2011 Методичка общежития для лиц с психическими
advertisement
Проект Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» УТВЕРЖДАЮ Директор ФГУ «МНИИП Росздрава» профессор _______________В.Н.Краснов « »_______________2007 г. ГРУППОВЫЕ ДОМА (ОБЩЕЖИТИЯ) ДЛЯ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, УТРАТИВШИХ СОЦИАЛЬНЫЕ СВЯЗИ И НАВЫКИ НЕЗАВИСИМОГО ПРОЖИВАНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ Методические рекомендации Москва, 2007 В методических рекомендациях обобщен и систематизирован опыт ряда региональных психиатрических служб по созданию и развитию реабилитационных форм жилья с поддержкой (общежитие, групповой дом, квартира с поддержкой), составляющих организационный континуум. Показаны цели, задачи, структура, содержание и особенности целевых дифференцированных биопсихосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятий межпрофессиональной и междисциплинарной бригад и функциональные обязанности их сотрудников в отдельных формах жилья с целью бытового и социально-трудового восстановления психически больных, утративших жилье, социальные связи, навыки независимого проживания; показана клинико-социальная и экономическая эффективность таких организационных форм помощи. Методические рекомендации предназначены для организаторов психиатрических и социальных служб, психиатров, социальных работников и специалистов и других членов межпрофессиональной (межведомственной) бригады континуума жилья с поддержкой. Организация-разработчик: ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава». Авторы: И.Я. Гурович, Е.Б. Любов, С.Б. Козяков, В.Ю. Мишарин, А.П. Поташева, О.В. Лиманкин, А.А. Уткин, А.Е. Лифшиц, О.Н. Степанова, А.П. Кольцов, М.А.Ландышев, А.К. Гажа. 2 ВВЕДЕНИЕ Жизнь в стабильных безопасных условиях – неотъемлемое право любого человека, независимо от состояния его здоровья, поэтому психосоциальная реабилитация в психиатрии включает на определенных этапах обеспечение жильем с поддержкой в различных его формах. Необходимость жилья с поддержкой обусловлено бытовой беспомощностью, социальной заброшенностью, бездомностью или риском бездомности (не менее половины бездомных – психически больны) значительной части хронически больных, их «оседанием» с феноменом проживания в психиатрических стационарах (не менее 5% из находящихся в больнице более года), когда дорогостоящая больничная койка выполняет не свойственную ей патронажноприютную функцию. Реформирование психиатрических служб актуализирует развитие форм жилья с поддержкой, ставших непременным атрибутом, «промежуточным» (между больницей и собственной квартирой) звеном системы биопсихосоциальной помощи, ориентированной на социальнотрудовое восстановление в сферах быта, работы, досуга со стабилизированным в определенной степени психическим состоянием хронически больных, решение его множественных и длительных клинических, бытовых и социально-трудовых проблем. В основе различий отдельных форм жилья с поддержкой – континуум форм на этапах все большего приближения пациентов к практическому освоению близкого к прежнему уровню навыков социального функционирования или новых ролевых функций и социальных позиций, все в большей степени соответствующих независимому проживанию. Вместе с тем, каждая из указанных организационных форм может создаваться и осуществлять свою деятельность независимо от других. ФОРМУЛА МЕТОДА Предложены различные организационные формы (общежития- отделения в стационаре; групповые дома с поддержкой, квартиры для независимого проживания с поддержкой), представляющие собой континуум 3 вариантов жилья с поддержкой на различных этапах психосоциальной реабилитации, отличающихся уровнем помощи и поддержки пациентов, утративших жилье, социальные связи, бытовые навыки с конечной целью достижения их независимой жизни. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА Показания к направлению в жилье с поддержкой. В жилье с поддержкой помещаются лица: – с хроническими психическими расстройствами, утратившие жилье и с нарушенными в период болезни социальными связями, не имеющие возможности на данном этапе автономного проживания в обществе; – с наступившей в течение болезни а результате терапии или в период регредиентности процесса относительно устойчивой стабилизации состояния (однако полностью не исключающей обострений) с социально сохранным поведением; – с утраченными в период болезни и длительного пребывания в психиатрическом стационаре навыков независимого проживания, без восстановления которых выписка из стационара оказывается невозможной; – нуждающиеся в изоляции от неблагоприятной среды в месте их проживания; – с постоянными сложностями социальной адаптации по месту проживания, а также утратившие близких родственников, при отсутствии социальной поддержки со стороны других лиц. В жилье с поддержкой поступают лица только по их желанию. Направлению в жилье с поддержкой подлежат лица, способные к самообслуживанию. Противопоказания к направлению в жилье с поддержкой: – злоупотребляющие психоактивными веществами и / или склонные к социально опасным действиям; 4 – с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями, требующими постоянного наблюдения соответствующего специалиста; – страдающие неблагоприятно протекающими формами психических расстройств с сохраняющейся психотической симптоматикой, нарушениями поведения и с частыми обострениями; – с частыми обострениями симптоматики, актуальными галлюцинаторными, бредовыми и другими психическими расстройствами, дезорганизующими их поведение; – с наличием грубых психопатоподобных расстройств, нарушением влечений (половые извращения, гиперсексуальность и пр.); – отсутствие установки на трудоустройство и самостоятельное проживание, упорная склонность к бродяжничеству. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА Общежитие-отделение (на 30-50 пациентов) размещается в отдельном, выделенном для него помещении психиатрической больницы (переоборудованных корпусах или перепрофилизированных отделениях). Предусмотрены следующие группы помещений в общежитии и групповом доме: 1) меблированные комнаты на 1-3 человека (семейным положены отдельные комнаты) с санузлом; 2) служебные помещения; 3) помещения и место для отдыха (групповых занятий) и трудотерапии, тренажерного зала и настольных игр, библиотеки; 4) столовая и кухня для самостоятельного приготовления пищи; 4) хозяйственный блок (со стиральными машинами); 5) помещения для персонала и процедурный кабинет (в общежитии). На пациента (жильца) приходится не менее 7,5 м² полезной площади. Желательно размещение группового дома (на 10-30 пациентов) и обязательно квартир (обычно на 3–5 жильцов) с поддержкой вне территории больницы, непосредственно в жилой застройке: групповых домов в отдельно стоящих зданиях с участком земли, а квартир (блока квартир) в многоквартирном доме. Условия размещения пациентов те же, что и в общежитиях-отделениях. 5 Расположение квартир рядом с групповым домом облегчает контакты пациентов, участие их в общих (психообразовательных, развлекательных) мероприятиях. Штаты административно-хозяйственного и медицинского персонала определяются дифференцированно для каждой из форм жилья с поддержкой; они входят в штат психиатрического учреждения, при котором создается жилье с поддержкой, и пользуются всеми льготами работников, участвующих в оказании психиатрической помощи. Заведующий и персонал различных форм жилья с поддержкой подчиняются главному врачу учреждения, при котором они созданы. Штаты медицинского и иного персонала общежития-отделения (на 50 коек): заведующий отделением (врач-психиатр)– на 50 и более мест врач-психиатр – 1ставка на 50 мест; врач-психотерапевт – 1 ставка на 50 и более мест; старшая медсестра – 1 ставка на 50 и более мест; медицинские сестры – 1 круглосуточный пост на 50 мест; процедурная медсестра – 1 ставка на 50 мест; медицинский психолог – 1 ставка на 25 мест; специалист по социальной работе – 1 ставка на 25 мест; социальный работник – 1 ставка на 25 мест; сестра-хозяйка – 1 ставка на 50 и более мест; трудинструктор – 1 ставка на 25 мест; инструктор ЛФК – 1 ставка; младший медперсонал – 1 круглосуточный пост на 25 мест. Штат группового дома с поддержкой: заведующий – 1 ставка (специалист по социальной работе); врач-психиатр – 0,25 ставки – на 15 и более мест; медицинские сестры – 1 круглосуточный пост на групповой дом; младший медицинский персонал – 1 ставка на 15 мест; психолог – 0,5 ставки на 15 мест; специалист по социальной работе – 1 ставка на 15 мест; социальный работник – 1 ставка на 15 мест; инструктор по трудовой терапии – 1 ставка на 15 мест; сестра-хозяйка – 1 ставка на групповой дом. Возможна замена среднего медицинского персонала группового дома специально обученными социальными работниками при сохранении круглосуточного наблюдения. Сателлитный дом для небольшого (до 15) числа 6 пациентов может быть как бы частью хотя и расположенной в отдельном помещении больничного психиатрического отделения (предпочтительно реабилитационного) и находиться в подчинении заведующего этим отделением. Квартиры для независимого проживания обслуживаются либо персоналом группового дома, либо психоневрологическим диспансером (участковым психиатром) по месту фактического проживания. В случае более 15 больных в квартирах с поддержкой для их обслуживания выделяется дополнительно 1 ставка социального работника ОПИСАНИЕ МЕТОДА Ориентированное на реабилитацию «переходное» жилье (между психиатрическим стационаром и самостоятельным проживанием) организационно и территориально связано с психиатрической службой, поскольку пациент продолжает нуждаться в наблюдении и лечении. Предусматривается определенная последовательность программ с конечной целью независимой жизни. Перемещение в рамках нескольких видов жилья с поддержкой сопровождается подготовкой в каждом из них к достижению успеха на следующем этапе. Такой континуум организационных форм жилья с поддержкой представлен в виде следующего ряда (по уровню оказываемой поддержки и степени автономии пациентов): 1. Общежития-отделения в стационаре. 2. Групповые дома с поддержкой, в том числе, сателлитный дом для пациентов после длительного пребывания в стационаре. 3. Квартиры для независимого проживания с поддержкой – реабилитационные квартиры, обычно для совместного проживания, позволяют оценить и проводить работу по повышению готовности к самостоятельной социальной жизни пациента. Формы жилья с поддержкой создаются органами здравоохранения или психиатрическими лечебно-профилактическими учреждениями (психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры). Жилье с под7 держкой, весь континуум форм соответствует принципам ступенчатой реабилитации: с поощрением самостоятельности и ориентацией на запланированный результат. Многодисциплинарный бригадный подход обеспечивает основные потребности (труд, образование, развлечения), улучшения социально-трудовых навыков и качества жизни пациентов. Бригада занимается многоосевой (сомато-психиатрической, социально-трудовой) динамической оценкой, планированием и реализацией лечебно-реабилитационных вмешательств. Целью различных форм жилья с поддержкой является социальнобытовое и социально-трудовое восстановление пациента до возможно более высокого уровня, определяющего его независимое проживание при минимальном уровне профессиональной поддержки. Решаются следующие задачи: 1) организация различных форм «промежуточного жилья» для интенсивной ресоциализации, необходимой для самостоятельного проживания; 2) проведение в них поддерживающей фармакотерапии и программы психосоциальных вмешательств; 3) создание терапевтического сообщества в каждой из них для развития социальных связей, положительных установок и форм поведения; 4) трудовая реабилитация; 5) организация полезного досуга; 6) реализация интересов и защита прав; 7) общемедицинская помощь; 8) работа по восстановлению социальных связей и определению путей достижения независимого проживания. Помещение пациентов в жилье с поддержкой осуществляется по решению комиссии специалистов, назначенной главным врачом учреждения, при котором оно создано. Перемещение пациента к независимой жизни в континууме жилья сопровождается подготовкой в каждой из его форм с различными уровнями лечения, поддержки и реабилитации к достижению успеха на следующем этапе. Континуум организационных форм жилья с поддержкой может быть представлен в виде следующего ряда: общежитияотделения стационара → групповой дом на различных этапах реабилитации, в том числе, сателлитный дом для психически больных после длитель8 ного пребывания в стационаре → квартиры для независимого проживания с поддержкой. Выбор формы жилья определяют исходя из уровня стабильности психического состояния, выраженности негативных расстройств и уровня социального функционирования с учетом показаний и противопоказаний. Организация той или иной формы жилья с поддержкой или всего континуума осуществляется с учетом характеристики контингента больных данного психиатрического учреждения и его возможностей. Например, для больницы с большим числом психически больных с утратой социальных связей и чрезмерно длительным их пребыванием в стационаре целесообразна организация, прежде всего, общежития-отделения в стационаре; в других случаях, особенно если есть возможность организовать жилье с поддержкой вне территории больницы, целесообразно создание группового дома с поддержкой, а при возможности также – квартир для независимого проживания. Выбор организации той или иной формы жилья с поддержкой может быть увязан с потребностями и возможностями всей психиатрической службы в целом. Принципы работы общежития, группового (сателлитного) дома и квартиры независимого проживания с поддержкой. Содержание проживающих осуществляется в режиме открытых дверей. Менее ограничивающий режим устраняет казенный дух приюта; поддерживает новую роль пациента как жильца, но правила независимой жизни должны внедряться постепенно. Режим открытых дверей не отменяет меры предупреждения нежелательных видов деятельности, вовлечения больных в криминальную среду и злоупотребления алкоголем. Распорядок дня определяется заведующим общежития (групповым домом) и утверждается главным врачом учреждения, к которому относится жилье. Устанавливается различный режим с ограничениями в зависимости от уровня социального приспособления пациентов: 1) свободный режим, при котором больной планирует свободное время, может покинуть территорию по согласованию с персоналом; 2) ограниченный режим – возможность покидать жилье в группе со стар9 шим (одним из жильцов или персоналом). 2. Устанавливается система правил, определяющих предупреждение нарушений режима и предусматривающих дифференцированную систему контроля поведения жильцов, регламентацию посещений жильцов, выезды на экскурсии, расписание приема пищи и лекарств, собраний, отдыха (игр, посещения театра, просмотра видеофильмов и пр.). Организация жизни учреждения желательна на принципах терапевтического сообщества, что улучшает комплайенс, клинико- функциональные результаты. Поощряется активность жильцов, приближающая их к реальности, повышение образовательного и культурного уровня: жильцы сами встают и застилают постель, убирают комнаты, работают в столовой. Совет жильцов как орган самоуправления отвечает за организацию досуга, быта, способствует соблюдению режима, правил и норм социального поведения в контакте с персоналом. Возникающие конфликты обычно урегулируются самостоятельно или с помощью членов Совета. Совет жильцов помогает в вопросах благоустройства, организации досуга, при этом важна обстановка доброжелательности, поддержки и терпимости. Каждое достижение жильца служит предметом обсуждения и поощрения. Персонал определяет деятельность и помогает структурировать образ жизни жильцов, объясняет необходимость терпимости друг к другу для улучшения жизни. Персонал не вторгается в личное пространство жильца (не может войти в комнату без стука), но может потребовать необходимые информацию и отчет. Уровень структурирования жизни в общежитии выше, чем в групповом доме и организован так, чтобы функциональные требования при завершении пребывания в общежитии совпадали с условиями пребывания в групповой доме, квартире с поддержкой. Жильцы овладевают элементарными навыками повседневной деятельности (поддержание личной гигиены и внешнего вида), но усвоенные навыки требуют постоянного подкрепления и развития (приготовление пищи, пользование общественным транспортом). Персонал следит за одеждой жильца и его внешним видом, но не возбраняется ухоженная борода или прическа по вкусу. Низкая стрессо10 устойчивость и остаточные симптомы приводят к тому, что пациент порой не способен начать, завершить обычные действия по уходу за собой без многочисленных напоминаний или испытывают затруднения соблюдать ряд требований распорядка дня. Несоответствие между возможностями и внешним видом жильца (неряшливость) в ряде случаев следует рассматривать как реакцию отказа (такие случаи обсуждаются на заседаниях бригады). Для пациентов с выраженной дефицитарной симптоматикой, усугубляемой госпитализмом, показаны лишь постепенно повышающиеся требования к участию в межличностных отношениях и самообслуживанию (самостоятельности). У них может сохраняться беспомощность при монотонно заниженных социальных требованиях и при чрезмерной опеке. Усилия должны быть направлены на повышение доверия пациента. Необходимы контроль и поощрение осознанного соблюдения режима лекарственного лечения и заинтересованного участия в психосоциальных мероприятиях как средства удовлетворения личных реалистических потребностей и интересов пациента. Стимуляция самообслуживания и подготовка к самообеспечению жильцов достигаются, когда они поддерживают чистоту и порядок в жилье, дежурят по столовой, делают общие покупки, привлекаются к хозяйственным работам. Пациенты получают задания, их ответственность возрастает (из контролируемых они становятся контролерами своей работы, затем своих товарищей). Заработная плата и пенсия жильца переводятся на его книжку в сберегательном банке, и он учится пользоваться счетом, но размеры снятой суммы деликатно контролируются, как и целевое назначение расходов. Режим жилья с поддержкой стимулирует самостоятельность, но также и ответственность за свои поступки. Персоналу следует гибко сотрудничать с жильцами, основываясь на согласованных целях и деятельности: пациенты постепенно все больше управляют жизненными ситуациями самостоятельно. При расселении по комнатам персоналом учитываются взаимные симпатии жильцов, возраст, трудовая занятость. Несоответствие функциональных возможностей соседей создает атмосферу взаимопомощи, но значи11 тельные отличия питают неприязнь соседей. Комнаты могут быть оформлены по вкусу жильцов при соблюдении санитарно-гигиенических норм. Жилец может приобрести предметы мебели, бытовую технику и обучается пользоваться ею. Возможно централизованное питание, «из котла» психиатрического учреждения, в составе которого развернуто общежитие или групповой дом, но желательно приготовление пищи в самом доме с обязательным привлечением самих жильцов. Жильцы квартиры с поддержкой полностью обслуживают себя, готовят самостоятельно (предпочтительно) или питаются в столовой по талонам. Выбирается староста квартиры (как правило, 2–3-комнатной), выполняющий роль ответственного и ведущего общих собраний жильцов. С ними установлена круглосуточная телефонная связь. Мерой безопасности служит объявление над телефоном с инструкцией, как связаться с дежурным врачом. Визитеры (близкие) могут остаться на ночь в комнате жильца по согласованию с куратором медицинской сестрой или социальным работником. Социальному работнику важна информация соседей при деликатном отношении к личной жизни жильцов. Социальный работник и/ или медсестра организуют совместные собрания жильцов с приглашением соседей 1–2 раза в месяц для решения текущих проблем и оперативно при возникновении бытовых конфликтов. Необходимо вовлечь жильца в процесс реабилитации (индивидуальные и групповые мероприятия по развитию навыков, активизации собственных ресурсов и ресурсов окружения), помочь пациенту определить и реализовать свои жизненные цели в рамках ступенчатого индивидуализированного реабилитационного плана. Расходы на содержание пациентов, обеспечение их питанием, комплексной терапией и реабилитационными мероприятиями предусмотрены в смете учреждений, в составе которых они организуются, соответственно нормам, принятым для психиатрических стационаров. Проживающий в общежитии остается пациентом с соответствующим полным содержанием, трехразовым питанием, получает лекарственные и психосоциальные вме12 шательства. Больница направляет пациента в общежитие с комплектом верхней одежды, нижнего белья и обуви. Жильцы групповых домов с поддержкой получают пенсию, работающие – дополнительно и зарплату, имея возможность приобретать еду, одежду. Жильцы реабилитационной квартиры с поддержкой содержат себя самостоятельно. Медицинская документация, учет и отчетность. А. В общежитии-отделении психиатрического стационара: – история болезни; большая часть историй болезни передается из других отделений стационара, когда пациент переводится в общежитие; если пациент поступает из приемного отделения, собирается анамнез и описывается психическое и соматическое состояние пациента, проводится необходимое обследование; – журнал регистрации получающих помощь в общежитии; – договор с пациентом о проведении реабилитации в общежитии; – дневник социальной работы с пациентом в учреждении (ведется социальными специалистами, затем вклеивается в историю болезни); – журнал протоколов заседаний мультидисциплинарной бригады; – другая документация – аналогичная той, которая ведется в других отделениях стационара. – журнал общих собраний жильцов ведет Совет жильцов общежития или группового дома (см. ниже); – книга отзывов и предложений пациентов; – домовая книга для регистрации бездомных. Б. В групповом (сателлитном) доме: – история болезни; передается из отделения стационара или общежития при переводе больного; заводится при направлении из ПНД. Дневники записываются врачом, поскольку все пациенты в стабилизированном психическом состоянии, не реже чем раз в две недели; – другая документация – аналогичная той, которая ведется в других отделениях стационара, включая общежитие; 13 – журнал учета талонов на питание (при обедах в столовой вне учреждения) В. В квартире с поддержкой: – медицинская документация находится и ведется в ПНД по месту прописки или фактического жительства пациента; – индивидуальные планы реабилитации (ИПР), копии находятся на руках пациентов; – дневник социальной работы с пациентом; – журнал учета и регистрации жильцов Отчет о движении проживающих в жилье с поддержкой лиц и о расходовании медикаментов представляется в установленные сроки учреждению, при котором оно создано. Контроль за медицинской и хозяйственной деятельностью жилья с поддержкой осуществляется органами здравоохранения и учреждениями, при которых они созданы. Выписка из жилищного учреждения. Длительность пребывания пациентов в вышеуказанных организационных формах жилья с поддержкой жестко не регламентируется. Выписка из общежития, группового дома и квартиры с поддержкой – результат совместного решения мультидисциплинарной бригады и пациента при достижении реабилитационных целей (достижения приемлемого уровня независимого функционирования и наличия подходящего жилья) с сохранением необходимого уровня поддержки и консультативной помощи по месту жительства. Демографическая и клинико-социальная характеристика пациентов общежития, группового дома, квартиры с поддержкой. Контингент жилищного континуума большей частью (не менее 60%) представлен лицами со средним образованием, с невысоким профессиональным статусом (более 70%) в прошлом, инвалидами в связи с хроническим (длительностью более 10лет) психическим расстройством в стадии стабилизации или стабильной фазе (ремиссии), не имеющих возможности на данном этапе жить самостоятельно в связи с бытовой беспомощностью или бездомностью (не 14 менее 30-40%). Временно бездомны, то есть имеют запущенное, не годящееся для безопасного проживания, жилье 10–15%; такая же часть больных изъята временно из неблагополучного микросоциального окружения (враждебная, асоциальная среда). Большинство пациентов одиноки, никогда не имели семьи менее 30%, есть дети у более 50%, что указывает на восстановления социальной сети, интеграции в социальную среду, возобновления социальной поддержки. Больные резидуальной шизофренией составляют 50-80%. Представленные в той или иной мере личностные изменения сочетаются с остаточными фрагментарными идеями отношения, отдельными галлюцинациями, не оказывающими существенного влияния на упорядоченность поведения. Кратковременные декомпенсации большей частью субпсихотического и аффективного уровня, обычно сезонные или экзогенно провоцируемые. Растущая доля (10-30%) страдает органическими психическими расстройствами с ведущими психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами при невыраженном когнитивном снижении. На начальных этапах после перевода больных из обычного отделения в общежитие часть из них не сразу в нем удерживается, вновь возвращается в отделение больницы. Что, однако, не исключает повторных попыток, часто они оказываются успешными. Меньшая часть больных (5%) отличается редкими (не более четырех раз в год) судорожными припадками и относительно невыраженными личностными изменениями. Примерно такая же часть пациентов с интеллектуальной недостаточностью. Все пациенты характеризуются социальной несостоятельностью в различных областях и в различной степени, включая бытоустройство, социальные связи, работу, что определяет объем многосторонней помощи в каждой отдельной форме жилья. Организация и особенности лечебно-реабилитационной помощи в различных формах жилья с поддержкой. Психосоциальная реабилитация строится с учетом того, что жилье с поддержкой играет важную роль в процессе социального восстановления 15 пациентов на этапе практического освоения ими приближенных к прежним или новых ролевых функций и социальных позиций. Формы жилья с поддержкой как «промежуточные», «переходные» учреждения между пребыванием в больнице с предшествующим периодом нарастания явлений социальной дезадаптации в результате длительной болезни и возможностью теперь возвращения в социальную среду, к обычной жизни, выполняют роль реабилитационных звеньев, поскольку реабилитация для них не может осуществляться иначе, без места временного проживания, а само это место (общежитие, групповой дом, квартира с поддержкой) становится как бы «школой» возвращения к активной, независимой жизни. Реабилитационно оринтированная психиатрическая помощь в указанных формах жилья с поддержкой оказывается полипрофессиональными бригадами. В комплексе проводимых мероприятий (при необходимости поддерживающей терапии) психосоциальные интервенции, восстановление социально-бытовых навыков, социально-ролевых, в том числе трудовых, функций являются преобладающими. Программы групповой психосоциальной работы с использованием психообразовательной техники проводятся по различным модулям с акцентами на укрепление мотивации к реабилитации, самостоятельному проживанию, комплайенсу, предупреждению обострений и совладанию с остаточной психотической симптоматикой, умение решать проблем, взаимодействовать с окружающими. Эти программы психосоциальной терапии необходимы для создания предпосылок к активному участию пациентов в реабилитационном процессе. Выработка социально-бытовых навыков – обучающий подход в группах по 6–8 человек. Группы подобранны в зависимости от степени утраты жильцом навыков самостоятельной жизни в обществе. Проводятся с использованием различных модулей: независимого проживания, уверенного поведения, общения, тренинга социальных навыков. Конечная цель подхода программы жилья в целом – восстановление ролевого функциониро16 вания, соответственно нуждам повседневной независимой жизни. Последовательность восстановления навыков следующая: элементарные навыки независимого проживания (личной гигиены и самообслуживания) → навыки повседневной жизни (ведение домашнего хозяйства, пользование общественным транспортом, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня) → социальные навыки: эмоционального и вербального самовыражения, оценки ситуации и моделирования соответствующего ей поведения, продуктивности общения,), важных для успешного социального функционирования (улучшение социального взаимодействия, обучение уверенному поведению, разрешению проблем) → возобновление (обучение) трудовой деятельности. Социальный работник обучает постепенно усложняющимся навыкам общения в различных ситуациях. Восстановлению навыков способствуют приглашения друзей, актуализация связей с родственниками и визиты к ним. Занятия проводятся специалистами по социальной работе и социальными работниками по конкретным стоящим перед пациентом проблемам. Тренинги «личная гигиена» – более показаны ранее длительно госпитализированным и бездомным. Тренинги «стирка», «приготовление пищи» проводит средний и младший персонал и последовательность всех действий повторяется столько, сколько необходимо для усвоения. Для закрепления навыков жильцы общежития или группового дома готовят еду из купленных самими продуктов. Группа практикуются в одном сценарии, проигрывая реальные ситуации, актуальные в настоящее время и в будущем. Обучение жильцов квартиры с поддержкой, как правило, индивидуальное, позволяет им решить типовые бытовые задачи: вызвать сантехника, наладить нормальные отношения с соседями в доме, найти дешевый магазин и избирательный участок и пр. Основные навыки в таком жилье следующие: 1) ориентация в районе проживания, местоположение служб; 2) уход за собой, приобретение пищи, уборка квартиры; 3) управление бюджетом, складывающимся из пенсии и заработка. Проводятся тренинги взаимодействия пациентов с официальными лицами, финансо17 вый и юридический «ликбез». Занятия касаются навыков вести содержательную беседу, безопасно заводить знакомства, беседовать с работодателем, то есть эффективно социально взаимодействовать. Трудовая реабилитация направлена на достижение личной независимости пациента и, опосредованно, на сокращение социальных издержек инвалидности. Восстановление трудоспособности – критический компонент социального восстановления участника программы. Врач, социальный работник, сотрудник центра занятости населения решают вместе с пациентом побуждают и готовят его к труду. Используются следующие принципы трудовой реабилитации: скорейшее начало работы в обычных условиях без предварительной подготовки, объединение психиатрических и реабилитационных служб (психиатрическая помощь увязана с рабочей ситуацией), не ограниченная по времени (трудоустройством и участием в программе) индивидуализированная поддержка, тесная связь между сотрудниками пациента и бригадой. Представителей местных центров занятости населения (ЦЗН) следует включить в муниципальные межведомственные бригады; списки рабочих вакансий должны быть доступны МСЭк и бригаде; если центры занятости напрямую связаны с психиатрическими службами, это облегчит решение проблем тредоустройства пациента. Целесообразен единый банк данных для бригады, МСЭ и служб трудоустройства. Выбор места работы обоснован резервными возможностями, запросами (достойного заработка), интересами и предпочтениями, навыками и опытом пациента. Большинство жильцов склонны к неквалифицированной физической работе, соответственно их доболезненному профессиональному статусу (см. выше), что облегчает отчасти их занятость и трудоустройство: Пациенты могут быть включены в следующие виды трудовой деятельности: 1) по специальности; 2) в специализированных цехах (картонажном, швейном, столярном); 3) в творческую работу с инструктором (плетение салфеток, вязание, пошив фартуков); 4) в хозяйственные больничные работы: уборка мусора, сельскохозяйственные работы, кухня и столовая. Защищенная заня18 тость предлагает трудовое обучение (переобучение) и сохранение трудовых и социальных стереотипов пациентов в условиях ЛПМ, в производственных подразделениях общественных организаций инвалидов. Социальные работники обучают жильцов поиску работы, сопровождают их в центры трудоустройства, посещают их на рабочем месте для эмоциональной поддержки и помощи в возвращении технических, межличностных и проблемно-решающих навыков в мире здоровых. Фармакотерапия проводится согласно следующим принципам внебольничного поддерживающего лечения. 1. Использование длительной непрерывной терапии (контроль над позитивными и негативными расстройствами; снижение риска рецидивов). 2. Использование нейролептиков с благоприятным профилем нежелательных действий и применение минимальных эффективных. 3. Своевременная коррекция и изменение структуры лекарственной терапии в связи с ранним определением симптомов обострения; коррекция нежелательных действий терапии. Бригада обсуждает изменение терапии с учетом активизации больного и повышенных требований к нему (труд, переход в квартиру с поддержкой). Важно предупредить нежелательные явления (седацию, повышение веса, экстрапирамидные расстройства), мешающие освоению необходимых навыков. Психиатр учитывает информацию от социальных специалистов о функционировании пациента для принятия решения о выборе и дозировке препарата. Общемедицинское лечение пациенты получают через своего врача с привлечением специалистов-консультантов психиатрической больницы. Возможно обращение жильцов в районную поликлинику по месту регистрации; при необходимости участковый врач вызывается к квартиранту. Организация свободного времени – важная часть реабилитационной программы. Совет жильцов общежития (группового дома) с помощью персонала ведет клубную работу, организуют вечера отдыха и концерты художественной самодеятельности, просмотр кинофильмов и телепередач с об19 суждением, лекции и беседы, спортивные игры. Жильцы общежития и группового дома с привлечением жильцов квартир организованно или самостоятельно посещают кино, театр. Жильцы иногда впервые за годы бродяжничества и забвения празднуют дни рождения. Обычны в общежитиях и групповых домах кулинарные кружки, рукоделия, ботанический и музыкальный (караоке), ориентированные на содержательный совместный досуг. Физическая нагрузка необходима пациентам в качестве развлечения и эмоциональной разрядки, поэтому в общежитиях и групповых домах желательны тренажерные залы и спортивные площадки, которые посещают жильцы квартир с поддержкой Правовая помощь оказывается специалистами по социальной работе, социальными работниками и юристом больницы или ПНД: решаются вопросы, связанные с восстановлением утраченных документов (паспортов), оформлением инвалидности через МСЭ, восстановлением прав на жилье (регитсрацию), в том числе, через суд, розысками родственников больных. Бездомных регистрируют временно по адресу общежития (группового дома, квартиры с поддержкой). ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА Отмечены следующие долговременные результаты работы отделения-общежития: а) углубление и упрочение ремиссионных состояний пациентов при сокращении потребности в антипсихотических препаратах; б) улучшение социального функционирования (расширение сети поддержки, улучшение физической работоспособности и интеллектуальной продуктивности пациентов); в) повышение их трудоспособности: более половины пациентов работают на обычном производстве, остальные – в защищенных условиях; г) повышение качества жизни и удовлетворенности обслуживанием пациентов; д) стойкое улучшение бытоустройства у более половины пациентов (нормализация микросоциального их окружения, самостоятельное проживание); е) снижение более, чем вдвое потребности в больничной 20 помощи. Эффективность организации форм жилья с поддержкой, в частности, общежития-отделения в психиатрическом стационаре, наглядно видна из следующей таблицы, в которой представлено «движение» 256 больных, поступивших в такое общежитие (О.В.Лиманкин, 2007). Таблица Категории пациентов Число боль- % от всех ных поступивших Всего поступило больных 265 100,0 Выписаны из общежития (средняя длитель- 140 52,9 Выписаны с оформлением в ПНИ 8 3,0 Переведены (возвращены в психиатрическое 75 28,3 42 15,8 ность пребывания в общежитии – 135 дней) отделение) Продолжают оставаться в отделенииобщежитии Из приведенной таблицы видно, что 140 пациентов из общего количества 265 человек, после очень длительного пребывания в психиатрической больнице (в среднем 5 лет) и относительно недолгого проживания в организованном общежитии-отделении (в среднем 135 дней) с активной реабилитационной программов удалось адаптировать и вернуть в социальную среду. Лишь 8 человек (3,0%) пришлось перевести в психоневрологический интернат социального обеспечения для хронически психически больных. 75 (28,3%) больных возвращенных в психиатрическое отделение лишь свидетельствуют о тяжести контингента больницы (значительная часть пациентов с пребыванием в больнице свыше года – у ¼ из них более 5 лет, у 12,6% – более 10 лет). Клинико-социальная и экономическая результативность лечебнореабилитационных воздействий в различных формах жилья с поддержкой выше, чем таковая при обычном больничном лечении, исходя из следую21 щих позиций: а) пациента – улучшение психического состояния, возможностей независимой жизни, повышение дохода при восстановлении трудоспособности, устойчивое бытоустройство; б) психиатрических служб – сокращение потребности в ресурсоемкой больничной помощи; в) общества в целом (привлечение дополнительных трудовых ресурсов)ё, что позволяет рассматривать развитие общежитий в качестве приоритетной задачи реформирования психиатрической помощи. Данные о клинической и экономической эффективности группового дома сходны с общежитием, а с помощью квартир с поддержкой стабильность реабилитационных результатов, достигнутых на этапе пребывания в общежитии и групповом доме и их развитие (устройство на обычную работу и удержание на ней, устройство новой семьи). Континуум форм жилья с поддержкой и каждая из этих форм в отдельности служат условием оказания последовательной многосторонней (биопсихосоциальной), доказательной клинико-социальной и экономической эффективной лечебно-реабилитационной помощи, направленной на социально-бытовое и социально-трудовое восстановление психически больных до возможно более высокого уровня, определяющего его независимое проживание при минимальном уровне профессиональной поддержки. Формы жилья с поддержкой должны стать непременными составными частями региональной психиатрической службы с опорой на сообщество, а их развитие должно быть определено и гарантировано территориальными стандартами оказания психиатрической помощи населению. 22
