Здоровье в представлении жителей России

Здоровье в представлении жителей России
Назарова И.Б.,
к.соц.н., д.э.н., с.н.с. лаборатории гендерных проблем, Институт Социально-экономических проблем
народонаселения РАН
с.н.с. лаборатории социально-психологических исследований Центра Фундаментальных Исследований
Государственного университета – Высшей школы экономики
По оценкам экспертов Всемирного банка, доля человеческого капитала является
частью национального богатства и зависит от качества жизни. Его обобщающим
показателем является индекс развития человеческого потенциала, который включает такие
составляющие, как средняя продолжительность предстоящей жизни, уровень грамотности
взрослого населения и реальный ВВП на душу населения. Важной компонентой
человеческого капитала является здоровье и в период возрастания роли человеческого
фактора, его ценность для индивида и общества становится более значимой. П. Калью
проанализировал более 80 дефиниций здоровья и предложил объединенное определение:
"1 – нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальное течение
физических и биохимических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и
воспроизводству; 2 – динамическое равновесие организма и его функций и факторов
окружающей среды; 3 – способность к полноценному выполнению основных функций,
участие в социальной деятельности и общественно-полезном труде; 4 – способность
организма приспосабливаться к постоянно меняющимся условиям существования в
окружающей среде, поддерживать постоянство внутренней среды организма, обеспечивая
нормальную и разностороннюю жизнедеятельность; 5 – отсутствие болезни, болезненных
состояний, либо болезненных изменений; 6 – полное физическое и духовное, умственное и
социальное благополучие, гармоническое развитие физических и духовных сил организма,
принцип его единства, саморегуляции и гармонического взаимодействия всех органов" [1].
С 1997 года определение здоровья Всемирной организацией здравоохранения от
пятого пункта в градации П. Калью перешла к шестому, т.е. от биомедицинскоой
интерпретации – к более полному, с добавлением социальной составляющей, объясняя
здоровье как состояние полного психического, физического и социального благополучия, а
в качестве объекта здравоохранения обозначила не только человека, но и население в
целом. Таким образом с развитием общества ценностью признаются все состояния
человека: физическое, психическое и социальное. Кроме того, по данным ВОЗ здоровье
определяется группой факторов: социально-экономических – на 50%; на одну пятую –
экологическим состоянием окружающей среды, в той же мере – генетическими причинами
и на одну десятую – организацией здравоохранения и качеством предоставляемых
населению медицинских услуг [2]. К социально-экономическим факторам относится образ
жизни и поведение индивида, которое может быть витальным, сохраняющим здоровье или
носить разрушительный, патогенный характер. Поведение индивида в отношении здоровья
(самосохранительное поведение) и образ жизни формируются как под воздействием
объективных и субъективных факторов, так и в зависимости от понимания и отношения
человека к здоровью.
Определяющее влияние на состояние здоровья индивида оказывают составляющие
образа жизни. Вместе с тем формирование образа жизни проходит под влиянием
объективных и субъективных факторов. Одна сторона образа жизни – аспекты, которые
выбрал индивид самостоятельно, другая – напоминает о том, что выбор делается под
влиянием экономических, политических и социальных условий страны [3]. Иными
словами образ жизни состоит из двух основных компонентов: жизненный выбор и
жизненные шансы [4].
Одно из направлений развития исследований здоровья связано с его обусловленностью
образом жизни. Еще в 1922 г. С.А. Томилин отмечал, что здоровье населения
1
формируется всеми культурными, социально-экономическими условиями жизни и
особенностями психики людей [5].
Исходя из модели социального действия, здоровье можно рассматривать как
результат деятельности индивида, так и в зависимости от занимаемых им социальных
позиций (статусов), и в этом смысле концепция образа жизни тесно переплетена с теорией
стратификации, когда здоровье зависит от: 1) занимаемой должности и связанных с нею
возможностей пользоваться медицинскими услугами, дохода и возможностей оплаты
медицинских услуг, мер профилактики, рекреации; 2) санитарно-гигиенических и других
условий труда. В стратификационных исследованиях здоровье может выступать в
качестве дополнительного фактора, давая важную иллюстративную информацию в
понимании и толковании социальной действительности. Образ жизни человека
определяется не только в зависимости от набора дескриптивных признаков: социального
статуса, образования, профессии и т.д., но и аскриптивных характеристик, возраста и
пола.
Тем не менее, структурные факторы по мнению ряда авторов (род занятий, уровень
дохода, место проживания) имеют на здоровье значительно большее влияние, чем образ
жизни (курение, употребление алкоголя, занятие физкультурой и спортом, масса тела [6]).
Наложение всей совокупности факторов интерпретируется как косвенный вклад
структурных условий через поведение [7].
В 1980-х гг. А. Антонов предложил концепцию самосохранительного поведения [8],
которая была развита в работах В. Борисова, И. Журавлевой, Л. Шиловой как система
действий и отношений, опосредующих здоровье и продолжительность жизни человека 1.
Концепция медицинской активности В. Альбицкого касается, прежде всего, деятельности
по сбережению здоровья – проведение профилактических мероприятий и лечение в период
заболевания [10, 11].
Самосохранительное поведение является составляющей образа жизни и на его
формирование оказывают влияние культура, традиции, ценности общества и индивида,
государственная
политика
и
социально-экономическая
ситуация
в
стране.
Самосохранительное поведение необходимо рассматривать, в том числе, как
экономическое, поскольку оно предполагает целесообразное потребление и различную
деятельность по поддержанию здоровья, а также выступает в качестве компоненты рабочей
силы.
Поведение работника по сохранению здоровья определяется внешним пространством,
в качестве которого, помимо места проживания (географическое положение, тип поселения
и качество жилья) проявляется рабочая среда (условия труда) и условия занятости
(множественная, посменная). Одна форма поведения индивида влияет на другую:
включенность во множественную занятость ограничивает возможность реализации
оздоровительных мер (посещение медицинских учреждений, занятие спортом,
организацию рекреации), а также преодоление болезней (обращение к медицинскому
работнику, лечение, соблюдение особого режима).
К идеальной модели самосохранительного поведения занятых относится: 1) ведение
здорового образа жизни; 2) осуществление профилактических мероприятий и
своевременное лечение заболеваний под контролем медицинского работника; 3) трудовая
деятельность в безопасных условиях при возможности выбора рабочих мест или в
направлении минимизации негативного влияния факторов труда при отсутствии выбора. В
последнем случае неблагоприятные обстоятельства занятости носят объективный характер.
Вероятно, самосохранительное поведение индивида зависит от понимания здоровья и
культуры отношения к нему.
Отношение человека к здоровью и продолжительности жизни. М.: ИСИ РАН, 1989. Определение дано
по аналогии с определением В.А. Борисова, см. [9].
1
2
База данных и методология исследования. В качестве основной базы данных в
статье использованы волны Российского мониторинга экономики и здоровья (РМЭЗ). В
рамках проекта "Здоровье и политика здоровья" в опросник РМЭЗ 2005 г. были добавлены
вопросы о ежедневной активности – шкала EuroQoL EQ-5D, разработанная
интернациональной исследовательской группой с центром в Нидерландах в 1987 г.,
предназначенная для замера статуса здоровья. Она позволяет оценить состояние здоровья
и степени заботы о нем2. В статье использованы данные исследований по проекту "Health,
health policy and poverty in Russia: the dynamics of the health capacities of the poor and the
social policy response" (далее – "Здоровье и политика здоровья")3.
Данные исследования "Здоровье и политика здоровья в России" позволяют сделать
анализ субъективных оценок влияния реформ на состояние здоровья. В ходе проекта в
2004-2005 гг. были взяты глубинные и полуформализованные интервью у 87 жителей
Москвы, Воронежа и Казани. Параллельно дали свои оценки эксперты, врачи различных
специальностей, которые высказывали свое мнение о пациентах и проблемах оказания
медицинской помощи. Информация, полученная в ходе глубинных интервью,
сопоставлена с количественными данными, в частности, Российского мониторинга
экономики и здоровья (РМЭЗ). Также использованы результаты исследования
"Отношение к здоровью", проведенного автором в Казани в 1998 г.
Понимание здоровья. Состояние здоровья, а, стало быть, и благополучия во многом
связано с субъективно ценностным восприятием человеком этих категорий. ВОЗ
детерминирует здоровье в положительных терминах – состояние полного психического,
физического и социального благополучия.
П. Аджелтон предложил классификацию всех имеющихся определений в
зависимости от позитивно или негативно интерпретирующих здоровье. Негативные
дефиниции – здоровье определяется через болезнь или признаки заболевания (их
отсутствие). В положительных интерпретациях болезнь не упоминается. Здоровье –
соответствие норме, болезнь – отклонение от нее. Игнорируя субъективные ощущения,
можно считать заболевшим человека даже в том случае, если он не испытывает чувства
дискомфорта [13]. Вместе с тем, негативное определение здоровья возможно не только
через отсутствие болезни, но и через противопоставление его болезни.
Чаще всего, объясняя понятие "здоровье", участники интервью противопоставляют
его болезни, или наоборот, описывая с позитивной или негативной окраской (табл. 1).
Таблица 1. Интерпретации здоровья участниками исследования "Здоровье и
политика здоровья"
Дефиниции здоровья
негативные
позитивные
"…Больного человека видно, он плохо "Единственная красота,
выглядит"
которую я знаю – это
здоровье. Будет здоровье –
все будет, и настроение, и
внешний вид, и все".
"Если болен – на работе уже мало
"Быть здоровым… Когда ты
кому нужен".
можешь быть полезным и для
своей семьи, и для себя, и
работать можешь, заниматься
каким-то любимым делом".
синтетические
"Болезнь –
признак жизни"
"Пока можешь
зарабатывать – не
думаешь о
здоровье или
болезни"
Шкала сводится к числовому индексу статуса здоровья, где единица – "полностью здоров", ноль –
"мертв". Валидность шкалы (и ее индикаторов) основана на результатах общенационального исследования
населения в 1993 г. Статус здоровья по шкалам: 1) мобильность; 2) способность ухаживать за собой;
3) повседневная активность; 4) боль/дискомфорт; 5) беспокойство/депрессия. Каждый индикатор имеет три
уровня:1) нет проблем; 2) небольшие проблемы; 3) серьезные проблемы: [12].
3
INTAS Ref. Nr. 03-51-3769.
2
3
Психофизиологические состояния
Несчастье, усталость, вялость,
успех, радость, счастье,
"как труп – не встаю",
бодрость, комфортность,
дискомфортное состояние,
сила, работоспособность,
(психологическое и физическое),
норма, уверенность,
пьянство, алкоголизм, "если человек
активность, энергия, любовь,
нездоров, то у него вообще ничего нет движение
в жизни, никакой радости"
"Если утром встал
и ничего не болит
– значит умер"
В целом определения здоровья можно типизировать и в зависимости от
интерпретаций респондентами, в том числе, материальных и нематериальных.
Нематериальные интерпретации здоровья или нездоровья:
Психо-соматические:
 Психо-эмоциональное состояние (настроение): "Если эмоции хорошие, и по
работе все хорошо или в семье, а если в семье, то уже и по работе получается
и настроение другое" (мужчина), "Просыпаться в хорошем состоянии духа,
чтобы нигде ничего не болело".
 Удовлетворенность: "Здоровый человек – это когда у тебя не только ничего
не болит, но и тогда, когда ты удовлетворен жизнью, когда ты нужен".
 Уверенность: "Здоровый человек уверен в себе, в своих силах, а значит, все
может сделать" (женщина).
 Самочувствие: "Хорошее самочувствие, отсутствие каких-либо болей и
страхов. Это когда человек абсолютно ничем не болеет" (мужчина).
 Трудоспособность: "…Когда идешь на работу, и у тебя ничего не болит, все
нормально" (мужчина, 40 лет), "Быть здоровым – не болеть, работать
постоянно, чувствовать себя нормально" (женщина).
Психические:
 Духовность: "Когда душа здорова, то и физически здоров. Самое главное –
духовное здоровье".
Соматические:
 Возраст: "Мне бы помоложе быть сейчас. Все бы смогла сделать! Здоровый
человек – это молодой человек" (женщина, 70 лет), "естественно, в 30 лет
человек не болеет, у него все нормально, все хорошо" (женщина).
 Состояние организма: "Это, наверное, когда ни спина не болит, ни сердце и
давление в норме".
 Жизнь и смерть: "Если я болею – то это я как труп – не встаю" (женщина).
 Самостоятельность: "Здоровье – это видеть и слышать в моем возрасте –
чтобы самостоятельно себя обслуживала (женщина, 87 лет), "Больной человек
сам себя не обслуживает" (женщина, 70 лет).
 Внешний вид: "Здоровье можно определить по внешнему виду. Если человек
болен физически, то со стороны это видно, а морально, конечно, вряд ли. Тем
не менее, больного человека все равно видно, он плохо выглядит" (женщина),
"Единственная красота, которую я знаю – это здоровье" (женщина), "Ведь в
первую очередь о здоровье человека судят по его внешнему виду: цвет лица,
блеск глаз. Если человек замученный, бледный, с тусклыми глазами, то сразу
думаешь о том, что он не досыпает, не доедает…" (женщина врач).
Социальные:
 Образ жизни: "Не иметь вредных привычек", "не болеть – значит, жизнь без
проблем".
 Общение (здоровье – это не одиночество, а общение, поскольку здоровым
необходимо быть не только для себя, но и для других: родных и близких,
4
коллег и т.д.): "Быть здоровым – это радоваться жизни, детям, внукам".
Здоровье человека зависит от здоровья и счастья близких людей.
 Информированность: "Быть здоровым – значит быть обследованным,
иметь информацию, что ты здоров. Чтобы заключение сделал специалист"
(женщина).
 Активность, энергичность: "Вести активный образ жизни. Да, энергия. И
естественно, в 30 лет человек не болеет, у него все нормально, все хорошо"
(женщина).
 Полезность: "Быть здоровым… Когда ты можешь быть полезным и для своей
семьи, и для себя, работать можешь, заниматься каким-то любимым делом"
(женщина), "Способность, кроме того, что себя обслужить, еще, конечно,
какие-то хозяйственные вопросы решать для своих близких. Для дочери – все
хозяйственные вопросы".
Материальные интерпретации (Социально-экономические):
 Деньги: "Тот, кто с деньгами, может позволить себе полноценный отдых и
питание, а мы даже этого не можем. Поэтому в России здоровье – это деньги"
(женщина), "для того, чтобы обратиться к врачу, в нашей медицине нужны
большие деньги" (женщина), "Сейчас здоровье определяет ваш кошелек"
(мужчина).
Переходные интерпретации (через понятия, которые в зависимости от ситуации
могут быть материальными или нематериальными):
 Время: "для того чтобы обратиться к врачу, в нашей медицине нужны
большие деньги или много-много-много свободного времени" (женщина).
В единичных случаях люди либо затруднились дать ответ, либо посчитали, что
заключение о том, что такое здоровье или болезнь, может сделать только специалист: "Я
никогда не был здоровым. Я же не врач, это он только может сказать" (мужчина).
Очевидно, что нематериальных интерпретаций здоровья, которые дают наши
респонденты, значительно больше, тем не менее, люди, испытывающие материальные
лишения и проблемы со здоровьем, от эмоциональных объяснений переходят к
материальным. Но и нематериальные интерпретации в большинстве своем могут быть
обусловлены возможностью доступа к различным благам, имеющим стоимостное
выражение: организация обследования здоровья и лечение, качественное питание и отдых.
Понимание здоровья может быть индикатором принадлежности индивида или
социальной группы к традиционному или постиндустриальному обществу. В свою
очередь интерпретации здоровья и болезни также можно отнести как к традиционному,
так и постиндустриальному. Например "информированность" является скорее
индикатором постиндустриального общества и связана как с возможностью общения со
специалистом, постановкой и знанием диагноза (в том числе с помощью новейших
медицинских технологий и научных достижений), так и с использованием современных
средств информации и коммуникации. Однако в информированности велика доля и
традиционных составляющих: поиск информации о необходимых лекарствах и
медицинских услугах в Интернете (постиндустриализм), а самолечение с помощью
приобретенного препарата (традиционализм).
Уровень понимания здоровья или болезни, помимо личного, часто обобществляется
респондентами и рассматривается на различных уровнях:
 Микроуровень как правило рассматривается в традиционных понятиях
взаимодействия личного или в рамках первичных социальных групп (семья,
трудовой коллектив, соседство).
 Макроуровень
(государство,
нация,
поколения)
включает
постиндустриальные категории, в том числе глобальные проблемы экологии,
социальных заболеваний, новых медицинских технологий и касаются
выживания человечества и основаны как на получении информации из
5
различных компетентных и некомпетентных источников: "Здоровых людей
сейчас практически нет. Экология какая! Нервы", "Для того чтобы быть
здоровым, важно, чтобы окружающая среда была чистой", "У нас из
поколения в поколение здоровье нации ухудшается".
Что значит быть здоровым или больным. Участникам исследования РМЭЗ 2005 г.
задавались вопросы о том, какое условие позволяет считать человека здоровым, и что
означает "быть больным". Быть здоровым – это не иметь никаких серьезных болезней –
так ответило 65% респондентов, ощущать в себе жизненную энергию – 23%, не
испытывать никаких стрессов, жить "без нервов" – 12% (РМЭЗ, 2005 г.), (табл. 2).
Половина (51%) от 18 и старше одновременно понимают здоровье как отсутствие
болезней, а нездоровье как болезнь, т.е. через негативные интерпретации. Быть здоровым
– ощущать в себе жизненную энергию, а быть больным – постоянно плохо себя
чувствовать – так думает десятая часть жителей России (12%). И лишь 4% отметили две
позиции, связанные со стрессом: быть здоровым – это не испытывать никаких стрессов,
жить "без нервов", а быть больным – это находится в постоянном напряжении,
чувствовать, что ты "на грани".
Ответы распределились приблизительно одинаково у мужчин и женщин. Мужчины
во всех возрастных группах считают, что главное условие здоровья – это "не иметь
никаких серьезных болезней": мужчины 18-39-ти лет – 63% и 40-ка лет и старше – 69%. С
этим согласны 66% женщин 18-59 лет и 68% в возрасте 60 лет и старше.
Среди тех, кто обращался за помощью к врачу в случае болезни половина
придерживаются негативных точек зрения на здоровье и болезнь, а среди тех, кто
занимался самолечением – 43%. Среди тех, кто пропустил по болезни рабочие дни –
каждый второй, а среди тех, кто вышел на работу будучи нездоровым – 43%. Наверно в
этом основное преимущество связи понимания здоровья и болезни и самосохранительного
поведения. Кто воспринимает здоровье через болезнь скорее обращаются к врачу, реже
занимаются самолечением и выходит на работу во время болезни.
Мужчины и женщины, жители города и деревни, представители различных
децильных групп по доходам и представители различных возрастных групп
приблизительно одинаково понимают здоровье и болезнь. Не различаются ответы и в
группах по доходам – представители каждой децильной группы дали приблизительно
одинаковые ответы, то есть бедные и богатые в основном понимают здоровье и болезнь
одинаково.
Наиболее здоровые чаще остальных понимают состояние болезни и здоровье через
наличие или отсутствие заболеваний.
Половина представителей славянской национальности воспринимают здоровье и
болезнь через негатив, 58% – неславянской. Кстати, среди представителей неславянских
национальностей здоровых людей больше.
Среди представителей работников нефтегазовой отрасли и органов управления
наибольшая доля консервативных – тех, кто воспринимает здоровье и нездоровье через
болезнь (61% и 57%), а среди представителей науки, военно-промышленного комплекса и
образования – меньшая (41%, 46, 45%, соответственно). Среди работников иностранных
фирм – 55%, а среди владельцев фирмы – 43%. Возможно это некие культурные
установки социальных групп в отношении здоровья, которые проявляются в образцах
самосохранительного поведения.
Среди тех, кто обращался за помощью, одновременно считают, что быть здоровым –
ощущать в себе жизненную энергию и быть больным – постоянно плохо себя чувствовать
10%, занимались самолечением – 14%. Приблизительно одинаковая доля тех, кто
выходили на работу во время болезни или оставались дома (13% и 12%).
Более всего традиционных взглядов на здоровее и болезнь придерживаются люди,
причислившие себя к тем, кто имеет больше власти – до 80%. Это в какой то степени дает
6
объяснение, что происходит в обществе, поскольку элита является выразителем
ценностных установок и в какой-то степени формирует ценности большинства.
Таблица 2. Понимание состояния здоровья и болезни различными социальными
группами, %
Быть здоровым – Быть здоровым
Быть здоровым – не
не иметь
– ощущать в
испытывать никаких
Характеристика
никаких
себе
стрессов, жить "без
респондента
серьезных
жизненную
нервов" и быть
болезней и быть энергию и быть
больным – быть в
больным – иметь
больным –
постоянном
какие-то
постоянно
напряжении,
серьезные
плохо себя
чувствовать, что ты "на
болезни
чувствовать
грани"
Мужчины
52
12
4
Женщины
50
12
4
Областной центр
50
13
4
Город
51
12
4
ПГТ
56
9
4
Село
51
10
4
Уровень здоровья (EQ-5D):
1. больные
49
11
4
2. нездоровые
45
13
5
3. здоровые
55
11
3
Уровень дохода:
1-я децильная группа
50
12
4
10-я
50
14
4
Возраст:
1. 18-29
41
13
3
2. 30-39
50
12
5
3. 40-49
50
10
5
4. 50-59
50
12
4
5. 60 и старше
53
11
3
Национальность:
1. славянская
50
12
4
2. неславянская
58
10
3
Отрасль:
1. легкая
50
9
3
промышленность
2. гражданское
51
10
5
машиностроение
3. военно-промышленный
46
13
6
комплекс
4. нефтегазовая
61
9
5
промышленность
5. другая отрасль тяжелой
49
13
3
промышленности
6. строительство
50
13
4
7. транспорт, Связь
53
9
5
8. сельское хозяйств
51
9
5
9. органы управления
57
7
2
10. образование
45
15
5
7
11. наука, культура
12. здравоохранение
13. армия, МВД, органы
безопасности
14. торговля, бытовое
обслуживание
15. финансы
16. коммунальное
хозяйство (ЖКХ)
Предприятие:
вредное и опасное
производство
нет вредных факторов
Форма собственности:
государственная
иностранные фирмы или
иностранные
частные
лица
российские частные лица,
коллектив
предприятия
или российские частные
фирмы
лично является
владельцем или
совладельцем
предприниматель
Самооценки
1-я ступень нищие
9-я ступень – богатые
1-я ступень – безвластные
8-я ступень
9-я ступень – большая
власть
1-я ступень – не уважают
2-я
8-я
9-я – очень уважают
41
54
49
16
9
14
1
5
6
49
12
4
52
54
6
10
8
3
49
51
12
11
4
4
52
55
11
16
4
4
50
12
4
43
16
4
45
16
6
54
55
51
67
80
8
9
5
20
5
18
4
5
5
63
45
54
51
11
8
10
12
4
5
8
Единицы не смогли ответить на вопрос однозначно, считая, что все три условия
являются залогом здоровья, или нездоровья. Однако по поводу объективности
(субъективности) причин состояния самочувствия мнения разделились. Часть
респондентов считают, что состояние здоровья зависит от человека: "надо бросить пить"
или "надо верить в Бога", а также заниматься спортом, следить за собой. Вместе с тем,
пессимисты считают, что состояние здоровья зависит от объективных причин, поэтому
"быть здоровым в наше время невозможно".
В отношении "быть больным" дополнительные ответы распределились в
зависимости от ситуации полной неспособности ("больной человек – это тот, кто не встает
с постели", "быть больным – это постоянно находиться на грани из-за серьезных
заболеваний") до проблем физического и психологического характера ("жить на
лекарствах", "быть в постоянном напряжении", "невозможность работать").
8
Здоровье и нездоровье люди связывают не только с физическими недугами, но и с
психологическим самочувствием, например, быть больным – это "потерять веру в себя", с
духовными ценностями – "жить не по заветам Бога".
Оптимисты считают, что быть здоровым – это "ощущать в себе жизненную
энергию". Такие люди удовлетворены своей жизнью в целом и материальным
положением; считают, что через двенадцать месяцев будут жить лучше. Их не беспокоит
вероятность того, что они не смогут обеспечивать себя самым необходимым в ближайший
год. Они с уверенностью смотрят в будущее и считают, что оно во многом зависит от них
самих. Женщины уверены, что обладают многими позитивными качествами, мужчины в
целом довольны собой и считают, что не хуже других.
Пессимисты отмечают, что быть здоровым – это "не иметь никаких серьезных
болезней" (через отрицание и болезни) или "не испытывать никаких стрессов, жить "без
нервов". В соответствии с корреляционным анализом, так отвечают прежде всего те, у
кого были проблемы со здоровьем или легкие недомогания, кто обращался к врачу в
последний месяц перед опросом. Эти люди не верят в будущее, считают, что через год они
и их семья вряд ли будет жить лучше чем сегодня, и они не смогут обеспечивать себя
самым необходимым в ближайшее время. Люди не могут решить проблемы сегодняшнего
дня, практически не имеют возможности влиять на то, что с ними происходит, и считают
что у них масса недостатков. Мужчинам в этой группе кажется, что они неудачники.
Таким образом, традиционное отношение к здоровью присуще болеющим людям,
которые живут сегодняшним днем, не планируют будущее.
На представления респондентов о состоянии здоровья повлияли как объективные
факторы – заболевание и посещение врача, – так и субъективные, связанные с
психологическим самочувствием человека и его отношением к себе и к жизни.
Для некоторых из наших собеседников лучше вообще не говорить и не думать ни о
здоровье, ни о болезни: "Главное, чтобы настроение было хорошее, чтобы в жизни что-то
получалось, а думать о своих болезнях, о неприятностях – так вообще с ума сойдешь", не
обращать внимания: "Я ничего не замечаю. На простуду вообще не обращаешь внимания.
Она временная. Знаешь, что все пройдет" (мужчина). Но задуматься о здоровье чаще всего
приходится, если возникли проблемы: "Пока организм работает бесперебойно и ничем не
травмирован, человек редко озабочен проблемами здоровья. Единственное, что может его
подтолкнуть задуматься на эту тему – это пример из жизни: тяжелая болезнь или смерть
близких".
Действительно, 74% опрошенных в 1998 г. в Казани сообщили о ситуациях, которые
заставляли задуматься об отношении к здоровью и жизни в целом: смерть близкого
человека (54%), болезнь близкого человека (63), собственная болезнь (55), перенесённая
операция (лично или кого-то из близких) (45%).
Здоровье в понимании людей градируется по личной шкале в зависимости от силы
заболевания: "Не иметь хронических заболеваний. Потому что простуда – это несерьезное
заболевание в отличие от онкологических". Или, наоборот, простуда считается болезнью:
"Только простудные или респираторные заболевания, грипп, то есть какие-то сезонные, и
тогда человек считается больным", "Никакого здоровья нет, постоянно болею – сквозняки,
холод на работе, постоянно простужаюсь, и в данный момент на больничном" (мужчина,
33 года). В некоторых случаях здоровье определяется по частоте заболеваемости ("если
человек не болеет более одного раза в год, не берет больничный, то он, можно считать,
практически здоров") и количеству (сочетанности) болезней.
Здоровье или болезнь связывается с институтом здравоохранения обращением в
медицинское учреждение или к специалисту: "Быть здоровым – это не обращаться к
врачам и чувствовать себя в хорошей физической форме" (женщина).
Болезнь объясняется через причины (нервные перегрузки, тяжелые условия труда,
несчастный случай) и последствия (потеря трудоспособности, появление хронического
заболевания).
9
Как правило, применительно к себе люди начинают говорить о здоровье с
наступлением старости, переводя его в сферу возрастных стереотипов, или в случае
конкретной болезни, когда речь идет о типичном поведении больного. Но человек в
любом возрасте может быть здоровым. Также сами респонденты опровергают стереотипы,
поскольку считают, что не каждая боль может быть болезнью, оставляя возможность
чувствовать себя здоровым даже при некоторых заболеваниях. Следовательно, состояние
здоровья или нездоровья, а, стало быть, и благополучия зависит от субъективного
восприятия человека. А от этого понимания уже в свою очередь часто формируется и
самосохранительное поведение – забота о своем здоровье и здоровье близких или отказ от
необходимой медицинской помощи.
Определения состояний здоровья, полученные в ходе интервью, ранжированы,
поскольку врачи и пациенты считают, что здоровье имеет свой уровень и качество.
Наиболее распространенное мнение можно выразить следующим образом: "Хорошее
здоровье, оно и есть хорошее. Когда хорошо кругом, когда ничего не болит, состояние
хорошее душевное. Среднее здоровье – значит, что-то где-то побаливает временами,
местами. Ну, а плохое – это множество хронических заболеваний, утрата
работоспособности" (врач скорой помощи, стаж работы 20 лет).
Не выявлено существенных различий между тем, как мужчины и женщины
определяют здоровье, за исключением того, что мужчины не связывали здоровье с
внешним видом. Однако большинство из названных категорий, определяющих здоровье
так или иначе обусловлены настроением и эмоциональным самочувствием, которое за
последние годы у жителей России значительно улучшилось.
Большинство респондентов говорят о своем здоровье без гендерной окраски,
подразумевая, что оно является общей ценностью: "Это счастливое качество, потому что
если человек нездоров, то у него вообще ничего нет в жизни, никакой радости"
(женщина). В то же время некоторые имеют в виду конкретно себя, но и в этих случаях
нет определенного женского или мужского начала: "Быть здоровым – это для меня
хорошее настроение, успех, радость" (женщина).
Примеры с конкретными "героями" (женщинами или мужчинами) звучали в
единичных случаях, но и эти случаи не были типично женскими, а могли быть отнесены к
любому полу.
В своих интервью только женщины связывали здоровье с информированностью:
"знать диагноз – это уже возможность стать здоровым", а также с внешним видом:
"больного человека видно, он плохо выглядит". Именно женщин беспокоит в первую
очередь презентационная сторона хорошего самочувствия: "Если не будет здоровья, то не
будет и внешности". О внешнем виде заботятся, поскольку он демонстрируется, а плохое
самочувствие (недомогания, болезни) скрывается, выводится в сферу приватного.
Здоровье для респондентов связано с будущим – краткосрочным и долгосрочным
планированием – начать очередной день так, чтобы "ничего не болело", возможность
строить планы личной и общественной жизни.
Чего человеку больше всего не хватает в жизни. В одной из волн РМЭЗ (2000 г.),
задавался открытый вопрос о том, чего больше всего человеку не хватает в жизни в
настоящее время. Из 10869 ответов на вопрос большая часть касалась материальной
стороны жизни. Каждая пятая женщина и третий мужчина упомянули слово "деньги"
отдельно или в тех или иных сочетаниях, помимо этого речь шла и о нехватки пенсии и
заработной платы для достойной жизнедеятельности. Здоровье как необходимость
упомянула каждая пятая женщин и десятый мужчина. В том числе говорили о том, что,
"если будут деньги, то все будет", а также, что денег не хватает на лекарство, лечение,
питание, жилье и другие составляющие, необходимые для жизни и здоровья (табл. 3).
10
Таблица 3. Распределение ответов на вопрос "Чего вам больше всего не хватает в жизни в
настоящее время, %4
Не хватает:
 денег (пенсия, зарплата, доход и т.д.)
 здоровья
 работы
 жилья
 семьи (мужа, жены, детей)
 времени
Все
65
17
9
8
3
3
Мужчины
64
13
11
7
3
3
Женщины
66
20
7
8
3
3
Больше всего не хватало здоровья больным людям, которые оценили его как
"плохое" и "очень плохое" в 2000 г., а также тем, кто в 2005 г. был отнесен к больным по
методике EQ-5D и у кого были проблемы со здоровьем в последние 30 дней. Людям с
хорошим здоровьем не хватало жилья и работы. Современный рынок труда не может
обеспечить людей работой, а имеющие рабочие места не могут решить вопрос проблемы
жилья. Мужчинам с крепким здоровьем не хватало уверенности, уважения,
взаимопонимания, а женщинам – любви.
Денег и вещей, необходимых для обустройства быта (телевизор и т.д.) не хватало
людям с низкими доходами. Мужчинам с высокими доходами не доставало времени,
отдыха, радости и карьеры. А обеспеченным женщинам, помимо времени, не хватало
семьи, любви, уважения и уверенности. Также богатые женщины отметили недостаток
материальных составляющих жизни: не хватает машины или гаража.
Врачи также отмечают приоритет материальной составляющей в жизни пациентов,
когда предпочтение отдается приобретению дорогостоящей технике, а не вкладу в
здоровье.
Данные различных исследований демонстрируют положительные перемены в жизни
россиян в период с 1990 по 2002 г.: увеличилось число тех, кто считает, что материальные
условия их жизни улучшились или стабилизировались, уменьшилась доля остро
нуждающихся [14]. Возможно, ожидания жителей России оправдаются, и вместе с ними,
есть надежда, что улучшатся как субъективные, так и объективные показатели здоровья.
Самооценки здоровья связаны с удовлетворенностью жизнью, люди, которые выше
оценивают свое здоровье и больше удовлетворены жизнью в целом. В 1994 г. полностью и
скорее удовлетворены жизнью были 14% участников РМЭЗ, в 2005 – 37%. Однако
неудовлетворенных жизнью остается все же достаточно много: в 1994 г. – 66%, в 2005 г. –
36%. Позитивный "перелом" произошел после 1998 г., возможно это результат
психологической встряски в следствие дефолта.
Работа, здоровье и успех. Здоровье люди связывают с трудоспособностью, работой
и успехом, поэтому, рассуждая о периоде реформ и своей жизни, отмечали, что хорошее
здоровье не только помогло перенести трудности, но и добиться успеха в жизни. Треть
участников глубинных интервью считают, что поддержание хорошего здоровья
необходимо для того, чтобы успешно работать. Успех – важная эмоциональная
составляющая в жизни человека, успех в одном виде деятельности является импульсом
восходящей мобильности: "здоровье влияет прежде всего на трудоспособность. А
трудоспособность влияет на успех. Но есть и обратная сторона этой проблемы, поскольку
успех определяет и состояние нервной системы" (женщина 57 лет, Москва, 2005 г.).
Неудача, по мнению людей, как противопоставление успеху, приводит к
заболеванию: "… конфликт (в моем понимании жизненного успеха) явился причиной
моего заболевания" (мужчина 60 лет, Москва 2005 г.).
Здоровье, работу и успех люди рассматривают через набор возможностей и
ограничений.
4
Кодировка переменных выполнена М.В. Панкова (ГУ-ВШЭ).
11
Возможность выбора вообще: "Я слежу за состоянием своего здоровья именно для
того, чтобы добиваться успеха в жизни". Отсутствие здоровья накладывает ограничения
на реализацию возможностей в различных сферах жизнедеятельности: "Здоровье помогает
добиться успеха в жизни, а быть здоровым – значит стопроцентно дееспособным. Потому
что дееспособность включает в себя все показатели: туризм, отдых, любовь и работу –
все!" (мужчина 60 лет, Москва 2005 г.).
Возможность работать: "плохое здоровье отрицательно влияет на возможность
добиться успеха. Я бы мог, например, сменить место работы, если бы было нормальное
здоровье, и заработать больше. Не могу этого сделать, потому что здоровье серьезно
запущено – хронические болезни" (мужчина, 33 года, Москва 2005 г.).
Возможность выбора работы: "… жизнь без проблем. Потому что все от здоровья
зависит. Можно работать в любом месте …" (мужчина 58 лет, Москва 2005 г.).
Возможность продолжительной трудовой жизни: "Мне около семидесяти лет, но
пока работаю – здоровье позволяет. Буду продолжать работать, сколько здоровье
позволит".
Возможность работать производительнее и дольше в течение дня: "Когда здоров,
можешь больше работать. Больше и дольше. Не думаешь о том, что после работы надо
домой бежать, можешь задержаться на работе, больше сделать. А у больного человека нет
сил работать в полную силу работать. И вообще ни до чего нет дела, например, когда
сильные головные боли или давление" (пенсионер).
Возможность выполнять работу качественно: "При хорошем здоровье лучше
работается…" (мужчина, 62 года).
Возможность профессионального и карьерного роста. Кто не думает о карьере, не
думает и об успехе, работу не связывают с успехом, а просто с возможностью выжить:
"Ой… успеха наверное уже не добьешься, здоровья не хватает, просто работаешь, потому
что нужно зарабатывать деньги, учить ребенка" (женщина, 52 года, Москва 2005 г.).
Возможность хорошо зарабатывать: "… если бы я был поздоровее, чем сейчас, то
я бы хорошие деньги зарабатывал". Более того, человек не просто работал бы, а еще
больше эксплуатировал свое здоровье, стремился бы заработать значительную сумму
денег за короткий промежуток времени: "У меня экономическая работа, с этим я связан
был всю жизнь. Если бы я мог поехать на две-три недели по командировкам, то я бы
привез ощутимые деньги" (мужчина 70 лет, Москва, 2005 г.); "Если бы мое здоровье
позволяло бы, то я бы поехал в Москву чтобы деньги заработать. А еще лучше, если бы
уехал за рубеж, там бы еще больше мог бы зарабатывать" (мужчина, Воронеж, 2005 г.).
Возможность получать удовлетворение от работы: "Работу свою люблю, но когда
болен, никакая работа не нужна".
Возможность
выполнять
различные
виды
деятельности,
помимо
профессиональной, например, домашний труд, а также организовать досуг и отпуск.:
"здоровье влияет на мое настроение. Если у меня что-то болит, то настроение – плохое, не
хочется работать. И если дома – я не могу заниматься домашними делами. Какой может
быть успех, если у человека плохое самочувствие" (женщина 33 года, Москва, 2005 г.).
Наряду с открывшимися возможностями в новых экономических условиях [15],
остаются и ограничения: либо отсутствие этих возможностей для некоторых групп
населения, либо неумение, нежелание или несостояние ими воспользоваться.
Охрана здоровья и самосохранительное поведение. При отсутствии комплексной
государственной профилактической программы граждане ведут себя также достаточно
пассивно: с 1994 по 2005 гг. для профилактического обследования к специалисту
обратился лишь каждый пятый; чаще это делают пациенты со средним уровнем здоровья,
более обеспеченные, а также работники предприятий с вредным производством для
которых проверка здоровья обязательное условие.
12
Наряду со снижением числа посещений поликлиник, граждане стали реже получать
рекомендации в отношении медикаментозного лечения: в 1994 г. лекарственные средства
прописали каждому пятому, в 2005 г. – лишь 15%. Однако, возможности пациентов
приобрести необходимые препараты росли из года в год со снижением в лишь 1998 г. Если
в 1994 г. 82% опрошенных смогли купить все, что прописал специалист, то в 2005 г. – уже
94%. Большинство нуждавшихся приобрели рекомендованные лекарства, но после 1994 г.
значительно увеличивалось число граждан, которые не купили их вследствие недостатка
материальных средств: в 1994 г. – 23%, в 2005 г. – уже 53%. Среди представителей первой
децильной группы не смогли приобрести лекарства 79%, среди девятой – 40% и десятой –
15%. Каждый десятый из тех, кому выписан рецепт, не успевал приобрести медикаменты,
прежде всего потому, что рабочий день превышает официально установленное время.
Мужчины в два раза чаще были ограничены во времени, а у женщин – отсутствовали
деньги. Таким образом, несмотря на увеличение доступности лекарственных препаратов
появились ограничения в реализации потребительского поведения, связанные с
недостатком времени или материальных средств.
С 1994 по 2005 гг. у каждого третьего или четвертого занятого были заболевания, но
менее половины из них прибегали к помощи медицинского специалиста. Число обращений
в поликлиники могло быть на 25-30% больше, если бы все пациенты своевременно
консультировались со специалистом. Наиболее активными пациенты были в 1998 г.; в
2001 г. произошло резкое снижение случаев обращения, именно тогда увеличилось число
работников с превышением 8-ми часового рабочего дня, треть боялись потерять рабочее
место и каждый четвертый не был уверен в том, что сможет найти не худшую работу. С
1994 по 2005 гг. снизилось число обращений за медицинской помощью с 45 до 35%. В
случае необходимости чаще посещают врача те, кто, имеет наибольшую степень свободы
распоряжаться своим временем. В 1994 г. это были работающие на собственном
предприятии или являющиеся его совладельцами. Именно у них самые низкие средние
значения самооценок здоровья. Тоже относится к сотрудникам государственных
предприятий. Реже обращались женщины, работающие на частных предприятиях
различной принадлежности. В 1994 и в 2004 г. меньше посещали врачей мужчины, из
организаций, где владельцем или совладельцем являлись иностранные фирмы или
иностранные частные лица. Женщины в таких условиях вели себя противоположным
образом. Решение работника посетить поликлинику зависит как от формы собственности
предприятия, принципа организации рабочих мест, так и психологического климата в
коллективе. Ограничения занятости влияют на потребительское поведение в сфере охраны
здоровья, касающиеся: приобретения медицинских услуг и лекарственных средств,
обращений к специалисту, а также продолжения выполнения трудовой деятельности во
время болезни.
В России общая стоимость официально зарегистрированных потерь рабочего времени
по болезни варьирует от 0,55% до 1,37% ВВП. Зарубежные исследования показывают, что
женщины в среднем имеют больше невыходов на работу, связанных с плохим
самочувствием, чем мужчины [16]. В России женщины пропускают в среднем меньше
рабочих дней. Чаще не выходят на работу те, кто неудовлетворен оплатой труда,
возможностями профессионального роста и другими сторонами трудовой деятельности. У
мужчин эта разница выражена ярче.
Отказываются работать во время болезни менее 10% заболевших в то время как по
данным медицинской статистики – 3 млн жителей России ежедневно пропускают работу по
болезни и еще 20-25 млн находятся на работе в пред- или постболезненном состоянии. Но
если предположить, что 3 млн являются десятой частью занятых, которые не выходят на
работу во время болезни, то получается, что, будучи нездоровыми, на работу выходит
гораздо больше людей. Оставшиеся дома больные, в большинстве своем обращались за
помощью к врачу (76% мужчин и 81% женщин). Мужчины, состоящие в браке, лечатся
дома реже, подтверждая обязанности кормильца семьи сохранять заработок. Незамужние
13
(в том числе разведенные) женщины чаще выходят на работу во время болезни, поскольку
для них наименее вероятна материальная поддержка со стороны родных. Очевидно, что на
предприятиях вырабатываются и закрепляются дискриминационные практики, различные
типы давления на работников (угроза увольнения, снижение заработка, ухудшения
микроклимата в коллективе и отношений с руководством), что провоцирует их работать
даже в период плохого самочувствия. Часто заболевшие не только не обращаются за
квалифицированной помощью, но продолжают работать. В такую ситуацию попадают как
мужчины, так и женщины, у которых, формируется терпимость к практике дискриминации
больных работников, в том числе, связанной с гендерными стереотипами. Работники
пренебрегают болезнью не только из-за страха материальных и моральных потерь, но и
потому, что несут ответственность и готовы даже жертвовать своим здоровьем ради
работы, а также потому, что не ценят свое здоровье. Сотрудники, ориентированные на
карьеру, боятся сформировать негативную трудовую биографию, которая помешает
вертикальной мобильности. В некоторых случаях для женщины под карьерой
подразумевается не статусный и профессиональный рост, а сохранение работы.
***
Представление жителей России о здоровье традиционны: половина определяет это
состояние лишь через негативные понятия – отсутствие или наличие серьезного
заболевания. Считая здоровье основой благополучия, индивид будет заботиться о нем,
воспринимая здоровье через отсутствие болезни, будет обращать на него внимание лишь в
случае недомогания. Здоровье рассматривается населением как экономическая категория,
требующая значительных финансовых вложений. Давая здоровью множество
интерпретаций, население указывает на его материальную основу и подтверждает, что
необходимы инвестиции, связанные с ведением здорового образа жизни и потреблением
качественных медицинских услуг. Россияне выводят здоровье в ранг основных ценностей,
таких как свобода, справедливость, общение, труд и вознаграждение за него. Население
ассоциирует здоровье с набором возможностей, связанных, с трудовой деятельностью и
получением дохода; рассматривая его в качестве ресурса труда. Такое понимание
приводит к максимальной конвертации здоровья в материальные блага. Ресурс для его
восстановления требует возрастающих вложений, как от индивида, так и со стороны
государства. Вместе с тем, здоровье находится в сфере влияния самосохранительного
поведения, формирующегося под воздействием объективных и субъективных факторов,
что позволяет включить в процесс его развития и сохранения не только активность
населения, но и социальных институтов, государства и общества.
Несмотря на наметившуюся положительную динамику обращаемости за медицинской
помощью, уровень самосохранительной активности граждан по сбережению здоровья
остается очень низким. При этом на частоту обращаемости в медицинские учреждения
наряду с проблемами здоровья, влияют факторы, лежащие вне физического или
психологического состояния человека. В частотности, на посещаемость работником
поликлиники и соблюдение необходимых правил во время заболевания воздействуют
структурные факторы рынка труда.
Самосохранительное поведение работников различается в зависимости 1) от
деятельности во время заболевания, которая включает: обращаемость за медицинской
помощью, самолечение, потребление лекарственных средств, профилактику; 2) от
готовности рисковать – работать на предприятиях с вредным производством и продолжать
работу на них после выработки пенсии, трудиться во время болезни, увеличивать
продолжительность рабочего времени, включаться во множественную занятость,
отказываться от рекреациии. Стратегии занятых формируются под влиянием ограничений
материальных средств, в зависимости от условий занятости, страха потерять работу и
взаимоотношений с работодателем.
14
Здоровье населения определяется не только условиями жизни, наряду с
генетическими особенностями, экологией и улучшением системы здравоохранения, но в
значительной
степени
зависит
от
самосохранительного
поведения.
Само
самосохранительное поведение имеет объективные границы, которые возникают
преимущественно как результат деятельности государственных и общественных
организаций. Существует набор важных факторов жизнедеятельности, определяемых
государством и обществом, от которых зависит эффективность самосохранительного
поведения в сфере труда, потребления, охраны здоровья, воспроизводства рабочей силы и
реабилитации.
Активизация деятельности населения в области улучшения здоровья требует от
человека и общества с одной стороны, интенсификации действий по расширению сферы
самосохранительной активности, а с другой – следовать образцам сохранного поведения,
которое формируют и продвигают медицинские учреждения и общественные организации.
Самосохранительное поведение имеет широкий контекст и находится в сильной
зависимости от социального капитала. Кроме этого, в условиях экономического кризиса,
резкого падения жизненного уровня население пренебрегает требованиями сохранения
здоровья, конвертируя его в источник повышения материальной обеспеченности и
используя как инструмент для выживания.
Библиография
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Калью П.А. Сущностная характеристика понятия "здоровье" и некоторые вопросы перестройки
здравоохранения: обзорная информация. М., 1988. С. 33-35.
Всемирная организация здравоохранения: (www who.int/asout who/cn/detinition/himl)
Bolaria B.S., Dicinson H.D. Sociology of health care in Canada. Toronto etc.: Hercourt, Brace, Jovanovich.
1988. P. 554-557.
Cockerham W.C. The social determinants of the decline of life expectancy in Russia and eastern europe: a
lifestyle explanation // Journal of Health and Social Behavior. 1997. Vol. 38. № 2. P. 117-130.
Томилин С.А. Демография и социальная гигиена. М.: Статистика, 1973.
Leinsalu, M. Social Variation in Self-rated Health in Estonia: a Cross-sectional Study // Social Science and
Medicine. 2002. № 55. P. 847-861, Ross C.E., Mirowsky J. Refining the Association Between Education and
Health: The Effects of Quantity, Credential, and Selectivity // Demography. 1999. Vol. 36. № 4. P. 445-460.
Stronks K., Van-de-Mheen H., Looman-Casper W.N., Mackenbach J.P. Behavioral and structural factors in
the explanation of socio-economic inequalities in health: an empirical analysis // Sociology of health and
Illness. 1996. № 18. P. 653-674.
Антонов А.И., Зотин В.К., Медков В.М. О первом опыте изучения самосохранительных установок.
Материалы Всесоюзной конференции "Проблемы демографической политики в социалистическом
обществе". Киев. 1982.
Борисов В.А. Перспективы рождаемости. М.: Статистика, 1976.
Альбицкий В.Ю., Ананьин С.А., Сорокин А.В. Организация медико-социальной помощи детям //
Здравоохранение Российской Федерации. 1993. № 7. С. 10-11.
Белоконь О.В. Экспертные оценки в медико-демографических исследованиях // Здравоохранение РФ.
№ 6. 1993. С. 14-17.
Brooks R. and EuroQol Group. EuroQol: the current state of play // Health Policy. Vol. 37. Issue 1. 1996. P.
53-57.
Aggleton P. Health. L. N.Y., Rutledge: 1995.
Лапин Н.И. Как чувствуют себя, к чему стремятся граждане России // Социологические исследования.
2003. № 6. С. 78-87.
А что я с этого буду иметь? Как в России меняется отношение к работе. Интервью с В.С. Магуном /
http://www.rg.ru/2005/10/05/rabota.html.
Barmby T.A., Ercolani M.G., Treble J.G. Sickness absence: an international comparison // The Economic
Journal. 2002. № 112. P. 315-331.
15