анкета исследования качества жизни

Работа проводится в соответствии с
Президентским грантом
Повышение качества жизни
родителей военнослужащих,
погибших в Афганистане
«Родная кровь»
Анкета
исследования качества жизни родителей военнослужащих,
погибших в Афганистане
ФИО
Возраст (полных лет)
Инвалидность (I, II, III гр., не имею) подчеркнуть
Адрес
Состав семьи: … человек, одинокий (-ая), два пенсионера, живу в
семье у детей, внуков
6. Среднемесячный доход семьи на 1 человека _____________ руб.
7. Размер пенсии _____________ руб.
8. Удовлетворенность материальным обеспечением (подчеркнуть):
хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, очень плохое
9. Удовлетворенность жилищными условиями (подчеркнуть): хорошие,
плохие, очень плохие
10.Удовлетворенность состоянием здоровья (подчеркнуть): практически
здоров, болен хроническими заболеваниями (указать количество и
диагноз, если известен), тяжело болен, нуждаюсь в постороннем уходе
11. Удовлетворенность отношениями в семье и с ближайшим
окружением: да, нет, испытываю недостаточность взаимопонимания,
общения, заботы
12. Удовлетворенность медицинской помощью: испытываю потребность
в посещении специалистов в поликлинике, лечении на дому, в
стационаре,
санаторно-курортном
лечении,
медикаментах,
реабилитационных средствах (палочки, костыли, инвалидные коляски,
ходунки и т.д.), перевязочных средствах, предметах ухода (нужное
подчеркнуть)
13. Удовлетворенность социальной помощью (да,нет), размером пенсии,
соц. пакетом, дополнительными выплатами, уходом соцработника
(подчеркнуть); испытываю потребности в проживании в социальном
учреждении.
14. В целом качество жизни оцениваю: очень хорошее, хорошее,
удовлетворительное, плохое, очень плохое (подчеркнуть)
15. Для улучшения качества жизни мне необходимо (подчеркнуть):
улучшение материального положения, питания, жилищных условий,
1.
2.
3.
4.
5.
2
обеспечения бесплатными медикаментами, улучшение амбулаторнополиклинической помощи, госпитализации, санаторно-курортное
лечение, реабилитация, расширение круга общения, работа с
молодежью, участие в мероприятиях, почитание подвига погибших,
удовлетворение духовных, в т. ч. религиозных потребностей
16.Оценка деятельности государственных организаций, органов и
учреждений (поставить баллы от 1 до 5):
 Забота государства – _____ баллов;
 Забота общественных организаций – _____ баллов;
 Работа поликлиники, в т. ч. участкового врача – _____ баллов;
 Работа стационара (если находился в 2015 г.) – _____ баллов;
 Работа районного управления соц. обслуживания – _____ баллов;
17.Ваши предложения и пожелания_______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Уважаемые родители!
Благодарим Вас за помощь нашей работе.
В свою очередь постараемся помочь Вам и учесть все высказанные
предложения и оценки.
Сотрудники
Общественного Комитета ветеранов войн;
Комитета по делам воинов-интернационалистов
при СГП СНГ
контактные телефоны: 8-495-692-49-67
8-495-692-03-83
E-mail: med@komitet92.com