МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от 1 марта 2004 г. N 172-П/57
ПРИКАЗ
ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С целью обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи и правовой
защиты медицинских работников в соответствии с "Основами законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан" (с последующими изменениями и дополнениями) и
Областным законом от 21.08.1997 N 54-ОЗ "О здравоохранении в Свердловской области" (в
редакции Областного Закона от 19.11.98 N 36-ОЗ) приказываем:
1. Утвердить форму "Информированное добровольное согласие (отказ) гражданина на
медицинское вмешательство" (Приложение 1) как вкладыш к медицинской карте стационарного
больного 003/у, карте амбулаторного больного 025/у и 112/у.
2. Утвердить Инструкцию по заполнению формы "Информированное добровольное
согласие (отказ) гражданина на медицинское вмешательство" (Приложение 2).
3. Рекомендовать:
1) Руководителям медицинских учреждений использовать утвержденную форму
"Информированное
добровольное
согласие
(отказ)
гражданина
на
медицинское
вмешательство" и иные формы, не противоречащие законодательству Российской федерации.
2) Страховым медицинским организациям:
2.1. В случаях выявления фактов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества
при проведении медико-страховой экспертизы в "Акте экспертной оценки объема и качества
оказания медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования" отмечать в
экспертном заключении наличие (отсутствие) формы "Информированное добровольное
согласие (отказ) гражданина на медицинское вмешательство".
2.2. Предоставлять информацию о выявленных случаях отсутствия утвержденной формы
"Информированное
добровольное
согласие
(отказ)
гражданина
на
медицинское
вмешательство" в пояснительной записке к утвержденной Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования от 06.05.1999 форме ПГ (права граждан) в центр по защите прав
застрахованных исполнительной дирекции Территориального фонда обязательного
медицинского страхования.
4. Центру защиты прав застрахованных Территориального фонда обязательного
медицинского страхования (Беллавину В.А):
4.1. Организовать проведение учебы по заполнению формы "Информированное
добровольное согласие (отказ) гражданина на медицинское вмешательство" в филиалах
Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских
организациях.
4.2. Информировать Министерство здравоохранения Свердловской области о случаях
нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи.
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра
здравоохранения Свердловской области Маслову А.И. и заместителя исполнительного
директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Семенова Ю.С.
Министр
М.С.СКЛЯР
Исполнительный директор
Б.И.ЧАРНЫЙ
Приложение 1
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
и исполнительного директора ТФОМС
от 01.03.2004 N 172-П/57
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ (ОТКАЗ)
ГРАЖДАНИНА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
МУ
_______________________________________________________________________
Отделение _____________________ N ист. болезни ___________________________
ФИО пациента
_____________________________________________________________
Возраст пациента ______________________
"___" _____________200__
г.
(полных лет)
1. Мне,
_________________________________________________________________,
(ФИО пациента или его законного представителя)
разъяснено о состоянии здоровья
_____________________________________________,
(ФИО пациента)
о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном
с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях.
Содержание
представленной мне информации, зафиксированной в
медицинской
документации, понятно
_______________________________________________________.
(подпись пациента или его законного представителя)
2. Я доверяю лечащему врачу(ам) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___
ФИО лечащего врача(ей)
и добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства в целях
улучшения моего здоровья, что и удостоверяю своей подписью __________________.
(подпись пациента или его законного представителя)
Мне также разъяснено, что в ходе выполнения медицинских
вмешательств
может возникнуть необходимость выполнения другого медицинского вмешательства.
Я доверяю вышеназванному(ым) врачу(ам) проводить те медицинские мероприятия,
которые доктор выберет в качестве необходимых для улучшения моего здоровья.
Содержание
настоящего
документа мною
прочитано, оно мне
понятно,
дополнительно разъяснено врачом(ами)________________________________________
(подпись пациента или его законного представителя)
___________________________________________________________________________
___
(собственноручно написанные ФИО)
3. Я отказываюсь от предоставления мне информации о наличии заболевания,
его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных
вариантах
медицинского вмешательства,
их
последствиях
и
результатах
проведенного лечения и доверяю доктору выполнить те медицинские вмешательства,
которые
врач
сочтет
необходимым
для
улучшения
моего
здоровья.
___________________________________________________________________________
___
(ФИО лечащего врача)
___________________________________________________________________________
___
(подпись пациента или его законного представителя)
4. От предложенного мне медицинского вмешательства отказываюсь (требую его
прекращения). Мне лечащим врачом в доступной форме разъяснены
возможные
последствия отказа от медицинского вмешательства (его прекращения), а именно
ухудшение качества жизни, нетрудоспособность, смерть (нужное подчеркнуть).
___________________________________________________________________________
___
(собственноручно написанные ФИО и подпись пациента или законного
представителя)
___________________________________________________________________________
___
(ФИО и подпись лечащего врача)
5. Решение о
выполнении медицинского
вмешательства гражданину
при
невозможности им самим выразить свою волю.
___________________________________________________________________________
___
(ФИО больного)
___________________________________________________________________________
___
при невозможности установить личность больного - описание внешности,
одежды, отличительных примет
5.1. Консилиум
удостоверяет, что
состояние гражданина не
позволяет
ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (угроза жизни
пациента) и принимает решение о медицинском вмешательстве по
экстренным
показаниям
___________________________________________________________________
(ФИО и подпись врача)
__________________________________________________________________________
(ФИО и подпись врача)
__________________________________________________________________________
(ФИО и подпись врача)
5.2. В
связи
с
невозможностью
собрать
консилиум
мною,
_________________________________________________________________________,
(ФИО и подпись лечащего /дежурного/ врача)
единолично принято решение о медицинском вмешательстве пациенту, который не
может выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно
(угроза
жизни пациента). Обоснованность принятия решения и действий дежурного врача по
медицинскому вмешательству пациенту, который не может выразить свою
волю,
подтверждаю,
________________________________________________________________.
(ФИО и подпись должностного лица медицинского учреждения)
6. Мною
__________________________________________________________________
(ФИО главного врача медицинского учреждения)
принято решение обратиться в суд для защиты интересов пациента при отказе его
законных
представителей от
медицинского вмешательства
(требования
его
прекращения).
__________________________________________________________________________
(подпись главного врача медицинского учреждения)
7. Разрешение на передачу информации о состоянии здоровья (заболевании).
Пользуясь
правом, предоставленным мне
законодательством
Российской
Федерации, я,
___________________________________________________________________________
___
(ФИО пациента или его законного представителя)
разрешаю давать информацию о состоянии моего здоровья (о наличии заболевания,
его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных
вариантах
медицинского вмешательства,
их
последствиях
и
результатах
проведенного лечения, а также любые другие сведения о моем здоровье) только
следующим лицам:
___________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________
___
(ФИО лица/лиц, уполномоченного/ых получать информацию)
___________________________________________________________________________
___
(Подпись пациента или законного представителя)
8. Запрещение на передачу информации о состоянии здоровья (заболевании)
Пользуясь
правом, предоставленным
мне законодательством
Российской
Федерации, я,
___________________________________________________________________________
___
(ФИО пациента или его законного представителя)
запрещаю давать информацию о состоянии здоровья
___________________________________________________________________________
___
(ФИО пациента)
(о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном
с
ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях
и
результатах проведенного лечения, а также любые другие сведения о
моем
здоровье) кому бы то ни было
___________________________________________________________________________
___
(Подпись пациента или законного представителя)
9. Предоставление информации без согласия гражданина
Информация о состоянии здоровья
__________________________________________
(ФИО пациента)
передана
_____________________________________________________________________
(ФИО, должность лица, которому передана информация)
по основаниям: отсутствие
возможности выразить свою волю; при
угрозе
распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и
поражений;
по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда; при
наличии
оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен
в
результате противоправных действий (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___
(ФИО лечащего врача)
Дата ________________________
Приложение 2
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
и исполнительного директора ТФОМС
от 01.03.2004 N 172-П/57
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ (ОТКАЗ)
НА
МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО"
1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Настоящая форма "Информированное добровольное согласие (отказ) граждан на
медицинское вмешательство" (далее - Форма) с инструкцией разработаны в соответствии с
Конституцией Российской Федерации, "Основами законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан" от 22.07.93 N 5487-1 с последующими изменениями и дополнениями
(далее - Основы), Амстердамской Декларацией о защите прав пациента в Европе, принятой в
1994 г. на Европейском консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения,
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.01 N 12 "О введении
в действие отраслевого стандарта "Термины определения" системы стандартизации в
здравоохранении" и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 06.09.2000 N 73 "Об утверждении методических рекомендаций "Территориальная система
обеспечения и защита прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования".
Форма разработана с целью обеспечения прав граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Свердловской области, при получении медицинской помощи, а
также обеспечения правовой защиты медицинских работников при выполнении ими своих
профессиональных обязанностей.
Форма разработана в виде вкладыша в медицинскую карту больного и является
неотъемлемой частью. Заполняется при неотложном или плановом обращении пациента за
медицинской помощью в медицинское учреждение.
Форма состоит из разделов:
1. "Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство" пункты 1 и
2.
2. "Отказ гражданина (его законных представителей) от предоставления информации о
наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах
проведенного лечения и отказ от медицинского вмешательства (требования его прекратить)"
пункты 3 и 4.
3. "Проведение медицинского вмешательства без согласия гражданина (его законных
представителей)" пункты 5 и 6.
4. "Разрешение (запрещение) гражданина (его законных представителей) на передачу
информации о состоянии здоровья (заболевания) и предоставление информации без согласия
гражданина (его законных представителей)" пункты 7, 8 и 9.
Медицинское учреждение вправе использовать иные формы, не противоречащие
законодательству Российской Федерации.
Медицинским вмешательством является любое обследование, лечение и иное действие,
имеющее
профилактическую,
диагностическую,
лечебную
или
реабилитационную
направленность, выполняемую врачом либо другим медицинским работником.
2. ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ
Паспортная
часть
заполняется
в
приемном
отделении
стационара
и
стационарозамещающем подразделении медицинской сестрой приемного отделения.
Остальные пункты заполняются врачом после осмотра, установления предварительного
диагноза, определения плана обследования и лечения больного, а также беседы с пациентом,
при этом Форма вручается пациенту или его законному представителю для ознакомления и
принятия решения на подпись.
Пункт 1 заполняется после предоставления полной, достоверной и понятной информации
пациенту или его законному представителю о состоянии здоровья, наличии заболевания, его
диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Данная
информация должна в полной мере содержаться в медицинской документации.
Примечание. Больной в обязательном порядке информируется об изменении
предварительного диагноза, тактики обследования и лечения. О чем делается отметка в
истории болезни и подписывается пациентом или его законным представителем.
Пункт 2 заполняется при получении ясно выраженного согласия пациента или законного
представителя (для детей до 15 лет (в соответствии с Основами и ст. 28 ГК РФ) законными
представителями являются родители, усыновители, опекуны, попечители) медицинское
вмешательство. В случае участия нескольких врачей в процессе оказания медицинской помощи
пациенту вписываются все их фамилии.
Пункт 3 заполняется только в случаях, когда пациент отказывается от предоставления
ему информации о состоянии своего здоровья. В данном случае пункт 1 не заполняется, но при
согласии пациента на медицинское вмешательство в обязательном порядке заполняется пункт
2.
Пункт 4 заполняется при отказе пациента (его законных представителей) от медицинского
вмешательства или требовании его прекратить. Обязательно подчеркнуть или отказ, или
прекращение медицинского вмешательства, а также подчеркнуть возможные последствия
данного решения. При отказе от медицинского вмешательства не заполняются пункты 2, 3, 5.
При требовании прекращения медицинского вмешательства не заполняется пункт 5.
Отказ от медицинского вмешательства (требование его прекратить) в обязательном
порядке дублируется записью в истории болезни с возможно подробным перечислением
возможных последствий данного решения пациента, а также подписывается пациентом и
врачом.
Пункт 5 заполняется в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить
свою волю, а медицинское вмешательство неотложно и отсутствуют в данный момент законные
представители (родители, усыновители, опекуны), это должно быть соответствующим образом
подтверждено и оформлено в истории болезни.
Пункт 5.1. заполняется и подписывается консилиумом, включающим не менее 3 врачей.
Пункт 5.2. заполняется при отсутствии возможности организовать консилиум - это
решение принимается единолично лечащим (дежурным) врачом, с обязательным
уведомлением должностных лиц медицинского учреждения. В данном случае должностное
лицо после получения информации от лечащего (дежурного) врача должно подтвердить
правомочность его решения и действий. В данном случае пункты 1, 2 и 3 не заполняются.
Пункт 6 заполняется только в случаях, когда законные представители пациента
отказываются от проведения медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни
пациента. В данном случае медицинское учреждение обязано обратиться в суд для защиты
интересов этого пациента.
Пункты 7 и 8 заполняются в обязательном порядке при получении от пациента
разрешения или запрещения на передачу информации о состоянии своего здоровья.
Пункт 9 заполняется в случаях, предусмотренных законом, при наличии перечисленных
оснований.
Примечание. Пациент имеет право не подписываться ни под одним из пунктов Формы. В
данном случае отказ пациента от подписи фиксируется в истории болезни указанием, что вся
вышеперечисленная информация была ему предоставлена, и подписывается лечащим врачом,
а также вторым врачом.