Стандарты оказания помощи больным шизофренией

Московский НИИ психиатрии Росздрава
СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ
под редакцией В.Н.Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера
Москва, 2006
1
Авторы-составители: В.Н.Краснов, И.Я.Гурович,
Е.Б.Любов, Е.Г.Костюкова, Э.Э.Цукарзи, М.В.Кузавкова.
С.Н.Мосолов,
А.Б.Шмуклер,
Стандарты рассчитаны на психиатров, организаторов здравоохранения и руководителей
психиатрических служб, клинических психологов, медицинских сестер, специалистов по
социальной работе и социальных работников и других специалистов, участвующих в оказании
психиатрической помощи.
Введение
Стандарты определяют основные правила ведения больного шизофренией на
последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями
медицины, основанной на доказательствах. Рекомендуются те методы и препараты, которые
имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности, эффективности перед
другими, что улучшает соотношение «затраты-эффективность» лечебно-профилактических
мероприятий. Учитывается место общемедицинских и социальных служб, в ведении больных
шизофренией.
Шизофрения – заболевание, в отношении которого помощь не может ограничиваться
только биологической терапией. Стандарты безусловно должны включать психосоциальную
терапию и реабилитацию, психотерапию, клинико-социальные мероприятия и использование
различных организационных форм помощи. Это соответствует современным положениям о
бригадном подходе в работе с больными и продвижении общественно ориентированной
психиатрии.
Актуальность разработки клинических стандартов объясняется следующими прицинами:
- медико-социальным и экономическим бременем шизофрении;
- различиями качества и организации психиатрической помощи в различных регионах
страны и отдельных лечебно-профилактических учреждений;
- разным уровнем подготовки медицинских и социальных работников;
- недостаточной осведомленностью врачей-психиатров о результатах клинических
исследований и рекомендациях по применению отдельных психотропных препаратов (ПС);
- существенными отличиями рекомендованной («надлежащей») и реальной
(повседневной) практики диагностики и лечения больных шизофренией;
- низким уровнем правовой защиты потребителей психиатрической помощи (пациентов
и их близких);
- ограниченными возможностями финансирования психиатрических служб.
Структура Стандартов:
1. Краткая структурированная информация об этиологии, эпидемиологии, клинической
картине и прогнозе шизофрении.
2. Объем диагностических процедур и лечения (клиническая оценка больного:
программа обследования).
3. Лечение. Показания, безопасность, эффективность каждого подхода. Принципы
терапии шизофрении: тактика, описание конкретных психотропных препаратов и
других лечебных мероприятий. Психосоциальные вмешательства и психотерапия.
Неблагоприятные эффекты и осложнения терапии.
4. Принципы лечения больных и его альтернативы при различных стадиях и формах
болезни. Критерии эффективности и прекращения лечения; прогноз, показания к
госпитализации, внебольничное лечение.
2
Цель настоящих стандартов повышения качества обслуживания больных шизофренией в
специализированных лечебно-профилактических учреждениях при обеспечении надлежащего
объема психиатрической помощи.
Уровни доказательности
Стандарты снабжены четырехуровневым доказательности, согласно иерархии
достоверности научных данных (при этом следует иметь в виду, что невысокий уровень
доказательности – не всегда свидетельство ненадежности данных):
А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,
которые получены на основании одного, хорошо спланированного, или нескольких
рандомизированных клинических исследований (РКИ) или большого систематического обзора
(мета-анализа) РКИ.
В) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу
того, чтобы рекомендовать данное предположение. Доказательства получены на основании по
крайней мере одного контролируемого исследования или систематического обзора когортных
исследований или РКИ.
С) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для
вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
Доказательства получены на основании когортных исследований или описаний серии
клинических наблюдений (случаев) или являются согласованным мнением экспертов или
следствием распространенного клинического опыта (практики).
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы
рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или метода лечения
в определенной ситуации.
Эпидемиология, этиопатогенез и диагностика
Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств,
характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоногебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и
социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений
(памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и
экономическим последствиям.
По данным эпидемиологических исследований распространенность шизофрении в мире
оценивается в пределах 0,8-1,0%. Шизофренией страдает 45 млн. чел. в мире, число новых
случаев в год 4,5 млн. чел. Количество больных в 1985-2000 гг. увеличилось на 30%,
соответственно росту населения планеты (данные ВОЗ). Заболеваемость в РФ в 2002г.
составила 0,14 (женщины 46%, мужчины 54%) и болезненность 3,7 (мужчины 50%, женщины
50%) на 1000 человек населения. Модальный возраст начала болезни для мужчин 18-25 лет, для
женщин 25-30 лет. Характерны хронический в большей части случаев характер заболевания
или течение с частыми обострениями, нарастающие изменения личности и высокий уровень
инвалидизации (до 40% больных шизофренией). Вместе с тем, до 20-30% больных при
адекватной терапии достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с
минимальной симптоматикой. Сопутствующие соматические заболевания (сердечнососудистые, диабет II типа и т.д.), а также суицидальные тенденции (риск суицида составляет 913%) значительно сокращают продолжительность жизни больных шизофренией, которая в
среднем на 10 лет меньше, чем в популяции. Имеются данные, указывающие на значительное
стоимостное бремя шизофрении для общества в России, - 4980 млн. руб. в год или 0,2% ВВП.
До 40% психиатрического бюджета страны тратится на лечение больных шизофренией при 15%
представленности в контингенте, охваченном психиатрической помощью. Причем на
стационарную помощь расходуется до 90% медицинских затрат, в общем объеме которых
фармакотерапия составляет около 30%.
В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения
шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не
3
только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов. В случае наличия
болезни у одного из родителей риск заболевания шизофренией у пробандов составляет 10%,
при болезни у обоих родителей – до 40%. Придается значение отклонениям в развитии
головного мозга, явлениям диатеза с личностной уязвимостью, при наличии которых
сверхпороговые внешние раздражители (психосоциальные стрессовые факторы) приводят к
прогрессирующему процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и
негативной) симптоматикой.
В основе наиболее принятой нейрохимической концепции патогенеза шизофрении –
нарушение обмена нейромедиаторов, в частности дофамина, в головном мозге. В последнее
время специальное внимание уделяется глутаматергической системе. Специфических тестов
(биологических маркеров) для диагностики шизофрении не существует.
Диагноз шизофрении устанавливается на основании критериев Международной
классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие
расстройства).
Для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого
симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже
признакам 1-4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5-9, которые должны отмечаться на
протяжении не менее одного месяца.
1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или
конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его
между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной
культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не
полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или
постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких
недель;
6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут
привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;
7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное
возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм
и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;
8. "Негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность
или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной
отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены
депрессией или лекарственной нейролепсией;
9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется
утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и
социальной аутизацией.
Состояния, соответствующие приведенным критериям, но продолжающиеся менее
месяца (независимо от того находился больной на лечении или нет), должны быть
квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или
перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода.
Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или
маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали
аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных
признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или
отмены.
Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на
протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: не сильно
4
выраженные когнитивные нарушения, изменения моторики, отдельные расстройства
восприятия, утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к
гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью
депрессии. Критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к
вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу.
У большинства больных (около 75%) продромальный этап длится более 5 лет.
Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм шизофрении: параноидная,
гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная и простая. Для
диагностики определенной формы заболевания должны выявляться общие критерии
шизофрении и кроме того:
- для параноидной формы должны быть выраженными галлюцинации и/или бред:
галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые
галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации,
сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения,
значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или
ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или
разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут
присутствовать в легкой степени выраженности;
- гебефреническая (гебефренная) форма обычно должна быть впервые диагностирована в
подростковом или юношеском возрасте. Должны отмечаться: отчетливая и продолжительная
эмоциональная сглаженность или неадекватность; поведение, которое характеризуется больше
дурашливостью, нежели нецеленаправленностью; отчетливые расстройства мышления в виде
разорванной речи. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред,
хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности;
- при кататонической шизофрении в течение минимум двух недель отчетливо
определяется один или более из следующих кататонических симптомов: ступор или мутизм;
возбуждение; застывания; негативизм; ригидность; восковая гибкость; подчиняемость
(автоматическое выполнение инструкций);
- при недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для
выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляются критерии
более одной формы шизофрении;
- при простой форме отмечается медленное развитие на протяжении не менее года всех
трех признаков: 1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей
влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и
социальной аутизацией, 2) постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких
как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность,
пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения, 3) отчетливое
снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Отсутствие
галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, то есть
клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или
любого другого психического расстройства. Отсутствие данных за деменцию или другое
органическое психическое расстройство.
Выделяют следующие типы течения заболевания: непрерывный, эпизодический с
нарастающим дефектом, эпизодический со стабильным дефектом, эпизодический
ремиттирующий.
Приступы (обострения) заболевания могут характеризоваться различной выраженностью
симптоматики и не всегда требовать госпитализации больных. Например, первый
психотический эпизод может быть купирован во внебольничных условиях в 50% случаев.
Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении: манифестация или
усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций,
нарушений мышления, часто сопровождающихся страхом, тревогой, нарастающими
изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и
5
гебефренической симптоматикой. Из клинически значимых осложнений следует отметить
возможность суицидов, которые могут наблюдаться почти у 10% больных.
В зависимости от выраженности нарушений обострения (приступы) могут купироваться
во внебольничных (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии
опасных для самого больного и окружающих тенденций) или стационарных условиях (при
выраженности и остроте психопатологических расстройств, грубом нарушении социально
приемлемых форм поведения, опасности для себя или окружающих).
Первичный осмотр врача-психиатра проводится с целью уточнения диагноза
шизофрении, определения ее формы, типа течения, необходимости стационарного лечения и
надзора. Назначается фармакотерапия и психосоциальное лечение.
Проводится беседа с пациентом и, по возможности, его родственниками. Выясняются:
- наследственная отягощенность психическими заболеваниями;
- преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям,
или к особенностям психопатического уровня;
- возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания; продромальные
явления, когда заболевание впервые было диагностировано (неврозо- и психопатоподобные
расстройства, аффективные колебания, сверценные образования, нарушения социального
функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды);
- психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте,
времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний,
описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к
ним, своему положению и болезни в целом);
- соматический и неврологический статус;
- социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности
социального функционирования);
- особенности
динамики заболевания (характер течения заболевания и его
прогредиентность).
Следует исключить любое соматическое, неврологическое и органическое психическое
расстройство или употребление токсических веществ, которые могут вызвать острое
психотическое состояние с шизофреноформной симптоматикой. С этой целью обязательно
проводят общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, при необходимости – ЭЭГ,
М-ЭХОЭГ, магнито-резонансную томографию (МРТ) и другие лабораторные и
инструментальные исследования, токсикологические тесты в крови и моче.
Дифференциальный диагноз с другими психическими заболеваниями требует изучения
анамнеза, выделения ведущего синдрома и катамнестического наблюдения с целью уточнения
характера течения заболевания.
Специалист по социальной работе (социальный работник) с момента первичного
обращения (поступления) пациента в учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, и на
всем протяжении дальнейшего ведения случая оценивает особенности его социального
положения и социального функционирования. Следует отмечать не только проблемы и
трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Сведения фиксируются как на
настоящий момент, так и по данным истории жизни пациента.
Данные группируются по следующим категориям: семейное положение и особенности
семьи; ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в
прошлом или в настоящем) и уровень полученного образования; профессиональная занятость;
материальное положение; самообслуживание; жилищные условия; досуг; проблемы
медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с
взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами; другие
психосоциальные проблемы.
Указанные сведения являются социальными составляющими функционального диагноза
и учитываются в работе полипрофессиональной бригады. Дневниковые записи по мере
заполнения прилагаются к истории болезни пациента. На основании выявленных данных
6
разрабатывается план психосоциальных мероприятий и поэтапного ведения случая с
выделением целей и форм вмешательства.
Повторный прием врача-психиатра проводится для окончательной диагностики
заболевания (шизофрении) и определения динамики психического состояния, контроля
эффективности лечебных мероприятий. Обращается внимание на наличие характера
сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния
больного после проведенной терапии, отношение пациента к ней, соблюдениепредписанного
режима лечения, наличие побочных эффектов.
Оценивается выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции.
Обращается внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения
выраженности отдельных компонентов синдрома, исчезновение расстройств, определяющих
опасность для больного и его окружения, упорядоченность поведения, контакт с врачом,
появление критики к болезненным переживаниям. В стационаре (дневном стационаре) осмотр
проводится ежедневно в течение первых трех дней после госпитализации, далее 1 раз в 3 дня; в
амбулаторных условиях – 1 раз в 3-10 дней.
После достижения ремиссии повторные осмотры проводятся для определения ее
стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом, констатации
изменения в критике к болезненным расстройствам и своему положению. Назначаются
поддерживающая фармакотерапия, поддерживающее психосоциальное лечение, проводятся
реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные
интервенции, мероприятия по социально-трудовой реабилитации, активизации больного в
социальной среде, осуществляется контроль эффективности проводимых мероприятий. При
этом обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся
жалоб и на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима
лечения, появление побочных эффектов и выраженность их.
Повторные осмотры проводятся в зависимости от стойкости ремиссии: обычно 1 раз в 13 месяца. При длительных стабильных ремиссионных состояниях – не реже 1 раза в год. При
затяжном, хроническом или с частыми обострении течении комиссионно определяется
диспансерное наблюдение.
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Основной группой психофармакологических средств, применяемых для лечения
шизофрении являются антипсихотики (нейролептики).
Антипсихотическое действие нейролептиков связывают преимущественно с блокадой D2дофаминовых рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии, что в свою
очередь может вызвать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию. Развитие тех
или иных клинических эффектов блокады D2 рецепторов зависит от воздействия на различные
дофаминергические пути в ЦНС. Угнетение нейротрансмиссии в мезолимбической системе
ответственно за развитие собственно антипсихотического эффекта, в нигростриальной области
– за экстрапирамидные побочные эффекты (нейролептический псевдопаркинсонизм), а в
тубероинфундибулярной зоне – за нейроэндокринные нарушения, в том числе
гиперпролактинемию. В мезокортикальных структурах у больных шизофренией наблюдается
снижение дофаминергической активности. Антипсихотические препараты не одинаково
связываются с D2 рецепторами в разных структурах мозга. Одни вещества обладают сильным
сродством и блокируют рецепторы на длительное время, другие, напротив, быстро
высвобождаются из мест связывания. Если это происходит на уровне нигростриальной области
и блокада D2 рецепторов не превышает 70%, то экстрапирамидные побочные эффекты
(паркинсонизм, дистония, акатизия) либо не развиваются, либо выражены незначительно.
Антипсихотики, обладающие антихолинергической
активностью, реже вызывают
экстрапирамидную симптоматику, поскольку холинергическая и дофаминергическая системы
находятся в реципрокных отношениях, и блокада мускариновых рецепторов I типа приводит к
активизации дофаминергической передачи. На том же механизме действия основана
7
способность центральных антихолинергических препаратов (тригексифенидил, бипериден)
корригировать нейролептические экстрапирамидные нарушения. Некоторые препараты в
зависимости от применяемой дозы способны блокировать пресинаптические D2/3 рецепторы и
парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу, в том числе на корковом уровне
(сульпирид, амисульприд, арипипразол). В клинике это может проявляться в виде
дезингибирующего или активирующего эффекта. Атипичные антипсихотики могут также
блокировать 5-НТ2 серотониновые рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать
выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофрений,
поскольку серотониновые рецепторы 2 типа расположены преимущественно в коре головного
мозга (особенно во фронтальных областях) и их блокада приводит к опосредованной
стимуляции дофаминергической передачи.
Разрешенные к применению в России нейролептики относятся к следующим группам:
1. Фенотиазины и другие трициклические производные:
- Алифатические (алимемазин, промазин, хлорпромазин)
- Пиперидиновые (перициазин, пипотиазин, тиоридазин)
- Пиперазиновые (перфеназин, прохлорперазин, тиопроперазин,
трифлуоперазин,
флуфеназин)
2. Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен)
3. Бутирофеноны (бенперидол, галоперидол, дроперидол).
4. Замещенные бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд)
5. Производные дибензодиазепина (кветиапин, клозапин, оланзапин)
6. Производные бензизоксазола (рисперидон)
7. Производные бензизотиазолилпиперазина (зипразидон)
8. Производные индола (дикарбин, сертиндол).
Алифатические фенотиазины обладают сильной адренолитической и холинолитической
активностью, что клинически проявляется выраженным седативным эффектом и мягким
действием на экстрапирамидную систему. Пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны
обладают
слабыми
адренолитическими
и
холинолитическими,
но
сильными
дофаминблокирующими
свойствами,
т.е.
наиболее
выраженным
глобальным
антипсихотическим действием и значительными экстрапирамидными и нейроэндокринными
побочными эффектами. Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантены и бензамиды занимают
промежуточное положение и обладают преимущественно средним антипсихотическим
действием и умеренно или слабовыраженными экстрапирамидными и нейроэндокринными
побочными явлениями. Отдельную группу составляют атипичные антипсихотики
(амисульприд, кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон, зипразидон, арипипразол),
которые обладают достаточно выраженным общим антипсихотическим действием и
отсутствием или дозозависимыми экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными
эффектами.
В спектре клинической активности антипсихотиков выделяют несколько определяющих
параметров:
 глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие – способность препарата
равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать
прогредиентности заболевания;
 первичное седативное (затормаживающее) действие, необходимое для быстрого
купирования
галлюцинаторно-бредового
или
маниакального
возбуждения,
сопровождается глобальным депримирующим действием на ЦНС, в том числе
явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрации внимания, снижением
вигилитета (уровня бодрствования) и гипнотическим действием;
 избирательное (селективное) антипсихотическое действие – связано с
преимущественным воздействием на отдельные симптомы-мишени состояния,
8
например, на бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения мышления
или поведения; обычно развивается вторично вслед за глобальным антипсихотическим
эффектом;
 активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое)
антипсихотическое действие – обнаруживается, прежде всего, у больных шизофренией
с негативной (дефицитарной) симптоматикой;
 когнитотропное действие проявляется при применении атипичных антипсихотиков в
их способности улучшать высшие корковые функции (память, внимание,
исполнительскую деятельность, коммуникативные и другие познавательные процессы);
 депрессогенное действие - способность некоторых, преимущественно седативных
антипсихотиков при длительном применении вызывать специфические (заторможенные)
депрессии. Некоторые препараты (напр., рисперидон, кветиапин, зипразидон,
тиоридазин, флупентиксол, сульпирид и др.) обладают определенной способностью
редуцировать вторичную депрессивную симптоматику у больных шизофренией.
 неврологическое (экстрапирамидное) действие – связано с влиянием на
экстрапирамидную систему мозга и проявляется неврологическими нарушениями – от
острых
(пароксизмальных)
до
хронических
(практически
необратимых);
неврологическое действие минимально у атипичных антипсихотиков;
 соматотропное действие – связано, в основном, с выраженностью адренолитических и
антихолинергических свойств препарата. Проявляется в нейровегетативных и
эндокринных
побочных
эффектах,
в
т.ч.
гипотензивных
реакциях
и
гиперпролактинемии.
Наибольшее значение при выборе нейролептика имеет соотношение первых двух
параметров, т.е. глобального антипсихотического и первичного седативного эффектов, на
основании чего выделяют:
1) группу седативных антипсихотиков (левомепромазин, хлорпромазин, промазин,
хлорпротиксен, алимемазин, перициазин и др.), которые независимо от дозы, сразу вызывают
определенный затормаживающий эффект;
2) препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием или инцизивные
антипсихотики (галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин,
флуфеназин), которым при применении в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а
с нарастанием дозы возрастают и их купирующие психотическую (галлюцинаторно-бредовую)
и маниакальную симптоматику свойства;
3) дезингибирующие антипсихотики (сульпирид, карбидин и др.), преимущественно (т.е. в
большом диапазоне доз) обладающие растормаживающим, активирующим действием;
4) в силу особого механизма действия и спектра психотропной активности отдельную группу
составляют атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин,
амисульприд, зипразидон, сертиндол и др.), которые, обладая отчетливым антипсихотическим
эффектом, не вызывают или вызывают дозозависимые экстрапирамидные расстройства и
способны корригировать негативные и когнитивные нарушения у больных шизофренией.
Дифференцированный подход к назначению антипсихотиков осуществляется с учетом
клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии со спектром
психофармакологического действия и побочных эффектов препарата.
Дозы антипсихотика подбираются индивидуально. При отсутствии ургентных показаний
(напр., острый психоз или сильное возбуждение) дозу обычно повышают постепенно до
достижения терапевтического результата. В начале вводят небольшую тестовую дозу (напр.,
25-50 мг хлорпромазина), при отсутствии в течение 2 часов аллергических или других реакций
(повышение температуры тела, острые дискинезии) дозу постепенно увеличивают.
При замене одного антипсихотика другим следует руководствоваться следующими
примерными эквивалентами дозировок для приема внутрь (так называемые аминазиновые
эквиваленты) (см. табл. 1).
9
Таблица № 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые
(аминазиновые) эквиваленты антипсихотических средств.
СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТАЦИОНАРЕ (мг)
СРЕДНЯЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА
АМИНАЗИНОВЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ (УСЛОВНЫЕ ЕДИНИЦЫ)
АНТИПСИХОТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
СЕДАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРЕПАРАТ
ХЛОРПРОМАЗИН (АМИНАЗИН)
+++
+
+++
+
+++
+
+++
+++
+++
+++
+++
++
++
++
++
1,0
300
+
1,5
200
2001000
100-500
+++
2,0
150
100-900
+
++
+
+++
++
+
++
+++
1,5
2,0
1,5
4,0
1,0
3,0
6,0
10,0
200
150
200
75
400
100
50
30
50-600
30-500
100-300
25-150
75-750
25-40
20-100
10-100
++
++
+++
+++
30,0
0,5
10
600
ФЛУПЕНТИКСОЛ (ФЛУАНКСОЛ)
ДРОПЕРИДОЛ (ДРОЛЕПТАН)
ОЛАНЗАПИН (ЗИПРЕКСА)
ЗИПРАЗИДОН (ЗЕЛДОКС)
ТИАПРИД (ТИАПРИДАЛ)
СЕРТИНДОЛ (СЕРДОЛЕКТ)
РИСПЕРИДОН (РИСПОЛЕПТ)
ФЛУФЕНАЗИН (МОДИТЕН)
ПИПОТИАЗИН (ПИПОРТИЛ)
ТИОПРОПЕРАЗИН (МАЖЕПТИЛ)
++
++
++
++
++
+
+
+
+
+
20,0
50,0
30,0
2,0
1,0
18,0
75,0
35,0
7,0
15,0
12
6
10
120
300
16
4
8
40
20
СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ)
-
+++
+++
+++
+++
+
++
+++
++
+++
+++
+
++
5-60
2001200
3-18
2-40
5-20
80-160
200-600
4-20
2-8
2-20
30-120
5-60
0,5
600
АМИСУЛЬПРИД (СОЛИАН)
-
+++
1,0
400
ЛЕВОМЕПРОМАЗИН (ТИЗЕРЦИН)
КЛОЗАПИН (ЛЕПОНЕКС, АЗАЛЕПТИН)
ТИОРИДАЗИН (МЕЛЛЕРИЛ, СОНАПАКС)
ХЛОРПРОТИКСЕН (ТРУКСАЛ)
ПЕРИЦИАЗИН (НЕУЛЕПТИЛ)
ЗУКЛОПЕНТИКСОЛ (КЛОПИКСОЛ)
КВЕТИАПИН (СЕРОКВЕЛЬ)
АЛИМЕМАЗИН (ТЕРАЛЕН)
ПЕРФЕНАЗИН (ЭТАПЕРАЗИН)
ТРИФЛУОПЕРАЗИН (ТРИФТАЗИН,
СТЕЛАЗИН)
ГАЛОПЕРИДОЛ
СУЛЬТОПРИД (ТОПРАЛ)
4002400
150-800
Примечание:
++++ сильное (максимально выраженное) действие;
+++ выраженное;
++
умеренное;
+
слабое;
отсутствует.
Приведенные дозы и аминазиновые эквиваленты используются при пероральном приеме
препаратов, в случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в 2 раза.
10
Подбор более высоких доз должен проводиться в специализированных учреждениях.
Приведенные аминазиновые эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные
дозы препаратов. В соответствии с концепцией аминазиновых эквивалентов все нейролептики
представляются взаимозаменяемыми и делятся на низкопотентные, требующие применения
высоких терапевтических доз и имеющие маленький аминазиновый эквивалент (к ним
относятся преимущественно седативные нейролептики), и высокопотентные, при применении
которых аналогичный антипсихотический эффект достигается с использованием более низких
дозировок. В эту группу попадают преимущественно мощные, инцизивные нейролептики,
имеющие соответственно высокий аминазиновый эквивалент.
При проведении терапии и подборе доз имеют значение некоторые фармакокинетические
параметры (см. табл. 2).
Таблица 2. Фармакокинетика атипичных антипсихотиков
Препарат
Амисульприд
Зипразидон
Кветиапин
Клозапин
Оланзапин
Рисперидон
Сертиндол
Пик
концентрации
в плазме
крови (часы)
1-3
Связывание с
белками крови
Период
полувыведения
(часы)
Метаболизм
через цитохром
Р450
17%
11-13
3.8-5.0
1.2-1.8
3
5-8
2
10
99%
83%
95%
93%
90%
99%
5-7
6
12
21-54 (30)
20-32
72
Выводится
почками в
неизменном виде
3A4
3A4
1A2; 2E1; 3A4
1A2
2D6; 3A4
2D6; 3А4
Отмена антипсихотических препаратов должна проводиться постепенно под
тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома отмены или обострения
симптоматики.
Наиболее частыми и тяжелыми побочными эффектами антипсихотической
фармакотерапии являются экстрапирамидные расстройства. Риск их развития выше при
лечении нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов. Они легко
распознаются, однако, их возникновение весьма трудно предвидеть, так как оно связано
отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной
чувствительностью пациента. Они включают паркинсонические симптомы (например, тремор,
мышечная ригидность, в том числе симптом «зубчатого колеса», двигательная
заторможенность, гипомимия), которые могут нарастать постепенно; дистоническую
симптоматику (гиперкинезы лица и туловища, например, тортиколис, окулогирный криз),
которая может наблюдаться уже после первых дозировок; акатизию (неусидчивость), которая
может быть ошибочно расценена как усиление психомоторного возбуждения вследствие
основного заболевания; и позднюю дискинезию, развивающуюся, как правило, при длительном
применении инцизивных нейролептиков.
Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть
уменьшена присоединением центральных холинолитических средств, так называемых
корректоров нейролептической терапии (см. табл. 3).
Таблица 3. Купирование неблагоприятных явлений нейролептической терапии
Нежелательное
явление
Рекомендуемая терапия
11
Острая дистония
5-10 мг биперидена (акинетон) или дифенилгидрамин (димедрол) 5075 мг
ЭПС
Тригексифенидил (циклодол) 2-12 мг, бипериден (акинетон) 5-10 мг
Акатизия
Пропранолол (индерал) 10-20 мг, бипериден (акинетон) 5-10 мг
ЗНС
Отмена нейролептика. Детоксикационная, инфузионная и
гомеостатическая терапия
Поздняя дискинезия
По возможности прекращение приема нейролептика.
Витаминотерапия С, Е. Продолжение лечения атипичным
антипсихотиком
Назначение этих препаратов для профилактики экстрапирамидных расстройств при
антипсихотической терапии необоснованно и не рекомендуется, так как они развиваются не у
каждого больного. Кроме того, антипаркинсонические препараты могут способствовать
развитию поздней дискинезии и ухудшать ее течение, а также вызывать лекарственную
зависимость и когнитивные нарушения.
Основную опасность представляет поздняя дискинезия, так как она носит необратимый
характер, не исчезает после отмены терапии и практически не поддается лечению. Группой
повышенного риска являются больные пожилого возраста, длительно получающие
нейролептики в высоких дозах, что требует более частого и внимательного контроля их
состояния. В редких случаях поздняя дискинезия может развиться после кратковременного
применения небольших доз нейролептика.
Гипотензия и нарушения терморегуляции - дозозависимые побочные эффекты, которые
могут привести к травме из-за внезапного падения или к гипотермии, особенно у больных
пожилого возраста; поэтому назначение нейролептиков больным после 70 лет должно иметь
очень серьезные основания.
Злокачественный нейролептический синдром (акинето-ригидный симптомокомплекс;
центральная лихорадка; вегетативные расстройства – колебания сосудистого тонуса,
тахикардия, бледность, профузный пот; недержание мочи, спутанность сознания, ступор) –
редкое, но опасное для жизни состояние - может развиться при лечении любым нейролептиком.
При его возникновении необходимо проведение неотложных мероприятий – отмена
нейролептика,
назначение
корректоров,
антипиретиков,
бензодиазепинов;
дезинтоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия; мышечные релаксанты
(дантролен); непрямые агонисты дофамина (бромкриптин). Продолжительность симптоматики
(обычно 5-10 дней после отмены нейролептика) может существенно удлиняться в случае
использования пролонгированных форм антипсихотиков.
К общим противопоказаниям относятся индивидуальная непереносимость, токсический
агранулоцитоз в анамнезе, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы (для
препаратов с антихолинергическими свойствами), порфирия, паркинсонизм, феохромоцитома
(для бензамидов), аллергические реакции в анамнезе на нейролептики, тяжелые нарушения
функции почек и печени, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации,
острые лихорадочные состояния, интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, кома,
беременность, кормление грудью (особенно производные фенотиазина).
Атипичные антипсихотики лучше переносятся, экстрапирамидные расстройства и
гиперпролактинемия наблюдаются реже, механизм действия несколько отличается от такового
у классических (типичных) нейролептиков. Препараты могут редуцировать негативную
симптоматику и когнитивные нарушения у больных шизофренией. При длительном
применении больные лучше соблюдают режим терапии, реже наблюдаются рецидивы
заболевания.
12
Дозы подбираются индивидуально (см. табл.1). При переходе с терапии типичным
антипсихотиком на атипичный обычно проводят постепенную отмену старых препаратов с
«наложением» по времени новой терапии. Седативные антипсихотики с выраженным
антихолинергическим действием отменяют медленнее, чем мощные, инцизивные препараты. В
среднем дозу снижают на 30-50% каждые 3 дня.
Следует соблюдать осторожность при лечении атипичными антипсихотиками больных с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе с удлинением интервала QT на ЭКГ,
эпилепсией и болезнью Паркинсона; хотя и в меньшей степени по сравнению с классическими
нейролептиками, препараты усиливают действие алкоголя, влияют на скорость реакций, что
важно для пациентов, занятых потенциально опасными видами деятельности и управляющих
транспортными средствами. Учитывая способность некоторых препаратов ускорять
клиническое манифестирование диабета II типа, у предрасположенных больных перед началом
лечения рекомендуется проводить тест на толерантность к глюкозе («сахарную кривую»), а в
процессе терапии определять уровень глюкозы 1 раз в 3 месяца в течение года и каждые 6
месяцев в последующем. Примерный график мониторирования наиболее важных параметров у
больных, принимающих атипичные антипсихотики, приведен в табл. 4.
Таблица 4. График мониторирования некоторых соматических показателей при
применении атипичных антипсихотиков
до лечения
4
8
12
ежеквартально ежегодно
недели
недель
недель
Личный
и
Х
Х
семейный
соматический
анамнез
Вес
(индекс
Х
Х
Х
Х
Х
Х
массы тела)
Артериальное
Х
Х
Х
Х
давление
Содержание
Х
Х
Х
сахара в крови
(натощак)
Содержание
Х
Х
Х
липидов
в
крови (натощак)
Формула крови
Х
Х
Х
Х
ЭКГ
Х
Х
Х
Х
Несмотря на лучшую, в целом, переносимость, особенно в отношении развития
экстрапирамидной симптоматики при применении АА нередко наблюдается увеличение веса
тела (особенно при применении клозапина и оланзапина), головокружение, ортостатическая
гипотония (особенно в период титрации дозы), сопровождающаяся в некоторых случаях
ритмом синкоп или рефлекторной тахикардией, экстрапирамидная симптоматика (как правило,
нерезко выраженная и транзиторная, корригирующаяся снижением дозы или
антихолинергическими препаратами), редко поздняя дискинезия (при длительном приеме);
крайне редко – удлинения интервала QT с нарушением ритма (сертиндол, зипразидон),
злокачественный нейролептический синдром и диабет II типа (инсулинорезистентная
гипергликемия), особенно у предрасположенных больных (при применении клозапина и
оланзапина). Частота возникновения побочных эффектов при назначении некоторых
препаратов представлена в таблице 5.
13
Таблица 5. Частота развития побочных эффектов при применении атипичных
антипсихотиков и галоперидола
Препараты Галоп
Амису Клозап Оланзап Риспери Кветиап Зипра Сертин
еридо
льприд
ин
ин
дон
ин
зидон
дол
Побочные эффекты
л
Акатизия/
+++
+
0
+
++
+
+
+
паркинсонизм
Поздняя дискинезия
+++
(+)
0
(+)
(+)
?
?
(+)
Судорожный
+
0
++
0
0
0
0
(+)
синдром
Удлинение
+
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
+
+(+)
интервала QT
Нарушения обмена
(+)
(+)
+++
+++
++
++
0
+
глюкозы
Нарушения
(+)
(+)
+++
+++
++
++
0
+
липидного обмена
Запоры
+
++
+++
++
++
+
0
+
Гипотензия
++
0
(+)
(+)
++
++
+
+(+)
Агранулоцитоз
0
0
+
0
0
0
0
0
Увеличение веса
+
+
+++
+++
++
++
0
+
тела *
Гиперпролактинеми
+++
+++
0
(+)
++
(+)
(+)
0
я
Галакторея
++
++
0
0
++
0
0
0
Дисменорея
++
++
0
0
++
(+)
0
0
Седация
+++
(+)
+++
+-++
+
++
(+)
(+)
Злокачественный
(+)
?
(+)
(+)
(+)
(+)
?
(+)
нейролептический
синдром
Холинолитические
0
0
+++
++
(+)
+
(+)
+
Сексуальные
+
+
++
+
+
(+)
(+)
+
нарушения
0 – отсутствуют
(+) – отдельные случаи (нет разницы с плацебо)
+ - очень редкие (менее 1%)
++ - редкие (менее 10%)
+++ - частые (более 10%)
? – данные отсутствуют
* - увеличение веса тела в течение 6-10 недель: + = незначительное (0-1,5 кг), ++ = среднее (1,53 кг), +++ = сильное (более 3 кг).
В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют 3 этапа.
Первый этап - купирующая терапия начинается сразу же после постановки
предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, т.е.
продолжается до существенной или полной редукции психоза. Этот этап обычно продолжается
от 4 до 8 недель и включает в себя купирование острой психотической симптоматики и
нормализацию поведения больного.
Второй этап – долечивание или стабилизация заключается в продолжении эффективной
антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной
редукцией продуктивной симптоматики, воздействие на негативную симптоматику и
конгнитивные нарушения, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной
14
адаптации больного. Этап может продолжаться до 6 месяцев от начала острой фазы
заболевания.
С учетом того, что шизофрения обычно характеризуется хроническим и рецидивирующим
течением, требуется переход к следующему третьему этапу – длительной амбулаторной или
поддерживающей терапии. Этот этап включает в себя сохранение достигнутой редукции
позитивной психотической симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства,
обеспечение противорецидивного эффекта, т.е. поддержание устойчивой ремиссии, а также
сохранение или восстановление возможно более высокого уровня социального
функционирования больного. Поддерживающая терапия может длиться неопределенно долго,
но не менее 1 года, чтобы можно было оценить ее эффективность, и определяется активностью
процесса.
Лечение проводится с учетом психопатологической структуры обострения (приступа),
которая определяет выбор психотропных средств, а также особенностей терапевтической или
спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или
присоединение других методов лечения.
Выбор конкретного препарата осуществляют с учетом спектра психотропной активности
антипсихотика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к
применению и возможных лекарственных взаимодействий. Режим дозирования, средние и
максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного
нейролептика определяется характером и выраженностью имеющейся психопатологической
симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного.
В случае развития острого психоза (обострения процесса) с актуализацией и
генерализацией психопатологической симптоматики, нарастанием ее выраженности, явлениями
страха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью, враждебностью
следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом
действия (клозапин, хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен и др.), в том числе
парентерально (убедительность доказательств В).
При преобладании в структуре психоза галюцинаторно-параноидных расстройств
(явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бред воздействия, преследования)
предпочтение следует отдавать нейролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и
антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол, рисперидон,
оланзапин) (убедительность доказательств В).
Полиморфизм психопатологических расстройств с наличием симптоматики более
глубоких регистров (кататонической, гебефренической) требует назначения нейролептиков с
мощным общим антипсихотическим (инцизивным) действием, таких как тиопроперазин и
клопиксол. Наряду с этим можно применять и атипичные антипсихотические препараты, такие
как клозапин, рисперидон и оланзапин (убедительность доказательств В).
В случае приступов с наличием в структуре продуктивных расстройств неврозоподобной
симптоматики (обсессивно-компульсивные, истероформные и другие расстройства), а также
сомато-вегетативных нарушений и умеренно выраженных тревожных расстройств назначаются
транквилизаторы: феназепам, клоназепам, диазепам (убедительность доказательств В).
Чтобы правильно оценить эффективность терапии и подобрать нужную дозу, следует, по
возможности, избегать применения комбинаций различных нейролептиков. Однако в случае
сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с возбуждением иногда применяют два
нейролептика – один седативным и другой – с мощным антипсихотическим эффектом.
Наиболее часто применяют комбинацию галоперидола с левомепромазином, хлорпромазином
или хлорпротиксеном.
Вместе с тем, при купировании психомоторного возбуждения у больных шизофренией
следует руководствоваться особыми правилами и придерживаться определенной
последовательности действий (рис.1). При этом наиболее часто используемыми группами
психотропных средств являются антипсихотики и бензодиазепины. Используемый препарат
должен отвечать следующим требованиям: 1) быстрое начало действия, 2) удобство и простота
15
применения, 3) благоприятный профиль безопасности, 4) короткий период полувыведения, 5)
минимальный уровень лекарственных взаимодействий.
АА назначаются в соответствии с общими рекомендациями по их применению. Выбор
препарата определяется, в первую очередь, спектром нежелательных побочных явлений в
соотношении с факторами риска у конкретного пациента. Кроме того, для купирования
возбуждения предпочтительны АА, способные в большей степени вызывать седацию
(оланзапин, кветиапин).
Среди ТА предпочтителен выбор галоперидола (разовая доза 5-10 мг перорально или
внутримышечно). Галоперидол следует применять с осторожностью, в случае развития ЭПС
необходимо присоединение к терапии биперидена (1-4 мг перорально, 5 мг парентерально/ 312 мг/сут) или тригексифенидила (1-4 мг однократно/ 3-12 мг/сут). В качестве корректора ЭПС
также возможно назначение бета-адреноблокаторов (атенолол 30-60 мг/сут) и бензодиазепинов
(диазепам 5-20 мг однократно/ 10-20 мг/сут).
Для купирования возбуждения обычно назначаются БДП с коротким и средним
периодами полувыведения: лоразепам (1-2 мг однократно/ 4-6 мг/сут) и диазепам (5-10 мг
однократно/ 10-40 мг/сут). Если психомоторное возбуждение связано с присоединением
маниакального аффекта, дополнительно могут присоединяться вальпроат натрия (150-500 мг за
прием/ суточная доза 600-1500 мг), или соли лития (оксибат, карбонат), при терапии которыми
необходим мониторинг концентрации препарата в плазме (терапевтический уровень - 0,8-1,2
ммоль/л, токсический порог - 1,4 ммоль/л).
Вопрос о выборе пути введения препарата строго увязывается с уровнем кооперации
пациента. Основное показание к назначению инъекций – недобровольность лечения. Кроме
того, различия между таблетированными и инъекционными формами касаются скорости
развития терапевтического эффекта и в меньшей степени – уровня достигаемой седации. Из
группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом
полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом (лоразепам и др.). Современные
стандарты терапии предполагают использовать таблетированные и инъекционные формы АА в
качестве препаратов первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные
нейролептики остаются препаратами резерва.
Как известно, психотическое возбуждение у больных шизофренией в некоторых случаях
достигает крайней степени и нередко сопровождается проявлениями агрессивности.
Терапевтические стратегии при наличии возбуждения должны быть гибкими и определяться
тяжестью симптоматики. Часто для контроля над ажитацией достаточно создание спокойной
обстановки и теплого контакта со стороны медперсонала, когда пациент чувствует себя в
безопасности и возбуждение редуцируется по мере проведения антипсихотической терапии.
При тяжелых формах возбуждения могут потребоваться дополнительные терапевтические
мероприятия. При крайних степенях возбуждения и неэффективности инъекционных
антипсихотиков следует сразу переходить к «быстрой нейролептизации». ЭСТ при ургентных
состояниях применяется только при неэффективности нейролептической терапии.
Рисунок 1. Алгоритм терапии некупирующегося психотического возбуждения и
агрессивности
первичный выбор атипичного антипсихотика (АА) с седативным компонентом действия
(оланзапин 10-20 мг/сут, кветиапин 400-750 мг/сут, клозапин 200-600 мг/сут)

применение пероральных форм АА с быстрой абсорбцией (рисперидон в каплях 4-8 мг/сут,
лингвальные таблетки оланзапина (10-20 мг/сут) и рисперидона (4-8 мг/сут)

назначение инъекционных форм АА (оланзапин 10-30 мг/сут, зипрасидон 80 мг/сут)

присоединение к нейролептику производных бензодиазепина (лоразепам 2-4 мг/сут, феназепам
1-3 мг/сут, диазепам 5-20 мг/сут)
16

применение инъекционных форм традиционных нейролептиков
(галоперидол 10-40 мг/сут,
зуклопентиксол ацетат 50-200 мг однократно в 1-3 дня, сультоприд 1200 мг/сут) при
необходимости совместно с антихолинергическими препаратами (бипериден 3-12 мг/сут,
тригексифенидил 3-12 мг/сут)

дополнительное назначение малых доз
традиционных нейролептиков-седатиков
(низкопотентных нейролептиков)(хлорпромазин 50-200 мг/сут, левомепромазин 50-150 мг/сут,
хлорпротиксен 30-150 мг/сут)

«быстрая нейролептизация» (галоперидол 5-10 мг или галоперидол 5-10 мг + лоразепам 2 мг
парентерально каждые 30-120 мин. до прекращения возбуждения)

ЭСТ
Эффективность проводимой терапии оценивается на основании положительной динамики
клинических проявлений - редукции двигательного возбуждения. Основными показателями
являются быстрота развития и стойкость эффекта, а также безопасность терапии. Временным
критерием считается интервал в 45-60 минут, реже для купирования психомоторного
возбуждения часы и совсем редко дни.
Обычно контроля над возбуждением и агрессивным поведением удается достичь в
течение первых часов или дней терапии, существенно реже высокий уровень возбуждения
сохраняется до нескольких недель нахождения в стационаре.
При отсутствии ургентных показаний (острый психоз, сильное возбуждение) дозу
нейролептика обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата или
развития выраженного побочного эффекта. Адекватная доза подбирается индивидуально
эмпирическим путем. Алгоритм фармакотерапии типичного обострения шизофрении с учетом
возможности развития экстрапирамидной симптоматики приведены на рисунке 2.
Психомоторное возбуждение купируется, как правило, в первые дни терапии. Устойчивый
антипсихотический эффект развивается обычно через 3-6 недель терапии.
При наличии в клинической картине выраженных циркулярных расстройств (состояние
маниакального возбуждения) рекомендуется назначение нормотимических средств. При
наличии в структуре психоза выраженного депрессивного аффекта обоснованным будет
присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически
измененного аффекта; при этом следует учитывать возможность обострения других
продуктивных расстройств, поэтому предпочтительно применение антидепрессантов с
седативным компонентом действия.
Каких-либо убедительных доказательств дифференцированного воздействия на отдельные
клинические синдромы и формы течения шизофрении не существует. Однако в отдельных
клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных препаратов. Эти
данные для АА суммированы на рис.3. Например, клозапин в качестве препарата выбора
рекомендуется только в двух случаях: при терапевтической резистентности и при увеличении
суицидального риска. При преобладании первичной негативной (дефицитарной) симптоматики
убедительные данные имеются только в отношении эффективности амисульприда. Кроме того,
при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности
соматического и неврологического состояния больного. Например, при повышенном весе тела,
диабете II типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин,
при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, – ТА, амисульприд и
рисперидон, при нарушениях ритма – сертиндол, зипразидон и тиоридазин, а при судорожном
синдроме или снижении порога судорожной готовности – клозапин и некоторые ТА.
При затяжных, резистентных к терапии депрессивно окрашенных состояниях может
17
применяться элетросудорожная терапия (ЭСТ) – до 8 сеансов с частотой 2-3- сеанса в неделю.
В случае развития адаптации к ранее эффективной нейролептической
терапии
применяется плазмаферез (1-2 процедуры, в последнем случае с интервалом 1 неделя).
После значительной редукции или исчезновения продуктивной симптоматики можно
переходить к постепенному снижению дозы и подбору поддерживающей терапии.
Длительность лечения варьирует в зависимости от сроков купирования острой
(подострой) психотической симптоматики: в стационаре при адекватной нейролептической
терапии продолжительность лечения может составлять от 1 до 3 месяцев, во внебольничных
условиях – 1-2 месяца (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием
обычно требуется 3-4 месяца).
Критерии эффективности терапии острого психоза:
- нормализация поведения, исчезновение психомоторного возбуждения;
- уменьшение выраженности (исчезновение) продуктивной психотической симптоматики;
- восстановление критики и сознания болезни.
Далеко не во всех случаях острых психозов можно рассчитывать на достижение эффекта в
соответствии со всеми тремя критериями. Это относится лишь к терапии острых психозов, в
структуре которых наиболее полно представлены чувственно-образные бредовые и
аффективные (циркулярные) проявления. Напротив, при малой выраженности чувственного
радикала можно лишь рассчитывать на эффект, соответствующий первым двум критериям, а
при очередном обострении хронической параноидной шизофрении - лишь на первый критерий
улучшения.
В случае неустойчивости достигнутой ремиссии – проведение долечивающей или
стабилизирующей антипсихотической терапии: продолжение назначения эффективного
нейролептика без значительного снижения дозы. В случае стабильности ремиссионного
состояния возможно постепенное снижение доз нейролептиков до поддерживающих. При
сохраняющейся неустойчивости ремиссии, а также тенденции к частым обострениям показано
применение нейролептиков пролонгированного действия: зуклопентиксол деканоат,
флупентиксол деканоат, галоперидол деканоат, флуфеназин деканоат, рисперидон –
микросферы. В случае неустойчивости достигнутой ремиссии – проведение долечивающей или
стабилизирующей антипсихотической терапии: продолжение назначения эффективного
нейролептика без значительного снижения дозы. В случае стабильности ремиссионного
состояния возможно постепенное снижение доз нейролептиков до поддерживающих.
Оправдано эпизодическое назначение симптоматических средств – гипнотиков (нитразепам,
зопиклон, золпидем), анксиолитиков (феназепам, диазепам). При сохраняющейся
неустойчивости ремиссии, а также тенденции к частым обострениям показано применение
нейролептиков пролонгированного действия: зуклопентиксол деканоат, флупентиксол
деканоат, галоперидол деканоат, флуфеназин деканоат, рисперидон - микросферы.
При длительной поддерживающей терапии предпочтение отдается препаратам с
минимально выраженным седативным, затормаживающим действием и преобладанием
дезингибирующей и антиаутистической активности (активирующие и атипичные
антипсихотики).
При выявлении предрецидивных расстройств (нарушения сна, появление или усиление
поведенческих расстройств, углубление аффективных колебаний, усиление остаточной или
выявление другой психопатологической симптоматики) – своевременное увеличение доз
препаратов.
При наличии в клинической картине ремиссии циркулярных аффективных расстройств
рекомендуется назначение нормотимиков (солей лития, карбамазепина, вальпроатов,
ламотриджина). При наличии в структуре психоза выраженного депрессивного аффекта
обоснованно присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования
патологически измененного аффекта (убедительность доказательств В).
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ
18
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией,
представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии.
Психосоциальная терапия и реабилитация – формирование или восстановление
недостаточных или утраченных (в условиях нарушенных в результате болезни когнитивных,
мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений
взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладения у психически
больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.
С этой целью применяется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на
восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с
постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых функций в условиях
усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного
с другими положением в обществе.
Этапы психосоциальной реабилитации больных шизофренией
1.
Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия).
Начало психосоциальной работы с больным не обязательно совпадает с пребыванием
его в больнице. Она может начаться в любом периоде оказания психиатрической помощи.
Необходимо, прежде всего, определение характера и степени социальной дезадаптации,
нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. Это обычно
этап наиболее активных мероприятий по сравнению с последующими – с помощью участия в
группе (группах), обучения, тренинга – в том числе в качестве подготовки к следующему этапу.
При этом пациент может участвовать в двух группах параллельно, а тем более
последовательно. Что касается методик, то это чаще групповые, а также индивидуальные (при
невозможности включения пациента в группу, например, в случае его отказа и др.) формы
работы, основанные на различных многочисленных программах («модулях»). Сюда относятся
тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания,
психообразовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными
психотическими расстройствами, семейная терапия, использующая проблемно-решающую,
поведенческую, психообразовательную техники и т.п.
Психосоциальные воздействия не сдвигаются к концу процесса реабилитации;
напротив, они могут быть наиболее интенсивными, возможно ближе к началу оказания
психиатрической помощи после купирования остроты состояния, все в большей степени
становясь почти параллельным процессом биологического лечения.
2.
Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для
пациента ролевый функций и социальный позиций.
В основном, это функция всего комплекса «промежуточных» (между
психиатрическим учреждениями и обществом) звеньев реабилитационной направленности,
приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей
и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс
«генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью
различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий
круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям,
то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.
3.
Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или
полного социального восстановления.
В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе
значительная часть пациентов нуждается постоянно. Кроме того, эффект психосоциальных
воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение.
К мероприятиям этого этапа относится также социальная (инструментальная и
эмоциональная) поддержка; многие больные нуждаются в ней постоянно.
19
Кроме такой поддержки, осуществляемой социальными специалистами, в отношении
некоторых пациентов проводится работа по активизации их социальной сети. Наконец часто
оказывается важным поощрение включения больных в группы самопомощи – общественные
организации больных и их родственников.
Однако, не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с
использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним.
Например, направление больного в общежития или лечебно-производственные мастерские
целесообразно лишь при более выраженных личностных изменениях, а также соответственно
при бытовой неустроенности или трудовой дезадаптации.
В значительной части случаев III этап является непосредственным продолжением I
этапа (табл. 6). Так же, как и при биологической терапии после купирования приступов или
обострений переходят к поддерживающей фармакотерапии, так и после интенсивных
психосоциальных воздействий переходят к поддерживающей психосоциальной терапии и
другим непсихосоциальным мероприятиям, направленным на поддержание и закрепление
достигнутых результатов.
При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд
принципиальных положений.
1.
Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе
оказания психиатрической помощи – вне острых состояний (обострений), но возможно более
рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по
отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее
можно рассчитывать на благоприятный исход.
2.
Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением
временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть.
Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены
на достижение определенной цели (или целей), и, во-вторых, ограничены во времени.
3.
Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в
соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).
4.
Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все
большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной
компетентности.
5.
При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной
реабилитации необходимы поддерживающие психосоциальные воздействия.
Этапность и закрепление достигнутых результатов путем неоднократных повторений
– обычное требование к психосоциальной реабилитации.
Выбор методики зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации, этапа
психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе его социального
восстановления. Предпочтительным является использование психообразовательного подхода c
элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков.
I этап
В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического
эпизода) используется психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о
заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплайенса, выполнение
режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание
ранних проявлений рецидивов. Близкие к этим задачи при использовании
психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая
также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание
внутрисемейных отношений.
На последующих этапах болезни выбор психосоциальных (модулей) программ
(модулей) может быть более широким с акцентом на задачах, которые так же как и отдельная из
20
указанных, могут становиться доминирующими (проблема общения, уверенного поведения,
наиболее часто – улучшение комплайенса, совладание с остаточной психотической
симптоматикой и др.).
Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с
пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:
- для больных шизофренией с частыми госпитализациями программа обычно
включает проблемы комплайенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание
начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а
также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных;
- для одиноких больных – проблемы общения и других социальных навыков,
комплайенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств,
работу по активизации социальной сети;
- для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях
социальной депривации – независимого проживания, социальных навыков;
- для больных с неустойчивой трудовой адаптацией – комплайенс и выполнение
режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, социальная коррекция
болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве.
II этап
Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в «промежуточных»
реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами
данного реабилитационного этапа, в частности:
- для больных, направленных в лечебно-производственные мастерские,
работающих в специализированных цехах или при оказании помощи в трудоустройстве –
формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом
коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях;
- для больных в различных организационных формах «жилья под защитой» –
модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации,
психосоциальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка.
III этап
Поддерживающая психосоциальная терапия (наряду с поддерживающей
фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ,
используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на
поддержание комплайенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут
варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два
месяца, раз в полгода). Оказание социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки
осуществляется в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной
социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение
включения в дезадаптированную за время болезни социальную сеть других пациентов,
участвующих в работе групп.
Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их
родственников. Помощь в трудоустройстве.
Таблица 6. Этапы психосоциальной лечебно-реабилитационной помощи
Этап активных
психосоциальных
воздействий
(психосоциальная терапия)
21
↓↑
Этап практического освоения
приближенных к прежним или
новых для пациента ролевый
функций
и
социальный
позиций.
Этап закрепления и
поддержки достигнутого
неполного или полного
социального
восстановления
Этапы
I.
Этап
активных
психосоциальных
воздействий
(психосоциальная
терапия)
Психосоциальная терапия
начинается и проводится на
любом
этапе
оказания
психиатрической
помощи
после купирования остроты
проявлений
психического
расстройства, повлекшего
госпитализацию, помещение
в дневной стационар, начало
или
усиление
фармакотерапии
при
обострениях амбулаторного
уровня
и
установления
упорядоченного поведения
Проблемные группы больных
шизофренией
и
расстройствами
шизоаффективного
Больные
с
частыми
госпитализациями
Организационные формы Содержание помощи
помощи
Психиатрическая больница Групповая психосоциальная
(отделение).
терапия
по
модулям:
психообразования,
Дневной стационар.
социальных
навыков,
общения,
уверенного
Участок
поведения,
независимого
психоневрологического
проживания,
обучения
диспансера.
стратегии совладания с
Психиатрический кабинет.
остаточными психическими
расстройствами и др.
Отделение лечения на дому.
Отделение
настойчивого
лечения в сообществе.
Требуются
совместные
усилия
специалистов
стационара и диспансера.
Предпочтительно
использование
нейролептиков
с
более
высоким
противорецидивным
эффектом:
пролонгов,
атипичных антипсихотиков
при
выраженности
в
приступах
аффективных
расстройств,
назначение
22
Больные
с
длительным
пребыванием в стационаре
Больные с неустойчивой
трудовой адаптацией
Одинокие больные
нормотимиков при остром
лечении и в качестве
профилактической терапии.
Психосоциальная групповая
терапии с образовательной
методикой, акцентом на
улучшении комплайенса и
выполнении
режима
фармакотерапии,
идентификации начальных
явлений
обострения
и
своевременного обращение
к врачу, а также (или)
психосоциальная семейная
терапия
с
теми
же
акцентами
Групповая психосоциальная
терапия:
с
психообразовательной
методикой,
модуль
независимого проживания,
тренинг
социальных
навыков – в стационаре в
качестве
подготовки
к
выписке и поддерживающей
психосоциальной терапией в
амбулаторных
условиях.
Работа
с
социальным
окружением,
семьей
(диспансер, кабинет).
амбулаторная терапия с
предпочтительным
использованием атипичных
антипсихотиков
и
пролонгов,
групповая
психосоциальная
терапия
(улучшение
комплайенса,
самоконтроля
поведения,
формирование адекватного
стиля
межличностных
отношений, в том числе в
рабочем
коллективе).
Помощь
в
сохранении
работы
или
трудоустройстве,
социальная
поддержка.
Своевременное
решение
вопросов
оформления
инвалидности.
Социальная
(инструментальная
и
эмоциональная) поддержка,
23
вовлечение
в
психосоциальные группы,
приобретающие
характер
терапевтических сообществ.
Тренинг
социальных
навыков и использование
психообразовательной
методики
с
акцентами
(комплайенс,
режим
психофармакотерапии
и
своевременное обращение
случае
соматических
заболеваний). Работа по
активизации
социальных
сетей. Вовлечение в группы
самопомощи.
II. Этап практического
освоения приближенных к
прежним ил новых для
пациента
ролевых
функций и социальный
В основном эта функция
всего
комплекса
промежуточных
организационных
звеньев
помощи реабилитационной
направленности,
приближающих пациента (с
помощью
ступенчатого
практического
освоения
социальных
ролей
и
позиций) к жизни среди
населения. Одновременно
этот
процесс
«генерализации»
восстанавливаемых
навыков, умений, знаний
(полученных с помощью
различных
форм
психосоциальных
воздействий,
использующих, естественно,
во время занятий, более
узкий
круг
людей)
применительно ко все более
сложным
социальным
отношениям и требованиям,
то есть к тому, что ожидает
пациента при возвращении в
жизнь
Лечебно-производственные
мастерские
Амбулаторная
(поддерживающая и при
необходимости
Специализированные цеха
купирующая)
фармакотерапия.
Психосоциальные
программы с акцентом на
формировании устойчивой
мотивации
на
труд,
овладении
новой
профессией,
Трудоустройство на общих взаимодействии в трудовом
предприятиях
коллективе; продвижение к
трудоустройству
на
Жилье под защитой.
обычных предприятиях.
Различные
варианты Помощь в трудоустройстве.
общежитий для больных
утративших
социальные Амбулаторная
связи:
(поддерживающая и при
- «сателлитные» - после необходимости
длительного пребывания в купирующая)
больнице;
фармакотерапия. Создание
- на различных этапах терапевтического
психосоциальной
сообщества.
реабилитации;
Психосоциальные
- для больных с различной программы
независимого
тяжестью
психических проживания,
тренинг
расстройств.
социальных
навыков,
Предоставление квартир для помощь
в
активизации
независимого проживания
социальной сети, помощь в
трудоустройстве.
24
Социальная
(инструментальная
и
эмоциональная поддержка).
III. Этап закрепления и
поддержки достигнутого
социального
восстановления
В связи с тем, что эффект
психосоциальных
воздействий
(образовательных,
тренинговых
и
других
программ)
сохраняется
лишь определенное время,
требуется их повторение.
Поддерживающая
психосоциальная терапия.
Психоневрологический
Амбулаторная (купирующая
диспансер
(каждый и
поддерживающая)
участок).
фармакотерапия.
Профилактическая
Психиатрический кабинет в фармакотерапия.
сельской местности.
Поддерживающая
психосоциальная
психотерапия.
Вовлечение
больных
в
трудовую
занятость,
в
дневные реабилитационные
программы при диспансере
и
центрах
социальной
помощи.
Помощь
в
трудоустройстве.
Активизация
социальной
сети пациентов.
Социальная
(инструментальная
и
эмоциональная) поддержка.
Помощь в установлении
контактов с
государственными и
общественными
организациями в
сообществе, могущих
оказать поддержку
психически больным, лицам
с инвалидностью, в том
числе в получении льгот.
Защита законных прав и
интересов
психически
больных, в том числе с
инвалидностью, борьба со
стигмой и ее негативными
последствиями.
Взаимодействие
с
общественными
организациями психически
больных и их родственников
и их поддержка. Поощрение
участия
пациентов
в
общественных
организациями больных и
их родственников.
25
26
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ
Психообразование больных шизофренией
Психообразование – осуществляемый поэтапно процесс обучения психиатрических
пациентов в области психических заболеваний и оказания психиатрической помощи, что
обеспечивает их необходимыми знаниями и оказывает влияние на их установки и поведение в
отношении собственного здоровья.
Психообразовательная работа с больными шизофренией и их родственниками является
неотъемлемым компонентом современной комплексной психиатрической помощи, одной из
наиболее часто используемых методик психосоциального вмешательства.
Психообразовательные программы представляют собой модули, рассчитанные на
определенное время и осуществляемые в
группах закрытого типа, работающих под
руководством профессионалов в области психического здоровья и нацеленные на образование и
обеспечение поддержкой пациентов-участников данных групп.
Применяется преимущественно интерактивное обучение: пациент выступает не
пассивным «реципиентом» информации, а активным участником процесса. По сравнению с
«кафедральным», интерактивное обучение имеет ряд преимуществ, позволяя использовать
возможности групповых взаимодействий: обмен мнениями, обсуждение опыта болезни, эффект
обратной связи, положительное подкрепление.
Психообразовательные программы (модули) нацелены на комплекс различных задач: на
выработку у больных и их родственников комплайенса (осознанного соблюдения
предписанного режима лечения), обучение распознаванию признаков начинающегося
обострения, совладанию (копингу) с остаточной психопатологической симптоматикой,
улучшению адаптации пациента и его семьи, а также на управление болезнью. Еще одной
дополнительной задачей является создание терапевтического сообщества, обеспечение
«социальной поддержки» участникам группы.
Предпочтительно возможно более раннее присоединение этого вида вмешательства к
комплексу лечебно-реабилитационных мероприятий.
Для оценки эффективности образовательных программ применяются рейтинговые
шкалы, включающие такие показатели как увеличение знаний о болезни, изменения в
поведении, взаимоотношений с окружающими, в частности, в семье, следование медицинским
рекомендациям, расширение знаний о мерах при ургентных обстоятельствах, связанных с
внезапным обострением состояния и пр. (убедительность доказательств В).
Используются и другие формы психообразования, например, брошюры для пациентов
и их родственников по отдельным заболеваниям, вопросам терапии и реабилитации, листовки
по актуальным проблемам психиатрической помощи и др.
Групповая психосоциальная терапия
Психосоциальная терапия осуществляется в закрытых группах по 5–10 человек под
руководством 1–2 ведущих (врач и специалист по социальной работе, медицинский психолог
или социальный работник – возможны другие варианты). Включение в группу меньшего числа
больных отрицательно сказывается на организации взаимодействия и групповой динамике. Для
амбулаторных больных занятия проводятся 1 раз в неделю и длятся 60–90 минут. В стационаре
занятия могут проводиться 2–3 раза в неделю или ежедневно по 40–50 минут.
Существует большое число программ (модулей) психосоциальной терапии.
Длительность их рассчитана на определенный срок, чаще в диапазоне 2–5 месяцев. Как
предпочтительную можно определить психообразовательную методику, но могут включаться
элементы проблемно-разрешающей техники, тренинга социальных навыков и пр. Ведущий или
ведущие предварительно составляют общий план и план каждого занятия, в котором находят
отражение задачи, связанные с конкретными проблемами пациентов, участвующих в группах.
Считается целесообразным жесткое структурирование занятий.
27
Первое занятие посвящается знакомству, сознанию атмосферы взаимного доверия,
используются техники присоединения, когда внимание сосредотачивается на сходных
проблемах, исключается резкая критика, поддерживается благожелательное отношение.
Занятия носят интерактивный характер. Это не исключает использования ведущими
лекционного элемента, в том числе при возможности – наглядных пособий, доски с мелом,
диапозитивов или кинозарисовок.
Психообразовательные программы помогают больше узнать о своей болезни, о ее
проявлениях, развеять неверные представления о ее прогнозе, исходах, успешности терапии, а
также узнать о средствах, применяемых для лечения, о реагировании на болезнь, на
неправильное болезненное поведение и его последствия, о возникающих при этом проблемах и
способах с ними справиться. Ответы на эту часть вопросов появляются в процессе обмена
опытом, в процессе совместного обсуждения. Обсуждение помогает пациентам понять свои
переживания, идентифицировать начальные проявления обострений и симптомы болезни,
действие лекарств и их возможные побочные явления, получить поддержку при правильных
действиях, стать осведомленным участником терапевтического процесса.
Большое значение для закрепления знаний имеют повторения. Каждое следующее
занятие начинается с краткого повторения (резюме) участвующими в группе того, что
обсуждалось на прошлом занятии, после чего переходят к следующей теме. Важно добиться,
чтобы каждое занятее оставляло положительный след у всех участников группы, вселяло
надежду, оптимизм.
Групповая психосоциальная работа считается высоко эффективной (убедительность
доказательств В). Здесь процесс восстановления, обучения, тренировки осуществляется в
искусственно созданных условиях «защищенной среды», где в основу выработки решений
самими пациентами положен интерактивный процесс. В группе вырабатываются «нормы»
взаимоотношений, а также не единственно возможное, а несколько решений, выбор которых
соответствует сложности социальных отношений. Кроме того, группа обеспечивает обратную
связь и взаимную поддержку. В процессе серии таких групповых занятий, составляющих ту или
иную программу (модуль), и осуществляется процесс психосоциальной терапии.
Большинство программ психосоциального лечения предусматривает также
восстановление у больных социальных навыков: от простых, бытовых, элементарно
обеспечивающий независимое существование до более сложных социально-психологических
образований (проблемно-решающего поведения, умения общаться, взаимодействовать в
обществе, использовать стратегии совладания, умений и знаний, определяющих социальную
компетентность).
Пациент обучается использовать ступенчатую модель решения проблемы:
идентификация проблемы – возможные альтернативные решения, определение «за» и «против»
при каждом из решений – выбор оптимального решения – использование его на практике.
Учится избегать неуспешных стратегий совладания (уход от проблемы, социальное устранение,
непродуктивные обвинения и самообвинения) и идти по пути успешных (решать проблемы,
обнаруживать в неуспехах элементы позитивного, опираться на социальные контакты и пр.).
Восстановление указанного «социально-психологического инструментария», нарушенного
частично или в значительной степени утраченного в процессе болезни являются важным
фактором социального восстановления больного при возвращении его в социальную среду, а
также активного участия в реабилитационном процессе, направленного на восстановление его
социальных ролей и положения в обществе.
Высокая эффективность психосоциальных воздействий доказана в многочисленных
работах и мета-обзорах в отношении влияния на результаты биологического лечения
(улучшение комплайенса и режима приема лекарств и пр.), на негативные стороны
использования ресурсов помощи (сокращение частых госпитализаций, уменьшение
длительного пребывания в стационаре и др.) и, что является наиболее важным, на социальное
восстановление больных шизофренией.
28
Социальная (психосоциальная) поддержка больных шизофренией
Работа с социальным окружением лиц с психическими расстройствами – важнейшая
сторона психиатрической помощи, а социальная поддержка – один из центральных аспектов
деятельности социальных работников.
Социальная поддержка – это форма помощи в преодолении и совладании (копинге) в
ответ
на
требования,
предъявляемые
окружением
индивидууму.
Различаются
«инструментальная» (или осязаемая, материальная непосредственная помощь) и эмоциональная
(то есть способствующая самоутверждению) виды поддержки.
Существуют 3 основные характеристики социальной поддержки: 1) тип поддержки,
включая ее количество и удовлетворенность ею; 2) источники поддержки – специалисты, семья,
друзья, организации; 3) функции поддержки – эмоциональная и инструментальная.
Формы и методы социальной (психосоциальной) поддержки. Формы психосоциальной
поддержки можно разделить на индивидуальные (когда сам социальный работник или
специалист по социальной работе непосредственно оказывает инструментальную или
эмоциональную поддержку пациентам) или групповые (путем вовлечения пациентов в группы,
которые ведет специалист по социальной работе, психолог или психотерапевт – чаще группу
ведут два специалиста). Кроме того, поддержка может быть непосредственной, направленной
на самого пациента, или опосредованной – через активизацию социальных сетей пациента.
Индивидуально осуществляемая социальная поддержка
(инструментальная или
эмоциональная) является содержанием каждодневной деятельности социального работника.
Она сопровождает весь процесс психосоциальной реабилитации, оказывается важнейшем
элементом в преодолении кризисных ситуаций и этапного продвижения на пути к социальной
интеграции. В значительном большинстве случаев речь идет не просто о помощи, а о
поддерживающем психосоциальном воздействии. Даже тогда, когда осуществляется
инструментальная поддержка в виде в основном вспомогательной деятельности, она всегда
(насколько это возможно) должна содержать элемент активизации самого пациента,
совершенствовать общение, овладение им новыми навыками, умением находить решение и пр.
– помощь для облегчения или следующего шага в направлении достижения автономии.
Индивидуальные усилия специалистов по социальной работе и социальных работников
направляются также на активизацию поддержки со стороны социальной сети пациентов. С этой
целью они устанавливают контакты с лицами, составляющими непосредственное окружение
пациентов, проводят с ними постоянную долговременную работу – с членами семьи,
родственниками, друзьями, а также с лицами, работающими в тех организациях социального
профиля, которые в данном сообществе призваны оказывать социальную помощь, в которой
может нуждаться пациент, и, кроме того, с непрофессиональными общественными
организациями. Такие организации часто называют группами самопомощи. Они опираются на
общие вспомогательные виды действий: культивирование взаимной эмпатии, поддержка друг
друга, уяснение своих проблем, возможность делиться своими переживаниями, моральное
самоутверждение, самораскрытие, положительное подкрепление, установка жизненных целей.
Одним из важных видов поддержки является включение пациентов в групповые формы
психосоциальной терапии. Такие группы в процессе работы по тому или иному модулю
нередко сохраняют сложившиеся связи между участвующими в них пациентами и практически
превращаются в терапевтические сообщества.
На практике используется весь диапазон форм и методов социальной поддержки. При
этом он может носить как общий, так и направленный на помощь в решении определенных
конкретных задач характер.
Тренинг социальных навыков
Одним из результатов болезненного процесса при шизофрении является нарушение
социального функционирования пациентов. При этом нарушение социального взаимодействия
может развиваться вследствие недостаточности так называемых социальных навыков, под
которыми понимаются не только навыки межличностных контактов сами по себе, но и
эмоциональные, когнитивные и двигательные составляющие функционирования.
29
Одной из наиболее эффективных форм психосоциального вмешательства в этих случаях
является совмещение тренинга когнитивных функций и социальных навыков, реализованной в
многоступенчатой интегративной терапевтической программе (убедительность доказательств
В).
Данный подход направлен на повышение устойчивости уязвимых в психобиологическом
отношении хронически психически больных к стрессовым воздействиям (требованиям
общества, семейным конфликтам и т.п.), способствует формированию инструментальных
навыков (взаимодействие с различными государственными или частными учреждениями,
распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, осуществление покупок,
проведение свободного времени и т.п.) и навыков межличностных взаимоотношений (навыки
беседы, дружеских и семейных отношений).
Тренинг социальных навыков представляет собой высоко структурированную
интерактивную образовательную программу. Обычно применяется на различных этапах
течения шизофрении при выраженности дефицитарных расстройств, при этом недостаточность
социальных навыков особенно выявляется после длительного пребывания в стационаре, то есть
в условиях частичной социальной изоляции. В практическом отношении методики тренинга
могут существенно различаться, однако вмешательство обычно основывается на принципе
постепенного расширения и углубления получаемых навыков: конечная цель дробится на
небольшие элементы, из которых складывается окончательный поведенческий ответ, и
обучение происходит путем постепенного их освоения.
Учебный материал преподносится медленно и небольшими «порциями». Используются
такие техники как дидактическое инструктирование, моделирование, репетиция поведения,
обучение желаемым ответным реакциям, корректирующая обратная связь, социальное
подкрепление, домашние задания для закрепления полученных навыков. Возможны как
индивидуальные занятия, так и работа в группах в психиатрических стационарах,
реабилитационных центрах и во внебольничных условиях, в том числе при работе с семьями
больных с целью обучения коммуникативным навыкам и проблемно-решающему поведению. В
последнем случае (работа с семьей) данный подход является одним из наиболее
распространенных для профилактики стресс-обусловленных обострений заболевания.
Рекомендуемая частота тренинговых сессий составляет 2–3 раза в неделю по 1–1,5 часа.
При более редких встречах обучение занимает длительный период времени (более 4 месяцев), а
увеличение длительности занятий затруднено проблемой с поддержанием активного внимания
участников. Число участников тренинговых сессий обычно составляет 4–8 человек.
Важным является определение формы, частоты и организации проведения занятий,
чтобы они не служили дополнительными стрессовыми факторами для больных и не
провоцировали ухудшения их состояния. Конечной целью обучения должна быть
генерализация навыков, то есть возможность их применения в новых для пациента ситуациях.
Тренинг должен быть интегрирован в повседневную реальность больных, однако только после
широкого и гибкого внедрения полученных навыков и под контролем естественного окружения
пациента подкрепление со стороны обучающего персонала может быть ослаблено.
У наиболее тяжелого контингента хронически психически больных нарушения памяти,
внимания и других когнитивных функций выражены в такой степени, что затрудняют процесс
обучения. В этих случаях используется специальная методика фокусирования внимания.
Данный подход характеризуется проведением относительно непродолжительных по времени
высокоструктурированных занятий. Обычно пациент учится давать 8–12 альтернативных
ответов на каждую ситуацию. Такой подход эффективен при обучении больных шизофренией
со значительной дезорганизованностью мышления и утратой навыков функционирования в
обществе.
Для достижения устойчивых результатов тренинг должен проводиться достаточно
длительный период времени – не менее года: после периода активной терапии рекомендуется
осуществление длительного поддерживающего психосоциального лечения. При этом, тренинг
социальных навыков оказывается эффективным у различных групп пациентов, в том числе
30
хронически больных с психотической симптоматикой, наблюдающихся в амбулаторных
условиях, пациентов с частыми обострениями шизофренического процесса.
Трудоустройство больных шизофренией
Трудовая профессионально-реабилитационная составляющая должна обязательно
включаться в план лечения пациента. Работа не только является источником дохода, но и
определяет социальный статус в структуре возможностей, предоставляемых обществом. Что
касается лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, то она может способствовать
улучшению состояния,
обеспечивая доступ к социальным связям, препятствовать
декомпенсациям и частым госпитализациям. Помощь в трудоустройстве – одна из важнейших
задач специалистов по социальной работе и социальных работников психиатрических
учреждений.
Трудоустройство включает решение ряда задач или последовательных мероприятий в
отношении каждого конкретного больного: 1) оценка трудовых навыков и умений, 2) наличие
предпосылок к осуществлению трудовой деятельности, 3) тренинг трудовых навыков, 4)
защищенное трудоустройство, 5) «переходное» трудоустройство, 6) поиск работы, 7)
сохранение работы.
Оценка трудовых навыков и умений предполагает изучение их преморбидного уровня,
также анализ имеющихся в настоящее время возможностей. Учитываются как субъективные
суждения пациентов, так и объективные данные: сведения, сообщенные родственниками
больного, полученные с места работы и из других источников.
Производится также оценка вспомогательных навыков пациента при его участии в
трудовых процессах: прихода вовремя на работу, гигиены и опрятности, структурирования
времени во время работы, выполнения инструкций, выбора последовательности выполнения
заданий, проведения времени в течение перерывов, взаимодействия с коллегами и
руководством, следования заведенным правилам и пр. Эти навыки, называемые предпосылками
трудовой деятельности, чрезвычайно важны.
Иногда необходимым предшествующим трудоустройству этапом является тренинг
трудовых навыков. Он может осуществляться в лечебном учреждении (участие в трудовых
процессах), в лечебно-трудовых мастерских, путем направления на специальные курсы,
непосредственно на рабочем месте – в зависимости от состояния больного, его
подготовленности, необходимости получения новых знаний или при отсутствии уверенности,
что он освоит трудовой процесс.
Промежуточными учреждениями для трудовой реабилитации являются лечебнопроизводственные мастерские (в которых осуществляется трудовая занятость, обучение или
переобучение новым профессиям инвалидов 2 и 1 групп), а также специализированные цеха на
общих предприятиях (защищенное трудоустройство), куда принимаются больные в качестве
рабочих и служащих и одновременно оказывается лечебная помощь (согласно договора с
медицинским учреждением). В связи со значительным сокращением числа мест в лечебнотрудовых мастерских и спеццехах или исчезновением их во многих регионах обращает на себя
внимание, напротив, тенденция к увеличению числа трудоустроенных инвалидов на
предприятиях общего производства. При сохраняющейся поддержке со стороны социального
работника до полного овладения пациентом трудовым процессом, трудоустройство называют
переходным, в том смысле, что оно становится после этого периода стойким постоянным
местом работы.
Больные шизофренией, недавно потерявшие работу, не имеющие группы инвалидности,
либо с 3-ей группой инвалидности могут зарегистрироваться в отделении Управления труда и
занятости населения, получив тем самым статус безработного и право на ежемесячное пособие.
Однако, получить сведения об имеющихся вакансиях можно и, не имея официального статуса
безработного (что приемлемо также для больных 2-ой группы, имеющих показания к
трудоустройству). Для этого необходимо оставить сведения о себе, а сотрудники отделения
будут подбирать вакансии через имеющуюся у них базу данных. При этом следует
31
использовать установленные законом квоты для трудоустройства инвалидов. Работа по
трудоустройству может осуществляться каждым из социальных работников диспансера или
может быть поручена одному из них. Такой социальный работник диспансера собирает
информацию от участковых врачей, медсестер о нуждающихся в трудоустройстве больных (в
том числе методом опроса, анкетирования больных) и совместно с отделением Управления
труда и занятости населения подбирает подходящие рабочие места. Он также устанавливает
связи с предприятиями, где по характеру труда возможно трудоустройство психически больных
с инвалидностью, обучает лиц с инвалидностью, занимающихся трудоустройством
самостоятельно, как лучше вести поиск работы, как представить себя работодателям, как
построить взаимоотношения с трудовым коллективом и пр.
Психосоциальная групповая работа с семьей больных шизофренией
В настоящее время установилась прочная тенденция рассматривать проблемы
психического заболевания и психиатрической инвалидности в контексте ближайшего
окружения пациента. Семья определенно является наиболее значимым источником поддержки
в достижении успешного социального приспособления и эффективного функционирования
больного. Поэтому вовлечение семьи в терапевтический и реабилитационный процесс
становится ключевым для его результативности (убедительность доказательств В). Важность
этого раздела работы, в частности, основывается на понимании влияния семейного окружения
на течение шизофрении.
Работа с семьей базируется на положении о том, что семейный коммуникативный стиль,
стратегии совладания и компетентность в решении проблем имеют прямое отношение к модели
диатез-стресс-уязвимости при психическом заболевании. Согласно этой модели, навыки
совладания и решения проблем в семье повышают компетентность пациента и его способность
противостоять стрессовым воздействиям, тем самым, компенсируя его психобиологическую
уязвимость к стрессу и уменьшая подверженность обострению заболевания.
В комплекс семейных интервенций обычно в различных сочетаниях входят
психообразовательные программы (разъяснение основных моментов сути болезни и лечения),
разрешение поведенческих проблем, тренинг социальных и коммуникативных навыков,
программы поддержки семей и кризисной помощи.
Психообразовательный подход является обоснованным стартовым вмешательством на
начальных этапах работы с семьей. Этот подход обладает относительно низкой
специфичностью, достаточно универсален, не требует глубокого проникновения в сложные
психологические и системные особенности каждой индивидуальной семьи и при этом является
в большой мере «щадящим», не затрагивая глубинные механизмы внутрисемейного
взаимодействия.
Отличия
семейных
образовательных
программ
от
пациент-центрированных
психообразовательных программ состоят в следующем: 1) ориентация на непосредственную
помощь семье в целом, а не отдельному пациенту; 2) отрицание «презумпции патологичности» в
семье; 3) акцент на сильные стороны конкретной семьи, а не на недостатки.
Еще одним из хорошо изученных вмешательств является поведенческая семейная
терапия, основанная на теории социального научения и включающая высоко
структурированные директивные поведенческие техники, такие как постановка целей,
моделирование, поведенческое повторение, подкрепление и домашние задания. Кроме того,
пациенты и их родственники на совместных сессиях узнают о шизофрении и способах ее
лечения и о коммуникативных и проблемно-решающих навыках. Помощь семье, в которой
имеется больной с психозом, может снизить уровень рецидивов, а после первого психоза
предотвратить переход болезни в хроническое состояние.
Когнитивные проблемы больных шизофренией (трудности социального восприятия,
получения и переработки информации, распознавания аффекта) должны учитываться при
работе с семьями. Стрессогенные семейные интеракции, взаимное непонимание, конфликты
могут возникать из-за того, что пациент не может правильно трактовать эмоции близких,
32
принимает огорчение за гнев; смущение, растерянность – за безразличие. Терапевт при работе
с семьей обучает открыто выражать свои чувства, пояснять их словами, объяснять причины.
При этом поощряются и закрепляются определенные ненагрузочные в когнитивном и
эмоциональном отношении способы «сообщений» (обращений) к больному и в присутствии
больного: высказывания должны быть неоценочными (не носящими характер обвинения или
осуждения), безальтернативными (не двусмысленными, не ставящими пациента перед
трудностью выбора), явными (ясными, а не скрытыми), прямыми (а не косвенными,
отвлеченными). Слишком бурные, эмоционально насыщенные, ускоренные (за счет
напряженности или конфликтности общения) высказывания являются стрессогенными для
больного с учетом его трудностей в восприятии и удержании большого объема информации.
Такое общение превышает коммуникативные возможности пациента и при постоянном
воспроизведении подобных ситуаций в семье повышается риск декомпенсации. Поэтому
любое семейное вмешательство прямо или косвенно нацелено на коррекцию
дисфункционального коммуникативного стиля в семье. При поведенческих техниках работы с
семьей эта задача решается путем отработки способов эффективного семейного
взаимодействия, при чисто психообразовательном подходе результат достигается
опосредованно – за счет роста осведомленности семьи о психическом заболевании и способах
его
лечения
уменьшается уровень тревоги и стресса в семье и тем самым нормализуется внутрисемейный
эмоциональный климат.
В работе с семьей, как проводимой в формате психообразования или в различных
формах более традиционной семейной терапии, так и при терапии поддержкой,
вовлечении семей в поддерживающие группы или общественные организ ации,
специальное внимание уделяется облегчению бремени семьи, связанного с психическим
заболеванием. При этом происходит положительное переструктурирование пережитого
опыта – акцентирование на положительном опыте обеспечения ухода за больным близким
человеком.
Мульти-семейные группы. Системный семейный подход в наибольшей степени
проявляется и оказывается особенно эффективным в специально создаваемых объединенных
группах, так называемых мульти-семейных терапевтических группах. Этот подход
определяется тремя основными положениями: 1) группы включают две и более семьи,
с представленностью по крайней мере двух поколений; 2) группы являются проблемнофокусированными; 3) группы ориентированы на интерактивное ведение, включая
интеракции как внутри каждой семьи, так и между семьями. Мульти-семейные группы
предоставляют поддержку родителям, помогают построить стратегии совладания с
болезнью и инвалидностью и дают возможность уменьшить социальную изоляцию
семей. На совместных сессиях происходит обмен родительскими навыками, а также
общечеловеческими ценностями: может возникать процесс «инфицирования» лучшим
стилем внутрисемейного взаимодействия. Нередко участники группы берут на себя
«роль» родителя для пациента из другой семьи, моделируют эффективное поведение в
отношении определенной проблемы. При этом важно положительное подкрепление со
стороны ведущего не кого-либо из участников группы персонально, а определенной
формы поведения. Мульти-семейный подход зачастую является более эффективным, чем
работа с отдельными семьями больных шизофренией.
Группы для пациентов совместно с их родственниками. Наряду с
описанными терапевтическими подходами возможны совместные психообразова тельные
группы для пациентов и их родственников. Такие группы укрепляют целостность семьи и
соответствуют точке зрения на семью как систему; стереотипные дисфункциональные
паттерны семейных взаимодействий с большей вероятностью могут быть преодолены в
таких
объединенных
группах,
предоставляющих
для
этого
безопасную,
структурированную, поддерживающую и предсказуемую среду, при условии, что терапевт
33
достаточно подготовлен к сложностям ведения таких групп с их особенной групповой
динамикой.
Однако если целью терапевтического вмешательства является достижение
большей независимости и автономии пациента, улучшение его навыков независимого
функционирования, то включение в группу его родственников противоречит указанной
терапевтической цели. Во многих случаях необходимо преодолеть гиперпротекцию и
гипервовлеченность семьи больного для улучшения его социальных навыков и
уверенного поведения, что особенно важно для молодых больных шизофренией.
Кроме того, пациенты могут не считать возможным раскрывать свои
переживания в присутствии родных, поскольку эти значимые для них люди не явля ются
эмоционально нейтральными, и такая ситуация в группе противоречит основному
требованию проблемно-решающей групповой техники, когда самораскрытие
происходит в защищенной среде. Такая защищенная терапевтическая среда с большей
вероятностью возникает в группе малознакомых участников, а не в присутствии
эмоционально вовлеченных родственников.
Другим соображением против совмещения родственников и психически больных в
одних группах является факт того, что члены семей не хотят рассмат ривать себя в роли
пациентов. При включении в группу они чувствуют себя некомфортно, не принимая роли
«клиента», что делает процесс терапии бесполезным, либо интернализируя статус
уязвимого и некомпетентного клиента, что наносит только вред.
Отмечается значительная эффективность семейного вмешательства,
установлено,
например, что число обострений в течение первого года после госпитализации может снижаться с
50% до менее чем 10% (убедительность доказательств В).
Формы помощи в виде «жилья под защитой»
Среди больных шизофренией всегда есть категория пациентов, которые в связи с
хроническим течением заболевания, длительными сроками пребывания в больницах,
тенденцией к миграции постепенно утрачивают социальные связи, лишаются социальнобытового устройства, попадая в категорию лиц без определенного места жительства, нередко
оказываются вовлеченными в криминальную среду. Вместе с тем, многие из них сохраняют
упорядоченное поведение, частично, иногда даже полностью трудоспособность и в условиях
социальной поддержки и адекватной психиатрической помощи могут быть социально
адаптированы. Особенно такие больные накапливаются в областных психиатрических
больницах, хотя длительное пребывание в стационаре препятствует их социальному
восстановлению. Кроме того, имеются больные, нуждающиеся в изъятии из той среды, в
которой они проживают и которая способствует возникновению у них частых обострений и
госпитализаций. В связи со сказанным современные психиатрические службы должны иметь
раздел в виде различных форм «жилья под защитой».
В нашей стране этот раздел представлен крайне недостаточно, но в ряде региональных
психиатрических служб в настоящее время имеются различные варианты общежитий для
психически больных, утративших социальные связи: «сателлитное» общежитие при
психиатрической больнице для временного проживания с целью восстановления навыков
независимого проживания после длительного пребывании в стационаре, общежитие на
различных этапах социально-трудовой реабилитации, общежитие на загородной базе с
трудоустройством больных в подсобном хозяйстве, общежитие в больнице, ранее служившей
стационаром для хронически больных и др. Появилась и такая форма защищенного жилья как
предоставление квартир для независимого проживания пациентов с целью возвращения их в
жизнь.
Положение об «Общежитии для психически больных, утративших социальные связи»
приведено в Приказе Минздрава России № 167 от 12.08.1994 г.
Общежития
могут
организовываться
при
психиатрической
больнице,
психоневрологическом диспансере, других лечебно-профилактических учреждениях,
34
оказывающих помощь психически больным, на правах его структурного подразделения, при
лечебно-производственных мастерских, предприятиях промышленности или аграрного
профиля, использующих труд психически больных.
Общежитие объединяет черты обычного общежития с некоторыми элементами
психиатрического стационара.
Контингент общежития – хронически психически больные (в том числе больные
шизофренией), утратившие жилье, с нарушенными в период болезни социальными связями и не
имеющие возможности автономного проживания в обществе, поскольку самостоятельно не в
состоянии решить вопросы бытоустройства, по крайней мере, на данном этапе. Кроме того, это
лица с наступившей в течение болезни относительно устойчивой стабилизацией состояния, не
исключающей, однако, обострений. Они нуждаются в эпизодической или непрерывной
амбулаторной поддерживающей терапии, а также в различных мерах по социальной и трудовой
реабилитации.
Главной целью организации общежитий является бытоустройство с возвращением
хронически психически больных (больных шизофренией) к активной жизни в обществе,
формирование у них положительных социальных установок с помощью реабилитационных
программ, психосоциального лечения и трудоустройства больных.
Основные задачи во время пребывания пациентов в общежитии: реализация программ
психосоциальной реабилитации в групповом формате (независимого проживания, тренинг
социальных навыков), поддержки и активизации собственных возможностей пациентов в
преодолении жизненных трудностей; приближение их к обычным условиям жизни вне
больницы; создание «терапевтического сообщества», в котором осуществляется
поддерживающее лечение, предупреждение обострений заболевания и одновременно (с
помощью медицинского персонала) развитие социальных связей больных, моделирование
социально-положительных форм поведения; осуществление трудовой (трудоустройство) и
профессиональной реабилитации, организация досуга, поддержка в случае кризисов; оказание
помощи больным в реализации их законных интересов и в защите прав.
Показания и противопоказания к направлению в общежитие для больных шизофренией.
Социальные показания:
–
невозможность выписки домой после проведенного стационарного лечения в
связи с утратой жилья социальных связей;
–
необходимость в психосоциальной помощи в переходный период после
выписки из психиатрической больницы;
–
предупреждение бездомного существования, бродяжничества;
–
наличие постоянных сложностей социальной адаптации, утрата близких
родственников или какой-либо другой структуры, готовой осуществлять социальную
поддержку;
–
необходимость в изоляции от неблагоприятной среды в месте проживания;
–
необходимость временной изоляции от неблагоприятного семейного
окружения (в том числе, включая семьи с высоким уровнем эмоциональной экспрессивности).
Клинические показания:
–
больные шизофренией в неактивной стадии болезни, в том числе с остаточной
продуктивной симптоматикой, негативными расстройствами, не препятствующими, однако,
упорядоченности социального поведения и возможности трудоустройства;
–
отсутствие выраженных обострений и глубоких личностных изменений при
наличии установки на автономное социальное функционирование и трудоустройство;
Противопоказания:
– частые обострения симптоматики, актуальные для больных галлюцинаторные,
бредовые и другие психические расстройства, дезорганизующие их поведение;
– наличие грубых, некорригируемых лечебными мероприятиями психопатоподобных
расстройств, нарушений влечений (половые извращения, гиперсексуальность);
– хронический алкоголизм, наркомании;
35
– упорная склонность к бродяжничеству, общественно-опасное поведение;
– тяжелые соматические, а также инфекционные заболевания.
В общежитии возможны несколько режимов проживания (в зависимости от степени
нарушения социальной адаптации больных):
1) свободный режим, когда больной сам регламентирует свое свободное от работы время
с выходом за территорию общежития без ограничения с выполнением лишь распорядка дня и с
условием постановки в известность дежурной медсестры в случае длительной отлучки; такой
режим является обычным для подавляющего большинства лиц, находящихся в общежитии;
2) режим, когда больному рекомендуется пребывание за территорией общежития в
составе небольшой группы во главе со старшим из числа проживающих или в составе группы с
участием персонала; такой режим возможен на начальном этапе помещения в общежитие после
длительного пребывания в больнице или в особых случаях, например, когда посторонние
вовлекают больного в асоциальную компанию.
Психосоциальная реабилитация больных является одним из центральных направлений
деятельности всего персонала общежития. К социальной поддержке, осуществляемой
персоналом, относится: 1) осуществление эмоциональной поддержки; 2) помощь в
поддержании личной гигиены; 3) помощь в уборке, ремонте; 4) помощь при покупках; 5)
помощь в приготовлении пищи; 6) помощь в ведении домашнего хозяйства и рациональном
распределении бюджета; 7) помощь в соблюдении правил общежития; 8) сопровождение при
участии в деятельности за пределами дома; 9) поддержка социальной активности; 10) помощь в
поддержании отношений с другими людьми; 11) убеждение в необходимости лечения.
Поддержка персонала помогает развивать социальные навыки, контролировать проявления
болезни. По мере формирования социальной компетентности необходимость в тех или иных
формах социальной поддержки может отпадать.
Трудовая деятельность является постоянной и необходимой частью проживания в
общежитии, возможностью автономного социального функционирования.
Социально-трудовая адаптация строится с учетом реабилитационного потенциала
больных. В условиях общежития возможно трудовое устройство пациентов в лечебнопроизводственных предприятиях, специализированных цехах и предприятиях с режимом
работы, приближенным к обычному производству. Такое приобщение к общественно
полезному труду может быть промежуточным этапом перед трудоустройством больных на
обычном производстве.
Фармакотерапия и психосоциальная терапия в условиях общежития по своим основным
характеристикам близки к тем, которые проводятся в амбулаторных условиях.
Выписка лица, проживающего в общежитии, осуществляется только в том случае, когда
решен вопрос об ином месте его будущего жительства.
ПРОБЛЕМНЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Помощь больным шизофренией с неустойчивой трудовой адаптацией
Число пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией (частой сменой мест работы,
частыми и длительными перерывами в трудовой деятельности с тенденцией к снижению
профессионального уровня) составляет 15% от всех больных шизофренией трудоспособного
возраста, состоящих под диспансерным наблюдением в психоневрологическом диспансере.
Длительность такого этапа у этих больных до момента оформления им инвалидности,
наступающего у большей части из них (группа высокого риска инвалидизации) колеблется в
диапазоне от 3 до 10 лет и более.
Наиболее продолжительным этап неустойчивой трудовой адапатации (НТА) является у
больных со стойкими психопатоподобными расстройствами, определяющими у них состояние,
наряду с другой симптоматикой. Хронические бредовые расстройства, а также затяжная, с
тенденцией к континуальному течению аффективная симптоматика также может затягивать
этап НТА, но на менее продолжительное время.
36
Как правило, трудовая дезадаптация сочетается и с нарушениями в других сферах
социального функционирования.
Вместе с тем, как показывает анализ, возможности
предупреждения социально-трудового снижения в течении указанного этапа используются
недостаточно.
Трудоспособность у части пациентов может сохраняться при проведении адекватной
психофармакотерапии. В большинстве случаев должна быть обеспечена ее непрерывность
(возможно назначение пролонгов) с применением доз, адекватных выраженности продуктивной
симптоматики. Необходима также инструментальная поддержка, включающая юридическую
помощь (например, помощь в восстановлении на прежней работе, при увольнении по
болезненным мотивам) и помощь в трудоустройстве (различные виды защищенного
трудоустройства, трудоустройство на свободном рынке труда), группы психообразования
(тренинг социальных навыков), направленные на сохранение комплайенса, самоконтроля
своего поведения и формирование адекватного стиля межличностных отношений, в том числе в
рабочем коллективе.
При этом следует учитывать, что часть больных уже на этом этапе по своему
психическому состоянию и степени социального снижения соответствуют критериям
инвалидизации, но, тем не менее, группа инвалидности не оформляется им в течение многих
лет, что в определенной степени является ущемлением их прав («невостребованные права»
пациентов).
Помощь одиноким больным шизофренией
Одинокие больные шизофренией, не состоящие в браке, проживающие одни, не
имеющие близких родственников или не поддерживающие с ними отношений составляют
примерно 15–20% от всех больных шизофренией. Отсутствие поддержки семьи, в
определенной степени смягчающей недостатки социального функционирования и последствия
их несостоятельности, усугубляет у них тенденцию к снижению уровня социального
функционирования. Хотя фактор одиночества неоднозначно оказывает влияние на отношение к
работе, в целом эти больные чаще теряют работу, у них быстрее наступает снижение
квалификации и инвалидизация, ухудшение финансового положении. Одинокие больные хуже
социализируются и трудоустраиваются после перенесенного приступа. Фактор одиночества у
больных шизофренией негативно отражается на своевременности обращения к врачу при
обострениях болезни, получения помощи по поводу соматических заболеваний, на соблюдении
режима фармакотерапии, способствует неухоженности, запущенности быта, утрате
социальных, а также санитарно-гигиенических навыков.
Одинокие больные требуют особого внимания к вопросу соблюдения режима терапии,
сохранения и улучшения комплайенса. Нередко в связи с этим они нуждаются в большей
частоте назначаемых визитов к врачу, иногда с вынужденным предпочтением
пролонгированных препаратов при поддерживающей терапии, обращения внимания больных
на необходимость своевременного обследования и лечения по поводу соматических
заболеваний.
Безусловно,
необходима
организация
всесторонней
социальной
(инсттрументальной и эмоциональной) поддержки со стороны социального работника.
Целесообразно вовлечение таких больных в групповые психосоциальные занятия, поскольку
пациенты, посещающие эти группы, часто сохраняют установившиеся во время занятия связи и
восполняют, таким образом, дефекты социальных сетей одиноких больных. При возможности
необходима работа по активизации чрезвычайно бедных, в том числе деградированных за время
болезни, социальных сетей больных. Наконец, важно вовлечение этих пациентов в группы
самопомощи – общественные организации пациентов и их родственников.
Помощь больным с длительными госпитализациями
Сюда относятся не только больные, находящиеся непрерывно в стационаре свыше года
(в среднем примерно 20% от всех больных, находящихся в стационарах на конец года), но и
больные, выписывающиеся через 6–7 месяцев, но вскоре госпитализирующиеся вновь; в
37
результате за несколько лет до 70% времени они проводят в стационаре («феномен
больничного проживания»).
Пациенты этой группы характеризуются большим стажем заболевания, значительной
тяжестью расстройств и крайне неблагоприятным социальным статусом. Подавляющее
большинство из них имеет диагноз параноидной шизофрении с преобладанием непрерывного
или близкого к нему эпизодического с нарастанием дефекта типа течения болезни.
Психопатологическая симптоматика характеризуется стойкостью по отношению к проводимой
в стационаре фармакотерапии, даже при наличии высоких доз и длительной экспозиции.
Ремиссии (как правило, фармакогенно зависимые) короткие и нестойкие, часто с остаточной
субпсихотической симптоматикой и выраженными изменениями личности. Следует также
отметить низкую комплайентность больных, негативное или безразличное отношение их к
лечению, в результате чего длительность фармакотерапии часто ограничена временем
пребывания в больнице, а возникающее обострение симптоматики вновь обуславливает
госпитализацию.
Зачастую отмечаются конфликтные отношения в семьях, члены семьи не участвуют в
налаживании терапии, нередко родственники препятствуют выписке больных из стационара, не
хотят возвращения их в семью.
Длительное пребывание в больнице (даже прерываемое кратковременной выпиской), то
есть в условиях социальной изоляции («больничное проживание») приводит к развитию
госпитализма. Больные утрачивают навыки независимого проживания, не могут обслуживать
себя, рационально распоряжаться своей пенсией, планировать бюджет, делать покупки,
общаться с окружающими, не соблюдают правила и нормы общежития, что препятствует их
выписке, даже когда они проживают одни и не зависят от родственников.
Такие пациенты нуждаются в комплексных мероприятиях (убедительность
доказательств В). Организация необходимой длительной и непрерывной психофармакотерапии
в достаточных дозах для купирования выраженной психопатологической симптоматики,
возможно с использованием пролонгированных форм нейролептиков или атипичных
нейролептиков,типсихотиков, действующих не только на позитивные, но и негативные
расстройства, обычно невозможна без психосоциальных вмешательств, направленных на
повышение комплайентности больных, научение приемам совладания с остаточной
болезненной симптоматикой, на социальный контроль поведения, возможно более раннее
распознавание симптомов начинающегося обострения, своевременное обращение к врачу.
Все эти задачи предполагают осуществление психосоциальной терапии, проводимой в
групповом формате с применением психообразовательной методики.
Другим важным аспектом психосоциальных вмешательств, осуществляемых
специалистом по социальной работе (социальным работником) или психологом, является
работа с семьями больных, направленная на улучшение внутрисемейных отношений,
понимание особенностей болезненного (бредового, агрессивного) поведения пациента, его
причин, а также конструктивных форм реагирования при его возникновении. Чрезвычайно
важным является вовлечение родственников в процесс лечения, что значительно повышает
результаты оказываемой помощи.
Кроме указанных, важно использовать для групповых психосоциальных занятий с
больными модуль независимого проживания, который рассчитан на восстановление
утраченных в результате длительной госпитализации необходимых в быту элементарных
навыков самообслуживания, а также возобновление и закрепление навыков общения,
уверенного поведения в различных жизненных ситуациях, закладывая таким образом основу
более полного социального восстановления и функционирования участников группы. Наконец,
после выписки больные нуждаются в длительной социальной поддержке.
38
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ШИЗОФРЕНИЕЙ
Психиатрическая помощь регламентируется Законом РФ «О психиатрической помощи»
гарантиях прав граждан при ее оказании».
Обращения за специализированной психиатрической помощью осуществляются либо
самостоятельно, либо через общемедицинскую сеть (по направлению участкового терапевта,
врача общего профиля и др.), либо через скорую психиатрическую помощь. Установление
диагноза психического заболевания и принятие решений об оказании психиатрической
помощи, имеющих социальные последствия, являются, согласно Закона, исключительным
правом врача-психиатра (заключение врачей другой специальности носит предварительный
характер). Закон устанавливает принцип добровольности в оказании психиатрической помощи,
за исключением специально предусмотренных случаев.
К недобровольным видам психиатрической помощи относятся психиатрическое
освидетельствование и госпитализация в тех случаях, когда речь идет о пациентах с тяжелым
психическим расстройством, обуславливающим: а) его непосредственную опасность для себя
или окружающих, б) беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять
основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения
психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В решении
об этих видах психиатрической помощи предусматривается участие суда.
При психиатрическом освидетельствовании, когда состояние пациента соответствует
тяжелому психическому расстройству и отвечает критерию «а», решение о недобровольном
освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно, если отвечает
критериям «б» и «в» – решение принимается врачом-психиатром с санкции судьи. Заявление в
психоневрологический
диспансер
(кабинет)
о
необходимости
психиатрического
освидетельствования может быть подано родственниками, врачом или другими лицами; оно
может быть устным (в случае соответствия критерия «а»), в других случаях письменным,
содержащим подробные сведения о необходимости освидетельствования. Врач-психиатр
направляет в суд письменное мотивированное заключение и другие имеющиеся материалы.
Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок. После этого участковый врачпсихиатр осуществляет освидетельствование, то есть определяет, страдает ли данное лицо
психическим заболеванием и в какой помощи он нуждается.
Соответствие психического состояния больного критериям недобровольной
госпитализации определяется врачом либо психоневрологического диспансера, либо скорой
психиатрической помощи в случаях, если оно отвечает одному из трех критериев «а», «б», «в».
В «Направлении на госпитализацию» должно быть приведено предметное доказательное
описание состояния больного и указано, какому из трех критериев оно соответствует. Врачпсихиатр приемного отделения может согласиться или не согласиться (в этом случае больной
может быть отпущен из приемного покоя) с заключением, указанным в направлении. В случае
если врач-психиатр приемного отделения также считает госпитализацию обоснованной,
больной госпитализируется. В течение 48 часов он должен быть освидетельствован комиссией
врачей-психиатров и либо выписан, либо заявление с заключением комиссии ос
обоснованности госпитализации направляется в суд (в течение 24 часов), который в срок до 5
дней осуществляет рассмотрение вопроса обычно непосредственно в стационаре и выносит
постановление о недобровольной госпитализации.
Скорая психиатрическая помощь
Скорая психиатрическая помощь в городах функционирует круглосуточно и
осуществляется практически повсеместно. Согласно нормативным положениям, в городах с
населением свыше 100 тысяч жителей выделяется один осуществляющий скорую
психиатрическую помощь, круглосуточный пост на каждые 300 тысяч, но не менее одного
поста на город, а в городах и поселках городского типа с населением менее 100 тысяч чел.
39
вместе с сельским населением, принятым на обслуживание по договору с муниципальными
органами исполнительной власти – 1 круглосуточный пост на 50 тыс. жителей. Бригады скорой
психиатрической помощи – врачебные в составе врача и двух фельдшеров или врача,
фельдшера и санитара, а также фельдшерские в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров
и санитара – в большой части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической
помощи, значительно реже включаются в структуру учреждений психиатрической службы
(диспансера или больницы). Они располагают специально оборудованным санитарным
автомобилем, специальным оснащением и осуществляют при поступающих вызовах 1)
неотложную психиатрическую помощь, 2) при необходимости в соответствии с существующим
законодательством производят освидетельствование врачом-психиатром лица, к которому
вызваны без его согласия или согласия законного представителя этого лица, а также его
госпитализацию в недобровольном порядке. Кроме того, они (чаще фельдшерские бригады),
осуществляет транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами по
направлению врача-психиатра. В крупных городах с населением более миллиона человек могут
выделяться специализированные бригады скорой психиатрической помощи (детскоподростковой помощи, соматопсихиатрического или реанимационно-психиатрического
профиля). Психиатрические бригады не направляются на вызовы без указаний в полученных
сведениях на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств. При получении
диспетчером скорой помощи сведений о совершении пациентом агрессии, о том, что он
вооружен, забаррикадировался, склонен к опасным действиям, врач психиатр перед выездом
заблаговременно извещает об этом сотрудников милиции, которые обязаны по действующему
законодательству принять меры, обеспечивающие безопасные условия для осмотра больного и
оказания ему медицинской помощи.
Причина вызова скорой психиатрической помощи обычно случаи внезапного развития и
обострения психических расстройств в любом месте пребывания пациентов, включая
медицинские учреждения. Для исключения заведомо ложных вызовов предпочтителен прием
вызовов от родственников пациента (называющих себя и сообщающих свои координаты) или
должностных лиц. В сомнительных случаях предлагают тем, кто вызывает скорую
психиатрическую помощь, обратиться вначале в милицию, жилищную контору и пр. Если в
связи с полученными во время вызова сведениями возникают сомнения в том, что
неправильное поведение данного лица обусловлено психическим расстройством, рекомендуют
также вначале обратиться в милицию, при отсутствии в поведении действий, представляющих
опасность для больного или окружающих – в психоневрологический диспансер (кабинет).
Если дежурный по скорой помощи врач-психиатр принимает решение отказать в
направлении бригады по месту вызова, причины отказа вносятся им в журнал записи вызовов
скорой помощи.
Выделяют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой
психиатрической помощи. Один из них – медицинские меры, не сопровождающиеся
госпитализацией пациента; речь идет о лицах с преобладанием в состоянии психопато- и
неврозоподобных расстройств невыраженными аффективными колебаниями, побочными
эффектами психотропной терапии. Помощь бригады, как правило, сопровождается
психотерапевтической беседой, а также рекомендуется в последующем обратиться в диспансер
для систематического лечения. Другой вид лечебных мероприятий связан с тем
обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации больного. В этом случае
назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или
уменьшения выраженности психомоторного возбуждения, особенно в случаях, когда
транспортировка больного занимает значительное время. Психиатрическая бригада скорой
помощи располагает определенным обязательным набором лекарственных средств.
При выраженных состояниях психомоторного возбуждения, когда невозможно иными
мерами предотвратить со стороны пациента действия, представляющие непосредственную
опасность для больного или других лиц, по решению врача врача-психиатра и при контроле
медперсонала могут применяться меры физического стеснения в щадящей форме, в том числе с
40
использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Форма и
продолжительность указанных мер указывается врачом-психиатром в медицинской
документации. Оптимальная средняя нагрузка бригады скорой психиатрической помощи – 4–6
вызовов в суточную смену. Однако допустимы отклонения от этого числа в зависимости от
местных условий (радиус обслуживания, время, затрачиваемое на дорогу, число работающих
бригад и др.) – обоснованные расчеты нагрузки обычно осуществляются оргметодотделом
психиатрической службы.
Психоневрологический диспансер (психиатрический кабинет)
Для психиатрической помощи взрослым больным выделяется ставка участкового врачапсихиатра на 25 тыс. взрослого населения. Кроме того, на каждом участке полагаются ставка
медсестры, социального работника; на 75 тыс. чел. взрослого населения – психолог и
специалист по социальной работе, психотерапевт на 100 тыс. населения. Таким образом,
реализуется возможность оказания полипрофессиональной бригадой амбулаторной
психиатрической помощи.
Состав каждой типовой полипрофессиональной бригады в психоневрологическом
диспансере, исходя из имеющихся штатных возможностей (согласно Приказа Минздрава № 27
от 1995 г.), включает участкового врача-психиатра, медсестру и социального работника данного
участка; на постоянной основе или в зависимости от проблем с тем или иным больным в работе
бригады участвуют специалист по социальной работе (один на 3 участка), психолог,
психотерапевт, в определенных случаях врач и другие специалисты дневного стационара или
психотерапевтического кабинета районной поликлиники; врач, медсестра и инструктор
лечебно-производственных мастерских или спец. цеха. Такая бригада работает на
функциональной основе, часть указанных специалистов (за исключением работающих на
данном участке) принимает участие также в работе других бригад. Если диспансер
(диспансерное отделение) и стационар объединены, то бригада включает также врача и других
специалистов стационара. В случаях, когда вследствие территориальной удаленности (или
других причин) работа единой бригады в системе диспансер – стационар невозможна, в
стационаре на подобной основе создаются свои полипрофессиональные бригады. При этом
бригада диспансера (каждого участка) и бригада стационара (отделения, обслуживающего
жителей данного участка) обеспечивают между собой постоянные связи с целью решения
проблем конкретных больных.
В работе полипрофессиональной бригады обязательны регулярные групповые
обсуждения лечебно-реабилитационных планов и их последующего выполнения в отношении
каждого находящегося под наблюдением пациента. Частота и длительность подобных
коллективных совещаний бригад должны быть установлены эмпирически (например, один час
в неделю) и могут варьировать в зависимости от условий работы, количества наблюдаемых
больных и, соответственно, числа пациентов, которых во время такого совещания следует
обсудить, а также прочих факторов. Вместе с тем, коллективные совещания бригад в каждом
учреждении должны быть узаконены администрацией и официально введены в существующее
расписание работы. Контакты между собой не могут заменить указанных совещаний.
На основе функционального диагноза членами бригады разрабатывается совместный
план помощи. При этом, следует каждый специалист формулирует свою задачу, соотносимую с
задачами других, вначале при групповом обсуждении больного, а при последующих
обсуждениях сообщает о достигнутых результатах, ведущих к достижению общей цели.
Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде консультативно-лечебной
помощи или диспансерного наблюдения.
Консультативно-лечебная помощь предполагает самостоятельное обращение пациентов
к врачу-психиатру, который по мере необходимости назначает и последующие визиты, но
пациент может отказаться от продолжения терапии; в случае если пациент не посещает врачапсихиатра в течение года, его амбулаторная карта передается в архив.
41
Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия пациента решением
комиссии врачей-психиатров в случае, если он страдает хроническим или затяжным
психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными
проявлениями. Вопрос о прекращении диспансерного наблюдения при изменении его
состояния также решается комиссионно.
Как очевидно из изложенного, определение вида психиатрической помощи связано не с
нозологией расстройства, а с психическим состоянием и течением болезни. Поэтому часть
больных шизофренией, особенно на начальных этапах заболевания при невыраженности
психических расстройств, позволяющих сохранять социальный статус, в том числе после
перенесенных манифестных приступов с установлением глубокой ремиссии может получать
лечебно-консультативную помощь. В дальнейшем этот вид помощи может быть пересмотрен.
Участковый врач-психиатр (так же, как и медсестра, и другие специалисты) оказывают помощь
в диспансере (кабинете) ведя амбулаторный прием, а в случае необходимости выезжают к
пациенту на дом.
Помимо определения вида амбулаторной помощи, участковый врач диспансера
(кабинета) оказывается перед необходимостью решения вопросов, связанных с дальнейшим
ведением пациента. Можно выделить четыре варианта подобных ситуаций.
I. Пациент находится в остром психотическом состоянии, которое определяется
растерянностью, изменчивостью и полиморфизмом характерной для шизофрении
симптоматики с элементами ее генерализации, изменености сознания, напряженности,
страхами, тревогой, дезорганизацией поведения. Эти явления могут быть выражены у разных
больных неравномерно, но речь идет о приступе или обострении. В части случаев острое
психотическое состояние может отвечать критериям недобровольной госпитализации.
Во всех этих случаях участковый врач-психиатр принимает решение о направлении больного в
стационар.
Направление больных в стационар не ограничивается наличием указанных состояний,
оно может быть связано в других случаях с трудностями подбора терапии, резистентностью к
фармакотерапии, плохой переносимостью психотропных средств.
II. Пациент находится в состоянии, которое может быть обозначено, как
подострое. Речь идет также о приступах или обострениях, характеризующихся нередко
довольно выраженной психопатологической симптоматикой с явлениями остроты, но при
сохранном, упорядоченном поведении. В таких состояниях отсутствует симптоматика наиболее
глубоких регистров (кататониическая, гебефреническая, признаки измененности сознания),
страх, тревога невыражены, при наличии чувственного бреда бредовая фабула отличается
большей устойчивостью.
При этих состояниях показано направление больных на лечение в дневной стационар.
Большое значение для выбора такой формы психиатрической помощи имеет установка
больного на лечение, готовность сотрудничать с врачом, возможность ежедневно приходить
(приезжать) в дневной стационар, возвращаясь во второй половине дня домой.
III. Амбулаторная помощь в психоневрологическом диспансере (кабинете). Виды
амбулаторной психиатрической помощи (консультативно-лечебная помощь и диспансерное
наблюдение) различаются тем, что диспансерное наблюдение осуществляется активно; врач,
руководствуясь медицинскими показаниями, может пригласить больного на прием или
посетить его на дому. Что касается лечебно-реабилитационных мероприятий, то они могут не
различаться или различие может быть связано с разной тяжестью и течением болезни. Общим
является также необходимость получения письменного согласия от больного в связи с
назначением ему любых (включая психотерапию) видов терапевтического вмешательства.
Участковый врач-психиатр, проведя обследование и установив диагноз, может
определить амбулаторное ведение больного шизофренией в тех случаях, когда
психопатологическая симптоматика разворачивается постепенно, не характеризуется
значительной остротой, а поведение остается социально приемлемым. Часть больных после
одного или нескольких приступов (одно- или малоприступная шизофрения) дают стойкие и
42
глубокие многолетние ремиссии, обозначаемые как длительные, сверхдлительные или
заключительные; многолетние глубокие ремиссионные состояния наблюдаются также при
благоприятном течении у больных с приступообразной шизофренией. При таких стойких
ремиссиях с социальным восстановлением пациентов, продолжающихся свыше 5 лет,
участковый врач-психиатр ставит вопрос перед врачебной комиссией в диспансере о снятии их
с диспансерного наблюдения. Помощь может оставаться амбулаторной и при обострениях
симптоматики амбулаторного условия, когда состояние больного не представляет опасности
для себя и окружающих, а пациент, сохраняя социально положительные установки, выполняет
режим терапии в амбулаторных условиях.
При осуществлении помощи в амбулаторных условиях необходимо также соматическое
обследование больных, связанное в том числе и с проводимой психофармакотерапией
(кратность обследований – см. соответствующий раздел).
Значительная часть больных, несмотря на манифестные приступы (обострения),
сопровождающиеся госпитализацией или направлением в дневной стационар сохраняют тот
или иной уровень социальной адаптации, продолжают профессиональную деятельность.
Особого внимания не только врача-психиатра, на и всех амбулаторной бригады
специалистов требуют проблемные группы пациентов:
1. Больные с неустойчивой трудовой адаптацией как группа риска инвалидизации.
2. Одинокие больные.
3. Больные с частыми госпитализациями.
Особенности оказания помощи больным, относящимся к этим группам, отражены в
соответствующих фрагментах стандартов.
Наибольшая загруженность амбулаторной бригады специалистов связана с оказанием
помощи больным, выписанным из больницы и дневного стационара и нуждающимся
продолжении терапии. Этот этап долечивающей или стабилизирующей терапии особенно
важен, поскольку у 40–60% больных шизофренией при прекращении терапии в течение 6
месяцев развивается рецидив. Отсюда стандарт длительности продолжения фармакотерапии
(после купирования острого состояния) минимум в течение 6 мес.–1 года без снижения доз
препаратов. Поддерживающая терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет.
Следует особенно выделить необходимость использования профилактической терапии:
а) в случаях приступообразного течения с выраженностью аффективных расстройств обоих
полюсов – депрессии или мании в структуре приступов – с использованием нормотимиков и
антидепрессантов.
б) противорецидивной терапии – с использованием нейролептиков дюрантного действия (при
частых обострениях, наличии элементов манкирования со стороны больных режимом терапии,
не устанавливающимся комплайенсом). Важно включение таких пациентов в групповую
психосоциальную терапию. Хороший эффект дает психосоциальная терапия с семьями этих
пациентов.
Следует сказать и об амбулаторном продолжении программно-целевого оказания
помощи, начатого в клинике первого психотического эпизода с учетом принципов, на которых
строится помощь в этой клинике. Такая комплексная помощь, построенная по типу
«индивидуального ведения случая» должна продолжаться минимум в течение пяти лет от
начала манифестации болезни. В части случаев реализацию такого продолжения помощи берет
на себя коллектив самой клиники первого психотического эпизода, но это приводит к
значительной перегрузке этих специалистов. Возможно выделение специального участка
диспансера, на котором организована помощь всем больным, лечившимся вначале в клинике
первого психотического эпизода, либо специальная маркировка амбулаторных карт таких
больных с тем, чтобы им продолжала оказываться указанная комплексная помощь на каждом
участке диспансера.
На этапе активного течения процесса участковый врач-психиатр и другие специалисты,
оказывающие амбулаторную помощь, все чаще сталкиваются с необходимостью решения
реабилитационных проблем, требующих использования организационных промежуточных
43
форм предназначенных для реабилитации. Содержание психосоциальных программ все больше
отражает эти задачи, так же как и работа психологов, специалистов по социальной работе и
социальных работников. Уровень безработицы среди больных шизофренией всегда выше, чем
среди населения, поэтому актуальным является помощь в сохранении уровня трудового
маршрута, в решении проблем взаимодействия с трудовым коллективом, в трудоустройстве, а
при выходе на инвалидность, направления в лечебно-трудовые мастерские,
специализированные цеха (при их наличии). Важна работа с семьей, работа по активизации
социальной сети пациентов, организация социальной (инструментальной и эмоциональной)
поддержки. В отношении части больных на этом этапе оказывается необходимым их
направление в общежитие как утративших социальные связи, а также с целью изъятия
некоторых пациентов из их социального окружения, провоцирующего частые повторные
обострения.
IV. Этап амбулаторной помощи с преобладанием социально-реабилитационных
мероприятий. Одна треть пациентов больных шизофренией, которым оказывается помощь на
участке диспансера, находятся на этапе, когда в клинической картине становятся особенно
выраженными негативные расстройства. У части этих пациентов активность процесса начинает
затухать, они годами не стационируются. К этому времени почти 40% больных шизофренией
имеет инвалидность. Признаками дезадаптации у них отмечена не только сфера
профессионально-трудовой занятости, но и другие аспекты социального функционирования.
Значительная часть этих больных находится на стадии регредиентности или стабилизации
процесса. Обострения, если и возникают, чаще не требуют госпитализации; они купируются
изменением назначений в длительно продолжающейся фармакотерапии. Психическое
состояние характеризуется часто выраженной, но в значительной степени потерявшей
актуальность разнообразной позитивной, а также негативной симптоматикой. Часть этих
больных находится на попечении семьи, другие проживают самостоятельно. Все они остаются
в обществе, нередко обнаруживая причудливые формы адаптации к условиям жизни. На этом
этапе также безусловно важными остаются проблемы амбулаторной фармакотерапии. Об этом
свидетельствуют данные о том, что у больных хронической шизофренией риск рецидива при
применении плацебо составляет 10%, в то время как нейролептическая терапия снижает его до
1%. Вместе с тем на первый план выходят проблемы психосоциальной реабилитации.
С целью осуществления данного подхода можно рекомендовать создание
реабилитационных центров (отделений), предлагающих широкий круг дневных
реабилитационных программ с использованием модулей независимого проживания, тренинга
социальных навыков, навыков общения, социальной активности пациентов, работы с семьей;
они имеют достижения и в возвращении части больных к общественно полезной трудовой
занятости. Важной и все более расширяющейся становится возможность использования в целях
реабилитации хронически больных на базе районных центров социального обслуживания. В
групповой психосоциальной работе важным является обучение больных решению обыденных
бытовых проблем, рационального распределения своего бюджета, что способствует снижению
нагрузки на семью. Развитие различных форм «жилья под защитой» способствует не только
высвобождению коек в психиатрических стационарах, но и возвращению в общество, а также к
общественно полезному труду многих пациентов. Кроме того, они способствуют уменьшению
числа больных, переводимых в интернаты для психохроников на обеспечение государства.
Психиатрический стационар (психиатрические больницы,
стационарные отделения при психоневрологический диспансерах,
психиатрические отделения при центральных районных больницах, психосоматические
отделения при многопрофильных больницах)
При обеспеченности населения России психиатрическими койками 11,4 на 10 тыс.
населения обеспеченность по регионам колеблется от 5 до 20 на 10 тыс. населения, до 60% из
этих коек заняты больными шизофренией. Эти показатели колеблются в различных
территориях в зависимости от многих факторов (соотношение городского и сельского
44
населения, географические условия, развитость внебольничных психиатрических учреждений,
уровень выявления психически больных, места данного стационара в системе психиатрической
помощи).
Стационарная помощь больным шизофренией осуществляется в районированных
отделениях стационара, куда поступают также больные с другими нозологическими
категориями. Такой район обслуживают также соответствующие два участка диспансера, с
которыми устанавливается преемственность в работе.
В стационаре одна ставка врача-психиатра выделяется на 25 коек, на 50 коек имеется
заведующий отделением, а также психотерапевт, психолог, социальный работник. Больница
располагает штатом психологов, психотерапевтов. Полагающиеся по штату врачиконсультанты других специальностей обеспечивают все потребности в обследовании больных.
Полипрофессиональное обслуживание может осуществляться бригадой внутри отделения или
путем составления объединенной бригады со специалистами соответствующих участков
диспансера; последний вариант легче осуществим в тех территориях, где стационар и
диспансер объединены в одном учреждении.
При поступлении в стационар больной имеет право быть ознакомлен с правами
пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (статься 37 Закона РФ «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») и правилах работы
данного стационара. В приемном отделении пациент дает письменное соглашение на
госпитализацию.
С учетом положения закона об оказании помощи в наименее ограничительных условиях
пребывание больного в отделениях стационара должно быть в наиболее возможных
дифференцированных условиях, связанных с внутрибольничными ограничениями
(наблюдательная палата, половины для возбужденных и спокойных больных). Недопустима
практика помещения всех впервые поступивших больных (включая больных шизофренией) в
наблюдательную палату, в том числе тех, кто не нуждается по состоянию в непрерывном
круглосуточном надзоре. Необходимо обеспечить своевременность перевода при изменении
состояния на спокойную половину.
Должны быть обеспечены права для больных обращаться к главному врачу,
заведующему отделением по медицинским вопросам и пребыванием в стационаре, подавать без
цензуры жалобы в соответствующие инстанции, встречаться с адвокатом и
священнослужителем наедине, исполнять религиозные обряды, получать вознаграждение за
труд, если пациент участвует в производительном труде.
Некоторые права (вести переписку без цензуры, получать и отправлять посылки,
бандероли, денежные переводы, пользоваться телефоном, принимать посетителей, приобретать
предметы первой необходимости, пользоваться своей одеждой) могут быть временно
ограничены, но с обязательным обоснованием этих мер и не более, чем на время, связанное с
соответствующем состоянием пациента.
В психиатрическом стационаре должны быть созданы условия для оказания
консультативно-диагностической и лечебной психиатрической, а также психотерапевтической
и социально-реабилитационной помощи. Отделения должны располагать рекреационными
помещениями, предусмотрены прогулки, необходимо использовать режим дневного
стационара, лечебные отпуска.
При поступлении психически больного осуществляются следующие исследования:
Перечень необходимых обследований:
– клинический анализ крови
– биохимический анализ крови: общий белок; билирубин общий; билирубин связанный;
билирубин свободный; аланин-аминотрансфераза; аспартат-аминотрансфераза; фосфатаза
щелочная; тимоловая проба; протромбиновый индекс;
– определение сахара крови;
– исследование крови на РВ;
– исследование крови на ВИЧ;
45
– клинический анализ мочи;
– ЭКГ;
– анализ мазка из зева и носа на дифтерийную палочку;
– бактериологический анализ;
– консультация терапевта;
– для пациентов женского пола – консультация гинеколога;
– консультация невролога;
– консультация окулиста.
Повторно указанные анализы производятся по показаниям. Клинические анализы крови,
мочи, биохимический анализ крови производятся повторно, при нормальных показателях с
периодичностью 1 раз в 4 недели. При назначении клозапина (лепонекса, азалептина)
содержание лейкоцитов и нейтрофилов определяется в течение первых 18 недель приема
еженедельно, затем на всем протяжении лечения – ежемесячно.
Перед назначением терапии больной дает письменное согласие («информированное
согласие») на ее проведение, в случае отказа он может быть выписан. Не требуется согласия на
лечение больного при недобровольной госпитализации. Больные, помещенные в стационар
недобровольно, ежемесячно осматриваются комиссией врачей-психиатров; если состояние
продолжает отвечать критериям недобровольной госпитализации и через полгода, заявление об
этом с заключением комиссии направляется в суд.
Решение о прекращении недобровольной госпитализации принимается лечащим врачомпсихиатром в связи с улучшением состояния больного. После этого пациент дает письменное
согласие о продолжении госпитализации в добровольном порядке или должен быть выписан.
В психиатрический стационар поступают больные шизофренией с широким кругом поразному выраженных острых психотических состояний, требующих дифференцированной
фармакотерапии.
После купирования острых психотических расстройств, установления упорядоченного
поведения и продуктивного контакта показано возможно более раннее включение больного в
одну из групп психосоциальной терапии, выбор которой определяется в зависимости от
конкретных клинико-социальных факторов. Возможно проведение психотерапии (различные
формы по показаниям). В дальнейшем фармако- и психоциальная терапия проводится
параллельно. В отделении рекомендуется работа по созданию и поддержанию терапевтического
сообщества и вовлечению в него больных после купирования острых психотических
расстройств и установления упорядоченного поведения.
Активизации больных и восстановлению навыков социального взаимодействия служит
также вовлечение больных в коллективные трудовые процессы или в деятельность
соответственно их интересам (телевизор, чтение, участие в художественной самодеятельности
и др.).
Лечение в стационаре продолжается до возникновения ремиссионного состояния;
ремиссия может быть полной с обратным развитием всей позитивной симптоматики и
установлением критического отношения к бывшим ранее расстройствам или неполной с
продуктивными в той или иной степени редуцированными или потерявшими актуальность
расстройствами. В части случаев целесообразна выписка из стационара на стадии неполного
созревания ремиссии с целью активизации больного в социальной среде с продолжением
долечивающего этапа в дневном стационаре или в амбулаторных условиях.
Следует иметь в виду, что в ряде регионов за последние годы организованы так
называемые «клиники первого психотического эпизода», в которых осуществляется
программно-целевое оказание помощи больным шизофренией на начальных этапах
заболевания. Эти клиники организуются во внебольничных условиях – обычно на базе
дневного стационара (или с использованием режима дневного стационара). Вместе с тем,
установлено, что во внебольничных условиях могут получать помощь с начала манифестации
50% с первым психотическим эпизодом. Другая половина этих больных вначале
госпитализируется в обычное стационарное отделение и переводится в клинику первого
46
психотического эпизода, как только больного станет возможным перевести на
полустационарный режим.
При адекватной нейролептической терапии продолжительность лечения в стационаре
может составлять от 1 до 3 месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за
состоянием обычно требуется 3-4 месяца).
Особое внимание должно быть уделено выделенным проблемным группам больных
шизофренией и расстройствами шизофренического спектра:
1. Группа больных с частыми госпитализациями (за последние 3 года ежегодно 1 раз и
более). Еще в стационаре встает вопрос о подборе наиболее эффективной противорецидивной
терапии с целью продолжения ее в амбулаторных условиях – пролонги, атипичные
нейролептики. Требуется также психосоциальная терапия с психообразовательной методикой с
акцентом на повышение уровня комплайенса, соблюдение режима терапии, распознавания
начальных явлений обострения с целью своевременного обращения к врачу.
2. Группа одиноких больных шизофренией и расстройствами шизофренического
спектра. То обстоятельства, что эти пациенты лишены естественной социальной поддержки,
должно учитываться при выборе фармакотерапии – предпочтение более контролируемой
стратегии фармакотерапии (пролонги), а также препаратов, обусловливающих меньшее число
отказов от продолжения терапии из-за побочных эффектов. Групповая психосоциальная
терапия (акценты: психообразование, комплайенс, назначенный режим терапии).
3. Группа больных с длительным пребыванием в стационаре (феноменом госпитального
проживания). Необходима групповая психосоциальная терапия по модулям независимого
проживания, тренинг социальных навыков. Совместно с социальными сотрудниками
диспансера – работа с родственниками, организация социальной поддержки.
Вместе с тем, следует иметь в виду, что уровень госпитализации ограничивается отказом
от госпиталоцентризма в связи с доказанными негативными сторонами помещения больных в
больницу: отрывом от социальной среды, усугублением дезадаптации, возникновением явлений
госпитализма. В связи с этим предпочтительными являются стационарзамещающие и
амбулаторные формы помощи.
Настойчивое лечение в сообществе
Данный вид помощи предназначен психически больным, в том числе, и в первую
очередь, больным шизофренией, состояние которых требует усиления или интенсивного
проведения терапии, а также психосоциальной реабилитации при отсутствии показаний к
обязательной госпитализации. Таким образом, оно представляет собой альтернативу
стационарной психиатрической помощи, осуществляя свою деятельность во внебольничных
условиях, в том числе по месту жительства пациентов.
Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой. Членами бригады являются
психиатр, психолог, медсестра, социальный работник, ответственный за дневную программу,
специалист по терапии занятостью и др. – состав бригады может варьировать. Бригада доступна
в любое время суток. В задачи бригады входит широкий круг обязанностей: от экстренной
психиатрической помощи до трудоустройства. Она использует все возможности
психиатрических служб и ресурсов сообщества. При этом ее основные цели – предупреждение
повторных госпитализаций и сокращение времени, проведенного в больнице, поэтому
деятельность данных бригад особенно эффективна в отношении часто госпитализирующихся
психически больных-хроников.
Дневной стационар
Дневной стационар принимает больных по направлению участковых врачей-психиатров
или «на долечивание» после выписки из стационара. Дневные стационары могут быть
профилизированными (для детского, геронтопсихиатрического контингента). В данном случае
имеется в виду наиболее распространенный его вариант при психоневрологических
диспансерах, как альтернативной госпитализации и ориентированный в значительной степени
47
на указанные подострые состояния. Больные шизофренией и расстройствами
шизофренического спектра составляют на практике до 60% от его контингента. Количество
мест в дневном стационаре может быть 3–5 на 10 тыс. нас. Дневной стационар – городская
форма психиатрической помощи, но он может быть организован уже при наличии в городе 100
тыс. жителей. Штаты дневного стационара на 50 мест соответствуют штатам такого же
отделения психиатрического стационара (также выделяется психотерапевт, психолог и
социальный работник), и в нем может оказываться полипрофессиональная психиатрическая
помощь. Лабораторное и, при необходимости, различные виды специализированого
соматического обследования производятся либо в прикрепленной поликлинике, либо (если
дневной стационар находится в структуре больницы) – в лаборатории и с помощью
консультантов этой больницы.
Объем лабораторных анализов такой же, как в больничном отделении. При поступлении
в дневной стационар больной дает письменное согласие на все назначенные виды терапии.
В дневном стационаре осуществляется такой же объем лекарственной терапевтической
помощи, как и в отделении. Вместе с тем, при назначении психотропных препаратов
необходимо учитывать особенности режима: средства, вызывающие выраженную сонливость
не должны назначаться непосредственно перед уходом больного домой, лучше их выдавать
больному для приема на ночь или назначать утром, в случаях если больной не точен в приеме
назначенной терапии в вечернее время необходимо привлекать к контролю за приемом
лекарств родственников или прибегать к назначению пролонгов и т.п.
Объем психосоциальной терапии – шире, поскольку больной вторую половину дня
находится в привычной социальной среде и контакт персонала дневного стационара с семьей
пациента более тесный. Кроме того, здесь чаще непосредственно оказывается помощь
больному в налаживании его взаимоотношений с близкими, с учреждением, в котором он
работает, решаются другие задачи социального характера. В дневном стационаре должна
осуществляться также групповая психосоциальная терапия (одна или две группы могут
работать регулярно), целесообразно с психообразовательной методикой, нацеленной на задачи,
наиболее актуальные для дневного стационара – это проблемы комплайенса, соблюдения
режима терапии, совладение с остаточной психопатологической симптоматикой и др.
Возможно проведение психотерапии (различные формы по показаниям).
Преимущества (терапевтические, клинико-социальные, экономические) дневного
стационара перед лечением в стационарных отделениях больницы с круглосуточным режимом
пребывания обусловлены осуществлением терапии без отрыва от привычной социальной
среды, в том числе более раннее наступление ремиссии (на 2–3 недели).
Длительность лечения больных шизофренией в дневном стационаре – 1–2 месяца, в
отдельных случаях до 3 месяцев.
Клиника первого психотического эпизода – получившая распространение в последние
годы организационная форма для программно целевого оказания помощи больным
шизофренией на начальном этапе болезни. Основание – представление о том, что первые
психотические эпизоды (возникающие в первые пять лет болезни) сопровождаются
нейротоксическим эффектом, с которым связано усиление нейрокогнитивного дефицита, ряд
морфологических изменений головного мозга (по данным исследований с помощью методов
нейровизуализации) в виде увеличения объема боковых и третьего желудочков, уменьшения
объема серого вещества лобных долей, височных отделов, амигдалы, гиппокампа, объема
серого вещества головного мозга в целом и др. С другой стороны, имеются данные, что рано
начатая терапия атипичными нейролептиками оказывает нейропротекторное действие и может
оборвать этот процесс. Поэтому особое значение придается длительности периода от появления
впервые психотических расстройств до начала терапии – «длительности нелеченого психоза» и
ее влиянию на нейрокогнитивный дефицит. Кроме того, получены данные, что социальная
дезадаптация при шизофрении связана не столько с позитивной или негативной
симптоматикой, сколько с нарушением когнитивных функций, этим, как его обозначают,
третьим рядом симптомов. При этом показано также, что отрицательное влияние на
48
выраженность нейрокогнитивного дефицита оказывает не только задержка биологической, но и
психосоциальной терапии. Отсюда помощь в специально создаваемых клиниках первого
эпизода базируется на следующих принципах.
1. Возможно более ранее выявление и, следовательно, начало терапии (сокращение
длительности нелеченого психоза).
2. Оказание помощи в наименее ограничительных условиях, благоприятных для
социального восстановления.
3. Осуществление помощи бригадой специалистов.
4. Сочетание фармакотерапии атипичными нейролептиками (препараты выбора) с
ранним присоединением психосоциального лечения.
5. Индивидуальное ведение больных с продолжением комплексной терапии в
последующем.
С учетом сказанного, клиника первого психотического эпизода организуется не в
больнице, а на базе дневного стационара. При этом установлено, что 50% больных с первым
психотическим эпизодом может получать помощь не в больнице, а в условиях дневного
стационара. Другая половина больных, поступивших в больницу, переводится в этот дневной
стационар после купирования острых расстройств и установления упорядоченного поведения.
Как указывалось, атипичные нейролептики являются для этого контингента препаратами
первой линии. Активная групповая психосоциальная терапия строится на образовательной
методике с учетом того, что больные и их родственники впервые вступают в контакт с
психиатрической службой и нуждаются в полноценной информации; кроме того, особенно
важными проблемами являются комплайенс, соблюдения режима терапии на длительную
перспективу, распознавание ранних явлений повторных обострений. Возможна групповая
психосоциальная работа по модулю тренинга нейрокогнитивных функций и социальных
навыков. Важна также психосоциальная работа с семьями больных.
Длительность лечения в клинике первого психотического эпизода 1-2 месяца (в
отдельных случаях до 3 мес). Важно, однако, в дальнейшем осуществлять долгосрочную
комплексную помощь с учетом указанных выше принципов. В части случаев клиника первого
психотического эпизода это берет на себя, но чаще это становится задачей диспансера.
Следует отметить, что больные, получающие психиатрическое лечение в первые 6
месяцев развития психотических симптомов обходятся психиатрической службе в 1,5-2 раза
дешевле, нежели пациенты, приступившие к лечению в более поздние сроки.
Бремя шизофрении и экономически обоснованное оказание помощи этим больным
Шизофрения
–
наиболее дорогостоящее расстройство,
регистрируемое
в
психиатрических службах: 40% психиатрического бюджета уходит на лечение шизофрении при
15% доле больных в контингенте охваченных психиатрической помощью в стране. «Цена»
шизофрении сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечно-сосудистых
заболеваний, приоритетными направлениями финансирования в здравоохранении, при
многократно меньшей распространенности в населении. Суммарные потери вследствие
шизофрении – не менее 0,2% ВВП (руб. 1998г.). Определяемые количественно материальные
издержки складываются из медицинских и социальных, вследствие временной и постоянной
нетрудоспособности, преждевременной смерти в трудоспособном возрасте больных.
«Неуловимые» затраты определены страданиями больных и их близких из-за болезни и ее
стигматизации. Социальные потери при шизофрении в основном связаны с инвалидностью
больных трудоспособного возраста.
Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Более
60% больных трудоспособного возраста – инвалиды. Безработица больных превышает таковую
в общем населении на порядок. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных –
не только следствие самой шизофрении, но нежелательных действий терапии, предубеждения и
стигматизации болезни и лечения. Преобладание социальных потерь над медицинскими
составляют пропорцию 1:9, характерное для всех психических расстройств за исключением
49
геронтологических, указывает на необходимость применения стратегий с доказанным
ресоциализирующим потенциалом.
Лекарственная терапия в большей степени снижает медицинские затраты, но
присоединение к оптимизированной фармакотерапии целевых психосоциальных воздействий
способно снизить суммарные потери из-за шизофрении на 20%. Не менее 90% медицинских
затрат приходится на наиболее ресурсоемкую больничную службу за счет высокого уровня
регоспитализации и длительности больничного лечения. Каждая десятая госпитализация
связана с социальными причинами в связи с неразвитостью внебольничных служб
реабилитации и поддержки, 30% госпитализаций клинически не обоснованы (как и в общей
медицине) и могут быть заменены альтернативными формами внебольничной помощи.
Часто госпитализируемые пациенты (10% от получающих лечение) обходятся
психиатрическим службам в 10 раз дороже; на них приходится треть бюджета всех больных
шизофренией на участке ПНД. На лекарственное обеспечение при использовании ТН в качестве
препаратов первого выбора (доля пациентов, получающих атипичные антипсихотики в РФ, не
превышает 10%).приходится до 25% медицинских затрат, как и в общей медицине, но
нерациональная терапия удорожает лечение без прироста ее безопасности и эффективности.
Задача рационального использования ограниченного фармацевтического бюджета и его
научно обоснованной реструктуризации решается при включении в формуляры
психиатрического лечебного учреждения препаратов с доказанным ресурсосберегающим
потенциалом и последовательном вытеснении небезопасных и неэффективных, хотя и более
дешевых. Рациональная (основанная на научных доказательствах) психофармакотерапия
определяет выбор антипсихотика с налучшим соотношением затраты / результат (клинический
и/ или социальный). Клинически и экономически обоснованный выбор атипичного
антипсихотика окупается при адекватности назначения, в противном случае нельзя получить
максимальную выгоду за дополнительно затраченные средства. Атипичные антипсихотики
(таблетированные формы) по крайней мере стоимостно-нейтральны (за счет предупреждения
регоспитализаций) для психиатрических служб и выгодны (за счет улучшения социального
функционирования) при привлечении широкой социальной перспективы в отдельных (целевых)
субпопуляциях больных, например, часто госпитализируемых при соблюдении режима
лечения.
При развитии внебольничных реабилитационных программ и условий их реализации
(лечебно-производственные мастерские, реабилитационные центры, формы «защищенного
жилья», бригады настойчивого ведения больного, центры трудоустройства) изменяется
структура медицинских затрат в пользу внебольничных служб. Сэкономленные средства не
должны изыматься из психиатрической системы, но следовать за больным, что приводит к
повышению социального функционирования и качества жизни пациентов.
В дневных стационарах и стационарах на дому оказывается помощь, по объему и
эффективности сопоставимая с таковой при больничном лечении, но медицинские затраты при
этом ниже в 2-3 раза при меньшей (в 1,5-2 раза) стоимости койко-дня и сокращении
длительности лечения. «Защищенное жилье» – ресурсосберегающая стратегия по сравнению с
длительным пребыванием потерявшего социальные связи пациента на больничной койке за
счет сокращения медицинских (день пребывания в общежитии дешевле койко-дня в-2 раза) и
социальных (повышение трудоспособности) затрат. Больничная койка лишается не
свойственной ей гостинично-патронажной функции. Экономически выгодны бригады
настойчивого лечения в сообществе, оказывающие помощь вне стационара наиболее тяжелому
контингенту больных. Длительно госпитализированные пациенты с изменчивыми нуждами и
уклоняющиеся от длительного лечения более дорогостоящи, но при учете возможности
улучшения их социального функционирования и качества жизни они должны стать целевой
субпопуляцией для интенсивного внебольничного бригадного лечения. Последний подход
доминирует в аспекте затраты-эффект по сравнению с обычной помощью часто
госпитализированных больных.
50
Трудовая реабилитация позволяет достичь большей экономической независимости
пациента, повышения его самооценки и сокращения бремени болезни на семью и на общество
в целом. Экономически предпочтительнее индивидуализированные программы защищенного
трудоустройства.
51
Формулярный список
АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
Амисульприд –
Арипипразол –
Галоперидол – нейролептик с преимущественно антипсихотическим действием.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 10-30 мг/сут (низкие дозы – 5-10 мг/сут, высокие –
30-100 мг/сут). Галоперидол декаонат – нейролептик пролонгированного действия, вводится в
дозе 50-300 мг внутримышечно, длительность действия 2-3 недели.
Зипрасидон –
Зуклопентиксол – нейролептик с преимущественно седативным действием. Назначается
2-4 раза в день в средней дозе 30-75 мг/сут (низкие дозы – 10-30 мг/сут, высокие – 75-150
мг/сут). Зуклопентиксол ацетат – нейролептик пролонгированного действия, вводится в дозе
50-200 мг внутримышечно, длттельность действия 3-4 суток. Зуклопентиксол деканоат –
нейролептик прологированного действия, вводится в дозе 200-750 мг внутримышечно,
длительность действия 2-3 недели.
Кветиапин – атипичный нейролептик. Назначается 2 раза в день в средней дозе 300-600
мг/сут (низкие дозы – 100-300 мг/сут, высокие – 600-800 мг/сут).
Клозапин – атипичный нейролептик. Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 100-300
мг/сут (низкие дозы – 50-100 мг/сут, высокие – 300-600 мг/сут).
Левомепромазин – нейролептик с преимущественно седативным действием. Назначается
2-4 раза в день в средней дозе 100-400 мг/сут (низкие дозы – 50-100 мг/сут, высокие – 400-600
мг/сут).
Оланзапин – атипичный нейролептик. Назначается 1-2 раза в день в средней дозе 10-15
мг/сут (низкие дозы – 5-10 мг/сут, высокие – 15-20 мг/сут).
Перициазин – нейролептик с преимущественно седативным действием. Назначается 2-4
раза в день в средней дозе 50-75 мг/сут (низкие дозы – 30-50 мг/сут, высокие – 75-100 мг/сут.
Перфеназин – нейролептик с преимущественно антипсихотическим действием.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 40-75 мг/сут (низкие дозы – 20-40 мг/сут, высокие –
7500-100 мг/сут).
Рисперидон – атипичный нейролептик. Назначается 1-2 раза в день в средней дозе 4-6
мг/сут (низкие дозы – 2-4 мг/сут, высокие – 6-8 мг/сут).
Сертиндол –
Сульпирид – нейролептик с преимущественно стимулирующим действием. Назначается
2-4 раза в день в средней дозе 400-600 мг/сут (низкие дозы – 200-400 мг/сут, высокие – 600-2000
мг/сут).
Сультоприд – нейролептик с преимущественно антипсихотическим действием.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 300-600 мг/сут (низкие дозы – 100-300 мг/сут,
высокие – 600-1200 мг/сут).
Тиаприд – нейролептик с преимущественно седативным действием. Назначается 2-4 раза
в день в средней дозе 200-400 мг/сут (низкие дозы – 100-200 мг/сут, высокие – 400-600 мг/сут).
Тиопроперазин – нейролептик с преимущественно антипсихотическим действием.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 20-40 мг/сут (низкие дозы – 5-20 мг/сут, высокие –
40-60 мг/сут).
Тиоридазин – нейролептик с преимущественно седативным действием. Назначается 2-4
раза в день в средней дозе 100-200 мг/сут (низкие дозы – 50-100 мг/сут, высокие – 200-600
мг/сут).
Трифлуоперазин – нейролептик с преимущественно антипсихотическим действием.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 15-50 мг/сут (низкие дозы – 5-15 мг/сут, высокие –
50-100 мг/сут).
Флупентиксол – нейролептик с преимущественно антипсихотическим действием.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 10-40 мг/сут (низкие дозы – 3-10 мг/сут, высокие –
52
40-150 мг/сут). Флупентиксол деканоат – нейролептик пролонгированного действия, вводится в
дозе 20-200 мг внутримышечно, длительность действия 2-3 недели.
Флуфеназин – нейролептик с преимущественно антипсихотическим действием.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 10-15 мг/сут (низкие дозы – 3-10 мг/сут, высокие –
15-20 мг/сут). Флуфеназин деканоат – нейролептик пролонгированного действия, вводится в
дозе 25-100 мг внутримышечно, длительность действия 2-4 недели.
Хлорпромазин – нейролептик с преимущественно седативным действием. Назначается 24 раза в день в средней дозе 150-500 мг/сут (низкие дозы – 50-150 мг/сут, высокие – 500-1000
мг/сут).
Хлорпротиксен – нейролептик с преимущественно седативным действием. Назначается
2-4 раза в день в средней дозе 60-100 мг/сут (низкие дозы – 30-60 мг/сут, высокие – 100-300
мг/сут).
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И СРЕДСТВА НОРМОТИМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Амитриптилин – трициклический антидепрессант с преимущественно седативным
действием. Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 125-200 мг/сут (низкие дозы – 25-100
мг/сут, высокие – 225-400 мг/сут); внутримышечно (внутривенно) низкие, средние и высокие
дозы соответственно: 25-50 мг/сут, 75-100 мг/сут, 125-150 мг/сут.
Венлафаксин – структурно новый препарат, который одновременно блокирует обратный
захват как норадреналина, так и серотонина. Дозу препарата распределяют равномерно на 2-3
приема. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием со слабым седативным
компонентом. Средняя суточная доза 200-250 мг/сут (диапазон доз – 75-375 мг/сут).
Доксепин – трициклический антидепрессант с преимущественно седативным действием.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 50-75 мг/сут (низкие дозы – 25-50 мг/сут, высокие –
75-100 мг/сут); внутримышечно (внутривенно) низкие, средние и высокие дозы соответственно:
25-50 мг/сут, 50-75 мг/сут, 75-100 мг/сут.
Дулоксетин Имипрамин – трициклический антидепрессант с преимущественно стимулирующим
действием. Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 100-250 мг/сут (низкие дозы – 25-75
мг/сут, высокие – 250-400 мг/сут); внутримышечно (внутривенно) низкие, средние и высокие
дозы соответственно: 25-50 мг/сут, 75-100 мг/сут, 125-150 мг/сут.
Кломипрамин – трициклический антидепрессант сбалансированного действия.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 100-225 мг/сут (низкие дозы – 25-75 мг/сут, высокие
– 250-300 мг/сут); внутримышечно (внутривенно) низкие, средние и высокие дозы
соответственно: 25-50 мг/сут, 75-100 мг/сут, 100-150 мг/сут.
Мапротилин – тетрациклический антидепрессант сбалансированного действия.
Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 100-175 мг/сут (низкие дозы – 25-75 мг/сут, высокие
– 200-250 мг/сут); внутримышечно (внутривенно) низкие, средние и высокие дозы
соответственно: 25 мг/сут, 50-75 мг/сут, 100 мг/сут.
Миансерин – тетрациклический антидепрессант преимущественно седативного
действия. Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 30-90 мг/сут (низкие дозы – 15-30 мг/сут,
высокие – 120 мг/сут).
Милнаципран –
Миртазапин – близок по химической структуре к миансерину. Обладает смешанным
норадреналини
серотонинергическим
действием.
Обнаруживает
умеренный
тимоаналептический эффект с седативным компонентом, проявляя отчетливые
анксиолитические и гипнотические свойства. Диапазон доз – 15-90 мг/сут (средняя доза – 30-45
мг/сут).
53
Моклобемид – антидепрессант-обратимый ингибитор МАО, относится к препаратам с
преимущественно стимулирующим действием. Назначается в средней дозе 150-300 мг/сут
(низкие дозы – 150 мг/сут, высокие – 300-600 мг/сут).
Пароксетин – антидепрессант – селективный ингибитор обратного захвата серотонина,
относится к препаратам сбалансированного действия. Назначается 1 раз в день в средней дозе
20 мг/сут (низкие дозы – 10 мг/сут, высокие – 40-80 мг/сут).
Пирлиндон – тетрациклический антидепрессант, обратимый ингибитор МАО типа А.
Диапазон доз - 25-400 мг/сут (средняя доза – 150-300 мг/сут).
Сертралин – антидепрессант – селективный ингибитор обратного захвата серотонина,
относится к препаратам сбалансированного действия. Назначается 1 раз в день в средней дозе
50-100 мг/сут (низкие дозы – 50 мг/сут, высокие – 150-200 мг/сут).
Тианептин – трициклический антидепрессант сбалансированного действия. Назначается
3 раза в день в средней дозе 37,7 мг/сут (низкие дозы – 12,5-25 мг/сут, высокие – 50 мг/сут).
Тразодон – антидепрессант сбалансированного действия. Назначается в средней дозе
225-450 мг/сут (низкие дозы – 75-150 мг/сут, высокие – 525-600 мг/сут).
Тримипрамин – трициклический антидепрессант с преимущественно седативным
действием. Назначается 2-4 раза в день в средней дозе 150-250 мг/сут (низкие дозы – 25-125
мг/сут, высокие – 275-400 мг/сут); внутримышечно (внутривенно) низкие, средние и высокие
дозы соответственно: 25-50 мг/сут, 75-125 мг/сут, 150-200 мг/сут.
Флувоксамин – антидепрессант – селективный ингибитор обратного захвата серотонина.
Назначается 1 раз в день в средней дозе 100-200 мг/сут (низкие дозы – 50 мг/сут, высокие – 250400 мг/сут).
Флуоксетин – антидепрессант – селективный ингибитор обратного захвата серотонина,
относится к препаратам с преимущественно стимулирующим действием. Назначается 1 раз в
день в средней дозе 20-40 мг/сут (низкие дозы – 20 мг/сут, высокие – 40-80 мг/сут).
Циталопрам – антидепрессант – селективный ингибитор обратного захвата серотонина,
относится к препаратам сбалансированного действия. Назначается 1 раз в день в средней дозе
40 мг/сут (низкие дозы – 20 мг/сут, высокие – 40-60 мг/сут).
Эсциталопрам –
НОРМОТИМИКИ (ТИМОИЗОЛЕПТИКИ)
Вальпроат натрия – принимается 2-3 раза в день. Оптимальный интервал суточных доз
0,6-1,4 г.
Вальпроевая кислота – принимается 1 раз в день. Оптимальный интервал суточных доз
0,5-1,5 г.
Карбамазепин – принимается 2-3 раза в день. Оптимальный интервал суточных доз 0,41,0 г.
Карбамазепин ретард – принимается 1 раз в день. Оптимальный интервал суточных доз
0,4-0,8 г.
Ламотриджин – принимается 1-2 раза в день в суточной дозе 100-700 мг/сут.
Лития карбонат – принимается 3 раза в день. Оптимальный интервал суточных доз 0,61,2 г. Необходим контроль за концентрацией лития в плазме крови.
Лития карбонат (ретард) – принимается 1 раз в день. Оптимальный интервал суточных
доз 0,5-1,5 г. Необходим контроль за концентрацией лития в плазме крови.
Лития оксибутират – принимается 3 раза в день. Оптимальный интервал суточных доз
1,6-3,2 г. Необходим контроль за концентрацией лития в плазме крови.
54