бланк согласия на медицинское вмешательство в

Информированное согласие на медицинское вмешательство в
(полное наименование ЛПУ).
Подписывая данный документ, я _____________________________________,
даю добровольное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство:
o Экскреторная урография;
o Фибробронхоскопия;
o Плевральная пункция;
o Дренирование плевральной полости;
o Спинномозговая пункция;
o Наложение пневмоперитонеума;
o Наложение лечебного пневмоторакса;
o Катетеризация магистральной вены (артерии);
o Лечебная катетеризация эпидурального пространства;
o Установка (на срок более суток) назогастрального зонда;
o Установка (на срок более суток) катетера в мочевой пузырь;
o _______________________________________________________________
(может быть отмечено только одно медицинское вмешательство)
1. Врачом, который будет выполнять указанное медицинское вмешательство,
_______________________________, мне разъяснена
ценность его
выполнения для правильной и своевременной постановки диагноза, выбора
(проведения) оптимального для меня лечения.
2. Мне разъяснены особенности проведения указанного медицинского
вмешательства, вероятные осложнения и их последствия:
аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, побочное
действие
применяемых
средств,
манипуляционные
осложнения
______________
__________________________________________________________________
3. Я поставил(а) в известность лечащего врача обо всех проблемах с моим
здоровьем:
 аллергические проявления ______________________________________;
(какие, к чему)
 индивидуальная непереносимость лекарственных средств _____________
_______________________________________________________________;
(перечислить непереносимые лек. средства)
Я ознакомился(ась) со всеми пунктами настоящего документа, получил(а)
необходимые пояснения, понял(а) суть подписываемого документа и согласен(а) с
ним
_______________________________________________________________________
подпись больного (родственника или представителя, с указанием фамилии и вида родственных отношений)
Беседу провел врач ____________________________________________________
«___»_____________20___ г.