Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»
Кафедра ультразвуковой диагностики
КУРС ЛЕКЦИЙ
по специальности «Ультразвуковая диагностика»
Минск БелМАПО
2008
1
УДК
ВВК
К
Рекомендовано к изданию в качестве курса лекций по специальности
«Ультразвуковая
диагностика»
Учебно-методическим
БелМАПО
протокол № ___ от ___ _______ 2008г.
2
советом
Раздел 2.1. Физические основы ультразвука.
2.1.1.
ТЕМА: Основные положения акустики.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.История вопроса использования ультразвука в медицине.
2.Физические основы акустики.
3.Физические аспекты ультразвука, нашедшие применение в
медицине.
1. История вопроса использования ультразвука в медицине.
Изучение принципов ультразвуковой диагностики предполагает знание
элементарных теоретических основ акустики. Догадку о том, что
причиной безошибочного полета летучих мышей в темноте являются
неслышимые человеческим ухом звуковые колебания, высказал в конце
XVI-гo века итальянец Спаланцани, однако, для ее практического
подтверждения понадобилось полтора столетия. Официальная история
изучения ультразвука начинается в 1880 году, когда выдающийся физик
Пьер Кюри, работая вместе с братом Жаком, открыл явление
пьезоэффекта, суть которого заключается в появлении на гранях
кварцевой пластинки при ее сжатии электрических зарядов. Через год
это явление, получившее название прямого пьезоэффекта, было
теоретически обосновано другим французским ученым Г. Липманом,
который также описал и принцип обратного пьезоэффекта -деформации
пьезоматериала под действием разности электрических потенциалов. В
течение нескольких десятилетий эти открытия не получали должного
признания и применения. Лишь в 1916 году начинается практическое
использование ультразвукового устройства –на подводных лодках
устанавливаются первые ультразвуковые эхолокаторы для обнаружения
кораблей противника.
В 1929 году российским исследователем С.Я.Соколовым были
заложены основы ультразвуковой дефектоскопии в технике и
промышленности (обнаружение скрытых дефектов в металлических
изделиях, бетонных блоках и т.п.). Для этого создаются специальные
ультразвуковые устройства, послужившие впоследствии прототипами
медицинских диагностических аппаратов. С их помощью и были
произведены
отдельные
попытки
получения
ультразвуковой
3
информации о состоянии внутренних органов человека. Вскоре
появляются первые, относительно простые по устройству медицинские
аппараты, работающие в одномерном режиме. Они сделали возможным
в эксперименте и клинической практике увидеть изображение камней
желчного пузыря, зарегистрировать смещение срединных структур
головного мозга при наличии в полости черепа гематомы или опухоли и
др. В середине 50-х годов начинается успешное применение
ультразвукового
диагностического
метода
в
офтальмологии,
публикуются первые работы по диагностике опухолей молочной
железы. Это время отмечено появлением аппаратов, дающих двумерное
(В-метод) изображение внутренних органов (ультразвуковую
томограмму), а также теоретическими и экспериментальными
исследованиями применения доплеровских систем в диагностике.
В течение следующих 15-20 лет аппаратура значительно
совершенствуется, создаются устройства «серой шкалы», дающие
изображения с большим количеством деталей и тонкими градациями
структуры, разрабатываются первые модели аппаратов быстрого
сканирования (в реальном масштабе времени). Постепенно формируется
облик современного ультразвукового диагностического аппарата,
оснащенного большим количеством сменных датчиков, имеющего
встроенные блоки для измерений, расчетов различных биологических
параметров и, наконец, систему компьютерной обработки изображения.
2. Физические основы акустики. Область физики, изучающая
колебательные движения в упругих (твердой, жидкой и газообразной)
средах, называется акустикой. Акустика первоначально возникла как
наука, исследующая звуковые, т.е. слышимые ухом, колебания. Но, в
настоящее время предметом изучения акустики являются и другие
механические колебания, которые недоступны слуху человека из-за
очень низкой (инфразвук) или высокой (ультразвук) и сверхвысокой
(гиперзвук) частоты.
Ультразвуковая волна - это звуковые колебания, превосходящие по
частоте определенный порог. Диапазон слышимости звука у человека
составляет 20-20 000 Гц. Диапазон черно-белого изображения
ультразвука (режим серой шкалы) 2-15 МГц; доплеровские частоты
несколько ниже.
В диагностической аппаратуре используется лишь относительно
небольшой участок ультразвукового диапазона. Это связано с тем, что
колебания высокой частоты не могут глубоко проникать в ткани, а
низкие частоты не обеспечивают достаточного качества изображения
из-за невысокого разрешения. Самые высокие рабочие частоты имеют
4
датчики офтальмологических аппаратов, низкие - ультразвуковых
остеометров и синускопов.
Звуковыми, а также ультра-, гипер- или инфразвуковыми - в
зависимости от частоты называются колебания, распространяющиеся в
виде продольной волны. Продольная волна представляет собой
периодические (повторяющиеся) перемещения частиц среды впередназад от положения равновесия. При этом, одни частицы среды толкают
другие, находящиеся перед ними и возвращаются на место. Такая волна
называется продольной, поскольку перемещение частиц среды
происходит по направлению воздействия возмущающего фактора, в
отличие от поперечной волны, когда направление колебаний частиц
перпендикулярно действующей силе.
Колебательные движения описываются значением ряда параметров:
амплитуды, периода, частоты колебаний, длины волны и др.
В тканях тела распространяются только продольные волны, которые
представляют собой возвратно-поступательные перемещения частиц
среды. Так как продольная волна представляет собой чередующиеся
зоны разрежения и сжатия вещества среды, частота колебаний является
числом сжатий и разрежений в единицу времени. Измеряется эта
величина в герцах (1Гц = одному сжатию + разрежению за одну
секунду). Период колебаний - это время, за которое происходит одно
сжатие и одно разрежение, т.е. величина, обратная частоте колебаний.
Т= 1/f,
где Т — период колебаний, с;
f —частота колебаний, Гц.
Длина волны характеризуется расстоянием между соседними участками
с одинаковой степенью разрежения или сжатия. Это расстояние
проходит волна за период одного колебания.
Длина волны, частота, период и скорость распространения колебаний
связаны между собой простой зависимостью:
X = v/f = vT,
где X —длина волны, м;
v - скорость распространения волны, м/с;
f - частота колебаний, Гц;
Т- период колебаний, сек, т.е.
f X = v.
При
постоянной
скорости
звука
эти
величины
обратно
пропорциональны. При увеличении частоты длина волны уменьшается,
и наоборот.
Скорость распространения волны определяется как расстояние,
пройденное волной в среде за 1 секунду. Этот параметр зависит прежде
5
всего от свойств среды (плотности, однородности) и лишь в небольших
пределах от изменения температуры. Температура тела человека
является практически постоянной величиной, ее колебания в несколько
десятых долей градуса существенно не влияют на скорость ультразвука.
X—длина волны (м); f—частота колебаний (Мгц).
3. Физические аспекты ультразвука, нашедшие применение в
медицине. Скорость, с которой ультразвук распространяется в среде,
зависит от свойств этой среды, в частности, от ее плотности. Скорость
распространения ультразвука в тканях человека при температуре 37°С
равна 1540 м/с. Для скорости ультразвука 1540 м/сек, длина волны
составляет 0,44 мм на частоте 3,5 Мгц, около 0,3 мм на частоте 5 Мгц.
Если плотность, структура и температура одинаковы по всей среде, то
такая среда называется гомогенной. В гомогенной среде волны
распространяются линейно. Различные среды обладают различными
свойствами, из которых для нас особенно важен акустический
импеданс. Акустический импеданс равен произведению плотности
среды на скорость распространения в ней звука и характеризует степень
сопротивления среды распространению звуковой волны. Скорость
распространения ультразвуковой волны в тканях практически
постоянна, поэтому в эхокардиографии акустический импеданс — лишь
функция плотности той или иной ткани. Разные ткани: миокард,
перикард, кровь, створки клапанов и т. д. - имеют разную плотность.
Даже при незначительном различии плотностей между средами
возникает эффект «раздела фаз». Ультразвуковая волна, достигшая
границы двух сред, может отразиться от границы или пройти через нее.
При этом:
угол падения равен углу отражения;
из-за различий акустических импедансов сред угол преломления
не равен углу падения.
Соотношение между углом падения (отражения) и углом
преломления описывается формулой:
n1/n2 = sin /sin ,
где n — акустический импеданс,
t — угол между направлением распространения звуковой волны и
перпендикуляром к границе фаз.
Чем меньше угол падения (т. е. чем ближе направление
распространение звуковой волны к перпендикуляру), тем больше доля
отраженных звуковых волн.
Доля отраженного ультразвука определяется тремя факторами:
6
разностью акустического импеданса сред — чем больше эта
разность, тем больше отражение;
углом падения — чем ближе он к 90°, тем больше отражение;
соотношением размеров объекта и длины волны — размеры
объекта должны быть не менее 1/4 длины волны. Для измерения
меньших объектов требуется ультразвук с большей частотой (т. е. с
меньшей длиной волны).
Пространственная разрешающая способность метода
определяет
расстояние между двумя объектами, при котором их еще можно
различить. Например, частота 2,0 МГц дает разрешающую способность
в 1 мм. Однако, чем выше частота, тем меньше проникающая
способность ультразвука (глубина проникновения): тем легче
происходит его затухание. Таким образом, важно найти оптимальную
частоту, которая дает максимальную разрешающую способность при
достаточной проникающей способности. В табл. приведены значения
«половинного затухания» для разных сред, т. е. расстояния, на которых
ультразвуковые волны с частотой 2,0 МГц теряют половину своей
энергии.
Таблица 1. Значения половинного затухания
ультразвуковых волн с частотой 2,0 МГц в
различных средах
Среда
Расстояние, см
Вода
380
Кровь
15
Мягкие ткани (кроме
1—5
мышц)
Мышечные ткани
0,6—1
Кости
0,7—0,2
Воздух
0,08
Легкие
0,05
Структуры, в которых происходит полное затухание ультразвуковых
волн, иными словами, через которые ультразвук не может проникнуть,
дают позади себя акустическую тень (shadowing).
Амплитуда колебаний представляет собой расстояние, на которое
колеблющиеся частицы среды отклоняются от положения покоя.
Величина амплитуды зависит от упругих свойств среды и от мощности
ультразвуковой волны. Мощность ультразвуковой волны — это
энергия, которая передается через окружающую излучатель
7
поверхность в единицу времени. Данный показатель измеряется в
обычных единицах мощности — ваттах (Вт).
Однако, более важной для живых тканей характеристикой является
интенсивность ультразвукового излучения, которая определяется как
мощность, приходящаяся на единицу площади (Вт/м2 или Вт/см2). Для
полной уверенности в отсутствии побочных воздействий ультразвука на
организм этот показатель не должен превышать 0,05 Вт/см2.
Распространение продольной волны в тканях не сопровождается
переносом массы вещества в пространстве, но приводит к переносу
энергии. Количество переносимой энергии по мере распространения
волны уменьшается, так как происходит ее отражение и поглощение с
переходом механической энергии в тепловую. Этот эффект, совершенно
незначительный при малых уровнях интенсивности диагностического
ультразвука, является основным действующим фактором в
физиотерапевтических
ультразвуковых
устройствах.
Глубина
проникновения волны определяется не только мощностью, но и
частотой ультразвуковых колебаний, а также свойствами упругости
среды, в которую они излучаются. С одной стороны, чем меньше длина
волны, (т.е. выше частота), тем более направленным, сфокусированным,
будет излучение; с другой — чем выше частота колебаний, тем меньшей
будет глубина проникновения ультразвуковой волны в ткани тела.
Большие частоты поглощаются быстрее, чем меньшие. Низкие частоты
лучше проникают в ткани. Большое значение имеет контакт кожи, геля
и датчика. Если изучаемый объект расположен слишком поверхностно,
для данного типа датчика можно использовать специальную прокладку.
Используемые в диагностических целях частоты ультразвука (примерно
в диапазоне от 2-х до 15-ти МГц) позволяют получить узкие пучки
ультразвукового излучения, проходящие с небольшим расхождением
через ткани организма человека. Уменьшают расхождение
ультразвукового луча специальные «фокусировочные линзы». При
этом, частоты 2-3,5 МГц обеспечивают визуализацию на глубине более
15-20 см, а датчик с рабочей частотой 7,5 МГц — только поверхностно
расположенных структур организма (не более 4-5 см). При больших
частотах длина волны меньше. Более короткие волны позволяют
различать отражающие объекты, расположенные на более близком
расстоянии. Следовательно, при использовании более высоких частот
разрешение выше, но меньше проникающая способность.
Ткани могут поглощать (преобразовывать в тепло), преломлять (сгибать
подобно световым волнам), рассеивать и отражать звуковые волны.
Отражение может быть диффузным (как на проекционном экране) или
зеркальным (как в зеркале).
8
Отражение ультразвуковой волны составляет основной принцип
действия современной диагностической ультразвуковой аппаратуры,
работающей в режиме эхолокации. Часть направленной вглубь тканей
энергии ультразвуковой волны отражается на границе неоднородностей
внутренней структуры органов и тканей организма и вызывает
микродеформацию пьезоэлемента датчика и появление в нем (по
принципу прямого пьезоэффекта) электрического импульса, несущего
информацию о внутреннем строении исследуемой области.
При близких значениях акустических сопротивлений большая часть
ультразвуковой энергии проходит через границу двух сред. Однако
современная аппаратура способна воспроизводить на экране отражение
менее 1% ее мощности. Отражение будет прямо пропорционально
разности акустического сопротивления на границе раздела двух
неоднородных сред (тканей). Акустическое сопротивление зависит от
плотности ткани и скорости распространения в ней ультразвука. Оно
выражается формулой:
z = рс
Z - акустическое сопротивление кг/м2/с,
Р - плотность среды кг/м3,
с - скорость распространения ультразвука, м/с.
Коэффициент отражения легко определить, если известны акустические
сопротивления первой и второй сред:
Ra = Z2-Z1/Z2+Z1
Ra - коэффициент отражения по амплитуде,
Z1 и Z2 - акустические сопротивления сред.
Понятно, что чем больше разница между акустическими
сопротивлениями двух сред, тем большая часть энергии волны
отразится на их границе. Именно поэтому при проведении исследования
так важно создать акустическую прослойку между датчиком и кожей,
нанеся специальную контактную смазку, хорошо проводящую
ультразвуковые колебания и тем самым свести к минимуму их
отражение. Малейшая воздушная прослойка приводит к почти полному
отражению ультразвуковой волны и невозможности получения какойлибо диагностической информации.
Поглощение характеризует количество энергии ультразвуковой волны,
которое теряется в пересчете на определенный объем ткани, через
которую проходит волна. Этот пропорциональный процесс:
определенная доля энергии теряется при прохождении звука на данную
глубину. Скорость потери также обратно пропорциональна частоте: чем
больше частота, тем быстрее происходит потеря. Децибелы определяют
энергию звука в логарифмической шкале, поэтому утрата примерно 3
9
дБ обозначает, что звуковая энергия стала слабее в 2 раза. Скорость
поглощения зависит от типа ткани и в среднем составляет примерно
0,5—1 дБ/см/МГц. Следовательно, для волны с частотой 5 МГц теряется
2,5—5 дБ/см звуковой энергии, т.е. половина энергии волны на каждый
сантиметр.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
3. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
4. Инструментальные методы исследования в кардиологии: Руководство
/ Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
5. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца: Руководство для
врачей. - М.: Универсум Паблишинг, 2001. - 463 с.
6. Шиллер Н, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе
издание. – М., Практика, 2005. – 344 с.
2.1.2.
ТЕМА: Методы получения эхографического изображения.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Получение ультразвуковых колебаний.
2. Основные методы эхолокации, применяемые в медицине.
1. Получение ультразвуковых колебаний. Для получения
ультразвуковых колебаний в технических и медицинских аппаратах
используется явление обратного пьезоэффекта - колебания пластинки из
пьезоматериала под воздействием электрического тока.
Не меньшее значение для работы аппаратуры имеет и принцип прямого
пьезоэффекта. Информация о внутреннем строении органов и тканей
тела человека передается отражением от них ультразвуковой волны.
При ее воздействии на пьезоэлемент датчика в нем образуются
электрические заряды, которые после соответствующих преобразований
образуют изображение на экране устройства.
Основной элемент датчика представляет собой тонкую пластину из
материала, обладающего пьезоэлектрическими свойствами. В
настоящее время материалом для этого служат не природные (кварц), а
полученные искусственным путем материалы (титанаты свинца, бария и
10
др.). При подведении к граням такой пластинки разности потенциалов
происходит ее деформация — расширение или сжатие в зависимости от
полярности электрического заряда. Это явление известно как обратный
пьезоэффект.
Частота колебаний пластины зависит от свойств материала, из которого
она сделана, ее толщины и т.п. Чем тоньше пьезоэлемент, тем выше его
резонансная частота.
Для частот 10-15 МГц толщина пластины составляет всего несколько
микрон (мкм). Время, в течение которого на пластину подается
напряжение, измеряется миллионными долями секунды и лишь в
течение этого времени пьезоэлемент является передающей антенной излучает ультразвуковые колебания вглубь тканей. Созданная разность
электрических потенциалов вызывает колебания пластинки из
пьезоматериала, что служит источником ультразвуковой волны.
Отразившаяся часть энергии волны вызывает деформацию пластины и
появление электрических зарядов на ее гранях.
Часть энергии ультразвуковой волны отражается, проходя через
границы тканей, имеющих различные акустические свойства и
возвращается к пьезоэлементу, который в это время находится в
состоянии покоя. Отраженная ультразвуковая волна вызывает
компрессию пьезопластины и появление на ее гранях разности
электрических потенциалов по принципу прямого пьезоэффекта.
Пьезоэлемент датчика в это время работает как приемная антенна, а
появившийся на пластине электрический заряд и является основной
единицей построения изображения на экране.
Наиболее часто используются следующие термины: ультразвуковое
исследование,
ультразвуковая
диагностика,
ультразвуковое
сканирование,
эхография,
эхотомография,
сонография,
ультрасонография и распространенные сокращения — УЗИ
(ультразвуковое исследование) и УЗД (ультразвуковая диагностика).
Из
перечисленных
терминов
предпочтительными
являются
эхотомография, сонография и ультрасонография, так как первый из них
описывает и метод исследования и тип получаемого изображения, а
второй и третий традиционно используются в зарубежной литературе.
Определения
«ультразвуковое
исследование»,
«ультразвуковое
сканирование» допустимы, но менее лаконичны и информативны, а
понятие «ультразвуковая диагностика» должно применяться для
обозначения не процесса исследования, а раздела диагностики или
специальности врача. Поэтому, например, название «Кабинет УЗД»
является более правильным, чем «Кабинет УЗИ», но наименование
диагностической процедуры «УЗИ органов брюшной полости», а не
11
«УЗД органов...».
2. Основные методы эхолокации, применяемые в медицине.
В настоящее время такие названия метода, как двумерное и одномерное
ультразвуковое исследование чаще заменяются сокращенными
названиями А- и В-метод. Применение терминов, которые имеют в
своем составе слова «сканирование» или «томография» допустимо лишь
для описания исследования двумерным (В) методом.
При использовании других режимов их наименование фигурирует в
описании исследования, например: ультразвуковая допплерография,
цветное
допплеровское
картирование,
или
после
названия
«сонография», "ультразвуковое исследование" и др. указывается метод
его проведения.
Существуют два принципиальных варианта получения информации о
внутренней структуре объекта с помощью ультразвука. Ведущим в
настоящее время является метод эхолокации, который заключается в
приеме отраженных по мере прохождения луча сигналов, их обработке
в аппарате и выводе графической или структурной информации на
экран.
Отличие трансмиссионного метода, не нашедшего широкого
применения
в
медицинской
аппаратуре,
(за
исключением
остеометрических аппаратов и иммерсионных маммоскопов) состоит в
том, что функции передачи и приема сигнала разделены. Излучатель и
приемник располагаются друг напротив друга строго по одной оси, а
исследуемый объект помещается между ними. Информация, таким
образом, содержится не в отраженном сигнале, а прошедшем через
объект пучке ультразвуковой энергии.
Принцип эхолокации реализуется на практике различными методами,
среди которых практически наиболее используемыми являются: А, В, D
и их разновидности.
А-метод получил название от начальной буквы английского слова
amplitude (амплитуда). Отраженные сигналы воспроизводятся в виде
пиков на горизонтальной оси экрана аппарата. Чем более смещено
вправо изображения этого пика, тем дальше от датчика расположена
зона
отражения
ультразвукового
сигнала.
Зная
скорость
распространения ультразвуковой волны в тканях тела человека, можно
определить расстояние до этой зоны, разделив пополам (так как
ультразвуковой луч проходит этот путь дважды) произведение времени
возврата импульса на скорость ультразвука.
Значение амплитуды на экране аппарата характеризует (качественно, а
не количественно, так как невозможно учесть все потери энергии
12
импульса на пути до зоны отражения и обратно) разницу в акустической
плотности тканей. Тем не менее, амплитуда отраженного сигнала
позволяет, в определенной мере, сделать заключение о характере
препятствия на трассе ультразвукового луча. Несмотря на то, что
аппарат, работающий в одномерном режиме, устроен относительно
просто, а количество информации, получаемой с его помощью,
ограничено, устройства этого типа и в настоящее время успешно
применяются в некоторых областях медицины. Датчик аппарата,
работающего в одномерном режиме, чаще всего имеет цилиндрическую
форму (в виде толстого карандаша). В торце его рабочей поверхности
расположен один неподвижный пьезоэлемент.
М-метод (развертка одномерного изображения во времени). Название
этого метода (М) является сокращением английского слова motion
(движение). Иногда метод называется ТМ time-motion (времядвижение). Он был предложен и нашел наибольшее применение в
кардиологической практике, так как предназначен для исследования
движущихся структур. Суть метода легко понять, представив себе, как
ультразвуковой луч из датчика одномерного аппарата проходит через
сердце. В этом случае на экране аппарата можно наблюдать
перемещение амплитуд сигналов, отраженных от стенок камер и
клапанов работающего сердца вправо-влево в зависимости от фазы его
сокращения. Однако, измерять смещения этих амплитуд (т.е. определять
величины колебаний) практически невозможно, так как изображение
находится в постоянном движении.
В М-режиме изображение на экране повернуто на 90° градусов по
отношению к тому, как воспроизводится А-методом. На экране оно
более соответствует нормальным пространственным соотношениям:
отраженные сигналы откладывается не на горизонтальной, а на
вертикальной оси, причем, амплитуда изображается не пиком сигнала, а
яркостью свечения точки в месте его отражения.
Плоскость, на которую проецируется изображение, смещается во
времени, подобно движущейся бумаге прибора с механической записью
процесса, например,
электрокардиографа. На экране при этом
воспроизводится график перемещения изучаемого объекта во времени.
Изображение может быть остановлено («заморожено») для детального
изучения и измерений параметров.
В настоящее время абсолютное большинство ультразвуковых
исследований производятся аппаратами, работающими в режиме Вметода, название которого происходит от слова brightness (яркость).
Этот метод называется также эхотомографией, методом двумерного
ультразвукового исследования, или ультразвуковым сканированием и
13
является наиболее информативным и употребительным практически во
всех областях медицины. Перемещение ультразвукового луча может
производиться поочередным включением пьезоэлементов датчика.
Для регистрации и измерения параметров работы сердца обычно
используют двойной режим работы аппарата (В+М) Справа на экране
эхотомограмма сердца с изображением на ней пунктирной линией оси,
по направлению которой в левой части экрана воспроизводится
развертка одномерного сигнала во времени. Такой метод сканирования
называется электронным сканированием. Датчик представляет собой
ряд последовательно расположенных пьезоэлементов. Каждый из них
(как при работе в А-режиме) воспроизводит изображение в виде точек,
расположение которых на экране соответствует расстоянию до зоны
отражения, а яркость — амплитуде отраженного сигнала.
Чем больше отдельных элементов будет содержать датчик и чем
меньший размер будет иметь каждый элемент — тем качественнее
будет изображение на экране. Таким образом, двумерное изображение
получается в результате сканирования, то есть перемещения пучка
ультразвуковой энергии в одной плоскости, которая называется
плоскостью сканирования.
Сканирование ультразвукового луча может быть осуществлено и
механически. В этом случае датчик обычно имеет один пьезоэлемент,
который приводится в движение микромотором. Способ сканирования
называется в этом случае механическим.
Период прохождения импульса до исследуемой области тела и обратно
к датчику очень мал. Нетрудно посчитать, что для расстояния,
например, 10 см. он составит 0,00013 секунды. За столь короткий
промежуток времени сканирующего перемещения пьезоэлемента
практически не происходит и он принимает отраженный сигнал как
неподвижный.
В настоящее время редко, но все же встречаются аппараты, в которых
датчик перемещается рукой. Этот вариант получения двумерного
изображения носит название сложного ручного или компаундного
сканирования. Чтобы его осуществить, необходимо специальное
устройство, которое в процессе сканирования обеспечивает
перемещение датчика строго в одной плоскости. Любые изменения
положения датчика в пределах этой плоскости не ограничиваются.
Датчик аппарата сложного ручного сканирования устроен точно так же,
как в одномерном аппарате, то есть в его корпусе имеется один
неподвижный пьезоэлемент.
Для получения эхотомограммы методом ручного сканирования
отраженные сигналы принимаются и фиксируются в специальном
14
запоминающем устройстве, где формируется статическое, «застывшее»
изображение, которое «рисуется» на экране по мере перемещения
датчика по поверхности тела. Такое медленное сканирование не
позволяет видеть перемещения объекта. При исследовании движущихся
объектов этим методом можно получить значительные искажения его
формы и размеров.
С-метод (фронтальное сканирование). Этот метод заключается в
получении двумерного изображения при перемещении пьезоэлемента в
плоскости, поперечной его поступательному движению (в
прямоугольной
системе
координат).
Система
формирования
изображения такого аппарата обрабатывает только сигналы,
отраженные на одной задаваемой для каждого томографического среза
глубине. Датчик имеет свободу перемещения вперед-назад, вверх-вниз
с возможностью наклона луча под разными углами но только в пределах
выбранной плоскости сканирования, которая не может быть изменена в
процессе появления изображения на экране. После проведения каждого
томографического среза, эта плоскость изменяется на другую
перемещением устройства подвески датчика. Изображение возникает
при перемещении датчика по коже исследуемой области и в процессе
исследования автоматически замораживается. Преимуществом метода
является возможность получать на экране целиком томографические
срезы больших площадей. К недостаткам относится трудоемкость и
продолжительность
исследования.
Широкого
практического
применения подобные аппараты не получили.
D-метод (ультразвуковая допплерография). Метод ультразвуковой
допплерографии основан на эффекте, открытом австрийским физиком
К.Доплером в 1842 г. Суть этого эффекта, проявляющегося для
волновых колебаний любой природы, состоит в изменении длины
волны при ее отражении от движущейся преграды. Отражение от
препятствия, приближающегося к источнику сигнала, вызывает
увеличение частоты исходного колебания, при удалении — приводит к
понижению частоты. Измерение частотного сдвига позволяет
определить скорость и направление смещения движущихся структу,
например потока крови в сосуде по формуле:
∆ f= 2 ∆ v cos а/ с
∆ f- допплеровский сдвиг (изменение начальной частоты), Гц;
f - начальная частота ультразвуковых колебаний, Гц;
с - скорость ультразвука в среде, м/с;
v - скорость движения препятствия, м/с;
cos a - угол падения ультразвукового луча.
Суть метода состоит в том, что отраженные сигналы проходят
15
цифровую обработку и, в зависимости от направления доплеровского
сдвига на выбранном и отмеченном участке обычного двумерного
изображения
показывается
цветом
направление
движения
перемещающихся структур. Обычно смещение по направлению к
датчику кодируется красным, отдатчика — синим цветом
(артериальный и венозный потоки крови). Области турбулентного
движения маркируются желтым или зеленым цветом, а отсутствие
перемещения крови — глубоким черным цветом. С помощью цветного
доплеровского картирования можно видеть кровообращение на уровне
мелких артериальных и венозных сосудов и фиксировать даже
незначительные
препятствия
кровотоку
(сужения
сосудов,
атеросклеротические бляшки и др.).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
3. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
4. Инструментальные методы исследования в кардиологии: Руководство
/ Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
5. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца: Руководство для
врачей. - М.: Универсум Паблишинг, 2001. - 463 с.
6. Шиллер Н, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе
издание. – М., Практика, 2005. – 344 с. 2.1.3.
2.1.3.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностическая аппаратура.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Виды и типы ультразвуковых диагностических устройств.
2. Ультразвуковые датчики.
3. Варианты эхокардиографического исследования.
4. Трехмерный ультразвук.
1. Виды и типы ультразвуковых диагностических устройств.
В современной клинической практике широко применяются многие
виды и типы ультразвуковых диагностических устройств. Имеется
множество аппаратов, специально разработанных и предназначенных
для различных разделов медицины. Например, до настоящего времени в
офтальмологической практике, травматологии, нейрохирургии и
16
оториноларингологии, наряду со сканирующими, используются и
относительно простые аппараты, работающие в одномерном режиме (Аметод). При этом неверно считать их устаревшими или
несовершенными.
Они
специально
и
наилучшим
образом
приспособлены для конкретных исследований. В зависимости от
области применения эти аппараты имеют свои конструктивные
особенности и наборы датчиков, рабочий диапазон которых весьма
широк - от десятков мегагерц в офтальмологии до десятков килогерц в
травматологии и оториноларингологии.
Классификация
ультразвуковой
диагностической
аппаратуры
представляется непростой задачей, так как имеется много параметров
для разделения аппаратов на группы.
С практической точки зрения, ультразвуковые аппараты могут быть
разделены в зависимости от области применения на аппараты общего
назначения, универсальные аппараты, аппараты специального
назначения.
Аппараты общего назначения - относительно недорогие и несложные
в работе. С их помощью производится осмотр органов брюшной
полости, забрюшинного пространства и малого таза. Дополнительные
датчики позволяют исследовать щитовидную, молочные железы, мягкие
ткани. Эти аппараты могут применяться также в акушерской,
педиатрической и неонатологической клиниках.
Универсальные аппараты — имеют все перечисленные возможности
аппаратов общего назначения и, кроме того, ряд дополнительных.
Специальные датчики к этим аппаратам делают их по-настоящему
многофункциональными
и
универсальными:
например,
дают
возможность осмотра предстательной железы трансректальным
доступом, исследования в операционной ране; применения в
офтальмологии, производства прицельной тонкоигольной биопсии.
Наличие в таком аппарате доплеровского блока позволяет проводить
осмотр сердца и сосудов с оценкой их функций и т.п.
Ультразвуковой датчик получает короткий электрический импульс и
генерирует соответствующий волновой импульс. Импульс состоит из
нескольких циклов. Волна распространяется вглубь тканей, от
передатчика. Ткани поглощают, рассеивают, отражают и преломляют
волновой фронт. Отраженная волна направляется в сторону датчика
(при этом ткани поглощают, рассеивают, отражают и преломляют
возвращающуюся волну). Датчик переключается в режим приемника и
преобразует воспринимаемые волны в электрические импульсы. Через
определенный период времени датчик прекращает работать на прием и
передает следующую волну.
17
Датчик (передатчик, преобразователь) преобразует одну форму энергии
в другую. Ультразвуковые датчики преобразуют электричество и волны
давления. В настоящее время это может быть выполнено с помощью
пьезоэлектрического кристалла (пьезо означает «давление»). В
будущем, вероятно, будет возможно прямое преобразование.
Фазовый датчик (датчик для конвергентного сканирования) имеет набор
кристаллов, которые могут возбуждаться сериями. Некоторые фазовые
датчики могут поворачиваться с использованием возможностей
электроники, испуская волну, проникающую в ткани под углом.
В эхокардиографии мы имеем дело с преобразованием электрической
энергии в механическую и наоборот. В датчике это преобразование
осуществляется специальным кристаллом — пьезоэлектрическим
элементом. Пьезоэлектрический элемент изменяет свои размеры под
воздействием электрического тока и, напротив, порождает
электрический ток под действием приложенного к нему давления,
например, со стороны ультразвуковых волн. Таким образом,
пьезоэлектрический кристалл может посылать и принимать
ультразвуковые волны. В датчике пьезоэлектрический элемент
находится между двумя электродами (плюс и минус). Проходящий
через элемент электрический ток заставляет его то расширяться, то
сжиматься и тем самым генерировать ультразвуковые волны. С другой
стороны, приходящие ультразвуковые волны элемент преобразует в
электрические импульсы, регистрируемые катодным осциллографом.
Оптимальная длина пьезоэлектрического элемента равна 1/2 длины
волны. В этом случае элемент колеблется с резонансной частотой.
Колебания пьезоэлектрического элемента распространяются по всем
направлениям, в том числе в направлении корпуса датчика. Чтобы
исключить волны, отраженные от корпуса датчика, корпус выстилают
поглощающим материалом. Генерированный ультразвуковым датчиком
сигнал распространяется на некоторое расстояние, называемое ближней
зоной, в виде пучка параллельных волн, которые затем расходятся в так
называемой дальней зоне. Наилучшим образом могут быть исследованы
объекты, находящиеся в ближней зоне: здесь выше интенсивность
излучения и больше вероятность того, что ультразвуковые лучи
распространяются
перпендикулярно
границе
раздела
фаз.
Интенсивность измеряется числом волн на единицу площади.
Протяженность ближней зоны (l) зависит от радиуса датчика (r) и длины
ультразвуковой волны ():
l = r/.
Поскольку = V/f,
где V — скорость распространения ультразвука в тканях,
18
f — его частота,
V = 1540 м/с,
получим: l = r2f/1540.
Отсюда ясно, что размер ближней зоны можно увеличить, увеличив
частоту или радиус датчика (таблица).
Таблица Сравнительная характеристика различных
ультразвуковых датчиков
Параметры
Преимущества
Недостатки
датчика
Малый диаметр
Датчик можно
Короткая ближняя
использовать при
зона, большая
узких
дивергенция в
межреберьях, его
дальней зоне
можно сильно
отклонять, дает
тонкий пучок в
ближней зоне
Большой диаметр
Длинная ближняя
Низкое латеральное
зона,
разрешение из-за
относительно
широкого пучка
малая
дивергенция в
дальней зоне
Высокая частота
Высокая
Низкая
разрешающая
проникающая
способность,
способность
длинная ближняя
зона
Низкая частота
Высокая
Низкая
проникающая
разрешающая
способность
способность,
короткая ближняя
зона
Применив конвергирующие и рассеивающие линзы, можно удлинить
ближнюю зону и уменьшить расхождение ультразвуковых лучей в
дальней зоне. Конвергирующие линзы фокусируют параллельные
ультразвуковые волны и используются в датчиках для сжатия пучка.
Они формируют узкий пучок высокой интенсивности на коротком
участке, за пределами которого лучи расходятся, но не в такой степени,
19
как это было бы без использования конвергирующих линз. В
современных
датчиках
фокусировка
ультразвуковых
лучей
осуществляется не оптическими линзами, а электронными средствами.
В общем виде процесс работы эхокардиографа может быть представлен
следующим образом. В некоторый момент времени датчик посылает
короткий ультразвуковой импульс. Импульс линейно распространяется
в гомогенной среде до тех пор, пока не дойдет до границы раздела фаз,
где происходит отражение или преломление ультразвуковых лучей.
Через время, равное t, отраженный звук (эхо) вернется к датчику,
который теперь работает как приемник. Зная скорость распространения
звуковой волны (1540 м/с) и время, за которое звук прошел расстояние
до границы фаз и обратно (∆t), можно вычислить расстояние между
датчиком и этой границей (D):
D = 1540 ∆t/2.
Это соотношение между временем и расстоянием и лежит в основе
метода
ультразвуковой
визуализации
сердца.
Обычно
в
эхокардиографии используют ультразвуковые импульсы длительностью
около 1 мc. Пьезоэлектрический элемент работает в режиме генерации
менее 1% времени, а все остальное время — в режиме приема. При этом
пациент получает минимальные дозы ультразвукового облучения.
Аппараты специального назначения - в зависимости от конкретной
области
использования:
эхокардиографы,
эхоостеометры,
эхосинускопы, эхоофтальмоскопы, эхомаммоскопы и др.
По габаритам ультразвуковая диагностическая аппаратура делится на:
портативные аппараты, переносные, полустационарные, стационарные.
Портативные аппараты, которые отличаются малыми размерами и
массой (обычно не более 5-8 кг). Естественно, такие аппараты не могут
быть универсальными и иметь очень широкие возможности и области
применения, однако, с их помощью можно проводить диагностику
заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и
малого таза, осмотры в акушерской практике. Такие аппараты удобно
использовать в ситуациях оказания скорой и неотложной помощи, в
амбулаторных условиях, а также в стационаре в качестве прикроватного
монитора (например, для диагностики ранних послеоперационных
осложнений в палатах интенсивной терапии или для оценки акушерской
ситуации в предродовой палате и родовом зале).
Переносные - имеют несколько большие размеры и массу, но также
легко перемещаются к месту проведения исследования (вместо того,
чтобы транспортировать пациента в кабинет ультразвуковой
диагностики). Эти аппараты являются достаточно совершенными
диагностическими системами и могут иметь несколько датчиков, в том
20
числе и специальные (внутриполостные, интраоперационные,
биопсийные).
Полустационарные - представляют собой более сложные устройства.
Как правило, они имеют несколько сменных рабочих датчиков, Экран
такого аппарата обычно имеет размер более 25 см по диагонали.
Именно этот тип аппаратов чаще всего встречается в практике.
Размещаются они на специальных тележках или станинах с колесами,
что, в принципе, позволяет осуществлять транспортировку, например, в
операционную или палату интенсивной терапии. Однако, чаще их
используют как постоянно установленные в кабинете устройства.
Стационарные - большие, сложные и дорогие диагностические
системы (обычно с компьютерной обработкой изображения) по своим
габаритам и массе требующие больших помещений и не позволяющие
транспортировать их в собранном состоянии.
Именно к этому классу относятся некоторые специальные аппараты например, ультразвуковые иммерсионные маммографы.
С точки зрения конструктивных особенностей аппарата и
реализованного в нем принципа получения изображения классификация
выглядит более сложной:
По способу получения диагностической информации аппараты
разделяются на:
Одномерные (работающие в А-режиме). Такие аппараты дают
возможность исследовать объект только по направлению одного
излучаемого датчиком ультразвукового сигнала (по глубине).
Двумерные (имеющие В-режим работы)- это аппараты
сканирующего типа. Как правило, в таких аппаратах присутствует и
М-режим, а часто также и одномерный.
К редкому типу двумерных аппаратов относятся устройства,
имеющие С-режим;
Аппараты, имеющие встроенный доплеровский блок или приставку;
Аппараты с устройством цветного доплеровского картирования.
Модели аппаратов экспертного класса со специальными датчиками
и блоками обработки информации, дающие объемное изображение.
По типу и виду сканирования:
Аппараты, сканирующие в реальном масштабе времени, которые
позволяют получать на экране изображение, соответствующее
моменту проведения исследования и наблюдать движения объекта.
Большинство выпускающихся сегодня аппаратов относятся к
данному типу.
Устройства сложного ручного сканирования, дающие на экране
статическое изображение (картинка появляется на экране
21
постепенно, «рисуется» при перемещении датчика по коже);
Приборы
механического
сканирования
с
«медленным»
перемещением элемента внутри корпуса датчика или в водной
среде, куда погружается исследуемая часть тела.
По методу обработки отраженных эхосигналов:
Устройства с серой шкалой. Изображение на экране такого аппарата
имеет множество оттенков серого цвета. К этому типу относится
абсолютное большинство современных аппаратов;
Аппараты с условным цветовым кодированием отраженных
сигналов. Изображение составляется на экране не из серых точек
различной (в зависимости от амплитуды) яркости, а из цветных,
выбранных для каждого уровня сигнала.
Аппараты
с
бистабильной
обработкой
эхосигналов.
Воспроизводятся только отражения, превышающие пороговый
уровень, которые, независимо от амплитуды, на экране имеют
одинаковую яркость. Этим методом можно получить только
изображение контуров объекта и основных составляющих его
внутренней структуры. В настоящее время такие аппараты, так же
как и аппараты с «цветной серой шкалой» практически не
производятся.
В ультразвуковом диагностическом аппарате часто соединяются (по
блочному принципу) ряд приспособлений и устройств, обеспечивающих
как разные типы сканирования, так и возможность специальной
обработки отраженных сигналов.
2. Ультразвуковые датчики.
Набор датчиков включает электронные - конвексные и линейные,
механические секторные и специальные - внутриполостные,
пункционные и интраоперационные позволяет проводить исследования
при различных клинических ситуациях. В более сложных
универсальных моделях имеется доплеровский блок или устройства
цветного доплеровского картирования.
Независимо от типа и класса, к которому относится ультразвуковой
диагностический аппарат, блочная схема его построения однотипна. По
мере усложнения и совершенствования в диагностические системы
включаются дополнительные
блоки
и
приспособления, но
принципиальная архитектура диагностического устройства остается
общей для всех типов аппаратов.
В настоящее время в работе ультразвукового диагностического
аппарата практически используется только метод эхолокации, поэтому
датчик аппарата является одновременно и передающей и принимающей
22
антенной. Ультразвуковой датчик (преобразователь, трансдюсор) может
иметь разную конструкцию, но независимо от этого, он всегда связан с
генератором электрических сигналов, которым приводится в колебание
его пьезоэлемент (элементы). Если это датчик аппарата, работающего в
В-режиме, с блоком формирования и обработки изображения он связан
через устройство, управляющее механическим или электронным
сканированием.
Отраженные сигналы, принятые датчиком, через приемно-усилительное
устройство попадают в блок формирования и обработки изображения.
Эта часть аппарата обычно имеет систему ВАРУ (временной
автоматической регулировки усиления). Необходимость ВАРУ
определяется ослаблением сигнала за счет потерь вследствие
отражения, рассеивания и поглощения ультразвука по мере
проникновения его вглубь тканей. Поэтому, чем позже по времени
достиг датчика отразившийся ультразвуковой импульс, тем больше он
должен быть усилен, чтобы изображение на экране было равномерным
по яркости. В сложных современных диагностических устройствах в
блоке формирования изображения происходит цифровая компьютерная
обработка сигналов, что существенно повышает качество получаемой
при исследовании информации.
Полученное в результате сложной обработки изображение выводится на
экран,
представляющий
собой
электронно-лучевую
трубку,
аналогичную телевизионной. Корректировка параметров изображения и
режимов работы аппарата производится органами управления,
расположенными обычно на передней панели аппарата (клавиатура или
другая система регуляторов).
Типы и виды ультразвуковых преобразователей (датчиков).
Поскольку датчик является важнейшей частью прибора, а его
конструкция и параметры во многом определяют возможности и
эффективность диагностики, необходимо подробнее остановиться на
его устройстве. Тип датчика зависит от применяемого метода
исследования (А-, В-, D-метод и т.п.), а также от способа получения
изображения (фиксированное положение датчика, сканирование и его
разновидности: механическое, электронное и т.п.).
По типам датчики могут быть разделены на:
одномерные одноэлементные:
датчики для А и М-режимов работы,
датчики для доплерографии.
двумерные:
одноэлементные
1. датчики для аппаратуры сложного ручного сканирования
23
2. датчики секторного механического сканирования:
а) с механическим перемещением пьезоэлемента
б) с перемещением отражателя (зеркала)
3. датчики линейного механического сканирования (с возвратнопоступательным перемещением элемента)
многоэлементные для:
1. механического сканирования:
а) с кольцевыми элементами
б) секторно-шагового сканирования
2. электронного сканирования:
а) линейные
б) конвексные (выпуклые)
в) трапецеидальные
г) секторные
Кроме перечисленных, имеются датчики специального типа, которые
применяются для получения объемных изображений, С-метода,
иммерсионного сканирования и т.п.
Назначение датчиков определяет их разделение по виду. К датчикам
общего назначения относятся наиболее часто используемые в практике
устройства контактного сканирования (абдоминальные, акушерские,
для исследования поверхностно расположенных органов и тканей,
педиатрические). Датчиками специального назначения являются
пункционные, кардиологические, внутриполостные (вагинальные,
ректальные, пищеводные и т.п.), интраоперационные и ряд других.
3. Варианты эхокардиографического исследования.
1. Двухмерная эхокардиография - изображение сердца по длинной или
короткой оси в реальном времени. Двухмерная эхокардиография (Врежим) позволяет в реальном времени оценить размеры полостей
сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата,
подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость
желудочков, наличие тромбоза полостей и т. д.
2. М-режим - графическое изображение движения стенок сердца и
створок клапанов во времени. М-режим позволил впервые в реальном
времени оценить размеры сердца и систолическую функцию
желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный
режим при проведении эхокардиографического исследования
преимущественно для измерений. В том случае, когда в
парастернальной позиции курсор М-режима располагается строго
перпендикулярно изображению сердца, измерения могут быть
24
проведены с большой точностью. Если изображение сердца и курсор
расположены под углом, все размеры камер сердца будут значительно
завышены и могут быть неправильно истолкованы. Эта ошибка
встречается у специалистов с небольшим стажем работы. Поэтому
следует проводить измерения в B- режиме в конце диастолы в том
случае, если М-режим не может быть применен. В настоящее время ряд
фирм предложили использовать анатомический М- режим,
позволяющий изменить угол курсора. На графике М-разверстки по
вертикали откладывается расстояние, по горизонтали - время. В
зависимости от положения курсора на экране, можно получить график
колебания серии точек, расположенных вдоль курсора, вытянутый во
времени, т.е. проследить за их колебанием в систолу и в диастолу.
3. Допплер-эхокардиография,
включая импульсный, непрерывноволновой, цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевой
цветовой, тканевой импульсный, тканевой С-режим и т. д., - метод,
позволяющий
неинвазивно
оценить
параметры
центральной
гемодинамики. Активное применение методики в медицине можно
отнести к началу 80-х годов.
Проведение допплеровского исследования подразумевает высокий
технический навык в проведении двухмерного исследования, знание
топографической анатомии и гемодинамики сердца.
В эхокардиографии используют следующие варианты допплера:
Импульсный допплер (PW - pulsed wave).
Импульсный высокочастотный допплер (HFPW - high frequency
pulsed wave).
Постоянноволновой допплер (CW - continuouse wave).
Цветовой допплер (Color Doppler).
Цветовой М-модальный допплер (Color M-mode).
Энергетический допплер (Power Doppler).
Тканевой скоростной допплер (TissueVelosity Imaging).
Тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave Tissue Velosity
Imaging).
Импульсный допплер (Pulsed Wave, или PW). Графическая разверстка
импульсно-волнового допплера отражает характер кровотока в
конкретной данной точке, в месте установки контрольного объема.
Точка установки контрольного объема называется базовой линией. По
вертикали на графике откладывается скорость потока, по горизонтали время. Все потоки, которые в конкретной данной точке движутся к
25
датчику, располагаются на графике выше базовой линии; все потоки,
которые движутся от датчика - ниже нулевой линии. Помимо формы и
характера кровотока на графике можно зафиксировать щелчки открытия
и закрытия створок клапанов, дополнительные сигналы от хорд створок
и стенок сердца. Импульсный допплер имеет скоростной предел (не
более 2,5 м/с), поэтому с его помощью нельзя зарегистрировать потоки,
имеющие высокую скорость. Импульсный высокочастотный допплер
(HFPW - high frequency pulsed wave). Несколько контрольных объемов
распологаются один за другим на различной глубине. Это позволяет
регистрировать кровоток, скорость которого превышает 2,5 м/с.
Постоянно-волновой допплер (CW - Continuous Wave Doppler).
Позволяет регистрировать высокоскоростные потоки. Недостаток
метода состоит в том, что на графике регистрируются все потоки по
ходу луча. Методика CW допплеровского исследования позволяет
произвести расчеты давления в полостях сердца и магистральных
сосудов в ту или иную фазу сердечного цикла, рассчитать степень
значимости стеноза и т.д. Основным уравнением CW является
уравнение Бернулли, позволяющее расчитать разницу давления или
градиент давления. С помощью уравнения можно измерить разницу
давления между камерами в норме и при наличии патологического,
высокоскоростного
Цветовой допплер - аналог импульсного допплера, где направление и
скорость кровотока картируется различным цветом. Так кровоток к
датчику принято картировать красным цветом, от датчика - синим
цветом. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым
цветом.
Цветовой
M-модальный
допплер
(Color
M-mode).
Сопоставление M-модального режима и цветового допплера при
проведении курсора через ту или иную плоскость, позволяет
разобраться в фазами сердечного цикла и патологическим кровотоком.
Энергетический допплер (Power Doppler). Применяется для
регистрации низкоскоростного кровотока. При этом регистрируется
амплитуда отраженного от движущегося объекта сигнала в виде белооранжевого изображения, которое не отражает направление кровотока.
В настоящее время энергетический допплер используют в сочетании с
контрастными веществами (левовист и др.) для изучения перфузии
миокарда.
Тканевой допплер (Tissue Velocity Imaging). Принцип данного метода
основан на картировании направления движения тканей определенным
цветом. Таким образом, красным цветом обозначают движение к
датчику, синим - от датчика. Изучая направления движения стенок
левого и правого желудочков в систолу и диастолу с помощью TVI
26
можно обнаружить скрытые зоны нарушения локальной сократимости.
Совмещение двухмерного исследования в режиме TVI с M-модальным
увеличивает точность диагностики.
Тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging).
Позволяет оценить графически характер движения стенки желудочков в
конкретной данной точке. Выделяют систолический компонент, ранний
и поздний диастолический компоненты.Данный вариант допплера
позволяет проводить картирование миокарда и увеличивает точность
диагностики у больных с ишемической болезнью сердца.
Таким образом, допплеровские методики позволяют получить большой
объем информации без применения инвазивных методов исследования.
Чреспищеводная эхокардиография (моно-, би-, и мультиплановая).
Исследование сердца через пищевод с использованием специальных
датчиков. Информативность метода очень высокая. Противопоказанием
служит наличие стриктуры пищевода.
Стресс-эхокардиография (с использованием физической нагрузки,
чреспищеводной электростимуляции или медикаментозной нагрузки).
Широко применяется у больных с ишемической болезнью сердца.
Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца - компьютерный
анализ изображения и построение объемного изображения камер
сердца, створок клапанов, кровотока и т. д.
Внутрисосудистый ультразвук - исследование коронарных артерий с
использованием специального внутрисосудистого датчика малого
диаметра.
Инвазивный
ультразвуковой
метод.
Используется
параллельно с коронарографией.
Контрастная эхокардиография - применяется для контрастирования
правых камер сердца при подозрении на дефект, или левых камер
сердца для исследования перфузии миокарда. Информативность метода
контрастирования левых камер сердца сопоставима со сцинтиграфией
миокарда. Положительным фактором является отсутствие лучевой
нагрузки на больного. Отрицательными факторами являются
инвазивный характер метода и высокая цена препарата ( левовист,
альбунекс и т.д.).
Cкрининговое исследование сердца можно провести на любом
ультразвуковом
приборе,
при
наличии
соответствующего
кардиологического датчика и В- и М- режимов. При этом можно
использовать недорогие ультразвуковые сканеры. Уровень диагностики
и процент ошибки в этом случае во многом зависят от квалификации
специалиста.
Современное эхокардиографическое исследование должно включать,
помимо В- и М- режимов, цветовой допплер, импульсно-волновой и
27
непрерывно-волновой допплер. При наличии патологии, только
непрерывноволновой допплер позволит измерить высокоскоростные
патологические потоки, провести все необходимые расчеты и
измерения, оценить гемодинамику.
Объем получаемой информации зависит от возможности датчика.
Внутрисосудистые
датчики
применяются
параллельно
с
ангиографическим исследованием, используются кардиохирургами.
Чреспищеводные датчики могут быть моноплановыми, биплановыми и
мультиплановыми.
Современные технологии (тканевой допплер, контрасты) позволяют во
много раз повысить информативность исследования, особенно, у
больных с патологией миокарда.
4.Трехмерный ультразвук.
В 1974 г. компания "Kretztechnik" дебютировала первыми разработками
в области трехмерного ультразвука. Датчик, имеющий цилиндрическую
форму и состоящий из 25 элементов, установленных на барабане,
выполнял объемное сканирование, которое включало в себя 25
параллельных срезов. Следующим шагом было создание более
удобного торцевого преобразователя, который производил "веерное
сканирование". Тем не менее, к тому времени технология отображения
и сохранения полученной информации еще не была разработана. В 1989
г. в Париже на Французском конгрессе рентгенологии фирма
Kretztechnik представила первую коммерческую ультразвуковую
систему, созданную на основе технологии 3D-Voluson (объемная
ультрасонография). Непрерывные исследования и развитие этой
технологии способствовали тому, что данный метод нашел
диагностическое применение в различных областях медицины. Система
Voluson включает в себя несколько основных компонентов:
специализированные преобразователи Voluson, обеспечивающие
полностью автоматическое сканирование выбранной области тела
пациента;
специальный
вид
электронной
памяти
для
хранения
ультразвуковых данных в виде геометрически правильного
трехмерного блока;
цифровой трехмерный преобразователь изображения для быстрой
и без потерь обработки изображения.
Сразу после окончания объемного сканирования (через 0,5-5 секунд) на
монитор выводится изображение в трех ортогональных плоскостях.
Каждую из этих плоскостей можно смещать в пределах объемного
28
блока для более детального изучения или с помощью параллельного
смещения (томографическое формирование срезов) или при вращении
вокруг любой из трех пространственных осей. Кроме того, на основании
полученных данных могут быть рассчитаны трехмерные реконструкции
(объемная реконструкция). В целом можно выделить три различных
способа формирования изображения:
поверхностный
метод,
который
позволяет
получить
фотореалистичные изображения;
прозрачный метод в максимальном режиме (чтобы подчеркнуть
гиперэхогенные структуры, например, кости) или в минимальном
режиме (чтобы подчеркнуть гипоэхогенные структуры, например
кровеносные сосуды, кисты);
цветной
метод
позволяет
получить
пространственные
реконструкции объемных изображений с включением данных
цветного допплеровского сканирования или сосудистого режима.
Компьютерная томография, другой метод визуализации, претерпела
подобное развитие. Статичные двухмерные срезы, которые давала КТ в
начале своего развития, регистрировались в течение длительного
времени и поэтому легко возникали артефакты, связанные с движением
(при дыхании). Дальнейшее развитие техники позволило сократить
время экспозиции и затем перейти к методике спирального
сканирования, позволяющей проводить объемное сканирование и
трехмерные реконструкции. Современная технология сегодня - это КТ
со спиральным сканированием и возможностью выбора трехмерного
режима.
Цифровая трехмерная ультрасонография. В настоящее время мы
являемся свидетелями крупных достижений в области трехмерного
ультразвукового исследования. Новая, полностью цифровая трехмерная
ультрасонография
расширяет границы метода, особенно для
повседневного применения. Специальные трехмерные преобразователи
открывают новые возможности:
новый трехмерный абдоминальный датчик с широким частотным
диапазоном (3,0- 5,0 МГц), трехмерное сканирование с
возможностью получения данных в цветном доплеровском и
сосудистом режимах;
новый трехмерный датчик для исследования небольших областей
с широким частотным диапазоном (5,0-8,0 МГц) также с
возможностью трехмерного сканирования в режимах CFM/angio;
29
новый трехмерный внутриполостной датчик с широким
частотным диапазоном (5,0-8,0 МГц) и трехмерным CFM/angioрежимом;
новый двухмерный линейный датчик для исследования небольших
областей с широким частотным диапазоном (5,0-10 МГц),
CFM/angio-режимом. Метод формирования луча позволяет
проводить сканирование трапециевидной зоны, включающей 192
элемента.
Эти новшества позволяют сократить время сканирования в 100 раз,
открыв возможность использования трехмерной ультрасонографии во
многих областях, и способствовали созданию нового метода
диагностики в медицине.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
3. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
4. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. – М. : МЕДпресс-информ, 2004. – 600 с.
5. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и
диагностика в кардиологии детского возраста. – М.: МЕДпресс, 2001.
– 176 с.
Раздел 3.1.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний
органов эндокринной системы.
3.1.1.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия щитовидной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Анатомическое строение щитовидной железы.
2. Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы.
3. Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной
железы.
1. Анатомическое строение щитовидной железы. Щитовидная железа
располагается в переднем отделе шеи, в пределах двух медиальных
30
треугольников. Последние ограничены нижним краем нижней челюсти,
передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и средней
линией шеи. Оба, правый и левый медиальные треугольники, таким
путем образуют один передний треугольник шеи. ЩЖ состоит из двух,
неодинаковых по величине боковых долей (правой и левой),
соединенных друг с другом с помощью перешейка. Иногда перешеек
может отсутствовать. В этих случаях обе доли ЩЖ неплотно прилегают
друг к другу. Щитовидная железа получает отчетливое изображение на
ультрасонограммах. Это позволяет с помощью ультразвукового
исследования производить детальное изучение особенностей ее
анатомического строения, диагностировать врожденные аномалии ЩЖ
и идентифицировать различные виды деформации органа при
заболеваниях ЩЖ.
Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными капсулами
(сумками). Изучение капсулы ЩЖ имеет большое практическое
значение, особенно у больных раком ЩЖ. Нарушение целостности
капсулы при прорастании опухоли за пределы железы свидетельствует
о генерализации злокачественного процесса и диктует необходимость
применения таким больным дистанционного лучевого лечения или
использования йодтерапии. Своими соединительнотканными пучками
наружная сумка фиксирует щитовидную железу к соседним органам —
перстневидному хрящу, трахее, к грудинно-подязычной и грудиннощитовидной мышцам. Часть этих пучков, наиболее плотных, образуют
своего рода связки, идущие от железы к близлежащим органам.
Наиболее хорошо выражены три пучка - средняя связка щитовидной
железы, фиксирующая сумку в области перешейка к передней.
Для понимания отдельных этапов выполнения ультразвукового
исследования определенного внимания заслуживают пространственные
соотношения ЩЖ с мышцами шеи и трахеей. Каждая доля щитовидной
железы со своей переднелатеральной поверхности покрыта грудиноподъязычными и грудинно-щитовидными мышцами, а также верхними
брюшками лопаточно-подъязычных мышц. В месте перехода
переднелатеральных поверхностей в заднемедиальные щитовидная
железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи (общая сонная
артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у
заднемедиальной поверхности проходит возвратный нерв гортани.
Нижние отделы обеих, правой и левой, долей достигают пятого-шестого
колец трахеи. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к
боковым поверхностям верхних колец трахеи, глотки и пищевода.
Изменяя плоскость сканирования, с помощью современных
ультразвуковых датчиков изучают взаиморасположение боковых долей
31
и перешейка ЩЖ с мышцами шеи, с трахеей и пищеводом, а также - с
сосудисто-нервным пучком шеи.
На ультрасонограммах получают отчетливое изображение латеральный
и медиальный края правой и левой боковых желез ЩЖ, их передняя и
задняя поверхности, верхний и нижний полюса каждой из боковых
долей ЩЖ. Эти структуры исполняют роль ориентиров при проведении
ультразвуковой морфометрии. С помощью этого метода определяют
линейные размеры ЩЖ и ее объем у здоровых людей и у пациентов с
заболеваниями щитовидной железы.
Хорошо известно, что размеры и вес ЩЖ подвержены индивидуальным
колебаниям. Так, по данным анатомических исследований, продольный
размер каждой из долей ЩЖ у взрослого человека достигает, в среднем,
6-ти см, но может колебаться.
2.Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы.
Щитовидная железа весьма богата кровеносными и лимфатическими
сосудами. Собственные артерии, кровоснабжая паренхиму железы,
анастамозируют с сосудами соседних органов.
Верхняя щитовидная артерия. Эта парная артерия отходит от
наружной сонной артерии и вступает в задний отдел верхнего
полюса боковой доли железы. Она снабжает кровью
преимущественно передний отдел органа.
Нижняя щитовидная артерия. Эта парная артерия также отходит
от наружной сонной артерии и вступает в заднюю поверхность
нижнего полюса железы. Она снабжает кровью задний отдел
органа.
Непарная щитовидная артерия — является непосредственной
ветвью дуги аорты. Она встречается в 10% случаев. Эта артерия
поднимается кверху и вступает в нижний край перешейка
щитовидной железы.
На ультрасонограммах идентифицируются внеорганные сосуды
щитовидной железы и, прежде всего, общая сонная артерия и
внутренняя яремная вена. Они служат ориентиром при выполнении
тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, а
также при эхосканировании зон возможной локализации лимфогенных
метастазов рака щитовидной железы.
Лимфоотток от железы направлен по системе поверхностных
лимфатических сосудов к поверхностным шейным лимфатическим
узлам. Они расположены по ходу сосудисто-нервного пучка, вдоль
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, часть лимфатических
сосудов, по которым происходит отток лимфы от ЩЖ, объединены в
32
систему с надключичными лимфатическими узлами и с
предтрахеальными
лимфатическими
узлами.
Отсюда
лимфа
направляется в следующий барьер - глубокие нижние лимфатические
узлы. У здоровых людей лимфатические узлы шеи не получают
отображения на ультрасонограммах.
В то же время при их метастатическом поражении и (или) развитии
воспалительных процессов лимфатические узлы становятся отчетливо
видны. Возможность ультразвуковой визуализации патологически
измененных лимфатических узлов шеи приобретает важное значение
при распознавании регионарных метастазов рака ЩЖ.
Иннервация ЩЖ происходит за счет нервных стволов, происходящих
из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в
составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные
артерии. Нервные стволы и сплетения не доступны для ультразвукового
исследования.
3.Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной
железы. Основной структурно-функциональной единицей ЩЖ является
фолликул. Он состоит из слоя эпителиальных клеток (тиреоцитов),
окруженных базальной мембраной. Тиреоциты выстилают стенку
фолликула, в полости которого располагается коллоид. Каждый
фолликул окружен большим количеством мелких кровеносных сосудов
(капилляров), в просвет которых секретируются гормоны щитовидной
железы - тироксин и трийодтиронин. Содержимое фолликула (коллоид)
также является продуктом секреции тиреоцитов. Фолликулярные клетки
ЩЖ, таким образом, обладают двойственной функцией. Они являются
типичными инкреторными клетками, синтезирующими гормоны
(тироксин и трийодтиронин) и выделяющими их в кровь. Одновременно
тиреоциты характеризуются признаками железистых экскреторных
клеток, выделяющих другой продукт их синтеза – тиреоглобулин - в
просвет фолликула.
Двойственность функции тиреоцитов отражается на особенностях их
расположения в ткани щитовидной железы: базальная поверхность этих
клеток находится в тесном контакте с кровеносными капиллярами, а
апикальная часть - с просветом фолликула.
В
результате
на
ультрасонограммах
щитовидная
железа
идентифицируется
как
мелкогранулярная
структура
средней
акустической плотности. Так, при недостаточном поступлении в
организм йода происходит снижение гормонопродуцирующей
активности тиреоцитов. Морфологически это проявляется в
уменьшении высоты фолликулярных клеток, резком увеличении
33
диаметра фолликулов и накоплением в их просвете коллоида.
Аналогичные диффузные изменения тиреоидной паренхимы имеют
место и при состояниях, связанных с врожденными нарушениями,
вызванными неспособностью тиреоцитов к накоплению йода из крови.
Структурные изменения такого типа (резкое уплощение фолликулярных
клеток и переполнение просвета фолликула коллоидом) характерны для
диффузного увеличения щитовидной железы у больных со спонтанным
и спорадическим зобом. Вследствие таких гистоструктурных изменений
тиреоидной паренхимы, ЩЖ при данном заболевании увеличивается в
размерах и деформируется. При другом весьма распространенном
заболевании -узловом нетоксическом зобе - в ткани щитовидной железы
формируются так называемые солидные (плотные) узлы. В строгом
смысле этого термина им обозначают патологические состояния, при
которых развиваются «коллоидные узлы». Они представляют собой
локальные скопления резко расширенных фолликулов, окруженных
соединительнотканной капсулой. Полость этих фолликулов заполнена
густым коллоидом, а тиреоциты, выстилающие стенку этих фолликулов
— резко уплощены. Узлы коллоидного зоба могут формироваться в
относительно неизмененной ткани щитовидной железы (узловой зоб),
либо развиваться в диффузно измененной тиреоидной паренхиме
(диффузно-узловой зоб). По данным морфологических исследований,
эти «объемные образования» на самом деле могут представлять собой
аденоматозные узлы с различной гистоструктурой, коллоидные и
паренхиматозные узлы и, нередко, участки развития раковой опухоли.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Астахова Л.Н., Дрозд В.М. и др. Организация массовых осмотров
детского населения Белоруссии, подвергшегося радиационному
воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Метод.
рекомендации. Минск, 1991.
2. Агеев И.С., Минкин А.У.,Копылов В.И. Тактика хирургического
лечения узловых образований щитовидной железы в эндемичной по
зобу области. Вестн. хирург. им. И.И.Грекова. 1985, N5, стр. 125.
3. Алиев М.А., Кабдрахманов Т.К., Димент Э.Л., Ясаев В.А.
Комплексная рентгенорадионуклидная диагностика ранних форм
узловых и смешанных зобов. В кн. Всесоюз. Съезд рентгенологов и
радиологов. 1984,стр.83.
4. Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М.и др. Ультразвуковая
томография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Вопр.
онкол. 1989, т.35, N8, стр. 920.
34
5. Богин Ю.Н., Финикова Г.А. Комплексное исследование щитовидной
железы методами радиоизотопной индикации и ультразвуковой
биолокации. Вестн. хирург. им. Грекова. 1968, N9, стр. 42.
6. Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Комплексная диагностика
узловых форм заболеваний щитовидной железы. Клин. мед.. 1990,
N5, стр. 70.
7. Болотова Н.В. и др. Применение тепловидения и эхографии для
диагностики заболеваний щитовидной железы у детей. Вопр. охр.
мат. дет. 1986, N10, стр. 36.
8. Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диагностика непальпируемых
узлов щитовидной железы. Мед. радиол. 1992, N8, стр. 3.
9. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Сметанина Л.И. Ультразвуковое
исследование в дифференциальной диагностике заболеваний
щитовидной железы. Мед. радиол. 1989, N9, стр. 15.
10. Федосеева Г.И., Озерова О.Е., Базарова Э.Н., Бобровская Т.С.
Эхографическое
исследование
щитовидной
железы
при
аутоиммунном тиреои-дите. Вопр. эндокрин. 1987, N11, стр. 178.
11. Цыб А.Ф. Ульразвуковая диагностика в онкологии. В кн: Мат.IV
Всесоюзного съезда онкологов. Ленинград, 1986, стр. 527.
12. Цыб А.Ф., Нестайко Г.В., Гришин Г.Н. Тонкоигольная биопсия под
ультразвуковым наведением в диагностике опухолей органов малого
таза. Мед. радиол. 1993, №4, стр.43.
13.Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Паршин B.C. и др. Эхография
щитовидной железы при диспансеризации населения. Сов мед.1988,
№5, стр. 77.
14. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Заболевания щитовидной железы после
Чернобыльской аварии. Докл. 8 Европейского конгресса радиологов.
Вена, 1993, N136O.
15. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Состояние щитовидной железы у детей
Брянской области, проживающих на территориях с плотностью
загрязнения почв цезием- 137 до 4О Ku/км2. В кн.: Медицинские
аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и
подростков. Обнинск-Москва, 1992, стр.42.
16. Цыб А.Ф., Паршин B.C. Линейные параметры и типы строения
щитовидной железы у здоровых лиц различного пола и возраста в
ультразвуковом изображении. Вестн. рентген.радиол., 1992, №4,
стр.42.
17. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Матвеенко Е.Г. и др. Результаты
шестилетнего ультразвукового обследования щитовидной железы у
детей и взрослых, проживающих на загрязненных радионуклидами
35
территориях
Калужской
области.
Мат.научно-практической
конференции. Калуга, 1992, стр.33.
18. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Матвеенко Е.Г. и др. Ультразвуковой метод
определения объема и массы щитовидной железы при
диспансеризации населения. В кн.: Ультразвуковая диагностика.
Метод.рекомендации. М., 199О.
3.1.1.2.
ТЕМА: Методика проведения исследования щитовидной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры.
2. Использование двух- и трехмерной эхографии.
3. Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.
1.Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры.
Точные сведения о строении щитовидной железы в норме и при ее
патологических состояниях можно получить при использовании
двумерной эхографии. Применение этого метода расширило возможности ультразвукового исследования щитовидной железы. С
помощью двумерной эхографии можно определять размеры и контуры
ЩЖ, а также ее топографоанатомические соотношения с мышцами и
органами шеи. Однако этот метод не позволяет производить детальную
оценку эхоструктуры и акустической плотности тиреоидной паренхимы
— звуковых характеристик, на основании которых формируется
заключение о морфологической природе патологических процессов в
щитовидной железе. Недостаточно высокая информативность
аппаратуры, использовавшейся вплоть до конца 70-х годов, связана с ее
конструктивными особенностями. В этот период применялись приборы,
работающие в статическом режиме (В-сканеры, от слова brighteness —
яркость).
Двумерную
эхографию
широко
использовали
в
диагностической радиологии вплоть до конца 70-х — начала 80-х годов.
Статические В-сканеры получили применение в исследованиях,
посвященных изучению прижизненной анатомии внутренних органов в
норме и при патологических состояниях. Была попытка использования
приборов этого класса и для решения таких сложных задач, как
диагностика опухолей, определение дополнительных структур в полых
органах, изучение изменений структуры ткани паренхиматозных
органов. Успехи в области ультразвуковой диагностики, в том числе —
36
и заболеваний щитовидной железы — связаны с разработкой и
внедрением в клиническую практику аппаратов, работающих в режиме
«реального времени». В них используются датчики, генерирующие
ультразвуковые волны с короткой экспозицией и высокой частотой. В
современных ультразвуковых аппаратах применяются датчики,
состоящие из одинаковых (по своим физическим характеристикам)
пьезокристаллов.
Это
позволяет
производить фокусирование
эхосигналов в одной плоскости, на одинаковом расстоянии от
поверхности датчика. Для получения более полной информации при
ультразвуковом исследовании применяют датчики линейного,
секторного и конвексного типов сканирования. Датчики линейного
сканирования состоят из множества (от 64 до 500) элементов, каждый из
которых продуцирует светящуюся точку. При этом все эти
пьезокристаллы расположены в одной плоскости, перпендикулярной
поверхности линейного датчика. В результате формируется плоскость
линейного сканирования, ширина которой соответствует размеру излучающей поверхности датчика. На основании изучения эхотомограмм,
полученных с помощью линейного датчика, можно оценить состояние
значительных по площади срезов исследуемого органа.
Устройства для секторного сканирования, в отличие от линейных
датчиков, позволяют получать более полную информацию о строении
«зоны интереса». Это обеспечивается уменьшением излучающей
поверхности датчика, внутри которого расположен один или несколько
элементов для преобразования ультразвуковой информации в
визуальное изображение. По мере увеличения расстояния, площадь сканирования возрастает. Это обеспечивается за счет расхождения
ультразвуковых волн от узкой поверхности секторного датчика. С
помощью датчиков такой конструкции можно изучать «срезы» органа,
добиваясь тесного контакта датчика с кожей только в одном участке.
Кроме того, использование датчиков этой конструкции позволяет производить изучение «срезов» внутренних органов под различными
углами.
2.Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия.
Заключительным этапом ультразвукового исследования больных с
патологией щитовидной железы является выполнение им прицельных
биопсий. На основании морфологического изучения полученного
материала подтверждают или исключают диагноз злокачественности, а
также производят отличительное разграничение коллоидных узлов,
аденом и воспалительных инфильтратов. Прицельную биопсию широко
37
применяют и для верификации диагноза метастазов рака ЩЖ в
лимфатические узлы шеи.
Повышению диагностической эффективности биопсий в значительной
мере
способствовало использование ультразвуковых аппаратов
реального времени при контроле за движением пункционной иглы. Это
обеспечивает
возможность
непосредственной
визуализации
пункционной иглы — одну из наиболее давних и, вплоть до конца 80-х
годов, не получавшей своего решения проблем прижизненной
морфологической диагностики.
Так, для выполнения биопсии из внутренних органов, начиная с
прошлого века, широко используют пункционные («толстые») иглы
различных конструкций. Установлено, что диагностическая ценность
пункционных биопсий — весьма высока. С их помощью получают
материал для гистологического анализа, на основании которого
верифицируют диагноз злокачественности, определяют степень
выраженности анаплазии, устанавливают тканевую принадлежность
новообразования и др. Основным ограничением пункционных биопсий
толстыми иглами является риск развития грозных, иногда — летальных
осложнений. В этой связи одной из центральных проблем, связанных с
необходимостью уменьшения риска осложнений при выполнении
биопсий толстыми иглами, была разработка методов визуального
контроля за движением этих игл.
Целесообразность применения визуального контроля при выполнении
процедуры получения биопсийного материала стала особенно
очевидной после внедрения в клиническую практику тонких
(«аспирационных») игл. Начало их использования связывают с именем
F.Franzen. Предложенная им тонкая игла с мандреном открыла новую
эру в прижизненной диагностике опухолей. Franzen показал, что с помощью игл такой конструкции можно аспирировать тканевой сок со
взвешенными в нем клеточными элементами. Цитологический анализ
мазка в этих случаях позволяет не только установить признаки
злокачественности, но и определить степень выраженности анаплазии,
судить о тканевой структуре опухоли и о других признаках,
необходимых для морфологической верификации диагноза. Успехи в
области повышения диагностической точности биопсии неразрывно
связаны с совершенствованием методов контроля за выполнением этой
диагностической процедуры.
Особую роль в совершенствовании методики получения материала для
цитологического анализа сыграло использование ультразвуковых
установок, работающих в режиме реального времени:
38
Они позволяют визуализировать все органы, кровеносные сосуды
и крупные нервные стволы, которые «встречаются» на пути
биопсийной иглы при прохождении ее к «мишени». Это является
основой для профилактики осложнений, риск которых не может
быть исключен при применении «слепых» биопсий, особенно толстыми иглами.
Возможность визуализации движущихся структур с помощью
ультразвуковых установок, работающих в режиме реального
времени, обеспечивает динамический контроль за иглой на всех
этапах выполнения биопсии.
Наконец, точная визуализация очага поражения, из которого
должен быть получен материал для морфологического исследования, даже при его очень небольших размерах (5 мм и менее)
позволяет производить наведение иглы в «мишень» с достаточно
высокой степенью надежности.
Таким образом, вскоре после применения ультразвукового метода в
клинической практике, было сформулировано положение о
целесообразности использования эхолокационного контроля за
движением биопсийной иглы. Использования сонографии в качестве
метода контроля за ходом выполнения прицельных биопсий была
осуществлена лишь после появления первых серийных ультразвуковых
установок, работающих в режиме «реального времени». Приборы данного класса позволяют получать динамическое изображение
движущихся структур — и это их свойство было использовано для визуализации игл на разных этапах их прохождения к «органу-мишени».
Были сконструированы ультразвуковые датчики с электронными
преобразователями угла отражения ультразвуковых волн. Их
применение позволяет производить одновременную визуализацию и
биопсийной иглы, и патологически измененного участка. Это стало основой для выполнения биопсии с высокой точностью, получая материал
из исследуемого участка.
Контролируемые ультразвуком прицельные биопсии в настоящее время
широко применяются в различных областях диагностической
медицины. С помощью эхолокационного наведения тонкие иглы
направляются в патологически измененные участки с достаточно
высокой эффективностью. Прицельные биопсии широко применяют и
при исследовании поверхностно расположенных органов (молочная
железа, печень), для взятия материала,из которых ранее использовали
«слепые биопсии». В этих случаях прицельные биопсии также
оказались диагностически более эффективными.
39
Контролируемая ультразвуком тонкоигольная пункционная биопсия
(УЗ-ТПАБ) получила широкое применение и в диагностике заболеваний
щитовидной железы. УЗ-ТПАБ стала естественным, завершающим
этапом ультразвукового исследования, основной целью которого
является выяснение природы патологических изменений тиреоидной
паренхимы.
С
помощью
УЗ-ТПАБ
получают
отчетливые
дифференциально-диагностические критерии, позволяющие произвести
отличительное разграничение злокачественных опухолей щитовидной
железы от аденом и коллоидных узлов. Выполнение этой
диагностической процедуры позволяет установить природу тканевого
компонента в аденоматозно перерожденных и в карцинознотрансформированных кистах. На основании цитологического анализа
аспиратов получают дополнительные критерии для диагностики
тиреоидитов, болезни Грейвса и автономных аденом щитовидной
железы.
Для выполнения прицельных биопсий, наряду с обычными
ультразвуковыми датчиками, применяют и специально сконструированные приборы — ультразвуковые пункционные датчики.
В зависимости от их целевого назначения выделяют наружные и
внутриполостные ультразвуковые пункционные датчики. У больных с
заболеваниями
щитовидной
железы
применяются
наружные
пункционные датчики. Установки для выполнения прицельных биопсий
отличаются друг от друга и в зависимости от конструкции
ультразвукового датчика. В настоящее время серийно выпускаются
пункционные приборы с линейными, секторными и биплановыми
датчиками для ультразвукового сканирования.
В диагностике заболеваний щитовидной железы наибольшее
клиническое применение получили приборы, содержащие секторный
датчик с радиальной ориентацией ультразвуковых волн. При
выполнении прицельных биопсий с помощью датчиков этой
конструкции вначале распознается патологически измененный участок
и, с помощью видеомонитора, определяется его расстояние от места
пункции. Некоторые приборы для выполнения УЗ-контролируемой
биопсии, наряду с вмонтированным в него секторным датчиком,
содержат направляющее устройство с изменяющимся углом по
отношению к плоскости сканирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Озерова О.Е., Базарова Э.Н., Демидов В.Н. Эхография щитовидной
железы при различных ее заболеваниях. Клин.мед., 1986, 64, №2, стр.
135.
40
2.Павловский B.C. И.М. Ультразвуковая диагностика хирургических
заболеваний щитовидной железы. В кн.: Актуальные вопросы совр.
эндокринологии и иммунологии. 1986, ч.2, стр. 10.
3.Павловский М.П., Рудницкая А.Ю., Вовк В.И. Цитопатоморфоз
щитовидной железы. Вестн. АМН СССР. 1990, №2, стр.48.
4.Палинка
П.С.
Клиническое
значение
трепан-биопсии
в
дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы. В
кн: Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы.
Москва, 1987, стр.62.
5.Паршин B.C. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной
железы (по данным клинических и скриннинговых исследований).
Автореферат дисс.докт. Обнинск 1994.
6.Погосян A.M. Чрезкожная аспирационная пункция при диагностике
заболеваний щитовидной железы. Здрав. Казахстана. 1981, N11,
стр.64.
7.Романчишен А.Ф. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака
щитовидной железы (обзор). Клин. хирург., 1991, №5, стр.51.
8.Савельева В.Н., Таранушенко Т.Е., Зайцева Т.А., Гуськова Е.В.
Эндемический зоб у детей Красноярского края. Пробл. эндокрин.,
1992, №4, стр.27.
9.Станкявичус В.П. Диагностические возможности ультразвукового и
радиоизотопного исследования рака щитовидной железы. В кн:
Математические модели в эндокринологии и иммунологии: Вильнюс,
Тез.докл. 1985, стр. 103.
3.1.1.3.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний
щитовидной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация тиреоидитов.
2. Острые тиреоидиты.
3. Хронические тиреоидиты.
Одно из центральных мест в структуре тиреоидной патологии
занимают «зоб» Хашимото и диффузный токсический зоб (ДТЗ). Они
представляют собой две отдельные нозологические формы заболеваний
41
ЩЖ и отличаются друг от друга по характеру патоморфологических
изменений тиреоидной паренхимы, клинической симптоматике и своим
последствиям. Методы лечения ДТЗ и тиреоидита Хашимото также
принципиально отличаются друг от друга.
В основе развития диффузного токсического зоба (ДТЗ) лежит
диффузная гиперплазия клеток фолликулярного эпителия и резкое
возрастание их гормонопродуцирующей активности. В результате
возрастания уровня ТЗ и Т4 в крови, у больных ДТЗ появляются и
прогрессируют симптомы тиреотоксикоза (стойкая тахикардия,
экзофтальм, похудание при повышенном аппетите и др.). До разработки
адекватных методов лечения больные ДТЗ умирали в очень молодом
возрасте, в большинстве случаев — вследствие нарастающей сердечной
недостаточности («тиреотоксическое сердце»). Широко применяемые в
настоящее время методы радио-йод- и химиотерапии позволяют
добиться снижения уровня ТЗ и Т4, уменьшения или полного
исчезновения симптомов тиреотоксикоза
и, как следствие,
значительного увеличения продолжительности жизни больных ДТЗ. В
основе этого лечебного эффекта лежит разрушение части тиреоидной
паренхимы под влиянием высоких доз облучения радионуклидами йода
(«радиорезекция» ЩЖ) или резкое угнетение функциональной
активности клеток фолликулярного эпителия ЩЖ под действием
тиреостатиков.
В отличие от ДТЗ, тиреоидит Хашимото не имеет патогномоничных
симптомов и протекает обычно «под маской» узлового эутиреоидного
зоба. В основе этого заболевания лежит инфильтрация лимфоцитов в
ткань ЩЖ. Здесь происходит размножение и дифференцировка
лимфоидных клеток, их взаимодействие с фолликулярными клетками
ЩЖ и разрушение тиреоидной паренхимы. Эти изменения сочетаются с
развитием фибробластической реакции перифолликулярной стромы
ЩЖ. Конечным итогом суммы этих процессов является замещение
фолликулярного эпителия соединительной тканью с образованием
полей фиброза. Для поздних стадий тиреоидита Хашимото характерно
развитие симптомов гипотиреоза, обусловленное уменьшением в крови
уровня ТЗ и Т4. Соответственно, в комплексном лечении больных
«зобом» Хашимото важное место занимают методы заместительной
терапии тироксином.
Несмотря на описанные выше различия патоморфологических
изменений ЩЖ и особенности клинической симптоматики, тиреоидит
Хашимото и диффузный токсический зоб нередко объединяют в одну
группу заболеваний. В настоящее время убедительно доказано, что в
патогенезе этих, казалось бы, различных заболеваний, ключевую роль
42
играют аутоиммунные процессы. Причиной развития гиперплазии
тиреоцитов при ДТЗ и инфильтрации лимфоцитов — при тиреоидите
Хашимото являются нарушения в системе взаимодействия
иммунокомпетентных клеток со щитовидной железой. В обоих случаях
в организме больных происходят изменения, в результате которых
макромолекулярные компоненты их собственной щитовидной железы,
начинают восприниматься иммунной системой как чужеродные
антигены. И при тиреоидите Хашимото и при ДТЗ вырабатываются
«антитиреоидные» антитела, поступающие в кровь (циркулирующие
аутоантитела) или встраивающиеся в мембрану лимфоцитов
(«фиксированные» аутоантитела»). Тиреоидит Хашимото и ДТЗ
являются типичными примерами т. наз. органоспецифических
аутоиммунных заболеваний. «Органом-мишенью» при каждом из них
является щитовидная железа.
До сих пор продолжаются дискуссии о причинах, приводящих к
развитию аутоиммунных сдвигов при тиреоидите Хашимото и ДТЗ.
Вместе с тем, динамика этих процессов изучена достаточно подробно.
Так, детально охарактеризованы многие из макромолекулярных
компонентов ткани ЩЖ, к которым вырабатываются аутоантитела.
Показано, что особенности патологических изменений, развивающихся
в ткани ЩЖ при ДТЗ и тиреоидите Хашимото, во многом обусловлены
спецификой «антиген-распознающих» участков этих антител. Другими
словами, иммуноглобулины, титр которых резко возрастает при этих
заболеваниях, взаимодействуют, по сути, с разными белками
тиреоцитов.
Ключевым звеном в патогенезе диффузно-токсического зоба является
продукция иммунокомпетентными клетками больного циркулирующих
аутоантител, направленных против белков поверхностной мембраны
тиреоцитов. При ДТЗ вырабатываются циркулирующие антитела,
взаимодействующие с ТСГ-рецепторами тиреоцитов. Эти «тиреоидстимулирующие антитела» (ТСА) обладают способностью имитировать
действие тиреотропного гормона: вызывать резкое возрастание
скорости синтеза и секреции тироксина. ТСА индуцируют также
увеличение пролиферативной активности тиреоцитов и вызывают
диффузную гиперплазию фолликулярного эпителия ЩЖ при ДТЗ.
В крови больных аутоиммунным тиреоидитом также появляются
«антитиреоидные» антитела. Однако, в отличие от ТСА и ТВН,
циркулирующие аутоантитела при тиреоидите Хашимото направлены
против других макромолекулярных компонентов тиреоцитов.
Микросомальный антиген на самом деле представляет собой
тиреоидпероксидазу - ключевой фермент синтеза тироксина и
43
трийодтиронина. Определение уровня антител к ТГ и МА широко
используется в диагностике тиреоидита Хашимото.
Появление циркулирующих аутоантител к ТГ и МА в крови больных
тиреоидитом Хашимото является важным, но не единственным и не
главным феноменом, приводящим к разрушению ткани ЩЖ.
Значительно более существенными для развития этого заболевания
представляют собой клеточные иммунные реакции. При тиреоидите
Хашимото происходит размножение т. наз. «запрещенных клонов»
лимфоцитов. Эти лимфоциты способны к синтезу аутоантител против
белков собственной щитовидной железы. У здоровых людей эти клетки
находятся в неактивном состоянии и не способны к делению. В силу
ряда до сих пор еще не установленных причин у больных тиреоидитом
Хашимото
происходит
активизация
«запрещенных
клонов»
лимфоцитов. Они выходят из костного мозга в кровь и, при
прохождении по кровеносным сосудам ЩЖ «задерживаются» в
тиреоидной паренхиме. При этом в качестве «вектора»,
осуществляющего взаимодействие «запрещенных» лимфоцитов с
клетками ЩЖ, используются т. наз. «фиксированные антитела». Эти
антитела направлены против белков собственной ЩЖ, но, в отличие от
циркулирующих аутоантител к ТГ и МА, «встроены» в поверхностную
мембрану лимфоцитов — клеток, которыми они и были синтезированы.
Лимфоциты, поступившие в ткань ЩЖ, выделяют ряд биологически
активных соединений, индуцирующих развитие деструктивных
изменений в тиреоидной паренхиме. В реализации этого эффекта
важная роль принадлежит также макрофагам, выделяющим
гидролитические ферменты и биологически активные факторы,
обладающие разрушающим действием. Деструкция тиреоидной
паренхимы происходит и в результате процессов, опосредуемых
циркулирующими антителами (антитело - зависимая клеточная
цитотоксичность). В этих случаях иммуноглобулины, главным образом
— антитела к микросомальному антигену — активизируют т. наз.
клетки - киллеры. Эти клетки лимфоцитарного происхождения
обладают наиболее выраженной способностью к разрушению.
Представленные выше данные свидетельствуют о том, что к
настоящему времени получены убедительные доказательства ключевой
роли аутоиммунных процессов в патогенезе тиреоидита Хашимото и
ДТЗ. Различия патоморфологических изменений ЩЖ и особенности
клинической симптоматики при этих заболеваниях связаны со
спецификой белков ЩЖ, к которым вырабатываются аутоантитела, и
преобладанием реакций клеточного иммунитета при тиреоидите
Хашимото..
44
В последние годы сформировалось мнение, что в диагностике
аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба важную
дополнительную информацию можно получить с помощью
ультрасонографии,
дополненной
УЗ-ТПАБ.
Возможность
непосредственной визуализации щитовидной железы с детальным
изучением изменений ее размеров, эхогенности и эхоструктуры
открывает широкие перспективы для раннего распознавания этих
аутоиммунных заболеваний.
Аутоиммунный (хронический лимфоцитарный) тиреоидит (AT)
занимает одно из центральных мест в структуре заболеваний
щитовидной железы. Наиболее часто AT диагностируется у женщин
старше 40 лет.
Причины развития АТ до сих пор окончательно не установлены.
Считают, что предрасполагающими факторами этого заболевания
являются наследственные отклонения антигена гистосовместимости и
возрастные изменения гормонального статуса. В этиологической
структуре AT определенное место принадлежит вирусной инфекции и
избыточному поступлению йода с пищей и водой. В последние годы
особое внимание уделяют радиогенному фактору в развитии AT.
Патогенез. Хронический лимфоцитарный тиреоидит является наиболее
типичным примером аутоиммунного заболевания. Из крови больных AT
выделены антитела, направленные против макромолекулярных
компонентов фолликулярного эпителия собственной ЩЖ. К
настоящему времени наиболее детально изучены аутоантитела к
тиреоглобулину, т.н. второму компоненту коллоида ЩЖ, и
микросомальному
антигену
фолликулярного
эпителия
(тиреоидпероксидазе). Методы количественной идентификации антител
к тиреоглобулину и к тиреоидпероксидазе широко используются в
диагностике AT.
Патоморфологические
изменения
щитовидной
железы
при
аутоиммунном тиреоидите обусловлены инфильтрацией лимфоцитов из
крови в ткань щитовидной железы, их размножением и последующей
дифференцировкой в плазматические клетки. В результате в
щитовидной железе развиваются деструктивные, воспалительные и
склеротические процессы. Это приводит к гетерогенным по структуре
морфологическим изменениям ткани ЩЖ.
Схематически выделяют три варианта AT:
лимфоидный, при котором в тиреоидной паренхиме преобладают
лимфоциты;
45
фиброзный, для которого характерно изобилие соединительнотканных рубцов,
фибролимфоидный, для которого характерно разрастание
фиброзной и лимфоидной ткани одинаковой степени
выраженности.
Эта, как и многие другие классификации, не отражает всего
многообразия морфологических изменений ЩЖ при хроническом
лимфоцитарном тиреоидите. С практической точки зрения значительно
больший интерес представляют классификации, в которых выделены
диффузная и очаговая формы AT. В отличие от диффузной формы
хронического тиреоидита, при которой лимфоплазмоцитарная
инфильтрация поражает всю паренхиму ШЖ, при очаговой форме этого
заболевания изменения происходят в ее отдельных участках.
Эхосемиотика. При развитии хронического лимфоцитарного
тиреоидита на ультрасонограммах регистрируются два или иногда три
типа изменений:
изменение эхогенности в виде гипоэхогенных участков
различного размера и формы, нарушающих гомогенность железы;
изменение размеров ЩЖ в виде уменьшения или увеличения
объема органа;
изменение эхоструктуры в виде формирования объемных
образований различной морфологической природы — кист,
аденом, рака, узлов и др.
Дополнительными критериями, указывающими на развитие AT,
является появление гиперэхогенных участков, сглаживание границ
между передним краем ЩЖ и мышцами шеи, бугристая деформация
ЩЖ в области ее задней поверхности.
Наиболее патогномоничным ультразвуковым признаком AT является
неравномерное снижениеэхогенности ткани ЩЖ в виде множественных
гипоэхогенныхучастков. Локальные изменения акустической плотности
ткани ЩЖ приводят к нарушению гомогенности тиреоидной
паренхимы. На ультрасонограммах визуализируются гипоэхогенные
участки различных размеров, не имеющие четких границ и
определенной локализации. Обнаружение на эхограммах ЩЖ
гипоэхогенных
участков
обусловлено
появлением
лимфоидноплазмоцитарных инфильтратов в тиреоидной паренхиме.
Одновременно
с
появлением
беспорядочно
расположенных
гипоэхогенных очагов, приводящих к нарушению гомогенности ткани
ЩЖ, в ряде случаев, на ультрасонограммах визуализируются мелкие
гиперэхогенные включения неправильной формы. Количество
гиперэхогенных включений и их размеры могут значительно
46
варьировать. Считают, что зоны с повышенной акустической
сопротивляемостью
при
тиреоидите
Хашимото,
являются
ультрасонографическим
изображением
участков
фиброза,
развивающихся
вследствие
соединительнотканной
реакции
перифолликулярной стромы ЩЖ. Такие данные свидетельствуют о
целесообразности применения ультрасонографии не только для ранней
диагностики AT, но и для прижизненной оценки характера и степени
выраженности изменений ЩЖ при этом заболевании.
Наиболее сложным видом изменений щитовидной железы у больных
аутоиммунным тиреоидитом являются такие состояния, когда железа
претерпевает одновременно три типа изменений, т.е. когда отмечается
изменение эхогенности, происходит изменение размеров органа и в
щитовидной железе формируются объемные образования - кисты,
аденомы, рак, коллоидные узлы и др.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдраханов Е.А. Зоб Риделя. Здравоохр. Казахстана, 1970, N 7, стр.
73.
2. Алешин Б.В., Ткач Ф.С. Аутоиммунный тиреоидит. Пробл.
эндокринол., 1968, т,4, N 6, стр. 113.
3. Анохин Б.М. Клинико-радиологические сопоставления у больных
аутоиммунными тиреоидитами. Пробл. эндокринол., 1979, т. 25, N 3,
стр. 31.
4. Базарова Э.И., Серпуховитин С.Ю. Некоторые вопросы диагностики
и лечения аутоиммунного тиреоидита. Пробл. эндокринол., 1989, т.
35, N2, стр. 37.
5. Бомаш Н.Ю. Морфологические признаки зоба Хашимото. Арх.
патол., 1966, т. 28, N 10, стр. 27.
6. Бронштейн М.Э. Морфологические варианты аутоиммунных
заболеваний щитовидной железы. Пробл. эндокринол., 1991, т. 37,
N2, стр. 6.
7. Виноградова Ю.Е., Виноградов Д.Л., Поверенный A.M., ЦыбА.Ф.
Аутоиммунные
тиреоидиты
у
больных
некоторыми
гематологическими заболеваниями. Тер. архив, 1994, т. 66, N 7, стр.
65.
47
3.1.1.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика гиперплазии щитовидной
железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Диффузное увеличение щитовидной
спорадический зоб).
2. Диффузный токсический зоб.
3. Оценка объема щитовидной железы.
железы
(эндемический
и
Диффузное увеличение щитовидной железы является ведущим
симптомом многих заболеваний, отличающихся друг от друга по этиологии,
патогенезу и клиническим проявлениям. В отечественной литературе для
обозначения этого патологического состояния широко используют
наименование «зоб», предложенное А.Галлером еще в XVII веке. Ранее этот
термин употребляли для обозначения клинических проявлений очень
широкого круга заболеваний щитовидной железы. В настоящее время термин
«зоб» не рекомендуют использовать для описания патологического
увеличения щитовидной железы при тиреоидите Хашимото («зоб
Хашимото») и при тиреоидите Риделя («деревянистый зоб» Риделя). Вместе
с тем, его продолжают применять в наименовании заболеваний, при которых
увеличение ЩЖ обусловлено различными по своей морфологической
природе изменениями. Так, диффузная форма зобной трансформации ЩЖ
является патогномоничным признаком ранних стадий эндемического зоба
— распространенного заболевания, связанного с недостаточным
поступлением йода в организм человека. Увеличение размеров щитовидной
железы у больных эндемическим зобом на ранних стадиях этого заболевания
обусловлено диффузной пролиферацией тиреоцитов. Считают, что ускорение
скорости деления этих клеток является компенсаторной реакцией на
недостаточное поступление йода. Несмотря на уменьшение скорости
йодирования тиреоглобулина, в результате возрастания числа и повышения
секреторной активности фолликулярных клеток щитовидной железы уровень
тироксина в крови у больных эндемическим зобом, долгое время продолжает
оставаться в пределах нормы. В этой связи диффузное увеличение ЩЖ у
больных эндемическим зобом ряд авторов обозначают как «диффузный
эутиреоидный зоб»
Недостаточно адекватным для обозначения эндемического зоба является и
термин эутиреоидный. Действительно, на ранних стадиях этого заболевания
дефицит йода в организме больных компенсируется возрастанием
функциональной активности тиреоцитов. Под влиянием возросшего уровня
ТСГ процессы синтеза и секреции тироксина фолликулярными клетками ЩЖ
48
у больных эндемическим зобом протекают с более высокой скоростью. Это
обеспечивает поддержание эутиреоидного состояния у многих больных
эндемическим зобом на протяжении длительного периода. Однако на
поздних стадиях заболевания повышение уровня йодтиронинов приводит к
угнетению тиреотропной функции гипофиза и у них развивается гипотиреоз.
Увеличение размеров щитовидной железы является характерным симптомом
и другого распространенного заболевания - диффузного токсического зоба
(ДТЗ). При ДТЗ, в отличие от эндемического зоба, развиваются симптомы
тиреотоксикоза (экзофтальм, тахикардия, нарушения психоневрологического
статуса и др.). Резкое возрастание уровня тироксина и трийодтиронина в
крови у больных ДТЗ обусловлено диффузной гиперплазией тиреоидной
паренхимы. Возрастание пролиферативной активности фолликулярных
клеток ЩЖ у больных ДТЗ, в отличие от больных эндемическим зобом, не
связано с увеличением уровня ТСГ крови: при этом заболевании диффузная
гиперплазия фолликулов обусловлена появлением так называемых
«тиреоидстимулирующих аутоантител» (ТСА). Установлено, что ТСА
обладают способностью индуцировать пролиферацию тиреоцитов.
Диффузное увеличение щитовидной железы диагностируется на ранних
стадиях спорадического зоба. Это заболевание, как правило,
диагностируется у эутиреоидных больных, проживающих вне эндемичных
по зобу районах. Считают, что причиной развития спорадического зоба
может быть относительная йодная недостаточность. Как и у больных
эндемическим зобом, эутиреоидное состояние у больных спорадическим
зобом
поддерживается
в
результате
возрастающей
активности
фолликулярных клеток ЩЖ и возрастанием их числа. Применение термина
«диффузный эутиреоидный зоб» у больных спорадическим зобом
представляется недостаточно адекватным: у этих больных с одинаковой
частотой встречается диффузная, узловая и смешанная (диффузно-узловая)
формы зобной трансформации ЩЖ. Механизмы развития патологических
изменений в ЩЖ при спорадическом зобе остаются недостаточно
изученными. Таким образом, различные типы диффузного увеличения
щитовидной железы («диффузный зоб») как по механизму своего развития,
так и по клиническим проявлениям в строгом смысле этого термина не могут
быть объединены в одну группу патологических состояний. В реальной
клинической практике, достаточно схематично, выделяют диффузное
увеличение щитовидной железы, развивающееся у эутиреоидных больных
(«диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб») и - диффузный зоб,
приводящий к развитию тиреотоксикоза («диффузный токсический зоб»).
Диагностические задачи, которые могут быть решены с помощью
ультрасонографии и других методов оценки морфофункционального
состояния ЩЖ, а также методы лечения больных эутиреоидным и
диффузным токсическим зобом принципиально отличаются друг от друга.
Поэтому больные с увеличенной ЩЖ, диффузная гиперплазия которой
является причиной тиреотоксикоза, и эутиреоидные больные с увеличенной
49
ЩЖ в Международной классификации болезней выделены в две отдельные
группы.
При этом диффузный токсический зоб является самостоятельным
заболеванием, в то время как больные с эндемическим и спорадическим
зобом объединены в группу больных с простым неуточненным зобом.
В зарубежной литературе термин «диффузный зоб» для обозначения
эндемического и спорадического зоба предпочитают не использовать, т.к.
для этих заболеваний весьма характерным является формирование и
«солидных» узлов в тиреоидной паренхиме. В эту же группу включены и
больные с так называемым «юношеским зобом», и пациентки, у которых
признаки увеличения ЩЖ появляются во время беременности («зоб
беременных»).
Относительно простым методом распознавания увеличенной щитовидной
железы является пальпация органа. Результаты пальпаторного исследования
легли в основу международной классификации зоба, предложенной
Всемирной Организацией здравоохранения.
Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии увеличения
щитовидной железы:
О ст. — нет зоба;
IA ст. — железа пальпируется, но не видна;
IB ст. — пальпируемая железа видна при запрокинутой шее;
2 ст. — железа видна при нормальной позиции шеи;
3 ст. — зоб больших размеров.
В России наиболее употребляемой является классификация, предложенная
О.В.Николаевым, в которой предусмотрены норма и 5 степеней увеличения
ЩЖ. Согласно этой классификации выделяют:
О степень — щитовидная железа нормальной величины, при пальпации
шеи не прощупывается;
I степень — щитовидная железа увеличена, отчетливо прощупывается
перешеек;
II степень — при пальпации прощупывается вся щитовидная железа,
при глотании заметен перешеек, иногда боковые доли;
III степень — видимое увеличение щитовидной железы («толстая
шея»);
IV степень — резко увеличенная железа изменяет контуры шеи;
V степень — зоб огромных размеров, как правило, узловой, в
некоторых случаях свисающий над поверхностью шеи в виде мешка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алешин Б.В. Развитие зоба и патогенез зобной болезни. Киев, "Здоровье",
1954.
2. Вальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. Ультразвуковая томография в
диагностике заболеваний щитовидной железы. Вопр. онкол. 1989, N 8,
стр.920.
50
3. Болотова Н.В. и пр. Применение тепловидения и эхографии для
диагностики заболеваний щитовидной железы у детей. Вопр. охр.
материнства и детства, 1986, N 10, стр.36.
4. Бурмейстер В. К. Спорадический зоб. Рига, "Зинатне", 1974.
5. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Сметамина Л.И. Ультразвуковое
исследование в дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной
железы. Мед.радиол., 1989, N 9, стр. 15.
6. Грубник В.П., Степаненко А.П., Василенко Л.С. и др. Ультразвуковая
эхолокация в диагностике рецидивных форм зоба. Клин. хирург., 1987, N
12, стр.52.
7. Дедов В.К., Дедов И.И., Степаненко В.Ф. Радиационная эндокринология.
М., Медицина, 1994.
8. Зубовский Г.А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Методические рекомендации. М., 1990.
9. Зубовский Г.А. Ультразвуковая диагностика и акупунктура. М., 1992.
10. Зубовский Г.А., Тараружина О.Б. Ультразвуковое сканирование
щитовидной железы у детей. Мед.радиол., 1989, N 12, стр.7.
11. Зубовский Г.А., Саркисян К.Ю., Воложов А. Б. Ультразвуковая и
сцинтиграфическая диагностика заболеваний щитовидной железы.
Медрадиол. 1986, N 10, стр.45.
3.1.1.5.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей
щитовидной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковые признаки доброкачественных образований.
2. Виды аденом.
3. Вопросы дифференциальной диагностики со злокачественными
образованиями.
1.Ультразвуковые признаки доброкачественных образований.
В щитовидной железе довольно часто встречаются кисты: они
составляют от 6% до 25% всех объемных образований, удаленных во
время оперативных вмешательств на этом органе.
Кисты ЩЖ отличаются друг от друга по механизму формирования,
морфологическому строению и, что представляется особенно важным,
по своей потенциальной угрозе для жизни больного.
Кисты
имеют
отчетливые
признаки,
позволяющие
дифференцировать их от других объемных образований на
ультрасонограммах щитовидной железы. Они относятся к «жидкость51
содержащим» структурам и визуализируются как анэхогенные
образования различных размеров. На ультрасонограммах щитовидной
железы идентифицируются кисты, минимальный диаметр которых
может составлять не более 2,0 мм.
Особенности ультразвуковой организации кист являются основой для
их отличительного разграничения от аденом, коллоидных узлов,
участков раковой ткани. Кисты представляют собой абсолютно
безэхогенные структуры округлой или овальной формы с ровными
контурами и четкими границам. Кисты легко отдифференцировать и от
узлов со смешанной эхоструктурой, характерной для аденом с
обызвествлением, и крупных злокачественных опухолей ЩЖ. С
помощью ультрасонографического исследования можно легко
различить друг от друга так называемые «простые кисты» от кист, в
полости которых содержится тканевой компонент. Характерной
особенностью простых кист является гладкость и четкость их контуров.
По периферии стенки простых кист обычно визуализируются участки
усиления эхосигнала. Форма простых кист может варьировать от
округлой до овальной. Столь же характерными являются и
эхосемиотические признаки «сложных» кист. Простые кисты,
содержащие коллоид, на ультрасонограммах визуализируются как
анэхогенные гомогенные образования различного размера. В просвете
коллоидных кист очень часто наблюдается ярко светящаяся точка,
природа которой не ясна. Установлено, что чем выше консистенция
коллоида, тем свечение точки выше.
Кисты, обусловленные предшествующими воспалительными
процессами в тиреоидной паренхиме, встречаются значительно чаще. В
этих случаях стенка кисты состоит из соединительнотканных
компонентов, а ее полость заполнена:
транссудатом;
транссудатом с примесью клеток крови и (или)
транссудатом с примесью нитей фибрина.
С помощью ультрасонографического исследования, дополненного УЗТПАБ, можно производить идентификацию описанных выше типов
кист.
Кисты, заполненные транссудатом, на ультрасонограммах
визуализируются как абсолютно безэхогенные образования с
гомогенной структурой. Для кист этого типа характерно наличие
дорзального усиления сигнала. В аспирате, полученном с помощью УЗТПАБ, содержится жидкость светло соломенного цвета и небольшое
количество слущенного эпителия.
52
Кисты, содержащие продукты кровоизлияний. Достаточно часто,
вследствие
кровоизлияния,
в
анэхогенной
полости
кисты
визуализируются мелкие гиперэхогенные включения.
Коллоидные узлы на ультрасонограммах в большинстве случаев
визуализируются как гипоэхогенные образования, окруженные
гипоэхогенным ободком. Форма коллоидных узлов обычно овальная, но
встречаются также узлы округлой формы. Диаметр узлов при
коллоидном зобе обычно составляет от 1 -го до 3-х см. Однако нередко
диагностируются коллоидные узлы значительно меньших и больших
размеров. Контуры коллоидных узлов четкие.
Уменьшение эхогенности коллоидных узлов по сравнению со здоровой
тиреоидной паренхимой, обусловлено скоплением в них фолликулов,
заполненных коллоидом. Характерным признаком коллоидных узлов
большого размера является гипоэхогенный ободок. В отдельных
случаях узлы коллоидного зоба напоминают редко встречающиеся
аденомы со сниженной эхоплотностью.
2.Виды аденом. Аденомы ЩЖ встречаются довольно часто. Они
составляют 16,6-25,2% всех объемных образований, удаляемых во
время хирургических вмешательств на щитовидной железе. Аденомы
обычно встречаются в виде единичных узловых образований, но,
нередко, в ткани щитовидной железы формируются и множественные
аденоматозные узлы. Различают макрои микрофолликулярные
аденомы, папиллярные аденомы, фолликулярно-папиллярные аденомы,
аденомы из клеток Ашкинази-Гюртля и аденомы из С-клеток. В
большинстве случаев аденома имеет вид четко очерченного
гиперэхогенного образования с гомогенной структурой. В типичных
случаях она окружена ободком толщиной 1-3 мм с резко повышенной
интенсивностью отраженных эхосигналов.
Появление «гиперэхогенного венчика» обусловлено существенными
различиями акустического сопротивления на границе между
паренхиматозной тканью самого аденоматозного узла и окружающей
его соединительнотканной капсулойгиперэхогенный ободок является
ультрасонографическим отражением соединительнотканной капсулы,
степень выраженности которой зависит от гистологической структуры
аденом.
3.Вопросы дифференциальной диагностики со злокачественными
образованиями. Наибольшие трудности возникают при отличительном
разграничении «гипоэхогенных» аденом от объемных образований с
такой же эхоструктурой, но в основе развития, которых лежат другие
53
патологические процессы. Аденоматозные узлы с резко сниженной
эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов
коллоидного зоба и от
злокачественных опухолей ЩЖ. Так,
гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком
рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить
от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Демидов В.П., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А. и др. Актуальные
вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы. Вопр.
онкологии. 1982, т.28, N5, с. 70.
2. Демидчик Е.П. Рак щитовидной железы (Обзор литературы).
Здравоохр. Белоруссии. 1984. N 6, с. 46.
3. Демидчик Е.П., Шитиков Б.Д., Корень Т.А., Минайло Т.Н. Лучевая
диагностика рака щитовидной железы. В кн.: "Всесоюзный съезд
рентгенологов и радиологов". Х1 Москва-Обнинск. 1984, с. 155.
4. Дионидис И.А., Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г. и др. Сканирование и
ангиография в диагностике опухолей щитовидной железы. Вести,
рентгенологии и радиологии. 1978. N 4, с. 43.
5. Дроздовский Б.Я., Денисенко О.Н., Иванов В.Н. Методы и средства
топометрического и дозиметрического обеспечения терапии РФП на
основе 131-йода и 198-золота. Тезисы докладов симпозиума
"Радиационная аппаратура для лучевой терапии" (Москва, 23-26 мая
1989г), с. 95.
6. Евтушенко Т.П., Бобров Ю.Ф. Оценка состояния тиреоидного
гомеостаза в норме и при некоторых опухолевых заболеваниях.
Проблемы взаимодействия организма и опухоли: Мат. Всесоюзной
конф. К., 1982, с.58.
7. Зубовский Г.А., Саркисян К.Ю., Волохов А. Б. Ультразвуковая и
сцинтиграфическая диагностика заболеваний щитовидной железы.
Мед. радиол. 1986, N 10, с. 45.
8. Иааницкая В.И., Владимирова А.Ф., Ливергант Ю.Э. и др. Состояние
тиреотропной функции гипофиза при комплексном лечении рака
щитовидной железы. Вопр. онкологии. 1979, N 5, с. 14.
9. Калинин А.П., Филоненко А.А., Митьков В. В. Значение эхографии в
диагностике заболеваний щитовидной и околощитовидных желез
(обзор). Медрадиол. 1990, N 4, с. 56.
3.1.1.6.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей
щитовидной железы.
54
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Эхосемиотика рака щитовидной железы.
2. Ранняя диагностика рака щитовидной железы.
3. Медуллярный рак.
1.Эхосемиотика рака щитовидной железы. В зависимости от
признаков инфильтративного роста, опухоли разделяются на две группы
— с инвазивным ростом и без инвазии. Считают, что неинвазивные
формы скрытого рака ЩЖ не превращаются в злокачественные опухоли
с признаками местного распространения и не представляют собой
какой-либо опасности для жизни больного. В то же время
бессимптомные раки ЩЖ с гистологическими признаками инвазивного
роста, несмотря на отсутствие клинических симптомов, являются
потенциально
более
агрессивными
опухолями:
они
чаще
сопровождаются метастазами в шейные лимфатические узлы.
Размер опухоли, состояние капсулы ЩЖ и количество очагов рака
лежат в основе современной классификации рака по символам TNM.
Согласно последней классификации {1987 г.), первичная опухоль (Т)
делится на 6 градаций.
Тх — первичная опухоль не может быть определена
То — первичная опухоль не определяется
Т1 —опухоль 1 см или меньше в наибольшем диаметре,
ограниченная щитовидной железой
Т2 — опухоль 1 см, но не более 4 см в наибольшем диаметре,
ограниченная щитовидной железой
ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная
щитовидной железой
Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы
капсулы щитовидной железы.
Все категории Т могут подразделяться на:
солитарная опухоль,
мультицентрическая опухоль.
Наиболее характерным признаком рака щитовидной железы То-Т1
является локальное снижение акустической сопротивляемости ткани.
На фоне мелкогранулярной структуры визуализируются гипоэхогенные
участки неправильной формы, локализующиеся в одной из боковых
долей железы.
Критерием, позволяющим дифференцировать местнораспространенные
формы от локализованных РЩЖ, является нарушением целостности
55
капсулы. У больных с начальными проявлениями инвазии опухоли
(РЩЖ, Т4) имеют место единичные или множественные нарушения целостности капсулы. Протяженность дефектов, проявляющихся на
ультрасонограммах в виде разрывов периферического плотного
рефлекса, находится в пределах от 10 до 20 мм. В области повреждения
капсулы происходит сглаживание границы между тканью железы и
мышцами.
При
распространении
опухоли на
сосудистый
пучок
на
ультрасонограммах визуализируется гипоэхогенная раковая ткань,
нередко — с гиперэхогенными включениями. Она окружает сонную
артерию и яремную вену. На более поздних стадиях местного
распространения РЩЖ происходило сдавливание опухолью яремной
вены.
В решении вопросов, связанных с выбором метода лечения больных
раком ЩЖ, принципиальную значимость приобретают данные об
объеме метастазирования опухоли в шейные лимфатические узлы. При
достоверно доказанных лимфогенных метастазах, одновременно с
выполнением операций по удалению щитовидной железы, производятся
также хирургические вмешательства на лимфатических сплетениях
шеи: лимфаденэктомия, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки и
операция Крайла. В современной онкологической клинике
целесообразность выполнения этих хирургических вмешательств и
определение их объема базируются и на данных ультразвукового
исследования лимфатических узлов шеи.
Согласно классификации TNM регионарные лимфатические узлы
оцениваются по следующим градациям:
N — регионарные метастазы
nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть
определены
N0 — регионарные лимфатические узлы не определяются
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах
N1 а — метастазы в гомолатеральных шейных лимфатических
узлах
N16 — метастазы в двусторонних, срединных или
контрлатеральных шейных или медиастинальных лимфатических
узлах.
2.Ранняя диагностика рака щитовидной железы. Наиболее ранними
ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения
ткани щитовидной железы являются очаговые изменения ее
56
эхоструктуры. В большинстве случаев развитие рака щитовидной
железы сопровождается снижением акустической сопротивляемости в
области опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании в
паренхиме железы визуализируются гипоэхогенные участки, размеры
которых соответствуют площади злокачественно измененной ткани. Характерным является отсутствие четких границ между участками с
измененной эхоструктурой и окружающей их паренхимой. Однако в
ряде случаев гипоэхогенная зона, где локализуется злокачественная
опухоль, резко отграничена от нормальной ткани ЩЖ.
Гипоэхогенные участки при РЩЖ расположены, как правило, в
боковых долях железы. Однако в 3,5%-4,0% случаев первичный
опухолевый очаг может локализоваться в перешейке ЩЖ. В этих
случаях раковый узел обычно визуализируется как гипоэхогенный
участок различной (обычно — неправильной) формы, не имеющий
четких контуров. Гипоэхогенные участки не могут, однако, служить
достаточным критерием, указывающим на развитие злокачественной
опухоли. Очаги пониженной эхоплотности встречаются и при
некоторых (атипичных) формах аденом ЩЖ. В большинстве случаев
контуры гипоэхогенных участков в области развития злокачественной
опухоли обычно нечеткие, с изъеденными границами. Локальное
снижение эхоплотности тиреоидной паренхимы является характерным,
но не абсолютно патогномоничным ультразвуковым симптомом
злокачественной опухоли: достаточно часто
встречаются и
изоэхогенные формы рака ЩЖ. У большинства обследованных
больных раком ЩЖ опухолевая ткань была изоэхогенной. При
отсутствии
изменений
акустической
сопротивляемости
ультрасонографическими критериями рака ЩЖ могут служить увеличение размеров одной или обеих долей ШЖ, а также - нарушение
целостности капсулы органа. При ультразвуковом исследовании больных с одиночными раковыми узлами большого размера отмечается деформация боковых долей ЩЖ. При локализации опухолевого узла в
перешейке ЩЖ, а также при прорастании рака, локализующегося в
одной из боковых долей, в ткань перешейка, на ультрасонограммах
отчетливо видны изменения формы ЩЖ. Однако этот «вторичный»
признак не имеет диагностической ценности для раннего распознавания
рака ЩЖ, т.к. появляется на относительно поздних стадиях
опухолевого процесса. Типичным ультразвуковым «симптомом»
местнораспространенных форм РЩЖ является нарушение
целостности капсулы щитовидной железы. В неизмененной щитовидной
железе, а также - при объемных образованиях, расположенных в
пределах ткани ЩЖ, капсула имеет вид тонкой гиперэхогенной
57
полоски, окружающей железу по ее периферии. В то же время у
больных местно-распространенными формами рака ЩЖ в участках
прорастания раковой опухоли появляются признаки нарушения
целостности капсулы ЩЖ в виде участков со сниженной
интенсивностью отражения эхо-сигнала. Как известно, в процессе роста
злокачественной опухоли в раковой ткани развиваются вторичные
изменения, заключающиеся, чаще всего, в обызвествлении ракового
узла. Эти изменения отчетливо идентифицируются с помощью ультразвукового исследования. Участки обызвествления визуализируются в
виде гиперэхогенных локусов различного размера и формы,
располагающихся в центре и по периферии ракового узла. Наряду с
одиночными раковыми узлами, в большом проценте случаев на
ультрасонограммах визуализировались множественные узлы рака
щитовидной железы. К поздним проявлениям рака ЩЖ относится и
кистозное перерождение опухоли. В этих случаях гипоэхогенные
опухолевые узлы визуализировались вблизи от эхонегативных участков
различного размера. С помощью ультразвукового исследования
отчетливо идентифицируются начальные и более поздние признаки
прорастания рака ЩЖ за пределы органа. В этих случаях граница
между железой и окружающими ее тканями становится стертой и
нечеткой. При прорастании опухоли на сосудистый пучок на ультрасонограммах визуализировалась гипоэхогенная опухолевая ткань,
окружающая наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.
Недифференцированные раки ЩЖ на ультрасонограммах идентифицируются как гипоэхогенные зоны различных размеров и формы, с
изъеденными краями, нечетко отграниченные от неизмененной ткани
щитовидной железы. В большинстве случаев на ультрасонограммах
визуализируются признаки прорастания опухоли в окружающие ткани.
Это сопровождается нарушением целостности капсулы железы.
Типичными ультрасонографическими признаками папиллярного рака
являются гипоэхогенные участки неправильной формы с нечеткими
контурами. В большинстве случаев узлы папиллярного рака
локализуются в одной из боковых долей ЩЖ. Однако нередко раковая
ткань распросраняется на перешеек железы и, даже, поражает всю
железу целиком. Это сопровождается нарушением капсулы ЩЖ и
выраженной деформацией органа. У больных папиллярным раком, как и
у пациентов с другими типами гистологического строения
злокачественных опухолей ЩЖ, в центре и по периферии гипоэхогенного узла нередко видны гиперэхогенные участки.
Среди
эпителиальных
злокачественных
опухолей
ЩЖ
промежуточное место по способности к инвазивному росту занимают
58
фолликулярные аденокарциномы. Узлы фолликулярного рака
характеризуются особым разноообразием своих эхосемиотических
признаков. Довольно часто выявляются гипоэхогенные образования с
неоднородной эхоструктурой. В некоторых случаях определяется
множество кальцификатов. Последние располагаются в центре и по
периферии опухолевого узла.
Гистологическое исследование
подтверждает наличие отложений кальция в этих опухолях. В других
случаях злокачественно измененная ткань прорастает капсулу железы.
У некоторых больных фолликулярный рак щитовидной железы
проявлялся округлым эхонегативным узлом диаметром 25-35 мм. В
большинстве случаев узлы фолликулярного рака, так же, как и других
злокачественных опухолей ЩЖ, не имели четких границ. Во внутренней структуре этих узлов определяется неоднородность за счет
мелких плотных включений.
Значимость ультразвукового исследования в ранней диагностике
рака ЩЖ заключается в распознавании очаговых изменений
эхоструктуры тиреоидной паренхимы. Вместе с тем, данные о снижении
или повышении акустической сопротивляемости паренхимы железы, а
также о размерах, контурах и конфигурации патологически
измененного участка являются необходимыми, но не достаточными
критериями для постановки окончательного диагноза. У больных с
подозрением на рак ЩЖ ультрасонография может быть использована
лишь в качестве метода, позволяющего распознавать локальные
изменения тиреоидной паренхимы. Для постановки окончательного
диагноза и, главным образом, для подтверждения или исключения
признаков злокачественности, во всех случаях, вне зависимости от
размеров узла, изменений характера и степени его эхоплотности, а
также локализации и формы обнаруженных локальных изменений ЩЖ,
необходимо производить прицельную биопсию из патологически
измененных участков. В литературе описаны многочисленные случаи
полного выздоровления больных раком щитовидной железы при
удалении органа на ранней стадии онкологического процесса, когда
злокачественное новообразование еще не распространяется за пределы
органа. Это диктует необходимость применения методов активного
выявления - скрининга - бессимптомных форм рака щитовидной
железы. К числу таких методов относится ультрасонография,
дополненная выполнением прицельной биопсии под ультразвуковым
контролем.
3.Медуллярный рак. Особой разновидностью эпителиальных
злокачественных опухолей щитовидной железы является медуллярный
59
рак, развивающийся в результате онкогенной трансформации так
называемых С-клеток. Они отличаются от фолликулярных клеток ЩЖ
по происхождению, расположению в ткани ЩЖ, тинкториальным
свойствам и иммуноцитохимическим характеристикам. Наиболее
существенной особенностью С-клеток является выполняемая ими
функция. Они секретируют кальцитонин — гормон, участвующий в
регуляции минерального обмена.
Медуллярный рак щитовидной железы
относится к редко
встречающимся
злокачественным
новообразованиям.
На
ультрасонограммах щитовидной железы больных медуллярным раком
на фоне гипоэхогенных зон визуализировались гиперэхогенные участки
различных размеров и формы. У всех больных были обнаружены
гиперэхогенные включения в ткани лимфатических узлов шеи.
Считают, что гиперэхогенные участки в области расположения раковой
ткани у больных с медуллярным раком щитовидной железы обусловлены появлением зон, содержащих амилоид.
Несмотря на особенности эхосемиотики, диагностика медуллярного
рака щитовидной железы не может быть основана только на
применении ультразвукового исследования. Более патогномоничным
симптомом этой редкой формы опухоли является резкое возрастание
кальцитонина в крови..Во всех случаях ультразвуковое исследование
необходимо дополнять применением УЗ-ТПАБ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агеев.И.С. Распознавание рака щитовидной железы в эндемичных по
зобу районах. Вопр. онкологии. 1981, т.27, N7, С. 74.
2. Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. Ультразвуковая
томография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Вопр.
онкологии. 1989, т.35, N 8, с. 920.
3. Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Комплексная диагностика
узловых форм заболеваний щитовидной железы. Клин. мед. 1990, N 5,
с. 70.
4. Валдина Е.А. Диагностика и лечение диффе-ренцированых форм рака
щитовидной железы. В кн.: "Диагностика, лечение и организация
онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи". Томск,
1983, с. 132.
5.Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Диагностика рака щитовидной железы в
амбулаторных условиях. Акт. вопр. совершенствования организации
лечебной помощи онкологическим больным. Калинин, тез. докл. 1986,
с. 47.
60
6.Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Пункционная биопсия в диагностике
заболеваний щитовидной железы. Вести, хирургии. 1988, N 10, с. 154.
7. Воронецкий И.Б. Лечение рака щитовидной железы. Мед.
радиология. 1990, N 1, с.53.
8.Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Терехин Н.И. Анализ результатов
выявления заболеваний щитовидной железы при массовых
профилактических осмотрах населения Брянской области. Мед.
радиол. 1992, N 3, с. 35.
9. Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диагностика непальпируемых
узлов щитовидной железы. Мед. радиол. 1992, N 8, с.З.
10.Габуния Р.И., Ткачева Г.А. Радиоиммунологический анализ в
онкологии. М., 1984, с. 93.
11.Габуния
Р.И.,
Романова
Л.Ф.,
Линкера
А.
и
др.
Радиоиммунологический анализ в дифференциальной диагностике
рака щитовидной железы. Мед. радиол. 1991, N 7, с.29.
3.1.1.7.
ТЕМА:
Ультразвуковая
дифференциальная
заболеваний щитовидной железы
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
диагностика
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Характеристика объемных образований щитовидной железы.
2. Дифференциальная диагностика рака.
3. Использование тонкоигольной пункционной биопсии под
ультразвуковым контролем.
1.Характеристика объемных образований щитовидной железы.
Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других
объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль
практически невозможно дифференцировать от аденом, узлов
коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие
характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у
больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные
трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных
уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.
2.Дифференциальная диагностика рака. В комплексном клиникоинструментальном обследовании больных с объемными образованиями
ЩЖ
наибольшее
применение
получили
ультрасонография,
радионуклидное сканирование и цитологический анализ аспиратов,
61
полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Однако показатели
диагностической эффективности этих методов существенно отличаются
друг от друга.
Радионуклидное сканирование ограничено в распознавании и
дифференциальной диагностике объемных образований ЩЖ.
Существенным недостатком этого метода является невозможность
распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных
изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые
уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при
радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого
метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от
«солидных узлов». На радионуклидных сцинтиграммах полости,
содержащие жидкость, визуализируются как «холодные» очаги, не
накапливающие 131J и 99mТс-пертехнетата. В отличие от
радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании
объемных образований ЩЖ небольшого размера. Кроме того, с
помощью ультрасонографии легко дифференцируются «солидные»
узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты у больных
тиреоидитом Хашимото, раковая ткань) от жидкость- содержащих объемных образований - кист. Однако специфичность этого метода, т.е. способность к отличительному разграничению злокачественных
опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных
инфильтратов недостаточна. Ни один из сонографических признаков не
может служить абсолютно надежным критерием для отличительного
разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных
объемных образований ЩЖ небольшого размера. На основании данных
только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для
отличительного разграничения рака ЩЖ — от аденом и коллоидных
узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные
отклонения акустической плотности размером, а также сведения о
размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой, во
многих случаях являются важными, но недостаточными критериями
постановки диагноза рака ЩЖ.
3.Использование тонкоигольной пункционной биопсии под
ультразвуковым контролем. В определении или исключении
признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного
объемного образования ведущую роль играет тонкоигольная
пункционная
аспирационная
биопсия,
выполняемая
под
ультразвуковым контролем. Выполнение этой абсолютно безопасной
62
процедуры позволяет получить материал для цитологического
исследования,
на
основании
анализа
которого
получают
дифференциально-диагностические
признаки
для
отграничения
злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа.
Использование ультразвукового контроля за движением иглы
значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной
аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ
позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной
железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют
также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы,
определяемых с помощью пальпации.
Показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии
щитовидной железы.
Цитологическое и (или) гистологическое подтверждение диагноза
у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В
этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему
консервативной терапии в зависимости от клеточного состава
опухоли.
Уточнение диагноза при наличии объемных образований,
выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках признаков злокачественности и выяснение клеточного состава опухоли
определяет дальнейшую тактику лечения больных раком щитовидной железы.
Более точная характеристика непальпируемых, но сонографически
выявляемых локальных изменений эхоструктуры щитовидной
железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак
железы на ранних стадиях его развития.
Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффективности консервативного
лечения больных раком щитовидной железы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Агеев.И.С. Распознавание рака щитовидной железы в эндемичных по
зобу районах. Вопр. онкологии. 1981, т.27, N7, С. 74.
2.Бальтер С.А., Пачес А.И., Анохин Б.М. и др. Ультразвуковая
томография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Вопр.
онкологии. 1989, т.35, N 8, с. 920.
3.Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Комплексная диагностика
узловых форм заболеваний щитовидной железы. Клинмед. 1990, N 5, с.
70.
4.Валдина Е.А. Диагностика и лечение диффе-ренцированых форм рака
щитовидной железы. В кн.: "Диагностика, лечение и организация
63
онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи". Томск,
1983, с. 132.
5. Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Диагностика рака щитовидной железы в
амбулаторных условиях. Акт. вопр. совершенствования организации
лечебной помощи онкологическим больным. Калинин, тез. докл. 1986,
с. 47.
6. Валдина Е.А., Пучков Ю.Г. Пункционная биопсия в диагностике
заболеваний щитовидной железы. Вести, хирургии. 1988, N 10, с. 154.
7. Воронецкий И.Б. Лечение рака щитовидной железы. Мед.
радиология. 1990, N 1, с.53.
8. Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Терехин Н.И. Анализ результатов
выявления заболеваний щитовидной железы при массовых
профилактических осмотрах населения Брянской области. Мед. радиол.
1992, N 3, с. 35.
9. Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диагностика непальпируемых
узлов щитовидной железы. Мед. радиол. 1992, N 8, с.З.
10. Габуния Р.И., Ткачева Г.А. Радиоиммунологический анализ в
онкологии. М., 1984, с. 93.
11. Габуния Р.И., Романова Л.Ф., Линкера А. и др.
Радиоиммунологический анализ в дифференциальной диагностике рака
щитовидной железы. Мед. радиол. 1991, N 7, с.29.
12. Демидов В.П., Гольберг З.В., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А. Ранний
рак щитовидной железы. Вопр. онкол. 1981, N 1, с.9.
13. Демидов В.П., Гольберг З.В., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А., Агеев
И.С. Ранняя диагностика рака щитовидной железы.
3.1.1.8.
ТЕМА: Ультразвуковой метод после оперативного вмешательства
на щитовидной железе
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Типовые операции при раке щитовидной железы.
2. Ультразвуковая диагностика локальных рецидивов
щитовидной железы.
3. Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов
щитовидной железы.
рака
рака
1.Типовые операции при раке щитовидной железы. Типовыми
операциями при раке щитовидной железы являются тиреоидэктомия,
64
гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальная резекция
щитовидной железы.
Одним из ограничений к применению органосохраняющих операций
при раке щитовидной железы является высокий риск развития
рецидивов и отдаленных метастазов. Основным путем решения этой
проблемы является раннее распознавание этих новообразований и
выполнение таким больным повторных операций на щитовидной
железе. При этом удаляются не только диагносцируемые опухоли, но и
оставшаяся тиреоидная ткань, а в последующем проводится радиойодотерапия. Определенный прогресс в ранней диагностике рецидивов
РЩЖ наметился после внедрения в клиническую практику ультрасонографии и УЗ-ТПАБ.
Исследования показали, что ультразвуковая характеристика ложа
щитовидной
железы
после
органосохраняющих
операций
(субтотальной резекции и гемиструмэктомии) имела некоторые особенности в сравнении с таковой после тиреоидэктомии. Оставшаяся
доля щитовидной железы у больных после гемитиреоидэктомии и
участки тиреоидной ткани у пациентов после субтотальной резекции
щитовидной железы имели четкие и ровные контуры. Структура ткани
ЩЖ — однородная, эхогенность — понижена либо не изменена. В ложе
удаленной доли щитовидной железы визуализируются участки повышенной и пониженной эхогенности, представляющие собой
ультразвуковое отражение фиброзных послеоперационных изменений.
Сосудисто-нервный пучок смещается в сторону трахеи. Передние
длинные мышцы шеи определяются в виде гипоэхогенных образований
с участками повышенной эхогенности.
2.Ультразвуковая диагностика локальных рецидивов рака
щитовидной железы. Эхоструктура рецидивов может быть весьма
разнообразной. У большинства больных выявляются гипоэхогенные
образования, в половине из этих случаев их структура неоднородная.
Однако, относительно часто выявляются образования и с однородной
структурой. У пациентов имеются гиперэхогенные включения, и у
некоторых присутствует жидкостный компонент.
Опухолевые образования могут тесно прилегать к сосудам, трахее и
пищеводу. При этом удается проследить границу между ними. В случае
прорастания опухолью окружающих органов границы между ними и
щитовидной железой становятся размытыми или полностью исчезают.
Сопоставление
результатов
ультразвукового
исследования
с
результатами других методов клинико-инструментального обследования больных РЩЖ в отдаленные сроки после операции показывает
65
высокую диагностическую эффективность ультрасонографии в
распознавании рецидивов рака ЩЖ. Для диагностики рецидивов рака
ЩЖ важную роль играет опыт, накопленный при ультразвуковом
исследовании больных раком ЩЖ, а также — тщательное изучение
ложа ЩЖ после различных хирургических вмешательств на этом
органе. При малейшем подозрении на рецидив рака ЩЖ необходимо
выполнить УЗ-ТПАБ. Недостаточно высокая информативность
ультрасонографии как метода определения морфологической природы
обнаруженного образования компенсируется применением УЗ-ТПАБ.
3.Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака
щитовидной железы. Все злокачественные изменения, развивающиеся
в лимфатических узлах шеи при раке щитовидной железы, являются
метастазами. В случае появления признаков вторичной опухоли в
лимфатических узлах шеи после радикального оперативного лечения на
зонах регионарного метастазирования РЩЖ можно говорить о рецидиве рака щитовидной железы в регионарных лимфатических узлах или о
регионарном рецидиве. Опухолевидно измененные лимфатические узлы
чаще всего имеют овальную, реже - неправильную или округлую
формы. У большинства пациентов контуры образований четкие и
ровные. При прорастании рецидивов в окружающие органы и ткани
границы их становились нечеткими и неровными. Структура
образований чаще однородная, эхогенность понижена.
Данные литературы свидетельствуют о том, что за последние годы
значительно обогатились представления о роли ультразвуковой
томографии в диагностике рецидивов рака щитовидной железы.
Применение
новейшей
ультразвуковой
аппаратуры
и
совершенствование методик ультрасонографического исследования
позволяют получать отчетливое изображение изменений эхоструктуры
щитовидной железы, определять нарушения целостности ее капсулы,
устанавливать начальные и более поздние признаки инвазии рака в
окружающие ткани и органы.
Для распознавания лимфогенных метастазов у больных раком ЩЖ
производят эхосканирование зон расположения верхних, средних и
нижних поверхностных и собственно глубоких шейных лимфатических
узлов,
а
также
—
претрахеальных,
паратрахеальных,
поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлов.
Методическим подходом, исключающим возможность получения
ложноположительных результатов, является дополнение ультрасонографии результатами цитологического изучения материала,
66
полученного из измененного лимфатического узла с помощью УЗТПАБ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Михайлов Ю.М., Абрамова Ф.А., Димова М.Н., Бессонов В.В.
Частота рака щитовидной железы при узловых образованиях в ней,
особенности его диагностики, роста и внутриорганного распространения. Пробл. эндокринол., 1980, N 5, с. 22.
2. Михайлов Ю.М., Димова М.Н., Абрамова Ф.А. и др. Выявление рака
щитовидной железы при различной ее патологии в условиях
отделения эндокринной хирургии. Пробл. эндокринол., 1980, Л/3, с.9.
3. Михайлов Ю.М., Димова М.Н., Абрамова Ф.А. и др. Рак и
гиперпластические процессы в щитовидной железе. 2 Всесоюзный
съезд эндокринологов: Тез. докл., Л., 1981, с.486.
4. Михайлов Ю.М., Абрамова Ф.А., Димова М.Н. Аутоиммунный
тиреоидит и рак щитовидной железы. Сов. медицина, 1983, N4, с.
101.
5. Мышкин К.И., Блувштейн Г.А. Диагностика рака щитовидной
железы. В кн: "Диагностика, лечение и организация онкологической
помощи больным с опухолями головы и шеи". Томск, 1983, с. 148.
6. Океанова Т.А., Внотченко С.Л., Бронштейн М.Э. Аденокарциномы
щитовидной железы и зоб-Хашимото. Проблемы эндокринологии.
1990, 36, N 6, с. 17.
7. Павловская И.М. Ультразвуковая диагностика хирургических
заболеваний щитовидной железы. В кн.: "Актуальные вопросы совр.
эндокринологии и иммунологии". 1986, ч.2, с. 10.
8. Павловский М.П., Макар Р.Д., Рудницкая А.Ю. "Маленький" рак
щитовидной железы. Врачебное дело, 1987, N 1, с. 105.
9. Пачес А.И., Пропп P.M. Опухоли щитовидной железы. В кн.
"Опухоли головы и шеи", М., 1971, с.339.
10. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 1982.
11. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М., 1984, с.319.
12. Петров В.П., Попандопуло С.М., Малько-вич В.К., и др.
Ультразвуковое исследование в диагностике патологии щитовидной
железы. Пробл. эндокринол., 1985, N 3, с. 12.
13. Попандопуло С.И., Китаев В.М. Комплексное рентгенологическое и
ультразвуковое исследование щитовидной железы. Вести, рентгенол.
и радиолог.1985, N 5, с.66.
67
Раздел 3.1.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний
молочной железы.
3.1.2.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия и характеристика молочных
желез в возрастном аспекте.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая характеристика молочных желез в возрастном
аспекте.
2. Количественные ультразвуковые характеристики нормальной
молочной железы в возрастном аспекте.
1.Ультразвуковая характеристика молочных желез (МЖ) в
возрастном аспекте.
У подростков до наступления менархе структура МЖ представлена
жировой тканью и визуализируется в виде гипоэхогенной структуры в
позадисосковой области.
Постпубертатная МЖ. Кожа визуализируется в виде тонкой
гиперэхогенной линии. Основная масса железы представлена
изображением железистой ткани в виде единого пласта средней
эхогенности. соединительнотканные структуры (связки Купера, фасции,
междольковая соединительная ткань) четко не дифференцируются.
У взрослых женщин выделяют несколько УЗ-типов строения МЖ:
репродуктивный;
предменопаузальный;
постменопаузальный;
специфический (при беременности и лактации).
Репродуктивный УЗ-тип строения. Кожа вазуализируется в виде
тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Подкожная
жировая клетчатка лоцируется в виде единичных жировых долек или в
виде единого пласта жировой ткани гипоэхогенной структуры.
С увеличением возраста и количества беременностей имеет место
жировая трансформация железистой ткани, поэтому железистая часть
визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности, на фоне
которого определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой
ткани. Чем больше срок, прошедший со времени первой беременности,
тем больше выражены явления жировой трансформации железистой
ткани. Передний контур паренхимы железы – волнистый за счет
68
выпячиваний
в
местах
прикрепления
связок
Купера.
Соединительнотканные структуры умеренно дифференцируются.
Во вторую фазу менструального цикла на этом фоне появляются
изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто в
ретромаммарном
пространстве
определяется
жировая
ткань.
Соединительнотканные структуры хорошо дифференцируются в виде
разнонаправленных гиперэхогенных включений и тяжей.
Предменопаузальный УЗ-тип строения. Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной
линии толщиной 2,0-4,0 мм. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен хорошо.
В период предшествующий менопаузе, эхогенность железистой ткани становится
повышенной, а также отмечается усиление процессов жировой трансформации
железистой ткани, проявляющееся частичным ее замещением на жировую.
Постменопаузальный УЗ-тип строения. Кожа визуализируется в виде двух
гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная
прослойка. Тело железы представлено множественными жировыми дольками.
Разделенными связками Купера. Как правило, в верхненаружных квадрантах МЖ,
определяются тонкие тяжи фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности.
Соединительнотканные структуры визуализируются отчетливо в виде утолщенных
гиперэхогенных связок Купера, а также множественных гиперэхогенных линейных
включений в структуре жировой ткани.
Специфический УЗ-тип строения (при беременности и лактации). Кожа
визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0
мм. Практически все изображение железы представлено пластом
железистой ткани средней эхогенности, на фоне которой определяются
разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры толщиной
более 2,0-2,5 мм - расширенные млечные протоки. Слой премаммарной
жировой клетчатки выражен незначительно или вовсе отсутствует.
Жировые дольки на фоне железистой ткани не определяются.
2. Количественные ультразвуковые характеристики нормальной
молочной железы в возрастном аспекте.
Сложность эхографической оценки структуры МЖ состоит в
многообразии возрастных и функциональных особенностей их
строения. Чтобы избежать субъективности в эхографической оценке
МЖ используется модифицированная методика эхографии, которая
заключается в измерении толщины паренхиматозного слоя в
верхненаружных квадрантах МЖ. измерения проводятся от переднего
до заднего листка расщепленной фасции, в месте, где толщина
железистого пласта является максимальной.
Использование такого подхода позволяет определить количественные и
качественные характеристики нормальной структуры МЖ в возрастном
аспекте. Максимальная толщина паренхиматозного слоя наблюдается в
возрасте до 35 лет и в норме не превышает 13-14 мм. В старших
69
возрастных группах эта толщина постепенно уменьшается вплоть до
минимальных значений (4-8 мм) у женщин старше 54 лет.
Такое изменение толщины паренхиматозного слоя отражает процессы
возрастной инволюции, происходящие в молочной железе: частичная, а
затем и полная жировая трансформация железистой ткани приводит к
постепенному уменьшению толщины ее слоя с возрастом.
Эхогенность железистой ткани, напротив, повышается с возрастом, что
связано с постепенной потерей железистых элементов и
фиброзированием
соединительнотканных
компонентов
фиброгландулярной зоны.
Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными
показателями для конкретного возраста, определяют, соответствует ли
структура исследуемой молочной железы возрастной норме или
имеются ее патологические изменения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г.
Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной
диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27.
2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика
и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.
3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии /
Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. –
240с.
4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая
диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.
5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и
оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра
мед. наук. Казань 1999; 162.
6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии
молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике
2005; 20:86—92.
7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной
железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.
8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной
фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева //
Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.
9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С.
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб
2004; 67.
70
10.Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3.
Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы,
лечение и реабилитация 2000; 112, 166.
11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний
молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая
синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма
СТРОМ, 2000. 166 с.
12.Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и
определении распространенности рака молочной железы: Дис. ...
канд. мед. наук. М 1997; 135.
3.1.2.2.
ТЕМА: Методика проведения ультразвукового исследования
молочной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Методика проведения УЗИ молочной железы и ее УЗ-анатомия.
2. УЗ-анализ состояния регионарных зон лимфооттока молочной
железы.
1. Методика проведения УЗИ молочной железы и ее УЗ-анатомия.
Всем пациенткам УЗИ проводится на 9-10 день менструального цикла.
При проведении УЗИ используются датчики с частотой 7,5 -10 МГц.
Для уточнения структуры и характера васкуляризации выявленных
образований используются датчики с частотой 13 МГц.
Методика УЗИ технически проста, но особенность ее заключается в
особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для
стандартизации методики и оценки локализации патологических
процессов используется общепринятое деление МЖ на четыре
квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний,
верхневнутренний.
При УЗМ оцениваются все структуры МЖ: сосок, кожа, премаммарная
жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные
протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока.
Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0-5,0 мм.
У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и
визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой
гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов
сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы.
71
Сосок на эхограмме визуализируется как округлое хорошо отграниченное образование
средней или низкой эхогенности. По бокам от изображения соска могут определяться
симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная
акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами
млечных протоков. В таких случаях использование косых проекций сканирования
позволяет получить четкое изображение позадисосковой области.
Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой
клетчаткой, подкожными лимфатическими сосудами, передним листком
расщепленной фасции.
Количество жировой клетчатки варьирует в зависимости от возраста
женщины и размера МЖ. У женщин молодого возраста премаммарный
слой определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта. С
увеличением возраста и нарастанием процессов инволюции количество
подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится
неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями
соединительной ткани.
На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний
листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой
отходят перпендикулярно коже связки Купера.
Связки Купера соединяют передние отделы МЖ с глубокими слоями кожи и задние
отделы – с фасцией грудной мышцы, образую, таким образом. Соединительнотканный
каркас МЖ. Связки Купера визуализируются в виде подходящих к коже линейных
гиперэхогенных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек. В местах
прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячивание (гребень
Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы.
Паренхима железы (фиброгландулярный комплекс). Эхоструктура
паренхимы зависит от возраста, гормонального статуса пациентки.
У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде
единого пласта железистой ткани средней эхогенности. В поздний
репродуктивный и предменопаузальный периоды на фоне железистых
структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и
гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения.
Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с
возрастом женщины: от средней – в репродуктивном возрасте,
повышенной
- в предменопаузальном возрасте до значительно
повышенной в постменопаузальном возрасте.
Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхогенных трубчатых структур на фоне
паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся,
а если визуализируются, то диаметр терминальных и долевых не превышает 2,0 мм , а
главных – 3,0 мм, и имеют четкий наружный контур. В лактирующей МЖ и во вторую
фазу менструального цикла отмечается размытость контуров и дилатация
терминальных и долевых протоков более 2,0-2,5 мм. Обычно на одном срезе
лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде
чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур.
72
Задней границей МЖ является изображение заднего листка
расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной
линии.
Ретромаммарное пространство располоагается между задним листком
расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы.
У женщин молодого возраста, а также при отсутствии явлений ожирения
ретромаммарная жировая сумка (сумка Шассиньяка) находится в спавшемся состоянии.
При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему
фасциальному футляру большой грудной мышцы. У тучных женщин ретромаммарное
пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными
мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани.
Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде
гипоэхогенных пластов с характерной для мышц исчерченностью.
Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что
исследован весь массив молочной железы. Ультразвуковые
изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. Поперечное
изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное
образование гипоэхогенной структуры.
Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер
визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной
акустической тенью. Самой глубокой структурой ретромаммарного
пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся
гиперэхогенной линии.
2. УЗ-анализ состояния регионарных зон лимфооттока молочной
железы. Обзорный этап исследования МЖ заканчивается анализом
состояния регионарных зон лимфооттока.
Выделяют четыре зоны обязательного исследования:
подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной
мышцы до латерального края подмышечной области);
подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу
сосудистого пучка до подмышечной области);
надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального
края двубрюшной мышцы)
переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по
среднеключичной линии до границы с молочной железой).
В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы не
дифференцируются от окружающей ткани. При использовании
приборов, оснащенных высокочастотными датчиками. Возможна
визуализация нормального лимфатического узла. Чаще всего в
подмышечной области.
73
В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком
краевого синуса вокруг эхогенного центра – ворот узла.
Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 1,0см.
Часто визуализируются увеличенные более 1,0 см аксиллярные
лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для
их доброкачественной гиперплазии. При увеличении размеров и
изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются
в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы. Наиболее часто
внутренние лимфоузлы можно визуализировать в проекции
верхненаружных квадрантов МЖ.
Внутригрудная артерия и вена визуализируются в первом и втором
межреберьях
в
виде
гипоэхогенных
трубчатых
структур,
расположенных параллельно грудной мышце.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности
ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике
доброкачественных узловых образований и рака молочной железы.
Хирургия 1997; 6: 25—27.
2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика
и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.
3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии /
Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. –
240с.
4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая
диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.
5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и
оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра
мед. наук. Казань 1999; 162.
6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии
молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике
2005; 20:86—92.
7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной
железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.
8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной
фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева //
Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.
9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е ,Бельчикова Н.С.
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб
2004; 67.
74
10. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып.
№1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной
железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166.
11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний
молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая
синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма
СТРОМ, 2000. 166 с.
12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и
определении распространенности рака молочной железы: Дис. ...
канд. мед. наук. М 1997; 135.
3.1.2.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика дисгормональной и
пролиферативной форм мастопатии.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии.
2.УЗ - фиброзный вариант диффузной мастопатии.
3.УЗ - кистозный вариант диффузной мастопатии.
4.УЗ - смешанный вариант диффузной мастопатии.
Мастопатия – это дисгормональный процесс, при котором нарушается
нормальное соотношение железистой, соединительной и жировой
тканей. Формирующих МЖ.
Выделяют четыре эхографических варианта диффузной мастопатии:
железистый;
кистозный;
фиброзный;
смешанный.
Каждый из эхографических вариантов диффузной мастопатии
проявляется определенным симптомокомплексом.
1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии.
Для железистого эхо-врианта мастопатии характерен следующий
симптомокомплекс:
увеличение толщины паренхимы,
средняя эхогенность железистой ткани (соответствующая
репродуктивному возрасту),
75
отсутствие или слабая выраженность явлений жировой
инволюции,
часто дуктэктазия,
несоответствие УЗ- типа строения молочной железы возрасту.
2. Для фиброзного эхо-варианта мастопатии характерен следующий
симптомокомплекс:
увеличение толщины паренхимы относительно возрастных норм,
значительно
повышенная
эхогенность
ткани
(как
в
постменопаузальном возрасте),
перидуктальный фиброз, фиброз связок Купера,
соответствие степени жировой инволюции возрасту,
могут быть участки расширенных, деформированных млечных
протоков.
3. Для кистозного эхо-варианта мастопатии характерен следующий
симптомокомплекс:
наличие множественных кист и групп кист различного размера в
структуре молочных желез.
перидуктальный фиброз, фиброз связок Купера,
соответствие УЗ - типа строения молочных желез возрасту и
гормональному статусу пациентки.
Кисты являются наиболее часто встречающейся патологией МЖ и
наблюдаются в возрасте 35-50 лет. С наступлением менопаузы кисты
обычно регрессируют, но могут появиться на фоне гормональной
терапии эстрогенами, стероидами, сердечными гликозидами. Размеры
кист обычно составляют от нескольких миллиметров до 5-6 см, они
могут быть одно- или двусторонними. Близко расположенные кисты
имеют тенденцию к слиянию с постепенным формированием единой
полости, могут встречаться многокамерные кисты с перегородками.
Эхографические признаки типичной кисты:
округлая или овальная форма;
сжимаемость при компрессии;
отсутствие отражения от внутреннего содержимого;
дистальное усиление эхосигнала позади кисты;
четкая дифференциация внутреннего и наружного контуров;
яркость задней стенки;
симметричность боковых акустических теней.
Дистальное усиление позади кисты может отсутствовать в следующих
случаях:
76
при маленьких размерах кист,
позади кист расположенных среди структур повышенной
эхогенности,
позади кист расположенных вблизи грудной мышцы,
при выраженности фиброзной капсулы кисты.
При проведении исследования необходимо обращать внимание на следующие моменты:
причиной возникновения эхопозитивных структур в полости
кисты может являться неправильная настройка ультразвукового
аппарата;
поверхностно расположенные кисты лучше визуализируются при
исследовании датчиками с водной насадкой;
режим компрессии позволяет выявить сжимаемость кисты;
изменение
плоскости
сканирования
позволяет
дифференцированно оценить внутренний и наружный контуры
стенок кисты, выявить внутриполостные разрастания;
неправильная форма кисты может быть обусловлена степенью
наполнения кисты и внутренним давлением на ее стенки.
Помимо типичных кист, в молочной железе выявляются также
«сложные» кисты. Такое строение имеют длительно существующие или
рецидивирующие кисты; кисты, содержащие кальций, кровь, молоко.
Длительно
существующие
кисты,
нередко
сопровождаются
воспалительным процессом, что приводит к утолщению стенок кисты,
появлению отражений от внутренней структуры, отсутствию эффекта
дистального усиления эхосигнала. Отсутствие последнего не позволяет
при проведении УЗМ дифференцировать кисту и солидное образование.
Атипичность кисты может быть обусловлена и внутриполостными
разрастаниями, которые в 75% случаев имеют доброкачественную
природу и являются папилломами.
Эхографические признаки «сложных» кист:
отражения от внутренней структуры;
нечеткий эффект дорсального усиления;
утолщенная стенка;
иногда перемещение внутреннего содержимого кисты при
баллотации;
эхопозитивные включения в полости кисты;
изменение формы при компрессии.
4.Для смешанного эхо-варианта мастопатии характерен следующий
симптомокомплекс:
77
увеличение толщины паренхимы;
средняя или повышенная эхогенность железистой ткани;
уменьшение количества премаммарной жировой клетчатки;
отсутствие или слабая выраженность явлений жировой
инволюции;
кисты в структуре МЖ;
перидуктальный фиброз;
часто дуктоэктазия;
несоответствие строения МЖ возрасту и гормональному статусу
пациентки.
Расширение млечных протоков (дуктоэктазия) характерно практически
для всех вариантов диффузной мастопатии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г.
Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной
диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27.
2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика
и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.
3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии /
Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. –
240с.
4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая
диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.
5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и
оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра
мед. наук. Казань 1999; 162.
6. Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии
молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике
2005; 20:86—92.
7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной
железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.
8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной
фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева //
Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.
9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С.
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб
2004; 67.
78
10. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып.
№1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной
железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166.
11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний
молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая
синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма
СТРОМ, 2000. 166 с.
12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и
определении распространенности рака молочной железы: Дис. ...
канд. мед. наук. М 1997; 135.
3.1.2.5.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний
молочной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Ультразвуковая диагностика травмы молочной железы.
2.Ультразвуковая диагностика маститов.
1.Ультразвуковая диагностика травмы молочной железы.
Выделяют три фазы развития процесса:
Острая фаза (первые 4-5 дней):
утолщение кожи,
потеря четкости дифференцировки тканей МЖ,
повышение эхогенности премаммарной жировой клетчатки,
участки микрокровоизлияний в виде небольших гипоэхогенных
включения.
Промежуточная фаза (до 2 недель).
скопление жидкости (в виде гипо- или анэхогенной зоны с
неровными контурами и неоднородной структуры) в
периферических отделах МЖ,
образование гематомы (овальное или неправильной формы
образование с толстыми стенками и гиперэхогенными
включениями в полости или комплекс кист с большим
количеством отражений).
Пути развития гематомы:
рассасывание (у большинства пациентов). При отсутствии
положительной эхо-динамики через 2 недели после травмы для
исключения злокачественного процесса показано проведение РМ,
образование липогранулемы,
79
образование посттравматической кисты,
образование участка стеатонекроза,
Поздняя фаза (после года)
шрам (скопление фиброзных тяжей),
шоколадная киста,
микрокальцинация в зоне травмы.
Пациентки, перенесшие травму молочной железы, должны находиться
на диспансерном наблюдении у маммолога и проходить УЗМ не реже 2
раз в год.
2.Ультразвуковая диагностика маститов.
Клинические проявления маститов:
слабость, озноб, лихорадка,
боли в молочной железе,
припухлость,
местное повышение температуры и эритема,
уплотнение железы,
выделения из соска.
Выделяют следующие формы мастита – серозный, инфильтративный,
гнойный. Может наблюдаться диффузная форма мастита или очаговая
форма с исходом в абсцесс.
Диффузная
форма
мастита
характеризуется
следующими
эхографическими признаками:
утолщение кожи (толщина кожи пораженной стороны превышает
толщину кожных покровов симметричного участка в
контрлатеральной железе),
повышение эхогенности подкожной жировой клетчатки и
паренхимы (обусловлено отеком),
нарушение дифференциации рисунка паренхимы (из-за отека),
расширение млечных протоков до 3-4 мм (в просвете протоков
может визуализироваться гнойное содержимое),
визуализируется подкожная сеть расширенных лимфатических
сосудов в виде хаотично расположенных анэхогенных и
гиперэхогенных трубчатых структур.
Эхографические признаки этой формы мастита неспецифичны. Они
могут наблюдаться как при мастите, так и при отечно-инфильтративной
форме рака молочной железы. Для дифференциальной диагностики этих
состояний важным является факт, что при диффузной форме
воспалительного процесса положительная динамика в виде
значительного улучшения дифференциации тканей молочной железы
80
наблюдается уже в течении нескольких дней после приема
антибиотиков.
Узловая форма мастита характеризуется формированием абсцесса,
который чаще локализуется позади соска и сопровождается выраженной
клинической симптоматикой (болевыми ощущениями, покраснением и
напряжением кожи, пальпаторно выявляемым образованием). В
зависимости от давности возникновения абсцесса его эхографические
проявления будут различными.
На этапе формирования абсцесса в зоне диффузно измененных тканей
молочная железа начинает определяться сначала гипоэхогенный
участок без четких контуров, а затем гиперэхогенные элементы капсулы
вокруг него.
К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется
гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура
абсцесса становится неоднородной за счет участков некрозов и
гнойного содержимого.
Стеатонекроз. Причины стеатонекроза: травма, оперативное
вмешательство, пункционная биопсия, сосудистая патология (тромбоз
сосуда и ишемия тканей).Выделяют некроз глубоко расположенной
жировой клетчатки и некроз подкожной жировой клетчатки.
При УЗ-исследовании стеатонекроз может проявляться как:
комплекс жидкостьсодержащих масс,
гипоэхогенная зона неправильной формы,
участок повышенной эхогенности в премаммарной жировой
клетчатке (иначе обозначается как липофиброз).
При поверхностном расположении может вызывать фиксацию кожи, стяжение связок
Купера, втяжение соска. В этом случае дифференциальный диагноз проводится с раком
МЖ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности
ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике
доброкачественных узловых образований и рака молочной железы.
Хирургия 1997; 6: 25—27.
2.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика
и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.
3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии /
Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. –
240с.
4.Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая
диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.
81
5.Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и
оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра
мед. наук. Казань 1999; 162.
6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии
молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике 2005;
20:86—92.
7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной
железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.
8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной
фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева //
Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.
9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С.
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб
2004; 67.
10.Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3.
Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы,
лечение и реабилитация 2000; 112, 166.
11.Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний
молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая
синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма
СТРОМ, 2000. 166 с.
12.Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и
определении распространенности рака молочной железы: Дис. ... канд.
мед. наук. М 1997; 135.
3.1.2.6.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей
молочной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Ультразвуковая диагностика фиброаденомы молочной железы.
2.Ультразвуковая диагностика филлоидной фиброаденомы.
3.Ультразвуковая диагностика липомы, гамартомы.
1.Ультразвуковая диагностика фиброаденомы молочной железы.
Фиброаденомы (ФА) составляют до 95% всех доброкачественных
опухолей МЖ. Размеры их обычно составляют 2-3 см. Форма овальная,
соотношение поперечного (П) размера опухоли и передне-заднего
размера (ПЗ) – индекс П/ПЗ – больше 1,4.
82
При УЗ исследовании это солидное образование с четками ровными
контурами. При сдавливании датчиком отмечается симптом
«соскальзывания» (смещения) опухоли в окружающих тканях из-за
раздвигающего характера роста ФА.
При проведении пробы с окситоцином наблюдается сохранение
прежней формы образования, с более четкой визуализацией его капсулы
и внутренней структуры, с отчетливой регистрацией феноменов
симметричных «краевых теней» и симптома дистального усиления.
Определяются некоторые особенности эхографической картины ФА в
зависимости от их строения.
Для периканаликулярной ФА характерны:
округлая или овальная форма,
четкие, ровные контуры,
однородная структура,
билатеральные акустические тени,
крупноглыбчатые известковые включения (38%).
Для интраканаликулярной ФА характерно:
овальная или дольчатая форма (как бы состоит из нескольких
образований),
неоднородная структура,
неровные нечеткие контуры,
может быть изоэхогенная.
Смешанные ФА сочетают в себе УЗ-признаки как интра-, так и
периканаликулярных ФА.
При размерах ФА больше 6 см ее называют гигантской. В структуре
таких образований часто определяются большие коралловидные
петрификаты.
При проведении ЦДК сосуды чаще обнаруживаются в ФА размерами
более 2 см. для ФА характерен огибающий кровоток (в среднем – 2-4
сосуда).
Выявление сосудов в неваскуляризированных ранее ФА является
прогностически неблагоприятным признаком и позволяет заподозрить
ее малигнизацию.
2.Ультразвуковая диагностика филлоидной фиброаденомы.
Филлоидная
фиброаденома
–
редкая
доброкачественная
фиброэпителиальная опухоль МЖ.
УЗ - признаки филлоидной ФА:
большие размеры,
неровные полициклические контуры,
83
гипоэхогенная неоднородная внутренняя структура,
часто - кистозные полости или щелевидные кистозные
включения .
При доплерографии в опухоли определяются множественные
артериальные сосуды с высокими скоростями кровотока и высоким
индексом резистентности. Дифференцировать доброкачественный или
злокачественный
характер
образования
возможно
только
гистологически.
3.Ультразвуковая диагностика липомы, гамартомы.
Липома представляет собой узел зрелой жировой ткани, окруженный
соединительнотканной капсулой. Чаще встречается у женщин пред- и
постменопаузального возраста. Характерен медленный рост. При
пальпации определяется как мягкое эластичное подвижное образование.
УЗ -признаки липомы:
хорошо отграничена, имеет гиперэхогенную капсулу,
овальная форма,
гипоэхогенная структура, часто с линейными фиброзными
включениями,
при компрессии – сжимаемая, - дифференциальный диагноз
проводится с ФА и жировой долькой.
Гамартома – редкая доброкачественная опухоль МЖ.
Состоит из жировой и фиброгландулярной ткани. чаще встречается у
женщин 40-45 лет. В 60% случаев – непальпируемая. В 65% случаев
располагается в ретроареолярной зоне и в верхненаружных квадрантах
МЖ. Может располагаться вне молочной железы. Размеры гамартомы
чаще менее 3 см.
УЗ -картина гамартомы зависит от соотношения жировой и фиброгландулярной тканей,
формирующих ее.
УЗ -признаки гамартомы:
округлая или овальная форма,
хорошо отграниченная,
внутренняя структура: чередование гипо- и эхогенных участков,
могут быть кальцификаты,
позадиопухолевые эффекты зависят от соотношения тканей,
формирующих гамартому.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности
ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике
84
доброкачественных узловых образований и рака молочной железы.
Хирургия 1997; 6: 25—27.
2.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика
и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.
3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии /
Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. –
240с.
4.Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая
диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.
5.Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и
оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра
мед. наук. Казань 1999; 162.
6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии
молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике
2005; 20:86—92.
7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной
железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.
8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной
фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева //
Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.
9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С.
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб
2004; 67.
10.Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3.
Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы,
лечение и реабилитация 2000; 112, 166.
11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний
молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая
синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма
СТРОМ, 2000. 166 с.
12.Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и
определении распространенности рака молочной железы: Дис. ...
канд. мед. наук. М 1997; 135.
3.1.2.7.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей
молочной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
85
1. Особенности УЗ - визуализации злокачественных опухолей
молочной железы.
2.Ультразвуковая диагностика рака молочной железы.
3.Метастазы в молочную железу.
1. Особенности УЗ-визуализации злокачественных опухолей МЖ.
Природу и характер роста объемного образования принято определять
по ряду параметров: характер контуров; взаимосвязь с окружающими
тканями; тип внутреннего строения; эхогенность образования;
дорсальные акустические эффекты; выскуляризация опухоли;
изменение формы и структуры при компрессионном воздействии.
Опухоли, растущие экспансивно, имеют ровные контуры, так как они не
разрушают окружающие ткани, а только раздвигают их. При
инфильтративном характере роста образование имеет нечеткие и
неровные контуры. Опухоль может иметь собственную анатомическую
капсулу или псевдокапсулу, образованную сдавленными окружающими
тканями.
Эхогенность опухоли может быть различной. Для злокачественных
образований характерны снижение эхогенности (ниже таковой жировой
ткани) и неоднородность внутренней структуры. За большинством
злокачественных опухолей определяется выраженная, неравномерная
или односторонняя акустическая тень. Для определения природы
образования используется соотношение поперечного (П) размера
опухоли и перезнезаднего размера (ПЗ) – индекс П/ПЗ. Для
доброкачественных процессов характерно соотношение П/ПЗ больше
1,4, а для злокачественных – меньше 1,4.
Применение доплерографии в оценке выявленной опухоли позволяет
выявить внутриопухолевый кровоток.
Особенности васкуляризации злокачественных опухолей МЖ:
несколько питающих сосудов,
множественные сосуды по периферии и внутри узла,
извитость и хаотичность расположения сосудов опухоли,
высокие скорости кровотока,
высокий индекс резистентности.
Однако следует помнить, что большие пролиферирующие
фиброаденомы у женщин молодого возраста бывают также хорошо
васкуляризированы, в то время как маленькие раки (менее 1,1 см), а
также коллоидные раки могут быть аваскулярными. Кроме того,
выявление опухолевых сосудов зависит от технических возможностей
ультразвуковых аппаратов регистрировать низкие скорости кровотока.
86
2.Ультразвуковая диагностика рака молочной железы.
Рак молочной железы – самый распространенных из опухолевых процессов.
Наблюдается в виде диффузной (отечно-инфильтративной) и узловой форм. Узловая
форма РМЖ подразделяется на рак с инфильтративным характером роста
(инфильтративно-протоковый, инфильтративно-дольковый) и рак с экспансивным
характером роста (медуллярный, муцинозный, папиллярный, протоковый рак и
саркомы).
Диффузная (отечно-инфильтративная) форма РМЖ является
следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических
сосудов МЖ. клинически проявляется покраснением и утолщением
кожи, которая становится похожей на лимонную корочку.
Эхографические проявления диффузной формы РМЖ:
утолщение кожи,
повышение эхогенности премаммарной жировой клетчатки,
визуализация расширенных лимфатических сосудов,
повышение
эхогенности
паренхимы
с
нарушением
дифференциации структур МЖ,
УЗ - признаки напоминают диффузную форму мастита.
УЗ-симптомы рака МЖ с инфильтративным характером роста:
неправильная форма,
нечеткие, неровные контуры,
вертикальная ориентация (П/ПЗ<1,4),
неоднородная внутренняя структура,
низкая эхогенность (ниже жировой ткани),
акустическая тень позади образования,
стяжение связок Купера к опухоли,
десмоплазия (неровный гиперэхогенных ободок вокруг опухоли).
Для
инфильтративно-протокового
рака
характерно
быстрое
распространение по млечным протокам, для инфильтративнодолькового - первичная множественность и двусторонность.
При экспансивном характере роста опухоли имеют правильную округлую или
овальную форму, структура их неоднородная (общий фон образования умеренно
гипоэхогенный, могут наблюдаться анэхогенные участки некрозов или гиперэхогенные
кальцификаты, при коллоидных раках, напоминающих кисты, внутреннее содержимое
– анэхогенное). Контуры опухолевого узла хорошо отграниченные или немного
размытые. Часто визуализируется анэхогенный ободок, представляющий собой зону
активного роста опухоли. За образованием может возникать феномен дистального
усиления. Однако не бывает симптома симметричных «краевых теней» (так как
опухоль не имеет капсулы). По мере роста опухоль раздвигает окружающие ткани, при
этом возникает их сжатие и деформация, но не разрушение. При надавливании
датчиком на образование отмечаются незначительные изменения ее формы и симптом
«соскальзывания» или смещения образования среди окружающих тканей.
87
При полостной форме рака наблюдается кистовидное образование
(комплекс кист) с утолщенными стенками и солидными разрастаниями
в полости.
3.Метастазы в молочную железу составляют от 1% до 6% от всех
злокачественных процессов МЖ. Они могут быть первичным
проявлением онкологического заболевания у женщины без первично
выявленного очага или обнаруживаться в молочной железе на поздних
стадиях заболевания. Чаще всего наблюдаются метастазы рака легкого,
желудочно-кишечного
тракта.
Органов
малого
таза
или
контрлатеральной МЖ; меланомы, саркомы, лимфомы, лейкемии. При
лейкозах, миеломной болезни может также поражаться молочная
железа.
В отличие от первичных опухолей метастазы обычно располагаются в
подкожной
зоне.
Метастазы
могут
быть
единичными
и
множественными, поражение может быть односторонним или
двусторонним. С вовлечением лимфатических узлов или без него.
Эхографические проявления метастазов в МЖ:
округлая форма.
гипоэхогенная неоднородная структура,
четкие контуры,
отсутствие капсулы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности
ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике
доброкачественных узловых образований и рака молочной железы.
Хирургия 1997; 6: 25—27.
2.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика
и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.
3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии /
Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. –
240с.
4.Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая
диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.
5.Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и
оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра
мед. наук. Казань 1999; 162.
6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии
молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике
2005; 20:86—92.
88
7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной
железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.
8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной
фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева //
Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.
9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С.
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб
2004; 67.
10.Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3.
Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы,
лечение и реабилитация 2000; 112, 166.
11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний
молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая
синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма
СТРОМ, 2000. 166 с.
12.Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и
определении распространенности рака молочной железы: Дис. ...
канд. мед. наук. М 1997; 135.
3.1.2.8.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика эндопротезов молочной
железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Особенности УЗ - визуализации эндопротезов молочных желез.
2. Степени фиброзно-капсулярной контрактуры.
1. Особенности УЗ - визуализации эндопротезов молочных желез.
Пластические операции на МЖ не только восстанавливают форму
органа и устраняют асимметрию тела, но и помогают регрессу
невротической симптоматики и восстановлению социального статуса
пациентки.
Показания к эндопротезированию МЖ:
гипоплазия МЖ,
постлактационная инволюция,
птоз МЖ,
пороки развития,
приобретенные деформации МЖ.
89
При УЗИ изучаются расположение и форма эндопротезов, их
целостность. УЗ-картина эндопротезов (силиконовых имплантантов):
анэхогенные или гипоэхогенные структуры, окруженные двумя
гиперэхогенными линиями, являющимися изображением оболочки
протеза и перипротезной фиброзной капсулы.
К специфическим осложнениям эндопротезирования относятся:
констриктивный фиброз и фиброзно-капсулярная контрактура,
разрыв имплантанта (интракапсулярный, экстракапсулярный),
силикогранулемы,
косметические дефекты,
пролежень с некрозом кожи над протезом.
Наиболее часто встречающимся осложнением является выраженный
фиброз капсулы, приводящий к фиброзно-капсулярной контрактуре.
Образование
фиброзной
капсулы
является
нормальной
физиологической реакцией тканей МЖ на имплантат.
Однако фиброзное капсулообразование вокруг протеза может
приобретать патологический характер, когда развитие соединительной
ткани становится чрезмерным и возникает ее контракция вокруг
протеза, т.е. фиброзно-капсулярная контрактура.
Клинически
фиброзно-капсулярная
контрактура
проявляется
уплотнением МЖ, вплоть до выраженной, нарушением ее
чувствительности и последующей деформацией. С увеличением срока,
прошедшего после операции, значительно возрастает вероятность
развития констриктивного фиброза и связанных с ним осложнений.
УЗИ позволяет четко визуализировать периферические складки
протезов и оценить их глубину. Глубокие складки (более 30 мм)
вызывают развитие сером, которые при УЗИ визуализируются в виде
анэхогенных однородных зон между оболочкой протеза и
перипротезной фиброзной капсулой.
О развитии фиброзно-капсулярной контрактуры УЗИ позволяет судить
не только по косвенным признакам (изменение формы протеза на
округлую), но и по прямым признакам: утолщение и уплотнение
перипротезной фиброзной капсулы.
2. Степени фиброзно-капсулярной контрактуры.
Выделяют несколько степеней фиброзно-капсулярной контрактуры:
1-2 степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы
1,9+0,03 мм,
3-я степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы
2,6+0,03 мм,
90
4-я степень – толщина перипротезной фиброзной капсулы
3,0+0,01 мм.
При разрыве протезов при УЗМ наблюдаются гиперэхогенные
линейные включения, отражающие обрывки оболочки эндопротеза,
отошедшей от перипротезной капсулы и расположенные в силиконовом
геле.
Для интракапсулярного разрыва характерным УЗ-симпотомом является
симптом «лестницы», проявляющийся появлением гиперэхогенных
линейных включений во внутренней структуре протеза, расположенных
параллельно друг другу. Для экстракапсулярного разрыва характерно
появление эхогенного шума -ультразвуковой симптом «снежной бури».
В ряде случаев наблюдается «симптом капли», проявляющийся с
появлением во внутренней структуре гипоэхогенных гомогенных
участков округлой формы с ровными контурами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности
ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике
доброкачественных узловых образований и рака молочной железы.
Хирургия 1997; 6: 25—27.
2.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика
и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.
3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии /
Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. –
240с.
4.Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая
диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.
5.Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и
оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра
мед. наук. Казань 1999; 162.
6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии
молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике
2005; 20:86—92.
7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной
железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.
8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной
фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева //
Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.
9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С.
Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб
2004; 67.
91
10.Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3.
Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы,
лечение и реабилитация 2000; 112, 166.
11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний
молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая
синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма
СТРОМ, 2000. 166 с.
12.Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и
определении распространенности рака молочной железы: Дис. ...
канд. мед. наук. М 1997; 135.
Раздел 3.1.3. Ультразвуковая диагностика заболеваний
предстательной железы и органов мошонки.
3.1.3.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия предстательной железы, органов
мошонки. Методика проведения исследования.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая анатомия предстательной железы и методика ее
исследования.
2. Ультразвуковая анатомия органов мошонки и методика ее
исследования.
1. Ультразвуковая анатомия предстательной железы и методика ее
исследования. Согласно «зональной» концепции McNeal, простата
состоит из нескольких анатомических зон: передней, центральной,
переходной, периферической, а также зоны периуретралъных желез.
Каждая зона контактирует с определенным участком простатического
отдела уретры, который является основным анатомическим ориентиром
для их определения.
Передняя фибромускулярная строма представляет собой слой
соединительной ткани, полностью покрывающий переднюю часть
простаты. Этот отдел не имеет железистой ткани. Периферическая зона
является крупнейшим анатомическим отделом простаты. Она
представляет собой слой секреторной ткани, протоковая система
которой впадает в дистальную часть простатической уретры и включает
заднюю, нижнюю (апикальную), боковые, заднебоковые и переднебоковые части железы. Эта зона содержит 75% общего количества
92
железистой ткани простаты и, таким образом, основным местом
возникновения рака. Эта область простаты является главной зоной
интереса для проведения систематических биопсий. Центральная зона
составляет около 20—25 % объема железистой ткани простаты,
окружает семявыносящие протоки и может являться источником 10 %
раков. Зона имеет клиновидную форму с вершиной в области
veramontanum и основанием в области основания простаты позади
шейки мочевого пузыря.
Переходная (транзиторная) зона представляет собой две отдельные
небольшие
дольки,
располагающиеся
латеральнее
структур
препростатического сфинктера. С клинической точки зрения
переходная зона является наиболее частым местом (95 % случаев)
возникновения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
(ДГПЖ) и 20 % раков простаты. Такая локализация рака приводит к
тому, что он чаще обнаруживается после биопсии или ТУР, чем при
пальцевом ректальном исследовании.
Зона периуретралъных желез располагается вблизи семенного бугорка
и при гиперплазии является источником так называемой «средней» доли
(5 % случаев ДГПЖ).
«Зональная» концепция была модифицирована Rifkin et al для
достижения лучшей корреляции с ультразвуковыми исследованиями.
Согласно этой классификации, выделяется три области простаты:
центральная, периферическая и передняя.
Центральная (или внутренняя) область состоит из зоны
периуретральных желез, переходной зоны и гладкой мускулатуры
внутреннего сфинктера. Эта область имеет объем около 5 %
железистой ткани у молодых и может достигать объема 90 %
железы при развитии ДГПЖ.
Периферическая (или наружная) область включает в себя
центральную и периферическую зоны простаты.
Передняя область полностью соответствует передней зоне по
классификации McNeal.
Нормальную ультразвуковую картину предстательной железы можно
видеть у мужчин третьего десятилетия жизни — после полового
созревания и перед началом развития ДГПЖ и очаговой атрофии.
Эхогенность
периферической
области
(«наружной
железы»)
принимается за стандарт для оценки эхогенности остальных структур
простаты. Центральная область (внутренняя железа) изоэхогенна
относительно периферической области или имеет чуть сниженную
эхогенность. В некоторых случаях в ткани железы на границе
периферической и центральной зон могут определяться гиперэхогенные
93
кластеры — corpora amilocea, которые являются белковыми депозитами,
отвердевшими в протоках железы. Капсула железы в большинстве
случаев дифференцируется плохо и может быть видна частично лишь
по задней поверхности простаты. Железу окружает перипростатичес-кая
ткань, состоящая преимущественно из жира и имеющая повышенную
эхогенность. Переход между краем простаты и перипростатической
тканью имеет название «пограничного эхо» (boundary echo), его
нарушение наблюдается при инвазии рака простаты за пределы железы.
Парные нейроваскулярные пучки, содержащие простатические сосуды и
кавернозные нервы, обнаруживаются на 5 и 7 часах при поперечном
сканировании железы. Области вхождения нейроваскулярных пучков
являются
местами
наиболее
частого
экстракапсулярного
распространения рака из-за отсутствия там капсулы.
Ультрасонография простаты возможна из трансабдоминального,
трансректального, трансперинеального и трансуретрального доступов.
Трансабдоминальное исследование производится с помощью датчиков
3,5—5,0 МГц и требует наполнения мочевого пузыря. При
трансабдоминальном исследовании можно определить размеры и объем
предстательной железы, выявить изменения, характерные для ДГПЖ, и
определить
особенности
роста
аденоматозных
узлов.
Трансабдоминальное исследование не используется для выявления рака
простаты. Для трансректального исследования (ТРУЗИ) простаты
необходим полостной трансректальный датчик 7,5—10,0 МГц. При
ТРУЗИ возможно точное определение размеров и объема железы,
выявление тонких структурных изменений и особенностей
кровоснабжения паренхимы, что важно для диагностики рака.
Исследование позволяет детально оценить состояние железы при
ДГПЖ, особенности роста аденоматозных узлов и определить их объем.
2. Ультразвуковая анатомия органов мошонки и методика ее
исследования. Мошонка разделена на две одинаковых половины,
каждая из которых включает яичко, придаток яичка, кровеносные
сосуды, семенной канатик и различное количество жидкости. Толщина
стенки мошонки варьирует от 2 до 8 мм, составляя в среднем 3-6 мм.
Придаток яичка имеет хорошо выраженные:головку, тело и хвост.
Головка придатка напоминает округлой формы шапочку размером
приблизительно 7 х11 х 6 мм и располагается на краниальном полюсе
яичка. Эхогенность придатка и яичка одинаковая. Тело и хвост придатка
в норме не всегда визуализируются. Размеры яичка обычно составляют
38 х 30 х 25 мм. Эхоструктура яичка гомогенная. Внутри яичка, ближе к
периферии, как правило визуализируется. Эхогенное средостение. В
94
каждой из половин мошонки определяется небольшое количество
жидкости. Объем жидкости меняется в зависимости от температурных
условий и размеров мошонки.
Семенной канатик можно идентифицировать, проследив его ход через
паховый канал. Вдоль семенного канатика располагаются извитые
сосуды небольшого диаметра (менее 1.5 мм).
Ультрасонография органов мошонки. Обычно применяют датчики с
частотой 5.0 Мгц, 7.5 МГц или 10.0 МГц.
Пациента кладут на спину. Мошонку можно поддерживать, поместив
под нее между ног свернутое валиком полотенце. Поверх свернутого
полотенца кладут обычное. Половой член отводят вверх полотенцем,
фиксированным под бедрами пациента. Мошонку и яички нужно
исследовать как в продольной, так и в поперечной плоскостях. В
большинстве случаев датчик располагают на передней поверхности
мошонки, но при необходимости можно применять любой другой
доступ. Получение изображения обоих яичек на одной и той же
эхограмме полезно для сравнения их размеров и эхоструктуры.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate.— Prostate. —1981; 2:
35-49.
2. Miller GJ. Histopathology of prostate cancer: Prediction of malignant
behavior and correlation with ultrasonography.—Suppl. Urology.— 989;
33:19.
3. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в
диагностике и лечении урологических заболеваний в урологии. Дисс.
докт. М., 1989.
4. Кушнеров А.И. Возможности трансректального ультразвукового
исследования предстательной железы // Медицинские новости. 1997. – N6.- С.13-18.
5. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И.
Онкоурология, - Минск, 2001- 256с.
6. Кауе KW. Changing concepts of sonographic prostate Anatomy with
Benign Hyperplasia.— J. Endourology.— 1989; 3: 103-108.
7. Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y. Change in the internal pattern
of the prostate on transrectal ultrasonography with aging.— Ultrasound in
Medicine & Biology.—1994; 20 (suppl. 1): 246.
8. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate/ Am J
Clin Pathol 1968;49:347-357.
9. McNeal JE. The prostate gland morphology and pathology.— Monogr.
Urol.— 1983; 4: 3.
95
10. McNeal JE. Anatomy of the prostate and morphogenesis of BPH.—
Prog. Clin. Biol. Res.— 1984; 145:27-53.
11. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate.— Am.
J. Clin. Pathol.— 1968; 89: 41-48.
3.1.3.2.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний
предстательной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая диагностика острого простатита.
2. Ультразвуковая диагностика абсцесса предстательной железы.
3. Ультразвуковая диагностика хронического простатита.
4. Ультразвуковая диагностика кист предстательной железы.
5. Ультразвуковая диагностика доброкачественной гиперплазии
предстательной железы (ДГПЖ).
1. Ультразвуковая диагностика острого простатита.
Для клиники острого простатита характерны боль, недомогание,
симптомы нарушения мочеиспускания, повышение температуры.
ТРУЗИ при остром простатите обычно не требуется и даже
противопоказано из-за риска бактеремии. УЗИ и ТРУЗИ в стадии отека
и инфильтрации железы выявляют: увеличение железы, изменение ее
формы (железа становится шаровидной). Происходит изменение
структуры железы, при этом значительно снижается ее эхогенность,
теряется
эхографическая
дифференциация
железистых
и
фибромышечных зон.
2. Ультразвуковая диагностика абсцесса предстательной железы.
При абсцедировании простатита нарастает клиническая симптоматика присоединяются септические явления. При пальпации может
определяться дополнительный симптом флюктуации. Абсцесс
предстательной железы выглядит как анэхогенное или гипоэхогенное
образование, которое может увеличивать размеры предстательной
железы. Эхографически в ранней стадии формирования абсцесса на
фоне гипоэхогенной отечной ткани железы появляются анэхогенные
зоны, соответствующие зонам некротических изменений. Затем
происходит формирование стенки абсцесса. При этом уменьшается
инфильтрация остальной части железы, в связи с чем размеры железы
постепенно возвращаются к норме. Эхограмма (ТРУЗИ) крупного
96
сформировавшегося абсцесса обычно представлена в виде кистозной
структуры с толстой стенкой и жидкостным неоднородным содержимым. Множественные мелкие абсцессы в предстательной железе,
расположенные диффузно, определяются в виде зон сниженной
эхогенности с неровными толстыми гиперэхогенными стенками.
На цветной допплерограмме абсцесс остается аваскулярным, но может
иметь усиление кровотока по краям. Современное трансректальное
УЗИ, включая
энергетическую
допплерографию, является
высокоинформативной методикой в дифференциальной диагностике
серозного и гнойного воспаления предстательной железы, семенных
пузырьков и бульбоуретральных желез, простатической и перепончатой
порции уретры.
3. Ультразвуковая диагностика хронического простатита.
Хронический простатит — распространенное заболевание, однако
патогномоничных эхографических признаков хронического простатита
нет. Пальпаторные изменения также не специфичны: в железе могут
определяться участки уплотнения, мелкие очаги размягчения, железа
может иметь дрябловатую консистенцию. Размеры железы часто
остаются в пределах нормы, в период обострения железа может
увеличиваться, в стадии склерозирования (конечная стадия развития
простатита) — уменьшаться. Контур железы может быть ровным,
может быть прерывистым, зазубренным (из-за наличия фиброзных
спаек,
образовавшихся
при
переходе
воспаления
на
парапростатическую клетчатку). Эхоструктура железы может быть
практически не изменена, может выявляться диффузное повышение
эхогенности в результате склеротических изменений. Достаточно часто
отмечается неоднородность железы в виде чередования мелких зон
повышенной эхогенности (участки фиброза, кальцинации), пониженной
эхогенности (зоны воспалительного отека и инфильтрации, гнойного
расплавления ткани), анэхогенных зон, соответствующих мелким
ретенционным кистам. Кальцинация, в большом проценте случаев
встречающаяся при хроническом простатите, некоторыми авторами
относится к патогномоничным признакам хронического простатита,
однако кальцинация часто встречается и при аденоме, и при раке
предстательной железы.
При хроническом простатите структура железы всегда нарушена,
может быть неоднородно эхогенной с наличием кальцинатов, которые
обычно расположены парауретрально, в транзиторной зоне, по ходу
простатической порции уретры. Кальцинаты имеют тенденцию к
97
возникновению вокруг уретры при уретрите. На фоне паренхимы могут
определяться кисты.
В случае обострения хронического простатита размеры железы
увеличены, общая эхогенность снижена, внутренняя структура более
однородная, семявыбрасывающие протоки несколько расширены, а их
гиперэхогенная стенка теряет четкость. При пальпации простаты
ректальным датчиком отмечается болезненность.
Ультразвуковые проявления хронического простатита:
• очаговые образования разной степени эхогенности
• кальцификация семявыбрасывающего протока
• утолщение и неоднородность капсулы
• периуретральные неоднородности
• расширение околопростатических вен
• растяжение семенных пузырьков
4. Ультразвуковая диагностика кист предстательной железы.
Медианные кисты приводят к обструкции при сдавлении
семявыносящих протоков и бывают двух типов: содержащие и не
содержащие семя. Наиболее часто встречается последний тип кист; их
источником являются структуры мюллерова протока и семенного
бугорка. Происходящие из семенного бугорка или слегка выше него,
мюллеровы кисты часто распространяются выше основания простаты.
Кисты семенного бугорка обычно имеют диаметр не более 15 мм,
располагаются строго по средней линии железы. Кисты, содержащие
семя, возникают из структур, развивающихся из вольфова протока
(чаще всего из семявыносящего протока). Ультразвуковая картина
обоих типов медианных кист практически одинакова — определятся
анэхогенная структура округлой или овоидной, слегка вытянутой,
формы.
5. Ультразвуковая диагностика доброкачественной гиперплазии
предстательной железы (ДГПЖ). Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой оброкачественную
опухоль, приводящую к обструкции выхода мочи из мочевого пузыря.
Частота возникновения заболевания повышается с 20 % в возрасте 41—
50 лет до 50 % у мужчин 51—60 лет и более 90 % у мужчин старше 80
лет. Клинически ДГПЖ проявляется симптомами нарушения
мочеиспускания и хронической задержки мочи.
В норме у молодых людей без доброкачественной гиперплазии четкие
различия между центральной и периферической областями при
ультрасонографии отсутствуют. В случае развития ДГПЖ граница
98
между ними становится четко определяемой. При ультрасонографии
заболевание
проявляется
увеличением
объема
центральной
(внутренней) области железы. Гиперплазия переходной зоны приводит
к формированию «боковых долей». Увеличение зоны периуретральной
железистой ткани и центральной зоны вызывает появление т.н.
«средней доли».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate.— Prostate. —1981; 2:
35-49.
2. Miller GJ. Histopathology of prostate cancer: Prediction of malignant
behavior and correlation with ultrasonography.—Suppl. Urology.— 989;
33:19.
3. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в
диагностике и лечении урологических заболеваний в урологии. Дисс.
докт. М., 1989.
4. Кушнеров А.И. Возможности трансректального ультразвукового
исследования предстательной железы // Медицинские новости. 1997. – N6.- С.13-18.
5. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И.
Онкоурология, - Минск, 2001- 256с.
6. Кауе KW. Changing concepts of sonographic prostate Anatomy with
Benign Hyperplasia.— J. Endourology.— 1989; 3: 103-108.
7. Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y. Change in the internal pattern
of the prostate on transrectal ultrasonography with aging.— Ultrasound in
Medicine & Biology.—1994; 20 (suppl. 1): 246.
8. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate/ Am J
Clin Pathol 1968;49:347-357.
9. McNeal JE. The prostate gland morphology and pathology.— Monogr.
Urol.— 1983; 4: 3.
10. McNeal JE. Anatomy of the prostate and morphogenesis of BPH.—
Prog. Clin. Biol. Res.— 1984; 145:27-53.
11. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate.— Am.
J. Clin. Pathol.— 1968; 89: 41-48.
3.1.3.3.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний
предстательной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
99
1. Новообразования предстательной предстательной железы.
2. Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы.
1.Новообразования предстательной железы, как и других органов,
имеют добро- и злокачественную природу.
Существует
международная
гистологическая
классификация
опухолей предстательной железы (Mostofi, 1980):
I. Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные.
Б. Злокачественные.
1. Аденокарцинома (карцинома).
мелкоацинарная,
крупноацинарная,
крибриформная,
солидная (трабекулярная),
прочие.
2. Переходно-клеточная карцинома.
3. Плоскоклеточная карцинома.
4. Недифференцированная карцинома.
П. Неэпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные.
Б. Злокачественные.
рабдомиосаркома,
лейомиосаркома,
прочие.
III. Смешанные опухоли.
IV. Вторичные опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Опухолевидные поражения и эпителиальные нарушения.
A. Нодулярная гиперплазия.
Б. Прочие гиперплазии.
гиперплазия при атрофии,
фокальная
интраацинарная
гиперплазия
(вторичная
гиперплазия),
базально-клеточная гиперплазия,
B. Атрофия.
2.
Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы
(РПЖ). Как правило, заболевание имеет скрытое клиническое течение.
Большинство
больных
предъявляет
жалобы
на
нарушение
мочеиспускания. Боли в костях являются признаком метастазов.
100
Диагноз РПЖ должен быть подтвержден морфологически с помощью
биопсии. В настоящее время показания к ранней диагностике рака
предстательной железы (РПЖ) все еще обсуждаются. На практике ими
являются:
патологические
данные
пальцевого
ректального
исследования (ПРИ), уровень ПСА более 2,5— 3,0 нг/мл, повышение
ПСА более 1 нг/мл за год (более 0,75 нг/мл за год при уровне ПСА > 4
нг/мл и ОД—0,5 нг/мл за год при уровне ПСА < 4 нг/мл). Если уровень
ПСА у пациента выше, чем прогнозируемый (PPSA), или содержание
свободной фракции ПСА менее 25%, то он также относится к группе
«высокого риска».
При ТРУЗИ рак простаты может быть представлен гипоэхогенным
узловым образованием в периферической зоне,
с измененной
васкуляризацией и гипоэхогенным участком, прилегающим к
опухолевому узлу, областью повышенной васкуляризации, диффузной
гипоэхогенной
областью,
локальным
выбуханием
капсулы,
неровностью или плохой диф-ференцировкой капсулы,
узлом в
центральной области железы.
Классическая ультразвуковая картина РПЖ — гипоэхогенная область в
периферической области простаты. Однако не все раки являются
гипоэхогенными и, наоборот, не все гипоэхогенные образования
являются злокачественными. Визуализация опухолевого очага зависит
от наличия изменений в паренхиме железы, которые дает опухолевая
ткань и окружающие ее ткани. Распространенная опухоль часто имеет
повышенную эхогенность, в то время как небольшая опухоль с
выраженной воспалительной или сосудистой реакцией выглядит как
гипоэхогенное образование. Еще более ранний рак имеет
невыраженную окружающую реакцию и является изоэхогенным,
невидимым при серошкальном ТРУЗИ. С широким использованием
определения уровня ПСА, ставшим скрининг-тестом рака простаты,
большинство опухолей обнаруживаются в этой, самой ранней,
невидимой на ТРУЗИ стадии. Таким образом, центральным вопросом в
ультразвуковой диагностике РПЖ является обнаружение его
изоэхогенных форм. Последнее возможно при повышении
разрешающей способности ТРУЗИ или использовании большого
количества биопсий. Дополнительной проблемой в ультразвуковой
диагностике заболевания является тот факт, что обнаруживаемые при
ТРУЗИ очаговые изменения в периферической области железы могут
иметь доброкачественную природу. Так, гипоэхогенным образованием в
периферической области железы кроме рака простаты может быть
периферически расположенный узел доброкачественной гиперплазии,
101
зона
инфаркта
или
простатита,
интраэпителиальная опухоль.
а
также
простатическая
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate.— Prostate. —1981; 2:
35-49.
2. Miller GJ. Histopathology of prostate cancer: Prediction of malignant
behavior and correlation with ultrasonography.—Suppl. Urology.— 989;
33:19.
3. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в
диагностике и лечении урологических заболеваний в урологии. Дисс.
докт. М., 1989.
4. Кушнеров А.И. Возможности трансректального ультразвукового
исследования предстательной железы // Медицинские новости. 1997. – N6.- С.13-18.
5. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И.
Онкоурология, - Минск, 2001- 256с.
6. Кауе KW. Changing concepts of sonographic prostate Anatomy with
Benign Hyperplasia.— J. Endourology.— 1989; 3: 103-108.
7. Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y. Change in the internal pattern
of the prostate on transrectal ultrasonography with aging.— Ultrasound in
Medicine & Biology.—1994; 20 (suppl. 1): 246.
8. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate/ Am J
Clin Pathol 1968;49:347-357.
9. McNeal JE. The prostate gland morphology and pathology.— Monogr.
Urol.— 1983; 4: 3.
10. McNeal JE. Anatomy of the prostate and morphogenesis of BPH.—
Prog. Clin. Biol. Res.— 1984; 145:27-53.
11. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate.— Am.
J. Clin. Pathol.— 1968; 89: 41-48.
3.1.3.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний
органов мошонки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Расширение сети яичка.
2.Кисты яичка.
3. Кисты придатка.
4. Гидроцеле.
102
5. Перекрут яичка.
6.Острый эпидидимит.
7. Острый орхит.
8. Хронический эпидидимит.
9. Инфаркт яичка.
10. Травма яичка.
11.Крипторхизм.
12.Варикоцеле.
1. Расширение сети яичка. Заболевание чаше проявляется у мужчин
после 50 лет. Расширение семенных канальцев на уровне средостения
яичка воспринимается как доброкачественное состояние и не должно
интерпретироваться как опухоль. Считается, что расширение протоков
или кисты rete testis является следствием обструкции протоковой
системы опухолью, воспалительным процессом или после травмы.
Многие больные имеют клинически пальпируемое сперматоцеле.
Теоретически у любого больного с обструкцией дистальнее rete testis
должно предполагаться его расширение. В процесс вовлечено
средостение яичка начиная от периферии рядом со сперматоцеле и
распространяется на различное расстояние внутрь яичка. В его
паренхиме определяются мелкие кистоподобные структуры — косые
срезы расширенных семенных канальце. Несмотря на то, что это
состояние имеет типичную ультразвуковую картину, иногда могут
возникать трудности в дифференциальном диагнозе с опухолью яичка,
воспалением или инфарктом. В некоторых случаях расширенные
протоки могут напоминать расширение внутрияичковых вен
(внутрияичковое варикоцеле), при этом для дифференциального
диагноза необходимо использовать цветной доплер.
2.Кисты яичка. Внутрияичковые ретенционные кисты являются
наиболее частыми образованиями, случайно выявляемыми при
ультрасонографии. Частота их обнаружения увеличивается с возрастом
(у мужчин старше 60 лет кисты встречаются в 8—10 % исследований).
Ультразвуковая картина кист такая же, как и в других органах, —
анэхогенные округлые образования с тонкими эхогенными стенками
или без стенок. Считается, что кисты возникают вследствие обструкции
протоков яичка. Кисты могут обнаруживаться в белочной оболочке и
пальпироваться в виде плотных образований размером с булавочную
головку. Происхождение таких кист остается неясным; возможно они
возникают вследствие воспалительного процесса, травмы или являются
врожденными. Кистозная дисплазия яичка является очень редкой
103
врожденной патологией. Как правило, она сочетается с агенезией почки
на этой же стороне или дисплазией обеих почек.
Кистозные изменения обычно возникают в rete testis и близлежащих
протоках; может происходить атрофия остальной паренхимы яичка.
Эпидермоидные кисты яичка являются очень редкой патологией и
насчитывают приблизительно 1 % образований яичка. Эпидермоидные
кисты обычно обнаруживаются у мужчин после 20 лет. При
ультрасонографии киста выглядит как образование в виде
концентрических колец, похожих на луковицу в разрезе. В некоторых
случаях она может иметь вид мишени или быть неотличима от опухоли.
Иногда может встречаться кальцификация стенок или содержимого
кисты.
3.Кисты придатка. Кисты и сперматоцеле придатка встречаются
примерно у 70% мужчин, наиболее часто — в его головке. Образования
безболезненны, хотя могут быть чувствительными при усиленной
пальпации.
Кисты
придатка
могут
быть
одиночными
и
множественными, размеры варьируют от крошечных до довольно
больших. Последние могут быть ошибочно приняты за гидроцеле.
Большое сперматоцеле отличается от гидроцеле своей анатомической
локализацией, наличием стенки, эксцентрическим смещением яичка. В
отличие от гидроцеле, сперматоцеле является более плотным
образованием из-за более высокого внутреннего давления. Кроме этого,
может быть видна стенка, полностью окружающая сперматоцеле. В
некоторых случаях происходит полное кистозное изменение головки
придатка. При определенном усилении ультразвукового сигнала в
сперматоцеле может определяться внутреннее эхо. Считается, что оно
возникает из-за наличия в просвете сперматоцеле нежизнеспособных
сперматозоидов. Если жидкостное образование имеет размеры более 4
см в диаметре, то наиболее вероятно, что это сперматоцеле. Утолщение
стенок кисты почти всегда является признаками воспаления и часто
встречается после ее диагностической пункции.
4.Гидроцеле. Гидроцеле представляет собой скопление жидкости в
полости между париетальным и висцеральным листками серозной
оболочки и является наиболее частой причиной безболевого увеличения
размеров мошонки. Сообщающееся с брюшной полостью гидроцеле
возникает при функционирующем processus vaginalis, жидкость может
перемещаться во время клинического обследования при изменении
внутрибрюшного давления. Несообщающееся с брюшной полостью
гидроцеле не изменяется при пальпации или изменении положения тела.
104
Хроническое гидроцеле имеет толстые стенки и толстые перегородки.
При фуникулоцеле (кисте семенного канатика) сферическое плотноэластическое образование определяется вблизи пахового кольца.
Ограниченное гидроцеле может обнаруживаться у до 65 % мужчин. Оно
может быть первичным (идиопатическим)
или вторичным
(воспалительным). Гидроцеле может быть двухсторонним в 10 %
случаев. При ультрасонографии в мошонке определяется анэхогенная
жидкость, окружающая яичко. Жидкость может иметь внутреннее эхо,
что может объясняться наличием кристаллов холестерина, крови
(гематоцеле), гноя (пиоцеле), нитей фибрина или грыжи. Во многих
случаях видны свободно перемещаемые кальцинаты (флеболиты, зерна,
осадок). Некоторые из них имеют вид «бычьего глаза», с центральной
кальцификацией и гипоэхогенной границей. Считается, что они могут
возникать при осаждении кальция на спущенные клетки эпителия.
Гидроцеле больших размеров с толстыми стенками почти всегда
возникает при эпидидимоорхите. Лимфоцеле мошонки имеет такие же
ультразвуковые признаки, как и гидроцеле. Лимфоцеле обычно
возникает через недели или месяцы после трансплантации почки.
5.Перекрут яичка. Перекрут яичка является экстренной патологией.
Если лечение начинается в течение 4—6 часов после появления
симптомов почти всегда яичко можно сохранить. Между 4 и 10—12
часами 75 % яичек все еще жизнеспособны, после 10—12 часов —
только 10—20 %. В экспериментах на животных показано, что
нормальная ультрасонографическая картина яичка через 6 часов после
появления болей практически исключает диагноз перекрута.
При ультрасонографии в острой фазе перекрута яичко увеличено в
размерах и становится диффузно гипоэхогенным, придаток
увеличивается и становится неоднородным. Могут выявляться
извилистость семенного канатика и ненормальное положение яичка.
Иногда выявляется утолщение стенок мошонки более 5 мм из-за их
отека и реактивное гидроцеле. Участки неоднородности указывают на
необратимое ишемическое повреждение паренхимы яичка. Отсутствие
кровотока на стороне заболевания при цветовом доплеровском
исследовании, в сравнении с нормальным противоположным яичком
имеют чувствительность 80-100% и специфичность 90-100%. Если
кровоток по внутрияичковым сосудам все еще регистрируется, то, как
правило, определяется высокий индекс резистентности. Необходимо
помнить, что тяжелый орхоэпидидимит также может приводить к
ишемии яичка из-за отека и венозного тромбоза, и, наоборот, периоды
гиперемии могут возникать при частичном перекруте после
105
спонтанного раскручивания. В этих случаях во внутрияичковьгх
артериях регистрируется низкорезистивный кровоток. В подострой фазе
(недиагносцированном перекруте) — от 1 до 10 дней после
возникновения симптомов — яичко и придаток увеличены и паренхима
яичка неоднородна из-за геморрагических инфарктов. Далее яичко
постепенно уменьшается в размерах, становится маленьким и
гипоэхогенным, с относительно увеличенным придатком.
6.Острый эпидидимит. Острый эпидидимит является наиболее частой
причиной болевого отека мошонки у мужчин старше 18 лет и
составляет по меньшей мере 75 % от всех воспалительных заболеваний
органов мошонки. Приблизительно в 25 % случаев острый эпидидимит
сочетается с острым орхитом. Заболевание двухстороннее в 10 %
случаев. Эпидилимит обычно вызывается ретроградной инфекцией
(через мочеиспускательный канал или ductus deferens) или при
гематогенном распространении. При ультрасонографии определяется
отек хвоста придатка и семенного канатика, обычно с диффузным или
локальным снижением их эхогенности. При цветовом доплеровском
исследовании воспаленные участки гиперваскулярные (воспалительная
гиперемия) по сравнению с нормальным придатком. Гиперваскулярность придатка, особенно хвоста, как симптом эпидидимита,
имеет чувствительность. Стенки мошонки утолщены (>5 мм) из-за
реактивного отека. Может определяться реактивное гидроцеле.
Гипоэхогенные очаги, окруженные зонами гиперемии, указывают на
абсцедирование. Головка придатка и яичко часто не изменены. При
вовлечении в воспалительный процесс яичка последнее увеличивается в
размерах и становится гипоэхогенным — диффузно или локально.
Иногда яичко выглядит нормальным при обычном серошкальном
исследовании, но гиперваскулярно при цветовой доплерографии.
Пиковая скорость во внутрияичковых артериях повышается до 1,7— 2
м/с или даже выше. Индекс резистентности (RI) в яичковой артерии
снижается менее 0,5, в артерии придатка — менее 0,7.
7.Острый орхит. Изолированный орхит является редким заболеванием
и может вызываться вирусной инфекцией (свинка, СПИД). Как правило,
орхит сочетается с эпидидимитом — орхоэпидидимит. При
ультрасонографии яичко увеличено в размерах, с диффузными и
очаговыми гипоэхогенными участками. Яичко или его часть становится
гиперваскулярным при цветовом доплеровском исследовании.
Заболевание часто сопровождается реактивным гидроцеле.
106
8.Хронический эпидидимит. Хронический эпидидимит может быть
следствием повторных эпизодов острого эпидидимита или результатом
его неправильного лечения. Причинами могут быть также туберкулез
или паразитарные заболевания. При ультрасонографии вовлеченные в
патологический процесс ткани придатка неравномерно эхогенны, с
участками калъциноза. Хронический орхит является очень редким
заболеванием, во всем мире описано приблизительно 150 случаев.
Возникает преимущественно у мужчин старше 40—50 лет. При
гранулематозном орхите в яичке могут определяться диффузные или
очаговые изменения, часто с кальцинозом, иногда ультразвуковая
картина может быть неотличима от опухоли яичка. Гранулематозныи
эпидидимоорхит может также развиваться как позднее осложнение на
введение бацилл Кальмет-Жерена при лечении поверхностного рака
мочевого пузыря. Саркоидоз очень редко (1 % случаев заболевания)
может поражать яички, придатки и семенной канатик. При
ультрасонографии определяется гипоэхогенное образование в яичке
или,реже, в придатке, очень похожее на опухоль;дифференциальный
диагноз с опухолью только на основании сонографии может быть
невозможен.
Пахивагиналит возникает вследствие воспаленияили травмы и приводит
к диффузному или локальному утолщению оболочки, иногда с
образованием тени из-за ее кальциноза.
9.Инфаркт яичка. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное
образование с нечеткими контурами, обычно на периферии яичка.
Иногда может определяться клиновидная, аваскулярная при цветовом
доплеровском исследовании область. Для правильной оценки
ультразвуковых изменений и отличия от опухоли очень важным
вляются клинические данные. Некротизирующий васкулит яичка может
наблюдаться у 86 % больных с системными проявлениями узелкового
периартериита. Заболевание редко манифестируется изолированным
поражением яичка. Яичко болезненное; изменения включают артериит,
инфаркт, гематому и формирование аневризмы.
10.Травма яичка. У больных с травмой яичка ультрасонография
используется для выявления внутрияичковых кровоизлияний,
целостности паренхимы яичка и придатка, гематоцеле, оценки
состояния сосудов и для дальнейшего наблюдения за выявленными
изменениями. Признаками повреждения яичка являются неровность
контуров, чередование участков сниженной и повышенной эхогенности.
Наличие внутреннего эхо требует дифференциальной диагностики
107
между гематоцеле и простым серозным гидроцеле. Толстые
перегородки и утолщение стенок характерно для хронического
гематоцеле. Иногда могут обнаруживаться участки кальциноза.
Хроническое гематоцеле может напоминать хроническое гидроцеле или
пиоцеле. Внутрияичковые кровоизлияния могут напоминать опухоль
яичка, а опухоли яичка часто обнаруживаются после даже минимальной
травмы мошонки. Согласно некоторым исследованиям, в 1—31 %
случаях разрыв яичка может быть не диагностирован при
ультрасонографии. Тонкие линии разрыва белочной оболочки без
внутрияичковых кровоизлияний и без экструзии яичковой ткани могут
привести к ложноотрицательной диагностике разрыва. Отсутствие
гематоцеле не исключает диагноза разрыва яичка.
11.Крипторхизм. При крипторхизме одно или оба яичка расположены
вне полости мошонки, по ходу пути их опущения от нижнего полюса
почки до внутреннего пахового кольца. В 75—80 % случаев яичко
находится в паховом канале между внутренним и наружным паховыми
кольцами (поверхностное паховое расположение). Значительно реже
яичко можно обнаружить в треугольнике Скарпа кпереди от бедренных
сосудов (феморальное или круральное), под кожей корня полового
члена (пениальное), кпереди от анального отверстия (перинеальное), в
тазу (пельвикальное) и в одном и том же паховом канале оба яичка
(парадоксальное или трансверсалъное). Частота возникновения опухоли
примерно в 50 раз выше в неопущенном яичке, чем в нормальном.
Наиболее
частыми
опухолями
являются
семинома
и
эмбриональноклеточная карцинома. Как правило, опухоли возникают
при внутрибрюшной локализации яичка. Вероятность малигнизации
напрямую связана с увеличением расстояния от яичка до мошонки; так
при внутриабдоминальной локализации яичка частота малигнизаций в 6
раз выше, чем при его положении в паховом канале. Врожденные
паховые грыжи также часто сочетаются с неопущением яичка. Они
возникают при отсутствии облитерации узкого канала между processus
vaginalis и брюшной полостью. Поскольку с опущением яичка тесно
связана облитерация processus vaginalis, то более чем 90 % больных с
неопущенным яичком имеют грыжевой мешок. Ультразвуковое
исследование помогает обнаружить яичко в паховом канале, определить
его размеры, оценить состояние паренхим. Гипогрофированное яичко
обычно пониженной эхогенности. Оценка паренхимы неопущенного в
мошонку яичка важно с точки зрения проблемы фертильности и
повышенной частоты герминогенных опухолей.
108
12.Варикоцеле.
Варикоцеле представляет собой расширение вен семенного канатика
вследствие венозного рефлюкса, приводящее к атрофии яичка и
бесплодию.
Частота
варикоцеле
в
популяции
составляет
приблизительно 13,4 %. Варикоцеле чаще левостороннее заболевание,
хотя может быть двухсторонним в 30 % случаев. Правосторонние или
тяжелые левосторонние варикоцеле требуют дополнительного
исследования для исключения опухоли почки, забрюшинного
пространства. Большинство варикоцеле отчетливо пальпируются и не
требуют дополнительных диагностических исследований. При
ультрасонографии проводится исследование в положении лежа, стоя и
при натуживании, оценивается диаметр вен и наличие венозного
рефлюкса при цветовом доплеровском исследовании, а также его
длительность.
Ультразвуковые признаки варикоцеле:
• диаметр вен грозьдевидного сплетения равен или превышает 3мм,
• увеличение диаметра вен при натуживании и/или в вертикальном
положении,
•ретроградный кровоток в венах при натуживании и/или в
вертикальном положении.
Доплерографический рефлюкс, регистрируемый при натуживании,
может быть классифицирован следующим образом:
•1 степень — легкий рефлюкс, длится менее 2 с, является
физиологическим.
•2 степень — непостоянный рефлюкс > 2 с. Поток рефлюкса
постепенно уменьшается и прекращается перед окончанием
натуживания.
•3 степень — постоянный рефлюкс в спокойном состоянии, во
время дыхания или длящийся полностью весь период
натуживания.
Легкие степени рефлюкса при непальпируемом варикоцеле может
выявляться у 42—50 % мужчин с нормальной фертильностью. В связи с
этим предполагается, что при отсутствии пальпируемого варикоцеле
только
постоянный
рефлюкс
должен
определять
диагноз
субклинического варикоцеле.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в
диагностике и лечении урологических заболеваний в урологии. Дисс.
докт. М., 1989.
109
2. Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование
в урологии и нефрологии. Минск, 2007 – 173с.
3. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И.
Онкоурология, - Минск, 2001- 256с.
4. Митина Л.А., Казакевич В.И., Беспалов П.И. Ультразвуковая
диагностика опухолей наружных половых органов у мужчин. Москва,
2007 – 70с.
3.1.3.5.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных и опухолевых
заболеваний органов мошонки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Острый эпидидимит.
2. Острый орхит.
3. Хроническое воспаление придатка.
4.Опухоли придатка яичка.
5.Опухоли яичка.
6.Лимфома яичка.
7.Яички при лейкозе.
8.Метастатическая болезнь яичка.
9.Микролитиаз яичек.
1.Острый эпидидимит. Приблизительно в 25 % случаев острый
эпидидимит сочетается с острым орхитом. Заболевание двухстороннее в
10 % случаев. Эпидилимит обычно вызывается ретроградной
инфекцией (через мочеиспускательный канал или ductus deferens) или
при
гематогенном
распространении.
При
ультрасонографии
определяется отек хвоста придатка и семенного канатика, обычно с
диффузным или локальным снижением их эхогенности. При цветовом
доплеровском исследовании воспаленные участки гиперваскулярные
(воспалительная гиперемия) по сравнению с нормальным придатком.
Гиперваскулярность придатка, особенно хвоста, как симптом
эпидидимита. Стенки мошонки утолщены (>5 мм) из-за реактивного
отека. Может определяться реактивное гидроцеле. Гипоэхогенные
очаги, окруженные зонами гиперемии, указывают на абсцедирование.
Головка придатка и яичко часто не изменены. При вовлечении в
воспалительный процесс яичка последнее увеличивается в размерах и
становится гипоэхогенным -диффузно или локально. Иногда яичко
110
выглядит нормальным при обычном серошкальном исследовании, но
гиперваскулярно при цветовой доплерографии. Пиковая скорость во
внутрияичковых артериях повышается до 1,7 - 2 м/с или даже выше.
2.Острый орхит. Изолированный орхит является редким заболеванием
и может вызываться вирусной инфекцией (свинка, СПИД). Как правило,
орхит сочетается с эпидидимитом - орхоэпидидимит. При
ультрасонографии яичко увеличено в размерах, с диффузными и
очаговыми гипоэхогенными участками. Яичко или его часть становится
гиперваскулярным при цветовом доплеровском исследовании.
Заболевание часто сопровождается реактивным гидроцеле.
3.Хроническое воспаление
придатка. Хронический эпидидимит
может быть следствием повторных эпизодов острого эпидидимита или
результатом его неправильного лечения. Причинами могут быть также
туберкулез или паразитарные заболевания. При ультрасонографии
вовлеченные в патологический процесс ткани придатка неравномерно
эхогенны, с участками калъциноза. Возникает преимущественно у
мужчин старше 40—50 лет. При гранулематозном орхите в яичке могут
определяться диффузные или очаговые изменения, часто с кальцинозом,
иногда ультразвуковая картина может быть неотличима от опухоли
яичка. Гранулематозныи эпидидимоорхит может также развиваться как
позднее осложнение на введение бацилл Кальмет-Жерена при лечении
поверхностного рака мочевого пузыря. Саркоидоз очень редко (1 %
случаев заболевания) может поражать яички, придатки и семенной
канатик. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное
образование очень похожее на опухоль в яичке или реже в придатке.
4.Опухоли придатка яичка. Солидные опухоли придатка встречаются
редко. Чаще всего (75%) они являются доброкачественными
аденоматоидными опухолями и происходят из хвоста, реже — из
головки придатка. Образование, как правило, имеет слегка большую
эхогенность, чем яичко, но может быть и изоэхогенным. Очень редко
опухоли могут быть злокачественными. Иногда у больных после
вазектомии могут обнаруживаться спермиогранулемы. Они выглядят
как пальпируемые гипоэхогенные узлы, иногда с очаговым
кальцинозом. Другие солидные опухоли — папиллярная цистаденома,
спермиогранулема, фибросаркома, злокачественная гистиоцитома,
лимфома, первичная карциноидная опухоль и метастазы (опухоли
желудка, почки, простаты, толстой кишки, легких) встречаются еще
111
реже. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих
уточнить гистологическую природу опухоли, не существует.
5.Опухоли яичка. Опухоли яичка представляют собой 4—6 % всех
опухолей мужского полового тракта. Пик заболеваемости опухолями
яичка приходится на возраст 25—35 лет. У 4—14 % больных метастазы
обнаруживаются до выявления первичной опухоли. Герминогенные
опухоли насчитывают 95 % злокачественных опухолей, 5 % опухолей негерминогенного (стромального) происхождения. У большинства
больных с опухолью при пальпации обнаруживается безболезненное
увеличенное яичко. У некоторых больных вначале обнаруживаются
метастазы или симптомы, связанные с метастазированием, а затем
опухоль обнаруживается случайно при ультрасонографии (оккультная,
скрытая опухоль). Обследование таких больных должно включать
исследование пахового канала. При ультрасонографии опухоль чаще
всего выглядит как одно- или многоузловое, четко очерченное
гипоэхогенное
образование.
Иногда
яичко
вовлекается
в
патологический процесс диффузно, в этом случае паренхима имеет
неоднородную структуру. Кистоподобные области в измененной
паренхиме представляют собой участки некроза и кровоизлияний.
Примерно в одной трети случаев обнаруживается кальцификация. При
цветовом доплеровском исследовании в опухолях более 1 см в диаметре
определяется усиленный кровоток. Деформация нормального
направления сосудов наиболее характерна для опухолей по сравнению с
воспалением. Специфические ультразвуковые признаки, позволяющие
дифференцировать гистологические типы опухолей, отсутствуют.
Бессимптомное солидное образование в яичке должно рассматриваться
как злокачественная опухоль, пока не доказано обратное. Признаков,
позволяющих дифференцировать гистологические типы опухолей по их
ультразвуковой картине, не существует.
6.Лимфома яичка. Злокачественная лимфома (локальная форма
неходжкинской лимфомы) яичка — одна из наиболее частых опухолей у
мужчин в возрасте старше 50 лет (25 % злокачественных образований
яичек). Лимфома составляет 2 % злокачественных образований яичка в
возрасте до 50 лет. При ультрасонографии обычно выявляется либо
однородные по структуре гипоэхогенные яички (у больных с
диффузной инфильтрацией) или гипоэхогенные множественные
образования различных размеров (8—26 мм в диаметре). В некоторых
случаях видны эхогенные параллельные линии, расходящиеся лучами
112
от средостения яичка к периферии, вероятно, представляющие собой
кровеносные сосуды, пересекающие новообразование.
7.Яички при лейкозе. При лейкозе паренхима яичек вовлекается в 27—
92 % случаев, клиника присутствует менее чем у 10 % больных. При
ультрасонографии могут определяться гипоэхогенные участки
инфильтрации небольших размеров, иногда яичко может быть
вовлечено полностью. При цветовом доплеровском исследовании
регистрируется усиленный кровоток в областях лимфоматозной или
лейкемической инфильтрации, независимо от размеров образования.
Ультразвуковой дифференциальный диагноз с воспалительными
заболеваниями яичка остается трудным, часто очень важным является
оценка клинических симптомов. 8.Метастатическая болезнь яичка.
Метастазы в яички описаны при любых первичных опухолях. Наиболее
частыми источниками являются простата, легкие, органы желудочнокишечного тракта, кожа (меланома) и почки. Описаны также метастазы
из опухолей поджелудочной железы, мочевого пузыря, щитовидной
железы, нейробластомы, шванномы, ретинобластомы. Специфических
ультразвуковых признаков, позволяющих отличить метастазы от
первичных новообразований, нет.
9.Микролитиаз яичек. Частота обнаружения микролитов в яичке
составляет 0,05—0,6 % . Микролитиаз может быть очаговым или
диффузным, односторонним и двухсторонним. Этиопатогенез
заболевания до сих пор изучен слабо; считается, что это скорее
первичный процесс, чем следствие каких-либо заболеваний.
Микролитиаз описан в сочетании с другими заболеваниями и
синдромами
—
крипторхизмом,
синдромом
Кляйнфельтера,
псевдогермафродитизмом, бесплодием, а также после орхопексии. С тех
пор, как появились сообщения о высокой частоте обнаружения при
микролитиазе опухолей (21—45 %), это заболевание не считается
доброкачественным.
При ультрасонографии микролитиаз выглядит в виде множественных
точечных гиперэхогенных структур в нормальной в ином отношении
паренхиме. У некоторых больных отмечается периферическая
локализация микролитов. Существуют значительные колебания в
количестве и распределении микролитов— от 5 до 60 эхогенных точек в
поле зрения датчика.
113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в
диагностике и лечении урологических заболеваний в урологии. Дисс.
докт. М., 1989.
2. Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование
в урологии и нефрологии. Минск, 2007 – 173с.
3. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И.
Онкоурология, - Минск, 2001- 256с.
4. Митина Л.А., Казакевич В.И., Беспалов П.И. Ультразвуковая
диагностика опухолей наружных половых органов у мужчин.
Москва, 2007 – 70с.
Раздел 3.1.4. Диагностические манипуляции под контролем
ультразвука.
3.1.4.1.
ТЕМА: Диагностические манипуляции под контролем ультразвука.
Показания и противопоказания.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних
органах.
2. Показания и противопаказания к проведению малоинвазивных
манипуляций под контролем УЗИ.
3. Возможные осложнения при выполнении биопсий.
1.Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних
органах.
Наиболее часто применяются малоинвазивные вмешательства в
диагностике и лечении заболеваний:
Щитовидной железы
Молочных желез
Поджелудочная железа
Печени
Почек
Надпочечников
Предстательной железы
Органов грудной полости
В практике врача УЗД применяются следующие малоинвазивные
114
вмешательства:
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ, ТАБ, ТПАБ)
Лечебно-диагностическая пункция
Трепанбиопсия
Дренирование полостных образований:
- одномоментное дренирование
- дренирование по методу
Сельдингера
Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних органах
требует определенных условий:
Наличие аппарата УЗИ, работающего в реальном масштабе
времени с пункционным датчиком 3,5-5 мгц.
Наличие специального адаптера для секторного либо
конвексного датчика.
Набор пункционных и биопсийных игл различного диаметра и
длины.
Возможность осуществления вмешательств в условиях
операционной.
Наличие
рентгенологического
и
эндоскопического
оборудования.
Наличие в штате учреждения гистологов и цитологов с
достаточно высоким уровнем квалификации либо возможность
доставки материала в соответствующие лаборатории других
учреждений.
Возможность наблюдения за больным после ПАБ врачом УЗД и
хирургом.
2. Показания и противопаказания к проведению малоинвазивных
манипуляций под контролем УЗИ.
Показания к проведению малоинвазивных манипуляций под контролем
УЗИ:
Очаговые
образования органов брюшной полости и
забрюшинного пространства (диагностические пункции);
Выраженные диффузные изменения в паренхиматозных органах с
наличием псевдоузловых зон (трепан-биопсии);
Верифицированные опухолевые образования злокачественного
генеза (паллиативные лечебные манипуляции)
Кистозные ретенционные образования паренхиматозных органов
(диапевтические манипуляции);
115
Подозрения на наличие абсцессов в брюшной полости и
забрюшинном пространстве (диагностические и лечебные
манипуляции;
Желтухи неясного генеза (трепан-биопсия печени + ЧЧХГ)
Обтурационные холециститы (диапевтические манипуляции);
Механические желтухи в случаях противопоказания к ЭРХПГ и
лапароскопии (декомпенсации ССС, острое нарушение мозгового
кровообращения, инфаркт миокарда, комы, спаечные процессы и
инфильтраты, пилоростеноз, оперированный желудок и т.д.)
Абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных
манипуляций:
Декомпенсированные коагулопатии и другие заболевания
сопровождающиеся выраженными необратимыми нарушениями
свертывающей системы крови.
Отсутствие контакта с пациентом (психозы)
Отсутствие информированного согласия больного на проведение
малоинвазивной манипуляции.
Относительные противопоказания к проведению малоинвазивных
манипуляций:
Тяжелое состояние больного;
Пункции эхинококковых кист и гемангиом иглами более 1 мм в
диаметре;
Механическая
желтуха
–
при
проведении
только
диагностических процедур без дальнейшей декомпрессии
желчной протоковой системы.
3.Возможные осложнения при выполнении биопсий:
Кровотечение;
Повреждение полых органов;
Дополнительное инфицирование;
Септический шок.
Для предупреждения осложнений необходимо строго выполнять
следующие правила. Все малоинвазивные вмешательства должны
проводиться в условиях операционной или чистой перевязочной с
соблюдением правил асептики и антисептики. При работе в чистой
перевязочной, последняя должна быть расположена таким образом,
чтобы транспортировка пациента из нее в операционную в случае
развития осложнений могла быть осуществлена в максимально
короткие сроки. Выбор безопасной траектории проведения иглы должен
осуществляться под постоянным УЗ-контролем.
116
Врач УЗД определяет возможность выполнения процедуры и оценивает
риск вмешательства в каждом конкретном случае, выбирает положение
больного и направление скана для оптимальной визуализации иглы.
Выбор типа биопсийной иглы: аспирационной либо трепанационной, ее
калибра и длины, - осуществляется совместно с врачом-хирургом.
При УЗ-исследовании даже высококвалифицированный специалист
может допустить осложнение биопсии, в связи с чем, при развитии
определенной клинической картины в процессе наблюдения за
больным, может потребоваться также рентгенологическое либо
эндоскопическое исследование.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
ред. Митькова В.В.т.4.Изд. дом Видар-М.2002
2.Кузин Н.М., Андрианов В.Н., Авакян В.Н. Малоинвазивные
вмешательства под УЗ-контролем в лечении непаразитарных кист
печени//Совр. методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов.М., 1996. С.273-74
3.Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Выбор метода лечения
деструктивного панкреатита и его последствий// Хирургия.1996-N5 C41-42
4.El-Fawal F., Tantowy F.et al. Percutaneous ethanol injection in hepatic
carcinoma. Eur. Radiol.1997. V.7. P.301
3.1.4.4.
ТЕМА: Основные принципы проведения диагностических
манипуляций под контролем ультразвука.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Задачи УЗИ до, во время и после малоинвазивного
вмешательства.
2. Алгоритм проведения лечебно-диагностической пункции.
1. Задачи УЗИ до, во время и после малоинвазивного
вмешательства.
Задачи УЗИ до малоинвазивного вмешательства:
Предварительное заключение о природе очага,
Определение оптимального «пути» пункционного канала до очага,
117
Оценка степени опасности потенциальных осложнений после
манипуляции,
Подбор программы абластики пункционного канала при
подозрении на злокачественную природу очага,
Задачи УЗИ во время малоинвазивного вмешательства:
проведение малоинвазивного инструмента в зону интереса,
следование млоинвазивного инструмента в зону интереса по ранее
выбранному оптимальному «пути» пункционного канала,
оценка степени опасности потенциальных осложнений во время
манипуляции,
уверенная визуализация малоинвазивного инструмента в зоне
интереса и по ходу пункционного канала,
оценка эффективности манипуляции,
выведение малоинвазивного инструмента из зоны интерес по
оптимальному пути пункционного канала,
выявление немедленных осложнений после манипуляции.
Задачи УЗИ после проведения малоинвазивных манипуляций.
Оценка эффективности манипуляции;
Выявление ранних (до 1-3 суток) и отсроченных (3 -15 суток)
осложнений после МИМ;
Оценка степени восстановления функции органа и системы в
целом;
Мониторинг для выявления отдаленных осложнений (от 3 до 6
месяцев);
Мониторинг для оценки восстановления функции органа и
системы органов в целом в отдаленном периоде клинического
наблюдения (от 1 до 3 лет)
Локальные условия для малоинвазивных манипуляций:
хорошая визуализация органа-мишени;
наличие безопасной траектории пункционного канала (отсутствие
петель кишечника, магистральных сосудов и т.д.);
четкая дифференциация патологического очага от других,
сходных по ультразвуковой структуре изображений;
возможность выполнения экстренного хирургического пособия в
случае возникновения осложнений непосредственно в ходе МИМ
, или процедур, носящих отсроченный характер.
Отсутствие этих условий можно расценивать как абсолютные
противопоказания к проведению малоинвазивных процедур.
2.Алгоритм проведения лечебно-диагностической пункции.
118
Принятие решения о биопсии.
Процедура биопсии не должна представлять существенного риска для
пациента. Пациент должен быть адекватным и способным задерживать
дыхание на вдохе или выдохе и выполнять другие указания врачей.
Перед процедурой пациент должен ознакомиться с предложенным ему
протоколом информированного согласия на данное вмешательство и
подписать его.
Выполнение биопсий возможно без обезболивания и с обезболиванием.
Большинство биопсий можно выполнить под местной анестезией,
включая обезболивание капсулы печени и почки. Анестезия
применяется у тяжелых больных.
Абсолютными противопоказаниями к биопсии являются:
Не поддающиеся коррекции нарушения свертывающейся
системы крови;
Отсутствие безопасного доступа к объекту исследования.
Относительными
противопоказаниями
являются
процессы,
повышающие риск пункции:
Содержание тромбоцитов менее 150.103 /л;
Асцит;
Выраженная портальная гипертензия;
Холангит и билиарная гипертензия;
Вероятность наличия гнойного очага в зоне биопсии;
Вероятность того, что пунктируемое образование является
эхинококковой кистой;
Аллергические реакции на местные анестетики и/или
антисептики.
При наличии риска возникновения или активизации инфекционного
процесса в зоне предполагаемой биопсии пациенту необходимо с
профилактической целью назначить антибиотики.
Перед планируемой биопсией следует отменить препараты:
Варфарин за несколько дней (3-5);
Гепарин за 6 часов:
Пентоксифиллин (трентал) за 7 дней;
Аспирин за 7 дней;
Нестероидные противовоспалительные препараты за 2 дня;
Исключить прием других препаратов, разжижающих кровь.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
ред. Митькова В.В.т.4.Изд. дом Видар-М.2002
119
2.Кузин Н.М., Андрианов В.Н., Авакян В.Н. Малоинвазивные
вмешательства под УЗ-контролем в лечении непаразитарных кист
печени//Совр. методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов.М., 1996. С.273-74
3.Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Выбор метода лечения
деструктивного панкреатита и его последствий// Хирургия.1996-N5 C41-42
4.El-Fawal F., Tantowy F.et al. Percutaneous ethanol injection in hepatic
carcinoma. Eur. Radiol.1997. V.7. P.301
3.1.4.7.
ТЕМА: ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ
УЛЬТРАЗВУКА
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Подготовка инструментария и оборудования.
2.Обработка операционного поля и обезболивание.
3. Проведение иглы в пунктируемое образование под
УЗ-контролем.
4.Аспирация содержимого.
1. Подготовка инструментария и оборудования.
Необходимая аппаратура:
аппарат УЗИ, работающий в режиме реального времени + набор
пункционных игл;
наличие специального пункционного датчика, либо адаптера на
секторный или конвексный датчик;
возможность
осуществления
в
условиях
операционной
рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
Инструментарий:
пункционные и биопсийные иглы различного диаметра и длины;
металлические проводники и дилататоры;
чрезкожные дренажные катетеры;
билиарные дренажи;
билиарные эндопротезы.
Операционная сестра готовит адаптеры для биопсии накануне.
Адаптеры из металлических материалов подвергаются дезинфекции и
стерилизуются в сухожаровом шкафу (t=1800 C) в течение 1 часа. Для
120
адаптеров, имеющих в своей структуре термолабильные элементы,
рекомендован химический метод стерилизации с использованием
препарата «Комби дезинфектант и инструментов» В его состав входит
глютеральдегид, безалкониум хлорид и додецилметиламмоний хлорид.
Препарат
обладает
широким
спектром
антимикробного:
бактерицидного (в том числе о отношению к микобактериям
туберкулеза и споровым формам), вирулицидного (в том числе по
отношению к вирусам парентеральных гепатитов, ВИЧ и ротавирусам)
и фунгицидного действия. После предварительной дезинфекции и
предстерилизационной очистки адаптеры при комнатной температуре
погружаются в рабочий 10% раствор на 4 часа либо в 5% на 6 часов.
Обработка УЗ датчика производится согласно инструкции по
эксплуатации, прилагаемой к ультразвуковому аппарату. Чаще всего
используется 2% раствор глютеральдегида либо 70% раствор этилового
спирта.
С
внутриполостными
датчиками
предусматривается
использование стерильных презервативов.
Иглы. Для большинства тонкоигольных биопсий используются иглы 1822 G (19 G - 1мм в диаметре). Поверхность иглы имеет специальное
напыление для эховизуализации. Для глубокой биопсии используются
иглы длиной более 10 см. Для передних сегментов печени возможно
использование игл длиною 10-15 см. Для улучшения визуализации игла
проводится в ткани срезом вверх и с внутренним мандреном, что
вызывает смещение газа внутрь иглы и улучшают визуализацию.
Толстоигольная биопсия выполняется иглами калибра 14-17 G.
Показаниями к толстоигольной биопсии являются опухолевые
образования наружных локализаций и предстательной железы. Такие же
иглы применяются для лечебных пункций(аспирация кист почек,
дренирование
лимфокист
после
тазовых
лимфодиссекций,
лизированных гематом и внутрибрюшинных абсцессов размерами до 5
см в диаметре). В настоящее время чаще используются одноразовые
иглы, не требующие дополнительной стерилизации.
2.Обработка операционного поля и обезболивание.
Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и
антисептики в операционной либо чистой перевязочной. Используются
антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, иодинола,
которые ухудшают качество эхоскопического изображения.
При биопсиях передней брюшной стенки, большого сальника,
поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анестезия,
как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и
121
надпочечников в ряде случаев выполняется местная инфильтративная
анестезия с распространением на капсулу печени или почки.
3.Проведение иглы в пунктируемое образование под УЗ-контролем.
Непосредственно перед биопсией выполняется ультразвуковая
визуализация патологического очага, определяется глубина и
направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адаптере
ультразвукового датчика. Пункция начинается быстрым движением
иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране, отслеживая ее
продвижение в тканях и совпадение трейс-линий. Материал получают
по периферии образования, поэтому направление пункции выбирается с
расчетом прохождения иглы по краю опухоли. Забор материала из
центра зачастую приводит к получению неинформативного материала.
4.Аспирация содержимого.
При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы
между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с
созданным внутри ее полости непрерывным разрежением, несколько раз
проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.
При обратном ходе иглы отрицательное давление в игле сбрасывают и
иглу извлекают наружу. При использовании игл с режущим стилетом
забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой
и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного
биоптата к такой игле желательно иметь автоматический
пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы
помещают на маркированное предметное стекло для получения мазкаотпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в
маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный
аспирационный материал на предметном стекле направляется в
цитологическую лабораторию, биоптат – в гистологическую.
Маркировку препаратов осуществляет медицинская сестра УЗ-кабинета.
Она же заносит информацию в биопсийную карту, заранее
подготовленную лечащим врачом. Маркировка и запись проводится под
руководством хирурга, выполняющего биопсию. Поскольку в процессе
забора материала могут быть отклонения от заданной программы,
например, вместо ПАБ выполняется трепанбиопсия или наоборот, в
биопсийную карту вносятся дополнительные сведения. Контейнеры с
полученным материалом доставляются операционной санитаркой в
цитологическую и гистологическую лаборатории.
122
Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образования
вместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо
инфицированной кистой с гнойным содержимым, либо старой
гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы и через
переходник, который должен быть в операционной, присоединить
шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанбиопсии.
После проведенной биопсии больной в течение 5-10 минут должен
оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ
зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является
появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы
печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в
положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают
постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении
20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.
Таким образом, в выполнении глубоких чрескожных пункций
принимает участие хирург, врач УЗД, операционная сестра, медсестра
кабинета УЗД и операционная санитарка. Чтобы эффективно
использовать ресурсы операционной и время врачей и обеспечить
адекватное наблюдение за больными, целесообразно проводить в смену
не более 8-10 биопсий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
ред. Митькова В.В.т.4.Изд. дом Видар-М.2002
2.Кузин Н.М., Андрианов В.Н., Авакян В.Н. Малоинвазивные
вмешательства под УЗ-контролем в лечении непаразитарных кист
печени//Совр. методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов.М., 1996. С.273-74
3.Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Выбор метода лечения
деструктивного панкреатита и его последствий// Хирургия.1996-N5 C41-42
4.El-Fawal F., Tantowy F.et al. Percutaneous ethanol injection in hepatic
carcinoma. Eur. Radiol.1997. V.7. P.301
Раздел 3.2.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени.
3.2.1.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия печени.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
123
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Эмбриогенез печени.
2. Долевое деление печени.
3. Связочный аппарат печени.
4. Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная
артерия, желчные протоки)
5. Эхоструктура печени. Эхогенность печени.
6. Ультразвуковые маркеры долевого и сегментарного строения
печени.
1.Эмбриогенез печени. Печень начинает формироваться на четвертой
неделе
внутриутробного развития. В 9 недель она занимает
практически всю брюшную полость плода и составляет около 10% его
массы. В конце внутриутробного развития она составляет около 5% от
общей массы, и у взрослых уменьшается до 2.5%. Тем не менее, печень
наибольший непарный орган в теле и весит около 1.5 кг у взрослых и
располагается в правом верхнем квадранте живота. В норме
продольный размер, измеряемый между центром позвоночного столба
и наружным краем правой доли печени, обычно меньше или равен 13
см.
2.Долевое деление печени. Анатомически печень делится на большую
правую и меньшую левую доли. Они разделены условной плоскостью,
проходящей по линии, соединяющей ямку желчного пузыря спереди и
борозду нижней полой вены сзади. Имеются также две дополнительные
доли: хвостатая и квадратная. Хвостатая расположена кзади от ворот
печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены.
Квадратная доля лежит кпереди от ворот печени, между щелью круглой
связки и желчным пузырем. Физиологически печень делится линией от
нижней полой вены к верхней поверхности печени, чуть правее
серповидной связки. Это деление печени
воротной веной дает
примерно две равные части. При таком делении квадратная доля
физиологически является частью левой доли, а хвостатая доля лежит
между правой и левой долями.
Анатомическими ориентирами границы между долями печени при
ультразвуковом исследовании являются ложе желчного пузыря, ворота
печени, круглая связка.
3.Связочный аппарат печени. У печени выделяют две поверхности:
диафрагмальную и висцеральную. Нормальная печень практически
полностью покрыта брюшиной, поэтому считается расположенной
интраперитонеально. Задневерхняя поверхность печени имеет область,
124
не покрытую брюшиной и называемую поэтому обнаженной. Эта
область соединяет печень
с диафрагмой
и расположена
непосредственно кпереди от нижней полой вены.
Брюшина, окружающая печень переходит на диафрагму и переднюю
брюшную стенку в виде связок или складок.
К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней
брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка
(поддерживающая) - lig. falciforme hepatis. Эта связка делит печень на
правую и левую доли и сзади соединяется с венечной связкой lig.
coronarium. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины,
идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому
заднему краю печени. Венечная связка располагается во фронтальной
плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают
форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки
lig. triangulare.
Круглая связка lig. teres представляет собой заросшую пупочную вену.
Эта связка начинается от пупка, перегибается через нижний край
печени и направляется в одноименной щели к воротам печени. Она
часто содержит жир и может выглядеть выражено эхогенной.
В щели венозной связки располагается венозная связка lig. venosum заросший венозный проток. Коронарная, правая и левая треугольные
связки выявляются менее часто, чем серповидная связка.
Печень имеет фиброзную капсулу (глиссонова капсула), которая входит
в ворота печени вместе с воротной веной, общим печеночным
протоком, печеночной артерией (портальная триада).
4.Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная
артерия, желчные протоки). Портальная триада состоит из воротной
вены, печеночной артерии (обычно расположенной кпереди и
медиально от основного ствола воротной вены) и общего желчного
протока (кпереди и латерально от воротной вены). Портальная триада
окружена глиссоновой капсулой, которая вносит свой вклад в
эхогенность триады.
Воротная вена делится в воротах печени на правую и левую главные
ветви. Праводолевая вена делится на переднюю и заднюю ветви, в то
время как леводолевая - на медиальную и латеральную ветви. Ветви
воротной вены могут быть идентифицированы внутри печени как
анэхогенные трубки с эхогенной стенкой. Желчные протоки идут
внутри печени рядом с ветвями воротной вены и обычно слишком
малы, чтобы быть видимыми в воротах печени, за исключением тех
случаев, когда они патологически расширены. Ветви печеночной
125
артерии также идут рядом с веточками воротной вены. Они также
могут быть идентифицированы в воротах печени, но слишком малы и
не видны в печеночной паренхиме. Печеночные вены идут через
паренхиму печени к нижней полой вене. Они выглядят как анэхогенные
трубки без различимой стенки. В отличие от них, ветви воротной вены
имеют хорошо видимую стенку. Воротная вена несет венозную кровь
от желудка, тонкой и толстой кишки, селезенки, поджелудочной
железы, а собственная печеночная артерия – артериальную кровь.
Критерии отличия воротных вен от печеночныхю
ВОРОТНЫЕ ВЕНЫ
ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ
Имеют эхогенные стенки в
Не имеют эхогенных стенок до тех пор,
виде фиброзной глиссоновой пока датчик не установится
капсулы
перпендикулярно сосудистой стенке
(зеркальный отражатель)
Увеличиваются на уровне
Увеличивается по мере приближения к
печеночных ворот
диафрагме и нижней полой вене
Расположены между долями Расположены между долями и в задних
и в центре печени
краниальных сегментах печени
Не дают акустического
Демонстрируют акустический эффект
эффекта усиления
усиления эхо-сигнала
Печеночные вены могут помочь и в определении сегментарного
строения печени. Правая печеночная вена (она проходит в правой межсегментарной борозде) делит правую долю на задние и передние
сегменты. Левая вена печени (проходящая в левой межсегмснтарной
борозде) делит левую долю на латеральные и медиальные сегменты.
Средняя печеночная вена, расположенная в главной долевой борозде,
делит печень на правую и левую доли.
5. Эхоструктура печени. Эхогенность печени. Печень считается
наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а
применение эхографии дает очень много для диагностики ее
заболеваний.
Паренхима печени часто используется как стандарт для настройки
параметров сканирования всех органов живота. Структура нормальной
печени гомогенная, относительно
яркая, обычно немного более
эхогенная, чем почечная паренхима, но менее эхогенная, чем ткань
нормальной поджелудочной железы. Портальная триада и стенки
печеночной вены имеют тонкие яркие эхогенные края, особенно когда
126
сосуды располагаются перпендикулярно оси ультразвукового датчика.
Просвет сосуда в норме анэхогенный.
Печень прикрепляется к стенке брюшной полости широкой и тонкой
складкой брюшины, проходящей спереди назад и называемой
серповидной связкой. На ультразвуковом изображении она выглядит
как линейная эхогенная структура, визуализация лучше при наличии
окружающего связку асцита.
Остаток пупочной вены называется круглой связкой. Обычно
определяется как треугольная структура в левой доле печени при
поперечном сканировании. В некоторых случаях она может быть
круглой и симулировать внутрипеченочное повреждение.
Для измерения размеров печени применяются несколько методик. Чаще
используют продольное измерение по среднеключичной линии.
Нормальный размер печени из этого доступа не должен превышать 15
см.
6.Ультразвуковые маркеры долевого и сегментарного строения
печени.
Главная долевая борозда определяется по воображаемой линии,
проводимой от ямки желчного пузыря к борозде нижней полой вены.
Эта линия делит печень на правую и левую доли, по ней проводят
резекцию правой доли.
С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в
печени выделяют 8 сегментов по Куино (Couinaud, 1957г) Эта система
служит анатомической основой для проведения резекций печени и в
свою очередь основывается на венозных сегментах портальной и
печеночной вен.
Три
печеночных
вены
являются
продольными
границами,
разделяющими печень на четыре секции. Каждая из них делится
поперечно невидимой плоскостью, проходящей через правую и левую
воротные вены. Т.о. выделяют восемь сегментов.
Первый сегмент – хвостатая доля; второй и третий сегменты – левый
верхний и левый нижний латеральный сегменты; четвертый –
медиальный сегмент левой доли, пятый и шестой сегменты – передний
и задний сегменты правой доли, седьмой и восьмой сегменты –
верхний и передний сегменты правой доли.
Таблица обобщает сегментарное строение печени:
СЕГМЕНТ
ОПИСАНИЕ / РАСПОЛОЖЕНИЕ
I
Хвостатая доля
II и III
Левый верхний и левый нижний латеральные сегменты
127
IV
V и VI
VII и VIII
Медиальный сегмент левой доли
Передний и задний сегменты правой доли (ниже невидимой
поперечной плоскости)
Верхний и передний сегменты правой доли (выше невидимой
поперечной плоскости)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Волкова Л.И. / Под ред. М.Р.Сапина.
Анатомия человека . В 2-х томах. Т.2.: Медицина,1986.
2.Вадон Г., Форгон Ю. Двойная воротная вена.//Медицинская
радиология.1982-11, стр.70-71
3.Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Ультразвуковая доплеровская оценка
функционального резерва печени.//Хирургия.1992-1, стр.18-22
4.Зубарев А. В. Неинвазивная ультразвуковая ангиография //
Кремлевская медицина (клинический вестник). 1998-4
5.Камалов Ю. Р. Значение ультразвукового исследования
при
хронических диффузных заболеваниях печени: Дисс. …канд. мед.
наук - М., 1987
6.Кунцевич Г.И., Кокова Н.И. Возможности дуплексного сканирования
для оценки кровотока в артериях и венах брюшной
полости.//Визуализация в клинике.1995-6
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия билиарной системы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Желчный пузырь и его анатомия. Взаимоотношения желчного
пузыря с органами и тканями.
2. Ультразвуковая визуализация желчного пузыря. Размеры
желчного пузыря при ультразвуковом исследовании.
3. Анатомия желчевыводящих протоков. Общий желчный проток.
4. Ультразвуковая визуализация внутрипеченочных желчных
протоков.
1.Желчный пузырь и его анатомия. Взаимоотношения желчного
пузыря с органами и тканями. Желчный пузырь – полый орган,
грушевидной формы, лежащий в ложе желчного пузыря сзади и
медиальнее правой доли печени. Желчный пузырь подразделяют на
узкую шейку, соединяющуюся с пузырным протоком, тело пузыря и
128
дно, которое может немного растягиваться и является чаше- или
куполообразным окончанием желчного пузыря.
Описываются существенные вариации размеров и формы желчного
пузыря. Дно желчного пузыря часто изогнуто. Изгиб желчного пузыря
может формировать толстую складку, имитирующую перегородку. В
этом случае желчный пузырь принимает двуполостной вид (деформация
в виде фригийского колпака). Этот вариант нормы имеется примерно у
4% пациентов.
Дно желчного пузыря обычно прилежит к передней брюшной стенке в
области девятого реберного хряща. В этой точке он прикрыт брюшиной
и примыкает к печеночному углу толстой кишки, которая может
прикрывать его.
Тело пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке, которая может
вдавливаться в него и имитировать желчные камни или тканевые
образования в желчном пузыре.
Слизистая шейки желчного пузыря собирается в складки, которые
выглядят эхогенными и также могут имитировать желчные камни. В
месте соединения шейки и пузырного протока расположен карман (или
дивертикул) Гартмана.
Это маленький мешочек с правой стороны шейки желчного пузыря,
который может являться вариантом нормы, но скорее образуется в
результате хронического воспаления. При дилатации в нем могут
скапливаются камни.
2.Расположение и размеры желчного пузыря при ультразвуковом
исследовании.
Аномальное
расположение
желчного
пузыря
встречается крайне редко. Поскольку шейка пузыря фиксирована
относительно главной междолевой щели печени и правой воротной
вены, то это позволяет выявить желчный пузырь.
Если желчный пузырь у пациентов натощак не визуализируется, это
предполагает заболевание желчного пузыря (не менее чем в 88%
случаев имеется патология желчного пузыря с облитерацией просвета).
В некоторых клиниках для дальнейшего исследования в этих случаях
используется пероральная холецистография. Часто повторное
обследование пациента натощак позволяет выявить сокращенный
желчный пузырь.
Средние размеры желчного пузыря у пациентов
натощак:
Длина – 4-7 см (нормальный желчный обычно меньше 13 см)
Диаметр - 3 см (меньше 4 см).
Длина пузырного протока 3-4 см.
129
Толщина стенки - 0.3 см или меньше
Объем желчного пузыря = (длина х ширина х высота) х 0,52
Описываются существенные вариации размеров и формы желчного
пузыря. Однако желчный пузырь с поперечным диаметром более 5 см и
неовоидной формы считается растянутым. Если диаметр менее 2 см,
несмотря на адекватное голодание, то пузырь считают ненормально
сокращенным.
Размеры желчного пузыря обычно увеличиваются с возрастом, но
толщина стенки от него не зависит. Нормальная толщина стенки
желчного пузыря составляет 3 мм или менее. Диффузное утолщение
стенки - самая частая аномалия желчного пузыря, выявляемая при УЗИ.
Отек стенки выглядит как гипоэхогенная полоса между двумя
эхогенными слоями и даже может быть полосатым или иметь
перегородки.
3.Анатомия желчевыводящих протоков. Общий желчный проток.
К структурам желчевыводящей системы, визуализируемым при
ультразвуковом исследовании при помощи В-режима в условиях
хорошего акустического доступа на приборах среднего класса,
относятся: общий печеночный проток, общий желчный проток, главные
долевые протоки.
К внепеченочным желчным протокам относятся: общий желчный
проток, проток желчного пузыря.
Общий печеночный проток формируется при слиянии правого и левого
печеночных протоков. Он соединяется с пузырным протоком, образуя
общий желчный проток. Длина общего желчного
протока
приблизительно 8 см. Он лежит в свободном крае малого сальника,
располагаясь обычно спереди и латерально от воротной вены. Затем он
проходит
позади
верхней
части
нисходящего
отдела
двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы,
заканчиваясь в дуоденальном сосочке. Позади двенадцатиперстной
кишки общий желчный проток лежит спереди от воротной вены с
гатродуоденальной артерией на его левой стороне. Позади головки
поджелудочной железы общий желчный проток лежит на нижней полой
вене, в этой точке он достигает общего панкреатического протока и
поворачивает направо, входя в двенадцатиперстную кишку.
Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет
0.7 см (измеряется на уровне ворот печени), но обычно общий желчный
проток имеет намного меньший диаметр. У 95% пациентов диаметр
нормального общего желчного протока составляет 0.4 см и меньше.
130
После холецистэктомии размеры общего печеночного и общего
желчного протоков несколько больше, чем до операции - средний
диаметр общего печеночного протока составляет 0.520.23 см в воротах
печени и общего желчного протока - 0.620.25 см. У пациентов с
желчными камнями также отмечается тенденция к увеличению
диаметра внепеченочных желчных протоков, содержащих камни.
Средний диаметр расширенного общего желчного протока у больных с
желчнокаменной болезнью равен 0.480.22 см.
4. Ультразвуковая визуализация внутрипеченочных желчных
протоков.
В норме визуализируются только главные (общий печеночный, правый
и левый долевые) внутрипеченочные протоки. Они выглядят
прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени. Визуализация
мелких желчных протоков внутри печени всегда является признаком
патологического процесса.
Расширенные протоки имеют извилистый ход. Расширенные желчные
протоки вызывают меньшее акустическое затухание, чем рядом
расположенные вены, заполненные кровью. Таким образом, очаги
акустического усиления могут быть видны позади расширенных
желчных протоков. Это может затруднять оценку паренхимы печени.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Волкова Л.И. / Под ред. М.Р.Сапина.
Анатомия человека . В 2-х томах. Т.2.: Медицина,1986.
2.Вадон Г., Форгон Ю. Двойная воротная вена.//Медицинская
радиология.1982-11, стр.70-71
3.Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Ультразвуковая доплеровская оценка
функционального резерва печени.//Хирургия.1992-1, стр.18-22
4.Зубарев А. В. Неинвазивная ультразвуковая ангиография //
Кремлевская медицина (клинический вестник). 1998-4
5.Камалов Ю. Р. Значение ультразвукового исследования
при
хронических диффузных заболеваниях печени: Дисс. …канд. мед.
наук - М., 1987
6.Кунцевич Г.И., Кокова Н.И. Возможности дуплексного сканирования
для оценки кровотока в артериях и венах брюшной
полости.//Визуализация в клинике.1995-6
131
3.2.1.3.
ТЕМА: Методика проведения ультразвукового исследования
печени.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. 1.Показания и подготовка больного к исследованию.
2. Техника исследования.
3. Техника получения подреберного среза печени.
4. Техника получения продольного среза печени.
5. Техника получения поперечного среза печени.
6. Сегментарное строение печени при ультразвуковом
исследовании.
7. Оценка состояния печени в условиях серой шкалы.
8. Оценка печеночной гемодинамики.
9. Техника сканирования желчного пузыря.
1.Показания и подготовка больного.
Показания для УЗИ печени:
Подъем значений печеночных проб.
Желтуха.
Увеличение кровотока (т.е. портальная гипертензия).
Боли в животе или в его правом верхнем квадранте.
Определение размера, формы и структуры печени.
Подозрение на первичный рак или метастатическое
поражение.
Диагностика и наблюдение при поликистозе у взрослых.
Для сканирования печени не требуется специальной подготовки, но так
как при исследовании печени обычно проводят тщательный анализ
состояния и других органов верхнего отдела брюшной полости
(например, желчного пузыря, системы выведения желчи), перед исследованием настоятельно рекомендуется 6—8-часовое голодание.
При этом желчный пузырь растягивается, а диаметр воротной вены
уменьшается до обычного в состоянии покоя. Кроме того, уменьшается
количество газов в желудочно-кишечном тракте.
2. Техника исследования.
Позиции для сканирования печени. Исследование проводится в
положении больного вначале на спине, а затем в положении на левом
132
боку. Последний вариант часто улучшает визуализацию правой доли,
выводя ее в брюшную полость из-под ребер. Можно выполнять
сканирование в положении больного полусидя, а также со спины
(особенно у пациентов с асцитом). Заведение правой руки больного за
голову расширяет межреберные промежутки и улучшает контакт
передатчика.Такое полипозиционное исследование позволяет лучше
изучить внутреннее строение печени.
Датчики для визуализации печени. Используются датчики с частотой
3—5 МГц. В зависимости от размеров тела пациента следует
использовать датчик максимальной частоты, которая обеспечит
проникновение на необходимую глубину. При исследовании левой доли
можно использовать более высокие частоты, так как эта доля
меньше.Изогнутые линейные матрицы дают хорошее разрешение при
исследовании левой доли (ближнее поле), справа следует использовать
субкостальный доступ. Для сканирования межреберных промежутков
часто необходим секторный датчик.Временное усиление и суммарное
усиление следует подстраивать таким образом, чтобы они обеспечивали
адекватное проникновение внутрь правой доли печени и гладкую
гомогенную картину паренхимы печени, имеющую одинаковую яркость
на всех глубинах.
Плоскости для сканирования печени. Целью ультразвукового
исследования является изучение всей печени и ее краев, включая купол.
Это выполняется при использовании нескольких направлений
сканирования,
включая
сагиттальное,
поперечное,
венечное
(корональное) и косое. Сагиттальный вид по среднеключичной линии
дает информацию о длине печени. Сагиттальная плоскость по средней
линии или несколько влево должна включать аорту и нижнюю полую
вену, при смещении вправо появляется изображение нижней полой
вены по длинной оси. Дополнительные изображения в сагиттальной или
парасагиттальной плоскостях должны демонстрировать общий желчный
проток, главный ствол воротной вены и паренхиму печени, которую
сравнивают с правой почкой. Поперечные изображения должны
содержать нижнюю полую вену и печеночные вены, левую долю с
воротной веной и правую долю с правой воротной веной.
Техническая последовательность действий следующая.
3.Техника получения подреберного среза печени. Помещаем датчик
под правый нижний реберный край (рис. 3) и, легко нажимая на кожу,
производим веерообразные движения сверху вниз и снаружи кнутри
(рис. 4). Когда мы направляем датчик вверх, то видим печеночные вены
133
(рис. 5) и изучаем сегментарное строение печени. Затем, направляя
датчик немного вниз, можно увидеть вены воротной системы (рис. 6).
Рис. 3. Схема наложения датчика
для получения подреберного среза
печени.
Рис. 4. Схема веерообразного
движения датчика при УЗИ
печени.
Рис. 5. а - уровень расположения печеночных вен (схема); б нормальное изображение печеночных вен (эхограмма).
Рис. 6. а - уровень бифуркации достигается при направлении датчика
немного каудально (схема); б - нормальное изображение воротных вен
на уровне бифуркации (эхограмма).
134
4.Техника получения продольного среза печени. Плотно
устанавливаем датчик на кожу под мечевидный отросток и направляем
его вверх (рис. 7), затем смещаем в латеральном направлении
(параллельно исходной позиции) так, чтобы осмотреть всю печень (рис.
8). Этот срез идеален для исследования левой доли печени.
Рис. 7. Продольное сканирование печени - схема наложения датчика.
Следует поддерживать плотный контакт датчика с кожей.
Рис. 8. а Эхограмма продольного среза печени через правую долю; б
эхограмма продольного среза печени через левую долю.
5.Техника получения поперечного среза печени. Поперечный срез
печени может быть получен поворотом датчика на 90° от продольного
положения и проведением его через печень (рис. 9). Эти срезы
значительно помогают при оценке дилатации внутрипеченочных
желчных протоков, которая отчетливо видна на поперечных срезах
правой доли.
135
Рис. 9. а - получение поперечного среза печени (схема наложения
датчика); б - поперечный срез здоровой печени (эхограмма).
Заканчиваем абдоминальную ультрасонографию печени, устанавливая
датчик в 7-10 межреберье для исследования свода правой доли печени,
который порой не удается ясно визуализировать, особенно у тучных
больных. Кроме того, межреберный доступ может помочь при осмотре
сосудов и желчного пузыря.
6.Сегментарное строение печени при ультразвуковом исследовании.
Сегментарное строение печени - важная часть ультразвукового
исследования, поскольку информация о том, в каком сегменте органа
располагается поражение имеет большое значение. Печень может быть
разделена печеночными венами следующим образом: правая вена делит
правую долю на два сегмента - задний и передний (рис. 10) и левая вена
разделяет левую долю на латеральный и медиальный сегменты (рис.
11). Теперь, если мы проведем продольные плоскости через левую,
среднюю и правую главные воротные вены (рис. 12), то печень будет
разделена на восемь сегментов (рис. 13).
Рис. 10. Подреберный косой срез
через правую долю печени
позволяет увидеть передний и
задний сегменты (эхограмма).
Рис. 11. Медиальный и
латеральный сегменты левой доли
печени (эхограмма).
136
Рис. 12. Продольные плоскости,
проведенные через левую,
среднюю и правую ветви воротной
вены.
Обозначения на рисунке:
RHV - правая печеночная вена,
MHV - средняя печеночная вена,
LHV - левая печеночная вена,
RPV - правая главная воротная
вена,
LPV - левая главная воротная вена.
Рис. 13. Печень разделена на
восемь сегментов следующим
образом:
1 - хвостатая доля, которая
ограничена сзади нижней полой
веной и спереди главной
печеночной бороздой;
2 и 3 - левый латеральный сегмент;
4 - левый медиальный сегмент;
5 и 8 - правый передний сегмент
6 и 7 - правый задний сегмент.
7. Оценка состояния печени в условиях серой шкалы. Оцениваются:
передне-задний размер правой и левой долей (норма 12,5 и 7,0 см,
соответственно); состояние капсулы и контуров, структура и
эхогенность органа; диаметры вен печени; желчные протоки и холедох.
Обращается внимание на состояние круглой связки печени (на предмет
выявления просвета параумбиликальной вены).
Измерение диаметра печеночных вен проводится на уровне 2 см от
места их впадения в нижнюю полую вену. Основной ствол воротной
вены измеряется в положении больного на левом боку, при этом датчик
располагается перпендикулярно реберной дуге. Для измерения
выбирается участок основного ствола воротной вены в области ворот
печени (на уровне края печени). Холедох обычно имеет равномерный
диаметр на всем протяжении и измеряется в этой же позиции. При
неравномерности его диаметра измерения проводятся в нескольких
точках (с минимальным и максимальным диаметром). Отмечается
состояние внутрипеченочных желчных протоков. Обращается внимание
на наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости при
исследовании ее отлогих мест.
137
8.Оценка печеночной гемодинамики включает исследование
основных сосудов печени - печеночных вен, воротной вены и
печеночной артерии, а также их крупных ветвей. Предпочтительно
использовать режим ЦДК, позволяющий уточнить не только наличие,
но и направление кровотока. Помимо сосудов печени в режиме
ультразвуковой ангиографии исследуются круглая связка печени и
передняя брюшная стенка - вдоль белой линии живота с
использованием линейного датчика, что позволяет более точно выявить
наличие кровотока в параумбиликальной вене. ЦДК является
высокоинформативным
методом
в
определении
обратного
(гепатофугального) кровотока в воротной вене и наличия кровотока в
порто-кавальных коллатералях. Используя ЦДК, можно быстро
определить - является ли визуализируемая трубчатая структура
сосудом, оценить наличие и направление кровотока в нем. При ЦДК во
внутрипеченочной части воротной вены и в ее ветвях отмечается
красный
сигнал
спектра,
соответствующий
обычному
(гепатопетальному) направлению кровотока при стандартных
настройках аппарата. В печеночных венах в норме регистрируется
синий сигнал спектра, соответствующий кровотоку от печени, к нижней
полой вене и правым отделам сердца.
Определение количественных показателей гемодинамики печени.
Больной исследуется в положении лежа на левом боку. Сканирование
проводится
из
доступа
через
межреберные
промежутки
(интеркостальный доступ) или из правого подреберья (субкостальный
доступ) в зависимости от оптимальной видимости исследуемого сосуда
и его хода по отношению к углу инсонации. Задержка дыхания
производится больным вне фазы глубокого вдоха или выдоха, что
снижает влияние фаз дыхания на характер кровотока в исследуемых
сосудах. При определении скоростей кровотока сканирование
проводится таким образом, чтобы направление распространения
ультразвуковых волн максимально совпадало с продольным ходом
сосуда и не превышало 60 градусов по отношению к нему. Величина
пробного объема, помещаемого в середину просвета сосуда, составляет
приблизительно одну его треть. При измерении таких уголнезависимых
величин, как индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI),
коррекция угла инсонации имеет меньшее значение. При исследовании
кровотока во внутрипеченочной части основного ствола воротной вены
Nishihara (1994) отметил наилучшие результаты при сканировании из
межреберного доступа. Он помещал контрольный объем в основной
ствол воротной вены за 1-2 см до ее бифуркации на левую и правую
долевые ветви. С учетом данных литературы и своего личного опыта мы
138
считаем указанную выше позицию оптимальной для определения
скоростных показателей воротного кровотока (см. рис.).
В норме воротный кровоток имеет типичный венозный спектр,
зависящий от фаз дыхания и располагающийся над базовой линией, что
соответствует его обычному (гепатопетальному) направлению.
Исследование скоростных показателей в основном стволе печеночной
артерии проводится в области вертикально направленной части, в точке,
наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании
из правого подреберья. В норме скорость кровотока в ней не превышает
60-70 см/сек, RI обычно равен 0,65-0,7.
Визуализация печеночных вен не представляет существенной трудности
как из интеркостального, так и из субкостального доступов. При
исследовании печеночных вен по методике, предложенной Bolondi
(1991), контрольный объем, составлявший 1/3 просвета сосуда,
помещается в среднюю печеночную вену на расстоянии 3-6 см от места
впадения ее в нижнюю полую вену, что позволяет исключить влияние
последней на форму допплеровского спектра. В норме спектр кровотока
в печеночных венах трехфазный и зависит от фаз сердечного цикла (см.
рис).
139
9.Техника сканирования желчного пузыря. Пациента необходимо
положить на спину или в левое заднее косое положение, а исследование
проводить в подреберной или межреберной проекции. Желчный пузырь
должен быть обследован минимум в двух положениях — на спине и на
боку и в двух плоскостях, по длинной оси и в поперечной плоскости.
Пациента также можно исследовать в вертикальном положении или с
наклоном кпереди для выявления подвижности камней. Необходимо
использовать передатчик максимальной частоты, который обеспечивал
бы проникновение в правый левый квадрант живота. Обычно выбирают
датчик частотой 3,5 МГц или выше. По возможности следует
использовать гармонические методики.
3.2.1.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний
печени.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Гепатиты и их классификация, ультразвуковая картина гепатитов.
2. Жировой гепатоз, этиология, сонографическая картина жирового
гепатоза.
3. Цирроз печени. Этиология, ультразвуковая картина цирроза
печени.
4. Кисты печени.
5. Очаговая ультразвуковая гиперплазия печени.
6. Травма печени.
7. Пиогенный абсцесс печени.
8. Паразитарная инфекция и ее сонографические проявления.
1.Гепатиты и их классификация, ультразвуковая картина
гепатитов. Гепатитом называют воспаление печени (гепатоцитов). Это
заболевание может иметь большое число форм и широкий спектр
этиологических
факторов.
Клинически
гепатиты
обычно
подразделяются на острую и хроническую формы.
Этиология острого гепатита:
Инфекционный.
Например,
вирусный,
бактериальный,
паразитарный или вследствие вторичного токсического эффекта
какой-либо инфекции.
140
Токсический. Алкоголь, химикаты, токсины, лекарства и их
метаболиты.
Гепатит новорожденных (обычно гепатит А или В, а также
краснуха, ЦМВ, токсоплазмоз и сифилис).
Формы хронического гепатита:
Гранулематозный. Первичный и вторичный, билиарный цирроз,
туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз.
Негранулематозный. Реакция на лекарства, персистирующий,
активный гепатит, часто вирусный.
Если причина вирусная, то заболевание называют вирусным гепатитом.
В настоящее время выделены 6 различных типов вирусов, которые
обозначаются буквами от А до G.
Тип А имеет только острую фазу, в 99% случаев выздоровление
наступает через 4—6 месяцев. Тип В представляет наибольшую угрозу
для пациентов. Типы В—G могут прогрессировать в хроническое
заболевание с вероятным риском цирроза или печеночноклеточного рака. Повышены биохимические показатели печеночной функции.
Тяжесть их подъема зависит от тяжести и стадии инфекции.
Ультразвуковая картина гепатитов.
При
острых гепатитах и при относительно легком течении
хронических гепатитов печень может выглядеть обычно. В более
тяжелых случаях определяется снижение эхогенности паренхимы
печени или, реже, повышение ее эхогенности. При снижении
эхогенности определяется симптом «звездное небо» видна темная
печень, на фоне которой стенки ветвей воротной вены выглядят более
заметными, чем в норме. Печень становится гипоэхогенной
относительно почек. Это следует подтвердить, сравнив эхогенность
левой почки с селезенкой, первая должна быть гипоэхогенной
относительно второй. В противном случае относительное увеличение
эхогенности почки указывает на ее поражение. Увеличение эхогенности
воротной вены вызвано инфильтративными изменениями вокруг
сосудов. Полагают, что снижение эхогенности печени вызывается
отечностью гепатоцитов из-за воспаления.
В тяжелых случаях может наблюдаться гепатомегалия. Иногда при
остром гепатите, особенно при цитомегаловирусной инфекции и
недостаточности а1- антитрипсна, образуются эхогенные очаги,
которые могу быть спутаны с новообразованиями.
При хроническом гепатите печень может выглядеть обычно. Чаше
отмечается повышение эхогенности паренхимы, реже - эхогенность
снижается. При генерализованном увеличении эхогенных областей
некроза появляются гипоэхогенные или анэхогенные очаги. Эти
141
проявления в сочетании с регенераторными узлами могут давать общий
гетерогенный вид. В целом, структура паренхиматозных изменений
может меняться в зависимости от стадии патологического процесса,
особенно в том случае, когда острый гепатит переходит в хронические
формы.
2.Жировой гепатоз, этиология, сонографическая картина жирового
гепатоза. Накопление жира в печени - неспецифическая реакция на
различные факторы. Этот диагноз может быть выставлен
гистологически, когда печень содержит более 7% жира в виде липидных
включений в цитоплазме клеток. Жировая инфильтрация обычно
развивается в результате длительного воздействия повреждающего
фактора, но может возникать и быстро, например, при парентеральном
питании.
К этиологическим факторам можно отнести:
Токсические - алкоголь, галотан, стероиды, тетрациклины,
хлоруглеродные соединения.
Пищевые - ожирение, голодание, парентеральное питание.
Метаболические - диабет, гликогеноз, галактоземия, болезни
накопления липидов.
Другие: острая жировая дистрофия печени беременных, язвенный
колит.
Сонографические проявления.
Жировая инфильтрация может быть очаговой или диффузной (чаще).
Диффузное поражение классифицируется следующим образом;
Легкая жаровая инфильтрация. Незначительное увеличение
эхогенности
печени
с
утратой
границ
нормальных
внутрипеченочных артерий, но нормальной визуализацией
диафрагмы.
Умеренная. Умеренное увеличение эхогенности печени с
нарушением визуализации дистальных отделов паренхимы печени
и умеренной утратой эхогенности диафрагмы.
Тяжелая. Выраженное увеличение эхогенности печени с
отсутствием визуализации диафрагмы или заднего сегмента
правой доли печени.
Очаговая жировая инфильтрация (ОЖИ). ОЖИ - изолированная
область повышенной эхогенности, часто с географическими (четкими и
ясными) краями. Обычно она возникает в переднем медиальном
сегменте левой доли, прилежащем к серповидной связке. Другим
типичным местом расположения является зона, прилежащая к ямке
желчного пузыря, хотя ОЖИ может возникать и в любом другом месте.
142
В отличие от истинного образования печени, ОЖИ не вызывает
растяжения или деформации любых регионарных или прилежащих
сосудов печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может подтвердить наличие
жира. Чаще всего диагноз подтверждают и результаты компьютерной
томографии (КТ). Сцинтиграфия с нормальным коллоидом серы может
доказать жировую инфильтрацию, в особенности при очаговых
поражениях размером более 2 см.
3.Цирроз печени. Этиология, ультразвуковая картина цирроза
печени. Цирроз - патологическое состояние, приводящее к серьезным
изменениям печени, при котором в паренхиме обнаруживаются участки
повреждения и регенерации. Гистологически цирроз выглядит как
сочетание участков некроза гепатоцитов и фиброза с участками
нодулярной регенерации печеночной ткани. Эти изменения нарушают
архитектуру печени и в дальнейшем приводят к снижению функции
сохраненной печеночной ткани. Морфологически циррозы могут
разделяться на микро- и макронодулярные формы в зависимости от
размера регенераторных узлов, хотя в поздних стадиях поражение
может быть смешанным (микро-макронодулярная форма).
Причины цирроза:
Гепатит - алкогольный, вирусный, аутоиммунный.
Патология желчевыводящих путей – склерозирующий холангит,
первичный билиарный цирроз и т.д.
Нарушения обмена веществ – гемохроматоз, болезнь ВильсонаКоновалова, гликогеноз и т.д.
Паразитарные инвазии – шистосомоз.
Лекарственный.
Патология сердечно-сосудистой системы.
Прочие – саркоидоз, семейный.
Сонографические
признаки. Степень эхографических
изменений слабо связана со степенью печеночной дисфункции, так как
последняя зависит не только от некроза печеночных клеток, но также
от нарушения печеночной архитектуры и степени узловой регенерации.
В случаях цирроза, подтвержденного биопсией, ультрасонографическая
точность определения патологического изменения паренхимы
составляет около 80%.
При легком течении заболевания печень может выглядеть нормальной,
но в большинстве клинически развернутых случаев будут видны
сонографические изменения, чаще всего увеличение эхогенности
ткани. На ранних стадиях болезни печень может быть увеличена, но
143
затем размеры ее нормализуются или уменьшаются
за счет
сморщивания.
Увеличение эхогенности печени уменьшает видимую эхогенность
стенки воротной вены и на этом фоне соседняя почечная паренхима
выглядит гипоэхогенной. Во всех
случаях при подозрении на
патологию печени должны быть
исследованы воротная вена
(нормальный диаметр менее 1.5 см) и селезеночная вена (в норме
диаметр менее 1 см и при дыхании калибр сосуда изменяется) для
выявления признаков портальной гипертензии, а также должен быть
определен размер селезенки.
Увеличение
эхогенности
печени
наблюдается
чаще
при
микронодулярном, чем при макронодулярном циррозе. Последний чаще
ассоциируется с
гепатомой,
которая трансформируется из
макронодулярного цирроза в 5% случаев. Регенераторные узлы редко
выявляются сонографически, но когда они видны, их трудно отличить
от гепатомы.
С циррозом могут быть связаны следующие ультразвуковые изменения:
Портальная гипертензия. Она развивается из-за повышения
сосудистого сопротивления в рубцовой, фиброзированной
печени и приводит к увеличению воротной вены (>13 мм) и
селезеночной вены (>10 мм). Также наблюдается замедление или
двусторонняя направленность тока крови по воротной вене.
Можно видеть венозные коллатерали, прежде всего прилежащие
к воротам селезенки.
Реканализация пупочной вены — диагностически ценный
признак, но встречается нечасто (в 20% случаев).
Тромбоз воротной вены.
Спленомегалия.
Расширение печеночных артерий, имеющих извитой вид (в
форме штопора).
Сдавление печеночных вен: встречается часто, но без
допплерографии обнаружить сложно.
4.Кисты печени.
Печеночные кисты могут быть врожденными или приобретенными.
Приобретенные. Вторично связанные с инфекцией или травмой
(паразитарная инвазия, травма или воспаление).
Врожденные (наследственные). Могут подразделяться на простые
кисты и поликистоз печени (который часто сопровождается
поликистозом почек).
144
Кисты печени редко удается пальпировать, они могут не вызывать
увеличения органа. Обычно пациенты не предъявляют жалоб, но в
зависимости от размера кисты или при кровоизлиянии в ее полость
могут возникать боли в эпигастрии.
Простая киста печени имеет четкие, ровные стенки, анэхогенна, часто
с эффектом усиления звукопровсдения. Кисты могут быть одиночными
или множественными и обычно остаются бессимптомными до тех пор,
пока существенно не увеличатся в размерах. Если поражение не
отвечает этим критериям, следует заподозрить метастазы (карциноид,
рак молочной железы или лимфома), бактериальный абсцесс или
эхинококкоз.
Поликистоз печени у взрослых - аутосомно-доминантное заболевание,
которым женщины страдают чаше, чем мужчины в соотношении 4:1.
Поликистоз может поражать любые отделы печени, но чаще правую
долю. Число кист зависит от стадии заболевания. Обычно кисты
множественные, имеют разный размер. Кисты нарушают нормальную
эхоструктуру, но печеночные пробы остаются нормальными. Обычно
пациенты не предъявляют жалоб, но при кровоизлиянии внутрь кисты
может возникать боль. Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны
простым кистам (анэхогенные образования с четкими стенками и
задним акустическим усилением).
Поликистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень,
почки, поджелудочная железа и селезенка. 25—50% пациентов с
поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при
поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев.
5. Очаговая узловая гиперплазия печени. При очаговой узловой
гиперплазии обнаруживаются гиперпластические очаги печеночной
паренхимы, содержащие все нормальные клеточные элементы ткани
печени, но с нарушенной печеночной архитектурой, и поэтому слабо
функционирующие. Эти доброкачественные изменения
могут
наблюдаться в любом возрасте, но реже у детей и, по данным
литературы, наблюдаются более часто у молодых женщин. Риска
злокачественного перерождения нет, но без
лечения размер
образований может увеличиваться. Сонографически примерно половина
этих поражений - гипоэхогенные, меньше половины - эхогенные,
остальные
имеют смешанную структуру. Они обычно хорошо
выявляются и в 13% случаев - множественные. По данным ангиографии
они, в основном, васкуляризованы и лишь небольшое число их
гиповаскуляризовано. Как и с гемангиомами, из-за риска кровотечения
биопсии следует, по возможности избегать.
145
6. Травма печени. Повреждение органов брюшной полости может быть
следствием тупой травмы живота или проникающих ранений.
Повреждения печени легче возникают у детей, чем у взрослых, т.к.
ребра у детей более подвижны и сила удара передается печени в
большей степени. Кроме того, печень не полностью развита, имеет
более слабый соединительнотканный остов, чем у взрослых.
Травма может вызывать острое или длительное паренхиматозное
кровотечение. Увеличивающаяся в объеме гематома может привести к
позднему разрыву печени, а разрешающаяся гематома может приводить
к образованию кист печени.
Во время кровотечения кровь анэхогенная, хотя дистальное
акустическое усиление позади недавно сформированной гематомы
меньше, чем позади скопления желчи. При образовании кровяных
сгустков структура гематомы изменяется, она становится эхогенной с
гетерогенными включениями. Позднее сгустки опускаются вниз и,
разжижаясь, формируют анэхогенную область, дающую комплексные
кистозные проявления. Есть сообщения об обнаружении границ
раздела жидкость/детрит и жидкость/жидкость внутри разрешающейся
гематомы.
Разрывы
желчных протоков могут приводить к формированию
желчной фистулы или скоплению желчи в брюшной полости.
Длительное существование скопления жидкости после травмы
свидетельствует о развитии таких осложнений, как образование кисты
или биломы.
7.Пиогенный абсцесс печени. Очаговая инфекция печеночной
паренхимы - нечастое, но потенциально угрожающее жизни состояние.
Поэтому, чтобы диагностировать это состояние на ранней стадии и
провести успешное лечение, требуется высокая степень
настороженности. Инфекция печени наблюдается чаще у взрослых, чем
у детей, и может быть осложнением любого инфекционного процесса.
В большинстве случаев инфекция является пиогенной и достигает
печени через печеночную артерию во время септицемии, через
воротную вену при абдоминальной инфекции или через желчные
протоки при восходящем холангите.
Пиогенный
печеночный
абсцесс.
Типичными
источниками
образования абсцессов печени являются:
Воротная вена: дивертикулит толстой кишки, болезнь Крона,
аппендицит (Е. coli, кишечная микрофлора).
Печеночная артерия: эндокардит, бактериемия.
146
Желчевыводящая система: холангит (восходящий), обструкция
желчи (опухоль, узлы ворот печени) с сепсисом, билиарный
некроз и стаз (трансплантация печени).
Пиогенные абсцессы печени могут образоваться в любом месте, но
чаще поражают правую долю (80%). Обычно они одиночные, но могут
быть и множественными. У взрослых абсцессы, как правило, вызываются бактериями рода Escherichia, у детей — стафилококками, которые
проникают в печень через желчевыводящие пути (чаще всего),
воротную вену, печеночную артерию или непосредственно контактным
путем.
Типичных ультразвуковых признаков пиогенного абсцесса печени нет.
Некоторые из этих образований гипо- или анэхогенные и могут давать
акустический эффект усиления (50% всех случаев). Если в абсцессе
содержится газ, то он может стать эхогенным с нечетким затенением и
плохим контурированием границ.
Пиогенные абсцессы печени:
90% — неоднородные с плохо определяемыми стенками.
60% — округлые и овальные.
Размер варьирует (1 см и более).
Стенки могут быть утолщены и васкуляризованы (в зависимости
от давности абсцесса).
Для оценки кровотока должна быть выполнена допплерография.
Абсцесс может иметь периферические сосуды, но не должен содержать
центральных сосудов, как опухоль.
8.Паразитарная инфекция и ее сонографические проявления.
Эхинококкоз печени. Инвазия ленточного червя Echinococcus
granulosus в стадии цисты приводит к гидатидной болезни. При этом
печень поражается в 2/3 случаев. В эндемических районах
приблизительно у 95% населения отмечается положительная
серологическая реакция на инвазию.
Эхинококковые кисты обычно круглые или овальные,
хорошо
определяются и обычно имеют заметную стенку. Хотя в типичных
случаях диагноз несложен, многие эхинококковые кисты имеют
неспецифический вид, поэтому серологические тесты должны быть
выполнены до биопсии любой кисты (биопсии эхинококковых кист
следует избегать из-за высокого риска распространения инвазии).
Виды эхинококкозных кист:
Простая, заполненная жидкостью киста. Это самое раннее
проявление, обычно неотличимое от простых кист.
147
Киста с волнообразной мембраной. Волнообразная мембрана
возникает внутри кисты вследствие внутренних повреждений.
Кисты внутри кисты. Следствие наличия дочерних кист внутри
большой кисты.
Мультилокулярные кисты с эхогенным материалом матрикса.
Если преобладает эхогенный матрикс, киста может выглядеть
плотной.
Комплексные образования с кистозными и плотными областями.
Выраженно кальцифицированные образования с дистальной
тенью.
Гетерогенные образования с областями пониженной
и
повышенной эхогенности. Обычно
возникают
вследствие
вторичной инфекции. Если присутствует воздух, повреждение
может быть эхогенным.
Инвазия ленточным червем Echinococcus multilocularis, приводит к
формированию плотного гетерогенного очага. Мелкие эхогенные
участки могут, сливаясь, создавать тканевые образования типа «шторм
с градом», которые
могут быть узловыми с кистозными и
некротическими областями. Может также наблюдаться кальцификация.
Инвазия может сочетаться с портальной гипертензией, тромбозом
воротной вены, тромбозом нижней полой вены, патологией селезенки и
ретроперитонеального пространства. Шистосомоз. Промежуточным
хозяином для паразита являются пресноводные улитки. Паразит
проникает через кожу и достигает печени, кишечника и желчного
пузыря с током крови. Здесь они инициируют гранулематозную
реакцию, вызывающую фиброз и цирроз печени. Отмечается
утолщение стенки воротной вены, которая более эхогенна, чем в
норме.
Деформация воротной вены приводит к портальной гипертензии со
спленомегалией и образованием варикозных узлов.
Амебиаз печени. Простейший паразит Entamoeba histotytica попадает в
организм человека при проглатывании цист. Они могут проходить
желудок, так как устойчивы к кислоте. Амеба затем осваивает
кишечник, особенно слепую кишку и секретирует протеолитические
ферменты, которые вызывают изъязвление слизистой. Некоторые амебы
проникают через кишечную стенку и достигают печени по системе
воротной вены. Амебы могут находиться бездействующими в печени в
течение многих лет, и обычно проходит длительное время между
попаданием паразита в кишечник и клиническими проявлениями
амебного абсцесса печени.
148
Амебные абсцессы наиболее часто локализуются в правой доле печени,
обычно в верхней ее части, ближе к
диафрагме. Обычно они
одиночные, с тонкой неровной стенкой и содержат некротизированную
печеночную ткань. Абсцессы могут прорываться в поддиафрагмальное
или подпеченочное пространство и даже проникать через диафрагму,
достигая плевральной полости. При успешном излечении абсцесса
остается область очагового рубца, старые амебные абсцессы могут
изредка кальцифицироваться.Ультрасонография не может достоверно
дифференцировать амебный абсцесс от других печеночных абсцессов.
Он выглядит как анэхогенное или гипоэхогенное образование с толстой
неровной стенкой. Иногда может определяться граница раздела
жидкость/детрит.
Пневмоцистная инфекция. Pneumocystis carini- это инфекционный
возбудитель чаше всего встречающийся при синдроме приобретенного
иммунодефицита (СПИД) и при иммуносупрессии (пересадка
внутренних органов или костного мозга, химиотерапия или лечение
стероидами). Обычно он поражает легкие, но могут вовлекаться печень,
селезенка, поджелудочная железа, лимфоузлы и щитовидная железа.
Обычно пневмоцистная инфекция определяется как множественные
мелкие, не дающие тени эхогенные очаги, распределенные по всей
печени. Этот вид описывается как «звездное небо». Интерпретировать
результаты исследования следует с осторожностью, так как
аналогичные проявления имеет цитомегаловирусная микобактериальная
(Mycobacterium avium-intracellulare) инфекция.
Кандидомикоз. Это заболевание называют также грибковым абсцессом.
Оно встречается нечасто, но из всех вариантов грибкового поражения
печени — самое распространенное. Этиологическим фактором является
Candida albicans. Она обычно проходит через кровоток у пациента в
состоянии иммуносупрессии (трансплантация, химиотерапия при раке
или у ВИЧ-инфицированных больных). Заболевание может возникать и
у беременных или при длительной госпитализации, требующей
парентерального питания.
Кандидоз проявляется в виде мелких однородных очагов (чаще всего)
или мелких однообразных гипоэхогенных очагов (на поздних стадиях
заболевания). УЗИ-картина получила название «колесо в колесе»
(внешний гипоэхогенный пояс соответствует зоне фиброза, внутренний
гиперэхогенный поясок соответствует зоне воспалительных изменений;
маленький
однородный
гиперэхогенный
центральный
очаг
соответствует
зоне
некроза).
Также
описывается
картина,
напоминающая «глаз быка» или «мишень», которые могут быть
149
неотличимы от множественных метастазов. В других случаях кандидоз
может давать несколько мелких абсцессов внутри печени.
3.2.1.7.
ТЕМА: Ультразвуковое исследование сосудов печени.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Особенности кровоснабжения печени.
2. Печеночная артерия, варианты ее анатомического строения.
3. Аневризма/псевдоаневризма
печеночной
артерии
и
ее
ультразвуковая диагностика.
4. Печеночные вены, их анатомия. Синдром Бадда-Киари, и его
сонографические особенности.
5. Воротная вена, ее анатомические и функциональные особенности.
6. Портальная гипертензия, сонографические признаки портальной
гипертензии.
7 .Тромбоз воротной вены.
8. Диагностика наличия газов внутри портальной венозной системы.
1.Особенности кровоснабжения печени.
Печень получает кровь из печеночной артерии и воротной вены. Отток
крови осуществляется по печеночным венам и через мелкие вены
непосредственно из хвостатой доли в нижнюю полую вену. Свыше 70%
печеночного кровотока осуществляется за счет воротной вены, но венозная
кровь лишь на 80% насыщена кислородом. Воротная вена обеспечивает
лишь 50-60% необходимого печени кислорода. Остальной кислород
поступает из печеночной артерии, что составляет 25% всего кровотока.
Благодаря двойному кровоснабжению инфаркты печени встречаются редко.
2. Печеночная артерия, варианты ее анатомического строения.
Печеночная артерия - ветвь чревного ствола, являющегося коротким
артериальным стволом, отходящим от передней поверхности аорты. Реже
печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии или прямо от
аорты. В поперечном сечении чревный ствол выглядит в виде “чайки “ или
буквы “ Т”. Варианты анатомии внепеченочной части печеночной артерии
очень разнообразны. В 80% случаев правая ветвь печеночной артерии
пересекает спереди воротную вену и далее лежит между воротной веной и
общим печеночным протоком. В 15% случаев она пересекает спереди
общий печеночный проток и воротную вену.
150
3.Аневризма/псевдоаневризма
печеночной
артерии
и
ее
ультразвуковая диагностика.
Аневризма печеночной артерии занимает четвертое по частоте место среди
внутрибрюшных артериальных аневризм. 80% разрывов аневризмы
сопровождаются сильным кровотечением. Псевдоаневризмы наблюдаются
в тех случаях, когда артерия вовлекается в местный воспалительный
процесс, например, при панкреатите.
Сонографически аневризма печеночной артерии выглядит как
непульсирующее анэхогенное образование с неоднородной эхогенной
стенкой. Допплеровское исследование
выявляет турбулентный
артериальный поток.
Дифференциальный диагноз аневризмы печеночной артерии с другими
заболеваниями печени:
Врожденная киста.
Посттравматическая киста. Может содержать внутренние эхосигналы
Гидатидная киста.
Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть
изменена.
Первичная опухоль печени.
Очаговый гепатит.
Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь внутренние
эхосигналы и измененную окружающую паренхиму.
Абсцессы.
Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во время
растворения тромбов.
Билома. Может быть посттравматической.
Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные
протоки.
Экстрамедуллярный гемопоэз.
Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации.
4.Печеночные вены, их анатомия. Синдром Бадда-Киари, и его
сонографические особенности. Верхние вены (правая, средняя и левая)
дренируют большую часть печени и идут косо назад к нижней полой вене.
В норме их диаметр обычно более 1 см. Отток венозной крови от хвостатой
доли и части правой доли осуществляется в нижние вены. Отдельное
венозное дренирование хвостатой доли может позволить сохранить ее
функцию при обструкции печеночных вен (синдром Бадда- Киари).
Синдром Бадда—Киари чаще всего встречается в Индии, Южной Африке и
Азии. Это заболевание характеризуется обструкцией венозного оттока от
печени. Обструкция может быть связана с тромбозом, врожденным
151
наличием соединительной ткани или перепонки (первичная обструкция)
или опухоли (вторичная). Можно видеть и вовлечение нижней полой вены.
Причинами синдрома Бадда-Киари могут быть беременность, повышенная
свертываемость крови, лейкоз, прием оральных контрацептивов, травма,
печеночноклеточный рак, химиотерапия, рак почек и надпочечников. В
50—70% случаев заболевание может быть идиопатическим.
У больного развивается асцит. Увеличивается и становится более
эхогенной, чем вся печень, хвостатая ее доля (из-за увеличения кровотока).
Внутри печеночная часть нижней полой вены сужается или закупоривается,
печеночные вены обрываются или расширяются.
У здоровых пациентов как минимум одна из трех основных печеночных вен
обычно хорошо видна. При синдроме Бадда-Киари (окклюзии печеночных
вен) печеночные вены могут быть не видны или визуализируются как
толстостенные, неоднородные, с участками стеноза, проксимальной
дилатацией, тромбами в просвете и внутрипеченочными коллатералями. В
нижней полой и печеночных венах кровоток может отсутствовать, быть
турбулентным или обратным. Венозный кровоток по воротной вене может
быть обратным. Реже находят утолщение и увеличение эхогенности стенок
печеночных вен и внутрипеченочные или внепеченочные коллатерали.
Нижняя полая вена
может быть сдавлена увеличенной печенью,
закупорена тромбом или опухолью. При коарктации нижняя полая вена
имеет вид “песочных часов”. При доплеровском исследовании
регистрируется сниженный кровоток, причем отсутствуют нормальные
изменения потока, связанные с сердечным циклом.
5.Воротная вена, ее анатомические и функциональные особенности.
Воротная вена образуется позади шейки поджелудочной железы слиянием
селезеночной и верхней брыжеечной вен. Она проходит позади верхней
горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, входит в малый сальник
с общим желчным протоком и печеночной артерией. В воротах печени она
разделяется на правую и левую ветви, которые снабжают правую и левую
доли печени. Около головки лоджелудочной железы в воротную вену
впадают левая желудочная и верхняя панкреатодуоденальная вены.
Пузырная вена дренирует желчный пузырь, впадает в правую ветвь
воротной вены в воротах печени. Вариации анатомии вен воротной
системы встречаются редко и обычно связаны с глобальными аномалиями,
такими как незавершенный поворот кишечника и обратное расположение
внутренних органов.
6. Портальная гипертензия, сонографические признаки портальной
гипертензии.
152
Ярко выраженная портальная гипертензия встречается при:
выраженных диффузных поражениях паренхимы печени (цирроз).
локализации крупных объемных образований в области печеночно-12перстной связки со сдавлением ее компонентов или области шейки
поджелудочной железы.
локализации объемных образований в воротах печени.
Сонографические признаки портальной гипертензии.
Расширение селезеночной вены более 6 мм в диаметре. Расширение
внепеченочной части воротной вены более 14 мм в диаметре. Увеличение
селезенки. Выявление порто-кавальных анастомозов.
А. Расширение вен портальной системы.
Большинство случаев портальной гипертензии возникают вторично при
заболеваниях печени. Эти заболевания могут давать сонографические
изменения, при этом имеется
расширение воротной вены, верхней
брыжеечной вены и селезеночной вены. Максимальный нормальный
размер воротной вены равен приблизительно 1.3 см. Селезеночная и
верхняя брыжеечная вены должны иметь диаметр не более 6 мм. Важно
отметить, что просвет селезеночной и верхней брыжеечной вены обычно
изменяется при дыхании. В норме диаметр верхней брыжеечной и
селезеночной вен может изменяться при дыхании на 50-100% . Если эти
вены расширены, в 90% случаев изменения внутреннего просвета при
дыхании не происходит.
В. Признаки порто-системных анастомозов.
Эзофагеальные варикозные узлы. Выглядят как анэхогенные трубчатые
структуры вокруг пищевода позади левой доли печени. Расширение вен
вдоль хода пупочной вены и вокруг пупка. Остаток пупочной вены - это
часть круглой
связки печени. Пупочная вена открыта редко, за
исключением случаев портальной гипертензии, когда она может проявиться
симптомом «бычий глаз»:
анэхогенная вена бывает «подсвечена»
эхогенной связкой.
Расширение вен в забрюшинном пространстве.
Анастомозы также
наблюдаются вокруг прямой кишки, но врачи ультразвуковой диагностики
этого обычно не видят. Сплено-ренальные анастомозы.
С. Спленомегалия.
D. Асцит.
Неосложненная портальная гипертензия обычно не сопровождается
асцитом. Асцит чаще возникает вторично по отношению к первичному
заболеванию печени с синдромом печеночноклеточной недостаточности.
Е. Признаки окклюзии воротных вен.
В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием
болезней печени, значительно реже она развивается в результате окклюзии
153
воротных вен из-за опухоли или тромбоза. Если воротная вена не
визуализируется, то это очень подозрительно на окклюзию. Воротная вена
может быть видна как обруч интенсивного эхосигнала в воротах печени.
Мелкие сосуды выглядят как множественные тонкие нити в воротах
печени, что указывает на кавернозную трансформацию воротной вены или
формирование коллатеральных сосудистых каналов. При кавернозной
трансформации воротной вены в подпеченочной области определяется
«губкоподобная» масса. Такой же эхографический вид может иметь
гемангиосаркома поджелудочной железы.
7.Тромбоз воротной вены.
Нарушение визуализации просвета воротной вены, не связанное с газом
кишечника или техническими факторами. Не визуализируется также
деление воротной вены на ветви.
Пустые ворота печени визуализируются как ромбовидная область с
высоким уровнем эхосигналов.
В просвете воротной вены видны
эхогенные тромбы. При комбинации абдоминальных тканевых масс с
тромбом внутри просвета воротной вены высока вероятность
абдоминальной опухоли. Расширение тромбированного сегмента воротной
вены. Множественные червеобразные сосудистые каналы в воротах
печени вследствие кавернозной трансформации воротной вены. Это
наблюдается в длительно текущих случаях и обычно характерно для
доброкачественного течения болезни.
В случае длительного течения заболевания могут обнаруживаться признаки
портальной гипертензии.
Тромбозы обычно возникают вторично на фоне заболеваний печени и на
фоне портальной гипертензии, но могут также наблюдаться при
злокачественных опухолях, таких как гепатома. Иногда первичная
лейомиосаркома может расти в воротной вене.
8. Диагностика наличия газов внутри портальной венозной системы.
Газ внутри портальной венозной системы может наблюдаться вторично
при ишемии и инфаркте кишечника, некротическом энтероколите и других
воспалительных заболеваниях, которые нарушают целостность слизистой
или повышают давление в просвете кишечника. Микропузырьки видны как
маленькие эхогенные частицы внутри портальной крови, которые движутся
вместе с потоком. Газ быстро выносится на периферию,
внутрь
внутрипеченочных портальных венозных ветвей, и обычно скапливается в
ветвях, расположенных наиболее высоко (левая доля и передний сегмент
правой доли). Скопления газа при этом выглядят как эхогенные линии,
которые могут давать тень.
154
3.2.1.10.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей
печени.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Сосудистые опухоли печени и их ультразвуковые проявления.
2. Мезенхимальная гамартома печени.
3. Аденома печени.
4. Билиарная цистаденома печени.
5. Липоматозные опухоли печени
6. Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ).
1.Сосудистые опухоли печени и их ультразвуковые проявления.
У новорожденных и детей грудного возраста чаще наблюдаются
доброкачественные опухоли печени. Причем в
раннем детском
возрасте наиболее часто встречаются такие
доброкачественные
опухоли, как гемангиоэндотелиома и мезенхимальная гамартома. У
детей старшего возраста и у
взрослых чаще наблюдаются
злокачественные опухоли и метастазы.
Гемангиоэндотелиома - часто встречающееся новообразование печени
у новорожденных. В основном эти опухоли проявляются как тканевые
массы в печени у детей в возрасте до 6 месяцев. Это сосудистые
опухоли, которые могут сочетаться с кожными гемангиомами в 24%
случаев. Высокая скорость кровотока через опухоль может привести к
сердечной недостаточности, а также к гемолизу. Опухоль выглядит как
гомогенная ткань обычной эхогенности, однако, если сосудистые
пространства внутри опухоли относительно велики, ока может
выглядеть и гипоэхогенной. Высокая скорость кровотока в опухоли
может вызывать расширение аорты и печеночных вен.
Гемангиомы печени - самые частые опухоли сосудистой этиологии.
Они состоят из выстланных эндотелием пространств (кавернозных
синусов), заполненных кровью. Чаше встречаются у женщин, чем у
мужчин (соотношение 5:1). Они могут быть одиночными или
множественными и обычно располагаются по задней поверхности
правой (73%) или левой (27%) доли. Во время беременности и при
применении эстроген содержащих препаратов их размеры могут
увеличиваться.
Следовательно,
гемангиомы
являются
гормонозависимыми.
155
На ультразвуковом изображении гемангиомы выглядят как хорошо
очерченные овальные или округлые гиперэхогенные образования
(объясняется наличием множества поверхностей соприкосновения
стенки синуса и заполняющей его кровью). Также может акустический
эффект усиления. На цветной допплерограмме полное отсутствие
кровотока. При жировой дистрофии печени гемангиомы могут иметь
гипоэхогенный характер и иметь тонкий ободок с периферической
васкуляризацией. По мере увеличения размеров гемангиома может
выглядеть как сложное образование с гипоэхогенными областями
некроза, кровоизлияниями, фиброзом или тромбозом. Они могут
имитировать метастазы рака из желудочно-кишечного тракта,
печеночноклеточный рак, аденомы и очаговую узелковую гиперплазию.
В таких случаях назначают КТ, МРТ или сцинтиграфию с 99mТс.
Капиллярная гемангиома содержит множество мелких сосудов и
выглядит как эхогенный очаг с плохо или хорошо определяемыми
краями. Они бывают различных размеров, но чаще маленькие и
расположены в печени поверхностно.
Кавернозные гемангиомы. Большие синусоидальные сосуды имеют
дольчатый гипо- или анэхогенный вид, хотя могут наблюдаться
внутренние эхосигналы и обычно нет дистального акустического
усиления. Внутри этих повреждений могут случаться кровоизлияния,
что делает изображение неоднородным. Обнаруженные гипоэхогенные,
эхогенные и неоднородные изменения не могут быть достоверно
дифференцированы, от
метастазов. Сосудистую природу этих
повреждений могут
подтвердить допплеровское исследование и
ангиография. Биопсии следует избегать, так как она может вызвать
катастрофическое кровотечение. Хотя имеются сообщения о
спонтанной регрессии кавернозных гемангиом, они обычно мало
изменяются в течение длительного периода.
2.Мезенхимальная гамартома печени.
Мезенхимальная гамартома - это вторая по частоте доброкачественная
опухоль печени у детей младшего возраста. Она выглядит как хорошо
определяемое тканевое образование в печени с несколькими
эхогенными участками и более заметными кистозными элементами с
перегородками.
Встречаются
злокачественные
мезенхимальные
опухоли. Эти формы чаще обнаруживаются у детей старшего возраста.
3.Аденома печени. Аденома печени - нечасто встречающаяся опухоль.
Наблюдаются аденомы у взрослых, но могут обнаруживаться и у детей,
особенно на фоне таких нарушений, как гликогеноз или анемия
156
Фанкони. Истинные аденомы печени состоят из пакетов гепатоцитов,
другие печеночные клетки отсутствуют. К. моменту установления
диагноза размер опухоли может достигать 5 см или более. В этих
случаях могут возникать абдоминальные боли или кровотечения.
Наиболее часто аденомы наблюдаются у женщин репродуктивного
возраста, что, вероятно, связано с уровнем эстрогенов и приемом
контрацептивных препаратов. Сонографические признаки различны,
особенно если аденома осложнена кровоизлиянием. Наиболее часто
опухоль проявляется как эхогенная ткань относительно однородной
структуры, но может иметь гипоэхогенные или анэхогенные участки.
Вокруг опухоли может быть виден гипоэхогенный обод. Особенно
необычным изображение выглядит при аденомах, сочетающихся с
такой патологией печени, как гликогеноз. В этих случаях аденома
может выглядеть плохо определяемой, гипоэхогенной или
негомогенной. Если эхоструктура аденомы сходна с окружающей
печеночной тканью, идентифицировать ее сложно.
4.Билиарная цистаденома. Эта редкая доброкачественная опухоль
выглядит как неоднородное мультикистозное образование. Чаще
встречаются у женщин в пятом десятилетии жизни. Опухоль
происходит из желчных протоков, чаще внутрипеченочных.
Эхографически представляют собой овальной формы, преимущественно
кистозные образования с границами раздела сред «жидкость/жидкость»
или низкоуровневыми внутренними эхосигналами. Может подвергаться
озлокачествлению. Наличие толстой перегородки, узелков в стенке,
кальцинатов в центре свидетельствуют в пользу аденокарциномы.
5. Липоматозные опухоли печени. Липомы – редкие первичные
доброкачественные опухоли печени, происходящие из элементов
мезенхимы. Обычно они не имеют капсулы и сливаются с паренхимой
печени. При эхографии они всегда гиперэхогенны, мелкие округлой
или овальной формы и четко видны в не пораженной циррозом печени.
Могут давать акустическую тень. Не склонны к злокачественной
трансформации. К другим опухолям печени, содержащим жировую
ткань, относятся ангиомиолипомы, аденолипомы и миелолипомы. Эти
опухоли подобно липомам эхогенны и хорошо отграничены, однако
ангиомиолипомы могут быть неоднородны. Ангиомиолипомы хорошо
васкуляризированы, что подтверждается ЦДК.
6.Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ). ФУГ — редкая
доброкачественная опухоль, обычно выявляемая случайно и состоящая
157
из гепатоцитов, купферовских клеток, желчных протоков и
соединительной ткани. Образования могут быть единичными или
множественными. Чаще они встречаются у женщин в возрасте 20-40
лет. При использовании оральных контрацептивов риск возрастает.
ФУГ чаще всего располагается по боковой поверхности печени (под
капсулой), преимущественно в правой доле. Обычно симптомы
отсутствуют.
ФУГ — неинкапсулированная и хорошо очерченная опухоль размерами
0,5—20 см, но обычно не более 8 см. Возможны несколько вариантов
ультразвуковой картины. Опухоль может быть гипо-, гипер- или
изоэхогенна по отношению к нормальной печени. Ее можно перепутать
с аденомой печени. Важно помнить о составляющих опухоли. ФУГ
содержит купферовские клетки, которые поглощают коллоидный
раствор 99mТс. Следовательно, для дифференциальной диагностики этих
двух заболеваний можно применять сцинтиграфию с 99mТс. Ее
результаты сводятся к образованию «горячего» очага при ФУГ, из-за
того, что радиофармпрепарат накапливается купферовскими клетками.
Кроме того, ФУН может демонстрировать активный артериальный
кровоток в центральной зоне, распространяющийся линейно.
3.2.1.11.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей
печени.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Первичные злокачественные опухоли печеночной ткани,
сонографические проявления.
Гепатобластома.
Злокачественная гепатома (печеночно-клеточный рак).
Рабдомиосаркома.
Холангиокарцинома.
Ангиосаркома
2.Метастатические поражения печеночной ткани. Ультразвуковая
картина метастатических поражений печени.
1.Первичные злокачественные опухоли печеночной ткани,
сонографические проявления. Злокачественных опухоли печени
можно подразделить на первичные и метастатические. Метастатические
опухоли встречаются гораздо чаще первичных. Первичные
158
злокачественные опухоли могут развиваться из нескольких типов
клеток эпителиального или мезенхимального происхождения.
Гепатобластома (51%) и гепатоцеллюлярная карцинома (41%) наиболее частые первичные злокачественные опухоли печени у детей.
Другие опухоли – это рабдомиосаркома, тератокарцинома,
ангиосаркома и мезенхимальная саркома, развивающиеся из желчных
протоков и стромальных элементов печени.
Гепатобластома - наиболее часто встречающаяся первичная
злокачественная опухоль у детей. В большинстве случаев возникает в
возрасте до 3 лет и определяется как тканевое образование больших
размеров в брюшной полости. Печеночные функциональные пробы
обычно нормальные, хотя уровень а-фетопротеина повышен в 90%
случаев. Гепатобластома часто сочетается с такими состояниями, как
гемигипертрофия, макроглоссия и преждевременное половое развитие.
Наиболее часто опухоль локализуется в правой доле печени и выглядит
как гомогенная или неоднородная эхогенная ткань. Описаны
анэхогенные и изоэхогенные опухоли. Сонографические проявления
обычно неспецифичны, но индикатором злокачественной природы
ткани может быть инвазия сосудов.
Злокачественная
гепатома
(печеночно-клеточный
рак,
гепатоцеллюлярная карцинома) - редко обнаруживается, хотя
отмечаются географические вариации в заболеваемости. Она
достаточно часто встречается на Дальнем Востоке и у темнокожего
населения Южной Африки, реже - в остальной части Африки и Азии и
совсем редко - в Америке и Европе. У взрослых в Великобритании в
90% случаев опухоль сочетается с циррозом или другими болезнями
печени. Клиническая картина характеризуется болями в верхнем правом
квадранте живота
или внезапным ухудшением функции уже
измененной печени. Быстрое местное и отдаленное распространение
опухоли приводит к плохому прогнозу со средним сроком выживания 6
месяцев от момента постановки диагноза. Морфологически гепатома
может проявляться узлом, локальной или диффузной инфильтрацией.
Сонографические проявления также различны: от кисты до эхогенного
плотного образования. Проявления опухоли в каждом случае различны
и патогномоничных признаков нет. Сонографически гепатома может
выглядеть как распространенное метастатическое поражение и биопсия
под контролем ультразвукового исследования может оказать большую
помощь для подтверждения диагноза. Узлы регенерации могут также
выглядеть похожими на гепатому, но для них не характерны
эхогенность
и
гетерогенность,
свойственные
гепатоме.
Ультрасонография в 95% случаев выявляет изменения печени в случаях
159
гепатомы, но могут встречаться изоэхогенные опухоли, поэтому
нормальное изображение при ультразвуковом сканировании не может
полностью исключить гепатому. Формирование абсцесса на ранней
стадии может создавать гетерогенную структуру печеночной
паренхимы. При
обширном инфекционном поражении печени
измененная
структура паренхимы может выглядеть как
распространенная
опухолевая
инфильтрация.
Последующие
ультразвуковые обследования или биопсия могут позволить установить
правильный диагноз в этих случаях.
Рабдомиосаркома. Она выглядит как одиночное, относительно хорошо
определяемое гетерогенное тканевое образование сниженной
эхогенности. В некоторых случаях могут выявляться кистозные полости
с перегородками.
Холангиокарцинома. Вторая по частоте встречаемости первичная
злокачественная
опухоль.
8-13%
имеют
внутрипеченочную
локализацию. В большинстве случаев в процесс вовлекаются
внепеченочные
желчные протоки или ворота печени (опухоль
Клацкина). Чаще болеют мужчины 50-70 лет.
Представляют собой крупные многокамерные опухоли, скорее всего,
являются результатом злокачественной трансформации в цистаденоме.
Эхографически выявляется опухолевидное образование, содержащее
камеры, перегородки, сосцевидные выросты и границы раздела сред
«жидкость-жидкость».
Эхографически большинство опухолей нечетко отграничены. Диагноз
предполагают по наличию масс-эфекта и расширению желчных
протоков. Изредка встречаются преимущественно
кистозные
внутрипеченочные холангиокарциномы.
Ангиосаркома. Сотавляет 1-3% всех первичных злокачественных
опухолей. Четверть пациентов имеют в анамнезе воздействие
химических канцерогенов, чаще всего торотраста и винилхлорида. Чаще
болеют мужчины, пик заболеваемости приходится на 70 лет.
Эхографически представляют собой крупные солидные, одиночные или
множественные узлы, неоднородные или повышенной эхогенности,
степень неоднородности зависит от выраженности внутреннего
кровоизлияния и некроза.
2.Метастатические поражения печеночной ткани. Ультразвуковая
картина метастатических поражений печени.
Печень - излюбленное место для метастазов практически из
любой первичной опухоли. Чаще метастазируют в печень рак толстого
кишечника, особенно муцино-секретирующего типа, псевдомуцинозная
160
цистаденокарцинома яичников, аденокарцинома желудка и редко
аденокарцинома молочных желез или меланома. У детей часто
метастазирует нейробластома, в этом случае метастазы гипоэхогенные,
но могут быть эхогенные метастазы с кальцификацией.
При позднем обращении метастазы в печени множественные, но в
случаях раннего выявления могут быть и одиночными.
Множественные метастазы проявляются массивными тканевыми
образованиями в печени. Причем размеры их часто различны, что
может свидетельствовать о том, что опухолевое обсеменение имело
эпизодический характер.
Растущие метастазы сдавливают
окружающую печеночную паренхиму, вызывая атрофию и формируя
соединительно-тканный ободок. Из-за быстрого роста кровоснабжение
больших метастазов часто оказывается недостаточным, что вызывает
их гипоксию и некроз в центре очага. Сонографические проявления
метастазов различаются в зависимости от типа первичной опухоли.
Обычно при метастатическом поражении печени определяется
гепатомегалия, хотя она может не выявляться на ранних стадиях
болезни. Внутрипеченочные тканевые образования могут изменять
форму печени, поверхность печени может становиться бугристой.
Последний признак неспецифичен и наблюдается также при фибрознокистозной дегенерации и инфильтрации печени.
Метастазы могут быть
· эхогенные,
· гипоэхогенные,
· изоэхогенные,
· смешанные (эхогенные и гипоэхогенные области),
· с гипер- или гипоэхогенным центром поражения (симптом
«бычий глаз» или «мишень»),
· неоднородные (кистозные / тканевые).
Изменения могут быть очаговыми и диффузными. Отмечается
незначительная корреляция между сонографическими проявлениями и
гистологическим строением опухоли.
Изоэхогенные
и
инфильтративные
метастазы
трудно
идентифицировать.
Эхогенные метастазы - рак, особенно из кишечника,
поджелудочной железы, яичников, или гепатома.
Гипохогенные метастазы - любые опухоли, но особенно из
гомогенных тканей, например, лимфома.
Кистозные метастазы - особенно слизеобразующие опухоли
яичников, толстого кишечника, поджелудочной железы и
161
желудка. Очевидные кистозные изменения могут наблюдаться в
любых метастазах с центральным некрозом.
Кальцифицированные метастазы - эти метастазы проявляются
выраженной эхогенностью и при достаточной кальцификации
могут давать дистальную акустическую тень.
У опухолей, реагирующих на проводимое лечение, может
увеличиваться эхогенность, но чаще отмечается уменьшение их
размера с образованием центрального некроза.
Печеночные тканевые поражения типа «бычий глаз» у детей
характерны для
· гепатоцеллюлярного рака,
· метастазов из опухолей кишечника,
· аденомы печени при гликогенозе,
· абсцессов, включая грибковые.
Диффузное опухолевое поражение печени наблюдаются реже, чем
очаговые поражения. Диффузное поражение может быть следствием
слияния областей очаговых изменений, инфильтративной опухоли или
диффузного метастатического поражения. Печень может выглядеть
«поеденной
молью» с участками повышенной или пониженной
эхогенности. Очень редко инфильтрация имеет изоэхогенный характер.
Для лимфом и лейкозов характерно диффузное поражение, которое
обычно проявляется сниженной эхогенностью ткани. Однако эти
изменения не всегда отражают наличие
метастазов. Реактивная
лимфатическая инфильтрация при патологии другой локализации
может давать такой же вид. Когда печеночная ткань значительно
замещена метастазами, функция печени нарушается и развивается
желтуха. С другой стороны, болезнь Ходжкина может вызывать
внутрипеченочную желчную обструкцию на уровне канальцев, в то
время как лимфаденопатия может вызывать сдавление внепеченочных
желчных протоков. При наличии метастатического поражения даже при
отсутствии желтухи
функциональные пробы печени обычно
показывают некоторые отклонения.
3.2.1.12.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря
и билиарной системы
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Аномалии развития желчного пузыря.
2.Ультразвуковая диагностика хронического и острого холецистита.
162
3.Желчекаменная болезнь.
4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.
5. Патология желчевыводящих протоков.
6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.
7. Рак желчного пузыря.
8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина.
1.Аномалии развития желчного пузыря.
Аномалии положения и ориентации:
Обратное расположение органов. Желчный пузырь в левом верхнем
квадранте.
Желчный пузырь, связанный с левой долей печени (встречается
редко).
Гетеротаксия. Промежуточное расположение. Желчный пузырь на
срединной линии. Сочетается с аспленией, полиспленией, легочной
изомерией (обратным расположением легких), врожденными
пороками сердца.
Необычное
расположение
желчного
пузыря,
например,
подпеченочное в серповидной связке, внутрипеченочное или
забрюшинное.
Свободноплавающий, блуждающий желчный пузырь.
Аномалии формы:
«фригийский колпак» - дно желчного пузыря сдвинуто на тело
пузыря (перегиб в области дна), разделенный желчный пузырь вследствие складывания желчного пузыря.
Желчный пузырь в виде крючка, сифона, песочных часов и т.д.
Агенезия. Эта редкая аномалия может сочетаться
с билиарной
атрезией, аномалиями общего желчного и общего печеночного
протоков. Иногда желчный пузырь открывается отдельно в
двенадцатиперстную кишку
Удвоение желчного пузыря с наличием двух пузырных протоков
Гетеротопия желудочной или панкреатической ткани в стенку
желчного пузыря.
2.Хронический холецистит. Острый холецистит.
Хронический холецистит – это дегенеративно-воспалительный,
хронически протекающий процесс в желчном пузыре, который обычно
развивается как следствие острого воспаления и протекает с атрофией
слизистой оболочки, гистиолимфоцитарной инфильтрацией, склерозом,
нередко с петрификацией стенки пузыря.
163
Различают две формы этого заболевания: хронический калькулезный
холецистит (проявление желчекаменной болезни) и хронический
бескаменный холецистит.
Основными
ультразвуковыми
признаками
хронического
воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются
изменение эхоструктуры и толщины
его стенки. Часто стенка
неравномерно утолщается (более 4 мм), внешний контур ее может стать
неровным, а при развитии хронического перихолецистита потерять
свою четкость. Характерным сонографическим
признаком
хронического холецистита является деформация желчного пузыря,
увеличение,
или
значительное
уменьшение
его
размеров.
Ультразвуковое изображение полости желчного пузыря при
хроническом холецистите содержит разнообразные включения –
конкременты, эхопозитивные компоненты густой желчи.
Острый холецистит. Как и при хроническом холецистите основные
ультрасонографические признаки острого холецистита связаны с
изменением эхографической структуры его стенки. При остром
холецистите на ультрасонограммах определяется утолщение стенки
желчного пузыря с одновременной потерей четкости и однородности ее
изображения, в котором могут появляться отчетливо видимые слои.
Внешний, а иногда и внутренний контур стенки утрачивают свою
четкость. Наконец, отдельные участки стенки желчного пузыря могут
становиться эхонегативными, например, при его перфорации.
Характерным для острого холецистита является увеличение размеров
желчного пузыря. В изображении полости желчного пузыря могут
появляться эхопозитивные структуры, расположенные в основном
пристеночно и представленные бесконтурными образованиями
различной эхоплотности. При развитии острого перихолецистита в
паравезикальных зонах определяются гипо- и анэхогенные участки.
3.Желчекаменная болезнь. Причиной желчекаменной болезни
являются камни, или конкременты, которые представляют собой очень
плотные образования, находящиеся в полости органа. На
ультрасонограмме камень в желчном пузыре выглядит как
гиперэхогенная структура с более или менее выраженной акустической
тенью. Камни, в составе которых преобладают кальций, выглядят как
криволинейная гиперэхогенная полоска, за которой находится
анэхогенная зона.
При преобладании в составе конкремента билирубиновых и
холестериновых солей часть ультразвуковых волн проникает
164
практически на всю его толщину, и такие камни выглядят как
гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы.
Единичные конкременты размером менее 2,0 мм при ультразвуковом
исследовании, как правило, четко не выявляются. Многогранные
конкременты могут давать широкую акустическую тень вследствие
отражения своими гранями ультразвуковой волны под разными углами.
При наличии множественных мелких конкрементов определение их
количества и размеров, как правило, невозможно вследствие того, что
их изображения сливаются или находятся в зоне акустической тени.
В некоторых случаях определяется «отключенный» желчный пузырь с
утолщенными стенками без изображения полости. При водянке
желчного
пузыря
от
приобретает
форму
«растянутого»
(непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость,
как правило, содержит эхонегативную жидкость.
Кальцификация стенки желчного пузыря при длительном течении
воспалительного процесса приводит к появлению в ультразвуковом
изображении его стенки точечных и линейных гиперэхгенных
образований, дающих акустическую тень («фарфоровый» желчный
пузырь).
Камнеобразвание, происходящее непосредственно в желчных протоках
встречается
редко. Чаще наблюдается миграция конкрементов
желчного пузыря по ходу оттока желчи, что приводит к развитию
холелитиаза, отмечающегося при желчекаменной болезни в 20-30%
случаев.
Чаще всего камни находятся в местах физиологических или
патологических сужений желчных протоков и по локализации могут
быть разделены на три основные группы:
внутрипеченочные камни,
камни магистральных протоков,
камни Фатерова соска.
Наличие конкрементов в желчных протоках может приводить к
развитию холангита с последующим локальным стенозом просвета
протока и нарушениям оттока желчи и панкреатического секрета, в
результате чего развивается билиарный цирроз.
Ультрасонографическим признаком холедохолитиаза является наличие
гиперэхогенного включения, дающего более или менее выраженную
акустическую тень, в просвете расширенного общего желчного протока.
Сопутствующий холелитиазу холангит при ультрасонографии часто
проявляется повышением эхоплотности стенок протоков, их
значительным утолщением, снижением четкости внутреннего контура
стенок, его неровностью. В просвете протока при холангите нередко
165
определяются эхопозитивные неоднородные включения без четких
контуров, не дающие акустическую тень. Характерным признаком
холелитиаза с сопутствующим холангитом считается нечеткость
контуров достаточно крупных конкрементов вследствие окружения их
замазкоподобным содержимым протока.
Ложе желчного пузыря после холецистэктомии. Обычный вид ложа
желчного пузыря через 3-4 месяца после лапароскопической
холецистэктомии представляет собой эхонеоднородное гиперэхогенное
поле с неровными контурами. Из особенностей ультрасонографической
картины ложа желчного пузыря в первые дни после оперативного
вмешательства наиболее часто встречается распространенная
гипоэхогенная зона без четких контуров и определенной эхоструктуры,
представляющая собой изображение инфильтрата. Наиболее значимым
является скопление жидкости в ложе пузыря, которое может иметь
более или менее выраженные признаки отграничения. В некоторых
случаях скопление жидкости может приобретать сонографический вид
желчного пузыря.
4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.
К гиперпластическим поражениям желчного пузыря относится
аденомиоматозная
гиперплазия
стенки
желчного
пузыря
(дивертикулярная болезнь, аденомиоматоз). Аденомиоматоз - это
заболевание
характеризуется
пролиферацией
эпителия
с
формированием в стенке разветвленных железистых структур разной
величины и формы, местами с кистозными расширениями (ходы
Люшка) и соединяющими их с полостью пузыря каналами (синусы
Рокитанского-Ашоффа), а также гиперплазией мышечной оболочки.
Выделяют диффузный или распространенный (выявляемый во всех
отделах пузыря), сегментарный (локализующийся в одном из его
отделов) и очаговый аденомиоматоз. Макроскопически – плотная,
белесовато-серая ткань, волокнистого вида, дольчатого строения.
Заболевание может возникать в результате воспаления или быть
следствием врожденной аномалии.
При аденомиоматозе желчного пузыря определяется умеренно
гиперэхогенная, эхонеоднородная, неравномерно утолщенная стенка.
Аденомиоматоз общего желчного протока локализуется в одной из
стенок или циркулярно, суживая просвет, преимущественно в
дистальном отделе протока. Может иметь вид опухолевого узла
диаметром около 1 см.
При холестерозе желчного пузыря происходит аномальное накопление
холестерина в стенке органа. При сонографии в стенке желчного пузыря
166
выявляются множественные, мелкие (2,0 – 4,0 мм), беспорядочно
расположенные гиперэхогенные включения.
Полипы желчного пузыря на ультрасонограммах выглядят как
умеренно гиперэхогенные образования, расположенные пристеночно,
не дающие акустической тени и не смещающиеся при изменении
положения тела больного. Обычно размер полипов не превышает 8,0 –
10,0 мм. Ультразвуковая картина при множественных полипах
желчного пузыря является достаточно характерной.
5. Патология желчевыводящих протоков.
При кистозных или кистоподобных расширениях внутри- и
внепеченочных желчных протоков происходит недоразвитие слизистого
и мышечного слоев с их замещением фиброзной тканью и развитием
хронического воспаления. Эти поражения встречаются редко и
разделяются на следующие группы:
врожденное кистозное расширение гепатикохоледоха,
врожденный дивертикул гепатикохоледоха,
врожденный дивертикул гепатикохледоха в двенадцатиперстную
кишку (холедохоцеле),
многочисленные вне- и внутри печеночные кисты желчных
протоков (синдром Кароли),
внепеченочные кисты желчных протоков,
внутрипеченочные кисты желчных протоков.
6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.
Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков
встречаются редко. Наиболее часты аденомы.
7. Рак желчного пузыря. Рак желчного пузыря
нередко развивается
на фоне калькулезного процесса и хронического воспаления и
встречается в 0,1-0,7% всех вскрытий, что составляет 2,5 – 5,5 % от
числа всех форм рака. У женщин рак желчного пузыря встречается в 3-6
раз чаще, чем у мужчин и занимает пятое место после рака матки,
желудка, кишечника и молочной железы.
Большинство карцином желчного пузыря локализуется в области шейки
или дна, нередко встречается его тотальное поражение.
Желчный пузырь при раке обычно увеличен в размерах реже, напротив,
сморщенный. Анатомические особенности положения желчного пузыря
приводят к быстрому прорастанию его злокачественных опухолей в
ткань печени, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда в
167
желудок, двенадцатиперстную кишку , толстую кишку, сальник. Рак
желчного пузыря протекает весьма злокачественно, рано метастазирует.
Чаще всего он имеет строение аденокарциномы, однако изредка
встречаются плоскоклеточный и анапластические раки.
При переходе или сдавлении опухолью общего печеночного или общего
желчного протоков, а также при сдавлении метастатическими узлами
области ворот печени возникает механическая желтуха.
Ранее и обширное лимфогенное метастазирование происходит в печень,
в лимфоузлы ворот печени, перипортальные, перихоледохеальные,
забрюшинные, параоортальные, и паракавальные лимфатические узлы.
Гематогенные метастазы чаще находят в органах брюшной полости,
легких, плевре.
Рак желчного пузыря может проявляться неравномерным утолщением
его стенки на различном протяжении, как правило с понижением
эхогенности, характерной для обильно васкуляризированной ткани.
Внутренний контур стенки при этом, оставаясь достаточно четким,
становится крупнобугристым. При наличии экзофитной или
смешанной форм опухоли тканевые структуры, вдающиеся в просвет
пузыря, имеют крайне неровный (но достаточно четкий) контур, а также
многочисленные выросты. При этом желчный пузырь утрачивает
характерную для него форму. Характерным ультрасонографическим
признаком распространенного злокачественного поражения желчного
пузыря является наличие в перивезикальной зоне опухолевидного
образования, имеющего округлую форму и на значительном
протяжении связанную с его стенкой.
8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина. В отличие от карцином
желчного пузыря, встречающихся чаще у пожилых женщин, рак
желчных протоков обычно встречается у мужчин старше 50 лет.
Развитие опухоли желчного протока приводит к билиарной гипертензии
и к расширению расположенной выше части билиарного тракта. От 10
до 25% карцином желчных протоков растут в воротах печени и
называются опухолью Клацкина.
Ультрасонография при раке общего желчного протока выявляет
наличие в просвете желчного протока солидного образования круглой
формы с различной степенью четкости контуров. Эхоплотность
опухолей желчного протока может быть близка к эхоплотности
неизмененной паренхимы печени, а эхоструктура (при относительно
небольших размерах опухолевого узла) достаточно однородна.
Содержимое расширенной части билиарного тракта при его обтурации
опухолью остается эхонегативным.
168
3.2.1.13.
ТЕМА: Ультразвуковые контрастные вещества в гепатологии.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Применение эхоконтрастных препаратов в ультразвуковой
диагностике.
2. Принцип действия эхоконтрастных веществ.
3. Диагностика опухолей печени с использованием эхоконтрастных
веществ.
4. Дифференциальная
диагностика
доброкачественных
и
злокачественных новообразований, первичных опухолей и
метастатических поражений печени.
5. Диагностика портальной гипертензии с использованием
эхоконтрастных веществ.
6. Использование контрастной эхографии в диагностике ранних
осложнений при трансплантации печени.
1.Применение эхоконтрастных препаратов в ультразвуковой
диагностике. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет с
высокой степенью точности исследовать особенности гемодинамики с
помощью цветовых допплеровских методик. Однако в случаях мелких
сосудов и слабо выраженных низкоскоростных кровотоков возможности
указанных методик ограничены, что снижает чувствительность
диагностики. Одним из способов решения данной проблемы может
служить применение эхоконтрастных препаратов.
2.Принцип действия эхоконтрастных веществ.
Благодаря увеличению отношения сигнал/шум применение этих
веществ весьма эффективно в оценке сосудистого рисунка органов и
тканей, нечетко визуализируемого при цветовой допплерографии.
Информативность методики значительно повышается с использованием
второй гармоники в режиме контрастной эхографии. Режим трехмерной
реконструкции сосудов с помощью компьютерных программ обработки
изображения совместно с использованием эхоконтрастных препаратов
позволяет получать информацию о пространственном расположении
сосудистых структур и судить о характере деформации сосудистого
рисунка.
169
Большинство используемых контрастных препаратов представляет
собой суспензии, содержащие микропузырьки газа, усиливающие
отраженный допплеровский сигнал и в отдельных случаях
серошкальное изображение. Наиболее перспективными препаратами,
приводящими к усилению допплеровского сигнала и эхогенности,
являются коллоидные суспензии, в частности перфторуглероды.
Высокая плотность этих веществ (1,9 г/см3) и низкая скорость
распространения ультразвуковой волны в среде с перфторуглеродом
(600 м/с) создают разницу между акустическими сопротивлениями
тканей в 30%. С учетом того, что эхогенность тканей зависит от
разницы
их
акустических
сопротивлений,
использование
перфторуглеродов приводит к усилению отражения как от тканей, так и
от сосудов. Чем больше различие в концентрации эхоконтрастных
препаратов между областью интереса в ткани и ее окружением, тем
выше должен быть контрастирующий эффект.
Контрастные препараты вводятся внутривенно, циркулируют в крови до
полного растворения. Диаметр микропузырьков должен иметь размер,
сопоставимый с диаметром легочных капилляров. Однако с
уменьшением диаметра микропузырьков значительно снижается время
их существования в кровеносном русле. В качестве стабилизаторов,
препятствующих быстрому разрушению пузырьков газа, применяются
альбумин,
синтетические
препараты,
фосфолипиды.
Продолжительность циркуляции данных веществ в крови составляет
несколько минут.
3.Диагностика опухолей печени с использованием эхоконтрастных
веществ.
Одним из самых простых ультразвуковых контрастных веществ,
используемых для выявления опухолей печени, является С02. После
внутриартериального
(в
печеночную
артерию)
введения
эхоконтрастного препарата отмечается значительное контрастное
усиление всей ткани печени, однако вымывание контраста из нормальной ткани происходит значительно быстрее, чем из ткани
печеночноклеточного рака. Накопление микропузырьков С02 в
различных опухолях зависит от степени их васкуляризации. На
основании этого выделяется три типа опухолей: гиперваскулярный,
гиповаскулярный и аваскулярный. Все злокачественные опухоли
относятся к гиперваскулярному типу.
Другую группу контрастных препаратов составляют тканеспецифичные
вещества, которые так же, как и радиоизотопные вещества, имеют
способность накапливаться в определенных тканях. Ряд препаратов
170
накапливается в купферовских клетках печени, усиливая их
эхогенность. Эхогенность участков тканей, не содержащих
купферовские клетки, меняться не будет.
4.Дифференциальная
диагностика
доброкачественных
и
злокачественных новообразований, первичных опухолей, и
метастатических поражений печени.
Наиболее актуальной проблемой в медицине является вопрос
диагностики
онкологических
заболеваний.
Многочисленные
исследования в этой области доказывают полезность контрастной
эхографии в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований.
На основе анализа особенностей характера усиления допплеровского
сигнала и воздействия контрастного препарата на цветовое
изображение,
проводится
разработка
дифференциальнодиагностических критериев очаговых поражений печени. Применение
«Левовиста» в качестве эхоконтрастного препарата вызывает усиление
продолжительностью от 40 до 240 с, что позволяет регистрировать все
изменения сосудистого рисунка.
В случаях гепатоцеллюлярного рака получено существенное контрастное усиление как в самой опухоли, так и по ее периферии. У
пациентов с очаговой узловой гиперплазией и аденомой печени
отмечается усиление в центральных отделах опухолей. При метастазах
кровоток визуализируется в периферических отделах. Уточнение
локализации первичного очага опухоли на основании особенностей
кровоснабжения тканей метастазов затруднено. Полное отсутствие
цветовых сигналов регистрируется в случаях очаговой жировой
инфильтрации и капиллярной гемангиомы. В случаях гемангиомы и
очаговой узловой гиперплазии появляется возможность визуализации
питающей артерии.
Предпринимаются попытки оценки гемодинамических характеристик
различных видов опухолей печени в разные фазы контрастирования. Во
всех случаях гепатоцеллюлярного рака после введения эхоконтрастного
препарата регистрируется медленно возрастающее усиление отражения
от сосудистых структур. Для метастатических поражений с неярко
выраженным кровотоком по периферии характерно быстро
возникающее в артериальную фазу контрастирования усиление
цветового сигнала и затем медленное его снижение. В гемангиомах в
артериальную фазу отмечается медленное нарастание усиления в
периферических сосудах и медленное его убывание.
171
Ряд работ посвящен изучению особенностей контрастного усиления
сосудистого рисунка гепатоцеллюлярного рака в позднюю фазу
контрастирования. Чувствительность и специфичность признака
наличия питающей артерии после контрастного усиления составляет 89
и
95%
соответственно,
а
повышенное
продолжительное
контрастирование опухоли является высокоспецифичным признаком
(100%), чувствительность которого составляет 67%.
Контрастная эхография весьма эффективна для визуализации
гепатоцеллюлярного рака размерами до 3 мм. Процент выявляемое
подобных образований после введения эхоконтрастного препарата
возрастает с 33 до 92%.
Контрастная эхография имеет большую информативность в выявлении
гепатоцеллюлярного рака, расположенного на глубине более 7 см, по
сравнению с обычным исследованием. Выявляемость рака после
контрастирования возрастает с 29 до 86%. В случаях глубоко
расположенных гемангиом контрастное усиление не приводит к
улучшению их визуализации.
В случаях мелких гиперэхогенных образований печени (гепатоцеллюлярный рак, гемангиома, очаговая жировая инфильтрация)
исследование с контрастными препаратами позволяет установить
особенности их васкуляризации, тем самым, давая возможность
проведения дифференциальной диагностики. Гиперэхогенные мелкие
аваскулярные образования печени после внутривенного введения
контраста в случаях гепатоцеллюлярного рака демонстрируют
выраженный внутриопухолевый пульсирующий кровоток. Гемангиомы
характеризуются периферическим венозным кровотоком. В участках
очаговой жировой инфильтрации какое-либо усиление цветовых
сигналов отсутствует.
Использование контрастных веществ позволяет получить правильное
диагностическое заключение в 83,1% случаев при гепатоцеллюлярном
раке, в 60,0% случаев при метастатическом поражении печени, в 62,5%
случаев при гемангиоме и в 75,0% случаев при очаговой узловой
гиперплазии.
Некоторые новые технологии в контрастной эхографии. В
последнее время для повышения точности диагностики метастазов в
печень используются некоторые новые эхоконтрастные технологии. В
частности, применение гармонической визуализации с инверсией
импульса позволяет выявить (по сравнению с обычным исследованием)
дополнительные метастазы у 48% больных. Ценность этой методики
подтверждается и другими авторами.
172
В заключение необходимо отметить, что допплерографическое
исследование печени является развивающейся методикой, многие
аспекты которой не являются устоявшимися и общепринятыми.
Наверное, потребуется еще значительное количество времени для того,
чтобы мы могли трезво оценить все достоинства и недостатки
допплерографии.
5.Диагностика портальной гипертензии с использованием
эхоконтрастных веществ.
Выявляемость внутрипеченочных портосистемных шунтов с помощью
цветовой допплерографии составляет 60%. После введения
эхоконтрастного препарата отмечается значительное улучшение
визуализации всех отделов шунтов, участков окклюзии и тромбозов.
Контрастное исследование для выявления стенозированных шунтов
намного эффективнее в режиме энергетического допплера, чем в
режиме цветового допплеровского картирования. Результаты этого
исследования
приближаются
по
информативности
к
рентгеноконтрастной ангиографии.
Контрастирование способствует также повышению чувствительности
спектральной допплерографии в определении скоростных показателей.
Эхоконтрастное исследование целесообразно проводить в случаях
неадекватной визуализации абдоминальных сосудов, в частности при
заболеваниях печени с синдромом портальной гипертензии. Введение
эхоконтрастного препарата сопровождается значительным улучшением
визуализации воротной, селезеночной и печеночных вен, а также
собственной печеночной артерии.
Анализ времени транзита ультразвуковых контрастных веществ через
орган, так же как и оценка кривой время-интенсивность допплеровского
сигнала, - это неинвазивный, не использующий ионизирующего
излучения путь изучения параметров, аналогичных тем, что
применяются в ядерной медицине. Количественная оценка
постконтрастного усиления ультразвукового сигнала возможна
благодаря существованию линейной зависимости между концентрацией
контрастного вещества и интенсивностью допплеровского сигнала,
подтверждением чего являются исследования как in vitro, так и in vivo.
Оценка изменения интенсивности постконтрастного допплеровского
сигнала возможна двумя способами. В первом случае методика
основывается на анализе аудиосигнала, полученного при спектральной
допплерографии. Во втором случае используется энергетическая
допплерография. Оценка допплеровских сигналов от сосудистых
структур осуществляется в режиме off-line путем обработки спектров
173
допплеровского сдвига частот, фиксированных с помощью кинопетли
или на видеоленты. Для количественной оценки результатов
контрастного исследования строится кривая интенсивность-время.
Введение контрастного препарата в случаях рака сопровождается
возникновением более раннего и значимого усиления. Также
используется перфузионный индекс, отражающий потребность печени в
артериальном кровоснабжении. В воротной вене и в печеночной
артерии снимаются кривые интенсивность-время. У пациентов с
метастазами отмечается значительное возрастание перфузионного
индекса.
Оценка времени транзита через печень болюсно вводимого
контрастного препарата может дать информацию о гемодинамических
нарушениях, развивающихся при циррозах. Предварительные данные
показывают, что характерными являются различия в показателях
времени транзита контрастного вещества в печеночные вены у
здоровых лиц, пациентов с циррозами печени и в группе больных с
диффузными заболеваниями печени нецирротического характера.
Допплеровское исследование начинается за 20с до и проводится в
течение 2 мин после болюсного введения эхоконтрастного препарата. У
пациентов с циррозами поступление контраста в печеночные вены
наступает ранее 24-й секунды (в среднем через 18,3 с). У здоровых лиц
и в группе диффузных заболеваний печени нецирротического характера
поступление контраста наблюдается позднее (через 49,8 и 35,8 с
соответственно). Максимум контрастного усиления у пациентов с
циррозами отмечается на 55-й секунде, в остальных группах пик
усиления более поздний (через 97,5 и 79,7 с соответственно).
Интересные результаты получены и в случаях с метастатическим
поражением печени - контрастное усиление наступает уже на 18-й
секунде и достигает максимального своего значения на 36-й секунде,
тогда как в контрольной группе данные показатели регистрируются на
29-й и 62-й секундах соответственно.
Таким образом, изменения центральной и печеночной гемодинамики,
возникающие при диффузных и злокачественных поражениях печени,
приводят к более быстрому пассажу контрастного вещества.
6.Использование контрастной эхографии в диагностике ранних
осложнений при трансплантации печени. Контрастная эхография
печени у пациентов с ортотопической трансплантацией дает четкое
изображение сосудов трансплантата, в особенности артериальных, что
практически невозможно без контрастирования. При контрастном
исследовании также улучшается визуализация сосудов портальной
174
системы. Таким образом, данное исследование позволяет оценить
вероятность ранних осложнений.
3.2.1.14.
ТЕМА:
Дифференциальная
ультразвуковая
заболеваний печени и билиарной системы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
диагностика
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Причины диффузного повышения эхогенности печени
(яркая печень).
2. Причины очагового повышения эхогенности печени.
3. Повышенная эхогенность перипортальной зоны.
4. Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.
5. Причины гепатомегалии у плода.
6. Кальцификаты печени у новорожденных.
7. Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом
обследовании.
8. Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени.
9. Мультисептальные кистозные поражения печени.
10.Анэхогенные/гипоэхогенные
внутрипеченочные
очаговые
изменения.
11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных вен.
12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии.
13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.
14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.
15.Расширение желчных протоков без желтухи.
16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения.
17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.
18.Расширение общего желчного протока.
19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков.
20.Образования внутри просвета общего желчного протока.
21.Холедохеальная киста: дифференциальный диагноз.
22.Визуализация двух желчных пузырей.
23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие
акустической тени.
24.Отсутствие визуализации желчного пузыря.
25.Причины появления околопузырной жидкости.
26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.
27.Холецистомегалия.
175
28.Уменьшенный желчный пузырь.
29.Желчный пузырь со множественными перегородками.
1.Причины диффузного повышения эхогенности печени
(яркая печень).
Вариант нормы.
Жировая инфильтрация.
Цирроз.
Диффузная инфильтрация, например гликоген, синдром Гоше.
Милиарный гранулематоз, например, туберкулез.
Обширная злокачественная инфильтрация.
Инфекционный мононуклеоз.
Портальный фиброз.
Острый алкогольный гепатит.
Тяжелый вирусный или другой гепатит.
Хроническая сердечная недостаточность с венозным застоем.
Избыточное питание.
Недостаточное питание.
Бруцеллез.
Болезнь
Коновалова-Вильсона
(гепатолентикулярная
недостаточность).
Непереносимость фруктозы.
Синдром Рейя.
Тирозинемия.
Стероидная терапия, особенно в сочетании с цитостатической.
Радиотерапия
(в
большинстве
случаев
изменения
не
обнаруживаются).
2.Причины очагового повышения эхогенности печени:
узлы регенерации,
метастазы, например, из кишечника или яичников,
первичные опухоли, например, гемангиомы,
аденомы, очаговые узловые гиперплазии,
очаговая жировая инфильтрация, особенно у алкоголиков,
которые недавно изменили привычную дозировку спиртного, а
также у больных диабетом.
Сонографические проявления могут изменяться в течение короткого
промежутка времени при:
абсцессах,
инфарктах,
176
гематомах с течением времени или в случае их разрыва,
гепатитах (особенно цитомегаловирусный и при недостаточности
1-антитрипсина),
липомах/ангиомиолипомах.
3.Повышенная эхогенность перипортальной зоны.
Острый холецистит.
Хронический холецистит.
Холангит.
Восходящий гнойный холангит.
Инфекционный мононуклеоз.
Лимфома.
Гепатоцеллюлярная карцинома.
Перипоратльный фиброз.
Холангиокарценома, особенно опухоль Клацкина.
Фиброзно-кистозная дегенерация.
Шистосомоз.
Воздух в желчных протоках (энтеро-биллиарная фистула,
сфинктеротомия).
N.В. Схожие проявления могут наблюдаться при генерализованном
снижении эхогенности печени, когда перипортальное эхоизображение
становится относительно более ярким.
4.Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.
Острый гепатит.
Цитомегаловирусная инфекция.
Билиарная атрезия.
Идиопатическая желтуха новорожденных.
Недостаточность 1- антитрипсина.
Незидеробластоз ( инсулома).
5.Причины гепатомегалии у плода.
Пороки сердца.
Инфекции.
Метастазы.
Первичная опухоль.
Метаболические дефекты.
Пищевые расстройства.
Гепатотоксины.
177
Билиарная атрезия.
6.Кальцификаты печени у новорожденных.
Трансплацентарные инфекции:
цитомегаловирус,
герпес,
токсоплазмоз.
Первичные и метастатические опухоли:
гемангиома,
гамартома,
гепатоцеллюлярная карцинома,
гепатобластома.
Сосудистые аномалии:
кальцифированные венозные тромбы
катетеризации пупочных сосудов),
гематомы.
Абсцессы.
Желчные камни.
(особенно
после
7.Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом
обследовании.
Истинная гематомегалия.
Доля Риделя.
Низкое расположение печени, например, при эмфиземе легких,
плевральном выпоте, скоплении жидкости в подпеченочном
пространстве.
Образования, которые путают с печенью, например, правая почка
, надпочечник, парааортальное
образование/лимфоузлы,
образование/псевдокиста поджелудочной железы, асцит.
8.Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени.
Очаговая жировая инфильтрация. Выглядит как очаговая область
повышенной эхогенности с угловатыми краями и переплетается с
нормальной печеночной тканью.
Очаговые участки сниженной эхогенности в воротах печени.
Неровные овоидные или сферические области сниженной
эхогенности
могут
вызываться
очаговым
жировым
перерождением.
Гипоэхогенная хвостатая доля. Это нормальный вариант
вследствие акустического затенения фиброзной тканью венозных
связок.
178
Гипоэхогенная квадратная доля. Признак распространенной
жировой инфильтрации.
Серповидная связка. Это самая частая причина ложной
эходиагностики очагового поражения печени.
Околопеченочный жир. Нормальные колебания количества
внутрибрюшного жира и его распределения по отношению к
краям печени могут вызывать неровность поверхности печени ,
стимулируя очаговые изменения. Наиболее часто это наблюдается
между между печенью и правой почкой , а также между левой
долей и грудной стенкой.
Воздух в желчных протоках , после сфинктеротомии . Обычно
выглядит как линейные эхогенные образования, которые
ошибочно могут быть приняты за кальцификаты или даже за
метастазы.
Листки диафрагмы. Могут выглядеть переплетенными печенью,
особенно при широком ультразвуковом луче
Латеральная часть левой доли печени может лежать близко или
точно над медиальным краем селезенки и ошибочно может быть
принята за гипоэхогенные образования, такие как абсцесс или
гематома.
9.Мультисептальные кистозные поражения печени.
Метастазы, например из поджелудочной железы, яичников,
желудка, толстого кишечника, бронхов. Могут происходить из
первичной кистозной опухоли или формироваться вследствие
некроза внутри большого метастаза.
Инфекционные кисты, например, эхинококковые, пиогенные
абсцессы; амебные абсцессы.
Доброкачественные
кисты,
особенно
после
внутренних
кровотечений или инфекции, поликистоз печени.
Травматическая или геморрагическая киста.
Билиарная киста (также после травмы).
Билиарная цистаденома.
Печеночная гамартома.
Мезенхимома.
Тератома.
Кавернозная гемангиома.
Кистозная гепатобластома.
Гепатит при пурпуре у новорожденных.
179
10.Анэхогенные/гипоэхогенные
внутрипеченочные
очаговые
изменения.
- Врожденная киста
- Посттравматическая киста. Может содержать внутренние
эхосигналы
- Гидатидная киста
- Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть
изменена
- Первичная опухоль печени
- Очаговый гепатит
- Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь
внутренние эхосигналы и измененную окружающую паренхиму
- Абсцессы
- Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во
время растворения тромбов
- Билома. Может быть посттравматической
- Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные
протоки
- Экстрамедуллярный гемопоэз
- Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации
11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных
вен.
Застойная сердечная недостаточность. (Нижняя полая вена также
расширена и при этом исчезает изменение просвета при дыхании,
имеющееся в норме. Печень может быть увеличенной)
Атрезия/ стеноз трикуспидального отверстия.
Опухоль внутри правого предсердия, прорастание опухоли в
нижнюю полую или печеночные вены.
Тромбоз печеночной венозной системы.
Констриктивный перикардит.
Стеноз или мембрана нижней полой вены.
12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной
артерии.
Окклюзия или обрыв воротной вены.
Хирургический портосистемный анастомоз.
Ретроградный кровоток в воротной вене.
Новорожденные, находящиеся на парентеральном питании.
Врожденная геморрагическая телеангиэктазия.
180
Цирроз или заболевания печени, связанные с употреблением
алкоголя.
Сосудистые опухоли печени.
Расслаивающая аневризма печеночной артерии.
13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.
Портальная гипертензия.
Спленомегалия и повышенный кровоток в селезенке независимо
от причины.
Острый тромбоз воротной вены.
Увеличение диаметра воротной вены, связанное с приемом пищи.
14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.
Хирургическая резекция.
Цирроз печени.
Обструкция печеночных вен.
Обструкция внутрипеченочных желчных путей, например,
внутрипеченочный холелитиаз.
Холангиокарцинома.
Рентгенотерапия.
Печеночные метастазы, например, из легких, молочных желез,
толстого кишечника, желчных протоков, переходноклеточный
почечный рак.
После химиотерапии опухолей печени.
Синдром Бадди-Киари.
Агенезия доли печени.
15.Расширение желчных протоков без желтухи.
Ранняя стадия обструкции.
Состояние после ликвидации обструкции.
Желчные камни либо в желчном пузыре, либо в общем желчном
протоке, но без острой обструкции.
Состояние после холецистэктомии.
Внутрипротоковые хлопья сладжа, например при сильном
гемолизе.
Обструкция только части биллиарной системы.
Гельминты / паразиты.
Возрастной вариант нормы. Размер общего желчного протока
увеличивается с возрастом и верхней границей нормы в 75 лет
может быть 0.75 см.
181
16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого
расширения.
Внезапная сильная обструкция желчевыводящих путей.
Билиарный фиброз, например, после склерозирующего холангита,
может препятствовать расширению желчных протоков.
Холангит.
Мелкие камни.
Панкреатит.
Гемобилия.
Проток заполнен детритом.
Холангиокарцинома или метастазы при футлярном расположении
опухоли.
Предшествующая операция в этой области (фиброз).
Технические трудности, ухудшающие визуализацию.
17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.
Внепеченочная билиарная атрезия.
Внутрипеченочная билиарная
атрезия с/без лимфатического
отека.
Гипоплазия желчного протока.
Синдром билиарной тампонады.
Холедохеальная киста.
Пузырный фиброз.
Билиарное/ печеночное новообразование.
Околопротоковый лимфатический отек.
18.Расширение общего желчного протока.
Верхний предел нормы диаметра общего желчного протока- 4 мм у
взрослых. После холецистэктомии верхний предел нормы -7мм.
Холедохеальная киста/ холедохоцеле.
Желчнокаменная болезнь.
Холедохеальный дивертикул.
Синдром Мирицци (закупорка общего печеночного протока
камнем в пузырном протоке).
Восходящий холангиогепатит (может регистрироваться большое
количество сладжа в протоке с конкрементами или без них).
Первичный или вторичный холангит.
Холангиокарцинома.
Некоторые случаи расширения общего желчного протока,
182
например, при раке головки поджелудочной железы.
Сдавление лимфатическими узлами (СПИД).
19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков.
Рак головки поджелудочной железы.
Опухоль ампулы.
Периампулярная опухоль.
Стриктура ампулы.
Вколоченный камень.
20.Образования внутри просвета общего желчного протока.
Камни.
Сладж/детрит.
Кровяные сгустки.
Холангиокарцинома.
Аденокарцинома.
Пища/кал (энтеро-билирная фистула).
Гельминты/ паразиты, например, Ascaris Iumbricoides.
Внутрипротоковая гепатома.
Гной.
Воздух.
21.Холедохеальная киста: дифференциальоный диагноз.
Киста печени.
Псевдокиста поджелудочной железы.
Энтерогенная киста.
Аневризма печеночной артерии.
Спонтанная перфорация билиарной системы.
Киста почки.
Киста надпочечника.
Гидронефроз.
Киста сальника или брыжейки.
22.Визуализация двух желчных пузырей.
Истинное удвоение.
Складчатый желчный пузырь.
«Фригийский колпак».
Околопузырная жидкость.
Очаговый аденомиоматоз.
183
Дивертикул желчного пузыря.
Желчный пузырь с расположенной рядом кистой (почки,
сальника), аневризма и др.
23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие
акустической тени.
Камни.
Полипы.
Кристаллы холестерина.
Пищевые массы при наличии свищей.
Кровь.
Гной, сладж, фибринозный детрит или десквамированная
слизистая оболочка.
Гельминты.
Опухоли.
24.Отсутствие визуализации желчного пузыря.
Сокращенный после приема пищи.
Хронический холецистит – сморщенный, фиброзно-измененный
После холецистэктомии.
Желчный пузырь закрыт газом/кишечной петлей либо ошибочно
принят за петлю кишечника.
Эктопия желчного пузыря. Агенезия.
Гангренозный холецистит при заполнении просвета пузыря газом.
Рак желчного пузыря, в случае полного заполнения просвета
пузыря опухолью.
Острое нарушение функции печени.
Воздух в желчном пузыре.
Технические трудности.
25.Причины появления околопузырной жидкости.
Острый холецистит.
Околопузырный абсцесс или абсцесс печени.
Подострая перфорация желчного пузыря.
Гангренозный инфаркт желчного пузыря.
Асцит.
Панкреатит.
Пептическая язва с/без перфорации.
Перитонит.
Разрыв аденомы печени.
184
Разрыв эктопической беременности.
СПИД.
26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.
Холестериновые бляшки.
Синусы Рокитанского-Ашоффа, содержащие камни или сладж.
Внутристеночные
пузырьки
газа
при
эмфизематозном
холецестите.
Мелкие вросшие камни.
Маленькие полипы.
Внутристеночные микроабсцессы.
27.Холецистомегалия.
Обструктивная холецистомегалия при сдавлении пузырного
протока желчными камнями, опухолью поджелудочной железы,
при наличии панкреатита, эмпиемы, стриктуры желчного протока,
мукоцеле.
Необструктивная холецистомегалия при длительном голодании,
парентеральном питании, состоянии после ваготомии, сахарном
диабете, нейропатии, аппендиците у детей, гипертрофическои
пилоростенозе, акромегалии, синдроме Кавасаки, СПИДе,
злоупотребление алкоголем, наркомании.
28.Уменьшенный желчный пузырь.
Хронический холецистит.
Муковисцидоз.
Врожденная гипоплазия.
Нарушения функции печени.
29.Желчный пузырь со множественными перегородками.
Разновидность сечения перегиба желчного пузыря.
Врожденный, перегородчатый желчный пузырь с тонкими
перегородками, не дающими акустической тени.
Аденомиоматоз
–
синусы
Ашоффа
–
Рокитанского,
располагающиеся в пределах стенки и обычно достаточно
небольшие.
Десквамация слизистой желчного пузыря при остром холецистите.
Полипозный холестероз – не дающие акустические тени
пристеночные и внутристеночные уплотнения, не перекрывающие
просвет пузыря.
185
Острый гепатит – утолщение стенки желчного пузыря и
уменьшение его объема в сочетании с повышением эхогенности
желчи и редко – с наличием множественных перегородок
Раздел 3.2.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний
поджелудочной железы.
3.2.2.1.
ТЕМА: Нормальная и ультразвуковая анатомия поджелудочной
железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Нормальная анатомия
2. Топографическая анатомия поджелудочной железы.
3. Кровоснабжение поджелудочной железы.
4. Размеры поджелудочной железы в норме.
5. Нормальная эхогенность поджелудочной железы.
1.Нормальная анатомия поджелудочной железы.
Поджелудочная железа является второй по величине пищеварительной
железой, а также железой внутренней секреции. Это сложная
альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительной
капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего
дольчатое строение.
Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган сероваторозового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит
поперечно на уровне I-II поясничных позвонков, забрюшинно, позади
желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Брюшина покрывает
переднюю и частично нижнюю поверхность поджелудочной железы
(экстраперитонеальное положение).
Длина поджелудочной железы 14-18 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3
см. Масса ее у взрослого человека около 80 г.
Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями
блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатическими
нервами из чревного сплетения.
2.Топографическая анатомия поджелудочной железы.
В органе выделяют головку, тело и хвост.
186
Головка поджелудочной железы расположена на уровне I–III
поясничных позвонков в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную
прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка
лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная
ободочная кишка. Головка поджелудочной железы сзади уплощена, на
границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка
поджелудочной железы. Головка железы имеет крючковидный
отросток, который направлен книзу и назад, окружая верхнюю
брыжеечную вену и начало воротной вены. Крючковидный отросток
располагается книзу от тела поджелудочной железы, поэтому очень
важно сканировать поджелудочную железу на всем протяжении, чтобы
не пропустить рак крючковидного отростка.
Тело поджелудочной железы, имеющее трехгранную форму, пересекает
справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую
часть – хвост железы, достигающий ворот селезенки. Тело железы
имеет три поверхности (переднюю, заднюю, нижнюю) и три края
(верхний, передний, нижний). Передняя поверхность направлена
кпереди, имеет небольшую выпуклость – сальниковый бугор,
обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность
прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному
сплетению. Нижняя поверхность направлена книзу и кпереди. Эти
поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга
соответствующими краями.
Хвост поджелудочной железы уходит влево и вверх к воротам
селезенки. Позади хвоста поджелудочной железы находятся левый
надпочечник и верхний конец левой почки.
Выводной проток поджелудочной железы начинается в области хвоста
железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает
более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части
двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно
соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока
имеется сфинктер протока поджелудочной железы. В головке железы
формируется
добавочный
проток
поджелудочной
железы,
открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке.
Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком
железы.
Вещество долек поджелудочной железы по большей части образовано
ацинусами
концевыми
отделами,
которые
выполняют
внешнесекреторную функцию и составляют основную массу железы.
Между дольками находится внутрисекреторная часть железы –
панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к
187
эндокринным железам. Образующиеся в островковых клетках гормоны
инсулин и глюкагон поступают непосредственно в кровь благодаря
тому, что скопления клеток островков не имеют собственной капсулы,
пронизаны хорошо развитой капиллярной сетью, а в самих островках
соединительной ткани совсем немного.
3.Кровоснабжение поджелудочной железы.
К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние
панкреатодуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии),
нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной
артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви
этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы.
Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит
к задней поверхности поджелудочной железы, у ее верхнего края, в
верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижняя
брыжеечная, левая желудочная).
Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в
пакреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и поясничные
лимфатические узлы.
4.Размеры поджелудочной железы в норме.
Железа может быть инфильтрирована ретроперитонеальным жиром
при ожирении пациента. Это может затруднить определение границ
поджелудочной железы.
Размеры железы очень изменчивы. В основном с возрастом железа
уменьшается в размерах и становится более эхогенной. Как и в
отношении любого другого органа, фактические размеры служат только
как ориентир в оценке железы.
Средняя толщина поджелудочной железы (передне-задний размер):
Головка - 2.5 - 3.5 см
Тело - 1.75 - 2.5 см
Хвост - 1.5 - 3.5 см
Главный панкреатический проток может визуализироваться более чем
у 85% пациентов (в зависимости от качества сканера). Он выглядит как
гипоэхогенная трубка около 1.3 мм в диаметре, хотя чаще проток
выглядит как эхогенная тонкая линия. Калибр главного
панкреатического протока увеличивается с возрастом. Диаметр
нормального панкреатического протока обычно не превышает 2 мм,
хотя в головке поджелудочной железы он может достигать 3 мм.
Размеры протока:
Средний нормальный диаметр протока - 1.3±0.3 мм.
188
3 мм в головке,
2 мм в теле и
1,6 мм в хвосте
верхней границей нормы считают 2,5 мм.
Средний диаметр протока у больных желчнокаменной болезнью 1-4 мм.
Диаметр протока при остром панкреатите - 2.9±1.1 мм.
Диаметр протока при разрешившемся панкреатите - 1,7±0.5 мм.
Избыточное внимание к размерам может привести к ошибке в
диагнозе. Часто более важно получить общее представление о форме и
структуре ткани железы.
5.Нормальная эхогенность поджелудочной железы.
Эхогенность нормальной поджелудочной железы должна быть
однородной и сравнивается с эхогенностью печени. У 52% пациентов более высокой эхогенности, чем печень, у 48% - такой же эхогенности.
У детей железа менее эхогенная, чем у взрослых и относительные
размеры ее несколько больше. Очаговые аномалии контура или
нарушение эхогенности подозрительны в отношении объемного
образования или опухоли.
Снижение эхогенности крючковидного отростка — вариант нормы. Оно
может наблюдаться из-за уменьшения содержания жировой ткани, так
как отросток и вся остальная поджелудочная железа имеют разный
состав. Область сниженной эхогенности должна иметь четкие границы,
не должна иметь сосудистых смещений или объемных дефектов.
Диагноз можно подтвердить на КТ или МРТ, где находят увеличение
плотности из-за снижения содержания жира.
3.2.2.4.
ТЕМА: Методика проведения ультразвукового
поджелудочной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
исследования
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Показания для исследования поджелудочной железы.
2.Подготовка больных к исследованию.
3.Аппаратура, используемая для исследования поджелудочной
железы.
4. Положение пациента при исследовании поджелудочной железы.
5.Плоскости сканирования.
189
6.Сонографические ориентиры поджелудочной железы.
7.Контрастные препараты для улучшения визуализации поджелудочной железы.
1.Показания для исследования поджелудочной железы.
УЗИ поджелудочной железы проводится:
для выявления опухолей или образований в поджелудочной железе с
целью их последующей биопсии;
для диагностики осложнений панкреатита (скопление жидкости в
перипанкреатической клетчатке или ложные кисты для динамического
наблюдения или дренирования);
для стадирования рака поджелудочной железы.
2.Подготовка больных к исследованию.
Ретроперитонеальное пространство лучше обследовать утром, когда оно
не закрыто газом петель кишечника. Основное количество газа в
просвете кишечника - это проглоченный газ, таким образом, его меньше
всего, когда пациент только что проснулся. Когда желудок пуст,
поджелудочная железа может быть визуализирована непосредственно
сканированием через пилорический отдел на вдохе. Хвост
поджелудочной железы может быть исследован через селезенку и левую
почку.
• Для уменьшения газообразования в кишечнике пациент должен
обследоваться натощак.
• Для смещения газов желудка и двенадцатиперстной кишки
пациент должен выпить через соломинку 1—2 стакана воды.
(Соломинка нужна для того, чтобы исключить проглатывание
воздуха).
• Для того, чтобы вода заполнила привратник желудка и
двенадцатиперстную кишку, пациента помещают в положение
полусидя.
3.Аппаратура, используемая для исследования поджелудочной
железы. Исследование производится с помощью датчика максимально
возможной частоты с изогнутой линейной матрицей или секторным
датчиком 3,5—7 МГц. Для выявления кист и кальциноза применяют
режим тканевой гармоники.
4. Положение пациента при исследовании поджелудочной железы.
• Начните исследование в положении пациента лежа и, по
необходимости, переходите к другим позициям.
190
• Положение на левом боку: хвост (газ перемещается в область
привратника желудка) сканируйте в поперечной плоскости в
левом верхнем квадранте с надавливанием на датчик.
• Положение на правом боку: для визуализации хвоста в качестве
окна используйте селезенку. Жидкость перемещается в область
привратника желудка и двенадцатиперстной кишки, что
обеспечивает лучшую визуализацию головки поджелудочной
железы.
• Положение полусидя: левая доля печени смещает кишечник и
применяется в качестве окна к телу и головке железы.
5.Плоскости сканирования.
Поперечная: головка (включая крючковидный отросток), тело и
хвост. Для этого может потребоваться несколько перемещений
датчика, чтобы покрыть всю длину поджелудочной железы и ее
головки, которая обычно расположена каудальнее тела и хвоста.
Продольная: сагиттальное изображение головки должно включать
общий желчный проток, верхнюю брыжеечную артерию и
верхнюю брыжеечную вену.
6.Сонографические ориентиры поджелудочной железы.
Головка поджелудочной железы лежит в изгибе двенадцатиперстной
кишки рядом с верхней полой веной, правыми почечными сосудами и
общим желчным протоком, расположенными сзади. Шейка
поджелудочной железы обозначена соединением селезеночной и
верхней брыжеечной вен сзади и пилорическим отделом желудка и
гастродуоденальной артерией спереди. Впереди тела поджелудочной
железы расположен малый сальник, а селезеночная вена лежит на
задневерхней поверхности железы. Хвост поджелудочной железы
связан с левой почкой, надпочечником и селезенкой.
Ориентиры для определения частей поджелудочной железы. Шейка
расположена непосредственно кпереди от венозного слияния воротной
вены. Гастродуоденальная артерия расположена непосредственно
кпереди от шейки на поверхности поджелудочной железа, разделяя
голову и шейку. Место соединения тела и хвоста определяется по
боковой поверхности позвоночного столба.
Сосудистые ориентиры для обнаружения поджелудочной железы
при ультразвуковом исследовании.
Верхняя брыжеечная артерия — расположена кзади от тела.
Верхняя брыжеечная вена — расположена кзади от шейки.
Нижняя полая вена — расположена кзади от головки.
191
Аорта расположена посередине. Слева от аорты начинается
хвост.
Гастродуоденальная артерия располагается кпереди от
поджелудочной железы и соответствует шейке.
Селезеночная вена расположена сзади от тела и хвоста.
Структуры, которые могут быть ошибочно приняты за образования
поджелудочной железы:
Ретроперитонеальные вены/узлы.
Ретроперитонеальные ткани.
Лимфатические узлы.
Опухоли почки.
Артериальные аневризмы.
6.Контрастные препараты для улучшения визуализации поджелудочной железы. Сонорекс — производное циметакона — одобрен
FDA в качестве перорального контрастного вещества. Его действие
основано на уменьшении размера пузырьков газа и уменьшении их
отражающей способности. Часто удается лучше рассмотреть головку и
хвост. Однако для визуализации головки может быть достаточно
смещения газа, а для выведения хвоста в качестве окна можно
использовать селезенку.
3.2.2.7.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика острого панкреатита.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Острый панкреатит.
2. Сонографические признаки острого панкреатита.
3. Формы острого панкреатита и его осложнения.
1.Острый панкреатит.
Острый панкреатит — достаточно распространенная патология,
сопровождающаяся большим количеством осложнений и высокой
летальностью. Клинически заболевание обычно проявляется сильными
болями в животе, возникающими в результате воспаления, вызванного
преждевременной активацией протеолитических ферментов в
поджелудочной
железе.
При
этом
запускается
процесс
самопереваривания с дальнейшей активацией проферментов.
Развиваются воспаление и тромбоз мелких сосудов. Выраженное
192
воспаление может привести к сосудистому коллапсу и шоку. Острый
панкреатит может протекать в легкой форме и излечиваться
самопроизвольно, но в тяжелых случаях может приводить к некрозу и
гнойному расплавлению железы.
Диагноз обычно устанавливают на основании анамнеза заболевания,
данных физикального обследования и биохимических исследований
(повышенный уровень амилазы сыворотки крови), но клиника может
быть атипичной, поэтому следует помнить об остром панкреатите как о
возможном диагнозе при любых болях в животе. До 80 % случаев
острого панкреатита бывают вторичными и развиваются в результате
других патологических процессов. УЗИ является ценным методом
исследования для оценки патологических процессов, лежащих в основе
развития заболевания и его осложнений. В США 65 % случаев острого
панкреатита связано с употреблением алкоголя. Заболевание более
характерно для мужчин, чем для женщин (6 : 1). В Европе это
заболевание чаще всего сочетается с патологией желчевыводящих путей, острый панкреатит развивается у 5 % пациентов, имеющих
желчные камни.
Причины острого панкреатита:
Желчнокаменная болезнь (желчные камни при остром панкреатите
имеются в 68% случаев).
Злоупотребление алкоголем.
Язвенная болезнь.
Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография.
Абдоминальные операции.
Аутоиммунные заболевания.
Гиперлипидемия.
Гиперкальциемия.
Вирусная инфекция.
Аскаридоз.
Травма, например, при выполнении биопсии.
Врожденные/приобретенные болезни поджелудочной железы.
Гиперпаратиреоз.
Диализ после пересадки почки.
Лекарства/химиотерапия, например, изониазид, рифампицин,
тетрациклин, оральные контрацептивы, фенформин, стероиды.
Любые анатомические аномалии поджелудочной железы, например,
кольцевидная поджелудочная железа, дольчатая поджелудочная
железа (до 50% таких пациентов имеют приступы панкреатита
вследствие нарушения слияния вирсунгова и санторинова
193
панкреатических протоков). Аномалии обнаруживаются у 5-11%
популяции.
2.Сонографические признаки острого панкреатита.
У 30% поджелудочная железа может выглядеть нормальной, особенно
в
легких
случаях
или
в
раннем
периоде.
Типичная
ультрасонографическая картина острого панкреатита характеризуется
прежде всего снижением эхоплотности поджелудочной железы и
потерей четкости контуров органа. При этом поджелудочная железа в
значительной степени лучше визуализируется, однако, ее контурная
линия по мере прогрессирования воспалительно-деструктивных
изменений утрачивается. Мера и равномерность снижения
эхоплотности поджелудочной железы при остром панкреатите
варьируются в широких пределах. Эхоструктура может выглядеть
гетерогенной. Проток поджелудочной железы может быть расширен.
Рядом расположенные мягкие ткани могут быть истончены и/или
отечны.
Возникающие при остром панкреатите изменения эхоплотности и
эхоструктуры поджелудочной железы могут носить как диффузный, так
и очаговый характер. Диффузные изменения выражаются в
относительно равномерном снижении эхоплотности с различной
степенью неоднородности изображения железы и ее контуров.
Локальное
снижение
эхоплотности
представлено
очаговыми
гипоэхогенными зонами неправильной формы, имеющими отчетливые
контуры или неимеющими их.
Если острый воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной
железе
возник
на
фоне
выраженных
предшествующих
фибролипоматозных изменений органа, то в его ультразвуковом
изображении сохраняются множественные гиперэхогенные поля, между
которыми появляются гипоэхогенные зоны.
Цели ультразвукового исследования при панкреатите:
Выявить этиологию процесса, включая желчные камни или
опухоль.
Выявить возможные осложнения: ложные кисты, скопление
жидкости, абсцесс, артериальный или венозный тромбоз сосудов
селезенки.
3.Формы острого панкреатита и его осложнения.
Изменения железы при остром панкреатите приводят к отеку (острый
отек, или острый интерстициальный панкреатит), появлению беложелтых участков некроза (жировые некрозы) в поджелудочной железе и
194
"жировых бляшек" на брыжейке и сальнике, кровоизлияний (очаги
геморрагического некроза), фокусов нагноения (гнойный панкреатит),
ложных кист, секвестров. При преобладании некротических или
геморрагически-некротических
изменений,
которые
становятся
диффузными, говорят о жировом и геморрагическом панкреонекрозе.
Выделяют также смешанные формы панкреонекроза с преобладанием
того или иного компонента.
В ряде случаев панкреонекроз осложняется развитием гнойного
воспаления с формированием абсцесса поджелудочной железы.
После разрешения острой фазы панкреатита поджелудочная железа
может выглядеть неизмененной или атрофичной с явлениями фиброза.
Размеры железы могут увеличиваться или уменьшаться. Панкреатический
проток может расширяться, иногда в ткани железы образуются
кальцинаты. Чаще всего такая картина наблюдается при алкогольном
панкреатите.
3.2.2.10.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Причины возникновения хронического панкреатита.
2. Формы хронического панкреатита.
3. Сонографические проявления хронического панкреатита.
1.Причины возникновения хронического панкреатита.
Повторные или постоянные атаки панкреатита ведут к необратимым
изменениям в поджелудочной железе. Это особенно вероятно при
сохранении причины первичной атаки. Хронический панкреатит может
быть следствием рецидивов острого, но причиной его являются также
инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное
питание,
болезни
печени,
желчного
пузыря,
желудка,
двенадцатиперстной кишки.
2.Формы
хронического
панкреатита.
При
хроническом
рецидивирующем панкреатите (в стадии обострения, в стадии
ремиссии) и болевой форме хронического панкреатита преобладают не
деструктивно-воспалительные, а атрофические и склеротические
процессы в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием
регенераторных аденом. Рубцовая деформация железы сочетается с
195
обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается, приобретая хрящевую
плотность.
Склеротические изменения и рубцовое сужение протоков ведут к
нарушению проходимости протоков, образованию кист и камней, как
следствию нарушения минерального обмена и метаболизма в ткани
железа (хронический калькулезный панкреатит).
Усиленное депонирование железа в тканях поджелудочной железы
(бронзовый диабет), печени (пигментный цирроз), кишечника, кожи,
лимфатических узлов, наблюдаемое при гемохроматозе, связано с
повышенным использованием экзогенного железа, а помимо больших
количеств гемосидерина в тканях обнаруживаются липофусцин и
меланин (в коже).
Выделяют также псевдотуморозный панкреатит, характеризующийся
преобладанием хронического гиперпластического воспаления ткани
железы, приводящего к значительному увеличению ее объема, и
латентную форму хронического панкреатита, проявляющуюся как
внешнесекреторной недостаточностью, так и угнетением инкреторной
функции. Кальцификация поджелудочной железы наблюдается в 3065% всех случаев хронического панкреатита. Кальцификацией, иногда
ярко выраженной, сопровождаются редкие формы наследственного
панкреатита поджелудочной железы, но кальцификация также может
наблюдаться в любых случаях хронического панкреатита, включая
панкреатит вследствие гиперпаратиреоза, кистофиброза, опухолей
поджелудочной железы и синдром квашиоркор.
3.Сонографические проявления хронического панкреатита.
Железа может выглядеть нормальной даже при уже развившейся
болезни. На ранних стадиях железа увеличена в размерах, пониженной
эхогенности с расширенным протоком. Затем она становится
гетерогенной с областями повышенной эхогенности, может отмечаться
очаговое или диффузное увеличение железы. Могут образовываться
псевдокисты, кроме того, очаги гипоэхогенных воспаленных тканей
могут имитировать опухоль поджелудочной железы.
Основные ультрасонографические признаки хронического панкреатита
заключаются в изменении контуров, эхоплотности и эхоструктуры
поджелудочной железы. Контуры органа становятся зазубренными,
мелкобугристыми, при этом четкость контуров в одних случаях
увеличивается
(фиброз),
в
других
утрачивается
(жировая
инфильтрация). Эхоплотность поджелудочной железы при хроническом
панкреатите в значительной степени повышается, ее эхоструктура
становится диффузно-неоднородной, иногда с незакономерным
196
чередованием зон средней и повышенной эхоплотности, неимеющих
четкого отграничения друг от друга. В отдельных случаях хронического
панкреатита ультрасонография, рентгенография и компьютерная
томография выявляют в поджелудочной железе очаги обызвествления
паренхимы и микролиты протоков. В отдельных случаях зоны
кальцификации поджелудочной железы визуализируются и при
обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
Конкременты и кальцификаты в ткани железы проявляются выраженно
эхогенными очагами, которые могут давать тень. Панкреатический и
общий желчный протоки могут быть расширенными. На более поздних
стадиях заболевания железа становится атрофичной, фиброзированной
и сморщенной. В результате поджелудочная железа выглядит
маленькой с гетерогенной эхоструктурой. Панкреатический проток
может оставаться расширенным, четкообразной формы из-за
множественных стенозов.
Кальциноз поджелудочной железы возникает внутри или вокруг
протоков, часто в сочетании с обструкцией и расширением
панкреатического протока. Очаговое гипер-эхогенное образование
находят примерно у 40% пациентов. Часто встречаются и ложные кисты
(25—40% случаев), имеющие склонность к персистированию. Расширение общего желчного протока сопровождает явления хронического
панкреатита в 5—10% случаев.
3.2.2.13.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика осложнений острого панкреатита.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Осложнения острого панкреатита.
2. Псевдокисты поджелудочной железы.
3. Панкреатическое скопление жидкости.
1. Осложнения острого панкреатита.
В динамике развития острого панкреатита отек приводит к увеличению
размеров железы, при этом она может становиться гипоэхогенной или
неоднородной. У 67 % пациентов эхогенность ткани поджелудочной
железы может быть настолько сниженной, что ее невозможно отличить
от прилежащих селезеночной и воротной вен. Однако у пациентов с
выраженным воспалительным процессом может наблюдаться усиленное
197
отражение эхосигнала при кровотечении или панкреонекрозе. Последний
связан с ферментативным расщеплением крови, тканевого детрита и
омылением жира в ложе поджелудочной железы.
При геморрагическом панкреатите обычно отмечается значительное
увеличение поджелудочной железы, эхоструктура ее становится
неоднородной. Прилежащие мягкие ткани могут быть отечными,
пониженной эхогенности. Контуры поджелудочной железы могут быть
нечеткими.
Зоны некротического расплавления поджелудочной железы при
ультрасонографии визуализируются как участки минимальной
эхоплотности с неровными контурами различной степени четкости.
Поджелудочная железа имеет лишь тонкую фиброзную оболочку без
истинной капсулы. Жидкость из воспаленной железы легко проникает
через покрывающую ее оболочку и распространяется на прилежащие
ткани, особенно в малый сальник и забрюшинное пространство.
Жидкость, особенно в малом сальнике, может быть локализована при
блокаде винслова отверстия. Ультрасонографические проявления
острого перипанкреатита заключаются в исчезновении контуров
поджелудочной железы и/или появлении эхонегативной жидкости в
полости малого сальника. Во многих случаях образовавшийся
перипанкреатический инфильтрат может быть отчетливо
визуализирован при ультрасонографии.
Поджелудочная железа располагается в переднем забрюшинном
пространстве вместе с двенадцатиперстной кишкой, а также с
восходящей и нисходящей ободочной кишкой. Вследствие экссудации и
некроза тканей
может происходить накопление жидкости и
распостранение воспалительного экссудата по брюшине, что приводит к
развитию панкреатогенного перитонита с наличием асцита.
Жидкость может распространяться в брыжейку поперечной ободочной
кишки, что увеличивает риск тромбоза, ишемия брыжейки и перфорации.
Сужение просвета ободочной кишки в результате воспалительного
процесса может имитировать клиническую картину рака. Через
пищеводное отверстие диафрагмы и ее ножки воспалительный выпот
может распространиться в средостение.
Вторичная инфекция воспаленной железы или скопления жидкости
могут дать начало образованию абсцесса.
Возможны сосудистые осложнения в виде тромбоза селезеночной или
воротной вен, ложной аневризмы селезеночной артерии и инфаркта
селезенки.
В 20 % случаев в результате некроза тканей и осмотического
всасывания жидкости образуются псевдокисты. Самыми частыми
198
локализациями их являются поджелудочная железа, малый сальник и
переднее околопочечное пространство. Они могут образовываться и в
селезенке, стенке желудка, печени и даже в грудной клетке.
2. Псевдокисты поджелудочной железы.
Ложная киста — скопление жидкости с неэпителизированными
стенками, содержащее панкреатические ферменты. Они возникают в
10—20% случаев панкреатита, могут разрешаться спонтанно, при
инфицировании требуют дренирования. Стенка такой кисты с течением
времени подвергается фиброзу и в дальнейшем может обызвествляться.
Псевдокисты обычно выглядят как анэхогенные пространства,
заполненные жидкостью. Псевдокисты могут содержать внутренние
эхосигналы, если содержат некротизированные ткани или сгустки.
Небольшие скопления жидкости часто рассасываются и, если они менее
5 см в диаметре, могут быть излечены консервативно. Жидкость может
пропотевать через ткань и поэтому псевдокисты могут также
обнаруживаться на некотором расстоянии от поджелудочной железы.
По данным литературы, они могут располагаться даже в средостении и
в мошонке. Без лечения некоторые скопления жидкости могут
увеличиваться, вызывая растяжение малого сальника или заполнение
всей брюшной полости.
Псевдокисты могут осложняться кровотечением или разрывом в
прилежащие структуры, например, в кишку или кровеносные сосуды.
Кровотечение может давать феномен «расслоения» жидкости.
Большинство псевдокист (80 %) разрешаются самопроизвольно. Лечить
псевдокисты необходимо, если они быстро увеличиваются в размерах или
инфицируются. Жидкость можно дренировать в желудок оперативным
путем или введением дренажа под рентгенологическим контролем. В
псевдокисте, а также в другом скоплении жидкости или в зоне некроза
может развиться абсцесс. В таком случае жидкость может быть
повышенной эхогенности и с наличием уровня. Чаще всего причиной
инфицирования является Escherichia coli.
В воспаленной
поджелудочной железе может развиться кровотечение, при этом ее
эхогенность повышается.
Причины ложноположительного диагноза псевдокист поджелудочной
железы.
● Растянутый желчный пузырь.
● Петли кишечника, растянутые жидкостью.
● Холедохеальная киста.
● Киста опухоли поджелудочной железы.
199
Аспирация псевдокисты повышает риск инфицирования и должна
выполняться только по строгим показаниям. Чрескожное дренирование
может быть выполнено под контролем ультразвукового исследования.
Дренаж может быть также введен через желудок, подобно
марсупиализации, выполняемой в хирургии.
3. Панкреатическое скопление жидкости.
Панкреатическое скопление жидкости (ПСЖ) определяется как
одиночное или множественное скопление жидкости вокруг паренхимы
поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите,
которое формируется в результате острого воспалительного процесса,
ферментативного аутолиза и повреждения панкреатических протоков
разной локализации.
ПСЖ не имеет собственной капсулы и отграничивается либо тканью
поджелудочной железы, либо брюшинно-фасциальными листками, и
являются наиболее частыми локальными осложнениями острого
панкреатита.
Локализации ПСЖ определяется расположением зоны повреждения
ткани поджелудочной железы. Наиболее часто ПСЖ локализуются в:
ткани поджелудочной железы;
сальниковой сумке;
парааортально;
параренально;
по ходу кишечника и его брыжеек.
3.2.2.16.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика изменений печени при остром
панкреатите.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Заболевания печени и билиарного тракта, как причина
возникновения острого панкреатита.
2. Изменения билиарного тракта, обнаруживаемые у больных
острым панкреатитом.
3. Сонографическая картина печени при остром панкреатите.
1.Заболевания печени и билиарного тракта, как причина
возникновения острого панкреатита.
Острый панкреатит часто развивается при отравлении алкоголем,
алиментарном нарушении и др. вследствие нарушения оттока
200
панкреатического сока (дискинезия протоков) и проникновения желчи в
выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс).
У всех пациентов с подозрением на острый панкреатит исследование
следует начинать с изучения гепатобилиарной системы.
Детальная характеристика гепатобилиарного тракта позволяет судить о
наличии, характере и степени воспалительно-дистрофических
изменений и играет важную роль в выборе тактики лечения.
2.Изменения билиарного тракта, обнаруживаемые у больных
острым панкреатитом.
Желчекаменная болезнь.
Желчекаменная болезнь + холедохолитиаз.
Увеличение размеров желчного пузыря.
Спавшийся желчный пузырь.
Ферментативный холецистит.
Острый панкреатит часто обусловлен патологией билиарного тракта.
При этом нужно учитывать, что ультразвуковые изменения билиарного
тракта выявляемые сонографически неоднозначны и зависят от того,
локализовалась ли причина острого панкреатита в самом билиарном
тракте либо он вторично реагирует на патологический процесс. В одних
случаях наблюдается увеличение размеров желчного пузыря, отек его
стенок и их утолщение, а также расширение холедоха без наличия
конкрементов, в других случаях обнаруживается утолщение,
расслоение стенки желчного пузыря, перивезикальная инфильтрация
или выявляется спавшийся желчный пузырь на фоне высокого уровня
трансаминаз в биохимическом анализе крови.
3.Сонографическая картина печени при остром панкреатите.
Печень самый большой и надежный акустический проводник для
создания ультразвуковых окон при исследовании поджелудочной
железы. Это особенно важно при проведении исследования при
панкреатите из-за частого наличия выраженного метеоризма у таких
пациентов.
У 95% больных с острым панкреатитом выявляется увеличение
размеров печени, при этом, как правило, наблюдаются изменения
паренхимы печени, характеризующиеся снижением звукопроводимости
и увеличением эхогенности. Гораздо реже наблюдается неизмененная
эхогенность печени.
Изменение эхогенности связано с тем, что печень является главным
венозным коллектором, а также главным барьером для активированных
ферментов, токсинов и продуктов распада. При этом изменения
201
акустической плотности печени носят как диффузный, так и очаговый
характер.
3.2.2.19.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной
железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Рак поджелудочной железы.
2. Сонографическая картина рака поджелудочной железы.
3.Цистаденома и цистаденокарцинома поджелудочной железы.
4.Опухоли островковых клеток.
1.Рак поджелудочной железы.
Рак поджелудочной железы развивается из эпителия протоков
(аденокарцинома) или из ацинусов паренхимы - ацинарный
(альвеолярный) рак. За последние 40 лет отмечен четырехкратный
рост заболеваемости раком поджелудочной железы. Факторы риска
включают курение, воздействие асбеста и, возможно, употребление
кофе.
Рак поджелудочной железы может развиваться в любом ее отделе
(головка, тело, хвост), но чаще он обнаруживается в головке, где имеет
вид плотного серо-белого узла. Узел сдавливает, а затем прорастает в
протоки поджелудочной железы и в общий желчный проток, что
вызывает расстройства функции как поджелудочной железы
(панкреатит), так и печени (механическая желтуха). Рак
поджелудочной
железы
является
классической
причиной
прогрессирующей безболевой желтухи. Другие наиболее частые его
симптомы - боль и потеря веса. Опухоли тела и хвоста нередко
достигают значительных размеров, так как длительное время не
вызывают каких-либо расстройств деятельности железы и печени.
Первые метастазы обнаруживаются в близлежащих лимфатических
узлах, расположенных непосредственно возле головки поджелудочной
железы, позднее возникают гематогенные метастазы в печень и другие
органы.
2.Сонографическая картина рака поджелудочной железы.
Ультрасонографическими признаками рака поджелудочной железы
является наличие объемного образования с нечеткими контурами, в 97%
случаев
пониженной
эхогенности,
с
различной
степенью
202
эхонеоднородности. Опухоли поджелудочной железы чаще имеют вид
солидного образования, которое может быть видно до того, как железа
увеличится. На поздних стадиях опухоль обычно вызывает изменение
контура железы. В 70% случаев опухоль локализуется в головке
поджелудочной железы и в 10% и менее - в хвосте.
Карцинома поджелудочной железы может приводить к обструкции
панкреатического протока, вызывая панкреатит и, таким образом два
заболевания могут сосуществовать одновременно, вызывая затруднения
для диагностики.
При маленьких опухолях расширение панкреатического протока может
быть единственным сонографическим признаком.
Расширение панкреатического протока более 2.5мм наблюдается при
раке поджелудочной железы с частотой до 97%. Расширение общего
желчного протока встречается в 80-90% случаев рака головки железы.
Очаги кальцификации поджелудочной железы и, внутрипротоковые
конкременты делают более вероятным диагноз хронического
панкреатита, но не исключают рака поджелудочной железы.
В 47% случаев во время установления диагноза имеются метастазы в
печени. Они могут быть гипоэхогенными и эхогенными.
3.Цистаденома и цистаденокарцинома поджелудочной железы.
Цистоаденома поджелудочной железы - это редкая опухоль
составляет до 10% доброкачественных опухолей поджелудочной
железы. Они могут быть микро- и макрокистозными. Последние обычно
имеют два и более сантиметра в диаметре и считаются предраковым
состоянием. В большинстве случаев они располагаются в головке
железы, могут включать кальцификаты и обнаруживаются чаще у
женщин, чем у мужчин.
Цистоаденокарцинома
поджелудочной
железы
это
злокачественный вариант макрокистозной аденомы поджелудочной
железы. Выглядит как солидная опухоль с кистозными элементами. В
большинстве случаев наблюдается у женщин, составляет до 1%
злокачественных опухолей поджелудочной железы. Опухоль
формирует хорошо инкапсулированные и дольчатые тканевые массы,
которые медленно растут и поздно метастазируют, что определяет
относительно хороший прогноз.
4.Опухоли островковых клеток. Опухоли островковых клеток медленнопрогрессирующие
опухоли
с
низкой
степенью
злокачественности. Пятилетняя выживаемость составляет 44%. 70%
опухолей островковых клеток - инсуломы, 18% - секретирующие
203
гастрин и 15% - нефункционирующие. Функционирующие
и
нефункционирующие опухоли островковых клеток обычно имеют
небольшие размеры. При синдроме Золлингера- Эллисона 42%
опухолей видны сонографически, в то время как только 30%
нефункционирующих опухолей островкового аппарата могут быть
идентифицированы
с
помощью
ультразвука.
В
случаях
нефункционирующих опухолей более ценным методом исследования
является ангиография. При ультразвуковом исследовании опухоль
островковых клеток обычно выглядит как гипоэхогенное образование
небольших размеров.
Саркома поджелудочной железы. Саркома поджелудочной железы
выглядит как относительно эхопрозрачное образование, которое может
быть ошибочно принято за псевдокисту.
Лимфома поджелудочной железы. Лимфома поджелудочной железы
дает начало большим тканевым образованиям, которые обычно
гомогенные и эхопрозрачные, но могут быть и неоднородной
структуры. Подобная картина может быть при лимфаденопатии в
прилежащих парааортальных и кавальных областях.
Метастазы в поджелудочной железе. Метастазы в поджелудочной
железе встречаются не очень часто. Первичной опухолью может быть
меланома, гепатома, гипернефрома и саркома, рак яичников, легких,
молочных желез, предстательной железы. Они обычно выглядят как
гипоэхогенные
образования,
неотличимые
от
первичной
панкреатической опухоли.
3.2.2.22.
ТЕМА:
Дифференциальная
ультразвуковая
неопухолевых заболеваний поджелудочной железы.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
диагностика
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.
2. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы.
3. Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы.
4. Фиброзно-кистозная дегенерация поджелудочной железы.
5. Повреждения поджелудочной железы.
1.Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.
204
Кисты поджелудочной железы - ограниченное соединительнотканной
капсулой скопление жидкости в паренхиме поджелудочной железы или
в окружающих тканях.
Учитывая морфологическое строение капсулы, различают: истинные
(кисты, у которых стенка выстлана протоковым эпителием) и ложные
кисты, стенка которых представляет собой фиброзную капсулу,
лишенную эпителиального покрова.
Если кисты обусловлены аномалиями развития протоков и тканей
поджелудочной железы, то такие кисты называются врожденными и
проявляются единичной кистой, поликистозом, кистозным фиброзом
или дермоидной кистой. Врожденные кисты являются, как правило,
истинными. Поликистоз поджелудочной железы часто сочетается с
поликистозом других органов, дермоидные кисты встречаются редко.
Приобретенные
кисты
это:
кисты
после
панкреатита
и
посттравматические. Они представляют собой со временем
осумкованное скопление секрета железы и крови, которое возникает в
результате повреждения и аутолиза паренхимы и выводных протоков в
толще поджелудочной железы или вокруг нее (ложные кисты, или
псевдокисты); ретенционные кисты (истинные) - вследствие
затрудненного оттока панкреатического сока из-за стриктур или
сдавления
опухолью
просвета
протока;
паразитарные
и
пролиферативные (цистоаденомы) кисты встречаются крайне редко с
возможностью их диагностики только после операции и
морфологического исследования.
Истинные кисты поджелудочной железы не имеют особенностей
томографического и ультрасонорафического строения, отличающих их,
например, от кист печени. Они отчетливо визуализируются практически
при любых размерах и наиболее часто располагаются в хвостовом
отделе органа. Важной диагностической задачей, в случае обнаружения
кистозной полости поджелудочной железы, является попытка
выявления признаков ее возможного озлокачествления или наличия
цистоаденокарциномы.
Среди кистозных образований поджелудочной железы встречаются и
паразитарные кисты, на определенной стадии развития приобретающие
характерные томографические признаки - утолщенную плотную
капсулу и наличие нескольких камер.
Кистозные поражения поджелудочной железы:
Псевдокиста /скопление жидкости.
Очаговый панкреатит.
Абсцесс.
Расширенный дистальный отдел общего желчного протока.
205
Врожденные кисты.
Гематома.
Эхинококковая киста.
Микрокистозная аденома.
Муцинозная кистозная опухоль.
Некроз первичной или вторичной опухоли, например, при раке
поджелудочной железы.
Лимфома (может быть анэхогенной и имитировать скопление
жидкости).
2. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы - аденомы,
фибромы, липомы и другие встречаются очень редко, отличаются
медленным ростом, не имеют специфической симптоматики и
диагностируются большей частью во время операции.
Органоспецифические доброкачественные опухоли в поджелудочной
железе развиваются из клеток островкового аппарата и относятся к
опухолям APUD-системы. Аденомы из клеток островков Лангерганса
гормонально активны и обозначаются как инсуломы. Различают
инсулому из b-клеток, продуцирующих инсулин (b-инсулома),
проявляющуюся гиперинсулинизмом и гипогликемией; инсулому из aклеток, продуцирующих глюкагон (a-инсулома), проявляющуюся
пароксизмальной или постоянной гипергликемией; инсулому из Gклеток, синтезирующих гастрин (G-инсулома), проявляющуюся
развитием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ульцерогенная
инсулома), что составляет сущность синдрома Эллисона-Золлингера.
3.Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы.
Это редкое состояние сочетается с диабетом, ожирением, хроническим
панкреатитом и алкогольным повреждением печени. Происходит
массивная замена поджелудочной железы жировой тканью,
вызывающая увеличение поджелудочной железы с гетерогенностью
структуры.
4.Фиброзно-кистозная дегенерация поджелудочной железы вызывает
выраженное повышение эхогенности поджелудочной железы, не
связанное с возрастом. Мелкие кисты наблюдаются преимущественно в
хвосте поджелудочной железы. Переднезадний размер уменьшается
вследствие атрофии железы. Сонография обычно используется для
оценки морфологических изменений, но сонографические находки не
позволяют оценить функцию железы. Исследование поджелудочной
железы обычно совмещается с исследованием печени, желчного пузыря,
общего желчного протока, воротной венозной системы и селезенки, что
206
весьма полезно для диагностики заболевания печени с портальной
гипертензией.
5.Повреждения поджелудочной железы возникают при травмах
живота, во время хирургических операций на органах брюшной
полости.
Различают:
открытые
и
закрытые
повреждения,
изолированные и комбинированные. По тяжести и степени - ушиб
железы с кровоизлияниями в толщу или развитием подкапсульной
гематомы, поверхностные и глубокие, с нарушением целостности
капсулы и без, полный поперечный разрыв или размозжение железы с
повреждением сосудов и протоков.
Свищи поджелудочной железы являются осложнением острого
панкреатита, панкреатических кист или травмы поджелудочной железы.
Раздел 3.2.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний
желудочно-кишечного тракта.
3.2.3.1. 3.2.3.2.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия желудка. Методика проведения
УЗИ.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Методика проведения ультразвукового исследования желудка.
2. Ультразвуковое исследование с использованием эхоконтрастных
веществ.
3. Сонографическая картина стенки желудка в норме.
4. Изучение
моторно-эвакуаторной
функции
желудка
при
ультразвуковом исследовании.
5. Изучение окружающих органов и тканей при поражении желудка.
1.Методика проведения ультразвукового исследования желудка.
Эхография желудка проводится натощак, в полусидячем положении или
лежа на спине. Продольное и поперечное сканирование осуществляется
в режиме реального масштаба времени датчиками частотой 2,5-10 МГц.
При интраоперационном УЗИ непосредственное сканирование желудка
и органов брюшной полости осуществляется датчиками частотой 5- 7,5
МГц. При УЗИ желудка, в зависимости от положения датчика, могут
визуализироваться одновременно две стенки желудка: большая и малая
кривизна желудка или передняя и задняя его стенки. Натощак
определяется количество
желудочного содержимого, изучаются
207
положение и форма органа, толщина его стенок, наличие их
деформации.
2. Ультразвуковое исследование с использованием эхоконтрастных
веществ.
Для
лучшей
визуализации
желудок
заполняется
дегазированной водой до 500 мл, в для получения более качественного
изображения может быть применено
разбавленное водой
непосредственно перед приемом внутрь (0,2 г на 100 мл воды)
эхоконтрастное вещество «Эховист-200».
3.Сонографическая картина стенки желудка в норме.
Поперечные эхографические срезы желудка представляют собой
округлые или овальные образования кольцевидной формы с наружным
эхонегативным ободком и эхопозитивным центром. При продольном
сканировании срезы желудка овально-вытянутые и напоминают
продольный срез почек – симптом «ложной почки».
Толщина стенок желудка при стандартной подготовке в проксимальных
и средних отделах составляет 4-6 мм. Постепенно утолщаясь к
пилорическому отделу, она достигает 6-8 мм. Стенка желудка при
эхосканировании представлена пятью слоями. Наружный слой –
серозная оболочка визуализируется в виде гиперэхогенной полосы из-за
усиления промежуточного эхо-сигнала. Второй слой представлен
мышечной оболочкой, которая визуализируется как гипоэхогенноая
полоса толщиной 2-2,5 ММ. Третий слой – это подслизистая оболочка
толщиной 2-3мм, средней эхогенности. Далее просматривается
четвертый слой – собственная мышечная пластинка слизистой оболочки
толщиной до 1.5 мм в виде тонкой гипоэхогенной полосы толщиной 11,5 мм. Пятый слой – слизистая оболочка, которая также
визуализируется из-за усиления промежуточного эхосигнала,
представлена в виде гиперэхогенной полосы толщиной 1-1,5мм.
При УЗИ желудка удается достаточно четко отдифференцировать его
слои, что имеет немаловажное значение при диагностике опухолей,
определении их степени инвазии в слои, а также в окружающие ткани.
4.Изучение
моторно-эвакуаторной
функции
желудка
при
ультразвуковом исследовании.
Моторно-эвакуаторная деятельность желудка осуществляется за счет
мышечной силы (перистальтика) и за счет гидростатического давления.
На эвакуаторную функцию желудка влияет также и температура
выпитой жидкости. С учетом этого рекомендуется придерживаться
208
следующего стандарта при УЗИ желудка: количество жидкости до 500
мл, температура жидкости около комнат.
При изучении моторно-эвакуаторной функции желудка сначала
определяется первичная эвакуация. В норме первичная эвакуация
осуществляется в первые 2-3 минуты. Движение жидкости в просвете
желудка удается визуализировать за счет мельчайших пузырьков
воздуха.
Для лучшей визуализации дистальных отделов желудка пациента
поворачивают на правый бок, чтобы газовый пузырь переместился в
проксимальных отдел органа. По мере эвакуации жидкость постепенно
удаляется из просвета желудка, и через 10-15 минут обычно остается
половина выпитой жидкости, а уже через 20-25 минут в просвете
желудка визуализируется лишь незначительное количество жидкости.
В зависимости от выпитой жидкости толщина стенок может быть
различной. Поэтому важным параметром является не сама толщина
стенок, а равномерность их толщины.
Выпитая жидкость в зависимости от тургора стенок желудка,
распределяется следующим образом: при снижении тонуса (гипотонус)
каждая выпитая порция жидкости достигает выходного отдела желудка.
При гипертонусе выпитые порции жидкости как бы «наслаиваются» на
ранее выпитую жидкость. При нормотонусе выпитая жидкость
смешивается в верхними слоями ранее выпитой жидкости. Пациент в
это время находится в полусидячем положении.
5.Изучение окружающих органов и тканей при поражении желудка.
Для определения распространенности опухолевого процесса желудка
изучаются размеры, локализация образования, глубина его инвазии,
проводится сканирование регионарных и отдаленных лимфоузлов,
соседних органов (печень, поджелудочная железа, селезенка) и органов
малого таза.
1. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в
гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.
2. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая
диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - №
6. - C.40-41.
3. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина,
1994. - C. 186-208.
4. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов
развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. C.34-36.
209
5.
Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование
желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. C.24-28.
6.
Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и
гидроультразвуковая
диагностика
опухолевых
заболеваний
ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии.
– 2001. – N.4. – C.35-42.
Кушнеров
А.И.Ультразвуковая
диагностика
тонкои
толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002.
– N4. – С.34-36.
Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое
исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102104.
Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль
эндоректального ультразвукового исследования в диагностике
малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.1116.
Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и
лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79
с.
Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100
Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.
Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of
Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993.
- Vol.187. - P.349-351.
Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due
to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel
sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.
Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit
Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo
Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164,
N5. - S.359-367.
Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons
disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // PolishByelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on
Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
210
16. Kushnerov A.I. Combined
noninflammatory bowel diseases
Symposium. New Concepts on
Inflammatory Bowel Diseases.
(Poland). - p.51.
echo-endoscopic investigation of
// Polish-Byelorussian-Ukranian Falk
Etiopathogenesis and Treatment of
- September 10-11, 1999. Warsaw
17. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel
syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent // International Congress of medical
Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.
3.2.3.3.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний
желудка.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Сонографическая диагностика газсроэзофагельного рефлюкса.
2. Энтерогенная киста желудка.
3. Диагностика гапертрофического пилоростеноза у детей.
4. Дифференциальная диагностика пилоростеноза у детей.
5. Пилороспазм
6. Гематома привратника
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастроззофатеальный рефлюкс может быть обнаружен при
ультрасонографическом обследовании. Рефлюкс - преходящий
феномен и поэтому для его выявления необходимо длительное
наблюдение. Расположить пациента нужно так, чтобы над
гастроззофагеальным соединением располагалась жидкость, т.е., не
было газа. Исследование начинается с положения, когда пациент лежит
на спине, но затем может быть, необходимо приподнять левую
половину туловища или даже расположить его вниз головой, чтобы
появилась возможность наблюдать рефлюкс. Жидкость, вернувшаяся в
пищевод, выглядит как анэхогенный столб внутри его просвета. При
слабом рефлюксе столб жидкости маленький, преходящий и быстро
теряется. При более сильном рефлюксе столб жидкости длинный и
может оставаться некоторое время в просвете. Жидкость часто
содержит мелкие эхогенные пузырьки газа, образованные
турбулентным потоком. Следует помнить, что у детей до 7- месячного
возраста тонус дистального сфинктера пищевода недостаточный и в
211
этот период рефлюкс является физиологическим. Точность сонографии
в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса сравнима по точности
исследования с приемом бария, хотя эти оба исследования менее
точны, чем рН- метрия.
Диафрагмальная грыжа может быть случайно диагностирована
при ультразвуковом исследовании. Она обычно видна только в том
случае, когда окружена жидкостью, но степень ее распространения в
грудную клетку оценить трудно.
Энтерогенная киста желудка
Энтерогенные кисты редко выявляются в желудке. Их частота
составляет около 4%. Они обычно выглядят как кистозные образования,
стенки которых имеют внутренний эхогенный слизистый и внешний
гипоэхогенный мышечный слои. Изредка они соединяются с полостью
желудка и в этих случаях имеют более сложный вид.
Гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) у детей
ГПС - это состояние, характеризующееся гипертрофией пилорической
мускулатуры, вызывающее обструкцию выходного тракта желудка. Это
относительно частое заболевание: встречается у 1 из 150 мальчиков и у
1 из 775 девочек. Точная этиология не установлена, хотя имеют
значение наследственные факторы. Любопытно, что чаще болеют дети
пораженных этим недугом женщин, чем мужчин. Предполагается, что
травма, вызванная присутствием назогастрального зонда у
новорожденного, увеличивает риск ГПС. Как было показано в ряде
исследований, пилорус был нормальным при рождении. Это наводит на
мысль, что гипертрофия пилорической мускулатуры происходит в ответ
на прохождение створоженного молока. Спазм, вызванный этим
воздействием, ведет к гипертрофии мышц и увеличивает пилорическое
сужение. ГПС, таким образом, не является феноменом «все или
ничего», а состоянием, которое развивается в течение некоторого
времени, обычно за несколько дней. Большинство случаев,
представленных в возрастной группе 2-8 недель, клинически
проявляются
нарастающей
рвотой,
которая
становится
«фонтанирующей». Может быть, видна перистальтика желудка и
возможна пальпация утолщенного пилорического отдела после
пробного кормления. В 5% случаев заболевание осложняется желтухой,
которая проходит после хирургического вмешательства.
В 83% случаев симптомы достаточно убедительные, чтобы назначить
хирургическое лечение без дополнительных обследований. В
остальных 17% случаев ультрасонография - метод выбора для
подтверждения или исключения диагноза. Она заменяет исследование с
приемом бария, которое дает ошибку до 10% в диагностике ГПС. Такая
212
высокая частота ошибочной диагностики связана с недостаточной
специфичностью
исследования
с
приемом
бария
для
дифференциальной диагностики между ГПС и пилороспазмом. Кроме
того, при этом исследовании могут быть пропущены ранние случаи
заболевания. Что касается ультрасонографии, то она более безопасна и
требует меньше времени, чем исследование с барием.
При ультрасонографии нормальный пилорус выглядит как
кольцо гипоэхогенной мышцы с внутренним кольцом эхогенной
слизистой. При ГПС отмечается утолщение пилорической мышцы по
сравнению с другими частями желудка и при этом слизистая
сдавливается в одиночную эхогенную полоску. Просвет виден только в
10% случаев ГПС, причем только при продолжительном сканировании,
в течение короткого промежутка во время быстрого прохождения
«струи» жидкости. Даже когда просвет визуализируется, он никогда не
расширяется до нормального калибра. Желчный пузырь - надежная
метка для определения локализации пилоруса. Если пилорус все-таки
не идентифицируется, необходимо обследовать весь верхний этаж
живота, так как он может смещаться к правой боковой брюшной стенке
или идти кзади, вместо своего обычного поперечного расположения.
Если желудок не был дренирован назогастральным зондом или у
ребенка не было рвоты, то он будет полным даже через 4 ч после
кормления. Пустой желудок при отсутствии назогастрального дренажа
или рвоты делает сомнительным диагноз ГПС.
Когда пилорус обнаружен, оценивается толщина его мышечного
слоя по сравнению с телом желудка. При ГПС пилорус принимает
форму «пончика» вследствие заметного мышечного утолщения. В
некоторых случаях обычно гипоэхогенная мышца может быть
анэхогенной. Слизистая сжата в одиночную эхогенную полоску.
Измерения пилоруса могут оказать помощь в диагностике, но если
классическое изображение ГПС увидит опытный врач, то диагноз будет
выставлен сразу же. Если пилорическая мышечная масса не
визуализируется, это не исключает диагноз, но все-таки следует
попытаться найти пилорус и подтвердить отсутствие патологии
демонстрацией на экране нормальной толщины мышечного слоя и
полным расширением просвета при прохождении жидкости. Если это
правило выполняется, то будут исключены ложно положительные
результаты. На ранних этапах, когда гипертрофия не полностью
развилась, возможны ложноотрицательные результаты. В сомнительных
случаях исследование следует повторить на следующий день. Одна из
причин возникновения ложноположительных результатов - если при
постановке диагноза врач полностью полагается на результаты
213
измерений пилоруса. Размеры пилоруса могут быть больше нормы при
его расширении во время эвакуации содержимого желудка. (В этом
случае конфигурация пилоруса не такая, как при ГПС и нет ни каких
признаков увеличения мышечной массы). Ошибки в диагностике при
использовании таблиц нормальных значений могут возникать из-за
больших различий в размерах у детей (даже в неонатальном периоде).
Толщина пилорической мускулатуры (изнеренная от
основания
эхогенной слизистой до внешнего края
мышечного слоя)
Норма 2.3 ± 0.7 мм
ГПС 4.5 ± 0.9мм
Общий пилорический диаметр
Норма 7.45 ± 2.2 мм
ГПС 13.4 ± 1.6мм
Длина пилорического отдела
Норма 10--13.5 мм
ГПС 14-26 мм
Как правило, если толщина мышечного слоя больше 4 мм или
общий пилорический диаметр больше 15 мм, диагноз ГПС может быть
с уверенностью выставлен при условии, что выявляются пилорические
массы. Пилорическая гематома встречается очень редко и выглядит как
анэхогенное скопление жидкости вокруг или рядом с мышечной
оболочкой. Хроническая гранулематозная болезнь детей обычно не
вызывает обструкцию выходного тракта желуди в таком раннем
возрасте, очаги фовеолярной гипертрофии вызывают неравномерное
утолщение стенки с неровной внутренней поверхностью без
сдавливания слизистой в одну линию. Если остаются сомнения при
оценке пилорического отдела, то ребенку надо дать выпить жидкость
или ввести ее через назогастральный зонд оценить пилорический
отдел во время ее прохождения.
Причины утолщения стенки привратника.
ГПС
Хроническая гранулематозная болезнь
Очаговая гипертрофия складок слизистой
Очаговая пилорическая гематома
Энтерогенная киста желудка
Опухоли ( удетей очень редко), например, лейомиома,
лейомиосаркома, лейомиобластома, липома, липосаркома,
нейрофиброма
Аберрантная поджелудочная железа
Гамартома
214
Пилороспазм (антральная дискинезия). Пилороспазм относительно
часто встречается у детей и может вызывать симптоматику, сходную с
ГПС, но без пальпируемого привратника. Это может быть связано с
повышенной стимуляцией n. vagus и повышенной кислотностью
желудочного сока. Повышенный пилорический тонус также
наблюдается при неврологических расстройствах и в этих случаях его
легко спутать с ГПС при исследовании с приемом барием. При
сонографии пилорический отдел имеет нормальную мышечную
толщину, но этот признак имеет ограниченное значение из-за слабой
передачи перистальтических волн и задержки опорожнения желудка.
Псевдогипертрофический пилорический стеноз.
Пилорическая мускулатура может быть утолщенной во время
мышечного сокращения, особенно при наличии пилороспазма.
Это временное утолщение может выглядеть еще большим,
если сечение через пилорический отдел косое. Непостоянный
характер этой находки можно подтвердить исследованием
пилорического отдела через некоторые промежутки времени.
Очаговая гиперплазия складок слизистой. Очаговая фовеолярная
гиперплазия - частая причина полипов желудка у взрослых, но редкая у
детей. Считается, что полипы появляются вследствие повышенной
регенерации слизистой оболочки после повреждения и могут быть
связаны с частичной гастрэктомией, желчным рефлюксом и болезнью
Менетрие. Полипы обычно асимптомны, но были описаны случаи,
когда они являлись причиной обструкции выходного тракта желудка у
новорожденных. Они выглядят как дольчатые пилорические массы
такой же эхогенности как и слизистая, но с нормальным пилорическим
мышечным слоем.
Антропилорическая мембрана. Наличие мембран поперек кишки форма очаговой атрезии, которая, как считают, возникает вследствие
внутриутробных стрессовых воздействий, таких как аноксия или
очаговая ишемия. Поскольку кишечник растет, рубцы вызывают
очаговые сужения. Кишечная обструкция обычно неполная из-за
наличия маленьких отверстий в мембране. Мембрана может выглядеть
как постоянно определяющаяся полоска, окруженная жидкостью. Если
мембрана расположена в дистальном отделе пилоруса, то ее легко
спутать с разделением между пилорическим отделом желудка и
двенадцатиперстной кишкой.
Гематома привратника. Маленькие внутристеночные гематомы
часто встречаются в пищеводе и желудке, особенно после эндоскопии.
Они редко проявляются симптомами и обычно не видны при
ультрасонографии. Большие гематомы могут быть распознаны как
215
анэхогенные внутристеночные образования. Большие, проявляющиеся
клинически гематомы редки и обычно встречаются при заболеваниях,
связанных с нарушением свертывания крови, или другой патологии.
Описан случай пилорической гематомы, которая вызвала обструкцию
выходного тракта желудка у ребенка. Она выглядела как анэхогенное
кольцо вокруг нормальной пилорической мышцы и на основании этого
проявления была дифференцирована от ГПС.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
18. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая
дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой
тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии //
Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.
19. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в
гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.
20. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
механической
кишечной
непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.
21. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина,
1994.
22. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая
диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - №
6. - C.40-41.
23. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.:
Медицина, 1994. - C. 186-208.
24. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое
значение ультразвукового исследования в диагностике острой
механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные
методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.
25. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999.
– 443 с.
26. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. № 5. - C.34-36.
27. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика
долихоколон
и
долихосигмы
//
Cовременные
методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.
216
28. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й
съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.
29. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака
толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.
30. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и
функциональных изменений основания червеобразного отростка //
Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.
31. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости.
- 1997. - N 7. - C.23-28.
32. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой
кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.
33. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование
желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. C.24-28.
34. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в
распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. 1999. - N 3. - C.41- 43.
35. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е.
Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях
ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского
съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой
диагностике и программы лучевого и комплексного лечения
больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.
36. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и
гидроультразвуковая
диагностика
опухолевых
заболеваний
ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии.
– 2001. – N.4. – C.35-42.
37. Кушнеров
А.И.Ультразвуковая
диагностика
тонкои
толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002.
– N4. – С.34-36.
38. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое
исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102104.
39. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль
эндоректального ультразвукового исследования в диагностике
малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки //
217
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.1116.
Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и
лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79
с.
Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100
Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.
Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of
Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993.
- Vol.187. - P.349-351.
Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due
to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel
sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.
Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit
Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo
Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164,
N5. - S.359-367.
Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons
disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // PolishByelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on
Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.
46. Kushnerov A.I. Combined
noninflammatory bowel diseases
Symposium. New Concepts on
Inflammatory Bowel Diseases.
(Poland). - p.51.
echo-endoscopic investigation of
// Polish-Byelorussian-Ukranian Falk
Etiopathogenesis and Treatment of
- September 10-11, 1999. Warsaw
47. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel
syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent // International Congress of medical
Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.
218
3.2.3.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний
желудка.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.
2.
3.
4.
Сонографические проявления хронической гранулематозной болезни.
Язвенная болезнь желудка.
Ультразвуковые изменения в стенке желудка при язвенной болезни.
Ультразвуковой мониторинг при лечении язвы желудка и его значение
для ранней диагностики злокачественных поражений желудка.
Хроническая гранулематозная болезнь. В основе этого заболевания
лежит нарушение функционирования фагоцитов, которые способны
поглощать бактерии, но не способны их убить. Хроническая
гранулематозная болезнь приводит к повышенной восприимчивости
opганизма к бактериальной инфекции, особенно к стафилококкам. Это
наследственное заболевание, передаваемое Х - хромосомой, или (реже)
как аутосомно-рецессианый признак. Хроническая инфекция ведет к
образованию гранулематозной ткани, особенно в легких, печени и
антральном отделе желудка. Гранулемы могут в конечном счете
кальцифицироваться и стать видимыми на обзорной рентгенограмме.
Поражение антрального отдела желудка вызывает утолщение стенки и
сужение просвета. Дети с этой патологией обычно старше, чем при
ГПС, и развитие симптоматики более медленное. Лечение
антибиотиками обычно успешно восстанавливает проходимость
выходного тракта желудка без хирургического вмешательства.
Язва желудка. Диагностика язвенной болезни желудка и контроль за ее
рубцеванием является прерогативой не только эндоскопического и
рентгенологического методов исследования. В настоящее время для
диагностики язвенной болезни желудка и мониторинга ее рубцевания
целесообразно использовать трансабдоминальное ультразвуковое
исследование (в совокупности с данными методами исследования) как
наиболее доступное, простое в исполнении и в то же время привносящее
дополнительную информацию о внутристеночных изменениях. Только
комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволяет
с учетом специфических возможностей каждого из них своевременно не
только обнаружить язвенный дефект стенки желудка, но и проследить
процесс ее рубцевания.
В последние годы в качестве дополнительных методов диагностики
заболеваний желудка вообще и язвенной болезни, в частности, стали
достаточно широко использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ),
рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и эндосонография, которые
позволяют визуализировать не только патологический субстрат - язвенный
219
дефект в стенке желудка, но и саму желудочную стенку, а тем самым более
определенно высказываться о природе и возможных осложнениях
выявленного изъязвления. Был даже разработан ультразвуковой
симптомокомплекс язвенной болезни желудка . Тем не менее отмечалось, что
с целью наиболее всесторонней диагностики и выбора необходимой тактики
лечения язвенных поражений желудка данные методы исследования не
должны конкурировать между собой. Так, в частности, ультразвуковое
исследование
целесообразно
использовать
в
комплексе
с
рентгенологическими и эндоскопическими методами. Важное значение при
ультразвуковом
исследовании
желудка
придается
изучению
воспалительного отека, окружающего язвенный дефект. В 95,2% случаев при
диаметре язвенного дефекта менее 2 см и глубине менее 1,5 см
периульцерозный отек имеет наиболее характерные ультразвуковые
признаки: симметричен по отношению к язвенному дефекту, толщина его не
превышает 1 см, а по протяженности он не более чем в 2 раза превышает сам
язвенный дефект.
Установлены самые характерные ультразвуковые признаки язвенной
болезни желудка:
язвенный дефект правильной формы, с четкими, ровными контурами,
"выходящий" за пределы желудочной стенки;
нарушение послойного строения стенки желудка в области дна язвы и
воспалительного отека различной степени выраженности в
зависимости от диаметра и глубины язвенного кратера;
симметричное утолщение стенки желудка за счет воспалительного
отека вокруг язвенного дефекта, не превышающее 1 см;
протяженность воспалительного периульцерозного отека стенки
желудка, не превышающая язвенный дефект более чем в 2 раза.
Необходимо отметить, что один из важных критериев язвенной болезни
желудка - ограниченность внутристеночных морфологических изменений по
отношению к определенному отделу желудка. Эти изменения, в свою
очередь, нашли отражение в ультразвуковой семиотике, что отличает ее (в
совокупности с другими признаками) от злокачественного изъязвления.
Чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования в
диагностике язвенной болезни желудка составила 89%, специфичность 85%, точность - 86%.
Специфичность описанных ультразвуковых признаков язвенной болезни
желудка снижактся по мере увеличения глубины и диаметра язвенного
кратера, которые при глубине язв более 1,5 см и диаметре 2,5 см встретились
только в 50% случаев. Данные язвы значительно чаще приходилось
дифференцировать от злокачественных изъязвлений желудка.
220
Обращает на себя внимание тот факт, что размеры язвенного кратера в
совокупности с воспалительным отеком при ультразвуковом исследовании,
как правило, превышают в 1,5 и более раза размеры язвенного дефекта,
выявляемого посредством рентгенологического и эндоскопического методов
исследования. Данный факт объясняется тем обстоятельством, что при
ультразвуковом исследовании в отличие от эндоскопического и
рентгенологического методов удается более точно визуализировать
внутристеночные изменения, сопутствующие язвенному дефекту, размеры
которого в совокупности с размерами язвенного кратера дают наиболее
точное представление о размерах язвы желудка.
Учитывая, с одной стороны, простоту выполнения трансабдоминального
ультразвукового исследования, а с другой - получение более полной
информации о внутристеночных изменениях, сопутствующих язвенному
дефекту, ультразвуковой метод исследования является
эффективным
средством мониторинга за рубцеванием язв желудка.
Эндоскопическая динамика рубцевания язвы характеризуется на первом
этапе более четким отграничением язвенного дефекта от окружающей
слизистой оболочки, уменьшением его размеров, очищением дна язвы от
фибрина и появлением грануляционной ткани, образованием вначале
красного, затем белого рубца на фоне стихания воспалительных изменений
окружающей слизистой оболочки желудка. Ультразвуковая динамика
рубцевания
язвенного
дефекта
характеризуется
уменьшением
воспалительного отека и язвенного кратера (диаметра и глубины),
восстановлением послойного строения стенки желудка в месте язвенного
дефекта. После эндоскопической констатации рубцевания язвы желудка
(начиная с красного рубца) ультразвуковые признаки воспалительных
внутристеночных изменений язвы желудка сохраняются еще в течение 1-2
месяцев и проявляются утолщением, уплотнением первого и частично
второго
эхографических
слоев
(соответствующих
слизистому,
подслизистому и частично мышечному слоям). Актуальность и
необходимость постоянного ультразвукового мониторинга за рубцеванием
язвы желудка крайне необходима, так как доказано, что лечение
диспептических
симптомов
язвенной
болезни
желудка
без
инструментального ультразвукового контроля является одной из причин
задержки установления диагноза рака желудка у наблюдаемых больных
язвенной болезнью желудка. Зачастую наступает рубцевание язвенного
дефекта, несмотря на злокачественный характер изъязвления.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
48. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая
дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой
221
тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии //
Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.
49. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в
гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.
50. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
механической
кишечной
непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.
51. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина,
1994.
52. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая
диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - №
6. - C.40-41.
53. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.:
Медицина, 1994. - C. 186-208.
54. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое
значение ультразвукового исследования в диагностике острой
механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные
методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.
55. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999.
– 443 с.
56. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. № 5. - C.34-36.
57. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика
долихоколон
и
долихосигмы
//
Cовременные
методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.
58. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й
съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.
59. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака
толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.
60. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и
функциональных изменений основания червеобразного отростка //
Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.
222
61. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости.
- 1997. - N 7. - C.23-28.
62. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой
кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.
63. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование
желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. C.24-28.
64. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в
распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. 1999. - N 3. - C.41- 43.
65. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е.
Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях
ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского
съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой
диагностике и программы лучевого и комплексного лечения
больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.
66. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и
гидроультразвуковая
диагностика
опухолевых
заболеваний
ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии.
– 2001. – N.4. – C.35-42.
67. Кушнеров
А.И.Ультразвуковая
диагностика
тонкои
толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002.
– N4. – С.34-36.
68. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое
исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102104.
69. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль
эндоректального ультразвукового исследования в диагностике
малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.1116.
70. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и
лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79
с.
71. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100
Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.
223
72. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of
Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993.
- Vol.187. - P.349-351.
73. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due
to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel
sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.
74. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit
Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo
Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164,
N5. - S.359-367.
75. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons
disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // PolishByelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on
Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.
76. Kushnerov A.I. Combined
noninflammatory bowel diseases
Symposium. New Concepts on
Inflammatory Bowel Diseases.
(Poland). - p.51.
echo-endoscopic investigation of
// Polish-Byelorussian-Ukranian Falk
Etiopathogenesis and Treatment of
- September 10-11, 1999. Warsaw
77. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel
syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent // International Congress of medical
Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.
3.2.3.5.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей желудка.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Сонографические изменения в стенке желудка при ее опухолевом
поражении.
2. Ультразвуковые признаки злокачественных опухолей желудка.
3. Сонографические признаки инвазивности опухолевого процесса
4. Ультразвуковые признаки доброкачественных опухолей желудка.
5. Допплерографические исследования при опухолевом поражении
желудка.
При сонографии опухолей желудка применяются следующие
методики: трансабдоминальное УЗИ желудка и органов брюшной
224
полости, УЗИ в сочетании с ЦДК и энергетической допплерографией,
эхоконтрастирование, эндосоноскопия.
При эхографии опухолей желудка все ультразвуковые признаки
делятся на две группы: специфические (прямые) и неспецифические
(непрямые). К специфическим эхографичесским признакам опухолей
желудка относятся признаки, достоверно указывающие на наличие
патологического процесса;
- утолщение стенки желудка в месте поражения более 6-7 мм в
верхних отделах и более 9-10 мм в дистальных отделах, протяженность
утолщения при этом может быть различной, в зависимости от характера
и формы роста.
- нарушение характерной слоистости стенки, иногда все слои
вливаются воедино;
- наличие эхопозитивного образования различных размеров и
форм;
- ослабление или отсутствие перистальтики на протяжении более
одного анатомического отдела желудка;
- неровность контуров.
Для
злокачественных
опухолей
наиболее
характерны
неравномерное утолщение стенок и нарушение ее характерной
слоистости, при доброкачественных новообразованиях чаще всего
сохраняется характерная слоистость стенок желудка и контуры опухоли
бывают более ровными и четкими.
К неспецифическим относятся те признаки, которые не позволяют
достоверно определить патологический процесс в желудке :деформация
контуров желудка, нечеткость контура и нарушение моторноэвакуаторной функции желудка.
Выявлено, что быстрорастущие опухоли желудка обладают
меньшей эхогенностью, чем медленно растущие новообразования.
Инвазивность процесса
определяется по следующим
эхографическим признакам: нарушение целостности слоев и размытость
контуров серозной оболочки желудка на протяжении, размытость и
нечеткость контуров окружающих тканей.
Наибольшие затруднения возникают в дифференциальной
диагностике раковых язв желудка и каллезных язв, когда их
эхографические признаки по некоторым параметрам совпадают. В таких
случаях применяются методы цветного картирования кровотока с
допплерографией, а также энергетическая допплерография, так как
обычное УЗИ в реальном масштабе времени чаще бывает
малочувствительным.
225
При качественной оценке данных цветового картирования
кровотока и допплерографии опухолей желудка выявлено следующее: в
злокачественных опухолях желудка (рак, лимфосаркома) кровоток чаще
всего определяется в виде цветной мозаики – «пятен» или по
смешанному типу. При слабой васкуляризации опухолей и язв, при их
небольших (менее 10 мм) размерах можно использовать метод
энергетической допплерографии или применять эхоконтрастный
препарат «Levovist», который вводят внутривенно в концентрации 300
мг/мл, в количестве 2,5-5 г. Для лучшей визуализации
можно
применить эффект дыойного усиления эхосигналов путем сочетания
энергодопплерографии с внутривенным введением эхоконтрастного
препарата «Levovist» или других эхоконтрастных препаратов.
В доборокачественных опухолях сосуды визуализируются на
протяжении, что характерно для полипа, лейомиомы и аденомы
желудка кровоток в новообразованиях визуализируется по смешанному
типу.
Для подслизистых липом желудка характерными являются
отсутствие кровотока в самом образовании и наличие ( в некоторых
случаях) перифокального кровотока, внутренняя структура их
однородная, эхогенность низкая. Для яязв желудка характерны обычный
кровоток вокруг и резкое ослабление кровотока в зоне язвы вплоть до
полного исчезновения при каллезных язвах с рубцеванием.
В язвенном инфильтрате визуализируется обычный кровоток.
Васкуляризация злокачественных опухолей осуществляется за
счет системы аномальных сосудов, с выраженными анастомозами,
шунтами между артериальными в венозными сосудами, хаотично
разбросанных в опухолевой ткани. В доброкачественных опухолях
сосуды являются непосредственными продолжениями терминальных
артерий и вен.
Минимальный размер опухоли, при котором определяетсяы
кровоток для рака желудка, составляет 4-5 мм, для полипа – 5-6мм. В
этих случаях используется методика энергодопплерографии или эффект
двойного (гармоничного) усиления эхо-сигналов, в этих случаях оценка
кровотока проводится лишь качественно.
Для количественной оценки кровотока в небольших опухолях
необходимо использовать эхоконтрастные препараты.
При количественной характеристике данных ЦДК кровотока в
опухолях желудка придерживаются следующих показателей:
- индекс пульсационности - Рi
- индекс резистивности Ri .
Необходимо обращать внимание на локализацию опухолей желудка,
так как это влияет на параметры кровотока.
226
Изменения гемодинамических параметров проводятся из нескольких
точек артериального кольца большой и малой кривизны желудка. При
изучении гемодинамичесих показателей в опухолях желудка стараются
выделить артериальный тип кровотока, измерения проводятся также из
нескольких точек.
Ультрасонография
не
очень
достоверный
метод
визуализации пищеварительного тракта и поэтому не является
решающим для диагностики злокачественных опухолей.
Доброкачественные опухоли желудка бывают трех различных
видов:
1. подслизистые опухоли (лейомиома, шваннома, нефрофиброма,
фиброма, липома, гемангиома)
2. полипы присходят из эпителиальных клеток, чаще имеют
небольшие размеры
3. карциноиды.
Первичные опухоли желудка у детей встречаются редко, наиболее
часто бывает тератома. Опухоли выглядят как гипоэхогенные
образования, иногда имеющие кальцификаты. Обычно наблюдаются на
первом году жизни и обнаруживаются чаще у мальчиков, чем у девочек.
Гамартома стенки желудка приводит к заметному ее утолщению и
выступает в просвет желудка наподобие полипов, что может быть
ошибочно принято за остатки пищи.
Доброкачественные опухоли желудка бывают трех различных
видов:
4. подслизистые опухоли (лейомиома, шваннома, нефрофиброма,
фиброма, липома, гемангиома)
5. полипы присходят из эпителиальных клеток, чаще имеют
небольшие размеры
6. карциноиды.
Аденокарцинома желудка редкая опухоль у детей, но частая у
пожилых. Она вызывает утолщение стенки желудка со смешанной
(чаще
гипоэхогенной)
эхоструктурой.
Анэхогенные
участки
обнаруживаются вследствие очагового некроза.
Лимфома и лимфосаркома желудка проявляются относительно
анэхогенными тканями и похожие изменения обнаруживаются при
лейомиоме и лейомиосаркоме, хотя эти опухоли могут также
проявляться комплексными или мультикистозными образованиями.
Гематома стенки желудка также проявляется анэхогенными или
гипоэхогенными участками. Эти изменения часто выявляются в стенке
желудка, особенно после эндоскопии. Причем чаще поражается тело
желудка, реже - пилорический отдел. Сонографические проявления
интрамуральных опухолей желудка также не вполне специфичны.
227
Рак желудка
95% этих опухолей являются аденокарциномами. Морфологически
рак желудка может быть представлен внутрипросветным полипом,
изъязвлением или скирром. Эхографическими признаками являются
наличие внутрипрсветного образования, очагового или диффузного
утолщения стенки желудка или экзофитное образование. Может
обнаруживаться «симптом мишени» или атипичный «симптом
мишени». Наличие асцита позволяет предполагать метастазы в
брюшине.
Липома – доброкачественная опухоль желудка, происходящая из
подслизистого слоя. Большинство липом бессимптомны, но при
изъязвлении могут проявляться кровотечением. Эхографически
гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные, происзодящие из
подслизистого слоя.
Лейомиома – наиболее распространенная опухоль за пределами
слизистой оболчки желудка. Это подслизистые гипоэхогенные
образования с ровными контурами. Они могут быть отграничены
стенкой желудка, но могут расти в просвет желудка, формируя
опухолевидное образование на ножке, либо экзофитно в направлении
серозной оболочки.
Лейомиосаркома представляет собой крупное очаговое образование.
Опухоль развивается в стенке желудка, но из-за больших размеров
смещается, в результате чего опухоль располагается экзофитно. В
центре часто развивается очаг некроза, который может обызвествляться.
Карциноид желудка является наиболее распространенной опухолью
тонкого кишечника, в желудке встречается редко. Эхографически
представлены атипичным гипоэхогенным симптомом мишени или
внутристеночным гипоэхогенным опухолевидным образованием.
Лимфангиома желудка – редкая опухоль, которая представляет
собой тонкостенную кисту, выстланную плоским эндотелием. Опухоль
располагается в подслизистом слое.
Лимфома составляет 1 – 5 % всех опухолей желудка. Чаще всего при
этих опухолях происходит генерализованное утолщение стенки
желудка, хотя иногда наблюдается очаговое поражение. Слизистая
оболочка обычно интактна, но иногда может извествляться.
Эхографически обнаруживается типичный или атипичный «симптом
мишени». Эхогенность в зоне лимфоматозной инфильтрации чаще всего
пониженная.
Метастазы в желудке при первичных опухолях других органов
встречаются сравнительно редко, лишь в 2% случаев. Гораздо чаще
опухоли развиваются непосредственно в желудке.
228
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
78. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая
дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой
тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии //
Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.
79. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в
гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.
80. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
механической
кишечной
непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.
81. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина,
1994.
82. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая
диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - №
6. - C.40-41.
83. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.:
Медицина, 1994. - C. 186-208.
84. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое
значение ультразвукового исследования в диагностике острой
механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные
методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.
85. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999.
– 443 с.
86. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. № 5. - C.34-36.
87. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика
долихоколон
и
долихосигмы
//
Cовременные
методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.
88. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й
съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.
89. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака
толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.
229
90. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и
функциональных изменений основания червеобразного отростка //
Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.
91. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости.
- 1997. - N 7. - C.23-28.
92. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой
кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.
93. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование
желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. C.24-28.
94. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в
распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. 1999. - N 3. - C.41- 43.
95. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е.
Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях
ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского
съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой
диагностике и программы лучевого и комплексного лечения
больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.
96. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и
гидроультразвуковая
диагностика
опухолевых
заболеваний
ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии.
– 2001. – N.4. – C.35-42.
97. Кушнеров
А.И.Ультразвуковая
диагностика
тонкои
толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002.
– N4. – С.34-36.
98. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое
исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102104.
99. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль
эндоректального ультразвукового исследования в диагностике
малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.1116.
100. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и
лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79
с.
230
101. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100
Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.
102. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of
Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993.
- Vol.187. - P.349-351.
103. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due
to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel
sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.
104. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit
Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo
Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164,
N5. - S.359-367.
105. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons
disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // PolishByelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on
Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.
106. Kushnerov A.I. Combined
noninflammatory bowel diseases
Symposium. New Concepts on
Inflammatory Bowel Diseases.
(Poland). - p.51.
echo-endoscopic investigation of
// Polish-Byelorussian-Ukranian Falk
Etiopathogenesis and Treatment of
- September 10-11, 1999. Warsaw
107. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel
syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent // International Congress of medical
Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.
3.2.3.6.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия и методики УЗИ кишечника.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая картина двенадцатиперстной кишки. Методика
проведения ультразвукового исследования двенадцатиперстной
кишки.
2. Тонкий кишечник. Сонографическая картина тощей и
подвздошной кишки. Брыжейка тонкого кишечника. Методика
проведения ультразвукового обследования тонкого кишечника.
231
3. Толстый кишечник. Особенности строения кишечной стенки при
исследовании различных участков ободочной кишки
Верхняя и нисходящая части двенадцатиперстной кишки часто
заполнены газом, который дает область высокой эхогенности с
дистальной акустической тенью и реверберационными полосами. Для
улучшения визуализации просвета двенадцатиперстной кишки пациент
должен выпить жидкости и лечь на правый бок. Когда нисходящая
часть заполнится жидкостью, определяется боковая часть головки
поджелудочной железы. Верхняя часть и начальный отдел нисходящей
части двенадцатиперстной кишки часто вдавливают медиальную
поверхность растянутого желчного пузыря.
Визуализация тонкого кишечника лучше, когда он заполнен
жидкостью. Это можно наблюдать у здоровых людей после приема
пищи или введения больших объемов жидкости. При сонографии
выявляются заполненные жидкостью трубы, очерченные эхогенной
слизистой оболочкой,
которая собрана в складки или створки
(клапаны). Они могут придавать внутренней стенке ребристый вид.
Нормальная толщина стенки тонкого кишечника - 3-5 мм. Нормальные
петли тонкого кишечника податливы и не деформируются во время
исследования. Они могут изменять конфигурацию во время
прохождения перистальтических волн. Непроходимость кишечника
ведет к снижению перистальтики и растяжению петель кишечника
жидкостью и воздухом. Выраженное растяжение делает вид кишечник
более трубчатым с потерей характерных изгибов, через которые
происходит обычное перистальтическое движение.
Сонографические признаки заполненного
жидкостью
кишечника.
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА - Кишка, заполненная
жидкостью, имеет форму «клавиатуры» или «стремянки». Столб
жидкости может содержать детрит и продолжаться в желудок.
ТОЩАЯ КИШКА - Кишка трубчатая с «клавиатурными»
границами из-за сближенных клапанов.
ПОДВЗДОШНАЯ КИШКА - Кишечник, заполненный
жидкостью, более гладкий и имеет меньше особенностей,
чем
проксимальный отдел тонкого кишечника.
ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК - В основном, толстый кишечник
расположен по периферии в брюшной полости, в то время как тонкий
занимает центральное положение. Восходящая и поперечная части
толстого кишечника имеют мешотчатую гаустрацию. Нисходящая
232
часть толстого кишечника имеет менее выраженную гаустрацию.
Прямая кишка лежит глубоко в тазу позади мочевого пузыря.
Толстая кишка обычно содержит воздух и таким образом, в
большинстве случаев четко не визуализируется. Несмотря на это,
сонография может в ряде обстоятельств давать ценную информацию.
Сонографические признаки патологии кишечника.
Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более толстые стенки и
больше круговых складок слизистой. В
терминальном отделе
подвздошной кишки складки слизистой становятся продольными. Это
нормальные проявления, которые не должны ошибочно приниматься за
патологию. Нерастянутые петли тонкого кишечника имеют «мишени»
с гипоэхогенной мышечной стенкой в поперечном сечении. Мышечный
слой подчеркнут эхогенным слоем, представляющим собой слизистую и
подслизистую оболочки. Газ внутри просвета кишечника часто
препятствует визуализации задней стенки кишки и глубжележащих
структур.
1) Утолщение эхопрозрачного ободка (стенка кишечника). Точное
измерение толщины стенки кишечника не дает достоверной
диагностической информации
из-за большой вариабельности
толщины стенки
ее растяжении и перистальтике. Небольшое
утолщение стенки кишки легко пропустить, а значительное
утолщение обычно очевидно.
2) Асимметричное расположение эхогенных линий слизистой
оболочки указывает на неравномерное утолщение стенки кишки.
Асимметричное утолщение кишечной стенки - «атипичная мишень»
- неспецифичное появление, но показательно при патологии
кишечника.
3) Слабое изменение конфигурации или слабая перистальтика при
длительном наблюдении.
4) Неровный контур кишки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
108. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая
дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой
тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии //
Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.
109. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в
гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.
110. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
механической
кишечной
непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.
233
111. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина,
1994.
112. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая
диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - №
6. - C.40-41.
113. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.:
Медицина, 1994. - C. 186-208.
114. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое
значение ультразвукового исследования в диагностике острой
механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные
методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.
115. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999.
– 443 с.
116. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. № 5. - C.34-36.
117. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика
долихоколон
и
долихосигмы
//
Cовременные
методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.
118. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й
съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.
119. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака
толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.
120. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и
функциональных изменений основания червеобразного отростка //
Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.
121. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости.
- 1997. - N 7. - C.23-28.
122. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой
кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.
123. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование
желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. C.24-28.
234
124. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в
распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. 1999. - N 3. - C.41- 43.
125. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е.
Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях
ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского
съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой
диагностике и программы лучевого и комплексного лечения
больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.
126. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и
гидроультразвуковая
диагностика
опухолевых
заболеваний
ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии.
– 2001. – N.4. – C.35-42.
127. Кушнеров
А.И.Ультразвуковая
диагностика
тонкои
толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002.
– N4. – С.34-36.
128. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое
исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102104.
129. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль
эндоректального ультразвукового исследования в диагностике
малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.1116.
130. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и
лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79
с.
131. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100
Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.
132. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of
Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993.
- Vol.187. - P.349-351.
133. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due
to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel
sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.
134. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit
Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo
Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164,
N5. - S.359-367.
235
135. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons
disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // PolishByelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on
Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.
136. Kushnerov A.I. Combined
noninflammatory bowel diseases
Symposium. New Concepts on
Inflammatory Bowel Diseases.
(Poland). - p.51.
echo-endoscopic investigation of
// Polish-Byelorussian-Ukranian Falk
Etiopathogenesis and Treatment of
- September 10-11, 1999. Warsaw
137. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel
syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent // International Congress of medical
Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.
3.2.3.7.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний
кишечника.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Аномалии развития кишечника
2. Причины возникновения растянутой двенадцатиперстной кишки
3. Гематома двенадцатиперстной кишки.
4. Энтерогенные кисты кишечника и их сонографические
проявления.
5. Признаки обструкции кишечника.
6. Меккелев дивертикул.
7. Инвагинация.
8. Ишемический колит.
Незавершенный поворот кишечника. Незавершенный поворот
кишечника происходит тогда, когда дистальная часть развивающейся
средней кишки фиксирована и не может повернуться, чтобы занять
нужное
положение в животе. В норме тонкий кишечник
поворачивается на 270° прежде, чем примет свою конечную
конфигурацию.
Незавершенный поворот кишечника включает множество
врожденных отклонений, в пределах от обратного вращения и
236
отсутствия вращения кишечника до меньших степеней вращения, когда
кишечник не сумел повернуться на полные 270°.
Случаи средней степени тяжести встречаются часто и обычно
заканчиваются высоким расположением слепой кишки. Тяжелые
случаи редки, но потенциально фатальны, поскольку незавершенный
поворот кишечника часто сочетается с возникновением коротких
мелких брыжеечных артерий, что предрасполагает к завороту. Это
вызывает острую ишемию кишечника, которая без срочного
хирургического вмешательства приводит к инфаркту.
Незавершенный поворот кишечника с заворотом сонографически
может быть идентифицирован по изменению
нормального
взаиморасположения верхних брыжеечных артерии и вены. Вена
обычно находится справа от артерии.
Растяжение двенадцатиперстной кишки у новорожденных
чаще всего вызывается следующими врожденными и патологическими
состояниями.
Дуоденальная атрезия. Растянутый желудок и луковица
двенадцатиперстной кишки выглядят как двойной пузырь
Дуоденальный стеноз.
Переходящая дуоденальная обструкция новорожденных.
Может быть формой синдрома верхней брыжеечной артерии со
сдавливанием восходящей (четвертой) части двенадцатиперстной
кишки
Воротная вена перед двенадцатиперстной кишкой
Эзофагеальная атрезия (без трахеоэзофагеальной фистулы может
сочетаться
с
жидкостью,
заполняющей
подкову
двенадцатиперсной кишки)
Заворот тонкой кишки.
Кольцевидная поджелудочная железа.
Гематома двенадцатиперсной кишки /проксимальной части тощей
кишки.
Вторичное растяжение двенадцатиперсной кишки при обструкции
проксимального отдела тонкого кишечника.
Тяжистая двенадцатиперстная кишка. Тяжи Ледда могут
сдавливать и перекрывать нижнюю горизонтальную (III) и
обычно сочетаются с незавершенным поворотом кишечника,
который предрасполагает к завороту тонкой кишки. Исследование
верхней части желудочнокишечного тракта с барием - наиболее
надежное
средство подтверждения диагноза, при котором
требуется срочное хирургическое вмешательство.
237
Парадуоденальная грыжа. Редкая патология, при которой
двенадцатиперстная кишка попадает в дуоденоеюнальное
углубление (карман Трейтца)
При небольших степенях незавершенного поворота кишечника
изменения в сосудистой анатомии могут быть незаметными, поэтому в
любом подозрительном случае должно выполняться исследование с
барием, поскольку запоздалый диагноз может быть фатален. Несмотря
на то, что ультрасонография ценна при определении патологически
измененных сосудов, в большинстве острых случаев с заворотом
брыжеечные сосуды затенены газом кишечника. Установлено, что при
нормальном строении брыжеечных сосудов нельзя исключить
незавершенный поворот кишечника как причину рвоты с желчью у
детей.
Гематома
двенадцатиперстной
кишки.
Большая
часть
двенадцатиперстной кишки расположена
ретроперитонеально и
поэтому фиксирована. Такое расположение кишки предрасполагает к
повреждению. Часто наблюдается гематома, особенно после тупой
травмы живота, которая выглядит как анэхогенное внутристеночное
скопление, расположенное обычно эксцентрично. Гематома может
оставаться анэхогенной или становиться эхогенной. Большая гематома
может вызывать кишечную непроходимость, но обычно рассасывается
в течение нескольких недель. Если гематома двенадцатиперстной
кишки встречается без соответствующего анамнеза травмы или без
сопутствующей патологии, следует рассмотреть все возможные
причины заболевания.
Энтерогенная киста двенадцатиперстной кишки. Энтерогенные
кисты редко наблюдаются в двенадцатиперстной кишке, они чаще
образуются в пищеводе и в дистальном отделе тонкого кишечника.
Сонографически они видны как кистозные структуры внутри
подковы двенадцатиперстной кишки.
Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки вызывается
следующими состояниями:
Гематома
Панкреатит
Постбульбарная язва двенадцатиперсной кишки
Расположенные рядом варикозные узлы - выглядят как
анэхогенные структуры типа “ гроздь винограда” или “ мешок с
червями”
Синдром Ослера-Рэндю-Вебера
Ретроперитонеальный абсцесс. У детей перидуоденальный абсцесс
или гематома могут вызвать утолщение стенки кишки. У взрослых
238
абсцессы обычно возникают вследствие
язвенной болезни
двенадцатиперсной кишки
Энтерогенная киста двенадцатиперсной кишки
Воспалительные заболевания кишечника
Признаки обструкции тонкого кишечника:
Растяжение петель кишечника
Петли имеют закругленный контур и видна их небольшая
деформация из-за давления смежных петель кишечника
Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов.
Изменение перистальтики. Растянутый кишечник становится
парализованным, аперистальтичный кишечник может закрывать
место обструкции.
Различия в перистальтике могут затруднять дифференциальный
диагноз непроходимости кишечника (динамической) от
обструкции. Перистальтика уменьшена или отсутствует при
кишечной непрохо- димости, однако перистальтика также часто
снижена или отсутствует непосредственно у места обструкции.
Энтерогенные кисты тощей и подвздошной
кишок.
Энтерогенные кисты наблюдаются в тощей и подвздошной кишке
чаще, чем в любом другом сегменте кишечника. Они обычно не
связаны с просветом кишки и выглядят как анэхогенные структуры,
которые могут быть неотличимы от брыжеечных и перитонеальных
кист. Стенка кисты - обычно гипоэхогенная с эхогенным контуром.
Она
может
содержать
эктопическую
желудочную
и
панкреатическую
ткань, которая может кровоточить и
перфорироваться.
Дивертикул Меккеля. Дивертикул Меккеля - остаток
проксимального участка протока, соединяющего первичную кишку с
желточным мешком эмбриона. Он обнаруживается у 2-3 % населения,
но редко вызывает симптоматику. Располагается на стороне,
противоположной брыжейке дистального отдела подвздошной кишки, в
30-50 см от слепой кишки и имеет длину 3-6 см. Кишка обычно имеет
“кольцеподобный” вид или вид “мишени”. Конфигурация кишки
«атипичная мишень» из-за ассимметричной толщины стенки кишки
происходит при:
Аденокарциноме
Лимфосаркоме
Леймиосаркоме
Инвагинации
Болезни Крона
Амилиодозе
239
Болезни Уиппла
Внутристеночной гематоме
Серозных включениях
Аппендиците
Кистозном пневматозе толстого/тонкого кишечника
Мекониевая непроходимость кишечника. При сонографии может
выявляться эхогенный меконний внутри расширенного дистального
просвета кишки, что и подтверждает диагноз.
Инвагинация - образование грыжи сегмента кишки в смежный
сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа.
Большинство инвагинаций происходит у детей, причем в 95% случаев
подвздошная кишка проходит
в слепую и толстую кишку
(илеоцекальная инвагинация). В 75% случаев инвагинаций у детей
происходит у мальчиков, самая высокая частота весной и осенью.
Считается, что в возникновении инвагинации играет роль лимфоидное
воспаление. Диагноз обычно устанавливается на основания
клинических проявлений, когда у пациента развивается обструкция
кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа
«красносмородинового желе)». У детей в 5% случаев имеется основная
патология в верхушке инвагината типа полипа, дивертикула Меккеля,
гамартомы, болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У
взрослых основная патология при инвагинации встречается
значительно чаше.
Сонографически инвагинация выглядит как тканевое образование
кишки с множественными концентрическими эхогенными кольцами,
которые образованы чередующимися слоями слизистой и мышечной
оболочек. Такое проявление было описано как вид «пончика» на
поперечном сечении и вид псевдопочки» на продольном сечении.
Внешняя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за отека, в то
время как центральная часть образования может иметь один или
больше слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки. Похожий вид
может быть при опухолях кишки, но они обычно дают другую
клиническую картину. Описаны и другие проявления этой патологии,
которые включают некротический энтероколит, заворот кишок и
воспалительные заболевания кишечника. При гидростатическом
расправлении инвагината под контролем ультразвукового исследования
оказалось, что чем больше эхогенность центрального кольца слизистой
оболочки, тем с большей трудностью проходит лечение. Создается
впечатление, что узкая центральная полоса слизистой оболочки
отражает большое ее сжатие. Хотя ультрасонография надежное
средство диагностики и лечения нвагинаций, точность ее не так
240
высока, как при ирригоскопии. Ультразвуковой контроль за лечением
не дает такой точности, как рентгенография, поэтому предпочитается
диагностика и терапия традиционными методами.
Ишемическая болезнь кишечника. Ишемия кишечника - болезнь,
главным образом, людей пожилого и старого возраста, вызывается
атеросклерозом брыжеечных сосудов. Газ в просвете кишечника часто
препятствует визуализации изменений ободочной и толстой кишки,
которые чаще всего отмечаются около селезеночного угла.
В
начальных стадиях ишемизированная кишка может иметь усиленную
перистальтику, которая затем уменьшается. Стенка кишки становится
утолщенной и узловатой с интрамуральными кровоизлияниями. Отек ее
вызывает образование участков сниженной эхогенности. Эхогенные
области могут появляться в стенке кишки и отражают образование
инфаркта, инфильтрата и кровяных сгустков. Эхогенные области с
дистальной акустической тенью возникают из-за присутствия
интрамурального газа. Может наблюдаться газ в портальной вене, что
сопутствует очень плохому прогнозу у взрослых.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
138. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая
дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой
тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии //
Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.
139. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в
гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.
140. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
механической
кишечной
непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.
141. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина,
1994.
142. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая
диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - №
6. - C.40-41.
143. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.:
Медицина, 1994. - C. 186-208.
144. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое
значение ультразвукового исследования в диагностике острой
механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные
методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.
241
145. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999.
– 443 с.
146. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. № 5. - C.34-36.
147. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика
долихоколон
и
долихосигмы
//
Cовременные
методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.
148. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й
съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.
149. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака
толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.
150. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и
функциональных изменений основания червеобразного отростка //
Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.
151. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости.
- 1997. - N 7. - C.23-28.
152. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой
кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.
153. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование
желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. C.24-28.
154. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в
распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. 1999. - N 3. - C.41- 43.
155. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е.
Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях
ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского
съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой
диагностике и программы лучевого и комплексного лечения
больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.
156. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и
гидроультразвуковая
диагностика
опухолевых
заболеваний
242
ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии.
– 2001. – N.4. – C.35-42.
157. Кушнеров
А.И.Ультразвуковая
диагностика
тонкои
толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002.
– N4. – С.34-36.
158. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое
исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102104.
159. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль
эндоректального ультразвукового исследования в диагностике
малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.1116.
160. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и
лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79
с.
161. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100
Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.
162. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of
Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993.
- Vol.187. - P.349-351.
163. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due
to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel
sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.
164. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit
Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo
Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164,
N5. - S.359-367.
165. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons
disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // PolishByelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on
Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.
166. Kushnerov A.I. Combined
noninflammatory bowel diseases
Symposium. New Concepts on
Inflammatory Bowel Diseases.
(Poland). - p.51.
echo-endoscopic investigation of
// Polish-Byelorussian-Ukranian Falk
Etiopathogenesis and Treatment of
- September 10-11, 1999. Warsaw
243
167. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel
syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent // International Congress of medical
Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.
3.2.3.8.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных
заболеваний кишечника.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Сонографические признаки энтерита.
2. Кишечная лимфангиэктазия.
3. Ультразвуковая картина острого аппендицита и его осложнений.
4. Ультразвуковые проявления воспалительных заболеваний
ободочной кишки.
Инфекционный энтерит может вызывать преходящие
изменения
тонкой
кишки.
Наиболее
частая
хроническая
воспалительная болезнь тонкой кишки - болезнь Крона. В 80% случаев
в патологический процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной
кишки. В 10% случаев болезнь ограничена толстой кишкой. В
последние годы заболеваемость болезнью Крона повысилась. До 20%
случаев диагностируются в детстве. Ультрасонография может выявить
изменения тонкой кишки типа очагового или диффузного утолщения
стенки, тканевых образований, ригидности петель кишечника,
абсцессов и т.д. При длительном течении фиброза стенки кишки
становятся жесткими, толстыми, эхогенными, плохо визуализируются.
Несмотря на то, что ультрасонография ненадежна в обнаружении
кишечной
патологии, обследование среднего и нижнего этажей
брюшной полости может быть полезным у пациентов с клиническими
признаками патологии тонкого кишечника.
Кишечная лимфангиэктазия. Кишечная лимфангиэктазия - редкое
лимфатическое нарушение, в котором обструкция дренажа лимфы
вызывает лимфатический стаз внутри стенки кишки и застой в
слизистой оболочке. Стенка кишки и слизистая оболочка утолщаются.
Из них может пропотевать напоминающая 6елок жидкость,
вызывающая мальабсорбцию или энтеропатию с потерей белка.
Заполненные жидкостью лимфатические сосуды могут образовывать
анэхогенные пространства но они редко бывают заметны.
Сонографическая структура обычно неспецифична, обнаруживается
картина диффузного утолщения стенки тонкой кишки. Идентичные
проявления были зарегистрированы у детей с незавершенным
244
поворотом кишечника и хроническим заворотом кишок, венозным
застоем, болезнью Крона и другими воспалительными заболеваниями
кишечника. Имеются сообщения, что кишка перистальтирует и менее
ригидная при лимфатическом застое, чем при портальном венозном
застое, но эта оценка все же субъективна.
Аппендицит. Аппендицит - второй по частоте воспалительный процесс
в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом месте. Аппендицит
относительно редко встречается в грудном возрасте, чаще у детей и
взрослых. Аппендицит возникает, когда препятствие в просвете
аппендикса вызывает накопление секрета. Это растягивает стенку,
вызывая ишемию. В присутствии бактериальной инфекции
воспаленный аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после
начала заболевания и риск перфорации с развитием перитонита
увеличивается со временем.
Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и
пациент может вынести ультрасонографическое исследование, диагноз
аппендицита можно подтвердить у тех пациентов, у которых симптомы
недостаточно убедительно проявляются, чтобы гарантировать
необходимость срочного хирургического вмешательства. С частотой
89% воспаление
аппендикса может визуализироваться, и его
перфорация может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление
аппендикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без
перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный
мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный просвет
варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем 8 мм). Он окружен
тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и
внешним гипоэхогенным слоем, представляющим отечную мышцу.
Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с
дистальной акустической тенью. Дополнительные признаки включают
жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и структуру
абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется лимфоаденопатия.
В
большинстве
случаев
аппендицит
диагностируется
клинически, но сонография имеет большое значение в оценке таких
осложнений,
как
формирование
абсцесса.
Большинство
аппендикулярных абсцессов возникает в тазу или правой подвздошной
ямке, хотя гной может распространяться к поясничной мышце,
подпеченочному или даже поддиафрагмальному пространству.
Воспалительный процесс в брюшной полости может также вызывать
тромбоз воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть
определены сонографически.
245
Аппендикулярный абсцесс. Аппендикулярные абсцессы часто
развиваются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство
проведено в позднем периоде или произошел разрыв воспаленного
аппендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или правой
подвздошной области и видны как анэхогенные образования
неправильной формы. Маленькие абсцессы легко спутать с петлями
кишки и в сомнительных случаях исследование необходимо повторить,
чтобы кишечные петли изменили свою конфигурацию. Большие
абсцессы легко идентифицируются, располагаются вне просвета и
могут содержать детрит.
Мукоцеле
аппендикса.
Прогрессивная
кистозная
дилатация
аппендикса из-за
закупорки просвета может происходить без
бактериальной инфекции. В этом случае накопление слизи может
вызывать появление кистозного образования в правой подвздошной
области. В большинстве случаев это возникает из-за присутствия
каловых масс или воспалительной стриктуры, но в 10% случаев
является вторичным проявлением злокачественной опухоли (чаше
всего муцинозная цистаденокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле
может привести к псевдомиксоме брюшины.
Сонографические проявления. Кистозное образование, не связанное с
паренхиматозными органами брюшной полости. Высокая эхогенность
ткани из-за кальцификации. Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и
опухолевые узлы могут приводить к образованию узлов на внутренней
стенке мукоцеле.
Мукоцеле со множественными перегородками были описаны при
компьютерном томографическом исследовании и, вероятно, будут
видны при сонографии.
Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблюдаться из-за наличия
детрита или белковых макроагрегатов.
Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дистального усиления,
особенно в том случае, если непосредственно сзади расположено крыло
подвздошной кости.
Псевдомиксома
брюшины
также
может
быть
обнаружена
сонографически. Ее проявления похожи на асцит, но петли кишки
могут быть скорее сдавлены слизью, чем флотировать в ней. Также
может отмечаться зазубренность печеночного контура. Внутри
муцинозного скопления могут быть заметны перегородки.
Воспалительные заболевания толстого кишечника. Исключая
инфекционные и токсические состояния, болезнь Крона и
язвенный колит - наиболее частые причины
хронического
воспаления толстого кишечника. Сонографические особенности
246
неспецифичны и включают утолщение стенки кишки, которая
состоит из гипоэхогенного мышечного слоя и эхогенной
слизистой оболочки. Может наблюдаться ограниченная
перфорация, приводящая к формированию абсцесса. Если пациент
получает стероидную терапию, то абсцесс может не проявляться
клинически.
Некротический энтероколит. Некротический энтероколит воспалительное заболевание, которое возникает главным образом у
недоношенных детей, хотя может встречаться и у детей, родившихся в
нормальный срок при эпидемической форме болезни. Этиология многофакторная. Гипоксия вызывает спазм сосудов и приводит к
ишемии кишечника. Это нарушает целостность слизистой оболочки
кишечника и снижает сопротивляемость бактериям. Первоначально
ишемизированная кишка парализована, что вызывает растяжение ее
газом. Стенка кишки утолщена, и газ может проникать через нее. В
тяжелых случаях газ может попадать в портальную венозную систему,
а кишка может перфорироваться, вызывая перитонит. На эхограммах
кишка может быть закрыта тенью большого объема имеющегося газа.
Когда кишка визуализируется, имеется увеличение обычного
изображения «мишени» или «бычьего глаза» из-за утолщения стенка
кишки. Эхосигналы высокой амплитуды с дистальной тенью могут
возникать из-за наличия газа в толще стенки. Газ в воротной вене виден
как отражения высокой амплитуды внутри периферических ветвей
воротной вены в печени. При ультрасонографии эти изменения могут
быть видны де
того, как они будут заметны на обзорной
рентгенограмме.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
168. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая
дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой
тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии //
Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.
169. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в
гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.
170. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
механической
кишечной
непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.
171. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина,
1994.
247
172. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая
диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - №
6. - C.40-41.
173. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.:
Медицина, 1994. - C. 186-208.
174. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое
значение ультразвукового исследования в диагностике острой
механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные
методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.
175. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999.
– 443 с.
176. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. № 5. - C.34-36.
177. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика
долихоколон
и
долихосигмы
//
Cовременные
методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.
178. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й
съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.
179. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака
толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.
180. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и
функциональных изменений основания червеобразного отростка //
Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.
181. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости.
- 1997. - N 7. - C.23-28.
182. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой
кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.
183. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование
желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. C.24-28.
248
184. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в
распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. 1999. - N 3. - C.41- 43.
185. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е.
Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях
ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского
съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой
диагностике и программы лучевого и комплексного лечения
больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.
186. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и
гидроультразвуковая
диагностика
опухолевых
заболеваний
ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии.
– 2001. – N.4. – C.35-42.
187. Кушнеров
А.И.Ультразвуковая
диагностика
тонкои
толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002.
– N4. – С.34-36.
188. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое
исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102104.
189. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль
эндоректального ультразвукового исследования в диагностике
малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.1116.
190. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и
лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79
с.
191. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100
Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.
192. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of
Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993.
- Vol.187. - P.349-351.
193. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due
to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel
sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.
194. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit
Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo
Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164,
N5. - S.359-367.
249
195. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons
disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // PolishByelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on
Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.
196. Kushnerov A.I. Combined
noninflammatory bowel diseases
Symposium. New Concepts on
Inflammatory Bowel Diseases.
(Poland). - p.51.
echo-endoscopic investigation of
// Polish-Byelorussian-Ukranian Falk
Etiopathogenesis and Treatment of
- September 10-11, 1999. Warsaw
197. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel
syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent // International Congress of medical
Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.
3.2.3.9.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей кишечника.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Опухоли тонкой кишки, ультразвуковая диагностика.
2. Сонографические проявления опухолей ободочной кишки.
Опухоли тонкой кишки редко встречаются у взрослых и
относительно редко у детей. Доброкачественные опухоли могут быть
полипообразными и входить в состав полипозного синдрома, например,
синдрома Пейтца-Джигерса. Злокачественные опухоли могут быть
первичными или метастатическими. Наиболее частая первичная
опухоль у детей - лимфома Беркитта или лимфосаркома. У взрослых
чаще всего метастазирует в тонкую кишку рак бронха (особенно в
пожилом возрасте). Опухоли тонкой кишки редко визуализируются
сонографически. Когда они видны, то могут иметь вид тканевого
образования или «мишени». Тканевое образование находится внутри
просвета кишки или в ее стенке. Обычно определяется толстый
эхопрозрачный ободок, хотя вся структура может быть гетерогенной.
Опухоли в просвете тонкой кишки могут вызывать инвагинацию,
образуя ткани слоистого вида. Обструкция тонкой кишки может
происходить, вызывая расширение проксимального отдела тонкой
кишки, с петлями, заполненными жидкостью или газом.
250
Новообразования толстого кишечника. Ультрасонография может
выявлять опухоли толстого кишечника, которые еще не пальпируются,
и может 6ыть использована для определения места или подтверждена
наличия
пальпируемого
образования
в
брюшной
полости.
Ложноположительный диагноз образования брюшной полости при
сонографии бывает редко, но если образование обнаружено, его вид
чаще неспецифичен. Опухоли толстого
кишечника проявляются
тканевыми образованиями с утолщенной гипоэхогенной наружной
стенкой, которая может быть гетерогенной, и центральным эхогенным
очагом вследствие сдавливания слизистой. Большие опухоли могут
выглядеть более гетерогенными и их вид может меняться, если опухоль
прорастает кишечную стенку или растет преимущественно
инфильтративно.
На современной аппаратуре при отсутствии выраженного метеоризма,
особенно при использовании датчиков с высокой разрешающей
способностью, при поперечном сканировании стенка кишки визуализируется
в виде кольцевидной структуры, состоящей из трех слоев. Центральный
гиперэхогенный слой кишки соответствует слизистому и подслизистому
слою и границе между стенкой кишки и ее просветом. Второй
(гипоэхогенный) слой соответствует мышечному слою и границе между
стенкой кишки и окружающими тканями. Чаще стенка кишки представлена
кольцевидной структурой с гипоэхогенной периферией и гиперэхогенной
центральной частью. В норме толщина стенки толстой м тонкой кишки
составляет от 2 до5 мм в нерастянутом виде и 3 мм, когда кишка растянута
содержимым.
Опухолевая инвазия приводит к неравномерному утолщению стенки
кишки до 15 мм и более, что эхографически при поперечном сканировании
характеризуется наличием гипоэхогенного образования округлой или
неправильной формы, с ровными или неровными контурами. Свободный
просвет пораженного опухолью сегмента кишки сужен и при поперечном
сканировании визуализируется в виде линейной или точечной
гиперэхогенной зоны с акустической тенью. Характерно отсутствие
перистальтики в зоне расположения опухоли.
При распространенном опухолевом процессе признаком прорастания
опухоли в окружающие ткани являются нечеткие наружные контуры
опухоли и ограничение смещаемости образования при пальпации под
ультразвуковым контролем. Минимальный размер опухоли, которая может
быть выявлена с помощью ультразвукового исследования, составляет 15-20
мм.
В области пораженного раком отдела кишки отсутствует перистальтика
и определяется «симптом поражения полого органа», без нормального
слоистого изображения стенки кишки. При допплерографии наблюдается
251
васкуляризация опухоли различной степени выраженности с наличием
разнонаправленных артериальных и венозных сосудов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
198. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая
дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой
тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии //
Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.
199. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в
гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.
200. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое
исследование
в
диагностике
механической
кишечной
непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.
201. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина,
1994.
202. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая
диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - №
6. - C.40-41.
203. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.:
Медицина, 1994. - C. 186-208.
204. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое
значение ультразвукового исследования в диагностике острой
механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные
методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.
205. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999.
– 443 с.
206. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. № 5. - C.34-36.
207. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика
долихоколон
и
долихосигмы
//
Cовременные
методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и
внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.
208. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й
съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.
209. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака
толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.
252
210. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и
функциональных изменений основания червеобразного отростка //
Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.
211. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики
неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости.
- 1997. - N 7. - C.23-28.
212. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой
кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.
213. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование
желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. C.24-28.
214. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в
распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. 1999. - N 3. - C.41- 43.
215. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е.
Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях
ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского
съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой
диагностике и программы лучевого и комплексного лечения
больных» : Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.
216. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и
гидроультразвуковая
диагностика
опухолевых
заболеваний
ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии.
– 2001. – N.4. – C.35-42.
217. Кушнеров
А.И.Ультразвуковая
диагностика
тонкои
толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002.
– N4. – С.34-36.
218. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое
исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102104.
219. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль
эндоректального ультразвукового исследования в диагностике
малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.1116.
220. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и
лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79
с.
253
221. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100
Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.
222. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of
Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993.
- Vol.187. - P.349-351.
223. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due
to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel
sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.
224. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit
Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo
Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164,
N5. - S.359-367.
225. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons
disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // PolishByelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on
Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.
226. Kushnerov A.I. Combined
noninflammatory bowel diseases
Symposium. New Concepts on
Inflammatory Bowel Diseases.
(Poland). - p.51.
echo-endoscopic investigation of
// Polish-Byelorussian-Ukranian Falk
Etiopathogenesis and Treatment of
- September 10-11, 1999. Warsaw
227. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel
syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema
as an echographic contrast agent // International Congress of medical
Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.
3.2.3.7.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний
кишечника.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Аномалии развития кишечника
2.Причины возникновения растянутой двенадцатиперстной кишки
3.Гематома двенадцатиперстной кишки.
4.Энтерогенные кисты кишечника и их сонографические
проявления.
254
5.Признаки обструкции кишечника.
6.Меккелев дивертикул.
7.Инвагинация.
8.Ишемический колит.
Незавершенный поворот кишечника. Незавершенный поворот
кишечника происходит тогда, когда дистальная часть развивающейся
средней кишки фиксирована и не может повернуться, чтобы занять
нужное
положение в животе. В норме тонкий кишечник
поворачивается на 270° прежде, чем примет свою конечную
конфигурацию.
Незавершенный поворот кишечника включает множество
врожденных отклонений, в пределах от обратного вращения и
отсутствия вращения кишечника до меньших степеней вращения, когда
кишечник не сумел повернуться на полные 270°.
Случаи средней степени тяжести встречаются часто и обычно
заканчиваются высоким расположением слепой кишки. Тяжелые
случаи редки, но потенциально фатальны, поскольку незавершенный
поворот кишечника часто сочетается с возникновением коротких
мелких брыжеечных артерий, что предрасполагает к завороту. Это
вызывает острую ишемию кишечника, которая без срочного
хирургического вмешательства приводит к инфаркту.
Незавершенный поворот кишечника с заворотом сонографически
может быть идентифицирован по изменению
нормального
взаиморасположения верхних брыжеечных артерии и вены. Вена
обычно находится справа от артерии.
Растяжение двенадцатиперстной кишки у новорожденных
чаще всего вызывается следующими врожденными и патологическими
состояниями.
Дуоденальная атрезия. Растянутый желудок и луковица
двенадцатиперстной кишки выглядят как двойной пузырь
Дуоденальный стеноз.
Переходящая дуоденальная обструкция новорожденных.
Может быть формой синдрома верхней брыжеечной артерии со
сдавливанием восходящей (четвертой) части двенадцатиперстной
кишки
Воротная вена перед двенадцатиперстной кишкой
Эзофагеальная атрезия (без трахеоэзофагеальной фистулы может
сочетаться
с
жидкостью,
заполняющей
подкову
двенадцатиперсной кишки)
Заворот тонкой кишки.
255
Кольцевидная поджелудочная железа.
Гематома двенадцатиперсной кишки /проксимальной части тощей
кишки.
Вторичное растяжение двенадцатиперсной кишки при обструкции
проксимального отдела тонкого кишечника.
Тяжистая двенадцатиперстная кишка. Тяжи Ледда могут
сдавливать и перекрывать нижнюю горизонтальную (III) и
обычно сочетаются с незавершенным поворотом кишечника,
который предрасполагает к завороту тонкой кишки. Исследование
верхней части желудочнокишечного тракта с барием - наиболее
надежное
средство подтверждения диагноза, при котором
требуется срочное хирургическое вмешательство.
Парадуоденальная грыжа. Редкая патология, при которой
двенадцатиперстная кишка попадает в дуоденоеюнальное
углубление (карман Трейтца)
При небольших степенях незавершенного поворота кишечника
изменения в сосудистой анатомии могут быть незаметными, поэтому в
любом подозрительном случае должно выполняться исследование с
барием, поскольку запоздалый диагноз может быть фатален. Несмотря
на то, что ультрасонография ценна при определении патологически
измененных сосудов, в большинстве острых случаев с заворотом
брыжеечные сосуды затенены газом кишечника. Установлено, что при
нормальном строении брыжеечных сосудов нельзя исключить
незавершенный поворот кишечника как причину рвоты с желчью у
детей.
Гематома
двенадцатиперстной
кишки.
Большая
часть
двенадцатиперстной кишки расположена
ретроперитонеально и
поэтому фиксирована. Такое расположение кишки предрасполагает к
повреждению. Часто наблюдается гематома, особенно после тупой
травмы живота, которая выглядит как анэхогенное внутристеночное
скопление, расположенное обычно эксцентрично. Гематома может
оставаться анэхогенной или становиться эхогенной. Большая гематома
может вызывать кишечную непроходимость, но обычно рассасывается
в течение нескольких недель. Если гематома двенадцатиперстной
кишки встречается без соответствующего анамнеза травмы или без
сопутствующей патологии, следует рассмотреть все возможные
причины заболевания.
Энтерогенная киста двенадцатиперстной кишки. Энтерогенные
кисты редко наблюдаются в двенадцатиперстной кишке, они чаще
образуются в пищеводе и в дистальном отделе тонкого кишечника.
256
Сонографически они видны как кистозные структуры внутри
подковы двенадцатиперстной кишки.
Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки вызывается
следующими состояниями:
Гематома
Панкреатит
Постбульбарная язва двенадцатиперсной кишки
Расположенные рядом варикозные узлы - выглядят как
анэхогенные структуры типа “ гроздь винограда” или “ мешок с
червями”
Синдром Ослера-Рэндю-Вебера
Ретроперитонеальный абсцесс. У детей перидуоденальный абсцесс
или гематома могут вызвать утолщение стенки кишки. У взрослых
абсцессы обычно возникают вследствие
язвенной болезни
двенадцатиперсной кишки
Энтерогенная киста двенадцатиперсной кишки
Воспалительные заболевания кишечника
Признаки обструкции тонкого кишечника:
Растяжение петель кишечника
Петли имеют закругленный контур и видна их небольшая
деформация из-за давления смежных петель кишечника
Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов.
Изменение перистальтики. Растянутый кишечник становится
парализованным, аперистальтичный кишечник может закрывать
место обструкции.
Различия в перистальтике могут затруднять дифференциальный
диагноз непроходимости кишечника (динамической) от
обструкции. Перистальтика уменьшена или отсутствует при
кишечной непрохо- димости, однако перистальтика также часто
снижена или отсутствует непосредственно у места обструкции.
Энтерогенные кисты тощей и подвздошной
кишок.
Энтерогенные кисты наблюдаются в тощей и подвздошной кишке
чаще, чем в любом другом сегменте кишечника. Они обычно не
связаны с просветом кишки и выглядят как анэхогенные структуры,
которые могут быть неотличимы от брыжеечных и перитонеальных
кист. Стенка кисты - обычно гипоэхогенная с эхогенным контуром.
Она
может
содержать
эктопическую
желудочную
и
панкреатическую
ткань, которая может кровоточить и
перфорироваться.
Дивертикул Меккеля. Дивертикул Меккеля - остаток
проксимального участка протока, соединяющего первичную кишку с
257
желточным мешком эмбриона. Он обнаруживается у 2-3 % населения,
но редко вызывает симптоматику. Располагается на стороне,
противоположной брыжейке дистального отдела подвздошной кишки, в
30-50 см от слепой кишки и имеет длину 3-6 см. Кишка обычно имеет
“кольцеподобный” вид или вид “мишени”. Конфигурация кишки
«атипичная мишень» из-за ассимметричной толщины стенки кишки
происходит при:
Аденокарциноме
Лимфосаркоме
Леймиосаркоме
Инвагинации
Болезни Крона
Амилиодозе
Болезни Уиппла
Внутристеночной гематоме
Серозных включениях
Аппендиците
Кистозном пневматозе толстого/тонкого кишечника
Мекониевая непроходимость кишечника. При сонографии может
выявляться эхогенный меконний внутри расширенного дистального
просвета кишки, что и подтверждает диагноз.
Инвагинация - образование грыжи сегмента кишки в смежный
сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа.
Большинство инвагинаций происходит у детей, причем в 95% случаев
подвздошная кишка проходит
в слепую и толстую кишку
(илеоцекальная инвагинация). В 75% случаев инвагинаций у детей
происходит у мальчиков, самая высокая частота весной и осенью.
Считается, что в возникновении инвагинации играет роль лимфоидное
воспаление. Диагноз обычно устанавливается на основания
клинических проявлений, когда у пациента развивается обструкция
кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа
«красносмородинового желе)». У детей в 5% случаев имеется основная
патология в верхушке инвагината типа полипа, дивертикула Меккеля,
гамартомы, болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У
взрослых основная патология при инвагинации встречается
значительно чаше.
Сонографически инвагинация выглядит как тканевое образование
кишки с множественными концентрическими эхогенными кольцами,
которые образованы чередующимися слоями слизистой и мышечной
оболочек. Такое проявление было описано как вид «пончика» на
поперечном сечении и вид псевдопочки» на продольном сечении.
258
Внешняя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за отека, в то
время как центральная часть образования может иметь один или
больше слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки. Похожий вид
может быть при опухолях кишки, но они обычно дают другую
клиническую картину. Описаны и другие проявления этой патологии,
которые включают некротический энтероколит, заворот кишок и
воспалительные заболевания кишечника. При гидростатическом
расправлении инвагината под контролем ультразвукового исследования
оказалось, что чем больше эхогенность центрального кольца слизистой
оболочки, тем с большей трудностью проходит лечение. Создается
впечатление, что узкая центральная полоса слизистой оболочки
отражает большое ее сжатие. Хотя ультрасонография надежное
средство диагностики и лечения нвагинаций, точность ее не так
высока, как при ирригоскопии. Ультразвуковой контроль за лечением
не дает такой точности, как рентгенография, поэтому предпочитается
диагностика и терапия традиционными методами.
Ишемическая болезнь кишечника. Ишемия кишечника - болезнь,
главным образом, людей пожилого и старого возраста, вызывается
атеросклерозом брыжеечных сосудов. Газ в просвете кишечника часто
препятствует визуализации изменений ободочной и толстой кишки,
которые чаще всего отмечаются около селезеночного угла.
В
начальных стадиях ишемизированная кишка может иметь усиленную
перистальтику, которая затем уменьшается. Стенка кишки становится
утолщенной и узловатой с интрамуральными кровоизлияниями. Отек ее
вызывает образование участков сниженной эхогенности. Эхогенные
области могут появляться в стенке кишки и отражают образование
инфаркта, инфильтрата и кровяных сгустков. Эхогенные области с
дистальной акустической тенью возникают из-за присутствия
интрамурального газа. Может наблюдаться газ в портальной вене, что
сопутствует очень плохому прогнозу у взрослых.
Раздел 3.2.4. Ультразвуковая диагностика заболеваний
селезенки.
3.2.4.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия селезенки. Методика проведения
УЗИ селезенки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Нормальная анатомия селезенки.
259
2. Кровоснабжение селезенки.
3. Картина
неизмененной
селезенки
исследовании.
при
ультразвуковом
1.Нормальная анатомия селезенки. Селезенка — лимфоидный орган,
расположенный интраперитонеально в левом верхнем квадранте живота
под левым куполом диафрагмы. Латерально и сзади селезенка окружена
IX-XI ребрами. Висцеральная ее поверхность вогнутая и прилежит к
желудку, левой почке с надпочечником и селезеночному изгибу толстой
кишки. Селезенка окружена фиброзной капсулой и висцеральной
брюшиной, которая со всех сторон покрывает ее поверхность, за
исключением области ворот. От фиброзной оболочки, находящейся под
серозным покровом, внутрь органа отходят соединительнотканные
перекладины - трабекулы селезенки. Между трабекулами находится
паренхима, пульпа (мякоть) селезёнки.
Выделяют красную пульпу, располагающуюся между венозными
синусами селезёнки и состоящую из петель ретикулярной ткани,
заполненных эритроцитами, лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами,
а также белую пульпу, образованную селезёночными лимфоидными
узелками и лимфоидными периартериальными влагалищами,
состоящими из лимфоцитов и других клеток лимфоидной ткани,
залегающих в петлях ретикулярной стромы. Лимфоидные узелки имеют
округлую форму. Через каждый такой узелок проходит центральная
артерия, которая располагается в нём, как правило, эксцентрично.
Периартериальные лимфоидные влагалища в виде муфт окружают
пульпарные артерии или начальные отделы центральных артерий
селезёнки. Дистально периартериальное лимфоидное влагалище
простирается вдоль до лимфоидного узелка и даже переходит в него.
Масса белой пульпы составляет 18,5-21% от общей массы селезёнки.
Относительные размеры селезенки (по сравнению с размерами тела)
наибольшие у детей и уменьшаются с возрастом. К концу первого года
жизни масса селезенки достигает 17 г, увеличиваясь до 200—300 г у
взрослых.
2.Кровоснабжение селезенки. К селезёнке подходит одноименная
(селезёночная) артерия, которая делится на несколько ветвей,
вступающих в орган через его ворота. Селезеночная вена проходит
позади верхнего края поджелудочной железы, а артерия — чуть выше,
сразу над верхним краем. Селезёночные ветви образуют 4-5
сегментарных артерий, которые разветвляются на трабекулярные
артерии. В паренхиму селезёнки направляются пульпарные артерии
260
диаметром 0,2 мм, вокруг которых располагаются лимфоидные
периартериальные влагалища и селезёночные лимфоидные узелки.
Артерии, проходящие через узелки, называются центральными. Выйдя
из узелка, каждая центральная артерия делится на кисточки - артерии
диаметром около 50 мкм, окруженные артериальными гильзами
(эллипсоидами). Образовавшиеся при ветвлении артерий капилляры
впадают в широкие венозные синусы, располагающиеся в красной
пульпе.
Венозная кровь от паренхимы селезёнки оттекает по пульпарным, затем
трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезёночная
вена впадает в воротную вену. У 87 % пациентов селезеночная вена
имеет диаметр менее 0,8 см. Увеличение ее диаметра связывают с
наличием портальной гипертензии, особенно, если он превышает 3 см.
3.Картина
неизмененной
селезенки
при
ультразвуковом
исследовании. Обычно селезенка серповидной формы, вогнутая с нижнемедиального края, может иметь дольчатую границу или видимую
борозду, которую иногда ошибочно принимают за разрыв селезенки.
Селезенка имеет эхогенность, слегка повышенную по сравнению с печенью, и значительно повышенную по сравнению с почкой. С возрастом
эхогенность селезенки повышается, но в меньшей степени, чем у
поджелудочной железы. Изображение паренхимы селезенки обычно не
искажается при изменении угла или частоты ультразвука, но качество
визуализации ее капсулы может изменяться и зависит от этих
параметров. У новорожденных и маленьких детей левая доля печени
распространяется через всю брюшную полость и может достигать
селезенки. У взрослых такое расположение печени и селезенки можно
наблюдать при гепато- и спленомегалии. В этих случаях между печенью
и селезенкой обычно четко виден край соседнего органа, но если он
имеет такую же эхогенность, необходимо направить датчик медиально,
чтобы визуализировать междольковые кровеносные сосуды и
портальные тракты. При небольшом асците в брюшной полости между
селезенкой и левой долей печени можно видеть жидкость, которую
иногда ошибочно принимают за разрыв селезенки. В этих случаях край
печени виден медиально и спереди по отношению к селезенке. Важно
следовать медиально вдоль этого края ткани печени, чтобы
продемонстрировать междольковые кровеносные сосуды и желчные
протоки.
Складки брюшины формируют связки, соединяющие селезенку с
диафрагмой, желудком и почкой. У 2 % населения отмечается
261
врожденная слабость связочного аппарата селезенки, что повышает ее
подвижность («блуждающая селезенка»).
Размеры селезенки очень вариабельны и могут измениться за короткий
промежуток времени при инфекции или стрессовом состоянии.
Размеры селезенки:
Длина 12 см (до 12,5 см)
Ширина 6-8 см
Переднезадний размер 3-4 см
У детей длина селезенки равна 5.7 + (0,31 х возраст в годах) см.
Селезеночный индекс: длина х ширина х толщина.
Дополнительная ткань селезенки или дополнительная селезенка в
области ворот обнаруживается на вскрытии в 20- 30% случаев. Данные
образования редко видны при ультразвуковом обследовании, за
исключением случаев, когда селезенка увеличена. Дополнительная
селезенка может имитировать ткань хвоста поджелудочной железы.
Диагноз добавочной селезенки подтверждается, если удается
визуализировать ветви селезеночных сосудов. Имеются сообщения об
обнаружении добавочной селезенки в области промежности, яичек,
печени, поджелудочной железы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой
диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
2. Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном
ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
3. Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под
редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
3.2.4.2.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний
селезенки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Спленит, клинические и сонографические проявления.
2. Спленомегалия.
Состояния
вызывающие
спленомегалию.
Ультразвуковая картина.
3. Абсцесс селезенки.
4. Гранулематозное поражение селезенки.
262
1.Спленит, клинические и сонографические проявления.
Острый спленит, возникающий при различных инфекциях, особенно
при септических состояниях, сопровождается увеличением размеров
селезенки, округлением ее концов; эхоструктура сохраняет однородную
мелкозернистость. В ряде случаев возможно выявить очаги острых
некрозов в виде небольших гипоэхогенных образований. При
хронических спленитах размеры селезенки остаются увеличенными
вследствие разрастания фиброзной ткани, и эхогенность паренхимы
возрастает. Очаги некрозов в процессе обратного развития могут
кальцифицироваться. Кальцификаты единичные и множественные
визуализируются в виде мелких гиперэхогенных образований, иногда с
акустической тенью.
2. Спленомегалия. Состояния вызывающие спленомегалию.
Ультразвуковая картина.
Причиной спленомегалии могут являться:
хронический
застой,
связанный
с
недостаточностью
кровообращения (селезенка не очень велика и ее масса редко
превышает 500 г);
застой, обусловленный нарушением портального кровообращения
(масса селезенки может достигать несколько килограммов);
инфекционные заболевания;
опухоли;
заболевания крови.
При истинной полицитемии селезенка умеренно увеличена, пульпа
полнокровна и слегка уплотнена, хорошо заметны трабекулы, часты
инфаркты. Для некоторых видов анемий (пернициозная, гемолитическая
и некоторые др.) кроме увеличенной и полнокровной селезенки
характерен гемосидероз пульпы, а при талассемии часто встречаются
мелкие желтовато-коричневые "табачные узелки", или "узелки ГандиГамма" (железисто-кальциевые депозиты с фиброзом). При выраженной
спленомегалии образуются спайки с соседними органами и утолщение
капсулы селезенки.
Спленомегалия различной выраженности наблюдается при болезнях
накопления:
резкая степень (масса селезенки до 10 кг) при очень редко
встречающейся у взрослых болезни Гоше ("юношеский или
взрослый" тип липидоза)
умеренная (масса селезенки редко превышает 500 г) при амилоидозе,
главным образом вторичном, который обычно осложняет
263
хронические нагноительные процессы, туберкулез, а также
наблюдается в сочетании с множественной миеломой.
Спленомегалия в 75% развивается при изменениях селезенки в
результате цирроза печени или активного гепатита. Уже в начальной
стадии портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра
селезеночной вены. С течением времени наступает фиброз паренхимы
селезенки с негомогенным усилением эхоструктуры увеличенной
селезенки, при длительном течении цирроза печени.
Увеличенная селезенка может распространяться вниз на левую почку,
улучшая ее визуализацию. Когда селезенка очень большая, она может
достигать левой подвздошной области. Любая селезенка длинной более
13 см должна рассматриваться как увеличенная, особенно, если
увеличен ее переднезадний размер.
Спленомегалия с нормальной эхоструктурой:
Инфекция (неспецифическая реакция на отдаленную очаговую
или общую инфекцию).
Патология печени.
Серповидноклеточная анемия (позднее селезенка становится
маленькой вследствие инфарктов).
Врожденный сфероцитоз.
Лейкозы.
Гемолиз.
Хроническая анемия.
Болезнь Стилла.
Синдром Фелти.
Болезнь Вильсона.
Ретикулоклеточная саркома.
Спленомегалия с гипоэхогенной структурой:
Гепатоцеллюлярная болезнь.
Лимфогрануломатоз.
Миелома.
Неказеозное гранулематозное воспаление.
Лейкозы.
Воспалительная
спленомегалия.
Специфическая
реактивная
спленомегалия, например, при виремии, подостром бактериальном
эндокардите, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе, брюшном
тифе, цитомегаловирусной инфекции, малярии, гепатите, сифилисе,
токсоплазмозе, эхинококкозе.
264
3.Абсцесс селезенки. Несмотря на сосудистую природу селезенки и
распространенность сепсиса, селезеночные абсцессы встречаются
достаточно редко.
Этиология:
75% - следствие гематогенного распространения инфекции, при
подостром бактериальном эндокардите, при неправильном
внутривенном употреблении лекарств.
15% - следствие травмы с последующим развитием гематомы.
10% -следствие инфекцирования инфарктов.
Изредка инфекция распространяется с соседних органов, таких как
толстый кишечник или из поддиафрагмального абсцесса.
Абсцессы чаще наблюдаются у пациентов со сниженным
иммунитетом на фоне химиотерапии или ВИЧ-инфекции. В этих
случаях абсцессы часто множественные и вызваны атипичной
микрофлорой, например, грибами.
Селезеночный абсцесс выглядит как анэхогенный или гипоэхогенный
очаг, обычно плохо отграниченный, но иногда имеет видимую стенку.
Он может содержать внутренний детрит или даже газовые пузырьки,
которые создают очаги высокой эхогенности.
Диагноз абсцесса селезенки обычно подтверждается клинической
картиной, дифференциальный диагноз в таких случаях проводится с
гематомой или инфарктом селезенки.
4.Гранулематозное поражение селезенки.
Наиболее частыми видами гранулематозной инфекции селезенки
считаются туберкулез и гистоплазмоз. Инфeкция возникает вторично
при гематогенном распространении патологического процесса любой
локализации, причем симптомы поражения селезенки являются обычно
следствием генерализации процесса, а не локального поражения органа.
Милиарный туберкулез может давать множественные эхогенные очаги,
которые также выявляются при обзорной рентгенографии брюшной
полости.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
4. Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой
диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
5. Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном
ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
6. Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под
редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
265
3.2.4.3.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний
селезенки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист селезенки.
2. Травматические поражения селезенки.
3. Инфаркт селезенки.
1.Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист
селезенки. Кисты селезенки - нередкая находка вообще, а наиболее
часто среди них обнаруживаются инклюзионные (мезотелиальные)
кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные
полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно
небольшие, диаметром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще
под капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени,
почек.
Кисты селезенки могут быть врожденными (истинными) с
эпителиальной
выстилкой
или
приобретенными,
вследствие
предшествующих инфекций или травм. Врожденные кисты имеют
сходные признаки при любой их локализации. Это легко определяемые
анэхогенные участки с неяркой стенкой или капсулой. Определяется
дистальное акустическое усиление и, если киста не осложняется
инфекцией или кровотечением, отсутствуют внутренние эхосигналы.
Простые кисты обнаруживаются в селезенке гораздо реже, чем в почках
или печени, но это не означает, что они являются редкой патологией.
Кисты могут формироваться из гематом, но часто пациенты не могут
ясно вспомнить эпизод произошедшей травмы. Изредка встречаются
эхинококковые кисты при гидатидозном поражении. Гидатидозный
эхинококкоз встречается чаще альвеококкоза и характеризуется
появлением в селезенке одного или нескольких пузырей (кист),
диаметром от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские
кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти
полного ее исчезновения, когда остается только эхинококковый мешок.
Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения
пораженной селезенки с окружающими органами. При множественных
мелких кистах селезенка выглядит бугристой. Стенка кисты обычно
хорошо выражена, в просвете ее имеются прозрачная жидкость и
дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с
опорожнением гноя в брюшную полость или в соседние органы, с
266
которыми спаяна селезенка, - в желудок, в печень, через диафрагму в
плевральную полость, в легкое. В "старых" кистах после гибели
паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.
Классификация кист селезенки:
1. Первичные кисты с истинной клеточной выстилкой
Эндотелиальная выстилка:
гемангиома
лимфангиома
Эпителиальная выстилка:
дермоидная
эпидермоидная
переходноклеточная
2. Вторичные кисты без клеточной выстилки, например,
травматическая киста.
3. Паразитарные, например, эхинококковые.
Эпидермоидные кисты. Эпидермоидные кисты по происхождению
являются врожденными. Обычно это единичные, хорошо отграниченные
кисты, которые вначале могут выглядеть как простая киста. Однако с
течением времени они могут увеличиваться, приобретать сложное
строение и обызвествляться. Эти кисты обнаруживаются в среднем в
возрасте 18 лет, к моменту диагностики они обычно достигают 10 см.
Описаны кисты диаметром более 15 см. Эти кисты могут иметь
перегородки, 20 % из них бывают множественными или
многокамерными.
Псевдокисты селезенки. При использовании эхографии и других
визуализирующих методов исследования эти кисты напоминают
большинство врожденных кист селезенки. Установить их истинную
природу можно лишь при гистологическом исследовании, т. к. они не
имеют эпителиальной или эндотелиальной выстилки. Большинство (80
%) кист селезенки являются псевдокистами. Они всегда возникают после
травмы, в результате образования гематомы или разрыва селезенки, хотя
упоминание о травме в анамнезе заболевания имеется не всегда.
Описаны также псевдокисты селезенки, возникшие в результате ее
инфаркта, особенно при серповидно-клеточной анемии. Они так же, как
и выстланные эпителием кисты, могут увеличиваться в размерах и
проявляться клинически. Псевдокисты, как и выстланные эпителием
кисты, как правило, однокамерные, одиночные, не обызвествленные и
окружены гладкой четко видимой стенкой.
2.Травматические поражения селезенки. Селезенка склонна к
повреждениям при тупой травме живота. Ультрасонография ценна как
267
для выявления селезеночной гематомы и разрыва, так и для
исследования других органов, таких как печень и почки, которые также
могут быть повреждены. Если обнаружена интраперитонеальная
жидкость даже в небольшом объеме, в контексте абдоминальной
травмы это должно быть расценено как внутреннее кровотечение.
Гематома селезенки.
Большинство гематом селезенки являются
посттравматическими, но некоторые являются результатом спонтанного
кровотечения
при
геморрагических
диатезах
или
лечении
антикоагулянтами. Гематома селезенки изначально выглядит как
анэхогенное скопление жидкости, которое может стать эхогенным при
появлении кровяных сгустков. Позднее, при разжижении гематомы,
может обнаруживаться неоднородная
кистозная структура.
Субкапсулярные гематомы принимают форму селезенки. Они могут
разрываться через некоторое время после возникновения травмы,
вызывая позднее, но серьезное кровотечение.
Разрыв селезенки. Разрыв селезенки легко определяется при условии,
что селезенка адекватно визуализируется. Часто это затруднено, так как
после травмы пациент ощущает выраженную болезненность при
надавливании в этой области. Разрывы выглядят как анэхогенные
дефекты края селезенки и паренхимы. Это происходит из-за наличия
крови в области разрыва. Когда образуются кровяные сгустки, разрыв
может выглядеть эхогенным. Селезенка - очень хорошо
васкуляризированный орган и разрыв ее может вызвать обильное
кровотечение. Разрывы могут наблюдаться при минимальной травме,
особенно если селезенка патологически изменена, например, при
инфекционном мононуклеозе. Спленэктомия нежелательна у детей, так
как после нее часто наблюдаются инфекционные осложнения. Несмотря
на это, спленэктомия может быть необходимой для предупреждения
фатального кровотечения и врач, проводящий сонографию, должен
распознать прогрессирующие признаки селезеночного кровотечения,
начиная от ранней субкапсулярной гематомы или разрыва до
нарастающего скопления перитонеальной жидкости вследствие уже
имеющегося кровотечения. После спленэктомии может наблюдаться
скопление жидкости в левом верхнем квадранте или место селезенки
могут заполнять петли кишечника, имитируя послеоперационный
абсцесс.
3.Инфаркт селезенки. Инфаркт селезенки встречается нечасто, обычно
как результат других патологических процессов, таких как
серповидноклеточная анемия, лейкемия, подострый бактериальный
эндокардит, системная красная волчанка и т.п. Селезенка часто
268
выраженно болезненная, что может затруднять сонографическое
исследование. Инфаркт селезенки в острой стадии выглядит как
клинообразный участок с нечеткими контурами и сниженной
плотностью, расположенный на периферии органа.
В поздней стадии и в процессе организации и рубцевания зоны
инфаркта отмечается более четкое ее отграничение и повышение
плотности.
В результате перенесенного инфаркта контур селезенки как бы
втягивается в месте формирования рубца и склерозирования, и эта зона
также характеризуется повышенной плотностью. Иногда на месте
инфаркта формируется киста, может наблюдаться уменьшение и
деформация размеров и формы селезенки, сопровождающиеся
повышением плотности оставшейся паренхимы.
Кровотечение в область инфаркта будет изменять эту картину, делая его
анэхгенным, гипоэхогенным или неоднородным в зависимости от
стадии кровотечения. Повторные инфаркты могут привести к
аутоспленэктомии с маленькой селезенкой с множественными
эхогенными узлами, представляющими старые инфаркты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой
диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
2.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при
абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
3.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под
редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
3.2.4.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний
селезенки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Первичные опухоли селезенки.
2. Лимфома селезенки.
3. Метастазы в селезенку.
4. Ангиасаркома селезенки.
5. Доброкачественные опухоли селезенки (гемангиама, лимфангиома
селезенки).
269
1.Первичные опухоли селезенки. Первичные опухоли селезенки
встречаются редко, но возможно ее вовлечение в патологический
процесс при лимфоме или метастатическое поражение. Из доброкачественных опухолей в селезенке встречаются фиброзные, солидные и
кистозные гамартомы, лимфангиомы и гемангиомы. Злокачественные
представлены лимфомой и саркомами, в частности, лейомиосаркомой,
фибросаркомой, гемангиосаркомой и др.
2.Лимфома селезенки. Селезенка часто поражается при лимфоме, но у
30% больных лимфогранулематозом со спленомегалией увеличение
селезенки является реактивным, а не связанным с опухолью селезенки.
Спленомегалия является более надежным индикатором заболевания при
неходжкинской лимфоме. В этом случае вовлечение селезенки
проявляется спленомегалией с очаговыми дефектами или без них;
опухолевые новообразования могут быть крупными или мелкими и
могут сопровождаться лимфаденопатией в области ворот селезенки.
Признаки лимфомы селезенки.
Очаги лимфомы часто имеют пониженную эхогенность и могут
имитировать абсцесс, инфаркт или кисты, особенно осложненные
кисты.
Диффузная спленомегалия без очаговых дефектов.
Крупные узлы диаметром до 20 см.
Мелкие милиарные узелки.
Лимфаденопатия в области ворот селезенки.
Очаговое поражение выявляют в 50 % случаев.
3. Метастазы в селезенку. Хотя селезенка имеет обильное
кровоснабжение, метастазы в ней обнаруживаются не часто. Метастазы в
селезенке обычно клинически ничем себя не проявляют; так метастазы в
селезенку при запушенном раке могут не диагностироваться
клиническими методами исследования. Hа поздней стадии заболевания
метастазы опухоли в селезенке обнаруживаются с частотой до 50 % при
меланоме, в 12—21 % случаев при раке молочной железы и в 9— 18 %
при бронхогенном раке легкого. Реже метастазы в селезенке
обнаруживаются при раке толстой кишки, почки, предстательной
железы, яичника, поджелудочной железы, желудка, эндометрия, яичек и
хондросаркоме. Метастазы могут быть микроскопическими (30 %), что
приводит к спленомегалии с нормальной эхоструктурой ткани
селезенки.
4. Ангиосаркома селезенки. Ангиосаркома обычно является
злокачественной опухолью с агрессивным pостом и неблагоприятным
270
прогнозом (лишь 20 % пациентов удается прожить 6 месяцев с момента
установления диагноза). Она может быть представлена единичным
тканевым новообразованием или множественными узелками. Может
наблюдаться причудливый и усиленный поток кpови в сосудах или
контрастное усиление изображения при КТ или цветном допплеровском
ультразвуковом
исследовании,
что
является
отражением
патологического усиления кровообращения в опухоли. Эти опухоли
часто прорастают в печень и могут быть причиной самопроизвольного
разрыва селезенки, который происходит в результате быстрого роста
опухоли. Это может примвести к катастрофическому кровотечению из
селезенки.
5.Доброкачественные опухоли селезенки встречаются редко. Описаны
различные гистологические типы этих опухолей включая гемангиому,
лимфангиому, фиброму, хондрому, остеому, гамартому, миксому. В то
время как гемангиома, лимфангиома и гамартома могут быть и
тканевыми, и кистозными, остальные опухоли
обычно
являются
тканевым новообразованиями. Характерных признаков, позволяющих
дифференцировать, эти опухоли при УЗИ, не существует.
Доброкачественные гемангиомы — наиболее часто встречающиеся
опухоли селезенки, которые обнаруживают при аутопсиях с частотой до
14 %. Обычно они одиночные и сравнительно небольших размеров,
хотя описаны случаи обнаружения гемангиом диаметром до 17 см.
Обычно эти опухоли никак себя не проявляют и располагаются в
паренхиме селезенки. При КТ или УЗИ эти опухоли увидеть нелегко.
Гемангиомы больших размеров могут стать причиной анемии,
тромбоцитопении и нарушения свертываемости крови. Подавляющее
большинство этих опухолей — мелкие новообразования, состоящие из
капилляров, они такой же эхогенности, как и ткань селезенки. Более
крупные опухоли могут иметь смешанную структуру — эхогенные
участки в них чередуются с кистозно-измененными пространствами, в
то время как очень крупные могут выглядеть как анэхогенные
кистозные
образования.
При
допплеровском
ультразвуковом
исследовании в этих кистозных пространствах поток крови не регистрируется, в отличие от окружающей их паренхимы.
Лимфангиома селезенки — патология, которая обычно сочетается с
вовлечением в патологический процесс костной ткани и печени. При
этом часть селезенки или вся селезенка замещается множественными
кистозно-измененными участками различных размеров (от нескольких
миллиметров до нескольких сантиметров), выстланными эндотелием.
Эхогенность опухоли зависит от размеров и содержимого кист
271
(аморфные эозинофильные сгустки, кристаллы холестерина, кальций,
гемосидерин и нагруженные пигментом макрофаги). Кистозные
лимфангиомы обычно имеют многокамерную структуру.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой
диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
2.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при
абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
3.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под
редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
Раздел 3.2.5. Ультразвуковая диагностика в нефрологии.
3.2.5.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря.
Методика проведения исследования.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Анатомическое строение почек.
2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников.
3. Методика проведения исследования.
1. Анатомическое строение почек. Почки расположены в поясничной
области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней
поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном
листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой.
Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под
углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с
надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью
называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта
двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит
правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка
соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями
тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней
поверхностью желудка и селезенкой.
Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый,
медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются
почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка,
272
переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную
ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются
лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные
углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным
синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной
системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические
сосуды, нервы и жировая ткань.
Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со
срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и
мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии,
соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18
пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов
(Columnae renalis, Bertini), представляющих собой отроги коркового
вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются
основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная
к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию
долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина
паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно
составляет 15-16 мм.
Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют
бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия,
соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда
параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой,
не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной
дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки,
разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при
развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки,
что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при
этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет
обычную сосудистую архитектонику.
Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или
селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры.
Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется
преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены
исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и
соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс»,
который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно
величину акустической плотности можно определить с помощью
встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры
повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка
снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального
273
эхокомплекса повышается при увеличении содержания там
соединительнотканных компонентов, например, при старении, и
снижается при отеке его клетчатки, например, при остром
пиелонефрите.
Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной
системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к
почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и
смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и
закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной
(33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного
синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип
встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена
внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип
строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая
отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%).
Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при
ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный
при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший
поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при
ее поперечном сканировании на уровне ворот.
Нормальные размеры почек взрослого:
длина 10-12 см,
ширина 5-6 см,
толщина 4-5 см.
Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной
конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять,
рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема
усеченного эллипса:
Объем почки = Длина х Ширина х Толщина (см) х 0,53
Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и
равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины,
толщины почки с обычным строением собирательной системы является
2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки,
когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами.
Изменение нормальных соотношений размеров является частым и
специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно
полезным является расчет коэффициента соотношения ширины
толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к
единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечнолоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот
симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически
274
незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак
нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто
обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до
клинических проявлений нефропатии
2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников.
Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в
малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в
патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового
человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме
мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку,
дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырнопупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее
широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в
сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части
передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря,
граничит
с мочеиспускательным
каналом.
Средний
отдел,
расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется
телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки,
переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный
треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним
отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является
межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного
канала, основанием его является межмочеточниковая складка.
Начальный
отдел
мочеиспускательного
канала
охватывается
предстательной железой.
В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости.
Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого
составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии
различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием
слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.
Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и
наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной
эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между
ними, гипоэхогенна.
При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве
случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность
их расположения, измерить расстояние между ними.
При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела
мочеточника
можно
детально
изучить
состояние
275
мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного
отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии
треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции
мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь
между его морфологическим строением и функциональной
компетенцией.
Установить положение точечных устьев помогают выбросы из
мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований
мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками
выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском
режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях.
Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом
псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в
мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На
контрастность визуализации выбросов влияет также разность
плотностей пузырной и мочеточниковой мочи.
Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек
в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную
структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент
наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника
состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.
Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой
поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к
поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в
медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит
позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной
его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в
верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и
отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль
позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные
сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными
пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у
женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону,
перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и,
прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев.
С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить
на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы
между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по
линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными
сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя
треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с
276
подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют
предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.
Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является
достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько
приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для
этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл
мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья
мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из
них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика
осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную
структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового
отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен
одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до
перекреста с сосудами.
Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент
осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела
мочеточника в положении пациента на боку или на спине.
Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном
сканировании во время заполнения средних отделов, правый латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела
аорты.
Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет
диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по
появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую
динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании
цветного допплеровского картирования, когда можно надежно
выявлять кровеносные сосуды.
Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при
переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение
симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника
сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида
болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются.
После микции картина полностью нормализуется.
3. Методика проведения исследования.
Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:
определение положения, размеров (объемов) почек и
особенностей их анатомического строения,
поиск врожденных аномалий развития,
выявление признаков уростаза, а также его причин и
последствий,
277
обнаружение
очаговой
патологии
мочевого
пузыря,
мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов,
дивертикулов и т.д.),
обнаружение источника гематурии,
выявление диффузной патологии почек и дифференциальный
диагноз острой и хронической почечной недостаточности,
обнаружение хронических изменений в почках (рубцов,
сморщивания),
изучение особенностей анатомического строения пузырномочеточникового соустья,
оценка уродинамики верхних мочевых путей,
оценка состояния трансплантированной почки.
Требования к ультразвуковому оборудованию. Для клинической
практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего
класса, позволяющий производить исследования В- режиме и
укомлектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация
из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц,
используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц для детального изучения зоны интереса.
Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая
доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с
цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает
процесс распознавания турбулярных структур и значительно ускоряет
исследование.
Особенности исследования органов мочевыделения. УЗИ в
экстренных случаях лучше проводить при поступлении больного в
приемный покой, на высоте клинических проявлений. Отсутствие
расширения мочеточника и собирательной системы почки на высоте
болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В
межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает
явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному
диагнозу отсутствия почечной патологии.
Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без
какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника
редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм
перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению
условий визуализации.
Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа : вначале
выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное
исследование в обратном порядке.
278
Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать
с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее
его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к
возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых
путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный
анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии.
Оптимальным для осмотра органов мочевыделения является обьем
пузыря 200-300 мл, для осмотра мочеточников необходимо его
заполнение до 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной
таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также
использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно
на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин.
После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится
осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой
диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое
исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.
3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при
абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под
редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная
ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и
мочеточников». Ангиодоп. 2002г.
6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина.
1998г.
7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая
диагностика
урологических
заболеваний».
Ставропольское
издательство. 1991
3.2.5.5.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний
почек.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Острый пиелонефрит.
279
2.
3.
4.
5.
6.
Абсцесс почки. Паранефрит.
Хронический пиелонефрит.
Туберкулез почки.
Острый и хронический гломерулонефрит.
Диабетическая и подагрическия нефропатии.
1.Острый пиелонефрит.
Острый обструктивный пиелонефрит. Возникает при остром
нарушении уродинамики, чаще всего из-за обструкции мочеточника при
мочекаменной болезни. Заболеванию предшествует приступ почечной
колики. Застой мочи и ее инфицирование приводят к яркой клинической
картине: болям в пояснице постоянного характера, повышению
температуры тела до 38-39 С, симптомам интоксикации.
При ультразвуковом исследовании можно обнаружить расширение
мочеточника и собирательной системы почки, асимметричное
увеличение ее размеров. Эхогенность паренхимы почки может
умеренно повышаться, а эхогенность центрального эхокомплекса
снижаться. Иногда можно увидеть тонкий «серп» экстравазата у
нижнего полюса почки, что является дополнительным признаком
острой окклюзии мочевых путей. Выявление признаков острого
обструктивного пиелонефрита требует немедленного восстановления
пассажа мочи из почки. При неблагоприятном течении заболевание
может приводить к бактериемическому шоку, гнойным осложнениям.
Апостематозный пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит
является проявлением гематогенной инфекции с повреждением
коркового вещества почки. Заболевание чаще всего является
осложнением острого обструктивного пиелонефрита. Клиническая
картина обычно очень яркая: боль в пояснице, озноб высокая
температура, симптомы интоксикации. Почка увеличена в объеме,
под капсулой появляются мелкие кортикальные абсцессы (апостемы).
Сонографическое обнаружение апостем в большинстве случаев
невозможно, поэтому в диагностике этого состояния клиниколабораторные данные имеют большую ценность, чем ультразвуковые.
Острый
необструктивный
пиелонефрит.
Возникает
при
гематогенном инфицировании почек, при отсутствии механической
обструкции мочевых путей (первичный пиелонефрит). Для клиники
характерны боли в пояснице, лихорадка, интоксикационный синдром.
Почки увеличены в объеме, с четкими ровными контурами. Увеличение
почек асимметричное (разница объемов правой и левой почек более
20%), суммарный объем превышает нормальный более чем на 160170%. Толщина паренхимы увеличивается и может достигать в среднем
280
сегменте 20-22 мм. Эхогенность коркового вещества часто выше
эхогенности печени. Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена,
пирамиды выглядят сдавленными из-за отека коркового вещества. По
этой же причине может снижаться эхогенность центрального
эхокомплекса.
Острая лобарная нефрония (острый фокальный бактериальный
нефрит) - редкая форма острого бактериального очагового
воспалительного процесса в почке, без расплавления паренхимы.
Термин аналогичен термину «острая лобарная пневмония» и
общепринят в зарубежной медицинской литературе. Для клиники
характерны
лихорадка,
боли
в
пояснице.
Правильный
дифференциальный диагноз этого заболевания с абсцессом почки и
опухолью очень важен, так как лечение лобарной нефронии
консервативное. При сонографии может быть выявлен очаг с нечеткими
контурами,
как
правило,
гипоэхогенный,
который
может
деформировать
центральный
эхокомплекс.
Динамические
ультразвуковые исследования полезны для оценки реакции заболевания
на проводимую антибактериальную терапию.
2. Абсцесс почки. Паранефрит.
Карбункул представляет собой участок гнойной имбибиции коры
почки. Причиной его возникновения является бактериальное
тромбирование кровеносного сосуда с развитием очага септического
инфаркта. Карбункул может развиться как после острого нарушения
уродинамики, так и без него. В клинике на первый план выходят
симптомы септической интоксикации. В начале формирования
карбункула локальная болезненность в области почек и характерный
для пиелонефрита мочевой синдром могут отсутствовать, что
затрудняет его своевременную диагностику.
Сонография является важным и иногда единственным лучевым
методом выявления этой патологии. В начале заболевания карбункул
выглядит как участок повышенной эхогенности в паренхиме почки.
Затем, по мере гнойного расплавления центральной зоны инфаркта,
появляется и начинает расти гипоэхогенный неоднородный фокус.
При абсцедировании очаг на фоне неизмененной паренхимы начинает
напоминать мишень, где центральный гипоэхогенный фокус - гной с
тканевым детритом - окружен эхогенным контуром паренхимы. В
дальнейшем очаг может прорваться в чашечку или лоханку, в
результате чего наступает самоизлечение. Но чаще всего разрешение
происходит в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию
гнойного паранефрита.
281
Пионефроз является конечной стадией гнойно-деструктивного
пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган с
массивным гнойным расплавлением паренхимы и вовлечением в
процесс паранефральной клетчатки. При сонографии объем почки
увеличен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная, «блестящая» из-за
эффектов множественного акустического отражения в очагах
расплавления паренхимы, заполненных гноем, мочой и продуктами
тканевого распада. В полостной системе почки можно обнаружить
конкременты и эхогенный гной. Термин «пионефроз» употребляется
также по отношению к гидронефротически трансформированной почке,
полостная система которой заполнена гнойной мочой.
Паранефрит - воспалительный процесс в околопочечной жировой
клетчатке. Чаще всего является результатом распространения гноя из
очага воспаления в почке (карбункул почки, пионефроз). В зависимости
от локализации очага паранефрит бывает передний, задний, верхний,
нижний и тотальный.
Сонографическая диагностика продуктивного паранефрита основана на
обнаружении у почки или вокруг нее очага без четких контуров,
неоднородной структуры за счет гипо- или анэхогенного гноя и
имбибированной клетчатки. В редких случаях очаг может напоминать
опухоль, однако клиническая картина и аваскулярный тип образования
при цветном допплеровском картировании позволяют сделать
правильное заключение.
3.Хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит (ХП)
является
рецидивирующим
неспецифическим
инфекционновоспалительным заболеванием, протекающим преимущественно в
чашечно-лоханочной системе почки и тубулоинтерстициальной зоне.
Сонографическая диагностика заболевания в начальной стадии вне
обострения невозможна, так как ультразвуковая картина почек ничем не
отличается от нормальной. При обострении ХП иногда можно
обнаружить признак, специфичный для пиелита - утолщение стенки
лоханки и проявление ее слоистой структуры. На фоне лечения ХП
происходит нормализация сонографической картины. Использование
современного ультразвукового оборудования позволяет обнаруживать
слоистость стенки лоханки, и при отсутствии клинических признаков
ХП, поэтому диагностически значимым является ее утолщение более
1,5 мм.
Исходом
рецидивирующего
воспалительного
процесса
в
тубулоинтерстициальной
зоне
является
образование
грубого
282
пиелонефритического рубца, имеющего характерный кратероподобный
вид. Края рубца пологие, дно плоское, часто не доходит до пирамиды.
Наряду с пиелонефритическими, при ХП могут быть выявлены и
сосудистые рубцы, возникающие вследствие поражения сосудов. Они
имеют клиновидную форму с крутыми стенками и вершиной,
достигающей мозгового вещества. Контуры сосудистых рубцов
соответствуют зоне выключенного кровообращения.
Параллельно процессу склерозирования происходит гипертрофия
соседних участков паренхимы. Пиелонефритические и сосудистые
рубцы с утолщенной паренхимой придают почке пестрый вид и
неровность контуров. Исчезает параллельность воображаемой линии,
соединяющей вершины пирамид и контура почки (симптом,
аналогичный рентгенологическому симптому Ходсона). В цветном
доплеровском режиме выявляются признаки уменьшения диаметра
внутрипочечных сосудов и их деформация.
ХП чаще всего является асимметричным процессом. Многократные
обострения приводят к постепенному уменьшению объема пораженной
почки, и при истощении ее компенсаторных возможностей начинает
развиваться викарное увеличение противоположной почки. Суммарный
объем почек при этом остается нормальным. В дальнейшем, по мере
прогрессирования воспалительного процесса и сморщивания почки,
происходит полное склерозирование паренхимы. Сонографическая
картина становится неспецифичной, сходной с картиной сморщенной
почки любой другой этиологии.
Ксантогранулематозный пиелонефрит. Ксантогранулематозный
пиелонефрит - редкая форма хронического воспалительного процесса
почки и окружающих тканей. Заболевание характеризуется постепенной
деструкцией паренхимы почки и замещением ее ксантогранулематозной
тканью. Обычно процесс имеет диффузный характер, реже псевдоопухолевый, очаговый. При сонографии почка увеличена в
размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных
или гипоэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортикомедуллярную дифференцировку и деформирующих центральный
эхокомплекс. Перилоханочный фиброз может скрывать акустическую
тень от коралловидного конкремента. Сонографическая картина, таким
образом, неспецифична и может дополняться пункционной биопсией
очага. В пользу ксантогранулематозного пиелонефрита свидетельствует
наличие
в
биоптате
пиелонефритических
изменений
и
ксантогранулематозных клеток.
283
4.Туберкулез
почки.
Является
следствием
гематогенного
распространения возбудителя из первичных очагов легких или
кишечника. Как правило, поражается одна почка. В начальных стадиях
сонографическая картина нормальная. При поражении лоханочномочеточникового сегмента развивается картина гидронефроза. При
казеозном распаде паренхимы и образовании каверн можно наблюдать
гипо- и анэхогенные очаги с неровными контурами. В отличие от
интрапаренхиматозных кист они не имеют собственной тонкой
эхогенной капсулы. Дальнейшие фиброз и рубцевание приводят к
картине, сходной с хроническим пиелонефритом.
Специфическим элементом сонографической картины туберкулеза
почки является обнаружение обызвествленных воспалительных очагов.
В паренхиме определяются единичные или множественные
петрификаты, в поздних случаях омелотворению подвергается вся
почка (туберкулезная аутонефрэктомия).
5.Острый и хронический гломерулонефрит.
Острый гломерулонефрит. Развитие острого гломерулонефрита в
большинстве случаев связывают с перенесенной за 10-14 дней до этого
инфекцией. Почки симметрично увеличены в объеме; на поперечном
разрезе почка округлой формы (ширина и толщина равны). Паренхима
утолщена, выглядит набухшей, эхогенность коркового вещества
повышена. Изменения почек обратимы, при нормализации клиниколабораторных данных сонографическая картина вновь становится
нормальной.
Хронический гломерулонефрит. Сонографическая картина зависит от
фазы и длительности заболевания. В фазе обострения в начальных
стадиях может быть немного увеличен объем почек и слегка повышена
эхогенность паренхимы. Надежным признаком диффузной патологии
при этом является повышение эхогенности паренхимы почек по
сравнению с эхогенностью здоровой печени. Вне обострения
ультразвуковая картина может быть нормальной. По мере
прогрессирования заболевания объем почек симметрично уменьшается,
эхогенность
паренхимы
становится
постоянно
повышенной,
приближаясь к эхогенности центрального эхокомплекса. В конечной
стадии хронического гломерулонефрита почки уменьшены в размерах,
плохо дифференцируются на фоне окружающих тканей, с равномерно
истонченной паренхимой (нефритически сморщенные почки).
6.Диабетическая и подагрическия нефропатии.
284
Диабетическая
нефропатия.
Ультразвуковая
диагностика
диабетической нефропатии часто бывает возможна до появления ее
клинических признаков. Сонографическими признаками являются
умеренное увеличение суммарного объема почек, изменение
соотношения их размеров (толщина равна ширине).
Увеличение объема паренхимы сопровождается повышением ее
эхогенности, округлением контуров почек. При длительном развитии
заболевания происходит постепенное уменьшение объема почек. В
финальной стадии диабетический нефросклероз трудно отличить от
нефритического.
Нередко
к
равномерному
сморщиванию
присоединяется грубое рубцевание, характерное для хронического
пиелонефрита.
Подагрическая
нефропатия.
Сонографические
признаки
подагрической нефропатии могут быть обнаружены еще до выявления
гиперурикемии и клинических проявлений подагры. Специфичность
ультразвуковой картины при этом заболевании обусловлена наличием в
паренхиме почки точечных гиперэхогенных структур - депозитов
мочевой кислоты, дополнительным признаком является нефролитиаз.
По мере развития патологического процесса происходит асимметричное
сморщивание почек по типу хронического пиелонефрита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой
диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое
исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.
3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при
абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под
редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная
ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и
мочеточников». Ангиодоп. 2002г.
6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина.
1998г.
7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая
диагностика
урологических
заболеваний».
Ставропольское
издательство. 1991
3.2.5.8.
285
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей
почки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Ультразвуковая характеристика ангиомиолипом.
2. Мезенхимальные опухоли.
3.Опухоль Вильмса.
1.Ультразвуковая характеристика ангиомиолипом.
Доброкачественные опухоли почки, встречаемые на практике, чаще
всего мезодермального происхождения. Наиболее частой находкой
является ангиомиолипома - комбинированная опухоль, состоящая из
жировой, мышечной ткани и сосудов. Опухоль считается
доброкачественной, хотя описано ее эксраренальное распространение
(экстраренальная
ангиомиолипома).
Вовлечение
регионарных
лимфоузлов. А также рецидивы после хирургического удаления.
Ангиомиолипомы могут быть множественными и двухсторонними
Ангиомиолипома выглядит как округлое образование с относительно
однородной внутренней эхоструктурой, эхогенность ее равна или чуть
выше эхогенности околопочечной клетчатки.
Эхогенный очажок контрастно выделяется на фоне гипоэхогенной
паренхимы,
поэтому
минимальный
размер
обнаруженной
ангиомиолипомы может быть менее 1 см. Значительно реже
эхогенность ангиомиолипом может быть равна эхогенности почечной
паренхимы (такие опухоли состоят почти полностью из
гладкомышечной ткани) .При выбухании образования за контур почки
его сонографический размер может не быть истинным из-за наличия
внепочечного
компонента,
сливающегося
с
окружающей
околопочечной клетчаткой.
При обнаружении очагового образования, выступающего за контур
почки и имеющего акустические характеристики ангиомиолипомы,
необходимо провести рентгеновскую компьютерную томографию.
Обнаружение жирового компонента практически полностью исключает
рак почки. В этих случаях возможно наблюдение за новообразованием,
которое должно быть прекращено при малейшем подозрении на
динамику. Особую осторожность необходимо соблюдать при
обнаружении образований более 4 см, так как при таких размерах
возрастает вероятность наличия саркомы.
Различают два типа ангиолипом:
изолированная ангиолипома,
286
ангиолипома, связанная с туберозным склерозом.
Большинство ангиомиолипом размерами более 4 см протекают
бессимптомно и требуют периодического наблюдения. Жалобы у
больных возникают при достижении опухолью размеров 4 см и более.
Наиболее грозным осложнением таких образований является их разрыв
с кровоизлиянием в периренальное пространство, что может
сопровождаться шоком. На потенциально высокий риск разрыва
ангиомиолипомы
указывает
наличие
внутриопухолевой
псевдоаневризмы, особенно размерами более 5 мм, -такие опухоли
требуют превентивного хирургического удаления. При серошкальном
ультразвуковом и допплеровском исследованиях псевдоаневризма
выглядит как гипо- или анэхогенная структура с высокоскоростным
кровотоком.
2. Мезенхимальные опухоли. Мезенхимальные опухоли встречаются
редко, они включают юкстагломерулярные опухоли, липому, фиброму,
миому, ангиому.
Лейомиома капсулы почки развивается из капсулы почки. Эта опухоль
состоит из фиброзной ткани, гладкомышечной и жира в различных
соотношениях. При эхографии визуализируются экзофитные опухоли,
изменяющие контур почки, умеренно повышенной эхогенности.
Юкстагломерулярная опухоль (ренинома) встречается очень редко.
Опухоль является причиной артериальной гипертензии у молодых
людей. При эхографии ренинома обычно имеет повышенную
эхогенность из-за наличия в ней мнгожества тканевых поверхностей
между юкстагломерулярными клетками и мелкими сосудистыми
каналами опухоли. Зоны некроза и кровоизлияний могут изменять
степень эхогенности. Для диагностики этой опухоли используется
пункционная биопсия.
Гемангиома
(доброкачественная
цистаденома или
кистозная
гамартома) выглядит многокамерной, хотя при тщательном
сканировании визуализируются и тканевые внутрикистозные участки.
3. Мезобластная нефрома или врождення опухоль Вильмса.
Мезобластная
нефрома
наблюдается
преимущественно
у
новорожденных и детей младшего возраста, иногда у детей старшего
возраста и очень редко у взрослых. Эта опухоль возникает в более
молодом возрасте, чем опухоль Вильмса, но дает такую же
эхографическую картину. Обычно эта опухоль доброкачественная, но
может быть и злокачественной и выглядит как солидное образование
почки, которое может быть достаточно большим (опухоль почки у детей
287
до 1 года с большей степенью вероятности оказывается мезобластной
нефромой, чем опухолью Вильмса). Опухоль дает относительно
однородное изображение низкоуровневых эхосигналов, хотя при
кровоизлиянии или появлении участков некроза могут появляться
анэхогенные участки. Форма почки, как правило, сохраняется, так как
рост опухоли инфильтративный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой
диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое
исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.
3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при
абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под
редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная
ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и
мочеточников». Ангиодоп. 2002г.
6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина.
1998г.
7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая
диагностика
урологических
заболеваний».
Ставропольское
издательство. 1991
3.2.5.9.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей
почек.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Почечно-клеточный рак.
2.Переходно-клеточный рак.
3.Метастатические опухоли.
1. Почечно-клеточный рак. Сравнительно часто встречающаяся
злокачественная опухоль, составляющая до 90% всех первично
злокачественных опухолей почки. Это первично-эпителиальная
опухоль, которая развивается из проксимального отдела извитого
288
почечного канальца. На начальных стадиях развития наблюдаются
мелкие образования, исходящие из коркового слоя, которые
увеличиваясь, прорастают паренхиму почки. Поздние случаи могут
клинически проявляться классической триадой: болью в пояснице,
объемным фланковым образованием и гематурией. У 5% пациентов
опухоли двусторонние.
Эхографически почечно-клеточный рак дает широкий спектр
изображений в зависимости от размера опухоли. Опухоль может иметь
плотную, кистозную или сложную структуру. Чаще всего изображение
опухоли повышенной эхогенности, что соответствует зонам
повышенной васкуляризации. Небольшие гиперэхогенные почечноклеточные карциномы могут иметь гипоэхогенный ободок, образуемый
псевдокапсулой. Истинной капсулы не имеет, поэтому контуры
неровные. В 6-20% случаев имеется обызвествление. Точечные
кальцинаты внутри образования встречаются почти исключительно в
опухолях.
2. Переходно-клеточный рак. (опухоль чашечно-лоханочной
системы). Этот вид рака происходит из уроэпителия чашечнолоханочной системы почки и мочевых путей. Клинически заболевание
проявляется бессимптомной гематурией и при присоединении
гидронефроза – болями. При ультрасонографии опухоль выглядит как
гипоэхогенное однородное образование, заполняющее структуры
чашечно-лоханочной системы – лоханку, чашечки. При цветовой
доплерографии в опухоли может выявляться внутренний кровоток.
Опухоль может прорастать в ЧЛС и инфильтрировать паренхиму почки.
Особенностью переходно-клеточного рака является его способность к
распространению в нижележащие мочевые пути- мочеточник и мочевой
пузырь.
Папиллярный рак почечной лоханки встречаются относительно редко.
Клинически заболевание проявляется бессимптомной гематурией и при
присоединении гидронефроза - болями.
Сонографически опухоль выглядит как гипоэхогенное однородное
образование, заполняющее лоханку и иногда чашечки. При
прорастании опухоли за пределы ЧЛС эхогенная полоска центрального
эхокомплекса, разделяющая опухоль и паренхиму почки, исчезает.
Особенностью папиллярного рака лоханки является его способность к
метастазированию в нижележащие мочевые пути - мочеточник и
мочевой пузырь. Сонографическая картина метастатических опухолей
полностью совпадает с картиной первичных папиллярных опухолей
соответствующей локализации.
289
Лимфома почек обычно сочетается с другой локализацией этого
заболевания и чаще всего развивается при длительном течении. Хотя
почки часто вовлекаются в патологический процесс, опухоль удается
визуализировать лишь в 2,7 – 6 % случаев. Причина такой низкой
выявляемости заключается в том, что у большинства больных
заболевание протекает бессимптомно и вовлечение почек обычно не
приводит к нарушению их функции.
Эхографические признаки:
двусторонние
множественные
новообразования
почек
пониженной эхогенности,
прямое прорастание из забрюшинного и околопочечного
пространств встречается редко,
диффузное вовлечение почки приводит к ее увеличению в
сочетании с диффузным и однородным повышением
эхогенности,
околопочечная лимфома встречается редко. Она характеризуется
наличием гипоэхогенного ободка, окружающего почку.
Другие опухоли почек встречаются редко, диагностируются обычно во
время хирургической операции или при биопсии. Имеются сообщения о
нескольких гистологических типах сарком почки, включая
лейомиосаркому, гемангиоперицитому, фибросаркому, остеогенную и
рабдомиосаркому. Однако большинство сарком, поражающих почку,
исходят из забрюшинного пространства.
Злокачественная опухоль мезодермального происхождения - саркома как правило, более высокой эхогенности, форма ее может быть
различной - округлой, серповидной. При обнаружении образования
малых размеров саркома может быть при сонографии неотличима от
доброкачественных соединительнотканных опухолей почек.
3. Метастатические опухоли часто встречаются у больных с
запущенными злокачественными опухолями. Поскольку большинство
метастазов бессимптомно, они редко выявляются клинически. При
эхографии они выглядят различными по эхогенности. Большинство
гипоэхогенны. При визуализации отличить их от почечно-клеточного
рака очень трудно.
Лейкоз. Патология почек часто встречается при лейкозе у детей. Почки
вовлекаются чаще других органов кроме печени, селезенки, костного
мозга и лимфоузлов. Развивается клеточная инфильтрация почечного
интерстиция, при чем не обязательно лейкозными клетками – могут
быть вторичные воспалительные инфильтраты. Это приводит к
290
двустороннему увеличению почек. Хотя лейкозная инфильтрация
обычно диффузная, могут образовываться и очаговые инфильтраты.
Лейкозная инфильтрация чаще всего встречается при остром
миелобластном лейкозе, когда низкодифференцированные миелоидные
клетки формируют гранулоцитарную саркому (хлорому).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой
диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.
2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое
исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.
3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при
абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.
4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под
редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.
5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная
ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и
мочеточников». Ангиодоп. 2002г.
6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина.
1998г.
7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая
диагностика
урологических
заболеваний».
Ставропольское
издательство. 1991
Раздел 3.3. Ультразвуковая диагностика заболеваний
сердца и сосудов.
3.3.1.
ТЕМА: Методика проведения эхокардиографии.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Нормальная анатомия сердца: строение камер сердца, клапанного
апарата сердца и магистральных сосудов, кровоснабжение
сердца.
2. Нормальная физиология сердца.
3. Стандартные позиции и сечения.
1.Нормальная анатомия сердца: строение камер сердца, клапанного
апарата сердца и магистральных сосудов, кровоснабжение сердца.
291
Строение левого предсердия.Левое предсердие имеет овальную форму,
в основании его имеется ушко. Левое предсердие отделено от правого
предсердия межпредсердной перегородкой, а от левого желудочка
митральным клапаном. В центре межпредсердной перегородки
находится углубление – овальная ямка.
Строение левого желудочка. Левый желудочек имеет форму конуса. От
правого желудочка он отделен межжелудочковой перегородкой, от
левого предсердия — створками митрального клапана, от аорты —
створками аортального клапана. Выделяют три слоя стенки желудочка:
наружный — эпикард, средний — миокард и внутренний — эндокард.
Левый желудочек условно делят на два тракта: приносящий и
выносящий. В полости левого желудочка расположены в норме две
папиллярные мышцы — передне-латеральная и задне-медиальная.
Строение правого предсердия. Правое предсердие отделено от левого
предсердия межпредсердной перегородкой. В средней трети
межпредсердной перегородки имеется тонкая мембрана — овальная
ямка, которая прикрыта складкой — овальной заслонкой.Правое
предсердие имеет овальную форму. В него впадают верхняя и нижняя
полые вены. Нижняя полая вена имеет клапан — евстахиев клапан. В
правое предсердие впадает коронарный синус — венозный коллектор
самого сердца. Правое предсердие отделено от правого желудочка
правым фиброзным атриовентрикулярным кольцом, к которому
крепятся створки трикуспидального клапана.
Строение правого желудочка. Правый желудочек условно можно
разделить на приносящий и выносящий тракты. Правый желудочек
прилежит к левому в виде полумесяца. В полости правого желудочка
расположено большое количество трабекул и папиллярные мышцы.
Папиллярные мышцы и трабекулы правого желудочка в области
верхушки соединяются «модераторным» пучком. Это очень важный
анатомический ориентир правого желудочка.
Строение фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас сердца
состоит из левого и правого фиброзных атриовентрикулярных колец, из
аортального фиброзного кольца.
Строение митрального клапана. Митральный клапан состоит из
передней и задней створок. Створки митрального клапана подвешены на
хордах, которые крепятся по краям створок и по всей их длине.
Строение аортального клапана и аорты. Аортальный клапан в норме
имеет три створки — правую коронарную, левую коронарную и
некоронарную. Створки крепятся к аортальному фиброзному кольцу. В
местах соединения створок имеются тонкие комиссуры. Стенка аорты
292
имеет трехслойное строение: внутренний слой — интима, средний —
медия, наружный адвентиция.
Строение трикуспидального клапана. Различают септальную,
переднюю и заднюю створки трикуспидального клапана. К створкам
трикуспидального клапана может идти различное число хорд. Они
крепятся преимущественно по краю створок и частично по всей их
длине.
Строение легочного клапана и легочной артерии. Клапан легочной
артерии в норме имеет три створки — переднюю, правую и заднюю.
Створки крепятся к фиброзному кольцу. Створки легочного клапана
менее плотные, чем аортального клапана. Легочная артерия имеет ствол,
который затем делится на правую и левую ветви легочной артерии.
Место бифуркации расположено под дугой аорты.
Кровоснабжение сердца. В норме имеются правая и левая коронарные
артерии, отходящие от правого и левого коронарных синусов аорты
(синусов Вальсальвы). Строение их может быть различно и варьирует.
Передняя и задняя вены сердца собирают кровь, которая попадает в
коронарный синус, расположенный в поперечной борозде за стенками
левого и правого желудочков и впадающий в правое предсердие.
2. Нормальная физиология сердца.
Обогащенная кислородом кровь по четырем легочным венам поступает
в левое предсердие, давление в нем растет и в начале диастолы
составляет около 10—12 мм рт. ст.
Под давлением крови створки митрального клапана открываются, и
кровь устремляется в камеру с меньшим давлением — в левый
желудочек, где в начале диастолы давление составляет около 7 мм рт. ст.
Створки аортального клапана закрыты, давление в аорте составляет
около 80 мм рт. ст.
Давление между камерами выравнивается, и затем начинает
превалировать давление в полости левого желудочка.
В результате этого створки митрального клапана начинают закрываться
и полностью захлопываются.
После короткого периода диастазиса происходит систола левого
предсердия, и остаточный объем крови изгоняется в левый желудочек.
Диастола заканчивается, и давление в полости левого желудочка
начинает быстро расти.
Створки аортального клапана открываются под давлением крови. В
начале систолы давление в полости левого желудочка составляет около
120 мм рт. ст., давление в аорте ниже — около 110—115 мм рт. ст.
293
Кровь поступает в аорту, давление между камерами выравнивается,
затем начинает превалировать давление в аорте.
Створки аортального клапана закрываются, давление в левом желудочке
продолжает падать.
3. Стандартные позиции и сечения.
левая парастернальная,
апикальная,
субкостальная,
супрастернальная,
правая парастернальная,
супраклавикулярная.
В каждом из этих доступов, в зависимости от положения датчика,
можно получить срез по длинной или по короткой оси.
Парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка. Данная
позиция удобна для стандартных измерений и расчетов, используется в
основном для изучения левых отделов сердца.
Датчик устанавливают в III-V межреберье у левого края грудины,
перпендикулярно поверхности грудной клетки.
В данной позиции визуализируются створки митрального клапана —
передняя и задняя, а также хордальный аппарат.
Слева на экране правый желудочек отделен от левого межжелудочковой
перегородкой. Ниже расположены полость левого желудочка и задняя
стенка левого желудочка.
Парастернальная позиция, короткая ось на уровне конца створок
аортального клапана.
Датчик располагается в III-V межреберье слева от грудины.
Сверху на экране визуализируется выносящий тракт правого желудочка,
под ним в центре корень аорты и три створки аортального клапана.
Ствол левой коронарной артерии проецируется справа.
Справа расположен ствол и бифуркация легочной артерии (левая и
правая ее ветвь). Ниже аортального клапана можно видеть левое
предсердие, отделенное от правого предсердия межпредсердной
перегородкой. Правое предсердие отделено от правого желудочка
створками трикуспидального клапана, на экране расположено слева.
Парастернальная позиция, короткая ось на уровне конца створок
митрального клапана.
На экране визуализируется срез левого желудочка по короткой оси;
сверху и слева на экране расположен правый желудочек. Передняя
створка митрального клапана более длинная, подвижная, задняя створка
короче передней.
294
Парастернальная позиция, короткая ось на уровне концов
папиллярных мышц. Визуализируется срез левого и правого
желудочков на уровне концов папиллярных мышц по короткой оси.
Апикальная четырехкамерная позиция.
Левый желудочек и левое предсердие расположены справа, а правый
желудочек и правое предсердие — слева.
В данной позиции хорошо видно крепление левого и правого
фиброзных колец, створки трикуспидального и митрального клапанов и
хордальный аппарат.
Межпредсердная перегородка в области средней трети — овальной
ямки - не визуализируется на всем протяжении.
Апикальная пятикамерная позиция.
В отличие от апикальной четырехкамерной позиции для апикальной
пятикамерной позиции характерно изображение выносящего тракта
левого желудочка, створок аортального клапана и начальный отдел
восходящей аорты.
Апикальная двухкамерная позиция.
Данная позиция позволяет оценить сократительную способность задней
и передней стенок левого желудочка
Субкостальный доступ.
Длинная ось нижней полой вены
Визуализируется паренхима печени, печеночные вены, впадающие
нижнюю полую вену. Нижняя полая вена впадает в правое предсердие.
Исследование состояния нижней полой вены и степени ее зависимости
от акта дыхания является обязательным у всех пациентов.
Субкостальная четырехкамерная позиция
Сверху получают изображение паренхимы печени, ниже расположена
диафрагма, париетальный листок перикарда.
Ниже справа на экране расположены правый желудочек,
межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка и его боковая
стенка.
Слева на экране правое предсердие, трикуспидальный клапан,
межпредсердная перегородка, левое предсердие, митральный клапан.
Супрастернальный доступ.
Датчик устанавливают в яремную ямку и направляют луч за грудину.
Супрастернальная позиция, длинная ось дуги аорты
Визуализируется часть восходящего отдела аорты, дуга и часть
нисходящего отдела аорты. Ниже по короткой оси расположена правая
ветвь легочной артерии и левое предсердие.
Супрастернальная позиция, короткая ось дуги аорты
Визуализируется срез дуги аорты по короткой оси.
295
Под ней расположена правая ветвь легочной артерии по длинной оси и
левое предсердие.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
3.Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
4.Инструментальные методы исследования в кардиологии:
Руководство /Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
5.Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца: Руководство для
врачей. - М.: Универсум Паблишинг, 2001. - 463 с.
6.Шиллер Н, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе
издание. – М., Практика, 2005. – 344 с.
3.3.2.
ТЕМА: Эхокардиографические измерения.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Использование М-режима для основных измерений.
2. Оценка систолической функции левого желудочка.
3. Оценка диастолической функции левого желудочка.
4. Оценка систолической функции правого желудочка.
1. Использование М-режима для основных измерений.
В настоящее время М-режим применяется как вспомогательный режим
— преимущественно для измерений. В парастернальной позиции курсор
М-режима располагается строго перпендикулярно изображению сердца.
Существует несколько последовательных стандартных сечений сердца в
парастернальной позиции в М-режиме:
на уровне аортального клапана,
на уровне створок митрального клапана,
на уровне папиллярных мышц левого желудочка.
I стандартное сечение. На экране сверху вниз определяются
следующие структуры сердца: передняя стенка и выносящий тракт ПЖ,
основание аорты, полость левого предсердия, задняя стенка левого
предсердия, грудная нисходящая аорта. В центре просвета аорты
визуализируется движение створок: в систолу они расходятся, в
диастолу – смыкаются, образуя на эхограмме замкнутую кривую «коробочку».
296
II стандартное сечение. На графике сверху можно увидеть колебание
стенки правого желудочка, ниже распложена полость правого
желудочка. Ниже расположена межжелудочковая перегородка, полость
левого желудочка, задняя стенка левого желудочка, париетальный
листок перикарда. Движение передней створки митрального клапана
напоминает букву М, а задней - букву W.
III стандартное сечение.В этом сечении хорошо визуализируется
полость левого желудочка, систоло-диастолические колебания размера
полости левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и
задней стенки левого желудочка. В этом сечении измеряют конечнодиастолический, конечно-систолический размеры левого желудочка,
толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого
желудочка в период диастолы и систолы.
2. Оценка систолической функции левого желудочка. Для изучения
систолической функции необходимо исследовать левый желудочек по
парастернальной длинной и короткой осям.Из апикального доступа
левый желудочек исследуют в двухмерном режиме в четырех- и
двухкамерной позициях.
Расчет массы миокарда левого желудочка. С помощью курсора
получают графическое изображение ЛЖ в парастернальной позиции,
измеряют его диаметр в конце диастолы и систолы, толщину задней
стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу и
систолу. Целесообразным является использование расчета массы
миокарда левого желудочка по алгоритму площадь – длина и по модели
усеченного эллипса.
Объем левого желудочка. Для оценки систолической функции левого
желудочка в М-режиме наиболее удобна формула, предложенная
Теiсhоlz.
Ударный объем — это объем крови, выбрасываемый за одно сокращение
(измеряется в мл); в норме составляет 70—100 мл. Ударный объем равен
конечному диастолическому объему минус конечный систолический
объем.
Минутный объем — это объем крови, перекачиваемый сердцем за 1 мин
(измеряется в л/мин); в норме составляет 5—7 л/мин. Минутный объем
равен произведению ударного объема на частоту сердечных
сокращений.
Для расчета фракции выброса величина ударного объема делится на
величину конечно-диастолического объема левого желудочка.
Метод дисков (модифицированный метод Simpson) дает наиболее
точные результаты и основан на планиметрическом определении и
297
суммировании площадей 20 дисков, представляющие собой
своеобразные поперечные срезы левого желудочка на различных
уровнях.
Показатель фракции выброса и процента фракции выброса
рассчитывается с помощью вычисления объемов по формуле Симпсона
в апикальной четырехкамерной или двухкамерной позиции.
Метод допплерэхокардиографии.
Для изучения систолической функции левого желудочка с помощью
допплерографии целесообразно провести расчет величины объемного
кровотока через аортальный клапан.
Еще один показатель сократимости левого желудочка – скорость
увеличения давления в левом желудочке в начале периода изгнания
(dP/dt), вычислить который можно при наличии митральной
регургитации.
3. Оценка диастолической функции левого желудочка
Время изоволюметрического сокращения левого желудочка (IVCT) —
это время, за которое давление в полости левого желудочка возрастает;
оно измеряется от щелчка закрытия митрального клапана до щелчка
открытия аортального клапана.
Время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT) —
это время от момента закрытия аортального клапана до момента
открытия митрального клапана, за которое давление в левом желудочке
продолжает падать.
В норме форма трансмитрального диастолического потока представляет
собой два пика Е и А; первый из них соответствует быстрому
диастолическому наполнению левого желудочка, второй — медленному
диастолическому наполнению или систоле левого предсердия.
Диастолическая функция ЛЖ зависит от расслабления миокарда и
механических свойств миокарда.
4. Оценка систолической функции правого желудочка
Сократимость правого желудочка чаще всего оценивается визуально,
качественно – по характеру и амплитуде движения передней стенки
правого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Гемодинамическая значимость поражений правого желудочка может
быть оценена по степени коллабирования нижней полой вены во время
вдоха.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
298
2. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
4. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
5. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. Киев: Здоровья, Книга-плюс, 1998. - Т.1. - 704 с.
6. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. –
Киев: Здоровья, 2002. - Т.2. – 989 с.
7. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и
диагностика в кардиологии детского возраста. - М.: МЕДпресс, 2001.
- 176 с.
8. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь
сердца: Руководства для врачей. - М. : Берег, 1999. - 160 с.
9. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана : Функция.
Диагностика. Лечение / С.Л.Дземешкевич, Л.У.Стивенсон ,
В.В.Алекси-Месхишвили. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 328 с. - (Сер.
"Высокие технологии в медицине").
10.Инструментальные методы исследования в кардиологии :
Руководство / Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
11.Тябут
Т.Д.
Некоронарогенные
заболевания
миокарда.
Инфекционный эндокардит: курс лекций / Т.Д.Тябут. - Мн :
БелМАПО, 2004. - 146 с.
3.3.3.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика патологии аортального и
митрального клапанов сердца.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая диагностика стеноза аортального клапана.
2. Ультразвуковая диагностика недостаточности аортального
клапана.
3. Ультразвуковая диагностика стеноза митрального клапана.
4. Ультразвуковая диагностика недостаточности митрального
клапана.
1.
Ультразвуковая диагностика стеноза аортального клапана.
Этиология аортального стеноза.
Аортальный стеноз может быть врожденным и приобретенным.
Врожденный аортальный стеноз:
299
Двухстворчатый аортальный клапан.
Врожденный (фиксированный) субаортальный стеноз.
Надклапанный аортальный стеноз.
Приобретенный аортальный стеноз:
Атеросклеротический аортальный стеноз.
Острая ревматическая лихорадка. Ревматизм.
Инфекционный эндокардит.
Дегенеративная кальцификация створок аортального клапана.
Эхокардиографические признаки аортального стеноза.
Двухмерное исследование.
Оценка степени кальциноза аортального клапана и корня аорты.
Оценка степени гипертрофии миокарда левого желудочка.
Оценка степени дилатации полостей сердца.
Допплер-эхокардиография.
Увеличение скорости потока через аортальный клапан в систолу.
Расчет максимального и среднего систолического градиента давления
на аортальном клапане.
Классификация степени аортального стеноза в зависимости от
максимального и среднего трансклапанного градиента давления.
Расчет площади аортального отверстия с помощью уравнения
непрерывности потока:
позиции и измерения, расчетные параметры.
Расчет индекса площади аортального отверстия.
Классификация степени тяжести аортального стеноза по площади
отверстия и индексу площади отверстия.
Классификация аортального стеноза.
Незначительный аортальный стеноз.
Умеренный аортальный стеноз.
Тяжелый компенсированный аортальный стеноз.
Тяжелый декомпенсированный аортальный стеноз.
Расчет систолического давления в левом желудочке при аортальном
стенозе.
Показания к хирургическому лечению.
2. Ультразвуковая диагностика недостаточности аортального
клапана.
Этиология аортальной недостаточности
Пролапс створок аортального клапана.
Атеросклеротическое поражение створок аортального клапана.
Аневризма синуса Вальсальвы врожденная и приобретенная.
Коарктация аорты.
300
Миксоматозная дегенерация створок аортального клапана.
Двухстворчатый аортальный клапан.
Четырехстворчатый аортальный клапан.
Одностворчатый аортальный клапан.
Аневризма восходящего отдела аорты.
Эхокардиографические признаки аортальной регургитации.
Двухмерная эхокардиография.
Изучение величины камер сердца, массы миокарда левого желудочка.
Изучение сократимости левого желудочка.
Изучение объема, формы миокарда левого желудочка.
Допплер-эхокардиография.
Импульсноволновой допплер.
Оценка степени аортальной регургитации по глубине распространения
струи в выносящем тракте левого желудочка.
Непрерывноволновой допплер позволяет также оценить степень и
значимость аортальной регургитации.
Способы достоверной оценки тяжести аортальной регургитации:
Расчет времени полуспада градиента давления аортальной
регургитации.
Расчет фракции регургитирующего объема.
Классификация аортальной регургитации
Острая аортальная регургитации.
Хроническая аортальная регургитация.
Компенсированная и декомпенсированная.
Оценка степени аортальной регургитации по глубине проникновения в
полость левого желудочка с помощью импульсно-волнового допплера и
цветового допплеровского картирования.
Оценка степени аортальной регургитации по данным цветового
допплеровского
картирования
по
отношению
ширины
регургитирующей струи к диаметру выносящего тракта левого
желудочка.
Оценка степени аортальной регургитации по перешейку аортальной
регургитации.
3. Эхокардиографическая диагностика стеноза митрального
клапана.
Этиология митрального стеноза.
Врожденная аномалия развития створок и приобретенное
поражение клапана и подклапанных структур.
Острая ревматическая лихорадка. Ревматизм.
Инфекционный эндокардит.
301
Дегенеративная кальцификация атриовентрикулярного кольца.
Хронический вальвулит (системная красная волчанка, амилоидоз,
карциноидный синдром и др.).
Обструкция опухолью левого атриовентрикулярного отверстия в
диастолу.
Эхокардиографические признаки митрального стеноза.
Двухмерная ЭхоКГ.
Куполообразное диастолическое выбухание передней створки
митрального клапана в полость левого желудочка.
Увеличение размеров левого предсердия.
Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и
площади митрального отверстия, которое приобретает форму
эллипсоида или щели.
Кальциноз створок, фиброзного кольца, хордального аппарата
митрального клапана.
Степени кальциноза створок митрального клапана.
Допплерография.
Увеличение максимальной линейной скорости трансмитрального
диастолического потока, пиковая скорость во время предсердной
систолы также увеличена.
Возрастание диастолического градиента давления между левым
предсердием и левым желудочком.
Замедление спада скорости диастолического наполнения.
Значительная турбулентность движения крови.
Оценка гемодинамической значимости митрального стеноза.
Оценка степени значимости митрального стеноза по максимальному
и среднему градиенту давления.
Критерии оценки степени митрального стеноза в зависимости от
площади митрального отверстия.
Площадь митрального отверстия и способы ее измерения.
Планиметрическое измерение площади митрального отверстия.
Расчет площади митрального отверстия по времени полуспада
градиента давления (РНТ).
Расчет площади митрального отверстия с использованием уравнения
непрерывности потока.
Важную роль в оценке степени порока играет оценка степени легочной
гипертензии у этой категории больных.
Показания к хирургическому лечению.
4.Ультразвуковая
клапана.
диагностика
302
недостаточности
митрального
Две основные формы митральной недостаточности:
Органическая недостаточность митрального клапана.
Относительная митральная недостаточность.
Этиология митральной недостаточности.
Патологическая митральная регургитация может быть врожденной или
приобретенной.
Приобретенная митральная регургитация:
Воспалительные поражения створок митрального клапана:
ревматическое поражение,
системная красная волчанка и склеродермия.
Дегенеративные изменения створок:
миксоматозная дегенерация.
миксоматозная дегенерация митрального клапана, осложнившаяся
разрывом хорд и молотящей задней створкой,
кальцификация митрального фиброзного атриовентрикулярного
кольца.
Инфекционный эндокардит.
Дилатация фиброзного митрального атриовентрикулярного кольца.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Дисфункция папиллярной мышцы.
Поствальвулопластическая митральная регургитация.
Нарушение целостности хордального аппарата может явиться
следствием травмы сердца, эндокардита, миокардита, инфаркта
миокарда и т.д.
Классификация митральной регургитации.
Остро возникшая митральная регургитация.
Хроническая митральная регургитация:
незначительная хроническая митральная регургитация,
умеренная хроническая митральная регургитация,
тяжелая компенсированная хроническая митральная регургитация,
тяжелая
декомпенсированная
хроническая
митральная
регургитация.
Критерии диагностики митральной регургитации:
Эхокардиографические признаки митральной регургитации:
Сепарация створок митрального клапана во время систолы желудочка.
Дилатация левых отделов сердца.
Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Патологические изменения со стороны створок митрального клапана.
Нарушение систолической функции левого желудочка и др.
Импульсноволновой допплер.
303
Оценить степень митральной регургитации можно, условно разделив
левое предсердие на четыре ступени и проследив за глубиной ее
распространения в левое предсердие.
Непрерывноволновой допплер.
Режим
непрерывноволнового
допплера
позволяет
четко
зарегистрировать весь поток митральной регургитации, измерить его
скорость, с помощью уравнения Бернулли рассчитать разницу давления
между камерами в систолу, определить характер регургитации (острая
или хроническая) и по интенсивности спектра судить о ее значимости.
Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке в начале
систолы (dP / dt).
Цветовое допплеровское картирование.
Качественная оценка степени митральной регургитации.
Оценка степени регургитации по глубине проникновения в полость
левого предсердия.
Оценка степени митральной регургитации по процентному
соотношению площади струи и площади левого предсердия.
Оценка степени митральной регургитации по площади струи.
Критерии оценки значимости митральной регургитации.
Расчет фракции регургитирующего объема с помощью уравнения
непрерывности потока.
Радиус проксимальной зоны регургитации.
Объемная скорость регургитирующей струи.
Площадь просвета регургитации.
Оценка значимости митральной регургитации по перешейку
митральной регургитации.
Расчет давления в левом предсердии.
Оценка значимости митральной регургитации по изменению кровотока
в легочных венах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
6. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
7. Абдуллаев Р.Я. с соавт. Атлас ультразвуковой диагностики.
Харьков, Том 1,2, 1993.
8. Абдуллаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
9. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
10. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
11. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. –
Киев: Здоровья, Книга-плюс, 1998. – Т.1. – 704 с.
304
12. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. – М. :
МЕД-пресс-информ, 2004. – 600 с.
13. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и
диагностика в кардиологии детского возраста. – М.: МЕДпресс, 2001.
– 176 с.
14. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана : Функция.
Диагностика. Лечение / С.Л.Дземешкевич, Л.У.Стивенсон ,
В.В.Алекси-Месхишвили. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 328 с. – (Сер.
«Высокие технологии в медицине»).
15. Инструментальные методы исследования в кардиологии :
Руководство / Под ред. Г.И. Сидоренко. – Мн., 1994. – 270 с.
16. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца /В.И.Маколкин. –
3-е изд., перераб. И доп. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 216 с.
17. Сытый В.П. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых / В.П.
Сытый. – Мн., 2003. – 152 с.
3.3.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика трикуспидального клапана и
клапана легочной артерии.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая
диагностика
недостаточности
трикуспидального клапана.
2. Ультразвуковая диагностика стеноза трикуспидального клапана.
3. Ультразвуковая диагностика стеноза клапана легочной артерии.
4. Ультразвуковая диагностика недостаточности клапана легочной
артерии.
1.
Ультразвуковая
диагностика
недостаточности
трикуспидального клапана.
Этиология недостаточности трикуспидального клапана.
Врожденная трикуспидальная недостаточность, как правило,
является следствием врожденной патологии со стороны створок
клапана.
Приобретенная недостаточность трикуспидального клапана.
Ревматическое поражение створок клапана.
Инфекционный эндокардит.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Пролапс трикуспидального клапана.
Карциноидный синдром.
305
Травма сердца.
Признаки трикуспидальной регургитации.
Дилатация и гипертрофия правых камер сердца.
Изолированная дилатация правого предсердия.
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
Цветовое допплеровское картирование.
Оценка степени трикуспидальной регургитации по глубине
проникновения трикуспидальной регургитации в полость правого
предсердия.
Полуколичественная оценка по величине потока трикуспидальной
регургитации.
Классификация
по
соотношению
площади
трикуспидальной
регургитации и площади правого предсердия.
Классификация трикуспидальной регургитации:
остро возникшая трикуспидальная регургитация,
хроническая трикуспидальная регургитация.
Оценка степени значимости трикуспидальной регургитации по скорости
нарастания давления в правом желудочке (dP / dt).
Постоянно-волновое допплеровское исследование. Определяется
максимальная скорость трикуспидальной регургитации и максимальный
транстрикуспидальный градиент давления.
2. Ультразвуковая диагностика стеноза трикуспидального клапана.
Этиология трикуспидального стеноза.
Ревматизм.
Инфекционный эндокардит.
Обструкция правого фиброзного атриовентрикулярного кольца
опухолью.
Гемодинамика трикуспидального стеноза
Эхокардиографические критерии трикуспидального стеноза.
Изменение структуры створок трикуспидального клапана (утолщение,
уплотнение).
Ограничение открытия створок трикуспидального клапана.
Однонаправленное движение передней и септальной створок
трикуспидального клапана.
Высокая степень дилатации правого предсердия, нижней полой и
печеночных вен.
Допплер-эхокардиография.
Оценка степени стеноза трикуспидального клапана по максимальному и
среднему градиенту давления между правым предсердием и
желудочком.
306
Оценка степени стеноза трикуспидального клапана по времени
полуспада градиента давления (Т ½).
Оценка тяжести трикуспидального стеноза по средней скорости
трикуспидального потока.
Оценка
тяжести
трикуспидального
стеноза
по
площади
трикуспидального отверстия.
3. Ультразвуковая диагностика стеноза клапана легочной артерии.
Этиология стеноза клапана легочной артерии.
Врожденный стеноз клапана легочной артерии.
Приобретенный стеноз клапана легочной артерии.
Ревматическое поражение створок легочного клапана.
Инфекционный эндокардит.
Псевдостеноз клапана легочной артерии.
Аневризма правого коронарного или левого коронарного синусов
Вальсальвы.
Гемодинамика легочного стеноза
Эхокардиографические признаки стеноза клапана легочной артерии.
Изменения со стороны створок клапана легочной артерии.
Гипертрофия стенки правого желудочка высокой степени.
Дилатация полости правого желудочка и правого предсердия.
Постстенотическая дилатация ствола легочной артерии.
Увеличение глубины волны А при анализе формы движения задней
створки клапана легочной артерии в М-режиме.
Наличие ускоренного потока в систолу через клапан легочной артерии.
Оценка тяжести стеноза клапана легочной артерии по максимальной
скорости потока через клапан легочной артерии.
Оценка тяжести стеноза клапана легочной артерии по максимальному
градиенту давления.
4. Ультразвуковая диагностика недостаточности трикуспидального
клапана.
Этиология патологической легочной регургитации.
Врожденная патология клапана.
Двухстворчатый клапан легочной артерии.
Приобретенная легочная регургитация.
Ревматическое поражение створок клапана легочной артерии.
Инфекционный эндокардит.
Эхокардиографические критерии наличия легочной регургитации.
Дилатация ствола легочной артерии и полости правого желудочка.
Изменение движения створок клапана легочной артерии.
307
Легочная регургитация может быть остро возникшей и хронической.
Оценка степени регургитации на клапане легочной артерии в
зависимости от глубины проникновения в полость правого предсердия.
Полуколичественная оценка регургитации на клапане легочной артерии.
Оценка тяжести недостаточности клапана легочной артерии по скорости
регургитации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Абдулаев Р.Я.
с соавт.
Атлас ультразвуковой диагностики.
Харьков, Том 1,2, 1993.
3. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
6. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с.
7. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и
диагностика в кардиологии детского возраста. - М.: МЕДпресс, 2001.
- 176 с.
8. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана : Функция.
Диагностика. Лечение / С.Л.Дземешкевич, Л.У.Стивенсон ,
В.В.Алекси-Месхишвили. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 328 с. - (Сер.
"Высокие технологии в медицине").
9. Инструментальные методы исследования в кардиологии :
Руководство / Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
10. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца /В.И.Маколкин. - 3е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 216 с.
3.3.9.
ТЕМА:
Ультразвуковая
диагностика
заболеваний миокарда.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
некоронарогенных
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая диагностика дилатационных кардиомиопатий.
2.Ультразвуковая диагностика гипертрофических кардиомиопатий.
3. Ультразвуковая диагностика рестриктивной кардиомиопатии.
4. Заболевания сердца и инфекционные агенты.
308
1. Ультразвуковая диагностика дилатационных кардиомиопатий
Этиология:
Врожденная, или генетическая, дилатационная кардиомиопатия.
Этиология приобретенных кардиомиопатий:
1) идиопатические, или неясной этиологии;
2) инфекционные;
3) ишемические (постинфарктные);
4) коллагенозы;
5) эндокринные (тиреотоксические);
6) вызванные электролитным дисбалансом;
7) токсические (Со, Li, алкоголь и др.);
8) инфильтративные (амилоид);
9) гематологические и др.
Диагностика дилатационных кардиомиопатий.
М-режим.
Дилатация камер сердца;
снижение сократительной способности миокарда;
уменьшение экскурсии корня аорты;
гипокинез межжелудочковой перегородки и задней стенки левого
желудочка и др.
В-режим.
дилатация всех камер сердца;
сферическая форма левого желудочка;
расширение левого желудочка при нормальной или уменьшенной
толщине стенок;
нарушение систолической функции левого и правого желудочков;
наличие дополнительного количества жидкости в полости
перикарда и др.
Допплерэхокардиографические
признаки
дилатационных
кардиомиопатий.
Наличие
патологической
митральной
и
трикуспидальной
регургитации.
Степень трикуспидальной и легочной регургитации зависит от
степени легочной гипертензии.
2.
Ультразвуковая
диагностика
гипертрофических
кардиомиопатий.
Виды
гипертрофической
кардиомиопатии:
необструктивная,
обструктивная.
Типы гипертрофической кардиомиопатии:
асимметрическая гипертрофия,
309
концентрическая гипертрофия.
Эхокардиографические
признаки
необструктивной
гипертрофической кардиомиопатии.
гипертрофия стенки левого желудочка;
уменьшение полости левого желудочка;
дилатация левого предсердия и др.
Обструктивная
гипертрофическая
кардиомиопатия
или
субаортальный стеноз.
Гемодинамическая классификация:
обструкция выносящего тракта левого желудочка в покое;
внутрижелудочковая обструкция.
Эхокардиографические
критерии
(идиопатического
гипертрофического) субаортального стеноза.
значительная ассиметричная гипертрофия межжелудочковой
перегородки с обструкцией в выходном отделе левого
желудочка;
переднесистолическое движение створок митрального клапана;
среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана;
увеличение скорости потока в выносящем тракте левого
желудочка и систолического градиента давления между левым
желудочком и аортой;
патологическая митральная регургитация и др.
Механизм
возникновения
динамической
обструкции
при
гипертрофической кардиомиопатии.
Внутрижелудочковый вариант обструктивной гипертрофической
кардиомиопатии.
концентрическая выраженная гипертрофия;
гипертрофия папиллярных мышц и др.
3. Ультразвуковая диагностика рестриктивной кардиомиопатии.
Первичные рестриктивные кардиомиопатии.
Вторичные рестриктивные кардиомиопатии.
Инфильтративные рестриктивные кардиомиопатии.
Саркоидоз.
Рестриктивные кардиомиопатии вследствие нарушения
обмена
веществ.
Эхокардиографические
изменения
при
рестриктивных
кардиомиопатиях.
незначительная или умеренная гипертрофия стенок левого
желудочка;
нарушение систолической функции левого желудочка;
310
уменьшение в объеме или отсутствие изменений полостей
желудочков;
растяжение полых вен (нижней, верхней), печеночных вен,
легочных вен;
увеличение скорости потока трикуспидальной регургитации и др.
4. Заболевания сердца и инфекционные агенты.
Вирусная этиология поражения миокарда.
Миокард может поражаться при туберкулезе, СПИДе, воздействии
токсических агентов и др.
ЭхоКГ-признаки неспецифичны и полиморфны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Абдулаев Р.Я.
с соавт.
Атлас ультразвуковой диагностики.
Харьков, Том 1,2, 1993.
3. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
6. Амосов Е.Н. Кардиомиопатии. - Киев: Книга плюс, 1999. - 421 с.
7. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. Киев: Здоровья, Книга-плюс, 1998. - Т.1. - 704 с.
8. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. –
Киев: Здоровья, 2002. - Т.2. – 989 с.
9. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь
сердца : Руководства для врачей. - М. : Берег, 1999. - 160 с.
10. Инструментальные методы исследования в кардиологии :
Руководство / Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
11. Кардиомиопатии и миокардиты / П.Х.Джанашия, В.А.Круглов,
В.А.Назаренко, С.А.Николенко. - М. : РГМУ, 2000. - 112 с.
Констант Дж. Клиническая диагностика заболеваний сердца :
Кардиолог у постели больного / Дж. Констант ; Пер. с англ. под ред.
А.Л. Сыркина. - М. : БИНОМ, 2004. - 448 с. 3.3.10.
ТЕМА: Инфекционный эндокардит.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиология инфекционного эндокардита
311
2. Возможности эхокардиографии в диагностике инфекционного
эндокардита.
3. Поражение сердца при инфекционном эндокардите.
1.Этиология инфекционного эндокардита.
Патология клапанного аппарата:
врожденная патология клапана (двухстворчатый аортальный
клапана и др.);
ревматическое поражение створок клапана (ревматический
митральный стеноз и др.);
системные поражения (системная красная волчанка и др.);
состояние после вальвулопластики.
Оперативные вмешательства на сердце.
Травма сердца.
Врожденные пороки сердца с шунтированием крови.
Возбудители инфекционного эндокардита:
граммположительные кокки;
граммпозитивные бациллы;
граммнегативные бациллы;
граммнегативные кокки;
микобактерии (m. tuberculosis и др.);
небактериальные организмы;
дрожжи и грибы.
Инфекционный эндокардит может быть острым и хроническим.
Для подострого процесса характерно медленное и рецидивирующее
течение (возникает через месяц и более после инфицирования).
2.Возможности эхокардиографии в диагностике инфекционного
эндокардита.
диагностика вегетаций;
уточняет локализацию вегетаций;
измерение диаметра вегетаций;
уточнение характера вегетаций (плоские или на ножке);
диагностика осложнений инфекционного эндокардита;
суждение о давности процесса;
динамическое наблюдение.
3.
Поражение
сердца
при
инфекционном
эндокардите
характеризуется:
образованием дополнительных наложений — вегетаций,
312
нарушением целостности створок и их разрушением,
поражением подклапанных структур и поражением эндокарда
предсердий и желудочков.
Классификация вегетаций.
Вегетации делятся на плоские, или фиксированные, и пролабирующие.
Классификация вегетаций по размеру (диаметру).
Основные эхокардиографические характеристики вегетаций.
расположение; движение; структура.
Сопутствующие нарушения.
Осложнения, развивающиеся при массивном поражении митрального и
трикуспидального клапанов.
Осложнения, развивающиеся при массивном поражении аортального
клапана и клапана легочной артерии.
Абсцесс или ложная аневризма створки.
Выпот в полости перикарда.
Жидкость в плевральных полостях.
Дилатация камер сердца и нарушение систолической и
диастолической функции желудочков.
Анатомические образования, которые могут быть ошибочно приняты за
вегетации.
Атипичные формы инфекционного эндокардита.
Большие клинические критерии.
Малые клинические критерии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2.Абдулаев Р.Я.
с соавт.
Атлас ультразвуковой диагностики.
Харьков, Том 1,2, 1993.
3.Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
6. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с.
7. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и
диагностика в кардиологии детского возраста. - М.: МЕДпресс, 2001.
- 176 с.
8. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана: Функция.
Диагностика. Лечение / С.Л.Дземешкевич, Л.У.Стивенсон,
313
В.В.Алекси-Месхишвили. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 328 с. - (Сер.
"Высокие технологии в медицине").
9. Инструментальные методы исследования в кардиологии: Руководство
/Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
10. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца /В.И.Маколкин. -
3.3.11.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика болезней перикарда.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая диагностика экссудативного перикардита.
2. Эхокардиографические признаки тампонады сердца.
3.Эхокардиографические признаки констриктивного перикардита.
4. Ультразвуковая диагностика адгезивного перикардита.
Констриктивный перикардит, тампонада сердца, киста
перикарда, врожденное отсутствие перикарда.
1.
Ультразвуковая диагностика экссудативного перикардита.
Этиология экссудативного перикардита
идиопатические причины;
вирусная инфекция (вирус Коксаки, вирус гепатита А и В,
инфекционный мононуклеоз и др.);
острые бактериальные инфекции (стафилококк, стрептококк,
гонококк и др.);
микобактериальная инфекция;
грибковая инфекция (гистоплазмоз, кандидоз) и др.
Эхокардиографические признаки выпота в полости перикарда.
Структуры, которые ошибочно могут быть приняты за жидкость в
полости перикарда:
эпикардиальный жир;
жидкость в левой плевральной полости;
киста перикарда;
ложная аневризма в области базального отдела задней стенки
левого желудочка и др.
Дифференциальная эхокардиографическая диагностика острого и
хронического перикардита.
Расчет количества жидкости в полости перикарда.
314
Полуколичественная оценка объема выпота в полости перикарда по
расхождению листков задней стенки левого желудочка в конце
диастолы.
Синдром «качающегося» сердца при умеренном и большом количестве
жидкости в полости перикарда сердце.
2. Эхокардиографические признаки тампонады сердца.
Признак коллапса правого предсердия.
Раннедиастолический коллапс левого желудочка и/или левого
предсердия.
При тампонаде правые отделы очень чувствительно реагируют на фазы
дыхания.
Изменения левых отделов противоположны изменениям правых.
Механизм развития pulsus paradoxus (снижению систолического
давления на вдохе более чем на 10 мм рт.ст.).
Дилатация нижней полой вены.
3. Эхокардиографические признаки констриктивного перикардита.
Причины констриктивного перикардита:
Инфекции (туберкулез, бактериальные, грибковые, вирусные,
паразитарные).
Травмы (тупые травмы сердца, операции на сердце).
Коллагенозы (СКВ, РА).
Опухоли (первичные опухоли перикарда, mts)
Иные причины (ХПН, облучение средостения, асбестоз).
Идиопатический констриктивный перикардит и др.
Эхокардиографические признаки констриктивного перикардита:
уплотнение перикарда, спайки и сращение его листков;
дилатация нижней полой и печеночных вен;
патологическое движение межжелудочковой перегородки и др.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
10. 1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Абдулаев Р.Я.
с соавт.
Атлас ультразвуковой диагностики.
Харьков, Том 1,2, 1993.
3. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
315
6. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с.
7. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и
диагностика в кардиологии детского возраста. - М.: МЕДпресс, 2001.
- 176 с.
8. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана: Функция.
Диагностика. Лечение / С.Л.Дземешкевич, Л.У.Стивенсон,
В.В.Алекси-Месхишвили. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 328 с. - (Сер.
"Высокие технологии в медицине").
9. Инструментальные
методы
исследования
в
кардиологии:
Руководство /Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
10. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца /В.И.Маколкин. - 3е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 216 с.
3.3.12.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей сердца.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация опухолей сердца.
2. Ультразвуковая диагностика миксом сердца.
3. Ультразвуковая диагностика опухолей правого желудочка.
1. Классификация опухолей сердца.
Доброкачественные опухоли:
миксома,
липома,
папиллярная
фиброэластома,
гемангиома,
мезотелиома атриовентрикулярного узла, фиброма, тератома,
гранулезоклеточная опухоль, нейрофиброма, рабдомиома.
Злокачественные опухоли:
ангиосаркома,
рабдомиосаркома,
мезотелиома,
фибросаркома,
лимфосаркома,
остеосаркома,
титома,
нейрогенная
саркома,
лимфомиосаркома, липосаркома, синовиальная саркома.
первичные (интракардиальные);
вторичные (экстракардиальные).
2. Ультразвуковая диагностика миксом сердца.
Правило Харкена или привило 75.
Двухмерная ЭхоКГ позволяет определить
расположение,
размеры,
316
форму,
подвижность опухолей, их соотношение с клапанным аппаратом
сердца,
оценить функциональное состояние клапанного аппарата,
возможные осложнения.
Допплер-эхокардиография выявляет степень гемодинамических
нарушений, вызываемых опухолью.
Эхокардиографическая диагностика миксомы левого предсердия:
дилатация левого предсердия при локализации там миксомы;
оценка размеров, подвижности и степени обструкции полости;
Классификация миксом левого предсердия.
3. Ультразвуковая диагностика опухолей правого желудочка.
Непосредственная визуализация объемного образования в полости
правого желудочка,
оценка его размеров, подвижности,
степени обструкции полости,
прорастания в миокард.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Абдулаев Р.Я.
с соавт.
Атлас ультразвуковой диагностики.
Харьков, Том 1,2, 1993.
3. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
6. Амосов Е.Н. Кардиомиопатии. - Киев: Книга плюс, 1999. - 421 с.
7. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. Киев: Здоровья, Книга-плюс, 1998. - Т.1. - 704 с.
8. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. –
Киев: Здоровья, 2002. - Т.2. – 989 с.
9. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с.
10. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и
диагностика в кардиологии детского возраста. - М.: МЕДпресс, 2001.
- 176 с.
11. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь
сердца : Руководства для врачей. - М. : Берег, 1999. - 160 с.
317
12. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность:
Руководство для врачей. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Берег, 2000. 184 с.
13. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана : Функция.
Диагностика. Лечение / С.Л.Дземешкевич, Л.У.Стивенсон ,
В.В.Алекси-Месхишвили. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 328 с. - (Сер.
"Высокие технологии в медицине").
14. Ильницкий А.Н. Хроническая сердечная недостаточность :
Лечение и реабилитация в амбулаторной практике / А.Н.Ильницкий,
К.И.Прощаев. - Мн. : Доктор Дизайн, 2004. - 88 с.
15. Инструментальные методы исследования в кардиологии :
Руководство / Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
16. Кардиомиопатии и миокардиты / П.Х.Джанашия, В.А.Круглов,
В.А.Назаренко, С.А.Николенко. - М. : РГМУ, 2000. - 112 с.
17. Констант Дж. Клиническая диагностика заболеваний сердца :
Кардиолог у постели больного / Дж. Констант ; Пер. с англ. под ред.
А.Л. Сыркина. - М. : БИНОМ, 2004. - 448 с.
3.3.13.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Основные области применения эхокардиографии в диагностике
ИБС и ее осложнений.
2.Оценка локальной сократимости.
3.Варианты стенокардии и инфаркта миокарда и их ультразвуковая
диагностика.
4.Осложнения инфаркта миокарда и их ультразвуковая диагностика.
5.Инфаркт миокарда правого желудочка и его ультразвуковая
диагностика.
1. Основные области применения эхокардиографии в диагностике
ИБС и ее осложнений:
оценка глобальной сократимости миокарда левого и правого
желудочков;
оценка локальной сократимости миокарда;
оценка диастолической функции левого желудочка;
диагностика осложнений ИБС.
318
2. Оценка локальной сократимости.
Варианты сократимости:
нормокинез, гипокинез (диффузный и локальный), акинез,
дискинез, асинергия.
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
Ограничение движения стенки миокарда является критерием ишемии.
Изменение систолического утолщения миокарда.
Несколько вариантов деления миокарда на сегменты.
Диаграмма типа «мишень».
Левый тип кровоснабжения.
Правый тип кровоснабжения.
Промежуточный тип кровоснабжения.
Индекс нарушения локальной сократимости.
3. Варианты стенокардии и инфаркта миокарда и их
ультразвуковая диагностика.
Стенокардия напряжения.
Нестабильная стенокардия.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт
миокарда.
Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда.
Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда.
4. Осложнения инфаркта миокарда:
Формирование аневризмы
Истинная аневризма.
Ложная аневризма.
Тромбоз полости левого желудочка при инфаркте миокарда.
Синдром Дресслера.
Разрыв межжелудочковой перегородки.
Митральная регургитация.
5. Инфаркт миокарда правого желудочка и его ультразвуковая
диагностика.
дилатация правого желудочка;
наличие зоны нарушения локальной сократимости стенки правого
желудочка;
уменьшение подвижности основания правого желудочка;
парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;
дилатация нижней полой вены и ее полнокровие и др.
319
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Абдулаев Р.Я.
с соавт.
Атлас ультразвуковой диагностики.
Харьков, Том 1,2, 1993.
3. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
6. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь
сердца : Руководства для врачей. - М. : Берег, 1999. - 160 с.
7. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство
для врачей. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Берег, 2000. - 184 с.
8. Инструментальные методы исследования в кардиологии :
Руководство / Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
9. Инькова А.Н. Ишемическая болезнь сердца. - Росстов-на-Дону :
Феникс, 2000. -96 с. - (Сер. "Медицина для вас").
10. Кардиомиопатии и миокардиты / П.Х.Джанашия, В.А.Круглов,
В.А.Назаренко, С.А.Николенко. - М. : РГМУ, 2000. - 112 с.
11. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца: Руководство для
врачей. - М.: Универсум Паблишинг, 2001. - 463 с.
12. Полонецкий Л.З., Мирончик В.В., Полонецкий И.Л. Инфаркт
миокарда: Диагностика и лечение: Пособие для врачей. - Мн.:
Парадокс, 1999. - 61 с.
13. Руководство по кардиологии / Под ред. Н.А. Манака. - Мн.:
Беларусь, 2003. - 624 с.
14. Сытый В.П. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых / В.П.
Сытый. - Мн., 2003. - 152 с.
3.3.14.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика патологии аорты.
(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Аневризмы грудной аорты.
2. Расслаивающая аневризма аорты (РАА) и ее ультразвуковая
диагностика.
3. Ультразвуковая диагностика аневризмы брюшного отдела аорты.
1.Аневризмы грудной аорты.
320
Классификация аневризм грудной аорты:
По этиологии аневризмы делятся на
невоспалительные;
воспалительные;
врожденные.
По форме, исключая расслаивающую аневризму, различают:
веретенообразную и мешковидную аневризмы.
По виду аневризмы делят на
истинные,
ложные и
расслаивающие.
Ультразвуковые признаки аневризм грудной аорты:
расширение аорты;
утолщение, уплотнение стенок аорты;
обнаружение атеросклеротических бляшек;
у некоторых пациентов визуализируются тромбы др.
2. Расслаивающая аневризма аорты (РАА) и ее ультразвуковая
диагностика. Основной этиологической причиной РАА является
атеросклеротические изменения стенки аорты (78%), часто
сопровождающиеся сопутствующей артериальной гипертензией.
Основные этапы вероятного механизма расслоения:
разрыв или надрыв внутренней оболочки с формированием
внутристеночной гематомы;
расслоение по дегенеративно измененной средней оболочке,
сдавливание или отрыв многочисленных ветвей аорты.
Ряд типичных вариантов РАА при патологоанатомическом
исследовании.
Стенфордская классификация РАА.
De Bakey Classification.
Основные закономерности РАА.
Основные периоды РАА:
острый;
подострый период;
хронический период.
Прямые ультразвуковые признаки расслаивающей аневризмы аорты:
Наличие в просвете аорты дополнительной, делящей аорту на
истинный и ложный каналы, подвижной линейной эхо-структуры
— «интимального лоскута» (мембраны).
321
Визуализация интрамурального эксцентричного утолщения стенки
аорты.
Визуализация разрыва или «лоскутного» надрыва стенки аорты.
Наличие турбулентного кровотока при допплеровской оценке в
ложном канале.
Обнаружение тромбов в ложном канале расслоенной аорты и др.
Косвенные ультразвуковые признаки расслаивающей аневризмы
аорты:
Наличие или появление перикардиального выпота.
Регистрация увеличивающейся аортальной регургитации.
Наличие внезапной объемной перегрузки камер сердц и др.
Варианты течения расслоения стенки аорты.
Использование ультразвукового исследования при РАА в пред- и
послеоперационый период.
Динамическое ультразвуковое наблюдение за лицами с РАА.
3. Ультразвуковая диагностика аневризмы брюшного отдела
аорты.
Локализация аневризмы брюшного отдела аорты.
По форме аневризмы подразделяются на мешотчатые и
веретенообразные.
Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.
2. Абдулаев Р.Я. с соавт. Атлас ультразвуковой диагностики.
Харьков, Том 1,2, 1993.
3. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная
эхокардиография. Харьков, 1998.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под
редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.
6. Амосов Е.Н. Кардиомиопатии. - Киев: Книга плюс, 1999. - 421 с.
7. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. Киев: Здоровья, Книга-плюс, 1998. - Т.1. - 704 с.
8. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. / Е.Н. Амосова. –
Киев: Здоровья, 2002. - Т.2. – 989 с.
9. 9.Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. - М. :
МЕД-пресс-информ, 2004. - 600 с.
322
10. 10.Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и
диагностика в кардиологии детского возраста. - М.: МЕДпресс, 2001. 176 с.
11. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь
сердца : Руководства для врачей. - М. : Берег, 1999. - 160 с.
12. Гуревич
М.А.
Хроническая
сердечная
недостаточность:
Руководство для врачей. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Берег, 2000. 184 с.
13. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана : Функция.
Диагностика. Лечение / С.Л.Дземешкевич, Л.У.Стивенсон ,
В.В.Алекси-Месхишвили. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 328 с. - (Сер.
"Высокие технологии в медицине").
14. Ильницкий А.Н. Хроническая сердечная недостаточность : Лечение
и реабилитация в амбулаторной практике / А.Н.Ильницкий,
К.И.Прощаев. - Мн. : Доктор Дизайн, 2004. - 88 с.
15. Инструментальные методы исследования в кардиологии :
Руководство / Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.
16. Инфекционный эндокардит : Метод. разработка тем. учебной
лекции /БелМАПО; Е.Н. Остапенко. - Мн., 1999. - 20 с.
17. Инькова А.Н. Ишемическая болезнь сердца. - Росстов-на-Дону :
Феникс, 2000. -96 с. - (Сер. "Медицина для вас").
18. Кардиомиопатии и миокардиты / П.Х.Джанашия, В.А.Круглов,
В.А.Назаренко, С.А.Николенко. - М. : РГМУ, 2000. - 112 с.
19. Констант Дж. Клиническая диагностика заболеваний сердца :
Кардиолог у постели больного / Дж. Констант ; Пер. с англ. под ред.
А.Л. Сыркина. - М. : БИНОМ, 2004. - 448 с.
20. Матусова А.П. , Боровков Н.Н. Практическая кардиология. - 2-е изд.
-Ростов н/Д.: Феникс,1999. - 150 с.
21. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца: Руководство для
врачей. - М.: Универсум Паблишинг, 2001. - 463 с.
22. Полонецкий Л.З., Мирончик В.В., Полонецкий И.Л. Инфаркт
миокарда: Диагностика и лечение: Пособие для врачей. - Мн.:
Парадокс, 1999. - 61 с.
23. Руководство по кардиологии / Под ред. Н.А. Манака. - Мн.:
Беларусь, 2003. - 624 с.
24. Сытый В.П. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых / В.П.
Сытый. - Мн., 2003. - 152 с.
25. Тябут
Т.Д.
Некоронарогенные
заболевания
миокарда.
Инфекционный эндокардит : курс лекций / Т.Д.Тябут. - Мн :
БелМАПО, 2004. - 146 с.
323
Раздел 3.4.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний
матки и придатков.
3.4.1.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия матки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Особенности
ультразвуковой
визуализации
матки
при
трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ.
2.Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки.
3.Особенности ультразвуковой визуализации полости матки.
1. Особенности ультразвуковой визуализации матки при
трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ. С помощью
эхографии можно точно определить положение, размеры, форму и
структуру матки. Каждый из этих признаков должен тщательно
оцениваться и документироваться при ультразвуковом исследовании. В
норме матка располагается непосредственно кзади от дна и основания
мочевого пузыря. Ее собственное дно обычно обращено к передней
брюшной стенке, и угол между телом и шейкой открыт кпереди
(положение тела матки anteflexio). Отклонение дна матки кзади
(retroflexio) также является вариантом нормы. Отклоненное кзади тело
матки может иметь более неровный («дольчатый») характер наружного
контура, что, видимо, связано с тем, что в таком положении имеется
тенденция к нарушению венозного оттока и последующему
полнокровию миометрия. Трансвагинальное сканирование может
улучшить визуализацию в большинстве таких случаев. Тем не менее
при отклонении тела матки кзади и округлой форме поверхности ее дна
иногда могут возникать сложности при получении детального
изображения этой области миометрия. Более того, в этих случаях
адекватная визуализация толщины и структуры эндометрия может
оказаться вообще невозможна при трансабдоминальном УЗИ, когда
будут определяться только те поверхности полости, которые будут
располагаться перпендикулярно оси распространения ультразвуковых
лучей. На эхограммах в поперечной плоскости сканирования матки у
здоровых женщин можно наблюдать значительную вариабельность ее
отклонений вправо-влево или кпереди-кзади. Эти варианты позиций
частично зависят от степени наполнения мочевого пузыря и прямой
кишки во время обследования пациентки.
324
Выраженность угла наклона и положения тела матки не так легко
определяются при трансвагинальном обследовании по сравнению с
трансабдоминальным. В целом, если матка наилучшим образом
визуализируется во время трансвагинальном УЗИ при отклонении датчика кзади, то вероятнее всего, что она имеет положение retriflexio.
Напротив, при необходимости его отклонения кпереди - матка будет в
anteflexio.
2. Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки.
Прежде чем перейти к описанию размеров и контуров матки,
необходимо остановиться на особенностях отображения ее различных
анатомических областей, среди которых выделяют три основных
отдела: дно, тело и шейку. Сегмент, располагающийся выше устьев
маточных труб, обозначается как дно матки. Сегмент между дном и
границей на уровне внутреннего зева обозначается как тело матки. Хотя
нижнюю часть тела матки иногда обозначают как независимый сегмент,
называемый перешеек матки, такое выделение является достаточно
спорным, поскольку он не имеет четкого функционального или
анатомического обособления и представляет собой переходную область
от гладкой мускулатуры стенки тела к стенке шейки матки, которая
состоит преимущественно из соединительной ткани.
Размеры и форма матки различаются в зависимости от репродуктивного
периода, в котором находится женщина, ее возраста и количества родов.
В препубертатном периоде размеры матки составляют от 1 до 3,3 см в
длину и от 0,5 до 1 см в ширину. Шейка и перешеек в это время
составляют большую часть матки (до двух третей от общей длины), при
этом толщина их стенок больше, чем в области дна.
Нормальные размеры матки у нерожавших женщин в репродуктивном
периоде составляют: длина 7 см, ширина 4 см и перед-незадний размер
4 см. Стенки матки становятся относительно более толстыми в области
дна, а пропорциональная длина шейки становится меньше.
У многорожавших женщин, в отличие от не имевших роды, все
размеры в среднем увеличиваются на 1-2 см.
В постменопаузе размеры матки уменьшаются по сравнению с
нормальными для женщин фертильного возраста. В среднем ее длина
уменьшается до 3,5-6,5 см, а переднезадний размер - до 1,2-1,8 см .
Нормальная структура миометрия во всех возрастных группах
характеризуется однородностью и низкой или средней эхогенностью. В
ряде случаев в толще стенки матки между средним (циркулярным) и
наружным слоями миометрия можно визуализировать небольшие (от 1
до 2 мм в диаметре) сосуды. У пациенток старшей возрастной группы в
325
этой области нередко обнаруживаются кальцинаты в аркуатных
артериях. Внутренний слой миометрия имеет небольшую толщину и
низкую эхогенность. При МРТ данная область вокруг полости матки
носит название «соединительной зоны». Средний слой миометрия
является самым толстым, и его гладкие мышечные волокна
ориентированы
циркулярно.
Изменения
взаиморасположения
мышечных пучков миометрия друг относительно друга могут
обусловливать неоднородность эхогенности отдельных областей
миометрия, что также может наблюдаться при его локальных сокращениях. Важно дифференцировать такие физиологические
особенности от формирующихся миоматозных узлов.
3. Особенности ультразвуковой визуализации полости матки.
С помощью ультразвукового исследования, особенно с использованием
трансвагинальных датчиков, имеется возможность оценивать структуру
эндометрия, на всех фазах его развития (десквамации, пролиферативной
или секреторной). Поверхность слоев эндометрия визуализируется в
виде центральной гиперэхогенной линии, которая наиболее отчетливо
определяется в фазу десквамации. Вокруг полости матки определяется
гипоэхогенный ободок («хало»), который, по-видимому, соответствует
относительно
гиповаскуляризированному
внутреннему
слою
миометрия. Общая толщина эндометрия в переднезаднем направлении
составляет от 5 до 7 мм в пролиферативную фазу и от 7 до 12 мм в
секреторную фазу. Гипоэхогенная структура эндометрия, наиболее
часто выявляемая в первую фазу менструального цикла, обусловлена
определенным строением пролиферирующих желез и стромы.
Наблюдающийся во вторую фазу отек стромы является наиболее
вероятным объяснением повышения эхогенности эндометрия в течение
этого периода цикла, повышая число отражающих поверхностей между
железистыми
и
стромальными
компонентами.
Во
время
периовуляторного периода или в секреторной фазе в просвете полости
матки может наблюдаться небольшое количество анэхогенной
жидкости. Во время секреторной фазы эндометрий выглядит
утолщенным и гиперэхогенным. Повышение эхогенности также
связывают с гипертрофией и повышением спирализации и извитости
желез, в просвете которых скапливается муцинозный секрет. Незадолго
до овуляции слизь, содержащаяся внутри цервикального канала, может
выглядеть гипоэхогенной, что, вероятно, связано с высокой степенью ее
гидратации.
Эндометрий, выявляемый у женщин в постменопаузе, должен быть
относительно тонким (менее 6-8 мм), поскольку обычно он атрофичен.
326
Как уже упоминалось, в наружном слое миометрия могут определяться
кальцинаты, которые представляют собой обызвествленные аркуатные
артерии и/или вены. Данная особенность характерна для больных сахарным диабетом. Гиперхогенные фокусы в толще миометрия могут
также представлять собой участки вторичного фиброза вследствие
кюретажа стенок полости матки или остатки децидуальной ткани.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
2. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И.,
Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред.
Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
4. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler.
Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London.
2000.
5. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in
infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71. №
2. P. 151-154.
6. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в
онкогинекологии // Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук. Москва. 2001. 275.С.
7. Yacoe M. E., Jeffrey R.B. Jr. Degenerated uterine leiomyoma mimicking
acute appendicitis: sonographic diagnosis. // J. Clin. Ultrasound. 1995. V.
23. № 8. P. 473-475.
3.4.1.2.
ТЕМА: Методика проведения исследования матки и придатков.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Особенности методики проведения трансабдоминального УЗИ
матки и придатков.
2. Особенности методики проведения трансвагинальнго УЗИ
матки и придатков.
1. Особенности методики проведения трансабдоминального УЗИ
матки и придатков. Оба используемых доступа - трансабдоминальный
и трансвагинальный - имеют определенное значение при обследовании
матки. В то время, как при ТВЭ имеется возможность для более
327
детального изображения внутренней структуры матки, при ее значительном увеличении или при наличии узлов размером более 5 см
предпочтение может отдаваться трансабдоминальной эхографии (ТАЭ).
Для трансабдоминального обследования органов малого таза пациентки
требуется наполнение мочевого пузыря. Наполненный мочевой пузырь
смещает заполненные газом петли кишечника из полости таза и
уменьшает угол между телом и шейкой матки при ее положении в
anteflexio. Такое изменение положения матки относительно направления распространения ультразвуковых лучей позволяет получать более
оптимальное изображение ее структур за счет использования лучших
характеристик аксиальной, в отличие от латеральной, разрешающей
способности конкретного ультразвукового прибора. Иногда из-за
чрезмерного перерастяжения мочевого пузыря тело матки может
смещаться за пределы зоны фокусировки ультразвуковых лучей
датчика. В таких случаях частичное опорожнение пузыря вернет матку
в срединное положение. У некоторых пациенток с опухолями матки
большого размера полное наполнение мочевого пузыря может оказаться
невозможным и попытка достигнуть адекватных характеристик
эхографического изображения должна быть предпринята без его
наполнения. При обследовании опухоли малого таза большого размера,
предположительно исходящей из матки, важно визуализировать область
ее соединения с маткой. Кроме того, установление факта, что опухоль
исходит из этого органа, включает в себя определение двух
особенностей: 1) стенки влагалища соединяются с имеющейся
опухолью и 2) в структуре опухоли удается обнаружить гиперэхогенное линейное по форме отражение от стенок полости матки и
эндометрия. Для лучшей визуализации этих признаков может
использоваться ТВЭ.
2. Особенности методики проведения трансвагинальнго УЗИ
матки и придатков. Для проведения обследования с использованием
трансвагинального доступа мочевой пузырь не должен быть заполнен.
Вначале следует получить изображение тела матки в продольной
плоскости (по длинной оси), смещаяя датчик справа налево путем
изменения угла его наклона. Затем получают изображения в
поперечных плоскостях (по короткой оси). Косвенно о положении
матки можно будет судить по ориентации датчика, при котором матка
визуализируется лучше всего. Так, например, если оптимальное
изображение наблюдается при наклоне датчика кзади, то матка,
вероятно, находится в положении retroflexio. У большинства женщин
эндометрий имеет вид гиперэхогенной (в ряде случае многослойной)
328
стуктуры удлиненной формы, расположенной в центральных отделах
тела матки. Обрывки эндометрия в полости матки во время меструации
будут создавать картину тонкой, прерывистой гиперэхогенной линии,
По мере приближения к секреторной фазе толщина и эхогенность
слизистой матки будут увеличиваться. Обычно толщину эндометрия
можно определить как расстояние от его передней до задней
поверхности, без учета гипоэхогенного ореола («хало»), окружающего
полость,
который
соответствует
относительно
гиповаскуляризированному внутреннему слою миометрия. Такое
«естественное контрастирование» при визуализации эндометрия может
использоваться для уточнения локализации оси тела матки и ее расположения относительно других образований, которые могут окружать
или растягивать миометрий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
8. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
9. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И.,
Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под
ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
11. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler.
Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London.
2000.
12. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion
in infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71.
№ 2. P. 151-154.
13. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в
онкогинекологии // Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук. Москва. 2001. 275.С.
14. Yacoe M. E., Jeffrey R.B. Jr. Degenerated uterine leiomyoma
mimicking acute appendicitis: sonographic diagnosis. // J. Clin.
Ultrasound. 1995. V. 23. № 8. P. 473-475.
15. Sosic A., Skupski DW., Streltzoff J., Yun H., Chervenak F.A.
Vascularity of uterine myomas: assessment by color and pulsed Doppler
ultrasound // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. V. 54. №. 3. P. 245-250.
16. Chiang C.H., Chang M.Y., Hsu .JJ., Chiu T.H., Lee K.F., Hsieh T.T.,
Soong Y.K. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the
differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler
sonography // J. Assist Reprod Genet. 1999 May., 16(5): 268-75. 10.
Kurjak A., Kupesic S., Shalan H., Jukic S., Kosuta D., Ilijas M. Uterine
329
sarcoma: a report of 10 cases studied by transvaginal color and pulsed
Doppler sonography . // Gynecol. Oncol. 1995. V. 59. № 3. P. 342-346.
17. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal Doppler
examination of uteri with myomas // J. Clin. Ultrasound. 1996. V. 24. №
3. P. 135-140.
18. Hata K., Hata T., Maruyama R., Hirai M. Uterine sarcoma: can it be
differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A
preliminary report // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. № 2. P.
101-104.
3.4.1.3.
ТЕМА:
Ультразвуковая
диагностика
внутренних половых органов у женщин.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
аномалий
развития
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация аномалий развития внутренних половых органов
у женщин
2. Особенности ультразвуковой диагностики аномалий развития
внутренних половых органов у женщин.
1. Классификация аномалий развития внутренних половых органов
у женщин.
Врожденные аномалии анатомического
строения матки, связанные с
нарушением развития и слияния парамезонефральных
каналов:
удвоение матки,
двурогая матка,
седловидная матка,
внутриматочная перегородка (полная или неполная),
матка с рудиментарным рогом (соединяющимся с основной
полостью матки),
однорогая матка,
аплазия матки.
Задержка развития по строению матки:
гипоплазия матки,
инфантильная матка,
рудиментарная матка.
Нарушение процессов формирования репродуктивного канала и
задержка менструальной крови:
неперфорированная девственная плева,
330
атрезия влагалища,
атрезия цервикального канала,
атрезия полости матки в ее нижних отделах .
Аномалии развития яичников:
агенезия яичников,
изменение количество яичников (единственный яичник,
добавочные яичники),
Дисгенезия яичников является признаком генетических аномалий,
связанных с количественной и качественной патологией половых
хромосом.
Наиболее демонстративным примером является
синдром Шерешевского-Тернера (моносомия Х).
2. Особенности ультразвуковой диагностики аномалий развития
внутренних половых органов у женщин.
При УЗИ чаще всего визуализация яичников невозможна в связи с тем,
что не дифференцируется фолликулярный аппарат и имеется
гипоплазия стромы, т.е. яичники представляют собой фиброзные тяжи.
При этом матка может быть как рудиментарной, так и
характеризоваться нормальными размерами и структурой.
При синдроме Рокитанского-Кюстнера аплазированная матка
определяется в виде изоэхогенного тяжа длиной до 3-х см, в то время
как яичники (нередко нормальных размеров), расположены высоко у
стенок малого таза. Полные перегородки во влагалище, а также атрезия
девственной плевы, ведущие к нарушению оттока менструальной крови,
проявляются визуализацией типичной эхографической триады гематометра, гематоцервикс, гематокольпос. Иногда к триаде
присоединяется четвертый компонент - гематосальпинкс. Выраженное
растяжение менструальной кровью полового тракта приводит к
появлению трудно дифференцируемой эхокартины тонкостенного
эхонегативного образования. Удвоение матки и влагалища с атрезией
одного из влагалищ справедливо следует отнести к разряду трудного
диагноза. Поперечное сканирование позволяет визуализировать
гематометру справа или слева от функционирующей матки.
Единственной особенностью эхокартины седловидной матки является
визуализация двух М-эхо при поперечном сканировании в области дна.
По всем остальным параметрам ультразвуковое изображение не
отличается от нормы. Для эхокартины двурогой матки характерна
визуализация двух М-эхо при поперечном сканировании уже в области
тела матки, причем чем выраженнее порок, тем ближе к внутреннему
зеву появляется эта типичная эхокартина. При этом ширина тела
двурогой матки превышает ее длину. Матка с рудиментарным рогом
331
эхографически легко принимается за матку с субсерозным
миоматозным узлом, расположенным в области маточного угла.
Функционирующий рудиментарный рог дифференцируется несколько
легче за счет визуализации эндометрия в его полости. При
ультразвуковом исследовании удвоенной матки сразу от шейки
определяются два расходящихся изолированных тела матки. Измерить
ширину удвоенной матки, как одного целого, не удается. При полном
удвоении иногда удается визуализировать и две шейки маки, хотя
удается далеко не всегда. Киста Гартнерова хода анатомически
находится между интрамуральным отделом (устьем) мочеточника и
передним входом влагалища и обычно визуализируется как
эхонегативное образование, располагающееся непосредственно ниже
шейки матки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. В.И. Кулаков, М.Н. Кузнецова, Мартыш Н.С. Ультразвуковая
диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. М.
Медицина. 1994
2. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
3. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д, Краснопольский В.И. Оперативная
гинекология. Руководство. М. Медицина. 1990.
4. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak's gynecology //
Williams&Willkins. 1996.
3.4.1.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей
матки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая диагностика миомы матки.
2. Особенности ультразвуковой диагностики миомы матки при ее
дегенеративных изменениях.
1. Ультразвуковая диагностика миомы матки.
Миому матки характеризует массовое распространение в женской
популяции, медленный рост, относительная редкость осложнений,
практически абсолютная доброкачественность течения.
Еще на
начальных этапах развития эхографии малого таза В.Н. Демидов и Б.И.
Зыкин смогли сделать обнадеживающий вывод о том, что
"использование метода в подавляющем большинстве случаев позволяет
332
точно определить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов
и, основываясь на этих данных, разработать наиболее рациональную
тактику
ведения".
Эхографические
критерии
диагностики
разнообразных вариантов миомы матки детально описаны
многочисленными авторами. Обычно миома имеет округлую (или
овоидную) форму с ровными контурами. Эхогенность обычно
несколько сниженная. У миомы нет анатомической капсулы, что, как
правило, можно заметить при эхографии небольших узлов без
нарушения трофики. При росте узла образуется его псевдокапсула за
счет сдавливания его периферических мышечных волокон.
Интерстициально-субсерозная
миома
представляет
из
себя
промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к
наружному росту. Субсерозно расположенные миоматозные узлы
всегда приводят не только к увеличению матки, но и к существенной
деформации ее контура. Субсерозный узел на узком и длинном
основании - миома на ножке, или межсвязочная миома, нередко
представляет
диагностическую
проблему
ввиду
значительно
затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. В этих
случаях реально помогает только визуализация обоих яичников.
Межмышечная миома с центрипитальным ростом - промежуточный
вариант межмышечной миомы с тенденцией к внутреннему росту.
Растущий узел в итоге деформирует полость матки. Диагностика
субмукозной миомы, как причины кровотечения, является, наверное,
одной из самых важных и тонких задач гинекологической эхографии.
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с полипами
эндометрия. Одним из исходов длительного существования
субмукозного узла является постепенное "выдавливание" его из полости
матки, завершающееся "рождением" узла. Основание узла при этом
превращается в длинную и тонкую ножку. Ультразвуковая диагностика
рождающегося узла не очень сложна, но требует определенных
навыков, в частности внимательного исследования шейки матки и
цервикального канала. Шеечная миома составляет 8-10% от всех
локализаций миомы. При диагностике этой патологии в первую очередь
обращает на себя внимание увеличение за счет узла и деформация
шейки матки. Визуализация 3-х и более миоматозных узлов позволяет
сделать вывод о множественной миоме матки.
2. Особенности ультразвуковой диагностики миомы матки при ее
дегенеративных изменениях.
Собственно говоря, известно, что миома матки - всегда мультилокусное
заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является
333
не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы,
локализация и состояние узлов, а также, конечно - жалобы и состояние
женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет
при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной - 4 мм.
Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов.
Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который
проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно
неоднородной эхоструктурой узла. При дальнейшем ухудшении
кровообращения в узле развиваются некротические изменения,
визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие
неправильную и весьма разнообразную форму. Исходом асептического
некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза, при котором
некротические
массы
замещаются
однородным
гиалиновым
содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно
эхонегативны, в ряде случаев их содержимое может напоминать
мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры этих образований
четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и
фиброза. Другой исход некроза - обызвествление узла, наблюдаемое у
25% больных с миомой матки. Визуализируется в виде гиперэхогенных
образований любой формы и размеров, дающих выраженную
акустическую тень. Часто участки обызвествления создают
своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла. Изредка
некротические изменения в узле завершаются липоматозной
дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется
повышением эхогенности. Неравномерное повышение эхогенности узла
в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего
роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о
дегенеративных изменениях в узле. Поведение миомы при
беременности несколько парадоксально - чаще узлы достаточно быстро
растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает
нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время
беременности. Рост миомы при беременности обычно связывают с
резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах - с
гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты,
особенно если узел не "сидит" на сосудистом пучке. Эхография имеет
существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела
матки после радикальных и органосохраняющих операций, позволяя
оценить состояние ложа "вылущенного" узла, а также диагностировать
рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств.
Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной
334
ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных
новообразований яичников.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
2. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler.
Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London.
2000.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред.
Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
4. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И.,
Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
5. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak's gynecology //
Williams&Willkins. 1996. P. 212.
6. Dodson M.J. (eds). Transvaginal ultrasound // Churchill Livingstone.
1995.
7. Jaffe R., Warsof S.L. Color Doppler imaging in obstetrics and gynecology
// by McGraw-Hill, INC. 1992.
8. Goldstein S., Timor-Tritsch I. Ultrasound in Gynecology // Churchill
Livingstone Inc. 1995.
9. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и
патогенетической терапии // СПб. ЗАО "ЭЛБИ". 2000.
3.4.1.6.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей
матки.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.
2. Доплерография в дифференциальной диагностике
доброкачественности и злокачественности опухолей матки.
1. Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.
Многочисленные
попытки
использования
эхографии
для
дифференциальной диагностики миомы и саркомы привели
практически всех авторов, занимавшихся этой проблемой, к
неутешительному выводу: эхографическая картина миомы и саркомы
практически идентичны. Тем не менее целесообразно выделить ряд
335
"эхографических маркеров", заставляющих заподозрить саркому и
провести углубленное исследование:
быстрый рост узла,
рост узла в постменопаузе,
нечеткий контур узла,
дольчатое строение узла,
зоны сниженной эхогенности в узле без признаков акустического
усиления,
анэхогенные включения неправильной формы в узле без клиники
нарушения питания,
участки повышения эхогенности в узле, особенно в центральных
отделах.
2. Доплерография в дифференциальной диагностике
доброкачественности и злокачественности опухолей матки.
Появление доплерографии привело к очередной волне попыток
разработать эффективные критерии дифференциальной диагностики
миомы и саркомы. При цветовой доплерографии миоматозного узла
определяется преимущественно периферическая васкуляризация,
позволяющая более четко определить его контур. Средний показатель
ИР в миоматозных узлах составляет 0.55± 0.09. Невысокие значения
МАС при миоме матки (16,5 см/с). Практически 2/3 цветовых локусов,
составляющих периферическое обрамление миоматозных узлов,
содержат сосуды с венозным типом кровотока.
При воспалительных, некротических и дегенеративных процессах в
миоме матке регистрируют низкие значения ИР в центральных отделах
узлов. О некрозе в миоматозном узле свидетельствует отсутствие
цветовых пятен при доплерографии. В ряде случаев выраженного
нарушения питания в узле обнаруживается выраженное повышение ИР
в периферических сосудах. Обнаруживается более выраженная
васкуляризация и относительно низкие значения ИР в пременопаузе по
сравнению с постменопаузой, в больших узлах по сравнению с
маленькими, а также в субмукозных и субсерозных узлах по сравнению
с интерстициальными. Существует возможность доплерографической
дифференциации узловой формы внутреннего эндометриоза и миомы
матки. У 87% больных аденомиозом в зоне поражения определяются
хаотично расположенные сосуды, в то время как при допплерографии
миоматозных узлов в 88% случаев визуализируются периферические
или наружные питающие сосуды. Допплерометрические показатели
аденомиоза характеризуются более высокой резистентностью (в 82%
ПИ>1.17) по сравнению с миомой (в 84% ПИ<1.18). Большинство
авторов отмечают выраженную васкуляризацию, низкие значения
336
показателей резистентности и высокие значения скорости в опухолевых
узлах при саркоме матке. Обнаруживают выраженную васкуляризацию
в 100% сарком матки в виде множественных, хаотично разбросанных
цветовых пятен. В то же время
отмечают визуализацию
внутриопухолевых сосудов и в большинстве миоматозных узлов.
Использование
порогового
значения
ИР<0.40
позволяет
дифференцировать миому и саркому матки с чувствительностью
90.91%, специфичностью 99.82%, прогностической ценностью
положительного и отрицательного результатов 71.43% и 99.96%.
Низкие показатели резистентности (ПИ<1.0) являются частой находкой
при доплерографии простых миоматозных узлов. Используют
показатели МАС в качестве дифференциально-диагностического
критерия между миомой и саркомой матки. Не обнаруживается
достоверных отличий между показателями ИР при миоме - 0.65 (0.420.90) и саркоме матки - 0.66 (0.33-0.77). При этом МАС при саркоме 61.6 см/с (40.0-124.0 см/с) достоверно выше МАС при миоме - 21.6 см/с
(6.3-48.6 см/с) (p<0.05). Пороговое значение МАС>41.0 cм/с позволяет
дифференцировать
миому
и
саркому.
Показатели
МАС:
пролиферирующая миома - 29,6 см/с, саркома матки - 67.4 см/с. ИР
составляет в простой миоме - 0.61, в пролиферирующей - 0.45, в
саркоме 0,35 0.02. Оптимально использовать оба показателя для
дифференциации миомы и саркомы, используя пороговые значения МАС>45 см/c и ИР<0.40. Выделяют три типа васкуляризации
миоматозных узлов при цветовой допплерографии: преимущественно
периферический, преимущественно центральный, неопределенный.
Преимущественно центральный тип васкуляризации выявляется у 80%
больных с пролиферирующей миомой и у 100% больных саркомой
матки. Вместе с тем этот тип встречается в 43% простых миом в
репродуктивном возрасте и в 19% простых миом в постменопаузе.
Частота
выявления
преимущественно
центрального
типа
васкуляризации также возрастает по мере увеличения миоматозных
узлов (в 20-30% узлов диаметром < 25мм и в 40-63% узлов диаметром
>50 мм). В артериальных сосудах по мере увеличения узлов МАС
растет, а ИР - снижается. Наибольших значений МАС достигает в
миоматозных узлах диаметром > 50 мм - до 36 см/с в обычных и до 44
см/с в пролиферирующих.
Показатели ИР снижаются в узлах
диаметром >50 мм до 0.49 в обычных и до 0.42 в пролиферирующих.
МАС в миоматозных узлах имеют отчетливую тенденцию снижаться от
периферии (25-29 см/с) к центру (15-19 см/с). В центральных участках
узлов показатели ИР составляют: при простой миоме - 0,63-0,73, при
пролиферирующей миоме 0.44, и при саркоме - 0.28. У 6-9% больных с
337
простой миомой в узлах отмечается ИР<0.4. Выявление часто
встречаемых в простых миоматозных узлах центрального типа
васкуляризации и низких показателей ИР свидетельствует лишь об
отеке узла, и предполагает, что кровоток с низким периферическим
сопротивлением может быть характерен как для тканей с активной
пролиферацией, так и для участков нарушения питания и деструкции в
доброкачественных структурах. Таким образом, нельзя не прийти к
выводу, что проблема дифференциальной ультразвуковой диагностики
простой миомы, пролиферирующей миомы, и саркомы матки пока еще
остается открытой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
19. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
20. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И.,
Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
21. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под
ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
22. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler.
Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London.
2000.
23. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion
in infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71.
№ 2. P. 151-154.
24. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в
онкогинекологии // Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук. Москва. 2001. 275.С.
25. Yacoe M. E., Jeffrey R.B. Jr. Degenerated uterine leiomyoma
mimicking acute appendicitis: sonographic diagnosis. // J. Clin.
Ultrasound. 1995. V. 23. № 8. P. 473-475.
26. Sosic A., Skupski DW., Streltzoff J., Yun H., Chervenak F.A.
Vascularity of uterine myomas: assessment by color and pulsed Doppler
ultrasound // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. V. 54. №. 3. P. 245-250.
27. Chiang C.H., Chang M.Y., Hsu .JJ., Chiu T.H., Lee K.F., Hsieh T.T.,
Soong Y.K. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the
differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler
sonography // J. Assist Reprod Genet. 1999 May., 16(5): 268-75. 10.
Kurjak A., Kupesic S., Shalan H., Jukic S., Kosuta D., Ilijas M. Uterine
sarcoma: a report of 10 cases studied by transvaginal color and pulsed
Doppler sonography . // Gynecol. Oncol. 1995. V. 59. № 3. P. 342-346.
338
28. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal Doppler
examination of uteri with myomas // J. Clin. Ultrasound. 1996. V. 24. №
3. P. 135-140.
29. Hata K., Hata T., Maruyama R., Hirai M. Uterine sarcoma: can it be
differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A
preliminary report // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. № 2. P.
101-104.
3.4.1.7.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия, структура, топография
неизмененных яичников в возрастном и физиологическом аспекте.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Топорафия и размеры яичников.
2.Структура яичников.
3.Овуляция.
4.Периовуляторный период.
5.Желтое тело. Белое тело.
6.Структура яичников в постменопаузе.
1.Топорафия и размеры яичников.
В полости малого таза яичники располагаются позади широких связок
матки и фиксируются к ним посредством коротких брыжеек. К углу
матки яичник прикрепляется собственной связкой, а к терминальной
линии боковой связки таза – воронко-тазовой связкой. Непосредственно
над яичниками располагаются ампулярный и фимбриальный отделы
маточных труб. Яичники относительно подвижные органы, и их
расположение в малом тазу во многом зависит от степени наполнения
мочевого пузыря, содержимого кишечника, а также наличия объемных
образований (генитальных и (или) эктрагенитальных).
При трансабдоминальном УЗИ ориентирами при типичной
локализации яичников являются трубные углы, дно и боковые
поверхности матки, а при трансвагинальном яичники чаще
располагаются рядом с внутренней подвздошной веной.
После хирургического удаления тела матки яичники чаще всего
обнаруживаются в непосредственной близости от культи. После
гистерэктомии расположение яичников более вариабельно, что связано
с различными методами зашивания купола влагалища.
339
Измерение яичников необходимо проводить в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях. Сначала каждый из яичников выводится
по длине, на этом же срезе измеряется толщина. После этого плоскость
сканирования меняется на 90 градусов, и производится измерение
ширины.
Размеры яичников значительно варьируют и зависят от возраста, а для
женщин репродуктивного периода – от фазы менструального цикла.
Более точным является определение их объема, который в норме у
женщин репродуктивного возраста не должен превышать 9-10 см. куб.
Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста:
длина – 20-40 мм,
передне-задний размер – 10-25 мм,
ширина – 15-30 мм.
С наступлением климактерического периода размеры яичников
уменьшаются, что значительно затрудняет их визуализацию. Чем
больше длительность менопаузы, тем реже они определяются.
При менопаузе более 20 лет яичниковая ткань идентифицируется не
чаще, чем 3-4% случаев. Разница в объеме правого и левого яичника не
должна превышать 1:1,5.
2.Структура яичников. Яичник состоит из соединительнотканной
стромы, включающей корковый и мозговой слои, фолликулярного
аппарата и капсулы. В корковом слое, содержащем, т.н., герминальную
паренхиму, находятся фолликулы, а в более глубоком, мозговом,
располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные
волокна. Эхографически строма представляет собой однородную ткань,
эхогенность которой равна эхогенности неизмененного миометрия.
Фолликулы визуализируются как мелкие анэхогенные включения
округлой формы, четко отграниченные от окружающей стромы,
расположенные преимущественно по периферии, т.е. в кортикальном
слое.
Количество выявляемых фолликулов зависит от возраста
пациентки: чем моложе женщина, тем больше определяется
анэхогенных структур, однако в одном срезе. Фолликулов должно быть
не более 10. Фолликулярный аппарат является эхографическим
маркером яичников. Фолликулогенез начинается с первого дня
менструального цикла. Один из фолликулов первого порядка начинает
активно расти (доминантный фолликул), перемещаясь к поверхности
яичника, деформируя ее. К 13-15 дням менструального цикла фолликул
достигает 18-22 мм в диаметре (преовуляторный фолликул).
Эхографически созревший фолликул (зрелый фолликул) накануне
овуляции представлен однокамерным анэхогенным образованием
340
средним диаметром не менее 17 мм, с фрагментарным утолщением и
неровностью стенки. Зрелый фолликул характеризуется появлением
двойного контура вокруг него и, до 80% случаев, наличием
пристеночной дупликатуры.
3. Овуляция. Под действием гонадотропинов, протеолитических
ферментов, а также благодаря рефлекторному влиянию окситоцина
стенка созревшего фолликула разрывается. Далее яйцеклетка попадает в
брюшную полость, т.е. происходит овуляция, являющаяся окончанием
фолликулярной фазы менструального цикла. При УЗИ во время
овуляции, продолжительность которой составляет 15-60 мин, а также в
первые-вторые сутки после нее в строме яичника визуализируется
анэхогенное или гипоэхогенное включение неправильной формы, с
четким, но неровным контуром, средним диаметром 10-15 мм.
4. Периовуляторный период. В периовуляторный период в
позадиматочном пространстве и параовариальной области определяется
небольшое количество свободной жидкости. Эта жидкость образуется
вследствие частичного истечения из фимбриального отдела маточных
труб, рефлекторной экссудативной реакции брюшины и собственно
фолликулярной жидкости.
5. Желтое тело. После овуляции под воздействием преимущественно
лютеинизирующего гормона происходит разрастание гранулезных
клеток и накопление липидов. Это приводит к образованию желтого
тела, которое является гормональным органом, поддерживающим
беременность ранних сроков. Желтое тело имеет меньшие, чем
преовуляторный фолликул, размеры. Внутреннее содержимое желтого
тела отличается эхографическим полиморфизмом (мелко- или
среднедисперстное, мелкосетчатое), который возникает в результате
кровоизлияния, произошедшего во время овуляции.
Белое тело. Если беременность не наступает, то к менструации желтое
тело претерпевает обратное развитие и после нее превращается в белое
тело.
6. Структура яичников в постменопаузе. С наступлением
перименопаузы происходит постоянная регрессия фолликулярного
аппарата и уменьшение размеров яичников. В первые 5 лет отсутствия
менструаций допустимо наличие мелких (2-3 мм) единичных
фолликулов первого порядка, однако размер их никогда не достигает
преовуляторного фолликула, овуляция не происходит, желтое тело не
341
формируется. В постменопаузе более 5 лет в строме яичника фолликулы
не определяются. Любое анэхогенное включение в яичнике должно
рассматриваться как подозрительное на развитие онкологического
процесса.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
2. Доплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И.,
Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред.
Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
4. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler.
Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London.
2000.
5. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in
infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71. №
2. P. 151-154.
3.4.1.8.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей
яичников.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Серозные (цилиоэпителиальные) цистоаденомы.
2. Палиллярные цистоаденомы.
3. Муцинозная цистаденома.
4.Эндометриоидная эпителиальная опухоль.
5.Уроэпителиальная опухоль.
6.Поверхностная папиллома.
Эпителиальные опухоли представляют собой самую многочисленную
группу и составляют около 70% всех опухолей яичников. Развиваются
они из поверхностного (целомического) эпителия, покрывающего
яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых
инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия
после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму.
К
эпителиальным опухолям относятся серозные, муцинозные и другие
редко встречающиеся. Каждое из этих новообразований может быть
доброкачественным пограничным и злокачественным.
342
1.Серозные (цилиоэпителиальные) цистоаденомы составляют 40%
всех доброкачественных опухолей яичников, являясь самыми частыми
новообразованиями у женщин 30-50 лет. Опухоли названы так, потому
что эпителий, выстилающий капсулу опухоли, сецернирует серозную
жидкость. Если внутренняя поверхность цистаденомы ровная, опухоль
называется гладкостенной цистаденомой, в тех случаях, когда имеется
пролиферация по внутренней или наружной поверхности – палиллярной
цистаденомой. В 10-12% случаев эти опухоли двусторонние, иногда они
могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их
подвижность. Размеры опухолей могут колебаться от 5 до 30 см, но
обычно не превышают 15 см.
Эхографические признаки серозной (гладкостенной) цистаденомы:
подвижное образование, располагается над маткой;
правильная округлая форма;
наружный контур ровный, четкий;
толщина капсулы от 1 до 8 мм;
образование однокамерное (может быть многокамерным);
внутренняя поверхность четкая, ровная;
содержимое анэхогенное;
в капсуле, а также в перегородках регистрируется артериальный
кровоток с ИР >0,5.
Важной особенностью ультразвукового изображения гладкостенной
цистаденомы
является
практически
полная
идентичность
фолликулярной кисте яичника. Однако в отличие от фолликулярной
кисты гладкостенная цистаденома может достигать большего размера и
не исчезает при динамическом наблюдении в течение 2-3 месяцев, в
трети случаев внутренняя структура гладкостенных цистоаденом
содержит мелкодисперсную, смещающуюся взвесь.
2.Палиллярные
цистоаденомы
имеют
внутрипросветные
пристеночные единичные или множественные включения (папиллярные
разрастания), которые обнаруживаются и на наружной поверхности.
При эхографии вегетации могут быть различными по размеру: от 2 мм
до почти полностью занимающих полость опухоли. Внутреннее
содержимое анэхогенное, но в некоторых случаях визуализируется
эхогенная взвесь, наличие которой расценивается как проявление
геморрагии.
По классификации ВОЗ, папиллярные цистаденомы относятся к
пограничным опухолям. А частота их малигнизации достигает 50%.
343
При использовании цветного доплеровского картирования в
папиллярных разрастаниях в первую очередь, а также в капсуле
образования в 89,2-98,6% случаев определяется кровоток. При
доброкачественных формах опухолей ИР> 0,4, но при пограничных –
может быть <0,4.
3.Муцинозные цистаденомы чаще возникают в возрасте 50-60 лет и
составляют от 10 – до 20 % доброкачественных опухолей яичников.
Внутреннее содержимое этих новообразований представлено муцином
(псевдомуцином), который является слизеподобным веществом и может
кристаллизироваться в зерна. В отличие от серозных цистаденом,
муцинозные имеют тенденцию к быстрому росту и часто достигают
больших размеров. В 85% наблюдений средний диаметр этих опухолей
превышает 15 см. Примерно в 10 % случаев муцинозные цистаденомы
поражают оба яичника.
Эхографические признаки муцинозной цистаденомы:
форма правильная, округло-овальная;
наружные контуры ровные или бугристые;
образование многокамерное, с множественными перегородками
различной толщины;
содержимое с эхогенной взвесью, перемещающейся при
движениях датчиком;
капсула различной толщины, в ней (а также в перегородках)
регистрируется кровоток с ИР > 0,4.
При ультразвуковом исследовании внутреннее содержимое имеет
выраженный полиморфизм, что связано с большим количеством
различных по толщине перегородок, пристеночных разрастаний и
взвеси муцина, который не выпадает в осадок при длительном
неподвижном состоянии больной. Муцин визуализируется в виде
эхогенных включений точечной, линейной или неправильной формы.
Камеры в пределах одной и той же опухоли могут иметь различную по
эхогенности взвесь. При толчкообразных движениях датчиком она
перемещается в полости новообразования.
При цветовой доплерографии сосуды выявляются в капсуле и
перегородках с достаточно высокой частотой, а при доплерометрии ИР
>0, 4.
При разрыве капсулы опухоли и обсеменении брюшины возникает
миксома брюшины, которая имеет эхоскопические признаки, схожие с
материнской опухолью. И в большинстве случаев сопровождается
асцитом. В развитии миксомы брюшины большую роль играет
344
сенсибилизация
больной
к
муцину.
Риск
злокачественной
трансформации муцинозной цистаденомы составляет 17 %.
4.Эндометриоидная
эпителиальная
опухоль
возникает
из
герминальных кист, локализующихся в яичниках, или из
эндометриоидных
гетеротопий,
являющихся
имплантантами
эндометриоподобной ткани, которые, в свою очередь, могут приводить
к образованию всех опухолей эндометриоидной группы: аденомы,
аденокарциномы, злокачественной аденофибромы, стромальной
саркомы и мезодермальной смешанной опухоли. В большинстве
случаев имеется злокачественное течение. Примерно в половине
случаев поражаются оба яичника, в 25% – наблюдается сочетание с
раком эндометрия.
Эхографически опухоль представлена кистозным образованием с
папиллярными разрастаниями и неоднородной внутренней структурой с
наличием зон сниженной и средней эхогенности за счет
геморрагических и (или) некротизированных масс.
5.Уроэпителиальная опухоль (опухоль Бреннера) является редкой,
частота встречаемости от 0,6 до 2,6% среди всех яичниковых
новообразований, возникает преимущественно у пожилых женщин
(средний возраст 63 года), в большинстве случаев имеет
доброкачественное течение, сочетается с гиперплазией
и раком
эндометрия. Опухоль Бреннера может обнаруживаться в составе других
эпителиальных образований.
Чаще всего поражается один яичник, средние размеры опухоли
составляют 5-10 см. При эхографии форма правильная, округлоовальная, контуры четкие, неровные. Строение солидное или кистозносолидное с включениями высокой эхогенности.
6.Поверхностная папиллома также является редкой опухолью и
эхографически представляет собой неправильной формы образование с
нечеткими контурами, неоднородной структурой за счет чередующихся
участков высокой и низкой эхогенности, а также кистозных полостей с
папиллярными разрастаниями.
Смешанные и неклассифицируемые эпителиальные опухоли имеют
неспецифическое эхографическое изображение в виде образований с
неоднородным солидным или кистозно-солидным строением.
345
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
2. Доплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И.,
Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред.
Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
4. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler.
Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London.
2000.
5. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in
infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71. №
2. P. 151-154.
3.4.1.9.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей
яичников.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Рак яичников.
2. Эхографические признаки рака яичников.
3. Гранулезоклеточная опухоль.
4.Эхографические признаки гранулезоклеточной опухоли.
1.Рак яичников. Рак яичников в подавляющем большинстве случаев
возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных
эпителиальных опухолей, а первичный рак составляет 4-5%. Различают
серозную, папиллярную и муцинозную цистаденокарциному,
поверхностную
папиллярную
карциному,
злокачественную
цистаденофиброму и другие морфологические типы.
Рак яичников стабильно занимает третье место после рака тела и шейки
матки. В то время как смертность от него стоит на первом месте и
составляет 49%, а средний показатель пятилетней выживаемости
больных не превышает 20-28%. Рак яичников встречается у женщин
всех возрастных групп, но пик заболеваемости отмечается между 60 и
70 годами. Примерно в 80% случаев диагноз ставится во II-III стадиях.
Столь позднее выявление рака связано с длительным бессимптомным
течением и отсутствием у врачей онкологической настороженности.
346
Злокачественная опухоль характеризуется быстрым ростом, ранним,
обширным метастазированием и прорастанием в соседние органы.
Классификация рака яичника FIGO (без учета подстадий):
I стадия – опухоль ограничена яичником (яичниками);
II стадия – распространение на рядом расположенные органы
(матку, маточные трубы и т.д.);
III стадия - распространение за пределы малого таза и (или)
метастазы в забрюшинные лимфатические узлы;
IV стадия – отдаленные метастазы.
Необходимо отметить, что начиная с I стадии, опухоль может
прорастать капсулу, что ведет к возникновению асцита. На
агрессивность течения и, следовательно, прогноз заболевания влияет
также степень дифференцировки опухоли:
Grade I– высокодифференцированная,
Grade II – умереннодифференцированная,
Grade III – низкодифференцированная.
2.Эхографические признаки рака яичников:
многокамерное (однокамерное) образование,
контуры неровные (ровные), нечеткие (четкие),
строение кистозное, кистозно-солидное, солидное,
множественные
перегородки
различной
толщины
с
фрагментарными утолщениями,
пристеночные разрастания,
наличие жидкости в позадиматочном пространстве, раннее
возникновение асцита,
богатая васкуляризация солидного компонента, перегородок и
капсулы.
Из приведенных ультразвуковых признаков вытекает, что рак яичников
– чрезвычайно полиморфное образование, которое может иметь и вид
фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру,
включающую всевозможные компоненты. Однако перечисленные
эхографические симптомы соответствуют поздним стадиям, когда
прогноз для жизни больной неблагоприятный. К сожалению, для
начальных стадий заболевания достоверных эхографических признаков
не существует.
Учитывая актуальность ранней диагностики рака яичников и
длительное отсутствие клинических признаков, при ультразвуковом
исследовании органов малого таза необходимо учитывать минимальные
347
изменения яичников для последующего углубленного обследования с
целью исключения злокачественного новообразования.
Эхографические признаки, позволяющие заподозрить рак яичника:
выраженная асимметрия размеров яичников;
частичное исчезновение контура увеличенного яичника;
наличие образования, характерного для фолликула или
ретенционной кисты, любого размера у женщин в постменопаузе;
появление патологических зон гиперваскуляризации в яичнике;
наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве вне
овуляции или у женщин в постменопаузе.
При выявлении одного из перечисленных признаков необходимо
динамическое эхографическое наблюдение в течении 1-2 мес. Если
имеется два или более признаков, требуется срочная консультация
онкогинеколога.
Использование доплерографии позволяет добиться существенного
увеличения
точности
дифференциации
доброкачественных
и
злокачественных
новообразований
яичников.
Основа
метода
заключается в том, что для злокачественного роста характерен феномен
неоваскуляризации, при котором опухоль сама индуцирует рост своих
капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной
особенностью новообразованных злокачественных сосудов является
недостаток гладкомышечной ткани, и соответственно, низкая
резистентность стенок. Другая особенность - это множественные
шунты, способствующие высокой скорости внутриопухолевого
кровотока. Вместе с тем, морфология и, соответственно, физиология
сосудов в доброкачественных опухолях приближается к нормальным.
Именно благодаря этой разнице и становится возможным
дифференциальный диагноз "добра и зла" в опухолях яичников при
допплерографии.
Опухоли стромы полового тяжа представлены в основном
гормонопродуцирующими новообразованиями. В эту группу входят:
феминизирующие (гранулезоклеточная, тека-клеточная),
маскулинизирующие (андробластома и др.) опухоли,
гормональная индифферентная фиброма.
3.Гранулезоклеточная
опухоль.
Гранулезоклеточная
опухоль
(фолликулома) возникает из гранулезных клеток фолликула и из
остатков клеток полового тяжа. Встречается во всех возрастных группах
– от детского до преклонного возраста, но наиболее часто в возрасте от
40 до 60 лет. Средний возраст при доброкачественных формах 50 лет,
348
при злокачественных - 39 лет. Злокачественные формы наблюдаются у
4-25% больных.
Опухоль является гормонально активной и продуцирует эстрогены. В
50-85 % случаев сочетается с гиперпластическими процессами
эндометрия (полипы, жалезисто-кистозная и атипическая гиперплазия)
и в 25 % с раком эндометрия. Отмечается также частое сочетание с
миомой
матки,
внутренним
эндометриозом
и
серозными
цистаденомами. При наличии новообразования у девочек возникает
преждевременное половое созревание, у молодых женщин развитие
опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется
ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности. В
постменопаузе
возникают
маточные
кровотечения
и
психофизиологическое «омоложение».
Злокачественные гранулезоклеточные опухоли чаще двухсторонние,
прорастают капсулу и сопровождаются выраженным спаечным
процессом. Опухоль метастазирует в большой сальник, матку, маточные
трубы, мочевой пузырь, печень. При злокачественном характере
опухоли проявления гормональной активности уменьшаются, что
связано со снижением дифференцировки опухолевых клеток при
малигнизации.
4.Эхографические
признаки
гранулезоклеточной
опухоли
неспецифичны. Размеры образования в среднем составляют 10 см. Оно
имеет дольчатое солидное строение с кистозными включениями
различного размера. Встречаются и кистозные варианты, имитирующие
серозные цистаденомы.
Выделяют следующие эхографические типы:
кистозные однокамерные с тонкой капсулой;
кистозно-солидные с крупными полостями;
солидные.
При доплерографии выявляется гиперваскуляризация солидного
компонента, особенно центральной части, с мозаичным типом
кровотока. ИР находится в пределах 0,36-0,59, что в среднем составляет
0,46.
В постановке диагноза помогают: сочетание с эстрогензависимой
патологией эндометрия и миометрия, отсутствие инволюции матки в
постменопаузальном периоде, а также клинико-анамнестические
данные.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
349
1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
2. Доплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И.,
Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред.
Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.
4. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler.
Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London.
2000.
5. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in
infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71. №
2. P. 151-154.
3.4.1.10.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика внематочной беременности
(ВБ).
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация ВБ по локализации.
2. Основные варианты течения ВБ.
3. Эхографические признаки ВБ.
4. Трансвагинальная доплерография в диагностике ВБ.
1.Классификация ВБ по локализации. К важнейшим этиологическим
факторам внематочной беременности (ВБ) относятся воспалительные
процессы в придатках, половой инфантилизм, эндокринные
расстройства, индукция овуляции, операции на маточных трубах,
опухоли,
повышенная
активность
трофобласта,
нарушение
сократительной функции маточных труб, длительная внутриматочная
контрацепция (после 3-х лет ношения ВМК исчезают реснитчатые
клетки маточных труб).
Классификация ВБ по локализации:
Трубная (составляет 98% всех случаев ВБ):
ампулярная,
истмическая,
интерстициальная (интрамуральная).
Яичниковая.
Брюшная:
первичная (на брыжейке кишечника),
350
вторичная.(после трубного аборта).
В рудиментарном роге матки.
Шеечная.
Сочетание внематочной и маточной беременности.
2.Основные варианты течения ВБ.
Основные варианты течения ВБ:
развивающаяся;
прерванная (по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы);
неразвивающаяся.
Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ВБ очень
низкая, и, как правило, не превышает 25%-30%. Использование
трансвагинального ультразвука революционным образом изменило
ситуацию. S. Kupesic S. и A. Kurjak [5] так систематизируют основные
ультразвуковые признаки ВБ: эктопическое плодное яйцо с живым
эмбрионом (или без); свободная жидкость в малом тазу или брюшной
полости;
визуализация
крови
в
трубах
(гематосальпинкс);
эллипсоидная, кольцевидная структура с эхогенным ободком и
гипоэхогенным содержимым; увеличенная "пустая" матка с
утолщенным (или не утолщенным) эндометрием; псевдоплодное яйцо в
полости матки (в 10-20%); ипсилатеральное желтое тело; высокая
скорость и низкая резистентность артериального кровотока по
периферии эктопического плодного яйца.
В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин предложили актуальную и сегодня
классификацию эхокартины ВБ, которая, должным образом
переработанная, и легла в основу предлагаемых ниже ультразвуковых
критериев диагностики ВБ. Условия успешной ультразвуковой
диагностики ВБ: уверенная визуализация обоих яичников (в одном из
яичников скорее всего будет определяться желтое тело (в 85% на
стороне поражения, но в 15% случаев в контралатеральном яичнике).
3.Эхографические признаки ВБ.
Предварительные (маточные) эхографические признаки ВБ:
отсутствие маточной беременности (в 99,98%, в 0,02% встречается
сочетание маточной и внематочной беременности);
незначительное увеличение матки (у 30-60% больных);
гравидарная гиперплазия эндометрия до 1,2-2,0 см за счет
прогестероновой стимуляции - в 50%;
ложное плодное яйцо в полости матки (скопление жидкости за
счет децидуальной реакции - в 15-20%).
Абсолютный эхографический признак ВБ:
351
эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. В
сомнительных
случаях
целесообразно
оценить
частоту
сердцебиения - у эмбриона она будет больше, чем у женщины. К
сожалению, развивающуюся ВБ удается диагностировать не более
чем в 5-10%.
Вероятные эхографические признаки ВБ (точность диагностики 8090%):
вне матки анэхогенное или гипоэхогенное образование с
эхопозитивным ободком;
свободная жидкость в дугласе, а также в верхнебоковых отделах
живота, содержащая рассеянные эхогенные включения;
сочетание свободной жидкости с околоматочным образованием,
имеющим нечеткие контуры и гетерогенную эхоструктуру.
Возможные эхографические признаки ВБ (точность 20-40%):
в области придатков дополнительное образование любой
эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами;
эхонегативное содержимое в дугласе.
Несмотря на многочисленные попытки классификации признаков, опыт
работы показывает, что эхограмма прерванной ВБ отличается
чрезвычайным визуальным разнообразием. При этом свою лепту в
формирование общей, порой весьма мало понятной на первый взгляд,
картины, вносят такие анатомические структуры, как плодовместилище,
измененная (за счет гематосальпинкса) и неизмененная маточная труба,
яичник и его желтое тело (иногда киста желтого тела), геморрагическое
содержимое в малом тазу, ипсилатеральные субсерозные миоматозные
узлы, матка, а также примыкающие петли тонкого кишечника и
сальник. Эффективная дифференциация вышеперечисленных структур,
как правило, возможна. Однако это напрямую зависит от разрешающей
способности прибора, и, самое главное, от опыта и "настроенности на
ВБ" врача, проводящего исследование.
Дифференциально-диагностический
ряд
при
внематочной
беременности:
желтое тело;
дермоидная киста;
сактосальпинкс;
воспалительное тубоовариальное образование;
перекрут придаткового образования;
рак яичника или трубы;
субсерозная миома с дегенерацией;
апоплексия яичника, разрыв стенки опухоли яичника;
352
аппендицит;
экстрагенитальное внутрибрюшное кровотечение;
эхокартина нормального тонкого кишечника.
4.Трансвагинальная допплерография в диагностике ВБ.
В последние годы начались попытки использования трансвагинальной
доплерографии
для
диагностики
ВБ.
Полученные
данные
противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что
доплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой
диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического
трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой
резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим часть авторов
считают, что этот метод не несет дополнительной информации и
обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с
В-режимом. Практически во всех случаях прерванной внематочной
беременности кровоток в зоне интереса либо не визуализировался, либо
регистрировались единичные цветовые пятна с высокими показателями
ИР. В случаях развивающейся ВБ удавается получить выразительные
доплерограммы, отражающие интенсивное кровоснабжение эмбриона и
эктопического хориона, однако во всех этих случаях уже и Визображение оказывалось достаточно красноречивым.
Таким образом, основой точной ультразвуковой диагностики ВБ
является высокоразрешающая трансвагинальная эхография. Вместе с
тем ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов доплерографический
метод, позволяющий получать такую важную дополнительную
информацию, как дифференциация ипсилатерального желтого тела,
дифференцирование истинного и ложного плодного яйца (вокруг
последнего регистрируются немногочисленные цветовые пятна с
низкой скоростью кровотока - МАС<20 см/с).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Шахламова М.Н. Белоцерковцева
Л.Д. Внематочная беременность. "Медицина". Москва. 2001.
2. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная
гинекология // М. "Медицина". 1990.
3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в
гинекологии // М. Медицина. 1990.
4. Hopp H., Schaar P., Entezami M. et al. Diagnostic reability of vaginal
ultrasound in ectopic pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: 666670.
353
5. Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy.
In the book: Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color
Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York.
London. 2000. P.137-147.
6. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковое исследование
маточных труб. В книге: Клиническое руководство по
ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева
М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 175-201.
7. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю.
Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии // М.
Видар. 1997.
8. Медведев В.М., Алтынник Н.А. Эктопическая беременность // В
книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И.,
Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.
С. 145-149.
Раздел 3.5.Ультразвуковая
кожи, мышц, суставов.
диагностика
заболеваний
3.5.1.
ТЕМА: Ультразвуковая анатомия кожи, мышц, суставов.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая анатомия кожи.
2. Ультразвуковая анатомия мышц.
3. Ультразвуковая анатомия суставов.
1.Ультразвуковая анатомия кожи. Современные ультразвуковые
аппараты снабжены высокочастотными линейными датчиками (до20
МГц),
позволяющими
визуализировать
самые
поверхностно
расположенные структуры, в частности кожу. Однако для оценки
состояния кожи такой частоты бывает недостаточно, в связи, с чем в
дерматологии применяются специальные приборы с датчиками,
обладающими частотой до 200 МГц, что позволяет видеть мельчайшие
структуры слоев кожи. Учитывая необходимость оценки региональных
лимфатических узлов и опухолей мягких тканей, выходящих за пределы
кожи, оптимальным, является использование приборов, снабженных
датчиками, работающими в диапазоне частот 10-50 МГц.
Ультразвуковые аппараты с частотой 50-100 МГц имеют осевое
разрешение, достигающее 10 мкм, и боковое разрешение 30 мкм. С их
354
помощью становится возможным изучение эпидермиса. Эхосигнал
возникает на границе тканей только в том случае, если они имеют
различное акустическое сопротивление, поэтому
эхографически
отсутствует разница, например, между ростковым слоем эпидермиса и
сосочковым слоем дермы, опухолевой массой и лимфоцитарным
инфильтратом. Качество получаемого изображения в данном случае
при исследовании датчиками 20 и 100 МГц будет практически
одинаковым.
В настоящее время задачи и границы возможностей ультразвукового
исследования в дерматологии стали значительно шире. Стали
реальными:
проведение оценки эффективности лечения заболеваний, при
которых развивается склероз кожи (очаговая склеродермия,
системная склеродермия), отечных (липодерматосклероз) и
хронических воспалительных (псориаз) дерматозов
измерение толщины и глубины инвазии опухолей кожи и контроль
после хирургического лечения, крио- и лазеротерапии при
злокачественной меланоме, базальноклеточном раке, гемангиоме,
фиброме, себорейном кератозе;
изучение влияния на кожу местных и системных лекарственных
средств (кортикостероиды, эстрадиол).
Методически
ультразвуковое
исследование
при
диагностике
заболеваний кожи всегда следует проводить, сравнивая пораженный
участок со здоровой кожей на контралатеральном
участке при
одинаковом положении пациента, поскольку различное натяжение кожи
может изменить ее толщину и эхогенность.
При эхографии с использованием датчиков частотой 20 МГц
нормальная кожа представлена тремя слоями: эпидермальным входным
эхо, дермой и подкожной тканью. Региональные и возрастные
особенности толщины кожи определяются преимущественно толщиной
дермы, которая зависит, главным образом, от содержания в ней
коллагена.
Расположенная ниже эпидермиса дерма является менее эхогенной, чем
эпидермальное входное эхо. Структура (неоднородная) и эхогенность
дермы зависит от количества находящихся в ней высокоотражающих
коллагеновых волокон и менее отражающего межклеточного матрикса.
В здоровой коже наблюдаются маленькие гипоэхогенные участки,
находящиеся в дерме и соответствующие волосяным фолликулам,
сосудам и сальным железам. Подкожная клетчатка при эхографии
представляется гипоэхогенным слоем, так как в основном состоит из
сравнительно однородной жировой ткани. В этом слое могут
355
наблюдаться
гиперэхогенные полосы, которые соответствуют
соединительнотканным перегородкам.
Толщина кожи в результате ее созревания постепенно увеличивается от
рождения к зрелому возрасту, при этом кожа становится более
неоднородной. Если на лице и туловище эхогенность кожи у взрослых
ниже, чем у детей, то на конечностях наблюдается постепенное
повышение ее с возрастом. Эхогенность кожи также значительно
варьирует в различные периоды жизни. Так, у пожилых людей
эхогенность уменьшается в субэпидермальной области и увеличивается
в нижней дерме. У детей и людей молодого возраста эхоструктура кожи
относительно однородна.
2.Ультразвуковая анатомия мышц. Спектр патологических
состояний, связанных с вовлечением в процесс поперечно-полосатой
мускулатуры конечностей (ПГТМК), достаточно широк - от изменений
мышц при воспалении до полной атрофии определенной мышечной
группы при повреждениях нервов. Основными признаками,
свидетельствующими о патологии мышц, являются:
• Локальная выпуклость. Она возникает при выпячивании мышечной
ткани через фасциальный дефект или при максимальном
произвольном мышечном сокращении и соответствует участку
разрыва мышцы.
• Озерцеподобные дефекты. Это почти свободные от эхосигналов
области с подчеркнутыми контурами, позади которых возникает
эффект засветления. В участке скопления жидкости обнаруживаются
движущиеся частички, дающие дополнительные эхосигналы
(признаки гематомы). По мере организации гематомы, однородные
гипоэхогенные зоны становятся неоднородными, их эхоплотность
повышается и превосходит таковую окружающей мышечной ткани.
• Повышение эхогенности проявляется неоднородностью сонографического изображения или повышением эхоплотности
мышечных структур и соответствует участкам хронических
воспалительных и дистрофических процессов. Повышенная
эхоплотность может наблюдаться и у клинически здоровых лиц с
прогрессирующими мышечными дистрофиями при разрастании
жировой ткани.
3.Ультразвуковая анатомия суставов. Диагностика некоторых
повреждений и заболеваний конечностей до настоящего времени
представляет сложную задачу. Современные информативные методы
обследования как МРТ и РКТ являются дорогостоящими и не всегда
356
доступными. В последние годы при диагностике патологии опорнодвигательного аппарата достаточное применение получило ультразвуковое
исследование. Продолжительное время сонография в травматологии и
ортопедии не использовалось. С улучшением технического оснащения и
накоплением опыта метод стал представлять значительный интерес для
ортопедов и травматологов. Первые и основные интересы УЗИ относились
к исследованиям тазобедренного сустава у грудных детей. В настоящее
время сонографию стали шире использовать при изучении патологии других
суставов и конечностей у взрослых.
Сонография плечевого сустава. Обследование плечевого сустава
можно проводить линейными датчиками 5,0 и 7,5 МГц в вертикальной и
горизонтальной проекциях на различных уровнях передней, наружной и
задне-наружной поверхностях плечевого сустава.
Диагностика
патологии ротаторной манжеты плеча (РМП) составляет большинство
(74,2%) сонографических исследований плечевого сустава.
Ультрасонографическая характеристика плечевого сустава в норме.
При ультразвуковом исследовании области плечевого сустава можно
достоверно определить состояние следующих структур: костного
контура головки плеча, величину суставной щели, наличие выпота в
суставе, структурно-функциональное состояние РМП, дельтовидной
мышцы, сухожилия длинной головки бицепса, а также соотношение
костных контуров в акромиально-ключичном сочленении.
Указанные выше образования визуализируются в нескольких
стандартных проекциях. Во время обследования в вертикальной
плоскости по наружно - верхней поверхности плечевого сустава на
сонограмме четко видны костные контуры головки плеча,
акромиального отростка лопатки, дельтовидная мышца.
При выполнении среза в горизонтальной плоскости под углом 45-60
градусов на том же уровне можно определить состояние костного
контура головки плеча, ротаторная манжетка плеча, сухожилия длинной
головки бицепса, дельтовидной мышцы. Если датчик располагается по
передненаружной поверхности плечевого сустава, в горизонтальной
плоскости визуализируются контуры большого и малого бугорков
плеча, межбугорковая борозда, сухожилие длинной головки бицепса и
дельтовидная мышца.
Структурно-функциональное состояние сухожилия длинной головки бицепса
можно проследить при выполнении вертикального среза по передней
поверхности плечевого сустава и верхней трети плеча. Кроме выше
указанных стандартных проекций, дополнительно можно выполнять
горизонтальный срез с расположением датчика по наружной поверхности
плечевого сустава в максимально высоком положении, который позволяет
357
определить структурное состояние и величину субакромиального
пространства. При подозрении на изолированное повреждение только
сухожилий m. infraspinatus m. teres minor (если сохраняется
непрерывность контура сухожилия m. supraspinatus), датчик располагается
горизонтально по задне-наружной поверхности сустава. Для оценки
функционального состояния сухожилий и мышц необходимо производить
СОНОГРАФИЮ с выполнением пассивных движений.
Сонография тазобедренного сустава. Ультразвуковое обследование
взрослого тазобедренного сустава следует проводить с помощью линейного
датчика 5,0 МГц. Применяются вертикальный и косой горизонтальный по оси
шейки бедра срезы в положении больного на спине с выпрямленными и
приведенными нижними конечностями. В тех случаях, когда у пациентов с
артритом тазобедренного сустава имеется сгибательно-приводящая
контрактура бедра, их обследование проводиться в этом же положении.
При выполнении сонографии тазобедренного сустава необходимо
оценивать следующие параметры: контуры суставных поверхностей, величину
суставной щели, расстояние между костными контурами и капсулой сустава,
структуру капсулы, состояние периартикулярных тканей, наличие выпота в
суставе и изменение его эхоплотности при динамическом наблюдении больного.
Сонографическая характеристика здорового тазоберенного сустава.
При вертикальном расположении датчика на сонограмме определяются
следующие структуры тазобедренного сустава: передне-верхняя
поверхность головки бедра, край крыши вертлужной впадины, капсула
сустава, подвздошная мышца, подкожная клетчатка. Контур головки бедра
ровный, имеет округлую форму. Край крыши вертлужной впадины
представляет собой косую изогнутую линию. Расстояние между костными
контурами головки бедра и вертлужной впадины (щель сустава) в среднем
составляет 2 мм. Капсула сустава дугообразно охватывает головку и край
крыши вертлужной впадины. Сонографическая линия капсулы сустава по
эхоплотности почти соответствует костным контурам головки бедра и крыши
вертлужной впадины и на эхограмме вместе они выглядят как треугольник с
вогнутыми внутрь сторонами.
Толщина контуров костей 1-2 мм, капсулы сустава 2-3 мм. Расстояния между
контурами костей следующие: у места наибольшей выпуклости головки бедра
и края: крыши вертлужной впадины 2-3 мм, напротив щели сустава 7-10 мм.
Синовиальная жидкость на сонограмме представляет однородную структуру
средней эхоплотности. Над капсулой сустава визуализируются
расположенные вдоль мышечные волокна m. Iliacus. Подкожная жировая
клетчатка в зависимости от упитанности пациента представлена полосой
различной толщины малой эхоплотности.
358
На сонограмме при косом горизонтальном расположении датчика, т.е. по оси
шейки бедра хорошо виден костный контур шейки бедра, переходящий в
округлую форму. Далее определяется участок края крыши вертлужной
впадины. Сонографическая характеристика структуры, плотности, толщины
костных контуров и капсулы сустава такая же, как на вертикальном срезе.
Однако в зоне суставной щели расстояние между костными линиями и
капсулой немного меньше (5-6 мм.). На данной эхограмме в поперечном срезе
определяются мышечные волокна m. psoas major и т. rectus femoris.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Горбатенко С. А., Велиев Н. А., Еськин Н. А., Хондкарян Г. Ш.
Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений
опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы
травмотологии и одропедии. - М., 1991 - С. 135- 140.
2. Еськин Н. А., Крупаткин А. И., Горбатенко С. А. Ультразвуковые
методы исследования в травмотологии и ортопедии // Вестник
травмотологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова - М., 1996, № 4 -С.
52-58.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под
редакцией В. В. Митькова - М.: Видар, том 2, 1998
4. А.В. Зубарев.Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного
аппарата у взрослых и детей. М., Видар 2006г.
3.5.4.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний кожи, подкожной
клетчатки, мышц, суставов.
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Ультразвуковая диагностика меланомы, гемангиомы кожи.
2. Ультразвуковая диагностика склеродермии.
3. Ультразвуковая
диагностика
заболеваний
плечевого,
тазобедренного, коленного суставов и суставов кисти.
1.Ультразвуковая диагностика меланомы, гемангиомы кожи.
Анализ данных литературы показал, что ультразвуковое исследование
кожи в основном
проводится при
различных онкологических
заболеваниях. Для оценки опухолей кожи может быть использована как
двух-, так и трехмерная эхография. Опухоли в большинстве случаев
представлены участками пониженной эхогенности, более или менее
359
отделенными от дермы дистальное усиление, дистальное ослабление и
акустическая тень могут служить определенными диагностическими
критериями, однако ультразвуковая картина не имеет четких
специфических признаков. Определить гистологический характер
опухоли только по данным эхографии не представляется возможным.
Для дифференциальной диагностики таких опухолей кожи, как
гемангиомы, могут быть успешно применены режимы цветового
допплеровского картирования и энергетического допплеровского
исследования.
С
помощью
эхографии
возможно
изучение
злокачественных
меланом.
Меланомы
при
ультразвуковом
исследовании имеют веретенообразную форму, достаточно однородны
по эхоструктуре, четко отделены от окружающих тканей. Отмечена
высокая точность при оценке размеров образования, что было
подтверждено
при
сравнении
размеров,
полученных
при
ультразвуковом
исследовании опухоли перед операцией и при
гистологическом – после. По другим данным, несмотря на хорошую
визуализацию
опухоли
при
эхографическом
исследовании,
значительной проблемой остается трудность отличия паренхимы
опухоли от окружающего воспалительного инфильтрата, поскольку они
выглядят как единая гипоэхогенная структура даже с применением
датчиков частотами 20 и 50 МГц. В результате размеры некоторых
опухолей при ультразвуковом исследовании могут быть преувеличены.
При ультразвуковом исследовании доброкачественные невусы выглядят
как веретеновидные структуры пониженной эхогенности, что
затрудняет их дифференцировку от злокачественных меланом,
поскольку эти образования также являются гипоэхогенными.
С помощью высокочастотного ультразвука был исследован также
базальноклеточный рак, который представлен гипоэхогенным
образованием
неправильной
формы.
Допплерографическое
исследование позволяет выявить в опухоли кровоток с низким
сопротивлением внутри или на периферии образования.
Опухоли с выраженным гиперкератозом, такие как ангиокератомы и
себорейные кератомы, характеризуются наличием дистального
ослабления или дистальной тени, поэтому их можно отличить от других
опухолей, например от злокачественных меланом.
Ультразвуковое исследование может обеспечить достоверное
отображение морфологических повреждений кожи при псориазе.
Толщина кожи в псориатических бляшках по данным ультразвукового
исследования увеличивается в среднем на 55% по сравнению с
нормальной кожей. Эпидермис утолщен и гиперэхогенен. Утолщение
эпидермиса и наличие поверхностных чешуек создают эпидермальную
360
полосу с высокой отражающей способностью, от которой в
подлежащую дерму идут очаговые теневые конусы из-за присутствия
воздуха между чешуйками. На уровне сосочкового слоя дермы
присутствует гипоэхогенная полоса различной толщины, более
выраженная в острую фазу. Таким образом, по данным эхографии
можно судить об остроте заболевания.
2.Ультразвуковая диагностика склеродермии. При ультразвуковом
исследовании кожи у пациентов с системной склеродермией было
замечено, что полученные данные варьируют в зависимости от
активности заболевания. Так, при исследовании в острой стадии
заболевания выявляется более широкая по сравнению с нормальной
кожей субэпидермальная
гипоэхогенная полоса, которая является
результатом воспалительной инфильтрации. Эхоструктура утолщенной
дермы становится неоднородной из-за наличия гиперэхогенных участков
на гипоэхогенном фоне. На фоне увеличения толщины и повышения
эхогенности соединительной ткани исчезает различие между дермой и
подкожной клетчаткой.
Для подострой стадии системной склеродермии
характерно
исчезновение широкой субэпидермальной
гипоэхогенной полосы,
структура дермы при этом становится более однородной, а толщина
дермы уменьшается, что можно объяснить нарастающей атрофией
гиподермы.
Кроме того, для диагностики системной склеродермии применяется
определение с помощью эхографии общей толщины кожи на
проксимальной фаланге указательного пальца правой руки, которая
значительно возрастает у больных системной склеродермией и поэтому
является важным диагностическим признаком.
Таким образом, благодаря современным технологиям становится
возможной более объективная оценка изменений при различных
заболеваниях кожи, что позволяет не только улучшить диагностику и
своевременно начать терапию, но и обеспечить контроль
эффективности лечения.
3.
Ультразвуковая
диагностика
заболеваний
плечевого,
тазобедренного, коленного суставов и суставов кисти.
Ультрасонографическая диагностика патологии ротаторной манжеты
плеча. Исследования сухожилия надостной мышцы (самая частая область
повреждения РМП) необходимо проводить в вертикальной и
горизонтальной плоскостях по наружно-верхней поверхности плечевого
сустава. Выделяют абсолютные и относительные признаки повреждения РМП,
361
которые по своей чувствительности располагаются в следующей
последовательности:
• Отсутствие визуализации тени манжетки при ее отрыве от места
прикрепления к большому бугорку или разрыве в зоне Кодмена и ретракции
под акромиальный отросток лопатки
• Отсутствие полного контакта дистального конца РМП с большим
бугорком плеча. При этом между костным контуром головки плеча и
тенью манжеты имеется щель, которая в зависимости от степени ретракции
сухожилия может иметь различную ширину. Это абсолютные
признаки повреждения РМП, их диагностическая значимость
приближается к 95-100%. Далее следуют относительные
сонографические симптомы.
• Фокальное или полное истончение манжеты на всем протяжении по
сравнению со здоровой стороной. Полное отсутствие или резкое
ограничение движений РМП при выполнении функциональной
сонографии.
• Синдром сужения величины субакромиального пространства. Расстояние
между костными контурами головки плеча и акромионом значительно
меньше (в сравнении с противоположной стороной).
• Наличие в РМП областей повышенной эхоплотности. Гиперэхогенные
зоны возникают в случаях замещения частичных разрывов плотной
грануляционной тканью.
• Визуализация кальцификатов в тени РМП и (или) периартикулярных
тканях.
Сонография при другой патологии плечевого сустава.
Ультрасонографическое исследование плечевого сустава, кроме патологии
РМП, позволяет также уточнить диагноз при повреждениях сухожилия
длинной головки бицепса, артритах плечевого сустава и повреждениях
акромиально-ключичного сочленения.
При исследовании сухожилия длинной головки бицепса его тень
представляет плотный эхогенный элипс. Если разрывы сухожилия происходят
в области межбугорковой борозды, эта тень отсутствует. Артрит плечевого
сустава на сонограмме проявляется значительно увеличенным
расстоянием между костным контуром головки плеча и капсулой плечевого
сустава. В зависимости от этиологии артрита, выпот может иметь различную
структуру. Например, среднюю однородную эхоплотность при гнойном
артрите или разнородную структуру при ревматоидном. При хондроматозе
плечевого сустава свободные тела определяются в виде множества
гиперэхогенных фокусов с четким контуром. Повреждение связок
ключично-акромиального сочленения выявляет на сонограмме
"ступеньку", т.е. акромиальный конец ключицы смещается краниально по
362
отношению к акромиону. В последние годы в связи с постоянным
совершенствованием ультразвуковых аппаратов стали появляться сообщения о
возможности диагностики с помощью УЗИ повреждений Хилла-Сакса
(плотное треугольное вдавление на головке плечевой кости).
Изменения сонограммы при артритах и артрозах тазобедренного
сустава. Изменения на сонограммах при артритах характеризуются
следующими признаками. Во-первых, значительным (в 2-3 раза) увеличением
расстояния между костными контурами и линией капсулы сустава, что
свидетельствует о наличии выпота. Во-вторых, утолщением капсулы и
изменением её плотности. В третьих, мышечные волокна, прилежащие к
капсуле сустава, утрачивают свою структурность, имеются участки различной
эхоплотности, что свидетельствует о воспалении капсулы и
периартикулярных тканей. Выпот в суставе представляет гомогенную
структуру высокой эхопроницаемости.
При артрозах разной этиологии изменения различных элементов
тазобедренного сустава на сонограммах идентичны. Исключением
является изменения формы контуров головки бедра. Для диспластического
коксартроза характерно то, что костная линия головки имеет более плоскую
форму, при посттравматическом - она округлая. Изменения, происходящие при
артрозе, затрагивают все структуры области тазобедренного сустава,
визуализируемые при сонографии. Линии костных контуров головки бедра и
крыши вертлужной впадины теряют равномерную, одинаковой эхоплотности
структуру. Определяются участки, нарушающие непрерывность контуров.
Толщина их меньше, чем в здоровом суставе. Расстояние между костными
линиями головки бедра и крыши вертлужной впадины (щель сустава) резко
уменьшена или вообще трудноопределима. Капсула сустава может
представлять линию различной конфигурации, толщины и эхоплотности.
В некоторых случаях при обострении процесса, она утолщена, и
повышенной эхоплотности. Расстояние между костными контурами и
капсулой сустава может быть различным: при наличии выпота оно
увеличено, в остальных случаях сужено. В периартикулярных тканях
обнаруживаются участки тканей повышенной эхоплотности, различной
формы и величины (оссификаты). Мышечные волокна, прилежащие к
капсуле сустава, не имеют чёткой структуры, включают участки различной
плотности.
Сонография при патологии коленного сустава. При распознавании
заболеваний и повреждений коленного сустава сонография позволяет
более точно оценивать состояние мягких тканей, хрящей и костных
структур этого сустава. УЗИ позволяет выявить следующую патологию:
• повреждения проксимальной и дистальной части (связки надколенника),
сухожилия четырехглавой мышцы бедра,
363
• повреждения менисков,
• киста Беккера,
• ганглии менисков,
• гемартроз, синовиит коленного сустава,
• опухоли мягких тканей,
• костные фрагменты (включая двухдолевую надколенную чашу),
• свободные инородные тела сустава,
• болезнь Осгуда – Шлаттера,
• изменения сосудов (аневризмы подколенной артерии),
• инфильтративные процессы в мягких тканях,
• костные опухоли,
• изменения контуров суставных поверхностей (признаки гонартроза).
Практически в каждом третьем исследовании (32,7%) в суставе определяется
выпот. Сонографические признаки повреждения внутреннего мениска
выявляются в 23,7% случаев, околосуставные мягкотканные образования
в 20,9%, явления артроза — 12,5%, повреждения связки надколенника 7,9%, киста мениска - 2,3%.
На сонограмме мениск представляется как гомогенный треугольник. В
продольном
разрезе
он
ограничен
проксимальным
концом
большеберцовой кости и мыщелком бедра. Разрыв мениска виден как четко
обведенное двойным контуром изображение с внутренним: нечетко
представленным на эхограмме участком. Изображение внутреннего мениска
более четкое, чем наружного. Сонографические признаки повреждений и
заболеваний мениска следующие:
Линейная структура повышенной эхогенности между суставными
поверхностями
бедренной
и
большеберцовой
костей,
соответствующая неполному разрыву мениска;
Лентовидная
эхонегативная
структура
между
суставными
поверхностями
бедренной
и
большеберцовой
костей,
свидетельствующая о полном разрыве мениска с дислокацией
поврежденной части и образованием гематомы;
Негомогенное повышение эхоплотности, указывающее на дегенеративные
изменения мениска.
Затрудненная визуализация мениска или эхонегативный «обруч»,
охватывающий его со всех сторон, является признаком выпота в полость
коленного сустава.
Сонография при патологии кисти. УЗИ кисти проводится при
следующей патологии: опухолях и опухолевидных заболеваниях мягких
тканей (гигромы, ганглии, фибромы и другие), тендовагинитах, олеомах,
флегмонах, гематомах, повреждениях сухожилий.
364
Сонографическая характеристика опухолей мягких тканей была
приведена выше. Довольно часто на кисти возникают гигромы и
ганглии. На сонограммах они выглядят как образования грибовидной
формы с четкими контурами, имеющими внутри содержимое однородной
структуры и средней эхоплотности. Для тендовагинитов главным
признаком является увеличение расстояния между контуром влагалища и
самим сухожилием. Кроме этого симптома, может утолщаться контур
сухожильного влагалища, и становятся размытыми очертания сухожилия
(в зависимости от этиологии и длительности заболевания). Олеома на
сонограмме представляется как диффузное, средней эхоплотности
образование, без четких границ. В зависимости от величины (выделяют
малые, средние и обширные олеомы) она может иметь различную форму
и размеры. Практически всегда ткань олеомы окружает сухожилия
разгибателей, прилежит к пястно-фаланговым суставам II - V пальцев и
проникает на различную глубину в межкостные промежутки.
Сонографические признаки разрывов сухожилий разнообразны и зависят от
характера повреждения и сроков с момента травмы. Достоверным
симптомом является отсутствие визуализации сухожилия, т.е. четкой
однородной структуры продольных волокон сухожилия. Вероятными
симптомами могут быть отсутствие наружного и внутреннего контуров
сухожилия и стенок влагалища, наличие участков повышенной
эхогенности и разнородность структуры сухожилия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Горбатенко С. А., Велиев Н. А., Еськин Н. А., Хондкарян Г. Ш.
Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений
опорно-двигательного
аппарата
//
Актуальные
вопросы
травмотологии и одропедии. - М., 1991 - С. 135- 140.
2. Еськин Н. А., Крупаткин А. И., Горбатенко С. А. Ультразвуковые
методы исследования в травмотологии и ортопедии // Вестник
травмотологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова - М., 1996, № 4 -С.
52-58.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под
редакцией В. В. Митькова - М.: Видар, том 2, 1998
4. Юджин Макнелли Ультразвуковая диагностика костномышечной системы. Практическое руководство. М., Видар 2007г.
365
СОДЕРЖНИЕ
Раздел 2.1. Физические основы ультразвука.
3 стр
Раздел 3.1.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний
органов эндокринной системы.
30 стр
Раздел 3.1.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы.
68 стр
Раздел 3.1.3. Ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной
железы и органов мошонки.
92 стр
Раздел 3.1.4. Диагностические манипуляции под контролем ультразвука.
114 стр
Раздел 3.2.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени и
желчевыводящих путей.
123 стр
Раздел 3.2.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной
железы.
186 стр
Раздел 3.2.3. Ультразвуковая диагностика заболеваний
желудочно-кишечного тракта.
207 стр
Раздел 3.2.4. Ультразвуковая диагностика заболеваний селезенки.
259 стр
Раздел 3.2.5. Ультразвуковая диагностика в нефрологии.
272 стр
Раздел 3.3. Ультразвуковая диагностика заболеваний сердца и сосудов.
291 стр
Раздел 3.4.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки и придатков.
324 стр
Раздел 3.5.Ультразвуковая диагностика заболеваний кожи, мышц, суставов.
354 стр
366
Учебное издание
Кушнеров Александр Иванович
Жерко Ольга Михайловна
Манак Елена Михайловна
Чуканов Алексей Николаевич
Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика»
Ответственный за выпуск Кушнеров А.И.
Подписано к печати ___ ______ 2008 г. Формат 60x84/16
Объем
Тираж
367
Заказ