Штамп поликлиники: Выписка

Выписка
из истории развития ребенка
Штамп поликлиники:
Выписка
из истории развития ребенка
Штамп поликлиники:
для представления на ТПМПК (эпикриз)
для представления на ТПМПК (эпикриз)
Ф.И.О. ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения
Адрес проживания, телефон
Дата рождения
Адрес проживания, телефон
Ребенок от ___ беременности, протекавшей
Ребенок от ___ беременности, протекавшей
Роды
При рождении вес
гр., рост
Период новорожденности
Роды
При рождении вес
гр., рост
Период новорожденности
см., оценка Апгар
Держит голову с
мес., сидит с
мес.,
мес., первые слова с
мес.
Перенесенные инфекционные заболевания:
баллов
ходит с
Держит голову с
мес., сидит с
мес.,
мес., первые слова с
мес.
Перенесенные инфекционные заболевания:
Прочие заболевания:
Прочие заболевания:
Травмы, операции:
Травмы, операции:
На дисп. учете по Ф-30
Группа здоровья
На дисп. учете по Ф-30
Группа здоровья
Физ. развитие
баллов
ходит с
Физ. развитие
Режимные ограничения
Режимные ограничения
Дата ________20___г.
см., оценка Апгар
Подпись _______
Если родители (законные представители) считают необходимым, то они могут предоставить в
ТПМПК дополнительные медсведения от лечащего врача.
Дата ________20___г.
Подпись _______
Если родители (законные представители) считают необходимым, то они могут предоставить в
ТПМПК дополнительные медсведения от лечащего врача.