Лекция: «Центры здоровья

Лекция.
«ЦЕНТРЫ ЗДОРОВЬЯ»
Одной из важнейших задач приоритетного национального проекта в
сфере здравоохранения является повышение качества оказываемой помощи
ни самом нижнем иерархическом уровне системы здравоохранения.
Из выступления В.В. Путина на встрече с членами Правительства РФ
«Особое внимание считаю необходимым уделить развитию первичного
медицинского звена, первичной медицинской помощи. Профилактике
заболеваний, включая вакцинацию и эффективную диспансеризацию
населения».
Продолжающийся рост общей и первичной заболеваемости. Снижение
продолжительности
жизни
россиян
обуславливают
принятие
незамедлительных мер. Направленных на выявление первичных и вторичных
факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, своевременную
диагностику и адекватную терапию заболеваний.
Наиболее эффективными мерами для решения этой проблемы являются
всеобщая
диспансеризация и скрининговые обследования населения,
позволяющие доступными методами выявить патологию.
Здоровье населения и каждого человека в отдельности является самым
ценным благом для общества. Здоровье нации влияет на характер всех
демографических процессов в стране, причем оно определяет не только
уровень смертности, продолжительности жизни, но и определяет уровень
рождаемости, и в конечном итоге, определяет численность населения.
Россия в настоящий момент переживает демографический кризис,
обусловленный высокой смертностью населения и снижением фертильности.
В 1992г. численность населения России составляла 149млн. человек. А по
состоянию на 2008г. она сократилась на 11 млн.- и достигла цифры 138млн.
человек. При сохранении таких тенденций в течении последующих 50 лет
1
можно ожидать дальнейшего сокращения численности населения страны
более чем на 30%.
Коэффициент
фертильности,
обеспечивающей
воспроизводство
населения. Соответствует 2,1 ребенка на женщину детородного возраста. В
России данный показатель снизился до 1,1 и по прогнозам, после 2025г.
общий коэффициент фетильности в России по-прежнему будет ниже уровня
воспроизводства.
Россия является одной из немногих стран мира, где в настоящее время
наблюдается сокращение ожидаемой продолжительности жизни. В 2003г
продолжительность жизни мужчин составила всего лишь 58 лет, а женщин
72года. Общая продолжительность жизни при рождении в России отстает
от данного показателя в Японии на 16 лет, а от среднего уровня по
Европейскому
союзу – на 14 лет. Хотя ожидаемая продолжительность
жизни мужчин при рождении в России примерно на 2 года меньше, чем в
Бразилии или Польше, вероятность того, что пятнадцатилетний подросток не
доживет до 60 лет превышает 40%, т.е. она на 16% выше, чем в Бразилии, и
вдвое выше, чем в Турции.
В настоящее время показано, что наиболее распространенными
причинами смертности, заболеваемости и утраты трудоспособности в России
являются неинфекционные заболевания
приходится
68%
общей
неинфекционные заболевания
включающий
и травматизм, на долю которых
смертности
населения.
Хронические
- это ряд хронических заболеваний,
сердечно-сосудистые
заболевания,
онкологические,
хронические респираторные заболевания, психические расстройства, диабет.
Они характеризуются длительным латентным периодом, продолжительным
течением болезни и проявлениями, ведущими к ухудшению состояния
здоровья.
Хронические
неинфекционные
заболевания
обычно
имеют
длительный инкубационный период и симптомы проявляются через 5-30 лет
2
после воздействия факторов риска, связанных с образом жизни и состоянием
окружающей среды.
Наибольший вклад в смертность от хронических неинфекционных
заболеваний вносят сердечно-сосудистые заболевания, смертность от
которых характеризуется ежегодной потерей примерно 1млн. 200тыс.
человек, что составляет около 55% общей смертности. В тоже время в США
на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 38%, в Португалии –
42%, в Бразилии – 32%. На основании таких данных пришли к выводу, что
если бы в России удалось добиться снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний на 20%, то ожидаемая продолжительность жизни
увеличилась у мужчин до 62,5 лет, у женщин до 79,5 лет. А учитывая то, что
значительную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний играют
нездоровый образ жизни, неблагоприятная природная и социальная
обстановки,
соответственно
они
предотвратимы,
доступны
раннему
выявлению и лечению.
Ведь по информации Минздравсоцразвития РФ дополнительную
диспансеризацию в 2007-2008гг. прошли всего 13,5 млн. человек, это
составляет лишь около 15% от всего трудоспособного населения. У
половины обследованных были выявлены те или иные хронические
заболевания, тогда как до обследования большинство пациентов считали себя
здоровыми. И еще один печальный факт – что около 60% пациентов
скончавшихся в результате инфаркта, ранее никогда не обращались в ЛПУ
по месту жительства с жалобами на сердце. И для того чтобы обследовать
остальных граждан трудоспособного возраста потребуется еще 12-13 лет,
если не применять инновационные скрининговые методы в первичном звене
здравоохранения.
Здоровье
здравоохранения
населения
в
определяется
интерпретации
как
состояние
Всемирной
организации
полного
физического,
3
духовного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или
немощи. Оно определяет возможность развития и поддержания образования,
профессиональной
подготовки
и
интеллектуального
потенциала,
устанавливает рамки человеческого капитала и трудовых ресурсов общества,
провоцирует асоциальное поведение и криминогенную обстановку в
обществе. Следовательно здоровье является не только индивидуальной, но и
общественной ценностью. Поэтому важной общенациональной задачей
является предотвращение ухудшения здоровья граждан и стремление к его
улучшению. И поэтому для уменьшения распространенность хронических
неинфекционных заболеваний, создаются Центры здоровья.
18 мая 2009 г. вышло Постановление Правительства РФ №413 «О
финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального
бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа
жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления
алкоголя
и табака».
Минздравсоцразвития
А 10 июня
России
№
2009
302н
г.
«О
был издан
мерах
Приказ
по реализации
постановления Правительства Российской Федерации» от 18 мая 2009 года.
Данный
приказ
содержит
перечень
оборудования,
приобретаемого
для Центров здоровья, кроме этого в приказе содержались требования
к организации
деятельности
Центров
здоровья,
создаваемых
на функциональной основе в государственных учреждениях здравоохранения
субъектов
Российской
Федерации
и учреждениях
здравоохранения
муниципальных образований. Эти требования были уточнены в Приказе
Минздравсоцразвития России № 597н от 19 августа 2009 г. «Об организации
деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни
у граждан
Российской
Федерации, включая
сокращение
потребления
алкоголя и табака» С июня 2009 г. началась информационно-консалтинговая
поддержка проекта по созданию Центров здоровья. Был проведен анализ
4
возможности функционирования различных образцов медицинской техники
в едином комплексе для проведения профилактического скрининга. Также
были
выработаны
рекомендации
по оснащению
Центров
здоровья
и разработан алгоритм проведения такого массового обследования населения
с пропускной
способностью
60–70
человек
в день.
В ходе научно-практических конференций для врачей Центров здоровья,
проведенных Лигой здоровья нации совместно с руководством органов
здравоохранения
субъектов
Российской
Федерации
в Дубне,
Санкт-
Петербурге, Нижнем Новгороде, Екатеринбурге и ряде других регионов,
были
рассмотрены
функциональное
назначение
и технические
характеристики медицинской аппаратуры, включенной в табель оснащения
Центров здоровья. П одробно освещалось применение новых для первичного
звена
здравоохранения
инновационных
методик
диагностики
и мониторирования факторов риска развития хронических неинфекционных
заболеваний.
Центры здоровья – это та структура, которая на деле занимается
формированием здорового образа жизни населения. Она не может решить все
задачи, но часть задач и очень важных, она взяла на себя, стала звеном,
которое совместно с другими ведомствами помогает людям быть здоровыми.
Важным значением Центров здоровья является тот факт, что они
усиливают первичную индивидуальную профилактику среди населения. В
Центрах здоровья есть кабинет медпрофилактики. Специалисты, которые в
нем работают, занимаются популяризацией профилактики. Они также
выезжают в школы, детские сады, на предприятия, помогают разрабатывать
программы укрепления здоровья работников. Они плотно сотрудничают с
министерствами и ведомствами, участвуют в коррекции действующих
городских и областных программ по оздоровлению, взаимодействуют со
СМИ.
5
Итак, Центр здоровья создается, как структурное подразделение
в государственных учреждениях здравоохранения субъектов Российской
Федерации и учреждениях здравоохранения муниципальных образований
(далее — ЛПУ), включая учреждения здравоохранения для детей. Работа
центра здоровья осуществляется по 2-сменному графику в часы работы ЛПУ.
Ответственность за организацию деятельности центра здоровья
возлагается на главного врача ЛПУ, на базе которого он создан. Так же
структура центра здоровья утверждается руководителем ЛПУ, в составе
которого он создан.
Центр
здоровья
медицинское образование
возглавляет
заведующий,
и сертификат
имеющий
высшее
специалиста по специальности
«организация здравоохранения и общественное здоровье», и ответственность
за качество и эффективность деятельности Центра здоровья возлагается на
заведующено центром.
Заведующий
Центром
здоровья
назначается
из расчета
одна
должностьна 8 врачей.
Врачебные должности для обеспечения приема населения в Центре здоровья
устанавливаются из расчета 0,4 должности врача на 10 тыс. населения.
Должности медицинских сестер устанавливаются из расчета не менее 0,5
должности на 1 врача. Должности младшего медицинского персонала
устанавливаются
из расчета
не менее
1 должность
на 6 врачей.
Так как Центры здоровья созданы из расчета один Центр на 200 тыс. человек
населения,
то рекомендуемый
штат
будет
следующим:
8 врачей,
12 медицинских сестер, 2 должности младшего медицинского персонала.
Всего—22 штатных единицы. В своей работе Центр здоровья осуществляет
взаимодействие с кабинетами медицинской профилактики, кабинетами
здорового ребенка ЛПУ по месту жительства гражданина. Центром здоровья
для жителей сельской местности могут проводиться выездные акции.
6
Это особенно актуально для регионов с низкой плотностью населения
и там где невозможно организовать транспорт для желающих посетить Центр
здоровья.
Основными целями деятельности центра здоровья являются:
А. Реализация мероприятий по формированию здорового образа
жизни у граждан, обратившихся в центр здоровья, включая
сокращение потребления алкоголя и табака.
Б. Мотивиция граждан к личной ответственности за свое здоровье и
здоровье своих близких и окружающих.
В. Выявление факторов риска неинфекционных заболеваний.
Г. Просвещение и информирование населения о вреде употребления
алкоголя и табака.
Таким образом основными
оценка
функциональных
функциями
и адаптивных
центров
резервов
возрастных
особенностей,
прогноз
состояния
наблюдение
за пациентами
группы
риска
заболеваний; осуществление
мониторинга
здоровья
являются:
организма
с учетом
здоровья; динамическое
развития
неинфекционных
реализации
мероприятий
по формированию здорового образа жизни, факторов риска развития
заболеваний; разработка индивидуальной программы по ведению здорового
образа жизни, в том числе с учетом физиологических особенностей детского
возраста; информирование населения о вредных и опасных для здоровья
человека факторах; групповая и индивидуальная пропаганда здорового
образа жизни, профилактика возникновения и развития факторов риска
различных
заболеваний
(курение,
алкоголь,
гиподинамия
и др.)
и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью
и здоровью своих детей и близких; Формирование у населения принципов
«ответственного родительства»; обучение граждан гигиеническим навыкам
7
и мотивирование их к отказу от вредных привычек, включающих помощь
в отказе от потребления алкоголя и табака; обучение граждан эффективным
методам профилактики заболеваний с учетом возрастных особенностей;
консультирование
по сохранению
и укреплению
здоровья,
включая
рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям
физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы)
и отдыха.
Как мы видим, все функции Центров здоровья можно логически
условно разделить на две части: первые три из перечисленных выше т.е
оценка
функциональных
и адаптивных
резервов
организма
с учетом
возрастных особенностей, прогноз состояния здоровья; динамическое
наблюдение
за пациентами
заболеваний;
группы
осуществление
риска
мониторинга
развития
неинфекционных
реализации
мероприятий
по формированию здорового образа жизни, факторов риска развития
заболеваний и все остальные. Первые подразумевают проведение в Центре
процедур диагностики, тестирования и мониторирования состояния здоровья
человека,
вторые
решают
задачу
консультирования,
обучения
и формирования принципов приверженности к здоровому образу жизни.
Соответственно из вышесказанного и строится структура Центра
здоровья, которая также делится на два блока. Структура центра здоровья:
Блок скрининговой диагностики и мониторирования состояния здоровья:
кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе; кабинеты
инструментального
и лабораторного
обследований,
кабинеты
врачей,
прошедших тематическое усовершенствование по формированию здорового
образа
жизни
и медицинской
профилактике;
кабинет
гигиениста
стоматологического. Блок первичной и вторичной профилактики: кабинет
медицинской профилактики; кабинет (зал) лечебной физкультуры; школы
8
здоровья.
Центр здоровья оказывает медицинские услуги с периодичностью
1 раз в год, следующим контингентам граждан, включая подростков 15–17
лет и детей, у которых решение о посещении Центра здоровья принято
родителями (или другим
законным
представителем) сомостоятельно:
впервые обратившимся в отчетном году для проведения комплексного
обследования, обратившимся для динамического наблюдения в соответствии
с рекомендациями врача центра здоровья; направленным ЛПУ по месту
прикрепления; направленным медицинскими работниками образовательных
учреждений;
направленным
врачом,
ответственным
за проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан из I (практически
здоров) и II (риск развития заболеваний) групп состояния здоровья;
направленным
работодателем
за проведение
углубленных
состояния
здоровья.
по заключению
медицинских
На каждого
врача,
осмотров
обратившегося
ответственного
с I и II группами
в Центр
здоровья:
• заполняется учетная форма № 025-12/у «Талон амбулаторного пациента».
• заводится
учетная
форма
№
025-ЦЗ/у
«Карта
центра
здоровья»,
• проводится комплексное обследование в кабинете инструментальных
и лабораторных исследований, результаты которых вносятся в Карту, после
чего гражданин направляется к врачу. Ведение учета обратившихся в центр
здоровья граждан осуществляется организационно-методическим отделом
ЛПУ, на базе которого организован Центр здоровья, или иным структурным
подразделением, на которое возложены соответствующие функции.
Таким образом в Центре здоровья ведется следующая медицинская
документация:
9
учетная
форма
№
025-12/у
«Талон
амбулаторного
пациента»
(заполненные талоны передаются в кабинет статистики поликлиники для
формирования реестра счетов для оплаты по ОМС).
учетная форма № 025-ЦЗ/у «Медицинская карта центра здоровья»
учетная форма № 002-ЦЗ/у «Карта здорового образа жизни»
отчетная форма № 68 «Сведения о деятельности Центра здоровья»
А теперь
подробно
разберем,
какие
именно
инструментальные
исследования проводятся в Центре здоровья, что является необходимым
минимумом,
а что необязательно
проводить
всем
пациентам.
Комплексное обследование при первичном обращении включает в себя:
заполнение анкеты, сбор анамнеза, измерение роста и веса, артериального
давления; тестирование на аппаратно-программном комплексе для скринингоценки
уровня
функциональных
психофизиологического
и адаптивных
резервов
и соматического
организма;
здоровья,
экспресс-анализ
для определения общего холестерина и глюкозы в крови; скрининг сердца
компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам
от конечностей); комплексную детальную оценку функций дыхательной
системы (спирометр компьютеризированный); ангиологический скрининг
с автоматическим измерением систолического артериального давления
и расчета плече-лодыжечного индекса; осмотр врача. При необходимости
выявления
дополнительных
проведение
исследований,
факторов
риска
не входящих
обследования: биоимпедансометрия;
врачом
рекомендуется
в перечень
комплексного
анализ карбоксигемоглобина и СО;
определение котинина и других билогических маркеров в биологических
средах
организма;
пульсоксиметрия;
осмотр
в кабинете
гигиениста
стоматологического.
10
При обращении
врача
центра
для динамического
здоровья,
повторно
наблюдения,
проводятся
по рекомендации
только
необходимые
исследования и осмотр врача. Врач на основании результатов комплексного
обследования: проводит гражданину оценку наиболее вероятных факторов
риска,
функциональных
и адаптивных
резервов
организма
с учетом
возрастных особенностей, прогноз состояния здоровья; если выявляется
подозрение
на какое-либо
заболевание,
то рекомендует
гражданину
обратиться в ЛПУ для прохождения дополнительной диспансеризации либо
к соответствующему
врачу-специалисту
для определения
дальнейшей
тактики его наблюдения и лечения. проводит беседу по здоровому образу
жизни, составляет индивидуальную программу по здоровому образу жизни.
При необходимости
врач
рекомендует
гражданину:
динамическое
наблюдение в центре здоровья с проведением повторных исследований
11
в соответствии с выявленными факторами риска или наблюдение в кабинетах
медицинской
• посещение
профилактики;
занятий
физкультурных
в соответствующих
кабинетах
школах
здоровья,
и врачебно-физкультурных
лечебно-
диспансерах
по программам, разработанным в Центре здоровья.
Сведения о гражданах, у которых выявлено подозрение на заболевание
и которым необходимо наблюдение в кабинете медицинской профилактики,
передаются
в кабинет
участковому
медицинской
профилактики
и врачу-терапевту
жительства
гражданина.
в ЛПУ по месту
По окончании первичного обращения в Центр здоровья, включающего
комплексное обследование, на каждого гражданина заполняется учетная
форма № 002-ЦЗ/у «Карта здорового образа жизни, которая может
выдаваться пациенту на руки. По истечении отчетного периода центром
здоровья составляется отчетная форма № 68 «Сведения о деятельности
центра здоровья». Для качественного выявления пациентов с факторами
риска развития хронических неинфекционных заболеваний необходимо
и качественно выстроить алгоритм профилактического скрининга, как
уже говорилось выше, с пропускной способностью 60–70 человек в день.
Предлагаемый вариант алгоритма проведения профилактического
скрининга в Центре здоровья: 1. Заполняется Карта пациента, собирается
анамнез, измеряется пациенту рост, вес, уровень его физического развития,
а также артериальное давление с помощью ростомера, весов, динамометра,
тонометра, входящих в аппаратно-программный комплекс для скринингоценки
уровня
функциональных
психофизиологического
и адаптивных
резервов
и соматического
организма
здоровья,
с комплектом
оборудования для измерения параметров физического развития. Время
на одно обследование — 1–2 мин (ростомер, весы и динамометр через USBразъем подключены к ПК, данные автоматически вводятся в ПК). Уровень
12
квалификации
персонала
—
медсестра.
2. Определяется
содержание
углекислого газа в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина с помощью
смокелайзера и анализатора окиси углерода в выдыхаемом воздухе. Время
на одно обследование — 1–2 мин. Уровень квалификации персонала —
медсестра. 3. Проводится экспресс-анализ общего холестерина и глюкозы
в крови. Время на одно обследование — 3–6 мин. Уровень квалификации
персонала —медсестра. 4. Оценивается функциональное состояние сердца
с помощью системы скрининга сердца компьютеризированной (экспрессоценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей). Время на одно
обследование — 3–4 мин (при необходимости нагрузочной пробы — 6–8
мин). Уровень квалификации персонала — фельдшер или медсестра.
5. Оценивается
функция
внешнего
дыхания
с помощью
спирометра
компьютеризированного (пункт №4). Время на одно обследование — 4–
5 мин. Уровень квалификации персонала — фельдшер или медсестра.
6. Определяется композиция состава тела (процентное соотношение воды,
мышечной и жировой ткани) с помощью биоимпедансметра. Время на одно
обследование — 3–4 мин. Уровень квалификации персонала — медсестра.
7. Оценивается риск наличия обструктивных заболеваний артерий нижних
конечностей и сочетанных патологий сердца и магистральных артерий
головы с помощью системы ангиологического скрининга с автоматическим
измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса. Время на одно обследование — 6–8 мин. Уровень
квалификации
персонала
—
фельдшер или
медсестра.
8. На основе результатов проведенных ранее процедур, анамнеза и данных
компьютерных
опросников
делается
расчет
индивидуального
риска
по стандартизированной методике в организованном программном продукте.
Далее пациент либо направляется на более углубленное обследование
в ЛПУ по месту
жительства
для прохождения
дополнительной
13
диспансеризации (ДД) и уточнения диагноза у «узких» специалистов –
кардиолога, эндокринолога, пульмонолога, гинеколога и т.д., либо получает
рекомендации по ведению здорового образа жизни, отказу от вредных
привычек, изменению рациона питания и т.д. Приглашается в «Школу
здоровья» для прослушивания курса лекций. Время на одно обследование —
5–25 мин (в зависимости от сложности случая). Уровень квалификации
персонала — врач общей практики, терапевт. 9. Проводится экспресс-анализ
содержания котинина, алкоголя, наркотических веществ в моче, слюне
с помощью тест-полосок (пункт № 9)*. Время на одно обследование — 0,5–1
мин. Уровень квалификации персонала — сам пациент самостоятельно.
Данные
процедуры
выполняются
во время
выездных
мероприятий
в образовательных учреждениях, на промышленных предприятиях, во время
«ярмарок здоровья» и т.д. 10. При необходимости проводится экспрессоценка насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация),
частоты пульса и регулярности ритма с помощью пульсоксиметра (пункт
№ 12). Время на одно обследование — 1–2 мин. Уровень квалификации
персонала — медсестра. Осмотр в кабинете гигиениста стоматологического
также проводится по решению врача. Из анализа всего вышесказанного
и вытекает сущность созданных Центров здоровья — это новые структурные
подразделения в системе здравоохранения, создание которых де-факто
означает переход на трехзвенную систему организации здравоохранения
«центр
здоровья–поликлиника–стационар»
двухзвенной
системы
вместо
«поликлиника–стационар».
существующей
При пропускной
способности около 19 000 человек в год, созданные 502 Центра здоровья
в режиме скрининга могут обследовать только за 2010 г. порядка 9,5
млн человек, что сопоставимо с результатом работы за последние несколько
лет всей системы здравоохранения при дополнительной диспансеризации
работающих граждан. Плановое увеличение количества Центров здоровья
14
до 2000 позволит в режиме скрининга тотально обследовать все население
трудоспособного
для двухзвенной
с выявленными
возраста
всего
системы
факторами
за 3 года!
Задача
«поликлиника–стационар».
риска
пройдут
непосильная
Граждане
уже в поликлиниках
диспансеризацию, т.е. более полное комплексное обследование, а далее
пациенты
по результатам
диспансеризации
будут
при необходимости
отправляться в стационар для уточнения диагноза либо уже для лечения
выявленных патологий.
Таким образом, в короткой перспективе с минимальными вложениями
возможно принципиально изменить подход к сохранению здоровья наших
граждан. Формирование приверженности к здоровому образу жизни будет
более
действенным,
инструментальных
когда
будет
исследований.
подкреплено
Профилактика
результатами
пройдет
не на популяционном, а на индивидуальном уровне, что на порядок повысит
ее эффективность.
15