Автореферат диссертации (148 кбайт)
advertisement
На правах рукописи АДЕЛЬШИНА Надия Анверовна РЕБЕНОК КАК ПАЦИЕНТ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СОЦИАЛЬНОЙ РОЛИ 14.02.05 – социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Петраевский Алексей Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Фокин Виктор Петрович профессор доктор философских наук, профессор Чижова Валерия Михайловна Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университет Защита диссертации состоится 28 мая 2011 года в 10 ч 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « » __________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, профессор Фирсова И.В. 2 Актуальность темы исследования Охрана зрения матери и ребенка относится к приоритетным задачам развития отечественного здравоохранения. Важным звеном этого направления является одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем – охрана зрения детей: предупреждение и лечение заболеваний и травм глаз, профилактика слепоты и слабовидения, снижение уровня инвалидности вследствие заболеваний глаз. По данным ВОЗ в мире насчитывается 1,5 млн. слепых детей (Kocur J., 2003г.) Распространенность зрительных нарушений у детей в Российской Федерации составляет 16,0 на 10000 населения. Заболеваемость органа зрения и его придаточного аппарата по данным обращаемости в лечебно- профилактические учреждения составляет 10097,7 на 100 тысяч детей, 14656,4 на 100 тысяч подростков, что заметно превышает соответствующие показатели, касающиеся взрослого населения. При этом данный показатель не только не снижается, но и имеет тенденцию к росту. Это связывают с нарастанием частоты врожденных заболеваний и аномалий развития – ретинопатии недоношенных, различных воспалительных заболеваний глаз, а также близорукости (Нероев В.В., Хватова А.В., 2004; Хватова А.В., Сидоренко Е.И., 2005; Хватова А.В., 2006). Техногенная цивилизация обостряет эту проблему в связи с увеличением числа рисков для детского здоровья вообще и для органа зрения в частности. Этот вопрос привлекает внимание специалистов разных областей и общественности. Также активно обсуждается проблема формирования у детей навыков здорового образа жизни. Обычно больной ребенок считается предметом интереса исключительно медицинских работников. Но они не могут взять под свой контроль все случаи заболеваний, поскольку иногда они просто не информированы о них. Встречаются случаи самолечения, которое имеет 3 непредсказуемые последствия. Также имеют место случаи, когда родители выступают факторами риска здоровья детей. Процесс лечения или реабилитации ребенка – это диалог между врачом и… здесь обычно говорят «родителями». Но ведь пациентом является ребенок! Самое эффективное здравоохранение не добьется успехов, если не будет рассматривать ребенка как автономного, компетентного (с определенного возраста) пациента. В то же время по отношению к детям-пациентам медицинский и родительский патернализм является всеобъемлющим. Вплоть до нарушения прав ребенка! Очевидно, что для повышения эффективности действий медицинских работников необходимо учить ребенка правильно лечиться, формировать у него навыки компетентного пациента, прививать ему принципы здорового образа жизни. К тому же, интериоризация социальной роли пациента в детском возрасте может проходить легче и успешней, чем во взрослом, особенно если учесть, что подавляющее большинство заболеваний глаз у взрослых уходит корнями в детство. Социальная роль пациента офтальмологической практики, в применении к ребенку, практически не исследована. Нечетко обозначена роль агентов социализации. Все вышеизложенное позволило считать заданную тему актуальной, что и послужило мотивом к проведению настоящего исследования. Цель исследования – дать характеристику социальной роли ребенкапациента офтальмологической практики. Данная цель реализуется решением следующих научных задач: выявить особенности интериоризации ребенком роли пациента офтальмологической практики в процессе социализации; определить на материале конкретного социологического исследования отношение родителей к роли офтальмологической практики; 4 их ребенка как пациента эксплицировать роль врачей-детских офтальмологов как агентов социализации в процессе интериоризации ребенком роли пациента офтальмологической практики; выявить особенности этико-правового оформления социальной роли ребенка как пациента офтальмологической практики в современной России. Объект исследования – дети, страдающие офтальмологической патологией. Предмет исследования – ребенок как пациент офтальмологической практики. Гипотеза исследования Роль пациента не принадлежит к тем социальным ролям, которые сознательно формируют у ребенка агенты социализации. Поэтому дети редко становятся соучастниками процесса лечения патологии глаз, что отрицательно сказывается на его эффективности, более того, может привести к хронизации заболевания. Ситуация, когда врач лечит ребенка, а решение по поводу лечения принимают родители, создает дополнительные трудности для врачей, тем более что родители могут выступать агентами риска для здоровья ребенка, сохранности его зрительных функций. Распределение социальных ролей в медицине вообще и в офтальмологии в частности предполагает наличие такой роли как ребенок – пациент офтальмологической практики. Поэтому необходимо определить, насколько и в каком возрасте ребенок может считаться компетентным, каковы особенности интериоризации роли пациента, как защищены его права. Но главное – как адаптация к данной роли влияет на эффективность профилактики и лечения заболеваний глаз у детей. В случае успешной адаптации можно ожидать от ребенка позитивного участия в лечебном процессе и в профилактике 5 осложнений заболевания. Так, например, приняв во внимание доводы врача, ребенок может упорядочить свой досуг, отказавшись от просмотра телепередач, компьютерных игр, более добросовестно отнестись к выполнению врачебных рекомендаций: использование очковой или контактной коррекции, зрительная гимнастика, окклюзия лучше видящего глаза. В ряде случаев, успешная адаптация ребенка в качестве пациента офтальмологической практики, может помочь в преодолении или сглаживании проявлений физиологических фобий, связанных с боязнью некоторых манипуляций (инстилляции медикаментов, периокулярные инъекции и т.п.) Научная новизна исследования заключается в том, что впервые исследуется роль ребенка как пациента офтальмологической практики. Исследована роль врачей-детских офтальмологов как агентов социализации в процессе интериоризации ребенком роли пациента офтальмологической практики. Диссертантом проанализирована роль родителей в профилактике и лечении глазных заболеваний у детей и определены параметры их участия в этом процессе, обсуждены возможные риски при неверном выполнении родителями своих функций по отношению к ребенку как пациенту. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Патология органа зрения является одним из наиболее распространенных заболеваний детей, она имеет не только клинические (нарушение зрительного восприятия, развитие осложнений), но и социальные последствия. К ним относятся: снижение уровня качества жизни детей, изменение их психоэмоционального фона (по данным исследования, это проявляется у 61,6% детей, имеющих нарушения зрения), моральные и материальные затраты родителей, увеличение социально-экономических 6 расходов государства, снижение профессиональной адаптации (об этом заявили 57,4% участников опроса), ухудшение позитивного прогноза по поводу здоровья будущего поколения. 2. Преодоление тенденции роста заболеваемости глаз у детей представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку решение этой проблемы связано не только с уровнем оказания специализированной офтальмологической помощи, но и с образом жизни пациента, техногенными и социальными факторами. Анализ причин, вызывающих затруднения в повседневной работе врача - детского офтальмолога, выявил необходимость оптимизации как профилактического, так и лечебного направления его деятельности. 3. Обнаружена зависимость интериоризации ребенком роли пациента офтальмологической практики от стадии социализации, на которой проявилось нарушение зрения, генетических, физиологических, психологических и энверонментальных причин. 4. Зафиксирована значимая роль врача-детского офтальмолога в адаптации ребенка в качестве пациента офтальмологической практики. Родители высоко оценивают необходимость участия врача в лечении заболеваний глаз у ребенка: 77,5% опрошенных в ходе исследования родителей обязательно обратятся за помощью к специалисту, тогда как сторонники самолечения составляют лишь 7,1%. 67,0% родителей воспользуются советом детского офтальмолога в вопросах обучения и профессиональной ориентации ребенка с нарушением зрения. 5. Родители могут выступать фактором риска для здоровья ребенка, страдающего заболеванием глаз. Это происходит в случаях: а) их некомплаентности и б) загруженности эмоциональными переживаниями. Такие случаи в офтальмологической практике встречаются гораздо реже, чем, например, в практике участковых педиатров (О.Э.Лаврентьев,2011), но их необходимо предвидеть. Профилактикой негативного влияния родителей на ход 7 офтальмологического лечения ребенка может быть усиление роли других агентов социализации, в первую очередь, медицинских работников. Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Диссертант опирался также на теорию социального взаимодействия и теорию социальных ролей (Т.Парсонс). Использовались положения социологии семьи, теории личности, медицинского права. В работе применялся системный подход, метод структурно- функционального анализа. В качестве конкретных социологических методов исследования были использованы контент-анализ, анкетный опрос и фокус-группа. Теоретическая и практическая значимость исследования. По результатам выполненных исследований получены новые данные, характеризующие ребенка как пациента офтальмологической практики, о роли и взаимоотношениях агентов социализации, о значении социальной среды в процессе интериоризации ребенком данной роли. Представляется целесообразным продолжение исследований о профессиональном статусе врача - детского офтальмолога, обосновывая целесообразность его возвращения в Перечень специальностей детской офтальмологии (исключена Приказом Минздрава в 2002г.). Практическая значимость состоит в разработке методов оптимизации лечебно-профилактической помощи и обучения детей с нарушением зрения. Полученные результаты могут быть использованы как в преддипломной, так и в постдипломной подготовке врачей-офтальмологов, в организационной деятельности органов здравоохранения в качестве обоснования пересмотра ряда существующих нормативов, в санитарно-просветительской населением. 8 работе с Апробация исследования. Материалы диссертации прошли апробацию на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2009, 2010, Москва, 2010, СанктПетербург, 2010, Уфа, 2010 и др.). Методические пособия автора «Особенности работы врача – детского офтальмолога» и «Отношения между врачом и родителями ребенка – пациента офтальмологической практики» закреплены авторскими свидетельствами. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, из них 2 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (152 источника) и Приложения. Объем работы – 132 стр. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обосновывается актуальность исследования, дается характеристика его цели и задач, формулируется научная новизна, практическая и теоретическая значимость. В главе 1 «Обзор литературы» проводится анализ печатных источников, отражающих различные аспекты изучения патологии глаз у детей. Доступная литература была систематизирована по основным направлениям, связанным с тематикой настоящего исследования. В §1.1 «Заболеваемость глазными болезнями в детском возрасте и структура заболеваемости» проанализирована распространенность заболеваний органа зрения у детей, ее нозологическая структура. В §1.2 «Детская слепота в Российской Федерации» приводятся статистические данные и анализ причин, вызывающих потерю зрения у детей. В §1.3 «Организация детской офтальмологической службы в РФ» освещаются вопросы состояния амбулаторно-поликлинического стационарного звена, уровня ресурсного и кадрового обеспечения. 9 и В §1.4 «Детская инвалидность, вызванная офтальмопатологией» изложены данные по уровню инвалидности детского населения вследствие заболеваний глаз, обоснована необходимость адекватной медико-социальной реабилитации. В §1.5 «Социологические параметры изучения статуса ребенкапациента офтальмологической практики» рассматриваются особенности усвоения ребенком этой социальной роли, механизмы, этапы, позиции агентов социализации. В §1.6 рассматривается роль врача - детского офтальмолога как агента социализации, отмечаются особенности этой врачебной специальности. Проведенный анализ литературы выявил значительный интерес медицинской общественности к проблемам заболеваний глаз у детей. Некоторыми исследователями изучались отдельные (биоэтические, психологические, социологические, юридические) аспекты социальной роли ребенка-пациента. Но в доступной литературе не было обнаружено работ об особой роли ребенка как пациента офтальмологической практики, что позволяет сделать вывод о том, что специальные исследования по этой теме не проводились. В главе 2 «Материалы и методы исследования» представлено обоснование программы, описание этапов исследования и методов социологического анализа, примененных диссертантом. В §2.1 изложена этапная структура исследования. В §2.2 «Инструментарий социологических исследований» описан операциональный блок исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. В качестве конкретных социологических методов исследования были использованы контент-анализ, анкетный опрос и фокус-группа. Программа контент-анализа, анкеты и сценарий фокус-группы разработаны Лабораторией социологии медицины ВНМЦ ВолгГМУ. Для проведения полевых исследований диссертант прошел курс тематического усовершенствования по методике 10 социологических исследований в медицине в Социально-гуманитарном центре при Волгоградском государственном медицинском университете. В главе 3 «Собственные результаты и обсуждение» представлены результаты собственных исследований и их анализ, проведенный в соответствии с целями и задачами данной работы. В §3.1 «Состояние здоровья глаз у детей в Волгоградской области» отражено состояние детской офтальмологической службы в регионе, заболеваемость органа зрения, инвалидность вследствие офтальмопатологии среди детского населения. Заболеваемость органа зрения по обращаемости в лечебно- профилактические учреждения составила в 2008г в Волгоградской области 35349 случаев, что составляет 9645,0 на 100 тыс. детского населения, этот показатель сопоставим с общероссийским – 10097,7 на 100 тыс. детского населения. Структура глазной заболеваемости в регионе: преобладают аномалии рефракции, воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, его придаточного аппарата и косоглазие. Среди нарушений рефракции миопия является наиболее распространенным дефектом зрения. Так, заболеваемость миопией у детей Волгоградской области составляет 10648 случаев (2905, 3 на 100 тыс. детского населения). Близорукость привлекает к себе пристальное внимание исследователей, как в силу своей распространенности, так и в связи с быстрым миопия прогрессированием, снижает развитием профессиональную осложнений. адаптацию Прогрессирующая подростков, требует постоянного применения средств оптической коррекции, а в ряде случаев является причиной развития необратимой потери зрения и инвалидности. В работе проанализированы результаты профилактических осмотров, проведенных в Волгоградской области, совершенствования этого важного звена работы. 11 отмечена актуальность Основное медико-социальное значение заболеваний глаз у детей заключается в том, что они часто становятся причиной слепоты и слабовидения, то есть приводят к инвалидизации. В Волгоградской области функционируют детские бюро медико-социальной экспертизы, в составе которых работают врачи-офтальмологи. Целью работы этих учреждений является не только констатация степени нарушения в состоянии здоровья и ограничения жизнедеятельности, но и разработка комплекса реабилитационных мероприятий для облегчения адаптации ребенка-инвалида в социальную среду. В 2008г. в Волгоградской области было зарегистрировано 6698 детейинвалидов, из них у 626 человек инвалидность обусловлена зрительными нарушениями (9,3%). Нарушение зрительных функций занимает 4-е ранговое место среди причин инвалидности у детей в нашем регионе, уступая болезням внутренних органов (25,4%), патологии опорно-двигательного аппарата (23,1%), умственным нарушениям (20,7%). Представленные данные указывают на необходимость улучшения лечебнопрофилактической помощи детям с патологией зрения в нашем регионе, профилактики инвалидизирующих заболеваний глаз, совершенствования организации детской офтальмологической службы, улучшения материальнотехнического оснащения детских стационаров и поликлиник, внедрения высокотехнологичных методов лечения и разработки разносторонних реабилитационных мер, обеспечивающих устранение, либо компенсацию зрительных нарушений у детей. В §3.2 «Этико-правовое оформление социальной роли ребенкапациента» диссертант отмечает, что большинство социальных ролей носят неформальный характер. Роль пациента также неформальна. Ее формализация возможна только в том случае, когда проводятся специальные процедуры легализации: оформление листка нетрудоспособности, медицинской справки, освобождающей от занятий в школе или посещения дошкольного детского 12 учреждения, оформление инвалидности, предоставление льгот и пособий по болезни и т.п. Право ребенка на данную социальную роль является официально признанным. В тексте диссертации подробно рассматриваются статьи Конституции Российской Федерации, целевые программы и различные законодательные акты, относящиеся к проблеме этико-правового оформления социальной роли ребенка-пациента и, в частности, к вопросу информированного согласия в детской практике. Диссертант отмечает наличие юридической коллизии между правом пациента-ребенка в возрасте старше 15 лет самостоятельно решать вопрос о согласии на медицинское вмешательство и его же правом самостоятельно защищать свои права в судебном порядке по достижении 14 лет, при получении паспорта гражданина Российской Федерации. В работе указано, что в России пока мало применяются важные международные документы по данной проблеме, которые активно разрабатываются такими организациями, как ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы, Европейский Союз, ВМА (Всемирная медицинская ассоциация), CIOMS (Международный совет медицинских научных обществ). В §3.3 рассматриваются особенности оказания офтальмологической помощи детям в Волгоградской области. Необходимость активизации лечебно-профилактических мероприятий по охране зрения учащихся диктует поиск новых форм организации этой работы. Для выявления преимуществ обучения детей с нарушением зрения в школе санаторного типа, диссертантом был проведен мониторинг зрительных функций учащихся и анкетирование родителей учеников средней общеобразовательной школы №31 г. Волгограда (105 человек), описанные в §3.3.1. В данном учреждении, функционирующем как школа санаторного типа, имеется кабинет, оснащенный лечебно-диагностическим оборудованием, работают врач- офтальмолог, медицинские сестры-ортоптистки, тифлопедагог, 13 психолог. Результаты мониторинга офтальмологического статуса учащихся показали, что в условиях соблюдения санитарно-гигиенических требований к организации учебного процесса, регулярного наблюдения, адекватной терапии, совместной работы педагогического и медицинского персонала средней школы № 31 санаторного типа в группе школьников, страдающих нарушением зрения, удалось достичь стабилизации и улучшения зрительных функций. Итоги анкетирования родителей в этой школе показали следующую картину. В числе преимуществ обучения детей в школе санаторного типа родители отметили положительные стороны организации учебного процесса, возможность получения ребенком лечебных процедур и консультации врачадетского офтальмолога непосредственно в условиях школы, без отвлечения ребенка от школьных занятий, без затрат времени на ожидание очереди в поликлинике. Кроме того, родители оценили значимость длительного, в течение нескольких лет, наблюдения ребенка одним врачом-офтальмологом, что способствует формированию доверительных, партнерских отношений между доктором, пациентом и его родителями. Учитывая эффективность этого вида организации обучения и лечения, диссертант предлагает рассматривать его как одно из качественно новых направлений в системе охраны зрения детей школьного возраста в крупных городах. В §3.3.2. «Отношение врачей-детских офтальмологов к ребенку как пациенту офтальмологической практики» отражены результаты выполненных диссертантом прикладных социологических исследований. Для выяснения позиции врачей по основным вопросам исследования и более детального отражения их мнения относительно статуса ребенка как пациента офтальмологической практики было проведено анкетирование. Участниками опроса стали детские офтальмологи микрохирургического отделения глаза (детского) ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», ряда 14 детских поликлиник г. Волгограда и Волгоградской области (число участников – 23 человека). В блоке вопросов об организации рабочего времени было выявлено, что ежедневная нагрузка на врача составляет в среднем 29,6 человек, причем большинство врачей (78,3%) обычно осматривают от 20 до 40 детей, 4,3% опрошенных принимают от 40 до 60 пациентов, 17,4% докторов – менее 20 человек. Нагрузка на врача в поликлинике существенно выше, чем в стационаре: если офтальмолог в поликлинике принимает в день в среднем 34,8 человек, то в стационаре врач ежедневно осматривает в среднем 20,2 ребенка. Профилактическая поликлинических работа врачей. В практически большинстве полностью ложится учреждений на (61,1%) профилактические осмотры проводятся ежегодно, трети опрошенных врачей (33,3%) удается осматривать детей в среднем 1 раз в 2 года, и 5,6% респондентов осуществляют осмотры крайне редко – в среднем 1 раз в 3 года. Этот факт говорит о том, что система организации профилактических осмотров нуждается в совершенствовании. Средняя продолжительность времени, уделяемого на профилактический осмотр одного ребенка, составляет 12,28 минут. Безусловно, этого времени недостаточно для качественного всестороннего исследования состояния органа зрения, и с этим утверждением согласны 72,2% офтальмологов. Дальнейшая модернизация системы профилактической работы, использование инновационных технологий должно способствовать подъему этого важнейшего направления здравоохранения на качественно новый уровень. Оформление информированного согласия является обязательным во всех лечебно-профилактических учреждениях. Для всех врачей данная процедура сопряжена с затратами некоторого количества времени. 60,9% врачей чаще всего уделяет этому от 1 до 5 минут, 26,1% офтальмологов – менее 1 минуты, 15 более 5 минут затрачивают 13,0% опрошенных. Учитывая большую нагрузку врача на приеме, это время является значимым и обязательно должно быть учтено при расчете нормативов рабочего времени. Оценивая влияние подробного согласования всех манипуляций и процедур на течение лечебного процесса, небольшая часть врачей (13,0%) отметила отрицательную сторону – с их точки зрения, согласование препятствует быстрому оказанию помощи, усложняет лечебный процесс. 60,9% опрошенных считают, что согласование придает врачу уверенность в своих действиях. 65,2% респондентов видят в согласовании, в основном, информационную составляющую, полагают, что это позволяет родителям быть в курсе лечения. Диссертантом выяснялись проблемы установления контакта между врачом, пациентом и его родителями. Лишь 8,7% врачей отметили трудности контакта как доминирующие. Гораздо большему количеству (60,9% опрошенных) мешает сопротивление ребенка осмотру. А 65,2% детских офтальмологов в качестве основной проблемы отметили технические трудности, связанные с неприспособленностью оборудования. Следует отметить особую важность обмена информацией между врачом и родителями. Для всесторонней оценки причин, обусловивших появление нарушения зрения у ребенка, детскому офтальмологу необходимо изучить особенности, сложившиеся в каждой семье: режим дня ребенка, его привычки, увлечения, формы проведения досуга, испытываемые нагрузки. Часть врачей (26,1%) удовлетворены тем временем, которое они могут этому посвятить. Большинству врачей (60,9%) хотелось бы, чтобы этого времени было больше. Категорически не хватает времени на расспросы родителей 8,7% опрошенных. При этом все врачи подтверждают важность детального сбора анамнеза и необходимость уделять этому время. Вопрос о возможности обучения слабовидящих детей в общеобразовательных школах показал неоднозначность мнений офтальмологов 16 по этой проблеме. 34,8% врачей приветствуют эту возможность, 52,2% считают, что такие дети могут получить образование только в специализированных школах по отдельной программе. Большинство врачей признают целесообразность участия врача- специалиста в профессиональной ориентации ребенка с нарушением зрения, считают себя и своих коллег достаточно компетентными в вопросах трудовой экспертизы и профессиональной ориентации. В §3.3.3 представлен анализ фокус-групповой дискуссии с врачамидетскими офтальмологами. Важной частью исследования стало выяснение мнения врачей-детских офтальмологов об особенностях работы в современных условиях, о факторах способствующих повышению эффективности оказания медицинской помощи и возможных механизмах ее улучшения. Для изучения данного ряда вопросов в ноябре 2010 года в г. Волгограде была проведена фокус-группа с участием детских офтальмологов Волгограда и Волжского, а также главных офтальмологов Департамента здравоохранения Администрации г. Волгограда и Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области. В ходе дискуссии детские офтальмологи подчеркнули, что в рамках выполнения приоритетного национального проекта «Здоровье» врачами амбулаторно-поликлинического звена осуществляется большой объем работы, в котором особая роль отводится профилактическим осмотрам. Отмечая важность предупреждения и своевременного выявления глазной патологии, врачи ищут пути оптимизации этого направления своей деятельности. Врачи подтвердили важность правильного оформления информированного согласия на проведение пациенту лечебно-диагностических манипуляций. Поскольку получение информированного согласия у самого ребенка в законодательстве не предусмотрено, доктор проводит работу с родителями, объясняя детали и особенности 17 лечебного процесса. Подписав информированное согласие, как своего рода соглашение, родители становятся союзниками, партнерами врача в борьбе с недугом ребенка. Врачи, подчеркивая роль родителей и школьной среды как агентов риска развития заболевания глаз у детей (например, при нарушениях рефракции и др.), готовы вести просветительскую работу, способствовать формированию правильных установок, навыков для благоприятного усвоения ребенком особой социальной роли пациента офтальмологической практики. Очень важно, что сами детские офтальмологи испытывают желание и внутреннюю потребность принимать участие в решении обозначенных проблем. Детские офтальмологи – особая категория врачей, люди с активной гражданской позицией, в большинстве своем социально и профессионально компетентны, психологически благополучны. Они предлагают пути улучшения лечебно-профилактической помощи детям с патологией зрения, совершенствования организации детской офтальмологической службы в Волгоградской области. Раздел 3.4 посвящен изучению позиции родителей в оценке статуса ребенка как пациента офтальмологической практики. С этой целью было проведено анкетирование родителей пациентов ряда детских поликлиник и стационаров г. Волгограда и Волгоградской области. В опросе приняли участие 169 человек в возрасте от 24 до 66 лет, имеющих детей с нарушением зрения. Были проанализированы возможные причины развития нарушения зрения у детей. Характерно, что в группе детей 0-3 года ведущими факторами развития нарушения зрения, по мнению родителей, стали наследственная предрасположенность (50,0%) и патология внутриутробного развития и течения родов (37,5%), то есть родители признают важность антенатального периода, правильной закладки всех органов и систем. В этой связи целесообразным представляется ведение врачами-офтальмологами 18 активной работы по информированию будущих родителей о необходимости ответственного поведения до и во время беременности ради сохранения собственного здоровья и рождения здорового потомства. Родители дошкольников (группа детей от 4 до 6 лет) примерно одинаково часто (в 32,1% и 39,3% случаев) отмечали генетические факторы и внутриутробные нарушения, в числе других причин были названы перенесенные ребенком травмы и стрессы (7,1%), а также, что не может не настораживать, чрезмерное увлечение ребенка компьютерными играми и просмотром телевизора (7,1%). Учитывая, что организация досуга детей такого возраста целиком зависит от взрослых, данный факт должен стать поводом для активной просветительской работы врачей, педагогов, СМИ в этом направлении. Родители детей школьного возраста, наряду с вышеуказанными причинами, большое значение придают и факторам школьной среды, причем наблюдается прямая зависимость от ученического стажа: большие учебные нагрузки, по мнению респондентов, повлияли на нарушение зрения ребенка в 4,4% случаев для учащихся начальной школы, в 43,5% случаев – для учащихся средних классов и в 66,7% случаев – для старшеклассников. Несоблюдение в школах санитарно-гигиенических норм могло, с точки зрения родителей, стать причиной развития патологии глаз у 8,8% учащихся начальной школы, у 26,1% учащихся средних классов, и 22,2% старшеклассников. На эти факты, безусловно, нужно обратить внимание органам образования, которые обязаны обеспечить соблюдение норм освещенности помещений, соответствие школьной мебели возрасту и росту учеников, оптимизацию учебных программ, качество учебников и другой дидактической литературы. Наличие у ребенка нарушения зрения влияет на его психо-эмоциональный фон, нередко приводит к появлению негативных характерологических черт. В этой связи важна оценка родителями 19 эмоционально-поведенческой составляющей личности ребенка-пациента офтальмологической практики. Было изучено, как, по мнению взрослых, сами дети относятся к своему дефекту зрения, какие эмоции испытывают по отношению к своему заболеванию. Выяснилось, что наиболее часто дети проявляют стеснение – 68 человек (40,2% опрошенных), чуть меньшее количество – 66 человек (39,1%) ведут себя спокойно, безразличны к имеющейся проблеме, 30 человек (17,8%) испытывают беспокойство, 6 человек – страх (3,6%). Авторитет детского офтальмолога, важность его участия в лечении даже несложного, на взгляд родителей, заболевания глаз, были подтверждены результатами проведенного исследования, но тот факт, что к помощи врача чаще прибегают жители города (81,7% против 70,0% среди сельских жителей), свидетельствует о том, в городах специализированная офтальмологическая помощь детям более доступна, нежели на селе. Развитие в российском здравоохранении системы обязательного медицинского страхования, расширение в Волгограде сети специализированных офтальмологических учреждений, в том числе и коммерческого типа, активная работа с детским населением Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» предоставляют родителям возможность выбора врача-детского офтальмолога. Их предпочтения были изучены в исследовании. Наиболее часто (в 38,5% случаев) при возникновении признаков заболевания респонденты обращаются в детские поликлиники по месту жительства, что обуславливает важность совершенствования первичного звена – амбулаторно-поликлинической помощи детям. 31,4% родителей пользуются при выборе врача рекомендациями знакомых и родственников, ориентируясь на их позитивный опыт. Около четверти опрошенных (24,9%) доверяют авторитету учреждения, который поддерживается длительной эффективной работой в области детской офтальмологии. Отсутствие очередей не является для 20 родителей весомым аргументом в вопросе выбора врача: сторонники этой позиции составляют 0,6% респондентов. Психо-эмоциональный фон ребенка-пациента офтальмологической практики складывается из многих составляющих, в том числе и впечатлений от общения с врачом - детским офтальмологом. Было изучено, испытывает ли ребенок, по мнению родителей, страх при визите к врачу. Результаты опроса показали в целом достаточно позитивную ситуацию. Так, никогда или практически никогда не возникает страха у детей 58,0% респондентов, иногда – у 36,1%, всегда дети ощущают боязнь всего у 3,6% опрошенных. В связи с этим представляется важным поддерживать благожелательное отношение к ребенку во время общения и осмотра, прикладывать усилия к установлению доверительных взаимоотношений между участниками лечебного процесса. Для всесторонней оценки причин, обусловивших появление нарушения зрения у ребенка, детскому офтальмологу необходимо изучить особенности, сложившие в каждой семье: режим дня ребенка, его привычки, увлечения, формы проведения проведенные досуга, испытываемые нагрузки. Исследования, в ходе анкетирования, показали следующую картину: лишь у половины опрошенных родителей (50,3%) офтальмолог всегда или практически всегда занимается детальным выяснением этиологических, провоцирующих факторов, в 42,0% случаев некоторые врачи расспрашивают, некоторые – нет, в 4,7% случаев офтальмолог никогда этим не занимается. Другая сторона контакта врача и родителей пациентов – предоставление офтальмологом полной своевременной информации о причинах, особенностях течения болезни, состоянии здоровья глаз у ребенка. Полностью удовлетворены количеством и качеством информации о здоровье глаз ребенка, полученной от врача, 30,2% опрошенных, скорее удовлетворены – 53,3% респондентов. Относительную неудовлетворенность отметили 10,7%, абсолютную – 4,7% родителей. Тот факт, что среди родителей есть «группа негативистов», 21 свидетельствует о том, что в последнее время родители стали более требовательны к медицинской информации. Возможность получить ее не только от врача, но и из других источников (друзья, близкие, СМИ, Интернет, научно-познавательная литература) предъявляет более высокие требования к самому врачу, уровню его знаний, компетентности, коммуникативным способностям. Большая часть родителей допускает возможность обучения детей со значительным снижением зрения в общеобразовательных школах. Этот факт должен побудить администрацию учебного заведения быть готовыми к обучению таких детей: разработать адаптированные программы, дидактический материал, учебники, воспользоваться помощью специалиста-тифлопедагога. Родители придают большое значение роли врача в профессиональной ориентации ребенка с нарушением зрения. 67,5% опрошенных доверяют компетентности и профессионализму детских офтальмологов, считают, что совет специалиста будет очень полезен в решении этого важного вопроса. Почти четверть респондентов (24,9%) уверены, что смогут принять решение сами, без участия офтальмолога. В любом случае, врач должен обладать необходимым уровнем знаний в вопросах трудовой экспертизы и профориентации, что необходимо предусмотреть при подготовке молодых специалистов. В Заключении подводятся итоги исследования, и отмечается, что оно, в целом, подтвердило сформулированную во Введении гипотезу. Диссертант исходил из того, что ребенок, у которого возникло нарушение зрения, начинает усваивать особую роль – роль пациента офтальмологической практики. Этот процесс включен в целостный процесс социализации, и медицинские работники выступают здесь одними из главных «агентов влияния». Социологический анализ роли ребенка-пациента офтальмологической практики позволяет по-новому взглянуть на процесс диагностики и лечения 22 глазной патологии, сделать выводы, которые могут быть использованы в организации здравоохранения для улучшения качества специализированной офтальмологической помощи детям. ВЫВОДЫ 1. Результаты исследования выявили актуальность изучения различных аспектов проблемы охраны зрения детей. Заболеваемость органа зрения по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения в Волгоградской области составляет 9645,0 на 100 тыс. детского населения, в регионе зарегистрировано 626 детей, инвалидность которых обусловлена зрительными нарушениями. 2. Детские офтальмологи отмечают недостаточность времени, уделяемого на прием ребенка для качественного всестороннего исследования состояния органа зрения, с этим утверждением согласны 72,2% специалистов. Средняя продолжительность времени на прием одного ребенка, по данным опроса врачей, составляет 12,28 минут. 3. Наличие у ребенка дефекта зрения влияет на его психо-эмоциональные особенности (это отмечают 61,6% опрошенных в ходе исследования родителей), нередко приводит к появлению негативных характерологических черт (замкнутости, необщительности), снижает познавательный интерес, усложняет взаимодействие детей с окружающей средой, изменяет их социальную позицию. В этой связи важна оценка родителями эмоционально-поведенческой составляющей личности ребенка-пациента офтальмологической практики и своевременная психолого-педагогическая коррекция. 4. Профилактика нарушений зрения, обусловленных воздействием школьной среды (в этом видят причину 29,8% родителей), оптимизация обучения детей с уже имеющимся, порой значительным снижением зрительных функций (в этом нуждаются 37,5% респондентов) тесно связаны с процессом 23 обновления социально-общественных сфер, включая и школьное образование, которое в настоящее время претерпевает существенную модернизацию. 5. Возрастает подготовки детей актуальность с профориентации нарушением зрения в и профессиональной изменившихся социально- экономических условиях (потребность в этом проявляют 67,0% опрошенных родителей). Решение этих проблем лежит в плоскости интеграции усилий специалистов разного профиля: врачей, педагогов, психологов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Целесообразной является разработка комплексной региональной программы охраны зрения детей, включающей лечебно-профилактическое, социально-реабилитационное, психолого-педагогическое направления для предотвращения социальной дезадаптации ребенка с нарушением зрения. 2. Позитивной представляется организация органами здравоохранения в регионе систему раннего скрининга и компьютерного мониторинга пациентов с ретинопатией недоношенных, основанной на применении современных диагностических методик. 3. Задачу повышения качества оказания офтальмологической помощи детям способны решить программы дистанционного скринингового обследования школьников с использованием компьютерного обеспечения и средств телекоммуникации. 4. В крупных многопрофильных больницах, в составе которых есть детские офтальмологические отделения, целесообразно предусмотреть в штатном расписании должность клинического психолога для своевременной коррекции психосоматических нарушений у детей заболеваниями, в том числе тяжелой патологией зрения. 24 с различными По материалам исследования опубликованы следующие научные работы: 1. Адельшина Н.А. Результаты мониторинга зрительных функций учащихся с миопией и спазмом аккомодации в школе санаторного типа / Н.А. Адельшина // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2010. - № 3. – 0,5 п.л. 2. Адельшина Н.А. Подготовка научных кадров медицины: деструкция нравственного потенциала/ С.А. Блюдников, Н.А. Адельшина // Биоэтика. – 2011. - № 1. – 0,3 п.л. 3. Адельшина Н.А. Результаты мониторинга зрительных функций учащихся школы санаторного типа / А.В.Петраевский, Н.А. Адельшина // Невские горизонты-2010: Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии – Санкт-Петербург, Политехника-сервис. – 2010. – 0,3 п.л. 4. Адельшина Н.А. Клиника солнечного ретинита в зависимости от оптикоморфологических особенностей глаза / В.В. Ковылин, С.М. Свердлин, Н.А. Адельшина, В.Г. Лахнова, Н.Г. Дмитревская // Детская офтальмология: итоги и перспективы. Материалы научно-практической конференции. – Москва. – 2006. – 0,3 п.л. 5. Адельшина Н.А. Применение фибринолитиков в комплексном лечении посттравматических и воспалительных поражений органа зрения у детей / Н.А.Адельшина, Р.Н.Адельшин // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 68-й открытой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ. – Волгоград, Изд-во ВолГМУ. – 2010. – 0,3 п.л. 6. Адельшина Н.А. Преимущества обучения детей с нарушением зрения в школе санаторного типа / Н.А. Адельшина // Пролиферативный синдром в офтальмологии. Сборник научных трудов VI международной научнопрактической конференции. – Москва – 2010. – 0,3 п.л. 7. Адельшина Н.А. Эффективность применения препарата «Гемаза» при лечении травм и воспалительных заболеваний глаз у детей / Н.А. Адельшина, В.В. Ковылин // Восток-Запад. Сборник научных трудов международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. – Уфа – 2010. – 0,3 п.л. 8. Адельшина Н.А. Эффективность комплексного лечения детей с миопией в условиях школы санаторного типа / Н.А. Адельшина // IX съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. – Москва – 2010. – 0,3 п.л. 9. Адельшина Н.А. Тератома орбиты / С.М. Свердлин, В.В.Ковылин, В.С. Косицын, Н.А.Адельшина // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты. Сборник научных трудов международного симпозиума. – Москва – 2005. – 0,3 п.л. 25
