На правах рукописи 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ
advertisement
На правах рукописи Бушнин Сергей Сергеевич ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2009 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава, на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО «РЖД». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кропачева Елена Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ташкинов Николай Владимирович кандидат медицинских наук, доцент Михеткина Светлана Иллиодоровна Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава. Защита состоится «___» _________________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.026.01 Государственный Медицинский при Университет» ГОУ ВПО «Дальневосточный Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35). Автореферат разослан «____» __________________ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Паховые грыжи являются одними из самых распространённых хирургических заболеваний человечества. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопластик, из них в нашей стране ежегодно выполняется более 200 тысяч, в США около 700 тысяч, а в Европе около миллиона (Егиев В.Н., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; McIntosh A., 2005). Заболеваемость паховыми грыжами составляет 14 человек на 1000 населения в возрасте от 25 до 34 лет, постепенно возрастая, она достигает 53 человека на 1000 населения в возрасте от 55 до 64 лет (Bay-Nielsen M., 2001). Эти цифры указывают на большую социально-экономическую значимость данной патологии, поскольку последняя затрагивает значительную часть работоспособного населения (Rutkow I.M., 1998). К настоящему времени в мире накоплен большой материал по этиологии и патогенезу паховых грыж, существует более 600 методик их оперативного лечения (Емельянов С.И. и соавт., 2000; Грубник В.В. и соавт., 2001; Nyhus L.M., 1989). Однако точку в этом вопросе ставить еще рано. Об этом свидетельствует высокий процент осложнений (до 60%) и рецидивов после герниопластик (до 15-20% при простых формах и до 40% при сложных) (Кукуджанов Н.И., 1969; Емельянов С.И. и соавт., 2000; Седов В.М., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Geis W., 1993). Паховая грыжа, несмотря на кажущуюся безобидность, является серьезным хирургическим заболеванием с возможными тяжелыми, иногда фатальными последствиями. Поэтому остаётся актуальным вопрос о своевременной плановой санации грыженосителей. По данным статистики около 30% ежегодно выполняемых герниопластик составляют неотложные операции по поводу ущемления (Гнилорыбов Т.Е., 1965; Гуслев А.Б. и соавт., 1996). Летальность при ущемленных грыжах чрезвычайно велика. 3 Так, в возрасте от 50 до 59 лет летальность составляет 5%, 60-69 лет – 1618%, 70-79 лет – достигает 30% (Гринберг А.А., 2000). В последние годы герниология сделала большой шаг в своем развитии. Созданы международные центры (герниологическая клиника Лихтенштейна в Лос-Анжелесе, герниоцентр в Нью-Йорке, и т.д.), в которых происходит изучение патогенеза грыжеобразования, производится разработка и внедрение новых методов пластик, обучение хирургов. Все существующие способы хирургического лечения паховых грыж можно разделить на две группы. Это традиционная натяжная герниопластика местными тканями и пластики «без натяжения» («tensionfree»). Использование во второй группе аллопластических материалов играет принципиальное значение в уменьшении числа рецидивов. Среди пластик «без натяжения» можно выделить открытые операции (операция Лихтенштейна и др.) и эндовидеохирургические методики. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, сторонников и противников (Воскресенский П.К., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М., 2004; Lichtenstein I.L. et al., 1991; Klein S.R., 1992; Rutkow I.M. et al., 1992; Johansson B., 1997). Лапароскопические герниопластики являются малотравматичными, вмешательствами с высокоэстетичными возможностью выполнения хирургическими двухсторонних и симультанных вмешательств, меньшей частотой раневой инфекции и рецидивов. Как следствие этого, происходит сокращение сроков госпитализации и социально-трудовой реабилитации пациентов, что особенно важно в отношении лиц трудоспособного возраста (Юрасов А.В. и соавт., 1996; Тимошин А.Д. и соавт., 1997; Ger R., 1991). Однако, отрицательными сторонами лапароскопических методик являются высокая стоимость лечения, техническая сложность операции и необходимость выполнения ее под общим обезболиванием (Пришвин А.П., 2002, Пучков К.В. и соавт., 2004, Lichtenstein I.L. et al., 1991). 4 Достигнутые успехи в лечении грыж не решают всех проблем современной герниологии. Остаются актуальными вопросы раннего выявления данной патологии, верификации типа грыжи, разработки и внедрения в хирургическую практику более эффективных методов лечения. Цель исследования Улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами II типа по Nyhus. Задачи исследования 1. Изучить ультразвуковую анатомию пахового канала, ее изменения при развитии паховых грыж, разработать алгоритм ультразвукового предоперационного обследования больных с паховыми грыжами. 2. Разработать и внедрить оригинальный метод лапароскопической герниопластики, изучить его ближайшие и отдалённые результаты. 3. Изучить сравнительные результаты применения оригинальной методики и герниопластики по Лихтенштейну. Научная новизна исследования 1. Впервые в качестве обязательного использовано предоперационное ультразвуковое исследование пахового канала у больных с паховыми грыжами для конкретном выбора случае. предоперационного оптимального Разработан ультразвукового метода герниопластики оригинальный обследования в алгоритм пациентов с паховыми грыжами. 2. Усовершенствован метод лапароскопической герниопластики по Shultz, изучены его ближайшие и отдаленные результаты. 3. Осуществлено комплексное сравнительное изучение ближайших и отдалённых результатов оригинальной методики и герниопластики по Лихтенштейну. 5 Практическая значимость 1. Разработанный алгоритм ультразвукового обследования больных с паховыми грыжами позволит проводить детальную верификацию диагноза (чувствительность метода составила 94%, специфичность 80%), а также оптимизировать выбор метода герниопластики для конкретного пациента. 2. ЛГВ является высокоэффективным методом лечения пациентов с паховыми грыжами II типа. Ее использование позволяет улучшить качество жизни больных за счет снижения частоты осложнений и рецидивов, сокращения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности при сохранении высокой удовлетворенностью эстетической стороной операции. Положения, выносимые на защиту 1. Использование предоперационного ультразвукового исследования заинтересованной паховой области пациента позволяет с высокой точностью диагностировать тип паховой грыжи. 2. Основанием для выбора метода герниопластики являются анатомические изменения и особенности пахового канала пациента, а также тип грыжи. 3. ЛГВ является высокоэффективным методом лечения пациентов с паховыми грыжами II типа по Nyhus, по некоторым параметрам превосходя современный «золотой стандарт» лечения паховых грыж – операцию Лихтенштейна. Апробация работы и реализация ее результатов Основные положения диссертации широко используются в учебной программе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, а также в практической работе клинической базы кафедры – хирургическом отделении «Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1» ОАО «РЖД». 6 Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы эндохирургии» в рамках VII Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г.Хабаровск, IX/08), на XI Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (г.Хабаровск, I/09), НПК медицинских работников ОАО «РЖД» (г.Владивосток, III/09), 2 городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г.Хабаровск, IV/09). По теме диссертации оформлено 4 рационализаторских предложения, опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях. Личный вклад автора Автор проанализировал и логически обработал материалы, представленные в диссертации, а также принимал непосредственное участие во всех ЛГВ, курации пациентов, оперированных по этой методике. Структура и объём диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 106 страницах. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 81 русскоязычный и 214 иностранных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на клинической базе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ – хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД». Объектом нашего исследования стали 60 пациентов – мужчин с паховыми грыжами II типа, которым в период с марта 2005 года по февраль 2009 года проводилось хирургическое лечение паховых грыж. 7 Все больные подробно информировались о существующих методах операций по поводу паховых грыж, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного течения, после чего давали письменное согласие на тот или иной метод операции. В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства, пациенты были разделены на две группы. Мужчины первой, основной группы, оперированы по оригинальной методике – лапароскопической паховой герниопластике имплантом методом «вставки» (ЛГВ). Операция выполнена 30 пациентам, возраст которых варьировал от 37 до 74 лет, а средний возраст составил 54 ± 3,3 года. Длительность грыженосительства от 2 месяцев до 5 лет, в среднем – 18 ± 2,4 месяца. В группе было 2 пациента с частично невправимыми грыжами (6,7%). Пациенты другой группы – группы сравнения оперированы по методу Lichtenstein, который в настоящее время по праву считается «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Операция выполнена 30 пациентам в возрасте от 28 до 82 лет, средний возраст больных составил 55 ± 4,3 года. Длительность грыженосительства от 1,5 месяцев до 4 лет, в среднем – 20 ± 1,9 месяцев. В группе был один пациент с невправимой грыжей (3,3%). Критериями отбора больных в каждую группу были следующие: степень операционного риска по шкале ASA (Американское общество анестезиологов) – I-II, наличие у пациента неосложненной косой паховой грыжи II типа по классификации L. Nyhus и желание его быть оперированным этим способом. В отделении больные подвергались стандартному физикальному обследованию паховых областей. Для оценки состояния пахового канала, состоятельности задней стенки пахового канала, уточнения типа грыжи пациентам проводилось предоперационное ультразвуковое исследование. С этой целью применялся ультразвуковой сканер Philips EnVisor (Нидерланды) с линейным датчиком (5-10 MHz). 8 Исследование проводилось в положении лежа на спине. Начиналось оно с обследования заинтересованной паховой области в В-режиме для исключения другой патологии. Затем с помощью допплеровского сканирования мы находили место отхождения нижней эпигастральной артерии (НЭА) от бедренной артерии и измеряли размер внутреннего пахового кольца (ВПК) (рис. 1). Рисунок 1. Нормальная ультразвуковая анатомия пахового канала. (1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – нижняя эпигастральная артерия; 4 – место выхода семенного канатика и ВПК). После пациентом выполнялась проба Вальсальвы, эффективность последней оценивали по увеличению диаметра бедренной вены, прекращению антеградного кровотока по ней. Во время выполнения пробы фиксировалось место выхождения грыжевого мешка относительно НЭА, в случае косой грыжи проводилось повторное измерение ВПК (см. рис. 2). Рисунок 2. Косая паховая грыжа II типа. (1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – нижняя эпигастральная артерия; 4 – грыжевой мешок с содержимым и ВПК). При размерах последнего ≤ 3 см, в соответствии с рекомендациями С.И. Емельянова, грыжу относили ко II типу. Именно эти пациенты и отбирались в группы дальнейшего обследования. Согласно дизайну исследования, аналогичное соноскопическое исследование проводилось и с контралатеральной стороны. 9 На основании приобретенного в ходе работы опыта мы разработали алгоритм предоперационного ультразвукового обследования пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области (рационализаторское предложение №2633 от 02.06.09, ДВГМУ) (рисунок 3), который позволяет с большой точностью верифицировать тип паховой грыжи и проводить дифференциальный диагноз со смежными патологиями. Схема алгоритма приведена ниже. Рисунок 3. Алгоритм предоперационного ультразвукового скриннинга пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области Пациент с грыжевым выпячиванием в паховой области 1). УЗИ опухолевидного образования Другая патология Грыжа 2). Сканирование области паховой связки Бедренная грыжа Паховая грыжа 3). Нахождение нижней эпигастральной артерии Косая грыжа Прямая грыжа 4). Измерение внутреннего пахового кольца < 3 см (ПГ II типа) > 3 см (ПГ IIIб типа) 10 Виды и техника оперативных вмешательств а). Лапароскопическая паховая герниопластика имплантом методом «вставки» (ЛГВ). Суть метода заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом импланта из политетрафторэтилена (ПТФЭ), свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового канала. Основу данного оперативного вмешательства положила операция, предложенная L. Schultz, J. Corbitt и S. Bogojavalensky в 1991 году. В оригинальном исполнении операция не получила широкого распространения из-за большого количества рецидивов, обусловленных миграцией аллопланта. Нами была модифицирована методика операции (рационализаторское предложение №2547 от 13.12.07, ДВГМУ), введены жесткие критерии ее использования (косые паховые грыжи II типа). Сначала во время этой операции мы применяли многокомпонентный эндотрахеальный наркоз на фоне миорелаксации и искусственной вентиляции легких (у 14 пациентов). Затем с целью уменьшения побочных осложнений ЭТН (тошнота, рвота, головокружение) перешли к использованию спинномозговой анестезии (СМА) на фоне внутривенной седатации (16 случаев), что не повлияло на длительность и ход операции, а также количество интра- и послеоперационных осложнений. Техника операции: Положение больного на спине. После наложения карбоперитонеума через иглу Veress до 14 мм рт. ст. в нижней пупочной точке (Калька) вводился 10 мм троакар для лапароскопа с 300 оптикой. Следующий этап - тщательная ревизия органов брюшной полости и паховых областей с обязательным осмотром противоположных сторон для выявления сопутствующих заболеваний и двустороннего характера грыжи. Под контролем лапароскопа вводились рабочие троакары: со стороны 11 грыжи по передней подмышечной линии – 5 мм, а с противоположной стороны – 10 мм. Над грыжевыми воротами в поперечном направлении ножницами и электрокоагуляцией вскрывалась париетальная брюшина на протяжении 6-8 см. Затем двумя зажимами осуществлялась тщательная диссекция предбрюшинного пространства, в ходе которой отслаивалась брюшина, освобождались связочные структуры от жировой клетчатки, выделялся или циркулярно пересекался грыжевой мешок, производилась мобилизация семенного канатика и осуществлялся гемостаз. В результате диссекции чётко выявлялись следующие анатомические структуры: верхняя ветвь лобковой кости, гребешковая связка, нижние эпигастральные сосуды, поперечная фасция, подвздошно-лонный тракт и структуры семенного канатика. Следующий этап операции - установка сетчатого имплантата, округлой формы, свернутого в виде воланчика. Размер аллопланта подбирался следующим образом: его радиус равнялся длине пахового канала, которая измерялась с помощью УЗИ и равнялась расстоянию между внутренним и наружным паховыми кольцами. После установки имплант фиксировался 3-4 интракорпоральными швами по периметру ВПК к подвздошно-лонному тракту, поперечной фасции и мышце. Затем выполнялась тщательная перитонизация аллопланта скрепками или непрерывным швом. Для облегчения апроксимации брюшины давление карбоксиперитонеума снижалось до 6-7 мм рт. ст. После контрольного осмотра брюшной полости и десуффляции 10 мм троакарные дефекты апоневроза ушивались скорняжной иглой. В связи с современными мировыми тенденциями - направление N.O.T.E.S. и в его рамках - N.O.T.U.S. – трансумбиликальная хирургия (Cuesta M.A. et al., 2007; Zhu J.F., 2007), мы на протяжении последних 4 месяцев (5 операций) стали использовать пупочное кольцо для установки оптического порта (рационализаторское предложение №2624 от 19.03.09, ДВГМУ). Это позволило уменьшить травматичность операции и повысить 12 ее косметичность. При этом увеличения продолжительности операции или осложнений, связанных с трансумбиликальной методикой, отмечено не было. Заживление операционных ран у всех пациентов происходило первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Больные осмотрены через 1 и 3 месяца после операции – получены хорошие отдаленные результаты. Применение данной методики позволило сократить визуальную длину послеоперационных рубцов передней брюшной стенки с 25 до 15 мм. Также последние три операции мы стали использовать другой способ фиксации импланта (рационализаторское предложение №2657 от 04.06.09, ДВГМУ). При этом накладывается непрерывный обвивной шов монофиламентной нерассасывающейся нить 2-0 с завязыванием одного узла. Данная методика позволяет более надежно фиксировать имплант и сокращает время операции на 15-20 минут. Каких-либо специфических осложнений, связанных с модификацией ЛГВ в периоперационном периоде мы не выявили. б). Паховая герниопластика имплантом по Lichtenstein. Данная герниопластика выполнялась под местной инфильтрационной анестезией (200-300 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или под спинномозговой анестезией на уровне L2-L4 (10-15 мл 2% раствора лидокаина). Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см параллельно и на 1,5-2,0 см выше паховой связки проводился по направлению от лонного бугорка к передней ости крыла подвздошной кости. Затем вскрывался апоневроз наружной косой мышцы живота. После обнаружения подвздошно-паховый нерв и генитальная ветвь генитофеморального нерва отводились с мобилизованным семенным канатиком книзу. Далее раздвигались волокна кремастера и выделялся грыжевой мешок. При небольших размерах последний просто инвагинировался в брюшную полость, при больших – прошивался, перевязывался и отсекался на уровне 13 шейки. Аллотрансплантат выкраивался в индивидуальных зависимости от анатомических размеров грыжевых особенностей. Сетка ворот и пришивалась медиально к лонному бугорку, влагалищу прямой мышцы живота отдельными нерассасывающимися швами, потом аллоплант рассекался снаружи на 1/2-1/3 длины для проведения под канатиком. После чего по периметру сетка пришивалась к внутренней косой мышце и паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивался отдельными швами «конец-в-конец». Методы исследования ближайших и отдаленных результатов Всем пациентам перед выпиской проводилось ультразвуковое исследование заинтересованной паховой области для выявления местных осложнений. На каждого оперированного больного оформлялась учётная карта, в которую вносились данные как стационарного, так и амбулаторного периода наблюдения. Контрольные осмотры осуществлены у всех оперированных больных. Все данные были занесены в специально созданную базу данных в среде Microsoft Excel 2003, фиксировано 46 параметров. При анализе результатов нашего исследования мы придерживались принципов статистического анализа и рекомендаций С. Гланца и Р. Флетчера. Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программы «STATISTICA 6» фирмы Statsoft Inc. и программы Microsoft Excel 2003 в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой. Описание результатов исследования проводилось в соответствии со следующими принципами. Данные проверялись на нормальность распределения построением гистограмм, при этом описание совокупностей с нормальным распределением проводилось средним арифметическим и стандартным отклонением. Проверка гипотез о равенстве или различии средних (математического ожидания) двух нормально распределенных выборок с известными дисперсиями 14 проводилась с помощью двухвыборочного z-теста для средних. Анализ качественных признаков проводили с использованием критерия χ2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая эффективность УЗИ диагностики паховых грыж Ультразвуковое предоперационное обследование было выполнено всем пациентам, у которых по данным физикального осмотра были заподозрены паховых грыжи II типа (81 человек). После проведенного соноскопического дообследования по разработанному алгоритму диагноз подтвердился у 65 больных, которые продолжили участие в научной работе. Окончательная верификация диагноза проводилась интраоперационно. Надо отметить, что остальным 16 пациентам также проводилось открытое оперативное вмешательство, по данным которого у одного была выявлена грыжа II типа. Диагноз ПГ II типа в отобранных группах исследования подтвердился у 60 человек. Чувствительность УЗИ составила 94%, специфичность – 80%, в то время как чувствительность физикального осмотра - 75%. У остальных пациентов во время операции были диагностированы грыжи других типов. Мы связываем это прежде всего с трудностью визуализации анатомических ориентиров у тучных больных (ожирение 1-2 степени). Эти пациенты были оперированы по методу Лихтенштейна или TAPP и не были включены в исследуемые группы. Согласно дизайну работы УЗИ паховых областей больных проводилось с обеих сторон. По результатам его мы получили следующие данные (см. таблицу 1). На основании полученных данных можно утверждать, что предоперационное ультразвуковое исследование имеет важное значение в обследовании данной категории пациентов. Оно позволяет с большей достоверностью, нежели классическое физикальное обследование, установить правильный диагноз, а также 15 выявить сопутствующую патологию, что играет немаловажную роль в последующем выборе адекватного оперативного пособия. Таблица 1. Характер изменений контралатеральных паховых областей, выявленных с помощью УЗИ Патология Кол-во Процентное больных: соотношение: 3 5 ПГ II типа 1 1,7 Предбрюшинная липома 2 3,4 Варикоцеле 1 1,7 Начальные изменения ВПК (ПГ I типа) Ближайшие и отдаленные результаты ЛГВ Ближайшие (срок наблюдения до 3 месяцев) и отдалённые результаты (до 3 лет) были изучены у 30 (100%) и 28 (93,3%) пациентов соответственно. Длительность операции составила в среднем 69 ± 7 минут (от 52 до 127). Ранний послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Ни один из больных не потребовал в послеоперационном периоде назначения наркотических анальгетиков. Для купирования послеоперационных болей в 1-е сутки использовалось одно-двухкратное назначение ненаркотических противовоспалительных анальгетиков, которые вводились внутримышечно. Послеоперационный койко-день составил в среднем 4,2 ± 0,4 суток (от 2 до 6). Случаев повторной госпитализации не было. Длительность реабилитации больных после ЛГВ составила 18 ± 1,8 дней при тяжёлом физическом труде и 7 ± 1,5 дней при лёгком. Случаев 16 перевода больных на лёгкий труд не было. В данной группе 21 человек (70%) были автомобилистами (профессионалами или любителями), которые в срок от 2 до 5 суток (в среднем через 4,8 ± 1,3) могли приступить к управлению автомобилем. Характер осложнений после лапароскопической герниопластики представлен в таблице 2. Таблица 2. Осложнения ЛГВ Осложнения Кол-во больных: Процентное соотношение: Интраоперационные: - кровотечение из нижних 1 3,3 - задержка мочеиспускания 1 3,3 - гематомы паховой области 1 3,3 - невралгия 2 6,7 месяцев: 1 3,3 - отёк яичка и придатка (орхит) 1 3,3 1 3,3 Всего: 7 23,3 - ранние 6 20 - поздние 1 3,3 эпигастральных сосудов Периоперационные (до выписки): При сроке наблюдения до 3 - невралгия При сроке наблюдения больше 3 месяцев: - невралгия Серьезным интраоперационным осложнением явилось повреждение стенки нижней эпигастральной артерии у одного больного на фоне 17 выраженного липоматоза при фиксации аллопланта. Возникшее кровотечение было остановлено наложением клипс выше и ниже места повреждения. Послеоперационный период протекал без осложнений. Среди ранних периоперационных осложнений можно выделить задержку мочеиспускания, которая развивалась у больного, оперированного под СМА. Моча выводилась катетером, рецидивов данного осложнения не наблюдалось. Гематома заинтересованной паховой области отмечена у одного больного с невправимой паховой грыжей, что, вероятно, было связано с травматичностью выделения грыжевого мешка. Осложнение не потребовало дополнительного хирургического вмешательства, пациенту проводилось местное лечение. Невралгия – неприятное осложнение любой герниопластики. Это осложнение в той или иной степени наблюдают у 15% - 20% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии в сроки до 6 месяцев после операции (Тимошин А.Д. и соавт., 1996; Rosenberger R.J. et al., 2000). Признаки невралгии включают боль или чувство жжения в паху, потерю кожной чувствительности в определенных зонах. В этой группе пациентов осложнение отмечено у двух больных. Оно проявлялось в виде зоны повышенной чувствительности и болезненности по ходу семенного канатика. Этим пациентам были назначены НПВС на срок до 7 суток, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином, УВЧ, магнитотерапия). Мы получили хороший эффект от лечения: у одного больного симптомы невралгии купировались на 4-е сутки, у второго пациента проявления осложнения значительно уменьшились. В раннем послеоперационном периоде у одного больного (3,3%) мы отметили появление отека яичка. После осмотра совместно с урологом заподозрен орхит, назначена комбинированная терапия, на фоне которой явления воспаления купировались на 8-е сутки. 18 Среди поздних осложнений можно отметить сохранение незначительных болевых ощущений в области операции у одного больного, которые в динамике уменьшились. Основное количество осложнений пришлось на период освоения методики, который лапароскопического значительно дольше вмешательства по при сравнению освоении с любого аналогичным открытым (Емельянов С.И. и соавт., 2000). Нам удалось избежать тяжёлых интра- и послеоперационных осложнений. Всего осложнения были у шести пациентов (20%), из них серьезное интраоперационное – у одного (3,3%), а также у одного больного (3,3%) на протяжении всего периода наблюдения сохраняются неврологические нарушения (парестезии) в паховой области. Конверсий на открытую операцию не было. В наблюдаемой группе рецидивов грыжи не отмечено. Вероятно, это может быть следствием как небольшого срока наблюдения за пациентами (максимальный срок – 3 года), так и то, что из 30 больных двое (6,7%) отказались от контрольных осмотров. Можно предположить, что процент рецидивов и поздних осложнений несколько выше нами установленных. Также надо отметить, что выполнение операции одним хирургом также играет роль в получении хороших результатов. Таким образом, ближайшие и отдалённые результаты ЛГВ свидетельствуют о значительных преимуществах этой операции. Это хорошая переносимость больными, комфортность послеоперационного периода, быстрая реабилитация, небольшое количество осложнений и отсутствие рецидивов. Ближайшие и отдаленные результаты ГП по Lichtenstein Ближайшие (срок наблюдения до 3 месяцев) и отдалённые результаты (до 3 лет) были изучены у 30 (100%) и 27 (90%) пациентов соответственно. Длительность операции составила в среднем 64 ± 6 минут (от 43 до 118). 19 Ранний послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Десяти пациентам (33,3%) в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики для купирования болевого синдрома, которые отменялись на 1-3 сутки. Остальным больным назначались нестероидные противовоспалительные анальгетики. Длительность госпитализации составила в среднем 5,1 ± 0,5 суток (от 3 до 7). Случаев повторной госпитализации не было. Возвращение больных к обычной трудовой деятельности происходило в сроки от 3 до 6 недель. Реабилитация больных после ГП по Lichtenstein составила 21 ± 1,4 дней при тяжёлом физическом труде и 9 ± 1,2 дней при лёгком. Случаев перевода больных на лёгкий труд не было. В данной группе 20 человек (66,7%) были автомобилистами, которые в срок от 3 до 7 суток (в среднем через 5,3 ± 0,8) могли приступить к управлению автомобилем. Характер осложнений после данной герниопластики представлен в таблице 3. Интраоперационных осложнений мы не наблюдали. Среди периоперационных осложнений можно выделить задержку мочеиспускания, которая развилась у одного больного (3,3%), оперированного под СМА в первые сутки после вмешательства. Проблема разрешилась выведением мочи катетером, рецидива данного осложнения не наблюдалось. В одном наблюдении (3,3%) отмечено частичное нагноение послеоперационной раны, которое потребовало специального лечения (продление системного введения антибиотиков до 8 суток, парциальное разведение краев раны, ее открытое ведение с применением антисептических растворов и мазей). Проведенное лечение оказалось эффективным – инфицирования аллопланта не произошло, операционная рана очистилась, были наложены вторичные кожные швы. 20 Таблица 3. Осложнения ГП по Lichtenstein Осложнения Кол-во больных: Процентное соотношение: Периоперационные (до выписки): - задержка мочеиспускания 1 3,3 - раневая инфекция 1 3,3 - серома 2 6,7 - гематомы паховой области 1 3,3 - невралгия 2 6,7 - отёк яичка и придатка (орхит) 1 3,3 месяцев: 1 3,3 - серома 1 3,3 1 3,3 Всего: 9 30 - ранние 8 26,7 - поздние 1 3,3 При сроке наблюдения до 3 - невралгия При сроке наблюдения больше 3 месяцев: - невралгия В двух случаях (6,7%) мы диагностировали формирование серомы послеоперационной раны на 4-е сутки после операции. Мы придерживаемся активной тактики лечения сером - в обоих случаях выполнялось пункционное удаление жидкости под УЗИ контролем. Данная манипуляция выполнена у одного пациента дважды, у другого – трижды, с интервалом в 3-4 дня. Через 1 месяц во время очередного осмотра у одного пациента обнаружено рецидивирование 21 серомы, что потребовало повторной пункции. Открытое ведение раны мы не практиковали в связи с большой вероятностью инфицирования аллопланта. У одного пациента мы наблюдали формирование гематомы в подкожной клетчатке, которая была диагностирована на 3-и сутки после операции и подтверждена данными УЗИ. Это осложнение потребовало санации раны, путем ее вскрытия и дренирования. Невралгию мы отметили у двух пациентов (6,7%). У одного пациента осложнение проявилось частичной потерей кожной чувствительности в паховой области, у другого - жжением в паху, усиливающимся при ходьбе. Также как и в первой группе, этим больным назначали НПВС, физиопроцедуры, на фоне которых отмечался значительный регресс симптоматики. В периоперационном периоде у одного больного (3,3%) развился орхит. После осмотра совместно с урологом назначена комбинированная терапия, на фоне которой явления воспаления купировались. Из поздних осложнений можно отметить сохранение гипестезии в области операции у одного больного (3,3%), проявления которой в динамике уменьшились. У данной группы мы, также как и у первой, не наблюдали тяжёлых интра- и послеоперационных осложнений. Всего осложнения были у восьми пациентов (26,7%), из них только у одного (3,3%) на протяжении всего периода наблюдения (1,5 года) сохранялись неврологические нарушения в паховой области. За период наблюдения рецидивов грыжи не выявлено. Надо отметить, что из 30 больных трое (10%) не были охвачены длительным диспансерным наблюдением по причине отказа от контрольных осмотров или смены места жительства. Необходимо также отметить, что операции в исследуемой группе пациентов выполнял узкий круг хирургов, имеющих опыт в данной области не менее 4-5 лет. 22 Таким образом, полученные нами ближайшие и отдалённые результаты в этой группе пациентов находятся в рамках мировой статистики и подтверждают высокую эффективность ГП по Lichtenstein. Сравнительный анализ результатов обеих методик Лечебная и диспансерная работа с обеими группами больных велась в период с марта 2005 по апрель 2009 года. Результаты оперативного лечения паховых грыж мы оценивали по следующим параметрам: сложность (косвенно по длительности операции), безопасность (по частоте осложнений), продолжительность реабилитации (по срокам возвращения к полной физической нагрузке), надёжность (по частоте рецидивирования), эстетичность (по степени удовлетворенности косметичностью операции пациентом) и стоимость (затраты на операцию и стационарное лечение). Окончательные данные исследования представлены в таблице 4. Средняя длительность операции по методу Lichtenstein оказалась на 5 минут меньше, чем ЛГВ, хотя разница выборок по этому показателю оказалась статистически незначима. Надо также отметить, что время, затраченное на лапароскопическую ГП, часто связано с надёжностью и исправностью оборудования и инструментария. Кроме того, в ходе исследования мы отмечали сокращение длительности ЛГВ, что не было самоцелью, а явилось результатом накопления опыта оперирующим хирургом. Длительность госпитализации и нетрудоспособности больных, перенесших ГП по Lichtenstein оказалась несколько большей, разница оказалась статистически значимой (р<0,05). Продолжительность послеоперационного койко-дня после лапароскопической герниопластики в большей степени определялась необходимостью наблюдения за больным в постнаркозном периоде, а при операции Lichtenstein преимущественно болевыми ощущениями в области операционной раны. 23 Таблица 4. Результаты оперативного лечения ПГ в обеих группах Исследуемые группы ЛГВ ГП по Lichtenstein 69 ± 7 мин. 64 ± 6 мин. (от 52 до 127 мин.) (от 43 до 118 мин.) 4,2 ± 0,4 (от 2 до 6) 5,1 ± 0,5 (от 3 до 7) 23,3 30 - ранние 20 26,7 - поздние 3,3 3,3 активности, дней 7 ± 1,5 (6 до 11) 9 ± 1,2 (7 до 15) - при легком труде 18 ±1,8 (от 15 до 21 ± 1,4 (от 18 до 30) Параметры сравнения Среднее время операции, мин. Послеоперационный койко день Осложнения, % Средний срок возвращения к полной физической - при тяжелом труде 24) Рецидивы 0 0 0 10 (33,3%) 30 (100%) 18 (60%) 15040 ± 1470 12500 ± 760 Выраженность болевого синдрома (применение наркотических анальгетиков) Удовлетворенность пациента эстетичностью операции Себестоимость лечения * (операция + к/дни), руб. * в ценах 2008 года Об этом же свидетельствует и тот факт, что больным, перенесшим лапароскопическую герниопластику не требовалось назначения наркотических анальгетиков, а больные перенесшие открытую операцию 24 в 33,3% случаев нуждались в послеоперационной анальгезии наркотическими препаратами. Осложнения после лапароскопических операций составили – 7 (23,3%), после операции Lichtenstein – 9 (30%), при этом различия между ними статистически незначимы. Характер осложнений представлен выше в таблицах 2 и 3. Как видно из таблиц, структура их различается в исследуемых группах больных. При выполнении ГП по Lichtenstein мы не столкнулись с интраоперационными проблемами, тогда как при ЛГВ они наблюдались в 3,3% случаев. Ранние послеоперационные осложнения при операции Лихтенштейна отмечались чаще (26,7%), чем при лапароскопических (20%), значительную часть их составляли осложнения со стороны операционной раны. Тяжелых осложнений и рецидивов после использования обеих методик мы не наблюдали. В наши учетные карты мы включили оценку пациентом косметичности проведенной операции. В группе ЛГВ все больные (100%) были удовлетворены эстетической стороной процедуры, а среди оперированных открытым способом - только 18 человек (60%) (разница статистически достоверна). Внедрение трансумбиликального доступа делает лапароскопическую методику еще более выигрышной в этом отношении. Важной стороной любой операции является ее себестоимость. В нашем исследовании мы сравнили обе методики по этому параметру. Расчет стоимости ГП производился по формуле, рекомендованной в Приложении 12 к приказу № 222 Минздрава России от 31.05.96. Стоимость лапароскопической герниопластики оказалась несколько выше аналогичного показателя операции Lichtenstein (разница статистически достоверна (р < 0,05)). Если цена последней складывалась из стоимости койко-дней для общехирургического больного, амортизации оборудования операционной и инструментов, стоимости медикаментов, 25 шовного материала и аллоплантов, а также оплаты труда хирургической и анестезиологической бригад, то при лапароскопической герниопластике ещё добавлялась амортизация специального оборудования. Следует отметить, что данная инструментария использовании и разница материалов импортных, цен получена отечественного особенно при использовании производства. одноразовых При инструментов, стоимость лапароскопической герниопластики возрастает более чем в 2-3 раза и достигает 30000 – 40000 рублей. ВЫВОДЫ 1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом обследования больных с паховыми грыжами. Его применение в рамках разработанного нами алгоритма ультразвукового скрининга пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области позволило с чувствительностью до 94% и специфичностью до 80% верифицировать тип грыжи и подобрать соответствующий метод герниопластики. 2. Лапароскопическая паховая герниопластика методом «вставки» является эстетичным эффективным, и безопасным, патогенетически технически обоснованным несложным, методом лечения паховых грыж II типа (по Nyhus). 3. В результате комплексного сравнительного изучения ближайших и отдалённых результатов оригинальной методики и герниопластики по Lichtenstein статистически достоверных различий по большинству параметров (таких как безопасность, сложность, стоимость ) выявлено не было. ЛГВ обладает преимуществом в отношении сроков реабилитации и эстетичности. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для точного определения типа паховой грыжи целесообразно применять разработанный алгоритм предоперационного ультразвукового скриннинга пациентов с данной патологией. 26 2. Перед проведением операции всем пациентам показано ультразвуковое обследование контралатеральной паховой области для раннего выявления грыжеобразования и планирования хирургической тактики. 3. В лечении пациентов с паховыми грыжами II типа целесообразно использовать ЛГВ, что позволяет повысить его эффективность. 4. Фиксация импланта при ЛГВ непрерывным обвивным швом позволяет сократить время операции и повысить ее надежность. 5. Использование трансумбиликального доступа в ЛГВ позволяет увеличить эстетичность операции за счет уменьшения числа рубцов на передней брюшной стенке. 6. Применение имплантов из ПТФЭ отвечает всем требованиям современной герниологии. Они обладают низкой стоимостью, высокой прочностью, устойчивостью к инфекции и способностью к рестерилизации. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Бушнин, С. С. Двухлетний опыт применения лапароскопической паховой герниопластики методом «вставки» [Текст] / С. С. Бушнин, С. Н. Качалов, Е. И. Кропачева // Материалы второй городской НПК «Актуальные вопросы хирургии» (IV/2009). – С. 7-8. 2. Бушнин, С. С. Лапароскопическая герниопластика методом «вставки» или герниопластика по Лихтенштейну в лечении косых паховых грыж [Текст] / С. С. Бушнин, Е. И. Кропачева, С. Н. Качалов // Дальневосточный медицинский журнал. - №2 (2009). – С. 26-28. 3. Бушнин, С. С. Паховая герниопластика методом «вставки» - новый подход к «старой» проблеме [Текст] / С. С. Бушнин // Материалы 66-й итоговой НПК студентов и аспирантов современной медицины» (IV/2009). – С. 131-133. 27 «Актуальные вопросы 4. Бушнин, С. С. Современные методы лечения паховых грыж [Текст] / С. С. Бушнин, Е. И. Кропачева, С. Н. Качалов // Дальневосточный медицинский журнал. - №1 (2009). – С. 114-118. 5. Бушнин, С.С. Эффективность сонографии в предоперационном обследовании больных с паховыми грыжами [Текст] // С. С. Бушнин, Е. И. Кропачева // Тихоокеанский медицинский журнал. - №4 (2009). - С. 92-93. 6. Возможность применения лапароскопической паховой герниопластики методом «вставки» в амбулаторной практике [Текст] // С. С. Бушнин, Е. И. Кропачева, С. Н. Качалов [и др.] // Амбулаторная хирургия. – Т. 32. - №4. – С. 24-25. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВПК – внутреннее паховое кольцо ГП - герниопластика ЛГВ - лапароскопическая герниопластика «вставкой» НЭА - нижняя эпигастральная артерия ПТФЭ – политетрафторэтилен СМА – спинномозговая анестезия УЗИ - ультразвуковое исследование ЭТН – эндотрахеальный наркоз 28
