Принятие решений по рациональному

Руководство к курсу
Принятие решений по
рациональному
использованию
вмешательств
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
Принятие решений по рациональному использованию
вмешательств
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
ЦЕЛЬ И СОДЕРЖАНИЕ
В рамках данного курса вам будет предоставлен ряд вариантов и выборов,
которые вам необходимо будет рассмотреть. В этом курсе
рассматриваются процесс оценки нужд, оценки текущей ситуации в вашей
стране, а также разработка планов будущих действий.
[VA1]
ЗАДАЧИ
Развить вашу способность:
1.
Пересматривать стратегии вмешательства.
2.
Выбирать между различными видами вмешательства.
3.
Разрабатывать план про вмешательству.
ПОДГОТОВКА
1.
Прочитать записи к курсу.
2.
Изучить копию «INRUD News», которая была вам дана.
1
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ
1.
«Улучшение прописывания лекарств в ПМСП: критический анализ
экспериментальной литературы». ." Soumerai SB, McLaughlin TJ,
Avorn J. Ежеквартальное издание «Milbank» 1989 г.; 67(2): 268-317.
2.
«Влияние программы по основным видам лекарственных препаратов
на доступность и рациональное использование лекарственных
препаратов.» Hogerzeil, H., et al, «Lancet», 21 января 1989 г.; 141142.
3.
«Изменение прописывания антибиотиков при помощи
образовательного маркетинга». Landgren FT et al. «Medical Journal of
Australia» 1988 г.; 149: 595-599.
4.
«Фармацевтика в третьем мире: местные перспективы» van der
Geest, S. «Social Science and Medicine» 1987 г.; 25(3): 273-276.
5.
«Прекращение оплаты ненаучной лекарственной терапии». Soumerai
SB, Ross-Degnan D, Gortmaker S, Avorn J. «JAMA» 1990 г.; 263: 831839.
6.
Quick J, Laing R, Ross-Degnan D. «Изучение вмешательства для
стимулирования клинически и экономически эффективного
использования фармацевтических препаратов: Международная сеть
рационального использования лекарственных препаратов». «J Clin
Epidemiol» том. 44, приложение.II, стр. 57-65. 1991 г.
АДРЕС В ИНТЕРНЕТЕ
http://www.who.ch/programmes/dap/icium/iciumpage.html
2
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
Принятие решений по рациональному использованию вмешательств
ЗАПИСИ К КУРСУ
А.
ВВЕДЕНИЕ
За определением того, что проблема использования лекарственных
препаратов существует в данном учреждении, районе или стране, обычно,
следует действие по решению такой проблемы. К сожалению, не всегда
понятно, какое вмешательство окажется наиболее эффективным. Для решения
того, какое вмешательство должно быть предпринято, требуется
предварительная работа.
Во первых, необходимо дать четкое определение проблеме использования
лекарственных средств. После этого, необходимо определить и провести
оценку различных мотивирующих факторов. Затем, следует этап перечисления
вмешательств. Обычно, для решения конкретной проблемы существует
множество вариантов. После того как эти возможности перечислены, настает
черед сложной задачи выбора одного или двух видов вмешательств, которые
необходимо осуществить. При выборе более чем одного вида вмешательства,
все они должны быть разного типа (регулятивное, управленческое или
образовательное).
При осуществлении вмешательства, важно, чтобы была контрольная группа, и,
чтобы образцовые размеры были соответствующим для выявления различий
если таковые имеются.
После осуществления контрольного изучения, следует оценить результаты и
принять решение о последующих действиях. Вероятнее всего получение трех
результатов. Во первых, вмешательство может оказаться неэффективным, и
его следует оставить; во вторых, вмешательство может потребовать
пересмотра и повторного изучения; в третьих, в ряде случаев может быть
очевидно эффективным, и такие вмешательства, могут быть преобразованы в
национальные программы.
[VA2]
В. ВЫБОР СТРАТЕГИИ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
Возможно вы найдете, что, помимо вышеуказанных методов, существуют
другие управленческие или регулятивные стратегии, которые могут быть
рассмотрены в вашей стране или для вашей программы. Важно выбрать
небольшое количество стратегий с большой вероятностью успеха,
протестировать их на экспериментальной основе, а затем наиболее
эффективно ее реализовать.
3
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
При выборе стратегии следует рассмотреть следующие факторы:
•
Ожидаемый масштаб влияния – если стратегия удачная, то каким
может быть воздействие? То есть, повлияет ли она только на
несколько видов лекарственных средств, на нескольких поставщиков,
или только сэкономит небольшую сумму денег? Или, воздействие
будет значительным? Очевидно, предпочтение отдается тем
стратегиям, от которых ожидается большее воздействие на
приоритетные проблемы использования лекарственных препаратов.
•
Вероятность успеха – Все моменты рассмотрены, какова
вероятность успеха? Существует ли сомнение в вероятности успеха,
по причине того, что слишком велико сопротивление, или сложна
задача?
4
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
•
Не желаемый эффект – Каковы не желаемые эффекты, которые
могут возникнуть? Каким образом можно свести до минимума эти
эффекты?
•
Политическая и культурная целесообразность – Насколько
приемлема данная стратегия в контексте местных реалий? Будут ли
политические и культурные факторы благоприятствовать разработке и
осуществлению данной стратегии, или они будут служить
существенным препятствием?
•
Техническая целесообразность -- Каковы технические требования к
данной стратегии? Компьютеры? Высокоразвитая информационная
система? В каком размере (люди, системы, оборудование)
потребуется техническая помощь?
•
Затраты (экономическая целесообразность) – Каковы затраты, в
особенности, по сравнению с доступными ресурсами и потенциальной
выгодой от успешного осуществления данной стратегии?
•
Потенциал донорской поддержки – Будет ли необходимость в
донорской поддержке? Какова вероятность того, что доноры, с
которыми вы работаете поддержать предлагаемые подходы?
Если в результате изучения информации о возможных стратегиях, их
количество было снижено до относительного минимума (от двух до восьми), то
возможно создать матрицу решения, с использованием альтернативных
стратегий в качестве одного измерения, и вышеуказанных шести факторов в
качестве другого. Независимо от того, какие стратегии были выбраны их
следует предварительно протестировать, там где возможно, и тщательно
проконтролировать воздействие от их осуществления.
5
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
[VA3]
C. ЭТАПЫ В НАСТУПЛЕНИИ НА ПРОБЛЕМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Рис.1
СТРУКТУРА ИЗУЧЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ И ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ИЗУЧЕНИЕ
ФОРМИРОВАНИЯ
ИЗУЧЕНИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Определить проблемы с
с моделями использования лекарств
1.
 прописывание
 распределение
 использование пациентом
информационный
экономический
Социальный, культурный
Мат.-тех обеспечение
2. Определить мотивирующие
факторы/основные причины
uses




3. Перечислить возможные
вмешательства
 образовательное
 управленческоеl
 регулятивное
4. Выбрать вмешательство для
тестирования
5. Провести контрольное изучение




Культурные восприятие
Lвероятность успеха
Потенциальное воздейств.
целесообразность
вмешательства
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ПЕРЕСМОТР И ПОВТ. ИЗУЧ-Е
Затратоэффект. вмешательство в
ions
onшироком
a
более
масштабе
Частично эффект. или
затратные вмешательства
ОТКАЗ
Неэффектив., не эконом.
вмешательство
Источник: Quick et al. 1991 г.
[VA4]
1. Необходимое первоначальное действие – это, охарактеризовать
положение с использованием лекарств, при помощи изучения общего
индикатора использования лекарственных средств (количественное).
2.
Проблема может потребовать уточнения, которые может быть
осуществлено посредством последующего количественного
исследования (по болезни или по уровню).
3.
После этого этапа, существенно важно исследовать мотивации
врачей, и ограничения внутри системы. Это требует качественного
исследования.
4. С имеющимися данными, вы затем сможете определить ключевые
факторы, которые необходимо изменить. Это требует синтеза данных и
определения приоритетности проблем. Важны ли они, изменяемы ли,
целесообразны ли?
[VA5]
5. Выбор вмешательства должен обеспечить то, чтобы оно был
6
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
нацелено на определенные факторы и ограничения.
6.
Проект изучения, должен учитывать доступные ресурсы, как
финансовые, так и людские, а также административную структуру.
7.
Тщательно контролируйте процесс вмешательства, так как
неожидаемые изменения могут осложнить результаты
вмешательства.
8.
Внимательно оцените результаты, при необходимости, прибегая к
анализу данных.
9.
Обеспечьте реагирование на результаты вмешательства (и
позитивные и негативные).
[VA6]
D. ИЗУЧЕНИЕ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Вмешательства по улучшению использования лекарств предназначены для
привнесения изменений в поведение. Для оценки того произошло ли
изменение необходим, по меньшей мере дважды, собрать данные – до начала
программы (базисная линия), и после ее проведения (последующие
мероприятия). Зачастую, результаты наблюдаются только после завершения
вмешательства. Никогда не следует применять эту слабую модель «изучения
только после осуществления», так как в этом случае нет информации о том,
действительно ли изменилось поведение, и была ли причиной этого данная
программа.
Оценки отличаются от частоты сбора данных о результатах. Если результаты
измеряются раз на базисной линии, и еще раз после вмешательства, то такая
модель исследования называется моделью «до-после». Если результаты
измеряются несколько раз в течении определенного времени, например, с
месячными интервалами на протяжении двенадцати месяцев до и после
вмешательства, такое исследование называется моделью «временных
циклов».
В обоих случаях наиболее важной чертой, которая выделяет хорошее
исследование является использование соответствующей группы сравнения.
•
После образовательной программы по повышению использования ПРР
(пероральные регидрационные растворы) медицинскими работниками,
процент случаев диареи, вылеченных с помощью ПРР вырос с 26% до
60%. Однако, использование также выросло среди тех работников,
которые на вошли в программу, с 29% до 54%. Был сделан вывод, что
хотя работники вошедшие в программу использовали ПРР на 9% больше
7
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
тех, кто в нее не вошел, большая часть случаев увеличения
использования ПРР произошла по причине изменений в системе поставок
и общественного образования.
Группа сравнения должна быть максимально схожей с группой получающей
вмешательство, а результаты для обеих групп должны измеряться одним
способом. В идеале, люди распределяются в группу вмешательства или
сравнения после отбора, процесс называемый «случайным отбором». Группа
сравнения может также быть выбрана из региона, который не охватывается
программой.
Вмешательство по модели «временных циклов», заключается в
деятельности, которая предпринимается время от времени для определения
факторов, которые с течением времени изменились. Этот метод обычно носит
описательный характер, и не дает абсолютных ответов.
Рандомизированное испытание начинается с населения, которое изучается на
протяжении определенных промежутков времени. Одна группа получает
вмешательство, в то время, как другая остается в качестве контрольной
группы. В конце изучаемого периода, обе группы сравниваются на наличие
разницы. За исключением вмешательства, к обеим группам относятся
одинаково.
[VA7]
E. ПРИНЦИПЫ ХОРОШЕГО ТЕСТИРОВАНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Существует несколько ключевых принципов хорошего тестирования
вмешательства, то есть:
 Использование соответствующей группы сравнения. По возможности,
случайно выбирать учреждения или врачей, а также контрольные
группы. Одинаковым образом собирать данные для обеих групп.
 Измерять результаты в различные моменты времени. Всегда
проводить измерение до и после вмешательства. По возможности,
увеличить количество отрезков времени. Обычно, это означает
измерение до вмешательства, по истечении месяца после
вмешательства, и спустя шесть месяцев после того. Если возможно,
соберите данные по достаточным временным отрезкам, для анализа по
модели «временных циклов».
 Сосредоточьтесь на ключевых результатах. Заранее, определите,
какие ключевые типы поведений данное вмешательство нацелено
изменить. Разработать индикаторы, которые могут быть реально
использованы для измерения изменения в данном ключевом типе
поведения.
[VA8]
8
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
ВЫБОР ПОЛЕЗНОЙ МЕРЫ ИЗМЕРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА
F.





Сосредоточьтесь на ключевых типах поведения, которые должны
измениться.
Рассмотрите возможные варианты замены типов поведения.
Например, когда было запрещено использование противодиарейных
препаратов, в Бангладеш увеличилось использование
антипаразитических препаратов, таких как Метронидазол и
Мебендазол.
Сосредоточьтесь на нескольких важных результатах, а не на всех
возможных изменениях.
Выберите результаты, которые могут быть четко определены и
надежно измерены.
Измерьте более одной величины. Например, вы можете измерить
изменения в знании, изменения в выписывании лекарств, а также
изменение в знаниях пациентов.
[VA9]
G. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБРАЗЦОВ ДЛЯ СБОРА ДАННЫХ
Когда собраны данные для изучения проблемы использования лекарств, или
для оценки вмешательства, обычно, выбираются некие образцы для экономии
времени и затрат. Образцы могут содержать много различных типов
образцовых единиц: географические расположения, ЛПУ, медики, аптеки,
пациенты, члены сообщества, или сделки по лекарственным препаратам,
среди прочего. Решение о единице анализа должно быть принято до начала
отбора образцов. Это может оказаться сложным. Зачастую, врачи в одном
учреждении имеют тенденцию выписать схожие рецепты. Если подобное
происходит, единицей анализа должно быть учреждение, а не индивидуальный
врач. Это имеет значение для выбора размера образца. То как отбирается
образец, зачастую, может оказать сильное влияние на результаты. Правила
отбора подходящего образца одинаковы, независимо от типа образцовой
единицы.
[VA10]
•
Образец должен быть типичным для общей группы интересов.
Наилучший способ добиться этого, это строго следовать какому либо
процессу произвольного отбора, примерами которого могут служить
следующие случаи:
– простое произвольное взятие образцов: произвольный отбор из
всех возможных единиц, например использование таблицы
произвольных номеров;
– систематичное взятие образцов: все возможные единицы
организуются в список, определяется общее количество желаемых
9
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
единиц для данного образца (например 25), список делится на
блоки равного размера, а затем, отбираются единицы, начиная
произвольно с первого блока с соблюдением данного интервала (в
нашем примере, каждая 25 единица);
– «расслоенное» взятие образцов: сначала, единицы делятся на
группы со схожими характеристиками (например, географические
районы), затем, образцовые единицы выбираются произвольно из
каждой группы, так, чтобы определенная доля образца содержала
характеристика данной группы.
•
Точность предположений от анализа образца зависит от размера
образца. Чем больше размер образца, тем более приближенным , в
среднем, к реальному будет показатель оценки данного образца (при
условии, что были при отборе образца, были учтены все единицы).
Следует изучить адекватный размер образца для выявления
значительных различий, которые появляются в результате
вмешательства. По этому вопросу вам может понадобиться
консультация.
•
Если образцовые единицы отбираются группами, размер групп
должен быть небольшим, а количество групп значительным. Члены
одной группы, например два пациента в конкретном диспансере,
имеют тенденцию быть более схожими, чем члены разных групп. Если
отобрано немного групп, каждая из которых содержит много единиц,
образец может дать предвзятые результаты.
Иногда, люди выбираются для вмешательств по той причине, что они крайне
привержены определенной мере, например, потому, что они часто
прописывают одно и тоже лекарство во время базисного исследования.
Зачастую, при последующем измерении, такие люди набирают очки гораздо
более близкие к средним показателям, даже без какого-либо вмешательства.
Когда люди отбираются таким образом, они всегда должны сравниваться с
людьми, которые были отобраны таким же образом, но не претерпели какоголибо вмешательства.
10
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
[VA11]
H. ВОВЛЕЧЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ВЫСОКОГО РАНГА НА СТАДИИ
РАЗРАБОТКИ
Целью данного вмешательства является изменение, в конечном итоге,
существующей практики и политики. Гораздо легче убедить руководителей
высокого ранга в необходимости изменения, если они были вовлечены в
планирование вмешательства с самого начала. Если руководитель имеет
возможность внести вклад на стадии разработки, возможно, он пожелает взять
на себя ответственность за результаты. Это бы позволило обеспечить широкое
осуществление, в случае успеха вмешательства. Высокопоставленные
руководители зачастую заняты и не желают просиживать долгое время на
встречах по разработке. Могут понадобиться альтернативные методы
осуществления связи с ними. Это может включать короткие брифинги на
разных этапах процесса, заблаговременно следует попросить руководителя
выбрать проблему для изучения, а также спросить его совета о возможных
вмешательствах, которые можно было бы протестировать. Многие из
высокопоставленных руководителей обладают академической степенью и
могут приветствовать возможность быть вовлеченными в процесс, при
обеспечении открытого подхода к ним.
[VA12]
I.
ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
При планировании изучения вмешательства, важно пройти через серии этапов:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Определение проблемы.
Определение мотиваций и ограничений, которые влияют на проблему.
Перечисление возможных вариантов вмешательств.
Выбор вмешательства или комбинации.
Решение о том, какой вид исследования будет использован для
тестирования данного вида вмешательства.
Определение исследования и контроль за населением.
Определение того, как вы будете выбирать свой образец и его
размер.
Определение конечных переменных для измерения.
Планирование сбора данных.
Определение того, кто будет анализировать данные, как и когда.
(помните: если вы можете анализировать от руки, компьютер может
стать подспорьем; если вы не можете анализировать от руки,
компьютер только ухудшит положение дел).
Планирование того, как данные будут представлены, в какой форме, и
кому.
Решение о том, как проект будет контролироваться.
Определение сроков. Определение того, что когда произойдет. См.
11
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
Приложение 1, модель таблица Гантта для VA13.
14. Составление бюджета. VA14 & VA15. См. Приложение 2, модель
формы бюджета.
VA16 & VA 17
J. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Улучшение рационального использования лекарственных средств является
сложной задачей, которая может быть решена только посредством
тщательного тестирования вмешательств, с тем, чтобы определить что
действует. Отчетность, как о позитивных, так и о негативных результатах
является наиболее важным для построения основы тех знаний, которые могут
быть использованы другими для выбора их программ.
Ряд успешных вмешательств был предпринят в различных странах. Они были
представлены на встрече ICIUM. Из этих отчетов важно скопировать проекты
исследований, даже, если фактические вмешательства различаются.
12
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
ОБЪЯВЛЕНИЯ ICIUM В ИНТЕРНЕТЕ
Стоит изучить следующие исследования:
Вмешательства медицинских работников
Обучение критической оценке пропаганды лекарственных препаратов в
медицинских школах. Alvero RGY, Panganiban DL.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2a1_text.html)
Влияние трех форм образовательного вмешательства на практику
выписывания лекарств. Ameyaw MM, Ofori-Adjei D.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2B1_TXT1.html)
Вмешательство небольшой группы в улучшение использования
соответствующего лекарственного средства при острой диарее. Santoso
B, Suryawati S, Prawitasari, JE, Ross-Degnan D, 2B-3.
Влияние обучения рациональному использованию лекарств, основанного на
конкретной проблеме, на практику выписывания, перераспределения затрат
и сбережений в учреждениях ПМСП., Widyastuti S, Dwiprahasto 1, Andajaningsih,
Bakri Z. (http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2B4_text.html)
Аудит выписывания лекарств и последующее вмешательство в шести
региональных больницах и больнице Мулаго по обучению направлению,
Уганда. Ogwal-Okeng JW, Anokbonggo WW, Birungi H
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2C3_Text.html)
Обучение правильному использованию антибиотиков на примере лечения
случая острой респираторной инфекции: случай в Никарагуа. Corraies GA,
Saenz CJ, Hugh M.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2D1_TXT.html) Это
исследование по модели «временных циклов».
Обсуждение интерактивной группы: новаторское вмешательство в
поведение для снижения использования инъекций в учреждениях
общественного здравоохранения.
Hadiyono IEP. Suryawati S. Danu SS,
Sunartono,
Santoso
B.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2d2_text.html)
Это хороший пример вмешательства с использованием ограниченного числа
конечных индикаторов с очень интересными результатами.
Оценка влияния самоконтроля за индикаторами использования лекарств в
ЛПУ: опыт из Гунунгкидула, Индонезия. Sunartono, Danminto, Suryawati S,
Prawitasari J, Bimo, Santoso. 2D-3.
13
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
Борьба с растущей устойчивостью к антибиотикам: доза антибиотика как
индикатор рационального использования лекарства. Chalker J, Phuong. NK
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2E1_txtf.html)
Улучшенное оказание ПМСП посредством усиления существующей системы
контроля/мониторинга. Kafle KK, Pradhan YMS, Shrestha AD, Karkee SB, Das
PL, Shrestha N, Prasad RR.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2e3_txtf.html)
Рациональное использование лекарств в сельских ЛПУ Уганды:
национальных стандартных руководств лечения на рациональное
использование лекарств. Kafuko JM, Zirabamuzaale C. Bagenda D.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/2f3_text.html) Это
широкомасштабное исследование вмешательства национального уровня,
разработанное в результате курса PRDU в 1992 г. в Непале.!
Вмешательства, основанные на сообществе
Попытка вмешательства для снижения излишнего использования лекарств
во время детской диареи. Paredes P, Yeager B, Montalvo J, Arana.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/3A2_TEXT.html)
Самообучение для самолечения: альтернатива для улучшения
рационального использования лекарств, отпускаемых без рецепта, Suryawati
S, Santoso B. (http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/3B3_TXTF.html)
Контролируемая попытка воздействия образовательной программой
помощи неимущим «лицом к лицу» на лечение диареи в аптеках двух
развивающихся стран. Ross-Degnan D, Soumerai SB, Goel PK, Bates J,
Makhulo J, Dondi N, Sutoto. Adi D, Ferraz-Tabor L, Hogan R, Presenter: RossDegnan D.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/3C3_1.html) Это важное
исследование, которое обладает множеством отличных проектных черт.
Воздействие вмешательства на поведение в продаже лекарств владельцев
лавок «сарисари» (различных товаров) в некоторых деревнях на Филиппинах.
Sia IC, Valerio J.
(http://www.who.ch/programmes/dap/icium/posters/3C4_TXTF.html)
Примечание: не все доклады ICIUM были опубликованы в Интернете. По мере
опубликования большего числа отчетов, больше исследований будет иметься
в наличии для изучения.
14
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Таблица Гантта
Проект:
Деятельность
Ярлык
Описан.
Период
Продол.
Требуемая раб.сила
Доступная раб.сила
Ключ.
Деят.
Требуемые лица
A-3
Планир.
Спад
Продолж.
15
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Подготовка бюджета для предложений по исследованию
Разработано доктором Джонатаном Квиком для встречи
INRUD в Лагосе, 1992 г.
Этапы составления бюджета
1.
Составьте базовую методологическую разработку проекта: Какие
методы будут использоваться, где, сколько респондентов/групп, с
каким типом вмешательства, если таковое имеется?
2.
Подготовьте проект расписания деятельности и временной шкалы.
Перечислите задачи, даты, необходимый персонал, человеко-дни.
3.
Тщательно ознакомьтесь с инструкциями донора для подготовки
бюджета, если у вас есть определенный донор для данного
проекта. Конкретные доноры могут указать формат бюджета,
статьи, которые могут быть включены, ограничения на
определенные затраты, и т.п.
4.
Перечень всех бюджетных статей по бюджетным категориям.
Обычные бюджетные категории включают (см. пример):
Штат
Транспорт
Суточные
Другие переменные затраты -- see attached Budgeting Checklist
Гонорары, накладные расходы, непредвиденные расходы
5.
Определите удельные издержки для каждой статьи в бюджете. По
возможности, используйте реальные цифры. Используйте вашу
лучшую оценку, там, где нет реальных цифр. Поговорите в с
другими исследователями в данной области, чтобы посмотреть, что
они потратили в недавнем прошлом на эти статьи.
6.
Определите величину цены деления шкалы для каждой статьи,
основываясь, в основном, на методах сбора данных, деятельности
по разработке вмешательства (при наличии таковой), и расписании
деятельности.
7.
Помножьте результаты этапов 4 и 5 для получения общих затрат.
Если это сделано от руки, перепроверьте все расчеты. Если
сделано на компьютере, перепроверьте все формулы.
(компьютеры не обладают здравым смыслом, поэтому не
16
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
доверяйте результатам, пока не перепроверите формулы!)
8.
Изучите и проверьте бюджет. Поскольку у вас есть общие затраты и
общая сумма, проверьте бюджета, посмотрите верны ли все
статьи, издержки на единицу, цены деления шкалы, и разумны ли
общие затраты. Если бюджет кажется завышенным, перепроверьте
подробно каждую статью и снизьте. Рассмотрите методы,
снижающие затраты (меньшее количество наблюдений/интервью,
проведение нескольких наблюдений одним инспектором, и т.д.).
9.
Подготовьте оправдание бюджета. Это может быть в форме текста или
таблицы (см. пример). В любом случае, удостоверьтесь, что дали
краткое оправдание всем большим или необычным статьям.
Бюджетные соображения
•
Обмен валют – Существует несколько решений обмена валют:
- Рассчитать весь бюджет в местной валюте, а затем
переконвертировать общую сумму в доллары США.
- Рассчитать весь бюджет в долларах США.
Показать местные статьи в местной валюте, и внешние расходы (импорт,
оплата авиабилетов на международные рейсы) в долларах, а затем
переконвертировать их в доллары США.
Метод должен отбираться исходя из: требований донора (ВОЗ требует
отдельного бюджета для статьей в твердой валюте), относительного
соотношения местных и внешних вкладов, неустойчивости местной
валюты и т.д..
Независимо от выбранного метода, всегда включайте обменный курс и
его дату.
•
Гибкость статейной строки – Вам необходимо знать можете ли вы
перемещать расходы из одной бюджетной категории в другую.
«Статейная строка» означает одну бюджетную статью (например,
авиабилеты), или группу связанных статей (например, транспорт).
Группирование статейных строк может определяться донором или
исследователем.
«Гибкость статейной строки» означает возможность перемещать средства
из недорасходных строк в перерасходные. Доноры обычно ограничивают
гибкость статейной строки до 10-15%. При необходимости, возможно
заранее перемещать более значительные суммы.
17
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
Таким образом, планируйте бюджет тщательно. В случае возможной
проблемы, как можно раньше свяжитесь с донором.
18
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
•
Фазированные многогодовые бюджеты – При фазированных многогодовых
бюджетах вам могут понадобиться отдельные сметы или отдельные
колонки для каждой фазы. Проверьте предписания донора о включении
колебаний инфляции (повышение зарплаты и цен) и обменного курса.
Пример фазированного многогодового бюджета:
Фаза 1
Бюджетн
ые
категори
и
Фаза 2
Фаза 3
Издер
жки на
едини
цу
Итого
Сомно
жител
ь
Общ.
затра
ты
Сомно
жител
ь
Общ.
затра
ты
Сомно
жител
ь
Общ.
затра
ты
•
Будьте прозрачны – доноры общаются друг с другом, поэтому
доверие важно. Покажите вклады из каждого источника, если они
значительны. Предоставьте хорошие обоснования всем крупным
расходам и усилиям. Если ваше учреждение взимает
административную плату или накладные расходы, будьте
последовательны в том, как они включаются в бюджеты.
•
Суточные – проясните имеете ли вы в виду гонорар или оплату за еду
и проживание.
19
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
КОНТРОЛЬНАЯ ТАБЛИЦА ДЛЯ ДРУГИХ ПРЯМЫХ ИЗДЕРЖЕК
Канцелярские принадлежности
•
•
•
•
бумага
конверты
почтовые расходы
ленты для печатных машинок
Связь
•
•
телефон (внутренний)
расходы на факс(внутренний и международный)
Интервью и материалы для обсуждения в фокусных группах (ОФГ)
•
•
•
•
магнитофон **
кассеты и батарейки
запасные материалы для ОФГ
удлинитель
Материалы для исследования
•
•
•
•
•
учебные материалы исследователя
фотокопирующие или печатные инструменты для исследования
бумага **
дощечки с зажимом и сумки для интервьюеров
«рекламные» материалы (картонки, фломастеры), фотографии
Расходы на компьютерную технику
•
•
•
•
•
покупка компьютера и принтера * **
диски, ленты для принтера **
бумага для принтера **
услуги по вводу данных
программное обеспечение (перечень необходимых пакетов) **
Материалы вмешательства
•
•
•
Печатание руководств (например, стандартное обращение) *
Разработка информационных бюллетеней, материалы
«академической детализации»
Печатание информационных бюллетеней, материалов
детализирования
20
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
РУКОВОДСТВО К КУРСУ
Внешние услуги
•
•
•
•
консультанты – статистик по взятию образцов, анализу
компьютерное обучение *
печатание
транскрибирование, перевод , обратный перевод
Расходы на опубликование
•
•
фотокопирование, печать окончательного отчета
производство графики: диаграммы, рисунки, графики
Расходы на встречи (на распространение результатов) *
•
•
•
приспособления для конференций
расходные материалы
билеты и суточные для заграничных конференций
Прочее оборудование и товары
•
•
•
калькуляторы
справочники и руководства *
лабораторные реагенты и оборудование (исследования с
клиническим компонентом)
*
Расходы, которые не финансируются донорами, или на которые
устанавливаются ограничения
**
Некоторые доноры (например, ВОЗ) покупают извне, если это выгодно
21
DECISION MAKING FOR RATIONAL USE INTERVENTIONS
SESSION GUIDE
Приложение 2
Проект
Дата
Старший исследователь
единиц мест.вал.=$ 1.00США
Категория бюджета
Стоимость 1 ед.(в местн.вал.)
1.) Персонал
Ст.исследователь
/день
Исследователи
/день
Консультанты(по статистике,экспер.гр.и т.д.)
/день
Супервайзеры на местах
/день
Ведущие FGD
/день
Регистраторы FGD
/день
Интервьюеры
/день
Сборщики данных(колич.)
/день
Суррогатные пациенты
/день
Комиссия рецензентов(исследов.индикаторов)
/день
Секретарские услуги
2.) Транспорт
Машины
Аренда
Горючее
Количество единиц
Сумма(в мест.вал.)
дни
км (в оба конца)
км (в оба конца)
Общественный транспорт
Микроавтобус
Поезд
/ поездка
/ поездка
Поездок (в оба конца)
Поездок (в оба конца)
Авиабилеты
Внутр.рейсы
Междунар.рейсы(Презентация результатов)
/ поездка
Поездок(в оба конца)
Поездок(в оба конца)
/день
/день
/ день
/ день
/ день
/ день
/день
/ день
дней
дней
дней
дней
дней
дней
дней
дней
/ день
дней
Расходы по презентации результатов( за рубежом)
Сумма(US $)
дней
дней
дней
дней
дней
дней
дней
дней
дней
дней
/день
/ км
3.) Field
Командиров.расходы(еда,размещ.,непредв.расх.)
Allowances (Food, lodging, incidentals)
Гл. Исследователь
Исследователи
Супервайзеры на местах
ВедущиеFGD
РегистраторыFGD
Интервьюеры
Сборщики данных(колич.)
Суррогатные пациенты
Сумма (US $)
22
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВ РУКОВОДСТВО К КУРСУ
Проект
Дата
Категория бюджета
стоим.1ед.(мест.вал.)
Другие прямые затраты
Канц.товары
Бумага
Конверты
Почтовые расходы
Лента для пиш.маш.
Связь
Телефон(внутренний)
FAX расх.(внутр.и междун.)
Интервью и материалы FGD
магнитофон
кассеты и батарейки
Прохл.напитки и проч.для FGD
шнур-удлинитель
Материалы исследования
Уч.мат.исслед-ля
Печатание инстр-ов исслед-я
Доски и сумки для инт-вьюеров
Материалы для наглядности
(напр.картон,рисунки)
Компьютерные расходы
Покупка компьют.и принтера
Диски,лента для принтера
Бумага для принтера
Запись данн.и усл.по подтвержд.
Прогр.обес.(укаж.необ.пакеты)
Материалы по вмешательствам
Печатание пособий
Дизайн матер.по вмешат-вам
Печатание материалов
Прочие услуги
Компьютерный тренинг
Машинописные работы
Транскрипция,перевод
Распространение результатов
Граф.мат.для отч.(ОH/слайды)
Размножение отчета
Встр.\зас.для распр.рез-ов
Мелкое оборудование и оснащение
Калькуляторы
Справочники и пособия
Лаб.реактивы и материалы
Старший исследователь
единиц мест.вал.= U.S. $ 1.00
Кол-во единиц
Сумма(мест.вал)
/пачка
/ 100
/ письмо
/ лента
пачек
конвертов
писем
лент
/месяц
/ месяц
месяцев
месяцев
каждый
всего
/ группа
каждый
групп
шнуров
/исслед-ль
/форма
/команда
/инт-вьюер
/инт-вьюер
инт-вьюер
форм
команд
инт-вьюеров
инт-вьюеров
кажд.ед.
всего
/кор(2500)
/форма
/пакет
единиц
/пособие
всего
каждого
пособий
/участник
/страница
/страница
участников
страниц
страниц
/граф,слайд
/страница
/встр\зас.
страниц
встреч
каждый
всего
Сумма(US $)
Сумма (US $)
коробок
форм
пакетов
калькулят-ов
23
ИТОГО
АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ТЕК.РАСХОДЫ И ЗАТРАТЫ
ВСЕГО
Сумма