КАРТА УЧЕТА ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ

КАРТА УЧЕТА ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Наименование лечебного учреждения (республика, край, область, город) ______________
________________________________________________________________________________
2. Наименование лечебного отделения _____________________________________________
3. Наличие приказа о враче, ответственном за организацию трансфузионной терапии в
учреждении (да, нет) ______________________________________________________________
в отделении (да, нет) ______________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________
5. Пол ______________________________ Возраст ___________________________________
6. Диагноз _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Трансфузионный анамнез (включая трансфузии, проводимые с момента поступления
больного) _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Акушерский
анамнез
(количество
беременностей,
выкидышей,
абортов,
преждевременные роды, мертворождения) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Групповая и резус-принадлежность:
 первично (лечащий врач) ______________________________________________________
 повторно (лаборатория) ________________________________________________________
10. Централизовано ли в учреждении определение групповой и резус-принадлежности крови
(да, нет) _________________________________________________________________________
11. Показания к переливанию (их обоснованность) ____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Наличие противопоказаний к переливанию _______________________________________
13. Дата и час переливания ________________________________________________________
14. Наименование трансфузионной среды, количество, дата заготовки, макроскопическая
оценка __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Кто осуществлял переливание __________________________________________________
16. Группа крови донора _________________ Группа крови больного____________________
Пробы на совместимость: по АВО __________________________________________________
По резус-фактору _______________________ биологическая проба______________________
17. Дата и час развития осложнения ________________________________________________
18. Причины осложнения:
 несовместимость по антигенам АВО _____________________________________________
 несовместимость по антигенам системы резус _____________________________________
 несовместимость по антигенам других систем _____________________________________
 переливание инфицированной крови _____________________________________________
 переливание гемолизированной крови ___________________________________________
 аллергические реакции (анафилактический шок и др _______________________________
 нарушение техники переливания (тромбоэмболия, воздушная эмболия) _______________
________________________________________________________________________________
 заражение сифилисом, гепатитом, СПИД и т.д ____________________________________
 прочие причины (указать какие)_________________________________________________
19. Дата и час начала лечения осложнения, их адекватность ____________________________
________________________________________________________________________________
20. Исход осложнения ____________________________________________________________
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ (ПТО),
ЕГО СИМПТОМОВ, ДАННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Выводы, выявленные недостатки, принятые меры
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подпись заполняющего карту ______________________________________________________
Дата заполнения карты (год, месяц, число) ___________________________________________
Карта заполняется в ЛПУ врачом, ответственным за организацию трансфузионной терапии
после комиссионного расследования случая ПТО и сдается на региональную станцию
переливания крови в месячный срок с момента его возникновения. Карта должна быть
представлена базовыми СПК в Российский научно-исследовательский институт гематологии
и трансфузиологии (директор – профессор Е.А.Селиванов) вместе с годовыми отчетами по
ф.39.