8-летний опыт применения холецистогастроанастомоза из

Бурлева Е. П., Галимзянов Ф. В., Фокин А. А.
Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга
Областная клиническая больница № 1, г. Екатеринбург
Уральская государственная медицинская академия дополнительного
образования, г. Челябинск
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ
ПАЛЛИАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ С
КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Паллиативные вмешательства при критической ишемии нижних конечностей
(КИНК) широко используются в клинической практике, т. к. число пациентов с отсутствием возможностей реконструктивных операций в популяции КИНК достигает
62%. Внедрение при этом вмешательств с видеоэндоскопической поддержкой или
из минидоступов расширяет возможности оперирования лиц пожилого и старческого возраста, а также больных, имеющих выраженную сопутствующую патологию и высокий операционный риск.
Данная работа обобщает пятилетний опыт применения паллиативных вмешательств у 382 пациентов с КИНК. Уровни поражения артериального русла в анализируемой группе были представлены, в основном, окклюзионно-стенотическими
процессами ниже пупартовой связки – 314 случаев (82,2%), в т. ч. ниже щели коленного сустава – 48 случаев. Поражение аорто-подздошного сегмента зарегистрированы у 68 пациентов (17,8%). III стадия заболевания диагностирована у 204
больных (53,4%), IV стадия – у 178 (46,6 %).
Спектр паллиативных вмешательств состоял из различных сочетаний поясничной
симпатэктомии (ПС), реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) и внутриартериальной катетерной терапии (ВАКТ). При выполнении ПС в 122 случаях применена миниинвазивная техника – открытая ретроперитонеоскопия с использованем
минилюмботомии.
Техника операции. Доступ к забрюшинному пространству осуществляется 4-сантиметровым разрезом, располагающимся точно посредине между реберной дугой
и крылом подвздошной кости (как правило, на уровне пупка). Разрез кожи начинается от проекционной линии, соответствующей концу XII ребра, и продлевается
вперед к пупку. Далее для создания доступа в забрюшинное пространство используется набор инструментов «Мини-Ассистент». Устанавливается кольцевидный ранорасширитель. На нем укрепляется ретрактор, снабженный световодом.
Затем, тупо продвигаясь в глубину по наружному краю сформированной полости,
легко можно достигнуть поясничную мышцу. Далее устанавливаются зеркала, положение рабочей части которых может быть изменено снаружи и зафиксировано.
Образуется прямой раструбообразный канал. С внутренней стороны под крючком
остается брюшина и мочеточник. С наружной – мышцы и предпочечная клетчатка.
В глубине раны в нижнее-наружном ее углу располагается поясничная мышца.
На дне при доступе слева находится брюшная аорта, при доступе справа – нижняя полая вена. Для обнажения пограничного симпатического ствола тупо
разъединяется предпозвоночная клетчатка и сосуды (брюшная аорта слева или
нижняя полая вена справа) отводятся к средней линии. Поясничная мышца при
этом несколько приподнимается модифицированной лопаткой А. Т. Лидского.
Дальнейшая техника выполнения симпатэктомии не отличается от классической и
производится, как правило, с иссечением L2–L3 ганглиев симпатического ствола.
Наиболее часто одномоментно выполнялись ПС и РОТ на уровне берцовых,
бедренных костей и костях таза – 164 (42,9 %). ПС в сочетании с ВАКТ применили
–1–
у 31 пациента с подколенно-берцовыми окклюзиями, имеющими язвеннонекротические поражения пальцев стоп. Широкое применение операции РОТ в
моноварианте (149 случаев) объяснялась подкупающей простотой ее выполнения
и возможностью серийного повторения. Изолированную ПС выполняли нечасто –
33 случая (8,6 %), данный вид вмешательства являлся, по сути, последней
попыткой стабилизации состояния ишемизированной конечности. Все виды
операций сочетались с назначением комплексной медикаментозной терапии.
Непосредственные результаты паллиативных вмешательств оценивались по динамике клинических проявлений со стороны ишемизированной конечности в сочетании с оценкой изменений периферической гемодинамики. Лучшую эффективность в спектре паллиативных вмешательств имели сочетания ПС + ВАКТ –
29 случаев (85,3%). Положительный эффект ПС + РОТ отмечен в 140 случаях
(85,4%), РОТ в моноварианте – у 122 пациентов (81,9%), а при выполнении изолированной ПС – лишь в 18 случаях (66,7%). В целом, в группе пациентов, которым
выполнялись различные методы непрямой реваскуляризации, положительный
клинический эффект отмечен у 309 человек (80,9%). Кроме 41 высокой ампутации,
выполненной в первые 3–5 суток после неэффективного паллиативного вмешательства, у 32 человек (группы РОТ, ПС + РОТ, ПС) не отмечалось какой-либо динамики со стороны конечности. В конечном итоге, в ближайшие три месяца у 22
из них выполнена высокая ампутация в условиях неспециализированного стационара.
Летальность в группе пациентов с паллиативными вмешательствами составила
4,4%.
Анализ отдаленных (5-летних) результатов выживаемости конечностей после
паллиативных вмешательств показал, что общая их выживаемость к 5-му году составила 63,9%. При локализации окклюзионного процесса выше пупартовой
связки она к 5-ому году была равна 71,7% , при окклюзиях ниже пупартовой связки
– 63,9%, ниже щели коленного сустава – 62,8%.
Таким образом, важным достоинством паллиативных операций (в сочетании
с комплексной консервативной терапией) являлось сохранение жизнеспособной
конечности у 80,9% больных с КИНК, выполнение реконструктивного хирургического вмешательства у которых было признано невозможным. Паллиативные
вмешательства обеспечивали кумулятивную 5-летнюю выживаемость конечностей в 69,9% случаев.
Опыт применения открытой ретроперитонеоскопии при минилюмботомии показал
ее хорошие возможности для выполнения полноценного вмешательства на поясничном симпатическом стволе.
–2–
Васильев В. Е., Исхаков Я. Г., Юмин С. М.
Кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии,
реаниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом хирургической
флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, г. Москва
ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛИКАЦИИ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
Предотвращение тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) у больных с острыми
венозными тромбозами (ОВТ), несмотря на постоянное развитие методов лечения
этого грозного осложнения, является актуальной проблемой современной медицины. Среди прямых хирургических вмешательств на нижней полой вене (НПВ),
выполняемых с целью профилактики ТЭЛА, наиболее широкое распространение
получила пликация НПВ.
Существенное влияние на течение послеоперационного периода и исход лечения
имеет вид доступа к НПВ. В факультетской хирургической клинике РГМУ в период
с декабря 1999 г. по октябрь 2004 г. у 63 пациентов был применен минилапаротомный доступ к НПВ с элементами «открытой» лапароскопии по М. И. Прудкову.
Возраст больных составил от 16 до 81 года. 13 пациенток были прооперированны
на фоне беременности различных сроков.
Диагностику венозного тромбоза осуществляли с помощью ультразвукового ангиосканирования и ретроградной илиокавографии. В 11,1% случаев проксимальная часть тромба располагалась дистальнее уровня паховой связки, у 38,1%
больных имелся тромбоз подвздошных вен, у 46,0% – верхушка тромба располагалась в инфраренальном отделе НПВ, у 4,8% – на уровне устьев почечных вен
или в супраренальном отделе.
Минилапаротомный доступ при помощи набора инструментов «Мини-Ассистент»
выполняли трансректально в правом подреберье. Длина разреза составляла
3-4 см. Этот доступ позволяет после мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру
выделить инфраренальный, ренальный и участок супраренального отдела НПВ и
выполнить пликацию НПВ, а при необходимости и тромбэктомию.
Пликация НПВ в качестве изолированного вмешательства произведена у 60
больных. В 57 случаях был применен механический шов, который накладывался
с помощью аппарата российского производства УБ-25, заряженного через две
скрепки. Это позволяло сформировать вместо единого просвета сосуда несколько
каналов диаметром около 5 мм. У 3 пациентов использовался ручной шов, накладывались П-образные швы.
В 3 случаях пликации предшествовала тромбэктомия с дезобструкцией супраренального, ренального и части инфраренального отделов. Радикальная тромбэктомия из НПВ на всем ее протяжении не выполнялась в связи с плотной фиксацией тромбов в ее дистальном отделе за счет флебита. У одного пациента
из этого же доступа выполнена холецистэктомия.
В послеоперационном периоде нагноений ран, эпизодов ТЭЛА и летальных исходов отмечено не было. У 10 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде
(15,9%) развилась окклюзия НПВ, обусловленная эмболией в зону пликации.
У этих пациентов пликация НПВ позволила предотвратить массивную ТЭЛА.
–3–
От выполнения пликации НПВ через минилапаротомный доступ целесообразно
воздержаться у пациентов с опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства, при доношенной беременности, а также при необходимости удаления
кава-фильтра, стоящего в неправильной позиции. В этих случаях необходима типичная лапаротомия для выполнения симультанного вмешательства.
Владимирский В. В., Орехова Л. А., Гужин В. Э., Серажитдинов А. Ш.,
Пискунов С. А., Слонимский Л. А., Яковенко М. И.
Областная клиническая больница, г. Челябинск
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ
ТОРАКОФРЕНОЛЮМБОТОМИИ И ОГРАНИЧЕННОЙ
ВЕРХНЕ-СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ ПРИ ВЫСОКОМ
ТРОМБОЗЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Эмбологенный тромбоз нижней полой вены (НПВ), распространяющийся до и
выше уровня впадения почечных вен, представляет высокую угрозу развития массивной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Имплантация кава-фильтра
(КФ) в супраренальную позицию сопряжена с риском тромбоза почечных вен.
В тех случаях, когда в силу каких-либо причин не может быть выполнена катетерная тромбэктомия из илиокавального сегмента, дополненная, при необходимости,
установкой КФ, требуется прямое хирургическое вмешательство. Суть его заключается в выделении инфра-, интер- и супраренального отдела НПВ с последующей частичной или тотальной тромбэктомией и, соответственно, кава- или илиопликацией или смещением головки тромба книзу с последующей кавапликацией.
Для подхода к НПВ могут быть использованы различные модификации вне- или
внутрибрюшинного доступа.
Материалы и методы. С 1984 по 1998 гг. для выполнения вышеперечисленных
операций у 25 больных с высоким тромбозом НПВ мы использовали правостороннюю торакофренолюмботомию (1 группа); затем – с 1999 по 2001 гг. – тотальную
срединную у 7 и с 2002 г. – ограниченную верхнесрединную лапаротомию у 5,
всего у 12 пациентов (2 группа). Пациенты обеих групп были сравнимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, частоте ТЭЛА и характеру вмешательства на НПВ.
Результаты. В 1 группе умерло 2 больных в связи с нарастанием явлений сердечно-легочной недостаточности, обусловленной ранее перенесенной ТЭЛА.
Средний объем кровопотери составил 1100 ± 157 мл; средняя продолжительность
операции –189 мин. Пневмония развилась в 5, гематома – в 4, нагноение раны –
в 2 случаях. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила
21 день. Во второй группе летальных исходов не было. Средний объем кровопотери составил около 450±80 мл. Длительность операции составила в среднем 90
минут; периоперационная, нефатальная тромбоэмболия мелких ветвей легочной
артерии развилась в 1 случае. Гематомы, нагноения раны не было. Средний срок
пребывания пациентов в стационаре составил 14 дней. ТЭЛА после операции
у пациентов обеих групп не зарегистрирована. Недостаточное количество ограниченных лапаротомий не позволяет делать окончательные выводы, но мы отметили заметную тенденцию к уменьшению продолжительности операции и послеоперационного койко-дня. Во второй группе снижение объема лапаротомии также
уменьшало длительность операции и объем кровопотери. Так, у больных, которым выполнялась ограниченная верхне-срединная лапаротомия, длительность
–4–
операции была короче на 15 минут и объем кровопотери был меньше на 50–70 мл
в сравнении с больными, которым выполнялась тотальная срединная лапаротомия.
18 человек из первой и 8 из второй группы были прослежены в срок от 6 месяцев
до 10 лет. Никто не умер от ТЭЛА; частота развития посттромботического синдрома одной из нижних конечностей и синдрома НПВ была одинаковой.
Заключение. Мы считаем, что срединная лапаротомия (особенно ее ограниченный вариант) обеспечивает не менее адекватный подход к НПВ, чем торакофренолюмботомия. При этом заметно снижается частота осложнений и уменьшаются
сроки пребывания пациентов в стационаре. Одной из выгод внутрибрюшинного
доступа мы считаем возможность полноценной ревизии органов брюшной полости
и забрюшинного пространства.
Красавин В. А., Серебрянский Ю. Б., Виноградов И. Е.,
Майнугин С. В., Полатов Р. М., Красавин Г. В., Кротова Е. Н.
Кафедра факультетской хирургии ЯГМА, отделение хирургии сосудов
МКУЗ МСЧ Ново-Ярославского Нефтеперерабатывающего завода, г Ярославль
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДЕЗОБЛИТЕРАЦИЯ АОРТЫ И ПОДВЗДОШНЫХ
АРТЕРИЙ ИЗ ЗАБРЮШИННОГО МАЛОИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА
Полузакрытая эндартерэктомия (дезоблитерация) стенозированных и окклюзированных артерий с использованием специального металлического кольца (петли),
предложенная Vollmar еще в 1956 году, в наши дни нашла новую жизнь. Новые
перспективы для этого вида операций открываются в связи с использованием
низкочастотного ультразвука.
В настоящем сообщении мы хотели поделиться первым опытом использования
ультразвуковой полузакрытой дезоблитерации аорты и подвздошных артерий из
малоинвазивного забрюшинного доступа при лечении больных с атеросклеротическими поражениями сосудов.
За три года работы ультразвуковая полузакрытая дезоблитерация аорты и артерий конечностей нами выполнена у 51 больных с атеросклеротическими стенозами и окклюзиями, а также с тромбозом аорты и артерий нижних конечностей.
Для дезоблитерации использовали ультразвуковой генератор УРСК 7Н-21, разработанный в МГТУ им. Баумана с частотой колебаний 26,5 кГц и набор инструментов, включающий лопатку для ультразвукового отслоения бляшки, набор колец
Саврасова с режущей кромкой. Во всех случаях операция выполнена из предложенной нами оригинальной малоинвазивной модификации забрюшинного доступа
к аорте и подвздошным артериям. Для операции использовался отечественный
кольцевой ретрактор и набор инструментов «Мини-Ассистент» для операций
на магистральных сосудах.
С накоплением опыта использования низкочастотного ультразвука для дезоблитерации, мы утвердились во мнении, что методика абсолютно противопоказана
при аневризматическом расширении оперируемой артерии, ее гипоплазии, при
тотальном кальцинозе артериальной стенки, при отсутствии условий для восстановления путей оттока, а также при наличии воспалительного процесса в стенке
артерии и вокруг ее при аортоартериите.
–5–
Минидоступ оказался особенно рациональным для ультразвуковой расширенной
полузакрытой дезоблитерации терминальной аорты и подвздошных артерий, так
как данные манипуляции на аорте и подвздошных артериях не требуют формирования широкой раны забрюшинного пространства.
Проведение кольца всегда начинали из бедренного доступа в проксимальном направлении. После удаления бляшек оценку состояния восстановленных сосудов
проводили пальпаторно и с помощью зонда Фогерти, а также по характеру кровотока в сосуде после ушивания проксамальной артериотомии. Использование низкочастотного ультразвука значительно облегчало процесс отслаивания атеросклеротически измененных вутренних оболоческ артерии по сравнению со стандартной петлевой дезоблитерацией. Это снижает риск перфорации стенки артерии в процессе манипуляции. Раны послойно ушивались, накладывались косметические внутрикожные швы, накладывались асептические наклейки.
Результаты. После ультразвуковой расширенной дезоблитерации аорты и подвздошных артерий из минидоступа у 37 больных во всех случаях удалось восстановить кровоток и уменьшить ишемию конечностей. В 9 случаях дезоблитерацию
выполнить не удалось из-за выраженного кальциноза сосудов. В данной ситуации
были вынуждены перейти на протезирование либо шунтирование аорто-подвздошного сегмента. В 5 случаях из-за больших технических трудностей вынуждены были расширить доступ и операцию выполнять по традиционой методике.
Эти пациенты не вошли в основную группу (37) представляемых больных.
У 1 больного в ближайшем послеоперационном периоде имела место обширная
гематома забрюшинного пространства. В 3 случаях для профилактики кровотечения из швов на аорте мы превентивно накладывали препарат «Тахокомб»-Никомед. В 2 случаях при дезоблитерации имело место интраоперационное повреждение стенки сосуда с артериальным кровотечением, что потребовало ушивания
стенки артерии. В ближайший послеоперационный период тромбоз восстановленных артерий наступил у 1 больного в связи с несостоятельностью путей оттока.
Была экстренно выполнена операция тромбэктомия с ультразвуковой дезоблитерацией поверхностной бедренной артерии.
Заключение
– Применение низкочастотного ультразвука при дезоблитерации позволяет снизить риск ятрогенных повреждений стенки артерии.
– Минидоступ в сочетании с ультразвуковой дезоблитерацией позволяет уменьшить тяжесть течения послеоперационного периода, сократить срок послеоперационного стационарного лечения пациента, добиться ранней реабилитации
больного.
– Ультразвуковая дезоблитерация аорты и артерий из минидоступа является относительно дешевым методом по сравнению с традиционным аллопротезированием сосудов.
– При данном виде оперативного вмешательства в большинстве случаев удается выполнить реваскуляризацию внутренних подвздошных артерий.
– Ультразвуковая дезоблитерация аортоподвздошного сегмента в сочетании
с минидоступом может быть особенно привлекательна у пациентов с тяжелой
сопутствующей патологией при наличии некрозов, трофических язв, гнойных
процессов в конечностях, когда применение сосудистых протезов ограничено
или невозможно.
–6–
Лобут О. А., Макарова Н. П.
Кафедра хирургических болезней № 1 УГМА, г. Екатеринбург
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
За пять лет нами выполнено 73 видеоэндоскопических симпатэктмоий у 67 пациентов (у трех больных выполнено двустороннее вмешательство). Нами использовались следующие способы выполнения симпатэктмоий: резекция грудного симпатического ствола на уровне Т2–Т4 – 44 операции; элетрокоагуляция – 17 и
криодеструкция – 12 операций.
У четырех пациентов (5,5%) из-за обширного спаечного процесса в грудной полости выполнить видеоторакоскопическое вмешательство не представлялось
возможным, поэтому был использован торакотомический доступ.
Средний возраст пациентов составил 49,1 года, женщин было 15 человек (22,4%),
мужчин – 52 человека (77,6%). В данной группе преобладали пациенты с облитерирующим эндартериитом (ОЭ) – 40 чел. (54,8%); синдромом Рейно (СР) – 20 чел.
(27,4%) и болезнью Рейно (БР) – 13 чел. (17,8%). Из них ишемия 3 функционального класса зафиксирована у 58 чел. (79,5%) и 4 функционального класса –
у 15 чел. (20,5%).
Осложнения интраоперационные: ранение легкого троакаром при осуществлении первого порта для видеокамеры вследствие обширного спаечного процесса
в грудной полости – 2 чел. (2,7%); ранение межреберной артерии – 3 чел. (4,1%),
кровотечение остановлено методом электрокоагуляции и не требовало заместительного переливания крови.
Послеоперационные осложнения: подкожная эмфизема вследствие негерметичности дренажа по Бюлау – 5 чел. (6,8%); межреберная невралгия – 10 чел.
(13,7 %), причем у всех пациентов после электрокоагуляции; сухой плеврит –
2 чел. (2,7%).
Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов
с дистальными поражениями артерий верхних конечностей проводился в зависимости от способа выполения симпатэктомии. Все пациенты были разбиты
на группы:
1) видеоторакоскопическая резекция грудного симпатического ствола – 44 чел.;
2) видеоторакоскопическая коагуляция грудного симпатического ствола – 17 чел.;
3) видеоторакоскопическая криодеструкция грудного симпатического ствола –
12 чел.
–7–
Таблица 1
Ближайшие результаты послеоперационного лечения у пациентов
с хронической ишемией верхних конечностей
Результаты
Операция
Видеоторакоскопич.
резекция, n=44
Видеоторакоскопич.
коагуляция, n=17
Видеоторакоскопич.
криодеструкция, n=12
Диагноз
Кол-во
Хор.
Удовл.
Неудовл.
ОЭ
22
17
5
–
СР
14
10
3
1
БР
8
4
4
–
Итого
44
31 (70,5%)
12 (27,3%)
1 (2,2%)
ОЭ
9
6
3
–
СР
5
3
2
БР
3
1
1
1
Итого
17
10 (58,8%)
6 (35,3%)
1 (5,9%)
ОЭ
9
3
6
–
СР
1
–
1
–
БР
2
–
1
1
Итого
12
3 (25,0%)
8 (66,7%)
1 (8,3%)
Анализируя вышеизложенный материал, видно, что наибольший процент ближайших хороших результатов наблюдается среди грудных симпатэктомий получен
в группе видеоторакоскопических резекций – 70,5%. Наименьший процент отличных и хороших результатов получен в группе пациентов после видеоторакосокпической криодеструкции грудного симпатического ствола – всего 25,0%. Наибольший процент неудовлетворительных результатов получен после видеоторакоскопической криодеструкции – 8,3%.
–8–
Таблица 2
Отдаленные результаты оперативного лечения у пациентов с хронической
ишемией верхних конечностей
Результаты
Операция
Видеоторакоскопич.
резекция, n=17
Видеоторакоскопич.
коагуляция, n=13
Видеоторакоскопич.
криодеструкция, n=12
Диагноз
Кол-во
Отл., хор.
Удовл.
Неудовл.
ОЭ
7
5
2
–
СР
6
2
4
–
БР
4
1
2
1
Итого
17
8 (47,1%)
8 (47,1%)
1 (5,8%)
ОЭ
6
3
3
–
СР
5
1
3
1
БР
2
1
1
–
Итого
13
5 (38,5%)
7 (53,9%)
1 (7,6%)
ОЭ
6
1
3
2
СР
3
–
1
2
БР
3
–
2
1
Итого
12
1 (8,3%)
6 (50,0%)
5 (41,7%)
Таким образом, наибольший процент отдаленных отличных и хороших результатов среди грудных симпатэктомий получен в группе пациентов, перенесших видеоторакоскопическую резекцию – 47,1%, наименьший – в группе пациентов после
видеоторакоскопической криодеструкции грудного симпатического ствола – 8,3%.
Наибольший процент неудовлетворительных результатов зафиксирован в группе
пациентов после видеоторакоскопической криодеструкции – 41,7%.
Макарова Н. П., Смирнов О. А., Пешков А. В., Клеменко И. Г.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ
ИЗ КЛАССИЧЕСКОГО И МИНИ- ДОСТУПА
Цель работы – сравнить эффективность и безопасность поясничной симпатэктомии, выполняемой из минидоступа и из стандартной люмботомии.
Материалы и методы. В основу работы положен опыт лечения 146 пациентов
с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей,
находящихся на стационарном лечении в Областном сосудистом центре на базе
МУ ГКБ № 14 в 2003–2004 гг., которым была выполнена поясничная симпатэктомия.
Все пациенты были разделены на две группы: первая группа – 98 (67,1%) пациентов, которым выполнялась поясничная симпатэктомия из минидоступа, вторая
группа (контрольная) – 48 (32,9%) пациентов с выполненной симпатэктомией
–9–
из стандартного люмботомического доступа. Возраст пациентов колебался от 27
до 72 лет.
Количество пациентов
2003 год
2004 год
Стандартный доступ
18 (25,4%)
30 (40%)
Минидоступ
53 (74,6%)
45 (60%)
Всего
71 (100%)
75 (100%)
Поясничная симпатэктомия из минидоступа выполнялась при помощи набора инструментов компании SUN (Екатеринбург), при этом длина доступа не превышала
4-4,5 см. Противопоказанием к минидоступу считаем ожирение II–III степени.
Оценивали ближайший эффект от выполненной симпатэктомии, наличие интра- и
послеоперационных осложнений.
Результаты и их обсуждение. После выполненной симпатэктомии во всех случаях наблюдался хороший клинический эффект: потепление кожных покровов конечности, исчезновение ночных болей, удлинение дистанции безболевой ходьбы.
Интраоперационные осложнения при минидоступе в виде повреждения париетального листка брюшины отмечены в трех случаях, однако они не потребовали расширения доступа и были легко ликвидированы ушиванием дефекта брюшины. Выраженное кровотечение из поясничных сосудов наблюдалось в двух
случаях и было остановлено элктрокоагуляцией и прошиванием кровоточащего
сосуда. Послеоперационных осложнений при минидоступе не было.
При стандартном доступе выраженное кровотечение отмечалось в двух случаях,
нагноение послеоперационной раны с развитием флегмоны забрюшинного пространства развилось у одного пациента.
Следует отметить, что после симпатэктомии, выполненной из минидоступа, пациенты активизировались уже в первые сутки после операции и необходимость в
наркотических анальгетиках, как правило, ограничивалась одними сутками. Пациенты же с выполненной симпатэктомией из стандартной люмботомии активизировались к концу 2-3-их суток послеоперационного периода.
Длительность койко-дня пациентов с различными доступами полностью определялась степенью тяжести исходной ишемии конечностей и объемом дополнительных оперативных вмешательств (реконструктивно-восстановительные операции
на артериях, малые ампутации, внутриартериальная катетерная терапия).
Выводы. Применение минидоступа при поясничной симпатэктомии является
безопасным и не вызывает снижения эффективности оперативного вмешательства. Данный метод имеет ограниченное применение в связи с необходимостью
использовать специальный набор инструментов.
Продолжительность послеоперационного койко-дня не зависит от выбранного
доступа, а полностью определяется тяжестью исходной ишемии конечности и
объемом дополнительных оперативных вмешательств.
– 10 –
Макарова Н. П., Чукин С. А., Пешков А. В.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВО ФЛЕБОЛОГИИ
Новые технологии находят применение в хирургии. В различных областях минидоступ применяется в большей или меньшей степени. Не остается в стороне и
флебология.
Целью нашей работы был анализ выполняемых вмешательств на венах в Свердловском областном центре хирургии сосудов и оценка динамики внедрения малоинвазивных технологий.
В таблице 1 представлены операции, выполняемые на поверхностных венах.
Таблица 1
Характеристика операций, выполняемых на поверхностных венах
Группа
1998–1999 гг.
2000 г.
2001–2002 гг.
2003–2004 гг.
Всего
Классическая
флебэктомия (1)
462
76,6%
158
59,8%
466
79%
518
79,2%
1604
76%
Кроссэктомия (2)
95
15,8%
82
31,1%
76
12,9%
60
9,2%
313
14,8%
Микрофлебэктомия (3)
0
0
48
8,1%
77
11,8%
125
5,9%
Флебэктомия с
оставлением ствола (4)
46
7,6%
24
9,1%
0
0
70
3,3%
Всего
603
100%
264
100%
590
100%
655
100%
2112
100%
На начальных этапах в практику работы внедрялись такие операции, как кроссэктомия с последующей пункционной склеротерапией притоков и флебэктомия с сохранением ствола большой подкожной вены (БПВ). При анализе результатов этих
операции мы получили большое число неудовлетворительных результатов (65,4%
во второй группе и 94,1% в четвертой), что заставило нас сузить показания к одному виду вмешательств (кроссэктомия) и полностью отказаться от другого
(флебэктомия с оставлением ствола БПВ).
В дальнейшем мы внедрили в практику работы метод микрохирургии (операция
Мюллера). Для улучшения результатов операции нами предложен флебэкстрактор оригинальной конструкции (свидетельство на полезную модель № 32681 от
27.09.2003 г.). Применение данного вмешательства расширяется с течением времени, но большое число пациентов с поздними стадиями заболевания (до 80%
от общего числа пациентов) мешает широкому использованию методики.
Вместе с тем малоинвазивные технологии нашли широкое применение при вмешательствах на перфорантных венах (таблица 2).
– 11 –
Таблица 2
Характеристика операций, выполняемых на перфорантных венах
Группа
1998–1999 гг.
2000 г.
2001–2002 гг.
2003–2004 гг.
Всего
Операция ФельдераЛинтона (1)
53
91,4%
13
76,5%
2
4,3%
1
2,7%
69
43,7%
Эндоскопическая
диссекция (2)
4
6,9%
4
23,5%
23
50%
6
16,9%
37
23,4%
Минидоступ (3)
1
1,7%
0
21
45,7%
30
81,1%
52
32,9%
Всего
58
100%
17
100%
46
100%
37
100%
158
100%
Наиболее хорошо известен в отечественной и мировой практике метод эндоскопической диссекции перфорантных вен, который широко описан в литературе.
Нами наряду с ним применяется диссекция перфорантных вен из минидоступа.
Данная методика отличается от классического доступа Фельдера-Линтона использованием специального инструментария, позволяющего осуществлять вмешательство из меньшего разреза. При сравнении этих трех методик мы получили
одинаково хорошие клинические результаты, но косметические результаты у малоинвазивных методик были несравнимо лучше. Из таблицы видно, что сейчас
классическая методика Фельдера-Линтона полностью вытеснена эндоскопической
диссекцией и минидоступом для вмешательства на перфорантных венах.
Выводы. Развитие современной хирургии и флебологии, высокие требования к
косметичности операций на венах диктуют новый подход к выбору метода операций, что в первую очередь проявляется применением новых малоинвазивных технологий. Но если для вмешательства на перфорантных венах новые методики
применяются почти в 100% случаев, то на поверхностных венах их доля сейчас
составляет чуть более 20%. Это объясняется поздним обращением больных для
оперативного лечения и, следовательно, выраженными изменениями в поверхностных венах.
Максимов А. В., Мамаев В. Е., Халилов И. Г., Фаррахов А. З., Мардеева Г. Р.
Республиканская клиническая больница Республики Татарстан, г. Казань,
Россия
МИНИДОСТУП В ХИРУРГИИ АОРТОБЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА.
ОПЫТ 100 ОПЕРАЦИЙ
Несмотря на широкое внедрение современных эндоваскулярных методов лечения, аортобедренное протезирование (шунтирование) все же остается «золотым
стандартом» в сосудистой хирургии (Cron J. et al., 2003). Однако возросшие требования, предъявляемые к косметическому эффекту операции, снижению операционного стресса для больного и экономической эффективности процедуры привели к возникновению новых миниинвазивных хирургических технологий. Эти методики связаны, в первую очередь, с применением эндоскопии и/или минилапаротомии. Несмотря на то, что мировой опыт, по данным зарубежной литературы,
в настоящее время достаточно велик, в России эти операции еще не получили
должного распространения.
– 12 –
Целью данной работы явилось оценить опыт первых 100 операций с применением
трансперитонеального минидоступа, выполненных по поводу патологии аортобедренного сегмента в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан с июля 2002 по декабрь
2004 года (I группа). Проанализированы интраоперационные показатели (длительность операции и ИВЛ, время пережатия аорты, объем интраоперационной
инфузии, потребность в миорелаксантах), показатели раннего послеоперационного периода (длительность послеоперационного пареза кишечника, частота осложнений, проходимость шунтов, частота ампутаций, летальность, послеоперационный койко-день). Для сравнения использовалась группа больных (162), оперированных в том же отделении в период 2000–2002 года с применением традиционной «мечевидно-лонной» лапаротомии (II группа).
Клиническая характеристика групп представлена в таблице 1. Увеличение среднего возраста больных и доля больных с критической ишемией связана с расширением нами показаний для реконструкций в последнее время.
Таблица 1
Клиническая характеристика групп больных
I группа
II группа
100
162
58,3±0,92
54,9±0,76
=0,005
Критическая ишемия конечности
67,0%
54,3%
=0,003
Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой
системы
80,0%
62,3%
=0,028
Всего больных
Возраст
P=
Анализ результатов оперативного лечения показал, что длительность операции и
пережатия аорты не отличалась в обеих группах (I группа – 190,4±5,4 мин и
24,3±1,6 мин; II группа – 201,1±6,6 мин и 25,8±1,7 мин; p = 0,209, p = 0,521 соответственно). Длительность ИВЛ также достоверно не различалась (I группа –
219,5±6,92 мин; II группа – 211,2±12,08 мин). Больные с минилапаротомией требовали меньшего объема интраоперационной инфузии и введения миорелаксантов:
соответственно 1015,9±28,1 мл/час и 5,8±0,17 мг ардуана (во II группе –
1141,6±42,7 мл/час (p=0,011) и 6,7±0,18 мг (p<0,0001)).
– 13 –
Параметры раннего послеоперационного периода представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели раннего послеоперационного периода
I группа
(минилапаротомия)
II группа
(контроль)
P=
Парез кишечника более двух дней
7 (7%)
29 (17,9%)
0,044
Всего осложнений,
в том числе:
27,0%
40,1%
0,042
0
8 (4,9%)
0,059
11 (11,0%)
34 (21,0%)
0,056
100% / 100%
98,1% / 99,0%
0,356 / 0,755
1,0%
0,64%
0,976
1 (1,0%)
5 (3,1%)
0,498
11,6±0,43
16,1±0,69
<0,001
– эвентерации
– системные осложнения
Проходимость шунтов (первичная / вторичная)
Частота ампутаций
Летальность
Послеоперационный койко-день
Выводы. Выполнение аортобедренной реконструкции через минилапаротомию
имеет как медицинские (более легкий послеоперационный период, снижение частоты осложнений), так и экономические преимущества (уменьшение срока госпитализации, снижение потребного количества медикаментов).
Мамаев В. Е., Фаррахов А. З., Чугунов А. Н., Максимов А. В., Плотников М. В.
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СУБФАСЦИАЛЬНОЙ ДИССЕКЦИИ
КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН
С осени 2002 года на базе отделения сосудистой хирургии РКБ МЗ РТ внедрена
методика эндоскопической субфасциальной диссекции коммуникантных вен у
больных тяжелыми формами хронической венозной недостаточности с использованием оригинального инструментария (Фирма «ППП», г. Казань), которая позволила перевести помощь определенной группе больных на качественно новый
уровень.
На сегодняшний день нами прооперированно 72 пациента: 56 – пациенты с варикозной болезнью, 16 – с посттромбофлебитической болезнью (12 у больных с частичной или полной реканализации магистральных вен, в остальных случаях – с
окклюзией магистральных вен на том или ином уровне). Степень трофических нарушений у оперированных нами больных разделилась следующим образом:
СЕАР3 – 5%, СЕАР4 – 13%, СЕАР5 – 24%, СЕАР6 – 58%.
Всем пациентам проводилось дуплексное сканирование вен с определением проходимости и функционального состояния глубоких, поверхностных и коммуникантных вен. У пациентов с посттромбофлебитической болезнью объем обследования дополнялся дистальной и ретроградной флебографией.
– 14 –
В 57 случаях энодоскопическая диссекция перфорантных вен дополнялась полным или частичным удалением ствола большой и малой подкожных вен, что обусловлено преобладанием варикозной болезни у группы пользованных нами пациентов.
Использование оригинального инструментария и выработанной нами методики
позволило сократить до минимума травматичность вмешательства и риск послеоперационных осложнений в связи с сокращением операционного доступа в зоне
трофических расстройств и неиспользованием редукции артериального кровотока
во время вмешательства, тем самым ускорить процесс реабилитации больных и
сократить койко-день в 2 раза.
Успешность оперативного вмешательства нами оценена по ряду признаков:
1)
полное заживление или значительное уменьшение трофических язв в раннем послеоперационном периоде;
2)
уменьшение отека;
3)
купирование воспалительных процессов в зоне трофических нарушений;
4)
уменьшение субъективных признаков болезни (боль, парестезии, судороги
и пр.);
5)
быстрая реабилитация и короткий срок стационарного пребывания больного.
В раннем послеоперационном периоде из осложнений нами отмечена только гематома в области послеоперационной раны голени (2 случая) и краевой некроз
послеоперационной раны голени (3 случая). В позднем периоде – рецидив трофической язвы у больного с посттромбофлебитической болезнью. Других осложнений нами не отмечено.
Использование оригинального инструментария и разработанной нами методики
оперативного вмешательства, пред- и послеоперационного ведения больных позволило:
– максимально сократить оперативный доступ («одна операция – один разрез»);
– сократить количество послеоперационных осложнений;
– получить максимально быстрый положительный эффект в комплексном лечении венозных трофических язв;
– определить критерии отбора пациентов и объем операции у больных с посттромбофлебитической болезнью и окклюзией магистральных вен;
– значительно уменьшить время пребывания больного в стационаре;
– повысить качество жизни больных, страдающих тяжелыми формами хронической венозной недостаточности.
– 15 –
Матюшенко А. А., Васильев В. Е., Дубровский А. В.,
Исхаков Я. Г., Дженина О. В.
Кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии,
реаниматологии и антимикробной химиотерапии и курсом хирургической
флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова, г. Москва
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ
АРТЕРИЙ У БЕРЕМЕННЫХ
Крайне неприятным и нередко смертельным осложнением острого венозного
тромбоза, развивающегося во время беременности, является тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Она занимает одно из ведущих мест в структуре материнской летальности. Эмбологенный тромбоз, как правило, формируется на уровне
илиокавального и бедренно-подколенного венозных сегментов.
Цель исследования – определение оптимального способа хирургической профилактики ТЭЛА у беременных.
Материалы и методы. В зависимости от распространенности тромбоза и возможности визуализации верхушки тромба в качестве хирургической профилактики
ТЭЛА у беременных может быть выполнена тромбэктомия из общей бедренной
вены и/или перевязка поверхностной бедренной вены, пликация нижней полой
вены (НПВ) механическим швом.
При наличии эмбологенного тромбоза на уровне подколенно-бедренного сегмента
выполняется тромбэктомия из общей бедренной вены и/или перевязка поверхностной бедренной вены.
При наличии эмбологенного тромбоза на уровне бедренно-кавального сегмента,
а также невозможности визуализации верхушки тромба лечебная тактика зависит
от срока беременности. При доношенной беременности выполняется кесарево
сечение с последующей пликацией НПВ механическим швом. При недоношенной
беременности выполняется пликация НПВ.
Показания к пликации НПВ у беременных:
1)
флотирующие тромбы подвздошных вен и инфраренального отдела НПВ;
2)
тромбоз илиокавального сегмента с невизуализируемой верхушкой тромба
при условии проходимости ренального и супраренального отделов НПВ;
3)
перенесенная ТЭЛА.
Пликация НПВ из стандартного доступа имеет свои недостатки, связанные с величиной доступа и высокой травматичностью. С 2000 года в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого применяется минилапаротомный доступ.
Пликация НПВ, выполненная из минидоступа, надежно предотвращает развитие
ТЭЛА, при этом операционная травма минимализирована, больные могут быть
активизированы в первые сутки после вмешательства. Также данная операция
не влияет на дальнейшее течение беременности.
Пликация НПВ из минидоступа была произведена 16 беременным в возрасте
23-37 лет на сроке от 10 до 29 недель беременности. У 5 беременных был визуализирован эмбологенный тромб на уровне подвздошно-кавального сегмента, в остальных случаях характер верхушки не установлен. Во время оперативного вмешательства в качестве доступа использован правосторонний трансректальный
разрез длиной 4–5 см. Затем с помощью инструментов выполнена пликация НПВ
механическим швом аппаратом УКБ-25, заряженным через 2 скобки.
– 16 –
Результаты. В послеоперационном периоде в трех случаях наблюдалась эмболия в область пликации. ТЭЛА, тромбоза нижней полой вены, нагноения послеоперационной раны, летальных исходов не было. В 10 случаях беременность завершилась самостоятельными родами, в 2 случаях – кесаревым сечением
по акушерским показаниям, в 1 случае – преждевременными родами. У 1 больной
на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (привычное невынашивание) произошла внутриутробная гибель плода. Две пациентки в настоящее
время донашивают беременность.
Выводы. Пликация нижней полой вены из минидоступа – надежный, малотравматичный способ хирургической профилактики ТЭЛА у беременных, не влияющий
на развитие беременности.
Полуэктов В. Л., Дударев В. Е., Белоглазов А. В.
ПРИМЕНЕНИЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ КОЖНОГО ЛИФТИНГА
ПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ СУБФАСЦИАЛЬНОЙ
ДИССЕКЦИИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Одна из проблем экстравазальной эндовидеохирургии перфорантных вен – это
обеспечение достаточного места в субфасциальном пространстве, необходимого
для хирургических манипуляций.
Нами создано УСТРОЙСТВО ДЛЯ КОЖНОГО ЛИФТИНГА (патент на полезную
модель №39800 зарегестрирован 20 августа 2004 г., заявка № 2004105728, приоритет полезной модели 1 марта 2004 г.), позволяющее улучшить визуализацию
субфасциального пространства за счет лифтинга кожно-фасциального лоскута
нитями-держалками, фиксированными к конструкции устройства и, как следствие,
получить:
1)
уменьшение либо отсутствие случаев ятрогенного повреждения нервов и
лимфатических сосудов голени;
2)
более надежную диссекцию перфорантных вен с уменьшением случаев послеоперационного рецидива горизонтального рефлюкса по перфорантным
венам;
3)
уменьшение случаев интраоперационного венозного кровотечения в субфасциальном пространстве из перфорантов;
4)
снижение продолжительности оперативного вмешательства;
5)
повышение эффективности и диагностической значимости метода эндовидеохирургической субфасциальной диссекции перфорантных вен;
6)
увеличение числа выявленных перфорантов во время операции.
При применении производится сборка аппарата из отдельных деталей. Маркером
производится разметка места хирургического доступа и расположения перфорантных вен. В зоне локализации перфорантов накладываются кожные нити-леваторы. Устройство устанавливается и крепится на голени. Измеряется диаметр
голени до и после лифтинга. Производится кожный лифтинг путем крепления нитей-леваторов к рамке изобретения. Производится косой разрез медиальной поверхности голени на границе верхней и средней трети с рассечением фасции.
Тупфером фасция отсепаровывается от мышц на небольшом протяжении для
введения эндоскопа. При проведении эндоскопа до зоны Кокетта производится
– 17 –
определение максимальных углов отклонения операционного эндоскопа в латеральном и медиальном направлениях. Производится диссекция перфорантных
вен.
Таким образом, с помощью аппарата для кожного лифтинга при эндовидеохирургической субфасциальной диссекции перфорантных вен удается создать субфасциальное операционное пространство достаточное для выполнения полного
объема вмешательства. Применение аппарата для кожного лифтинга при эндовидеохирургической субфасциальной диссекции перфорантных вен не затрудняет
перемещения операционного эндоскопа в субфасциальном пространстве голени.
Пучков К. В., Иванов В. В., Аяри С.
Рязанский государственныий медицинский университет им. акад. И. П.
Павлова, кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО, г. Рязань
ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУСТВУЮЩИМ
ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Нарушение венозной гемодинамики нижних конечностей различной степени возникают во время любого оперативного вмешательства после начала эндотрахеального наркоза с миорелаксантами и выражаются в расширении вен нижних конечностей и снижении линейной скорости кровотока. Эти изменения являются
следствием возникающей мышечной релаксации и устранения эффекта одного
из важных физиологических механизмов, обеспечивающих адекватный кровоток
из нижних конечностей, – сосудисто-мышечной помпы.
Проведены исследования линейной скорости кровотока в бедренной вене и ее
диаметр при выполнении лапароскопических вмешательств у 120 пациентов, методом ультразвуковой допплерографии (аппарат Logic-400 General Electric).
Как показали наши исследования, наложение пневмоперитонеума 15мм рт. ст.
в положение Фовлера 30о приводит к увеличению диаметра бедренной вены и
уменьшению линейной скорости кровотока в ней в среднем на 30,4±2,1% от исходного уровня. Диаметр икроножных вен изменялся в меньшей степени (в среднем на 14,1±4,1%). При интраоперационном допплер-мониторинге через 3–7 минут отмечается уменьшение диаметра в среднем на 35,5±5,1%, причем эти изменения зафиксированы как в венах бедра, так и голени. Следует отметить, что
у пациентов с клапанной недостаточностью и клиникой хронической венозной недостаточности 2–3 ст. отмечается более выраженная дилатация бедренной вены
в среднем на 24,8±3,4% и снижение линейной скорости кровотока на 29,1±4,1% от
исходных значений. К концу оперативного вмешательства отмечается дилатация
бедренной вены на 28,1±2,8% от предоперационного уровня. Диаметр икроножных вен увеличивается параллельно с изменением диаметра бедренной вены
в среднем на 29,1±4,6%.
Линейная скорость кровотока уменьшается обратно пропорционально росту внутрибрюшному давлению, причем к моменту создания интраабдоминального давления 10 мм рт. ст. кровоток картируется, но в цифровом значении перестает определяться. В течение последующих 3–8 минут отмечается усиление кровотока
примерно до 50% исходного уровня.
Длительность этих изменений зависит преимущественно от свойств сосудистой
стенки.
– 18 –
Мы проанализировали соотношение интраоперационной дилатации, связанной
с положением тела на операционном столе + созданием пневмоперитонеума и
диаметром вены в положении стоя. Для этого рассчитывали коэффициент дилатации, равный отношению предоперационного диаметра (измеренному в положении стоя на высоте выдоха) к интраоперационному. Как показали наши исследования, при создании пневмоперитонеума в 10 мм рт. ст. значения коэффициента
менее 1 отмечаются только у 12% больных. Пневмоперитонеум в 15 мм рт. ст.
у 18% пациентов ведет к снижению дилатационного коэффициента менее 1.
При анализе результатов выявлено, что большие изменения данного показателя
отмечаются у следующих групп пациентов:
– пациенты с системной метаболической эндотелиальной дисфункцией (метаболический синдром, диабетическая ангиопатия, распространенный атеросклероз);
– пациенты с синдромом системной соединительнотканной дисплазии (в том
числе с варикозной болезнью);
– пациенты с системным воспалительным поражением сосудистой стенки.
Таким образом, рационально выделить группы пациентов, нуждающихся в целенаправленной профилактике возможных осложнениях гемодинамики, а также
средств и методов контроля.
Пучков К. В., Иванов В. В., Барсуков В. А., Мартынова Г. В.
Ряз ГМУ им. акад. И.П. Павлова,
кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО, г. Рязань
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИГИРУЮЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ АППАРАТА
«LIGASURE» НА РАЗЛИЧНЫХ ТРУБЧАТЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ
СТРУКТУРАХ
С 1999 года благодаря компании Valleylab хирургия получила принципиально новую технологию «LigaSure» с электронно-логическим управлением для дозированного лигирующего электрохирургического воздействия на васкуляризованные
ткани. Аппарат автоматически подает импульсный ток высокой мощности в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевого импеданса).
Прямое предназначение аппарата – электротермическое заваривание сосудов
разного диаметра. Экспериментальным путем мы определили степень надежности закрытия сосудов различного диаметра при дозированной высокочастотной
коагуляции. Данные получены нами на образцах тканей человека, полученных как
при оперативных вмешательствах, так и взятых у трупного материала.
Среднее значение внутрипросветного давления «прорыва», которое выдерживает
линия заваривания сосуда, составило 560±12,5 мм рт. ст.
Прочность шва изучалась путем использования ангиокатетера, подающего физраствор к пломбе с непрерывной регистрацией внутрипросветного давления.
В рекомендуемом для клинического применения аппарата диапазоне диаметра
артерий (до 7 мм) значение давления «прорыва» достоверно не изменялось и составило 620±15,5 мм рт. ст. Прочность лигирования сосуда в несколько раз превосходит физиологические значения артериального давления.
– 19 –
Макроскопическое увеличение диаметра сопровождается изменением биохимического состава сосудистой стенки, прежде всего это относится к уровню содержания белка, и в частности, коллагенов различных типов, актина и миозина.
Неоднородное распределение типов коллагена по структурным элементам определяет границы применения аппарата на артериях мышечного, мышечно-эластического и эластического типов, а также при изменениях стенок структур тем или
иным патологическим процессом.
Выявленные факты позволяют сделать вывод о том, что наиболее безопасное и
надежное электротермическое лигирование осуществляется, больше не исходя из
абсолютного диаметра сосуда, а с учетом его вида и типа. Применение аппарата
как альтернативы другим видам лигирования правомерно на артериях мышечного
и мышечно-эластического типа и небезопасно на артериях эластического типа.
Применение «LigaSure» в условиях атеросклеротического процесса является актуальной задачей. На образцах 280 артерий, пораженных атеросклеротическим
процессом, изучена прочность формирующейся сосудистой пломбы при наложении бранш рабочей части аппарата «LigaSure» непосредственно в области атеросклеротической бляшки. Заваривание сосуда по атеросклеротической бляшке
в стадии липоидоза, атероматоза сопровождается формированием «шва», прочность которого не отличается от прочности заваривания неизмененного сосуда.
Данный факт объясняется увеличением содержания соединительнотканных
структур в области бляшки, а также ростом соотношения толщины сосудистой
стенки к ее диаметру. В стадии атерокальциноза давление «прорыва» составляет
240±12,5 мм рт. ст., что более чем в 2 раза меньше среднестатистического
уровня.
В условиях диабетической ангиопатии клиническое использование аппарата является столь же надежным, как и работа на интактных сосудах. Критическое давление прорыва сформированной сосудистой пломбы составляет 680±20,5 мм
рт. ст. (висцеральные сосуды – 640±10,5 мм рт. ст., артерии конечностей –
710±10,5 мм рт. ст.). Выявленные факты позволяют без существенных ограничений использовать новую технологию у пожилых пациентов, страдающих атеросклерозом.
Серажитдинов А. Ш., Фокин А. А., Гужин В. Э., Владимирский В. В.
Медицинская академия, Областная больница, г. Челябинск, Россия
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН –
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД В ЛЕЧЕНИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ
ПЕРФОРАТНЫХ ВЕН
Цель исследования – оценить эффективность использования эндоскопической
техники в ликвидации горизонтального рефлюкса в сравнении с традиционной
операцией Линтона-Фельдера.
Материалы и методы. За период с июля 2002 по январь 2005 года нами применена эндоскопическая техника для ликвидации патологического низкого вено-венозного рефлюкса в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей у 48 пациентов в возрасте от 32 до 66 лет (средний возраст 43,7 лет).
41 пациент страдал варикозным расширением, 7 – посттромботической болезнью.
Тяжесть венозной недостаточности оценивалась как 2–6 стадия по клиническому
разделу классификации CEAP. У 9 больных имелась открытая трофическая язва
– 20 –
на голени. 19 человек имели в анамнезе трофическую язву голени, которая периодически рецидивировала. У 13 больных наблюдались значительные трофические нарушения, которые можно рассматривать как предъязвенные. Длительность
существования трофических нарушений колебалась от 6 месяцев до 8 лет, трофической язвы – от 3 до 36 месяцев. По данным ультразвуковой допплерографии
(УЗДГ) и дуплексного сканирования (ДС) у больных варикозной болезнью проходимость глубоких вен была сохранена. У пациентов с посттромботическим синдромом имелись явления реканализации берцовых вен. У всех больных, по данным ДС, имелась несостоятельность перфорантных вен голени. Количество несостоятельных перфорантных вен варьировало от 1 до 7.
Все пациенты вначале получали курс консервативной терапии, направленный на
санацию язвы и оздоровление прилегающей кожи голени. Затем больные подвергались хирургическому вмешательству. Им выполнялась эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ) на голени,
как в «чистом виде», так и в комбинации с традиционными методами венэкстракции и с интраоперационной склеротерапией (ИОСТ) большой подкожной вены
(БПВ). При выполнении ИОСТ использовался 1–3-процентный раствор фибровейна. У 13 пациентов одновременно выполнена паратибиальная фасциотомия.
Результаты. Заживление язвы у всех пациентов отмечено в сроки от 7 до 19
дней. Средняя длительность послеоперационного койко-дня составила 4,6 дня.
У всех пациентов с дерматозом послеоперационный период протекал без осложнений. Гнойные осложнения со стороны ран отсутствовали. Больные прослежены
на протяжении от 1 до 24 месяцев. Рецидива язвы не отмечено. Проявления дерматоза значительно регрессировали. Через 1,5–3 месяца после операции выполнена периферическая склеротерапия у 74% больных. Все пациенты пользуются
эластичными изделиями фирмы «Sigvaris» 2–3 ст. компрессии.
Обсуждение. Для оценки эффективности примененной нами эндоскопической
техники для ликвидации горизонтального вено-венозного рефлюкса мы сравнили
течение послеоперационного периода в двух группах больных. Первую (основную)
группу составили пациенты, оперированные с применением эндоскопической техники. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 37 человек, оперированных в нашем отделении за период с 1990 по 1996 год, которым выполнена традиционная операция
Линтона для ликвидации низкого вено-венозного рефлюкса. Больные группы
сравнения по полово-возрастному составу, были идентичны основной. 28 человек
страдали варикозным расширением вен нижних конечностей, 9 – посттромботической болезнью. У всех пациентов имелась несостоятельность перфорантных вен.
У 2 пациентов имелась открытая трофическая язва. 21 человек имел в анамнезе
трофическую язву голени. У 14 больных имелись трофические нарушения, которые можно было рассматривать как предъязвенные.
В группе пациентов, перенесших радикальную венэктомию и перевязку перфорантных вен из доступа по Линтону и Фельдеру, послеоперационные гнойно-некротические осложнения развились в 18 случаях (48,6%). Средний послеоперационный койко-день был равен 11,7 дням. В группе больных, которым горизонтальный рефлюкс был ликвидирован с применением ЭСДПВ, мы не отметили ни одного случая гнойных осложнений.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ЭСДПВ на голени позволяет выполнить коррекцию горизонтального вено-венозного рефлюкса
даже при наличии открытых трофических язв и снизить риск раневых осложнений,
устранить имеющиеся трофические нарушения и сократить длительность пребывания больного в стационаре.
– 21 –
Смирнов О. А., Клименко И. Г., Пешков А. В.
МИНИДОСТУП В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ
АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА
Цель работы – сравнить эффективность и безопасность операций на аорто-бедренном сегменте, выполняемых из минидоступа и из стандартной лапаротомии.
Материалы и методы. В основу работы положен опыт лечения 85 пациентов
с оперативными вмешательствами на аорто-бедренном сегменте, находящихся
на стационарном лечении в Областном сосудистом центре на базе МУ ГКБ № 14
в 2003–2004 гг.
Все пациенты по нозологиям были разделены на две группы: первая группа – 6
(7%) пациентов с неосложненной аневризмой аорты и подвздошных артерий, вторую группа – 79 (93%) пациентов – составили больные с окклюзионными поражениями аорты и подвздошных артерий.
По способам оперативного вмешательства все пациенты были разделены также
на две группы: первая – 21 пациент (24,7%), которым выполнялись оперативные
вмешательства из минидоступа, вторая (контрольная) группа – 64 (75,3%) пациента с оперативными вмешательствами из стандартной лапаротомии.
Количество пациентов
2003 год
2004 год
Стандартный доступ
36 (80,49%)
28 (68,3%)
Минидоступ
8 (19,51%)
13 (31,7%)
Всего
44 (100%)
41 (100%)
Оценивали ближайший эффект после оперативных вмешательств, наличие интраи послеоперационных осложнений.
Результаты и их обсуждение. Больным первой нозологической группы выполнены операции: резекция аневризмы, аорто-бифеморальное протезирование.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Осложнений и случаев
летальности в данной группе пациентов не было.
У пациентов второй нозологической группы было также проведено оперативное
лечение: аорто-бифеморальное шунтирование – 24, аорто- или подвздошно-бедренное шунтирование – 47, подключично-бедренное – 2 , пластика почечной артерии – 1. В послеоперационный период возникли осложнения в 16 (20,25%) случаях: лимфорея – 9 (56,25%), подкожная эвентрация – 2 (12,5%), тромбоз бранши
– 4 (25%). Летальность в данной группе составила 2 случая (2,5%) (1 – острый
инфаркт миокарда).
Процент восстановление кровотока у пациентов в обеих группах составил 91%.
Продолжительность предоперационного койко-дня у больных, которым проводилось оперативное вмешательство из минидоступа, и у пациентов со стандартной
лапаротомией не отличалась и составила 11,3.
Существенных отличий в продолжительности послеоперационных койко-дней
в случаях проведения оперативных вмешательств из лапаротомного доступа, так
и в случаях проведения операций из минидоступа нет и составляет 14,3. После
примененного минидоступа к аорте пациенты требовали меньшего срока обезболивания, отмечалась более ранняя активизация больных. После полной лапаро-
– 22 –
томии в трех случаях наблюдался длительный парез кишечника, после выполненных минидоступов осложнений такого плана не отмечалось.
У 27 (31,8%) больных были проведены повторные операции на аорто-бедренном
сегменте. Реконструкция дистального анастомоза – 18 (66,7%), реконструкция
проксимального анастомоза – 1 (3,7%), тромбэктомия из шунта – 5 (18,5%), снятие
протеза – 2 (7,4%), замена аорто-бифеморального протеза – 1 (3,7%).
Летальность при повторных операциях – 1 случай (3,7%).
Выводы. Длительность предоперационного койко-дня пациентов главным образом зависела от наличия сопутствующей патологии и необходимости проведения
дополнительных методов обследования.
Продолжительность же послеоперационного койко-дня у пациентов независимо от
способа доступов при оперативных вмешательствах определялась, главным образом, степенью тяжести исходной ишемии конечностей, а также наличием или
отсутствием послеоперационных осложнений.
Возникновения послеоперационных осложнений при проведении оперативных
вмешательств из минидоступа отмечено не было.
Хамитов Ф. Ф. Дибиров М. Д. Лисицкий Д. А.
Городская клиническая больница № 81,
отделение сердечно-сосудистой хирургии, г. Москва, Россия
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ
С ПРИМЕНЕНИЕМ НАБОРА «МИНИ-АССИСТЕНТ»
Высокая необходимость в хирургических вмешательствах на брюшном отделе
аорты, проблемы поэтапных оперативных вмешательств у пожилых больных с
мультифокальным поражением артериального русла, внедрение миниинвазивных
методик оперативного лечения сосудистых больных заставляют искать наиболее
оптимальные пути выбора тактики лечения, что и делает актуальным применение
минидоступа при операциях на брюшном отделе аорты.
Цель работы – оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическим и аневризматическим поражением брюшного отдела аорты с применением миниинвазивных методик по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами.
Материал и методы исследования. С ноября 2001 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии проведено хирургическое лечение по поводу атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты у 332 пациентов, из них 152 (1 группа)
традиционным доступом (срединная лапаротомия) и 180 (2 группа) из минидоступа (МД). Оперативное лечение при синдроме Лериша выполнялось у 275
(82,8%) (1 группа – 53 (34,8%), 2 группа – 99 (65,2%)), а при аневризме брюшного
отдела аорты – у 75 (17,2%) больных (1 группа – 61 (81,3%), 2 группа – 14
(18,7%)). Во второй группе проксимальный анастомоз сосудистого протеза с аортой выполнялся из минилапаротомии при помощи специально разработанного
в отделении «Мини-Ассистента».
Результаты. В первой группе кровопотеря и продолжительность операции
в среднем составили не более 1300 мл и 3,2 часа соответственно, все больные
были экстубированы в течение 3 часов в отделении общей реанимации. Эмболи-
– 23 –
ческие осложнения в дистальное артериальное русло конечностей отмечены
в 0,7% случаев. Послеоперационный период в первой группе осложнился двумя
интраоперационными инфарктами миокарда (1,3%), парезом кишечника до 3 дней
у 18%, послеоперационной пневмонией у 8%. В отделении реанимации после операции наблюдалось в течение первых суток 76% больных. Средний койко-день
составил 12 дней. Во второй группе кровопотеря и продолжительность операции
в среднем составили не более 500 мл и 2,7 часа соответственно. В 73% случаях
пациенты экстубированы в течение 20 минут после операции, что позволило отказаться от наблюдения в отделении интенсивной терапии. Эмболические осложнения в дистальное артериальное русло конечностей отмечены в 0,5% случаев.
В среднем койко-день составил 8 дней. Нами не выявлено особенностей при
аорто-бедренной реконструкции из минидоступа, технических дефектов при формировании проксимального анастомоза, проведении браншей бифуркационного
протеза на бедра. Очевидная тенденция к сокращению кровопотери при МД ведет
к практически полному отказу от гемотрансфузий, которые сами по себе являются
важным фактором «хирургической травмы».
Заключение. Во второй группе по сравнению с первой, благодаря применению
миниинвазивных операций, средний койко-день был значительной короче
(на 4 дня) за счет уменьшения послеоперационных осложнений (что связано
с меньшим операционным травматизмом), укорочения длительности операции и
наркоза, уменьшения кровопотери, ранней активации больного, отсутствия необходимости применения наркотических анальгетиков и коррекции водно-электролитных нарушений. Таким образом, применение операций из минидоступа при отсутствии противопоказаний при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты позволяет снизить количество послеоперационных осложнений,
уменьшить койко-день лечения больных, и, в связи с этим, расширить показания
к хирургическому лечению и увеличить объем оперативных вмешательств
на брюшной отделе аорты.
– 24 –