатической гипотензии,
автономной дизрефлексии, а также факторы, их определяющие, у пациентов
с травматической шейной миелопатией;
2) оценить возможность изменения вегетативной регуляции в процессе
комплексной физической реабилитации у пациентов с травматической
шейной миелопатией;
3) разработать методику лечебной физической культуры, улучшающую
состояние вегетативной нервной системы и функционально-двигательный
статуса у пациентов с травматической шейной миелопатией;
4) разработать критерии диагностики, мониторинга и оценки эффективности
комплексной физической реабилитации у пациентов с травматической
шейной миелопатией
Положения, выносимые на защиту:
1)
Комплексная
оценка
вегетативной
нервной
системы
является
обязательным компонентом системы диагностики, мониторинга, оценки
эффективности в восстановительном лечении больных травматической
шейной миелопатей;
2) Коррекция нарушений функции вегетативной нервной системы у больных
с травматической шейной миелопатей является неотъемлемой составляющей
комплексного восстановительного лечения;
3) Преимуществом применения метода лечебной физической культуры,
основанного на дифференцированном подходе к выбору методик проведения
метода общего постурального упражнения, является его соответствие
функциональным возможностям вегетативной нервной системы с учетом
5
давности, полноты повреждения шейного отдела спинного мозга, ее
конституциональных особенностей.
Научная новизна:
1) Впервые разработана методика диагностического обследования состояния
вегетативной нервной системы у больных с травматической шейной
миелопатией, включающая оценку тонуса, реактивности обоих отделов
вегетативной нервной системы, вегетативного обеспечения деятельности;
2) Впервые выделены типовые патологические синдромы нарушения
вегетативной регуляции в сердечно-сосудистой системе у пациентов с
травматической
шейной
миелопатией
(автономная
дизрефлексия
и
ортостатическая гипотензия), а также их клиническая и терапевтическая
значимость;
3) Впервые определены средства и формы лечебной физической культуры,
обладающие корригирующим эффектом на функциональное состояние
вегетативной нервной системы у пациентов травматической шейной
миелопатией;
4) Впервые определены критериев эффективности применения средств
восстановительного
лечения,
с
точки
зрения
их
воздействия
на
восстановление нарушенной функции вегетативной нервной системы у
больных с травматической шейной миелопатией.
Практическая значимость.
Разработана высокоэффективная система повышения ортостатической
толерантности у пациентов травматической шейной миелопатей, в которую
включены диагностическая методика оценки состояния вегетативной
нервной системы и методика комплексной физической реабилитации с
6
использованием специализированного реабилитационного оборудования,
которая позволяет:
1. уточнить характер, тяжесть нарушения функции спинного мозга,
вегетативной нервной системы, уровень функционально-двигательных
возможностей пациента;
2. построить
индивидуальную
программу
лечения,
соответствующую
конкретному типу нарушения функции вегетативной нервной системы в
рамках имеющегося неврологического дефицита;
3. оценить эффективность комплексной физической реабилитации;
Разработанный
метод
дифференцированного
общего
постурального
упражнения позволяет повысить качество жизни данного контингента
больных за счет:
1. ускорения расширения двигательного режима, применения средств и
дифференцированных форм лечебной физической культуры;
2. повышения
эффективности
поликомпонентного
восстановительного
лечения, снижения степени ограничения самообслуживания пациентов.
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в
отделении восстановительного лечения Реабилитационного Центра для
инвалидов «Преодоление» г. Москва, на кафедре лечебной физкультуры,
спортивной медицины и физического воспитания ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом
научных
исследований
Российского
Государственного
Медицинского
Университета. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
научной
конференции
кафедры
лечебной
физкультуры,
спортивной
медицины.
7
Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 4
печатных работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах
машинописного текста, содержит введение, обзор литературы. 3 главы,
отражающих результаты собственных исследований, заключение, выводы,
практические рекомендации, приложение. Библиографический указатель
содержит 336 источников, из них – 143 отечественных, и 193 – зарубежных.
Работа иллюстрирована 25 таблицами, 9 рисунками.
Основное содержание работы.
Организация, материал и методы исследования. Работа выполнялась на
кафедре лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического
воспитания
ГОУ
ВПО
Российского
государственного
медицинского
университета Росздрава находившихся на лечении в Реабилитационном
центре для инвалидов «Преодоление» (Москва) в период с 2007 по 2009 года.
В
диссертации
проанализированы
результаты
клинического
и
инструментального обследования 69 человек из них 52 пациента с ТШМ и 17
испытуемых с признаками хронического переутомления центральной
нервной системы, которые и составили контрольную группу. Средний
возраст пациентов ТШМ составил 27,0 (22,50; 37,00) лет, давность ПСМТ 3,5
(2,0; 5,0) года, средний возраст в контрольной группе составил 29,0 (26,0;
35,50). Давность ПСМТ менее 1 года была у 5 пациентов, из них только у
одного - неполное (тип D, ASIA 1996), у 4 – полное поражение спинного
мозга (тип A, ASIA 1996). Полное повреждение спинного мозга (ППСМ)
было у 40 (77%) пациентов, неполное повреждение спинного мозга (НПСМ) у 12 (23%) пациентов. По неврологическому уровню (НУ) пациенты
распределились следующим образом: С5 сегменты спинного мозга (ССМ) –
16 (31%), С6 ССМ – 16 (31%), С7 ССМ – 16 (31%), С8 ССМ – 4 (7%) (см.
табл.1).
8
Таблица 1
Характеристика пациентов по неврологическому статусу.
Уровень повреждения спинного мозга (сегменты
Полнота повреждения
спинного мозга)
шейного отдела спинного мозга
С5
С6
С7
С8
Полное
11
14
13
2
Неполное
5
2
3
2
Всего, N=52
16
16
16
4
Уровень повреждения %
31
31
31
7
В основную группу вошли пациенты с ТШМ имеющие НУ
повреждения
спинного
мозга
С5-8
ССМ.
Обязательным
условием
исключения пациента из основной группы было наличие у него больших
пролежней 2-4 стадии, острых воспалительных процессов или обострения
хронических заболеваний, ограничения разгибания в коленных и/или
тазобедренных суставах более 30 градусов.
Обследование проводилось дважды: в 1-2 сутки госпитализации до
начала, и на 29-30 сутки госпитализации после окончания комплексной
физической реабилитации (КФР). Программа обследования включала сбор
жалоб, уточнение анамнеза, оценку неврологического статуса, оценку
двигательных возможностей и степени ограничения самообслуживания,
оценку состояния ВНС.
Для объективной оценки состояния сегментарной и проводниковой
функции
спинного
мозга
использовался
международный
стандарт
неврологической классификации травмы спинного мозга (International
Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury,
ISCSCI) Американской Ассоциации Спинальной Травмы (суммарный балл
тактильной и болевой чувствительности, общая сумма баллов ASIA, 1996).
Оценка двигательного статуса проводилась с помощью оценки силы мышц,
9
предлагаемых для тестирования (ISCSCI ASIA, 1996), в верхних конечностях
и суммарно в верхних и нижних конечностях.
В
качества
стандартного
инструмента
измерения
нарушений
жизнедеятельности нами использовалась моторная субшкала FIM (Functional
Independence Measure, Uniform Data System for Medical Rehabilitation, 1997).
Комплексную оценку состояния вегетативной нервной системы
проводили с помощью
Электрокардиографа «Поли-Спектр 8-EX» (ООО
«Нейрософт», г. Иваново, Россия). Протокол исследования включал:
1)
запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях в течение 10 сек. С
измерением систолического артериального давления;
2)
запись вариабельность ритма сердца (ВРС) с одновременной
записью дыхательных движений, время записи 5 минут;
3)
проба с глубоким управляемым дыханием (ГУД) (частота
дыхательных движений 0.1 Гц) в течение 1 минуты;
4)
запись ВРС в tilt-table test-е (ТТТ), время записи 6 минут;
5)
ТТТ (одномоментный перевод ложемента орто-стола в наклонное
положение 700, с измерение систолического АД на 3 минуте).
Программа КФР включала в себя общую лечебную гимнастику
(ежедневно), гидрокинезотерапию (два раза в неделю), специальные
лечебную гимнастику с верхними конечностями, сидя за столом (ежедневно),
общий лечебный массаж 10 сеансов, курсами переменное магнитное поле
продольно на позвоночник 10 сеансов, ИК-лазерное облучение на область
сердца и крупных сосудов 10 сеансов. Метод проведения - индивидуальный.
В зависимости от уровня угнетения симпатической реактивности,
основная группа была распределена на две подгруппы. Подгруппа пациентов
с ортостатической гипотензией получала ортостатические тренировки на
орто-столе (СН 38.3, Россия), подгруппа пациентов без ортостатической
гипотензии
получала
ортостатические
тренировки
в
тренажере-
вертикализаторе (Easy Stand Glider 6000, США) из положения сидя.
10
В зависимости от неврологического дефицита, определяемого уровнем
и полнотой повреждения шейного отдела спинного мозга, пациентам
предлагалась разная интенсивность физических упражнений.
Исходя из особенностей состояния ВНС, уровень интенсивности
физической нагрузки при проведении занятий лечебной гимнастикой не
превышал умеренной степени субъективно преодолеваемого усилия (Borg
G.A., 1982). Регулярно проводилась полуортостатическая проба (2 раза в
неделю), оцениваемая по Э.В. Земцовскому (1995), При возникновении
патологической реакции производилось уменьшение интенсивности и объема
восстановительных мероприятий на 30-50% на 3-5 дней.
Методы
математической
статистики.
Математический
анализ
полученных данных был проведен с использованием статистического пакета
Statistica 7.0 (Statsoft. Inc., USA). Распределение данных отличалось от
нормального.
Распределения
непрерывных
количественных
данных
описывались с помощью медианы и интерквартильного интервала в виде
25% и 75% процентилей – Ме (25%;75%). Изменения показателей в группах
исследовались с помощью непараметрических критериев, с уровнем
статистической значимости 5%, обеспечивающим в подобных сравнениях
необходимую точность сравнения.
При исследовании динамических изменений количественных данных
их изменения оценивали по отношению к исходному уровню (dA%). При
этом использовали следующую формулу: [(А1—А0)/А 0]  100%, где А0 —
исходное значение параметра, А1 — последующее его значение.
Характеристика обследованных пациентов.
Функциональные возможности пациентов обратно пропорциональны
неврологическому
уровню,
прямо
пропорциональны
двигательному
(ASIAup/ex) и неврологическому статусу (ASIAall) (см. рис.1).
11
Сравнителная оценка состояния пациентов в зависимости от
неврологического уровня повреж дения спинного мозга
Выявлены
Median; Whisker: 25%-75%
60
50
5 - НУ С5
(N=16)
6 - НУ С6
(N=16)
7 - НУ С7
(N=16)
8 - НУ С8
(N=4)
40
30
значимые
статистически
различия
по
неврологическому
(суммарная
моторная
ASIAall)
субшкале,
и
двигательному статусу (моторная
20
субшкала
10
ASIA up ex
FIMm s
0
5
6
7
8
Рис.1 Диаграмма: Характеристика
функционально-двигательных
возможностей в зависимости от
неврологического уровня
Примечание: ASIA up ex – двигательный статус
(раздельная оценка моторной функции верхних
конечностей ASIA, 1996), FIMm s – функциональный
статус (моторная субшкала FIM, 1997).
для
верхних
конечностей, ASIAup/ex), а также по
функциональному статусу (FIMm)
между подгруппой пациентов с
неврологическим уровнем С7 ССМ
и подгруппами с неврологическим
уровнем С5 и С6 ССМ, между
подгруппами с неврологическим уровнем С5 и С6 различия статистически
значимы только по двигательному статусу (ASIAup/ex). Сравнение подгруппы
С8 оказалось статистически невозможным в связи с малым количеством
наблюдений (n=4). Функциональные возможности статистически значимо
выше у пациентов ТШМ с уровнем повреждения С7 ССМ.
Клиническими симптомами синдрома ортостатической гипотензии
считались
головокружение, зрительные расстройства (двоение, скотомы,
потемнение, изменение цветоощущения), потеря сознания, подзатылочная
боль, появление общей слабости, недомогания во время воздействия
ортостатических нагрузок (Mathias C.J. et al., 1999, 2003; Claydon V.E., Cariga
P. et al., 2002; Steeves J.D., Krassioukov A.et al., 2006). Инструментальным
маркером было понижение систолического АД ниже 70 мм рт.ст. на 3 минуте
ТТТ и/или появления симптомов церебральной гипоперфузии во время
проведения ТТТ (Consensus committee of the American Autonomic Society,
1996).
Синдром ортостатической гипотензии (СОГ) обнаружен у 33%
пациентов ТШМ, у 40% пациентов с полным повреждением спинного мозга
12
(тип А, ASIA) (см. табл. 2). Возраст пациентов с СОГ составил 2 (1,0; 3,5),
что меньше в сравнении с пациентами без СОГ 3,5 (2,25; 5,00).
Таблица 2.
Характеристика пациентов с синдромом ортостатической гипотензии
Характеристика группы
Полное повреждение
Неполное повреждение
НУ С5 ССМ
НУ С6 ССМ
НУ С7 ССМ
НУ С8 ССМ
ПСМТ менее 1 года
Обмороки
в
анамнезе
ортостатический)
до (17/52)
16
1
5
7
4
1
3 из 5
(тип
5
Из приведенной таблицы видно, что ведущими факторами, влияющими на
уровень ортостатической толерантности, являются полное повреждение
шейного отдела спинного мозга, давность повреждения менее 1 года,
первичная конституциональная неполноценность вегетативной нервной
системы.
Симптомами синдрома автономной дизрефлексии (СиАД) были легкий
озноб, покраснение лица, жжение ушей, сильная головная боль на фоне
высокого АД, гипергидроз в зоне выше, пилоэрекция и холодные конечности
в зоне ниже уровня повреждения спинного мозга, непроизвольная эрекция и
эякуляция на фоне повышение систолического артериального давления при
ППСМ более 96 мм рт.ст., при НПСМ свыше 120 мм рт.ст. (Karlson A.K. et
al., 1998; Kirshblum S.C. et al., 2002; Mathias C.J., Frankel H.L., 2002).
Автономная дизрефлексия была обнаружена у 63% пациентов с ТШМ, из них
полное повреждение спинного мозга было у 79%.
В контрольной группе состояние ВНС отличается от нормативных
значений и характеризуется уменьшением тонуса симпатического отдела
ВНС (систолическое АД в покое = 104,0 (100,00; 110,00) мм рт.ст.,
нормализованный симпатовагальный индекс = 1,2 (0,68; 1,75) ед.).
13
В основной группе наблюдается гипотония покоя (САД=100,0
(90,0;114,0) мм рт.ст.); брадикардия покоя (ЧСС =57,0 (53,50; 62.0) уд/мин);
склонность к ортостатической гипотензии
(ортостатическое САД = 80,0
(60.0; 93.0) мм рт.ст., а его снижение
Показатели комплексной оценки ВНС до физической реабилитации
Median; Whisker: 25%-75%
в ТТТ составляет 22,0 (9,0;38,0) мм
7
6
1 - контроль
2 - опыт
3 - с САД
4 - без САД
5 - с СОГ
6 - без СОГ
5
4
рт.ст.), а также брадипноэ (ЧДД=
13,0 (11,0; 15,0) в мин.).
Состояние
3
ВНС
у
всех
пациентов с ТШМ характеризуется
2
1
LFn/HFn rest
RRmax/RRmin
LFn/HFn tilt
0
1
2
3
4
5
6
Показатели комплексной оценки ВНС до физической реабилитации
умеренной
общей
спектра
мощностью
нейрогуморальной
Median; Whisker: 25%-75%
модуляции,
140
120
1 - контроль
2 - опыт
3 - с САД
4 - без САД
5 - с СОГ
6 - без СОГ
100
80
60
сохранной
респираторной
кардио-
синхронизацией,
избыточной активностью надсегментарного отдела, и патологическим
40
состоянием сегментарного отдела
20
SBPrest
dSBP
SBPtilt
dHR %
0
-20
1
2
3
4
5
ВНС.
Обнаружено
6
отсутствие
Рис. 2 Диаграмма: Состояние ВНС в
зависимости
от
клинической
подгруппы.
различий
Примечание: LFn/HFn rest – нормализованный
симпатовагальный индекс в покое (ед.); RRmax/min –
дыхательный коэффициент в пробе с ГУД (ед.);
LFn/HFn tilt – нормализованный симпатовагальный
индекс (ед.) в ТТТ (пассивной ортопробе); SBPrest
САД в покое мм рт.ст.; dSBPtilt – снижение САД в
ТТТ мм рт. ст.; SBPtilt – САД в ТТТ мм рт. ст.; dHR –
прирост частоты сердечных сокращений в ТТТ. Для
описания используется медиана и интерквартильный
размах в виде 25% и 75% процентилей.
уровня (P<0,05), и наличие различий
в
зависимости
состоянии
ВНС
в
от неврологического
в состоянии ВНС в зависимости от
полноты
повреждения
спинного
мозга.
Состояние нейрогуморальной
регуляции для пациентов основной группы ТШМ, подгрупп пациентов с
СОГ,
с
ППСМ характеризуется
низким
уровнем
симпатических
и
парасимпатических влияний с преобладанием последних и относительно
сохранным вегетативным балансом. У пациентов с СиАД определяется
средний уровень симпатических и парасимпатических влияний, с сохранным
14
вегетативным балансом, у пациентов НПСМ определяется сбалансированный
тип регуляции с преобладанием парасимпатического отдела.
Показатели комплексной оценки ВНС до физической реабилитации
Median; Whisker: 25%-75%
Симпатическая реактивность
100
90
123456-
80
70
контроль
опыт
с САД
без САД
с СОГ
без СОГ
60
у пациентов с НПСМ нормальная, у
пациентов основной группы ТШМ
она
50
имеет
погранично
низкое
40
значение, а у пациентов с СиАД, с
30
20
VLFrest %
HRrest/min
VLFtilt %
10
1
2
3
4
5
СОГ, с ППСМ наблюдается ее
6
Показатели комплексной оценки ВНС до физической реабилитации
патологически
Median; Whisker: 25%-75%
22
20
1
2
3
4
5
6
18
16
-
контроль
опыт
с САД
без САД
с СОГ
без СОГ
14
низкое
значение.
Парасимпатическая
реактивность
имеет
снижение
пограничное
пациентов
основной
пациентов
всех
у
группы,
12
10
8
FBR/min
KRS
6
1
2
3
4
5
клинических
подгрупп (СиАД, СОГ, ППСМ,
6
Рис.3 Диаграмма: Состояние ВНС в
зависимости
от
клинической
подгруппы.
Примечание: VLFrest – доля очень низкочастотных
колебаний ВРС в покое; HRrest – частота сердечных
сокращений в покое (уд./мин.); VLFtilt – доля очень
низкочастотных колебаний ВРС в ТТТ; FBR – частота
дыхательных движений (в мин.); KRS – индекс
кардиореспираторной синхронизации (ед.). Для
описания используется медиана и интерквартильный
размах в виде 25% и 75% процентилей.
НПСМ).
Вегетативное
деятельности
рительным
обеспечение
было
и
сопровождалось
избыточной
активацией
надсегментарных
эрготропных)
удовлетво-
(церебральных
и/или
гуморально-
метаболических влияний у пациентов основной группы ТШМ с дефицитом
симпатической активации и сохранной барорефлекторной регуляцией; у
пациентов с СиАД с дефицитом симпатической и барорефлекторной
регуляции. У пациентов с НПСМ наблюдается удовлетворительное
вегетативное
активации.
обеспечение
Недостаточное
с
умеренным
вегетативное
дефицитом
обеспечение
симпатической
с
дефицитом
симпатической активации и избыточностью надсегментарных (церебральных
эрготропных) и/или гуморально-метаболических влияний отмечается у
пациентов с ППСМ. У пациентов с СОГ наблюдается избыточное
15
вегетативное обеспечение с дефицитом симпатической и барорефлекторной
активности и избыточностью надсегментарных (церебральных эрготропных)
и/или гуморально-метаболических влияний.
Комплексная оценка состояния ВНС в кардиоваскулярной системе
пациентов основной группы обнаружила грубое нарушение вегетативной
регуляции в сердечно-сосудистой системе на сегментарном, и минимальные
отклонения на супрасегментарном уровнях.
Результаты исследования и их обсуждение.
Сравнение данных, полученных в результате восстановительного
лечения, свидетельствует о ее достоверной эффективности в опытной группе,
что выражалось в статистически значимом улучшении функционального
статуса пациента, положительной динамике показателей состояния ВНС.
Оценка изменения показателей неврологического статуса (ASIAall,
1996), двигательного статуса (ASIAup
ex,
1996), функционального статуса
(FIMm, 1997) между подгруппами пациентов с разным неврологическим
уровнем и полнотой повреждения спинного мозга выявили положительную
динамику только в отношении функционального статуса.
Динамика изменения функционального статуса у пациентов ТШМ в
позднем периоде мало зависит от полноты и уровня повреждения шейного
отдела спинного мозга (см. табл. 3,4).
Таблица 3
Изменение функционального статуса в результате восстановительного
лечения в зависимости от тяжести повреждения спинного мозга
Повреждение
спинного мозга
∆FIMm баллы
Полное
Неполное
P
2,0 (1,0; 3,0)
1,5 (1,0; 3,5)
0,65
Примечание: использовался критерий Манна-Уитни, данные представлены в виде Ме (25%; 75%).
16
Таблица 4
Изменение функционального статуса в результате восстановительного
лечения в зависимости от уровня повреждения спинного мозга
Неврологический уровень
(сегменты спинного мозга)
∆FIMm баллы
С5 ССМ
С6 ССМ
С7 ССМ
P
1 (1,0; 3,0)
2 (1,0; 2,5)
2 (1,0; 3,0)
0,51
Примечание: ССМ – сегменты спинного мозга, использовался критерий Крускал-Уолисса, данные
представлены в виде Ме (25%; 75%).
Анализ
результатов
изменения
состояния
ВНС
в
результате
воздействия КФР в основной группе показывает наличие статистически
значимого увеличения дыхательного коэффициента в пробе с ГУД (1,17
(1,125; 1,240) до 1,20 (1,14; 1,28) ед.), уменьшение падения систолического
артериального давления (САД) (с 22,0 (9,0;38,0) до 17,0 (4,0; 30,0) мм рт.ст.)
с одновременным повышением САД во время проведения ТТТ (с 80,0 (60.0;
93.0) до 82,0 (75,0; 96,0) мм рт.ст.). Данные изменения горят о повышении
парасимпатической
вегетативного
и
симпатической
обеспечения
реактивности,
деятельности.
Уровень
улучшении
межсистемной
синхронизации между кардиоваскулярной и дыхательной системами после
КФР соответствует принятой норме, и отражает тенденцию к улучшению
надсегментарной регуляции межсистемного взаимодействия.
Результаты
неврологического
исследования
уровня
состояния
повреждения
ВНС
спинного
в
зависимости
мозга
после
от
КФР
статистически значимых изменений между подгруппами не выявили
(P>0,05).
Анализ результатов показывает наличие статистически значимого
увеличения дыхательного коэффициента в подгруппах с/без СиАД до и после
КФР. В подгруппе «без СиАД» отмечается статистически значимое снижение
ЧССпокоя (c 56,5 (54,0; 62,0) до 55 (52,0; 61,0) уд./мин.), с увеличением
ортостатической толерантности (САД в ТТТ до 80 (62,0; 90,0) после 83 (70,0;
90,0) мм рт.ст.), без изменения уровня индекса LFn/HFn и САД в покое, что
говорит, о сдерживающем влиянии СиАД на повышение ортостатической
толерантности в ответ на воздействие КФР.
17
В подгруппе «без СОГ» наблюдается статистически значимое
увеличение дыхательного коэффициента (с 1,18 (1,14; 1,30) до 1,24 (1,15;
1,33) ед.), а также его большее значение в подгруппе «без СОГ» после КФР,
что
объясняет
тормозящее
воздействие
СОГ
на
повышение
парасимпатической реактивности, и подчеркивает роль стволовых структур в
формировании СОГ у пациентов с ТШМ.
После КФР в подгруппе «с СОГ» сохраняется патологическое
снижение ортостатического САД (30 (20,0; 40,0) мм рт. ст.), низкие значения
ортостатического САД (70 (62,0; 80,0) мм рт. ст.), отмечается статистически
значимое уменьшение их выраженности с сохранением большего прироста
показателей ВРС и ЧСС во время ТТТ.
Отмечается уменьшение частоты встречаемости ортостатической
гипотензии с 33% (17/52) до 10% (5/52). У пациентов с СОГ после КФР (N=5)
сохраняется выраженное статистически значимое падение ортостатического
САД (40 (38,0; 54,0) мм рт.ст.), низкие значения ортостатического САД (50
(50,0; 60,0) мм рт.ст.) с выраженным увеличением ЧСС во время проведения
ТТТ.
В подгруппе пациентов ТШМ с НПСМ после КФР происходит
улучшение парасимпатической реактивности (дыхательный коэффициент до
- 1,16 (1,14; 1,20) после лечения - 1,18 (1,16; 1,28) ед.) на фоне относительно
неизменного вегетативного баланса, снижается уровень САД в покое (с 119
(95,0; 121,0) до 100 (90,0; 107,0) мм рт.ст.), уменьшается брадикардия покоя
(с 55 (52,0; 58,5) до 56 (53,5; 59,0) уд/мин) и тахикардия ортостаза без
ухудшения симпатической реактивности и вегетативного обеспечения
деятельности на фоне отсутствия статистически значимых изменений в
симпатической реактивности и обеспечения деятельности.
У пациентов ТШМ с ППСМ после КФР сохраняется статистически
значимое большее падение ортостатического САД (20 (8,0; 33,0) мм рт.ст.) по
сравнению с неполным повреждением (6 (0,0; 17,0) мм рт.ст.), а также
отмечается увеличение ортостатического САД (с 77 (60,0; 90,0) до 81 (70,0;
18
91,0) мм рт. ст.) и уменьшение его снижения (28 (10,0; 38,0) до 20 (8,0; 33,0)
мм рт.ст.). Следует отметить отсутствие статистически значимых различий в
значении очень низких частот ВРС во время ТТТ.
Данный анализ указывает на развитие у пациентов ТШМ с НПСМ
синдрома экономизации функции в сердечно-сосудистой системе, и
одновременном улучшении регуляции функции синусового узла, без
ухудшения ортостатической толерантности, что в итоге указывает на
улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Анализ
вышеперечисленных
параметров
неврологического,
двигательного, функционального статуса, состояния ВНС у пациентов с
ТШМ, показал наличие достоверно выраженной положительной динамики
восстановительного лечения в основной группе по окончании комплексной
дифференцированной физической реабилитации. Критериями эффективности
физической реабилитации у пациентов ТШМ в позднем периоде являются
изменения
в
регулирующих
системах
организма,
улучшения
функционального статуса.
Выводы:
1. Предрасполагающими факторами развития ортостатической гипотензии
является полное повреждение шейного отдела спинного мозга (ASIA, 1996),
давность позвоночно-спинномозговой травмы менее 1 года, наличие
конституционально
обусловленной
вагальной
и
барорефлекторной
дисфункции. Полное повреждение шейного отдела спинного мозга является
предрасполагающим фактором для развития автономной дизрефлексии,
которая маскирует артериальную гипотонию и ортостатическую гипотензию,
препятствует увеличению ортостатической толерантности в процессе
комплексной физической реабилитации.
2. У пациентов с неполным повреждением шейного отдела спинного мозга
в результате комплексной физической реабилитации развивается синдром
экономизации
функции
сердечно-сосудистой
системы,
увеличивается
парасимпатическая реактивность и хронотропная функция синусового узла, в
19
то время как у пациентов с полным повреждением шейного отдела спинного
мозга
определяется
парасимпатической
регуляции
и
повышение
ортостатической
реактивности
уменьшением
с
роли
улучшением
толерантности,
барорефлекторной
надсегментарных
и
гуморально-
метаболических уровней регулирования функций организма.
3.
Применение
дифференцированных
методик
метода
общего
постурального упражнения, в зависимости от уровня симпатической
реактивности, в рамках комплексной физической реабилитации привело к
уменьшению частоты встречаемости ортостатической гипотензии с 33% до
10%, снижению падения ортостатического систолического артериального
давления с 22 (9,0; 38,0) до 17 (4,0; 30,0) мм рт. ст. (P<0,05).
4.
Отсутствие
изменения
вегетативного
тонуса
с
увеличением
парасимпатической и симпатической реактивности, изменение характера
вегетативного обеспечения в подгруппе с ортостатической гипотензией, c
сохранение стойкого дефицита парасимпатической реактивности у пациентов
с выраженной ортостатической гипотензией по окончании комплексной
физической реабилитацией указывает на то, что ведущими факторами,
лежащими в основе метода общего постурального упражнения, являются
вагальные и барорефлекторные механизмы ствола головного мозга,
супрасегментарный отдел вегетативной нервной системы.
4. В позднем периоде травматической шейной миелопатии в результате
комплексной физической реабилитации отсутствуют изменения показателей
неврологического,
двигательного
статуса,
наблюдается
улучшение
функционального статуса, но динамика его изменения не зависит от полноты
и уровня повреждения спинного мозга, отмечаются изменения в состоянии
вегетативной
нервной
системы,
которые
при
отсутствии
типовых
патологических вегетативных синдромов более выражены при неполном
повреждении спинного мозга.
5. Критериями эффективности комплексной физической реабилитации у
пациентов с синдромом ортостатической гипотензии является повышение
20
симпатической, а у пациентов без синдрома ортостатической гипотензии –
парасимпатической реактивности, у пациентов с неполным повреждением
спинного мозга – снижение тонуса симпатического отдела, повышение
реактивности парасимпатического отдела, а у пациентов с полным
повреждением – повышение реактивности обоих отделов вегетативной
нервной системы, с улучшением характера вегетативного обеспечения
деятельности.
Практические рекомендации.
Травматическая шейная миелопатия является тяжелой инвалидизирующей
патологией. В связи с этим проблема восстановления функций и улучшения
качества жизни таких пациентов должна предусматривать эффективные и
простые в ежедневном исполнении средства контроля и лечения. Для этого
необходимо:
1.
при наличии синдрома ортостатической гипотензии ортостатические
тренировки необходимо проводить с использованием поворотного стола, при
отсутствии синдрома ортостатической гипотензии возможно использование
специализированного тренажера-вертикализатора;
2. при оценке эффективности комплексной физической реабилитации
необходимо определение изменений неврологического, двигательного и
функционального статуса пациента, а в позднем периоде приоритетным
является определение изменений функционального статуса и состояния
вегетативной нервной системы (симпато-парасимпатическое равновесие,
парасимпатическая и симпатическая реактивность, вегетативное обеспечение
деятельности);
3. при
повышении
ортостатической
толерантности
средствами
физической реабилитации первоочередной задачей является коррекция
синдрома автономной дизрефлексии;
4.
комплексная физическая реабилитация в течение 30 дней у пациентов
с травматической шейной миелопатией, включающая в себя лечебную
21
гимнастику, гидрокинезотерапию, лечебный массаж и физиотерапию,
является эффективным способом восстановительного лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Салюков Р.В., Бжилянский М.А., Дутикова Е. М., Бушков Ф.А., Текеева
С.А. «Реакция симпатической вегетативной нервной системы у пациентов с
нейрогенным мочевым пузырем после позвоночно-спинномозговой травмы
шейного отдела» // В материалах «Пленума правления Российского общества
урологов», 2008, Санкт-Петербург, с.186-187
2. Бушков Ф.А., Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Бжилянский М.А. Синдром
ортостатической гипотензии у пациентов с травматической шейной
миелопатией. // В сборнике тезисов научно-практической конференции
«Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней –
2009», Москва, с.16-17
3. Бушков Ф.А., Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Бжилянский М.А. Особенности
физической
миелопатией.
реабилитации
//
В
у
пациентов
сборнике
с
травматической
Всероссийской
шейной
научно-практической
конференции «Инновационные технологии реабилитации инвалидов в
Российской Федерации» 2009, Казань, с.38-39.
4. Бушков Ф.А., Иванова Г.Е., Поляев Б.А. Эффективность комплексной
физической
реабилитации
у
пациентов
с
травматической
шейной
миелопатей. // «ЛФК и массаж», Москва, изд. Дом «РЕА», №12, 2009, с.53-59
22