Гипертензивный синдром

СОГЛАСОВАНО
«УТВЕРЖДАЮ»
На общеврачебной
Директор РПЦ
Конференции
Любчич А.С.
«___»__________2013
Ведение женщин с гипертензивными состояниями во время беременности, родов и
послеродовом периоде.
Обоснование:
 Гипертензивные осложнения беременности остаются одной из важнейших причин
материнской и перинатальной смертности во всем мире.
 Артериальная гипертония увеличивает риск отслойки нормально расположенной
плаценты и массивных кровотечений, может стать причиной развития нарушения
мозгового кровообращения у женщин, отслойки сетчатки, эклампсии.
 Доказанная эффективность магнезиальной терапии при преэклампсии
Цель:
Дать чёткие рекомендации по диагностике и ведению гипертензивных состояний.
Целевая группа:
Беременные с гипертензивными состояниями.
Исполнитель: мультидисциплинарная команда РПЦ (акушер-гинеколог, анестезиологреаниматолог, терапевт, офтальмолог, неонатолог, врач-лаборант, акушерка, анестезистка,
лаборантка, санитарка, операционная сестра.)
Диагноз гипертензии при беременности правомочен при уровне ДАД 90 мм. рт. ст. и
более или САД 140 мм. рт. ст. и более, полученном при двукратном измерении на одной и
той же руке с перерывом не менее 4х часов с учетом исходного артериального давления.
Классификация гипертензивных состояний в акушерстве
ДАД 90 мм. рт. ст. и более или САД 140 мм.
рт. ст. и более при двукратном измерении с
интервалом 4 часа или ДАД≥105мм. рт. ст.
Хроническая гипертензия
при однократном измерении в течении
первых 20 недель беременности или
сохраняющиеся через 6 недель после родов.
Протеинурия отсутствует.
ДАД 90 мм. рт. ст. и более или САД 140 мм.
рт. ст. и более при двукратном измерении с
интервалом 4 часа или ДАД≥105мм. рт. ст.
при однократном измерении после 20
недель беременности или сохраняющиеся
через 6 недель после родов. Протеинурия
отсутствует.
Дважды отмеченный подъём ДАД от 90 до
110 мм.рт.ст. или САД от 140 до 150
мм.рт.ст. однократно после 20 нед.
Гестационная гипертензия
Легкая преэклампсия
беременности + протеинурия 0,3 г/л.
1. Дважды отмеченный подъём ДАД от
105 мм.рт.ст. и более или САД от 150
мм.рт.ст. и более с интервалом 2 часа
или ДАД ≥120 мм.рт.ст.
однократно.+протеинурия 0,3 г/л в
сутки и более
Тяжелая преэклампсия
2. Любая артериальная гипертензия и/или
протеинурия +любой из признаков
угрожающей эклампсии
3. Любая артериальная гиперт ензия
+тяжёлая протеинурия (3 г/л и более)
Судороги (генерализованные судороги, не
связанные с эпилепсией или другой
известной патологией) у беременных с
преэклампсией
1. ДАД 90 мм.рт.ст. и более или САД 140
мм.рт.ст. и более при двукратном
измерении с интервалом 4 часа или
ДАД ≥105 мм.рт.ст. при однократном
измерении в течении первых 20 недель
беременности или сохраняющаяся
через 6 недель после родов+появление
впервые протеинурии (0,3 г/л и более в
суточной моче) после 20 недель
беременности или заметного
увеличения ранее имевшейся
протеинурии.
Эклампсия
Хроническая артериальная гипертензия
с присоединившейся преэклампсией
2. Прогрессирование АГ у тех женщин, у
которых до 20 недель беременности АД
контролировалось
3. Появление после 20 недель признаков
полиорганной недостаточности











Признаки угрожающей эклампсии
Внезапное изменение эмоционального состояния
Внезапное очень высокое АД
Гиперрефлексия
Острая головная боль (часто усиливающаяся, не купирующаяся обычными
анальгетиками)
Нарушение зрения (улучшение или ухудшение), слуха
Олигурия (выделение менее 30 мл мочи за час или менее 400 мл за 24 часа)
Боли в верхней части живота (боль в эпигастрии или в правом верхнем квадранте
живота)
Желтушность кожных покровов
Внезапные отёки, особенно в области поясницы и лица, анасарка, полисерозит
Повышение ферментов печени, билирубина в крови
Тромбоцитопения (менее 100.000 в мм³)



Повышение мочевины или креатинина
Признаки отёка лёгких
Гипотрофия плода (с нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока)
Протеинурия
Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300
мг за 24 часа или в 2-х пробах, взятых с интервалом в 4 часа.
Моча собирается в течение суток и порция для обследования берётся после
предварительноготщательного взбалтывания всего объёма.
В случае тяжёлой преэклампсии мочу можно исследовать за более короткий промежуток
времени, например, за 4 часа (при этом сосуд с собираемой мочой должен хранится в
прохладном месте, так как размножение бактерий может дать ложноположительный
результат)
I. В приемном покое
1. Акушерка:
1.1. В начале каждого рабочего дня проверяет оборудование для измерения АД;
1.2. Уважительно и любезно приветствует женщину и ее сопровождающих;
1.3. Если женщина в сознании, реагирует, то комментирует женщине и ее
сопровождающим что с ней будет сделано;
1.4. Оценивает жизненно важные функции;
1.4.1. Пульс
1.4.2. Измеряет АД (согласно стандарту) и ведет запись. Если ДАД 90 мм.рт.ст. и выше,
то измеряет АД повторно!
2. Младший мед. персонал:
2.1. Осуществляет забор мочи для определения уровня протеинурии;
2.2. При необходимости вызывает реаниматолога и ответственного дежурного врача;
3. Врач:
3.1. Внимательно выслушивает (анамнез) и отвечает на ее вопросы и беспокойства;
3.2. Выявляет наличие угрожающих симптомов эклампсии;
3.3. Оценка состояния плода;
3.4. Выставляет предварительный диагноз;
При наличии родовой деятельности или дородового излития околоплодных вод
беременная должна быть госпитализирована в родовой блок. При тяжёлой преэклампсии
пациентка переводится в ПИТ или ОАРИТ. Любые перемещения пациентки с тяжёлой
преэклампсией по отделению осуществляется только на каталке.
3.5. Если САД более 150 мм.рт.ст. или ДАД≥105 мм.рт.ст. то внутрь таб. Нифедипин 10
мг, затем через 10 минут повторно измерить АД. При состоянии судорожной
готовности вызвать анестезиолога-реаниматолога.
3.5.1 проводить противосудорожную терапию (нагрузочная доза) 4- 5г сульфата магния
(16-20 мл 25%) в течение 15-20 минут а разведении на 0,9% NaCl до 20-30 мл.
3.5.2 обеспечивать немедленную транспортировку женщины в ОАРИТ или в ПИТ на
каталке.
3.5.3 Если состояние женщины не критическое, в приемном покое взять анализы крови:
ОАК, б/х крови, ССК, ВИЧ и ОАМ. УЗИ+доплер плода. Если состояние
критическое анализы крови и мочи взять в ОАРИТ
3.5.4
Транспортировка в отделение на каталке.
В случае тяжёлой преэклампсии в дневное время зав.отделением в течении часа ставит
в известность директора или зам.директора, во время дежурства ответственный
дежурный врач ставит в известность зам.директора.
II. Акушерское отделение и ОПБ
1. Зав.отделением, врач, акушерка, младший персонал доброжелательно встречает
каждую женщину.
2. Младший мед.персонал готовит место для женщины.
3. Врач информирует женщину (если она в сознании) и ее партнера, что с ней
происходит и что будет сделано.
4. Врач внимательно слушает и отвечает на ее вопросы.
5. Врач производит акушерское обследование, комментируя все свои действия.
6. Акушерка измеряет и записывает в гемодинамический лист
 АД
 Пульс
 Дыхание
 Температуру
 Диурез (санитарка выдаёт женщине чистую посуду для сбора мочи и хранит ее в
прохладном месте; при невозможности самопроизвольного опорожнения
мочевого пузыря акушерка производит катетеризацию)
7. Врач анализирует результаты обследования с участием женщины:
7.1. Если в динамике ДАД ниже 90 мм.рт.ст., то контролирует:
 АД
 Уровень белка в моче
 Сердцебиение плода
 Предоставляет детальную информацию беременной женщине и ее партнеру о
признаках преэклампсии.
7.2. ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
 Наблюдение специалистов (терапевт, окулист и другие специалисты по показаниям)
 Контроль АД (гемодинамический лист)
 Суточная моча на протеинурию
 Тромбоциты, мочевина, АлАТ, АсАТ, фибриноген, 1 раз в неделю
 Антигипертензивная терапия если ДАД более 105 мм.рт.ст., и/или САД более 150
мм.рт.ст.
 УЗИ, доплер, КТГ
 Если присоединяется протеинурия, вести женщину как при преэклампсии
 Если есть тяжёлая задержка роста плода, оценить зрелость шейки матки,
рассмотреть вопрос о возможности родоразрешения
7.3. ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С ПРИСОЕДИНИВШЕЙСЯ
ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ:
 Вести женщину как при лёгкой ил тяжёлой преэклампсии
7.4. ПРИ ГЕСТАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, НО СОСТОЯНИЕ ЖЕНЩИНЫ
СТАБИЛЬНОЕ:
 Проводить мониторинг состояния женщины и плода
 Контроль АД (гемодинамический лист)
 Наблюдение специалистов по показаниям
 Анализ суточной мочи на протеинурию 3 раза в неделю
 Мочевина, АлАТ, АсАТ, тромбоциты 1 раз в неделю
 УЗИ, доплер плода, КТГ.
 Если состояние ухудшается, вести женщину как при преэклампсии/эклампсии
 Проводить гипотензивную терапию, если ДАД более 105 мм.рт.ст. и/или САД 150
мм.рт.ст.
7.5. ПРИ ЛЁГКОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ:
7.5.1. Если состояние плода и матери стабильное:
 Проводить мониторинг матери и плода
 АД (гемодинамический лист)
 Уровень протеинурии 3 раза в неделю
 Мочевина, АлАТ, АсАТ, тромбоциты 1 раз в неделю
 УЗИ, доплер плода, КТГ.
 При сроке беременности менее 34 недель, и массе плода менее 2000 г. проводить
профилактику синдрома дыхательных расстройств у новорожденного –
дексаметазон по схеме:
- 6 мг дексаметазона в/м через 12 часов. Всего 4 дозы.
 Если ДАД более 105 мм.рт.ст. и/или САД более 150 мм.рт.ст. назначить
антигипертензивную терапию
 Если есть признаки задержки роста плода, решить вопрос о досрочном
родоразрешении
 Если уровень белка в моче в динамике повысился, вести как при тяжёлой
преэклампсии
7.5.2. Если состояние матери и плода ухудшаются или имеются признаки органной
дисфункции, женщину ведут как при тяжёлой преэклампсии
7.6. ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ ИЛИ ЭКЛАМПСИИ-переводят женщину
в ОАРИТ
III. ОАРИТ
При тяжёлой преэклампсии или эклампсии
1. Медицинская сестра:
 Предоставляет женщине по возможности продолжительную эмоциональную
поддержку и подбадривание
 Если женщина в сознании и реагирует, рассказывает женщине и ее партнеру, что с
ней происходит и что будет с ней сделано.
 Внимательно слушает и отвечает на их вопросы
 Оценивает и фиксирует данные о деятельности функций жизненно-важных органов
в гемодинамическом листе:
- пульс
- АД
- дыхание
- диурез
- наносит на карту данные о количестве введенной жидкости

Производит венепункцию ангиокатом и начинает инфузию в/в (по назначению
врача), использует дозатор

Катетеризирует мочевой пузырь
2. Младший мед.персонал(работает совместно с мед.сестрой):

Укладывает женщину на кровать в удобном для нее положении, если женщина не
против, то на левом боку

Начинает сбор мочи

Вызывает врача лаборанта

Вызывает необходимый медперсонал для консилиума
3. Анестезиолог-реаниматолог (работает совместно с акушер-гинекологом):

Оценивает жизненно важные функции каждый час: пульс, АД, дыхане, диурез,
рефлексы, прослушивание лёгких для обнаружения хрипов, свидетьельствующих о
отёке лёгких, сердцебиение плода.

УЗИ, доплер, КТГ

Гемоглобин, гематокрит, ПТИ, фибриноген, билирубин, АЧТВ, АлАТ, АсАТ,
тромбоциты, протеинурия 2 раза в сутки

Оценивает свёртываемость крови используя прикроватный тест

Проводит магнезиальную терапию по Зуспану:
- нагрузочная доза: 4- 5г. (16-20 мл 25% раствора) в течении 15-20 минут (в разведении
на 20-30 мл 0,9% физ. раствора)
- поддерживающая доза: магнезия сульфат на линеомате 1-2 г. в час (100 мл 25% р-ра)

Если судороги продолжаются или возобновляются дополнительно ввести 2г.
сульфата магния в течении 5-10 мин.

Прекратить введение магнезиальной терапии, если:
- почасовой диурез менее 30 мл за последние 4 часа
- частота дыхания менее 16/мин.
- отсутствует коленный рефлекс

В случае остановки дыхания:
- провести ИВЛ (маской, мешком или произвести интубацию)
- ввести кальция глюконат 1г. (10 мл 10% р-ра) в/в медленно в течении 10 минут
Гипотензивная терапия

Проводится при ДАД 105 мм.рт.ст. и выше или САД 150 мм.рт.ст. и выше. При
этом следует поддерживать ДАД на уровне 90-100 мм.рт.ст. (из-за опасности
ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).
Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.

10 мг Нифедепина под язык или внутрь - если спустя 10 минут ДАД осталось на
уровне 105 мм.рт.ст. и выше, дать дополнительно 10 мг нифедипина.
(максимальная разовая доза 50 мг., максимальная суточная доза 120 мг.) до
достижения ДАД 90-100 мм.рт.ст.

Применяются также Коринфар ретард и Нифекард

Гидралазин 1,0 в/в.
- Нагрузочная доза – 5 мл (5 мг.) в течении 15 мин. в/в. Если САД 150 мм.рт.ст., то
через 20 мин. введите дополнительно 5 мл. в течении 15 мин.
- Поддерживающая доза – начните инфузию 5 мл/час.
Титруйте до уровня САД 140 мм.рт.ст. обычная скорость 2-3 мл/час. Максимальная
скорость инфузии 18 мл/час.
Снижайте скорость при появлении побочных действий или достижении пульса
матери >120 уд/мин.

Или Натрия нитропруссид: начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно,
увеличивая при необходимости дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 минут до достижения
дозы 5 мкг/кг, средняя доза 3 мкг/кг/мин (от 0,5 до 8 мкг/кг/мин) и не должна
превышать 1,5 мг/кг. Введение натрия нитропруссида должно быть прекращено
если при скорости введения 8 мкг/кг/мин гипотензивного эффекта не наблюдается
в течении первых 10 минут инфузии (натрия нитропруссид должен вводится только
в разбавленном виде-50мг НН растворяют в 500 мл 5% р-ра глюкозы). Опасно
использовать более 4 часов из-за возможности токсического действия на плод.

Или Допегит (метилдопа)- начальная доза 250 мг/сут, каждые 2 дня дозу
увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза – 2,5 г.

Или Нормодипин 5-10 мг. 2 раза в день.
Профилактика РДС плода
 При сроке беременности менее 34 недель и массе плода менее 2000 г. проводить
профилактику синдрома дыхательных расстройств у новорожденных –
дексаметазон по схеме-6 мг дексаметазона в/м каждые 12 часов. Всего 4 дозы.
Баланс жидкости
 Ятрогенная прегрузка жидкостью является одной из основных причин легочных
п/о и послеродовых осложнений и смертности.
 Рекомендуемый режим введения жидкости – 85 мл/час (включает выпитую и в/в
введенную жидкость, в том числе и то что с магнезией)
Родоразрешение
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжёлой
преэклампсии.
Роды в такой ситуации благоприятны и для матери и для ребёнка, если только они не
являются преждевременными. Однако, если осложнения в результате тяжёлой
преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения, нет,
даже если у младенца небольшие шансы для выживания.
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
 Тяжёлая преэклампсия;
 Ухудшение состояния плода;
 Прогрессирование симптомов преэклампсии
 Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех
случаях преэклампсий (в том числе тяжёлой), при отсутствии абсолютных показаний к
кесареву сечению и удовлетворительном состоянии плода.
 Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе
клинической ситуации, состоянии матери и плода, предпочтений пациентки
 Индукция родов проводится по показаниям и с согласия пациентки согласно протоколу
РПЦ по индукции родов
 При нулевом или реверсном кровотоке в артерии пуповины по данным доплерометрии
показано кесарево сечение
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного
родоразрешения при отсутствии страдания плода
1. Акушер-гинеколог (работает совместно с реаниматологом):

Организует консилиум и планирует родоразрешение:

При тяжёлой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после
появления симптомов. При эклампсии роды должнв произойти в пределах 12
часов после появления судорог.

При сроке беременности 23-32 недели вопрос о пролонгировании беременности
решить консилиумом врачей.

Рооразрешение проводится командой специалистов-акушер-гшинеколог,
акушерка, анестезиолог-реаниматолог, педиатр (неонатолог, детский
реаниматолог), при необходимости терапевт.
2. Для решения вопроса о методе родоразрешения

Акушер-гинеколог оценивает шейку матки

Если шейка матки зрелая (тонкая, мягкая, частично раскрытая), произвести
амниотомию и затем индуцировать роды, используя окситоцин или
простагландины(осторожно!!!)

Роды вести с эпидуральной анестезией (если нет противопоказаний), с
кардиомонитором, с тщательным контролем за АД, ЧСС, сатурацией кислорода,
диурезом, сердцебиением плода (возможно с записью КТГ). В родах продолжается
магнезиальная терапия и по показаниям – гипотензивная терапия. Строго следить за
балансом жидкости.

Если вагинальные роды не ожидаются в течении 12 часов при эклампсии или 24 часов
при преэклампсии, производится кесарево сечение.

Если отмечается дистресс плода произвести кесарево сечение.

Если шейка матки незрелая и состояние плода ухудшается, подготовить шейку матки
простагландинами, при отсутствии эффекта в течении 12 часов – произвести кесарево
сечение.

При незрелой шейке матки и если плод мертв или глубоко недоношен, что исключает
его жизнеспособность, подготовьте шейку матки используя простагландины и
приготовиться к вагинальным родам.
ЭКЛАМПСИЯ
Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и послеродовом периоде.
Если причина судорог не определена, ведите женщину как в случае эклампсии и
продолжайте поиски действительной причины.
Помощь во время судорог.

Подготовьте оборудование (воздуховод, отсос, маску и мешок, кислород)и дайте
кислород со скоростью 4-6 л/мин.

Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно

Уложите женщин у на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного
содержимого, рвотных масс и крови.

После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.

После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:
- начальная доза – 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% р-ра) в/в в течении 5-10 минут
- если судороги повторились ввести 2 г в/в в течении 5 минут
- поддерживающая доза – 1-2 г/час в/в (предпочтительнее инфузоматом) или в/в капельно.

Показания для ИВЛ: отсутствие адекватного, самостоятельного дыхания
(экламптический статус, экламптическая кома, отек легких, снижение сатурации ниже
80%)
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.
Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.
Общий алгоритм
Мероприятие
состояние
Лёгкая
преэклампсия
Тактика
Обследование,
тщательное
Тяжёлая
преэклампсия
Эклампсия
наблюдение
(возможно
амбулаторно)
Активная
Госпитализация
Для
обследования
Обязательная госпитализация в
акушерское отделение
Специфическая
терапия
_____
Магнезиальная, гипотензивная
Родоразрешение
_____
В течении 24 часов
(при ухедшении
состояния плода
или
прогрессировании
симптомовэкстренно)
Тяжесть
преэклампсии
Срок беременности (нед.)
Преэклампсия
лёгкой степени
наблюдение
Преэклампсия
тяжёлой степени
Родоразрешение с
профилактикой
РДС
7.7.
32
36
Экстренно
после
стабилизации
состояния
38
Возможно плановое
родоразрешение
Экстренное родоразрешение
Ведение послеродового периода:

При тяжёлой форме преэклампсии наблюдение и лечение должно быть продолжено
в условиях ОАРИТ совместно с акушером-гинекологом и анестезиологомреаниматологм в течении не менее суток или до стабилизации состояния

Мониторинг АД (не менее 4х раз в сутки), контроль анализа крови, включая
билирубин, АЛТ, АСТ, мочевину, тромбоциты – в течении 24-48 часов

Проводится магнезиальная терапия в течении 24-48 часов с момента окончания
родов или последней судороги, в зависимости что было последним.

Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных
средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния, продолжать
гипотензивную терапию, пока ДАД на уровне 105 мм.рт.ст. и выше, САД выше 150
мм.рт.ст.

Следить за диурезом

Перевод родильницы из ПИТ в послеродовое отделение возможен при
стабилизации состояния после проведенного лечения, но не ранее чем через 24 часа

Проводить профилактику тромбоэмболии – назначить клексан или фраксипарин

Обеспечить диспансерное наблюдение терапевтом и ВОП, проконсультировать по
вопросам планирования семьи.
Литература:
1. Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при
осложнённом течении беременности и родов. ВОЗ 2000г.
2. Эффективная перинатальная помощь и уход. Руководство для участника 2005г.
3. Клинические рекомендации «акушерство и гинекология» исправленное и
дополненное, Москва 2009г.
4. Шехтман М.М. Экстрагенитальные заболевания. Москва. 2009г.
Протокол 2013 года. Пересмотр протокола в 2018 году.