1 Общественное здоровье и здравоохранение как наука

№ 1 Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет
преподавания. Предметы изучения, основные задачи.
Общественное здоровье и здравоохранение – это наука и конкретная
деятельность по охране и укреплению здоровья населения, продлению жизни
посредствам мобилизации усилий общества и проведению соответствующих
организационных мероприятий на различных уровнях.
Общественное здравоохранение – область научной и практической
деятельности, обеспечивающей управление здравоохранением как одной из
крупнейших социальных систем, где медицина является одним из компонентов
наряду
с
экономикой,
социологией,
политическими
науками,
промышленностью.
Предмет науки.
Наука изучает закономерности общественного здоровья и здравоохранения.
Предметы:
1. Здоровье населения.
2. Здравоохранение.
3. Факторы, влияющие на здоровье населения.
4. Медико-социально-значимая патология.
1. Здоровье населения – медико-демографическая и социальная категория,
отражающее физическое, психологическое, социальное благополучие людей,
осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определения социальных
общностей.
2. Здравоохранение – это система социально-экономических и медицинских
мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья
каждого человека и населения в целом (БМЭ, 3 изд.)
3.Факторы риска – потенциально опасные для здоровья факторы
поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального
характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность
развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход.
Факторы:
I. Социально-экономические факторы.
1. Уровень производительный сил и характер производственных отношений.
2. Организация медицинской помощи.
3. Законодательство по здравоохранению.
4. Образ и условия жизни.
II. Природно-климатические.
III. Биологические: пол, возраст, конституция, наследственность.
IV. Психоэмоциональные.
Формула здоровья (в %): 50 – образ жизни, 20-наследственность, 20 –
окружающая среда, 10 – деятельность здоровья.
4. Социально-значимые заболевания – заболевания, обусловленные
преимущественно социально-экономическими условиями, приносящие ущерб
обществу и требующие социальной защиты человека.
Задачи науки:
1. Оценка и изучение здоровья населения, динамики его развития.
2. Оценка и изучение общественных и других условий, влияющих на здоровье.
3. Разработка методов и способов укрепления здоровья, предупреждения
заболеваний и инвалидности, а также их реабилитации.
4. Теоретическое обоснование принципов развития, оценка качества и
эффективности здравоохранения.
5. Решение проблем управления,
финансирования и экономики
здравоохранения.
6. Правовое регулирование здравоохранения.
7. Формирование социально-гигиенического менталитета и мышления
медицинских работников.
Разделы науки:
1. Санитарная статистика (общественное здоровье).
2. Экспертиза нетрудоспособности.
3. Организация медицинской помощи (здравоохранение).
4. Управление, планирование, финансирование, экономика здравоохранения.
№ 4 Понятие о медицинской демографии. Современные тенденции
демографических показателей в разных странах мира и связь со
здоровьем населения.
Демография - изучает население и его движение.
Медицинская демография – изучает взаимосвязь воспроизводства населения с
медико-социальными факторами.
Успех государства почти во всех его сферах тесно связан с устойчивым
демографическим развитием, обеспечивающим обществу жизненное
воспроизводство человеческого потенциала.
Однако в России на протяжении последних четырнадцати лет наблюдается
обратная тенденция - население страны непрерывно сокращается.
Тенденции.
Рождаемость. За последний год в России наблюдалось снижение числа
родившихся в 78 субъектах Российской Федерации. В 2005 г в России
родилось 1460 тыс. чел., что на 42, 5 тыс. меньше, чем годом ранее (в 2004 г.
родилось 1502,5 тыс. чел.). В то же время только для компенсации умерших в
прошедшем году потребовалось бы 2303 тыс. рожденных, то есть
на 843 тысячи больше, чем было зафиксировано.
Суммарный коэффициент рождаемости (СКР), представляющий число
детей, рожденных в среднем одной женщиной, последние два года держится
на уровне 1,34—1,35. Как известно, для обеспечения простого воспроизводства
значение этого коэффициента должно составлять не менее 2,1. С
сегодняшними показателями российская рождаемость является аномально
низкой даже на фоне проблемных, в демографическом отношении,
европейских стран: величина СКР во Франции составляет 1,85, в Норвегии —
1,78, в Дании — 1,74, в Великобритании, Швеции и Нидерландах — 1,66.
Смертность и продолжительность жизни. За минувший год число смертей
в России достигло 2303 тыс. и, таким образом, превысило число рождений
в 1,6 раза (в 2004г. - в 1,5 раза), причем в 23 субъектах Российской Федерации
это превышение составило 2,0—2,8 раза.
По средней продолжительности жизни мужчин Россия сегодня занимает 136-е
место в мире, а по продолжительности жизни женщин — 91-е место. При этом
в стране наблюдается колоссальный разрыв в продолжительности жизни
мужчин (58,8 года) и женщин (72 года): 13,2 года. Такой огромной разницы
нет ни в одной стране мира, что является свидетельством не только
демографического, но и социального неблагополучия.
Брачность и разводимость. Данные статистики убедительно свидетельствуют
о последовательном сокращении числа браков. Например, за 1990—2000 гг.
их абсолютное число в России сократилось на 422,2 тыс. или на 32%, в
то время как контингенты молодых возрастов увеличились на 1,2 млн. чел.
Старение населения. Из двух типов демографического старения: старения
снизу, которое является закономерным результатом снижения рождаемости
и старения сверху — как следствия увеличения продолжительности жизни,
Россия, безусловно, принадлежит к первому.
Согласно международным критериям, население страны считается старым,
если численность лиц в возрасте 65 лет и старше превышает 7%, а в возрасте
60-лет и старше — 12%.
В настоящее время около 14% жителей нашей страны пребывают в возрасте
65 лет и старше, а численность 60-летних и старше составляет более 20%
от общей численности населения. В целом за период с 1959 по 2002 гг.
численность пожилых (60-летних и старше) в России выросла с 10,8 млн. чел.
до 27,1 млн., то есть на 151,4%, а их удельный вес увеличился ровно в два раза
(с 9,2 %до 18, 4%). На начало 2004 г. каждый пятый житель России находился
в пенсионном возрасте (29,3 млн. человек)..
Демографическая нагрузка. С проблемой демографического старения тесно
связана еще одна негативная тенденция: рост демографической нагрузки
на трудоспособное население.
Показатель общей демографической нагрузки в 2004 г. составил 604 человека
на 1000 чел. трудоспособного населения, в том числе нагрузка детьми — 278
и людьми пенсионного возраста - 326 чел. При этом смягчающим
обстоятельством стала возросшая к началу 2004 г. почти на миллион
численность населения в трудоспособном возрасте (89,9 млн. человек). Без
этого увеличения доля пенсионеров была бы еще выше.
Миграция. Россия постсоветского периода характеризуется радикальной
сменой вектора миграционного движения. Особенно ярко об этом
свидетельствуют процессы, происходящие в регионах Севера и Дальнего
Востока.
Масштабы миграционного движения в России настораживают своей
стихийностью: за период 1992—2005 гг. только в поле зрения официальной
российской статистики попали 7,2 млн. иммигрантов.
В то же время, по оценкам ряда экспертов, численность незаконных
иммигрантов, пребывающих на территории Российской Федерации, доходит
до 15 млн.(!) чел. Иными словами, численность нелегальных иммигрантов
составляет 10,5% от населения страны.
№ 2 Понятие об общественном здоровье и факторах, его определяющих.
Здоровье (индивидума) – это состояние полного физического и психического
благополучия, сопровождающее активной жизнедеятельностью (ВОЗ).
Общественное здоровье (здоровье населения, санитарное состояние
населения) как предмет науки – это статистическое понятие, включающее
совокупность
показателей
(заболеваемость,
основные
санитарнодемографические показатели, показатели физического развития, первичный
выход на инвалидность),
обусловленных комплексным воздействием социально-экономических,
экологических и биологических факторов.
Общественное здоровье – здоровье населения, обусловленное комплексным
воздействием социальных и благоприятных факторов, оцениваемое
демографическими показателями, характеристиками физического развития,
заболеваемости и инвалидности.
Факторы, определяющие общественное здоровье
1) биологические факторы - пол, возраст, конституция, наследственность,
2) природные - климатические, гелиогеофизические, антропогенное
загрязнение и др.,
3) социальные и социально-экономические - законодательство об охране
здоровья граждан, условия труда, быта, отдыха, питания, миграционные
процессы, уровень образования, культуры и др.,
4) медицинские факторы или организация медицинской помощи.
Все названные 4 группы факторов воздействуют как на здоровье человека, так
и на здоровье всего населения, причем они взаимосвязаны и между собой. Но
сила влияния этих факторов на здоровье неодинакова.
Ведущее (основное) значение в формировании здоровья принадлежит
социальным факторам. Это подтверждается различиями в уровне
общественного здоровья в зависимости от степени социально-экономического
развития страны. Как свидетельствует практика, чем выше уровень
экономического развития страны, тем выше показатели общественного
здоровья и здоровья отдельных граждан, и наоборот. Примером ведущего
влияния социальных условий на здоровье могут служить падение и кризис
экономики России. В результате этого здоровье населения резко упало, а
демографическая ситуация характеризуется кризисной. Таким образом, можно
говорить о социальной обусловленности здоровья. Это означает, что
социальные условия (факторы) через условия и образ жизни, состояние
природной среды, состояние здравоохранения формируют здоровье
индивидуальное, групповое, общественное.
№ 3 Основные принципы охраны здоровья граждан, основные принципы
организации системы здравоохранения Российской Федерации.
Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического,
экономического,
правового,
социального,
культурного,
научного,
медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера,
направленных на сохранение и укрепление физического и психического
здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни,
предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Основными принципами охраны здоровья граждан являются:
1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья;
2) приоритет профилактических мер;
3) доступность медико-социальной помощи;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и управления,
предприятий, учреждений и организаций, а также должностных лиц за
обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Основными принципами организации системы здравоохранения
Российской Федерации являются:
1) определение ответственности и компетенции Российской Федерации,
субъектов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в
соответствии с Конституцией Российской Федерации и федеральными
законами, а также определение ответственности и компетенции органов
местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан;
2) правовое регулирование в области охраны здоровья граждан деятельности
предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности,
а также государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
3) определение прав граждан, отдельных групп населения в области охраны
здоровья и установление гарантий их соблюдения;
4) определение профессиональных прав, обязанностей и ответственности
медицинских и фармацевтических работников, установление гарантий их
социальной поддержки.
№ 5 Характеристика современных демографических процессов в
Российской Федерации.
№ 6 Характеристика современных миграционных процессов и их влияние
на здоровье населения; роль органов и учреждений здравоохранения.
Демография - изучает население и его движение.
Медицинская демография – изучает взаимосвязь воспроизводства населения с
медико-социальными факторами.
Успех государства почти во всех его сферах тесно связан с устойчивым
демографическим развитием, обеспечивающим обществу жизненное
воспроизводство человеческого потенциала.
Однако в России на протяжении последних четырнадцати лет наблюдается
обратная тенденция - население страны непрерывно сокращается.
Тенденции.
Рождаемость. За последний год в России наблюдалось снижение числа
родившихся в 78 субъектах Российской Федерации. В 2005 г в России
родилось 1460 тыс. чел., что на 42, 5 тыс. меньше, чем годом ранее (в 2004 г.
родилось 1502,5 тыс. чел.). В то же время только для компенсации умерших в
прошедшем году потребовалось бы 2303 тыс. рожденных, то есть
на 843 тысячи больше, чем было зафиксировано.
Суммарный коэффициент рождаемости (СКР), представляющий число
детей, рожденных в среднем одной женщиной, последние два года держится
на уровне 1,34—1,35. Как известно, для обеспечения простого воспроизводства
значение этого коэффициента должно составлять не менее 2,1. С
сегодняшними показателями российская рождаемость является аномально
низкой даже на фоне проблемных, в демографическом отношении,
европейских стран: величина СКР во Франции составляет 1,85, в Норвегии —
1,78, в Дании — 1,74, в Великобритании, Швеции и Нидерландах — 1,66.
Смертность и продолжительность жизни. За минувший год число смертей
в России достигло 2303 тыс. и, таким образом, превысило число рождений
в 1,6 раза (в 2004г. - в 1,5 раза), причем в 23 субъектах Российской Федерации
это превышение составило 2,0—2,8 раза.
По средней продолжительности жизни мужчин Россия сегодня занимает 136-е
место в мире, а по продолжительности жизни женщин — 91-е место. При этом
в стране наблюдается колоссальный разрыв в продолжительности жизни
мужчин (58,8 года) и женщин (72 года): 13,2 года. Такой огромной разницы
нет ни в одной стране мира, что является свидетельством не только
демографического, но и социального неблагополучия.
Брачность и разводимость. Данные статистики убедительно свидетельствуют
о последовательном сокращении числа браков. Например, за 1990—2000 гг.
их абсолютное число в России сократилось на 422,2 тыс. или на 32%, в
то время как контингенты молодых возрастов увеличились на 1,2 млн. чел.
Старение населения. Из двух типов демографического старения: старения
снизу, которое является закономерным результатом снижения рождаемости
и старения сверху — как следствия увеличения продолжительности жизни,
Россия, безусловно, принадлежит к первому.
Согласно международным критериям, население страны считается старым,
если численность лиц в возрасте 65 лет и старше превышает 7%, а в возрасте
60-лет и старше — 12%.
В настоящее время около 14% жителей нашей страны пребывают в возрасте
65 лет и старше, а численность 60-летних и старше составляет более 20%
от общей численности населения. В целом за период с 1959 по 2002 гг.
численность пожилых (60-летних и старше) в России выросла с 10,8 млн. чел.
до 27,1 млн., то есть на 151,4%, а их удельный вес увеличился ровно в два раза
(с 9,2 %до 18, 4%). На начало 2004 г. каждый пятый житель России находился
в пенсионном возрасте (29,3 млн. человек)..
Демографическая нагрузка. С проблемой демографического старения тесно
связана еще одна негативная тенденция: рост демографической нагрузки
на трудоспособное население.
Показатель общей демографической нагрузки в 2004 г. составил 604 человека
на 1000 чел. трудоспособного населения, в том числе нагрузка детьми — 278
и людьми пенсионного возраста - 326 чел. При этом смягчающим
обстоятельством стала возросшая к началу 2004 г. почти на миллион
численность населения в трудоспособном возрасте (89,9 млн. человек). Без
этого увеличения доля пенсионеров была бы еще выше.
Миграция. Россия постсоветского периода характеризуется радикальной
сменой вектора миграционного движения. Особенно ярко об этом
свидетельствуют процессы, происходящие в регионах Севера и Дальнего
Востока.
Масштабы миграционного движения в России настораживают своей
стихийностью: за период 1992—2005 гг. только в поле зрения официальной
российской статистики попали 7,2 млн. иммигрантов.
В то же время, по оценкам ряда экспертов, численность незаконных
иммигрантов, пребывающих на территории Российской Федерации, доходит
до 15 млн.(!) чел. Иными словами, численность нелегальных иммигрантов
составляет 10,5% от населения страны.
Демография - изучает население и его движение.
Медицинская демография – изучает взаимосвязь воспроизводства населения с
медико-социальными факторами.
Успех государства почти во всех его сферах тесно связан с устойчивым
демографическим развитием, обеспечивающим обществу жизненное
воспроизводство человеческого потенциала.
Однако в России на протяжении последних четырнадцати лет наблюдается
обратная тенденция - население страны непрерывно сокращается.
Тенденции.
Рождаемость. За последний год в России наблюдалось снижение числа
родившихся в 78 субъектах Российской Федерации. В 2005 г в России
родилось 1460 тыс. чел., что на 42, 5 тыс. меньше, чем годом ранее (в 2004 г.
родилось 1502,5 тыс. чел.). В то же время только для компенсации умерших в
прошедшем году потребовалось бы 2303 тыс. рожденных, то есть
на 843 тысячи больше, чем было зафиксировано.
Суммарный коэффициент рождаемости (СКР), представляющий число
детей, рожденных в среднем одной женщиной, последние два года держится
на уровне 1,34—1,35. Как известно, для обеспечения простого воспроизводства
значение этого коэффициента должно составлять не менее 2,1. С
сегодняшними показателями российская рождаемость является аномально
низкой даже на фоне проблемных, в демографическом отношении,
европейских стран: величина СКР во Франции составляет 1,85, в Норвегии —
1,78, в Дании — 1,74, в Великобритании, Швеции и Нидерландах — 1,66.
Смертность и продолжительность жизни. За минувший год число смертей
в России достигло 2303 тыс. и, таким образом, превысило число рождений
в 1,6 раза (в 2004г. - в 1,5 раза), причем в 23 субъектах Российской Федерации
это превышение составило 2,0—2,8 раза.
По средней продолжительности жизни мужчин Россия сегодня занимает 136-е
место в мире, а по продолжительности жизни женщин — 91-е место. При этом
в стране наблюдается колоссальный разрыв в продолжительности жизни
мужчин (58,8 года) и женщин (72 года): 13,2 года. Такой огромной разницы
нет ни в одной стране мира, что является свидетельством не только
демографического, но и социального неблагополучия.
Брачность и разводимость. Данные статистики убедительно свидетельствуют
о последовательном сокращении числа браков. Например, за 1990—2000 гг.
их абсолютное число в России сократилось на 422,2 тыс. или на 32%, в
то время как контингенты молодых возрастов увеличились на 1,2 млн. чел.
Старение населения. Из двух типов демографического старения: старения
снизу, которое является закономерным результатом снижения рождаемости
и старения сверху — как следствия увеличения продолжительности жизни,
Россия, безусловно, принадлежит к первому.
Согласно международным критериям, население страны считается старым,
если численность лиц в возрасте 65 лет и старше превышает 7%, а в возрасте
60-лет и старше — 12%.
В настоящее время около 14% жителей нашей страны пребывают в возрасте
65 лет и старше, а численность 60-летних и старше составляет более 20%
от общей численности населения. В целом за период с 1959 по 2002 гг.
численность пожилых (60-летних и старше) в России выросла с 10,8 млн. чел.
до 27,1 млн., то есть на 151,4%, а их удельный вес увеличился ровно в два раза
(с 9,2 %до 18, 4%). На начало 2004 г. каждый пятый житель России находился
в пенсионном возрасте (29,3 млн. человек)..
Демографическая нагрузка. С проблемой демографического старения тесно
связана еще одна негативная тенденция: рост демографической нагрузки
на трудоспособное население.
Показатель общей демографической нагрузки в 2004 г. составил 604 человека
на 1000 чел. трудоспособного населения, в том числе нагрузка детьми — 278
и людьми пенсионного возраста - 326 чел. При этом смягчающим
обстоятельством стала возросшая к началу 2004 г. почти на миллион
численность населения в трудоспособном возрасте (89,9 млн. человек). Без
этого увеличения доля пенсионеров была бы еще выше.
Миграция. Россия постсоветского периода характеризуется радикальной
сменой вектора миграционного движения. Особенно ярко об этом
свидетельствуют процессы, происходящие в регионах Севера и Дальнего
Востока.
Масштабы миграционного движения в России настораживают своей
стихийностью: за период 1992—2005 гг. только в поле зрения официальной
российской статистики попали 7,2 млн. иммигрантов.
В то же время, по оценкам ряда экспертов, численность незаконных
иммигрантов, пребывающих на территории Российской Федерации, доходит
до 15 млн.(!) чел. Иными словами, численность нелегальных иммигрантов
составляет 10,5% от населения страны.
№ 7 Заболеваемость населения. Основные показатели и их значение для
анализа динамики заболеваемости.
№ 8 Методы и виды
характеристика методов.
Заболеваемость - показатель, характеризующий распространенность,
структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом
или в отдельных его группах (возрастных, половых, территориальных,
профессиональных и др.) и служащий одним из критериев оценки работы
врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения.
1. Общие показатели заболеваемости:
Различают:
1. Первичная или собственно заболеваемость
2. Распространенность или болезненность
3. Частота заболеваний выявленных при медосмотрах или патологическая
пораженность.
Первичная заболеваемость — это число впервые в жизни диагностированных
заболеваний в течении 1 года.Учитываются все острые заболевания и впервые
в жизни установленные хронические заболевания по первому обращению в
лечебное учреждение (рецидивы хронической патологии возникающие в
течении
года
не
учитываются).
Болезненность или распространенность заболеваний — это совокупность
всех острых и всех хронических заболеваний зарегистрированных в данном
календарном году. Болезненность всегда выше уровня собственно
заболеваемости. Показатель заболеваемости в отличии от болезненности
свидетельствует о динамичных процессах происходящих в здоровье населения
и является более предпочтительным для выявления причинных связей.
Показатель болезненности дает представление как о новых случаях
заболевания так и о диагностируемых ранее случаях но с обострением которых
население
обратилось
в
данном
календарном
году.
Патологическая пораженность — совокупность всех заболеваний и
патологических состояний выявленных при комплексных медосмотрах. Этот
показатель дает представление о контингенте больных зарегистрированных на
определенную дату. В основном выделяется хроническая патология и в
большинстве случаев этого заболевания с которым население не обращалось в
лечебно-профилактические учреждения.
2. Специальные показатели заболеваемости: по полу; по возрасту; по
причинам.
№ 10 Понятие о медико-социальной проблеме. Важнейшие заболевания,
составляющие медико-социальную проблему.
ВИДЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ.
1. Заболеваемость по данным первичной обращаемости, которая включает в
себя общую заболеваемость, инфекционную заболеваемость, госпитальную
заболеваемость, с временной утратой трудоспособности, важнейшие не
эпидемические заболевания (туберкулез сифилис).
2. Заболеваемость по данным медосмотров и диспансерного наблюдения.
3. Заболеваемость по данным причин смерти (данные берутся в ЗАГСе
документы — свидетельства о смерти).
Если необходимо изучить заболеваемость госпитализированную сотрудников
академии данные берутся в архиве (документ — карта выбывшего из
стационара).
Если необходимо изучить заболеваемость с временной утратой
трудоспособности надо взять листок нетрудоспособности который храниться в
бухгалтерии).
Для изучения общей заболеваемости берется медицинская карта и стат. талон.
Для изучения заболеваемости туберкулезом сифилисом гонореей берется
документ
о
важнейшем
неэпидемическом
заболевании.
Каждый вид заболеваемости имеет учетную и отчетную форму. Инфекционная
госпитальная важнейшая неэпидемическая заболеваемость заболеваемость с
временной утратой трудоспособности являются составляющими общей
заболеваемости. Изучение только одного из перечисленных видов является
лишь частью сведений общей заболеваемости.
Требования к раздельному изучению этих видов заболеваемости объясняется
определенными причинами.
ПРИЧИНЫ:
1. инфекционная заболеваемость — требует быстрого проведения
противоэпидемических мероприятий
2. госпитальная заболеваемость — сведения о ней используются для
планирования коечного фонда
3. заболеваемость с временной утратой трудоспособности — определяет
экономические затраты
4. важнейшая неэпидемическая заболеваемость — дает сведения о
распространенности социально обусловленных заболеваний.
Для оценки заболеваемости населения используются коэффициенты
рассчитанные как отношение числа заболеваний к численности групп
населения и пересчитанные на стандарт (на 100 1000 10000 человек). Эти
коэффициенты позволяют оценить вероятность риск появления каких-либо
заболеваний у населения.
Для получения ориентировочных представлений о заболеваемости населения
предусматривается
расчет
общих
коэффициентов
(экстенсивный
интенсивный).
Для выявления причинно-следственных связей необходимы специальные
коэффициенты то есть с учетом пола возраста профессии и т.д.
МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ.
1. Сплошной
2. Выборочный
Сплошной — приемлем для оперативных целей. Выборочный — используется
для выявления зависимости между заболеваемостью и факторами окружающей
Среды. Выборочный метод использовался в годы переписи населения.
Примером его может служить изучение заболеваемости на отдельный
территориях. Выбор метода изучения заболеваемости населения на отдельной
территории или отдельных его групп определяется целью и задачами
исследования. Ориентировочные сведения об уровнях, структуре и динамики
заболеваемости можно получить из отчетов лечебно- профилактических
учреждений и отчетов центрального управления, использующих сплошной
метод.
Выявление закономерностей, заболеваемости, связей возможно только при
выборочном методе путем выкопировки паспортных и медицинских данных из
первичных учетных документов на статкарту.
При оценке уровня, структуры и динамики заболеваемости населения и
отдельных его групп рекомендуется проводить сравнение с показателями по
Российской Федерации, города, района, области.
Единицей наблюдения при изучении общей заболеваемости является
первичное обращение больного в текущем календарном году по поводу
заболевания.
Основные учетные документы для изучения общей заболеваемости это: мед
карта и стат талон уточненного диагноза.
Общая заболеваемость рассчитывается на 1000, 10000 населения. В структуре
общей заболеваемости в России первое место занимают болезни органов
дыхания, на втором месте болезни нервной системы и органов чувств, на
третьем месте- органов кровообращения.
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (БСК).
Значимость:
I. 1. БСК – это основная причина смертности (удельный вес – 50%).
2. Уровень смертности от БСК на постсоветском производстве превышал
таковой в Европе примерно в 2 раза.
3. Наблюдается рост смертности от БСК.
4. Рост смертности от БСК опережает рост заболеваемости.
5. Погибают от БСК преимущественно мужчины трудоспособного возраста.
II. БСК – основная причина инвалидности (40%).
III. БСК имеет высокий уровень распространенности. В структуре
распространенности (болезненности) они занимают 2-3 место.
Наблюдается их рост.
IV. Регистрируются тенденции роста заболеваемости БСК. В структуре
заболеваемости они занимают низкие места.
V. БСК «молодеют» (преимущественно страдает трудоспособный возраст).
VI. Особенности структуры БСК по полу: АГ чаще у женщин (в 2 раза), ИБС у
мужчин (в 3 раза).
VII. Плохая выявленность больных БСК (АГ). Болезненность АГ в 4 раза
выше, чем обращаемость. Чем хуже выявленность, тем больше число
осложнений, в том числе летальность.
VIII. Неадекватность гипотензивной терапии. Каждый четвертый больной АГ
не знал о наличии такого заболевания, только каждый 10-й получал
адекватную терапию.
IХ. БСК является причиной заболеваемости с временной потерей
трудоспособности.
Группы факторов, способствующих БСК:
1. Основные и другие факторы.
2. Управляемые и неуправляемые.
а) Курение – фактор развития каждого 3-го случая БСК, риск развития
осложнений и смертности в 6 раз выше; б) Гипертензия – регистрируется у 2060% населения в Европе. в) Гиперхолестеринемия (уровень общей холестерина
больше 5,2мм/л) примерно 45-80% населения различных регионов Европы
имеют гиперхолестеринемию. г) Избыточная масса тела + гиподинамия.
Другие факторы: наследственность; психо-эмоциональные стрессы; алкоголь;
сахарный диабет; высокий уровень мочевой кислоты в крови; мягкая питьевая
вода.
Эпидемиология БСК.
В структуре заболеваемости БСК 1-ое место занимает АГ. В структуре
болезненности ИБС. В структуре смертности основным является – инсульты,
инфаркт миокарда.
Болезни органов дыхания (БОД)
Значимость:
1. Занимают первое место в структуре заболеваемости и болезненности,
регистрируется их рост. У взрослых БОД составляют 55% структуры
заболеваемости, у детей – 70%.
2. БОД занимает первое место в структуре заболеваемости с временной
потерей трудоспособности и наблюдается их рост.
3. БОД занимает 3-4 места в структуре причин смертности и наблюдается их
рост. Смертность от БОД больше в сельской местности, у мужчин.
4. БОД занимает 3-5 места в структуре причин инвалидности и наблюдается их
рост.
5. БОД чаще регистрируется у детей и пожилых, по полу – у мужчин.
6. Отмечается сезонность БОД.
7. БОД обуславливает значительные экономические затраты (до 10% ВВП).
8. Мнимая легкость БОД приводит к необращаемости, росту осложнений и
смертности.
Основные факторы:
1. Курение – причина каждого 3-го случая БОД. Смертность у курильщиков на
порядок выше. Курение является более агрессивным фактором, чем
загрязнение окружающей среды.
2. Переохлаждение.
3. Загрязнение окружающей среды.
Эндогенные факторы: пороки развития бронхов, легких.
Эпидемиология БОД
В структуре заболеваемости 1-е место занимает пневмония; болезненности –
хронический бронхит; инвалидности – бронхиальная астма; смертности –
хронический бронхит.
ТРАВМАТИЗМ
Медико-социальная значимость:
1. Травмы и отравления занимают 2 место в структуре заболеваемости (у
детей – 4), наблюдается их рост. 30% всех больных в амбулаторных условиях и
50% хирургических больных в стационарах лечатся по поводу травм.
2. Травмы и отравления занимают 5 место в структуре болезненности,
наблюдается их рост (у детей – 6).
3. Травмы и отравления одна из основных причин (3 место) в структуре
заболеваемости с временной потерей трудоспособности.
4. Травмы и отравления занимают 3-4 место в структуре общей смертности,
наблюдается их рост. Это основная причина смертности лиц трудоспособного
возраста.
5. Занимают 3-4 место в структуре инвалидности, наблюдается их рост.
6. 70% всех травм у мужчин и 56% у женщин приходится на трудоспособный
возраст.
7. Травмы и отравления чаще регистрируются у мужчин, особенно в
трудоспособном возрасте. В возрасте 55 лет и более чаще у женщин
(эстрогенная защита снижается).
8. Обуславливают значительные экономические затраты.
Медико-социальная обусловленность:
Природно-климатические, биологические, временные факторы имеют значение
в возникновении травматизма (больше в выходные, в городе – зимой, в
сельской местности – летом). Алкоголь – 40% является причиной смерти от
трав, 24% транспортный травматизм, 14% непроизводственный травматизм.
Причиной большинства травм является не столько повышение травмаопасности окружающей среды, сколько низкая толерантность населения к их
воздействию (т.е. низкая травма-защищенность населения). Низкая
толерантность обусловлена образом жизни: национальное питание, алкоголь.
Она оказывает влияние и на последующее заживление ран. Низкая
толерантность связана с недостаточной медицинской грамотностью населения.
изучения
заболеваемости.
Сравнительная
№ 11 Медико-социальное значение проблемы инвалидности.
Инвалидность – нарушение здоровья со стойкими расстройствами функций
организма, приводящее к ограничению жизнедеятельности.
Критерии жизнедеятельности: это способность к самообслуживанию;
передвижению; ориентации; контроля своего поведения; общению; обучению;
трудовой деятельности.
Современные тенденции:
- до 10% населения мира инвалиды.
- структура причин первичной инвалидности (по В.К. Лисицыну): БСК – 40%,
злокачественные новообразования – 19%, НС и органов чувств – 10%, травмы.
- структура юридических причин первичная инвалидность, РФ: 85%
заболевание, 7,5 военнослужащие, 4,5 инвалиды с детства, 2 трудовые увечье.
- структура первичной инвалидности по тяжести: 2 группа - 60%, 3 группа –
25%, 1 группа до 15%
- структура первичной инвалидности по полу: 55% мужчины, 45% женщины.
- структура первичной инвалидности по месту жительства: РФ – 80%
городского населения, 20% сельского населения.
- структура общей инвалидности детей: (термин инвалидность с детства введен
в 1979 г.) НС и органов чувств (39%), врожденные аномалии (33,8%),
психические расстройства (33,3%).
За последние 15 лет в России впервые были осуществлены серьезные
мероприятия в отношении людей с ограничениями жизнедеятельности
(инвалидов), по созданию «доступной среды жизнедеятельности» (определение
Всемирной Организации Здравоохранения, ВОЗ). При этом был принят ряд
указов президентов и законодательных актов, создан в стране институт
социальной защиты населения, разработаны информационные системы и
программные средства по проблемам инвалидности и инвалидов, приняты
меры по расширению общественного понимания потенциала и нужд инвалидов
разных групп (Государственный доклад «О положении инвалидов в
Российской Федерации», Москва 1998 год).
С принятием закона «О социальной защите инвалидов в РФ», который
послужил основой для трансформаций в системе социальной защиты
инвалидов, изменилось само содержание понятия «инвалид». В настоящее
время в соответствии с первой статьей закона «инвалид - лицо, которое имеет
нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма,
обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами,
приводящими к ограничениям жизнедеятельности и вызывающее
необходимость его социальной защиты». Таким образом, произошло
существенное расширение критериев установления инвалидности, поскольку
ранее из всех ограничений жизнедеятельности принималось во внимание лишь
ограничение трудоспособности.
Несомненным достижением является создание в стране реабилитационных
центров,
большого числа
общественных организаций инвалидов,
благотворительных фондов, проектов и программ по социальной защите и
поддержке инвалидов
Однако, многие программы и проекты, в том числе и государственные,
оказались неоправданно затратными, в то время как результативность их
оказалась невысокой, а проблемы инвалидов оказались прежними.
№
9
Современные
тенденции
заболеваемости.
заболеваемости и смертности населения России.
Особенности
Смертность и продолжительность жизни. За минувший год число смертей
в России достигло 2303 тыс. и, таким образом, превысило число рождений
в 1,6 раза (в 2004г. - в 1,5 раза), причем в 23 субъектах Российской Федерации
это превышение составило 2,0—2,8 раза.
Несмотря на определяющую роль снижения рождаемости в причинах
российской депопуляции, стоит отметить и крайне неблагоприятную динамику
в отношении смертности. Потери российского населения в настоящий момент
в немалой степени обусловлены феноменальным по европейским меркам
уровнем смертности. В начале ХХI века Россия характеризуется чрезвычайно
низкой продолжительностью жизни и отстает по этому показателю от десятки
наиболее развитых стран мира на 15—19 лет для мужчин и на 7—12 лет для
женщин.
По средней продолжительности жизни мужчин Россия сегодня занимает 136-е
место в мире, а по продолжительности жизни женщин — 91-е место. При этом
в стране наблюдается колоссальный разрыв в продолжительности жизни
мужчин (58,8 года) и женщин (72 года): 13,2 года.
Такой огромной разницы нет ни в одной стране мира, что является
свидетельством
не только
демографического,
но и социального
неблагополучия. Впрочем, за усредненными показателями скрываются еще
более грустные региональные цифры: в Тыве ожидаемая продолжительность
жизни мужчин не дотягивает даже до 49 лет, в иркутской области пределы
мужского «долгожительства» находятся на уровне 53,9 года, а в читинском
регионе — 54 лет. Самые худшие женские показатели отмечаются в регионах
Крайнего Севера и Дальнего Востока — ниже 70 лет.
За период так называемых реформ (1985—2003 гг.) продолжительность жизни
мужчин в России снизилась на 4,1 года, женщин — на 1,6 года. Эти цифры
говорят, прежде всего, о том, что в постсоветский период сокращение
продолжительности жизни оказалось в целом выше, чем за предшествовавшие
двадцать лет — 1965—1984 гг.
В полной мере феномен российской смертности проявляется в трудоспособных
возрастах: в отличие от большинства стран, находящихся в сопоставимых
с Россией экономических условиях, смертность россиян в 3—5 раза выше для
мужчин и более чем вдвое для женщин. В сравнении же с развитыми странами
мужская смертность в трудоспособных возрастах у нас выше в 10 (!) раз,
женская — более чем в 4 раза.
До 80% смертей в России приходится на долю сердечно-сосудистых
заболеваний, злокачественных новообразований, отравлений алкоголем
и травм. Особое место в структуре российской смертности занимают
неестественные причины. Только за прошлый год около 40 тыс. человек
погибли в результате транспортных травм, 36 тыс. человек стали жертвами
отравления
алкоголем,
35,5 тыс.
умерли
от убийств
и 46 тыс. —
от самоубийств.
Ухудшение здоровья населения. Демографический потенциал государства
в немалой степени зависит от качественных характеристик населения,
из которых важнейшее значение принадлежит его здоровью. Высокий уровень
смертности, отсталость здравоохранения и ряд других негативных
обстоятельств делает данное утверждение для России особенно актуальным.
Одним из важнейших факторов ухудшения здоровья нации является
малодетность российских семей. Существует известный медицинский факт:
дети первой очередности рождения обладают худшими показателями здоровья
по сравнению с детьми последующих очередностей. В связи с этим, возникают
вполне обоснованные опасения, что преобладание доли первенцев среди
родившихся приведет к существенному ухудшению психофизиологических
характеристик населения.
Непосредственное влияние на рождаемость оказывает высокий уровень
распространения бесплодия. По этой причине в России ежегодно рождается
на 300 тыс. детей меньше. В данный момент в нашей стране этим недугом
страдает более 5 млн. супружеских пар или каждая седьмая семья. Надо
отметить, что не последняя роль в таком положении дел принадлежит
массовому распространению абортов. Как уже сообщалось выше,
по официальной информации, только за последний год количество прерываний
беременности в России составило 1,6 млн.
Немаловажную роль в процессе ухудшения здоровья россиян, в том числе
репродуктивного возраста, играет чрезмерное употребление алкоголя. Именно
с этой причиной тесно связан высокий уровень смертности от заболеваний
системы кровообращения, занимающих лидирующее место в структуре
российской смертности. Среднедушевое потребление алкоголя в России
в 2 раза превышает уровень, определенный Всемирной организацией
здравоохранения как опасный. По данным экспертов, на 100 тысяч населения
в нашей стране приходится 1656 больных алкоголизмом.
Чрезвычайно негативное влияние на здоровье россиян продолжает оказывать
курение, которому подвержены около 70% мужчин и 30% женщин.
Специалисты оценивают ситуацию в этой области как неблагоприятную,
сообщая при этом, что 52% всех онкологических заболеваний связаны
с табакокурением.
К остальным факторам, ухудшающим здоровье россиян и, так или иначе,
негативно влияющим на демографическую ситуацию, следует отнести:
наркоманию, беспорядочные половые связи, перегрузку негативной
информацией,
высокий
уровень
травматических
происшествий,
некачественное питание, ограниченную подвижность, нервное напряжение
и т.д.
№ 12 Современные проблемы профилактики.
№ 13 Реабилитация как медико-социальная проблема. Виды и средства.
Здоровье населения обусловлено комплексным воздействием факторов,
определяющих образ жизни человека и состояние среды его обитания атмосферного воздуха, воды, почвы, уровня благосостояния общества и др.
Одни факторы позитивно влияют на состояние здоровья населения, другие
оказывают отрицательное воздействие. Факторы, потенциально опасные для
здоровья человека и способствующие возникновению заболеваний, называют
факторами риска.
Факторы риска — это потенциально опасные для здоровья факторы,
повышающие вероятность возникновения заболеваний, их развития и
неблагоприятного исхода.
Наиболее
распространенными
среди
взрослого
населения
и
поддающимися коррекции факторами риска являются:
• низкая физическая активность;
• несбалансированное питание (избыточное потребление поваренной соли,
насыщенных жиров, недостаток белков, микроэлементов, витаминов и др.);
• вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкоголем,
употребление наркотиков и др.);
• психологическая дезадаптация (высокая психо-эмоциональ-ная нагрузка,
усталость на работе, чувство страха, враждебности, социальной
незащищенности и др.).
Устранение или смягчение негативного влияния факторов риска на здоровье
населения лежит в основе первичной профилактики и формирования здорового
образа жизни.
Комплекс
профилактических мер,
реализуемый
через
систему
здравоохранения, называется медицинской профилактикой.
Медицинская профилактика по отношению к населению бывает индивидуальной, групповой и популяционной (массовой). Индивидуальная
профилактика — это проведение профилактических мероприятий с
отдельными лицами; групповая - с группами лиц со сходными факторами
риска; популяционная — охватывает большие группы населения (популяцию)
или население в целом.
Кроме того, различают первичную, вторичную и третичную профилактику,
или реабилитацию.
Проблемы укрепления здоровья населения путем существенного снижения
распространенности социально значимых заболеваний, создания условий и
формирования мотивации для ведения здорового образа жизни последние годы
привлекают все большее внимание на государственном уровне. В связи с этим
«Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до
2025 года» предусмотрено решение следующих задач:
• формирование у различных групп населения, особенно у подрастающего
поколения, мотивации для ведения здорового образа жизни путем повышения
информированности граждан через средства массовой информации о влиянии
на здоровье негативных факторов и возможности их предупреждения.
Привлечение граждан к занятиям физической культурой, туризмом и спортом,
организации отдыха и досуга независимо от места жительства, а также
разработка механизмов поддержки общественных инициатив, направленных на
укрепление здоровья населения;
• разработка мер, направленных на снижение количества потребляемого
алкоголя, регулирование производства, продажи и потребления алкогольной
продукции, осуществление в образовательных учреждениях профилактических
программ, направленных на недопущение потребления алкоголя и табачных
изделий детьми и подростками;
• создание эффективной системы профилактики социально значимых
заболеваний, предупреждения факторов их развития;
• обеспечение безбарьерной среды обитания для лиц с ограниченными
возможностями, развитие реабилитационной индустрии, направленной на
обеспечение максимальной социализации инвалидов;
• внедрение комплексных оздоровительных и реабилитационных программ по
сокращению сроков восстановления здоровья после перенесенных заболеваний
и травм, развитие услуг, предоставляемых санаторно-курортными
организациями и оздоровительными учреждениями.
Таким образом, рационально построенная система профилактики дает
высокий социальный и экономический эффект за счет предотвращения
преждевременной смертности, заболеваемости с временной утратой
трудоспособности, инвалидности, сокращения расходов на выплату
социальных пособий и др.
1. Терминология
Реабилитация - это процесс и система медицинских, психологических,
педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на
устранение или возможно более полную компенсацию ограничений
жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким
расстройством функций организма.
Реабилитация – процесс, целью которого является предотвращение
инвалидности в период лечения заболеваний и помощь больному в
достижении максимальной физической, психической, профессиональной,
социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в
рамках существующего заболевания (ВОЗ, 1963).
Реабилитация включает в себя все меры, направленные на уменьшение
инвалидизирующих факторов и условий, приводящие к физическим и другим
дефектам, а также обеспечение возможности для инвалидов достичь
социальной интеграции (ВОЗ, 1981).
2. Значение проблемы.
10% населения мира инвалиды (в Беларуси ≈ 4,1% населения инвалиды).
25% населения имеют различные расстройства, которые могут привести к
инвалидности.
75-80% инвалидов в развитых странах привлечены к труду. В Беларуси 85%
инвалидов не работают.
Только богатая страна позволит себе
увеличивать число инвалидов и социально зависимых лиц. Ибо, затраты на
выплаты пособий больше, чем на активную медицинскую реабилитацию в
ранней стадии. При том, что эффективность затрат на реабилитацию большая
составляет 1:7, 1:10.
Задачи:
• медицинские: - восстановление нарушенных функций, - восстановление
самогенетических механизмов организма и
его личностных качеств
• немедицинские:
- социально-бытовая адаптация, - профессиональное
восстановление.
3. Потребности в реабилитации
По данным ВОЗ:
20-25% стационарных больных требуют реабилитации.
40-50% амбулаторных больных требуют реабилитации.
Потребность в реабилитации женщин больше, чем мужчин; 60-69 лет самая
высокая потребность,
По потребностям:
1 место – БСК. (Государственная система многоэтапной реабилитации
больных инфарктом миокарда; 5 этапов обеспечивают до 60% - без групп
инвалидности).
2 место - Болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей.
3 место – Болезни органов пищеварения.
По факту: травмы, болезни костно-мышечной системы, БСК.
Принципы выполнения программы реабилитации
• Последовательность (определение показаний к реабилитации, установление
настоящего состояния пациента при расспросе и клиническом осмотре, а также
при психологическом и социальном обследовании, определение целей и задач
реабилитации, составление плана реабилитации, проверка эффективности
реабилитации и ее коррекция, достижение запланированных целей
реабилитации, заключение реабилитационной команды и ее рекомендации).
• Комплексность (в процессе реабилитации решаются вопросы лечебного,
лечебно-профилактического плана, проблемы определения трудоспособности
пациента, его трудоустройства, трудового обучения и переквалификации,
вопросы социального обеспечения, трудового и пенсионного законодательства,
взаимоотношений пациента и его семьи, общественной жизни).
• Непрерывность (восстановительное лечение проводится, начиная с момента
возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека
в общество с использованием всех организационных форм реабилитации)
Виды реабилитационных программ и условия проведения
• Стационарная программа. Осуществляется в специальных отделениях
реабилитации. Она показана пациентам, которые нуждаются в постоянном
наблюдении медицинскими работниками. Эти программы обычно
эффективнее других, поскольку в стационаре больной обеспечен всеми видами
реабилитации.
• Дневной стационар. Организация реабилитации в условиях дневного
стационара сводится к тому, что пациент живет дома, а в клинике находится
только на время проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.
• Амбулаторная программа. Осуществляется в отделениях восстановительной
терапии при поликлиниках. Пациент находится в отделении поликлиники
только на время проводимых реабилитационных мероприятий, например,
массажа или лечебной физкультуры.
• Домашняя программа. При осуществлении этой программы пациент все
лечебные и реабилитационные процедуры принимает дома. Эта программа
имеет свои преимущества, так как пациент обучается необходимым навыкам и
умениям в привычной домашней обстановке.
• Реабилитационные центры. В них пациенты участвуют в реабилитационных
программах, принимают необходимые лечебные процедуры. Специалисты по
реабилитации обеспечивают пациента и членов его семьи необходимой
информацией, дают совет относительно выбора реабилитационной программы,
возможности его осуществления в различных условиях.
Виды реабилитации
Медицинская реабилитация
• Физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция,
лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия).
• Механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия).
• Массаж.
• Традиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная
терапия, трудотерапия).
• Психотерапия.
• Логопедическая помощь.
• Лечебная физкультура.
• Реконструктивная хирургия.
• Протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная
ортопедическая обувь).
• Санаторно-курортное лечение.
• Технические средства реабилитации.
• Информирование и консультирование по вопросам медицинской
реабилитации.
Социальная реабилитация
Социально-бытовая адаптация
• Информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой
реабилитации пациента и членов его семьи.
• Обучение пациента самообслуживанию.
• Адаптационное обучение семьи пациента.
• Обучение больного и инвалида пользованию техническими средствами
реабилитации.
• Организация жизни пациента в быту (адаптация жилого помещения к
потребностям больного и инвалида).
• Обеспечение техническими средствами реабилитации (в программе
указываются необходимые мероприятия для создания бытовой независимости
пациента).
• Сурдотехника.
• Тифлотехника.
• Технические средства реабилитации
Социально-средовая реабилитация
• Проведение социально-психологической и психологической реабилитации
(психотерапия, психокоррекция, психологическое консультирование).
• Осуществление психологической помощи семье (обучение жизненным
навыкам, персональной безопасности, социальному общению, социальной
независимости).
• Содействие в решении личных проблем.
• Консультирование по правовым вопросам.
• Обучение навыкам проведения досуга и отдыха.
Программа профессиональной реабилитации
• Профориентация (профинформирование, профконсультирование).
• Психологическая коррекция.
• Обучение (переобучение).
• Создание специального рабочего места инвалида.
• Профессионально-производственная адаптация.
№ 14 Основные методы исследования, используемые для оценки
общественного здоровья и деятельности органов и учреждений
здравоохранения.
Общественное здоровье, как и другие научные дисциплины, имеет свои
методы исследования.
1) Статистический метод как основной метод общественных наук широко
используется в области общественного здоровья. Он позволяет устанавливать
и объективно оценивать происходящие изменения в состоянии здоровья
населения и определять эффективность деятельности органов и учреждений
здравоохранения. Кроме того, он широко применяется в медицинских научных
исследованиях
(гигиенических,
физиологических,
биохимических,
клинических и др.).
2) Метод экспертных оценок служит дополнением к статистическому,
основной задачей которого является определение косвенным путем тех или
иных поправочных коэффициентов.
Общественное здоровье использует количественные измерения, применяя
статистику и эпидемиологические методы. Это позволяет осуществлять
прогнозы на основе предварительно сформулированных закономерностей,
например, вполне возможно предвидеть будущую рождаемость, численность
населения, смертность, смертность от онкологических заболеваний и т.п.
3) Исторический метод строится на основе изучения и анализа процессов
общественного здоровья и здравоохранения на различных этапах человеческой
истории. Исторический метод - это дескриптивный, описательный метод.
4) Метод экономических исследований дает возможность устанавливать
влияние экономики на здравоохранение и, наоборот, здравоохранения на
экономику общества. Экономика здравоохранения является составной частью
экономики страны. Здравоохранение в любой стране располагает
определенной материально-технической базой, которая включает больницы,
поликлиники, диспансеры, институты, клиники и др. Исследуются и
анализируются источники финансирования здравоохранения, вопросы
наиболее эффективного использования этих средств.
Для изучения влияния социально-экономических факторов на здоровье людей
используются методы, применяемые в экономических науках. Эти методы
находят непосредственное применение при изучении и разработке таких
вопросов здравоохранения, как учет, планирование, финансирование,
управление здравоохранением, рациональное использование материальных
ресурсов, научная организация труда в органах и учреждениях
здравоохранения.
5) Экспериментальный метод – это метод поиска новых, наиболее
рациональных форм и методов работы, создание моделей медицинской
помощи, внедрение передового опыта, проверка проектов, гипотез, создание
опытных баз, медицинских центров и т.д.
Эксперимент можно проводить не только в естественных, но и в социальных
науках. В общественном здоровье эксперимент может использоваться не часто
из-за связанных с ним административно-законодательных трудностей.
В области организации здравоохранения развивается метод моделирования,
который состоит в создании моделей организации для экспериментальной проверки. В связи с экспериментальным методом большие надежны возлагаются
на экспериментальные зоны и центры здравоохранения, а также на
экспериментальные программы по отдельным проблемам. Экспериментальные
зоны и центры можно назвать «полевыми лабораториями» по проведению
научных исследований в области здравоохранения. В зависимости от целей и
проблем, ради которых они созданы, эти модели значительно варьируют по
объему и организации, бывают временными или постоянными.
6) Метод наблюдения и опроса. Для пополнения и углубления, этих данных
могут быть предприняты специальные исследования. Например, для получения
более глубоких данных о, заболеваемости лиц определенных профессий
используют результаты, полученные при медицинских осмотрах этого
контингента. Для выявления характера и степени влияния социально гигиенических условий на заболеваемость, смертность и физическое развитие
могут быть использованы методы опроса (интервью, анкетный метод)
отдельных лиц, семей или групп людей по специальной программе.
Методом опроса (интервью) можно получить ценную информацию по самым
различным вопросам: экономическим, социальным, демографическим и др.
7) Эпидемиологический метод. Важное место среди эпидемиологических
методов исследования занимает эпидемиологический анализ. Эпидемиологический
анализ представляет собой совокупность методов изучения особенностей
эпидемического процесса с целью выяснения причин, способствующих
распространению данного явления на данной территории, и разработки
практических рекомендаций по его оптимизации. С точки зрения методики
общественного здоровья, эпидемиология представляет собой прикладную
медицинскую статистику, которая в этом случае выступает как основной, в
значительной степени специфический, метод.
№ 15 Понятие о медицинской статистике. Значение и использование
статистики в социально-медицинских исследованиях и для оценки
деятельности учреждений здравоохранения.
Медицинская статистика — отрасль статистики, изучающая явления и
процессы в области здоровья населения и здравоохранения.
Основными задачами М.с, являются разработка специальных методов
исследования массовых процессов и явлений в медицине и здравоохранении;
выявление наиболее существенных закономерностей и тенденций в здоровье
населения в целом и в различных его группах (возрастных, половых,
профессиональных и др.) во взаимосвязи с конкретными условиями и образом
жизни: изучение и оценка состояния и динамики развития сети, деятельности
учреждений здравоохранения и медицинских кадров.
Основой М.с. являются общая теория статистики и математическая
статистика.
В медицинской статистике выделяют следующие основные разделы:
общая теория и методы; статистика здоровья населения; статистика
здравоохранения; применение методов М.с. в управлении, в клинических,
лабораторных, экспериментальных исследованиях.
Общая теория и методы М.с. включают методологию медикостатистического исследования, т. е. совокупность специфических научных
методов и приемов сбора, обработки, анализа и оценки медико-статистической
информации.
Основными
методами
статистических
исследований
являются
статистическое наблюдение (включая методы планирования и организации);
группировка и сводка материалов наблюдения; методы первичной
статистической обработки данных (вычисление производных величин —
средних и относительных, критериев их достоверности); метод выборочного
медико-статистического исследования, включая оценку репрезентативности
(представительности)
выборочных
данных;
методы
математикостатистического анализа: статистическая оценка значимости различий
сравниваемых
показателей,
исследование
и
оценка
связей
и
взаимозависимостей, исследование динамики явлений и процессов,
статистическое планирование эксперимента, прогнозирование, многомерный
статистический анализ, графический анализ и др.
Медико-статистическое исследование включает пять самостоятельных, но
взаимосвязанных этапов: 1) планирование исследования (формулировка цели,
разработка задач, программы и плана исследования); 2) статистическое
наблюдение (сбор материала для его последующей статистической обработки);
3) статистическая группировка и сводка материалов наблюдения: 4) первичная
статистическая обработка данных; 5) научно-статистический анализ,
графическое и литературное оформление результатов исследования. Несмотря
на наличие этапов, медико-статистическое исследование представляет собой
единое, органически связанное целое, в основе которого лежит целостный,
системный подход к изучаемому объекту.
Объектом медико-статистического исследования являются массовые
процессы, происходящие среди населения, в сферах оказания медпомощи и
проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий, анализ которых
позволяет вскрыть и охарактеризовать количественно закономерности и
особенности здоровья населения в целом и составляющих его групп, развитие
и течение болезней среди различных групп населения, деятельность органов и
учреждений здравоохранения.
Статистика здоровья населения разрабатывает специфические методы и
приемы сбора, обработки, анализа и оценки медико-статистической
информации обо всех процессах и явлениях, характеризующих состояние и
динамику здоровья населения, его качественно однородных групп в связи с
конкретными социальными, экономическими и природными условиями:
демографические процессы, физическое развитие, заболеваемость населения,
временная нетрудоспособность, инвалидность и др.
Статистика здравоохранения создает специфические методы и приемы
сбора, обработки, передачи, хранения, анализа и оценки информации о
состоянии и изменениях сети учреждений и органов здравоохранения, их
деятельности, кадров здравоохранения, медико-санитарного имущества и др.
Важное место в М.с. нанимают фактические медико-статистические данные,
регулярно собираемые, обрабатываемые, анализируемые и используемые в
повседневной оперативной работе учреждениями и органами здравоохранения,
а также направляемые в строго установленном порядке по подчиненности в
виде специальных документов государственной медицинской отчетности. С
этой целью в системе здравоохранения создана медико-статистическая служба,
низовым звеном которой являются кабинеты медицинского учета и статистики
медицинских учреждений. Главной задачей этой службы является обеспечение
учреждений и органов здравоохранения достоверной, полной и своевременной
информацией.
Одним из важных направлений М.с. служит разработка научно
обоснованных критериев (показателей) состояния здоровья населения и
деятельности учреждений и органов здравоохранения, а также систем таких
критериев (показателей), которые могут быть использованы в процессе
управленческой работы с целью объективной оценки складывающихся
конкретных ситуаций (врачебной деятельности, деятельности конкретных
учреждений, их групп и т.д.), их планирования и прогнозирования.
Важными медико-статистическими показателями являются показатели
здоровья населения (смертность, заболеваемость и др.), показатели,
характеризующие работу лечебно-профилактических учреждений (городской
поликлиники,
детской
поликлиники,
женской
консультации,
стоматологической поликлиники, больницы, родильного дома, скорой
медицинской помощи и др.), санитарно-профилактических, аптечных и других
медицинских учреждений (подразделений).
Медико-статистические показатели периодически пересматриваются в
соответствии с новыми задачами здравоохранения, развитием медицинской
науки и практики, технической оснащенности служб здравоохранения.
№ 16 Статистическое исследование. Основные этапы.
Традиционная статистическая система в здравоохранении основана на
получении данных в виде отчетов, которые составляются в низовых
учреждениях и затем суммируются на промежуточных и высших уровнях.
Система отчетов имеет не только преимущества (единая программа,
обеспечение сравнимости, показатели объема работы и использования
ресурсов, простота и малая стоимость сбора материалов), но и определенные
недостатки (малая оперативность, жесткость, негибкая программа,
ограниченный набор сведений, неконтролируемые ошибки учета и др.).
Анализ проделанной работы должен осуществляться врачами не только на
основании существующей отчетной документации, но и путем специально
проводимых выборочных статистических исследований.
План статистического исследования составляется в соответствии с
намеченной программой. Основными вопросами плана являются:
1. определение объекта наблюдения;
2. определение срока проведения работы на всех этапах;
3. указание вида статистического наблюдения и метода;
4. определение места, где будут проводиться наблюдения;
5. выяснение, какими силами и под чьим методическим и организационным
руководством будут проводиться исследования.
I этап статистического исследования - составление программы и плана
исследования.
Программа статистического исследования предусматривает решение
следующих вопросов:
1. Определение единицы наблюдения и составление программы сбора
материала;
2. Составление программы разработки материала; Программа разработки
полученных данных предусматривает составление макетов статистических
таблиц с учетом группировок.
3. Составление программы анализа собранного материала.
Программа анализа предусматривает перечень статистических методик,
необходимых для выявления закономерностей изучаемого явления.
План исследования предусматривает решение следующих организационных
вопросов:
1. Выбор объекта исследования
2. Определение объема статистической совокупности
3. Сроки и место (территория) проведения исследования, виды и способы
наблюдения и сбора материала
4. Характеристика исполнителей (кадры)
5. Характеристика технического оснащения и требуемых материальных
средств
6. Объект статистического исследования — это совокупность, с которой будут
собираться необходимые сведения. Это может быть население, студенты,
больные, госпитализированные в больницы и т.п.
II этап статистического исследования – сбор материала.
Сбор материала - это процесс регистрации, заполнения официально
существующие или специально разработанных учетных документов (талоны,
карт и т.п.). Сбор материала проводят согласно составленным ранее программе
и плану исследования.
III этап статистического исследования – обработка полученный данных.
3-й этап статистического исследования включает следующие последовательно
выполняемые исследователем действия:
1. Контроль собранного материала - это проверка собранного материала с
целью отбора учетных документов, имеющих дефекты для их последующего
исправления, дополнения или исключения из исследования. Например, в
анкете не указан пол, возраст или нет ответов на другие поставленные
вопросы. В этом случае необходимы дополнительные учетные документы
(амбулаторные карты, истории болезни и т.п.). Если эти данные не могут быть
получены из дополнительных учетных документов, привлеченных
исследователем, то некачественные карты (анкеты) должны быть исключены
из исследования.
2. Шифровка - это применение условных обозначений выделяемых признаков.
При ручной обработке материала шифры могут быть цифровые, буквенные;
при машинной — только цифровые.
3. Группировка материала - это распределение собранного материала по
атрибутивному или количественному признаку (типологическая или
вариационная). Пример: группировка студентов по курсам обучения: I курс, II
курс, III курс, IV курс, V курс, VI курс.
4. Сводка данных в статистические таблицы - занесение полученных после
подсчета цифровых данных в таблицы
5. Вычисление статистических показателей и статистическая обработка
материала.
IV этап статистического исследования - анализ полученного материала,
выводы и предложения на основе результатов исследования.
№ 17 Обобщающие статистические показатели: относительные и средние
величины. Их значение и применение в статистике.
Расчет статистических показателей. Важным этапом в исследовании
статистических совокупностей для анализа здоровья населения и деятельности
системы здравоохранения является расчет некоторого множества
статистических показателей.
Статистический показатель — одна из многих количественных
характеристик совокупности, численное выражение внутренней сущности
изучаемого явления.
Относительные статистические показатели более объективно выражают
количественные соотношения между явлениями. Для анализа здоровья
населения и деятельности системы здравоохранения выделяют следующие:
экстенсивные показатели; интенсивные показатели; показатели соотношения;
показатели наглядности.
Экстенсивные показатели показывают внутреннюю структуру явления,
распределение его на составные части, удельный вес каждой части в целом и
выражаются в процентах (%). Эти показатели дают возможность сопоставлять
структуры одной и той же совокупности в различные моменты времени, делать
выводы о тенденциях и закономерностях структурных изменений в динамике.
К экстенсивным показателям относятся структура заболеваемости, инвалидности, смертности, коечного фонда, врачебных специальностей и др.
В то же время на основании экстенсивных показателей нельзя судить о частоте
изучаемого явления и динамике его во времени. Для этой цели всегда
необходимо знать численность среды, в которой происходят явления, и
вычислять интенсивные показатели.
Интенсивные показатели характеризуют уровень, распространенность
какого-либо явления в среде, которое непосредственно связано с этой средой.
Эти показатели рассчитывают, как правило, для анализа здоровья населения,
где в качестве среды берут численность населения, а в качестве явления —
число рождений, заболеваний, смертей и др., которые выражают в промилле
(%о), децимилле (%оо), сантимилле (%ооо). К интенсивным показателям
относятся показатели заболеваемости, рождаемости, смертности населения и
др. Эти показатели в отдельности можно сравнивать на различных административных территориях, группах населения, наблюдать на данный момент
времени или в динамике.
Интенсивные показатели могут быть общими и специальными. Общие
показатели характеризуют явление в целом, например, общие коэффициенты
рождаемости, смертности, заболеваемости, вычисленные ко всему населению
субъекта РФ, города, района и др.; показатель больничной летальности,
рассчитанный на всех выбывших из стационара больных. Эти показатели
позволяют оценить динамику явления или процесса в самом общем виде. Для
более углубленного и дифференцированного анализа явлений необходимо
пользоваться специальными интенсивными показателями. Особенностью
специальных показателей является уточнение группировки. Например, при
вычислении специальных коэффициентов рождаемости (плодовитости) за
среду берется не все население, а только женщины в возрасте 15—49 лет. Или
другой пример: для углубленного анализа младенческой смертности
рассчитываются коэффициент ранней неона-тальной смертности (смертность
детей в первые 7 суток, т.е. в первые 168 часов жизни), коэффициент поздней
неонатальной смертности (смертность детей в возрасте 8—28 суток жизни) и
др.»
Показатели соотношения характеризуют уровень (распространенность)
какого-либо явления в среде, непосредственно (биологически) не связанного с
этой средой. В этом их отличие от интенсивных показателей. Показатели
соотношения рассчитывают, как правило, для анализа деятельности системы
здравоохранения, ее ресурсного обеспечения, где в качестве среды берут
численность населения, а в качестве явления — число врачей, средних
медицинских работников, больничных коек, посещений амбулаторнополиклинических учреждений и др., и выражают в промилле (%с), децимилле
(%оо), сантимилле (%ооо). К показателям соотношения относятся обеспеченность населения стационарной, амбулаторно-поликлинической помощью,
врачами, средними медицинскими работниками и др. Эти показатели, так же
как и показатели интенсивности, можно сравнивать на различных
административных территориях, изучать на данный момент времени или в
динамике.
Показатели наглядности применяют для анализа степени изменения
изучаемого явления во времени. Они указывают, на сколько процентов или во
сколько раз произошло увеличение или уменьшение сравниваемых
показателей за данный период времени. Показатели наглядности получают при
отношении ряда сравниваемых величин к исходной величине, принятой за 100
или за 1. Как правило, за такую исходную величину берут начальные или
конечные значения временного ряда. По сути, эти показатели являются
базисными темпами роста, применяемыми для анализа временных рядов.
Показатели наглядности являются одной из разновидностей индексов, широко
используемых в статистике.
Средние величины. В медико-социальных исследованиях наряду с
абсолютными и относительными широко используют средние величины,
которые характеризуют весь ряд наблюдений одним числом. Средняя величина
нивелирует, ослабляет случайные отклонения индивидуальных наблюдений в
ту или иную сторону и выдвигает на первый план основное, типичное свойство
явления.
В практической деятельности врача средние величины используют,
например, для характеристики физического здоровья населения (рост, масса
тела, окружность груди, данные спирометрии, динамометрии, становая сила и
др.). Расчет этих показателей и использование их в виде региональных
стандартов имеют большое практическое значение для анализа здоровья
населения, в особенности детей, спортсменов, военнослужащих, а также лиц,
находящихся на диспансерном учете. Кроме того, средние величины широко
используют для анализа различных сторон медицинской деятельности
организаций здравоохранения. Например, при анализе больничной помощи
используют такие показатели, как средняя длительность пребывания больного
на койке, среднее число дней занятости койки в год, среднее число
рентгенологических
исследований,
лабораторных
анализов,
физиотерапевтических процедур на одного пролеченного больного. В практике
амбулаторно-поликлинической помощи применяют такие показатели, как
среднее число посещений на одного жителя в год, средняя длительность
(тяжесть) случая временной нетрудоспособности и др. В средних величинах
обычно выражаются показатели нагрузки персонала (среднечасовая нагрузка
врача на приеме в АПУ, среднее число коек на одну должность врача или
среднего медицинского персонала).
Для расчета средних величин необходимо соблюдать следующие условия:
• средние величины должны быть рассчитаны на основе качественно
однородных статистических групп;
• средние величины исчисляют на совокупностях, имеющих достаточно
большое число наблюдений. В медико-социальных исследованиях используют
следующие виды средних величин: среднее арифметическое, среднее арифметическое взвешенное, среднее гармоническое взвешенное, среднее
геометрическое невзвешенное, среднее геометрическое взвешенное, среднее
квадратическое невзвешенное, среднее квадратическое взвешенное.
К средним величинам относят также моду как наиболее типичное значение
и медиану как середину распределения случайной величины.
№ 18 Средние величины. Критерии разнообразия признака.
Средние величины. В медико-социальных исследованиях наряду с
абсолютными и относительными широко используют средние величины,
которые характеризуют весь ряд наблюдений одним числом. Средняя величина
нивелирует, ослабляет случайные отклонения индивидуальных наблюдений в
ту или иную сторону и выдвигает на первый план основное, типичное свойство
явления.
В практической деятельности врача средние величины используют,
например, для характеристики физического здоровья населения (рост, масса
тела, окружность груди, данные спирометрии, динамометрии, становая сила и
др.). Расчет этих показателей и использование их в виде региональных
стандартов имеют большое практическое значение для анализа здоровья
населения, в особенности детей, спортсменов, военнослужащих, а также лиц,
находящихся на диспансерном учете. Кроме того, средние величины широко
используют для анализа различных сторон медицинской деятельности
организаций здравоохранения. Например, при анализе больничной помощи
используют такие показатели, как средняя длительность пребывания больного
на койке, среднее число дней занятости койки в год, среднее число
рентгенологических
исследований,
лабораторных
анализов,
физиотерапевтических процедур на одного пролеченного больного. В практике
амбулаторно-поликлинической помощи применяют такие показатели, как
среднее число посещений на одного жителя в год, средняя длительность
(тяжесть) случая временной нетрудоспособности и др. В средних величинах
обычно выражаются показатели нагрузки персонала (среднечасовая нагрузка
врача на приеме в АПУ, среднее число коек на одну должность врача или
среднего медицинского персонала).
Для расчета средних величин необходимо соблюдать следующие условия:
• средние величины должны быть рассчитаны на основе качественно
однородных статистических групп;
• средние величины исчисляют на совокупностях, имеющих достаточно
большое число наблюдений. В медико-социальных исследованиях используют
следующие виды средних величин: среднее арифметическое, среднее арифметическое взвешенное, среднее гармоническое взвешенное, среднее
геометрическое невзвешенное, среднее геометрическое взвешенное, среднее
квадратическое невзвешенное, среднее квадратическое взвешенное.
К средним величинам относят также моду как наиболее типичное значение
и медиану как середину распределения случайной величины.
Критерии разнообразия признака
При изучении общественного здоровья (например, показателей физического
развития), анализе деятельности учреждений здравоохранения за год
(длительность пребывания больных на койке и др.), оценке работы
медицинского персонала (нагрузка врача на приеме и др.) часто возникает
необходимость получить представление о размерах изучаемого признака в
совокупности для выявления его основной закономерности.
Оценить размер признака в совокупности, изменяющегося по своей величине,
позволяет лишь его обобщающая характеристика, называемая средней
величиной.
Для более детального анализа изучаемой совокупности по какому-либо
признаку помимо средней величины необходимо также вычислить критерии
разнообразия признака, которые позволяют оценить, насколько типична для
данной совокупности ее обобщающая характеристика.
1. Определение вариационного ряда.
Вариационный ряд - это числовые значения признака, представленные в
ранговом порядке с соответствующими этим значениям частотами.
2. Виды вариацией
а) простой — это ряд, в котором каждая вариата встречается по одному разу
(р=1);
б) взвешенный — ряд, в котором отдельные варианты встречаются
неоднократно (с разной частотой).
3. Назначение вариационного ряда
Вариационный ряд необходим для определения средней величины (М) и
критериев разнообразия признака, подлежащего изучению (σ, Сv).
4. Средняя величина — это обобщающая характеристика размера изучаемого
признака. Она позволяет одним числом количественно охарактеризовать
качественно однородную совокупность.
5. Применение средних величин
- для оценки состояния здоровья — например, параметров физического
развития (средний рост, средняя масса тела, среднее значение жизненной
емкости легких и др.), соматических показателей (средний уровень сахара в
крови, средняя величина пульса, средняя СОЭ и др.);
- для оценки организации работы лечебно-профилактических и санитарнопротивоэпидемических учреждений, а также деятельности отдельных врачей и
других медицинских работников (средняя длительность пребывания больного
на койке, среднее число посещений на 1 ч приема в поликлинике и др.);
- для оценки состояния окружающей среды.
6. Применение среднеквадратического отклонения
- для суждения о колеблемости вариационных рядов и сравнительной оценки
типичности (представительности) средних арифметических величин. Это
необходимо в дифференциальной диагностике при определении устойчивости
признаков;
- для реконструкции вариационного ряда, т.е. восстановления его частотной
характеристики на основе правила "трех сигм". В интервале М±3σ находится
99,7% всех вариант ряда, в интервале М±2σ — 95,5% и в интервале М±1σ —
68,3% вариант ряда;
- для выявления "выскакивающих" вариант (при сопоставлении реального и
реконструированного вариационных рядов);
- для определения параметров нормы и патологии с помощью сигмальных
оценок;
- для расчета коэффициента вариации;
- для расчета средней ошибки средней арифметической величины.
7. Коэффициент вариации (Сv) - это процентное отношение
среднеквадратического отклонения к среднеарифметической величине: Сv = σ /
M x 100%. Коэффициент вариации — это относительная мера колеблемости
вариационного ряда.
8. Применение коэффициента вариации
- для оценки разнообразия каждого конкретного вариационного ряда и,
соответственно, суждения о типичности отдельной средней (т.е. ее
способности быть полноценной обобщающей характеристикой данного ряда).
При Сv <10% разнообразие ряда считается слабым, при Сv от 10 до 20% —
средним, а при Сv >20% — сильным. Сильное разнообразие ряда
свидетельствует о малой представительности (типичности) соответствующей
средней величины и, следовательно, о нецелесообразности ее использования в
практических целях;
- для сравнительной оценки разнообразия (колеблемости) разноименных
вариационных рядов и выявления более и менее стабильных признаков, что
имеет значение в дифференциальной диагностике.
№ 19 Закон больших чисел как теоретическая основа выборочного
метода. Требования к выборочному методу исследования.
№ 20 Статистическая оценка достоверности результатов исследования.
Основные методы, их применение.
Общее понятие о выборочном методе. Множество всех единиц
совокупности, обладающих определенным признаком и подлежащих
изучению, носит в статистике название генеральной совокупности.
На практике по тем или иным причинам не всегда возможно или же
нецелесообразно рассматривать всю генеральную совокупность. Тогда
ограничиваются изучением лишь некоторой части ее, конечной целью
которого является распространение полученных результатов на всю
генеральную совокупность, т. е. применяют выборочный метод.
Для этого из генеральной совокупности особым образом отбирается часть
элементов, так называемая выборка, и результаты обработки выборочных
данных (например, средние арифметические значения) обобщаются на всю
совокупность.
Теоретической основой выборочного метода является закон больших чисел.
В силу этого закона при ограниченном рассеивании признака в генеральной
совокупности и достаточно большой выборке с вероятностью, близкой к
полной достоверности, выборочная средняя может быть сколь угодно близка к
генеральной средней. Закон этот, включающий в себя группу теорем, доказан
строго математически. Таким образом, средняя арифметическая, рассчитанная
по выборке, может с достаточным основанием рассматриваться как показатель,
характеризующий генеральную совокупность в целом.
Разумеется, не всякая выборка может быть основой для характеристики всей
совокупности, к которой она принадлежит. Таким свойством обладают лишь
репрезентативные (представительные) выборки, т. е. выборки, которые
правильно отражают свойства генеральной совокупности. Существуют
способы, позволяющие гарантировать достаточную репрезентативность
выборки. Как доказано в ряде теорем математической статистики, таким
способом при условии достаточно большой выборки является метод
случайного отбора элементов генеральной совокупности, такого отбора, когда
каждый элемент генеральной совокупности имеет равный с другими
элементами шанс попасть в выборку. Выборки, полученные таким способом,
называются случайными выборками. Случайность выборки является, таким
образом, существенным условием применения выборочного метода.
Выборочный метод позволяет не только сократить временные и
материальные затраты на проведения исследования, но и повысить
достоверность результатов исследования.
Это утверждение может вызвать недоумение: как можно получить более
достоверные данные, обследовав менее половины ГС? Достоверность
полученной информации может быть не только не ниже, чем при сплошном
обследовании, но и выше вследствие возможности привлечения персонала
более высокого класса и применения различных процедур контроля качества
получаемой информации.
Кроме
того выборочный метод имеет более широкую
область
применения. Широта области применения выборочного метода объясняется
тем, что небольшой (по сравнению с ГС) объем выборки позволяет
использовать более сложные методы обследования, включая использование
различных технических средств (например, видео- и аудиоаппаратуры).
Требования к выборочному методу исследования.
К выборке применяется ряд обязательных требований, определенных прежде
всего целями и задачами исследования. Планирование эксперимента должно
включать в себя учет как объема выборки, так и ряда ее особенностей. Так, в
психологических исследованиях важно требование однородности выборки.
Оно означает, что психолог, изучая, например, подростков, не может, включать
в эту же выборку взрослых людей. Напротив, исследование, выполненное
методом возрастных срезов, принципиально предполагает наличие
разновозрастных испытуемых. Однако и в этом случае должна соблюдаться
однородность выборки, но уже по другим критериям, в первую очередь таким,
как возраст, пол. Основаниями для формирования однородной выборки могут
служить разные характеристики, такие, как уровень интеллекта,
национальность, отсутствие определенных заболеваний и т.д., в зависимости
от целей исследования.
В общей статистике имеется понятие повторной и безповторной выборки,
или, иначе говоря, выборки с возвратом и без возврата. В качестве примера
приводится, как правило, выбор шара, доставаемого из какой-либо емкости. В
случае выборки с возвратом каждый выбранный шар опять возвращается в
емкость и, следовательно, может быть выбран снова. При бесповторном
выборе однажды выбранный шар откладывается в сторону и больше не может
участвовать в выборке. В психологических исследованиях можно найти
аналоги подобного рода способам организации выборочного исследования,
поскольку психологу нередко приходится несколько раз тестировать одних и
тех же испытуемых при помощи одной и той же методики. Однако, строго
говоря, повторной в этом случае является процедура тестирования. Выборка
испытуемых при полной тождественности состава в случае повторных
исследований всегда будет иметь некоторые отличия, обусловленные
функциональной и возрастной изменчивостью, присущей всем людям.
Подобная выборка по характеру проведения процедуры является повторной,
хотя смысл термина здесь, очевидно, иной, чем в случае с шарами.
Важно подчеркнуть, что все требования, предъявляемые к любой выборке,
сводятся к тому, что на ее основе психологом должна быть получена наиболее
полная, неискаженная информация об
особенностях генеральной
совокупности, из которой взята эта выборка. Иными словами, выборка должна
как можно более полно отражать характеристики изучаемой генеральной
совокупности
В практической и научно-практической работе врачи обобщают
результаты, полученные как правило на выборочных совокупностях. Для более
широкого распространения и применения полученных при изучении
репрезентативной выборочной совокупности данных и выводов надо уметь по
части явления судить о явлении и его закономерностях в целом.
Учитывая, что врачи, как правило, проводят исследования на выборочных
совокупностях, теория статистики позволяет с помощью математического
аппарата (формул) переносить данные с выборочного исследования на
генеральную совокупность. При этом врач должен уметь не только
воспользоваться
математической
формулой,
но
сделать
вывод,
соответствующий каждому способу оценки достоверности полученных
данных. С этой целью врач должен знать способы оценки достоверности.
Применяя метод оценки достоверности результатов исследования для изучения
общественного здоровья и деятельности учреждений здравоохранения, а также
в своей научной деятельности, исследователь должен уметь правильно выбрать
способ данного метода. Среди методов оценки достоверности различают
параметрические и непараметрические.
Параметрическими называют количественные методы статистической
обработки данных, применение которых требует обязательного знания закона
распределения изучаемых признаков в совокупности и вычисления их
основных параметров.
Непараметрическими являются количественные методы статистической
обработки данных, применение которых не требует знания закона
распределения изучаемых признаков в совокупности и вычисления их
основных параметров.
Как параметрические, так и непараметрические методы, используемые для
сравнения результатов исследований, т.е. для сравнения выборочных
совокупностей, заключаются в применении определенных формул и расчете
определенных показателей в соответствии с предписанными алгоритмами. В
конечном результате высчитывается определенная числовая величина,
которую сравнивают с табличными пороговыми значениями. Критерием
достоверности будет результат сравнения полученной величины и табличного
значения при данном числе наблюдений (или степеней свободы) и при
заданном уровне безошибочного прогноза.
Таким образом, в статистической процедуре оценки основное значение имеет
полученный критерий достоверности, поэтому сам способ оценки
достоверности в целом иногда называют тем или иным критерием по фамилии
автора, предложившего его в качестве основы метода.
Применение параметрических методов
При проведении выборочных исследований полученный результат не
обязательно совпадает с результатом, который мог бы быть получен при
исследовании всей генеральной совокупности. Между этими величинами
существует определенная разница, называемая ошибкой репрезентативности,
т.е. это погрешность, обусловленная переносом результатов выборочного
исследования на всю генеральную совокупность.
Определение доверительных границ средних и относительных величин.
Данный способ применяется в тех случаях, когда по результатам выборочной
совокупности необходимо судить о размерах изучаемого явления (или
признака) в генеральной совокупности.
Обязательным условием для применения способа является репрезентативность
выборочной совокупности. Для переноса результатов, полученных при
выборочных исследованиях, на генеральную совокупность необходима степень
вероятности безошибочного прогноза (Р), показывающая, в каком проценте
случаев результаты выборочных исследований по изучаемому признаку
(явлению) будут иметь место в генеральной совокупности.
При определении доверительных границ средней величины или
относительного показателя генеральной совокупности, исследователь сам
задает определенную (необходимую) степень вероятности безошибочного
прогноза (Р).
Для большинства медико-биологических исследований считается достаточной
степень вероятности безошибочного прогноза, равная 95%, а число случаев
генеральной совокупности, в котором могут наблюдаться отклонения от
закономерностей, установленных при выборочном исследовании, не будут
превышать 5%. При ряде исследований, связанных, например, с применением
высокотоксичных веществ, вакцин, оперативного лечения и т.п., в результате
чего возможны тяжелые заболевания, осложнения, летальные исходы,
применяется степень вероятности Р = 99,7%, т.е. не более чем у 1% случаев
генеральной совокупности возможны отклонения от закономерностей,
установленных в выборочной совокупности.
Оценка достоверности разности результатов исследования.
Данный способ применяется в тех случаях, когда необходимо определить,
случайны или достоверны (существенны), т.е. обусловлены какой-то
причиной, различия между двумя средними величинами или относительными
показателями.
Обязательным условием для применения данного способа является
репрезентативность выборочных совокупностей, а также наличие причинноследственной связи между сравниваемыми величинами (показателями) и
факторами, влияющими на них.
№ 21 Метод стандартизации, его значение и применение.
Для получения более точных данных при сравнении статистических величин
прибегают к методу, исключающему различия признаков этих величин
(возрастно-половых и др.), т.е. к стандарту.
Существуют прямой, косвенный и обратный методы стандартизации.
Суть прямого метода состоит в вычислении общих интенсивных показателей
в одинаковых признаках (единиц наблюдения), совокупностях; для чего
рассчитывают частные показатели в сравниваемых группах, по которым судят
об их истинном соотношении в исследуемых совокупностях; предполагают,
что сравниваемые совокупности одинаковы, т.е. стандартны по составу.
Метод применяется при сравнении общих интенсивных показателей здоровья
различных по составу (по полу, возрасту и другим признакам) групп
населения.
Суть метода состоит в исключении влияния на общий показатель разного
состава совокупностей по одному, двум признакам или более.
За стандарт принимают средний состав обеих групп, одну из сравниваемых
групп или какую-то третью группу, близкую к сравниваемым.
Рассчитывают условные величины в каждой группе стандарта и общие
стандартизированные показатели, которые тоже являются условными.
Если соотношение стандартизированных показателей получается иное, чем
реальных, то делают вывод о том, что на уровень реальных показателей влияет
разный состав сравниваемых совокупностей по стандартизуемому признаку.
Наоборот, если стандартизованные показатели повторяют соотношение
реальных, то делают вывод о том, что на уровень реальных показателей разный
состав по стандартизуемому признаку не влияет.
Косвенный метод стандартизации применяется тогда, когда показатели в
сравниваемых группах неизвестны или известны, но недостаточно. За стандарт
выбирают какой-то хорошо известный коэффициент (но не из числа
сравниваемых) такого же характера, что и сравниваемый, и с ним с учетом его
величины и структуры сравнивают имеющиеся недостоверные показатели.
Обратный метод стандартизации применяется тогда, когда необходимых для
сравнения и оценки показателей нет. Их «конструируют» от «обратных»
показателей, например, по данным о смертности и заболеваемости, которые
следует возможно более объективно воспроизводить на основе имеющейся
справочной информации численности и состава населения, среди которого и
следует сравнить и определить заболеваемость и смертность.
Косвенный и обратный методы менее точны и объективны, чем прямой.
№ 22 Корреляция: значение и применение. Особенности применения
различных методов определения коэффициента корреляции.
№ 23 Первичная медико-социальная (санитарная) помощь. Ее роль в
общей системе здравоохранения.
Корреляция — статистическая взаимосвязь двух или нескольких случайных
величин (либо величин, которые можно с некоторой допустимой степенью
точности считать таковыми). При этом, изменения одной или нескольких из
этих величин приводят к систематическому изменению другой или других
величин. Математической мерой корреляции двух случайных величин служит
коэффициент корреляции.
Некоторые виды коэффициентов корреляции могут быть положительными
или отрицательными (возможна также ситуация отсутствия статистической
взаимосвязи — например, для независимых случайных величин). Если
предполагается, что на значениях переменных задано отношение строгого
порядка, то отрицательная корреляция — корреляция, при которой увеличение
одной переменной связано с уменьшением другой переменной, при этом
коэффициент корреляции может быть отрицательным; положительная
корреляция в таких условиях — корреляция, при которой увеличение одной
переменной связано с увеличением другой переменной, при этом коэффициент
корреляции может быть положительным.
Автокорреляция — статистическая взаимосвязь между случайными
величинами из одного ряда, но взятых со сдвигом, например, для случайного
процесса — со сдвигом по времени.
Коэффициент корреляции или парный коэффициент корреляции в теории
вероятностей и статистике — это показатель характера взаимного
стохастического влияния изменения двух случайных величин. Коэффициент
корреляции обозначается латинской буквой R в математической статистике (r в
статистике) и может принимать значения от −1 до +1. Если значение по
модулю находится ближе к 1, то это означает наличие сильной связи, а если
ближе к 0 — связь слабая или вообще отсутствует. При коэффициенте
корреляции равном по модулю единице говорят о функциональной связи (а
именно линейной зависимости), то есть изменения двух величин можно
описать математической функцией.
В различных прикладных отраслях (социологии, демографии, медицине,
физике, химии, экономике и др.) приняты разные границы интервалов для
оценки тесноты и значимости связи.
Коэффициент корреляции Пирсона
Для метрических величин применяется коэффициент корреляции Пирсона,
точная формула которого была введена Фрэнсисом Гальтоном:
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена
Каждому показателю X и Y присваивается ранг. На основе полученных рангов
рассчитываются их разности d и вычисляется коэффициент корреляции
Спирмена:
Корреляционный анализ — метод обработки статистических данных,
заключающийся в изучении коэффициентов корреляции между переменными.
При этом сравниваются коэффициенты корреляции между одной парой или
множеством пар признаков для установления между ними статистических
взаимосвязей.
Цель корреляционного анализа — обеспечить получение некоторой
информации об одной переменной с помощью другой переменной. В случаях,
когда возможно достижение цели, говорят, что переменные коррелируют. В
самом общем виде принятие гипотезы о наличии корреляции означает что
изменение значения переменной А, произойдет одновременно с
пропорциональным изменением значения Б.
Корреляция отражает лишь линейную зависимость величин, но не отражает их
функциональной связности. Например, если вычислить коэффициент
корреляции между величинами A = sin(x) и B = cos(x), то он будет близок к
нулю, то есть (линейная) зависимость между величинами отсутствует. Между
тем, величины A и B очевидно связаны функционально по закону sin2(x) +
cos2(x) = 1.
Ограничения корреляционного анализа
1. Применение возможно в случае наличия достаточного количества случаев
для изучения: для конкретного вида коэффициента корреляции составляет от
25 до 100 пар наблюдений.
2. Второе ограничение вытекает из гипотезы корреляционного анализа, в
которую заложена линейная зависимость переменных. Во многих случаях,
когда достоверно известно, что зависимость существует, корреляционный
анализ может не дать результатов просто ввиду того, что зависимость
нелинейна (выражена, например, в виде параболы).
3. Сам по себе факт корреляционной зависимости не даёт основания
утверждать, какая из переменных предшествует или является причиной
изменений, или что переменные вообще причинно связаны между собой,
например, ввиду действия третьего фактора.
Область применения
Данный метод обработки статистических данных весьма популярен в
экономике и социальных науках (в частности в психологии и социологии),
хотя сфера применения коэффициентов корреляции обширна: контроль
качества
промышленной
продукции,
металловедение,
агрохимия,
гидробиология, биометрия и прочие.
Популярность метода обусловлена двумя моментами: коэффициенты
корреляции относительно просты в подсчете, их применение не требует
специальной математической подготовки. В сочетании с простотой
интерпретации, простота применения коэффициента привела к его широкому
распространению в сфере анализа статистических данных.
Ложная корреляция
Часто заманчивая простота корреляционного исследования подталкивает
исследователя делать ложные интуитивные выводы о наличии причинноследственной связи между парами признаков, в то время как коэффициенты
корреляции устанавливают лишь статистические взаимосвязи.
В современной количественной методологии социальных наук, фактически,
произошел отказ от попыток установить причинно-следственные связи между
наблюдаемыми переменными эмпирическими методами. Поэтому, когда
исследователи в социальных науках говорят об установлении взаимосвязей
между изучаемыми переменными, подразумевается либо общетеоретическое
допущение, либо статистическая зависимость.
Первичная медико-социальная помощь (ПМСП) и соответствующие ей
учреждения — это зона первого контакта населения со службами
здравоохранения. Сюда относят:
— амбулаторно-поликлинические учреждения;
— женские консультации;
— санитарно-эпидемиологические станции;
— учреждения скорой и неотложной помощи;
— учреждения родовспоможения.
ВОЗ разработала стратегию «Здоровье для всех к 2000 году», которая дала
бы возможность каждому человеку, каждой семье вести здоровый,
продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. Реализация
этой стратегии возможна через первичную медико-социальную помощь в
соответствующих ей учреждениях.
В 1978 г. в Алма-Ате прошла крупнейшая международная конференция, на
которой была разработана концепция ПМСП и принята соответствующая
резолюция — Алма-атинская декларация.
Самые многочисленные учреждения, в которых оказывается первичная
медико-социальная помощь, - амбулаторно-поликлинические; в них ПМСП
оказывается участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами),
врачами общей практики (семейными врачами), а также средними
медицинскими работниками в фельдшерских и фельдшерско-акушерских
пунктах.
Система ПМСП должна обеспечивать на только лечебную, но и
профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи
прикрепленному населению.
В настоящее время у нас в стране первостепенное значение уделяется
амбулаторно-поликлиническим учреждениям, на которые приходится 80-90%
всех посещений. К 2006 г. ПМСП в России оказывали около 16 ООО
амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых работало около 60 ООО
врачей, в том числе свыше 45 ООО участковых терапевтов и 30 ООО
участковых педиатров; пока немного врачей общей практики — немногим
более 6 тысяч.. Число оперативных вмешательств, произведенных в поликлиниках, возросло в 1990-2005 г. более чем на 20%, составив 6,0 млн в 2005 г.
Число посещений на 1 жителя в год (включая скорую и неотложную
медицинскую помощь) снизилось с 11,0 в 1985 г. до 9,0 в 2006 г.
Функции врача общей (семейной) практики значительно шире обязанностей
участкового терапевта, педиатра и включают часть услуг, оказываемых
врачами-специалистами. С приоритетным развитием ПМСП и введением врача
общей практики связано совершенствование медицинской помощи населению
Российской Федерации. Намечается последовательное увеличение числа ВОП
(до 7,5 тысяч в 2007 г.).
Функции введения врача общей практики:
- обеспечение объема и качества предоставляемой населению амбулаторнополиклинической лечебной и профилактической помощи;
повышение доступности наиболее частых услуг, входящих в структуру
специализированной помощи;
- изучение условий и образа жизни членов семьи. Врачи общей практики
(семейные врачи) обязаны осуществлять динамическое наблюдение за всеми
членами семьи, своевременно проводить профилактические мероприятия.
До 95% опрошенных врачей и пациентов высказались за целесообразность
лечения всех членов семьи одним и тем же врачом, считая деятельность такого
врача более эффективной по сравнению с работой участкового врача. При
работе врача общей практики (семейного врача) уменьшается число
направлений на консультации к врачам других специальностей, число
обследований, повышается внимание к здоровью всех членов семьи,
экономится время пациентов и врача.
Для совершенствования работы врачей общей практики (семейных)
полезно изучать опыт такой деятельности в странах, где это — традиционная
служба здравоохранения (Франция, Великобритания, Куба и др.)
№ 24 Принципы, формы и методы общей врачебной (семейной) практики.
Перспективы ее развития в РФ.
Общая врачебная практика / социальная медицина - это академическая и
научная дисциплина, имеющая собственный предмет изучения, преподавания,
исследований в рамках доказательной медицины, клинической деятельности;
кроме того, это клиническая специальность, ориентированная на оказание
первичной медицинской помощи.
Дисциплине «общая врачебная практика / социальная медицина»
свойственны следующие особенности:
а) в ее рамках обычно происходит первый контакт пациента с системой
здравоохранения; доступ пациентов к ней открытый и неограниченный;
медицинская помощь оказывается по всему спектру заболеваний, независимо
от возраста, пола, других особенностей пациента.
б) она обеспечивает эффективность использования ресурсов системы
здравоохранения; их координацию; взаимодействие с другими специалистами,
работающими
в
первичном
звене
здравоохранения;
руководство
взаимодействием с другими специалистами, выступая при необходимости в
роли защитника интересов пациента.
в) она разработана с ориентацией на пациента, его семью и общество, в
котором он проживает.
г) она предусматривает особый процесс проведения консультирования,
включающий установление долговременных взаимоотношений врача с
пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними.
д) она обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помощи
на основании потребностей каждого пациента.
е) в ней предусмотрен процесс принятия решений на основании
заболеваемости и распространенности данной патологии в данной популяции.
ж) она предусматривает одновременно лечение острых и хронических
заболеваний у данного пациента.
з) она
обеспечивает лечение заболеваний
на
самых ранних,
недифференцируемых, стадиях их развития, включая при необходимости
неотложную медицинскую помощь.
и) она обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния
здоровья путем проведения мероприятий, доказавших свою эффективность.
к) она принимает на себя ответственность за состояние здоровья
обслуживаемого населения.
л) она рассматривает лечение заболеваний с учетом физических,
психологических
Функции введения врача общей практики:
- обеспечение объема и качества предоставляемой населению амбулаторнополиклинической лечебной и профилактической помощи;
повышение доступности наиболее частых услуг, входящих в структуру
специализированной помощи;
- изучение условий и образа жизни членов семьи. Врачи общей практики
(семейные врачи) обязаны осуществлять динамическое наблюдение за всеми
членами семьи, своевременно проводить профилактические мероприятия.
До 95% опрошенных врачей и пациентов высказались за целесообразность
лечения всех членов семьи одним и тем же врачом, считая деятельность такого
врача более эффективной по сравнению с работой участкового врача. При
работе врача общей практики (семейного врача) уменьшается число
направлений на консультации к врачам других специальностей, число
обследований, повышается внимание к здоровью всех членов семьи,
экономится время пациентов и врача.
Для совершенствования работы врачей общей практики (семейных)
полезно изучать опыт такой деятельности в странах, где это — традиционная
служба здравоохранения (Франция, Великобритания, Куба и др.)
№ 25 Система охраны материнства и детства в РФ.
Охрана материнства и детства — система государственных и общественных
мероприятий, направленных на обеспечение здоровья матери и ребенка,
укрепление семьи, создание наиболее благоприятных условий для воспитания
детей, их физического, интеллектуального и нравственного развития.
ВОЗ программирует мероприятия по ОМИД как главные; в программе ВОЗ
записано, что к 2005 году должно быть достигнуть устойчивое и непрерывное
улучшение здоровья детей и женщин.
Характеристика состояния здоровья женщин и детей в настоящее время (по
России).
1.
Свыше
40
тыс.
Младенцев
умирают
ежегодно
2. 30 тыс. Детей рождаются недоношенными или больными
3. среди всех детей 14% относятся к группе здоровых и практически здоровых
4. Ежегодно девушки - подростки до 17 лет делают около 20тыс абортов.
5. Ежегодно в стране происходит около 5 млн. родов, вместе с тем ежегодно
проводится около 6 млн. абортов, причем около 600 из них заканчиваются
смертельно
6. Показатель младенческой смертности у нас 17, а в развитых странах 10, в
Германии
7. Младенческая смертность представляет собой 1/3 от общей смертности,
таким образом является показателем общего здоровья населения, также влияет
на
показатель
средней
продолжительности
жизни.
8. Дети болеют в 3 раза чаще взрослых; уровень общей заболеваемость в
стране составляет около 1000 на 1000 населения, в то время как заболеваемость
детей
1
года
жизни
составляет
3000
на
1000
населения.
9. Структура болезней детей на 1 году жизни: первое место - пневмония,
второе место - расстройства питания, третье место - родовые травмы и
гемолитические
болезни.
На втором году жизни: первое место - болезни органов дыхания (70%), второе
место - инфекции, третье место - болезни обмена веществ, аллергии.
Здоровье матери и ребенка надо рассматривать как здоровье будущего
общества. В стране около 90 медицинских институтов имеют кафедру
педиатрии и 2 института являются педиатрическими.
ВОЗ определила 6 групп наблюдения за состоянием здоровья детей:
1 группа охраны здоровья детства - до зачатия. Сюда включают мероприятия
по охране здоровья женщин в целом, развитие медико-генетических центров.
2 группа - период от зачатия до родов. Самые активные мероприятия
проводятся
в
первые
месяцы
беременности.
3 группа - период родов, включает в себя мероприятия по безопасности
родовспоможения
и
предупреждения
осложнений
в
родах.
4 группа - период раннего детства ( до 1 года) или младенчества.
Мероприятия по активизации грудного вскармливания и иммунизации.
5 группа - период дошкольного возраста ) 1-7 лет). Задачи: рациональное
питание
и
физическое
развитие.
6 группа - школьный возраст . задачи - приучение детей к оздоровительным
процедурам, проведение санитарно-гигиенического обучения, пропаганда
здорового образа жизни.
Принципы организации медицинской помощи матерям и детям.
1. Принцип единого педиатра - то есть одним врачом обслуживаются дети от 0
до 14 лет 11 мес. 29 дней. С 1993 года детское население по контракту может
обслуживаться двумя педиатрами.
2. Принцип участковости. Размер педиатрического участка 800 детей.
Центральный фигурой амбулаторно-поликлинической сети является
участковый педиатр; сейчас повышается ответственность участкового
педиатра в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) и ищутся
критерии индивидуальной ответственности (или персонификации).
3. Диспансерный метод работы. Все дети, независимо от возраста, состояния
здоровья, места проживания и посещения организованных дошкольных и
школьных учреждений обязательно осматриваться в рамках профилактических
осмотров,
что
как
вакцинопрофилактика
проводится
бесплатно.
4. Принцип объединения, то есть женские консультации объединены с
родильными домами, детские поликлиники объединяются со стационарами.
5. Принцип чередования медицинского обслуживания: на дому, в поликлинике,
в дневном стационаре. На амбулаторный прием в поликлинику приходят
только здоровые дети либо реконвалесценты, больные обслуживаются на дому.
6. Принцип преемственности. Осуществляется между женской консультацией,
роддомом и детской поликлиникой в виде дородового патронажа посещения
новорожденного в течение 3 дней после выписки из роддома ежемесячные
осмотры младенца в детской поликлинике в течение 1 года жизни
6. для женской консультации - принцип ранней постановки на диспансерный
учет (до 12 мес.)
7. принцип социально-правовой помощи то есть существует кабинет юриста в
детской поликлинике и женской консультации.
Учреждения ОМИД.
Учреждения охраны детства.
1.
Амбулаторно-поликлинические:
детская
поликлиника
детская
стоматологическая
поликлиника
детская
консультация
2. Стационарные: детская больница соматическая детская инфекционная
больница детское отделение в структуре общесоматических взрослых больниц
3. Специализированные дома ребенка детские санатории детские ясли детские
молочные
кухни
для
отсталых
в
развитии
детей
Охрана материнства: женские консультации, родильные дома, акушерскогинекологические отделения соматических больниц, отделения патологии
беременных общесоматических больниц.
№ 26 Менеджмент в здравоохранении. Определение. Основные этапы
развития менеджмента.
Менеджмент как наука возникла в нынешнем веке, в США и до настоящего
времени не имеет точной формулировки. Менеджмент - наука об управлении совокупность принципов, методов, средств и форм управления с целью
повышения эффективности производства и получения прибыли.
Президент Американского ассоциации управления Экли скакал, что
менеджмент - это управление не вещами, а воздействие на людей. Это
искусство получать нужные вещи посредством управления людьми.
Менеджмент - это также умение добиваться определенной цели, используя
интеллект и мотивы.
Менеджмент возникает тогда, когда имеется как минимум 2 человека управляющая и управляемая стороны. Субъект управления - тот кто управляет,
объект управления - тем, кем управляют. Субъект управления - люди, в
функции которых входят осуществление управления. В системе
здравоохранения - начальники комитетов здравоохранения, главные врачи,
заместители главных врачей, заведующие отделениями, директора и
начальники
клиники,
руководитель
частного
предприятия.
Объекты управления - работники, коллективы, действующие согласно
предписанию и любые хозяйственные и экономические объекты, подвергаемые
определенной трансформации по воле объекта (распоряжающегося этим
объектом).
История.
1. Теория тейлоризма (Тейлор). "Управлять необходимо научно", "Не каждый
может управлять". Эта теория была очень слабой и обладал иллюзорные
недостатки.
2. Фойоли: "система управления должна быть построена на формальных
организационных структурах". Американцы называют Фойоля отцом
менеджмента. Он также является создателем науки администрирования.
3. Третий этап: Зарождение школы человеческих отношений. Этап
характеризовался интенсивным воздействием на поведение работы.
Вырабатывалась мотивации управленческого решения. Это направление
можно рассматривать как продолжение Тейлора и Фойоля, но с
социализированной основой. Здесь широко использовались теории
социологии, психологии.
4. Четвертый этап: в 50-60 гг., явился следствием создания компьютеров и
внедрением кибернетики. Построена математическая модель управления.
5. Пятый этап: сформулирована идея о том, что находится внутри организации,
поиск внутренних причин действия организация. Поиск взаимосвязи между
средой и внутренними условиями организации.
6. 80-е годы: создание организационной культуры управления.
7. 90-е годы: крупный прорыв компьютерной технологии. Научные разработки
по победе над конкурентом.
8. Конец 90-х годов: международный характер управления, который включает
в себя организационную культуру, демократизацию, различные формы
изучения мотивации и поведения.
№ 27 Управление. Субъект и объект управления в здравоохранении.
№ 28 Общие принципы управления (по А. Файолю).
№ 29 Основные функции управления.
Управление — это функция организованных систем различной природы
(биологических, социальных, информационных и др.), обеспечивающая
сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности,
реализацию их целей и программ.
В системе управления обязательно присутствуют два звена: управляющее и
управляемое. Тех, кто управляет, принято называть субъектами управления, а
то, чем управляют, — объектами управления.
Таким образом, субъект управления — это управляющее звено в системе
управления, осуществляющее целенаправленное воздействие на объект
управления, а объект управления — это управляемое звено системы
управления, воспринимающее управляющее воздействие со стороны субъекта
управления.
Объектом управления в здравоохранении могут быть системы
здравоохранения России, субъектов РФ, муниципальных образований,
организации здравоохранения и их структурные подразделения, медицинский
персонал и др. В системе управления здравоохранением субъект управления
одновременно может являться и управляющим, и управляемым звеном.
Например, орган управления здравоохранением субъекта РФ по отношению к
органу управления здравоохранением муниципального образования или
отдельных организаций здравоохранения является субъектом управления, в то
же время по отношению к Министерству здравоохранения и социального
развития РФ является объектом управления.
1. Разделение труда. Количество обязанностей и задач каждого отдельного
исполнителя должно сводиться к минимуму за счет как можно более узкой
специализации. Файоль полагал, что разделение труда всегда повышает его
производительность и сокращает затраты.
2. Полномочия. Власть и право принимать решения, давать распоряжения и
требовать их исполнения от других людей составляют ключевой элемент
любой организации. Полномочия могут быть получены либо за счет занятия
формальной позиции, либо за счет неформального статуса.
3. Дисциплина. Контроль необходим для обеспечения порядка и
эффективности. Лучший способ поддержания дисциплины - подбор хороших
руководителей, ясные и недвусмысленные формулировки прав и взаимных
обязательств руководителей и подчиненных и вынесение любых наказаний
исключительно на основании установленных правил.
4. Единоначалие. Каждый служащий должен получать распоряжения от
одного и только одного руководителя. Этот принцип определяет направления
коммуникации внутри организации.
5. Единство направления. Вся деятельность учреждения в одном из
направлений находится под руководством одного человека и определяется
одним планом.
6. Субординация. Личные интересы подчинены общим. Интересы
организации превыше всего.
7. Вознаграждение. Заработная плата должна соответствовать заслугам.
Файоль осознавал, что реальный размер вознаграждения определяется
многими факторами, часто не зависящими ни от достоинств вознаграждаемого,
ни от желаний вознаграждающего, но считал, что управленцы должны
стремиться к наибольшему соответствию между ними.
8. Централизация/децентрализация. Понятие централизации указывает на
состояние, когда все решения принимаются на высших уровнях организации, а
роль низших сводится к их исполнению. Децентрализация описывает
положение дел, когда право принимать ответственные решения делегируется
на нижние уровни. В больших организациях децентрализация является
жизненно необходимой.
9. Вертикаль власти. Отношения подчинения, связывающие руководителя
всей организации через цепочку руководителей низших уровней с каждым из
служащих. Однако существование слишком жесткой иерархии снижает
гибкость организации и ее способность реагировать на изменение
обстоятельств, поэтому учреждения, действующие в нестабильной среде, как
правило, допускают нарушения вертикали власти и участие подчиненных в
принятии решений наравне с руководителями.
10. Порядок. Последовательность или устройство вещей, событий и
действующих лиц, которое обеспечивает свое место для каждого. Этот
принцип требует, чтобы в каждой организации существовал план, отражающий
ее порядок.
11. Равенство. Отношение руководителя к подчиненным должно быть
тактичным, доброжелательным и справедливым. Никому не должно отдаваться
предпочтение по личным мотивам.
12. Стабильность. Работа с персоналом должна строиться на неизменных
принципах, делающих действия руководителей предсказуемыми для
подчиненных. Это обеспечивает уверенность в будущем и чувство
безопасности.
13. Инициатива. Служащих следует побуждать подавать новые идеи и
предложения, которые можно будет использовать на благо организации.
14. Корпоративный дух (espri do corps). Задача руководителей культивировать ощущение гармонии и единства в организации.
Функции управленческой деятельности:
1. Обеспечение целеполагания и целедостижения силами и средствами,
имеющимися в распоряжении управляемой системы. Функция
целеполагания и целедостижения реализуется посредством выдвижения:
- целей-ориентаций, выражающих общие интересы и устремления входящих в
состав управляемой организации людей, групп и подразделений;
- целей-заданий-планов, предписаний, поручений, задаваемых управляемой
системе ее управляющей подсистемой или вышестоящей организацией;
- целей-систем, обеспечивающих стабильность, целостность, устойчивость,
динамизм управляемой системы, устанавливаемые управлением и
необходимой для функционирования материализованной и объективированной
структуры данной организации - фирмы, предприятия, корпорации и т.п.
Четкое согласование всех трех компонентов этой функции - важнейшая задача
управления, ибо любое их рассогласование - источник дисфункции и
социальной патологии управленческой деятельности.
2. Административная функция. Отражает деятельность управленческой
структуры на основе законодательства в области труда и нормативных актов,
регулирующих кадровую сферу и складывающиеся трудовые отношения, в том
числе составление штатного расписания организации, прием, увольнение,
передвижение кадров, соблюдение трудового законодательства и т.п.
3. Информационно-аналитическая функция. Обеспечивает приток
информации из окружающей социальной среды в данную организацию и из
этой организации в окружающую среду, а также информационное обеспечение
управленческой структуры, подчиненных ей структурных подразделений и
отдельных индивидов, включенных в состав данного предприятия, фирмы,
корпорации и т.п. Без этого невозможно обеспечение целеполагания и
целеосуществления, сплочение членов организации для решения поставленных
перед нею задач.
4. Социальная. Заключается в социальной поддержке и защите работников,
создании условий для их эффективного труда, определении уровня заработной
платы, социальных льгот, оздоровлении работающих и их семей, организации
их содержательного отдыха.
5. Прогнозирование. Она заключается в определении возможных изменений в
окружающей социальной среде, например, конъюнктуры рынка, и
соответствующей этому трансформации задач и действий данной организации.
Учитываются также возможные внутренние изменения в самой организации, в
том числе ее кадровом потенциале, в подготовке, переподготовке и повышении
квалификации работников, в планировании их служебной карьеры.
6. Планирование. Представляет собой процесс выбора целей данной системы
(организации) и решений, необходимых для их достижения.
7. Мотивационно-стимулирующая функция. Предполагает создание
необходимых условий (материально-технических, финансовых, социальнопсихологических, бытовых и др.), побуждающих сотрудников к активной и
эффективной трудовой деятельности посредством экономических (зарплата,
премия и т.п.), моральных (благодарность, награда, почетное звание и др.) и
иных рычагов. В первую очередь, учитывается необходимость оценки работы в
соответствии с ее качеством, эффективностью и результатом.
8. Корректирующая деятельность управляемой системы. Направлена на
недопущение срывов и невыполнения порученных заданий, на повышение
эффективности и качества работы всех подразделений и звеньев данного
объекта управления.
9. Удерживание возможных отклонений в функционировании системы
(организации) в определенных пределах, обеспечивающее сохранение ее
целостности, качественной специфики и динамической устойчивости.
10. Обеспечение компетентности и дисциплины всего персонала, всех
должностных лиц данной организации в их повседневной служебной
деятельности.
11. Осуществление контроля всех подразделений данной организации.
Обеспечивает упорядоченное и эффективное взаимодействие ее элементов с
помощью нормативного (в том числе правового) регулирования.
12. Создание благоприятного климата для успешной работы всех
сотрудников организации способствует достижению высоких результатов в
деятельности данной организации.
13. Обеспечение целостности системы (организации). Сохранение
упрочение ее качественной специфики и динамичного устойчивого развития.
14. Повышение качества и эффективности служебной деятельности.
Включает в себя разработку прогнозных оценок внешней среды и
внутрифирменных изменений, формулирование и реализацию предложений и
планов по совершенствованию организации труда, по ориентационным
изменениям в структурных подразделениях, по улучшению мотивации и
стимулирования всех направлений деятельности организации, по обеспечению
высокой эффективности ее деятельности.
№ 30 Понятие об управленческом
управленческих решений.
решении.
Классификации
№ 31 Основные факторы, влияющие на эффективность управленческого
решения.
Управленческое решение — это творческий акт целенаправленного
воздействия субъекта управления на объект, основанный на знании
объективных законов и опыте и ведущий к практическим результатам.
По характеру процесса принятия решения выделяют:
 интуитивные решения — выбор, сделанный только на основе ощущения
того, что он правилен.
 решения, основанные на суждениях, — выбор, обусловленный знаниями
или накопленным опытом.
 рациональные решения. Главное различие между решениями рациональным
и основанным на суждении заключается в том, что первое не зависит от
прошлого опыта. Рациональное решение обосновывается с помощью
объективного аналитического процесса.
По количеству альтернатив выделяют:
 стандартные решения — однозначный выбор, но он не имеет характер
безоговорочной правильности и не вполне может соответствовать истинной
причине проблемы;
 многоальтернативные решения. Многовариантная разновидность решений
встречается не так часто, характеризуется множеством вариантов решения;
 инновационные решения — выбор при отсутствии очевидных альтернатив.
По частоте принятия решений выделяют:
 единовременные решения — решения крупных проблем. Примером таких
решений может быть решение о создании или ликвидации предприятия;
 циклические решения — решения проблем, имеющих известный цикл.
Пример менеджмента циклических решений: один раз в год принимаются
решения по исполнению бюджета текущего года и принятию бюджета на
следующий год;
 частые решения — решения, необходимость в принятии которых возникает
в случайные моменты времени по несвязанным между собой проблемам
настолько часто, что процесс можно считать непрерывным.
По времени наступления последствий для объекта управления выделяют:
 стратегические решения — решения относительно набора действий,
направленных на достижение целей организации посредством ее
приспособления (адаптации) к изменениям внешней среды.
 перспективные решения — решения, направленные на принятие и
реализацию перспективных планов;
 текущие решения — решения, развивающие и уточняющие перспективные
решения и принимающиеся в рамках подсистемы или этапа одного из его
циклов, например цикла разработки.
 оперативные решения — решения, охватывающие производственные
процессы по изготовлению и поставкам элементов более низкого (по
отношению к рассмотренным выше) уровня, доводящиеплановое задание до
конкретных исполнителей в каждом подразделении.
 стабилизационные решения — решения, принимающиеся для обеспечения
нахождения системы и ее подсистем в области управляемых или допустимых
состояний.
По числу субъектов, влияющих на принятие решения, выделяют:
 определяющие решения — решения, принимаемые одним специалистом
или руководителем;
 конкурентные решения — решения, принимаемые двумя специалистами;
 адаптирующие решения — решения, принимаемые коллегиально, на основе
оценок группы экспертов.
По технологии разработки решения выделяют:
 организационные решения, цель которых — обеспечение движения к
поставленным перед организацией задачам.
Организационные решения можно квалифицировать как запрограммированные
и незапрограммированные:
 запрограммированныерешения — результат реализации определенной
последовательности шагов или действий, подобных тем, что предпринимаются
при решении математического уравнения.
 незапрограммированные решения — принимаются в ситуациях, которые в
определенной мере новы, внутренне неструктурированны или сопряжены с
неизвестными факторами.
 компромиссы — это решения, принимаемые с позиций системного подхода
и учитывающие возможные последствия управленческого решения для всех
частей организации.
По прогнозной эффективности выделяют:
 ординарные решения — решения, при которых эффективность
расходования ресурсов на единицу полученного эффекта соответствует
нормам и нормативам, принятым для рассматриваемой отрасли, вида
деятельности. Среди ординарных могут быть выделены следующие типы
решений:
 неэффективные — не позволяющие решить проблему; рациональные —
позволяющие решить проблему;
 оптимальные — позволяющие решить проблему наилучшим в
определенном критерием смысле образом или построить наилучшую систему в
определенном критерием смысле;
 синергетические решения — решения, при которых эффективность
расходования ресурсов на единицу полученного эффекта резко возрастает, т.е.
эффект носит явно выраженный непропорционально возрастающий характер.
 асинергетические
решения
—
это
решения,
приводящие
к
непропорциональному снижению эффективности системы и (или) операции. В
числе наиболее частых причин таких решений можно назвать: запаздывание
решения, отсутствие необходимых ресурсов, низкий уровень организации,
мотивации и др.
По степени важности учета временных ограничений выделяют:
 решения в реальном масштабе времени — решения, принимаемые и
реализуемые достаточно быстро, чтобы контролировать и управлять объектом,
в том числе и при возникновении нештатных ситуаций управления.
 решения, принимаемые в течение одного из этапов, — решения,
ограниченные по времени рамками определенного этапа;
 решения, не имеющие явных ограничений по времени их принятия, — это
прежде всего решения относительно начала какого либо процесса или
единичного действия;
По составу и сложности реализации решения выделяют:
 простые решения — решения, реализуемые при выполнении одного
действия;
 процессные решения — решения, реализуемые при выполнении некоторой
совокупности взаимосвязанных действий:
 алгоритмизированные
решения
—
с
четко
определенными
последовательностью, сроками выполнения составляющих действий и
определенной ответственностью за их выполнение;
 размытые решения - слабоструктурированные по составляющим действиям
и срокам их выполнения, т.е. решения, в которых не произведено однозначного
распределения обязанностей и(или) ответственности за реализацию действий,
составляющих решения.
По характеру учета изменения условий реализации решения выделяют:
 гибкие решения — решения, алгоритмы реализации которых
предусматривают различные варианты действий в зависимости от
возникающих условий;
 жесткие решения — имеют единственный вариант реализации при любых
условиях и состоянии субъектов и объектов управления.
На эффективность управленческих решений влияет ряд факторов, среди
которых компетентность, информационное обеспечение, взвешенность
решения, своевременность акта управления.
Менеджмент рассматривается в виде оптимизации технологических решений и
психологических установок.
Среди факторов, мешающих развитию индивидуальных качеств у
специалистов - менеджеров, можно выделить:
- отсутствие личных ценностных ориентаций;
- отсутствие личной заинтересованности;
- недостаточная профессиональная квалификация;
- неумение влиять на людей;
- неумение самосовершенствоваться;
- неумение владеть собой;
- рвачество;
- отсутствие чувства долга;
- необязательность;
- неорганизованность;
- нечестность;
- неумение подчинять личные интересы задачам и установкам групповым,
коллективным и др.
Для эффективного управления важны мотивация (заинтересованная
деятельность и приверженность персонала), сочетание производственных,
физиологических и психологических ориентиров. Среди качественных
способов воздействия на коллектив в менеджменте важную роль играет стиль
лидерства (совокупность методов управления и психология управления).
Существует 6 основных стилей лидерства:
1. Директорский стиль, когда лидер руководствуется принципом "делай так,
как я сказал", держит сотрудников под контролем и в качестве движущейся
силы используется поощрение, наказание, инициативу.
2. Лидер - организатор - это строгий, но справедливый руководитель. Дает
подчиненным ясные указания, воздействует убеждением, сообщает каждому
свою оценку его качеств и достижений.
3. Личностный стиль, когда руководитель следует девизу "прежде всего люди,
а дело - потом". Доверяет людям, ценит добрые отношения в коллективе. В
качестве стимула обеспечивает сотрудникам дополнительные льготы, чувство
комфортности, безопасности, спокойствия.
4. Демократический стиль, когда лидер придерживается принципа "один
человек - один голос". Такой лидер побуждает сотрудников активно
участвовать в принятии решений, каждого лично контролируется и побуждает
к активным действиям.
5. Стремление задать темп работы. Лидер, стремящийся больше выполнять
сам, берется за многие задания, много работает, предполагая, что остальные
сотрудники последуют его примеру, предоставляет многим возможность
самостоятельно планировать и работать.
6. Наставнический стиль, когда лидер руководствуется принципом "ты можешь
это сделать". Лидер такого типа помогает членам "команды" и поощряет их
работать
лучше,
давая
им
возможность
личного
развития.
Успешно лидерство руководителя возможно при использовании различных
стилей руководства
№ 32 Алгоритм классического цикла управления.
Технология управления представляет собой систему операций и процедур,
выполняемых в определенной последовательности.
Последовательность действий, приводящих к цели, называют алгоритмом
(программой) управления. Эту последовательность можно связать с главными
функциями управления — планированием, организацией, руководством и
контролем.
Цикл управления имеет 3 основные части: информационное обеспечение,
разработку
и
принятие
управленческого
решения,
реализацию
управленческого решения.
Цикл завершается обратной связью, в результате которой получается
информация о реализации принятого решения и новом состоянии объекта
управления, после чего начинается новый цикл управления с использованием
системного и ситуационного анализа «нового» объекта в новой ситуации.
Смысл управления заключается в достижении целей через преодоление проблем. Проблема рассматривается как препятствие в достижении цели,
противоречие желаемого и действительного. Выявление, ранжирование
проблем, выделение среди них приоритетных позволяет сформулировать
важнейшие задачи, от решения которых зависит достижение поставленной
цели, и правильно распределить ограниченные ресурсы здравоохранения.
№ 33 Основные черты научной организации управления лечебнопрофилактическими учреждениями.
В основе деятельности профессиональных управляющих-менеджеров лежат
разработка, принятие и реализация принятых управленческих решений, оценка
их эффективности.
Менеджмент включает 6 основных комплексов мероприятий: постановка
целей и задач, определение способов достижения целей, обучение и
подготовка кадров, реализация управленческих решений, проверка результатов
их выполнения, корректировка управляющих воздействий.
Основные функции управления связывают с 3 уровнями управления в
здравоохранении.
Стратегический уровень - основные функции управления: прогноз,
планирование.
Тактический уровень - проектирование, организация.
Оперативный уровень — регулирование, учет, контроль, анализ.
Указанные уровни управления имеют место в деятельности менеджеров
любого уровня (отрасли, службы, учреждения), вместе с тем возможно
дифференцировать эти условия в зависимости от масштаба объектов
управления.
В здравоохранении России, где вопросы охраны здоровья относятся к
совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов, можно считать,
что стратегический уровень управления соответствует управлению
здравоохранением Российской Федерации и субъектов РФ, тактический территориальному и муниципальному уровню, оперативный - уровню
учреждений и предприятий здравоохранения и их подразделений, отдельных
специалистов.
Руководителями (менеджерами) высшего звена называют руководителей,
отвечающих за решения для организации в целом или для значительной части
этой организации (например, здравоохранения РФ или субъекта РФ).
Руководители деятельностью персонала, не являющегося менеджерами,
называются линейными руководителями или руководителями (менеджерами)
низшего звена (например, заведующие кабинетами или отделениями в
медицинских учреждениях).
Для
современного
менеджмента
характерны
децентрализация,
сосредоточение большей ответственности на низших уровнях управления и
прежде всего на рабочих местах. В связи с этим знание основ технологии
управления становится необходимым не только профессиональным
менеджерам, но и рядовым сотрудникам.
Технология управления представляет собой систему операций и процедур,
выполняемых в определенной последовательности. Последовательность
действий, приводящих к цели, называют алгоритмом (программой)
управления. Эту последовательность можно связать с главными функциями
управления - планированием, организацией, руководством и контролем. Цикл
управления имеет 3 основные части: информационное обеспечение, разработку
и принятие управленческого решения, реализацию управленческого решения.
Цикл завершается обратной связью, в результате которой получается
информация о реализации принятого решения и новом состоянии объекта
управления, после чего начинается новый цикл управления с использованием
системного и ситуационного анализа «нового» объекта в новой ситуации.
Смысл управления заключается в достижении целей через преодоление проблем. Проблема рассматривается как препятствие в достижении цели,
противоречие желаемого и действительного. Выявление, ранжирование
проблем, выделение среди них приоритетных позволяет сформулировать
важнейшие задачи, от решения которых зависит достижение поставленной
цели, и правильно распределить ограниченные ресурсы здравоохранения.
Объектом управления является система здравоохранения (или ее подсистемы,
отдельные подразделения и учреждения).
Субъект управления - менеджер (заведующий кабинетом, отделением,
главный врач, руководитель управления или министерства) в процессе
управления выполняет 4 основные функции: планирование, организацию,
руководство, контроль.
Планирование включает сбор, хранение, обработку, анализ информации
(первая часть управленческого цикла), разработку альтернативных решений,
выбор и принятие оптимального решения (вторая часть управленческого
цикла). Методы планирования: аналитический, нормативный, бюджетный,
метод соотношений и пропорций, эксперимента и моделирования. Особое
внимание при планировании уделяется системному и ситуационному подходу
и экономическому анализу. Современное планирование называют программноцелевым, так как в его основе должны быть целевая программа, конкретные
обоснованные мероприятия, обеспечивающие достижение поставленной цели с
минимальными издержками.
Организация — это создание условий для реализации принятых
управленческих решений, выполнения планов и программ, обеспечение
необходимых финансовых, материально-технических, информационных и
других ресурсов.
Руководство — это создание у выполняющих управленческие решения
персонала мотивов для реализации этих решений, т.е. целей и задач
организации. На этом этапе применяются организационно-распорядительные
методы (приказы, рекомендации, указания, разрешения, санкционирование),
экономические методы (премирование, экономическое стимулирование),
социально-психологические методы, поощрение, наказание и т.д.).
Контроль позволяет осуществлять обратную связь, завершает цикл
управления. Текущий контроль позволяет корректировать решения и их
реализацию в соответствии с ситуацией.
Планирование и контроль связаны с информацией, ее сбором, хранением,
обработкой, анализом. Эту работу можно и целесообразно автоматизировать.
№ 34 Социально-психологические и экономические методы управления.
Социально-психологические методы управления.
Цель социально-психологических методов управления - познание и
использование законов психической деятельности людей для оптимизации
психологических явлений и процессов в интересах общества и личности. В
этом состоит единство, тесная связь и взаимообусловленность социальных и
психологических методов управления. Однако между ними существует и
различие: при помощи социальных методов осуществляется управление
отношениями в группах и между группами; при помощи психологических управление поведением индивида и межличностными отношениями в группе.
Цель социологических методов - управление формированием и развитием
коллектива,
создание
в
коллективе
положительного
социальнопсихологического климата, оптимальной сплоченности, достижения общей
цели путем обеспечения единства интересов, развития инициативы и т. п. В
основе социологических методов лежат потребности, интересы, мотивы, цели
и т. п.
1. Методы управления отдельными групповыми явлениями и процессами
включают:
 методы повышения социальной активности, которые призваны повышать
инициативу и творческое отношение членов коллектива к исполнению
служебных и общественных обязанностей:
 методы социального регулирования - для упорядочения общественных
отношений в коллективах на основе выявления общих целей, интересов;
 методы управления нормативным поведением - упорядочение социальных
отношений путем нормирования поведения.
2. Методы управления индивидуально-личностным поведением призваны
обеспечить необходимое производственное поведение персонала в
соответствии с поставленными целями:
 внушение - непосредственное воздействие на волю индивида в сложных,
критических ситуациях;
 методы личного примера рассчитаны на эффект подражания;
 методы ориентирующих условий используются для изменения отношения
персонала к труду. Для этого необходимо информировать о ходе выполнения
заданий, о доходности и рентабельности, о заработной плате и других
показателях деятельности предприятия и индивида.
Цель психологических методов - создание морально-психологического
климата, способствующего активизации деятельности индивида и повышения
степени удовлетворенности процессом труда в коллективе, на предприятии.
Объектом психологических методов на уровне предприятия является индивид,
субъектом - руководитель.
К психологическим методам относятся:
1. методы формирования и развития трудового коллектива с учетом
психологической и социально-психологической совместимости;
2. методы гуманизации отношений между работниками и руководителями,
соответствующие принципам социальной справедливости: стиль руководства,
этика и культура управления;
3. методы психологического побуждения (мотивации), формирующие у
работников
инициативу,
предприимчивость,
стремление
к
высокопроизводительному труду;
4. методы профессионального отбора и обучения ориентированы на
соответствие психологических характеристик человека выполняемой работе.
Выбор методов во многом определяется компетентностью руководителя,
организаторскими способностями, знаниями в области социальной
психологии.
Познание социально-психологических и индивидуальных особенностей
исполнителей дает руководителю возможность сформировать и принять
оптимальный стиль управления и тем самым обеспечить повышение
эффективности деятельности предприятия за счет улучшения социальнопсихологического климата и повышения степени удовлетворенности трудом.
Экономические методы - это способы воздействия на имущественные
интересы отдельных людей и их объединений. Они не только по-прежнему
сохраняют свое приоритетное положение в системе методов, но в условиях
рыночной экономики действительно выполняют роль базовых способов
влияния на поведение людей, активизируют их труд, повышают деловую
активность предприятий.
В основе этих методов находятся объективные экономические законы,
специфические законы рыночной экономики, а также принципы
вознаграждения за труд, имеющие определенные особенности в каждой фирме.
Суть экономических методов состоит в том, чтобы, используя экономические
стимулы, активизировать деятельность каждого работника в нужном
направлении и в то же время способствовать наращиванию экономического
потенциала предприятия (фирмы, коллектива и т.п.) в целом.
1) планирование - разработка планов, определяющих будущее состояние
экономической системы, путей, способов и средств его достижения, включает
принятие плановых решений уполномоченными на то органами или лицами;
2) коммерческий расчет является методом ведения хозяйства, основанным на
соизмерении затрат предприятии на производство продукции с результатами
хозяйственной деятельности (объем продаж, выручка), полном возмещении
расходов на производство за счет полученных доходов, обеспечении
рентабельности производства, экономном расходовании ресурсов и
материальной заинтересованности работников в результатах труда. Он
позволяет сочетать интересы предприятия с интересами подразделений и
отдельных работников;
3) балансовый метод предполагает тщательный и всесторонний анализ
экономических процессов:
 материальные балансы - балансы топлива, электрооборудования,
строительных материалов, балансы производственных мощностей;
 трудовой - баланс наличия и использования трудовых ресурсов,
составленный с учетом их пополнения и выбытия, сферы занятости,
производительности труда;
 финансовый - баланс денежных доходов и расходов;
4) кредитование предусматривает создание условий, побуждающих
предприятия рационально использовать кредиты, своевременно и полностью
производить расчеты с банком, бюджетом и поставщиками;
5) рыночное ценообразование является регулятором товарно-денежных
отношений и важным экономическим инструментом в соизмерении доходов и
расходов, цены и себестоимости продукции;
6) прибыль - главный итог эффективной деятельности предприятия, источник
дальнейшего самофинансирования и роста жизненного уровня работников;
7) оплата труда является основным мотивом трудовой деятельности и
денежным измерителем стоимости рабочей силы. Она обеспечивает связь
между результатами труда и его процессом и отражает количество и сложность
труда работников различной квалификации;
8) премия определяет индивидуальный вклад работников в конечные
результаты производства в конкретные периоды времени, она напрямую
связывает результаты труда каждого подразделения и работника с главным
экономическим критерием предприятия - прибылью.
№ 35 Менеджмент в здравоохранении. Основные направления развития
менеджмента на современном этапе развития системы здравоохранения в
мире.
Управлению отводится особая роль в реформировании здравоохранения
России. Разработан и опубликован проект «Концепция реформы управления и
финансирования здравоохранения Российской Федерации» (В.И. Стародубов и
др.). В соответствии с главными положениями этой концепции следует
отказаться от чрезмерной децентрализации управления и финансирования
здравоохранения и строить единую систему здравоохранения, повысить роль
федеральных органов. В системе управления и финансирования здравоохранения должен утвердиться принцип «нового федерализма», т.е.
разделения функций федеральных органов и органов управления субъектов
Федерации.
Предлагается формировать фонд поддержки здравоохранения субъектов
Федерации из средств федерального бюджета и централизуемой части взносов
ОМС. Необходимо обеспечить минимум социальных гарантий в
здравоохранении для жителей разных территорий путем выравнивания
условий их финансирования.
Для обеспечения эффективного управления сетью ЛПУ в центр
деятельности органов управления в соответствии с проектом необходимо
предусмотреть:
— постановку целей для управляемых объектов;
— создание механизмов и условий для достижения поставленных целей;
— мониторинг достижения поставленных целей;
— оценку деятельности ЛПУ, корректировку механизмов и условий, а в
некоторых случаях и поставленных ранее целей.
Не имея возможности развивать в равной мере все направления охраны
здоровья и виды медицинской помощи, органы управления здравоохранением
и структуры ОМС должны обеспечить преимущественное развитие тех,
которые способны обеспечить наибольшее улучшение показателей здоровья
населения на единицу ресурсов. Это предполагает четкое определение объема
и структуры потребностей населения в медицинской помощи, а также
формирование приоритетов развития отрасли. Предполагается ввести меры,
обеспечивающие
экономное использование
ограниченных ресурсов
здравоохранения, контроль за использованием ресурсов.
В разделе, посвященном направлениям повышения эффективности
использования ресурсов здравоохранения, констатируется, что, пожалуй, ни в
одной стране с развитыми системами общественного здравоохранения нет
таких острых проявлений низкой эффективности отрасли и структурных
диспропорций.
На долю стационарной помощи приходится примерно 65% общих расходов,
выделяемых на здравоохранение, против 35-50% в западных странах. Это
означает, что при общем недофинансировании здравоохранения больше
страдают поликлиники.
Врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, составляют 20—
25% всех врачей, а в странах с передовыми системами — это больше половины
врачей, а в Канаде - 60% (в России это участковые врачи-терапевты, педиатры,
акушеры-гинекологи, в западных странах — врачи общей практики).
Уровень госпитализации в России составляет примерно 21-23 на 100
жителей против 12-17 в западных странах, средняя продолжительность
стационарного лечения - 14 дней против 8—13 дней в западных странах.
Частота направления пациентов участковыми врачами к специалистам
составляет как минимум 30% первичных посещений, в то время как в западных
странах — 4—10%.
Из-за высоких цен на лекарства в аптеках неоправданно высока потребность в
дорогостоящей стационарной помощи.
Чрезмерно большое число учреждений и больничных коек сегодня
практически невозможно содержать.
Предлагаются
экономические
и
организационно-управленческие
механизмы повышения структурной эффективности здравоохранения:
— повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи;
— оптимизация объемов стационарной помощи;
— интеграция отдельных звеньев и уровней оказания медицинской помощи и
подушевое финансирование интегрированной сети ЛПУ.
Для всех направлений предусмотрены экономические рычаги изменений,
экономические методы реформирования здравоохранения с целью повышения
его эффективности. Большое внимание уделяется использованию
экономических рычагов повышения роли амбулаторно-поликлинической
помощи, выбору адекватных методов оплаты стационарной помощи,
подушевому
финансированию
интегрированной
сети
ЛПУ,
совершенствованию
их
хозяйственной
практики,
организационноуправленческим механизмам повышения качества медицинской помощи и
эффективности использования ресурсов здравоохранения. Как важнейший
компонент реформы здравоохранения рассматриваются преобразование
первичной медико-санитарной помощи, формирование и развитие института
врача общей практики. По мнению авторов этой стратегии, на ее реализацию
потребуется 10—15 лет. При реформировании стационарной помощи
предусмотрено развитие новых форм стационарного обслуживания,
механизмов реализации многоуровневой системы медицинской помощи,
развитие дифференцированной по профилям нормативной базы стационарной
помощи, по возрастным группам и интенсивности лечебно-диагностического
процесса (койки интенсивного лечения, долечивания, реабилитации, для
длительного лечения хронически больных, сестринского ухода, медикосоциального назначения); уделяется внимание разделению медицинской и
социальной госпитализации, реализации прав пациента на выбор больничного
учреждения. В связи с новыми формами стационарной помощи предполагается
изменение хозяйственно-правового статуса больниц. Авторы концепции
считают перспективным применение больницами статуса некоммерческих
организаций или больничного траста с целью расширения прав и повышения
ответственности больниц за результаты своей деятельности, развития
конкуренции между ними за получение заказа на оказание стационарной
помощи.
Основные направления концепции и эксперименты по ее реализации в
отдельных регионах позволяют сделать вывод о приоритетном значении
экономических методов управления на различном уровне, об использовании
экономического анализа для определения наименее затратных и наиболее
экономически эффективных направлений развития здравоохранения.
Коррективы к управлению здравоохранением внес приказ № 122
Минздравсоцразвития России (2004), направленный на повышение качества
услуг в здравоохранении, лекарственного обеспечения, полицевой учет
врачебных кадров, единые стандарты медпомощи и многое другое.
№ 36 Особенности рыночных отношений в здравоохранении.
Рынок — это особая экономическая категория, сфера обмена, в которой
совершается процесс товарного обращения, превращения товара (услуг) в
деньги и обратного превращения денег в товар (услугу). Кроме того, рынок
рассматривается как совокупность взаимосвязанных актов купли-продажи
массы товаров и услуг, произведенных в разных областях экономики. Рынок не
следует путать с торговлей. Поскольку формирующаяся в России экономика
должна быть рыночной, для успешного решения в новых условиях проблем
здравоохранения
необходимо
изучение
рыночных
механизмов
в
здравоохранении, рыночных отношений здравоохранения с другими отраслями
экономики.
Маркетинг - предпринимательская деятельность, которая управляет
продвижением товаров (услуг) от производителя к потребителю
(пользователю)
или
социальный
процесс,
посредством
которого
прогнозируется, расширяется и удовлетворяется спрос на товары, услуги, идеи
и т.д.
Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого
управляется и реализуется рынок медицинской помощи (медицинских услуг).
Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) - более
широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу
маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, информация,
идеи, события, специалисты, учреждения, организации и т.д., имеющие отношение к сохранению и укреплению здоровья населения. Маркетинг
здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды товаров и
услуг, связанные со здоровьем, - к социальным (общественным) товарам.
Маркетинг в современной экономике основан на научных исследованиях.
При проведении маркетинговых исследований изучаются основные элементы
маркетинга, к которым относятся: нужды, мотивы, потребности, запросы,
спрос, товары, услуги, обмен, сделки потребителя, покупателя, продавца,
производителя, рынок.
Рынок, который на практике рассматривается как совокупность
существующих и потенциальных продавцов и покупателей, может строиться
на децентрализованной и централизованной основе. Самообеспечение иногда
рассматривают как его третью разновидность, но оно рынком не является, так
как не предоставляет возможности удовлетворения потребностей путем
обмена. Децентрализованный рынок (рынок без купца) строится как обмен
между множеством производителей (продавцов) и потребителей (покупателей)
товаров и услуг. Централизованный рынок строится как централизованный
обмен с участием купца (посредника, дилера, страховщика). Рынок
предоставляет возможность обмена ценностями (товарами или услугами).
К товарам в здравоохранении относятся предметы медицинского
назначения (все, что необходимо для профилактики, диагностики, лечения,
реабилитации, включая оборудование, медицинскую технику, лекарственные
средства, перевязочные материалы, приборы, реактивы, предметы
хозяйственного назначения и т.д.). Кроме того, в роли товара выступают
медицинская информация и медицинские услуги. Последние являются столь
специфической формой товара, что обычно принято говорить о товарах и
услугах, выделяя услуги как самостоятельную ценность.
Услуга — деятельность, необходимая потребителю, представляющая для него
определенную ценность. В монографии А.А. Лебедева, посвященной
маркетингу в здравоохранении (1996), дается следующее определение услуги:
«Услуга — любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может
предложить другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к
завладению чем-либо».
Услугам присущи 4 характеристики: неосязаемость, неотделяе-мость от
источника, непостоянство качества, несохраняемость.
Стоимостная значимость услуги существует в момент ее оказания. Услуга
оказывается конкретному потребителю и направлена на решение его проблем,
в медицинской практике — проблем, связанных со здоровьем.
Анализ услуг в здравоохранении требует рассмотрения двух сторон
(партнеров). Одна сторона выступает как потребитель услуги, другая - как ее
исполнитель (создатель). Медицинская услуга должна быть предоставлена
потребителю таким образом, чтобы была достигнута цель - сохранить,
поддержать, повысить уровень здоровья конкретного человека или группы
людей.
Медицинское обслуживание — процесс производства и предоставления
медицинских услуг. Медицинское обслуживание формирует определенные
отношения между его субъектами. Отношения обслуживания характеризуются
работой на потребителя, удовлетворением его запросов. Эти отношения
регулируются медицинской этикой и правом.
Медицинское обслуживание требует материального и финансового
обеспечения, ресурсов. Услуги должны оплачиваться по ценам,
соответствующим их ресурсному обеспечению, качеству и затратам труда, а
также специфике рыночных отношений в здравоохранении и источникам
финансирования. Перечисленные характеристики отличают понятие
«медицинские услуги» от понятия «медицинская помощь».
Само понятие «помощь» имеет принципиально иную специфику. Помощь
может быть основана не на рыночных отношениях, а на отношениях дружбы,
сочувствия, сострадания, симпатии. Помощь оказывается кому-либо по мере
сил и возможностей без расчета на воздаяние, поэтому для государственной
системы здравоохранения использовали термин «медицинская помощь». Она
оказывалась бесплатно по мере сил и возможностей государства
медицинскими учреждениями, находившимися в его собственности,
работниками, являвшимися его служащими, труд которых оплачивался в
соответствии с возможностями государства, неадекватно реальным затратам. В
рыночной экономике термин «помощь» имеет ограниченное применение, используется в сфере благотворительности, а наиболее употребительным
является термин «медицинское обслуживание». Тем не менее в процессе
оказания услуги морально-нравственные нормы требуют только таких
отношений медицинских работников (производителей услуг) и пациентов
(потребителей медицинских услуг), которые основаны на приоритете
пациента, на защите его прав, на информированном сотрудничестве в
интересах физического, психического и социального благополучия пациента,
т.е. здоровья, рассматриваемого с широких социальных позиций. Такие
отношения отражают специфику маркетинга в странах с развитой рыночной
экономикой, хотя, безусловно, в этих странах также встречаются случаи нарушения не только принципов этики и деонтологии, но и законов, что становится
предметом судебного рассмотрения.
Судебная защита - широко распространенное в рыночной экономике явление,
с которым достаточно часто сталкиваются исполнители медицинских услуг,
вынужденные по суду нести материальную ответственность и выплачивать
пациентам достаточно большие суммы в качестве компенсации морального и
физического ущерба.
Маркетинг в здравоохранении - социальный маркетинг. В нем население
выступает как ассоциированный потребитель товаров и услуг, органы и
учреждения здравоохранения различных форм собственности - как
ассоциированный производитель медицинских услуг, органы исполнительной
власти — как ассоциированный покупатель медицинских услуг (посредник или
спонсор). Указанная концепция отражает ситуацию сегодняшнего дня и,
вероятно, самого ближайшего будущего. Неплатежеспособное население не
может быть реальным покупателем всех необходимых ему товаров и услуг, и
государство в экономике переходного периода во многом сохраняет свои
прежние функции в социальной сфере, т.е. элементы монополии и
монопсонии.
№ 37 Основные организационно-правовые формы предпринимательства
в здравоохранении.
В «Общероссийском классификаторе организационно-правовых форм»
(ОКОПФ) выделены следующие основные классификационные группировки:
1. юридические лица, являющиеся коммерческими организациями;
2. юридические лица, являющиеся некоммерческими организациями;
3. организации без прав юридического лица;
4. индивидуальные предприниматели.
Юридические лица, являющиеся коммерческими организациями, как
основную цель деятельности преследуют цель извлечения прибыли (ГК РФ, ст.
50). К таким юридическим лицам относятся:
1. хозяйственные товарищества и общества;
2. производственные кооперативы;
3. унитарные организации.
Хозяйственными
товариществами
и
обществами
признаются
коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей
(участников) уставным (складочным) капиталом. Хозяйственные товарищества
могут создаваться в формеполного товарищества и товарищества на вере
(коммандитного товарищества). Хозяйственные общества могут создаваться в
форме акционерного общества, общества с ограниченной или дополнительной
ответственностью (ГК РФ, ст. 66).
Полными признаются товарищества, участники которых (полные товарищи)
в соответствии с заключенным между ними договором занимаются
предпринимательской деятельностью от имени товарищества и отвечают по
его обязательствам принадлежащим им имуществом (ГК РФ, ст. 69).
Товариществами на вере (коммандитными товариществами) признаются
товарищества, в которых наряду с участниками, осуществляющими
предпринимательскую деятельность от имени товарищества и отвечающими
по его обязательствам своим имуществом (полными товарищами), имеется
один или несколько участников-вкладчиков (коммандитистов), которые несут
риск убытков, связанных с деятельностью товарищества, в пределах сумм
внесенных ими вкладов и не принимают участия в предпринимательской
деятельности товарищества (ГК РФ, ст. 82).
Обществами с ограниченной ответственностью признаются учрежденные
одним или несколькими лицами общества, уставный капитал которых разделен
на доли определенных учредительными документами размеров; участники
общества с ограниченной ответственностью не отвечают за его обязательства и
несут риск убытков, связанных с деятельностью общества, в пределах
стоимости внесенных ими вкладов (ГК РФ, ст. 87).
Обществами
с
дополнительной
ответственностью
признаются
учрежденные одним или несколькими лицами общества, уставный капитал
которых разделен на доли определенных учредительными документами
размеров; участники такого общества солидарно несут субсидиарную
ответственность по его обязательствам своим имуществом в одинаковом для
всех кратном к стоимости их вкладов размере, определяемом учредительными
документами общества (ГК РФ, ст. 95).
Акционерными обществами признаются общества, уставный капитал
которых разделен на определенное число акций; участники акционерного
общества (акционеры) не отвечают за его обязательства и несут риск убытков,
связанных с его деятельностью, в пределах стоимости принадлежащих им
акций (ГК РФ, ст. 96).
Открытыми акционерными обществами признаются акционерные
общества, участники которых могут отчуждать принадлежащие им акции без
согласия других акционеров (ГК РФ, ст. 97).
Закрытыми акционерными обществами признаются акционерные общества,
акции которых распределяются только среди учредителей или иного заранее
определенного круга лиц (ГК РФ, ст. 97).
Производственными кооперативами (артелями) признаются добровольные
объединения граждан на основе членства для совместной производственной
или иной хозяйственной деятельности (производства, переработки, сбыта
промышленной, сельскохозяйственной и иной продукции, выполнения работ,
торговли, бытового обслуживания, оказания других услуг), основанной на их
личном трудовом и ином участии и объединении их членами (участниками)
имущественных паевых взносов (ГК РФ, ст. 107).
Унитарными медицинскими организациями признаются коммерческие
организации, не наделенные правом собственности на закрепленное за ними
собственником имущество. Имущество унитарной медицинской организации
является неделимым и не может быть распределено по вкладам (долям, паям),
в том числе между работниками медицинской организации.
В форме унитарных предприятий могут быть созданы только государственные
и муниципальные медицинской организации.
Имущество государственных или муниципальных унитарных предприятий
находится в собственности и принадлежит таким медицинским организациям
на праве хозяйственного ведения или оперативного управления (ГК РФ, ст.
113).
Унитарными медицинскими организациями, основанными на праве
хозяйственного
ведения,
признаются
созданные
по
решению
уполномоченного на то государственного органа унитарные медицинские
организации, имущество которых находится в государственной собственности
и принадлежит им на праве хозяйственного ведения.
Унитарными медицинскими организациями, основанными на праве
оперативного управления (федеральными казенными медицинскими
организациями),
признаются
унитарные
медицинские
организации,
образованные по решению Правительства Российской Федерации на базе
имущества, находящегося в федеральной собственности, и основанные на
праве оперативного управления.
Дочерними унитарными медицинскими организациями признаются
унитарные медицинские организации, созданные в качестве юридических лиц
другими основанными на праве хозяйственного ведения унитарными
медицинскими организациями путем передачи им в установленном порядке
части своего имущества в хозяйственное ведение.
Юридические лица, являющиеся некоммерческими организациями, не
имеют в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и не
распределяют полученную прибыль между участниками (ГК РФ, ст. 50). К
таким юридическим лицам относятся:
1. учреждения;
2. потребительские кооперативы;
3. общественные и религиозные организации;
4. фонды;
5. государственные корпорации;
6. некоммерческие партнерства;
7. автономные некоммерческие организации;
8. объединения юридических лиц;
9. прочие некоммерческие организации с правами юридического лица.
№ 38 Ресурсы здравоохранения.
С широких социально-научных позиций здравоохранение, как и любая
социальная система, способно выполнять свои функции в обществе или
локальном сообществе лишь благодаря обладанию соответствующими
качествами. Функционирование здравоохранения как элемента социального
пространства в данном случае может рассматриваться как обмен услугами и
ресурсами: общество (сообщество) предоставляет в распоряжение
здравоохранения материальные, финансовые, организационные и иные
ресурсы, которые здравоохранение, в свою очередь, преобразует в собственные
качества и использует для осуществления ожидаемой от него деятельности.
Эти ресурсы в совокупности определяют потенциал всей системы
здравоохранения, ее отдельных организаций и работников.
Выделяют следующие основные виды взаимосвязанных ресурсов этой
системы: материально-технические, экономические, политические, правовые,
кадровые, организационные (в т. ч. управленческие), информационные,
культурно-психологические.
Целесообразно при обращении к проблеме социальных ресурсов
здравоохранения иметь в виду «внешние» и «внутренние» ресурсы. Поскольку
между ними не всегда удается провести строгое эмпирическое разграничение,
однако для решения вопроса об ответственности и управляемости подобное
деление
представляется
существенным.
Особым видов ресурсов в большинстве социальных систем, в том числе
здравоохранения являются материально-технические. Они образуют
инфраструктуру системы здравоохранения и представлены, прежде всего,
совокупностью капитальных ресурсов (зданий и необходимых территорий и
помещений, стационарного оборудования и пр.), а также медикотехнологических ресурсов. Последние выступают в виде технологий
медицинской деятельности. И если капитальные ресурсы характеризуются
накоплением, долгосрочностью использования, некоторой стабильностью и
постепенным
износом
(амортизацией),
то
медико-технологические
оказываются объектом более динамичного совершенствования и обновления.
Состояние материально-технических ресурсов в значительной степени
зависит от экономических. Экономические ресурсы предопределяют во
многом динамику обновления материально-технических, но не только.
Экономические ресурсы могут, в силу объема и характера распределения,
играть существенную роль, например, в формировании и воспроизводстве
кадровых ресурсов, культурно-психологического и квалификационного
потенциала системы здравоохранения. Именно поэтому принципиально
важным в медико-социологическом исследовании является раскрытие
социальных механизмов, опосредующих движение, развитие экономических и
иных ресурсов в здравоохранении.
Говоря о таких механизмах, следует выделить, во-первых, социетальный
(государственный) уровень и особый вид социальных ресурсов. Именно на
социетальном уровне формируются политические и правовые ресурсы системы
здравоохранения.
планирование и всю инфраструктуру общественной жизни.
Правовые ресурсы здравоохранения оказываются особенно важными и
подчас
неоднозначными
в
ситуации
глубоких
законодательных
преобразований в государстве, экономике, правовой системе и в процессе
реформирования самой системы здравоохранения. Правовой ресурс относится,
в частности, на счет способности отдельных учреждений или специалистов
сохранить свою целостность и функциональность в случае нарушения
внутреннего или внешнего баланса. Подобные нарушения баланса в виде
правовых
коллизий
или
конфликтов
могут
возникать
внутри
профессионального медицинского коллектива, во взаимоотношениях
медицинского учреждения или специалиста с получателями медицинской
помощи.
Эффективность наличных материально-технических, экономических и
иных ресурсов здравоохранения обусловлена рядом других взаимосвязанных
факторов, в частности, их размещением и доступностью для разных категорий
пациентов, характеристиками персонала и функциональной организацией (в
том числе управления) системы в целом и ее отдельных учреждений. Это
дополнительно указывает на два вида ресурсов: организационные и кадровые.
Кадровые ресурсы организации – один из традиционных объектов
социологического исследования. Социальным проблемам персонала,
применительно к региональной системе здравоохранения, будут посвящены
последующие
разделы
данной
работы.
Наконец, заслуживают внимания и культурно-психологические ресурсы
системы здравоохранения. В широком смысле они охватывают состояние как
профессиональной врачебной культуры во всех секторах и уровнях системы,
так и массовой культуры здоровья и возможности ее воздействия на поведение
людей в разных социальных сообществах и группах, ценностную и
мотивационную сферу поведения людей в ситуациях, затрагивающих
индивидуальное или общественное здоровье. Таким образом, понимание
природы и детерминации этих ресурсов, возможно, служит ключом к более
реалистической
концепции
управления
общественной
системой
здравоохранения.
№ 39 Основные источники финансирования в здравоохранении.
№ 40 Предмет и метод экономики здравоохранения.
До перехода на медицинское страхование существовало жесткое бюджетное
финансирование, не отвечающее повышенным потребностям населения.
В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была
практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и
отдельных медицинских учреждений.
В настоящее время источниками финансовых ресурсов системы
здравоохранения являются:
1. Бюджетные средства - средства федерального бюджета, бюджетов
республик в составе РФ и местных бюджетов, т.е. бюджетов всех уровней
2. Средства системы ОМС, поступающие от государственных и общественных
организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов
3. Внебюджетные средства - средства добровольного медицинского
страхования (ДМС), личные средства граждан, безвозмездные и (или)
благотворительные взносы и пожертвования, доходы от ценных бумаг,
кредиты
банков
и
других
кредиторов
и
др.
Финансовые средства государственной и муниципальной систем
здравоохранения.
Средства государственной, муниципальной систем здравоохранения - это
средства, поступающие из местных бюджетов и государственного бюджета в
учреждения
государственной
системы
здравоохранения.
Перечень всех учреждений и мероприятий, финансируемых из бюджета,
указан в «Программе государственных гарантий обеспечения граждан
Российской
Федерации
бесплатной
медицинской
помощью».
Из федерального бюджета финансируются все Федеральные центры и научноисследовательские институты, федеральные реабилитационные центры,
федеральные целевые программы.
Средства
системы
обязательного
медицинского
страхования.
Средства системы обязательного медицинского страхования - это средства,
поступающие
из
страховых
медицинских
организаций.
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского
страхования предназначены для реализации государственной политики в
области обязательного медицинского страхования и формируются за счет
отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного
медицинского
страхования
существует
три
основных
источника
финансирования обязательного медицинского страхования:
1. Отчисления из бюджета
2. Средства предпринимателей
3. Личные средства граждан.
В России финансовые средства системы обязательного медицинского
страхования формируются из двух источников:
1. Платежи из бюджета
2. Отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд
обязательного медицинского страхования в размере 3,6% от начисленной
заработной платы.
Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского
страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах
зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые
средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в
государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и
изъятию на другие цели не подлежат. Порядок сбора страховых взносов на
обязательное медицинское страхование разрабатывается Правительством РФ и
утверждается высшим законодательным органом.
Федеральный и территориальный фонды ОМС освобождаются от уплаты
налогов по доходам от основной деятельности.
Территориальные фонды финансируют страховые медицинские организации,
расположенные на соответствующей территории, в которых для обеспечения
стабильности страховой деятельности могут создаваться резервные фонды.
Страховые медицинские организации обязаны осуществлять деятельность по
обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
На страховые медицинские организации распространяется действующее на
территории РФ законодательство по налогообложению.
Экономика здравоохранения — отрасль науки экономики, изучающая место
здравоохранения в народном хозяйстве, разрабатывающая методы
рационального использования ресурсов для обеспечения охраны здоровья
населения.
Цель экономики здравоохранения — удовлетворение потребности населения
в медицинской помощи.
Предмет экономики здравоохранения — разработка методов рационального
использования ресурсов для достижения целей в охране здоровья населения.
Экономика здравоохранения изучает условия и факторы, обеспечивающие
максимальное удовлетворение потребностей населения в товарах и услугах,
необходимых для сохранения, укрепления, восстановления здоровья, при
минимальных затратах. Экономисты изучают влияние здоровья населения на
экономическое развитие страны, регионов, производство и т.д., а также
экономический
эффект
лечебно-профилактического
обслуживания,
профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, ликвидации заболеваний,
снижения нетрудоспособности и смертности, новых методов, технологий,
организационных мероприятий, программ и т.д.
Методы экономики здравоохранения:
1) Анализ и синтез. В процессе анализа мышление идет от общего к частному,
т.е. происходит расчленение исследуемого явления на его составляющие части
и стороны. Синтез подразумевает интеграцию частных понятий, свойств в
общее для выявления наиболее существенных закономерностей.
2) Математические и статистические приемы и средства исследования помогают вскрыть количественную связь экономических переменных.
Вскрывая количественные изменения процессов экономика здравоохранения
исследует и переход количества в новое качество. Математический и
статистический анализ только тогда вскрывает реальные отношения, когда он
тесно связан с качественным содержанием анализируемого предмета.
3) Балансовый метод представляет собой совокупность приемов
экономических расчетов. Они используются для обеспечения строго
определенного количественного соотношения, между какими либо
составляющими, например, между потребностями и возможностями их
удовлетворения, между доходной и расходной частями бюджета и т.д. Метод
экономических балансов строится по принципу равенства величин ресурсов и
возможностей их использования с учетом создания резервов. Последнее очень
важно, т.к. без наличия резервов в условиях резкого дефицита ресурсов тот или
иной функциональный блок системы здравоохранения может дать сбой, что
чревато
серьезными
медико-социальными
последствиями.
4) Прогнозирование - представляет научное предвидение наиболее вероятных
изменений состояния отрасли здравоохранения, потребности общества в
медицинских
услугах,
производственных
возможностей
медицины,
направлений
технического
прогресса
отрасли
и
т.д.
5) Хозяйственные эксперименты - являются одним из распространенных в
настоящее время методов. Они разумны и необходимы. Поиск тех или иных
методов повышения эффективности системы здравоохранения на примере
нескольких регионов или отдельных медицинских учреждений имеет большое
практическое значение.
№ 41 Определение маркетинга. Основные понятия, раскрывающие
сущность маркетинга.
Маркетинг - предпринимательская деятельность, которая управляет
продвижением товаров (услуг) от производителя к потребителю
(пользователю)
или
социальный
процесс,
посредством
которого
прогнозируется, расширяется и удовлетворяется спрос на товары, услуги, идеи
и т.д.
Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого
управляется и реализуется рынок медицинской помощи (медицинских услуг).
Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) - более
широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу
маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, информация,
идеи, события, специалисты, учреждения, организации и т.д., имеющие отношение к сохранению и укреплению здоровья населения.
Маркетинг здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды
товаров и услуг, связанные со здоровьем, - к социальным (общественным)
товарам.
Маркетинг в современной экономике основан на научных исследованиях.
При проведении маркетинговых исследований изучаются основные элементы
маркетинга, к которым относятся: нужды, мотивы, потребности, запросы,
спрос, товары, услуги, обмен, сделки потребителя, покупателя, продавца,
производителя, рынок.
Нужда - это ощущаемая человеком нехватка чего-либо. Нужды являются
исходными составляющими природы человека. Нужды могут подразделяться
на биогенные, психогенные, социальные. Нужды человека во многом
определяют состояние здоровья. Нужды здорового и больного различны.
Нужда, достигшая высокой интенсивности, становится мотивом поведения
человека.
Мотив (или побуждение) - это нужда, ставшая столь настоятельной, что
заставляет человека искать пути и способы ее удовлетворения. Нужды и
мотивы формируют потребности.
Потребность - это нужда, принявшая специфическую форму в соответствии с
культурным уровнем и личностью человека. Потребность - осознанная нужда,
требующая действия. Существуют определенные потребности, связанные со
здоровьем, в частности, потребности в профилактике, диагностике, лечении и
реабилитации, в здоровом образе жизни, в медицинском обслуживании и медицинской информации. Определенные потребности медицинских работников
связаны с их профессиональной деятельностью. Удовлетворение потребностей,
связанных со здоровьем, осуществляется системой здравоохранения. Для
функционирования системы здравоохранения необходимы изучение
существующих и потенциальных потребностей, возможностей их
удовлетворения, формирование и удовлетворение рациональных потребностей
в сфере здравоохранения.
Запрос — это потребность, подкрепленная покупательной способностью. Для
частнопредпринимательской системы здравоохранения речь идет о
платежеспособности человека или группы людей, а для общественных систем
здравоохранения, государственной системы и страховой медицины это
покупательная способность общества, которая отражена в источниках
финансирования здравоохранения. На основе запросов формируется платежеспособный спрос на товары и услуги, в том числе и в сфере
здравоохранения.
Товар (или услуга) — предмет или деятельность (работа), которая может
удовлетворить ту или иную потребность и предлагается рынку с целью
привлечения внимания, использования и приобретения.
К товарам в здравоохранении относятся предметы медицинского
назначения (все, что необходимо для профилактики, диагностики, лечения,
реабилитации, включая оборудование, медицинскую технику, лекарственные
средства, перевязочные материалы, приборы, реактивы, предметы
хозяйственного назначения и т.д.). Кроме того, в роли товара выступают
медицинская информация и медицинские услуги. Последние являются столь
специфической формой товара, что обычно принято говорить о товарах и
услугах, выделяя услуги как самостоятельную ценность.
Совокупность товаров (услуг), способных удовлетворить ту или иную
потребность, называют товарным ассортиментом.
Обмен — получение какого-либо желаемого объекта (товара, услуги) с
предоставлением чего-либо взамен. Обмен - основное понятие маркетинга. Без
обмена нет рынка.
Сделка — это обмен ценностями на договорной основе между субъектами
рыночных отношений, выступающих в качестве производителя и потребителя,
продавца и покупателя. Сделка является основной единицей измерения в сфере
маркетинга. По числу и финансовому объему совершенных сделок судят о его
эффективности.
Услуга — деятельность, необходимая потребителю, представляющая для него
определенную ценность. В монографии А.А. Лебедева, посвященной
маркетингу в здравоохранении (1996), дается следующее определение услуги:
«Услуга — любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может
предложить другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к
завладению чем-либо».
Медицинское обслуживание — процесс производства и предоставления
медицинских услуг. Медицинское обслуживание формирует определенные
отношения между его субъектами. Отношения обслуживания характеризуются
работой на потребителя, удовлетворением его запросов. Эти отношения
регулируются медицинской этикой и правом.
Маркетинг в здравоохранении - социальный маркетинг. В нем население
выступает как ассоциированный потребитель товаров и услуг, органы и
учреждения здравоохранения различных форм собственности - как
ассоциированный производитель медицинских услуг, органы исполнительной
власти — как ассоциированный покупатель медицинских услуг (посредник или
спонсор). Указанная концепция отражает ситуацию сегодняшнего дня и,
вероятно, самого ближайшего будущего. Неплатежеспособное население не
может быть реальным покупателем всех необходимых ему товаров и услуг, и
государство в экономике переходного периода во многом сохраняет свои
прежние функции в социальной сфере, т.е. элементы монополии и
монопсонии.
№ 42 Рынок общественного здоровья, его составные элементы.
Действуя в условиях рыночной экономики, здравоохранение, как и любая
другая отрасль, подчиняется законам рынка.
Рынок является совокупностью экономических отношений, проявляющихся в
сфере обмена товаров и услуг, в результате которых формируются спрос,
предложение и цена в условиях конкуренции.
Рынок медицинских товаров и услуг — это сегмент рынка, предоставляющий
медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья
населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги,
гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества.
Рынок в здравоохранении включает в себя целую систему взаимосвязанных
рынков: медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского
персонала, научных разработок, медицинских технологий, медицинского
оборудования и др.
Различают следующие основные понятия рынка: спрос; предложение;
услуга; цена; конкуренция; маркетинг.
Спрос — одно из фундаментальных понятий рыночной экономики.
Применительно к здравоохранению спрос (потребность) - это количество
медицинских товаров и услуг, которое желает и может приобрести общество
(отдельные пациенты) в данный период времени по определенной цене.
Различают следующие виды спроса на рынке медицинских товаров и услуг:
отрицательный спрос: на прививки, прием к врачам отдельных
специальностей, болезненные, дорогостоящие процедуры и др.;
скрытый спрос: отдельные пациенты могут испытывать потребность, которую
невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке медицинских
товаров и услуг, например, услуги семейного врача, одноразовые изделия
медицинского назначения, сервисные услуги, индивидуальное питание в
стационаре и др.;
падающий спрос: например, в последнее время упал спрос на шприцы,
системы переливания крови многоразового использования, гипотензивные
препараты отечественного производства, поэтому рынок отреагировал
повышенным предложением на шприцы и системы переливания крови
одноразового использования, импортные лекарственные препараты;
нерегулярный спрос обусловлен сезонными временными колебаниями.
Например, спрос на СКЛ выше в весенне-летний период, чем в осенне-зимний.
Обращения к отдельным врачам-специалистам зависят от сезонности
некоторых заболеваний (грипп, язвенная болезнь, вирусный гепатит и др.);
чрезмерный спрос: на ургентную медицинскую помощь в праздничные и
послепраздничные дни, когда больные, страдающие хроническими
заболеваниями, нарушают диету, режим, злоупотребляют алкоголем;
возрастает уровень травматизма.
Следующее основополагающее понятие рынка - предложение. Величина
предложения определяется количеством товаров и услуг, которое
производитель (продавец) желает и может продать по данной цене в
определенный период времени.
Применительно к здравоохранению предложение — это количество
медицинских товаров и услуг, которое производители могут оказать за
определенный период времени населению. Предложение при прочих равных
условиях также меняется в зависимости от изменения цены: по мере роста цен
производители (продавцы) предлагают пациентам большее количество товаров
и услуг. При падении цены их заинтересованность уменьшается и
соответственно уменьшается объем производимых ими медицинских товаров и
услуг.
Медицинская услуга — структурный элемент профилактической, лечебнодиагностической, реабилитационной, санаторно-курортной, санитарноэпидемиологической, лекарственной, протезно-ортопедической и других видов
помощи, имеющий определенную стоимость.
По условиям и месту оказания медицинские услуги можно разделить на
оказываемые на дому, в амбулаторно-поликлинических, больничных,
санаторно-курортных и других учреждениях здравоохранения. Медицинская
услуга может быть простой и комплексной. Под простой медицинской услугой
понимают неделимую услугу, например, диагностическую манипуляцию,
осмотр врача и др.
Комплексная услуга может быть представлена как совокупность простых услуг,
отражающих
сложившийся
в
каждом
конкретном
учреждении
технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни.
Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.
Стандартные медицинские услуги в основном оказывают по унифицированной
технологии для подавляющего большинства пациентов; они имеют
относительно устойчивое ценообразование.
Индивидуальные медицинские услуги обладают широким спектром
манипуляций диагностических, лечебных процедур, большим набором
лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Они имеют
дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие
индивидуальность затрат при их выполнении.
Цена — это та сумма денег, за которую «покупатель» может купить, а
«продавец» готов продать этот товар или медицинскую услугу. Цена — это
своего рода компромисс экономических интересов участников рынка.
С учетом того, что цена органично связана с предложением и со спросом,
выделяют следующие понятия: цена спроса, цена предложения, цена
равновесия.
Цена спроса — такая рыночная цена при таком состоянии спроса и
предложения, когда складывается рынок покупателя. По этой цене
«покупатель» способен купить медицинскую услугу или товар. Выше этого
предела цена подняться не может, так как у пациентов не будет возможности
ее приобрести.
Цена предложения — рыночная цена при таком состоянии спроса и
предложения, когда складывается так называемый рынок продавца. Это цена,
по которой «продавец» предлагает свою услугу или товар. При этом цена
предложения должна окупить затраты на производство медицинского товара и
услуги.
При равенстве спроса и предложения на рынке устанавливается так
называемая цена равновесия. При снижении цены спрос увеличивается, так
как люди хотят приобрести больше товаров или услуг, и, наоборот, при
увеличении цены спрос может пойти на спад.
Главным звеном рыночного механизма является конкуренция.
Конкуренция — состязание между экономическими субъектами, борьба за
рынки сбыта товаров и услуг с целью получения более высоких доходов,
других выгод.
Конкурентная борьба за экономическое выживание и процветание — закон
рыночной экономики.
№ 43 Управление маркетингом - это управление спросом. Виды спроса и
задачи маркетинга при каждом виде спроса.
Маркетинг - предпринимательская деятельность, которая управляет
продвижением товаров (услуг) от производителя к потребителю
(пользователю)
или
социальный
процесс,
посредством
которого
прогнозируется, расширяется и удовлетворяется спрос на товары, услуги, идеи
и т.д.
Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого
управляется и реализуется рынок медицинской помощи (медицинских услуг).
Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) - более
широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу
маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, информация,
идеи, события, специалисты, учреждения, организации и т.д., имеющие отношение к сохранению и укреплению здоровья населения.
Маркетинг здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды
товаров и услуг, связанные со здоровьем, - к социальным (общественным)
товарам.
Спрос — одно из фундаментальных понятий рыночной экономики.
Применительно к здравоохранению спрос (потребность) - это количество
медицинских товаров и услуг, которое желает и может приобрести общество
(отдельные пациенты) в данный период времени по определенной цене.
Различают следующие виды спроса на рынке медицинских товаров и услуг:
отрицательный спрос: на прививки, прием к врачам отдельных
специальностей, болезненные, дорогостоящие процедуры и др.;
скрытый спрос: отдельные пациенты могут испытывать потребность, которую
невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке медицинских
товаров и услуг, например, услуги семейного врача, одноразовые изделия
медицинского назначения, сервисные услуги, индивидуальное питание в
стационаре и др.;
падающий спрос: например, в последнее время упал спрос на шприцы,
системы переливания крови многоразового использования, гипотензивные
препараты отечественного производства, поэтому рынок отреагировал
повышенным предложением на шприцы и системы переливания крови
одноразового использования, импортные лекарственные препараты;
нерегулярный спрос обусловлен сезонными временными колебаниями.
Например, спрос на СКЛ выше в весенне-летний период, чем в осенне-зимний.
Обращения к отдельным врачам-специалистам зависят от сезонности
некоторых заболеваний (грипп, язвенная болезнь, вирусный гепатит и др.);
чрезмерный спрос: на ургентную медицинскую помощь в праздничные и
послепраздничные дни, когда больные, страдающие хроническими
заболеваниями, нарушают диету, режим, злоупотребляют алкоголем;
возрастает уровень травматизма.
№ 44 Составные элементы маркетинговой деятельности ЛПУ.
Маркетинг - предпринимательская деятельность, которая управляет
продвижением товаров (услуг) от производителя к потребителю
(пользователю)
или
социальный
процесс,
посредством
которого
прогнозируется, расширяется и удовлетворяется спрос на товары, услуги, идеи
и т.д.
Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого
управляется и реализуется рынок медицинской помощи (медицинских услуг).
Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) - более
широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу
маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, информация,
идеи, события, специалисты, учреждения, организации и т.д., имеющие отношение к сохранению и укреплению здоровья населения.
Маркетинг здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды
товаров и услуг, связанные со здоровьем, - к социальным (общественным)
товарам.
Маркетинг в современной экономике основан на научных исследованиях.
При проведении маркетинговых исследований изучаются основные элементы
маркетинга, к которым относятся: нужды, мотивы, потребности, запросы,
спрос, товары, услуги, обмен, сделки потребителя, покупателя, продавца,
производителя, рынок.
Нужда - это ощущаемая человеком нехватка чего-либо. Нужды являются
исходными составляющими природы человека. Нужды могут подразделяться
на биогенные, психогенные, социальные. Нужды человека во многом
определяют состояние здоровья. Нужды здорового и больного различны.
Нужда, достигшая высокой интенсивности, становится мотивом поведения
человека.
Мотив (или побуждение) - это нужда, ставшая столь настоятельной, что
заставляет человека искать пути и способы ее удовлетворения. Нужды и
мотивы формируют потребности.
Потребность - это нужда, принявшая специфическую форму в соответствии с
культурным уровнем и личностью человека. Потребность - осознанная нужда,
требующая действия. Существуют определенные потребности, связанные со
здоровьем, в частности, потребности в профилактике, диагностике, лечении и
реабилитации, в здоровом образе жизни, в медицинском обслуживании и медицинской информации. Определенные потребности медицинских работников
связаны с их профессиональной деятельностью. Удовлетворение потребностей,
связанных со здоровьем, осуществляется системой здравоохранения. Для
функционирования системы здравоохранения необходимы изучение
существующих и потенциальных потребностей, возможностей их
удовлетворения, формирование и удовлетворение рациональных потребностей
в сфере здравоохранения.
Запрос — это потребность, подкрепленная покупательной способностью. Для
частнопредпринимательской системы здравоохранения речь идет о
платежеспособности человека или группы людей, а для общественных систем
здравоохранения, государственной системы и страховой медицины это
покупательная способность общества, которая отражена в источниках
финансирования здравоохранения. На основе запросов формируется платежеспособный спрос на товары и услуги, в том числе и в сфере
здравоохранения.
Товар (или услуга) — предмет или деятельность (работа), которая может
удовлетворить ту или иную потребность и предлагается рынку с целью
привлечения внимания, использования и приобретения.
К товарам в здравоохранении относятся предметы медицинского
назначения (все, что необходимо для профилактики, диагностики, лечения,
реабилитации, включая оборудование, медицинскую технику, лекарственные
средства, перевязочные материалы, приборы, реактивы, предметы
хозяйственного назначения и т.д.). Кроме того, в роли товара выступают
медицинская информация и медицинские услуги. Последние являются столь
специфической формой товара, что обычно принято говорить о товарах и
услугах, выделяя услуги как самостоятельную ценность.
Совокупность товаров (услуг), способных удовлетворить ту или иную
потребность, называют товарным ассортиментом.
Обмен — получение какого-либо желаемого объекта (товара, услуги) с
предоставлением чего-либо взамен. Обмен - основное понятие маркетинга. Без
обмена нет рынка.
Сделка — это обмен ценностями на договорной основе между субъектами
рыночных отношений, выступающих в качестве производителя и потребителя,
продавца и покупателя. Сделка является основной единицей измерения в сфере
маркетинга. По числу и финансовому объему совершенных сделок судят о его
эффективности.
Услуга — деятельность, необходимая потребителю, представляющая для него
определенную ценность. В монографии А.А. Лебедева, посвященной
маркетингу в здравоохранении (1996), дается следующее определение услуги:
«Услуга — любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может
предложить другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к
завладению чем-либо».
Медицинское обслуживание — процесс производства и предоставления
медицинских услуг. Медицинское обслуживание формирует определенные
отношения между его субъектами. Отношения обслуживания характеризуются
работой на потребителя, удовлетворением его запросов. Эти отношения
регулируются медицинской этикой и правом.
Маркетинг в здравоохранении - социальный маркетинг. В нем население
выступает как ассоциированный потребитель товаров и услуг, органы и
учреждения здравоохранения различных форм собственности - как
ассоциированный производитель медицинских услуг, органы исполнительной
власти — как ассоциированный покупатель медицинских услуг (посредник или
спонсор). Указанная концепция отражает ситуацию сегодняшнего дня и,
вероятно, самого ближайшего будущего. Неплатежеспособное население не
может быть реальным покупателем всех необходимых ему товаров и услуг, и
государство в экономике переходного периода во многом сохраняет свои
прежние функции в социальной сфере, т.е. элементы монополии и
монопсонии.
№ 45 Разработка маркетингового комплекса, его основные этапы.
Разработка маркетинговой стратегии необходима для обеспечения
эффективности проводимых маркетинговых мероприятий. Разработка и
реализация стратегии маркетинга на потребительских рынках требует от
любой компании гибкости, способности понимать, приспосабливаться и, в
отдельных случаях, влиять на действия рыночных механизмов при помощи
специальных маркетинговых методов.
Большинство стратегических решений, которые принимает любая
компания, лежат в сфере маркетинга. Создание нового бизнеса, слияние и
поглощение, освоение новой рыночной ниши, дилерская политика, сужение
или расширение продуктовой линейки, выбор поставщиков и партнеров - все
эти и многие другие решения принимаются в рамках маркетинговой стратегии.
От адекватности маркетинговой стратегии компании зависит успех бизнеса.
Маркетинговое исследование включает несколько основных этапов:
1. определение проблемы и постановка цели исследования;
2. проведение предварительного исследования и формулирование гипотез;
3. разработка дизайна (плана, схемы) исследования;
4. анализ вторичной и сбор первичной информации;
5. интерпретация данных и презентация результатов исследования.
1. Определение проблемы и постановка цели
На первом этапе маркетингового исследования необходимо определить
проблему компании — заказчика маркетингового исследования. Логической
отправной точкой в идентификации проблемы является оценка комплекса
маркетинга компании и целевого рынка. Нужно определить текущие решения
по маркетинговому комплексу и их адекватность сложившейся среде
маркетинговой деятельности компании. Определив проблему компании,
необходимо
сформулировать
цель
маркетингового
исследования.
Маркетинговое исследование должно помочь в решении проблемы компании,
ответив на ключевой, или главный, вопрос разрешения проблемной ситуации.
Цель исследования формулируется так, чтобы его результаты давали ответы на
ключевой вопрос проблемной ситуации. Цель маркетингового исследования
определяет масштаб и объем предполагаемых работ и, соответственно,
детерминирует стоимость исследования.
2. Проведение предварительного исследования и формулирование гипотез
Проведение предварительного исследования необходимо для определения
причины выявленной проблемы компании. Оно ведется путем обсуждения
проблемы с информированными источниками в самой компании и за ее
пределами, а также путем использования других доступных источников
информации.
Наиболее часто используемыми источниками внутренней информации
являются данные о продажах, финансовая отчетность и анализ маркетинговых
затрат.
В
результате
проведения
предварительного
исследования
могут
формулироваться гипотезы — предварительное объяснение событий или
ситуации. Не все маркетинговые исследования проверяют специфические
гипотезы. Однако тщательно разработанное исследование может выиграть от
разработки гипотез до начала сбора и обработки информации.
3. Разработка плана исследования
Для реализации цели маркетингового исследования, поиска решения
маркетинговой проблемы или проверки гипотезы разрабатывается модель (или
схема, план) исследования. Разрабатывая проект исследования, маркетеры
обеспечивают последующее изучение именно того, что они намеревались
изучать. Этот план включает программу анализа вторичной информации,
схему сбора и обработки первичной информации, интерпретацию и
презентацию данных исследования.
4. Сбор данных: вторичная и первичная информация
Сбор вторичной информации по предмету исследования, как правило,
предшествует сбору первичной информации. По критериям доступности,
стоимости, оперативности получения вторичная информация имеет
преимущества перед первичной. Однако неполнота, неполная адекватность
задачам анализа, несвоевременность данных являются недостатком
вторичной информации.
Сбор первичной информации, как правило, дороже и длительнее по времени,
однако в результате можно получить более ценную и детальную информацию.
Выбор между вторичной и первичной информацией связан с затратами,
валидностью и эффективностью этих вариантов. В действительности многие
проекты маркетинговых исследований комбинируют вторичную и первичную
информацию для получения полного ответа на маркетинговые вопросы.
1.
Для сбора первичной информации разрабатывается план
выборки — система решений о единице, размере и процедуре выборки.
Сначала необходимо решить, что изучать.
После составления плана выборки принимается решение об инструментах
исследования. Основные инструменты — опросный лист и электронномеханические средства. Опросный лист — традиционное средство сбора
первичной информации: лично, по телефону или через Интернет.
Собранная информация должна быть подготовлена к последующему анализу
— ведется поиск ошибок и их устранение. Так, например, анкеты с
пропущенными ответами либо признаются недействительными и не
используются в дальнейшем, либо дорабатываются с респондентами при
повторном контакте, если это возможно.
5. Анализ, интерпретация данных и презентация результатов
исследования
После устранения ошибок сбора данных ответы респондентов категоризуются
и кодируются, т. е. каждому варианту ответа приписывается число-оценка.
Данные представляются в матричной форме, сводятся в таблицы —
табулируются, что делает возможным статистическую обработку результатов.
Статистический анализ позволяет описать состояние ответов (найти средние
значения и отклонения ответов от средних величин), проверить истинность
гипотез, найти связи между переменными анализа, делать прогнозы.
Интерпретация результатов статистического анализа помогает ответить на
главные вопросы исследования. По результатам анализа исследователь
формирует выводы и дает рекомендации; оформляет отчет и представляет его
заказчику.
№ 46 Медицинское страхование, определение. Виды медицинского
страхования.
№ 47 Предпосылки перехода к системе медицинского страхования
населения в России.
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов
населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии получения
медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт
накопленных средств.
Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное
предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении
страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой
медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая
оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином
первого взноса в соответствующий фонд.
Обязательное
медицинское
страхование
является
своеобразной
разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует
равные возможности предоставления минимального объёма медицинской
помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают
полисы ОМС через работодателя, а неработающие — через орган
исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ, например).
Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:
 скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или
здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными
заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными
случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при
родах;
 амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий
по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так
и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому
амбулаторно-поликлинических учреждений;
 стационарная помощь:
 при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях
и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского
наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
 при патологии беременности, родах и абортах;
 при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации,
требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских
и специализированных санаториях;
 при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации,
не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах
(отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.
Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной
медицинской помощи. В рамках программы ОМС осуществляется также
проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая
диспансерное наблюдение здоровых детей.
Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России
следующие виды медицинской помощи:
 скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями,
пунктами) скорой медицинской помощи;
 амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в
специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при
следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем;
заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе;
заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме
приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах
поведения; наркологических заболеваниях;
 оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых
утверждается Комитетом по здравоохранению;
 льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное,
ушное);
 вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по
эпидемиологическим показаниям;
 проведение профилактических флюорографических обследований в целях
раннего выявления заболевания туберкулезом;
 медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития),
деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях,
возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем,
утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
 стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с
перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской
федерации.
Добровольное медицинское страхование является дополнительной
программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует
для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС
осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов
граждан, взносов работодателя.
Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение;
последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу
медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по
видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология,
косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной
медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение,
возмещение в пределах определённой суммы).
Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на
индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания
конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения
определённых заболеваний у группы лиц).
Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими
учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической,
лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и
зубопротезной помощи.
Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями
необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии.
Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают
платные медицинские услуги населению по специальному разрешению
соответствующего органа управления здравоохранением.
Платными медицинскими услугами являются:
 виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных
государством и субъектом РФ;
 медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше
установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных
Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации;
 медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не
имеющим права на их бесплатное получение.
В
комплексе
проводимых
в
настоящее
время
социальноэкономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой
медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных
отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг.
Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую
сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием
собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и
возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем
произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием,
предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.
В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в
России является объективной необходимостью, которая обусловлена
социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее
недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью.
Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из
бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников
государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность
объектов
здравоохранения
оборудованием
и
инструментарием,
медикаментами, большая степень износа существующего медицинского
оборудования свидетельствовали об их невысоком организационнотехническом уровне.
Кризис экономики страны привел к падению производства изделий
медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических
связей,
закрытию
ряда
нерентабельных
объектов
медицинской
промышленности.
Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со
снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными
средствами, современной медицинской техникой.
Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств,
обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по
остаточному
принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского
персонала – снижение качества лечебно-профилактической помощи,
«инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также
рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность
работников отрасли.
Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны
здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование
экономических
отношений,
разгосударствление
и
приватизацию
собственности,
а также переход здравоохранения на путь страховой
медицины.
Основные принципы организации страховой медицины:
- сочетание обязательного и добровольного характера медицинского
страхования, его коллективной и индивидуальной форм;
- всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского
страхования;
- разграничение функций и полномочий между республиканскими
(бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского
страхования;
- обеспечение равных прав застрахованных;
- бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках
обязательного страхования.
Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух
аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой
процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебнопрофилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает
гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется
условиями страхового договора.
Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а
также формированию системы платной медицины, выступает как
эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях
страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного,
а богатый – за бедного».
Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и
безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой
медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их
концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена
системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения
средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения.
При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении
вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы
местного самоуправления, и повышается мобильность управления
здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня
вышестоящих государственных
органов переносится на уровень местных структур власти.
В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения
и организации медицинского страхования населения программами
страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики
методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные
проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях
болезни, анкетировани и другие формы социологического обследования
пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по
линии
Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает
определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому
формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов
(КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и
за медицинскую технологию.
№ 48 Основные принципы медицинского страхования.
С помощью медицинского страхования государство гарантирует гражданам
оказание медицинской помощи за счет накопленных средств, а также
финансирует профилактические мероприятия. Существует как обязательное,
так и добровольное страхование.
Обязательное страхование является составной частью государственного
социального страхования, оно обеспечивает всем гражданам страны равные
возможности в получении медицинской помощи.
Его основными принципами являются:
• всеобщий и обязательный характер: все граждане РФ независимо от пола,
возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют
право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и
территориальные программы ОМС;
• государственный характер: реализацию государственной финансовой
политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и
территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие
финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в
государственной собственности;
• общественная солидарность и социальная справедливость: страховые
взносы на работающее и неработающее население перечисляют за всех
граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении
за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане
с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение
бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»);
несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в
старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы
перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста
(принцип «молодой платит за старого»).
Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение
дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных
программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть
коллективным и индивидуальным.
Страховые
организации
реализуют
программы
добровольного
страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими
учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими
врачами или врачами групповой практики. На договорной основе они могут
привлекают любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения (с
оплатой конкретных медицинских услуг).
Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской
помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским
учреждениям условий договора страховая медицинская организация вправе
частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских
услуг.
Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед
застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий
договора медицинского страхования. Материальная ответственность
предусматривается условиями договора медицинского страхования.
№
49
Субъекты
обязательного
взаимоотношения между ними.
медицинского
страхования;
№ 50 Обязательное и добровольное медицинское страхование. Виды
договоров между субъектами страхования, их содержание.
В системе обязательного медицинского страхования объектом
страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание
медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом
страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой
случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором
страхования (заболевание, травма, беременность, роды).
Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования
являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация
(СМО), организация здравоохранения, фонды обязательного медицинского
страхования (ФОМС).
Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров,
заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Гражданин — застрахованное физическое лицо. Каждый гражданин, в
отношении которого заключен договор обязательного медицинского
страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает
страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории
РФ.
Граждане РФ в системе обязательного медицинского страхования имеют право
на:
• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и
врача;
• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей
территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству
условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного
страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,
медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение
причиненного по их вине ущерба.
Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного
медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не
имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные
граждане.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для
неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ;
для работающего населения — работодатели (предприятия, учреждения,
организации и др.). Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих
профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются
страхователями.
Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании
выполняют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).
В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать
страховые медицинские организации с любой формой собственности,
имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься
медицинским страхованием. Основной задачей страховой медицинской
организации
является
осуществление
обязательного
медицинского
страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам
в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского
страхования. Эта программа является составной частью территориальной
программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи. Страховые медицинские организации осуществляют
контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту
прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков
медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное
возмещение физического или морального ущерба,
причиненного
застрахованному по их вине.
Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации
здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в
установленном порядке.
Медицинские организации финансируются СМО на основании предъявляемых
счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом
медицинской помощи, оказанной организацией. Для амбулаторнополиклинических учреждений такой единицей помощи является врачебное
посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.
Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными
государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями,
реализующими государственную политику в области обязательного
медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшими
органами законодательной и исполнительной власти РФ. Территориальные
фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и
исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими
лицами и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды
ОМС предназначены для накопления финансовых средств, выравнивания
финансирования территориальных программ ОМС и тем самим обеспечения
финансовой стабильности государственной системы ОМС.
Первым нормативным актом, положившим начало медицинского
страхования в современной России, явился Закон «О медицинском
страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 году. Позднее
законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента
правовой основой в развитии медицинского страхования в нашем государстве
стал Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».
Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной
защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого —
гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение
медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование
— это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения,
обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной
экономики.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и
добровольном.
Обязательное медицинское страхование.
В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования
является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской
помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск —
это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже
совершившееся
событие,
предусмотренное
договором
страхования
(заболевание, травма, беременность, роды).
Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования
являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация
(СМО), организация здравоохранения, фонды обязательного медицинского
страхования (ФОМС).
Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров,
заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Гражданин — застрахованное физическое лицо. Каждый гражданин, в
отношении которого заключен договор обязательного медицинского
страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает
страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории
РФ.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для
неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ;
для работающего населения — работодатели (предприятия, учреждения,
организации и др.). Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих
профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются
страхователями.
Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании
выполняют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).
В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать
страховые медицинские организации с любой формой собственности,
имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься
медицинским страхованием.
Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации
здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в
установленном порядке.
Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений
страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер
страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным
законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника
в составе единого социального налога. Размер страхового взноса на
неработающих граждан ежегодно устанавливают органы государственной
власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы
госгарантий за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта
РФ. Эти взносы аккумулируются в федеральном и территориальных фондах
ОМС.
Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют
территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых
нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между
страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС
регулируются договором о финансировании обязательного медицинского
страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждают
соответствующие органы государственной власти субъекта РФ.
В целом несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение
обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но
и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной
политической и экономической ситуации 90-х годов XX в. Система ОМС
обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной)
медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль за
качеством медицинской помощи, начать структурную перестройку
здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в
основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному
использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.
Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность»
прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно
отметить, что введение обязательного медицинского страхования
способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав
пациента как потребителя медицинских услуг.
Добровольное медицинское страхование.
В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы
социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС)
является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой
деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового
дела в Российской Федерации».
Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий
уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе
обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет средств,
полученных непосредственно от граждан или средств работодателя,
дополнительно страхующего своих работников.
Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию
устанавливают страховые медицинские организации самостоятельно в
зависимости от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным
страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных
лиц и др.
Добровольное страхование осуществляется на основе договора между
страхователем (работодатель), страховщиком и организацией здравоохранения.
Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок
его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в
соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской
Федерации».
Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество
государственной системы здравоохранения и системы добровольного
медицинского
страхования.
Определяющими
условиями
такого
взаимодействия являются, в первую очередь, расширение рынка платных
медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний,
работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний
участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных
программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского
страхования. Для организаций здравоохранения — это получение
дополнительного финансирования, развитие сервисных услуг и тем самым
возможность
повышения
качества
медицинской
помощи.
Для
территориальных фондов ОМС — возможность совместной реализации
программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты»
одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для
страховых компаний — возможность увеличения числа страхователей и
застрахованных. Для предприятий — получение дополнительных, высокого
качества медицинских услуг, предоставляемых работникам в рамках трудовых
коллективных договоров.
№ 51 Права граждан РФ в системе медицинского страхования.
Граждане Российской Федерации имеют право на:
 обязательное и добровольное медицинское страхование;
 выбор медицинской страховой организации;
 выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами
обязательного и добровольного медицинского страхования;
 получение медицинской помощи на всей территории Российской
Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
 получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству
условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного
страхового взноса;
 предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,
медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение
причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или
нет в договоре медицинского страхования;
 возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском
страховании, если это определено условиями договора.
Нормы,
касающиеся
обязательного медицинского страхования,
устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним
нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента
заключения с ними трудового договора.
Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Российской
Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы
государственного управления автономной области, автономных округов, краев,
областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация,
профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).
№ 52 Лицензирование, аккредитация медицинских учреждений в системе
медицинского страхования; цель, кем осуществляется.
№ 53 Территориальные фонды как участники обязательного
медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС, его основные
задачи.
Для работы в условиях медицинского страхования медицинские учреждения
должны пройти лицензирование и аккредитацию.
Лицензирование — это выдача государственного разрешения медицинскому
учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг
по программам ОМС и добровольного медицинского страхования.
Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от формы
собственности.
Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах
государственного управления из представителей органов управления
здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских
учреждений, общественных организаций (объединений).
Территориальная лицензионная комиссия образуется и осуществляет свою
деятельность в соответствии с положением о лицензировании медицинских
учреждений и предприятий в системе медицинского страхования граждан
Российской Федерации и нормативными документами органов управления
здравоохранением территорий.
Не менее чем за 1 мес до лицензирования медицинское учреждение
представляет комиссии необходимые документы, а также данные,
позволяющие оценить материально-техническую базу учреждения, его
оснащение, квалификацию персонала.
Лицензионная комиссия в течение 1 мес изучает деятельность медицинского
учреждения. По заявлению учреждения лицензированию могут подвергаться
учреждение в целом, его отдельные подразделения или виды деятельности.
Рабочая группа экспертов может рекомендовать выдать лицензию (не более
чем на 5 лет), отказать в лицензировании и дать рекомендации по дальнейшей
деятельности учреждения, условно лицензировать отдельные виды
деятельности. Окончательное решение о выдаче лицензии принимается на
заседании лицензионной комиссии, при положительном решении медицинское
учреждение получает лицензию в 10-дневный срок. По истечении срока
действия лицензии процедура лицензирования повторяется в установленном
порядке.
При проведении лицензирования медицинские учреждения имеют право
получать всю необходимую информацию о проведении лицензирования,
оспаривать
решение
территориальной
лицензионной
комиссии
в
республиканской комиссии, решение которой является окончательным;
проходить повторное лицензирование, по согласованию с комиссией
увеличивать сроки лицензирования, приглашать на процедуру лицензирования
независимых экспертов с правом совещательного голоса. Медицинское учреждение при проведении лицензирования обязано в установленные сроки
подавать заявку и необходимые документы на проведение лицензирования;
нести административную ответственность за достоверность сведений в
документах, представленных для лицензирования; создавать условия для
проведения экспертизы; обеспечить представительство учреждения на
заседании лицензионной комиссии.
При несогласии с решением лицензионной комиссии медицинское
учреждение вправе обратиться в республиканскую лицензионную комиссию в
течение 15 дней.
В перечень обязательных документов лицензионной комиссии входит
программа проведения экспертизы по лицензированию ЛПУ. С этой
программой может заранее ознакомиться ЛПУ.
Для проведения лицензирования медицинское учреждение подает заявление
установленной формы, в котором указывает виды медицинской помощи, на
которые оно хочет получить лицензию. К заявлению прилагаются копия устава
или положения учреждения, копия ордера или договора об аренде помещения,
заключение государственного санитарного надзора, заключение государственного пожарного надзора, отчет о состоянии техники безопасности, заключение
об эксплуатации здания, финансовый отчет за последний год, годовой отчет
учреждения за три последних года. При проведении лицензирования
проводится опрос сотрудников по специальной анкете, анализируются
кадровый состав персонала и его квалификация, качество работы. По
специальным
анкетам
оценивается
удовлетворенность
населения
медицинскими услугами. В качестве основных показателей деятельности
рекомендовано использовать полноту выполнения заявленных видов
деятельности, обеспеченность кадрами ЛПУ, их квалификационную
характеристику, оснащенность медицинского учреждения и удовлетворенность
населения медицинской помощью.
Получение лицензии позволяет медицинскому учреждению заключать
договор со страховой медицинской организацией на оказание медицинской
помощи по программам ОМС и получать от них соответствующую оплату
медицинских услуг, оказанных застрахованным.
Лицензирование медицинских учреждений должна дополнять их
аккредитация. Аккредитация — определение соответствия медицинских
учреждений профессиональным стандартам. Аккредитации, как и
лицензированию, по закону подлежат все медицинские учреждения
независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений
проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей
органов и учреждений здравоохранения, профессиональных медицинских
ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному
медицинскому учреждению органами исполнительной власти выдается
сертификат.
Так
как
определенные
виды
деятельности
лицензионных
и
аккредитационных комиссий совпадают, то администрация отдельных
территорий может принять решение о создании совместных лицен-зионноаккредитационных комиссий. Аккредитационные комиссии на федеральном
уровне не создаются, поэтому споры разрешаются третейским судом
аккредитационных комиссий других территорий.
Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные
государственные
некоммерческие
финансово-кредитные
учреждения.
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации» основными задачами фондов являются:
 аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское
страхование,

обеспечение финансовой стабильности государственной системы
обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых
ресурсов на его проведение,

обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования
граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в
системе обязательного медицинского страхования.
Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования
регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.
Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского
страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном
фонде
обязательного
медицинского
страхования,
утвержденным
постановлением Верховного Совета РФ.
Территориальные
фонды
ОМС
выполняют
роль
центральной
финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и
финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с
предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами,
страхователями), страховыми организациями, а так же объектами
здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и
качество предоставляемой медицинской помощи.
Федеральный фонд ОМС создается высшими органами законодательной и
исполнительной власти РФ. Территориальные фонды ОМС создаются
соответствующими органами законодательной и исполнительной власти
субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами и их средства
отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены
для накопления финансовых средств, выравнивания финансирования
территориальных программ ОМС и тем самим обеспечения финансовой
стабильности государственной системы ОМС.
Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений
страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер
страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным
законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника
в составе единого социального налога. Размер страхового взноса на
неработающих граждан ежегодно устанавливают органы государственной
власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы
госгарантий за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта
РФ. Эти взносы аккумулируются в федеральном и территориальных фондах
ОМС.
Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют
территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых
нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между
страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС
регулируются договором о финансировании обязательного медицинского
страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждают
соответствующие органы государственной власти субъекта РФ.
№ 54 Система качества медицинской помощи, метод экспертной оценки.
Управление качеством медицинской помощи — это организация и контроль
деятельности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся и
предполагаемых потребностей населения в медицинской помощи. В
современных условиях система управления качеством медицинской помощи
представляет собой совокупность организационно-управленческих структур и
действий, анализирующих, оценивающих и корректирующих условия, процесс
оказания и результат медицинской помощи для обеспечения пациенту качественной медицинской помощи в объемах, предусмотренных Программой
государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской
помощи.
Эта система основывается на следующих принципах:
• использование достижений доказательной медицины;
• проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе
медицинских стандартов (протоколов);
• единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи;
• использование административных, экономических и правовых методов
управления качеством медицинской помощи;
• анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального
уровня качества медицинской помощи;
• изучение общественного мнения по вопросам качества медицинской помощи.
Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных
аспектов: дизайн качества, обеспечение качества, контроль качества,
непрерывное повышение качества.
Дизайн качества (конструирование качества) — работа по созданию системы
предоставления качественной медицинской помощи. Дизайн качества
включает: определение того, кто является потребителем медицинских услуг;
установление нужд потребителей; определение результата, отвечающего
нуждам потребителей; разработку структуры системы, необходимой для
достижения нужного результата; превращение плана в действие.
Обеспечение качества — мероприятия, планируемые и систематически
осуществляемые в рамках системы управления качеством при условии их
подтверждения и при наличии уверенности в том, что объект будет выполнять
планируемые требования к качеству. Для совершенствования качества
медицинской
помощи
необходимо:
создать
соответствующую
законодательную и нормативную правовую базу по регулированию
механизмов обеспечения качества медицинской помощи; привести в
соответствие с нормативной правовой базой структуры и ресурсы (кадровые,
финансовые, материальные и информационные); создать соответствующие
технологические стандарты и стандарты на результаты и эффективно
контролировать выполнение медицинских технологий.
Контроль качества включает механизмы для планового и оперативного
анализа отдельных характеристик качества медицинской помощи.
Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на
сопоставлении реальной ситуации с существующими стандартами
(протоколами) и принятыми нормами ведения больных. Одним из механизмов
контроля качества медицинской помощи, ее соответствия принятым
стандартам является экспертиза.
Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех
элементов: участники контроля; средства контроля; механизмы контроля.
Действующие нормативные правовые документы в зависимости от
участников контроля предусматривают два вида контроля: ведомственный и
вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Ведомственный
контроль осуществляют медицинские учреждения и организации управления
здравоохранением, вневедомственный — страховые медицинские организации,
Фонды ОМС, общественные объединения потребителей, Госстандарт России и
его территориальные органы и др.
Всех участников контроля можно объединить в три звена:
• контроль со стороны производителя медицинских услуг;
• контроль со стороны потребителя медицинских услуг;
• контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и
производителей медицинских услуг.
В настоящее время используются различные средства контроля качества
медицинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели
деятельности организации здравоохранения, экспертная оценка качества и т.д.
Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного
контроля качества медицинской помощи регламентируются приказами МЗиСР
РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Экспертное оценивание — процедура получения оценки проблемы на основе
группового мнения специалистов (экспертов). Совместное мнение обладает
большей точностью, чем индивидуальное мнение каждого из специалистов.
Данный метод можно рекомендовать для получения качественных оценок,
ранжирования – например для сравнения нескольких проектов по их степени
соответствия заданному критерию.
Этапы экспертного оценивания
1. Постановка цели исследования.
2. Выбор формы исследования, определение бюджета проекта.
3. Подготовка информационных материалов, бланков анкет, модератора
процедуры.
4. Подбор экспертов.
5. Проведение экспертизы.
6. Статистический анализ результатов.
7. Подготовка отчета с результатами экспертного оценивания.
Постановка цели исследования
Экспертное оценивание предполагает создание разума, обладающего
большими способностями по сравнению с возможностями отдельного
человека. Источником сверхвозможностей мультиразума является поиск
слабых ассоциаций и предположений, основанных на опыте отдельного
специалиста. Экспертный подход обладает большими возможностями по
решению задач, не поддающихся решению обычным аналитическим способом.
Перед началом экспертного исследования необходимо четко определить его
цель, (проблему), и сформулировать соответствующий вопрос для экспертов.
Выбор формы исследования, определение бюджета проекта
Существующие виды экспертных оценок можно классифицировать по
признакам:
1. По форме участия экспертов: очное, заочное. (Очный метод позволяет
сосредоточить внимание эксперт на решаемой проблеме, что повышает
качество результата, однако заочный метод может быть дешевле).
2. По количеству итераций (повторов процедуры для повышения точности) –
одношаговые и итерациями.
3. По решаемым задачам: генерирующие решения и оценивающие варианты.
4. По типу ответа: идейные, ранжирующие, оценивающие объект в
относительной или абсолютной (численной) шкале.
5. По способу обработки мнений экспертов: непосредственные и
аналитические.
6. По количеству привлекаемых экспертов: без ограничения, ограниченные.
Обычно используется 5 – 12 человек экспертов.
Наиболее известные методы экспертных оценок: метод Дельфи, мозговой
штурм и метод анализа иерархий. Каждому методу соответствуют свои сроки
проведения и потребность в экспертах.
После выбора метода экспертного оценивания можно определить затраты на
процедуру, которые включают: Оплата экспертов, аренда помещения,
канцтовары, оплата специалиста по проведению и анализу результатов
экспертизы.
Подготовка информационных материалов
Подготовка информационных материалов, бланков анкет, инвентаря и
модератора процедуры
Подбор экспертов
Эксперты должны обладать опытом в областях, соответствующих решаемым
задачам.
Проведение экспертизы
Проведение процедуры отличается в зависимости от используемого метода.
Статистический анализ результатов
После получения ответов экспертов необходимо провести их оценку.
№ 55 Оценка качества и эффективности медицинской помощи.
Существующие подходы в системе оценки.
№ 56 Качество и эффективность медицинской помощи. Стандарты
медицинской помощи.
Для оценки качества и эффективности медицинской помощи необходимо
разработать систему критериев, показателей и понятий, относящихся к
данному процессу и отражающих его конечные результаты. Главным
фактором, влияющим на уровень состояния здоровья населения, является
здоровый образ жизни, и в модели, представленной Ю. П. Лисицыным, Ю. М.
Комаровым и др., он обусловливает от 50 до 55% удельного веса всех
факторов, определяющих уровень состояния здоровья населения, в то время
как доля здравоохранения составляет около 10%. Оценивать КМП следует с
помощью показателей, относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к
другому объекту «состояние здоровья», а это, прежде всего, медицинская
результативность,
удовлетворенность
потребителя,
а
при
оценке
эффективности еще и произведенные затраты.
Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо
опираться на две группы факторов.
Первая - это выбор медицинских технологий, обусловленных исходным
состоянием основных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми,
финансовыми,
материальными
и
интеллектуальными
ресурсами,
организационными формами работы.
Вторая - это адекватность медицинских и организационных технологий, их
соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня
врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные
принципы, призвание, деонтологические установки.
Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна
включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное
выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету,
математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет
применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для
отдельного врача, возможно, для оценок на территориальном уровне.
В России в последние годы применяются на практике три основных
метода оценки качества и эффективности медицинской помощи. Рассмотрим
последовательно каждый из них.
1. Коллектив ВНИИ им. Семашко несколько лет назад предложил систему,
основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального
показателя качества и эффективности интегрального коэффициента
эффективности, представляющего собой произведение коэффициентов
медицинской эффективности, социальной эффективности и коэффициента
соотношения затрат.
Основным элементом этой системы является определение степени достижения
конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта
могут быть:
 показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности
лечебно-диагностического процесса;
 показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных
контингентов;
 удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;
 создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания;
 степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.
Для того чтобы система работала, на всех уровнях должно осуществляться
планирование конкретных результатов деятельности, а для сбора необходимой
информации могут быть использованы «Карты оценки качества и
эффективности медицинской помощи» или «Карты экспертного контроля
качества и эффективности медицинской помощи», анкеты для изучения
удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами, врачей
работой параклинических и других вспомогательных служб и т. п.
Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать
соблюдение нескольких условий:
 прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на
медицинские услуги;
 возможность подсчета фактических затрат;
 постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц,
квартал, год;
 контроль за правильностью планирования результатов деятельности;
 исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской
помощью;
 исследование
удовлетворенности
врачей
работой
смежных
(вспомогательных) служб;
 составление аналитических материалов с подробным и четким анализом;
 зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т.п.
2. Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ,
НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Россгострах СанктПетербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы
качества медицинской помощи», которая базируется на исследовании
взаимоотношений между врачом и пациентом. Но этот метод представляет
собой не способ определения отклонений от заранее обоснованных стандартов
медицинской помощи и результатов, а технологию экспертизы как средство
регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и
сравнения их содержания. Этот метод учитывает положения теории
репрезентации, исследования операций и современных представлений о
непроизводственных технологиях.
Авторами АТЭКМП удалось решить две взаимосвязанных задачи: создать
формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и
разработать
соответствующее
программное
обеспечение.
Создание
формализованного языка экспертизы явилось средством, с помощью которого
обеспечен единый подход к экспертизе КМП и возможность общения и
взаимопонимания между экспертами, а также описания врачебных ошибок и
регистрации экспертного мнения по большому кругу вопросов.
Таким образом, АТЭКМП открывает новые возможности получения
интегрированных результатов оценки КМП, совместим с другими методами
оценки КМП и не является антагонистичным ни способу экспертизы КМП по
отклонениям от стандартов, ни какому-либо другому методу экспертизы и
может применяться в комплексе с ними.
3. Наиболее распространенным в России в последние годы методом оценки
качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на
сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медикоэкономическим стандартом (МЭС, КСГ).
С целью внедрения метода были разработаны МЭС оказания медицинской
помощи населению, которые соответствуют гарантированному объему
медицинской помощи и дифференцированы по уровню и задачам. МЭС - это
унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических,
лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам
лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом категории
сложности (трудозатрат) и экономических нормативов. Таким образом, МЭС
несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является
эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и
лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной
медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов.
Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна
проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом
на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента после
лечения, реабилитации, диспансеризации.
Все три метода оценки качества и эффективности медицинской помощи в той
или иной мере повторяют или дополняют друг друга, следовательно, наиболее
рациональной следует признать комбинацию всех трех с дальнейшими
коррективами и усовершенствованиями, особенно в области автоматизации
процесса экспертных оценок, формирования заключений и анализа
полученных результатов.
Качество медицинской помощи — это совокупность характеристик,
подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи потребностям
пациента, его ожиданиям, а также установленным стандартам медицинских
технологий при ее оказании.
Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:
• профессиональную компетенцию;
• доступность;
• межличностные взаимоотношения;
• эффективность;
• непрерывность;
• безопасность;
• соответствие ожиданиям пациентов.
Профессиональная компетенция подразумевает наличие знаний и навыков
медицинских работников и вспомогательного персонала, а также то, как они
используют их в своей работе, следуя клиническим руководствам, стандартам
(протоколам) ведения больных.
Доступность медицинской помощи означает, что она не должна зависеть от
географических, экономических, социальных, культурных, организационных
или языковых барьеров.
Межличностные взаимоотношения. Эта характеристика качества
медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками
здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством,
системой здравоохранения и населением в целом.
Эффективность в данном случае следует рассматривать как отношение
затраченных ресурсов к полученным результатам. Эффективность всегда
относительна, поэтому анализ эффективности производится, как правило, для
сравнения альтернативных решений.
Непрерывность. Эта характеристика означает, что пациент получает всю
необходимую медицинскую помощь без задержки и неоправданных перерывов
или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения.
Безопасность. Как одна из характеристик качества, безопасность означает
сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и
других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это
относится как к медицинским работникам, так и к пациентам.
Соответствие ожиданиям пациентов. Система здравоохранения должна
отвечать как требованиям медицинских работников, так и ожиданиям и
потребностям пациентов. Для пациентов в конкретном медицинском
учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она
отвечает их потребностям, ожиданиям и является своевременной. Качество
медицинской помощи включает в себя 3 основных компонента, которые
соответствуют по сути трем подходам к его обеспечению и оценке:
• качество структур;
• качество технологии;
• качество результата.
Качество структур определяется по отношению к системе здравоохранения в
целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному
подразделению, конкретному медицинскому работнику. Этот компонент
качества характеризует такие параметры, как состояние зданий и сооружений,
в которых функционирует медицинское учреждение, квалификацию кадров,
техническое состояние медицинского оборудования и санитарного транспорта,
соответствие лекарственных препаратов и лечебного питания установленным
стандартам и др.
Качество технологии характеризует все этапы процесса оказания
медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении
стандартов медицинской помощи, правильности
Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е.
позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты
соответствуют реально достижимым.
Стандарты медицинской помощи.
Те или иные подходы к анализу КМП предусматривают наличие определенных
критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности
медицинского учреждения, т. е. наличие стандартов.
Концепции стандартов или эталонов качества медицинской помощи
населению лежат в основе методов анализа КМП. Стандарты могут быть
выражены по-разному и иметь достаточное число модификаций в зависимости
от того, какие элементы (компоненты, аспекты, параметры и т.д.) системы
измеряются, в какой очередности, каким образом, какова взаимосвязь между
тем, что измеряется, и тем, что считается адекватным. Некоторые элементы
процесса оказания медицинской помощи измеряются в номинальной форме, т.
е. стандарт выражен в проценте случаев, в которых этот элемент присутствует
или отсутствует. Такой стандарт носит название структурного (pattern
standard). Этим показателем, например, выражается летальность по
стационару.
Некоторые элементы стандартов измеряются при помощи более сложной
числовой шкалы, например, длительность лечения. Для таких элементов
возможна разработка скалярных стандартов с учетом взвешенной средней,
дисперсии вариационного ряда, формирования границ допуска (верхней и
нижней) и т.п. Элементы, которые оцениваются по их интенсивности: чем
больше/меньше, тем хуже/лучше, например, показатели рождаемости,
материнской и перинатальной смертности.
В результате активной деятельности по стандартизации медицинской
помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия
разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. В силу того,
что стандартизация в здравоохранении важна с точки зрения обеспечения
анализа качества медицинской помощи, а число стандартов велико, следует
общую характеристику стандартов дать в виде классификатора.
По обязательности выполнения требований следует различать:
 рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций,
инструктивных писем и т. п., выполнение которых не требует жесткого
следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении
возможны варианты);
 законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений,
приказов и т. п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе
закона).
По уровню и общей иерархии системы применения различают:
 локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких ЛПУ, или в
пределах управления здравоохранения города, района);
 региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом);
 национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);
 международные (стандарты, применяемые на международном уровне).
По видам различают следующие стандарты:
 Стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся
требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым
медикаментам, оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы здравоохранения
разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них
имеют национальный и даже международный уровень.
 Стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в
которых содержатся требования к системам организации эффективного
использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления,
организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем
контроля качества и безопасности медицинской помощи.
 Технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс
оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и
законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный
и национальный стандарт.
 Стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют
проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения,
объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу,
профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются
законодательным стандартом.
 Медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт
диагностики лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они
чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные.

Комплексные
стандарты
(набор
структурно-организационных,
технологических стандартов и стандартов организационных программ,
регламентирующих деятельность определенной медицинской специальности
или службы). В качестве примера комплексного стандарта можно
рассматривать работу МНТК «Микрохирургия глаза».
№ 57 Задачи и функции медицинских профессиональных организаций.
№ 58 Основные направления реформы здравоохранения.
Основные направления реформирования здравоохранения:

повышение качества предоставляемых медицинских услуг (простых и
сложных);

развитие медицинской науки и научно-медицинского потенциала,
развитие потенциала здравоохранения как инвестиционной отрасли;

внедрение в практику новых форм и методов обеспечения
государственного санитарно-эпидемиологического надзора, гигиенической и
эпидемиологической экспертизы, мониторинга здоровья людей, медикосанитарного образования;

обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий в
части предоставления населению бесплатной медицинской помощи и
лекарственного обеспечения с финансовыми возможностями государства;

формирование институтов защиты прав пациентов и медицинских
работников;

обеспечение доступности медицинской помощи для сельского населения;

проведение структурных преобразований в системе здравоохранения;

обеспечение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений
и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских
организаций;

развитие негосударственного сектора здравоохранения;

обеспечение координации деятельности федеральных органов и органов
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного
самоуправления и субъектов медицинского страхования;

формирование рынка санаторно-оздоровительных услуг.
Среди направлений необходимых реформ выделяются четыре главных
составляющих:
1. конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской
помощи;
2. усовершенствование системы медицинского страхования;
3. реструктуризация системы оказания медицинской помощи;
4. реформа оплаты труда.
№ 59 Права граждан на медико-социальную помощь в «Основах
законодательства об охране здоровья граждан РФ».
Права граждан на медико-социальную помощь.
При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют
право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую,
лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и
зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за
больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по
временной нетрудоспособности.
Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными
работниками и иными специалистами в учреждениях государственной,
муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях
системы социальной защиты населения.
Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в
государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с
законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов
Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного
самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется
гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на
основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет
средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и
иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Граждане имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими,
корригирующими
изделиями,
слуховыми
аппаратами,
средствами
передвижения и иными специальными средствами. Категории граждан,
имеющих это право, а также условия и порядок их обеспечения льготной
протезно-ортопедической
и
зубопротезной
помощью
определяются
законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов
Российской Федерации.
Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую,
которая производится по их личному заявлению в специализированных
учреждениях.
Дети, подростки, учащиеся, инвалиды и пенсионеры, занимающиеся
физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль.
Работающие граждане имеют право на пособие при карантине в случае
отстранения их от работы вследствие заразного заболевания лиц, окружавших
их. Если карантину подлежат несовершеннолетние или граждане, признанные
в установленном законом порядке недееспособными, пособие выдается одному
из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
№ 60 Права пациента в «Основах законодательства об охране здоровья
граждан РФ.
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет
право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и
обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и
лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебнопрофилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и
добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других
специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской
помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при
его обследовании и лечении;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего
здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть
передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного
медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании
медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его
прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на
предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на
предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний
распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой
непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебнопрофилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская
помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо
в суд.