Пароксизмальные расстройства сознания актуальные вопросы
advertisement
1 МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Методические рекомендации г. Балашиха 2006 год ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (Методические рекомендации) Составлено в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России Составители: полковник медицинской службы И.В. Корюкова, подполковник медицинской службы К.Н. Белильцев. Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК Внутренних войск МВД России, кандидата медицинских наук генерал-майора медицинской службы Ю.В.Сабанина Дифференциальная диагностика пароксизмальных расстройств сознания (ПРС) – одна из наиболее сложных проблем клинической медицины. Внезапные расстройства сознания принадлежат к наиболее тяжёлым и грозным проявлениям патологических состояний, представляющим нередко реальную угрозу для жизни, и поэтому требующим от врача незамедлительной и точной диагностики, выверенных и решительных действий. Совершенствование знаний в области этиологии, клиники, диагностики пароксизмальных нарушений сознания поможет избежать врачебных ошибок в их диагностике, ориентирует врача на правильный выбор принципов лечения больных и мер профилактики, повторных синкопальных состояний. Данные методические рекомендации рекомендованы для врачебного состава госпитального звена, врачей частей. 3 ВВЕДЕНИЕ Не только в воинских частях, медицинских пунктах части, лазаретах, но и в ОМедБ и госпиталях, где в штате есть неврологи, диагностика пароксизмальных расстройств сознания вызывает значительные трудности. Между тем, это находится в компетенции врачей любой клинической специальности. В целях сохранения преемственности в обследовании больных с нарушениями сознания, нам бы хотелось, чтобы врачи и медицинский персонал воинских частей, ознакомившись определённое с данными представление сопровождающихся о рекомендациями, состояниях пароксизмальными и составили заболеваниях, расстройствами сознания, методиках обследования и оказания первой доврачебной и первой врачебной помощи данной категории больных на догоспитальном этапе. Около 10% людей переносят хотя бы один раз в жизни пароксизмальное нарушение сознания. Каждый войсковой врач в своей повседневной деятельности сталкивается с этим феноменом. Часто именно возникновение у военнослужащего припадка является поводом к направлению в госпиталь для обследования. В подавляющем большинстве случаев, эти припадки носят функциональный характер, но возможности врача части самостоятельно определиться с сущностью наблюдавшегося расстройства сознания, с тактикой ведения больного, как во время приступа, так и в послеприступном периоде, как показывает практика, ограничены. И дело даже не всегда в слабой ориентированности в этом разделе неврологии, а, прежде всего, недостаточные знания вопросов диагностики, оказания неотложной помощи, методик, обследованием, связанных прогнозом, а с наблюдением, также основных клиническим критериев при 4 освидетельствовании военнослужащих с пароксизмальными нарушениями сознания. Синкопальные состояния различной (не эпилептической) природы Пароксизмом, в неврологической терминологии, принято считать внезапно возникающее нарушение сознания по типу выключения (сужения). Самым расстройства распространённым сознания не видом эпилептической пароксизмального природы является синкопальное состояние (обморок). Этот синдром, по крайней мере, один раз может возникнуть у каждого третьего человека в течение жизни, хотя чаще всего он наблюдается в возрасте 19-30 лет. Пользуются также термином «синкопа» («synkopa» – с греческого «кратковременный обрыв, пауза»), который подразумевает более широкую трактовку внешне похожих состояний, при которых нарушается сознание. Синкопальное состояние является, по сути, клиническим проявлением временного прекращения кровоснабжения головного мозга, при котором наблюдается кратковременная потеря сознания и мышечного тонуса (в результате чего и происходит падение) с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности со спонтанным их восстановлением. Возникновение их связано с остро наступающими нарушениями метаболизма в головном мозге вследствие резкой гипоксии или возникновения условий, затрудняющих утилизацию кислорода. Клинические проявления синкопальных состояний, несмотря на ряд различий достаточно стереотипны. Синкопа рассматривается, как развёрнутый во времени процесс, поэтому в большинстве случаев выделяют три периода: 5 -предсинкопальное состояние (предобморок или липотимия), -собственно синкопа, или обморок, -постсинкопальный период. Тяжесть синкопальных состояний определяется в основном степенью и продолжительностью угнетения сознания и выраженностью нарушения жизненно важных функций. Расстройства сознания варьируют от лёгкого помрачения на несколько мгновений, до глубокой утраты на десятки минут. Предсинкопальные проявления, предшествующие потере сознания, длятся обычно от нескольких секунд до 1-2 минут (чаще всего от 4-20 сек. до 1-1,5 мин.) и проявляются ощущением дискомфорта, резкой мышечной слабостью, холодным потом, потемнением в глазах, головокружением, шумом в ушах, тошнотой, бледностью, ощущением неминуемого падения. Затем следует выключение сознания. Потеря сознания обычно длится от 6 сек. до 1 мин. Чаще всего наблюдаются бледность, снижение мышечного тонуса, неподвижность, слабый, нерегулярный, лабильный пульс, снижение АД, поверхностное дыхание. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет снижена. При глубоких синкопах возможны несколько клонических или клоникотонических судорожных подёргиваний. Постсинкопальный период длится несколько секунд, больной быстро приходит в себя, правильно ориентируясь в пространстве и времени. Больной обычно напуган случившимся, бледен, адинамичен; отмечается тахикардия, учащённое дыхание, выраженная общая слабость и усталость. Большинство синкопальных состояний не эпилептической природы схожи по клиническим проявлениям, тем более видится важным разделение их по механизмам возникновения. 6 На сегодняшний день описаны шесть основных этиопатогенетических вариантов синкопальных состояний: нейрорефлекторные (связанные с рефлекторными изменениями активности вегетативной нервной системы), например, при острой боли, заборе (или просто виде крови), синкопы при ортостатической гипотензии (причиной служит центральная или периферическая вегетативная недостаточность, соматогенные (кардиогенные - вследствие заболеваний сердца, гипогликемические, анемические, респираторные), дисциркуляторные синкопы, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне (в результате чего возникает ишемия ствола и выключение сознания), дисметаболические (возникающие при нарушении обмена веществ), при воздействии экстремальных факторов (гипертермии, гипоксии, гравитационных перегрузок и ряда других), психогенные нарушения сознания (как проявление невротических реакций), лекарственные обмороки, обусловленные действием лекарственных препаратов. Нейрорефлекторные синкопы представляют собой острые гемодинамические реакции, вызываемые внезапным повышением активности парасимпатической вегетативной нервной системы, одновременно угнетается активность симпатической, следствием чего являются брадикардия и вазодилятация. В результате этого происходит падение артериального давления со снижением мозгового 7 кровообращения, что может сопровождаться потерей сознания. Рефлекторные синкопы нередко наблюдаются при остром болевом синдроме, заборе крови и т.п. Этот вариант синкопальных состояний у военнослужащих часто наблюдаются при стоянии и строевой ходьбе. Р а з л и ч а ю т с л е ду ю щи е п о д в и д ы р е фл е к т о р н ы х синкопальных состояний: 1.вазовагальные обмороки, 2.синкопы, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса, 3.ситуационные. 1.Вазовагальные (простые, вазомоторные, вазодепрессорные) синкопы могут возникать несколько раз в год. Наступает в результате различных (обычно стрессовых) воздействий и связан с резким снижением общего сопротивления вследствие выраженной дилатации периферических сосудов мышц. Для простого обморока характерны: молодой возраст (14-30 лет), астеническая конституция, слабое физическое развитие, дизрафический статус, наличие провоцирующих факторов (духота, боль, испуг, вид крови и т.д.) Клинической картине вазовагального обморока чаще всего предшествуют продромальные симптомы, свидетельствующие о нарастании парасимпатического тонуса, такие как: ощущение жара в теле, повышенное потоотделение, тошнота, головокружение и общая слабость. Средняя продолжительность этого периода составляет 1,5 минуты. Потеря сознания, в отличие от других синкопальных состояний, развивается медленно. Перед самой потерей сознания 8 больные отмечают сердцебиение, нечёткость контуров предметов, "потемнение" в глазах. С развитием синкопа тахикардия сменяется брадикардией (до 50 уд. в мин. и реже), происходит падение артериального давления (систолического до 70-50 мм. рт. ст., диастолического до 30 мм. рт. ст.), наблюдается бледность кожи, холодный пот. Постуральный тонус, обеспечивающий поддержание позы, постепенно снижается вплоть до полной утраты, вследствие чего больной медленно падает, как бы оседая. При лёгких вазовагальных обмороках сознание утрачивается на несколько секунд, а при глубоких на 2-3 минуты. При врачебном осмотре выявляются мидриаз, низкие зрачковые реакции на свет, диффузная мышечная гипотония. Следует иметь в виду, сопровождаться тонического что глубокое синкопальное кратковременными характера (реже состояние гипоксическими двумя, тремя может судорогами клоническими подёргиваниями). Больные приходят в сознание в течение нескольких секунд, правильно ориентируются в собственной личности, в месте и времени, помнят события и субъективные ощущения, предшествующие потере сознания. Период восстановления самочувствия может длиться от 2-3 минут до 8-ми часов. В это время большинство больных отмечают разбитость, общую слабость. Потоотделение, ощущение жара в теле после синкопа наблюдаются только у половины больных. Таким образом, для вазовагального синкопа характерно: внезапное расширение внутримышечных сосудов, что приводит к снижению артериального давления, потере сознания и падению, побледнение кожи, тошнота, шум в ушах, 9 учащение дыхания, несколько секунд или минут больной может находиться в бессознательном состоянии. У здоровых людей данный синкоп может возникнуть: при высокой внешней температуре, при недоедании и утомлении, при сильных болях, при переохлаждении. Среди дополнительных методов исследования наибольшее значение в диагностике имеют пассивная и активная ортостатическая пробы. При развитии у больного признаков синкопа (ощущения общей слабости, головокружения, возникновения гипотензии брадикардии) проба считается субъективные положительной. проявления без Если имеют сопутствующей место только брадикардии и гипотензии, то вазовагальная причина обморока может быть исключена. 2 . С и н к о п а л ь н ы е с о с т о я н и я , о бу с л о в л е н н ы е г и п е р чу в с т в и т е л ь н о с т ь ю к а р о т и д н о г о с и ну с а , к о т о р а я о б ы ч н о б ы в а е т у п о жи л ы х л ю д е й , ч а ще у м у жч и н . Так как клиническая картина практически идентична таковой при вазовагальных синкопах, то в качестве диагностического теста используется синокаротидная проба. Если при её выполнении отмечается асистолия более 3 секунд, снижение систолического давления более чем на 50 мм. рт. ст. без развития обморока или на 30 мм. рт. ст. с одновременным его развитием, то таким больным может быть установлен диагноз гиперчувствительности каротидного синуса. 10 Таким образом, синокаротидный синдром развивается при гиперрефлексии каротидного синуса в результате: ревматических, атеросклеротических и сифилитических поражениях каротидного синуса, эндартериита, опухоли каротидного клубочка, опухоли шеи и средостения, сдавливающих синокаротидную зону и блуждающий нерв, раздражения каротидного синуса при движении головой, бритье, ношении тугих воротничков или галстуков, болезни Такаясу, поражения этой области инфекциями или токсинами. Характерно: внезапное падение артериального давления, потеря сознания, иногда с конвульсиями (клонические), отёк нижней челюсти, нарушение глотания, брадикардия, нарушение регуляции тонуса периферических и церебральных сосудов. В межприступный период остаются: сильная головная боль, как в правило, в затылочной области с иррадиацией в область гортани, боль в горле, боль в шее (возможно, с нарушением глотания), боль в области сонного синуса, 11 кратковременные судороги конечностей с внезапно развивающимися приступами головокружения, головной боли, нарушение восприятия света, могут быть предвестниками данного синкопа - сильный страх, одышка, ощущение сдавления горла и груди. Потеря сознания длится 10-14 секунд. 3.Ситуационные синкопы могут возникать при различных условиях, которые способствуют снижению венозного возврата к сердцу и повышению активности вагуса: никтурические, при глотании, при дефекации, при языкоглоточной невралгии, после еды (проспрадиальные), при кашле, чихании, при приступе холецистита, при инструментальных исследованиях (колоноскопии и др.), при нырянии и др. В XV веке итальянский врач Антонио Вальсальва рекомендовал пациентам для прочистки евстахиевых труб набирать побольше воздуха, а затем, закрыв нос, пытаться выдохнуть через уши. При этом у многих случались обмороки. Кашлевые синкопы возникают на фоне приступа сильного кашля с серией экспираторных толчков чаще всего у больных с наличием бронхолёгочного и кардиального заболеваний. Чаще это мужчины 35-40 лет, заядлые курильщики с избыточной массой тела. Предсинкопальный период отсутствует. Утрата сознания не зависит от позы тела. Так, синкоп опорожнением при мочеиспускании, переполненного мочевого связан пузыря. с быстрым Это вызывает ингибиторный рефлекс, который в дальнейшем может усиливаться вертикальным положением тела и напряжением мускулатуры живота с повышением внутрибрюшного давления, что приводит к повышению центрального венозного давления и сниженного венозного возврата по 12 нижней полой вене. Похожий механизм развития обморока имеет место при дефекации. Другие причины ситуационных обмороков, такие как кашель, чихание, выполнение пробы Вальсавы или ныряние, могут также вызывать снижение наполнения сердца даже при положительной сосудосуживающей реакции. Во многом эти синкопальные состояния связаны с сопутствующим изменением внутригрудного давления. Синкопальные состояния вследствие языкоглоточной невралгии. Языкоглоточная невралгия является нечастой формой боли и составляет 0,2-1,8% всех причин лицевой боли. Ещё более редко она сопровождается синкопом. Обморок наступает в результате приступа боли, который является своеобразным предобморочным состоянием. Боль возникает внезапно и локализуется у корня языка, в области миндалин, мягкого нёба, глотки, длится от 30 сек. до 1-2 мин. Боль обычно провоцируется жеванием, глотанием, разговором. За болевым приступом следует синкопальное состояние, во время которого наблюдается период прекращения сердечных сокращений до 10-15 секунд. Однако, важно помнить, что данный лицевой болевой синдром с синкопальным сопровождением чаще всего развивается в возрасте старше 50 лет. Дополнительным критерием диагностики является гиперчувствительность каротидного синуса, имеющаяся у большинства таких больных. Синкоп при глотании, по патогенезу, тесно связан с языкоглоточным и имеет схожую клиническую картину. Его причинами могут быть дивертикул, стриктура или опухоль пищевода, хотя он может встречаться и у больных с интактным пищеводом. Врачам войсковых частей, следует знать, что синкоп после физической нагрузки может возникнуть у молодых, практически 13 здоровых, людей. Это связано с повышенным вазовагальным рефлексом, который возникает компенсаторно на предшествующую повышенную симпатикотонию и снижение преднагрузки как следствие венозного депонирования крови сразу после окончания физической нагрузки. Постпрандиальный синдром возникает после приёма пищи и может быть связан как с перераспределением крови к органам пищеварения, так и с выделением клетками слизистой кишечника вазоактивных соединений (эндорфины, гистамин, брадикинин). В основном он встречается у пожилых людей при снижении чувствительности к вазоконстрикторным регулирующим влияниям. Таким образом, причинами глоссофарингеального синкопа являются: г л о с с о фа р и н г е а л ь н а я н е в р а л г и я , боль в корне языка, боль в миндалинах, глотке, гортани, ушах. Характерно: бледность, брадикардия, кратковременная потеря сознания. Для ларингеального синкопа характерна: слабость после кашля, чаще у курильщиков с хроническим бронхитом или хроническим ларингитом, предвестником является слабость, затем развивается потеря сознания, падение. Провоцирующим фактором могут быть: запор с нарушением дыхания, быстрый бег, смех. 14 Синкопы при ортостатической гипотензии Ортостатическая гипотензия, или снижение артериального давления, возникающее при переходе из положения лёжа в положение стоя, возникает при дисфункции вегетативной нервной системы. У больных с вегетативной недостаточностью не происходит адекватного ответа кровообращения на изменение положения тела, что и проявляется ортостатической гипотензией. В её патогенезе ведущую роль играют нарушения выделения норадреналина двигательными симпатическими волокнами, адреналина надпочечниками и ренина почками, в результате чего не происходит периферической вазоконстрикции и повышения сосудистого сопротивления, прироста ударного объёма и частоты сердечных сокращений. При синкопах при ортостатической гипотензии после перехода в вертикальное положение характерны жалобы на головокружение, потемнение в глазах, затуманенное зрение, ощущение дурноты, слабость в ногах. Могут быть и другие признаки вегетативной недостаточности: фиксированный пульс, гипо- или ангидроз, парез или усиление перистальтики кишечника (возвратная диарея), импотенция, нарушение функции мочевого пузыря. Диагноз устанавливается, если имеются снижение систолического артериального давления не меньше чем на 20 мм. рт. ст. и сопутствующая клиническая симптоматика. При ортостатической недостаточности, в гипотензии отличие от вследствие вазовагального вегетативной синкопа, при возвращении больного в горизонтальное положение, артериальное давление остаётся сниженным или ещё больше понижается. Таким образом, для ортостатического синкопа характерно: внезапное головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (например, вставание с кровати), 15 после длительной болезни, длительного вынужденного противопаркинсонических, гипотензивных пребывания в постели, после приёма препаратов (особенно ганглиоблокаторов), седативных средств, антидепрессантов, мочегонных препаратов (избыточное применение или неадекватная реакция). Соматогенные (кардиогенные) синкопы Выраженная гипотензия и обморочные состояния являются характерными чертами фактически всех форм болезней сердца, при которых сердечный выброс относительно фиксирован и не увеличивается в ответ на физическую нагрузку. При ишемической болезни сердца наиболее частой их причиной являются нарушения сердечного ритма (тахи- и брадиаритмии). При возникновении аритмии сердечный выброс, следовательно, и мозговая гемодинамика заметно снижаются, что может приводить к развитию обморока. Установить диагноз помогают электрокардиография, холтеровское мониторирование. Рефлекторный и вазовагальный синкопы могут возникнуть при острой ишемии миокарда. Следует учитывать, что нитроглицерин может спровоцировать синкоп у предрасположенных больных, вследствие выраженного сосудорасширяющего действия. Подозрение на кардиогенную причину синкопа могут вызвать следующие признаки: ревматические заболевания в анамнезе, поздний дебют синкопальных состояний (после 40-50 лет), внезапность утраты сознания без предсинкопальных реакций, ощущение «перебоев в сердце в предсинкопальном периоде, что свидетельствует об аритмическом генезе синкопа, 16 связь возникновения обмороков с физической нагрузкой, прекращением нагрузки и переменой положения тела. Для кардиогенного синкопа характерно: развитие синкопа при сокращениях сердца меньше 35-45 ударов в минуту или больше 150 ударов в минуту, нарушение мозгового кровотока с развитием синкопального состояния. Тахикардический синкоп является вариантом кардиогенного синкопа, для которого характерны: цианоз, бледность кожных покровов, кратковременная потеря сознания. Причины: атеросклероз, инфаркт миокарда, миокардит, интоксикации, инфекции, пороки сердца, заболевания периферических нервов и мозга, стеноз аорты и другие сердечные пороки, первичная лёгочная гипертензия, рефлекторная – за счёт влияния блуждающего нерва (при дивертикулёзах, опухолях пищевода, плеврите, желчекаменной болезни). 17 Для сосудисто-мозгового синкопа характерна: внезапная потеря сознания Причинами могут быть: стресс, атеросклероз мозговых артерий, аномалии верхних отделов позвоночника. Синкопы, обусловленные недостаточностью м о з г о в о г о к р о в о о б р а ще н и я в в е р т е б р о базиллярном бассейне Синкопальные состояния могут быть проявлениями кратковременной обратимой ишемии стволовых структур головного мозга, которая может развиваться остро при внесосудистом влиянии на сосуды вертебро-вазиллярного бассейна: парную позвоночную артерию (остеохондроз шейного отдела позвоночника, аномалии развития кранио-вертебрального гемодинамики недостаточности подключичного в этом перехода регионе и др.), на (дисциркуляторная обкрадывания, фоне - или декомпенсации вертебро-базиллярной энцефалопатия, аневризматическое синдром поражение позвоночной артерии и др.). Большое внимание в их происхождении уделяется перегибам и компрессии позвоночных артерий, а также аномалиям их строения (гипоплазия, извитость, атипичный уровень вхождения в костный канал и др). Для вертебрального синкопального синдрома характерна 18 потеря сознания при резком повороте головы с предшествующими шейными болями, частыми головокружениями, шумом в голове и выраженной мышечной гипотонией в течение нескольких часов после того, как больной приходит в себя. Дисметаболические синкопы Наиболее вызывающими частыми синкопальное дисметаболическими состояние являются: причинами, гипогликемия, гипоксия, анемия и гипокапния вследствие гипервентиляционного синдрома. Причиной потери сознания может быть спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи. О ней можно думать, если синкоп повторно возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи. Дифференциальная диагностика должна проводиться с гипогликемической комой и гипогликемической реакцией на фоне ощущения острого голода, недостаточности питания или на применение инсулина или противодиабетических препаратов. Возникает резкая слабость, «ощущение пустоты в голове», «внутренней дрожи в теле», которая нередко сопровождается явным дрожанием головы, конечностей. Выступает обильный пот, развивается угнетение сознания различной степени – от лёгкого оглушения до глубокого сопора. Спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи, носит кратковременный характер и почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, которое может развиться у больных диабетом. При продолжительной и резкой гипогликемии могут наблюдаться симптоматика, двигательное возбуждение, эпилептиформные психопатологическая судорожные припадки. При отсутствии экстренной помощи больные впадают в кому. Причиной 19 гипогликемии также могут быть недостаточность передней доли гипофиза, аддисонова болезнь, аденома поджелудочной железы, врождённая непереносимость фруктозы. Гипокапния (снижение содержания уровня углекислого газа в артериальной крови) обычно развивается при гипервентиляционном синдроме, а гипоксические синкопальные состояния возникают при острой кровопотере, болезнях крови и пребывании в горах. Гипервентиляционный синдром. Кратковременная потеря сознания при гипервентиляции связана главным образом с быстрым уменьшением содержания углекислоты в артериальной крови и увеличением рН. Клиническая картина гипервентиляционного синдрома включает в себя расстройства дыхания (в первую очередь, увеличение его глубины), мышечно-тонические и двигательные расстройства (дрожание, тетания), чувствительные нарушения (онемения, парестезии, боли), психические (обманы восприятия, деперсонализация, дереализация, ощущение нереальности, странности окружающего) и вегетативные расстройства. При гипервентиляционном кризе больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, ощущение сдавления грудной клетки и ряд других симптомов. Приступ сопровождается тревогой, страхом, поведенческими нарушениями. Полное и длительное выключение сознания для ГВС не специфично. Важная особенность гипокапнического типа гипервентиляционных обмороков – длительный предобморочный период (липотимия). Он может быть достаточно продолжительным (минуты, десятки минут) и сопровождаться психо-вегетативными проявлениями (страх, тревога, сердцебиение, кардиалгии, нехватка воздуха, парестезии и др.). Другая особенность - отсутствие внезапной потери сознания. Как правило, вначале возникают признаки 20 изменённого сознания: ощущение нереальности, странности окружающего. При этом отмечается феномен «мерцания сознания» чередование периодов возврата и выключения сознания. Потеря сознания может быть гораздо длительнее, чем при простых обмороках (10-20 минут). Могут наблюдаться различные типы нарушения дыхания, вид больных в этом состоянии не изменён, специфических изменений гемодинамических показателей не наблюдается. Понятие «обморок» в данном случае не совсем адекватно, скорее это состояние можно отнести к «трансовым» изменениям сознания, спровоцированным гипервентиляцией. Гипервентиляционный синдром характеризуется: учащенное дыхание, повышенное выделение в кровь адреналина и снижение уровня содержания углекислого газа, уменьшение мозгового кровотока. Развивается: при усиленном дыхании при поднятии тяжести чаще при переходе из положения на корточках в вертикальное, при быстрой ходьбе и беге. Диагноз основывается на связи синкопа с гипервентиляцией. Синкопы при воздействии экстремальных факторов Резкое изменение условий внешней среды запускает сложную адаптивную реакцию организма, основой регуляторной системы которой является вегетативная нервная система. В случае воздействия факторов, которые по интенсивности или характеру стоят на крайних границах или за пределами возможностей реагирования организма, развивается которого вегетативный является дисбаланс, синкопальное клиническим состояние. выражением Наиболее частыми 21 экстремальными факторами, вызывающими синкопальное состояние, являются: гипоксические, гипербарические, статокинетические, интоксикационные, гиповолемические, гравитационные, гипертермические, гиперкапнические. Наиболее частые причины пароксизмальных нарушений сознания, вызванные воздействием физических факторов: перегревание, переохлажение, электротравма, воздействие перегрузок во время полёта, неблагоприятное перераспределение крови при массивных кровопотерях, декомпрессий нижней половины тела. Обычно вначале ухудшается центральное зрение, предметы различаются неотчётливо, перед глазами появляется «серая пелена», а затем полностью исчезает центральное зрение («чёрная пелена»), полностью теряется ориентировка в окружающем и во времени, нарушается мышечный тонус и развивается глубокая утрата сознания. Психогенные синкопальные состояния («псевдоприпадки») Психогенные синкопальные состояния (истерические синкопы) встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Их частота достигает частоты простых обмороков. Они могут возникать при истерии и эмоционально-стрессовых реакциях (конфликт с командиром, сослуживцами, трудности адаптации в воинском коллективе). Под судорожным эпилептиформным припадком может истерический припадок, характеризующийся маскироваться связью с психотравмирующей ситуацией (конфликты, переживания) и наличием зрителей; больные не падают навзничь, а успевают мягко опуститься, часто взмахнув руками («принцесса лишилась чувств»), поэтому у них 22 почти никогда не бывает телесных повреждений; обращает на себя внимание демонстративность поведения (т.н. "язык тела"), отсутствуют непроизвольные мочеиспускание и дефекация, если имеются судороги, то они носят вычурный характер, артериальное давление остаётся нормальным, отчётливо реагируют на раздражения - нашатырный спирт, опрыскивание холодной водой, энергичный окрик, попытка открыть больному глаза встречает сопротивление. Продолжительность припадка более длительная (десятки минут). В отличие от рефлекторных и ортостатических синкопов, он не прекращается в горизонтальном положении. Часто во время истерического припадка происходит гипервентиляция, провоцирующая гипокапнический синкоп. Выход из «бессознательного состояния», как правило, быстрый. Общее состояние больных после психогенного псевдосинкопа чаще всего удовлетворительное, наблюдается спокойное отношение больного к случившемуся (синдром прекрасного равнодушия). Врачу (медицинскому работнику) важно выяснить, наблюдались ли у военнослужащего в анамнезе подобные и другие истерические проявления: эмоциогенное исчезновение голоса, нарушение зрения, чувствительности, движений и т.д.). О возможном психогенном генезе следует думать, если судороги: имеют необычный, вычурный характер, происходят в эмоционально значимой ситуации, в присутствии свидетелей, начинаются постепенно, нестереотипные (меняются от приступа к приступу), имитируют приступы, виденные у других людей, возникают с высокой частотой, 23 во время судорог оказывается активное сопротивление осмотру врача. Лекарственные обмороки К ним относятся случаи обмороков, обусловленных действием лекарственных препаратов, принимаемых по разным причинам (неправильное назначение, передозировка, суицид и др.) в избыточных количествах. Развитие обморока в каждом конкретном случае зависит от конкретного препарата и его механизма действия. Препараты, способные вызвать обморок (существенно влиять на ритм сердца, АД и функциональное состояние мозга): b-блокаторы (анаприлин,атенолол, метопролол), центральные адренолитики (кофеин, кордиамин), ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пахикарпин), нейролептики (аминазин,галоперидол, дроперидол), транквилизаторы ( бензодиазепины (нитразепам), барбитураты (фенобарбитал), дофамин содержащие препараты (для лечения паркинсонизма: леводопа, наком, мадопар). вазоактивные (сосудистые) препараты (пентоксифиллин, винпоцетин, ницерголин), бронходилятаторы (эуфиллин), Диагностическая тактика при простом обмороке Обморочные состояния широко распространены и могут сопутствовать различным заболеваниям, из которых многие требуют экстренного лечения. Поэтому диагноз простого обморока, не представляющего, как правило, серьёзной пропустить основное угрозы для заболевание. здоровья, содержит опасность После начального анамнеза, 24 врачебного осмотра диагноз может быть установлен более чем у половины больных уже на этапе медицинского пункта части. Чтобы диагностировать простой обморок при пароксизмальном расстройстве сознания, необходимо, прежде всего, исключить: 1. Неврологические расстройствами сознания заболевания (эпилепсию, с пароксизмальными преходящее нарушение мозгового кровообращения, травму, объёмные процессы и др.); 2. патологию сердца (нарушения ритма, ишемическую болезнь сердца и др.); В связи с этим предварительный диагноз, выставленный врачом части, должен объективизироваться клиническим осмотром невролога и терапевта, результатами ряда исследований (электрокардиографического, электроэнцефалографического и ряда других). Эпилепсия и эпилептические припадки Эпилепсия (древнегреческое слово «epilambanein») в переводе обозначает «собирать», «накапливать». Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. В античной Греции эпилепсия называлась «священной болезнью», связанной с вселением в тело духов, дьявола. Там же, в Греции и в Риме считали это заболевание заразным. Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и от св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в тело беса. В X-XI веках для обозначения эпилепсии появился термин – «падучая болезнь». Тот факт, что многие великие люди (Сократ, Платон, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка) страдали эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории, что эпилептики – люди большого ума. Однако в последующем (XVIII век) это заболевание стало отождествляться с сумасшествием. 25 Статистические данные свидетельствуют, что эпилепсией страдает около 1% населения. В структуре неврологической заболеваемости эпилепсия составляет 19%. Среди заболеваний головного мозга эпилепсия занимает 3-е место по частоте, при этом, следует сказать, о достаточно раннем дебюте этого заболевания: припадки у 70-75% больных начинаются до 25-летнего возраста. В течение многих десятилетий эпилепсия считалось единым заболеванием. По современным представлениям эпилепсии – группа разных заболеваний, основным проявлением которых являются эпилептические приступы. Эпилептический приступ возникает в результате нарушений процессов возбуждения и торможения в головном мозге. Необходимо подчеркнуть, что большинство форм эпилепсий отнюдь не фатальны и могут успешно поддаваться лечению. История знает немало примеров эпилепсии у великих творцов – Ф.М.Достоевский, В. Ван Гог, Г. Флобер и др. – которые не получали лечения, но долгое время сохраняли свой творческий потенциал. Однако, подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации. В тоже время эффективность лечения эпилепсии в значительной степени предопределяют её ранняя диагностика, своевременность и адекватность медикаментозной терапии, социальные аспекты жизни больного. Согласно определению ВОЗ эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Данное определение требует разъяснения в виде нескольких положений: 26 1. Эпилепсия самостоятельная - нозологическая форма с определённой этиологией и патогенезом, для которой обязательным условием диагноза перенесённых является повторных (2 достоверный и более) "не клинический факт спровоцированных» (спонтанных) эпиприпадков. 2. К эпилепсии не относится эпилептический синдром - эпилептические припадки, представляющие собой симптом актуальной патологии центральной нервной системы. Эписиндром является частым клиническим проявлением черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, менингоэнцефалита, объёмных патологических процессов, наследственных болезней. 3. К эпилепсии не относятся случаи так называемой эпилептической реакции - ситуационно обусловленный эпиприпадок, возникающий при отсутствии церебральной патологии и эпилепсии в анамнезе. Основной причиной развития эпилептической реакции являются острые метаболические и токсические нарушения. 4. Строго индивидуальным и взвешенным должен быть врачебный подход к диагнозу "эпилепсия" в случаях однократного неспровоцированного судорожного припадка. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов – лихорадки, метаболических нарушений (гипо- и гипергликемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипомагниемии), уремии, острой инфекции, отравления и др. Устранение перечисленных провоцирующих факторов приводит к купированию приступов. 27 Каковы возможные причины эпилепсии? Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии. Немаловажная роль принадлежит и наследственной предрасположенности. Однако в большинстве случаев эпилепсия не является наследственной болезнью. Сегодня эпилепсию принято подразделять симптоматическую. по этиологии Идиопатическая на идиопатическую эпилепсия имеет и чисто наследственную основу, а симптоматическая представляет собой следствие экзогенных воздействий на мозг и его структурных поражений. Все эти факторы (наследственные и экзогенные) определяют так называемую "предрасположенность", так как каждый из факторов создаёт предпосылки для развития эпилепсии и повышает риск её возникновения. При некоторых формах симптоматических эпилепсий причиной развития заболевания является повреждение головного мозга вследствие: врождённых аномалий его развития, внутриутробных инфекций, хромосомных синдромов, наследственных болезней обмена веществ, родовых повреждений центральной нервной системы, инфекций нервной системы, черепно-мозговой травмы, опухолей. Классификация и клиника эпилептических припадков В настоящее время общепринятой является классификация эпилептических припадков 1981 года, принятая в Киото (Япония). В 28 соответствии с данной классификацией их можно разделить на классы, которые, в свою очередь, подразделяются на типы и виды. Эпилептические припадки (ЭП) можно разделить на четыре класса: 1.парциальные, 2.генерализованные, 3.неклассифицируемые, 4.эпилептический статус. Парциальными вследствие припадками очаговых называют чрезмерных ЭП, нейронных возникающие разрядов из эпилептогенного очага (вовлечения в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга). Они подразделяются на три типа: простые парциальные - протекают на фоне ясного или изменённого сознания, сложные парциальные - протекают с утратой сознания, вторично - генерализованные - генерализуются из простых или сложных парциальных. Каждый из этих типов парциальных припадков подразделяется на определённые виды в зависимости от его основного клинического феномена. Так простым парциальным могут соответствовать четыре вида припадков: -моторные - проявляются как различные локальные судороги; сенсорные - проявляются как различные элементарные сенсорные ощущения, -вегето-висцеральные - протекают в виде разнообразных вегетативных ощущений, с нарушением психических функций - им 29 соответствуют пароксизмальные психические расстройства на фоне ясного или изменённого сознания. Сложные парциальные подразделяются на три вида: трансформирующиеся в сложные из простых, височные псевдоабсансы, автоматизмы. Вторично-генерализованные могут проявляться как два вида: начинающиеся как простые (аура) или сложные, протекающие без предшествующего клинического парциального компонента. Класс "Генерализованные припадки". Генерализованные припадки – припадки, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. ЭП, возникающие вследствие изначально генерализованных чрезмерных нейронных разрядов, включают в себя шесть типов: абсансы - кратковременная (до 10 секунд) утрата сознания в изолированном виде или с сопутствующими симптомами (соответственно простые и сложные), тонико-клонические - последовательно проявляются как продромальные явления, тонические судороги, клонические судороги, постприпадочный сон и\или изменение сознания после припадка, миоклонические - их клиническим выражением являются генерализованные миоклонические подёргивания, тонические, клонические, атонические. 30 В ряде случаев приступы могут повторяться один за другим. Если больной между эпилептическими припадками приходит в сознание, то такие приступы носят название серийных. Эпилептический статус определяется как особое "фиксированное" эпилептическое состояние, которое может развиваться на фоне любого из вышеперечисленных припадков. Диагноз "эпилептический статус" основывается на его двух возможных клинических проявлениях - отсутствие полного восстановления сознания в межприступном периоде или длительность припадка более 30 минут (исключение по длительности составляют отдельные виды автоматизмов). Эпилептический статус представляет собой неотложное состояние и требует немедленной госпитализации с проведением специальных лечебных мероприятий в условиях реанимационного отделения. Примерно у 90% больных эпилепсией наблюдаются так называемые большие припадки. Наиболее характерной чертой таких припадков является внезапная потеря сознания. Более чем у половины этих больных перед утратой сознания в течение нескольких секунд возникает стереотипное для каждого больного ощущение или насильственное движение, обозначаемое как аура. Аура – часть приступа, предшествующая потере сознания, о которой больной помнит после его восстановления. Слово «аура» (лат. «бриз», греч. «воздух») вошло в медицинскую терминологию во времена древнеримского врача Галена и было предложено не врачом, а больным, давшего подобное определение своим предприступным ощущениям. В зависимости от характера ощущений, ауры подразделяются на: соматосенсорные (ощущение онемении, покалывания, чувство невозможности движения в конечности), 31 зрительные (внезапная потеря зрения, вспышки света, фигуры, пятна разного цвета, образы людей, животных перед глазами, изменения восприятия формы и величины окружающих предметов и т.д.), слуховые (звон в ушах, скрежет, скрип, больные могут слышать голоса, музыку), обонятельные (внезапно возникающие ощущение какого-либо запаха, преимущественно неприятного гниения, горелой резины, серы и т.д.), вкусовые (ощущение какого-либо вкуса во рту – солёного, горького, кислого, сладкого), эпигастральные (ощущения «порхания бабочек», «взбивания сливок» в верхней части живота), психические (внезапно возникающее чувство страха, тревоги, ощущение уже испытанного в прошлом или никогда не испытанного ощущения). Важным признаком ауры является её повторяемость от приступа к приступу. Испытывая ауру, больной знает, что за ней последует приступ, и старается в этот момент сесть или лечь, чтобы избежать падения или ушибов во время потери сознания. Вслед за кратковременной аурой больной теряет сознание, падает и тотчас начинаются тонические, затем клонические судороги. Характеристика судорожного синдрома при отдельных видах эпилептических припадков отражена в приложении №1 (таблица 2). Припадок длится 3-4 минуты и часто заканчивается сном. Послеприпадочный сон отличается от обычного сна - больных трудно разбудить. Придя в сознание, они никогда не рассказывают о каких либо сновидениях. Следует помнить, что приступы сна могут 32 наблюдаться и в качестве самостоятельного симптома эпилепсии. В практике военного врача значительно реже наблюдаются больные эпилепсией, у которых во время больших припадков преобладают тонические судороги, что указывает на подкорковую локализацию эпилептогенного очага. При этом припадки более продолжительны по времени и не сопровождаются глубоким угнетением сознания. Малые припадки наблюдаются у 10 - 12% больных эпилепсией. Выделяют несколько видов этих приступов: простые, миоклонические и акинетические. Простые малые приступы (petit mal) - представляют собой короткую - 10-15 секунд остановку сознательной деятельности, потери сознания и памяти. В период припадка взгляд у больного фиксирован, в разговоре или другой деятельности происходит короткая заминка, иногда наблюдаются лёгкие подёргивания в руках. В редких случаях больной во время малого припадка может автоматически продолжать некоторые действия: идти в строю, чистить оружие и т.п. У некоторых больных наблюдается лишь затемнение сознания и только специальное исследование (электроэнцефалография) может выявить характерные для этого заболевания изменения биоэлектрической активности головного мозга. Миоклонические малые припадки - кратковременное помрачение сознания с двухсторонними симметричными подёргиваниями мышц рук, головы, туловища, реже ног. Чаще такие состояния наблюдаются при засыпании или спустя короткое время после сна. Астатические, или акинетические припадки - приступы внезапной потери статического тонуса с кратковременной потерей сознания и падением без судорог. 33 Эпилептические эквиваленты представляют собой периодически возникающие расстройства психической деятельности в виде сумеречных, сноподобных изменений сознания. В таком состоянии больные могут производить сложные действия, не отдавая себе отчёта в совершаемых поступках. Известны случаи ухода военнослужащих из расположения части, оставление ими поста, применение оружия, нападение на людей и другие. Эпилептические эквиваленты характеризуются внезапным началом и таким же неожиданным окончанием и обычно кратковременным (несколько минут) течением, однако в ряде случаев состояние изменённого сознания длилось часы, реже дни. Выделяют, характеризующиеся кроме того, тонической мезэнцефальные разгибательной припадки, судорогой в конечностях, запрокидыванием головы назад (состояние, сходное с децеребрационной ригидностью). Сознание в некоторых случаях может быть сохранено. Заслуживает упоминания так называемая диэнцефальная эпилепсия, при которой в отличие от обычной эпилепсии припадки проявляются в форме выраженных вегетативных кризов (потливость, тахикардия, изменение артериального давления, полиурия игра вазомоторов, чувство голода или жажды и др.), что указывает на локализацию эпилептогенного очага в гипоталамической области. Раздражение затем нередко распространяется на корковые и подкорковые структуры, что приводит к нарушению сознания и судорогам. 34 Дифференциальная диагностика пароксизмальных нарушений сознания различной природы Так как у большинства военнослужащих пароксизмальное нарушение сознания является эпизодическим и нечастым событием, установление причинно-следственной связи врачом (медицинским работником) части обычно бывает затруднено. Ещё в части на этапе предварительной (догоспитальной) диагностики первостепенное значение принадлежит тщательному изучению анамнеза, ибо только он в большинстве случаев позволяет правильно оценить патогенез конкретного пароксизмального состояния и рационально спланировать последующий объём дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Диагностическая процедура должна начинаться с тщательного изучения клинической симптоматики и обстоятельств, при которых возникло ПРС. С целью преемственности в обследовании таких больных врачи и медицинский персонал медицинских пунктов частей должны составить определённое представление о характере заболевания. Следует оценить общее состояние военнослужащего, обратить внимание на обращаемость его в медицинский пункт. Нельзя недооценивать при обследовании военнослужащих с пароксизмальными расстройствами сознания (как правило, это молодые люди 18-25 лет) того факта, что не удаётся выявить обнаруживаются каких признаки либо актуальных заболеваний. Чаще так называемой «вегето-сосудистой неустойчивости», «нейроциркуляторной дистонии»: резкая «игра вазомоторов», быстрые и значительные изменения частоты пульса и артериального давления, как проявления недостаточности вегетативного обеспечения различных форм активной деятельности. 35 Обстоятельства возникновения и клиническая характеристика пароксизмальных состояний могут быть, как правило, выяснены только из расспроса очевидцев, так как больные не помнят происходившее или часто описывают его неточно. Для уточнения характера пароксизмальных состояний желательно выяснить как обстоятельства, при которых произошёл приступ утраты сознания, так и предполагаемый повод к его возникновению - длительное пребывание в вынужденном, статичном положении (например, в строю, при несении службы в суточном наряде, на посту и т.д.), наличие предвестников припадка, состояние сознания во время припадка, темп утраты сознания и падения, длительность бессознательного состояния, наличие или отсутствие судорог (их характер и локализация), непроизвольного мочеиспускания и дефекации, прикусов языка, пены изо рта, телесных повреждений, цвет лица во время приступа. Существенное значение имеет информация об особенностях послеприпадочного периода (наличие сумеречных расстройств сознания, автоматизмов, коматозного состояния и др., их продолжительность, а также об эффективности мер, предпринятых для купирования приступа. Большое значение имеет такой признак как нарушение сознания во время приступа. Состояние сознания больного в момент приступа нередко врачом или медицинским медработником интерпретируется неправильно. Так, если больной во время приступа не отвечает на вопросы, это расценивается как нарушение сознания. Напротив, если больной продолжает начатое действие или движение, полагают, что сознание не нарушено. Однако возможность автоматических действий не исключает нарушения сознания. движений или 36 Для правильной оценки сознания больного во время приступа врач (медицинский работник) может провести следующий тест: Тестирование больного по окончании приступа когда у тебя был последний приступ? какой последний момент перед приступом ты помнишь? ориентация после приступа как тебя зовут? где ты находишься? какое сегодня число? Полное нарушение сознания отсутствие ответов на вопросы во время приступа, отсутствие выполнения команд во время приступа, полная амнезия (невозможность вспомнить слово или предмет, показанный во время приступа. Частичное нарушение сознания: отсутствие ответов на вопросы во время приступа, отсутствие выполнения команд во время приступа, частичная амнезия (больной помнит, что ему называли слово или/ и показывали предмет, но не может вспомнить какое слово или какой предмет. Сохранное сознание: способность отвечать на вопросы во время приступа, способность выполнять команды во время приступа, способность вспомнить слово или предмет после приступа. Точное представление о характере и длительности приступа (в частности, состояние сознания, пульса, дыхания, положение глазных яблок, диаметр и реакции зрачков) удаётся получить только в редких 37 случаях, когда припадок происходит в присутствии врача. Основные отличия нейрогенного обморока и эпилептического припадка кратко изложены в таблице приложения №1. В дифференциальной диагностике пароксизмальных судорожных состояний следует иметь в виду и некоторые состояния, сходные с эпилепсией. Тяжело протекающие синкопальные состояния могут сопровождаться кратковременными судорогами тонического характера, иногда непроизвольным мочеиспусканием. Значительные трудности возникают при генерализованных дифференциации и вторично некоторых форм генерализованных первично эпилептических припадков с синкопальными состояниями, имеющими ряд сходных клинических проявлений. выраженным вегетативным В первую очередь нарушениям с это относится побледнением к кожи, преходящей утратой сознания, падением с судорогами при первичногенерализованных клонико-тонических припадках, а также к сочетанию побледнения кожи с резким снижением тонуса мышц, кратковременным угнетением сознания и падением при атонических абсансах. В подобных случаях ведущее диагностическое значение наряду с результатами ЭЭГ- исследований принадлежит типичным признакам, характерным для эпилептических припадков и обмороков (синкопальных состояний). Следует учитывать также степень эффективности мер, предпринятых в межприступном периоде. Сравнительный анализ информативности основных признаков, используемых при дифференциации причин пароксизмальных расстройств сознания, позволяет выделить три категории критериев высоко достоверные, достоверные, малоинформативные. 38 С высокой достоверностью эпилептические припадки отличаются от обмороков такими признаками, как отчётливая внезапность развития расстройства сознания, их возникновение во время сна, стремительный темп падения, последовательно возникающие тонические и клонические судороги, возникновение после припадка своеобразного состояния резко угнетённого сознания или сумеречного расстройства сознания, амнезия припадка и событий, предшествовавших ему. Высоко достоверными признаками, характеризующими обмороки, являются отчётливая, нередко однотипная при повторных обмороках ситуационная обусловленность, типичный по структуре, выраженности и достаточной продолжительности периода предвестников, медленный темп потери сознания и падения, стойкое, резкое побледнение кожи и видимых слизистых оболочек, резкое снижение тонуса мышц, возможность купировать потерю сознания аналептиками и мерами оптимизации отсутствие кровоснабжения амнезии синкопа, и оксигенации а также головного мозга, предшествовавших ему обстоятельств. Достоверными признаками эпилептических припадков являются: их внезапное возникновение на фоне полного благополучия, независимо от каких-либо обстоятельств, положения тела, времени суток, состояния сознания, отсутствие предвестников, за исключением очень кратковременных (несколько секунд) и не всегда отчётливых по выраженности симптомов-сигналов в виде однотипной для каждого больного ауры, непроизвольная результате прикусы дефекация, падения во языка и слизистой оболочки тяжёлые телесные повреждения время припадка, медленный щёк, в темп регрессирования нарушений сознания, и восстановления ориентировки в окружающем после окончания припадка. 39 Достоверными признаками обмороков (и на это, в первую очередь, на этапе предварительной диагностики врачам частей следует обратить внимание) являются: возникновение обморочных состояний у лиц астенизированных или соматически ослабленных, развитие синкопов только при вертикальном положении больного, относительно продолжительный период предвестников, во время которого больные часто успевают сообщить окружающим об ухудшении самочувствия, нередко и избежать падения. Все остальные клинико-анамнестические признаки мало информативны. Нередко информация о клинических проявлениях пароксизмальных расстройств сознания нередко весьма скудна и не позволяет определить генез и характер пароксизмального нарушения сознания. Военнослужащие с единичным эпилептиформным припадком должны в обязательном порядке пройти обследование, включающее консультацию невролога, терапевта, при подозрении на психогенный характер припадка – психиатра; при возможности должно быть выполнено клинико-электроэнцефалографическое исследование и нейровизуализация (КТ, МРТ головного мозга). Сам по себе факт однократного припадка является недостаточным аргументом для постановки диагноза эпилепсии и назначении противоэпилептических препаратов. При появлении пароксизмальных нарушений сознания, военнослужащий должен быть взят под особое наблюдение и освобождён от служб, связанных с опасностью для его жизни и жизни его окружающих. При наличии стационара в части врач может и должен обследовать военнослужащего, организовать наблюдение и по возможности 40 определиться с оценкой сущности наблюдаемых расстройств. При обследовании больного на догоспитальном этапе определённое значение должно придаваться данным объективного анамнеза (справки из лечебно-диагностических учреждений по месту жительства). Следует организовать наблюдение за поведением больного в медицинском пункте, обращая внимание на его характерологические особенности. Следует помнить, что даже при наблюдении в течение 3-4-х недель более чем у половины больных припадки повторно не возникают. Во внеприпадочном периоде большинство военнослужащих, даже те, у которых припадок был единичным, жалуются на непостоянные головные боли, эпизоды головокружений, слабость, повышенную утомляемость, переменчивость настроения. Если характер пароксизмального нарушения сознания не ясен, а также при повторении подобных приступов военнослужащий подлежит направлению в военный госпиталь для обследования, установления диагноза и принятия экспертного решения. При направлении в госпиталь больного, кроме сопроводительных документов в обязательном порядке должен быть акт с возможно более подробным описанием припадка (синкопа). (приложение №2) К сопроводительным документам прилагаются служебная и медицинская характеристики. В служебной характеристике должны быть данные о прохождении службы, взаимоотношениях с командованием и товарищами по службе, уровень подготовки, успеваемость, взыскания и поощрения, отношение к военной службе. В медицинской характеристике надо подробно описать состояние здоровья больного при поступлении на военную службу, обращаемость в медицинский пункт, заключения консультантов. 41 Новые методические подходы в обследовании больных с пароксизмальными нарушениями сознания (использование пассивной и активной ортостатических проб, электрофизиологическое исследование, провокационные фармакологические пробы, спектральный анализ ритма сердца, ультразвуковая доплерография (УЗДГ), КТ (МРТ) головного мозга) в большинстве случаев помогают определить этиологию синкопальных состояний. Для окончательной установки диагноза в таких случаях необходимо ЭЭГ - исследование, в том числе, с провоцирующими пробами (гипервентиляция, фотостимуляция, депривация сна) и суточное ЭЭГ-мониторирование. Наиболее распространённые причины диагностических ошибок: судорожный обморок принимают за эпилепсию, расценивают тетанические судороги как эпилептические, переоценивают данные ЭЭГ и недооценивают анамнез. Часто войсковому врачу приходится сталкиваться с так называемыми психогениями. Как яркий представитель психогений истерия нередко проявляется судорожными приступами, напоминающими эпилептические. В условиях части, когда во время припадка медицинский персонал обычно отсутствует, его интерпретация сослуживцами может дать повод принять такой припадок за эпилептический. При анализе этих состояний следует помнить, что истерические припадки развиваются обычно как реакция на конфликтную ситуацию, после неприятных разговоров с командиром, ссоры с сослуживцами, при столкновении с трудными ситуациями. Особенности «псевдоприпадка» мы рассмотрели ранее. Тем не менее, надо ещё раз акцентировать внимание войсковых врачей, что при падении во время приступа такие больные обычно не получают серьёзных ушибов вследствие намеренного постадийного замедления 42 падения (предварительное падение на колени), прикуса языка не бывает (могут кусать щёки, губы). Обращает на себя внимание театральность поведения, позирование ("картинное" взмахивание руками перед падением, "болезненные" стоны, "закатывание" глаз), отсутствие стереотипности судорожных движений. Утрата сознания демонстративна. Продолжительность припадка гораздо дольше (десятки минут), и часто его длительность определяется окружающей обстановкой, присутствием и поведением очевидцев, их реакцией на припадок. Амнезии припадка нет. Послеприпадочное состояние характеризуется тем, что, казалось бы, тяжёлый продолжительный приступ - больные быстро приходят в себя, а нередко и возвращаются к обычным занятиям. Как уже говорилось, обморочные (синкопальные) состояния нередко дают врачу повод для подозрения, в первую очередь, на эпилепсию. Следует не забывать, что обмороки у военнослужащих чаще всего обусловлены нарушением функции нейро-гуморального аппарата, обеспечивающего нормальную регуляцию сосудистого тонуса. В условиях же военной службы особое значение приобретает так называемый ортостатический обморок, возникающий иногда при долгом и особенно неподвижном, напряжённом стоянии в строю. Обмороки также часто провоцируются по рефлекторному механизму в результате сильного испуга, при страхе, сопряжённом с предстоящей или испытываемой болью (экстракция зуба, венепункция, колики, ушиб яичка и другие). Причиной синкопального состояния может стать гипогликемия. При этом наблюдаются приступообразные нарушения сознания от лёгкого оглушения до спора, различные сумеречные расстройства, страхи, обморочные (синкопальные) состояния, эпиприпадки (как изолированные, так и сопровождающиеся изменением 43 психики по эпилептическому типу). Для гипогликемии характерны: внезапно наступающая общая слабость, усиление потоотделения, гиперемия лица, нарастающее оглушение, развитие гиперкинезов и эпилептиформных судорог, выход из этих состояний с резким ознобом, возникновением приступов натощак. В отдельных случаях - бег на длинные дистанции, продолжительная ходьба на лыжах и другие действия, связанные с большой дыхательной нагрузкой и гипервентиляцией, могут быть как причиной эпилептических припадков у лиц, предрасположенных к судорожным реакциям, так и обморочных состояний. Ещё раз обращаем внимание врачей войскового звена, учитывая определённое сходство проявлений эпилептического припадка и отдельных вариантов (протекающих с судорожным компонентом) обмороков, на критерии дифференцирования этих пароксизмальных состояний. При обмороках больной обычно теряет сознание не сразу, а постепенно, причём до потери сознания ему в течение некоторого времени становится "дурно", темнеет в глазах, он испытывает головокружение, общую слабость, тошноту. Лицо больного резко бледнеет. Судорог, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания во время обморока практически не бывает. Приходит в себя больной также постепенно, но, даже кратковременной спутанности, дезориентации, нет. Больной после обморока при попытке сразу подняться, как правило, вновь отмечает ощущения, только что предшествовавшие обмороку. Обмороки крайне редко случаются ночью и не возникают у больного в положении лёжа. Лечение синкопальных (обморочных) состояний Само- и взаимопомощь. 44 При появлении предвестников обморока (головокружения, ощущения дурноты, резко нарастающей слабости в конечностях), попытаться лечь. Расстегнуть воротник формы, обеспечить приток свежего воздуха в помещение. Первая помощь Во время обморока больному необходимо придать горизонтальное положение (уложить на спину), ногам придать возвышенное положение, а голову расположить ниже уровня тела, шею и грудную клетку освободить от сдавливающей одежды, обеспечить приток свежего воздуха. Применяются средства, сосудисто-двигательный и рефлекторно дыхательный стимулирующие центры (вдыхание нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой). Доврачебная помощь. В случае, если в результате мероприятий первой медицинской помощи больной не приходит в сознание, необходимо ввести подкожно 1 мл 20% раствора кофеина, внутримышечно - 2 мл кордиамина. Первая врачебная помощь Медицинский пункт. При значительном падении АД вводят симпатотикотонические препараты (мезатон, эфедрин), при замедлении или остановке сердечной деятельности вводится 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, проводится непрямой массаж сердца. Квалифицированная помощь Мероприятия предыдущего этапа. Лечение основного заболевания (при обмороках, возникающих вследствие нарушений сердечного ритма, используются антиаритмические препараты и т.п.). В качестве превентивного лечения в части можно рекомендовать закаливание, (настойки занятия жень-шеня, ЛФК, назначение элеутерококка, адаптогенов, витамины витаминов группы В, 45 аскорбиновая кислота), ноотропных препаратов (пирацетам, пикамилон), средств с холинолитическим эффектом (беллатаминал), бета-адреноблокаторов (пропроналол). При эмоциональной лабильности, тревожности курсы растительных успокаивающих средств (валериана, пустырник). Больным с синкопами в анамнезе следует рекомендовать избегать известных пусковых факторов синкопа, распознавать ранние признаки, свидетельствующие о начале обморока, и своевременно реагировать на них (например, принять горизонтальное положение). Догоспитальная помощь при эпилептических припадках Помощь больному во время припадка ограничивается созданием необходимых условий, исключающих получения травм. Попытки выведения из припадочного состояния нецелесообразны и практически безуспешны. Смерть во время припадка наблюдается очень редко и обычно вызвана асфиксией или нарушением ритма сердца. Первая медицинская помощь Не рекомендуется удержанием или фиксацией препятствовать течению припадка. Во время припадка расстегнуть воротник и ремень, оберегать от ушибов. Повернуть голову набок, препятствуя западению языка. Для предупреждения прикусывания языка вставить между коренными зубами угол полотенца или ручку ложки, обёрнутую несколькими слоями ткани. При необходимости очистить ротовую полость от слизи. Не следует пытаться будить больного и давать в рот какие-либо лекарства. Доврачебная помощь Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Снять зубные протезы. 46 Первая врачебная помощь Медицинский пункт Мероприятия предыдущего этапа. При развитии повторного припадка ввести 2 мл 3% раствора феназепама. Пузыри со льдом на голову. При развитии серии эпиприпадков ввести с помощью микроклизмы 50 мл хлоралгидрата или внутримышечно 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 -2 мл 1% раствора димедрола и 5 мл 25% раствора сернокислой магнезии. При резком угнетении дыхания - ИВЛ. Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лёжа на носилках, в сопровождении врача и двух санитаров (солдат). Экспертиза пароксизмальных состояний Примерно у 60% военнослужащих, находящихся на обследовании в госпиталях по поводу эпилепсии, припадки наблюдались ещё до призыва в армию. Эти цифры указывают на трудности диагностики эпилепсии в призывных комиссиях военкоматов и, с другой стороны, на недостатки в их работе. Это связано с поспешностью в работе комиссии, недостаточным знакомством с материалами на призывников, отсутствием должной связи с лечебными учреждениями. Большая часть военнослужащих, страдающих эпилепсией, скрывает своё заболевание, объясняя это желанием служить в армии, а отчасти - надеждой на возможное обследование и лечение в военно-медицинских учреждениях. Каждого нарушениями военнослужащего, сознания, при страдающего первой пароксизмальными возможности необходимо 47 консультировать с неврологом. Однако некоторые случаи требуют обязательной и незамедлительной консультации: сомнения в правильности диагноза, первый судорожный припадок (для выяснения причин). Экспертные заключения военнослужащим, страдающим пароксизмальными состояниями, следует выносить только после стационарного обследования в госпитале. Амбулаторное заключение может быть вынесено лишь в редких, клинически ясных случаях, при хорошей исчерпывающей документации (акты, характеристики, ответы на запросы по месту жительства). При отсутствии достаточно чётких данных наблюдение за больным проводится в условиях неврологического отделения госпиталя по крайней мере в течение месяца. Важное значение в диагностике и экспертизе заболевания имеет электроэнцефалографическое исследование. При применении провокационных проб (гипервентиляция, фотостимуляция) процент положительных находок на ЭЭГ при эпилепсии составляет 70-80%. Применение метода электроэнцефалографии значительно сокращает сроки обследования. При появлении повторных, частых (3 и более раза в год) припадков или психических эквивалентов, а также при выявлении психических прогрессирующих нарушений вне припадка, такие военнослужащие срочной службы подлежат освидетельствованию по статье 21 "А", графы II, расписания болезней приказа МВД РФ № 440 от 14.07.2004 г. («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123) с последующим увольнением из внутренних войск со снятием с учёта. 48 В случае единичной эпилептической реакции, наблюдавшейся в лечебном учреждении, характер которой подтвержден специфическими изменениями биоэлектрической активности на ЭЭГ, либо при подтверждении припадка соответствующим актом из части и наличии объективных признаков болезни на основании статьи 21 "Б", графы II, расписания болезней приказа МВД РФ № 440 от 14.07.2004 г. военнослужащие, проходящие службу по призыву, признаются негодными к военной службе в мирное время и годными к военной службе в военное время. Наличие припадка должно быть подтверждено врачебным наблюдением, также могут быть приняты во внимание свидетельства очевидцев, послеприпадочное если состояние описанные дают ими основание припадок считать и припадок эпилептическим. В сомнительных случаях следует запрашивать данные по месту жительства, учёбы, работы, военной службы. При единичных припадках, являющихся следствием перенесённой нейроинфекции, травмы головного мозга и другой патологии (симптоматическая эпилепсия) или когда обоснованность диагноза «эпилепсия» вызывает сомнения (отсутствует помимо подтверждённого однократного неспровоцированного ЭП ещё трёх достоверных аргументов диагноза: анамнестического, электроэнцефалографического, нейровизуализационного (КТ, МРТ головного мозга)), освидетельствование проводится по заболеванию, приведшему к развитию судорожного синдрома. Примерный вариант диагноза в этом случае: «последствия нейроинфекции в виде рассеянной микросимптоматики, астеновегетативного синдрома и однократного неспровоцированного пароксизмального расстройства сознания в виде генерализованного тонико-клонического пароксизма». В этом случае военнослужащие по контракту могут продолжать военную службу на 49 должностях, не связанных с опасностью для своей жизни и жизни окружающих. Военнослужащие с однократными эпилептическими пароксизмами переводятся на службу, не связанную с вождением машин, работой на высоте, у движущихся механизмов, огня и воды. Военнослужащие с вегетативно-сосудистой дистонией, сопровождающейся частыми (1 раз и более в месяц) кризами по типу простых и судорожных обмороков, подтверждённых документами, при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы, освидетельствуются по статье 24 «В», графы II расписания болезней приказа МВД РФ № 440 от 14.07.2004 года («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123). Военнослужащие, страдающие редкими обмороками, после соответствующего лечения возвращаются в часть без каких-либо изменений категории годности под наблюдение врача. Военнослужащие, подверженные обморокам, не допускаются к работам на высоте, у огня, воды, движущихся механизмов. 50 Приложение №1 Таблица №1. Сравнительная характеристика простого (нейрогенного) обморока и эпилептического припадка Нейрогенный обморок Эпилептический припадок всегда ситуационно приурочен (испуг, вид крови, душное помещение) не связан с внешними воздействиями предвестники в виде общевегетативных нарушений разнообразные проявления может быть аура, свидетельствующая о фокальности припадка однообразие повторяющихся пароксизмальных состояний травмы часты травматические повреждения тела редки постепенный выход из приступа с послеприпадочный сон или общевегативными симптомами постприпадочные психические расстройства астенические черты личности изменения личности по эпитипу Таблица №2. Характеристика судорожного синдрома при различных видах припадка ВИД ПРИПАДКА Тонико - клонический Тонический Клонический РИСУНОК СУДОРОГИ Резкое напряжение мышц, сменяющееся мышечными подёргиваниями Резкое напряжение мышц и падение Мышечные подёргивания без напряжения мышц и падение Атонический Потеря мышечного тонуса и падение Миоклонический Симметричные подёргивания отдельных мышц 51 Приложение №2 Схема акта о припадках, наблюдаемых у военнослужащих 1. Воинское звание, номер части, ФИО больного. 2. Состав очевидцев, их воинские звания, должности, ФИО, дата составления акта. 3. Время возникновения (дата, часы). 4. Место наблюдаемого припадка: постель, казарменное помещение, рабочее место, караул, боевой пост и т.д. 5. Предшествующая обстановка - наличие провоцирующих факторов: эмоциональные нагрузки, испуг, утомление, болезненное состояние, перегревание, охлаждение, болевые раздражители и т.д. 6. Наличие предвестников - предчувствие припадка, двигательное беспокойство, обездвиженность, выражение лица, окраса кожных покровов, усиление потоотделения и т.д. 7. Начало-вскрикивание, внезапное падение, независимо от места, осмотр перед падением (как бы подбирает место), ложится в постель, реакция на оклики и т.д. 8. Наличие потери сознания и его характер - полная, неполная утрата ориентировки, узнавание окружающих, контакт с ними. 9. Характер и динамика судорожных расстройств - мышечнотоническое напряжение, поворот взора и головы, прикус языка, недержание мочи и кала, ритмическое подёргивание отдельных групп мышц, а затем и всего тела, кровяная пена изо рта или беспорядочные размашистые движения, картинность, демонстративность двигательных проявлений в поведении (крики, рыдания, рвёт одежду, швыряет предметы и т.д.). Отсутствие судорог, обездвиженность. 10. Состояние зрачков (сужены, расширены, обычная реакция на свет, отзыв на болевые, звуковые раздражители). 52 11. Длительность судорог или других двигательных нарушений. 12. Частота припадков, если они повторялись - их число, сходство. Характеристика послеприпадочного периода - возвращение сознания, характер контакта, воспоминания о прошедшем, общее состояние, двигательная активность, слабость, адинамия, чувство разбитости; наличие телесных повреждений, ушибов, кровоизлияние в конъюктиву, бессмысленные автоматические действия. Время наступления сна, его характер (сразу же или спустя какое-то время; глубокий или поверхностный, отсутствие сна. По возможности врач (медицинский работник) части дополнительно отражает в акте следующие сведения: а) наличие припадков до призыва на военную службу и их характер, частота, возникновение в дневное и ночное время, учащение на службе, б) наличие ауры, в) обращаемость в лечебное учреждение и наличие подтверждающих документов, г) предположительный диагноз. Подписи очевидцев Подпись врача (медработника) Акт утверждается командиром и скрепляется гербовой печатью. Схема акта об эпизодических расстройствах сознания у военнослужащих: 1. Воинское звание, номер части, ФИО больного. 2. Состав очевидцев, их воинские звания, должности, ФИО, дата составления акта. 3. Время возникновения (дата, часы) и длительность эпизода. 53 4. Место: казарменное помещение, рабочее место, караул, боевой пост, медпункт и т.д. 5. Провоцирующие факторы: эмоциональные нагрузки, утомление, болезненные состояния, употребление алкоголя, наркотиков, инфекции, травмы головы, перегревание, охлаждение, болевые раздражители и т.д. 6. Наблюдаемые расстройства: глубина расстройства сознания, ориентировка и понимание окружающего, контакт, растерянность, двигательное возбуждение, целенаправленность или автоматичность действий, неправильности в поведении и выражении лица. 7. Состояние поведения после эпизода, воспоминание о нём. 8. Повторяемость наблюдаемых расстройств. По возможности врач (медицинский работник) части дополнительно отражает в акте следующие сведения: а) наличие припадков до призыва на военную службу и их характер, частота, возникновение в дневное и ночное время, учащение на службе, связь эпизодов с различными обстоятельствами и вредностями, б) обращаемость в лечебное учреждение по данному поводу и наличие подтверждающих документов. г) клиническая оценка сущности наблюдаемых расстройств. Подписи очевидцев Подпись врача (медработника) Акт утверждается командиром и скрепляется гербовой печатью. 54 ЛИТЕРАТУРА 1. «Неврология для врачей общей практики»; под редакцией Вейна А.М., Москва, 2001 год. 2. «Дифференциальная диагностика нервных болезней»: Руководство для врачей. Под редакцией Г.А. Акимова, М.М. Одинак. СПб.:2000.-стр.132-177. 3. «Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы»; Руководство для врачей; под редакцией А.Ю. Макарова, СПб, 2002г., стр.390. 4. «Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика». Под редакцией А.М. Вейна, Москва, 2000 г. стр. 540-581. 5. «Эпилепсия». Под редакцией Карлова В.А. Москва, 1990.-336 стр. 6. «Неврология. Справочник практического врача». Штульман Д.Р., Левин О.С., Москва, 2002 г. стр. 232-237, 554-588. 7. «Неотложные состояния в невропатологии». Руководство для врачей. Ленинград, Медицина, 1986. стр.57-71. 8. «Эпилептические синдромы. Диагностика и стандарты терапии». (Справочное руководство). К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Москва, 2005 год. 9. «Неотложные состояния в неврологии: судорожные синдромы». Материалы по сборам неврологов Московского региона, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко; 2003 год. 10. «Военная невропатология», руководство для военных врачей, под редакцией А.Г. Панова, Ленинград; 1968 г. 11. Расписание болезней приказа МВД РФ № 440 от 14.07.2004г. («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123). 12. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть 1.; стр. 31-33, стр. 67. Москва, военное издательство, 1992 год.
