Cкачать Word
advertisement
ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ ЧАСТЬ I Что бы ни говорили "господа правозащитники", нынешняя правовая база оказания наркологической помощи не только препятствует защите реальных прав больных наркоманией, но и потворствует употреблению наркотиков. О том, почему действующее законодательство не создает необходимой нормативно-правовой базы для лечения наркологических больных и какие шаги необходимо срочно предпринять для кардинального изменения ситуации читайте в исследовании кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника НИИ проблем укрепления законности и правопорядка при Генеральной прокуратуре РФ, советника юстиции Евгения Иосифовича Цымбала. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи Российская Федерация является правовым государством (ч.1 ст. 1 Конституции РФ), в котором "человек, его права и свободы являются высшей ценностью" (ст. 2 Конституции РФ). Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом в строго установленных случаях. К таким случаям ч. 3 ст. 55 Конституции РФ относит необходимость защиты, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечение обороны страны и безопасности государства. Наличие наркологического диагноза влечет для гражданина следующие негативные правовые последствия: не позволяет заниматься определенными видами профессиональной деятельности и деятельностью, связанной с источником повышенной опасности, например, управлять собственным автомобилем или мотоциклом (Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержден Постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377); служит основанием для лишения родительских прав (ст. 69 Семейного кодекса РФ); дает основание суду освободить супруга от обязанности содержать другого нетрудоспособного супруга, если нетрудоспособность нуждающегося в помощи супруга вызвана спиртными напитками или наркотическим средствами (ст. 92 Семейного кодекса РФ); является медицинским противопоказанием для усыновления ребенка или установления над ним опеки либо попечительства (Перечень заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную семью, утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 мая 1996 г. № 542); служит основанием для ограничения дееспособности гражданина и установления над ним попечительства, если "злоупотребление спиртными напитками или наркотическими средствами" приводит к тому, что его семья оказывается в тяжелом материальном положении (ч. 1 ст. 30 Гражданского кодекса РФ); в случае осуждения к лишению свободы может быть основанием для назначения медицинской комиссией исправительного учреждения обязательного лечения (ч. 3 ст. 18 Уголовноисполнительного кодекса РФ). Таким образом, заболевание алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией существенно ограничивает права больного. Из этого следует, что оказание наркологической помощи, одним из элементов которой является установление диагноза наркологического заболевания, должно иметь четкое нормативно-правовое регулирование на уровне федерального законодательства. Согласно ст. 4 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее Основы законодательства о здравоохранении; Закон РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1) задачами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан являются: Пpавовое регулирование деятельности в области охраны здоровья граждан предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности; определение прав граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья; определение профессиональных прав, обязанностей и ответственности медицинских работников. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан состоит из соответствующих положений Конституции РФ, федеральных законов, правовых актов исполнительной власти (постановлений Правительства РФ, приказов министерств), уставов (конституций) субъектов Федерации, региональных законов и нормативных правовых актов региональных органов исполнительной власти. При этом региональные законы и нормативные правовые акты региональных органов исполнительной власти не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья, установленные Основами законодательства о здравоохранении. Значимость нормативно-правового регулирования оказания наркологической помощи формально подтверждается тем, что в уставах всех лечебно-профилактических учреждений констатируется обязательность соблюдения требований действующего законодательства. Однако формальный, декларативный характер этих положений уставов становится очевидным, стоит лишь задуматься над вопросом, каким Федеральным законом должно регулироваться оказание наркологической помощи? Свидетельством сложности поставленного вопроса является отсутствие главы о правовом регулировании оказания наркологической помощи в фундаментальном учебнике С. Г. Стеценко "Медицинское право" В период с 1992 по 1999 гг. в Российской Федерации были приняты федеральные законы, создавшие основу правового регулирования тех специфических общественных отношений, которые возникают при оказании медицинской помощи. Базовым нормативным актом в области медицинского права стали Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья. Основы закрепили важнейшие положения: принципы организации охраны здоровья граждан; права граждан при оказании медицинской помощи, включая положение о добровольности ее оказания (правовым основанием для медицинского вмешательства является добровольное информированное согласие гражданина или его законного представителя). С учетом особенностей ряда заболеваний, требующих специального правового регулирования, (прежде всего необходимости недобровольного медицинского вмешательства в целях защиты интересов самого больного и других граждан) положения Основ законодательства о здравоохранении недобровольном медицинском вмешательстве получили развитие в Законе РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее Закон о психиатрической помощи), а также в Федеральном законе от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". В свою очередь среди инфекционных болезней выделяются туберкулез и ВИЧ-инфекция как заболевания, особая социальная значимость которых должна учитываться при оказании медицинской помощи этой категории лиц. Отмеченные обстоятельства потребовали принятия специальных федеральных законов от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" и от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации". Необходимость правовой регламентации порядка изъятия для трансплантации органов и тканей у трупа и живых лиц обусловила принятие специального Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека", имеющего крайне специфическую область применения. Однако и в этой узкой области возникла необходимость дополнительного правового регулирования отношений, связанных с донорством крови и ее компонентов (Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-I "О донорстве крови и ее компонентов"). Приведенные примеры наглядно свидетельствуют о том, что "специальные" законодательные акты в области охраны здоровья граждан появлялись в тех случаях, когда возникала необходимость дополнительного правового регулирования вследствие специфического характера правоотношений или особой социальной значимости заболевания. Наркологические заболевания имеют чрезвычайную социальную значимость. Специфический характер правоотношений, возникающих при оказании наркологической помощи, обусловлен изменениями личности и нарушениями поведения, характерными для этих больных, что ограничивает их способность осознанно руководить своим поведением при принятии решения о медицинском вмешательстве, а также опасностью указанных больных для окружающих вследствие высокой криминальной активности. Регулирование оказания наркологической помощи в действующем законодательстве Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. № 5494-1 была утверждена "Концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации". Согласно Концепции мероприятия по контролю за наркотиками должны осуществляться на основе единой государственной политики. Лечение и социальная реабилитация больных наркоманией рассматривались как одно из основных направлений государственной политики по контролю за наркотиками. К числу первоочередных задач антинаркотической политики Концепция относила совершенствование медицинских и юридических подходов к раннему выявлению незаконных потребителей наркотиков, выделение групп населения с повышенным риском незаконного потребления наркотиков и дифференцированное проведение в отношении них предупредительных мероприятий, развитие законодательства, регламентирующего лечение больных наркоманией и социальную реабилитацию наркоманов. Для реализации этих задач Концепция предполагала: развитие наркологической службы с учетом подхода к наркомании и токсикомании как социально опасным заболеваниям; улучшение организации наркологической службы в местах лишения свободы; целевое финансирование и материально-техническое снабжение сети наркологических учреждений для повышения качества лечения, исходя из научного анализа эффективности существующих лечебных и реабилитационных подходов; создание государственного фонда социальной поддержки и реабилитации наркоманов, поддержку благотворительной деятельности в пользу такого фонда; повышение качества профессиональной подготовки и переподготовки персонала лечебнореабилитационных служб, в том числе психиатров-наркологов, психологов, социальных работников; создание организационных предпосылок для психопрофилактической работы с семьями и родственниками больных наркоманией, привлечения их к участию в реабилитационной работе с наркоманами. К сожалению, большинство положений Концепции остались нереализованными. Вместо сбалансированного применения воспитательных и принудительных мер основной акцент делается на уголовно-правовые средства противодействия незаконному обороту наркотиков, при этом не уделяется должного внимания мерам по снижению спроса на психоактивные вещества (ПАВ): профилактике наркотизма и лечению больных. Из всех задач в области лечения и социальной реабилитации больных наркоманией и мероприятий с лицами, злоупотребляющими наркотическими средствами, достижение которых предполагала Концепция, реализована только система профессиональной и подготовки и переподготовки психиатров-наркологов. Оказание наркологической помощи больным наркоманией регламентируется Федеральным законом от 8 января 1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (глава VII, статьи 54-57). В преамбуле этого Закона о указано, что он "устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности". Таким образом предметом правового регулирования ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" является оборот определенной группы веществ, "подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации". Отмеченное обстоятельство сближает данный Закон с Федеральным законом от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ "О лекарственных средствах", который создает правовую основу деятельности субъектов обращения лекарственных средств и распределяет полномочия органов исполнительной власти в сфере обращения лекарственных средств. ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" не создает нормативноправовой базы для оказания наркологической помощи. Сделать такой вывод позволяют следующие обстоятельства. Предметом правого регулирования Закона является оборот наркотических средств и психотропных веществ, а не оказание медицинской помощи наркологическим больным. Вне области правового регулирования Закона оказались наиболее распространенные виды наркологической патологии – алкоголизм и токсикомании. Вопросам организации наркологической помощи в Законе уделено недостаточное внимание (6 из 59 статей), поэтому многие важные проблемы лечения больных наркоманией и после принятия Закона, остались неурегулированными. Действовавшие ранее ведомственные нормативные акты, например, инструкция "О порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания", утвержденная Приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 г. № 704, решали эту задачу более успешно. Многие статьи, в которых рассматривается порядок оказания медицинской помощи больным наркоманией, имеют бланкетный (отсылочный) характер. Так, п. 5 ст. 44 и ст. 56 настоящего Закона устанавливают, что порядок медицинского освидетельствования лиц, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они больны наркоманией или находятся в состоянии наркотического опьянения, а также порядок медицинского наблюдения и учета больных наркоманией, определяются федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Тем самым, вопросы, непосредственно затрагивающие гражданские права и свободы больных наркоманией, регулируются не Законом, а решением федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, что вряд ли допустимо. Не все понятия, используемые в Законе, достаточно точно и полно определены, что неизбежно затрудняет его реализацию. Например, согласно ст. 55 лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация наркоманов могут проводиться в лечебно-профилактических учреждениях независимо от формы собственности. Отсутствие законодательного разграничения указанных понятий является одной из причин того, что лечением больных наркоманией в настоящее время занимается множество физических и юридических лиц, которым Закон не разрешает оказание данного вида медицинской помощи. Отдельные положения ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" грубо противоречат действующему в настоящее время и действовавшему ранее законодательству. Так, п. 3 ст. 54 Закона устанавливает, что больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера. Однако по действовавшему ранее уголовному законодательству (п. "г" ч. 1 ст. 97 УК РФ) принудительные меры медицинского характера могут быть применены только к лицам, совершившим преступления и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании. Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ норма о принудительном лечении алкоголизма и наркомании осужденных была из Уголовного кодекса исключена, а принудительное лечение заменено обязательным лечением осужденных, отбывающих наказание в виде лишения свободы. Обязательное лечение осужденных, больных алкоголизмом. наркоманией или токсикоманий регламентируется ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса РФ. В ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" законодатель продемонстрировал "нормотворческий авантюризм", предприняв попытку походя, между делом решить сложные вопросы, относящиеся к другим областям права. Так, ст. 50 Закона устанавливает возможность наблюдения за ходом социальной реабилитации лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков. Это наблюдение влечет запрет посещать определенные места, ограничивает возможность пребывания вне дома после определенного времени суток, требует получение разрешения органов внутренних дел на выезд в другую местность. Наблюдение устанавливаться судом в отношении лиц, совершивших тяжкие преступления или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков, после освобождения из мест лишения свободы. Нечеткость использованных в данной статье формулировок не позволяет установить, о каких лица идет речь. Если лицо освобождено судом от дальнейшего отбывания наказания условно-досрочно, то согласно ч. 2 ст.79 УК РФ суд вправе возложить на осужденного широкий перечень обязанностей, которые способствуют достижению целей наказания. В этом случае норма ст. 50 ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" представляется излишней, поскольку дублирует соответствующие положения УК РФ. Если законодатель имел в виду лиц, полностью отбывших назначенное наказание, то положения рассматриваемой статьи превращаются в дополнительное наказание, которое действующим Уголовным кодексом не предусмотрено. Тем самым ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" прямо вторгается в область уголовного законодательства. При этом законодатель забыл указать в Законе такие "мелочи", как: дать определение понятия "социальная реабилитация", наблюдение за которой установлено в данной статье; установить максимальную длительность наблюдения за ходом социальной реабилитации и возможность продолжения наблюдения за ходом социальной реабилитации после снятия или погашения судимости; определить процессуальный порядок назначения и прекращения наблюдения за ходом социальной реабилитации. Вызывает сомнения и круг лиц, в отношении которых возможно установление наблюдения за ходом социальной реабилитации. Представляется, что медико-социальная реабилитация, осуществляемая при контроле со стороны органов внутренних дел, необходима для лиц, совершивших преступления вследствие злоупотребления ПАВ. В настоящее время около 70 % особо тяжких насильственных преступлений против личности (убийств, причинения тяжкого вреда здоровью, изнасилований) совершается в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. При этом по данным последних лет в среднем лишь 20-25% лиц, совершивших преступления, находились в состоянии опьянения. Таким образом предупреждение возобновления злоупотребления ПАВ можно считать важным элементом профилактики рецидивной насильственной преступности. Если учесть, что в 2004 г. в России в результате преступлений погибли 76 921 человек и 63 922 был причинен тяжкий вред здоровью, то указанная задача представляется чрезвычайно актуальной. Другим примером вторжения в области права, не имеющие ни малейшего отношения к оказанию наркологической помощи, является ст. 44 ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Согласно данной статье для установления факта наркотического опьянения, употребления наркотических средств или психотропных веществ, диагностирования заболевания наркоманией возможно медицинское освидетельствование лица "по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи". Нечеткость формулировок статьи не позволяет сделать вывод о том является ли данное освидетельствование принудительным, т. е. исполняется вопреки воле лица. С одной стороны, указание на судебное обжалование говорит о принудительном характере исполнения решения об освидетельствовании. С другой стороны, не установлены санкции за отказ от прохождения освидетельствования, а также механизм его недобровольного исполнения, что характерно для добровольного медицинского вмешательства. Положения ст. 44 ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" вторгаются в сферу гражданского, административного и уголовного права, поскольку выявление наркотического опьянения и заболевания наркоманией значимы для этих областей права. Констатация наркотического опьянения или установление заболевания наркоманией в гражданском, административном и уголовном праве рассматриваются как доказательства. Процесс получения доказательств детально регламентирован нормами Гражданско-процессуального и Уголовнопроцессуального кодексов, положениями раздела IV "Производство по делам об административных правонарушениях" Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ). Так, в КоАП РФ включена статья 27.12, являющаяся правовым основанием проведения недобровольного медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих механическими транспортными средствами. Порядок проведения такого освидетельствования установлен Постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930 "Об утверждении правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов" и конкретизирован приказами Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения" и от 7 сентября 2004 г. № 115 "О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 г. № 308". Статья 44 ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" никогда на практике не применялась и применяться не будет. Она представляет собой выраженную в самой общей форме возможность проведения недобровольного медицинского освидетельствования, однако основания и порядок проведения такого освидетельствования раскрываются в иных федеральных законах, в связи с чем нет необходимости сохранять указанную норму в данном Законе. Собственно вопросам оказания наркологической помощи в ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" посвящены три статьи. В статье 54 помимо ошибочного утверждения о возможности принудительного лечения больных наркоманией, уклоняющихся от лечения или продолжающих злоупотреблять наркотиками, содержится положение о том, что больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. Тем самым законодатель распространил на оказание наркологической помощи больным наркоманией общие нормы Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, исключая возможность установления специального правового регулирования, которое больше соответствует специфическому характеру регулируемых правоотношений. Статья 56 Закона является отсылочной, она устанавливает, что порядок медицинского наблюдения за больными наркоманией и учета больных наркоманией определяется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Такой подход законодателя представляется ошибочным. Во-первых, вопросы, прямо затрагивающие права граждан, регулируются не федеральным законом, а ведомственным нормативным актом, что не способствует приоритетной защите прав граждан. Во-вторых, ведомственные нормативные акты разрабатываются крайне медленно. Так положение о медицинском наблюдении за больными наркоманией и учете больных наркоманией до настоящего времени отсутствует. Можно отметить еще один недостаток Закона. При решении вопроса об организации лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих наркотиками, он не дифференцирует две существенно различающиеся друг от друга группы потребителей ПАВ: лиц, у которых уже сформировалась лекарственная зависимость (больные наркоманией); лиц, которые хотя и допускают потребление психоактивных веществ, но наркоманией, еще не страдают (эпизодические потребители). Не являясь больными наркоманией, о которых говорится в главе VII Закона, они, тем не менее, нуждаются в медико-социальной помощи. Недостатки ведомственных нормативных правовых актов, регулирующих оказание наркологической помощи Анализ действующих правовых нормативных актов Минздрава России и региональных органов управления здравоохранением свидетельствует о пренебрежительном отношении к правовой регламентации оказания наркологической помощи. Приказом Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. № 579 (с изменениями от 25 декабря 1997 г.) были утверждены квалификационные характеристики врачей-специалистов, в том числе и квалификационная характеристика специалиста врача психиатра-нарколога. К общим знаниям, которыми должен обладать психиатрнарколог, этот Приказ относил "основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения, наркологической помощи", а также "общие организационные, правовые вопросы и экспертизу в наркологии (алкогольные опьянения, наркотическое одурманивание)". В декабре 1997 г. были утверждены учебные программы подготовки врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и психологов для работы в наркологических реабилитационных центрах (Приказ Минздрава России от 17 декабря 1997 г. № 373). Учебные программы предусматривали подготовку психиатров-наркологов в области уголовного, гражданского, трудового и семейного права, "правовых проблем больных наркологического профиля", организации работы наркологических учреждений, правовых аспектах реабилитации, "законодательстве по проблемам, связанным с зависимостью от ПАВ". Формально психиатрнарколог должен был получать достаточный объем правовых знаний. О качестве этих знаний и отношении руководства Минздрава России к правовой подготовке психиатров-наркологов красноречиво свидетельствуют ошибки, допущенные в анализируемых приказах. Так, квалификационная характеристика специалиста врача психиатра-нарколога утверждена Приказом Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. № 579. Первоначальная редакция приказа была измена 25 декабря 1997 г., однако в списке обязательной литературы к учебным программам по этому Приказу до настоящего времени остаются Постановление ЦК КПСС от 7 мая 1985 г. "О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма", Постановление Совета Министров СССР от 7 мая 1985 г. "О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма и искоренению самогоноварения" и Указ Президиума Верховного Совета СССР "Об усилении борьбы с пьянством" от 16 мая 1985 г. В декабре 1997 г. было совершенно очевидно, что правовые акты распавшегося шесть лет назад СССР представляют сугубо исторический интерес и не имеют никакого отношения к регламентации оказания наркологической помощи в Российской Федерации. В учебных программах подготовки врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе, психологов для работы в наркологических реабилитационных центрах (утверждены Приказом Минздрава России от 17 декабря 1997 г. N 373) в курсе 1 "Общие вопросы наркологии и реабилитации" предлагается изучать несуществующие документы: Гражданский кодекс законов и Кодекс о семе, браке, опеке. В первом случае, вероятно, речь идет о Гражданском кодексе Российской Федерации, во втором случае – о Кодексе о браке и семье РСФСР, однако с 1996 г. вместо этого кодекса действовал Семейный кодекс РФ, о чем авторы Приказа, изданного в декабре 1997 г. не могли не знать. В некоторых нормативных актах Минздрава России используются расплывчатые или некорректные формулировки, что затрудняет практическое использование этих документов. Так, в положении "Об организации деятельности наркологического кабинета по обслуживанию детского населения", утвержденном Приказом Минздрава России от 30 декабря 2003 г. № 623 "О совершенствовании оказания наркологической помощи несовершеннолетним", сказано, что "в своей деятельности наркологический кабинет по обслуживанию детского населения руководствуется законодательством Российской Федерации". Однако какими из действующих законов (Основами законодательства о здравоохранении, Законом о психиатрической помощи или ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах") должен пользоваться "нарколог, обслуживающий детское население", в Положении не сказано. Также в документе не раскрыто содержание понятия "динамическое наблюдение", которое осуществляется за "несовершеннолетних с синдромом зависимости от ПАВ (больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями). Действующее законодательство знает только две существенно различающиеся формы медицинского наблюдения – консультативно-диагностическое и диспансерное. К какой из этих форм должно быть отнесено "динамическое наблюдение", Положение не раскрывает. Нарушения положений действующего законодательства при регламентации оказания наркологической помощи допускались не только в приказах Минздрава России, но и в правовых актах органов государственной власти субъектов Федерации. Так, Приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 июня 1999 г. № 307 был создан городской регистр детей и подростков, состоящих на учете в наркологических диспансерах г. Москвы и утверждено Положение об информационно-техническом отделе наркологического диспансера № 12 ЮгоЗападного административного округа, на который было возложено ведение регистра. Положение предписывало наркологическим диспансерам города ежедневно предоставлять в регистр информацию о детях и подростках, состоящих на учете по поводу наркомании и токсикомании. В свою очередь регистр должен представлять информацию о детях и подростках, состоящих на учете в наркологических диспансерах, в Комитет здравоохранения г. Москвы. Согласно ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Следовательно, наркологическим диспансерам предписывалось передавать в городской регистр информацию, относящуюся к врачебной тайне. Эти сведения являются конфиденциальными и могут передаваться только с согласия гражданина или его законного представителя. В ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении дается исчерпывающий перечень случаев, когда согласия гражданина или его законного представителя на разглашение врачебной тайны не требуется: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Передача информации о лицах, находящихся под медицинским наблюдением, в какие-либо регистры (муниципальные, региональные или федеральные) в указанном перечне не предусмотрена. В то же время в ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении прямо указано, что "передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях" допускается лишь с согласия гражданина или его законного представителя. В Приказе Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 июня 1999 г. № 307 указание на необходимость получения согласия подростка или его законного представителя на передачу информации о несовершеннолетнем в городской регистр отсутствует, что является грубым нарушением конституционного права на неприкосновенность частной жизни. Согласно ст. 2 Федерального закона от 20 февраля 1995 года № 24-ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации" сведения, составляющие врачебную тайну, являются конфиденциальной информацией, поскольку доступ к ней ограничивается законодательством Российской Федерации. Порядок обязательного представления конфиденциальной информации устанавливается законом (п. 2 ст. 8 того же Закона), а не приказом регионального органа управления здравоохранением. Из общего объема конфиденциальной информации (Перечень сведений конфиденциального характера определен Указом Президента РФ от 6 марта 1997 № 188) ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации" выделяет информацию о гражданах (персональные данные) – "сведения о фактах, событиях и обстоятельствах жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность". Юридические и физические лица, которые в соответствии со своими полномочиями обладают такими сведениями, несут ответственность за нарушение режима защиты, обработки и порядка использования этой информации (п. 3 ст. 11 ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации"). Статьей 13.11. КоАП РФ за нарушение установленного законом порядка сбора, хранения, использования или распространения персональных данных установлена административная ответственность. Поскольку в информации, поступающей в городской регистр детей и подростков, состоящих на учете в наркологических диспансерах, содержатся персональные данные несовершеннолетних, должностные лица городского регистра и наркологических диспансеров могут быть привлечены к административной ответственности по ст. 13.11 КоАП РФ. Сведения, составляющие врачебную тайну, относятся к информации с ограниченным доступом. Разглашение такой информации, лицом, получившим к ней доступ в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей, дает основание для привлечения должностных лиц наркологических диспансеров к административной ответственности по ст. 13.14 КоАП РФ. Информация об употреблении несовершеннолетним наркотиков или токсических веществ, состояние его здоровья могут быть отнесена к сведениям о его частной жизни, составляющим его личную тайну. Незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без согласия самого лица или его законного представителя, совершенные лицом с использованием своего служебного положения, влекут уголовную ответственность по ч. 2 ст. 137 УК РФ. Это дает основание для привлечения к уголовной ответственности за нарушение неприкосновенности частной жизни должностных лиц городского регистра (незаконный сбор информации) и наркологических диспансеров (незаконное распространение сведений). Также следует отметить нечеткость некоторых формулировок, используемых в Приказе Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 июня 1999 г. № 307. Так, в городской регистр должны поступать сведения о несовершеннолетних "состоящих на учете в наркологических диспансерах". В действующем законодательстве используется понятие наблюдение (диспансерное или консультативно-диагностическое), а не учет. Подобная терминологическая нечеткость свидетельствует о пренебрежительном отношении авторов приказа к праву. Содержание понятия "наркологическая помощь" Алкоголизм (наркомания, токсикомания) – это хроническое неинфекционное заболевание, которое протекает с фазами обострений и ремиссий. Ведущими расстройствами при этом заболевании являются патологическое влечение к ПАВ и абстинентный синдром при прекращении их приема. Заболевание приводит к возникновению у больных расстройств личности, в тяжелых случаях достигающих выраженности слабоумия, а также к развитию соматоневрологических осложнений и нарушений социального функционирования. Многообразие проявлений наркологической патологии необходимо учитывать при оказании наркологической помощи, поэтому важным принципом оказания этого вида медицинской помощи является комплексность терапии. Данный принцип подразумевает необходимость сочетания биологических, психотерапевтических и реабилитационных методов на всех этапах лечения; коррекцию не только наркологических, но психических, соматических и социальных нарушений. В каждом конкретном случае удельный вес используемых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения определяется вкладом в механизм заболевания биологических и социальнопсихологических факторов. С учетом особенностей клинической картины наркологического расстройства формируется программа терапии. Реабилитационные мероприятия необходимы при всех вариантах течения заболевания, причем проводятся они преимущественно на более отдаленных этапах терапии . У больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией можно выделить пять групп расстройств, относящихся к различным областям медицины, коррекцию которых проводят врачи разных специальностей: собственно наркологическая симптоматика (проявления синдрома зависимости) – врач психиатр-нарколог; эмоциональные, интеллектуальные и личностные нарушения – врач-психиатр и врачпсихотерапевт; поражения внутренних органов – врач-терапевт; поражения нервной системы – врач-невропатолог; нарушения социального функционирования, коррекцию которых проводят как врачи (психотерапевт, реабилитолог), так и специалисты без медицинского образования (психологи, социальные работники). Многообразие клинических проявлений наркологических заболеваний обусловливает необходимость привлечения к терапевтическому и реабилитационному процессу широкого круга специалистов, деятельность которых имеет различную нормативно-правовую регламентацию. Так, лечение собственно наркологической патологии у больных наркоманией регулируется Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"; а у больных алкоголизмом и токсикоманией не имеет специальной регламентации. Лечение психических нарушений при всех видах наркологической патологии, а также оказание психотерапевтической помощи регулируется Законом о психиатрической помощи. Нормами этого же Закона регламентируется деятельность врачей-психотерапевтов (психотерапевт – это врач психиатр, прошедший дополнительную профессиональную подготовку и получивший соответствующий сертификат) при коррекции психических расстройств и нарушений поведения, а также в процессе реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ. Лечение соматических и неврологических расстройств, обусловленных длительной интоксикацией ПАВ, регулируется нормами Основ законодательства о здравоохранении. Нормативно-правовая регламентация коррекции нарушений социального функционирования или реабилитации в настоящее время разработана явно недостаточно и не отвечает потребностям практики. Можно выделить три основных варианта проведения реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ. 1. Реабилитация осуществляется в государственном, муниципальном или негосударственном медицинском учреждении. В этом случае вне зависимости от того, кто в ней участвует (медицинские работники, например, психотерапевт, реабилитолог или специалисты, не являющиеся таковыми, например, психологи или социальные работники), она регламентируется законодательством о здравоохранении и правовыми нормативными актами органов управления здравоохранением. 2. Реабилитация осуществляется вне государственного или муниципального медицинского учреждения, например, в учреждении социального обслуживания населения или ином учреждении, деятельность которого подлежит лицензированию. В этом случае процесс реабилитации регламентируется в зависимости от имеющейся лицензии законодательством о социальном обслуживании (Федеральный закон от 10 декабря 1995 № 195-ФЗ "Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации"), об образовании (Закон РФ от 10 июля 1992 года № 3266-1 "Об образовании") и пр. Если между лицом (его законным представителем) и учреждением заключается договор на оказание услуг по реабилитации, то в этом случае права получателя услуги будут защищаться нормами гражданского права и Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 "О защите прав потребителей". Штатное расписание ряда учреждений социального обслуживания населения предусматривает наличие в них врачей и среднего медицинского персонал (Примерные положения о специализированных учреждениях для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, утверждены Постановление Правительства РФ от 27 ноября 2000 г. № 896). Однако вопрос о правовом регулировании их деятельности, включая необходимость получения учреждением соответствующей лицензии, не урегулирован. 3. Реабилитацией больных алкоголизмом и наркоманией активно занимаются общественные организации, например, общества самопомощи (Анонимные алкоголики и Анонимные наркоманы) и религиозные организации. В этих случаях процесс реабилитации не имеет никакой нормативной регуляции, а права пациентов защищены в наименьшей степени. Обращает на себя внимание отсутствие системного подхода Минздрава к формированию нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи. Это проявляется в том, что некоторые вопросы детально регламентированы, а другие, более актуальные и значимые, остались вне сферы ведомственного нормотворчества. В Номенклатуре работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 октября 2003 г. № 502), как самостоятельные виды медицинской деятельности, подлежащие лицензированию, выделены работы и услуги по экспертизе медицинской безопасности на водном, воздушном, железнодорожном транспорте (06.031); работы и услуги по предварительным и периодическим медицинским осмотрам (06.033); работы и услуги по предрейсовым медицинским осмотрам водителей транспортных средств (06.034). Проведение предрейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств детально регламентируется письмом Минздрава России от 21 августа 2003 г. № 2510/9468-03-32 "О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств". Успешная реабилитация и коррекция социально-психологического функционирования наркологических больных в значительной мере определяют эффективность всего процесса оказания наркологической помощи. Однако указанная деятельность не требует лицензирования, если осуществляется вне рамок амбулаторно-поликлинической или стационарной наркологической помощи как "прочие виды работ и услуг". В условиях недостаточной правовой регламентации социальной работы и практически полного отсутствия таковой в области психологической коррекции это приводит к бесконтрольной деятельности юридических и физических лиц, занятых реабилитацией наркологических больных и оказанием им психологической помощи. В Положении о наркологическом реабилитационном центре, утвержденном Приказом Минздрава России от 18 марта 1997 № 76 указано, что основным звеном реабилитационного центра, "осуществляющим реабилитационные и психокоррекционные программы для больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями", является отделение социальной и медицинской реабилитации. Это отделение "работает в режиме круглосуточного наркологического стационара". Тем самым деятельность реабилитационного центра с организационно-правовой точки зрения сводится к оказанию стационарной медицинской помощи (05.022 работы и услуги по специальности психиатрия-наркология). С таким подходом трудно согласится, поскольку он не позволяет учесть специфику организации реабилитационного процесса и психокоррекционной помощи. О существовании указной специфики свидетельствует выделение специальных программ последипломной профессиональной подготовки психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе ("Психотерапия, психокоррекция и другие немедикаментозные методы лечения в процессе реабилитации больных наркологического профиля" и "Реабилитация в наркологии и наркологические реабилитационные центры"), утвержденных Приказом Минздрава России от 17 декабря 1997 г. № 373. Выводы 1. Действующее законодательство не создает необходимой нормативно-правовой базы для лечения наркологических больных. 2. ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", нормативные акты Минздрава России и региональные нормативные правовые акты, регламентирующие оказание наркологической помощи и подготовку психиатров-наркологов, содержат многочисленные недостатки. 3. Хотя наркологическая патология относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения, психиатр-нарколог не обладает правовым статусом врача психиатра, что исключает возможность использования при оказании наркологической помощи Закона о психиатрической помощи без внесения в него соответствующих изменений и дополнений. Использованные нормативные правовые акты 1. Конституция Российской Федерации; принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.; 2. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая; от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ; 3. Семейный кодекс Российской Федерации; Федеральный закон от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ; 4. Уголовный кодекс Российской Федерации; Федеральный закон от 13 июня 1996 г. № 63ФЗ; 5. Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации; Федеральный закон от 8 января 1997 г. № 1-ФЗ; 6. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации; Федеральный закон от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ; 7. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях; Федеральный закон от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ; 8. Гражданско-процессуальный кодекс Российской Федерации; Федеральный закон от 28 мая 2003 г. № 61-ФЗ; 9. О защите прав потребителей; Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 10. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании; Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I; 11. Об образовании; Закон РФ от 10 июля 1992 года № 3266-1; 12. О трансплантации органов и (или) тканей человека; Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I; 13. О донорстве крови и ее компонентов; Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-I; 14. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; Закон РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1; 15. Об информации, информатизации и защите информации; Федерального закона от 20 февраля 1995 года № 24-ФЗ; 16. О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции); Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ; 17. Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации; Федеральный закон от 10 декабря 1995 № 195-ФЗ; 18. О наркотических средствах и психотропных веществах; Федеральный закон от 8 января 1998 года № 3-ФЗ; 19. О лекарственных средствах; Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ; 20. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения; Федеральный закон от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ; 21. О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации; Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ; 22. О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации; Федеральный закон от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ; 23. Концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации; утверждена Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. № 5494-1; 24. Перечень сведений конфиденциального характера; утвержден Указом Президента РФ от 06 марта 1997 № 188; 25. Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности; утвержден Постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377; 26. Перечень заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную семью, утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 мая 1996 г. № 54; 27. Примерные положения о специализированных учреждениях для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации; утверждены Постановлением Правительства РФ от 27 ноября 2000 г. № 896; 28. Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов; утверждены Постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930; 29. Квалификационные характеристики врачей-специалистов; утверждены Приказом Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. № 579 (с изменениями от 25 декабря 1997 г.); 30. Инструкция "О порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания"; утверждена Приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 г. № 704; 31. Положение о наркологическом реабилитационном центре; утверждено Приказом Минздрава России от 18.03.1997 №76; 32. О подготовке врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников для работы в наркологических реабилитационных центрах (отделениях); Приказ Минздрава России от 17 декабря 1997 г. № 373; 33. Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи; утверждена Приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 октября 2003 г. № 502); 34. О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения; Приказ Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308; 35. О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств; письмо Минздрава России от 21 августа 2003 г. № 2510/9468-03-32; 36. Положение "Об организации деятельности наркологического кабинета по обслуживанию детского населения", утверждено Приказом Минздрава России от 30 декабря 2003 г. № 623 "О совершенствовании оказания наркологической помощи несовершеннолетним"; 37. О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 г. № 308; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития России от 7 сентября 2004 г. № 115; 38. Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 июня 1999 г. № 307. 1 Стеценко С. Г. Медицинское право: Учебник. СПб., 2004, 572 с. Иванец Н. Н., Анохина И. П. Актуальные проблемы алкоголизма // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. №3. С. 100-109 2 3 Иванец Н. Н., Игонин А. Л. Клиника алкоголизма. М., 1983. С. 75–148; Иванец Н. Н., Анохина И. П., Валентик Ю. В. и др. Современная концепция лечения больных алкоголизмом // Вопросы наркологии 1991; № 3. С. 6-13. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ. ЧАСТЬ II Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи Относительно нормативно-правовой регламентации оказания наркологической помощи существуют три точки зрения: для оказания наркологической помощи достаточно действующего законодательства, ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», Основы законодательства о здравоохранении создают необходимую нормативную базу; оказание наркологической помощи должно осуществляться на основании Закона о психиатрической помощи после внесения в него соответствующих изменений и дополнений; для оказания наркологической помощи должен быть разработан самостоятельный Федеральный закон. Представленный выше анализ ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» свидетельствует о наличии в главах VI и VII этого Закона столь существенных недостатков, которые исключают возможность использования его на практике. Основы законодательства о здравоохранении не учитывают специфику наркологической патологии. Следовательно, проблема правовой регламентации оказания наркологической помощи сводится к выбору между внесением изменений и дополнений в Закон о психиатрической помощи и разработкой самостоятельного закона, например, закона о медико-социальной помощи и реабилитации наркологических больных. Решение указанного вопроса осложняется тем, что Закон о психиатрической помощи не дает четкого определения понятия «психическое расстройство». Из преамбулы и ч.1 ст.1 этого Закона следует, что психическим расстройством является такое нарушение психического здоровья, вследствие которого «может измениться отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку». В ч. 1 ст. 10 Закона о психиатрической помощи установлено, что «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами». Такими стандартами следует считать критерии, включенные в Международную классификацию болезней. С 1998 г. в Российской Федерации действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в которой имеется специальный раздел «Психические расстройства и расстройства поведения», адаптированный с учетом традиций отечественной психиатрии. В класс V (F) «Психические расстройства и расстройства поведения» МКБ-10 включен раздел F1 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ», которые охватывает все формы наркологической патологии от неосложненной острой интоксикации и злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) без явлений зависимости до тяжелой зависимости, психотических нарушений и деменции. Отмеченное обстоятельство дает основание отнести наркологические заболевания к психическим расстройствам. Коль скоро наркологическая патология относится к психическим расстройствам, то согласно ч. 2 ст. 1 и ч. 1 ст. 3 Закона о психиатрической помощи наркологические больные являются лицами, страдающими психическими расстройствами, которым оказывается психиатрическая помощь, регламентируемая указанным Законом. В пользу применения для регламентации оказания наркологической помощи норм Закона о психиатрической помощи можно привести следующие аргументы. Алкоголизм, наркомания и токсикомания меняют отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку, что согласно преамбуле указанного Закона является главной особенностью психических расстройств. В основе наркологической патологии лежит нарушение психической деятельности – неспособность больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки. Использование норм Закона о психиатрической помощи позволяет оптимальным образом решить проблему недобровольного медицинского вмешательства в наркологии. Этот вид наркологической помощи по медицинским показаниям можно оказывать в форме недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации в психиатрический (наркологический) стационар, используя закрепленные в Законе основания для добровольного и недобровольного освидетельствования, добровольной и недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры, а также гарантии соблюдения прав больного и интересов общества. Основанием для недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации потребителей ПАВ, понашему мнению, может быть непосредственная для себя или окружающих. Ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации наркологических больных является важной гарантией того, что главным в ее содержании будет лечение, а не изоляция больного. Именно превращение принудительного лечения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией из метода лечения в форму социальной изоляции потребителей ПАВ обусловило крайне низкую эффективность деятельности лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных профилакториев, входивших в систему учреждений МВД. В. Е. Пелипас и И. О. Соломонидина 1 отмечают еще ряд оснований для распространения норм Закона о психиатрической помощи на наркологическую патологию: неразрывная связь психиатрии и наркологии (выделение наркологической службы из психиатрии в 1976 г. преследовало цель создания приоритетного развития наркологии в условиях роста заболеваемости алкоголизмом); подготовка психиатров-наркологов ведется на основе базовых знаний по психиатрии; наркологические заболевания, также как и психические расстройства, носят системный, хронический, прогредиентный характер, их исходом может быть тяжелая инвалидизирующая психическая патология (деменция). С. Н. Шишков справедливо полагает, что необходимость и целесообразность закрепления в законе особенностей оказания медицинской помощи обусловлены наличием юридически значимых особенностей у этого заболевания или группы заболеваний 2. В связи с этим определим юридически значимые особенности психических расстройств и наркологической патологии. Спецификой психических расстройств С. Н. Шишков считает вызываемое указанными заболеваниями нарушение способности больного «адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками». Это является основанием для законодательного закрепления возможности недобровольного медицинского вмешательства. Еще одной юридически значимой особенностью всех психических расстройств, включая наркологическую патологию, является отнесение их к социально значимым заболеваниям (Перечень социально значимых заболеваний утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715). Согласно ст. 41 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь, и они бесплатно или на льготных условиях обеспечиваются диспансерным наблюдением в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях. Закон о психиатрической помощи выделяет следующие особенности диспансерного наблюдения: оно устанавливается в случае хронического, затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27); диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачомпсихиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26); для лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, установлен упрощенный порядок недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 1 ст. 24). Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом определяется ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»: диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия больных или их законных представителей (п. 2 ст. 9); лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, установлены дополнительные меры социальной поддержки, например, обеспечение бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях (п. 4 ст. 14) и предоставление вне очереди отдельных жилых помещений больным заразными формами туберкулеза (п. 5 ст. 14); лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях; выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах (ст. 13); больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарнопротивоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования или лечения туберкулеза, на основании решения суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации в недобровольном порядке (п. 2 ст. 10). Действующее законодательство устанавливает для находящихся на диспансерном наблюдении больных туберкулезом более жесткие правоограничения, чем для психически больных, за которыми установлено такое же наблюдение. Так, в случае диспансерного наблюдения на больных туберкулезом возлагается выполнение определенных обязанностей. По Закону о психиатрической помощи основаниями для недобровольной госпитализации являются наличие у больного тяжелого психического расстройства и возможность проведения обследования или лечения больного только в стационарных условиях (ст. 29). В случае психических расстройств законодатель, устанавливая основания для недобровольного медицинского вмешательства, учитывает тяжесть психической патологии, ограничивающей возможность осознанного волеизъявления, и приоритет интересов больного. При туберкулезе основаниями для недобровольной госпитализации являются наличие заразной формами туберкулеза, неоднократное нарушение санитарно-противоэпидемического режима, и умышленное уклонение от обследования или лечения туберкулеза. Таким образом, законодатель при применении недобровольного медицинского вмешательства в отношении больных туберкулезом исходит из необходимости предотвратить распространение заболевания, т. е. из приоритета интересов здоровых лиц. Принудительная госпитализация осуществляется в отношении лиц, сохранивших способность к осознанной регуляции поведения, но вследствие своего асоциального поведения, создающих опасность для окружающих. Тем самым недобровольное медицинское вмешательство выступает в качестве альтернативы иным формам государственного принуждения (административной или уголовной ответственности). Представляется, что отказ от привлечения больных туберкулезом в случае асоциального поведения к административной или уголовной ответственности, а помещение их по решению суда в специализированный стационар для недобровольного лечения больше соответствует интересам самих больных и общества в целом. Такой подход представляется целесообразным и в отношении больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации был принят через девять лет после Закона о психиатрической помощи. Для него характерно сбалансированное отношение к защите прав меньшинства (больных) и большинства (здоровых), основанное на положении ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации, что «осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц». Принятый в первые годы демократических преобразований Закон о психиатрической помощи исходил из приоритета интересов душевно больных, что затрудняет здоровым лицам защиту своих прав в случае конфликта с психически больными, особенно, если больной не наблюдается у психиатра. Как уже отмечалось выше, наркологическая патология отнесена к социально значимым заболеваниям, эти больные, также как и лица с психическими расстройствами, имеют право на медико-социальную помощь, должны бесплатно или на льготных условиях обеспечиваться диспансерным наблюдением в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях. Сходство юридически значимых особенностей психических расстройств и зависимости от ПАВ определяется еще и тем, что синдром зависимости нарушает способность больного адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками. Так в адаптированном варианте Класса V «Психические расстройства и расстройства поведения» МКБ-10, предназначенном для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь в Российской Федерации 3 отмечены следующие диагностических характеристики синдрома зависимости: трудно преодолимая тяга к приему ПАВ, которая наиболее отчетливо проявляется при абстинентном синдроме и обусловливает безуспешность попыток прекратить или уменьшить прием ПАВ; снижение способности контролировать прием ПАВ, продолжение приема ПАВ вопреки явным вредным последствиям; поглощенность употреблением ПАВ, которая проявляется в отказе ради приема ПАВ от иных интересов и альтернативных наслаждений. С. Н. Шишков полагает, что нормы Закона о психиатрической помощи в «части добровольных психиатрических мер распространяются на лиц с наркологическими заболеваниями без изъятий», а недобровольная психиатрическая помощь этим больным может оказываться лишь в тех случаях, когда наркологическая патология достигает выраженности «тяжелого психического расстройства, лишающего больного способности к осознанно-волевой регуляции своего поведения» 4. По мнению С. Н. Шишкова, это означает, что недобровольное психиатрическое вмешательство в отношении наркологических больных возможно только в случае психотических расстройств или деменции. Представляется, что такая позиция игнорирует основную, ядерную симптоматику синдрома зависимости, который сам по себе существенно ограничивает способность больного осознанно руководить своим поведением. Анозогнозия, характерная для зависимости от ПАВ, лишает больного способности адекватно оценивать тяжесть заболевания, необходимость оказания ему наркологической помощи. Кроме того, эта точка зрения не основана на требованиях Закона о психиатрической помощи и отражает традиционные ориентацию судебных психиатров на тяжелое психическое расстройство. Действительно, недобровольное психиатрическое освидетельствование может быть проведено в тех случаях, когда есть основание полагать наличие у лица тяжелого психического расстройства (ч. 4 ст. 23). Тяжелое психическое расстройство также является условием недобровольно госпитализации в психиатрический стационар до постановления судьи (ст. 29). Однако Закон о психиатрической помощи и иные нормативные правовые акты не дают легального или официального определения понятия «тяжелое психическое расстройство». Это придает прилагательному «тяжелое» сугубо оценочный характер и не позволяет четко дифференцировать «тяжелое психическое расстройство» от психического расстройства, не являющимся таковым, и мотивировать принятое решение ссылкой на какой-либо нормативный акт. Нормы о недобровольном освидетельствовании и недобровольной госпитализации можно сравнить с нормами о невменяемости (ст. 21 УК РФ) и ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ), поскольку они построены с использованием медицинского и юридического критериев. В качестве медицинского критерия, наличие которого необходимо, но недостаточно для недобровольного психиатрического вмешательства, выступает тяжелое психическое расстройство. Юридический критерий, содержащийся в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона о психиатрической помощи, устанавливает, что недобровольное психиатрическое вмешательство возможно только в тех случаях, когда тяжелое психическое расстройство вызывает одно из следующих последствий: непосредственную опасность больного для себя или окружающих; беспомощность больного, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; возможность причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния больного, в случае оставления без психиатрической помощи. В условиях неопределенности понятия «тяжелое психическое расстройство» решающее значение для применения недобровольного медицинского вмешательства приобретает юридический критерий. Основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализация может быть любое психическое расстройство (как общее основание оказания психиатрической помощи), если оно обусловливает возникновение одного из признаков юридического критерия установленных ч. 4 ст. 23 или ст. 29 Закона о психиатрической помощи. Поэтому неслучайно, что в ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи для определения круга лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, законодатель отказался от понятия «тяжелое психическое расстройство». Основаниями для установления диспансерного наблюдения являются следующие особенности течения психического расстройства: его хроническое и затяжное течение; наличие тяжелых стойких или часто обостряющихся болезненных проявлений. Указанные критерии, хотя и носят оценочный характер, но являются более конкретными, что позволяет успешно решать с их помощью большинство вопросов, возникающих на практике. Особо следует подчеркнуть, что законодатель прямо не связывает установление диспансерного наблюдения с нозологической принадлежностью психического расстройства (отнесением его к категории «тяжелых»). Оно может быть установлено при любом психическом расстройстве, если его течение отвечает указанным выше признакам. Очевидно, что критериям ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи соответствует большинство случаев физической зависимости от ПАВ (хроническое течение, наличие частых тяжелых обострений – абстинентного синдрома). С нашей точки зрения, стремление придать особое значение признаку тяжести психического расстройства отражает характерную для судебной психиатрии практику, когда наступление правовых последствий (признание лица невменяемым) связывается с нозологической принадлежностью психического расстройства (медицинским критерием невменяемости), а не с выраженностью нарушения способности к осознанному руководству поведением в криминальной ситуации (юридическим или психологическим критерием невменяемости) 5. Эта практика привела к тому, что в судебной психиатрии сформировалось отличное от общей психиатрии понимание психического расстройства 6 и получило широкое распространение ошибочное отождествление психического расстройства исключительно с наиболее тяжелыми формами психической патологии, которые влекут признание лица невменяемым. В заключениях судебнопсихиатрических экспертных комиссий нередко встречаются утверждения, что «испытуемый психическим расстройством не страдает, а обнаруживает признаки врожденной умственной отсталости в степени легкой дебильности либо последствий раннего органического поражения головного мозга», хотя и олигофрения, и органическое психическое расстройство согласно МКБ-10 являются психическими расстройствами. Попытки конкретизировать понятие «тяжелое психическое расстройство» 7, по-нашему мнению, нельзя признать удачными. Если к таким расстройствам относить болезненные состояния, не позволяющие больному понимать значение своих действий или руководить ими, то тяжелое психическое расстройство оказывается тождественным недееспособности. Решение об оказании психиатрической помощи недееспособным лицам принимают их законные представители, что резко ограничивает возможную сферу применения недобровольного психиатрического вмешательства. В качестве другого критерия тяжелого психического расстройства предлагается использовать отсутствие у больного способности осознанно принять решение о согласии или отказе от психиатрического вмешательства. Такое определение на первый взгляд представляется достаточно точным, отвечающим потребностям практики. Однако наличие у больного психического расстройства, лишающего его способности осознанно принимать решение относительно оказания ему психиатрической помощи, вовсе не означает, что этот больной нуждается в недобровольном освидетельствовании или госпитализации. Основанием для недобровольного психиатрического вмешательства являются условия, перечисленные в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона о психиатрической помощи, а не просто наличием тяжелого психического расстройства. В оказании медицинской помощи участвую две стороны: пациент и врач, поэтому из того, что на наркологических больных распространяются нормы Закона о психиатрической помощи, не следует, что психиатр-нарколог обладает правовым статусом врача-психиатра. Любая медицинская специальность может рассматриваться в трех аспектах: как сфера профессиональной деятельности, область науки и деятельность, требующая специальной профессиональной подготовки. Рассмотрим с указанных позиций психиатрию и наркологию. Номенклатурой (классификатором) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденной Приказом Минздрава России от 27 августа 1999 г. № 337 (в редакции Приказа от 16 февраля 2004 № 63) в качестве самостоятельных врачебных специальностей выделены психиатрия (040115) и психиатрия-наркология (040116). Согласно Перечню соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов, утвержденному тем же Приказом Минздрава России, занимать должность психиатра-нарколога может только лицо, имеющее врачебную специальность психиатрия-наркология. Приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 октября 2003 г. № 502) утверждена Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи. При оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в качестве самостоятельных видов медицинской деятельности, для осуществления которых необходимо получение отдельных лицензий, указанная Номенклатура выделяет работы и услуги по специальностям психиатрия, психотерапия, сексология и психиатрия-наркология. Как самостоятельно лицензируемые виды медицинской деятельности Номенклатура выделяет работы и услуги по наркологической экспертизе, по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию, работы и услуги по судебно-психиатрической экспертизе. Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации (ОК 01794) среди медицинских наук в качестве самостоятельных специальностей выделяют психиатрию (14 00 18) и наркологию (14 00 45). Под специальностью высшей научной квалификации «понимается совокупность знаний, умений и навыков, приобретенных на базе высшего образования в результате проведения самостоятельной творческой работы по постановке и решению определенных профессиональных задач в рамках конкретной отрасли науки». Общероссийский классификатор специальностей по образованию (ОК 009-2003), утвержденный Постановлением Госстандарта России от 30 сентября 2003 г. № 276-ст выделяет четыре специальности высшего профессионального образования в области здравоохранения: лечебное дело, педиатрию, медико-профилактическое дело и стоматологию. Под специальностью в этом классификаторе понимается «совокупность знаний, умений и навыков, приобретенных в результате образования и обеспечивающих постановку и решение определенных профессиональных задач». Таким образом, психиатрия и наркология являются самостоятельными областями профессиональной медицинской деятельности, требующими для занятия ими в соответствии с требования ст. 54 Основ законодательства о здравоохранении прохождения последипломной подготовки и получения сертификата специалиста. Психиатрия и наркология также являются самостоятельными областями медицинской науки. В связи с этим психиатр-нарколог не имеет права оказывать наркологическую помощь, не обладает правами врача-психиатра, установленными в ст. 20 Закона о психиатрической помощи; а врач-психиатр не имеет права оказывать наркологическую помощь. С учетом особенностей правового статуса врача-психиатра и психиатра-нарколога для распространения положений Закона о психиатрической помощи на наркологическую помощь необходимо дополнить 8 раздел III этого Закона «Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов». Так, в ст. 18 Закона о психиатрической помощи следует указать, что психиатрическую помощь наркологическим больным оказывают наркологические учреждения и частнопрактикующие врачи психиатры-наркологи; в ст. 19 закрепить, что право на врачебную деятельность по оказанию наркологической помощи имеет врач психиатр-нарколог, получивший высшее медицинское образование и в установленном порядке подтвердивший свою квалификацию. Соответствующие дополнения должны быть внесены в статьи 20 (права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи), 21 (независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи) и 22 (гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи) Закона о психиатрической помощи. В Закон о психиатрической помощи включена самостоятельная норма о судебнопсихиатрической экспертизе (ст. 14). Указанную норму необходимо дополнить новой частью, в которой указать, что судебная экспертиза для установления факта опьянения или наличия зависимости от ПАВ по гражданским и уголовным делам, а также при рассмотрении дел об административных правонарушениях производится врачами психиатрами-наркологами. Для распространения на наркологические учреждения, включая стационары, правового статуса психиатрических учреждений необходимо дополнить ст. 30 и 37 Закона о психиатрической помощи. Так, меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи должны быть распространены на оказание наркологической помощи, а пациентов наркологических стационаров следует наделить правами пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Вносить в Закон о психиатрической помощи указание на то, что наркологическая патология относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения необязательно, поскольку это закреплено в ч. 1 ст. 10 указанного Закона, но желательно. С этой целью ст. 1 Закона о психиатрической помощи целесообразно дополнить частью третьей, в которой указать, что зависимость от ПАВ является одной из форм психических расстройств и лицам, употребляющим ПАВ, психиатрическая помощь оказывается врачами психиатрами-наркологами. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии При наличии принципиального сходства юридически значимых особенностей наркологической патологии и психических расстройств между ними имеются определенные различия, обусловленные включением в раздел F1 «Психические расстройства и расстройства поведения» не только синдрома зависимости, но и состояний, обусловленные приемом ПАВ у лиц без явлений зависимости от ПАВ (острая интоксикация ПАВ, пагубное (с вредными последствиями употребление) ПАВ). В случаях эпизодического употребления ПАВ без явлений зависимости отсутствует основной признак психического расстройства – изменение отношения человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношения общества к человеку. Сами эти состояния являются преходящими, транзиторными, обусловлены присутствием в организме ПАВ. С клинической точки зрения они не могут быть отнесены к болезненным состояниям (психическим расстройствам), поэтому на лиц с эпизодическим приемом ПАВ не должны распространяться правоограничения, предусмотренные действующим законодательством для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикомания, поэтому для них целесообразно установить особый порядок медицинского наблюдения. В связи с этим в предлагаемой части третей ст. 1 Закона о психиатрической помощи необходимо специально указать, что установленные законодательством Российской Федерации ограничения прав, связанные с заболеванием алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, распространяются только на лиц с зависимостью от ПАВ. Статьей 24 Основ законодательства о здравоохранении установлен общий порядок, согласно которому правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него наделяются несовершеннолетние старше 15 лет. Федеральным законом от 1 декабря 2004 года № 151-ФЗ «О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» для несовершеннолетних, больных наркоманией, этот возраст был повышен до 16 лет. Причины внесенных изменений очевидны. Согласно ст. 20.22 КоАП РФ появление в состоянии опьянения несовершеннолетних в возрасте до 16 лет, а равно распитие ими алкогольной и спиртосодержащей продукции, потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, иных одурманивающих веществ на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах является основанием для привлечения их родителей к административной ответственности. В отношении подростков старше 15 лет, но младше 16 лет возникала парадоксальная ситуация: родители не могли без согласия несовершеннолетних обеспечить оказание им наркологической помощи, но должны были нести административную ответственность за употребление своими детьми ПАВ. Таким образом родители добросовестно, но безуспешно пытавшиеся лечить своих детей, злоупотребляющих ПАВ, оказывались без вины виноватыми, поскольку административная ответственность потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (ст. 6.9 КоАП РФ), распитие алкогольной и спиртосодержащей продукции либо потребление наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах (ст. 20.20 КоАП РФ) и появление в общественных местах в состоянии опьянения (ст. 20.21 КоАП РФ) наступает с 16 лет. Федеральный закон от 1 декабря 2004 года № 151-ФЗ устранил указанное противоречие лишь частично. Во-первых, он повысил возраст информированного согласия только для потребителей наркотических средств и психотропных веществ, тогда как административную ответственность влечет появление в общественных местах в состоянии опьянения и распитие в общественных местах спиртных напитков и потребление там же одурманивающих веществ. Во вторых, этот Закон внес изменение только в оказание медицинской помощи несовершеннолетним, страдающим наркоманией, тогда как действия, образующие состав административных правонарушений, предусмотренных статьями 6.8 (незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов), 6.9, 20.20 и 20.21 КоАП РФ, могут совершаться несовершеннолетними, употребляющими спиртные напитки и одурманивающие вещества. В связи с изложенным представляется целесообразным законодательно закрепить положение, что несовершеннолетним в возрасте до 16 лет, употребляющим ПАВ, врачи психиатры-наркологи оказывают помощь по просьбе или с согласия их законных представителей. Для этого необходимо внести соответствующие изменения в ч. 2 ст. 4, ч. 2 ст. 7, ч. 3 ст. 11, ч. 2 ст. 23, ч. 2 ст. 26, ч. 4 ст. 28 и ч. 1 ст. 31 Закона о психиатрической помощи. Медицинское освидетельствование в наркологии может преследовать две цели: установление факта опьянения (употребления ПАВ) и установление зависимости от ПАВ. Действующие редакции статей 23, 24 и 25 Закона о психиатрической помощи создают необходимую правовую базу для проведения добровольного и недобровольного освидетельствования с целью выявления зависимости от ПАВ. Экспертиза опьянения или состояния одурманивания нуждается в дополнительном нормативно-правовом регулировании. Статью 23 Закона о психиатрической помощи следует дополнить частью седьмой, где указать, что недобровольное освидетельствование для выявления состояния опьянения или установления факта потребления ПАВ проводится по основаниям и в порядке установленным КоАП РФ. С учетом полиморфного характера клинической картины интоксикации наркотическими средствами, психотропными и одурманивающими веществами, необходимости проводить дифференциальную диагностику интоксикации с иными психическими расстройствами и состояниями нарушенного сознания представляется целесообразным наделить правом поведения клинической диагностики интоксикации ПАВ только врачей-психиатров (после соответствующей подготовки) и психиатров-наркологов. Для этого необходимо дополнить ч. 3 ст. 23 закона о психиатрической помощи уточнением, что психиатрическое освидетельствование лиц, употребляющих ПАВ, проводится прошедшими специальную подготовку психиатрами-наркологами и врачами-психиатрами. Медицинское освидетельствование для выявления опьянения или установления факта потребления ПАВ возможно в форме токсикологического исследования или в форме клинического обследования. Токсикологическое исследование является специфическим для наркологии методом, поэтому в настоящее время Законом о психиатрической помощи токсикологическое исследование не предусмотрено. В связи с этим необходимо дополнить Закон о психиатрической помощи новой статьей (ст. 24.1) «Токсикологическое исследование» следующего содержания: (1) Токсикологическое исследование биологических сред и образцов для выявления ПАВ и продуктов их метаболизма является формой психиатрического освидетельствования лиц, употребляющих ПАВ. Правила медицинского освидетельствования опьянения и факта употребления ПАВ; предельно допустимые концентрации ПАВ и их метаболитов, превышение которых свидетельствует об опьянении или употреблении ПАВ, устанавливаются Правительством Российской. (2) Токсикологическое исследование может использоваться как средство контроля за лицами, находящимися на профилактическом наблюдении в связи с употреблением ПАВ, а также для контроля воздержания от приема ПАВ перед переводом больного с диспансерного наблюдения на консультативно-диагностическое или прекращением консультативнодиагностического наблюдения Содержащийся в ч. 1 ст. 16 Закона о психиатрической помощи перечень видов психиатрической помощи, гарантируемых государством, необходимо дополнить наркологической помощью во внебольничных и стационарных условиях. Оказание наркологической помощи имеет две специфические особенности. Во-первых, необходимость медицинского наблюдения за практически здоровыми лицами с эпизодическим приемом ПАВ, у которых отсутствует зависимость. Во-вторых, значительно более высокой криминализацией поведения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями по сравнению с лицами, страдающими иными психическими расстройствами. Делинкветное поведение потребителей ПАВ связано как с необходимостью расходования значительных денежных средств на приобретение ПАВ, так и с психопатизацией личности, а затем морально-этическим снижением и слабоумием. Кроме того, состояние опьянения существенно повышает вероятность совершения насильственных преступлений против личности. Отмеченные обстоятельства, по-нашему мнению, дают основание включить в перечень критериев для установления диспансерного наблюдения за наркологическими больными выраженную десоциализацию и криминализацию личности больных. Для учета указанных особенностей Закон о психиатрической помощи необходимо дополнить новой статьей (26.1) «Виды амбулаторной наркологической помощи» следующего содержания: (1) Амбулаторная наркологическая помощь лицу, употребляющему ПАВ, в зависимости от медицинских и социальных показаний оказывается в виде профилактического наблюдения, консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. (2) Профилактическое наблюдение устанавливается за лицами с эпизодическим употреблением ПАВ без явлений зависимости. Профилактическое наблюдение осуществляется врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица, употребляющего ПАВ, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Длительность профилактического наблюдения составляет один год. (3) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица с зависимостью от ПАВ по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Оказание консультативно-лечебной помощи продолжается до достижения стабильной ремиссии, после чего за лицом устанавливается профилактическое наблюдение. Если в период профилактического наблюдения лицо выполняет все назначения лечащего врача, соблюдает сроки явок в наркологические учреждения (подразделения), проходит токсикологический контроль и не допускает приема ПАВ, принимается решение о прекращении наркологического наблюдения. После прекращения наркологического наблюдения к лицу не могут применяться правоограничения, установленные для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией. Решения о прекращении оказания консультативно-лечебной помощи, установлении и прекращении профилактического наблюдения принимаются комиссией врачей психиатровнаркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. (4) Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица, страдающего зависимостью от ПАВ, его родителей или законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом психиатромнаркологом и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с зависимостью от ПАВ с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, если они: а) уклоняются от добровольного лечения; б) неоднократно продолжали употребление ПАВ в процессе оказания им наркологической помощи; в) ведут асоциальный образ жизни, грубо нарушают общественный порядок, вследствие злоупотребления ПАВ совершают административные правонарушения; г) совершили преступление и решением суда на них возложена обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании Длительность диспансерного наблюдения в случае, предусмотренном пунктом «г» настоящей статьи, составляет три года; в случаях, предусмотренных пунктами «а», «б», и «в» настоящей статьи, – один год, после чего рассматривается вопрос о его прекращении или продлении. После прекращения диспансерного наблюдения больному оказывается консультативно-лечебная помощь. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения, его прекращении или продлении принимается комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Еще одной специфической чертой зависимости от ПАВ является патологическое влечение к ПАВ, которое может достигать выраженности компульсивного и определять поведение больного. Для пресечения проникновения ПАВ в наркологические учреждения, оказывающие стационарную наркологическую помощь, необходимо принятие комплекса специальных мер, которые не используются в психиатрических стационарах. В связи с этим ст. 30 Закона о психиатрической помощи необходимо дополнить частью четвертой следующего содержания. (4) Для предупреждения употребления больными, находящимися в наркологическом стационаре, ПАВ должностными лицами указанных учреждений принимаются меры для ограничения несанкционированных контактов больных с посторонними лицами; устанавливается перечень продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению больными, находящимся на лечении; проводятся проверки для изъятия продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению. Таковы основные изменения и дополнения, которые должны быть внесены в Закон о психиатрической помощи для того, чтобы использовать его при оказании наркологической помощи. Незатронутым остался только вопрос о порядке взаимодействия наркологических учреждений и органов внутренних дел, включая обмен информацией. Индивидуальная профилактическая работа, проводимая сотрудниками милиции с потребителями ПАВ, в том числе оказание содействия наркологическим учреждениям, не имеет отношения к медицинскому праву и должна регулироваться Законом о милиции. К предмету законодательства, регламентирующего оказание наркологической помощи, относится только передача в территориальный орган внутренних дел информации о потребителях ПАВ. Законом о милиции (п. 4 ч.1 ст. 11) милиции для выполнения возложенных на нее обязанностей предоставлено право «получать от граждан и должностных лиц необходимые объяснения, сведения, справки, документы и копии с них». Однако это право милиции ограничено теми случаями, когда законом не «установлен специальный порядок получения соответствующей информации» (п. 30 ч. 1 ст. 11 того же Закона). Информация о факте обращения за наркологической помощью, состоянии здоровья гражданина и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, разглашение которой возможно только в специально установленных законом случаях. Согласно ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении лечебно-профилактические учреждения самостоятельно обязаны информировать органы внутренних дел «при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий»; а также отвечают на запросы «органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством». Таким образом, существующий в настоящее время порядок обязательного информирования наркологическими диспансерами органов внутренних дел о лицах, с впервые в жизни выявленным наркологическим заболеванием, противоречит действующему законодательству. Специальный порядок передачи из наркологических учреждений в органы внутренних дел информации о лицах, употребляющих ПАВ, по-нашему мнению, должен распространяться только на лиц, находящихся на диспансерном наблюдении. Во всех остальных случаях сохраняется общий прядок передачи информации, составляющей врачебную тайну, который определен ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении. Для законодательного закрепления такого порядка представляется необходимым дополнить содержащийся в ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении перечень оснований для предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, пунктом 6, где указать, что разглашение врачебной тайны возможно в иных случаях, установленных федеральным законом. В свою очередь, ст. 9 Закона о психиатрической помощи («Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи») необходимо дополнить частью второй следующего содержания: (2) Учреждения, оказывающие наркологическую помощь, по запросам органов внутренних дел, Госкомнаркоконтроля без согласия гражданина или его законного представителя предоставляют сведения, составляющие врачебную тайну, о лицах, находящихся на диспансерном наблюдении. Учреждения, оказывающие наркологическую помощь, ежеквартально информируют территориальный орган внутренних дел по месту жительства больного, находящегося на диспансерном наблюдении, о посещении наркологического учреждения, выполнении медицинских назначений, продолжении приема ПАВ. Выводы 1. Главной юридически значимой особенностью психических расстройств и наркологической патологии является нарушение способности к осознанной регуляции поведения. В связи с этим для правового регулирования оказания наркологической помощи целесообразно использовать Закон о психиатрической помощи, а не разрабатывать специальный федеральный закон. 2. Для распространения на наркологическую патологию Закона о психиатрической помощи в него должны быть внесены существенные дополнения, касающиеся определения правового статуса врача психиатра-нарколога, режима наркологических лечебно-профилактических учреждений и специфических особенностей клиники злоупотребления ПАВ. Использованные нормативные правовые акты 1. Конституция Российской Федерации; принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.; 2. Уголовный кодекс Российской Федерации; Федеральный закон от 13 июня 1996 г. № 63ФЗ; 3. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях; Федеральный закон от 30 декабря 2001 г. № 195-ФЗ; 4. О милиции; Закон РФ от 18 апреля 1991 года № 1026-1; 5. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании; Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I; 6. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; Закон РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1; 7. О наркотических средствах и психотропных веществах; Федеральный закон от 8 января 1998 года № 3-ФЗ; 8. О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации; Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ; 9. О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; Федеральный закон от 1 декабря 2004 года № 151-ФЗ; 10. Перечень социально значимых заболеваний; утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715; 11. Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации (ОК 017-94); 12. Общероссийский классификатор специальностей по образованию (ОК 009-2003); утвержден Постановлением Госстандарта России от 30 сентября 2003 г. № 276-ст; 13. Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи; утверждена Приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 октября 2003 г. № 502); 14. О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения; Приказ Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308. Пелипас В. Е., Соломонидина И. О. Права лиц с зависимостью от психоактивных веществ / Права человека и психиатрия в Российской Федерации: Доклад по результатам мониторинга и тематические статьи. М., 2004. С. 204-217. 1 Шишков С. Н. Российский закон о психиатрической помощи и проблемы наркологии / Психиатрия и общество. М., 2001. С. 214-224. 2 3 Психические расстройства и расстройства поведения (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 1998. 4 С. Н. Шишков. Цит. соч. С. 224. Цымбал Е. И. Практика применения части 3 статьи 20 как зеркало российской судебной психиатрии // Независимый психиатрический журнал, 2000, №3, С. 46-49. Цымбал Е. И. Ограниченная вменяемость: дискуссионные вопросы теории и правоприменительной практики / / Уголовное право,2002, №1, С. 56-62. 5 Авербух И. Е., Голубева Е. А. К вопросу о вменяемости психически неполноценных лиц Вопросы экспертизы в работе защитника. Л., 1970. С. 92-100. 6 7 См., например, Шишков С. Н. Цит. соч. С. 218-219. 8 Предлагаемые здесь и далее формулировки изменений и дополнений в Закон о психиатрической помощи не претендуют на признание их окончательными, а лишь отражают взгляды автора на пути реформирования этого Закона. 9 Приказ Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» допускает производство освидетельствования на состояние опьянения специально подготовленным врачом, специальность которого не оговаривается, а в сельской местности – фельдшером.