Особенности колонизации новорожденных микрофлорой в

Особенности колонизации новорожденных микрофлорой в условиях
«обсервационного» родильного дома
Гуляева М.Б., Иванов Д.О., Александрович Ю.С.
Государственная педиатрическая медицинская академия
Санкт-Петербург
В современных условиях неотъемлемой частью качественного родовспоможения
является проведение эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью
микроорганизмов
целесообразен
в
с
родильных
точки
антибиотикоустойчивых
домах.
зрения
штаммов
Постоянный
оценки
эпидемиологический
возникновения
микроорганизмов,
и
надзор
распространения
предотвращения
вспышек
госпитальной инфекции в учреждениях родовспоможения, как у родильниц, так и у
новорожденных, своевременной коррекции принятых в данном учреждении стандартов
антибактериальной терапии.
Официальным
документом,
регламентирующим
эту
процедуру
в
палатах
реанимации и интенсивной терапии отделений новорожденных родильных домов по
Санкт-Петербургу,
является
приказ
«О
совершенствовании
профилактики
внутрибольничной инфекции на этапах оказания медицинской помощи новорожденным»
№ 95 Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 17.03.1998.
Согласно этому приказу, выборочному обследованию подвергаются новорожденные на
2-е, 5-е и 7-е сутки жизни. Рекомендуется проводить забор мокроты у детей, находящихся
на аппаратной вентиляции, содержимого желудка при функционирующем желудочном
зонде, крови
с поверхности
венозных
катетеров,
центрального
(пупочного)
и
периферических – у получающих инфузионную терапию, слизи из ротоглотки для посева
и определения чувствительности к антибиотикам.
В СПбГУЗ «Родильный дом №15» за 2006 год, согласно приказу, было обследовано
206 новорожденных, осуществлен 281 посев биологического материала на флору и
чувствительность к антибиотикам. Контингент обследованных составили как больные
новорожденные с различной степенью тяжести состояния (доношенные и недоношенные),
так и относительно здоровые новорожденные, временно разобщенные с матерями (по
состоянию здоровья матерей). Приблизительно в половине посевов был получен рост
условно-патогенной микрофлоры, по составу: выделялись различные виды стафилококков
(62%), альфа-гемолитические стрептококки (20%), энтерококки (7%), в остальных случаях
– единичные высевы грамотрицательной флоры (кишечной палочки, протея, клебсиеллы,
однократно – синегнойная палочка).
При обработке результатов посевов за 2006 год были выявлены некоторые
закономерности:
- высев грамотрицательной флоры (в 8 посевах у 6 новорожденных) происходил
преимущественно
у
новорожденных
с
признаками
заболевания,
имевших
неблагоприятные анамнестические данные по риску развития внутриутробной инфекции;
- было выделено достаточное количество стафилококков, чтобы судить о спектре их
антибиотикорезистентности;
- из выделенных стафилококков 100% оказались устойчивы к ампициллину и около
50% устойчивы к гентамицину.
Традиционно, в течение, по крайней мере, двух последних десятилетий, стартовой
антибактериальной терапией в родильных домах г. Санкт- Петербурга является
комбинация двух антибиотиков – ампициллина и гентамицина. Данная комбинация
является стандартом оказания неонатологической помощи новорожденным с признаками
инфекционной патологии в США и европейских странах и входит в стандарты
антибактериальной терапии для новорожденных, рекомендованные ВОЗ. Однако, в связи
с полученными нами в 2006 году данными возникает сомнение в эффективности этой
схемы в настоящее время, по крайней мере, в условиях «обсервационного» родильного
дома.
В связи с этим в 2007 году на базе одного из учреждений СПбГУЗ «Родильный дом
№17» (бывший родильный дом №15) было начато исследование микрофлоры
новорожденных и ее антибиотикорезистентности с более ранних сроков, а именно с
момента рождения ребенка. Целью исследования, которое еще не завершено, является
определение
видового
состава
и
степени
резистентности
к
антибиотикам
условно-патогенной и патогенной микрофлоры, колонизирующей новорожденного с
самых первых часов жизни, а, возможно, и интранатально.
В рамках пилотного исследования обследовано 18 новорожденных
риска
развития
внутриутробной
инфекции
(длительный
с факторами
безводный
период,
хорионамнионит в родах, наличие урогенитальной инфекции у матери,
особенности
социального статуса матери – отсутствие наблюдения по беременности, наличие
наркомании, венерических заболеваний).
Забор материала на посев осуществлялся в
родах (тканей последа – плаценты, пуповины, околоплодных вод; у новорожденного - из
наружного слухового прохода, слизи из ротоглотки, смазки, аспирата содержимого
желудка, аспирата из трахеи в случае интубации, мекония; у матери – из родовых путей), а
также на 3-5 сутки у новорожденного (слизь из ротоглотки, содержимое желудка, мокрота
в случае нахождения ребенка на ИВЛ, стул, кровь из венозных катетеров). Для доставки
материала в лабораторию использовались транспортные системы COPAN. Посевы с
исследованием антибиотикорезистентности на агаре Мюллер-Хинтон производились в
бактериологической лаборатории ДГБ №19.
Контингент обследованных: 9 новорожденных (50%) от момента рождения
находились в крайне тяжелом состоянии и требовали оказания реанимационной помощи,
в тяжелом состоянии находились 2-ое, в состоянии средней тяжести – 3-ое, в
удовлетворительном
состоянии
–
4
человека
(22%).
Экстремально
и
глубоконедоношенные дети (с массой тела до 1500 г) составили 45% обследованных (8
человек), остальные недоношенные (с массой 1500-2500 г) – еще 33% обследованных (6
человек). 78% обследованных потребовали перевода из родильного дома в отделения
неонатальных
стационаров
(преимущественно
недоношенные),
из
них
половина
обследованных – в реанимационные отделения.
В ходе исследования произведен 231 посев биологического материала (отдельно на
аэробную и анаэробную флору). Из 193 посевов в 113 (59%) выделено 16 видов аэробных
микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus
aureus, Streptococcus viridans, Micrococcus varians, Planococcus spp, Enterococcus facium,
Enterococcus faecalis, Enterococcus agalactica, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae,
Escherichia coli, Acinetobacter calcoaufirus, Hemophilus influenzae, Corinebacterium
pseudodiphtheriae, Candida albicans. В 27 посевах (24%) выявлен рост микробных
ассоциаций.
В 2 посевах из 38 выделена анаэробная Гр + флора (из околоплодных вод). В посевах
ткани плаценты, околоплодных вод, из родовых путей матери, из наружного слухового
прохода, смазки из кожной складки и слизи из ротоглотки новорожденного рост
микрофлоры отмечался более, чем в половине случаев. Видовой состав микрофлоры,
полученной непосредственно после рождения ребенка, отличался от микрофлоры
выделенной на 3-5 сутки жизни новорожденного. Выделенная в 1-е сутки микрофлора
(всего 120 высевов): превалирующая (35%) – энтерококки, 24% – стафилококки, 21% –
кандида,
7%
–
кишечная
палочка,
4%
–
зеленящие
стрептококки,
другая
вышеперечисленная микрофлора – в единичных случаях. На 3-5 сутки видовой состав
микрофлоры (всего 26 высевов) был менее разнообразным, большинство составили
стафилококки – 54%, 15% - энтерококки, по 7,6% - кандида и кишечная палочка,
зеленящий стрептококк и клебсиелла выделены однократно.
Антибиотикорезистентность
выделенных
микроорганизмов
определялась
диско-диффузионным методом к следующим антибиотикам: ампициллин, гентамицин,
амикацин, амоксиклав, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, ванкомицин и
ципрофлоксацин.
Были получены следующие данные по резистентности к стандартным препаратам
стартовой антибактериальной терапии:
- около 50%, выделенных в 1-е сутки, стафилококков оказались устойчивы к
гентамицину; на 3-5 сутки – 100%; даже в 1-е сутки не было выделено чувствительных к
ампициллину стафилококков;
- устойчивость энтерококков к этим антибиотикам варьирует от 40-50% в 1-е сутки
до 60-70% на 3-5;
- устойчивость энтеробактерий к ампициллину в 1-е сутки жизни, согласно
полученным данным составляет около 80%, к гентамицину – около 50%.
Таким
образом,
согласно
предварительным
данным
исследования
антибиотикорезистентности микрофлора новорожденных, даже в 1-е сутки жизни
демонстрирует
достаточно
высокую
степень
резистентности
к
ампициллину и
гентамицину. Альтернативным вариантом схемы стартовой антибактериальной терапии у
новорожденных
может
стать
применение
защищенных
пенициллинов,
так
чувствительность к амоксиклаву для стафилококков в 1-е сутки составила 60%, к 3-5
суткам – 30%; для энтерококков в 1-е сутки – 90%, к 3-5 суткам – 35%; для
энтеробактерий в 1-е и на 3-5 сутки – около 60-70%. Однако, для выработки конкретных
рекомендаций требуется обследование большего числа новорожденных.