Психическое здоровье населения и организация помощи лицам

На правах рукописи
ИДРИСОВ
Кюри Арбиевич
ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ
ПОМОЩИ ЛИЦАМ С НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ
ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(клинико-эпидемиологическое исследование на материале последствий военных действий
в Чеченской республике)
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Чеченском
государственном университете.
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор
Валерий Николаевич Краснов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН
Юрий Анатольевич Александровский
доктор медицинских наук,
профессор
Игорь Иванович Сергеев
доктор медицинских наук
Дмитрий Юрьевич Вельтищев
Ведущая
организация:
Московский
государственный
медико-
стоматологический университет.
Защита диссертации состоится «28» апреля 2010 г. в 14 часов на
заседании
диссертационного
государственном
учреждении
совета Д
208.044.01
«Московский
при
Федеральном
научно-исследовательский
институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института
по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.
Автореферат разослан «__» _________ 2010г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208.044.01
доктор медицинских наук
Т.В.Довженко
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
Психические
и
поведенческие
расстройства
являются
очень
распространенными по всему миру и, по данным ВОЗ, выявляются у более чем
25% всех людей в определенные периоды их жизни. В последние десятилетия
психические расстройства составляют пять из 10 ведущих причин инвалидности в
мире [ВОЗ, 2001].
Особое место среди психических расстройств занимают стрессовые
расстройства, связанные с такими чрезвычайными событиями как войны,
террористические акты, крупные техногенные аварии и природные катаклизмы.
Разработка эффективных методов их профилактики и терапии является важной
медико-социальной задачей современной психиатрии [Положий Б.С., 1998;
Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000; Дмитриева Т.Б., 2001; Коханов В.П., Краснов
В.Н., 2008 и др.].
Военные действия приводят к большому числу человеческих жертв не
только среди непосредственных участников войны, но и среди мирного населения,
проживающего на территории, где проходят военные действия. По данным
UNICEF (1986), если в период Первой Мировой войны 5% всех жертв составили
гражданские лица, то уже во Второй Мировой войне на долю гражданского
населения приходилось 50% всех жертв войны. За период Вьетнамской войны
гражданские лица составили 80% всех жертв, а в последующих войнах уже свыше
90% всех жертв составляет мирное население.
Исследования, проведенные в Боснии
и
Герцеговине и
Хорватии,
показывают, что в период военных действий около 700 000 человек пострадало от
серьезных психотравмирующих событий и нуждались в срочной психологопсихиатрической помощи, в то время как местные специалисты могли оказать
помощь только 1% из них. Еще 700 000 человек имели менее выраженные
психические травмы, но также нуждались в профессиональной психологопсихиатрической помощи [Agger et al., 1995].
Сходные данные получены и при обследовании населения в других
регионах, где проходили военные действия [Цыганков Б.Д., Былим А.И., 1998; Тата
3
Арсел и др., 1998; Волошин В.М., 2005; Westermeyer J. et al., 1989; Reeler A.P.,
1994; Jong J. de et al., 2001; Cardozo B.L. et al., 2003, 2004; Scholte W.F. et al., 2004;
Farhood L., Dimassi H.,2006].
В
последнее
время
появилось
значительное
число
исследований,
описывающих психические последствия у жертв террористических актов.
Террористические акты в Москве, Буденновске, Махачкале, Волгодонске, Беслане
привели к возрастанию обращаемости к психиатрам и психологам лиц,
страдающих ПТСР в 3,2-4,1 раза [Бойко Ю.П., 2003; Арзуманян М.А., Долгов С.А.,
2004; Бухановский А.О. Галкин К.Ю., 2004; Вельтищев Д.Ю. и др., 2005].
Несмотря на наличии ряда схожих признаков, объединяющих различные по
типу чрезвычайные ситуации, необходим дифференцированный подход к
диагностике психических расстройств, который диктуется рядом факторов,
отличающих военные конфликты от других видов чрезвычайной ситуации. Это, в
первую очередь, обусловлено длительной по времени и напряженной по темпу
воздействия психотравмирующей ситуацией, связанной с угрозой жизни индивида
и его ближайшего окружения, разрушением жилья и социальной инфраструктуры,
утратой прежних ценностей, резким изменением среды обитания и образа жизни.
Длительное сочетанное воздействие комплекса патогенных факторов
военного времени и неблагоприятных социально-экономических условий вызвали
у значительной части населения Чеченской республики различные психические
расстройства,
преимущественно
своевременного
и
адекватного
непсихотического
характера,
требующие
лечения.
же
данные
В
то
время
о
распространенности и структуре этих расстройств отсутствовали, что потребовало
проведения специального исследования психического здоровья населения.
Цель
исследования
-
изучение
распространенности
и
структуры
психической патологии у взрослого населения Чеченской республики в условиях
длительной чрезвычайной ситуации и особенностей их динамики по мере
улучшения ситуации с последующей разработкой и внедрением в практику
клинико-организационной
модели
комплексной
помощи
лицам
с
непсихотическими психическими расстройствами.
4
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Провести
исследование
распространенности
и
структуры
непсихотических психических расстройств у взрослого населения Чеченской
республики в условиях военного времени и изучить их динамику по мере
улучшения общественной и социально-экономической ситуации.
2. Изучить распространенность психических и поведенческих расстройств,
а также состояние психиатрической службы Чеченской республики в условиях
длительной чрезвычайной ситуации и провести сравнительный анализ показателей
ее деятельности с аналогичными показателями в целом по России и отдельным
регионам по данным официальных статистических источников.
3. Провести
симптоматики
исследование
выраженности
психопатологической
у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в
территориальные поликлиники Чеченской республики.
4. Изучить феноменологию непсихотических психических расстройств,
наиболее часто встречающихся на уровне первичной медицинской сети в условиях
длительной чрезвычайной ситуации.
5. Провести
анализ
комплекса
биологических,
социальных
и
психологических факторов, оказывающих влияние на формирование и динамику
непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики.
6. Разработать клинико-организационную модель комплексной помощи
лицам с непсихотическими психическими расстройствами на уровне первичной
медицинской сети с учетом полученных клинических и эпидемиологических
данных.
7. На основе клинических наблюдений провести оценку эффективности
предложенной
модели
комплексной
помощи
лицам
с
непсихотическими
психическими расстройствами в условиях территориальной поликлиники.
Положения, выносимые на защиту:
1. В условиях длительной чрезвычайной ситуации отмечается значительный
рост числа непсихотических психических расстройств, при которых преобладают
неспецифические симптомы психической и психосоматической патологии. По мере
отдаления от периода психотравмирующей ситуации снижается и частота
5
психических расстройств, однако даже через несколько лет их распространенность
остается выше, чем на смежной территории, но вовлеченной в активные военные
действия.
2. На остром этапе чрезвычайной ситуации военного характера, с большим
числом жизнеугрожающих событий, отмечается выраженность симптомом тревоги,
нарушений сна, депрессии, соматизации, подозрительности и недоверия к
окружающим, что в целом приводит к нарушению адаптивных возможностей
личности. Однако по мере улучшения ситуации симптомы тревоги, депрессии,
нарушения
сна
снижаются,
в
то
время
как
симптомы
соматизации,
подозрительности и недоверия к окружающим длительное время остаются на
высоком уровне выраженности.
3. Биологические,
социальные и
психологические
факторы
оказывают
существенное влияние на развитие и динамику психических расстройств.
Женщины более уязвимы к воздействию психотравмирующих событий, чем
мужчины. Старший возраст и более низкое образование увеличивают вероятность
развития психических расстройств. Непсихотические психические расстройства
чаще развиваются у лиц, проживающих на территории, где проходили более
интенсивные военные действия.
4. Значительная часть населения, проживающая на территории военных
действий,
событий,
подвергается
что
приводит
воздействию
к
многофакторных
формированию
психотравмирующих
посттравматических
стрессовых
расстройств в 30% случаев. Наиболее активно симптомы ПТСР редуцируются в
первые два года после формирования, в последующем, в случае отсутствия
лечения, процесс выздоровления замедляется и отмечается тенденция перехода
ПТСР в затяжную, хроническую форму.
5. Терапевтическая модель оказания помощи на базе территориальной
поликлиники с участием психиатра, психотерапевта и врачей–интернистов
способствует
приближению
психолого-психиатрической
помощи
к
месту
жительства и существенно повышает выявляемость больных с непсихотическими
психическими расстройствами. Раннее выявление больных и использование
полипрофессионального
подхода
способствуют
повышению
эффективности
6
предлагаемых терапевтических мероприятий и профилактике
хронификации
имеющихся психических расстройств.
6. Наиболее эффективным терапевтическим подходом является сочетание
психофармакотерапии и психотерапии, проводимой в индивидуальной и групповой
формах с учетом этнокультурных и религиозных особенностей населения.
Комплекс
лечебных
терапевтического
мероприятий
успеха
у
больных
позволяет
с
добиться
депрессивными
значительного
расстройствами,
расстройством адаптации, ПТСР и меньшей терапевтической эффективности у
больных с хроническим изменением личности после переживания катастрофы,
тревожными и соматоформными расстройствами.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на большом фактическом материале получены:
 Данные о распространенности и структуре непсихотических психических
расстройств у населения Чеченской республики под воздействием комплекса
неблагоприятных факторов военного времени.
 Данные о влиянии биологических, психологических и социальных факторов
на
динамику непсихотических психических расстройств у населения
Чеченской республики как в условиях продолжающихся военных действий,
так и за шестилетний период после их завершения.
 Сравнительные
популяционные
данные
о
распространенности
посттравматических стрессовых расстройств среди населения Чеченской
республики и их динамике на различных этапах масштабной чрезвычайной
ситуации – от периода активных военных действий до восстановительного
периода.
 Данные о распространенности и структуре психической патологии среди
населения Чеченской республики на основе официальных статистических
данных в сравнении с общероссийскими и региональными показателями за
период 2005-2008 гг.
 Данные о выраженности психопатологической симптоматики у пациентов
территориальных поликлиник, длительное время проживавших в условиях
7
военного времени, в сравнении с аналогичными показателями через шесть
лет после окончания активных военных действий.
 Данные о феноменологии непсихотических психических расстройств,
наиболее часто встречающихся в условиях территориальной поликлиники в
условиях длительной чрезвычайной ситуации.
 Данные об эффективности клинико-организационной модели, опирающейся
на возможности первичной медицинской сети при оказании комплексной
психотерапевтической, психиатрической и психосоциальной помощи лицам
с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной
чрезвычайной ситуации.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные позволили выявить закономерности формирования
непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики под
воздействием патогенных факторов длительной чрезвычайной ситуации военного
характера, получить данные о распространенности, структуре и динамике
непсихотических психических расстройств при разной активности военных
действий, а также изменяющейся общественной и социально-экономической
ситуации. Выявлены биологические, социальные и психологические
влияющие
на
формирование
и
динамику
непсихотических
факторы,
психических
расстройств и наиболее уязвимые группы населения, пострадавшие в ходе военных
действий. Полученные данные позволили организовать адекватные клиникодиагностические, терапевтические и психосоциальные мероприятия для оказания
квалифицированной
помощи
расстройствами
наименее
в
лицам
с
непсихотическими
стигматизирующих
условиях,
психическими
включающие
взаимодействие со специалистами первичной медицинской сети и социальными
службами. Предложенные в работе комплексные методы лечения непсихотических
психических
расстройств,
психофармакотерапии
и
включая
психотерапии,
комбинированное
способствуют
применение
оптимизации
терапевтического процесса, профилактических и реабилитационных мероприятий
при связанных со стрессом расстройства, наиболее часто встречающихся
в
условиях длительной чрезвычайной ситуации.
8
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую
практику
Республиканского
республики,
Грозненской
психоневрологического
городской
диспансера
поликлиники
№7,
Чеченской
Республиканского
психоневрологического диспансера Республики Ингушетия. Основные положения
диссертационной работы включены в учебные программы врачей-интернов и
врачей-ординаторов
кафедры
неврологии
и
психиатрии
Чеченского
государственного университета.
Апробация исследования
Основные
Всероссийской
положения
диссертации
научно-практической
доложены
конференции
и
обсуждены
на
«Аффективные
и
шизоаффективные расстройства» г.Москва, 2003; Первом съезде психиатров и
наркологов ЮФО, 2004, Ростов-на-Дону; Всероссийской научно-практической
конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи:
клинические и социальные аспекты», г. Москва, 2004; Конгрессе ВПА, 2004,
Флоренция, Италия; XIII Всемирном конгрессе психиатров, Египет, Каир, 2005;
XIV Съезде психиатров России. Москва, 2005; Втором съезде психиатров и
наркологов ЮФО, Ростов – на – Дону, 2006; Всероссийской научно-практической
конференции психиатров «Современные принципы терапии и реабилитации
психически больных», 2006 г., Москва; Региональной научно-практической
конференции ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной
чрезвычайной ситуации», 2007 г. Грозный; XIV Всемирном конгрессе психиатров,
2008,
Прага;
Региональной
«Цереброваскулярные
заболевания
научно-практической
в
условиях
длительной
конференции
чрезвычайной
ситуации», г. Грозный, 2009; Всероссийской научно-практической конференции
«Взаимодействие
специалистов
в
оказании
помощи
при
психических
расстройствах», Москва, 2009.
Материалы диссертации отражены в 33 публикациях. Список печатных
работ приводится в конце автореферата.
9
Объем и структура работы
Материал диссертации изложен на 325 страницах компьютерного текста.
Работа состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, характеристика материала и
методов исследования, 5 глав по результатам собственных исследований),
заключения и выводов, приложения. Список литературы содержит 353 источника 161 отечественных и 192 зарубежных. Работа иллюстрирована 59 таблицами, 12
рисунками, 5 клиническими случаями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе выполнения исследования были сформированы две выборки, которые
хотя и не были прямо связаны друг с другом, но дополняли друг друга. Каждая из
выборок формировалась для выполнения определенных задач, в связи с чем при
формировании выборок использовались разные подходы и методики.
Первая
выборка
–
генеральная,
формировалась
для
выполнения
популяционного исследования распространенности психических расстройств среди
населения Чеченской республики. В эту выборку вошли случайным образом
отобранные 1200 человек взрослого населения, из которых 1000 человек
проживали в четырех районах, где проходили боевые действия (г. Грозный, г.
Гудермес, с. Урус-Мартан, с. Ачхой-Мартан) и 200 человек, в качестве
контрольной группы, из района, где не было военных действий (с. Гвардейское,
Надтеречного района, Чеченской республики). Обследование выборки проводилось
в четыре этапа: в 2002, 2004, 2006 и в 2008 гг., в период с 1 октября по 30 ноября, с
использованием одного и того же диагностического инструментария: Опросник
общего
здоровья-28
диагностики
(GHQ-28);
Мюнхенская
посттравматических
стрессовых
диагностическая
расстройств
анкета
для
(DSM-III-R);
Скрининговая анкета для выявления расстройств аффективного спектра [Краснов
В.Н., 2001]; Опросник психического состояния из оценочного перечня симптомов и
глоссария для психических расстройств [ВОЗ, 1994], дополненные анкетой для
изучения социально-демографической характеристики обследуемой выборки.
Вторая выборка формировалась в ходе внедрения и оценки эффективности
клинико-организационной
модели
комплексной
помощи
лицам
с
непсихотическими психическими расстройствами в территориальной поликлинике.
10
В эту выборку включены пациенты кабинета психотерапии, созданного в
территориальной поликлинике №7 г. Грозного (главный врач Муцуров Х.А.) за
период 2004-2007 гг. За этот период в кабинет обратилось 877 человек, из которых
у 706 (80,5%) человек были выявлены непсихотические психические расстройства
различного уровня выраженности. Из этого числа больных 275 (39%) человек,
прошедшие полный курс лечения и у которых прослежен катамнез в течение
одного года после проведенного лечения, составили анализируемую выборку.
Обследование
выборки
диагностических
проводилось
инструментов:
с
Карта
использованием
следующих
клинико-эпидемиологического
исследования, адаптированная для цели настоящего исследования; клиникопсихопатологическая
карта;
Опросник
SCL-90-R;
Шкала
Гамильтона
для
определения уровня депрессии (HDRS-17); Шкала оценки уровня тревоги
Гамильтона (HARS); Краткая шкала оценки когнитивных функций.
Статистическая обработка полученных данных проводилась в несколько
последовательных этапов. На первом этапе анализа для оценки парных связей,
использован критерий Х2 –Пирсона. На втором этапе, когда достоверность связи
доказана, оценивалась ее сила при помощи коэффициента корреляции признаков
по Спирмену (rs). На третьем этапе после доказательства достоверности связи и
оценки её силы, решался вопрос о её сущности, для чего использовался метод
сравнения частот по критерию Стьюдента (достоверным считался уровень
значимости p<0.05).
Для сравнения двух независимых выборок использовался U-тест по методу
Манна и Уитни. Для сравнения более двух независимых выборок использовался
однофакторный дисперсионный анализ (One-Way ANOVA).
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета статистических
программ SPSS for Windows 11.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка деятельности психиатрической службы Чеченской республики (ЧР)
проводилась по статистическим формам №10 и №36 «Отчет о заболеваемости
психическими расстройствами» за 2005-2008 гг., в сравнении с аналогичными
11
показателями по Российской Федерации (РФ) и Кабардино-Балкарской Республике
(КБР).
В общей структуре болезненности психическими расстройствами в ЧР доля
психозов и состояний слабоумия заняла ведущее место, составив 44%. На втором
месте в общей структуре психических расстройств была умственной отсталость,
доля
которой
составила
35,1%.
Доля
группы
психических
расстройств
непсихотического характера в общей структуре психических расстройств
составила 21,4%. (рис.1).
Рисунок 1
Нозологическая структура болезненности психическими расстройствами среди
населения Чеченской Республики, (%)
2005 г.
2008 г.
3
35%
3
31%
2
30%
2
21%
1
39%
1
44%
Примечание: 1. психозы и состояния слабоумия; 2. психические расстройства непсихотического
характера; 3. умственная отсталость
Обеспеченность
врачами-психиатрами
на
10000
человек
населения
составляла: в РФ - 1,1, в КБР – 0,46, а в ЧР - 0,1. Обеспеченность населения ЧР
психиатрическими койками составляла 2,9 на 10000 человек населения, в РФ - 11,4,
в КБР – 7,4.
Общее число больных, зарегистрированных в ЧР, оказалось в два раза
меньше, чем в КБР и в три раза меньше, чем по РФ. Такая разница в числе
зарегистрированных
больных
относилась
ко
всем
группам
психических
расстройств, особенно к непсихотическим психическим расстройствам (НПР),
показатели которых в ЧР оказались в 2,5 раза ниже, чем по КБР, и в восемь раз
ниже, чем по РФ. Доля НПР в общем числе зарегистрированных психических
расстройств составила по ЧР 22%, в то время как по РФ - 50%. Общий показатель
12
контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением в ЧР, оказался
в три раза меньше, чем в РФ. Доля больных психозами в ЧР составила 53%, в РФ –
43%. Доля НПР среди состоящих под диспансерным наблюдением в ЧР составила
14%, в РФ – 23%.
Показатель числа больных, получающих лечебно-консультативную помощь,
в ЧР составил 235,6, что в 6 раз меньше, чем в РФ (1434,9). Доля больных с НПР
среди получающих лечебно-консультативную помощь, составила 38%, что
существенно ниже, чем в целом по РФ (71%).
Показатель числа госпитализированных в ЧР составил 121,5, что в четыре
раза меньше, чем в РФ (468). Главным различием в структуре госпитализаций стала
высокая доля госпитализаций в ЧР больных с умственной отсталостью - 22%, по
РФ – 9%, и низкая доля госпитализаций больных с непсихотическими
психическими расстройствами в ЧР – 4%, в РФ – 37%.
Показатель числа больных, имеющих инвалидность по психическому
заболеванию, в ЧР составил 325,4, что в два раза меньше, чем по РФ (698,7).
Однако по инвалидности, установленной впервые в году, показатели инвалидности
в ЧР и РФ, как по общему числу, так и структуре были сопоставимы, за
исключением инвалидности по умственной отсталости, где показатели по ЧР были
в два раза выше, чем по РФ.
Данные
официальной
статистики
не
отражают
в
полной
мере
распространенность психической патологии среди населения, а фиксирует лишь
выраженные
формы
расстройств,
требующие
обращения
в
официальные
психиатрические учреждения.
Анализ
собственных
данных,
полученных
путем
подворного
обхода
населения, позволил получить более полные данные о состоянии психического
здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной
ситуации.
Данные Опросника общего здоровья-28 (GHQ-28) показывают, что частота
психических расстройств среди населения подвержена значительной динамике в
зависимости от этапа чрезвычайной ситуации. Если на первом этапе (2002 г.), наиболее
опасном для жизнедеятельности, психические расстройства были выявлены у 86,3%
обследованных, то на четвертом этапе обследования (2008 г.) этот показатель составил
56,9%. Несмотря на то, что на протяжении всех этапов обследования имелось достоверное
13
плавное снижение показателя психических расстройств (p<0,001), он все же остается
достоверно выше показателя контрольной группы – 43,1% (p<0,001) (Рис.2).
Рисунок 2
Частота психических расстройств по данным GHQ-28 (n=4800)
(подсчет методом Likert-score)
<5
≥5<15
≥15
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2002
2004
2006
2008
Контрольная
группа
Примечание: <5 – «не случай»; ≥5<15 – «случай»; ≥15- «случай с выраженными нарушениями»
Наиболее значительным оказалось снижение показателя в категории «случай
с выраженными нарушениями», 9% в 2002г. и 4,4% в 2006г., однако в дальнейшем
(2008г.) снижение этого показателя замедляется, что, возможно, связано с
возрастным фактором: более половины (2,6%) «случаев с выраженными
нарушениями» приходится на возрастную группу >46.
Анализ отдельных субшкал Опросника (соматизация, тревога/инсомния,
социальная дисфункция, депрессия) показал, что между всеми четырьмя
субшкалами имеется
корреляционная связь на высоком уровне значимости
(р<0,01), хотя сила этой связи между субшкалами не равнозначна. Наибольшая
связь
имелась
между
тревогой/инсомнией
тревогой/инсомнией и социальной
и
соматизацией
–
rs=0,712;
дисфункцией – rs=0,604, соматизацией и
социальной дисфункцией - rs=0,596; тревогой/инсомнией и депрессией - rs=0,528,
сила корреляционной связи депрессии с социальной дисфункцией и соматизацией
оказалась наименьшей и составила
rs=0,485. Таким образом, можно сделать
предположение, что тревога/инсомния является ведущим расстройством и
определяет
высокий
уровень
социальной
дисфункции
и
соматизации.
14
Доминирование тревоги/инсомнии, хотя и незначительное, отмечается и в
категории «случай с выраженными нарушениями».
В категории «Нарушения субклинического уровня» отмечается достоверное
преобладание женщин на всех этапах обследования, в том числе и в контрольной
группе. В категории «Выраженные психические нарушения» на первых двух
этапах исследования достоверно преобладают женщины, однако на двух последних
этапах это соотношение меняется в пользу мужчин. И хотя эти различия на
последних двух этапах недостоверны, мы можем говорить о статистической
вероятности того, что хотя у женщин и возникают чаще расстройства
непсихотического характера, они быстрее и выходят из этого состоянии, чем
мужчины.
Возраст прямо влиял на развитие психических расстройств, как в основной,
так и в контрольной выборках. Главной особенностью здесь является выделение
двух групп с высоким уровнем достоверности межгрупповых различий: 18-25 лет
и >46 лет. Возрастная группа 18-25 лет отличалась меньшей частотой психических
расстройств, и в этой группе совсем не было случаев с выраженными
нарушениями. Наибольшая частота расстройств, как в категории «случай», так и в
категории «случай с выраженными нарушениями» приходится на возрастную
группу >46 лет. На эти две группы приходится 52,3% всех случаев.
Анализ влияния уровня образования на частоту формирования психических
расстройств, показал, что в генеральной выборке у лиц с начальным средним и
средним образованием достоверно (p<0,01) чаще формируются психические
расстройства, чем в контрольной группе.
Анализ зависимости частоты формирования психических расстройств от
интенсивности чрезвычайной ситуации показал, что на первом этапе (2002 г.) на
всех обследованных территориях частоты психических расстройств в два раза
превышают показатели таковых в контрольной группе, а по категории «случай с
выраженными нарушениями» частота психических расстройств превышает
показатели контрольной группы в пять и более раз. На последующих этапах
происходит
плавное
снижение
частоты
психических
расстройств,
хотя
интенсивность этого снижения неоднородна. Дисперсионный анализ разделил
выборку на две подгруппы: в первую, где имелись значительные улучшения
15
показателей, вошли г. Гудермес и с. Урус-Мартан, где были менее интенсивные
военные действия; во вторую подгруппу, где положительная динамка выражена
слабее,
вошли г. Грозный и с. Ачхой-Мартан, где были более интенсивные
военные действия (t=13,85; p<0,001).
Частота формирования ПТСР напрямую зависела от интенсивности
чрезвычайной ситуации. На первом этапе (2002 г.), в период высокой частоты
жизнеугрожающих событий, состояние 31,2% обследованных соответствовало
клиническим критериям ПТСР. При этом с ростом числа психотравмирующих
событий увеличивалась и вероятность развития ПТСР. У переживших одно
событие ПТСР развились в 34,4% случаев, у переживших два события – в 50,3%
случаев, у переживших три и более события в 78% случаев. На последующих
этапах, характеризующихся низким уровнем угроз для жизни, частота новых
случаев ПТСР составила 1,1-1,5%, что соответствует показателям контрольной
группы (1,2%).
Анализ социально-демографической характеристики группы с ПТСР
показал, что 65,1% составили женщины, а 34,9% мужчины (χ2=6.971, df2; р<0,05).
Частота ПТСР нарастала по мере увеличения возраста обследуемых, а половина
случаев с ПТСР приходится на возрастную группу старше 45 лет (χ2=29.041, df3;
р<0,001). Лица с начальным и средним образованием составили
52,3% всех
случаев ПТСР.
Анализ типов течения ПТСР показал, что наиболее динамичной оказался
текущий типа течения ПТСР (рис.3).
Рисунок 3
Распределение обследуемых по типу течения ПТСР на различных этапах
обследования, (n=4800), (%)
текущая
предшествующе- текущая
предшествующая
25
20
15
10
5
0
2002
2004
2006
2008
Контр. группа
Этапы обследования
16
Если на первом этапе ее доля составила 21,2% то на последующих этапах
доля текущего типа ПТСР составила 1,1% - 1,5% (χ2=118,40; р<0,001; rs=0,542 при
p<0,001). На втором этапе показатели предшествующе-текущего типа ПТСР
оказались несколько выше показателей предшествующего типа (15,7% и 13,3%,
соответсвенно), на третьем этапе показатели этих двух типов течения ПТСР
выравниваются, а на последнем этапе показатели предшествующего типа ПТСР
превышают показатели предшествующе-текущего типа ПТСР (12,6% и 10,8%,
соответственно). И хотя указанные различия показателей между этими типами
течения ПТСР оцениваются только на уровне статистической вероятности, можно
говорить об устойчивой тенденции дезактуализации значительной доли случаев
ПТСР по мере отдаления от психотравмирующей ситуации и улучшения качества
жизни пострадавших. Наиболее динамично обратное развитие ПТСР происходило
в первые два года после формирования (в 50% случаев), однако в последующем
процесс выздоровления значительно замедлился, и через шесть лет после
формирования
34,6%
случаев
ПТСР
сохраняли
свою
актуальность,
что
свидетельствует о переходе ПТСР в затяжную, хроническую форму.
Одним из самых важных факторов, влияющих на динамику симптомов
ПТСР, оказался возраст обследуемых. В возрастной группе «>45 лет» ПТСР
формировались достоверно чаще, чем в трех других возрастных группах. На
последующих этапах в возрастных группах 18-25 лет и 26-35 лет показатели
предшествующего типа течения
ПТСР оказываются выше, чем показатели
текущее-предшествуюшего типа. В возрастной группе 36-45 лет показатели этих
двух типов течения ПТСР сопоставимы. В возрастной группе «>45 лет» показатели
текущее-предшествующего
типа
течения
ПТСР
превосходят
показатели
предшествующего типа течения, особенно эти соотношения выражены на третьем
и четвертом этапах обследования (достоверность межгрупповых различий χ2=140,204, при р<0,001; rs=0,364, при p<0,01).
В табл.1 приведены данные скрининговой анкеты для распознавания
психиатрического случая. В первом разделе опросника отражены частоты общих,
неспецифических
признаков,
могущих
быть
последствиями
психических
расстройств. 44,7% обследованных предъявляли различные жалобы на психическое
здоровье, наиболее частыми среди которых были: раздражительность, быстрая
17
утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение памяти и концентрации
внимания,
нарушение
сна,
тревога,
снижение
инициативы.
Из
44,7%
обследованных, предъявлявших жалобы на психическое здоровье 3,9% имели
расстройства психотического уровня, 5,9% имели личностные расстройства,
остальные 34,9% имели непсихотические психические расстройства.
Таблица №1
Данные скрининговой анкеты для распознавания психиатрического случая, (%)
Название симптома
I. Общие признаки психических расстройств
Жалобы на психическое состояние
Необъяснимые медицинские соматические жалобы
Поведение, отклоняющееся от культуральных норм
Социальные или профессиональные затруднения,
ннвалидизация
Сопутствующие соматические заболевания или
расстройства
Психосоциальный стрессор
II.Специфические признаки психических
расстройств
2.1. Психо-органический синдром и синдром
злоупотребления психоактивными веществами
Снижение памяти или других интеллектуальных
способностей
Изменение сознания
Злоупотребление психоактивными веществами
2.2. Психотические и аффективные синдромы
Психомоторное возбуждение или ступор
(кататоническое поведение)
Бред и галлюцинации
Повышенное, экспансивное, раздраженное или
настороженное настроение
Пониженное или депрессивное настроение
Социальная отгороженность или снижение
социальной продуктивности
2.3. Невротические и поведенческие синдромы
Фобия или тревога (паники)
Навязчивые мысли или действия
Истерические расстройства (диссоциативные,
конверсионные состояния)
Расстройства приема пищи
2002 2004 2006
2008
Контр.
группа
39.1
37.2
41.6
44.7
18.4
28.6
26.4
27.8
30.2
16.2
7.3
6,8
9,4
10.9
6
18.0
14.6
17.8
14.8
11.2
22.0
20.0
22.5
17.5
29.2
28.2
39.3
32.8
15.8
14.2
26.0
24.2
26.3
28.5
12.8
2.8
3,2
3,4
3.1
2.2
6.7
11.9
7.2
5.5
2.6
0,2
0.4
0.7
0.5
0.4
1.4
1.5
2.7
3.4
2,3
11.5
25.7
10.3
28,2
9,5
24,5
7,2
21,4
5.8
13.6
9.9
4.8
6.1
5.5
3.7
17.3
7.8
8.1
5.8
6.6
8.1
7.3
5,3
7.2
4.4
1.5
3.8
1.6
2.5
1,2
2.6
2.1
1.9
2,7
0.8
18
Расстройства сна или парасомния
Сексуальные дисфункции
2.4. Личностные расстройства
Длительно существующие патологические
личностные черты или формы поведения
21
5.1
26.2
4.9
22.6
2.8
18.2
6,3
13.2
2.4
3.4
3.6
5.4
5.9
2.4
Во втором разделе опросника регистрировались специфические признаки,
относящиеся к конкретным психическим расстройствам. Снижение памяти или
других интеллектуальных способностей было выявлено у 28,5% обследованных, из
которых 49,7% женщины, а 50,3% мужчины. Выраженные когнитивные
нарушения, которые можно было отнести к органическим заболеваниям с
признаками слабоумия, были выявлены в 2,8% случаев, большинство из которых
(60,7%) относилось к возрастной группе старше 45 лет.
По данным
психиатрической службы ЧР доля этой диагностической категории составила
0,18%.
В графе «Злоупотребление психоактивными веществами» регистрировались
все,
кто злоупотреблял алкоголем, принимал наркотики, и часто принимал
психотропные средства без медицинского назначения. Доля злоупотребляющих
ПАВ на территориях, где проходили военные действия, более чем в два раза
превышает показатель контрольной группы. Возраст и пол значительно влияли на
употребление ПАВ. Если в 2002г. из числа употребляющих ПАВ женщины
составляли 3%, то в 2008 г. их доля составила 8,3%. Динамика очень
настораживающая, поскольку прием женщинами ПАВ противоречит чеченским
культурным традициям.
Среди мужчин в возрастных группах 18-25 лет и 26-35 лет доля
злоупотребляющих ПАВ составила 23%, в группе 36-45 лет – 38%, а в группе
старше 45 лет – 44%. Среди женщин в возрастной группе 26-35 лет нет ни одного
случая злоупотребления ПАВ, в возрастных группах 18-25 лет и старше 45 лет по
6%, а в возрастной группе 36-45 лет - 9,5%.
Графы «Психомоторное возбуждение или ступор» и «Бред и галлюцинации»
были
объединены
в одну группу под общим названием
«Расстройства
психотического уровня». Доля этой группы расстройств составила 3,9%, что
оказалось
сопоставимым
с
показателем
психиатрической
службы
(3.4%).
Родственники больных в состоянии психической декомпенсации в большинстве
19
случаев предпочитают обратиться в психиатрические учреждения, как с целью
изоляции больного, так и с целью получения социальных льгот.
Как следует из графы «Пониженное или депрессивное настроение» 21,4%
обследованных предъявляли аффективные жалобы различного генеза. Этот
показатель соотносится с показателем уровня депрессии по Опроснику (GHQ-28),
согласно которому 23,3% обследованных имели депрессивные расстройства. По
данным психиатрической службы только 2% обратившихся за помощью имели
депрессивные расстройства.
В группу тревожные расстройства были объединены графы «Фобия или
тревога» и «Навязчивые мысли и действия» Общий показатель выраженности
тревожных расстройств составил 19,6%.
Личностные расстройства, по данным нашего обследования,
составили
5,9%. По данным психиатрической службы доля расстройств личности составила
0,7%.
Таким
образом,
данные
нашего
исследования
показывают,
что
распространенность непсихотических психических расстройств значительно выше,
чем
это
представлено
статистическими
показателями
деятельности
психиатрической службы ЧР.
Для оценки выраженности психопатологических нарушений у пациентов
поликлиник было проведено обследование пациентов в трех поликлиниках ЧР с
использование опросника SCL-90-R. Сравнительные результаты двух этапов
обследования (2002 и 2008 гг.) приведены в рис. 4.
Рисунок 4
Сравнительные показатели результатов двух этапов обследования пациентов
территориальных поликлиник (n=180)
2002
2008
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
SOM
O-C
INT
DEP
ANX
HOS
P HOB
P AR
P SY
ADD
GSI
Су бшкалы SCL-90R
20
На повторном этапе обследования (2008г) отмечается тенденция к снижению
выраженности аффективных симптомов и симптомов дезадаптации, что вероятно
связано с улучшением социальной обстановки. Однако устойчиво высоким
остается
уровень
выраженности
соматизации,
обсессивно-компульсивных
расстройств и враждебности. Общий уровень дистресса, повторные переживания
травматических
событий,
эмоциональная
лабильность
сохраняют
высокие
показатели даже по прошествии шести лет после окончания острого периода ЧС.
Совокупность полученных эпидемиологических данных показало, что
значительная
часть
психиатрической
населения
помощи,
что
ЧР
нуждается
потребовало
в
системной
разработки
психолого-
дополнений
к
существующим терапевтическим моделям, с учетом культурных и религиозных
особенностей населения. Организация помощи в наименее стигматизированных
условиях, включающая взаимодействие со специалистами первичной медицинской
сети и социальными службами позволили оказать помощь значительному числу
больных с непсихотическими психическими расстройствами, при минимальном
числе собственных специалистов в области психического здоровья. Другой важной
задачей этой организационной модели являлось возможность раннего выявления
лиц,
переживших
психотравмирующие
события,
с
целью
профилактики
хронификации имеющихся психических расстройств и предупреждения развития
социальной дезадптации.
У модели совместного подхода в оказании помощи имелся ряд преимуществ,
по сравнению с тем, если бы эту помощь врачи общей практики и
психиатр/психотерапевт оказывали изолированно:
1. Наличие готового пространства для приема больных (в данном случае
поликлиника);
2. Преодоление стигматизации по отношению к психиатрической службе,
поскольку в организации этой помощи участвует и общемедицинская сеть;
3. Приближение
психотерапевтической
и
психиатрической
помощи
непосредственно к месту жительства больных;
4. Возможность скрининга состояния больных на во время первого контакта
для определение уровня выраженности психопатологической симптоматики.
21
5. Возможность оказания комплексной медико-психиатрической помощи
больным с НПР;
6. Формирование бригадного подхода в оказании помощи больным с НПР.
Рисунок 5
Система трехуровневой модели оказания психолого-психиатрической помощи
населению на уровне территориальной поликлиники
3.Третий уровень оказания помощи
Врач-психиатр
2.Второй уровень оказания помощи
Врач-психотерапевт
Врачтерапевт
Врачневролог
Врачкардиолог
1.Первый уровень оказания помощи
На первом уровне помощь оказывается врачами общемедицинской сети.
Объектами
помощи
коморбидными
являются
больные
психопатологическими
соматическими
синдромами
и
заболеваниями
с
непсихотическими
психическими расстройствами субклинического уровня выраженности.
Второй уровень представлен кабинетом психотерапии, где проводится
углубленная
диагностика
состояния
больных
и
специализированная
психотерапевтическая помощь больным с клинически очерченными случаями
непсихотических психических расстройств.
Третий
уровень
представлен
кабинетом
психиатра
(различной
территориальной и структурной принадлежности), куда направляются больные в
психотическом состоянии, с грубыми поведенческими и интеллектуальномнестическими нарушениями или нуждающиеся в стационарной помощи.
В структуре психической патологии, выявленной в кабинете психотерапии
при территориальной поликлинике, значительно доминировали невротические,
связанные со стрессом и соматоформные расстройства – 60,4%, затем шли
аффективные расстройства – 29,8%, хроническое изменение личности после
22
переживания катастрофы – 3,3% и различные психологические проблемы – 6,5%.
(табл.2).
Таблица №2
Частота и структура непсихотических психических расстройств, выявленных в
кабинете психотерапии (n=275)
№
Наименование расстройства
Шифр по
Показатели
МКБ-10
Абс.
%
1
Депрессивные расстройства (ДР)
F32- F34
82
29,8
2
Соматоформные расстройства (СФР)
F45
54
19,6
3
Тревожные расстройства (ТР)
F40-F42
33
12,0
4
Посттравматическое стрессовое расстройство
(ПТСР)
F43.1
45
16,4
5
Расстройство адаптации (РА)
F43.2
30
10,9
6
Хроническое изменение личности после
переживания катастрофы (ХИЛ)
F62.0
9
3,3
7
Диссоциативные расстройства (ДЦР)
F44
4
1,5
8
Психологические проблемы (ПП)
18
6,5
Депрессивные расстройства (ДР) (F32- F34) - 82 (29,8%) человек
В структуре депрессивных расстройств преобладали депрессивные эпизоды
(F32) – 34 (41,5%), затем дистимия (F34.1) – 27 (32,9%) и рекуррентное
депрессивное расстройство (F33) – 21 (25,6%). Результаты шкалы депрессии
Гамильтона - m=23,3±3,25. Женщины – 82,9%, мужчины – 17,18%.
По
преморбидному типу личности группа была представлена в основном пятью
типами: гипотимный-32,9%, сенситивный-23.2%, тревожно-мнительный-14,6%,
демонстративный-7%,
гармонический-14,6%.
Длительность
депрессивного
расстройства составляла: до 6 месяцев – у 34,1% больных, до 1 года – у 19,5%, до
2-х лет - у 9,8%, свыше 2-х лет у 36,4% больных. У 68,3% больных в анамнезе были
значительные психотравмирующие события. Наряду с типичными жалобами
депрессивного характера значительная часть больных предъявляла различные
соматические жалобы, которые часто и являлись основанием для обращения в
поликлинику. Жалобы на сердечно-сосудистую систему предъявляли 30,5%
больных, на органы желудочно-кишечного тракта – 17,1%, на дыхательную
систему – 2,4%, на нервную систему – 9,8%. Длительность соматических жалоб
23
составляла: до 6 месяцев – у 3% больных, до 1 года – у 5,1%, до 2-х лет – у 13,4%,
более 2-х лет – у 39% больных. При этом длительность соматических жалоб
зависела от возраста больных, чем старше возраст, тем интенсивнее характер
соматических жалоб (rs=0,395; p<0,01), и длительности депрессивного состояния.
Больные с дистимией и рекуррентным депрессивным расстройством значительно
чаще предъявляли жалобы соматического характера (rs=0,528; p<0,01).
Соматоформные расстройства (СФР) (F45) - 54(19,6%) человек.
По структуре СФР, выявленные в кабинете психотерапии, распределились
следующим образом: недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1)
– 17(31,5%) случаев; соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3.) – 15(27,8%)
случаев;
соматизированное
расстройство
(F45.0)
–
13
(24,1%)
случаев;
ипохондрическое расстройство (F45.2) – 9 (16,7%) случаев;
Мужчины – 79,6%; женщины – 20,4%. По преморбидному типу личности
группа была представлена следующими типами: возбудимые-31,4%, сенситивный24.1%,
демонстративный-18,7%,
ипохондрический-13%,
гипертимный
и
гармонический - по 7,4%. Длительность симптомов СФР составляла более двух
лет.
70,4%
больных
из
этой
группы
ранее
пережили
значительные
психотравмирующие события. У 28% больных имелась сверхценная идея мести в
связи с пережитыми психотравмирующими событиями. В 20% случаях идея мести
была выражена слабо, а в 8% сильно. Все больные из этой группы предъявляли
множественные,
часто
смешанные
соматические
жалобы,
относящиеся
к
различным органам и системам. Преимущественные жалобы относились к
сердечно-сосудистой системе у 44% больных, желудочно-кишечному тракту у
41%, дыхательной системе у 15%. Один больной имел инвалидность третьей
группы. Кроме того, у 62,9% больных с СФР имелся повышенный уровень тревоги
(HARS) – m=15,58±5,63, а у 51,8% больных повышенный уровень депрессии
(HDRS-17) – m=13,61±4,47. У 58% больных отмечались различные формы
асоциального поведения: у 35% отмечались частые конфликты внутри семьи, 16%
конфликтовали и среди микросоциального окружения, а 7% больных часто
устраивали конфликты и в общественных местах. 14% больных с СФР часто
употребляли алкоголь, но без признаков зависимости.
24
Тревожные расстройства (ТР) (F40-F42) – 33 (12%) человек.
Структура тревожных расстройств была представлена: тревожно-фобическое
расстройство – 9 (27,3%) человек; паническое расстройство – 12 (36,4%) человек;
генерализованное тревожное расстройство – 8 (24,2%) человек; обсессивнокомпульсивное расстройство – 4 (12,1%) человек. Мужчины – 45,5%; женщины –
54,5%. По преморбидному типу личности группа ТР была представлена
следующими
типами:
гипертимный-9,1%,
тревожно-мнительный
–
60,6%,
сенситивный-18,2%,
ипохондрический и возбудимый по 6,1%. Длительность
настоящего заболевания на момент обращения в кабинет составила: у 8% до 6
месяцев, у 25% до 1 года, у 14% до 2-х лет, у 53% свыше 2-х лет.
Психотравмирующие события в анамнезе были у 42,4% больных. Половина
больных с ТР предъявляли соматические жалобы, относящиеся к различным
органам и системам: сердечно-сосудистой системе – 32%, дыхательной системе –
24%, желудочно-кишечному тракту – 4%. Длительность этих жалоб составляла: у
8% - до 6 месяцев, у 11% - до 1 года, а у 39% - свыше 2-х лет. У 35% больных
отмечались частые конфликты внутри семьи, а еще 16% устраивали конфликты и
вне семьи.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1) - 45 (16,4%)
человек.
Мужчины – 57,8%; женщины – 42,2%. По преморбидному типу личности
группа была представлена следующими типами: гармоничный – 35,5%, тревожномнительный – 22,2%, возбудимый-15,6%, сенситивный и гипотимный по 8,9%,
гипертимный-6,7%. Длительность симптомов ПТСР составила: до 6 мес. – 13,3%,
до 1г. – 4,1%, до 2-х лет – 4,8%, более 2-х лет – 77,8%. Соматические жалобы были
представлены: сердечно-сосудистая система – 26,7%, желудочно-кишечный тракт –
15,6%, дыхательная система – 6,7%, опорно-двигательный аппарат – 2,2%.
Длительность этих жалоб составляла до 2-х лет у 22% больных, а у 35,6% более 2-х
лет. Частое употребление алкоголя без признаков зависимости отмечалось в 26,7%
случаев, а три человека (6,7%) изредка курили «анашу» (производное конопли). В
42,2% случаев была выявлена идея мести после пережитой психотравматической
ситуации, в 24,4% слабо, а в 17,8% сильно выраженная. У 51,1% больных из этой
группы отмечался
высокий уровень раздражительности и агрессивности, что
25
приводило к частым внутрисемейным конфликтам, а в 20% случаев частые
конфликты происходили и вне семьи.
Расстройство адаптации (РА) (F43.2) – 30 (10,9%) человек.
Расстройство
адаптации
было
выражено
различными
симптомами
эмоционального расстройства: гипотимные реакции в 73,3% случаев, ситуационная
тревога в 46,7%, дистимические симптомы в 60%, эмоциональная неустойчивость в
53,3%, снижение побуждения к деятельности у 73,1%. Уровень депрессии по
HDRS-17
составил
m=17,67±5,08,
уровень
тревоги
по
HARS
составил
m=16.13±3,78. В совокупности эта симптоматика вызвала у пациентов с РА
состояние выраженного дистресса и нарушение социального функционирования.
Мужчины – 20%; женщины – 80%. По преморбидному типу личности группа
была представлена следующими типами: гармоничный – 30%, сенситивный-26,7%,
возбудимый-13,3%, гипотимный, гипертимный и демонстративный по 10%.
Большинство больных из этой группы (66,7%) пережили одно или несколько
психотравмирующих событий, однако только у 30% психическая травма была
связана с прямой угрозой для жизни в период военных действий. Для 40%
причиной развития РА явился развод, а у 30% больных не было определенного
психотравмирующего события, а причинами, вызвавшими расстройство с
последующей
дезадаптацией,
явились
общая
неблагоприятная
ситуация,
материальные проблемы, отсутствие жилья, потеря имущества, профессиональная
неустроенность. Длительность симптомов РА составила: до 3 мес. – 60%, до 6 мес.
– 20%, до 1 года - 10%, свыше 1 года - 10%. Соматические жалобы были
представлены сердечно-сосудистой системой – 43,3%, дыхательной системой –
5,2%, нервной системой – 3%. В 53,3% случаев имелись частые внутрисемейные
конфликты, а 13,3% часто конфликтовали и за пределами семьи.
Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (ХИЛ)
(F62.0) - 9(3,3%) человек.
Критериям данного расстройства отвечало состояние 9 (3,3%) человек, все
мужчины, относящиеся к возрастной группе - 41-50 лет. Из них 33% имели семью,
разведены – 38%, а 29% были вдовые. Только 3 (33%) человека работали. По
преморбиду личности в группе больных с ХИЛ встречались только три типа:
возбудимый – 5(56%) человек, ипохондрический – 3(33%) человека, гипертимный
26
– 1(11%) человек. Все больные из этой группы пережили психотравмирующие
события, а 66,7% пережили события, связанные с физическим воздействием и
пытками.
Интенсивные психические травмы, особенности личностного преморбида и
отсутствие адекватной медико-психологической и социальной поддержки в
ближайший период после пережитого психотравмирующего события привели к
личностным изменениям в виде огрубения, озлобления и ожесточения, по
выражению одного из них: «Я злой на весь мир». Появились черствость к чувствам
и страданиям других «я и хуже пережил», потребность в повышенном внимании к
себе и неудовлетворенность оказываемой помощью. Две трети больных из этой
группы не имели семью, что свидетельствует о наличии социальной дезадаптации мужчины этого возраста должны иметь семью в традиционном чеченском
культуральном представлении, а 6 человек из этой группы злоупотребляли
алкоголем. Отмечались частые агрессивные вспышки с быстрым истощением и
сожалением о происшедшем. Обо всех больных из этой группы родственники
говорили «он стал другим человеком». У пяти человек из этой группы имелась
выраженная идея мести в связи с пережитым психотравмирующим событием, а
еще у двоих она была слабо выражена. У 1 человека были жалобы на сердечнососудистую систему, у 3 жалобы на дыхательную систему, остальные больные
предъявляли жалобы неопределенной модальности, связанные с общим плохим
самочувствием, эпизодическими эмоциональными нарушениями, нарушениями
сна, сложностями в межличностных отношениях.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства (ДЦР) (F44) – 4 (1,5%)
человека.
В эту группу входили женщины возрастной группы 18-30 лет, незамужние,
студентки (в трех случаях). Одна пациентк пережила психическую травму в связи
со смертью близкого родственника (а при более глубоком анализе – проблема
неустроенной личной жизни), у остальных пациенток имелся кризис личных
отношений с лицами противоположного пола. Все четверо относились к
демонстративному
типу
личности.
В
поведении
больных
доминировали
театральность, манерность. Диссоциативные расстройства были представлены
состояниями овладения «джиннами» и расстройствами движений и ощущений в
27
нижних и верхних конечностях. Длительность расстройств составляла от двух до
трех месяцев. До обращения в кабинет психотерапии все они получали помощь у
религиозных деятелей и народных целителей. В кабинет психотерапии обратились
по рекомендации других пациентов для «лечения гипнозом».
Психологические проблемы (ПП) – 18 (6,5%) человек.
В настоящую группу вошли пациенты, в основном женщины (80%),
предъявлявшие различные жалобы психоэмоционального характера: нарушение
сна, раздражительность, снижение инициативы и деятельности которые вызывали
чувство дискомфорта и неудовлетворенности, однако ни по длительности, ни по
интенсивности этих жалоб, их состояние не укладывалось в рамки какого-либо
расстройства, и не вызывало нарушении функционирования. Только 33%
пациентов из этой группы пережили психотравмирующие события. Большинство
пациентов имели нерешенные личные проблемы, сложности в семейных или
профессиональных отношениях и хотели бы, чтобы психотерапевт помог им
разрешить эти проблемы.
Анализ
полученных
данных
показал
значительную
полиморфность
психических расстройств, ставших причиной обращения в кабинет психотерапии
при территориальной поликлинике. В кабинет психотерапии обращались не только
больные с НПР, но и с психотическими состояниями, наркологическими
расстройствами, психологическими проблемами и различными эмоциональными и
вегето-сосудистыми
нарушениями,
часто
сопровождающими
соматические
заболевания. В связи с этим врачу-психотерапевту приходилось выполнять не
только собственно лечебно-диагностические функции, но и распределительные,
занимаясь сортировкой больных и направлением их к профильным специалистам.
У
половины
пациентов
(52%)
НПР
развивались
под
влиянием
психотравмирующих событий военного характера, произошедших три и более года
назад, это относилось не только к собственно стрессовым расстройствам (ПТСР),
где психотравмирующее событие является обязательным условием, но и к ДР,
СФР, РА и ХИЛ (p<0,001). В случаях ТР, ДЦР и ПП хотя психотравмирующие
события военного времени имелись более чем в трети случаев, их влияние на
формирование расстройств не было столь очевидным и оценивалось на уровне
вероятности.
28
Анализ гендерных различий показал, что в случаях ДР, РА, ДЦР и ПП
значительно больше доля женщин, а при СФР и ХИЛ больше доля мужчин (χ 2
=85,28; p<0,001). В случаях ПТСР и ТР статистически достоверных различий по
полу не установлено.
ДР наиболее часто встречались в возрастных группах 31-40 и 41-50 лет. На
эти две возрастные группы приходится 70,8% всех больных с ДР.
СФР наиболее чаще встречались в возрастных группах 31-40 лет – 37% и 1830 лет – 27,8%. На эти две возрастные группы пришлось 64,8% всех больных с
СФР.
ТР чаще встречались в возрастной группе 31-40 лет, на эту группу пришлось
48,5% всех больных с ТР, на возрастную
группу 18-30 лет пришлось 30,3%
больных с ТР, а всего на эти две возрастные группы пришлось 78,8% больных с ТР.
Основная группа больных с ПТСР пришлась на возрастную группу 41-50 лет
– 48,9%, почти в два раза меньше больных с ПТСР оказалось в возрастной группе
18-30 лет - 26,7%.
Более половины всех случаев РА – 56,7%, пришлось на возрастную группу
18-30 лет, на возрастную группу 31-40 лет – 23,3%. Эти две возрастные группы
включили 80% всех случаев с РА.
Почти все больные ХИЛ (8 случаев) относились к возрастной группе 41-50
лет. В то время как все случаи с ДЦР относились к возрастной группе 18-30 лет.
Преморбидные особенности больных также оказали существенное влияние
на
формирование
и
течение
психических
расстройств.
Достоверность
межгрупповых различий составила - t=6,53;p<0,001, сила взаимного влияния между
этими переменными составила - rs=0,822 при p<0,05.
Для каждого психического расстройства, за исключением ДЦР, где все
четверо больных имели демонстративный тип преморбида личности, было
характерно наличие нескольких типов преморбида, поэтому речь должна идти о
преимущественном участии определенного преморбида личности в развитии того
или иного психического расстройства.
Существенным фактором в процессе выявления больных с НПР явилось
вовлечение в эту работу врачей поликлиники. Ими было направлено 53,1%
больных. Хотя на начальном этапе организации кабинета у врачей поликлиники и
29
были определенные трудности взаимодействия, осознания важности ранней
диагностики НПР и их своевременной терапии, в процессе взаимодействия эти
барьеры постепенно преодолевались. С врачами регулярно проводились занятия в
виде семинаров, врачебных совещаний, клинических разборов, главной задачей
которых было повышение их информированности о клинических проявлениях и
диагностических критериях НПР, наиболее часто встречающихся в первичной
медицинской сети. Это было тем более важно, что большинство пролеченных
больных, не собирались обращаться к специалистам в области психического
здоровья, и решающей для них стала рекомендация своего лечащего врача.
Другой важной особенностью изучаемой выборки был высокий процент
(44%) обращения больных к народным целителям и религиозным авторитетам, как
до
обращения
к
врачам,
так
и
в
процессе
лечения.
Столь
высокую
заинтересованность больных с НПР в народных методах лечения можно объяснить
несколькими составляющими: высоким уровнем религиозности населения и
«суеверным» мышлением, отсутствием навыков обращения к специалистам в
области психического здоровья, если нет выраженного психического расстройства,
отсутствием необходимого числа специалистов в области психического здоровья.
Организация взаимодействиями между специалистами различных профилей
способна в значительной мере сгладить эти проблемы и повысить качество
лечебно-диагностической помощи больным с НПР.
Лица, находившиеся длительно время в зоне ЧС, требуют осмотрительного и
неспешного подхода к решению своих проблем, так как предполагается анализ
большого числа факторов, взаимодействующих между собой. При лечении острых
психических расстройств некоторые из этих факторов, возможно, не имеют
большого значения (например, культуральный и религиозный факторы), но их роль
становится гораздо весомее в процессе длительной терапии НПР.
Изучение особенностей типологии реагирования на психотравмирующие
события, собственный практический опыт терапии НПР у лиц, длительное время
находившихся в условиях ЧС, утвержденные модели диагностики и
лечения
психических и поведенческих расстройств (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 2000)
позволили
сформулировать
ряд
дополнений
к
лечебно–реабилитационным
принципам оказания помощи пострадавшим в длительной чрезвычайной ситуации:
30
1. Принцип раннего выявления психических расстройств;
2. Принцип доступности психолого-психиатрической помощи;
3. Принцип комплексности в оказании психолого-психиатрической помощи;
4. Принцип полипрофессионального подхода в оказании;
5. Принцип мобилизации собственных копинг-стратегий;
6. Принцип динамического сопровождения;
7. Поддержка сообщества.
Использованные психотерапевтические методы можно, условно, разделить
на
методы
терапии,
использовавшиеся
для
коррекции
отдельных
психопатологических симптомов, таких как «идея мести», и терапевтические
подходы к группам больных с учетом актуального психического расстройства.
Для
проведения
релаксационного
прогрессивной
мышечной
использования
этих
релаксации
методов
тренинга
по
заключался
был
Джекобсону.
в
использован
Общий
постепенном
метод
принцип
переходе
от
психофармакологического (для нормализации общего психического состояния и
коррекции поведенческих нарушений) к индивидуальному и групповому методам
психотерапии.
Симптом «идея мести» был выявлен у 51 (18,5%) пациента, из которых у 29
(56,8%) идея мести была выражена слабо, а у 22(43,2%) сильно. Выделение
симптома «идея мести» было важно в связи с его распространенностью и высокой
степенью влияния на характер разрешения НПР и уровень социальной адаптации
больных.
Во всех выявленных нами случаях идея мести имелась у лиц, переживших
значительные психотравмирующие события, связанные с воздействием других
людей. В данном случае рассматриваемый нами фактор «идея мести» отличается от
этнокультурального обычая кровной мести, имеющегося у многих народов
Северного Кавказа. Отличительной особенностью «идеи мести» является его
близость к сверхценной идее и характеризуется следующими признаками: наличие
в основе значительной психической травмы, понятность по содержанию и
возникновению, отсутствие чуждости и «насильственной навязанности», тесная
зависимость от аффективного состояния в периоды возникновения и угасания,
31
субъективная значимость,
возможность разубеждения, отсутствие тенденции к
расширению и гиперболизации [Ахмедова Х.Б., 2004].
В большинстве случаев состояние таких пациентов определялось тремя
важными составляющими:
1) невозможностью идентификации агрессора и, как следствие, отсутствие
реального объекта для реализации идеи мести;
2) «жизнью в мечте», когда постоянно строятся планы о том, как находят своего
агрессора и мстят ему, а в реальной жизни происходит перенос связанных с
«идеей мести» аффективных переживаний, на ближайшее окружение;
3) позицией «жертвы», которая характеризуется снятием с себя ответственности за
свое
дезадаптивное
поведение
и
наделением
окружающих
этой
ответственностью.
Коррекция «идеи мести» проводилась в форме индивидуальной работы с
использованием принципов рационально-эмоциональной психотерапии по методу
A.Ellis. Выбор данного метода был обусловлен следующими принципами: для того,
чтобы избавить пациента от идеи мести, нужно избавить его от чувств, которые
вызвали эту идею; для того, чтобы избавить от негативных чувств, лежащих в
основе идеи мести, нужно помочь пациенту переоценить психотравмирующие
события, которые вызвали эти чувства.
Далеко не все больные соглашались с тем, что идея мести деструктивна и
нужно от нее избавиться, мотивируя это тем, что желание мести - естественное
состояние и нет необходимости от нее избавляться. Поэтому приходилось
прилагать немало усилий для того, чтобы разъяснить пациентам то, что в основе
многих
их
социальных
и
межличностных
проблем
лежат
негативные
эмоциональные переживания, связанные с идеей мести.
Наибольшие трудности в проведении терапии имелись на начальном этапе
из-за значительных коммуникативных затруднений, которые испытывали многие
пациенты, рассказывая о своих переживаниях. Только по мере того, как пациенты
убеждались в том, что их переживания воспринимаются адекватно и не являются
уникальными,
они
соглашались
сотрудничать.
Частота
проведения
индивидуальных сеансов составляла – один-два в неделю. Коррекция идеи мести
32
проводилась параллельно с терапией
основного психического расстройства,
тактика которой описана ниже.
Все 51 пациент, у которых была выявлена идея мести, прошли курс
индивидуальной и групповой терапии сроком от 2-х до 4-х месяцев. Для 37(72,5%)
больных была назначена психофармакотерапия, преимущественно на ранних
этапах
лечения
(первые
1-2
месяца).
Одной
из
причин
назначения
психофармакотерапии была агрессивность, которая провоцировала у больных
частое конфликтное поведение. Назначение медикаментов значительно снижало
уровень
агрессивности,
что
способствовало
улучшению
межличностных
отношений больного, улучшению сна, снижению внутреннего напряжения.
Основными препаратами, использованными для этих целей, были: сонапакс
(тиоридазин) 150-200мг/сут., эглонил (сульпирид) 150-250мг/сут., карбамазепин –
150-300 мг/сут. Результаты проведенной терапии показали значительное снижение
актуальности переживаний, связанных с идеей мести или трансформацию
представлений о насильственных действиях при реализации идей мести, в
социально приемлемые формы (обращение в суд, в совет старейшин, углубление в
религию, публикации в газету и т.д.).
В результате проведенного лечения у 14 (27,5%) человек полностью
изменилось отношение к идее мести, появилась критика к своему состоянию и к
своим переживаниям, что привело к отказу от идей мщения. У 24 (47,1%) человек
отношение к идее мести существенно изменилось, сформировалось критическое
отношение
к
своим
переживаниям,
начала
формироваться
устойчивая
трансформация болезненных переживаний идеи мести в социально приемлемые
формы, хотя и осталось ощущение несправедливости по отношению к себе. У
13(25.5%) человек отношение к идее мести не изменилось. В целом, и в ходе
групповой работы больные, пережившие сильные психические травмы, особенно
связанные с физическими воздействиями, лучше взаимодействовали друг с другом.
Ощущение
общности
пережитого
и
взаимопонимание
способствовало
продолжению их контактов за пределами терапевтической группы и сохранению
этих отношений после окончания терапии.
33
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у
больных с депрессивными расстройствами (ДР)
Терапевтическая тактика для больных этой группы зависела от тяжести и
длительной
депрессивной
симптоматики,
опыта
предыдущего
лечения
и
комплайенса больного к определенному методу терапии. Для 11(13,4%) человек в
качестве основного метода лечения использовалась только психотерапия, для
7(8,5%) использовалась только психофармакотерапия, однако для основной группы
больных,
64(78%)
человека,
использовались
комбинированное
лечение
психофармакотерапией и психотерапией.
При
средствам,
выборе
антидепрессивного
вызывающим
наименьшее
препарата
число
предпочтение
побочных
отдавалось
эффектов:
Золофт
(сертралин) 100 мг/сут., Прозак (флуоксетин) 20-40 мг/сут., Паксил (пароксетин)
20-40 мг/сут., которые назначались с учетом клинического течения депрессии. В
случаях умеренного депрессивного расстройства, сопровождающегося признаками
тревоги и беспокойства, хорошо зарекомендовал себя доксепин (синекван) 75-100
мг/сут., который, благодаря седативным и анксиолитическим свойствам, вызывал
снижение тревоги и улучшение сна. Снижение уровня тревоги и внутреннего
напряжения, улучшение сна стимулировало больных к дальнейшему продолжению
лечения, так как терапевтический эффект большинства антидепрессантов обычно
наступает через две-три недели после начала приема. Длительность лечения
антидепрессантами
психофармакотерапии
составляла
два-три
использовались
месяца.
методы
Дополнительно
к
психотерапии.
Психотерапевтическая работа проводилась как в индивидуальной форме, так и
групповой. Индивидуальная работа проводилась частотой 1-2 раза в неделю,
длительность каждого сеанса до 40 минут. Групповая работа проводилась 2 раза в
неделю в виде открытой группы. Количество участников группы составляло 6-7
человек, состав группы был гетерогенный. Длительность сеанса групповой терапии
составляла 90-100 мин.
Состав группы был гетерогенный, т.е. в группе были больные с различными
психическими расстройствами, что помимо специфических подходов требовало
использование универсального для
всех больных метода. Таким методом был
релаксационный тренинг, который с удовольствием воспринимался почти всеми
34
больными. Но если больной категорически отказывался от групповой терапии, то с
ним проводилась индивидуальная терапия. Из 82 больных, входящих в группу
депрессивных больных, 68(83%) человек приняли участие в групповой работе,
остальные 14(17%) человек согласились только на индивидуальное обсуждение
собственных проблем.
Комплекс проведенных терапевтических мероприятий позволил добиться
значительного улучшения состояния у 54(65,9%) больных, улучшения состояния у
23(28%) человек и состояние не изменилось у 5(6,1%) человек. Средние показатели
шкалы депрессии Гамильтона после окончания лечения составили: m=8,98±4,26.
Наблюдение за пролеченными пациентами в течение одного года после
проведенного лечения зафиксировало у 15(18,2%) из них повторные приступы
депрессии, но только у восьми пациентов состояние было столь выраженным, что
потребовало повторного курса лечения.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у
больных с соматоформным расстройствами (СФР)
До обращения в кабинет психотерапии в 48% случаев больные неоднократно
лечились у врачей общей практики, 17% случаев - лечились у психиатра и
получали психофаракотерапию, а для 12% из них использовались и методы
психотерапии. В 35% случаев больные ранее не обращались за медицинской
помощью, считая, что их состояние нельзя вылечить обычными медицинскими
средствами, а в 49% случаев больные ранее обращались за помощью к народным
целителям и религиозным авторитетам.
Для больных этой группы использовались индивидуальная и групповая
психотерапия и психофармакотерапия. Только психотерапия использовалась для
19(35,2%) больных, только психофармакотерапия применялась для 4(7,1%)
больных, однако для большинства больных 31(57,4%) использовалась сочетание
психотерапии и психофармакотерапии.
У
большинства
вегетативными
кризами,
симптомами. Без
больных
СФР
сопровождались
сенестопатиями,
страхом
нарушением
смерти,
сна,
астеническими
устранения или значительного снижения остроты этой
симптоматики трудно было заинтересовать больного к продолжительному
взаимодействию в виде психотерапии. Для купирования
симптомов, имеющих
35
мягкое течение, назначались фитопрепараты (Ново-пассит, персен). Для снижения
чувства
страха,
расстройства
эмоционального
сна
использовались
напряжения,
вегетативных
транквилизаторы
нарушений,
(феназепам,
ксанакс,
грандаксин). Для купирования чувства тревоги применялись, атаркас, афобазол,
для снижения депрессивной симптоматики применялись коаксил, паксил. При
наличии выраженных сенесто-ипохондрических жалоб, выраженной тревоге с
ажитацией и дезорганизации мышления назначались мягкие нейролептики:
эглонил – 100-300 мг/сут., сонапакс – 50-75 мг/сут. Но основной упор в коррекции
этого состояния делался на психотерапию. Среди основных психотерапевтических
методов воздействия при лечении СФР наиболее эффективными оказались методы
индивидуальной
и
групповой,
рациональной
и
когнитивно-поведенческой
психотерапии. Их главной целью было научить больных навыкам управления
своим физическим состоянием, формированию адекватной самооценки, изменению
отношения к осознаваемым и неосознаваемым психотравмирующим факторам,
провоцирующим
динамики
проявления
заболевания,
соматизации,
раскрытию
пониманию
символического
внутрипсихической
значения
симптомов.
Групповая психотерапия оказывала социальную поддержку и социальное общение,
в которых нуждались пациенты с СФР. Более того, групповые сеансы помогали
переориентировать внимание пациентов со льгот, получаемых при наличии того
или иного заболевания на другие ценности. В силу склонности большинства
больных этой группы к фиксации на «роли больного» психотерапевтическое
воздействие
было
крайне
важно
и
в
целях
предотвращения
явлений
ипохондрического развития. Несмотря на то, что такие больные были достаточно
ригидными в отстаивании своих «рентных» установок, в процессе психотерапии не
допускалась конфронтация с пациентами, утверждая, что «они все выдумали».
Другим важным методом терапии СФР оказались релаксационные методы.
Овладение методами расслабления и саморегуляции помогало больным снимать
мышечное напряжение, улучшить сон и настроения, повышению уверенности в
себе. Наряду с улучшением социального функционирования у больных с СФР
улучшилось настроение и снизился уровень тревоги. Показатель шкалы депрессии
– m=9,74±2.52 (t=9.33; p<0.001), показатель шкалы тревоги - m=8,81±1.93 (t=11.54;
p<0.001).
36
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у
больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР)
Многие больные из этой группы ранее уже обращались за помощью к
различным специалистам. Так, у врачей общей практики лечились 26,7% больных,
71,1% обращались за помощью к специалистам в области психического здоровья,
преимущественно к психологам из различных неправительственных организаций, а
49% больных обращались за помощью к народным целителям и религиозным
авторитетам. 40% больных, в разные периоды своего заболевания, получали
психофармакотерапию (в основном транквилизаторы), а 35% психотерапию.
Для большинства больных из этой группы, 33(73,3%), использован
комбинированный подход, т.е. сочетание методов психотерапии и фармакотерапии,
для 10(22,2%) человек использована только психотерапия, а для 2(4,4%) человек
назначалась только фармакотерапия. Основными препаратами, использованными
для лечения больных с ПТСР, явились: ксанакс, коаксил, паксил, карбамазепин.
Целью психотерапии при оказании помощи больным с ПТСР было
восстановление
нормального
функционирования
больных,
снижение
эмоциональных последствий и разрушительного влияния психической травмы,
поддержка морального духа, купирование чувства вины. Кроме того, комплекс
терапевтических мероприятий для больных с ПТСР строился с учетом признаков
социальной дезадаптации, что потребовало дополнительно к уже описанным
методам лечения (психотерапия и психофармакотерапия)
социальной
реабилитации,
и
в
первую
очередь
использовать методы
широкое
использование
психообразования.
Нередко пациенты выражали желание стать «такими, как до травмы», не
желая принять произошедшее с ними. Психотерапевтическое воздействие
осуществлялось в рамках групповой когнитивно-поведенческой и семейной
терапии, которые оказались наиболее эффективными в работе с данной группой
пациентов.
Улучшение
психологического
климата
в
семье
благоприятно
сказывалось на состоянии больного, помогая ему при помощи близких людей
преодолевать психотравмирующие переживания. Кроме того, в доступной форме
больным
разъяснялась
природа
основных
синдромов
ПТСР,
особенности
37
соматического реагирования на психическую травму, возможности и способы
контроля этих симптомов.
Очень эффективным в работе с симптомами повторения, кошмарными
сновидениями о психотравмирующих событиях оказался релаксационный тренинг.
Релаксационные сеансы помогли значительно снизить депрессивные симптомы,
такие как замкнутость, подавленность, хроническая усталость, слезливость.
Симптомы повышенной возбудимости, такие как раздражительность, нарушения
памяти и внимания снизились у многих пациентов, посетивших релаксационные
сеансы. Агрессивность, которая у многих пациентов проявлялась в том, что они
постоянно вступали в конфликты в микросоциальном окружении, снизилась после
релаксационных сеансов. Наиболее резистентными к данной терапии оказались
повышенная сензитивность и неуверенность. Пациенты с такими симптомами
отмечали, что стали чрезмерно восприимчивыми к любым негативным событиям и
это доставляет им страдания.
Повторное обследование шкалами для выявления уровня тревоги и
депрессии показали значительное снижение среднего балла тревоги - m=8,81±1,83
(t=11,54; p<0,001) и депрессии - m=9,74±2,52 (t=9,33; p<0,001).
Анализ результатов проведенной терапии показал значительное улучшение
состояния у 55,6% пролеченных пациентов, улучшение состояния у 37,8%
пациентов, и не удалось добиться изменения состояния у 6,7% пациентов.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у
больных с тревожными расстройствами (ТР)
Только для 4 (12,1%) человек из этой группы оказалось возможным
ограничиться психотерапией, для 3 (9,1%) человек была использована только
психофармакотерапия, но для большинства пациентов из этой группы, 26 (78,8%)
человек, оказалось необходимым комбинирование методов фармакотерапии и
психотерапии. Целью терапии было стремление полного или значительного
обратного развития клинических симптомов тревожного расстройства. Для
фармакотерапии тревожных расстройств использовались: гидроксизин (атаракс),
транквилизаторы (алпразолам, феназепам), небензодиазепиновый анксиолитик
афобазол, нейролептики (эглонил, сонапакс), антидепрессанты (паксил, доксепин,
имипрамин),
карбамазепин,
ноотропы
(пантогам,
фенибут).
Наряду
с
38
фармакотерапией
отводилось
значительное
место
в
когнитивно-поведенческой
терапии
тревожных
психотерапии
и
расстройств
релаксационным
тренингам. Занятия психотерапией начинались в индивидуальной форме и только
по мере готовности, пациент включался в открытую терапевтическую группу.
Наряду с коррекцией когнитивных искажений, пациенты обучались контролю
своего состояния в случаях усиления тревоги, умению снять напряжение и
сосредоточиться
на
моментах
снижающих
предполагаемую
опасность.
Длительность проведения терапии была различна и продолжалась 3-4 месяца с
частотой
сеансов
1-2
раза
в
неделю
с
последующим
наблюдением
и
предоставлением пациенту возможности обратиться за консультацией в любой
момент.
Комплекс проведенных мероприятий позволил добиться значительного
улучшения состояния у 63,6% больных, улучшения состояния у 21,2% и не удалось
существенно изменить состояние больных в 15,2% случаев. Изменение состояния
контролировалось
повторным
проведением
психометрических
шкал
после
окончания курса лечения. Усредненный уровень тревоги составил - m=10,83±3,75
(t=13,62; p<0,01), уровень депрессии - m=8,17±2,48 (t=9,87; p<0,01). У 12(36,3%)
человек в течение года после окончания лечения произошло обострение тревожной
симптоматики, что потребовало дополнительных терапевтических мероприятий.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у
больных с расстройством адаптации (РА)
Характер и выраженность психопатологической симптоматики позволил для
12(40%) человек с РА ограничиться проведением психотерапии, а для 18(60%)
человек пришлось использовать сочетание психо- и фармакотерапии. Целью
фармакотерапии было уменьшение эмоционального напряжения и улучшение сна.
В случаях легких депрессивных состояний использовались Ново-пассит, Персен, в
некоторых случаях Коаксил,
Однако основной акцент при оказании помощи этой группе пациентов
делался на психотерапии. Работа с больными начиналась в индивидуальной форме.
После установления доверительного контакта и создания атмосферы безопасности
с пациентами начиналось обсуждение и проработка их актуальной проблемы, при
возможности к терапии привлекались и члены семьи, что значительно повышало
39
эффективность терапии. Параллельно с индивидуальной работой больные
вовлекались в групповые занятия релаксационными упражнениями.
В результате проведенных мероприятий у 80% пролеченных удалось
добиться значительного улучшения состояния.
Все больные получали поддерживающее лечение и психотерапевтическое
сопровождение и после окончания основного курса лечения, что позволило
большинству пролеченных сохранять стойкое улучшение состояния в течение года
после проведенного лечения. Значительно снизились уровень депрессии m=7,92±2,35 (t=16,51; p<0,01) и тревоги - m=6.50±4,27 (t=32,49; p<0,01). Только у 4
человек периодически происходило ситуационное ухудшение состояния, в связи с
чем, пациенты сами обращались за поддержкой, как правило, проведение
релаксационных тренингов.
Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у
больных с хроническим изменением личности после переживания катастрофы
(ХИЛ)
Сложность терапии этих расстройств состояла в том, что больные, как
правило, были убеждены в том, что их поведение нормально и является следствием
пережитой психической травмы. Большинству больных из этой группы было
трудно представить, что их состояние можно изменить, и они не высказывали
намерений что-либо менять в своей жизни.
Довольно трудно было сформировать у пациентов мотивацию к лечению. В
этой группе был и наибольший процент больных, употребляющих психоактивные
вещества. Поэтому приходилось находить к каждому больному индивидуальный
подход, с учетом его возраста, семейного положения, образования, круга
интересов. Однако, решающим в их согласии на лечение было установление
доверительных взаимоотношений с лечащим врачом и демонстрация со стороны
лечащего врача, что их проблемы полностью понимаются, более того, они не
одиноки в своих переживаниях и есть другие люди со схожими проблемами.
Для всех больных из этой группы требовалось сочетание психо- и
фармакотерапии. Использование препаратов сонапакс, эглонил, ксанакс в
терапевтических дозировках помогло «смягчить» этих больных, уменьшить
агрессивность и раздражительность, улучшить сон, что делало их более
40
доступными для проведения психотерапевтических мероприятий. Акцент делался
на индивидуальную терапию, поскольку воспоминания о пережитых страданиях
вызывало проявления эмоциональной лабильности (трудности сдерживать слезы),
чего пациенты не хотели допускать в групповой обстановке. Для групповой работы
пациенты привлекались, если они сами выражали согласие или для проведения
релаксационных тренингов, которые больные из этой группы выполняли с
большим желанием.
Положительный эффект для данных больных имела и поддерживающая
терапия, которая длилась 5-6 месяцев, частотой 1 раз в две недели.
В результате проведенных мероприятий у троих человек (33,3%) удалось
добиться значительного улучшения состояния, у шести человек отмечалось
улучшение состояния. Уже в процессе терапии больные отмечали изменение
качества отношений с окружающими. Они стали спокойней, уверенней в себе. В
дальнейшем, пятеро человек из этой группы поддерживали контакт с лечащим
врачом и друг с другом.
Все больные получали поддерживающее лечение и психотерапевтическое
сопровождение и после окончания основного курса лечения, что позволило
большинству пролеченных сохранять стойкое улучшение состояния в течение года
после проведенного лечения. Только у 3 человек периодически происходило
ухудшение состояния, в связи с чем, их приходилось приглашать в поликлинику и
проводить дополнительное лечение.
Иногда больных из этой группы удавалось вовлечь в сферу оказания
социальной помощи другим людям, пережившим угрозу для жизни. Несмотря на
то, что у них не было материального поощрения, они выполняли свои обязанности
с большой ответственностью. Осознание того, что они «спасают» других повышало
их самооценку и усиливало позитивные изменения.
Для группы больных с ЛП в основном использовалась психотерапия. Только
в некоторых случаях (стойкое нарушение сна, высокая раздражительность и
агрессивность) использовались транквилизаторы и фитопрепараты (Ново-пассит,
персен). Все пациенты из этой группы имели высокую мотивацию для преодоления
своих проблем и добросовестно выполняли все рекомендации врача. Когнитивная
41
проработка собственных проблем и овладение релаксационными упражнениями
привело к значительному улучшению состояния у всех больных из этой группы.
Группа с конверсионными расстройствами подробно не описывается в связи
с ее крайней малочисленностью (4 человека). Необходимо отметить, что все эти
больные обращались к психотерапевту по рекомендации других больных, с
ожиданием «чудесного исцеления», без
установки на длительную работу
проработке собственных проблем. Отношение к фармакотерапии
по
было крайне
настороженным «это не наркотики?», «а вдруг у меня будет привыкание?» и т.д. Во
время релаксационных сеансов часто давали приступы, что затрудняло проведение
сеансов и вызывало беспокойство у других пациентов. Активно начав лечение, все
они быстро разочаровывались и начинали пропускать сеансы или требовать
«индивидуальной» работы с ними. В целом в этой группе не удалось провести
полноценный курс лечения, улучшения состояния носили временный характер и
имели тенденцию к возобновлению психопатологической симптоматики после
очередных конфликтов.
ВЫВОДЫ
1. Низкий уровень материально-технической базы, слабая обеспеченность
населения врачами-психиатрами и психиатрическими койками существенно
снижают возможности психиатрической службы Чеченской республики оказывать
помощь населению. Общие показатели деятельности психиатрической службы
Чеченской республики значительно уступают не только средним показателям по
России, но и показателям деятельности психиатрических служб соседних регионов.
Основной акцент в оказании помощи делается на больных с тяжелыми формами
психической патологии, в то время как больные с непсихотическими психическими
расстройствами остаются без необходимой помощи.
2.
По
данным
Опросника
GHQ-28
в
2002г.
распространенность
непсихотических психических расстройств составила 86,3%, через шесть лет после
окончания
активных военных действий
частота психических
расстройств
уменьшилась до 56,9%, однако оставалась достоверно выше, чем у населения,
проживающего в районах Чеченской республики, где не было военных действий –
43,1%.
42
3. Установлено, что на выраженность и частоту выявленных психических
расстройств
значительное
влияние
оказывает
ситуационный
фактор,
что
отражается и в тенденции к обратному развитию по мере улучшения социальнополитической и экономической ситуации. Структура расстройств зависит от фазы
военных действий. В период активных военных действий доминируют симптомы
тревоги/инсомнии, однако по мере улучшения ситуации начинают преобладать
симптомы соматизации. На этапе социально-экономического восстановления в
республике происходит снижение уровня выраженности тревоги/инсомнии,
соматизации и депрессии, а наряду с этим происходит улучшение и социального
функционирования обследуемых.
4. Биологические и социальные факторы оказали существенное влияние на
развитие и динамику психических расстройств. У женщин непсихотические
психические расстройства формируются чаще и быстрее купируются, в то время
как у мужчин возникают реже, но имеют затяжной характер. Частота развития
непсихотических
психических
расстройства
увеличивается
с
возрастом
обследуемых. У лиц с начальным и средним образованием чаще развиваются
непсихотические психические расстройства, по сравнению с группой, имеющей
более высокое образование. Частота развития непсихотических психических
расстройств зависела от проживания на территории с более интенсивными
военными действиями.
5. В период активных военных действий частота ПТСР составляла 31,2%,
что значительно превышало показатели контрольной группы – 3,9%. Вероятность
развития ПТСР увеличивается с ростом числа пережитых психотравмирующих
событий. У женщин вероятность развития ПТСР выше, чем у мужчин. Частота
развития ПТСР нарастает по мере увеличения возраста обследуемых, особенно
уязвимы лица старше 45 лет. Наиболее активно симптомы ПТСР редуцируются в
первые два года после формирования (в 50% случаев), однако в последующем
процесс выздоровления значительно замедляется и через шесть лет после
формирования
в
1/3
случаев
ПТСР
сохраняют
свою
актуальность,
что
свидетельствует о переходе ПТСР в затяжную, хроническую форму.
6. В период активных военных действий у пациентов территориальных
поликлиник отмечается высокий уровень психопатологической симптоматики.
43
Наиболее выражены симптомы соматизации, межличностных нарушений, тревоги,
депрессии, подозрительность и недоверие к окружающим, что сопровождается
нарушением адаптивных возможностей личности. После окончания военных
действий отмечается снижение выраженности аффективных симптомов и
симптомов дезадаптации, что, вероятно, связано с улучшением ситуации, однако
выраженность соматизации, обсессивно-компульсивных симптомов, проявления
враждебности
и
подозрительности
продолжают
превышать
нормальные
показатели.
7. В структуре непсихотических психических расстройств, выявленных
среди пациентов поликлиники, доминируют невротические, связанные со стрессом
и соматоформные расстройства – 60,4%, затем аффективные расстройства – 29,8%
и в меньшей степени другие расстройства. Соматические жалобы больных с
непсихотическими
психическими
расстройствами
представлены:
сердечно-
сосудистой системой – 30,5%, желудочно-кишечным трактом - 17,1%, дыхательной
системой – 5,8%, мочеполовой системой – 5,8%. Большинство больных не
связывали
свое
неудовлетворительное
состояние
с
ранее
перенесенными
психическими травмами, что особенно очевидно проявлялось у больных с ПТСР,
расстройством адаптации, хроническим изменением личности после переживания
катастрофы,
в
основе
развития
которых
как
раз
предполагаются
психотравмирующие факторы.
8. Установлено, что трехуровневая терапевтическая модель на базе
территориальной
поликлиники
способствует
приближению
психолого-
психиатрической помощи к месту жительства и существенно повышает число
выявленных больных с непсихотическими психическими расстройствами. Факт
направления в кабинет психотерапевта своим лечащим врачом, и возможность
получения помощи непосредственно в поликлинике, явились для 53,1% больных
решающими факторами в их согласии на лечение. Раннее выявление больных с
непсихотическими
психическими
полипрофессионального
подхода
расстройствами
способствуют
и
повышению
использование
эффективности
комплекса проводимых терапевтических мероприятий, профилактике усложнения
и хронификации имеющихся психических расстройств.
44
9. Кабинет психотерапии на базе территориальной поликлиники служит
центральным звеном в системе оказания помощи больным с непсихотическими
психическими расстройствами. Комбинированное использование психотерапии и
психофармакотерапии позволяет добиться значительного улучшения состояния
больных в 44,6% случаев, улучшения состояния в 43,6%. Значительный
терапевтический результат оказывается достижимым у больных с депрессивными
расстройствами, расстройством адаптации, ПТСР. Несколько хуже эффективность
лечения у больных с хроническим изменением личности после переживания
катастрофы,
тревожными
и
соматоформными
расстройствами;
слабая
терапевтическая динамика отмечена у больных с конверсионными расстройствами.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Выявляемость аффективной патологии среди населения Чеченской
республики в условиях локальной войны // Материалы Российской конференции
«Аффективные и шизоаффективные расстройства» 1-3 октября, Москва, 2003.С.
46. (в соавт. с В.Н. Красновым).
2. Распространенность ПТСР среди населения Чеченской республики в
условиях локальной войны // Материалы научно-практической конференции
«Актуальные вопросы психического здоровья населения». 22 декабря 2003,
Краснодар. - С.445-449.
3. Влияние биологических факторов на развитие ПТСР у населения Чеченской
республики в условиях длительной локальной войны // Материалы научнопрактической конференции «Чечня на рубеже веков: состояние и перспективы
развития», 27 марта 2004, Грозный. – С.35-39.
4. Особенности динамики ПТСР у лиц, переживших пытки в зоне локального
военного конфликта // Материалы первой научно-практической конференции
психиатров и наркологов ЮФО, 17-18 июнь, 2004, Ростов-на-Дону, С.-222-226.
5. Оценка психического здоровья населения Чеченской республики,
находящегося под воздействием длительной чрезвычайной ситуации // Материалы
первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО, 17-18
июнь, 2004, Ростов-на-Дону, С.-226-230. (в соавт. с В.Н. Красновым).
6. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в
условиях длительной чрезвычайной ситуации // Социальная и клиническая
психиатрия, – 2004. – Т. , №2. – С.5-10. (в соавт. с В.Н. Красновым).
7. Выраженность
психопатологической
симптоматики
у
пациентов
территориальных поликлиник в условиях длительной чрезвычайной ситуации //
Сборник тезисов научной конференции с международным участием
«Психиатрические аспекты общемедицинской практики» С-Пб, 26-27 мая 2005 г.
С.118-119.
8. Опыт оказания психосоциальной помощи беженцам и вынужденным
переселенцам в зоне локального военного конфликта // Материалы Российской
конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи:
45
клинические и социальные аспекты» 5-7 октября 2004, Москва, С.-394-395. (в
соавт. с В.Н. Красновым).
9. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в
условиях длительной чрезвычайной ситуации. Сообщение II: Сравнение двух
этапов популяционного исследования с интервалом 2 года // Социальная и
клиническая психиатрия, - 2005. Т. , №3, С.5-11. (в соавт. с В.Н. Красновым).
10. Динамическая оценка состояния психического здоровья и организация
психолого-психиатрической помощи среди населения Чеченской республики в
условиях длительной чрезвычайной ситуации // XIV съезд психиатров России.
(Материалы съезда). 15-18 ноября 2005г. Москва. С. 163. (в соавт. с В.Н.
Красновым).
11. Опыт психотерапевтической коррекции идеи мести у лиц, переживших
пытки в зоне локального военного конфликта // Вторая научно-практическая
конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа с
международным и всероссийским участием: Материалы конференции (21-23июня
2006 г., Ростов-на-Дону). – Ростов н/Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2006. – С. 217219.
12. Динамическая оценка распространенности посттравматических стрессовых
расстройств среди населения Чеченской республики (Популяционное обследование
с интервалом в два года) // Вторая научно-практическая конференция психиатров и
наркологов Южного федерального округа с международным и всероссийским
участием: Материалы конференции (21-23июня 2006 г., Ростов-на-Дону). – Ростов
н/Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2006. – С. 254-256. (в соавт. с В.Н. Красновым).
13. Организационная модель оказания комплексной медико-социальной помощи
лицам с непсихотическими психическими расстройствами на территории,
повергшейся воздействию длительной чрезвычайной ситуации // Материалы
Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации
психически больных» (11-13 октября 2006 г., Москва): ИД «МЕДПРАКТИКА-М»,
2006, С. 158.
14. Влияние религии на социальную адаптацию лиц, переживших угрозу жизни
в зоне локального военного конфликта // Психиатрия и религия на стыке
тысячелетий: Сборник научных работ Харьковской медицинской академии
последипломного образования и Харьковской областной клинической
психиатрической больницы №3 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. П.Т. Петрюка,
Р.Б. Брагина. – Т.4. – Харьков: Б. и., 2006. – С.36-38.
15. Структура и выраженность психопатологической симптоматики у
пациентов территориальных поликлиник Чеченской Республики в условиях
длительной чрезвычайной ситуации // Социальная и клиническая
психиатрия, - 2006. Т. , №4, С.26-29.
16. Структурно-динамические показатели психических и поведенческих
расстройств среди населения Чеченской Республики // Региональная научнопрактическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях
длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007,
Грозный). – Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. – С.78-80. (в соавт. с
А.У. Джамурзаевым).
17. Диагностика и лечение депрессивных расстройств в условиях
территориальной поликлиники после окончания острой фазы чрезвычайной
ситуации // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое
46
здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы
конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). – Владикавказ, типография ООО
«Принт», 2007. – С.88-90.
18. Клинико-организационный аспект оказания психотерапевтической помощи
населению в условиях территориальной поликлиники // Региональная научнопрактическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях
длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007,
Грозный). – Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. – С.90-93.
19. Психиатрическая помощь населению Чеченской республики: состояние и
перспективы // Региональная научно-практическая конференция ЮФО
«Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной
ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). – Владикавказ,
типография ООО «Принт», 2007. – С.93-95. (в соавт. с А.У. Джамурзаевым).
20. Проблемы организации социально-психологической помощи детям и
подросткам в Чеченской Республике // Региональная научно-практическая
конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной
чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). –
Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. – С. 154-155. (в соавт. с Т.Х.
Хадуевой).
21. Медико-психологическая реабилитация детей и подростков в лагерях
беженцев // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое
здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы
конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). – Владикавказ, типография ООО
«Принт», 2007. – С.100-102. (в соавт. с И.Ю. Килаевым).
22. Организация медико-психологической реабилитации населения Чеченской
Республики в послевоенный период // Региональная научно-практическая
конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной
чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). –
Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. – С.31-33. (в соавт. с Ш.С.
Ахмадовым).
23. Соотношение уровней тревожности и соматизации среди населения на
различных этапах военных действий в Чеченской Республике // Материалы
Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной
психиатрии» (9-11 октября 2007 г., Москва): ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007, С.
53.
24. Модель организации психолого-психиатрической помощи населению
Чеченской Республики в послевоенный период // Личность и здоровье в эпоху
новых ценностей: материалы межд. науч. конф., посвящ. 20-летию Респ. психотер.
центра Чувашии. Чебоксары, 16 ноября 2007 г. / Вестник психиатрии и психологии
Чувашии. – 2007 г. – Прил.1. – С.309-312.
25. Состояние психического здоровья населения Чеченской Республики в
условиях длительной чрезвычайной ситуации. Сообщение III: Сравнение трех
этапов популяционного исследования – 2002, 2004, 2006 гг. // Социальная и
клиническая психиатрия, - 2008,Т. , №1, С.18-22. (в соавт. с В.Н. Красновым).
26. Эпидемиологическое исследование заболеваемости психическими
расстройствами среди гражданского населения Чеченской Республики под
воздействием стрессовых факторов военного времени // Журнал «Психическое
здоровье» 2008 г., №6 (25), С.57-64.
47
27. Феноменология психических расстройств у пациентов территориальной
поликлиники после окончания военных действий в Чеченской Республике //
Журнал «Психические расстройства в общей медицине» №3, 2008 г., С.17-22.
28. Структурно-динамическая характеристика непсихотических психических
расстройств у пациентов территориальной поликлиники после окончания
чрезвычайной ситуации // Материалы общероссийской конференции реализация
подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы
«Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011
гг.)». Москва, 28-30 октября 2008 г.
29. Эпидемиологическое
исследование
распространенности
посттравматических стрессовых расстройств среди взрослого населения
Чеченской республики на различных этапах военной ситуации // Российский
психиатрический журнал №1, 2009
30. Статистические показатели учтенной распространенности психических
заболеваний в Чеченской Республике в период длительной чрезвычайной
ситуации // Журнал «Психическое здоровье» 2009 г., №5 (36), С.25-31.
31. Психическое здоровье населения Чеченской республики: динамическое
популяционное исследование 2002-2008 гг. // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. Том 109, №7, 2009. С.76-81. (в соавт. с В.Н.
Красновым).
32. Особенности диагностики и лечения тревожных расстройств на уровне
первичной медицинской сети в условиях длительной чрезвычайной ситуации //
Материалы конференции «Цереброваскулярные заболевания в условиях
длительной чрезвычайной ситуации» г. Грозный, 2-3 октября 2009. С.139-146.
33. Распространенность непсихотической психической патологии среди
гражданского населения Чеченской республики в отдаленный период после
окончания военных действий // Материалы общероссийской конференции
«Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических
расстройствах» Москва, 27-30 октября, 2009. С.78 (в соавт. с В.Н. Красновым).
48