2013г. Дыхательная недостаточность в послеоперационном

В. А. ДОБРОХОТОВ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Республиканский кардиологический диспансер, г.Чебоксары, Россия
Рассмотрены новые методы лечения больных с дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: дыхательная недостаточность, острое легочное повреждение (ОЛП), респираторный дистресс-синдром (РДС), маневр «рекрутирования» альвеол.
Введение: Операции в условиях эндотрахеальной анестезии часто сопровождаются нарушениями функции легких. Наиболее тяжелым осложнением является
острое легочное повреждение (ОЛП) и респираторный дистресс-синдром (РДС).
Очень важно на всех этапах периоперационного периода проводить необходимые
профилактические и лечебные мероприятия. При выявлении признаков легочной
недостаточности проводится маневр «рекрутирования» альвеол.
Результаты и их обсуждение. Операции в условиях эндотрахеальной анестезии часто сопровождаются нарушениями функции легких. Выраженность этих
нарушений может быть минимальной, без явных клинических проявлений или
значительной, с осложненным течением послеоперационного периода.
Наиболее частым осложнением являются ателектаз и дистелектаз легких,
которые могут привести к развитию послеоперационной пневмонии. Ателектаз образование участка безвоздушной легочной ткани вследствие нарушения процессов, поддерживающих воздушность и объем респиронов в этой зоне. Сохранение частичной пневматизации патологически измененной зоны легких при появлении признаков нарушения оксигенации крови и усиления венозного примешивания в легких носит название дистелектаза, рентгенологически описывается как
симптом гиповентиляции.
Наиболее тяжелым осложнением является острое легочное повреждение
(ОЛП) и респираторный дистресс-синдром (РДС).
Операции с лапаротомией – операции на брюшном отделе аорты, операции
с торако- и стернотомией – кардиохирургические операции с искусственным кровообращением и без искусственного кровообращения – неизбежно нарушают
функцию легких в течение 4-6 дней после операции. После операции уменьшается функциональная жизненная емкость и форсированная жизненная емкость легких, что приводит к ателектазированию и накоплению бронхиального секрета.
Функциональная остаточная емкость легких снижается в положении на
спине и продолжает уменьшаться сразу после вводного наркоза.
У больных с сопутствующими заболеваниями легких частота и тяжесть послеоперационных нарушений увеличивается. Пожилой возраст, ожирение, курение увеличивают этот риск. Вероятность послеоперационных легочных осложнений возрастает после операций продолжительностью свыше 4 часов.
Нарушения функции легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью осложняют течение послеоперационного периода, что может приводить к
удлинению времени пребывания больного в отделении реанимации, требует увеличения затрат на лечение дыхательной недостаточности, возникших инфекционных осложнений – пневмонии, обострения хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ).
Поэтому очень важно на всех этапах периоперационного периода проводить
необходимые профилактические и лечебные мероприятия.
В предоперационном периоде важно выявить у больного сопутствующие легочные заболевания, оценить тяжесть функциональных расстройств, установить
факторы риска и характер возможного влияния анестезии и операции на функции
легких.
Помимо клинического обследования необходимо проведение инструментальных исследований: рентгенография органов грудной клетки позволяет подтвердить наличие легочной патологии или обнаружить заболевание, не выявлен-
ное при клиническом обследовании. Это может быть ателектаз легкого, пневмосклероз, булла, пневмоторакс, гидроторакс, опухоль или сердечная недостаточность. Любое из этих состояний увеличивает риск анестезии и операции.
Исследование функции внешнего дыхания (далее ФВД) имеет решающее
значение для определения степени тяжести заболевания, определения характера
легочных расстройств.
Все больные перед плановыми операциями на брюшной аорте, кардиохирургическими операциями консультируются врачом физиотерапевтом, осваивают
упражнения послеоперационной дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, при необходимости проходят физиотерапевтическое лечение. У пациентов с
хроническим бронхитом с явлениями обострения инфекции в предоперационном
периоде проводится антибиотикотерапия, для улучшения элиминации мокроты
используется физиотерапия на фоне отказа от курения как минимум 2-3 недель
перед плановой операцией.
После вводного наркоза, интубации, начала искусственной вентиляции легких (далее ИВЛ) оценивается состояние легких больного клинически, по показателям биомеханики дыхания на мониторе наркозно-дыхательного аппарата (Fabius фирмы Drager): давление в дыхательных путях (Р aw), пиковое давление (Реак),
среднее давление (Р mean), РЕЕР, дыхательный объем (Vt), выдыхаемый минутный объем (MV),проводится постоянный мониторинг пульсоксиметрии (SPO 2),
капнометрия (рСО2 в выдыхаемом воздухе), проводится анализ газов артериаль-
ной и венозной крови, кислотно-щелочного состояния (КЩС) с определением респираторного индекса (РаО2/FiO2). В ходе операции проводится контроль количества и качества секрета в трахеобронхиальных путях и при необходимости санация верхних дыхательных путей, мероприятия по профилактике ателектазирования легких – включение РЕЕР, периодическое раздувание легких повышенным
дыхательным объемом.
В послеоперационном периоде проводится искусственная вентиляция легких аппаратами Savina фирмы Drager, Raphael фирмы Hamilton Medical AG. При
этом учитываются выявленные во время операции нарушения функции легких,
проводится клиническая, инструментальная, лабораторная оценка состояния дыхательной системы. После операций на грудной полости – всегда, при остальных
операциях – при необходимости, проводится рентгенография грудной клетки;
продолжается мониторинг SpO2, рСО2. При ИВЛ учитываются показатели биомеханики дыхания: пиковое давление, давление инспираторного плато, среднее давление; оценивается сопротивление инспираторному потоку – R (resistance)
смН2О/л/с и растяжимость С (compliance) мл/см.вод.ст., проводится анализ газов
крови с определением респираторного индекса.
Всем больным после полостных, длительных операций в условиях эндотрахеальной анестезии проводится респираторная терапия: дыхательная гимнастика, методика дыхания с положительным давлением в конце выдоха (выдох через трубочку во флакон с водой, надувание мяча), массаж грудной клетки.
При выявлении признаков дыхательной недостаточности исключаются возможные причины ее развития – пневмоторакс, эндобронхиальная интубация,
наличие нерасправленных во время торакотомических операций участков легких.
При отсутствии указанных состояний предполагается наличие у больного синдрома ОПЛ – при снижении респираторного индекса (РаО2/FiO2) менее 300
мм.рт.ст., а при его снижении менее 200 мм.рт.ст. – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
При выявлении признаков легочной недостаточности проводится маневр
«рекрутирования» альвеол. Важно выполнение раннего рекрутмент-маневра, не
дожидаясь плотного слипания стенок альвеолы и далеко зашедших нарушений
газообмена. Показанием к проведению маневра является уменьшение респираторного индекса (РаО2/FiO2) ниже 300 мм.рт.ст. или более чем на 50 мм.рт.ст. при
исходно низких показателях оксигенации. При невозможности прямого анализа
газов крови показанием к рекрутмент-маневру служит уменьшение величины
пульсоксиметрии ниже 95% при ИВЛ воздухом и менее 97% при FiO2 0,4 и более.
Для осуществления рекрутмент-маневра ИВЛ проводим в режиме ВiPAP.
Первоначально пытаемся улучшить функцию легких путем увеличения соотношения вдоха к выдоху до 1:1 и увеличения РЕЕР до 10-20 см.вод.ст, с помощью
небулайзеров проводим ингаляции муколитиками, бронхолитиками, гормональными препаратами местного действия, в случаях выраженного РДС – сурфактантом. Чаще, таким образом, удается улучшить показатели оксигенации (SpO2,
PО2, SO2, респираторный индекс), добиться увеличения показателя растяжимости легких (С-комплайнс), что свидетельствует об открытии ателектазированных
альвеол.
В более тяжелых случаях рекрутмент-маневр осуществляем по программе,
путем одновременного увеличения РЕЕР и Рinsp.
Этапы рекрутмент-маневра:
1. подготовительный
2. первичный рекрутмент
3. поиск давления закрытия альвеол
4. повторный рекрутмент
5. окончательная оценка эффективности.
На подготовительном этапе проводим ИВЛ в режиме ВiPAP со следующими
параметрами: давление на вдохе (Рinsp) 30 см.вод.ст., РЕЕР 10 см.вод.ст. Для
обеспечения точности измерений и предотвращения несинхронности с аппаратом
ИВЛ вводим седативные препараты и при необходимости – миорелаксанты. Перед выполнением маневра увеличиваем темп инфузионной поддержки или дозы
инотропных препаратов. При появлении признаков нестабильности гемодинамики маневр прекращаем до стабилизации состояния.
Отмечаем значения дыхательного объема и динамической податливости.
Устанавливаем частоту дыхания для поддержания исходного минутного объема
дыхания (МОД), отношение вдоха к выдоху 1:1. После 10 вдохов отмечаем ди-
намическую податливость и среднее значение дыхательного объема за последние
три вдоха.
Затем одновременно увеличиваем РЕЕР и Рinsp на 3 см.вод.ст. Проводим
ИВЛ в течение 10 вдохов, фиксируя дыхательный объем и динамическую податливость. Если произошло открытие альвеол, увеличиваются дыхательный объем и
податливость. Продолжаем увеличение РЕЕР и Рinsp на 3 см.вод.ст., оценивая величину дыхательного объема и податливости до тех пор, пока не появится тенденция к уменьшению дыхательного объема и податливости (признаки перерастяжения легких) или не будет достигнута величина РЕЕР 25 см.вод.ст. и Рinsp
50 см.вод.ст.
После достижения уровней РЕЕР и Рinsp, при которых не происходит дальнейшего увеличения дыхательного объема и податливости, уменьшаем давление в
дыхательных путях до величин на предыдущем шаге. При этом легкие должны
оставаться открытыми, значения дыхательного объема и податливости не должны
существенно измениться по сравнению с максимально достигнутыми.
После этого определяем давление закрытия альвеол, уменьшая РЕЕР и Рinsp
с шагом 2 см.вод.ст. (по 10 вдохов на каждом шаге), регистрируя дыхательный
объем и податливость. Достижение уровня РЕЕР, при котором уменьшаются дыхательный объем и податливость, означает, что альвеолы закрылись. Указанный
уровень РЕЕР является давлением закрытия.
Затем проводим повторный рекрутмент при тех показателях РЕЕР и Рinsp,
при которых были достигнуты значения максимального дыхательного объема и
податливости при первичном рекрутменте.
После этого уменьшаем РЕЕР до уровня, превышающего на 2-3 см. вод.ст.
давление закрытия. Уменьшаем Рinsp для достижения дыхательного объема 6-8
мл/кг идеальной массы тела. Устанавливаем величину FiO2 0,4-0,6. Если по результатам газообмена приходится ее повышать, то концентрацию кислорода
устанавливаем на минимально возможном уровне, обеспечивающем раО2 60
мм.рт.ст. и SаO2 90%.
Продолжаем таким образом вентиляцию до улучшения состояния легких,
контролируя показатели вентиляции и газообмена с постепенным уменьшением
РЕЕР и Рinsp по мере улучшения функционального состояния легких с последующим постепенным переходом на вспомогательные режимы вентиляции и самостоятельное дыхание.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. – М.: Медицина, 1997.
2. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. – С-П.: Диалект, 2003.
3. Ионсон Б. Тридцать лет протективной ИВЛ: чему мы научились? 11 конгресс Европейского общества анестезиологов. - Лунд, Швеция. - Глазго, 31 мая –
3 июня 2002.
4. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ. – М.: Медицина, 2007.
5. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. – М.: Медицинская литература, 2007.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Доброхотов Владимир Анатольевич
заслуженный врач Чувашской Республики, врач анестезиолог-реаниматолог
высшей квалификационной категории, заведующий отделением анестезиологииреанимации БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Адрес для переписки:
428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, д. 29
«А»
Тел.: +7 (8352) 55-34-79
E-mail: ipkard_2@medinform.su