Инструкция для ручного заполнения карты ребёнка

1
Инструкция по заполнению Карты ребенка-инвалида
Настоящая инструкция предназначена для медицинских организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям в возрасте до 18 лет.
Адрес медицинской организации заполняется полностью. Кроме
полного адреса указывается №/ название учреждения.
Пункт 1 "Фамилия, имя, отчество" - заполняется полностью
Пункт 2 "Дата рождения" - заполняется полностью
Пункт 3 "Пол ребенка" - отмечается соответствующий пол (мужской
или женский).
Пункт 4 "Полис ОМС" заполняется серия, номер, указывается
страховая медицинская компания.
Пункт 5 "Социальные характеристики"- Отмечается в соответствии с
содержанием пункта.
"Лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории "делается отметка в случае проживания ребенка на территории, загрязненной
радионуклидами в результате радиационной аварии или других инцидентов.
Пункт 6 "Характеристика семьи" - делается отметка в соответствии с
содержанием пункта.
Многодетной
считается
семья,
имеющая
трех
и
более
несовершеннолетних детей (в т.ч. усыновленных, а также пасынков и
падчериц в возрасте до 16 лет, а также в возрасте до 18 лет, если они
обучаются в общеобразовательном учреждении.
Пункт
7
"Характеристика
вида
соответствии с содержанием пункта.
жилья
"-делается
отметка
в
Если ребенок проживает в
стационарном учреждении, указывается число человек в палате. Делается
отметка если ребенок имеет собственную комнату.
Пункт 8 "Характеристика жилья с точки зрения удобств и
вспомогательных приспособлений "- отмечается наличие основных удобств,
2
вспомогательных приспособлений для адаптации жилья в соответствии с
содержанием пункта.
Пункт 9 "Ребенок постоянно проживает" –делается отметка в
соответствии с содержанием пункта.
Пункт
10
"Родители,
представители
ребенка"
-записывается
полностью фамилия, имя, отчество матери (отца, законного представителя).
В случае отсутствия матери, отца, законного представителя вписывается
название учреждения, где проживает ребенок.
Пункт 11 "Адрес места жительства ребенка, адрес учреждения, где
проживает ребенок" - заполняется полностью.
Республика/кpaй/область
-
нужное
подчеркнуть
и
вписать
полное
наименование. Район - нужное подчеркнуть и вписать полное наименование.
Город/село - вписать полное наименование. Улица, дом, кор., кв. - вписать
полное наименование.
Пункт 12 " Диагноз "
- Указывается основное заболевание или травма, последствия которых
(нарушения в состоянии здоровья или ограничения жизнедеятельности)
привели к инвалидности ребенка- заполняется в соответствии с действующей
"Международной статистической классификацией болезней.
-Вписываются осложнения основного заболевания.
- Вписываются сопутствующие заболевания.
Пункт 13 "Причинные факторы, обусловившие возникновение
инвалидности"- отмечается в соответствии с содержанием пункта.
"Заболевание или травма, возникшие вследствие чрезвычайной
ситуации"- отмечается при получении травмы или заболевания вследствие
техногенной
или
природной
катастрофы,
военных
действий,
террористических актов.
Пункт 14 "Место получения травмы или заболевания вследствие
чрезвычайной ситуации" - нужное отметить и вписать полное наименование.
3
"За пределами РФ " – отмечается при получении травмы или
заболевания
вследствие
чрезвычайной
ситуации,
произошедшей
за
пределами Российской Федерации.
Пункт 15 "Главное нарушение в состоянии здоровья" - заполняется в
соответствии со II разделом "Международной номенклатуры нарушений,
ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности" и в
соответствии с разделом «Распределение детей-инвалидов по главному
нарушению в состоянии здоровья» Государственного статистического
наблюдения «Сведения о детях-инвалидах»- форма 19.
Нарушение
-
это
любая
потеря
или
аномалия
психической,
физиологической или анатомической структуры и функции.
В понятие "нарушения" входят наличие или появление аномалий,
дефект или потеря конечности, органа, ткани или других частей тела, дефект
в функционировании системы или механизма тела, включающего систему
умственной деятельности:
Подпункт 15.1. "Умственные" нарушения - это могут быть: умственная
отсталость
легкой,
средней,
тяжелой
степени,
глубокая
умственная
отсталость. Другие нарушения интеллекта.
Подпункт 15.2. "Другие психологические" нарушения - это могут быть
нарушения норм поведения, эмоциональных реакций, восприятия и
внимания, сознания.
Подпункт 15.3. "Языковые и речевые" - это могут быть нарушения
письменного и устного языка, обучения устному и письменному языку,
нарушения голоса, артикуляции, ведущие к тяжелому ограничению
коммуникации.
Подпункт 15.4. "Слуховые и вестибулярные" - могут включать
нарушения развития слуха и потери слуха, нарушения мозжечковой функции
и равновесия, шум в ушах.
Подпункт 15.5. "Зрительные" включают - нарушения зрительных
4
функций, базирующихся на определении двух основных из них: остроты
зрения и границ полей зрения.
Нарушение остроты зрения включает:
- глубокое нарушение зрения обоих глаз - "слепота обоих глаз",
отсутствие обоих глаз;
- глубокое нарушение зрения одного глаза с низким зрением другого
глаза;
- среднее нарушение зрения обоих глаз - "слабовидение" обоих глаз;
- глубокое нарушение зрения одного глаза - "монокулярная" слепота.
Нарушение границ полей зрения могут включать от полного
нарушения зрительных полей до легкого нарушения зрительных полей.
Выделяются и другие глазные нарушения, такие как:
- глазные выделения,
- сухой глаз, деформации глазного яблока и др.
Подпункт 15.6. "Висцеральные и метаболические нарушения и
расстройства
питания"
кардиореспираторной,
-
это
нарушения
пищеварительной
функции
систем,
и
печени,
аномалии
мочеполовой
системы, нарушения крови и иммунной системы, метаболической и
ферментной функции.
Подпункт 15.7. "Двигательные" - двигательные нарушения головы,
туловища, конечностей. Учитываются двигательные нарушения, вызванные
метаболическими
доброкачественные
нарушениями
опухолевидные
в
костной
образования
ткани
и
др.),
(остеопороз,
нарушения
произвольных движений головы и туловища вследствие деформаций
позвоночника, нарушения произвольной двигательной функции одной или
обеих верхних конечностей, двигательные нарушения, вызванные дефектами
мягких тканей и другие.
Подпункт 15.8. "Уродующие" - это уродующие нарушения лица,
головы, туловища, наружных половых органов, нарушения, возникающие
5
вследствие заболеваний кожи и подкожной клетчатки, аномальные отверстия
пищеварительного тракта (гастростома, илеостома, колостома).
Подпункт 15.9. "Общие и генерализованные" - нарушения связанные с
причинами общего характера (общие нарушения). Включают изменения
размеров, массы тела, нарушения чувствительности, хроническую боль,
чрезмерную подверженность травмам, другие генерализованные нарушения
различного происхождения.
При наличии множественных нарушений следует выделить главное
нарушение.
Пункт 16 "Ведущее ограничение жизнедеятельности" - заполняется в
соответствии с III разделом "Международной номенклатуры нарушений,
ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности" и в
соответствии с разделом «Распределение детей-инвалидов по ведущему
ограничению
жизнедеятельности»
Государственного
статистического
наблюдения «Сведения о детях-инвалидах»- форма 19.
Ограничения жизнедеятельности - это любое ограничение или
отсутствие
(в
результате
нарушения)
способности
осуществлять
деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для
ребенка данного возраста. Если нарушение затрагивает функции отдельных
частей организма, то ограничение жизнедеятельности относится к сложным
или интегрированным видам деятельности, обычным для организма в целом,
таким как выполнение заданий, владение навыками, поведение, оно является
объективизацией нарушения и в этом качестве отражает расстройство на
уровне
личности.
Это
понятие
характеризуется
чрезмерностью
и
недостаточностью по сравнению с обычным в поведении или деятельности,
что может быть временным или постоянным, обратимым или необратимым, а
также
прогрессирующим
или
регрессивным.
Ограничение
жизнедеятельности может возникать как прямое следствие нарушения или
как реакция ребенка, особенно психологическая, на физическое, сенсорное
6
или другое нарушение.
Подпункт 16.1. "Адекватно вести себя" - включает снижение
способности осознания, т.е. неадекватная интерпретация и реакция на
внешние события. Снижение способности ориентироваться во времени,
пространстве (память), снижение способности к приобретению знаний.
Подпункт 16.2. "Общаться с окружающими" - включает снижение
способности понимать речь, разговаривать (говорить), слушать (слышать),
видеть.
Подпункт
16.3.
"Совершать
движения"
-
включает
снижение
способности ходить, преодолевать препятствия, перемещаться (вставать,
ложиться, садиться, менять положение в постели), вставать на колени или
низко нагибаться, поддерживать позу.
Подпункт
16.4.
"Действовать
руками"
-
включает
снижение
способности ощупывать, захватывать и удерживать предмет.
Подпункт 16.5. "Владеть телом" - включает снижение способности
пользоваться транспортом, регулировать окружающую среду (закрывать
двери, окна, засовы и замки; пользоваться спичками, кранами, домашними
приборами и т.п.).
Подпункт
16.6.
"Ухаживать
за
собой"
-
включает
снижение
способности контролировать физиологические отправления, соблюдать
личную гигиену (в т.ч. - одеваться), принимать пищу.
При наличии множественных ограничений жизнедеятельности следует
выделить ведущее ограничение жизнедеятельности.
При
оценке
всех
аспектов
ограничений
жизненных
функций,
имеющихся у ребенка, не учитываются ограничения деятельности, связанные
с возрастными возможностями ребенка.
Пункт 17 Нарушения функций организма и степени их
выраженности (заполняется после получения «Обратного талона» из
7
Федерального Государственного учреждения медико-социальной
экспертизы) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской
Федерации № 535 “Об утверждении классификаций и критериев,
используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан
федеральными государственными учреждениями медико-социальной
экспертизы” от 22 августа 2005 г.
К основным видам нарушений функций организма человека относятся:
Подпункт 17.1. Нарушения психических функций. Это могут быть:
умственная отсталость легкой, средней, тяжелой степени, глубокая
умственная отсталость, другие нарушения интеллекта; нарушения норм
поведения, эмоциональных реакций, восприятия и внимания; снижение
способности осознания, т.е. неадекватная интерпретация и реакция на
внешние события; снижение способности ориентироваться во времени и
пространстве.
Подпункт 17.2. Нарушения языковых и речевых функций. Это могут быть:
нарушения письменного и устного языка, обучения устному и
письменному языку, нарушения голоса, артикуляции, ведущие к тяжелому
ограничению коммуникации.
Подпункт 17.3. Нарушения сенсорных функций могут включать
нарушения развития слуха и потерю слуха, нарушения мозжечковой
функции и равновесия, шум в ушах; потерю обоняния, осязания,
тактильной, болевой, температурной и др. видов чувствительности;
нарушения зрительных функций, базирующихся на определении двух
основных из них: остроты зрения и границ полей зрения.
Подпункт 17.4. Нарушения статодинамических функций включают
двигательные нарушения головы, туловища, конечностей. Учитываются
двигательные нарушения, вызванные метаболическими нарушениями в
костной ткани (остеопороз, доброкачественные опухолевидные
образования и др.), нарушения произвольных движений головы и
8
туловища вследствие деформаций позвоночника, нарушения
произвольной двигательной функции одной или обеих верхних
конечностей, двигательные нарушения, вызванные дефектами мягких
тканей и др.
Подпункт 17.5. Нарушение функций кровообращения, дыхания,
пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии,
внутренней секреции, иммунитета относятся к висцеральным и
метаболическим нарушениям и расстройствам питания.
Подпункт 17.6. Нарушения, обусловленные физическим уродством, - это
уродующие нарушения лица, головы, туловища, наружных половых
органов, нарушения, возникающие вследствие заболеваний кожи и
подкожной клетчатки, аномальные отверстия пищеварительного тракта
(гастростома, илеостома, колостома).
Пункт 18 Ограничения основных категорий жизнедеятельности и
степени их выраженности (заполняется после получения «Обратного талона»
из Федерального Государственного учреждения медико-социальной
экспертизы) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской
Федерации № 535 “Об утверждении классификаций и критериев,
используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан
федеральными государственными учреждениями медико-социальной
экспертизы” от 22 августа 2005 г.
К ограничениям основных категорий жизнедеятельности относятся:
Подпункт 18.1. Снижение способности к самообслуживанию. Включает
снижение способности контролировать физиологические отправления,
соблюдать личную гигиену (в т.ч. - одеваться), принимать пищу.
Подпункт
18.2.
передвижению.
преодолевать
Снижение
Включает
препятствия,
способности
снижение
перемещаться
к
самостоятельному
способности
(вставать,
ходить,
ложиться,
9
садиться, менять положение в постели), вставать на колени или низко
нагибаться, поддерживать позу; пользоваться транспортом.
Подпункт 18.3. Снижение способности к ориентации. Включает снижение
способности ориентироваться в пространстве и во времени; осознания
своей личности, образа тела и его частей; снижение способности к
восприятию, узнаванию; неадекватное реагирование на поступающую
информацию (обоняние, осязание, зрение, слух, вкус и др.).
Подпункт 18.4. Снижение способности к общению. Включает снижение
способности
понимать речь, разговаривать (говорить), слушать
(слышать), видеть. Способность к общению включает также пользование
телефоном,
телевизором,
компьютером,
а
также
чтение
книг
в
соответствии с возрастной нормой.
Подпункт 18.5. Снижение способности контролировать свое поведение.
Включает:
конфликтность,
поведения;
невозможность
несоответствие
выполнения
общественным
обычной
нормам
повседневной
деятельности, общепринятой для данного пола и возраста; несоблюдение
морально-этических,
социально-правовых,
санитарно-гигиенических
норм; снижение способности осознавать личную безопасность; снижение
возможности осознавать самого себя, своего места во времени
и
пространстве, своего социального положения, своих психических и
личностных качеств в соответствии с возрастными нормами.
Подпункт 18.6. Снижение способности к обучению. Включает снижение
способности к приобретению знаний.
Подпункт 18.7. Снижение способности к трудовой деятельности.
Пункт 19
“Клинический прогноз” – отмечается соответствующий
подпункт.
Пункт 20 "Реабилитационный прогноз" - отражает возможное течение
состояния ограничения жизнедеятельности ребенка. При его заполнении
отмечается соответствующий подпункт.
10
Оценка реабилитационного прогноза отражает течение состояния
ограничения жизнедеятельности ребенка:
Подпункт 20.1. «благоприятный прогноз» - включает ограничение
жизнедеятельности, которое уменьшается и ожидается выздоровление без
конечных ограничений жизнедеятельности;
Подпункт 20.2. «относительно благоприятный прогноз» - ограничение
жизнедеятельности имеет место быть, но оно уменьшается и ожидается
остаточное ограничение жизнедеятельности;
Подпункт 20.3 «сомнительный прогноз» - указывается в том случае, когда
на данном этапе динамику ограничения жизнедеятельности невозможно
определить.
Подпункт 20.4. «неблагоприятный прогноз» - указывается в том случае,
когда тяжесть и характер основного заболевания, а также имеющихся
нарушений и ограничений жизнедеятельности могут обусловить ухудшение в
состоянии здоровья ребенка-инвалида
Пункт
биологических
21.
и
"Реабилитационный
психофизических
потенциал"-это
характеристик
ребенка,
комплекс
а
также
социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени
реализовать его потенциальные способности в соответствии с возрастом.
При заполнении
делается отметка в соответствии с содержанием
пункта.
Пункт 22. «Результаты медико-социальной экспертизы» - делается
отметка в соответствии с содержанием пункта.
В этом пункте заносятся сведения, полученные из учреждения МСЭ
(отрывной талон или какой-либо другой документ).
Следует обратить внимание, что при заполнении подпункта 22.5.4.
«Дата, до которой установлена инвалидность» следует указывать именно
дату, до которой установлена инвалидность, а не дату планового вызова
ребенка-инвалида в учреждение МСЭ с целью коррекции ИПР, контроля за
11
выполнением ИПР, контроля за состоянием здоровья или по другим
причинам.
Пункт
23.
"Рекомендации
по
индивидуальной
программе
реабилитации".
Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида может
включать как отдельные виды и методы реабилитации, так и весь спектр
мероприятий.
Подпункт 23.1. "Медицинская реабилитация" - заполняется при
необходимости проведения ребенку-инвалиду восстановительной терапии, а
также реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования.
Восстановительная
терапия
предусматривает
использование
медикаментозной терапии, специальных продуктов питания, физиотерапии,
механотерапии, кинезотерапии, массажа, рефлексотерапии, трудотерапии,
водо- и бальнеолечения, логопедической помощи, лечебной физкультуры,
санаторно-курортного лечения.
Реконструктивная хирургия как метод оперативного восстановления
анатомической
способностей
целостности
инвалида
и
включает
физиологической
в
себя
методики
состоятельности
косметологии,
органозащищающей и органовосстанавливающей хирургии.
Протезирование - замена частично или полностью утраченного органа
искусственным эквивалентом (протезом) с максимальным сохранением
индивидуальных особенностей и функциональных способностей.
Ортезирование - компенсация частично или полностью утраченных
функций опорно-двигательного аппарата с помощью дополнительных
внешних устройств (ортезов), обеспечивающих выполнение этих функций.
При заполнении подпункта 23.1. отмечается назначенный метод
медицинской реабилитации, делается отметка о его выполнении или
указывается причина невыполнения. Предоставляется возможность указать
конкретно
медицинские
препараты,
специальные
продукты
питания,
12
назначенные ребенку.
Пункт 23.2 "Психолого-педагогическая реабилитация" - заполняется
при
необходимости
проведения
ребенку-инвалиду
психотерапии,
психокоррекции, а также оказания психологической помощи его семье.
Отмечается назначенный ребенку вид психологической реабилитации,
делается отметка о его выполнении или указывается причина невыполнения.
Согласно заключению учреждения МСЭ делается отметка об уровне и виде
дошкольного образования, а также об уровне общего образования
(начальное, среднее, коррекционное, индивидуальное).
Пункт 23.3. "Профессиональная подготовка" - заполняется с учетом
возраста и возможности проведения профессионального обучения ребенкаинвалида. Включает в себя:
- профориентацию - определение наиболее развитых способностей
инвалида
с
целью
последующего
подбора
на
этой
основе
вида
профессиональной деятельности;
- профессиональное обучение - процесс овладения знаниями, навыками
и умением в области рекомендуемой профессиональной деятельности.
Отмечается назначение, делается отметка о его выполнении или
указывается
причина
невыполнения
каждой
из
составляющих
профессиональной подготовки.
Подпункт 23.4. "Социальная реабилитация" - включает в себя обучение
ребенка-инвалида самообслуживанию, а также - обучение пользоваться
техническими средствами реабилитации.
Заполняется
при
необходимости
проведения
указанных
отметка
выполнении
видов
обучения.
Отмечается
назначение,
делается
о
или
указывается причина невыполнения.
При заполнении подпункта 23.4. следует отметить и составляющие
"поддержки медико-социальной реабилитации", а также "технические
13
средства реабилитации", сделать отметки о их назначении и указать причину
невыполнения.
Пункт
24
"Оценка
результатов
выполнения
индивидуальной
программы реабилитации" - заключение дается по окончании срока
выполнения ИПР по каждому назначенному ребенку виду реабилитации.
Оценка результатов медицинской реабилитации:
- результаты достигнуты полностью - достигнута полная компенсация
утраченных функций или полностью восстановлены нарушенные
функции;
- результаты
достигнуты
частично
-
достигнута
частичная
компенсация утраченных функций или частично восстановлены
нарушенные функции;
- положительные
результаты
отсутствуют
-
не
произошла
положительная динамика утраченных или нарушенных функций.
Нужное отметить.
Оценка результатов психологической реабилитации:
- результаты достигнуты полностью - полностью восстановлена
(компенсирована) мотивация к игровой деятельности или обучению,
восстановлена (компенсирована) функция общения и контроль за
своим поведением, реализована возможность получения начального,
среднего и профессионального образования. Заполняется при
восстановлении у ребенка-инвалида утраченных или нарушенных
функций;
- результаты достигнуты частично - данная оценка дается при
восстановлении не всех утраченных или нарушенных функций;
- положительные результаты отсутствуют - данная оценка дается при
отсутствии компенсации или восстановления утраченных или
нарушенных функций.
Нужное отметить.
14
Оценка результатов профессиональной подготовки:
- результаты достигнуты полностью - данная оценка может быть дана
и
при
проведении
профессиональным
профориентации
обучением,
и
при
с
последующим
проведении
только
профориентации (в зависимости от возраста ребенка -инвалида и
изначально
поставленной
задачи
проведение
-
только
профориентации или профориентации с последующим обучением);
- результаты достигнуты частично - при невыполнении одной из
поставленных задач или неполном выполнении поставленной
задачи;
- положительные результаты отсутствуют - данная оценка дается
когда не достигнут положительный результат при проведении
профориентации и профобучении.
Нужное отметить.
Оценка результатов социальной реабилитации:
- результаты
достигнуты
полностью
-
полностью
достигнута
способность к самообслуживанию, ребенок-инвалид полностью
обучен пользованию техническими средствами реабилитации;
- результаты достигнуты частично - частично достигнута способность
к самообслуживанию, ребенок-инвалид не в полной мере освоил
технические средства реабилитации;
- положительные
результаты
отсутствуют
-
не
достигнута
способность к самообслуживанию, ребенок-инвалид не освоил
технические средства реабилитации.
Нужное отметить.
Пункт 25 "Движение детей-инвалидов" – делается отметка в
соответствии с содержанием пункта.
В случае летального исхода ребенка-инвалида (подпункт 25.6)
указывается причина смерти.
15
Пункт 26 "Дата заполнения карты" - указывается число, месяц, год
когда карта заполнялась.
Карту
ребенка-инвалида
подписывают
главный
врач
лечебно-
профилактического учреждения и лечащий врач ребенка-инвалида (Фамилия,
имя, отчество указываются полностью.