УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов по

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная
медицинская академия» Росздрава
Отдел производственной практики
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов 4 курса лечебного и
педиатрического факультетов по
ведению дневников летней
производственной практики
Оренбург – 2007
УДК 616.1/.4(076.5)(07).
Авторы:
ассистент кафедры Сестринского дела
общевузовский
руководитель
практики
госпитальной хирургии, к.м.н. Д.В. Свиренко,
Яковлев Д.И.,
доцент
кафедры
Под редакцией зав. кафедрой Сестринского дела проф. А.Н.Тинькова
Название: Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса лечебного и
педиатрического факультетов по ведению дневников летней
производственной практики
Рецензенты: руководитель практики доцент кафедры госпитальной терапии,
к.м.н. Г.С.Никонов, руководитель практики заслуженный врач
Российской Федерации, к.м.н. Н.А.Волков
Учебно-методическое пособие рассмотрено и рекомендовано к печати
редакционно-издательским советом ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.
© Оренбургская государственная медицинская академия, 2007
I. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Данное методическое пособие составлено для студентов 4 курса
лечебного и педиатрического факультетов мадакадемии в целях унификации
и оптимизации ведения ими дневников летней производственной практики.
До последнего времени в медакадемии действовали следующие
методические пособия:
 Методические указания «По ведению дневников и приему зачетов
на летней производственной практике студентов 2-5 курсов
лечебного,
педиатрического
и
медико-профилактического
факультетов ОГМА», Оренбург-1999;
 Методические указания «Организация и проведение летней
производственной практики студентов 2-3-4-5 курсов лечебного и
педиатрического
факультетов,
2-3-4
курсов
медикопрофилактического факультета ОГМА», Оренбург-1999;
 Методические указания «Должностные обязанности работников
здравоохранения и врачей лечебных учреждений по организации и
руководству летней производственной практикой студентов 2-3-4-5
курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического
факультетов ОГМА», Оренбург-1999;
Однако, указанные пособия были составлены для руководителей
практики от медакадемии и органов практического здравоохранения.
Предполагалось, что руководители практики будут детально доводить до
студентов необходимые требования по ведению дневников. Тем не менее,
анализ дневников студентов показал, что эта работа не всегда проводилась
однотипно и на достаточном уровне. Это вызвало необходимость в создании
настоящего пособия для предоставления его каждому студенту 4 курса
лечебного и педиатрического факультетов. В результате и руководители и
студенты в ходе практики будут иметь аналогичные методические
материалы. Последнее должно способствовать как улучшению качества
ведения студенческих дневников, так и улучшению освоения практических
умений.
3
II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
1. Ответственный руководитель практики от ЛПУ = главный врач (зам. гл.
врача по лечебной работе или другое лицо, назначенное приказом по
ЛПУ).
2. Непосредственный руководитель = зав. отделением соответственно циклу
(или другое лицо, назначенное приказом по ЛПУ).
3. Ассистент – руководитель = ассистент кафедры, назначенный приказом
по академии.
4. Характеристика отделения = название, коечный фонд, функциональные
подразделения.
5. Дневник состоит из 2-х Частей:
а. Типографский «Малый» дневник (Выдается в печатном виде отделом
практики ОрГМА);
б. Рукописный «Большой» дневник (Тетрадь 96 листов, заводится
студентом самостоятельно и ведется ежедневно по нижеуказанной
схеме).
6. Учебно-исследовательская работа (УИРС) приводится во время первого
цикла каждым студентом по темам, рекомендованным кафедрами или
руководителями практики от ЛПУ. Рекомендации кафедр по УИРС
(задания по УИРС) готовятся и выдаются до начала практики.
Ознакомление студентов с ними проводится на организационных
собраниях. Выполненные УИРС должны быть представлены студентами
в конце первого цикла в виде письменно оформленных отдельных
работ для возможности их проверки руководителями практики от кафедр
к моменту зачета. Без положительно оцененных УИРС студенты
допускаются к зачету по практике условно, а оценка в зачетную книжку
и зачетную ведомость учебной части выставляется лишь после
положительной переработки заданий или их выполнения.
7. При прохождении практики на каждом цикле студент должен выполнить
два суточных дежурства (их даты указываются отдельно в графике
прохождения практики в графе «Даты дежурств по циклам»).
8. На каждом цикле студент должен в плане санпросветработы прочитать
лекцию или выпустить санбюллетень и провести 5 бесед.
4
9. Расчет коэффициентов.
А. обязательные
1.
2.
Перечень
№
практических умений умения
Умение №1
1.
Умение №2
2.
Умение №3
3.
Умение №4
4.
3.
4.
План Выполне
но
3
3
5
10
7
7
2
1
5.
6.
к выполПримечания
нения
1
2
1
0,5
в недостатке на
базе
Умение №5
5.
1
0
0
не было на базе
Умение №6
6.
4
6
1,5
Умение №7
7.
2
2
1
5
- выполнено на
100 и >%
1
- недовыполнено
1
- не было на базе
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ УМЕНИЙ - 7
Б. факультативные
Перечень
№
План Выпол- к выполПримечания
практических умений умения
нено
нения
Умение №1
1.
3
1
Умение №2
2.
1
1
Умение №3
3.
Коэффициент выполнения каждого навыка =
Выполнено (столбец 4.) / План (столбец 3.).
В приведенном примере всего 7 обязательных умений (раздел А), 5 из
которых выполнено на 100 и > процентов, 1- недовыполнено, 1 - не было
на базе, выполнено 2 факультативных умения (раздел Б).
Отсутствующими на базе (7.) считаются умения, которых в принципе за
время прохождения практики не зарегистрировано ни у одного студента.
Суммарный к = количество (не сумма!) умений, выполненных на 100 и более %
общее количество умений - отсутствующие на базе
=__5___=0,83
7-1
Общ.сумм.к = к-во вып-х+к-во недовып.обязат умений+количество(не сумма) факульт. умений=
общее количество умений - отсутствующие на базе
=__5+1+2__=1,33
7-1
5
III. ВЕДЕНИЕ ТИПОГРАФСКОГО ДНЕВНИКА
1.В начале прохождения практики заполняются:
а. На титульном листе дневника обязательно указываются фамилия
студента, номер группы.
б. На странице с общими данными – время прохождения практики, место
практики (город, лечебное учреждение), фамилии и должности
руководителей практики от ЛПУ, ассистента-руководителя, график
прохождения практики.
2. В начале каждого цикла заполняются:
а. Краткая
характеристика
всей
соответствующей
службы
(терапевтической, хирургической, акушерско-гивекологической)
больницы. Указываются штаты, коечный фонд, профилизация
отделений и коек, наличие диагностических кабинетов, район
обслуживания, порядок ургентной и амбулаторной помощи.
Описываются организация и график труда персонала, особенности
правил приема и выписки больных, внутреннего распорядка,
питания, санитарно-эпидемического режима.
б. Шапка отчета о работе на практике (Непосредственный руководитель
практики (зав. отделением) - ФИО, категория; ФИО врача, с
которым непосредственно работал данный студент).
3. Накануне зачета каждый студент:
а. Заполняет сводную таблицу за весь цикл, где указывает рядом с
впечатанным "минимумом" фактическое число выполненных
практических навыков. В графе "Примечание" указывается причина
невыполнения или недовыполнения какого-либо умения (если
таковое случится). Таблица подписывается непосредственным
руководителем практики.
б. Заполняется характеристика за цикл по следующей схеме:
1. Оценка за цикл практики. В случае отрицательной оценки
необходимо пояснить, чем она вызвана.
2. Уровень теоретической подготовки и знание рецептуры.
3. Суммарный коэффициент овладения обязательными
умениями. В случае невыполнения или недовыполнения
части обязательных умений - указать причину этого.
4. Общий суммарный коэффициент. (Описание расчета
коэффициентов приведено в разделе I пункт 9 (стр.4) в
начале данного пособия).
5. Исполнительность, дисциплинированность, активность
студента, умение клинически мыслить.
6. Качество ведения дневника и типовой медицинской
6
документации.
7. Помощь,
оказанная
ЛПУ.
Профессиональная
перспективность.
8. Соблюдение основ деонтологии.
Характеристика подписывается непосредственным руководителем
практики.
в. Рассчитывает коэффициент по каждому навыку в отдельности,
суммарный коэффициент и общий суммарный коэффициент (см.
раздел I. п.9 (стр.4)).
4. Перед последним зачетом:
а. Заполняются все подпункты пункта 3 (3а,3б,3в);
б. Студент заполняет раздел "УИРС". Студент описывает характер своей
работы, когда и где доложены её результаты. Ассистент оценивает
ее качество и ставит свою подпись.
в. Заполняется раздел "Санитарно-просветительная работа" - На 4 курсе
данный раздел должен начинаться "Планом собственной санитарнопросветительной работы в течение всей практики". План
составляется и записывается студентом в первые два дня практики
на любом из первых циклов; также указываются названия
санитарных бюллетеней, темы лекций, бесед, даты их проведения,
аудитория (где проводились, число слушателей), дается краткая
оценка. Раздел заполняется студентом и подписывается врачом
базового лечебного учреждения, ответственным за санитарнопросветительную работу.
г. Заполняется раздел "Замечания и пожелания студента". Заполняется
самим студентом; совершенно объективно должны быть отмечены
положительные и отрицательные моменты организации и хода
практики, с точки зрения студента. Раздел подписывается
ассистентом-руководителем, что означает ознакомление его с
данным разделом.
д. Заполняется раздел "Производственная характеристика". На 4 курсе
характеристика оформляется руководителем практики от базового
отделения вместе с ассистентом академии после каждого цикла. В
конце практики общий руководитель от ЛПУ вместе с ассистентом
готовят итоговую характеристику за все 3 цикла. Принципы
написания характеристики – см. п. 3б разд. II.
5. После последнего зачета:
а. Дневник заканчивается общей оценкой по пятибалльной системе за
все разделы практики с указанием даты зачета.
б. Дневник заверяется главным врачом и скрепляется гербовой
печатью больницы. Без подписи главного врача и печати базового
7
учреждения дневник считается не оформленным и не может быть
представлен на Государственные экзамены.
8
IV. ВЕДЕНИЕ РУКОПИСНОГО ДНЕВНИКА СТУДЕНТА В
ОБЩЕЙ ТЕТРАДИ
А. Общие вопросы
1. Дневник должен отражать всю работу студента (по часам ее
выполнения) в процессе производственной практики. Сюда относятся:
курация
больных,
оперативная деятельность, прием родов,
выполнение манипуляций, работа в рентгеновском и других кабинетах,
участие в конференциях, проведение лекций, бесед и т.д. Особое
внимание должно быть уделено описанию дежурств, работы по
неотложной помощи.
2. Дневник заполняется ежедневно в конце рабочего дня студента.
3. Непосредственный руководитель практики от лечебного учреждения
также ежедневно проверяет и подписывает дневник, письменно
указывает допущенные ошибки.
4. Ассистент-руководитель оценивает правильность и регулярность
ведения дневника. Выявленные ошибки и упущения ассистент
письменно фиксирует в дневнике. Проверка заканчивается
выставлением подписи ассистента. Отсутствие в дневнике
замечаний, сделанных ассистентом или руководителями практики
от ЛПУ, означает, что студенческие записи полностью
соответствуют установленным требованиям.
5. Кроме того, и руководитель практики от лечебного учреждения
(ежедневно), и ассистент должны проверять типовую медицинскую
документацию, которую ведет студент (история болезни, амбулаторная
карта) и сделать необходимые замечания. В случае неоднократных
нарушений студентом правил ведения дневника или типовой
медицинской документации руководитель практики от базы и
ассистент-руководитель вправе учесть это обстоятельство при приеме
зачета и, соответственно, снизить оценку за цикл или за всю практику.
Б. Ведение дневника
Титульный лист рукописного дневника оформляется по схеме:
ГОУ ВПО «ОрГМА» Росздрава
ДНЕВНИК
летней производственной практики
студента 4 курса ___________________факультета, группы № _____
_
Фамилия Имя Отчество
_
Место прохождения практики (например: МУЗ N-ская ЦРБ)
Даты прохождения практики
9
В начале каждого цикла студент на первой странице указывает
а. Название цикла (Терапия, Хирургия, Акушерство)
б. Руководители практики студента:
 Ответственный руководитель практики от ЛПУ (главный врач,
зам. гл. врача по лечебной работе или другое лицо, назначенное
приказом по ЛПУ) – ФИО, должность, категория;
 Непосредственный руководитель практики (зав. отделением) ФИО, должность, категория;
 ФИО врачей, с которым непосредственно работал данный студент;
 Ассистент – руководитель (ассистент кафедры, назначенный
приказом по академии) – ФИО, должность.
в. Краткая
характеристика
всей
соответствующей
службы
(терапевтической, хирургической, акушерско-гивекологической)
больницы. Указываются штаты, коечный фонд, профилизация
отделений и коек, наличие диагностических кабинетов, район
обслуживания, порядок ургентной и амбулаторной помощи.
Описываются организация и график труда персонала, особенности
правил приема и выписки больных, внутреннего распорядка,
питания, санитарно-эпидемического режима.
ПРИМЕРЫ СМОТРИ В КОНЦЕ ДАННОГО ПОСОБИЯ
Далее следует ежедневная запись студента.
Ежедневная запись в дневнике состоит из 3-х разделов:
а. Описание курируемых больных;
б. Краткое перечисления всех видов работы с указанием времени
выполнения;
в. Описание клинического случая или наблюдения, с которым студент
встретился в этот день, но не связанного с курируемыми лично
студентом больными.
В. Ведение 1-го раздела (Описание курируемых больных).
1. В первый день, описываются больные, принятые на курацию.
Студент ведет не менее 5-8 больных. В первый день осмотра каждого
больного заполняется краткий этапный эпикриз. В нем указывается фамилия,
возраст, дата поступления, на какие сутки, или через сколько часов (для
экстренных больных), или через какой промежуток времени от начала
заболевания больной поступил в отделение, с какими и жалобами и
изменениями по системам (только необходимые для обоснования диагноза!!!)
клинический диагноз; далее описывается настоящее (на день начала курации)
состояние больного (жалобы, физикальные данные - причем только о
нарушенных системах органов), необходимый объем обследования и лечения
10
на момент начала курации. Лекарственные препараты указываются в
латинской транскрипции с указанием доз, способа и кратности введения.
Примечание:
1) для больных, поступивших до начала курации, дополнительно после
указания диагноза кратко перечисляется уже проведенный ранее объем
лечебной помощи (названия препаратов, лечебных пособий, операций) и
ее эффективность. Отмечается, в чем конкретно проявилось ухудшение
(улучшение) состояния больного, или же факт того, что терапия пока
была безрезультатной;
2) для больных, поступивших во время курации, дополнительно после
описания жалоб указываются только те данные анамнеза, которые
необходимы для постановки диагноза, а после описания состояния
больного приводятся только краткие заключения результатов
лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований,
сделанных при поступлении больного. В итоге из всей записи в целом
должен вытекать диагноз заболевания в день госпитализации пациента.
При описании лечения, кроме чисто консервативных мер. приводится
описание основных этапов операции, врачебной манипуляции, сложной
перевязки, родов и т.д. Протокол (этапы) операции (манипуляции)
приводится в том случае, если подобная операция была у студента
впервые за время практики, или же в ходе нее отмечался ряд
существенных особенностей.
2. В последующие дни по каждому больному в дневнике
удостоверяется только его осмотр студентом, а также перечисляются новые
назначенные диагностические исследования и указываются изменения в
состоянии больного, лечебной тактике и врачебных назначениях. При
производстве у этих больных операций, сложных манипуляций и т.п.
приводится описание основных этапов последних. Другие записи в первый
день цикла не отличаются от описанных ниже для остальных дней в пункте 3.
ПРИМЕРЫ СМОТРИ В КОНЦЕ ДАННОГО ПОСОБИЯ
3. В каждый из последующих дней цикла по каждому курируемому
больному студент подтверждает его осмотр и в случае назначения новых
диагностических исследований или изменений в лечебной тактике
перечисляет их (п. 2). Также делаются записи о вновь поступивших за время
курации больных аналогично изложенным в п. 2. Однако при этом с целью
сокращения объема записей пациенты с однотипными заболеваниями, с
которыми студент уже встречался за время курации, описываются более
кратко: фамилия, возраст, диагноз, обследование и лечение в момент приема
на курацию.
11
Г. Ведение 2-го раздела (Проделанная за день работа).
1. Краткое перечисление всей проделанной работы за день. При этом
указывается время начала следующего вида деятельности (т.е. ведется
хронометраж рабочего дня студента). В случае осмотров или участия в
лечении других, кроме курируемых студентом, больных указываются только
их фамилии и диагноз; при участии в диагностических методах исследования
указывается только их название и кратко называются найденные
патологические отклонения. При ассистировании или присутствии на
операции приводится только ее полное название. Протокол (основные этапы)
новой для студента операции приводится в 3-ем разделе.
ПРИМЕРЫ СМОТРИ В КОНЦЕ ДАННОГО ПОСОБИЯ
Д. Ведение 3-го раздела (Описание клинических случаев).
1. В данный раздел заносится описание какого-либо клинического
случая или наблюдения, являющихся новыми для студента и с которыми
студент лично встретился в этот, день (больной с новым для студента
диагнозом, роды, операция, сложная перевязка, манипуляция, наложение
новой для студента гипсовой или иной повязки, осложнение, аутопсия и
проч.). Может быть описан обход заведующего отделением, ассистента с
кратким перечислением диагнозов и лечебной тактики, в чем-то новых или
необычных для студента. Желательны такие записи, как собственное мнение
студента о диагнозе, правильности и полноте обследования и лечения
конкретного больного. Могут быть подробно описаны методика врачебной
манипуляции, протокол новой для студента операции. Следует подчеркнуть,
что в 3 разделе студент описывает наблюдения, полученные не по
курируемым больным, а по другим больным отделения (порядок записей о
курируемых больных изложен в разделе 1).
Форма описания наблюдений в 3 разделе может быть произвольной,
более подробной или более краткой; но она должна предусматривать
фамилию и диагноз больного, название манипуляции, операции, пособия и
т.п.
ПРИМЕРЫ СМОТРИ В КОНЦЕ ДАННОГО ПОСОБИЯ
Е. Особенности ведения дневника на цикле «Акушерство».
1. Во время работы в женской консультации (3 дня) студент должен
получить возможность провести санитарно-просветительную работу
среди беременных, сделать не менее 2-х патронажных посещений
беременных на дому с проведением соответствующих бесед, принять
участие в работе школы материнства, в психофизической подготовке
беременных женщин к родам.
12
2. При работе в родильном доме может быть рекомендован следующий
примерный порядок работы: родзал - 5 дней, послеродовая палата - 3
дня, детское отделение -1 день.
3. Записи в дневнике о работе на цикле акушерства в принципе аналогичны
вышеизложенным и содержат те же разделы. Однако в оформлении
документации имеется и некоторая специфика.
4. В родильном отделении студент курирует 5 родильниц в послеродовой
палате и принимает участие в работе родильного блока. На каждую
родильницу заполняется краткий эпикриз родов, где указываются:
возраст, дата поступления, дата и час начала родовой деятельности,
излития околоплодных вод, рождения плода; указываются вес, длина,
пол новорожденного, оценка при рождении по шкале Апгар, через
сколько минут отделился послед, его целостность, кровопотеря в родах.
Описываются осложнения в родах (например, слабость родовой
деятельности, разрыв шейки матки 1 степени и т.д.) и какое лечение
было проведено (например, родоусиление окситоцином 5 ед. в/в,
ушивание промежности и т.п.). В последующие дни для каждой
родильницы следует писать краткий дневник, где обязательно
указывается состояние молочных желез, сосков, характер лактации,
ВДМ, характер и количество лохий, конкретные лечебные назначения.
ПРИМЕРЫ СМОТРИ В КОНЦЕ ДАННОГО ПОСОБИЯ
5. Во время работы в родильном зале студент должен описать 2 родов,
принятых самостоятельно, по схеме: возраст, дата и час поступления,
время начала родовой деятельности, данные объективного акушерского
наружного исследования (размер таза, рост, вес, ВДМ, окружность
живота, положение плода, позиция, вид позиции, предлежание,
сердцебиение) и одного влагалищного исследования (например,
влагалище рожавшей женщины, эластичное, шейка матки сглажена.
Открытие зева на 4 см. Плодный пузырь цел. Предлежание головное на 1
тазовой плоскости, стреловидный шов в правом косом размере, малый
родничок слева спереди. Мыс не достигается. Таз емкий). Клинический
диагноз (например, 2-е срочные роды, 1 период). Время отхождения вод,
их характер, количество. Время начала потужного периода. Время
рождения плода. Оценка состояния плода по шкале Апгар и первый
туалет новорожденного. Время отделения и выделения последа, целость
последа. Общая кровопотеря и состояние мягких родовых путей после
родов. Время перевода родильницы в палату, ее состояние при этом
(температура, пульс, АД, тонус матки - плотная, мягкая, характер и
количество выделений из половых путей). Рекомендации.
6. В случае осложненных родов необходимо описать подробно характер
осложнения и в связи с этим клинический диагноз. (Например, 2-е
13
срочные роды, дородовое излитие околоплодных вод, крупный плод,
клинически узкий таз). Протокол любой акушерской операции описать
подробно, обратить внимание на метод обезболивания и состояние
новорожденного по шкале Апгар.
7. В отделении патологии беременности студент должен курировать 5-7
беременных. В первый день курации необходимо кратко описать
анамнез заболевания, основные объективные данные для обоснования
диагноза. Например, наличие отеков, повышения АД, лабораторных
изменений в моче (наличие белка). Выставляется клинический диагноз.
(Например: 1 беременность, 36 недель, продольное положение плода,
первая позиция, передний вид, головное предлежание. Нефропатия 1
степени. Гипотрофия плода). Каждой беременной необходимо составить
план лечения, родоразрешения.
8. Во время работы в женской консультации следует ежедневно в дневнике,
помимо указания количества принятых беременных, описать 1-2
беременных с осложнением беременности по схеме: фамилия, возраст,
клинический диагноз. Например: С, 20 лет. Диагноз: 1 беременность, 30
недель, продольное положение плода, первая позиция, передний вид,
головное предлежание. Отеки беременной. Направляется на лечение в
отделение патологии беременных.
9. При работе в послеродовой палате и отделении патологии беременности
разделы 2 и 3 дневника описываются по тем же вышеизложенным
правилам.
Ж. Работа в поликлинике (на циклах хирургия и акушерство) и
лаборатории.
1. Работа в поликлинике описывается кратко. Указывается, сколько принято
первичных больных, перечисляются их диагнозы. Для 1-2 больных с
новыми для студента состояниями приводится назначенное лечение.
Далее указывается число осмотренных повторных больных. По 1-2
больным описываются особенности течения заболевания, необходимость
коррекции назначений. Далее перечисляется остальная работа в
поликлинике (небольшие операции, перевязки, манипуляции, осмотры
здоровых лиц в порядке профосмотров, посещение больных на дому и
проч.).
ПРИМЕРЫ СМОТРИ В КОНЦЕ ДАННОГО ПОСОБИЯ
2. Работа в лаборатории описывается очень кратко: указывается, какие и
сколько анализов студент выполнил лично, с методикой постановки
каких анализов ознакомился.
14
V. ПРОВЕДЕНИЕ ЗАЧЕТОВ ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ
ПРАКТИКЕ
1. Зачет следует проводить в 3 приема после окончания каждого цикла. На
зачете надо обсудить организацию практики, ее положительные и
отрицательные моменты (с целью устранения последних в будущих
циклах). Дневники должны быть оформлены до зачета.
2. Студент может быть допущен к зачету лишь при выполнении программы,
представлении полностью оформленного и заверенного дневника за
каждый цикл. Все дни занятий должны быть отработаны без каких-либо
сокращений за счет дежурств, воскресных дней и т.п. Перед каждым
зачетом ассистент вместе с заведующими отделениями оформляет
краткую характеристику работы студента. Перед зачетами ассистент
вместе с непосредственными руководителями оформляет краткую
характеристику работы студента. (Обязательные для отражения в
характеристике аспекты изложены в студенческих дневниках и во
внутривузовском Положении по производственной практике.)
3. Без подписи главных врачей и печатей больницы дневник считается
недействительным и не может быть представлен на государственные
экзамены.
4. Зачет принимается комиссией в составе: ассистент-руководитель, общий
руководитель (главный врач или начмед), непосредственный
руководитель (заведующий профильным отделением). Студент, не
выполнивший программу практики, получивший отрицательный отзыв о
работе или неудовлетворительную оценку на зачете считается
отстающим. При этом действуют правила, изложенные в Положении о
производственной практике.
5. Зачеты проводятся после окончания цикла практики. Перед последним
зачетом комиссия должна быть информирована об оценке за задание по
УИРС.
6. На 4 курсе зачет по каждому циклу является дифференцированным
(выставляется конкретная оценка). Общий зачет по практике является
недифференцированным. Окончательная оценка заносится в протокол
зачета, а затем ассистентом дополнительно вносится в зачетные книжки
студентов и зачетные ведомости в учебной части академии. Определение
окончательной оценки зависит от ряда моментов, подробно описанных в
разделе "Критерии оценок на зачетах" соответствующего пособия. Из
раздела III следует, что записи в дневнике производственной практики
значительно короче, чем в официальной (типовой) медицинской
документации, заполняемой студентом на практике при ведении
больных. Поэтому для ознакомления с качеством ведения этой
документации комиссия должна на зачете выборочно ознакомиться с
некоторыми
историями
болезней
(амбулаторными
картами),
15
заполненными каждым студентом.
7. Зачет принимается в присутствии всей группы студентов. Студент
представляет комиссии свой полностью оформленный и заверенный
дневник, по которому и ведется основная часть опроса.
8. На 4 курсе опрос на зачете ведется прежде всего по дневнику студента.
Конечно, это не означает полного отказа от использования контрольных
вопросов. Но при этом последние должны задаваться лишь в качестве
дополнительных, например, для решения вопроса о выставлении более
или менее высокой окончательной оценки.
9. В конце зачета с группой студентов следует обсудить положительные и
отрицательные моменты организации практики с тем, чтобы устранить
недостатки в последующих циклах и, возможно, в следующем учебном
году.
16
VI. ПРИМЕР ВЕДЕНИЯ РУКОПИСНОГО ДНЕВНИКА
А. Пример оформления титульного листа
ГОУ ВПО «ОрГМА» Росздрава
ДНЕВНИК
летней производственной практики
студента 4 курса лечебного факультета, группы № 499
Иванова Ивана Ивановича
Место прохождения практики:
МУЗ N-ская ЦРБ
19.06.2006 – 29.07.2006
Б. Пример оформления первой страницы цикла
Цикл: Хирургия
Руководители:
Ответственный руководитель от ЛПУ: зам. гл. врача по лечебной
работе, врач высшей категории Петров Петр Петрович
Непосредственный руководитель: зав. хирургическим отделением, врач
1 категории Семенов Семен Семенович
Ассистент-руководитель: ассистент кафедры акушерства и гинекологии
Сидоров Сидор Сидорович
Врачи, с которыми непосредственно работал:
врач высшей категории В.В.Васечкин
врач 1 категории М.М.Михайлов
В отделении работают 3 врача. Коек – 30, из них 5 – урологических, 25 –
общехирургических.
В. Пример оформления первого дня цикла.
I раздел
29 июня 2006 г.
1.
Иванов И.С., 44 года.
17
Поступил 25 июня, через 2-е суток после начала заболевания.
Диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный серозно-гнойный
перитонит.
Через 1,5 часа после поступления произведена аппендэктомия, в
брюшной полости оставлен микроирригатор для подведения антибиотиков.
Проведено лечение: ампициллин и гентамицин внутримышечно,
ампициллин внутрибрюшинно, перевязки, стимуляция функции кишечника
(прозерин, гипертоническая клизма, гипертонический раствор хлорида
натрия). В первые дни состояние улучшилось: снизилась температура тела,
появился аппетит, уменьшились боли в ране, разрешился парез кишечника.
Однако вчера к вечеру состояние вновь ухудшилось: появился кашель с
мокротой, снова повысилась температура тела, усилились боли в ране.
В настоящее время 4-е сутки после операции.
Жалобы на боли в ране, кашель, слабость.
Общее состояние средней тяжести. Температура тела вечером 37,9°.
Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и
напряжения. В легких - влажные хрипы слева в нижних отделах и
подлопаточной области, справа - везикулярное дыхание. Язык влажный,
обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, мягкий, болезнен
около раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перевязка:
края раны отечны, гиперемированы, инфильтрированы, болезненны. Снят 1
шов. Гной в ране не определяется. Удален микроирригатор. Введен
резиновый выпускник.
Необходимо назначить общий анализ крови, рентгеноскопию грудной
клетки. Из лечебных мер дополнительно назначено: биссептол-480-1 таб. х 2
раза, отхаркивающая микстура по 2 столовых ложки 3 раза в день, лазерное
облучение раны.
II раздел
8.30 Участие в сестринской конференции в отделении.
9.00 Участие в утренней врачебной конференции.
9.30 Обход курируемых больных вместе с лечащим врачом.
10.00 Заполнение историй болезни, выписка двух больных.
10.30 Присутствие на консультации заведующего хирургическим
отделением в терапевтическом отделении. Больная Павлова М.А., 6о
лет, первичное варикозное расширение большой подкожной вены левой
голени, острый поверхностный тромбофлебит левой голени.
11.00 Перевязки 3 курируемых больных (самостоятельно). Снятие
операционных швов у 1 больного.
11.40 Провел в палате беседу о вреде курения.
12.00 Присутствовал на клинико-анатомической конференции.
12.40 Присутствовал на операции грыжесечения по поводу
18
приобретенной косой паховой грыжи. Видел пластику пахового канала
по Жирару-Спасокукоцкому швом Кимбаровского.
13.40 Присутствовал на рентгеноскопии легких 2 больных. У
одного больного выявлена острая нижнедолевая пневмония слева.
14.10 Присутствовал на ректороманоскопии. Патологии в
толстом кишечнике не найдено.
14.30-15.00 Заполнение учебной документации. Проверка дневника
заведующим отделением.
Выполненные навыки:
Венепункция (5), Внутривенная инъекция (10), Пальцевое ректальное
исследование (1).
III раздел
1. На обходе в терапевтическом отделении обратил на себя внимание
больной Иванов П.А., 25 лет.
Диагноз: острый постпневмонический абсцесс левого легкого.
На рентгенограмме грудной клетки видна полость в нижней доле
левого легкого с горизонтальным уровнем жидкости.
В течение 3 дней лечение малоэффективно. Произведена смена
антибиотиков, усилена дезинтоксикационная терапия.
Г. Пример оформления второго и последующих дней цикла
30 июня.
I раздел
1. Осмотрен курируемый больной И.С.Иванов. 5-ые сутки после
операции.
Назначена ЭКГ. Отменен ампициллин, назначен цефазолин по 1,0 3
раза в день внутримышечно.
2. Иванов И.М., 44 года.
Поступил сегодня в 11.20, через 2-е суток после начала заболевания.
Диагноз - острый аппендицит, перитонит.
Жалобы на боли в правой половине живота.
В анамнезе: боли появились внезапно, постепенно нарастали,
сопровождались тошнотой и через 2 часа локализовались в правой
подвздошной области. На следующий день температура тела достигла
38,4°. За медицинской помощью не обращался. Лечился самостоятельно.
В настоящее время состояние средней тяжести. Язык сухой. Живот
симметричный, не вздут, при пальпации напряжен в правой подвздошной
19
области, там же резко болезнен. Положительные симптомы ЩеткинаБлюмберга, Ровзинга, Ситковского. В общем анализе крови - лейкоцитоз
(11000), палочкоядерный сдвиг (8%), ускоренная СОЭ (30 мм/час). Общий
анализ мочи не изменен.
Показана срочная операция: лапаротомия, аппендэктомия.
Основные этапы операции (см. об этом выше, п. 1, примечание 2).
Удален гангренозно измененный червеобразный отросток. В связи с
местным серозно-гнойным перитонитом в брюшную полость введен
микроирригатор для подведения антибиотиков.
После операции назначено: стол 0; режим 3;
Ampicillini ампициллин 1,0 4 р. в/м;
гентамицин 80 мг 2 р. в/м;
ампициллин 0,5 г. - в брюшную полость 3 раза в день через
микроирригатор, развести на 40 мл 0,25% раствора новокаина;
промедол 1% 1,0 - 3 р. и/к; ЛФК, дыхательная гимнастика.
II раздел
8.30 Участие в сестринской конференции в отделении.
9.00 Участие в утренней врачебной конференции.
9.30 Обход курируемых больных вместе с лечащим врачом.
10.00 Заполнение историй болезни, выписка двух больных.
10.30 Присутствие на консультации заведующего хирургическим
отделением в терапевтическом отделении. Больная Павлова М.А., 6о
лет, первичное варикозное расширение большой подкожной вены левой
голени, острый поверхностный тромбофлебит левой голени.
11.00 Перевязки 3 курируемых больных (самостоятельно). Снятие
операционных швов у 1 больного.
11.40 Провел в палате беседу о вреде курения.
12.00 Присутствовал на клинико-анатомической конференции.
12.40 Присутствовал на операции грыжесечения по поводу
приобретенной косой паховой грыжи. Видел пластику пахового канала
по Жирару-Спасокукоцкому швом Кимбаровского.
13.40 Присутствовал на рентгеноскопии легких 2 больных. У
одного больного выявлена острая нижнедолевая пневмония слева.
14.10 Присутствовал на ректороманоскопии. Патологии в
толстом кишечнике не найдено.
14.30-15.00 Заполнение учебной документации. Проверка дневника
заведующим отделением.
Выполненные навыки:
Венепункция (5), Внутривенная инъекция (10), Пальцевое ректальное
исследование (1).
20
III раздел
1. В травматологическое отделение госпитализирован больной Петров И.Б.,
40 лет.
Диагноз: закрытый перелом правого плеча в средней трети без
смещения отломков.
Наложена лонгета по Турнеру.
2. Ассистировал на операции у больного Собова СМ., 18 лет. Больному была
предложена срочная операция по поводу острого аппендицита. При
вскрытии брюшной полости установлен терминальный илеит. В
червеобразном отростке - вторичные катаральные изменения.
Выполнена
аппендэктомия,
в
брюшной
полости
оставлен
микроирригатор для подведения антибиотиков.
1 июля.
I раздел
1. Осмотрен курируемый больной И.С.Иванов. 6-ые сутки после
операции.
Назначения прежние.
На ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 74 удара в минуту. ЭОС не
отклонена. Вариант нормы ЭКГ.
2. Осмотрен курируемый больной Иванов И.М., 44 года. 2-ые сутки
после операции.
Назначения прежние.
II раздел
8.30 Участие в сестринской конференции в отделении.
9.00 Участие в утренней врачебной конференции.
9.30 Обход курируемых больных вместе с лечащим врачом.
10.00 Заполнение историй болезни, выписка двух больных.
10.30 Присутствие на консультации заведующего хирургическим
отделением в терапевтическом отделении. Больная Павлова М.А., 6о
лет, первичное варикозное расширение большой подкожной вены левой
голени, острый поверхностный тромбофлебит левой голени.
11.00 Перевязки 3 курируемых больных (самостоятельно). Снятие
операционных швов у 1 больного.
11.40 Провел в палате беседу о вреде курения.
12.00 Присутствовал на клинико-анатомической конференции.
12.40 Присутствовал на операции грыжесечения по поводу
21
приобретенной косой паховой грыжи. Видел пластику пахового канала
по Жирару-Спасокукоцкому швом Кимбаровского.
13.40 Присутствовал на рентгеноскопии легких 2 больных. У
одного больного выявлена острая нижнедолевая пневмония слева.
14.10 Присутствовал на ректороманоскопии. Патологии в
толстом кишечнике не найдено.
14.30-15.00 Заполнение учебной документации. Проверка дневника
заведующим отделением.
Выполненные навыки:
Венепункция (5), Внутривенная инъекция (10), Пальцевое ректальное
исследование (1).
III раздел
1. Присутствовал на патологоанатомическом вскрытии трупа больного
П.Е.П., 56 лет.
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт
миокарда в области перегородки и задней стенки левого желудочка.
Острая сердечная недостаточность, отек легких.
На аутопсии - совпадение клинического и патологоанатомического
диагнозов.
2.
Считаю, что у больного Петрова Н.Т. с диагнозом "Острая
нижнедолевая пневмония слева" в комплекс лечения следует включить 23-кратное переливание нативной плазмы.
Д. Пример оформления работы в поликлинике.
Принял 5 первичных больных (подкожный панариций - 2, косая вправимая
паховомошоночная грыжа - 1, рубленая рана левой кисти - 1, подострый
поверхностный тромбофлебит левой голени - 1).
Больному с подострым тромбофлебитом назначено: компресс с мазью
Вишневского, индометацин, эскузан. Осмотрено 10 повторных больных.
Обратила на себя внимание больная с наружным геморроем, флебитом
геморроидальных вен, у которой данное обострение является пятым за
последние 3 месяца. Показана госпитализация, проведение более
интенсивного
противовоспалительного
лечения
(примочки
с
фурациллином, эскузан, лазер на узлы, диклофенак натрия,
антибиотики). В последующем целесообразно решить вопрос об
оперативном лечении.
Под руководством врача вскрыл I подкожный панариций, сделал 3 перевязки,
22
произвел введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного
анатоксина.
В порядке профосмотра осмотрено 3 здоровых лиц.
Е. Пример записи в дневнике о родильнице;
С, 30 лет, поступила в родильное отделение 26.06.06 г. в 10.00 по поводу
2-х срочных родов. Схватки начались 26.06.06 г. в 5.00, воды отошли 26.06 в
10.00, роды произошли 26.06 в 12.00 живым доношенным мальчиком весом
3200,0, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар на 8 баллов. Послед отделился
через 15 минут, цел. Роды осложнились разрывом промежности 1 степени
по старому рубцу; сразу же произведено ушивание промежности 2
шелковыми швами. Общая кровопотеря 200,0.
Диагноз: 2-е срочные роды, разрыв промежности 1 степени.
В первые сутки послеродового периода проводилось лечение: 1.) туалет
промежности 3 раза в сутки 0,5% р/ром перманганата калия; 2) бисептол480-1 таб. 2 раза в день.
Записи в последующие дни:
28.06.06 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура
тела нормальная. Молочные железы умеренно нагрубевшие, безболезненные.
Соски целы. Живот мягкий, безболезненный. ВДМ-3 поперечных пальца ниже
пупка. Лохии кровянистые, скудные. Промежность не отечна.
Назначения: 1) стол 15; 2) режим свободный; 3) туалет наружных
половых органов 2 раза в день; 4) обработка швов на промежности 2 раза в
день 0,5% раствором перманганата калия.
23
ОГЛАВЛЕНИЕ
I. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА ............................................................................... 3
II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ................................................................................................... 4
III. ВЕДЕНИЕ ТИПОГРАФСКОГО ДНЕВНИКА ....................................................... 6
1.В начале прохождения практики заполняются:................................................ 6
2. В начале каждого цикла заполняются: ............................................................. 6
3. Накануне зачета каждый студент: ..................................................................... 6
4. Перед последним зачетом: ................................................................................. 7
5. После последнего зачета: ................................................................................... 7
IV. ВЕДЕНИЕ РУКОПИСНОГО ДНЕВНИКА СТУДЕНТА В ОБЩЕЙ ТЕТРАДИ
................................................................................................................................... 9
А. Общие вопросы ...................................................................................................... 9
Б. Ведение дневника ................................................................................................... 9
В. Ведение 1-го раздела (Описание курируемых больных). ................................ 10
Г. Ведение 2-го раздела (Проделанная за день работа). ....................................... 12
Д. Ведение 3-го раздела (Описание клинических случаев). ................................. 12
Е. Особенности ведения дневника на цикле «Акушерство». ............................... 12
Ж. Работа в поликлинике (на циклах хирургия и акушерство) и лаборатории. 14
V. ПРОВЕДЕНИЕ ЗАЧЕТОВ ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ ............. 15
VI. ПРИМЕР ВЕДЕНИЯ РУКОПИСНОГО ДНЕВНИКА ....................................... 17
А. Пример оформления титульного листа ............................................................. 17
Б. Пример оформления первой страницы цикла ................................................... 17
В. Пример оформления первого дня цикла. ........................................................... 17
I раздел ................................................................................................................... 17
II раздел .................................................................................................................. 18
III раздел................................................................................................................. 19
Г. Пример оформления второго и последующих дней цикла .............................. 19
I раздел ................................................................................................................... 19
II раздел .................................................................................................................. 20
III раздел................................................................................................................. 21
I раздел ................................................................................................................... 21
II раздел .................................................................................................................. 21
III раздел................................................................................................................. 22
Д. Пример оформления работы в поликлинике. .................................................... 22
Е. Пример записи в дневнике о родильнице; ........................................................ 23
ОГЛАВЛЕНИЕ .............................................................................................................. 24
P.S. Все пожелания, замеченные опечатки просьба сообщать в отдел
практики или по адресу dyako@mail.ru