Тема: Желчекаменная болезнь, хронический холецистит и

Тема: Желчекаменная болезнь, хронический
холецистит и функциональные билиарные
нарушения
( 3 часа )
Место
Учебная комната , отделение гастроэнтерологии , комната УЗИ.
Цель
Знать :
• Этиологию и патогенез дискинезии желчевыводящих путей , холангита , хронического
холецистита и желчнокаменной болезни.
• Клинические проявления и особенности клинического течения заболеваний
гепатобилиарной зоны.
• Роль лабораторных и инструментальных методов ( биохимия крови , зондирования ,
клиническое , биохимическое и микробиологическое исследование желчи , УЗИ , ЭРХПГ ,
рентгенологическое исследование ) в диагностике заболеваний желчного пузыря и
желчевыводящих путей
• Дифференциальный диагноз между заболеваниями желчного пузыря и
желчевыводящих путей и другими заболеваниями ЖКТ (хронический панкреатит ,
язвенная болезнь).
• Дифференцированное лечение в зависимости от клинического варианта и наличия
осложнений .
Уметь :
• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний желчного пузыря
и желчевыводящих путей
• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями желчного
пузыря и желчевыводящих путей
• Обосновывать применения основных инвазивных и неинвазивных диагностических
методов , определять показания и противопоказания для их проведения , возможные
осложнения
• Выявлять типичную клиническую картину течения холангита , дискинезий желчного
пузыря , хронического холецистита , желчнокаменной болезни
• Составлять план обследования больных с дискинезией , холангитом , хроническим
холециститом , желчнокаменной болезнью
• Основываясь на данных обследования больного с холангитом , хроническим
холециститом , или желчнокаменной болезнью сформулировать заключительный
клинический диагноз и назначить лечение.
• Поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения при дискинезии
желчевыводящих путей , желчнокаменной болезни .
• Назначать лечение , проводить первичную и вторичную профилактику при заболеваниях
желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Профессиональная ориентация студентов
Хронические заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей имеют большую
распространенность , знание о них необходимо для своевременного выявления и
дифференциальной диагностики с другой гастроэнтерологической патологией.
Воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы ) и желчных
путей ( холангиты ) тесно связаны , а желчнокаменную болезнь
большинство исследователей рассматривают как их продолжение или
результат. Имея много общего, каждое из этих заболеваний характеризуется
особенностями этиологии , патогенеза и клиники, требуют детального
рассмотрения . Среди функциональных заболеваний органов пищеварения
чрезвычайно распространены дискинезии желчного пузыря и сфинктеров
желчевыводящих путей . Необходимо верно использовать современные методы
инструментального обследования для своевременной диагностике и назначении
адекватной терапии , что позволяет сохранить трудоспособность больных и
предупреждения осложнений .
Базовый уровень знаний и умений
№
Дисциплина
1.
Анатомия
2.
Физиология
3.
Биохимия
4.
Патофизиология
5.
Пропедевтика
внутренних
болезней
Знать
Уметь
Анатомическое строение
желчевыводящих путей и желчного
пузыря
Физиология желчеобразования и
желчеотделения . Роль желчи в
пищеварительном процессе
Состав желчи. Желчь как коллоидная
система
Механизмы нарушений образования
и выделение желчи
Семиотику нарушений работы
желчевыводящих путей и желчного
пузыря
Проводить оценку
клинических и
лабораторных
исследований
План проведения практического занятия
№
Элементы практических занятий
Время (мин.)
1. Проверка присутствующих
5
2. Входящий контроль и его анализ
15
больных для курации (или клинических карт-задач)
3. Распределение
*
5
больных или изучение учебной истории болезни
4. Осмотр
*
30
5. Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного
диагноза, определение методов дополнительного обследования
больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного
диагноза и плана лечения
30
6. Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических
ситуационных задач
15
7. Исходящий контроль знаний и его оценка
15
8. Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для
самостоятельной подготовки к следующему занятию
5
Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую
часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач
Перечень теоретических вопросов , которые рассматриваются на
занятии
1 . Дискинезии желчевыводящих путей: этиология , варианты нарушений
желчеотделения.
2 . Классификация дискинезий , диагностические критерии .
3 . Принципы лечения дискинезий желчевыводящих путей.
4 . Значение инфекции , нарушений моторики и липидного обмена в развитии холангита и
желчнокаменной болезни.
5 . Клиническое течение холангита и желчнокаменной болезни и его особенности .
6 . Роль лабораторных и инструментальных методов в диагностике и дифференциальной
диагностике хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.
7 . Желчная колика и ее лечение.
8 . Дифференциальная диагностика хронического холецистита , холангита ,
желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей.
9 . Лечение больных с холангитом и желчнокаменной болезнью в зависимости от
клинического варианта и наличия осложнений . Показания к хирургическому лечению .
10 . Классификация желчегонных препаратов.
11 . Прогноз , профилактика , диспансерное наблюдение при заболеваниях желчных
путей.
Методика проведения практического занятия
(* На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если
есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента).
После проверки присутствующих, преподаватель проводит письменный входной контроль
базовых знаний . Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации
больных и определяет их задачи .
№
Задание
1.
Указания студентам преподавателя
Провести курацию
В ходе обследования выявить:
больного с диагнозом
1.Признаки нарушения
хронического
холецистит или ЖКХ желчеотделения и их варианты
2 . Функциональные изменения со
стороны нервной системы
3 . Возможны нарушения ,
выявляемые при дуоденальном
зондировании
4 . Возможны нарушения ,
выявляемые при лабораторных
исследованиях
5 . Характерные для дискинезий
изменения при УЗИ и рентген
Примечание
преподавателя
для студентов
Обратить особое
внимание на
отсутствие
признаков
воспаления при
первичных
дискинезиях и
наличие
органического
заболевания
желчного пузыря
или
желчевыводящих
путей при
вторичной
дискинезии
Преподаватель работает согласно плану организации занятия , в конце проводит
выходной контроль знаний . Перед окончанием занятия Преподаватель подводит его
итоги занятия с оценкой каждого студента и объявляет тему следующего занятия .
Иллюстративный материал
1 . Видеомагнитофон , графопроектор .
2 . Таблицы и слайды с классификациями дискинезий , холангита и желчнокаменной
болезни , желчегонных препаратов.
3 . Учебные истории болезней .
4 . DVD диск с ультразвуковыми исследованиями желчного пузыря.
5 . Рентгенограммы больных с желчнокаменной болезнью.
6 . Эталоны ответов на контрольные вопросы .
7 . Набор ситуационных задач с эталонами ответов , набор тестовых заданий с
эталонами ответов ( согласно количеству студентов).
Формы и методы самоконтроля
Тестовые задания
1 . Классификация дискинезий желчевыводящих путей:
А. по гиперкинетическому или гипокинетическому типу;
В. По гипермоторному или гипомоторному типу;
С. по гипертрофическмуо или гипотрофическому типу;
D. по гипоэргическому или гипоэргическому типу.
2 . Что входит в синдрома « пентада F» :
А. женщина блондинка после 40 лет , склонная к полноте и имеющая детей ;
В. женщина блондинка до 40 лет , склонная к полноте, не имеющая детей ;
С. женщина брюнетка после 40 лет , склонная к полноте имеющая детей;
D. худощавый мужчина брюнет до 40 лет , не имеющий детей.
3 . К холекинетики следует отнести:
A. Аллохол .
B. Магния сульфат .
C. Никодин .
D. Салицилат натрия.
4 . При ЖКХ инструментальное исследование следует начинать с:
A. Рентгенографии желчного пузыря.
B. УЗИ желчевыводящих путей.
C. Ретроградной холецистопанкреатографии .
D. Внутривенной холеграфии .
5 . Наличие какого вещества в составе желчных камней свидетельствует , что их
невозможно растворить желчными кислотами ?
A. Холестерина.
B. Билирубина.
C. Кальция.
D. Натрия.
Ситуационные задачи
1 . Больная 35 лет , жалуется на тупую боль в правом подреберье , изжогу , отрыжку с
горьковатым привкусом , тошноту. Заболела около 5 лет , во время второй беременности.
Однократно прошла курс лечения , у гастроэнтеролога не наблюдалась , диеты не
придерживалась . Объективно : избыточная масса тела. При глубокой пальпации живота
появляется боль в правом подреберье в зоне проэкции желчного пузыря. На УЗИ органов
брюшной полости - толщина стенки желчного пузыря 3,9 мм , стенка уплотнена. Какие
дополнительные обследования необходимо сделать больному в первую очередь?
2 . Больной 46 лет , жалуется на интенсивные боли в правом подреберье НЕ
связанные с приемом пищи , появляющиеся преимущественно в вечернее время, не
исчезающие после приема пищи. Купируются приемом спазмолитиков . Заболел полгода
назад после психотравмы . Систематически не лечился ( во время приступов принимал
бесалол , но- шпу ) . Наблюдается у невропатолога по поводу неврастении . Объективно :
температура нормальная . Больной возбужден , раздражителен, астеничен . Со стороны
органов дыхания и сердечно - сосудистой системы патологии не выявлено. АД 100 /60 мм
рт.ст. Язык чистый , влажный. Живот мягкий , при пальпации болезненный в правом
подреберье. Симптомы раздражения желчного пузыря отрицательны. Печень и селезенка
не увеличены. Склонность к запорам . Ваш предварительный диагноз ?
3 . Женщина 40 лет жалуется на боль в правом подреберье , неустойчивый стул после
приема жирной пищи , частые подъемы температуры до 37 , 3 ° С , иногда зуд кожи.
Объективно: субиктеричностью склер. Печень +2 см , чувствительна при пальпации. При
УЗИ расширение желчных протоков , после пробного завтрака желчный пузырь
сократился более чем на 1 /3. В порции С при зондировании обнаружены «хлопья» и
много лейкоцитов . Какой диагноз является наиболее вероятным ? Что нужно для
уточнения этиологии процесса? Оцените сократимость желчного пузыря .
4 . Женщина 42 лет жалоб нет . Прошла профилактическое обследование . Объективно:
рост 162 см, вес 86 кг . Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий при
пальпации. При УЗИ - в желчном пузыре 2 камня до 1 см в диаметре , рентгеннегативные
. В крови Гб - 132 г / л , Л - 5 , 6 тыс. , СОЭ - 8 мм рт . ст. Укажите наиболее вероятный
диагноз . Определите тактику ведения пациентки.
Источники информации
Основные:
1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . 2009 . - Т.1 . - 640 с .
2 . Приказ № 127 от 13.06.2005 МЗ Украины «Об утверждении протоколов
предоставления медпомощи больным по специальности гастроэнтерология ».
Дополнительные :
1 . Внутренняя медицина / Амосова Е.М. , Бабак О.Я. , Зайцева В.Н. и др. . Ответственный
ред .. Е.М.Амосова . том 1 . Киев . Медицина . 2008. - раздел 2 - с.755 -788 .
2 . Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов .
Семейный врач . Терапевт ( том 2) / под ред . А.Я. Сурка. - К. ; Здоровье Украины, 2011 . 3 . Н.М.Середюк , И.П.Вокалюк , О.С.Стасишин и др. . Внутренняя медицина Терапия (
Учебник ) К.Медицина 2006 С.688
4 . Руководство по гастроэнтерологии . Под ред . Ф.И.Комарова , А.Л.Гребенева . Т.2.М. :
» Медицина» , 1997 .
5 . Внутренние болезни. под редакцией И.М.Ганджи , В.Н.Коваленко Киев « Здоровье » ,
2002 992с .
Программа для самоподготовки студентов к теме
Изучить :
• Дискинезии желчевыводящих путей: этиология , варианты нарушений желчеотделения.
• принципы лечения дискинезий желчевыводящих путей.
• Значение инфекции , нарушений моторики и липидного обмена в развитии хронического
холецистита , холангита, желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей
• Клиническое течение хронического холецистита , холангита , желчнокаменной болезни и
дискинезии желчевыводящих путей.
• Роль лабораторных и инструментальных методов в диагностике и дифференциальной
диагностике хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.
• Желчная колика и ее лечение .
• Лечение больных с холангитом и желчнокаменной болезни в зависимости от
клинического варианта и наличия осложнений . Показания к хирургическому лечению .
• Классификация желчегонных препаратов.
Составить таблицу дифференциального диагноза гипокинетической - гипотонической
и гиперкинетической - гипертонической дискинезий .
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного с холангитом или желчнокаменной
болезнью сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.
• Поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения при дискинезии
желчевыводящих путей.
Обратить внимание на использование современных методов инструментального
обследования при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.