Ситуационные задачи для практических занятий

Ситуационные задачи для практических занятий
(материал для методических рекомендаций)
Острый аппендицит
Контрольные задачи
1. При вскрытии брюшной полости разрезом по Дьяконову-Волковичу хирург
не обнаруживает слепой кишки и червеобразного отростка.
Действия хирурга?
2. При вскрытии брюшной полости выделяется в большом количестве темная
кровь. Дальнейшие действия хирурга?
3. Купол слепой кишки с червеобразным отростком в рану не выводится.
Дальнейшие действия хирурга?
4. При вскрытии брюшной полости обнаружен неизмененный отросток. До
операции у больного картина перитонита. Действия хирурга?
5. Во время операции по поводу аппендицита обнаружен вторично
измененный отросток, основной процесс в малом тазу (сальпингит).
Следует ли производить аппендэктомию?
6. При вскрытии брюшной полости хирург обнаружил аппендикулярный
инфильтрат. Дальнейшие действия хирурга?
7. Во время операции по поводу острого аппендицита обнаружена
инфильтрация и гиперемия терминального отдела тонкой кишки и купола
слепой. Действия хирурга?
8. При ревизии илео-цекальной области хирург обнаружил слепую кишку.
Червеобразный отросток не виден. Действия хирурга?
9. После операции аппендэктомии на вторые сутки у больного тахикардия,
бледность кожных покровов, низкое давление, притупление в отлогих
местах живота. Причины этого состояния и действия хирурга?
10.При удалении отростка возникла его перфорация. Гной попал в брюшную
полость. Как закончить операцию?
1.
2.
3.
4.
Эталоны ответов
Дается общий наркоз, рана расширяется путем пересечения мышц и
делается ревизия правой половины брюшной полости, а при
необходимости и левой половины.
Дается общий наркоз. Если оперируется женщина, прежде всего
производится ревизия органов малого таза. При операции у мужчин
производится ревизия всей брюшной полости (брыжейка, селезенка,
печень и т.д.).
Показано ретроградное удаление отростка. Если и это затруднено, дается
наркоз, рана расширяется.
Под общим
обезболиванием путем срединной лапаротомии
производится ревизия брюшной полости; рана в правой подвздошной
области используется для последующего дренирования.
5. Если у больной гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом, а отросток
явно изменен вторично, он не удаляется. В сомнительных случаях и
неубедительном сальпингите отросток подлежит удалению.
6. Если выпота в брюшной полости нет, а инфильтрат плотный, хирург
после введения антибиотиков зашивает брюшную стенку наглухо.
7. Если отросток не изменен, у больного илеотифлит, показано введение
антибиотиков в брюшную полость и после операции, отросток не
удаляется. Если отросток изменен, то значит воспалительный процесс
распространился на купол слепой кишки и тонкую кишку, отросток
удаляется, оставляется микроирригатор для последующего введения
антибиотиков.
8. Хирург должен найти основание отростка, расположенное в любом
случае у места пересечения впадающей подвздошной кишки и окончания
свободной taenia, затем выделяется весь отросток, для этого иногда надо
надсечь брюшину бокового канала и отодвинуть купол слепой кишки
медиально для обнаружения отростка идущего ретроперитонеально.
9. У больного симптомы кровотечения в брюшную полость вследствие
соскальзывания
лигатуры
с
брыжеечки
отростка.
Показана
релапаротомия.
10.Ввести дренаж к ложу отростка, кожу зашить редкими швами.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ущемленные грыжи
Контрольные задачи
Больной с ущемленной паховой грыжей поступил на 3 сутки от начала
заболеваний. Резкая гиперемия, инфильтрация и отек кожи в месте
ущемления. Диагноз и действия хирурга?
По вскрытии грыжевого мешка хирург не обнаружил ущемленной петли, из
брюшной полости поступает геморрагическое содержимое. От начала
ущемления до операции прошло 2 суток. Действия хирурга?
По вскрытии грыжевого мешка содержимого нет. Из брюшной полости
поступает гной с колибациллярным запахом. Операция через 3 суток от
момента заболевания. Действия хирурга?
В паховой области определяется плотное болезненное образование, в
брюшную полость не вправляется. Длительность заболевания 2 суток.
Признаков непроходимости кишечника нет. Больному 80 лет, выраженные
изменения со стороны легочно-сердечной системы. Диагноз и действия
хирурга?
По вскрытии брюшной полости у больного с 3-х суточным ущемлением
обнаружен некроз илео-цекального угла, перитонит. Как закончить
операцию?
У больного 70 лет, с выраженными нарушениями со стороны сердца
имеется ущемление и некроз сигмовидной кишки. Действия хирурга?
Во время грыжесечения по поводу ущемления хирург обнаружил в
брюшной полости значительное количество светложелтой жидкости без
запаха. Диагноз и действия хирурга?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Эталоны ответов
Ущемленная паховая грыжа с образованием флегмоны. Необходимо
произвести срединную лапаротомию с резекцией кишки. Срединная рана
зашивается наглухо. Произвести грыжесечение без пластики пахового
канала и без наложения первичных швов.
Необходимо произвести срединную лапаротомию и сделать ревизию
брюшной полости.
Показана срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости.
У больного ущемленная паховая грыжа. Показано оперативное лечение.
Необходимо произвести резекцию илеоцекального угла с наложением
илеостомы.
Оперативное лечение – резекция сигмовидной кишки с наложением
сигмостомы.
Необходимо произвести ревизию брюшной полости: по-видимому, у
больного ранение мочевого пузыря. Зашить рану мочевого пузыря и
произвести катетеризацию его.
Хирургическая тактика при остром холецистите,
сроки и виды операций.
Контрольные задачи
Во время холецистэктомии возникло сильное артериальное кровотечение.
Действия хирурга?
Имеется напряжение и болезненность в правом подреберье и правой
подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз,
высокая температура, 3-и сутки от начала заболевания. Диагноз и действия
хирурга?
После холецистэктомии на 2-й день появилась желтуха, которая
прогрессирует. Тактика хирурга?
При лапаротомии обнаружен желчный перитонит. |Желчный пузырь не
изменен. Действия хирурга?
При лапаротомии по поводу хронического калькулезного холецистита в
желчном пузыре камней не обнаружено. Пузырь атоничный, больших
размеров. Диагноз, действия хирурга?
При операции по поводу хронического холецистита обнаружена опухоль
желчного пузыря. Тактика хирурга?
При вскрытии брюшной полости у больной 80 лет обнаружена гангрена
желчного пузыря с перфорацией у шейки. Общее состояние больной
тяжелое. Имеется выраженная легочно-сердечная недостаточность.
Действия хирурга?
После удаления желчного пузыря в ране обильное истечение желчи.
Действия хирурга, причины течения желчи?
При операции у больной 80 лет с тяжелой гипертонической болезнью
обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь. Тактика хирурга?
10.При лапаротомии обнаружен флегмонозный пузырь без камней,
панкреонекроз, большое количество геморрагического выпота. Тактика
хирурга?
11.При операции наряду с гангренозно измененным желчным пузырем
множественные камни в холедохе. Действия хирурга?
12.У больного на 2-й день после операции холецистэктомии, холедохостомии
выпал дренаж из протока. Действия хирурга?
13.При поздней операции по поводу острого холецистита в подпеченочном
пространстве обнаружен плотный инфильтрат с абсцедированием.
Стенками абсцесса являются желчный пузырь, печень, желудок,
печеночный угол толстой кишки. Действия хирурга?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Эталоны ответов
Завести палец в Винцловово отверстие, пережать пальцами элементы
гепатодуоденальной связки, остановив таким путем кровотечение,
разобраться, какой сосуд поврежден ( пузырная или печеночная артерия,
воротная вена), наложить лигатуру.
У больного или острый аппендицит с высоким расположением отростка,
или острый холецистит с выпотом, стекающим в правую подвздошную
область. Показана срочная операция правосторонним параректальным
доступом.
Причиной желтухи могут быть -возникающий после операции панкреатит
или отек фатерова соска (если во время операции производилось
зондирование протока), а также оставшиеся необнаруженными камни
общего желчного протока. Необходимо назначит антисептическую,
дезинтоксикационную,
противовоспалительную
терапию.
При
нарастающих симптомах полной обтурационной желтухи – повторная
операция с ревизией желчных путей.
Выпотной желчный перитонит при неизмененном пузыре бывает при
панкреатитах. Поэтому прежде всего надо произвести ревизию
поджелудочной железы. Надо также внимательно осмотреть заднюю стенку
желудка и 12-ти перстной кишки, чтобы не пропустить перфоративную
язву.
У больного дискенезия желчных путей или патология дистального отдела
желчного протока. Показана
холангиоманометрия. При отсутствии
механических препятствий
в протоке, операция ограничивается
лапаротомией.
Произвести холецистэктомию с резекцией ложа пузыря на печени (при
отсутствии отдаленных метастазов).
Наложить холецистостомию, изолировав желчный пузырь тампонами от
брюшной полости; место перфорации ушить с подведением сальника и
тампонов.
Желчь может вытекать вследствие ранения печеночного протока или
вскрытия просвета пузыря во время выделения его, или из добавочного
протока в ложе пузыря на печени. Применяя отсос, выяснить источник
истечения желчи и устранить. Ложе пузыря ушить, подвести тампоны.
9. Холецистостомию.
10.Холецистостомия, обкалывание поджелудочной железы новокаином и
ингибиторами, оментопанкреопексия, дренирование сальниковой сумки.
11.Холедохотомия, извлечение камней, холедохостомия.
12.Если брюшная полость была широко дренирована с подведением тампонов,
и желчь хорошо вытекает из раны, можно ничего не предпринимать. Если
широкого дренирования не было, показана релапаротомия и повторное
введение дренажа.
13.Холецистостомию, дренирование.
Механическая желтуха
Контрольные задачи
1. Через 30 дней после холедохостомии продолжает отделяться до 1 л желчи в
сутки. Кал обесцвечен. Тактика хирурга?.
2. Через 6 месяцев после холецистэктомии у больного появилась интенсивная
желтуха. Тактика хирурга?
3. При операции у больной с желтухой и холангитом обнаружена рубцовая
стриктура дистальной части холедоха. Общее состояние больной тяжелое,
выраженные изменения в сердце и легких.
Какое вмешательство предпочтительнее в этой ситуации?
4. После операции холедоходуоденоанастомоза у больного с интенсивной
желтухой кровотечение из раны в просвет кишечника. Действия хирурга?
5. На операции причина желтухи – метастазы рака желудка в ворота печени.
Действия хирурга?
6. При чрезкожной холангиографии обнаружена блокада опухолевым
процессом в воротах печени. Действия хирурга?
7. На операции по поводу предполагаемой механической желтухи обнаружена
полная проходимость желчных путей, узкий холедох. Диагноз и
дальнейшие действия хирурга?
8. На операции обнаружена обширная опухоль поджелудочной железы с
асцитом и множественными метастазами по брюшине. Действия хирурга?
9. У больного с выраженной желтухой по клиническим и лабораторным
данным нельзя отличить цирроз печени от обтурации холедоха опухолью.
Какие методы диагностики можно применить?
10. На 8-й день после операции симптомы недостаточности швов
холедоходуоденоанастомоза. Действия хирурга?
11. На операции обильное кровотечение, повреждена воротная вена. Действия
хирурга?
12.На операции поврежден правый печеночный проток. Действия хирурга?
13.На 20-й день после операции холедохостомии дренаж извлечен, рана
закрылась, но спустя 5 дней у больного появилась желтуха. Действия
хирурга?
Эталоны ответов
1. У больного симптомы непроходимости дистального отдела холедоха.
Показана фистулография. При полной непроходимости – повторная
операция (удаление камня, палиллосфинктеротомия, билиодигестивные
анастомозы).
2. Можно думать об оставленных камнях в холедохе или стриктуре
дистального его отдела. Показана внутривенная холеграфия и повторная
операция; при нарастающей желтухе чрезкожная чрезпеченочная
холангиография и срочная операция.
3. Как первый этап произвести разгрузочную холедохостомию. Когда желтуха
пройдет и минует угроза печеночной недостаточности, произвести второй
этап – билиодигестивный анастомоз. При уверенности в проходимости
пузырного протока можно в первый момент выполнить и
холецистостомию.
4. Кровотечения холемические. Терапия, направленная на повышение
свертываемости крови. Повторная операция не показана.
5. Ограничиться лапаротомией.
6. Через иглу провести микроирригатор во внутрипеченочные расширенные
ходы. Желчь, вытекающую из микроирригатора, собирать и давать пить
больному.
7. У больного цирроз печени или гепатит. Ограничиться лапаротомией.
Лечение консервативное.
8. Ограничиться лапаротомией. Наложение анастомоза нецелесообразно.
9. Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию.
10.Релапаротомия, дренирование брюшной полости.
11.Пережав пальцами гепатодуоденальную связку, остановить кровотечение и
наложить швы на поврежденную воротную вену.
12.Сшить проток или наложить анастомоз центрального конца печеночного
протока с кишкой.
13.Попытаться прозондировать закрывшуюся рану и сделать фистулографию.
Если это не удается, а желтуха нарастает, показана чрезкожная
чрезпеченочная холеграфия.
Комплексное лечение острого панкреатита.
Контрольные задачи
1. У больного 30 лет при поступлении клиническая картина сопровождается
сильными болями в эпигастральной области, рвотой, тахикардией. При
пальпации болезненность и напряжение в эпигастральной области.
Определяется значительный асцит. Диагноз, план обследования и лечение.
2. Больной, хронический алкоголик поступил с болями в эпигастральной
области, рвотой. Объективно болезненность и напряжение в эпигастральной
области. В стационаре у больного развился тяжелый психоз. Диагноз. План
обследования и лечения.
3. Больной 60 лет поступил в клинику с болями в эпигастральной области и
правом подреберье, объективно болезненность в правом подреберье и
эпигастрии, желчный пузырь не пальпируется. В клинике у больного
появилась желтуха, которая усиливается. Диагноз, план обследования и
лечения.
4. Во время операции по поводу перитонита у больного 30 лет в брюшной
полости
обнаружен
геморрагический
выпот,
пропитывание
геморрагическим содержимым брыжейки поперечно-ободочной кишки и
левого бокового канала. Диагноз, план лечебных мероприятий.
5. Больной 30 лет поступил в клинику на 4 день от начала заболевания,
беспокоят боли в эпигастральной области. Объективно: в эпигастральной
области инфильтрат значительных размеров, плотный, болезненный,
желчный пузырь не пальпируется. Тахикардия до 100 в минуту. Диагноз,
план обследования и лечения.
6. На третьи сутки после резекции желудка по поводу язвенного стеноза
привратника у больного резкое ухудшение состояния: боли и напряжение в
эпигастральной области, тахикардия. Диагноз, план обследования и
лечение.
7. Во время лапаротомии по поводу перитонита у больного обнаружен
желчный выпот в значительном количестве. Желчный пузырь атоничный,
камней не содержит, без воспалительных изменений. Диагноз, план
лечебных мероприятий.
8. Больная 65 лет поступила в стационар с клиникой острого панкреатита,
амилазурией, включая ингибиторы протеаз, эффекта не дало. Общее
состояние ухудшается, нарастает интоксикация. План лечения больной.
9. Больной 50 лет поступил в приемное отделение в состоянии шока,
артериальное давление низкое, тахикардия, цианоз слизистых, рвота.
Беспокоят боли в эпигастральной области и за грудиной. План
обследования и лечебных мероприятий.
10.Больной 40 лет оперирован по поводу панкреонекроза, произведено
дренирование сальниковой сумки. Через 1,5 месяца из раны мутное
отделяемое в количестве до 300 мл за сутки. Диагноз и план лечения.
11.Больная 60 лет поступает в клинику с рецидивом панкреатита. Приступ
удалось купировать медикаментозной терапией. План обследования
больной, противорецидивное лечение.
12.Больной 75 лет поступил в клинику с приступом острого панкреатита.
Лечебные мероприятия купировали острые явления. Однако у больного
нарастает интоксикация, анемия. В эпигастральной области пальпируется
инфильтрат, гектические размахи температуры. Амилазурии не отмечается,
в лейкоцитарной формуле – сдвиг влево.
Эталоны ответов
1. Асцитическая форма острого панкреатита. Консервативное лечение,
вливание ингибиторов, дренирование брюшной полости (через лапароскоп).
2. Острый панкреатит, интоксикационный делирий. Консервативное лечение,
форсированный диурез.
3. Острый панкреатит, отек головки поджелудочной железы (желтушная
форма острого панкреатита). При нарастании желтухи операция, санация
желчных путей: холецистостомия или дренирование холедоха.
4. Геморрагический панкреонекроз. Показано дренирование сальниковой
сумки, обкалывание железы трасилолом, перитонеальный диализ.
5. Острый
парапанкреатит.
Показано
консервативное
лечение,
предпочтительно форсированный диурез.
6. острый послеоперационный панкреатит. Необходимо энергичное
консервативное лечение.
7. Панкреонекроз, желчный перитонит. Вскрыть и дренировать сальниковую
сумку, обколоть железу трасилолом, при гипертензии желчных путей –
дренирование (холецистостомия).
8. Панкреонекроз, гнойный панкреатит. Лапаротомия и дренирование
сальниковой сумки, интенсивное послеоперационное лечение.
9. Панкреонекроз, интоксикационный шок. Лечение в палате реанимации.
Исключить инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов.
10.Панкреатический свищ после панкреонекроза. Консервативное лечение,
рентгенотерапия, при неэффективности – фистулоэнтероанастомоз.
11.Произвести исследование желчных путей: внутривенная холеграфия,
дуоденоскопия. При обнаружении камней, признаков папиллита –
хирургическое лечение.
12.У больного после перенесенного панкреатита – абсцесс сальниковой сумки.
Лапаротомия, дренирование малого сальника.
Хронический панкреатит, кисты и опухоли поджелудочной железы.
Контрольные задачи
1. При обследовании после четвертого приступа хронического
рецидивирующего панкреатита у больного обнаружены мелкие
конкременты в желчном пузыре. Тактика хирурга?
2. Во время операции, производимой по поводу хронического
калькулезного холецистита, обнаружена увеличенная поджелудочная
железа плотной консистенции, расширенный до 2 см холедох, а при
операционной холангиографии – рубцовое сужение его дистального
отдела. Тактика хирурга?
3. У больного, страдающего частыми приступами хронического
рецидивирующего панкреатита, при внутривенной холеграфии
обнаружены 3 конкремента в дистальном отделе холедоха. Во время
операции
поджелудочная
железа
резко
уплотнена,
путем
супрадуоденальной холедохотомии удалось извлечь только 1 камень,
буж в 12-перстную кишку не проходит. Что делать?
4. Во время операции обнаружена резко уплотненная поджелудочная
железа, Вирзунгианов проток резко расширен (до 1 см), напряжен,
отчетливо выбухает над поверхностью железы. Пальпаторно в нем
определяется конкремент. В желчном пузыре 2 крупных камня, в
холедохе патологии не найдено. Действия хирурга?
5. Во время операции по поводу перитонита обнаружен разрыв большой
кисты поджелудочной железы. Действия хирурга?
6. Во время операции по поводу рака желудка последний не найден.
Обнаружена киста тела поджелудочной железы 15х15 см, интимно
спаянная с задней стенкой желудка, корнем мезоколон и брыжейкой
тонкой кишки. Действия хирурга?
7. Во время операции по поводу опухоли селезеночного угла толстой
кишки обнаружена киста хвоста поджелудочной железы 7х8 см, интимно
спаянная с корнем селезенки. Действия хирурга?
8. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена
опухоль головки поджелудочной железы, холедох резко расширен,
желчный пузырь удален несколько лет назад. Что делать?
9. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена
опухоль головки поджелудочной железы, прорастающая также и 12перстную кишку. Что делать?
10.Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена
опухоль головки поджелудочной железы, асцит, множество метастазов в
печень, забрюшинное пространство обсеменение брюшины. Что делать?
Эталоны ответов
1. Показана холецистэктомия с обязательной операционной холангиографией,
чтобы исключить наличие конкрементов в холедохе и стриктуры
дистального отдела его.
2. Показана
холецистэктомия
с
наложением
супрадуоденального
холедохоанастомоза и дренированием холедоха через пузырный проток по
Пиковскому.
3. Показано удаление камней путем трансдуоденальной холедохотомии и
наложение
внутреннего
холедоходуоденоанастомоза
после
предварительной
катетеризации Вирзунгианова протока, чтобы не
повредить его. Разрез холедоха в супрадуоденальном отделе зашивается
наглухо. Дренаж холедоха по Пиковскому.
4. Показано вскрытие Вирзунгианова протока, удаление конкремента из его
просвета, а затем панкреатоеюностомия по Пуэстов І или ІІ,
холецистэктомия. С целью разгрузки холедоха дренаж по Пиковскому.
5. Показана марсупилизация кисты.
6. Показана гастротомия с наложением внутреннего гастроцистоанастомоза.
7. а) При удовлетворительном состоянии больного показана резекция хвоста
поджелудочной железы и спленэктомия.
Б) При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или старческого
возраста – цистоеюностомия.
8. Показана холедохоеюностомия.
9. Необходимо наложить гастроэнтероанастомоз и холецистоеюноанастомоз.
10.Следует ограничиться пробной лапаротомией. Обходной анастомоз
накладывать не следует, ввиду реальной опасности недостаточности швов
его.
Хирургическая тактика при различных видах кишечной непроходимости
Контрольные задачи
1. У больного 25 лет с клиникой острой кишечной непроходимости
обнаружена полная обтурация прямой кишки раковой опухолью.
Действия хирурга?
2. На операции по поводу кишечной непроходимости обнаружена
инвагинация подвздошной кишки в восходящую. Действия хирурга?
3. У больного 70 лет обтурация сигмы большим каловым камнем. Кишка
жизнеспособна, состояние больного тяжелое. Выбор метода операции?
4. У больного 80 лет заворот сигмы с гангреной кишки. Действия хирурга?
5. У больного на операции обнаружен тромбоз в системе верхней
брыжеечной вены. Действия хирурга?
6. На операции по поводу предполагаемой высокой тонкокишечной
непроходимости обнаружено острое расширение желудка. Действия
хирурга?
7. У ребенка 10 лет обтурация тонкой кишки клубком аскарид. Действия
хирурга?
8. На
операции заворот тонкой кишки. Кишка жизнеспособна, но
приводящий отдел переполнен жидкостью и газом. Действия хирурга?
9. У больного на операции полная обтурация слепой кишки опухолью.
Опухоль иноперабельна. Состояние тяжелое. Действия хирурга?
10.На операции по поводу высокой тонкокишечной
проходимости
обнаружена неоперабельная забрюшинная
опухоль, сдавливающая
тонкую кишку в области связки Трейца. Действия хирурга?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Эталоны ответов.
Необходимо произвести наложение сигмостомы для ликвидации
явлений острой кишечной непроходимости. В дальнейшем, если
случай операбельный, - резекция прямой кишки.
Необходимо произвести дезинвагинацию, при нежизнеспособной
кишке – резекция.
Необходимо вначале попытаться протолкнуть каловый камень из
сигмовидной кишки в прямую, если не удастся, то надо его раздавить,
если и это не дает эффекта, то произвести сигмотомию и удалить его.
Резекция сигмовидной кишки. Если состояние больного тяжелое, то
ограничиться наложением сигмостомы с выведением двух концов.
Необходимо произвести резекцию кишки в пределах здоровых
тканей.
Необходимо проводить постоянную аспирацию содержимого из
желудка.
Необходимо попытаться раздавить этот «клубок» и протолкнуть его а
толстую кишку, при отсутствии эффекта – энтеротомия и удаление
глистного «клубка».
8. Необходимо ликвидировать заворот, попытаться « сцедить» кишечное
содержимое, если попытка неэффективна, то произвести энтеротомию
и удалить кишечное содержимое.
9. Наложить обходной путь – илеотрансверзоанастомоз.
Желудочно-кишечные кровотечения, клиническая классификация и
диагностика, хирургическая тактика.
Контрольные задачи
1. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения. На
операции при осмотре желудка, печени и селезенки патологии нет.
Действия хирурга.
2. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения.
Обнаружены варикозно расширенные вены пищевода, кардии,
спленомегалия. Действия хирурга.
3. Больной 45 лет с продолжающимся желудочным кровотечением, проведен
весь комплекс консервативной терапии. При рентгенологическом
исследовании патологии не обнаружено. Действия хирурга.
4. У больного 30 лет во время операции по поводу профузного желудочного
кровотечения произведена гастротомия и обнаружен эррозивный гастри.
Действия хирурга.
5. У больного 60 лет после обширного инфаркта миокарда на 3-и сутки
появились симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения.
Действия хирурга?
6. Больная 80 лет оперируется по поводу профузного кровотечения
(желудочного). На операции обнаружена операбельная опухоль в
кардиальном отделе желудка. Действия хирурга?
7. У больного в анамнезе травма брюшной полости. Язвенный анамнез
отсутствует. После физической нагрузки появились боли в животе,
симптомы желудочно-кишечного кровотечения. Действия хирурга?
8. У больного мелена в течение 3 суток. При обследовании асцит, увеличение
печени. Диагноз? Действия хирурга?
9. У больного, оперируемого по поводу профузного желудочного
кровотечения, обнаружена опухоль в теле желудка, метастазы в
лимфатические узлы и печень. Действия хирурга?
10.У больного, оперированного по поводу профузного желудочного
кровотечения, на операции, во время гастростомии обнаружены трещины
слизистой оболочки в кардиальном отделе. Диагноз, действия хирурга?
Эталоны ответов
1. Тщательная ревизия 12-перстной кишки, начальных отделов тонкой кишки.
Гастростомия – осмотр желудка, 12-п. кишки и абдоминальной части
пищевода со стороны слизистой.
2. При варикозно-расширенных венах пищевода – зонд Блекмора. При такой
же патологии кардии – прошивание складок слизистой в продольном
направлении. Возможна операция (недостаточно эффективная) поперечное
пересечение желудка с последующим его сшиванием (операция Таннера).
3. Показана операция на высоте кровотечения. Резекция желудка или
прошивание кровоточащего сосуда в язве, ваготомия, пилоропластика при
дуоденальной язве. При желудочной локализации язвы, наряду с резекцией
желудка, применима операция: иссечение (клиновидное) язвы, ваготомия,
пилоропластика.
4. Ушивание гастротомии и продолжение консервативной терапии. В
последние годы получает распространение операция: ваготомия в сочетании
с пилоропластикой.
5. Кровотечение обусловлено острой язвой желудка или 12-п. кишки. При
неэффективности интенсивной консервативной терапии показана операция
– прошивание язвы, пилоропластика с ваготомией.
6. Перевязка левой и правой желудочных артерий, обшивание инфильтрата.
При убедительном диагнозе опухоли – зашивание брюшной полости.
7. Клиника, вероятнее всего, обусловлена синдромом Мэллори-Вейса.
Операция – ушивание трещин слизистой.
8. Кровотечение из распадающейся опухоли желудка с метастазами в ворота
печени. Показано консервативное лечение.
9. При отсутствии признаков неоперабельности – резекция желудка. При
удовлетворительном состоянии больного и наличии метастазов, но с
возможностью удалить опухоль, показана «паллиативная резекция
желудка». При неоперабельности опухоли или тяжелом состоянии
больного, зашивание раны брюшной стенки, консервативное лечение.
10.Диагностирован синдром Мэллори-Вейса. Ушивание «трещин слизистой».
Вопросы диагностики и хирургического лечения рака различных отделов
ободочной кишки
Контрольные задачи.
1. Во время лапаротомии у больного 80 лет обнаружен операбельный рак
сигмы с полной кишечной непроходимостью. Действия хирурга?
2. Больной с полной кишечной непроходимостью и операбельным раком
слепой кишки. Действия хирурга?
3. Дежурный хирург при аппендэктомии обнаружил неизмененный отросток и
рак восходящей кишки. Опухоль удалима. Действия хирурга?
4. У больной на операции по поводу рака слепой кишки обнаружены
метастазы в оба яичника. Больше нигде метастазов нет. Действия хирурга?
5. Производится операция поперечно-ободочной кишки по поводу рака с
анастомозом
конец-в-конец.
К
концу
операции
выявилась
нежизнеспособность области анастомоза. Действия хирурга?
6. На 5-й день после операции резекции сигмовидной кишки появились
симптомы недостаточности швов анастомоза. Действия хирурга?
7. На 5-й день после правосторонней гемиколэктомии симптомы
недостаточности швов анастомоза. Действия хирурга?
8. При лапаротомии обнаружен одиночный метастаз на поверхности печени.
Опухоль сигмы удалима. Больному 50 лет. Действия хирурга?
9. На операции обнаружена двойная локализация рака: в слепой и
сигмовидной кишке. Тактика хирурга?
10. У больного массивное кишечное кровотечение при раке поперечноободочной кишки. Опухоль удалима, но есть множественные метастазы в
печени. Действия хирурга?
11.При операции по поводу рака сигмовидной кишки выявилось, что
периферический конец слишком короток для наложения анастомоза. Что
предпринять в данной ситуации?
12. При резекции поперечно-ободочной кишки выявляется, что концы из-за
сильного натяжения соединить не представляется возможным. Действия
хирурга?
13. У больного по клинической картине можно думать о раке или туберкулезе
слепой
кишки.
Рентгенологические
данные
не
позволяют
отдифференцировать процесс. Фиброколоноскоп провести до слепой кишки
не удается. Действия хирурга?
Эталоны ответов
1. Обструктивная резекция сигмы ы выведением центрального конца.
2. Наложить широкий илеотрансверзоанастомоз как первый момент
оперативного вмешательства, через 2 недели второй момент –
правосторонняя гемиколэктомия с ушиванием культи подвздошной и
поперечно-ободочной кишки (анастомоз уже наложен).
3. Зашить разрез брюшной стенки. После подготовки кишечника больного и
обследования через 5-7 дней произвести правостороннюю гемиколэктомию.
4. Произвести правостороннюю гемиколэктомию и надвлагалищную
ампутацию матки с придатками.
5. Резецировать область анастомоза и наложить новый, проследив, чтобы
кровоснабжение было хорошим. Если возникает сильное натяжение концов
поперечно-ободочной кишки, мобилизовать печеночный и селезеночный
угол.
6. Релапаротомия с выведением центрального конца анастомоза и ушиванием
периферического или, если анатомические условия позволяют, выведение
всего анастомоза из брюшной полости через контраппертуру в левой
подвздошной области.
7. Вывести область анастомоза из брюшной полости.
8. Произвести резекцию сигмы. Если состояние больного позволяет, и возраст
молодой, произвести клиновидную резекцию печени.
9. Если состояние больного позволяет, произвести одномоментно
правостороннюю гемиколэктомию и резекцию сигмы. Если одномоментно
нельзя – выполнить в два этапа.
10. Произвести обструктивную резекцию поперчно-ободочной кишки.
11. Обструктивная резекция, если состояние больного тяжелое (старческий
возраст, сопутствующие заболевания, осложнение непроходимостью). Если
состояние позволяет, произвести резекцию сигмы и прямой кишки с
наложением низкого анастомоза или низведением сигмы.
12. Мобилизовать печеночный и селезеночный угол ободочной кишки.
13. Произвести в течение 2-х недель курс массивной противотуберкулезной
терапии; если опухоль значительно уменьшится в размерах пальпаторно и
рентгенологически, продолжать лечение. Если диагноз рака более
убедителен, чем туберкулез, произвести правостороннюю гемиколэктомию.
Диагностика и оперативное лечение рака прямой кишки.
Контрольные задачи
1. Удален одиночный полип ампулы прямой кишки. Гистологически
обнаружено раковое перерождение полипа. Действия хирурга?
2. Массивное кровотечение из иноперабельной опухоли прямой кишки у
больной 60 лет. Действия хирурга?
3. У больной 65 лет выявлена полная кишечная непроходимость. Опухоль
прямой кишки операбельна. Действия хирурга?
4. Опухоль прямой кишки прорастает заднюю стенку влагалища. Больной 45
лет. Действия хирурга?
5. При экстирпации прямой кишки поврежден мочеточник. Действия хирурга?
6. После операции низведения с сохранением сфинктера прямой кишки на 5-й
день обнаружено омертвение низведенной сигмовидной кишки. Действия
хирурга?
7. На 5-й день после низкой передней резекции кишки появились симптомы
недостаточности швов анастомоза. Действия хирурга?
8. Больной 80 лет. Операбельный рак нижнеампулярного отдела. Какой вид
операции следует выбрать?
9. По поводу иноперабельного рака прямой кишки наложен одноствольный
анус, как первый момент оперативного вмешательства (во второй момент
предполагалась экстирпация прямой кишки). В послеоперационном периоде
полная непроходимость, анус не функционирует. Диагноз, действия
хирурга?
10.Больная тучная, 60 лет. Рак располагается на расстоянии 12 см от ануса.
Какой вид операции следует выбрать при операбельности опухоли?
11.Больной молодого возраста. Рак прорастает заднюю стенку мочевого
пузыря. Вид операции?
12.Предполагалась операция низкой передней резекции. При подготовке
нижнего отрезка прямой кишки для наложения анастомоза выяснилось, что
кровоснабжение его недостаточное. Действия хирурга?
13.На 5-й день после экстирпации прямой кишки резкие боли в левой
поясничной области. При хромоцистографии синька из левой мочеточника
не выделяется. Диагноз, действия хирурга?
Эталоны ответов
1. У больных старческого возраста динамическое наблюдение. У больных
молодого возраста радикальная операция.
2. Наложение сигмостомы и тампонада прямой кишки.
3. Сигмостома как первый момент оперативного вмешательства, затем
радикальная операция.
4. Экстирпация прямой кишки с задней стенкой влагалища.
5. Сшить поврежденный мочеточник или вывести уретеростому как первый
момент, а в последующем пересадка мочеточника.
6. Наложение сигмостомы и дренирование промежностной раны.
7. Сигмостома и дренирование промежности.
8. Лучевое лечение. При наличии непроходимости предварительная
сигмостома.
9. Во время операции случайно выведен дистальный конец, а проксимальный
ушит. Релапаротомия.
10.Обструктивная резекция ректосигмоидального угла.
11.Экстирпация прямой кишки с резекцией мочевого пузыря.
12.Низведение сигмовидной кишки с сохранением сфинктера.
13.Поврежден мочеточник. При тяжелом положении больного пиэлостомия
или уретеростомия из поясничного разреза, затем пересадка мочеточника.
Диагностика и лечение рака пищевода
Контрольные задачи
1. У больного 70 лет с раком средней трети пищевода при приеме жидкости и
пищи упорный кашель, цианоз. Диагноз, лечение.
2. У больного 60 лет появилась дисфагия, боли в нижней трети пищевода при
прохождении пищи. Рентгенологическое исследование патологии не
выявило. Дальнейшие действия врача.
3. Больной 55 лет обратился к врачу с жалобой на значительную саливацию,
не связанную с приемом пищи. Какие исследования следует провести
больному?
4. У больного с упорной дисфагией рентгенолог не может исключить рак
кардиального отдела, имеются только косвенные признаки рака. Какие
дополнительные исследования необходимо выполнить?
5. У больного с ахалазией кардии дисфагия приобрела постоянный характер,
нарастает слабость, похудание. Диагноз, диагностические мероприятия.
6. У больного с раком средней трети пищевода при обследовании и
подготовке к операции обнаружен плеврит. Какие необходимо произвести
исследования, как оценить данное состояние?
7. Во время лапаротомии у больного 45 лет обнаружена опухоль кардиального
отдела, прорастающая в диафрагму и селезенку. Возможна ли радикальная
операция?
8. На 8-й день у больного после гастрэктомии появились сильные боли,
шоковое состояние. Диагноз, действия хирурга.
9. Через 6 месяцев после резекции кардии у больного вновь появилась
дисфагия. Диагноз, действия хирурга.
10.У больного 50 лет во время лапаротомии обнаружена иноперабельная
опухоль кардии. Какую операцию следует произвести больному?
11.Больной 65 лет. Опухоль небольших размеров локализуется в средней трети
пищевода. Какой вид операции предпочтительнее?
12.У больного опухоль верхней трети пищевода с полной обструкцией
просвета. Какой выбрать метод лечения?
Эталоны ответов
1. У больного пищеводно-бронхиальный свищ. Диагноз подтверждается при
рентгенологическом исследовании пищевода барием.
2. Следует произвести эзофагогастроскопию.
3. Необходимо рентгеновское исследование пищевода и желудка.
4. Гастроскопия, возможна париетография или лапароскопия.
5. У больного с ахалазией возник рак кардии.
6. Раковый плеврит. Показана пункция плевры.
7. Гастроэктомия, спленэктомия, резекция диафрагмы. Молодой возраст
позволяет произвести расширенное вмешательство.
8. Недостаточность швов соустья, перитонит. Показана релапаротомия,
дренирование брюшной полости.
9. Рецидив рака или рубцовый стеноз в области соусья. Необходима
эзофагоскопия с биопсией. Повторная операция.
10.Эзофагофундоанастомоз или эзофагоэнтерогастроанастомоз. По возрасту
подобные вмешательства переносимы и удобнее гастростомии.
11.Операция Торека. В дальнейшем возможна пластика пищевода.
12.Гастростомия и лучевая терапия.
1.
2.
3.
4.
5.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Контрольные задачи
У больной 50 лет во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем
средостении обнаружен уровень жидкости с газовым пузырем над ним.
Каковы дальнейшие исследования?
У больной 45 лет, страдающей мучительными изжогами и срыгиваниеми
съеденной пищей, держатся постоянные интенсивные боли за грудиной. На
ЭКГ патологии нет. Действия врача?
У больного 30 лет, страдающего параэзофагеальной грыжей, внезапно
возникла, полная непроходимость пищевода и резкие боли за грудиной и в
левой половине грудной клетки. Диагноз и действия хирурга?
Больная 43-х лет на протяжении последних 10 лет страдает выраженным
рефлюкс-эзофагитом на почве кардиальной хиатальной грыжи.
Консервативное лечение неэффективно. При дуоденоскопии обнаружена
язва 12-перстной кишки. Что делать?
Во время операции по поводу рака желудка опухоли не найдено.
Обнаружено сдавление желудка участком большого сальника, конец
которого фиксирован около кардиальной выразки желудка. Диагноз и
действия хирурга?
6. Больной 73-х лет на протяжении последних 3-х лет страдает мучительными
изжогами и срыгиваниями пищи при попытке лечь после еды. При
рентгенологическом исследовании – умеренное сужение в нижней трети
пищевода. Дисфагии нет. Консервативное лечение приносит временное
облегчение. Сопутствующие заболевания: синдром Лериша. Тактика
хирурга?
7. У больного 33-х лет имеется скользящая кардиальная хиатальная грыжа,
тяжелый рефлюкс-эзофагит. Консервативное лечение в условиях
стационара на протяжении 3-х месяцев облегчения не принесло. Что
делать?
8. У больного 40 лет имеется кардиофундальная грыжа, выраженный
рефлюкс-эзофагит, укорочение пищевода 2 степени. Консервативное
лечение неэффективно. Тактика хирурга?
9. У больного 33 лет, много лет страдающего рефлюкс-эзофагитом, развился
рубцовый стеноз пищевода в нижнем отделе на протяжении 4 см. Тактика
хирурга?
10.У больного 41 года, перенесшего год назад резекцию кардии по поводу
рака, развился тяжелый щелочной язвенный эзофагит. Консервативное
лечение неэффективно. Признаков рецидива рака и метастазирования нет.
Что делать?
Эталоны ответов
1. Показано рентгенологическое исследование желудка с целью обнаружения
его смещения выше диафрагмы
2. Необходимо рентгенологическое исследование желудка с целью
исключения скользящей хиатальной грыжи.
3. Ущемление параэзофагеальной грыжи. Показана экстренная лапаротомия и
грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Харрингтону.
4. Показано оперативное лечение – пилоропластика с ваготомией в сочетании
с эзофагофундопликацией по Ниссену.
5. Невправимвя параэзофагеальная сальниковая грыжа, необходима резекция
участка сальника с пластикой грыжевых ворот по Харрингтону.
6. Необходимо
продолжать
консервативное
лечение,
обязательна
госпитализация больного в специализированное отделение. Оперативное
лечение не показано.
7. Показана операция – эзофагофундопликация по Ниссену абдоминальным
доступом.
8. Показана операция – трансторакальная эзофагофундопликация по Ниссену
с медиастинализацией кардии.
9. Показана резекция кардии трансторакальным доступом с созданием
клапанного эзофагодуоденоанастомоза.
10.Показана операция – экономная резекция антрального отдела желудка с
гастроэнтероанастомозом по Ру для исключения попадания желчи в культю
желудка и рефлюкса ее в пищевод.
Острая артериальная непроходимость
Контрольные задачи
1. Больной 60 лет поступил в клинику через 3 часа после начала сильных
болей в левой ноге. Пульсация на бедренной артерии слева отсутствует,
конечность холодна, кожа мраморно-цианотичной окраски. Диагноз,
характер оперативного вмешательства.
2. Больной 50 лет поступает через 5 часов от начала сильных болей в правой
голени. Пульсация на бедренной артерии сохранена, на подколенной и
артериях стопы не определяется. Симптомы ишемии голени. Локализация
процесса и выбор метода операции.
3. Больной 70 лет поступил в клинику в тяжелом состоянии через 8 часов от
начала болей в нижних конечностях. Пульсация на бедренных артериях с
двух сторон не определяется, признаки ишемии конечностей. Диагноз,
выбор метода лечения.
4. Больной поступил в клинику на третьи сутки от начала сильных болей в
левой ноге. Четкие признаки гангрены голени и стопы. Пульсация на
бедренной артерии отсутствует. Диагноз, план лечения.
5. У больного 75 лет в течение суток боли в ноге, нарастающая слабость
мышц, нарушение чувствительности и функции левой нижней конечности.
При обследовании пульсации на бедренной артерии не определяется,
признаки ишемии выражены умеренно. Диагноз, план лечения.
6. У больного 45 лет клиническая картина эмболии в область подколенной
артерии, четкие признаки ишемии стопы. С момента заболевания прошло 8
часов. План лечения.
7. У больной 50 лет с ревматическим митральным пороком появились
внезапно сильные боли в правой верхней конечности. Пульс на кубитальной
артерии не определяется. Диагноз, план лечения.
8. У больного 40 лет во время лапаротомии по поводу перитонита обнаружены
нарушения кровообращения в тонкой кишке, пульсация в верхней
кишечной артерии отсутствует. С момента заболевания прошло 6 часов.
Диагноз, план лечения.
9. У больного 65 лет, оперированного по поводу перитонита, обнаружен
нежизнеспособный участок тонкой кишки протяженностью в 30 см.
Пульсация сосудов брыжейки сохранена. Диагноз, план лечения.
10.На вторые сутки после эмболэктомии из бедренной артерии возникло
повторное нарушение кровообращения, пульсация на дистальных артериях
не определяется, признаки ишемии стопы и голени. Диагноз, план лечения.
11.У больного 60 лет эмболэктомия из повздовшной артерии произведена
через сутки с момента появления резких болей. Кровоток в сосуде
восстановлен. Сразу после операции у больного явления тяжелого шока.
Причины шокового состояния, лечение.
12.У больного 50 лет после эмболэктомии через 6 часов при исследовании
крови обнаружены четкие признаки гиперкоагуляции. Какие препараты
следует назначить больному?
Эталоны ответов
1. Эмболия левой повздовшной артерии. Показана эмболэктомия.
2. Эмболия бедренной артерии в гунтеровом канале. Показана эмболэктомия с
ретроградной перфузией.
3. Эмбол локализуется в области бифуркации аорты. Следует выполнить
ретроградную эмболэктомию.
4. Эмболия повздовшной артерии, гангрена стопы и голени. Только ампутация
выше коленного сустава.
5. Тромбоз повздовшной артерии у больного с атеросклерозом. Показана
консервативная терапия: антикоагулянты, фибринолитические препараты.
6. Эмболэктомия с ретроградной перфузией.
7. Эмболия плечевой артерии Лечение консервативное.
8. Попытаться произвести эмболэктомию. При неуспехе – резекция
кишечника.
9. Тромбоз вен. Показана резекция кишки в пределах здоровых тканей
(нормальный кровоток в венах брыжейки).
10.Повторная эмболия или тромбоз. Показано повторное вмешательство с
ревизией сосуда и эмболэктомией.
11.Шок возникает в результате поступления продуктов некробиоза в кровоток
после ликвидации препятствия току крови в артерии (по типу турникетного
шока). Лечение по общим правилам выведения больного из шока,
антигистаминные препараты, реополиглюкин.
12.Только антикоагулянты прямого действия. Фибринолитические препараты
могут привести к кровотечению из раны. Антикоагулянты непрямого
действия окажутся неэффективными.
1.
2.
3.
4.
5.
Рак легкого
Контрольные задачи
У больного 55 лет при профилактическом рентгенологическом
исследовании грудной клетки выявлена шаровидная опухоль в нижней доле
правого легкого, расположенная на периферии. План обследования и
диагноз.
У больного 60 лет обнаружен плеврит справа. При пункции получено
геморрагическое содержимое. План обследования, диагноз.
У больного 40 лет клинически и рентгенологически выявлен экссудативный
перикардит. При повторных пункциях получено геморрагическое
содержимое в количестве до 300 мл. План обследования, диагноз.
У больного 45 лет опухоль верхней доли правого легкого, Отмечается
цианоз кожных покровов и слизистых лица, расширение вен шеи.
Определить объем оперативного вмешательства.
У больного 50 лет опухоль занимает два сегмента верхней доли правого
легкого, при обследовании выявлено увеличение печени, асцит. Диагноз,
план оперативного лечения.
6. У больного 60 лет при бронхоскопии выявлено, что опухоль занимает устье
правого верхнедолевого бронха и выстоит в просвет главного бронха. Какой
вид операции следует планировать в данном случае?
7. У больного 40 лет с частыми пневмониями в анамнезе при
рентгенологическом исследовании обнаружен «синдром средней доли».
План обследования, диагноз.
8. У больного 58 лет в анамнезе частые пневмонии. При поступлении в
стационар жалобы на слабость, быструю утомляемость, отдышку. План
обследования.
9. У больной 74 лет на рентгенограмме определяется ателектаз нижней доли
справа. План обследования и лечение.
10.Определить план обследования у больного 45 лет с подозрением на опухоль
верхнедолевого бронха слева.
11.У больного 56 лет опухоль верхней доли слева. При обследовании выявлен
парез левой голлосовой связки. План лечения больного.
12.Больной 40 лет перенес удаление верхней доли справа по поводу рака.
Через год в нижней доли справа обнаружен ателектаз. План обследования и
лечения.
Эталоны ответов
1. Точный диагноз может быть поставлен только при катетеризации
сегментарного бронха и гистологическом исследовании биопсированной
при этом опухоли. Остальные методы не разрешают сомнений о характере
опухоли. Если катетеризацию произвести невозможно, показана пробная
торакотомия и удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
2. Следует исследовать плевральное содержимое на опухолевые клетки
(геморрагические плевриты – проявления ракового обсеменения
плевральных листков).
3. Следует искать опухоль в легком, т. к. перикардит следствие
метастатического поражения перикардиальных листков. Исследование
содержимого на атипические клетки.
4. Синдром верхней полой вены. Больной иноперабельный.
5. Метастазы рака в печень. Больной иноперабельный.
6. Лобэктомия справа с цикулярной или клиновидной резекцией главного
бронха.
7. Причиной среднедолевого синдрома чаще всего бывает раковый процесс.
Показана томография и бронхоскопия с биопсией.
8. Томография, бронхоскопия с биопсией. Следует думать о раке легкого.
9. Необходимо
симптоматическое
лечение,
поэтому
обследование
минимальное. Можно ограничиться томографией.
10.Основной диагностический прием – бронхоскопия с биопсией.
11.Больной иноперабелен. Метастазы в паратрахеальные лимфоузлы.
12.Метастаз или новая опухоль. После обследования показан операция.
Показания к операции, подготовка и послеоперационное ведение больных с
тиреотоксическим зобом
Контрольные задачи
1. Больной 70 лет с диффузным зобом IV степени. Тиреотоксикоз тяжелой
степени. Тактика врача.
2. Внутригрудной зоб V степени с симптомами сдавления органов
средостения. Тактика хирурга?
3. Узловой зоб II степени с локализацией в перешейке. Тактика хирурга?
4. Диффузный зоб III степени. Тиреотоксикоз тяжелой степени. Длительное
неэффективное консервативное лечение йодом. Какова подготовка к
операции?
5. На второй день после операции больная беспокойна, частый пульс, низкое
артериальное давление, высокая температура. Диагноз? Ведение больной?
6. Через 3 – 4 часа после операции отмечено резкое увеличение объема шеи.
Дыхание затруднено. Тактика хирурга?
7. При гистологическом исследовании удаленной доли щитовидной железы
обнаружен рак. Дальнейшая тактика.
8. Длительная предоперационная подготовка неэффективна. Тиреотоксикоз
тяжелой степени. Мерцательная аритмия. Лечение?
9. Зоб V степени, длительно существующий. Какие возможны осложнения во
время операции?
10.Через 6 месяцев после операции больная вяла, адинамична. Резко снижена
работоспособность. Диагноз? Лечение?
11.Тиреотоксикоз и диабет. Каковы особенности ведения послеоперационного
периода?
12.Больная длительное время получала тиреостатические препараты. С какими
особенностями можно встретиться во время операции?
Эталоны ответов
1. Больному 70 лет должно быть рекомендовано лечение йодом131.
2. Интубационный наркоз. Доступ трансстернальный. Удаление зоба.
3. Показана операция – удаление перешейка.
4. Применение мерказолила, внутривенные вливания 0,5% раствора
новокаина, применение литических смесей, пренизалона.
5. У больной развился тиреотоксический шок. Кислородотерапия, гипотермия,
переливание крови, глюкозо-новокаиновой смеси, продленный наркоз,
препараты, снижающие температуру.
6. Кровотечение. Срочная повторная операция – остановка кровотечения.
Наркоз интубационный.
7. Повторная расширенная операция. Лучевая терапия в последующем.
8. Требуется срочная операция. Наркоз общий.
9. Кровотечение. Миомаляция трахеи. Ранение возвратного нерва.
10.Гипотиреоз. Применение препаратов щитовидной железы.
11.Профилактика гипергликемической комы. Контроль за сахаром крови.
Применение инсулина.
12.Обширные рубцовые сращения фасции с окружающими тканями и железой.
Повышенная кровоточивость тканей.
Диагностика и лечение облитерирующего эндартериита и атеросклероза
сосудов нижних конечностей
Контрольные задачи
1. У больного 45 лет признаки ишемии нижних конечностей. При
обследовании пульсация на бедренных артериях снижена, определяется
систолический шум. Диагноз, план обследования и лечения.
2. У больного 60 лет выраженные признаки ишемии левой голени. На
артериограмме блокада кровотока на уровне подколенной артерии, слабый
периферический кровоток. План лечения. Диагноз.
3. У больного 50 лет жалобы на боль в икроножных мышцах при ходьбе,
быструю утомляемость, похолодание стоп. При осмотре кожные покровы
бледные с цианотичным оттенком, пульсация на бедренных артериях
отсутствует. Диагноз, план лечения и обследования.
4. Больной 75 лет с признаками ишемии нижних конечностей. Пульсация на
бедренных артериях не определяется. В анамнезе - два инфаркта миокарда.
План обследования и лечения. Диагноз.
5. У больного 65 лет гангрена правой стопы (поражены дистальные отделы),
пульсация на бедренной артерии не определяется. Диагноз, план
обследования и лечения.
6. Больной 58 лет, диабет средней тяжести, пульсация на периферических
сосудах отчетливая. При поступлении – гангрена правого пальца стопы.
Диагноз, план обследования и лечения.
7. Больной 35 лет поступил в клинику с жалобами на рецидивирующий
тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей, боли в икроножных
мышцах, быструю утомляемость при ходьбе. При осмотре – отчетливые
признаки тромбоза поверхностных вен. Диагноз, план обследования и
лечения.
8. Больную 40 лет в течение нескольких лет беспокоят боли в пальцах кистей,
снижение мышечной силы, зябкость, периодическое появление язвочек.
Объективно: кожные покровы кистей цианотичны, холодны, на ногтевой
фаланге второго пальца язва размером 0,3 см, пульсация сосудов
отчетливая. План обследования и лечения, диагноз.
9. Больной 35 лет длительно страдает заболеваниями нижних конечностей,
снижена толерантность к физической нагрузке. При поступлении – гангрена
ногтевой фаланги первого пальца левой стопы. Пульсация на сосудах
конечности снижена. Диагноз. План обследования и лечения.
10.Больной 40 лет обратился с жалобами на перемежающуюся хромоту, боли в
икроножных мышцах, быструю утомляемость; пульсация на бедренной
артерии отчетливая. На подколенной не определяется, на артериях стопы –
снижена. Диагноз, план обследования и лечения.
11.Больной 60 лет оперирован по поводу синдрома Лериша, произведено
обходное шунтирование аллотрансплантатом. При поступлении в клинику
жалуется на ухудшение состояния, отметил возобновление болей в
икроножных мышцах, быстро устает при ходьбе. Объективно: пульсация на
бедренных сосудах резко снижена; признаки нарушения периферического
кровообращения. Диагноз, план обследования и лечения.
12.Больной 57 лет жалуется на частые боли в эпигастральной области после
приема пищи, чувство тяжести, дискомфорта. Рентгенологическое
обследование желудочно-кишечного тракта патологии не выявило.
Предположительный диагноз, план обследования.
Эталоны ответов
1. Синдром Лериша. Показана аортография. Оперативное лечение
(инверсионная тромбинтимэктомия или обходное шунтирование).
2. Облитерииирующий атеросклероз подколенной артерии. Показано
обходное шунтирование аутовеной.
3. Синдром Лериша, Показана аортография, радикальное хирургическое
лечение, направленное на восстановление магистрального кровотока.
4. Синдром Лериша. Аортография не показана. Лечение только
консервативное. Возраст и общая тяжесть состояния больного являются
противопоказанием к операции.
5. Облитерирующий атеросклероз подвздошной артерии, гангрена. Показана
ампутация на уровне бедра.
6. Диабетическая гангрена пальца стопы. Некрэктомия, интенсивное
консервативное лечение. В случае неуспеха – ампутация на уровне бедра
(типа Календера).
7. Болезнь Бюргера (мигрирующий тромбангиит). Показано обследование
периферических сосудов. Лечение консервативное.
8. Болезнь Рейно. Показано настойчивое консервативное лечение, в случае
неэффективности – операция симпатэктомии третьего грудного ганглия
справа.
9. Облитерующий эндартериит. Показано обследование сосудов, некрэктомия,
настойчивое консервативное лечение.
10.Облитерирующий атеросклероз с блокадой кровотока в Гунтеровом канале.
Показана артериография и хирургическое лечение: обходное шунтирование
аутовеной или тромбинтимэктомия.
11.Тромбоз трансплантата. Показано обследование и повторное хирургическое
лечение (если позволяет общее состояние). Необходимо также получить
информацию о состоянии периферического русла при первой операции
(изменения в глубокой артерии бедра и т. д.).
12.Атеросклеротическая облитерация устья верхней мезентеральной артерии.
Аортография и хирургическое лечение.
Варикозное расширение вен и тромбофлебит
Контрольные задачи
1. У больной через 4 года после операции иссечения варикознорасширенных
вен возник рецидив. По внутренней поверхности голеней имеются
отдельные узлы. Тактика хирурга.
2. По ходу тромбированной большой подкожной вены усилились боли,
появилась краснота. Температура резко повысилась. Диагноз. Лечение.
3. После тяжелой физической нагрузки появились резкие боли в руке, отек и
цианоз руки. На передней грудной стенке расширенные вены. Диагноз.
Лечение.
4. Петвичный варикоз. На внутренней поверхности голени два плотных,
болезненных венозных узла. Тактика хирурга.
5. Варикозное расширение по магистральному типу. Какой метод лечения
лучше применить?
6. Восходящий илеофеморальный тромбоз. Выбор метода лечения.
7. Подозрение на тромбоз глубоких вен голени. Какие специальные методы
исследование применимы?
8. Тромбоз общей подвздошной вены. Во время тромбоэктомии удалить
полностью тромб не удалось. Какие операции показаны при этом.
9. У
больной
с
илеофеморальным
тромбозом,
развившимся
в
послеоперационном периоде, появилось затрудненное дыхание, цианоз,
кровохарканье. Какое осложнение? Лечение.
10.Состояние больной с илеофеморальным тромбозом резко ухудшилось,
сознание спутанное, частое дыхание. Мочи не получено. Чем объяснить это
состояние?
11.Через 3 года после перенесенного тромбоза глубоких вен бедра продолжают
беспокоить боли, отек голени. Появились небольшие варикозные узлы на
голени. Как объяснить появление этих симптомов?
12.В анамнезе тромбоз глубоких вен нижней конечности. В настоящее время
язвенная ятадия посттромботического синдрома. Какие специальные
методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
13.У больного посттромботический синдром. Какое выбрать оперативное
лечение?
Эталоны ответов
1. Показана склеротерапия.
2. У больного развился гнойный тромбофлебит. Антикоагулянтная терапия
противопоказана. Срочная операция. Перевязка большой подкожной вены и
рассечение гнойников.
3. Болезнь Педжет-Шреттер. Показана идеальная тромбэктомия.
4. Варикотромбоз.
Показана
операция.
Иссечение
расширенных
тромбированных вен.
5. Метод электрокоагуляции.
6. Оперативный метод в комбинации с регионарной перфузией при тромбозе
вен голени.
7. Флеботонометрия, флебография (восходящая). Проба Фирта.
8. Операция аутовенозного шунтирования (сафено-бедренный или бедренноподключичный)
9. Эмболия ветвей легочной артерии, клинически протекающая по типу
острой эмболии. Показана антикоагулянтная терапия. Фибринолизин или
стрептаза.
10.Восходящий тромбоз нижней полой вены. Развилась почечная
недостаточность.
11.У больного развился посттромботический синдром. При реканализации вен
гибнет клапанный аппарат глубоких и перфоратных вен. Нарушается сброс
крови из системы глубоких вен в поверхностные. Развивается стаз. Отеки,
варикоз, трофические растройства.
12.Флебография (ретроградная по Бауеру).
13.В настоящее время решается только одна задача – разобщения
поверхностной от глубокой системы. (Операция Линтона или Коккета).
Геморрой
Контрольные задачи
1. У больного видны набухшие болезненные геморроидальные узлы. Диагноз
и действия хирурга?
2. У больного кровотечения из заднего прохода в начале акта дефекации алой
кровью. Гемоглобин – 4 г%. Диагноз, действия хирурга?
3. У больного сильные боли в области заднего прохода, высокая температура,
акт дефекации болезненный. Диагноз и действия хирурга?
4. У больного во время ректороманоскопии перфорировали кишку в
ампулярном отделе. Действия хирурга?
5. После перенесенного острого парапроктита у больного остался свищ, из
которого выделяется каловое содержимое. Диагноз и действия хирурга?
6. Больной в течение ряда лет страдает геморроем с частыми кровотечениями.
За последнее время кровь выделяется не в начале акта дефекации (как
обычно), а вместе с каловыми массами и в конце акта. Диагноз и действия
хирурга?
7. Больной в течение ряда лет страдает трещиной заднего прохода. При
осмотре трещина глубокая, с омозолелыми краями. Действия хирурга?
8. Поступил больной с пульсирующими болями в области заднего прохода,
высокой температурой, отек распространяется на промежность и на
внутренние поверхности ягодичных областей. Диагноз и действия хирурга?
9. У больного после вскрытия парапроктита образовался полный свищ с
большими карманами в параректальной клетчатке. Консервативное лечение
эффекта не дает. Ибо клетчатка постоянно инфицируется каловыми
массами. Действия хирурга?
10.У больного в области прямой кишки свищ, который под влиянием
консервативной терапии закрывается на короткий срок и снова открывается
после обострения воспаоительного процесса. Действия хирурга?
11.Больной длительно страдает геморроем. В последнее время
геморроидальные узлы выпадают при кашле, после вправления вновь
выпадают. Действия хирурга?
12.У больного выше заднего прохода на 6 см по средней линии,ближе к
копчику припухлость. Гиперемия, болезненность. Диагноз и действия
хирурга?
Эталоны ответов
1. Диагноз: Острый тромбоз геморроидальных узлов:
а) антикоагулянтная терапия под контролем протомбина;
б) холод на промежность;
в) покой;
г) геморроидальные свечи с анастезином.
2. Необходимо произвести пальцевое исследование прямой кишки.
Переливание
одногруппной
крови.
Если
видны кровоточащие
геморроидальные узлы, то после гемотрансфузии произвести перевязку
геморроидальных узлов.
3. Острый парапроктит. Необходимо произвести вскрытие парапрктита.
4. Наложение сигмостомы и дренирование параректальной клетчатки.
5. а) иссечение параректального свища с тампонированием параректальной
клетчатки – идти на вторичное заживление.
б) наложение сигмостомы и иссечение параректального свища.
6. Рак прямой кишки. Если случай операбельный – хирургическое лечение.
7. Необходимо оперативное лечение – иссечение трещины с наложением
глухих швов.
8. Гнилостный парапроктит (по-видимому анаэробная инфекция). Широкие
разрезы на промежности и ягодичных областях и соответствующая терапия
по поводу анаэробной инфекции.
9. Необходимо наложить сигмостому и проводить консервативную терапию
по поводу хронического парапроктита. При стихании острого воспаления –
показано иссечение свищей с последующим закрытием сигмостомы.
10.Хирургическое лечение.
11.Оперативное лечение.
12.Нагноившаяся эпителиальная киста крестцово-копчиковой области.
Вскрытие нагноившейся кисты.
Хирургическая тактика при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Контрольные задачи
1. У больного на 3-и сутки после операции желудка – слабость,
головокружение, срыгивание кровью. Падение АД и гемоглобина. Диагноз
и действия хирурга?
2. У больного на седьмые сутки после операции на желудке внезапно
появились резкие боли в животе с иррадиацией в правое плечо. Диагноз и
действия хирурга?
3. У больного, перенесшего резекцию желудка полгода назад, возникли боли
(особенно ночью), изжога, трижды были профузные желудочные
кровотечения. Диагноз и действия врача?
4. У больного, перенесшего резекцию желудка 4 месяца тому назад, после
сладкой и молочной пищи появляются слабость, головокружение, желание
лечь. Диагноз, выбор метода лечения?
5. У больного, перенесшего операцию на желудке в сочетании с ваготомией,
на 10-е сутки появился жидкий стул до 4 –6 раз в сутки. Диагноз, лечебные
мероприятия.
6. В течение 7 суток после резекции желудка по поводу язвы у больного
срыгивания, рвота желчью до 2 литров в сутки. Диагноз и действия
хирурга?
7. У больного 45 лет язва малой кривизны желудка больших размеров,
впервые диагностирована. План лечения.
8. У больного 45 лет во время операции по поводу хронической язвы 12 п. к.
обнаружена пенетрация язвы в печени. Выбор метода операции.
9. У больного 45 лет во время операции по поводу хронической язвы 12 п. к.
при мобилизации 12 п. к. обнаружено истечение желчи. Диагноз и действия
хирурга?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Эталоны ответов
У больного клиника желудочного кровотечения, что может быть
обусловлено кровотечением из сосудов в области гастроэнтероаностомоза.
В первую очередь проведение интенсивной гемостатической терапии, а при
симптомах продолжающегося кровотечения – релапаротомия и как крайняя
мера – повторная резекция желудка (наложение гастроэнтероанастомоза,
пилоропластика – в зависимости от характера предыдущей операции).
Гастроскопия с диагностической целью противопоказана, т. к. на 3-и сутки
раздувание желудка приведет к недостаточности швов анастомоза
(гастритомии).
У больного клиника недостаточности швов анастомоза (ушитой
гастротомии). Показана обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Релапаротомия – ревизия желудка, дренирование брюшной полости.
Послеоперационное лечение перитонита в зависимости от степени
распространенности.
У больного клиника синдрома Золлингера-Элиссона. Показано
хирургическое лечение – резекция желудка (вплоть до гастроэктомии). Во
время операции тщательная ревизия поджелудочной железы для выявления
ульцерогенной аденомы поджелудочной железы и ее удаления.
У больного клиника демпинг-синдрома. Показано назначение диеты,
исключающей молочную и углеводную пищу, ограничение приема жидкой
пищи, дробное питание. Хирургическому лечению подлежат только
тяжелые формы демпинг-синдрома.
У больного клиника постваготомической диареи. Показано назначение
бензогексония, «дуоденального фермента», дробное питание с
ограничением молочной и сладкой пищи.
У больного клиника пареза культи желудка, на 7-е сутки присоединяються
явления анастомоза. Лечение консервативное: постоянная аспирация из
желудка с периодическим промываниями его холодной водой, диета с
преобладанием «сухоедения», интенсивное парэнтеральное питание (кровь,
белки, жидкости и электролиты) при динамическом лабораторном контроле
соответствующих показателей. В последующем рентгенологический
контроль пассажа бария. При установлении диагноза анастомозита –
рентгенотерапия на область анастомоза. Неэффективность такого лечения
должны настораживать относительно механической непроходимости
анастомоза с возможным решением вопроса о повторной операции.
7. Больному показана гастроскопия с обязательной биопсией для исключения
малигнизации. При доброкачественной язве 8-недельный курс
противоязвенной
терапии
с
долечиванием
на
курорте.
При
неэффективности лечения – показана операция. При наличии тяжелых
сопутствующих заболеваний – возможно длительное консервативное
лечение при условии динамического эндоскопического контроля.
8. Показана резекция желудка, отделение желудка от печени, по возможности
удаление дна язвы (опасность кровожелчеистечения), ушивание кратера,
тампонада сальником.
9. Во время операции повреждены желчные пути. Ревизия при боковом
повреждении – шов на холедох, при полном пересечении его – анастомоз на
«внутреннем дренаже», при невозможности произвести пластическую
операцию – дренирование протока. В любом случае повреждения желчных
путей при резекции желудка показано дренирование брюшной полости.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вопросы диагностики и хирургической тактики при прободных
гастродуоденальных язвах.
Контрольные задачи
До операции у молодого больного – клиническая картина прободной язвы.
Во время лапаротомии прободное отверстие не обнаружено. Диагноз,
действия хирурга?
У больного 25 лет возникли сильные боли в эпигастрии, которые
самостоятельно исчезли. Обратился в поликлинику на 3-й день и был
госпитализирован, т. к. при рентгеноскопии у него был обнаружен
свободный газ в брюшной полости. Диагноз, действия хирурга?
Больной 35 лет с несомненной клинической картиной прободной язвы
категорически отказывается от операции. Действия хирурга?
Больной с длительным язвенным анамнезом поступает в клинику со
спутанным сознанием, судорогами. Действия врача?
У больного 35 лет, поступившего с клинической картиной прободной язвы,
в больнице возникло профузное желудочное кровотечение. Выбор метода
операции.
Больному 40 лет произведена пилоропластика (иссечения прободной язвы и
ваготомия). В послеоперационном периоде гистологическое исследование
показало наличие признаков малигнизации в тканях иссечения язвы.
Дальнейшие действия врача?
7. После ушивания прободной язвы 12 п. к. через месяц у больного
срыгивания, отрыжка, периодически появляется рвота пищей. Диагноз,
действия хирурга?
8. У больного после гастродуоденостомии и гастростомии по поводу стеноза
привратника на 5-й день после операции – резкие боли в животе. Диагноз,
действия хирурга?
9. У больного на 5-е сутки после ушивания прободной язвы делириозное
состояние. Возможные причины делирия, действия хирурга?
10.У больного 25 лет клиническая картина прободной язвы, язвенный анамнез
отсутствует. На обзорной рентгенограмме газ под куполом диафрагмы не
обнаружен. Диагноз, действия хирурга?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Эталоны ответов
Тщательная ревизия брюшной полости (поджелудочной железы,
червеобразного отростка и др.). Зашивание раны брюшной стенки.
У больного клиника «прикрытой перфорации» язвы. Показано
динамическое наблюдение и при появлении клиники нарастания
воспалительного процесса в брюшной полости – операция.
Постоянный зонд в желудок и активная постоянная противоспалительная
терапия. Возможен другой вариант: в случае согласия на операцию
родственников больного. После врачебного консилиума следует начать
общее обезболивание в палате без согласия больного и затем оперировать
его.
У больного клиника декомпенсированного стеноза привратника.
Неотложная интенсивная терапия: внутривенные вливания жидкостей,
хлористого кальция, хлористого калия, белков, крови. Одновременно с этим
производится в динамике исследования крови на содержание электролитов,
кальция, КЩС, измеряется ЦВДи, основываясь на этих показателях,
вносятся соответствующие коррективы в количество и состав переливаемых
растворов. По выведении из тяжелого состояния больного и компенсации
клинико-лабораторных показателей – обследование и оперативное
вмешательство.
Характер
последнего
уточняется
результатами
обследования.
Показана неотложная операция на фоне массивной гемостатической
терапии. Во время операции тщательная ревизия желудка и
двенадцатиперстной кишки (помнить о низко расположенных язвах 12перстной кишки). В зависимости от тяжести состояния больного,
выраженности перитонита – резекция желудка, или прошивание
кровоточащего
сосуда,
иссечение
язвенного
инфильтрата
с
перфорировавшей язвой и пилоропластика со стволовой ваготомией.
По заживлении лапаротомной раны (2 –3 недели) показана резекция
желудка.
7. У больного клиника стеноза привратника. После соответствующей
подготовки, не выписывая больного из стационара, произвести резекцию
желудка (типичную, антрумэктомию с ваготомией, дренирующую
операцию с ваготомией – в зависимости от результатов исследования
секреторной и моторной функции желудка и анатомических находок во
время повторной операции).
8. Клиника обусловлена недостаточностью швов в области декомпрессивной
гастростомы. Показана операция – ликвидация гастростомы, дренирование
брюшной полости и лечение перитонита по схеме, соответствующей его
распространенности.
9. Клиника указывает на прогрессирование перитонита, либо на развитие
острого деструктивного панкреатита. После тщательного клинического
обследования (лабораторные данные, осмотр) и подтверждения указанной
патологии – операция. При наличии распространенной формы перитонита,
промывание брюшной полости, дренирование брюшной полости.
10.Показана пневмогастрография. В случае отсутствия четкости в ее
показателях, но ярко выраженной картине прободной язвы – неотложная
операция – ревизия брюшной полости.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Диагностика и хирургическое лечение рака желудка
Контрольные задачи
У больного 45 лет – рак выходного отдела желудка, желудок подвижен,
имеется одиночный метастаз в левую долю печени. Тактика хирурга.
У больной 50 лет – рак тела желудка, желудок подвижен, имеются
метастазы в яичники. Тактика хирурга.
У больного 55 лет на операции по поводу профузного желудочного
кровотечения обнаружено тотальное поражение желудка опухолью. Тактика
хирурга.
У больного 35 лет во время операции обнаружено прорастание рака
желудка в тело поджелудочной железы, в поперечно-ободочную кишку и
левую долю печени. Тактика хирурга.
У больного 58 лет на операции обнаружена опухоль, суживающая выходной
отдел желудка (желудок подвижен) и метастазы в парааортальные
лимфоузлы. Тактика хирурга.
У больного 40 лет имеется стенозирующий рак выходного отдела желудка,
желудок подвижен, имеется метастаз в Вирховский лимфоузел. Тактика
хирурга.
Больной 57 лет оперирован по поводу рака желудка, обнаружены
увеличенные
мезентеральные
лимфоузлы.
Случай
признан
неоперабельным. Биопсия не взята. После операции прошло 8 месяцев.
Состояние остается удовлетворительным. Диагноз, действия хирурга?
У больного раком антрального отдела желудка во время операции при
ревизии при ревизии брюшной полости обнаружен также рак сигмовидной
кишки. Тактика хирурга.
9. У больного с рентгенологической картиной рака желудка на операции при
ревизии органов брюшной полости опухоли не обнаружено. Тактика
хирурга.
10.Во время операции по поводу разлитого перитонита обнаружено
прободение опухоли желудка. Тактика хирурга.
11.У больного в поликлинике при обследовании обнаружены увеличенные
лимфоузлы в левой надключичной области. Тактика хирурга.
12.Через 6 лет у больного в культе резецированного желудка при
рентгенологическом исследовании определяется опухоль. Состояние
хорошее. Действия хирурга.
Эталоны ответов
1. Субтотальная резекция желудка, иссечение метастаза из левой доли печени.
При значительных размерах метастаза – резекция левой доли печени.
2. Гастроэктомия, двухсторонняя овариоэктомия.
3. При отсутствии значительного истощения и небольших сроках от начала
кровотечения показана гастрэктомия, которая может быть и паллиативной.
4. Радикальная операция невозможна. Вмешательство следует ограничить
пробной лапаротомией.
5. Показан передний гастроэнтероанастомоз с энтероанастомозом.
6. Показан передний гастроэнтероанастомоз с энтероанастомозом.
7. Показана повторная операция. В случае возможности удаления опухоли
обязательна биопсия мезентериального лимфоузла. При отсутствии
метастазов – радикальная операция.
8. Показана субтотальная резекция желудка и одновременно обструктивная
резекция сигмовидной кишки.
9. После ревизии остальных органов брюшной полости показана гастротомия
со срочной биопсией слизистой желудка. При отсутствии гистологических
признаков опухоли этим следует ограничиться. В дальнейшем необходим
эндоскопический контроль за больным.
10.Показано ушивание перфоративного отверстия сальником на ножке по
Поликарпову. При отсутствии признаков неоперабельности – через месяц
радикальная операция.
11.Необходим осмотр грудных желез, рентгенологическое исследование
легких, желудка, а затем биопсия лимфоузла, гастроскопия.
12. Показана операция по поводу опухоли культи желудка. При
операбельности – экстирпация культи.
Болезни оперированного желудка
Контрольные задачи
1. У больного 30 лет через год после резекции желудка появилась рвота
желчью и распирающие боли в правом подреберье после еды. Частота рвот
до 2-х раз в неделю. Объем до 100 – 150 мл. Длительность заболевания 3
месяца. Тактика хирурга?
2. У больного 40 лет перенесшего 3 года назад резекцию желудка по поводу
язвенной болезни, в течение последнего года ежедневные рвоты желчью до
1 литра, похудел на 16 кг. Тактика хирурга?
3. У больного тяжелый демпинг-синдром, прогрессирующее похудание,
несмотря на многократное лечение в стационарах и курортах за последние 3
года; психоневрологические расстройства выражены незначительно. Рвот
желчью нет. Что делать?
4. У больного через месяц после резекции желудка развился резко
выраженный гипогликемический синдром. Что делать?
5. У больного через год после резекции желудка обнаружена пептическая язва
гастроэнтероанастомоза. Тактика хирурга?
6. У больного 60 лет через 3 года после резекции желудка диагностирована
пептическая язва анастомоза с выраженным болевым синдромом.
Признаков стеноза анастомоза и кровотечения из язвы нет. В анамнезе
дважды обширный инфаркт миокарда. Тактика хирурга?
7. У больного 46 лет, во время операции по поводу рецидива язвы после
резекции желудка обнаружен язвенный кратер 2 * 3 см, пенетрирующий в
мезоколон и корень брыжейки тонкой кишки. Размер воспалительного
инфильтрата 15* 15 см. Что делать?
8. У больного пептическая язва анастомоза после резекции желудка,
пенетрирующая в переднюю брюшную стенку. Размер воспалительного
инфильтрата на брюшной стенки 20*20 см, он занимает всю
эпигастральную область. Тактика хирургов?
9. Во время операции по поводу пептической язвы после резекции желудка
обнаружен участок анального отдела в области культи 12-ти перстной
кишки. Что делать?
10. Во время операции по поводу пептической язвы анастомоза обнаружено
сообщение просвета культи желудка с просветом поперечно-ободочной
кишки. Что делать?
Эталоны ответов
1.Показан курс консервативного лечение, желательно в специализированном
гастроэнтерологическом отделении. Реконструктивная операция непоказана.
2.Показана повторная операция после 2-3 недельной интенсивной
предоперационной подготовки. Методом выбора является реконструкция
гастроэнтероанастомоза с энтероанастомозом по Ру.
3.Показана
реконструктивная
операция
с
применением
антиперистальтического сегмент тонкой кишки. При выраженном истощении
и анемии целесообразно произвести при этом включение 12-ти перстной
кишки в пищеварение.
4.Лечение только консервативное, заключающееся в основном в тщательном
соблюдении режима питания.
5. Показана повторная операция – резекция желудка с ваготомией.
6.Показано настойчивое консервативное лечение. В частности, необходим
ежедневный постоянный прием больших доз антацидов. Повторная операция
не показана.
7.Показана только двухсторонняя трункулярная ваготомия. Резекция
недопустима, если нет признаков стеноза анастомоза или кровотечения из
язвы.
8.Показана трансторокальная двухсторонняя ваготомия. Если язва не заживет,
то резекция может быть выполнена после уменьшения размеров (или
исчезновения) инфильтрата на брюшной стенке.
9.Показано иссечение оставленного антрального отдела и двухсторонняя
ваготомия. Резекцию следует производить только при признаках стеноза или
кровотечения из язвы.
10.Необходимо разъединить оба органа, произвести резекцию желудка,
двухстороннюю ваготомию. Дефект толстой кишки ушить трехядерном швом,
при невозможности сделали это – произвести резекцию поперечно-ободочной
кишки с разгрузочной цекостомией по Витцелю.