doc-файл, 145 КБ - Национальный научный центр наркологии
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ ПОДГОТОВКА СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧИНФЕКЦИИ И ВИРУСНЫХ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ Пособие для врачей Москва – 2005 2 Аннотация Предлагаемое пособие предназначено для организации и проведения мероприятий по профилактике парентеральных вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции для среднего медицинского персонала в лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ) наркологического профиля. В основу профилактики положены принципы овладения навыками безопасных методов работы и безопасного поведения в условиях повышенного риска заражения парентеральными инфекциями. Отдельный раздел посвящен вопросам до- и послетестового консультирования пациентов в связи с обследованием на ВИЧ-инфекцию, основными методами которого в современной эпидемиологической ситуации должен владеть медицинский персонал ЛПУ наркологического профиля. В пособии представлена медицинская технология предназначенная для использования в практической деятельности врачей психиатров-наркологов и врачей общей практики для обучения среднего медицинского персонала наркологических учреждений. Разработчик: Национальный научный центр наркологии Росздрава, Отделение профилактики СПИДа и других инфекционных заболеваний Авторы: к.м.н. - Н.А.Должанская, к.м.н. - С.А. Андреев, к.психол.н. - Т.С. Бузина, Е.В. Ленская, А.Б. Орлов Рецензенты: Т.В. Клименко д.м.н., профессор - Руководитель отделения судебнопсихиатричесих экспертиз при наркоманиях и алкоголизме ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии министерства здравоохранения и социального развития. Ю.В. Мартынов – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медикостоматологического университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. 3 ВВЕДЕНИЕ Одним из наиболее вероятных способов передачи вирусных парентеральных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции в лечебно- профилактических учреждениях является заражение через остатки крови в иглах и шприцах и в другом медицинском инструментарии, при использовании которого возможно повреждение кожных и слизистых покровов. Отсутствие мер специфической профилактики гепатита С и ВИЧинфекции (вакцины) диктует необходимость вооружить персонал наркологических учреждений знаниями о парентеральных инфекциях и навыками профессиональной деятельности, направленными на минимизацию риска инфицирования. Средний медицинский персонал ЛПУ наркологического профиля наряду с врачами должен обеспечивать все мероприятия, связанные с профилактикой внутрибольничных инфекций, включая предотвращение профессионального заражения и защиту пациентов от возможного инфицирования. Предлагаемая медицинская технология обобщает и усовершенствует существующие методы подготовки среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по профилактике внутрибольничного заражения парентеральными инфекциями и по работе с пациентами высокого поведенческого риска. Преимущества настоящей технологии состоят в том, что она обобщает современные сведения о парентеральных инфекциях, включая элементы поведенческого подхода, и вооружает врачей-наркологов необходимыми навыками работы со средним медицинским персоналом по профилактике парентеральных инфекций. 4 Показания к использованию медицинской технологии Показания к использованию данной медицинской технологии обусловлены тем, что медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений относится к категории повышенного риска заражения внутрибольничными парентеральными гепатитами и ВИЧ-инфекцией (9). Навыками профилактики парентеральных инфекций должен владеть весь персонал лечебно-профилактических учреждений, но лица, выполняющие диагностические и лечебные процедуры, и вспомогательный персонал, имеющий регулярные непосредственные контакты с больными или с их кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями нуждаются в строжайшем соблюдении мер предосторожности. Поэтому, "профессиональный определяется риск" не только принадлежностью работника к медицинской профессии или местом его работы, но и конкретными видами деятельности, которую он выполняет (9). Противопоказаний к использованию данной медицинской технологии нет. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии включает в себя традиционное обеспечение лекционного курса (планшеты, демонстрационные доски, плакаты, слайды), а также использование дополнительной литературы. 5 Описание медицинской технологии Организация работы медицинских сестер ЛПУ наркологического профиля в условиях высокого риска ВИЧ-инфицирования Соблюдение универсальных мер профилактики и правил техники безопасности при работе с биологическими жидкостями, тканями и другим материалом имеет существенное значение в предупреждении профессионального заражения вирусными гепатитами В и С (ВГВ, BГС) и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Учитывая то обстоятельство, что из трех возбудителей (ВИЧ, ВГВ и ВГС), имеющих не только общие пути передачи, но и идентичные факторы риска инфицирования, вирус гепатита В является наиболее контагиозным и устойчивым во мероприятий, внешней среде, предупреждающих обеспечение его противоэпидемических распространение, позволяет одновременно "перекрывать" и пути передачи для ВИЧ-инфекции и гепатита С. Работа медицинского персонала наркологических учреждений (подразделений) должна строиться с учетом того, что любой пациент может быть заражен ВИЧ-инфекцией (а также ВГВ и ВГС), хотя сам факт заражения не всегда удается подтвердить в силу особенностей этих заболеваний и существующих возможностей лабораторной диагностики (9). Риск внутрибольничного заражения этими инфекциями в наркологических учреждениях определяется следующими факторами (2,9): - высокой концентрацией находящихся на излечении лиц, использующих парентеральный способ введения наркотиков; - особенностями поведения больных наркоманиями, связанными с высоким риском инфицирования (в том профилактических учреждений); числе и в условиях лечебно- 6 - соблюдением в ЛПУ не всех современных санитарно-гигиенических противоэпидемических мероприятий; - наличием лиц, восприимчивых к инфекциям; - полнотой и качеством лабораторной диагностики; - недостаточной подготовкой персонала по вопросам ВИЧ и ВГ. Внутрибольничному заражению ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С и способствуют (2,9): - большая длительность периода вирусемии; - длительное носительство; - многообразие путей передачи и возможностей их реализации в условиях стационаров; - малая инфицирующая доза при парентеральном заражении (10' мл инфекционной сыворотки при гепатите В); - высокая устойчивость ВГВ во внешней среде; - резистентность ВГВ к действию физических факторов и хлорсодержащих препаратов. Снижение степени риска передачи ВИЧ-инфекции, ВГВ, ВГС, в наркологических учреждениях включает комплекс профилактических мероприятий, состоящих из (2,9): - применения форм и методов работы, отвечающих современным стандартам техники безопасности; - неукоснительного выполнения универсальных мер профилактики; - использования индивидуальных защитных приспособлений; - активной вакцинацией против гепатита В лиц, относящихся к группам повышенного риска; - эпидемиологического анализа профессионального риска инфицирования ВИЧ в рамках эпидемиологического надзора за внутрибольничной 7 инфекцией аварийных ситуаций с обязательным проведением в каждом таком случае необходимых противоэпидемических мероприятий; - документальной регистрации таких случаев. Для осуществления комплекса таких мероприятий необходимо периодически проводить обучение медицинского персонала с последующей оценкой его эффективности. В связи с тем, что большинство инфицированных ВИЧ-инфекции и ВГВ и ВГС не знает о своем заражении, а лабораторные исследования не всегда выявляют наличие основополагающим следует антител к признать возбудителям принцип этих болезней, универсальности мер профилактики. Это принцип подразумевает рассмотрение каждого больного в качестве потенциального источника этих инфекций и требует соответствующего обращения с ним и его биологическими жидкостями независимо от конкретного диагноза. Этим же принципом следует руководствоваться при проведении дезинфекции в случае разбрызгивания крови больного или других биологических жидкостей (7). Универсальные меры профилактики предусматривают использование индивидуальных средств защиты и использованными острыми (колющими правильное и режущими) обращение с медицинскими инструментами. Индивидуальные средства защиты ("барьерные методы") должны обязательно применяться при контакте медицинского работника со слизистыми оболочками больного или раневыми поверхностями, а также при работе на соответствующем оборудовании. "Барьерные методы" могут быть "непосредственными", например, использование защитной одежды, частности, перчаток, оборудования (3,4,7). и "косвенными" - в использование специального 8 "Контактом со слизистыми оболочками" называют любое действие, при котором имеет место непосредственное физическое соприкосновение рук медицинского работника со слизистыми оболочками полости рта, гениталий, прямой кишки поверхностями" соприкосновение или конъюнктивы. включает с в себя ожоговыми Понятие и "контакт с непосредственное поверхностями или с раневыми физическое мокнущими экссудативными очагами поражения на коже, например, при экземе или экземоподобном дерматите (4,7). Универсальные меры профилактики должны применяться при работе с кровью, препаратами крови и другими биологическими жидкостями, в число которых входят: - семенная жидкость, - вагинальные секреты, - спинномозговая жидкость, - плевральная, перикардиальная или перитонеальная жидкости, - синовиальная жидкость, - амниотическая жидкость, - слюна во время выполнения стоматологических процедур, Универсальные меры профилактики должны применяться и при работе с другими биологическими жидкостями, если они контаминированы кровью; в число таких материалов входят (4,7): - моча; - фекалии; - рвотные массы; - выделения из полости носа, мокрота; - потовая и слезная жидкость. 9 Профилактика производственного биологического фактора риска инфицирования медицинских работников. Профилактика профессиональных заражений медицинских работников должна проводиться в соответствии с правилами, которые сводятся к максимальному предотвращению во время работы возможного контакта с кровью, инфицированной вирусами ГВ и ВИЧ. Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует проводить в резиновых перчатках. Все медицинские работники должны строго руководствоваться правилами и рекомендациями по использованию индивидуальных средств защиты. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в очках и в масках. При наличии у медицинских работников ран на коже рук, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита они на время заболевания должны быть отстранены от работы с пациентами и контакта с предметами ухода за ними. В вынужденных ситуациях поврежденные участки должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем и др. Один из основных принципов безопасной медицинской практики стремление максимально избегать использования острых инструментов и предметов. В качестве некоторых примеров можно привести следующие: - использование лейкопластыря, клея или скобок для закрытия ран; - применение минимально инвазивных эндоскопических процедур; - использование лазерного скальпеля; - замена стеклянных пипеток пластиковыми; - применение автоматических пипеток и анализаторов. Предупреждение профессиональных заражений работников сводится к соблюдению определенных правил (4,5): медицинских 10 1. Желательно наличие в процедурном кабинете двух раковин – для мытья рук и обработки медицинского инструментария. 2. Разборку, мойку инструментария, и прополаскивание использованных пипеток медицинского и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасающихся с кровью или сывороткой, нужно проводить в резиновых перчатках после соответствующей дезинфекции. 3. Все медицинские работники, имеющие профессиональные биологические факторы риска, должны строго соблюдать правила личной гигиены. После каждой процедуры (инъекций, забора крови, обработки раневой поверхности и т.п.) должно проводится двукратное мытье рук теплой проточной водой с мылом. Вытирать руки необходимо индивидуальным полотенцем, которое ежедневно меняется или индивидуальной одноразовой салфеткой. Дезинфицирующие растворы способны вызывать раздражение кожи и дерматиты, что облегчает проникновение возбудителей через кожные покровы, поэтому их частое применение нежелательно. По этой же причине не следует применять для мытья рук и жесткие щетки. 4. Сопроводительную документацию к анализам в лабораторию на исследование запрещается помещать в пробирки с кровью. Их прикрепляют к внешней стороне емкости. Пробирки с кровью, взятой у носителей HBsAg и больных ХГВ, необходимо маркировать. 5. В диагностических лаборатория при работе с кровью, сывороткой крови или другими биологическими жидкостями и материалами, необходимо пользоваться автоматическими пипетками одноразовыми наконечниками или резиновыми грушами. с 11 6. При попадании обработать их крови на тампоном, руки необходимо смоченным немедленно дезинфицирующим раствором (1% раствор хлорамина) и двукратно вымыть руки теплой проточной водой с мылом, вытереть руки индивидуальным полотенцем, или индивидуальной одноразовой салфеткой. 7. Поверхности рабочих столов в случае загрязнения кровью и в конце каждого рабочего дня обрабатывают 3%-ным раствором хлорамина. 8. Все виды использованных пробирок, пипеток, предметные стекла, резиновые груши обеззараживаются дезинфицирующим раствором и подвергаются предстерилизационной очистке и дальнейшей стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85. Инъекции, перевязки и утилизацию биологических жидкостей от больных следует производить в строгом соответствии с имеющимися методическими рекомендациями. руководствоваться принципом По "не возможности прикасаться!", следует всегда использовать индивидуальные средства защиты, правильно обрабатывать использованные медицинские материалы и тщательно дезинфицировать выделения от больных (5,6,9). Сотрудники, имеющие повышенный риск контакта с кровью и другими биологическими жидкостями, должны применять индивидуальные средства защиты и строго выполнять имеющиеся рекомендации. Места выхода дренажных трубок и открытые раневые поверхности должны быть закрыты соответствующими непромокаемыми повязками (5). Все медицинские работники, относящиеся к группам повышенного риска, в отношении заражения парентеральными инфекциями, подлежат 12 обследованию на наличие HBsAg и ВИЧ при поступлении на работу и далее не реже одного раза в год. Медицинские работники, с выявленной HBs-антигенемией, относящиеся к группам повышенного риска, обязаны соблюдать правила личной гигиены. Все медицинские манипуляции проводятся ими в резиновых перчатках. Медицинские работники, с выявленной HBs-антигенемией, имеющие нарушение целостности кожного покрова рук, временно отстраняются от работы. Эти ограничения снимаются с указанных категорий медицинских работников при повторных отрицательных исследованиях крови на наличие HBsAg (4,5). Утилизация использованного медицинского материала и перевязочных материалов Острые колющие и режущие инструменты необходимо помещать в специальные прочные контейнеры, а одноразовые иглы следует выбрасывать, не закрывая колпачками. Необходимо проанализировать степень риска, связанную с использованием крупногабаритного оборудования с выступающими острыми деталями, которые не могут быть отделены или убраны в специальные контейнеры. Все предметы, загрязненные кровью или другими биологическими жидкостями, (включая халаты, перевязочный материал, перчатки и т.д.) должны быть убраны в соответствующую упаковку - например, в прочные пластиковые мешки, которые впоследствии должны быть сожжены. Этим правилам необходимо следовать как на работе, так и в бытовых условиях. Администрация медицинских учреждений должна обеспечить хранение и уничтожение отходов, загрязненных биологическими жидкостями (3,9). 13 Медицинские и стоматологические инструменты, предназначенные для многократного применения, стерилизованы в должны соответствии быть с продезинфицированы действующими и официальными инструкциями и рекомендациями. Профилактика в случае аварийной ситуации Всем медицинским работникам, имеющим повышенный риск инфицирования вирусами ВИЧ и гепатитов В и С, необходимо сообщать администрации медицинского учреждения обо всех случаях травматизации иглами или другими острыми медицинскими предметами. О несчастном случае следует сообщить ответственному представителю администрации, а в индивидуальной карте медицинского работника должна быть обязательно сделана письменная запись. Меры профилактики после возможного заражения зависят от характера травмы, вида потенциально опасной биологической жидкости, возможности определения состояния вирусоносительства у потенциального источника инфекции (2). Решение о некоторых ограничениях профессиональной деятельности конкретного сотрудника должно быть принято администрацией на основании взаимного соглашения между самим работником, представителем профсоюза и администрации (4,5,9). При возникновении «аварийных ситуаций», когда происходит попадание крови инфицированного ВИЧ пациента на слизистые покровы медицинского работника, а также при уколе инструментом, загрязненным ВИЧ, с медицинским работником проводится консультативная беседа, составляется акт об «аварийный ситуации» на рабочем месте, осуществляется забор крови для исследования на антитела к ВИЧ и 14 назначается химиопрофилактика. Степень риска инфицирования ВИЧ зависит от стадии заболевания ВИЧ-инфекцией, глубины повреждения кожных покровов и объема крови больного, попавшей на слизистый покровы медицинского работника. При попадании крови, содержащей ВИЧ, на слизистые оболочки, как и при травмах (уколах) инструментом, зараженным ВИЧ отмечается низкая вероятность заражения (0,09–0,33% соответственно) (1). Профилактические мероприятия в данной ситуации необходимо начинать незамедлительно. Рекомендуется выдавить кровь из раны (нельзя отсасывать кровь ртом!), обработать рану раствором йода, промыть слизистые, на которые попал зараженный материал (не тереть!) и обработать их растворами антисептиков (спирт, борная кислота, азотнокислое серебро и т.д.), после чего закрыть место повреждения влагонепроницаемой повязкой. Химиопрофилактику надо начинать в первые минуты после возможного заражения (но не позднее 72 часов) и сочетать с местной обработкой. Все АРВ-препараты применяются в течение 30 дней, что снижает риск заражения на 79% (1). Схемы химиопрофилактики при «аварийных ситуациях» приведены в таблицах 1 и 2 (1). 15 Таблица 1. Выбор схемы химиопрофилактики ВИЧ-инфекции при повреждении кожных покровов Тип повреждения Поверхностное Прокол кожи иглой с видимыми остатками крови или иглой, выведенной из артерии или вены больного Больной ВИЧ Низкий риск Высокий риск АЗТ, фосфазид Три АРВ препарата Три АРВ препарата Три АРВ препарата Выбор схемы химиопрофилактики ВИЧ-инфекции инфицированной ВИЧ крови на слизистые покровы ОБЪЕМ КРОВИ НЕБОЛЬШОЙ БОЛЬШОЙ БОЛЬНОЙ ВИЧ Низкий риск Высокий риск АЗТ, фосфазид АЗТ, фосфазид Два АРВ препарата Три препарата ВИЧ-статус неизвестен, но пациент из группы риска АЗТ, фосфазид Два АРВ препарата при Таблица 2. попадании ВИЧ-статус неизвестен, но пациент из группы риска Не проводится Не проводится, АРВ возможно применение АЗТ, фосфазида 16 Основные принципы предупреждения нежелательных контактов с возбудителями, передающимися через кровь 1. Определение риска. Профессиональный риск имеется у тех работников, кому при выполнении должностных обязанностей приходится иметь дело с кровью и другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями. 2. Улучшение методов работы. Из-за недостаточной осве- домленности медицинские работники могут использовать опасные методики, поэтому их информирование и обучение будут способствовать снижению риска контакта с возбудителями, передающимися через кровь. 3. Предупреждение контактов с потенциально инфицированным материалом. Необходимо правильно собирать и обрабатывать потенциально инфицированный материал, в том числе различные биологические жидкости, использованные инструменты и грязное белье. Правильное обращение с использованными острыми инструментами, биологическими жидкостями, одеждой больных и постельным бельем имеет существенное значение в борьбе с инфекциями. 4. Использование индивидуальных защитных средств. Большое значение в защите работников от ВИЧ-инфекции и других возбудителей, передающихся через кровь, имеет применение индивидуальных защитных средств — таких как перчатки, фартуки, очки - консервы, щитки для глаз, маски и обувь. Вакцинация играет решающую роль в защите от гепатита В тех сотрудников, кому приходится контактировать с потенциально инфицированным материалом (6). 17 Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию и до- и послетестовое консультирование пациентов. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологический (ИФА, ИБ) методы. Стандартная и наиболее доступная процедура - выявление антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением их специфичности в реакции ИБ. При заболевании ВИЧ-инфекцией иммунная система пораженного организма, с одной стороны, является мишенью для вируса, с другой - сама вырабатывает специфические антитела к нему (7). В клинической практике выявление в сыворотке крови специфических противовирусных антител, возникающих в процессе ВИЧинфекции, обычно, проводится методом иммуноферментного анализа (ИФА). ИФА используется при скрининге донорской крови и ее препаратов, при эпидемиологических обследованиях населения в соответствии с существующими требованиями и рекомендациями. Правильная постановка диагноза во многом зависит от специфичности и чувствительности тест систем. Учитывая неблагоприятный прогноз при ВИЧ-инфекции, трудно переоценить важность достоверности получаемых результатов и их трактовку. Получение отрицательного свидетельствовать (7): - об отсутствии инфицированности; результата может 18 - о проведении исследования до наступления сероконверсии (в период “окна”) или в другие периоды исчезновения титра антител. Положительные результаты бывают истинными и ложными (7). Ложноположительные результаты могут быть получены при обследовании больных хроническими инфекционными аутоиммунными или онкологическими заболеваниями неинфицированных беременных женщин, пациентов после гемотрансфузий и больных хроническим алкоголизмом. Ложноположительные результаты также возникают из-за несоответствия антигена диагностикума выявляемым антителам. Наиболее ранние сроки обнаружения антител к ВИЧ - 3-4 недели со дня заражения. У больных с выраженной симптоматикой антитела обнаруживаются в 90-95% случаев, в терминальной стадии - в 50-60% (7). После проведения скринингового теста все положительные результаты проверяются в другой иммуноферментной тест-системе, а затем в более чувствительном тесте - иммуноблоте. Сыворотки, подтвержденные с помощью иммуноблота, можно считать истинно положительными, содержащими антитела к ВИЧ (6,7). Ложноположительные сыворотки в иммуноблоте выявляются с частотой 1:4. Поскольку в основном современные методы диагностики ВИЧинфекции основываются на определении в сыворотке крови антител к вирусу, то если тест на ВИЧ производится в первые 6-8 недель от момента заражения, когда еще нет реакции иммунной системы на внедрение вируса в организм, высока вероятность получения отрицательного результата у инфицированного пациента (3,6). 19 К тому же инкубационный период ВИЧ-инфекции может быть более длительным и зависит от характера и путей заражения, концентрации вируса и многих других факторов. Весьма опасна в эпидемиологическом отношении и бессимптомная фаза течения ВИЧ-инфекции, когда при наличии антител к ВИЧ в крови еще отсутствуют клинические проявления заболевания. Инфицированный пациент, не прошедший обследования на ВИЧ, может быть скрытым источником инфекции долгие месяцы и годы. Кроме того, в редких случаях, и другие стадии заболевания могут протекать без образования противовирусных антител. В этой связи существенное значение наряду со специфической лабораторной диагностикой приобретают и данные тщательно собранного у пациента анамнеза с особым акцентом на выявление возможных факторов повышенного риска вмешательства, (гемотрансфузии особенности и другие сексуального инструментальные поведения, инъекционное употребление наркотиков и др.) (3,6). ВИЧ-освидетельствование Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧинфекции у свидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения. Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о его результатах в порядке, установленном Федерации (1,7). Министерством здравоохранения Российской 20 Обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ проводится бесплатно. Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных или профессиональных обязанностей стали известны сведения о результатах проведения освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции, обязаны сохранять эти сведения в тайне. За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лица, которым эти сведения стали известны в связи с выполнением своих служебных или профессиональных обязанностей, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Лица, у которых выявлена ВИЧ-инфекция, или которые отказались от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, плазмы крови, спермы, других биологических жидкостей, тканей и органов. При отказе от прохождения обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции без уважительных причин, работник подлежит дисциплинарной ответственности в установленном порядке (7). Для улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции разработан Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД (Приложение 3 к приказу МЗ МП РФ № 295 от 30.10.1995 года) (1). Примечание: В соответствии с Федеральным Законом " О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" принудительное обследование на ВИЧ – запрещается (5). 21 Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции и трактовка результатов Одним из важных и необходимых этапов тестирования на ВИЧинфекцию является консультирование. Оно выполняет две основные цели: - предупреждение заражения и распространения ВИЧ-инфекции; - оказание психологической поддержки пациентам, имеющим высокий риск инфицирования или уже инфицированным. Основной задачей консультирования является выявление степени риска ВИЧ-инфицирования пациента и разъяснение результатов тестирования. Консультирование проводится в два этапа и делится на дотестовое и послетестовое. Во время дотестового консультирования представляется хорошая возможность довести до пациента необходимую информацию не только о процедуре тестирования, но и о самой ВИЧ-инфекции. Во время беседы она может определить факторы риска для данного пациента (рискованное сексуальное поведение, употребление наркотиков и т.п.) и оценить риск ВИЧ-инфицирования для него. Во время дотестового консультирования пациента необходимо информировать о возможных результатах тестирования, их значении и возможной необходимости повторного тестирования через определенное время. Послетестовое консультирование во многом определяется полученными результатами (8). В случае отрицательного результата сестра должна объяснить, что в большинстве случаев это значит, что тест действительно является отрицательным. В то же время существует возможность того, что, несмотря на наличие вируса в организме, в крови еще может не быть антител к нему, 22 поэтому при проведении теста их не удалось обнаружить. В любом случае возможность риска сохраняется, и очень важно научить пациентов тому, как следует защищать самих себя и своих партнеров по сексу от риска заражения. Кроме того, пациентам следует подумать о прохождении повторного теста, если они раньше вели опасный образ жизни. Сообщение о положительном результате должно происходить в строго конфиденциальной обстановке. Пациенту надо дать время на обдумывание информации и помочь принять ее. Необходимо еще раз разъяснить пациенту, что диагноз ВИЧ-инфекция не равнозначен диагнозу СПИД, но не стоит обсуждать с ним возможный прогноз и оценивать продолжительность жизни. Известие об обнаружении ВИЧ-инфекции воспринимается обычно, как смертельный приговор, и у больного может развиться целый комплекс психогенных реакция вплоть до суицидальных мыслей и действий и агрессии. Поэтому медсестра должна понимать и правильно реагировать на страх больного. ВИЧ-инфицированный человек, с одной стороны, представляет опасность заражения для других, но в то же время он должен обеспечить защиту своего здоровья. Консультирование должно быть направлено на то, чтобы помочь людям взять на себя ответственность за собственное здоровье и здоровье других. Пациенту необходимо объяснить, что он имеет полное право не разглашать свой статус ВИЧ-инфицированного, но в то же время должен заботиться и о здоровье окружающих. Он не может быть донором крови, семенной жидкости, тканей или органов. ВИЧ-инфицированным нужно разъяснить, что до появления симптомов СПИДа они могут вести в полной мере продуктивный образ жизни - 23 оставаться со своей семьей, заниматься своей профессиональной деятельностью. Пациенту следует объяснить, куда он может обратиться для получения дальнейшей информации по всем возникшим у него вопросам и дать направление к специалистам. Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы ее устранения Необходимо отметить, что течение ВГВ, ВГС и ВИЧ-инфекции значительно осложняется в тех случаях, когда они развивается на фоне таких тяжелых патологий как алкоголизм и наркомании. В связи с этим особое значение приобретает психологическая поддержка со стороны окружения больных, родственников и медицинского персонала. Медицинские работники, постоянно работающие с наркологическими больными в условиях высокого риска ВИЧ-инфицирования, сами могут нуждаться в психологической и эмоциональной поддержке. У них бывает чувство страха и тревоги по поводу возможного заражения от больных и передачи вируса своим близким. Необходимость постоянного соблюдения строгих мер предосторожности при проведении медицинских процедур и манипуляций в процессе ухода за больными отнимает у медицинских сестер не только много времени, но и значительные физические и душевные силы. Все это может вызвать серьезные перегрузки и отразиться на их психическом состоянии. Поэтому им необходима постоянная информация обо всех достижениях и успехах в области лечения и профилактики больных, страдающих наркоманиями и ВИЧ-инфекцией, и они сами не должны пренебрегать консультированием у специалистов по этим вопросам. 24 Эффективность использования медицинской технологии Неукоснительное предосторожности соблюдение всех необходимых мер и профилактики ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях своевременная вакцинация персонала позволяют полностью предотвратить распространение парентеральным путем передачи. внутрибольничных инфекций с 25 Приложения Мероприятия по предупреждению заражения ВИЧ-инфекцией и ВГВ, ВГС в наркологических учреждениях Первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусами ВИЧ и гепатитов В и С при использовании медицинского и лабораторного инструментария, загрязненного кровью, содержащей возбудителей этих инфекций, а также при переливании инфицированной крови и/или ее компонентов. Для этого необходима организация системы эпидемиологического надзора за ЛПУ как за местом вероятного заражения ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами В и С. Первым этапом эпиднадзора является регистрация всех выявленных случаев носительства ВИЧ-инфекции и ВГВ, ВГС. Важным этапом эпиднадзора является организация наблюдения и контроля в подразделениях лечебно-профилактических учреждений за лечебно-диагностическим процессом. В наркологических учреждениях устанавливается контроль за: 1/ соблюдением противоэпидемического режима, направленного, прежде всего, на предупреждение парентерального инфицирования ВИЧ-инфекцией (ВГВ, ВГС) при проведении лечебно-диагностических манипуляций; 2/ качеством и полнотой обследования на ВИЧ-инфекцию и маркеры вирусных гепатитов В и С; 3/ наличием в историях болезней обоснования медицинских показаний к трансфузиям крови и /или ее компонентов; 4/ обследованием на маркеры гепатитов В и С медицинских работников из контингентов, предусмотренных приказом МЗ СССР от 12.07.89 г. № 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" и совместным приказом Департамента здравоохранения и ЦГКСЭН в городе Москве от 29.05.96 г. № 330/83; 5/ обследованием на маркеры вирусных гепатитов В и С пациентов отделений с высоким риском заражения ВГВ и ВГС в соответствии с приказом МЗ СССР № 408 – 89; 6/ обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и периодическим медицинским осмотрам подлежат врачи, средний и младший медицинский персонал учреждений и лабораторий и научные работники учреждений, указанных в Приложении № 1 к Приказу МЗ МП РФ № 295 от 30.10.95 г. 26 Соблюдение противоэпидемиологического режима в наркологических учреждениях, направленного на разрыв механизма передачи ВИЧинфекции и ВГВ, ВГС 1. Обеспечение необходимых потребностей в медицинском и лабораторном инструментарии одноразового пользования и многоразового пользования. 2. Обеспечение современной аппаратурой, оборудованием и средствами для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. 3. Соблюдение медицинским персоналом режимов дезинфекции, пред стерилизационной очистки и стерилизация медицинского и лабораторного инструментария и аппаратуры (в соответствии с ОСТом 42-21-2-85, приказом МЗ СССР № 408-89), правил использования стерильных инструментов. Соблюдение по точности обработки инструментария. Растворы, используемые в процессе обработки, их приготовление и смена. Порядок обработки инструментария (погружение, полнота отмывки, кипячение в дистиллированной воде, подсушка, режим стерилизации, условия хранения стерильного материала, его выдача). Ведение персоналом учетных форм: журналов приема и выдачи инструментария, пред стерилизационной обработки, контроля стерильности, работа автоклава. 4. Соблюдение противоэпидемического режима, правил использования стерильных инструментов и изделий в подразделениях и лабораториях, в которых получал манипуляции заболевший ГВ, ГС и ВИЧ-инфекцией. 27 Литература 1. Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко А.В. – Пособие по консультированию при ВИЧ-инфекции для различных специальностей. Москва, 2003.63 с. 2. ВИЧ-инфекция и СПИД – Сборник нормативно-методических материалов. Библиотека клинической эпидемиологии М., «ГРАНТЪ» – 1998.- 56 с. 3. Дезинфекция и стерилизация Сборник основополагающих нормативных документов, регламентирующих организацию работ по дезинфекции и стерилизации, в том числе работу ЦСО.Библиотека главной (старшей) медицинской сестры.- М., «ГРАНТЪ» – 1999.- 209 с. 4. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.: ил. – (Серия «XXI век»). 5. Инфекционные заболевания: лечение и профилактика: Сборник нормативных документов. – М; Элиста: АПП «Джангар», 2000. – 600 с. 6. Федеральный закон РФ от 30.03.95 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» 7. Полный справочник инфекциониста: - М.: Изд-во «Эксмо», 2004. – 992 с. 8. Приказ Минздравмедпрома РФ от 30.10.95 № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ» 9. Профилактика внутрибольничных инфекций в работе среднего медицинского персонала. Библиотека главной (старшей) медицинской сестры М., «ГРАНТЪ» – 1999.- 251 с. 28 Оглавление Введение………………………………………………………….….3 Показания к использованию медицинской технологии…………..4 Противопоказания к использованию медицинской технологии....4 Материально-техническое обеспечение медицинской технологии…………………………………………………..…....4 Описание медицинской технологии………………………………..5 - Организация работы медицинских сестер ЛПУ наркологического профиля в условиях высокого риска ВИЧ-инфицирования…………….…………………..…………..5 - Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию и дои послетестовое консультирование пациентов.…………….17 Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы ее устранения………………………….....23 Эффективность использования медицинской технологии……….24 Приложения………………………………………………………….25 Литература………………………...…………………………………27 Оглавление………………………...…………………………………28
