оказание медицинской помощи и лечение

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ
ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ
ОБОЖЖЁННЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ В МИРНОЕ И ВОЕННОЕ ВРЕМЯ
Методические рекомендации
г. Москва
2007 год
2
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ
ОБОЖЖЁННЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ В МИРНОЕ И ВОЕННОЕ ВРЕМЯ
(Методические рекомендации)
Составлено в Главном военном клиническом госпитале
внутренних войск МВД России
Составители: А.С. Ковалёв, И.Е. Юсупов, П.И. Колтович,
кандидат медицинских наук В.А Мензул, кандидат медицинских
наук А. Е. Войновский, кандидат медицинских наук В.Е. Никитаев
Под общей редакцией начальника военно-медицинского
управления ГК ВВ МВД России генерал-майора медицинской
службы кандидата медицинских наук Ю.В. Сабанина
Настоящее руководство подготовлено на основе опыта
практической работы в зоне локального боевого конфликта, в
группах медицинского усиления, окружных госпиталей и Главного
военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России,
а также публикаций в периодической военно-медицинской
литературе.
В нём отражена классическая схема оказания медицинской
помощи на этапах медицинской эвакуации в мирное и военное
время и особенности этапного лечения обожженных и раненых в
локальных войнах и вооруженных конфликтах в настоящее время.
Предназначено для врачей МП, ОМедБ, лазаретов и военных
госпиталей.
3
Оказание медицинской помощи и лечение обожжённых проводится в соответствии с общими принципами лечебно-эвакуационного обеспечения войск и с учетом своеобразия задач, методов
и средств лечения ожогов. Эти особенности заключаются в
следующем:
— поражается, как правило, только кожный покров, хотя и на
значительной площади, без первичного повреждения глубоких
анатомических структур, полостей и жизненно важных органов;
— отсутствует первичное кровотечение, создающее при ранениях основную угрозу для жизни непосредственно вслед за
ранением;
— более замедленное по сравнению с ранениями внедрение,
развитие и генерализация инфекции, что обусловлено первичным
поражением при ожогах только кожного покрова (часто с
образованием на пораженном участке плотного коагуляционного
струпа) и отсутствием зияющего дефекта тканей (раневого канала);
— чаще возникает, тяжелее и длительнее протекает шок;
— в отличие от ранений при ожогах в ранние сроки, в большинстве случаев, неотложного хирургического вмешательства не
требуется.
Эти специфические черты ожогов существенно влияют на
характер и содержание медицинской помощи обожжённым, особенно ранних её видов.
Для определения площади ожога используют так называемые
правило девяток и правило ладони. Согласно правилу девяток у
взрослого человека голова составляет 9% общей поверхности тела,
верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, передняя и
задняя поверхность туловища- 18% каждая, половые органы и
промежность – 1%. Необширные участки ожогов измеряют
ладонью, площадь которой составляет 1,0-1,1% общей поверхности
тела.
В качестве интегрального показателя тяжести ожога
используют индекс Франка (или ИТП - индекс тяжести
поражения) - условный показатель, предполагающий, что 1%
поверхностного ожога эквивалентен 1 единице, а 1% глубокого
поражения - 3 единицам. Ингаляционная травма без нарушения
функции дыхания даёт 15 единиц, с нарушением функции дыхания
– 30 единиц тяжести. Например, у пострадавшего с ожогом 20%
4
поверхности тела, из которых 10% занимает ожог II степени, а 10%
– ожог III Б степени, с ингаляционной травмой без нарушения
функции дыхания, индекс Франка равен 55 ( 1х10+3х10+15= 55).
Прогноз ожогов по индексу Франка:
до 30 единиц - благоприятный;
30-60 единиц – относительно благоприятный;
61-90 единиц – сомнительный;
90 и более единиц – неблагоприятный.
Отягощающие обстоятельства ИТП - комбинированные поражения
- ухудшают прогноз на 1-2 единицы.
Правило сотни: сумма возраста в годах + площадь ожоговых ран в
%. Термоингаляционная травма = 20%
Прогноз ожогов по правилу сотни (ПС):
до 60 - благоприятный;
61-80 - относительно благоприятный;
81-100- сомнительный;
свыше 100 - неблагоприятный.
Дифференциально-диагностическая таблица
прогноза ожоговой болезни
Признак
Характеристика
Возраст
Старше 60 лет
Причина ожога
Пламя
Общая площадь ожога
Свыше 60%
Ожог дыхательных путей
Имеется
Сознание
Отсутствует
Пульс
Более 100 в мин.
Количество мочи
Анурия
Сопутствующие заболевания
Декомпенсированные
При наличии 4 из 8 признаков - прогноз неблагоприятный.
Тяжесть ожогового шока зависит от площади ожога, в первую
очередь, глубокого. Лёгкий шок (I степени) возникает при глубоком
ожоге не более 20% поверхности тела (индекс Франка 30-70),
тяжёлый (II степени) – 20-40% поверхности тела (индекс Франка
71-130) и крайне тяжёлый (III степени) – более 40% поверхности
тела (индекс Франка больше 130).
Диагноз ожоговой травмы
5
Диагноз следует формулировать следующим образом.
Сначала указывают вид ожога – термический, химический,
электроожог, затем в числители дроби записывают общую площадь
и в скобках - площадь ожога IIIБ-IY степени (если он имеется), в
знаменателе - степень ожогов. После этого кратко перечисляют
локализации ожога, период ожоговой болезни, другие поражения
(ожог органов дыхания - термоингаляционное поражение,
отравление окисью углерода, общее перегревание).
Пример диагноза: термический ожог (пламенем) 30% (15%)
II-III степени лица, туловища, левой нижней конечности. Ожоговый
шок II степени. Термоингаляционное поражение продуктами
горения.
Как и при других видах боевых повреждений в системе
этапного лечения обожженных с эвакуацией их по назначению
предусматривается оказание первой и доврачебной помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной медицинской помощи
и специализированной медицинской помощи.
Первая помощь. В очаге поражения осуществляется в порядке
само- и взаимопомощи, а также санитарами и санитарными
инструкторами. Прежде всего нужно прекратить вредное действие
высокой температуры. При воспламенении одежды следует в
первую очередь быстро потушить огонь. Для этого горящий
участок плотно накрывают шинелью, плащ-накидкой, брезентом
или другими оказавшимися поблизости средствами, благодаря
чему прекращается доступ воздуха к огню и пламя гаснет. Можно
потушить огонь, забрасывая горящий участок землей, песком,
погружая в воду или обливая его водой. Необходимо, если это
возможно,
быстро
сбросить
горящее
или
тлеющее
обмундирование.
Пострадавший не должен бегать и метаться, так как от этого
пламя еще больше разгорается. Нужно заставить его лечь на землю
(пол). Если никого поблизости нет, пострадавший сам должен
набросить на себя что-нибудь и лечь так, чтобы, прижав к земле
горящую часть одежды, погасить пламя.
Если воспламенились волосы, то следует немедленно облить
голову холодной водой или же быстро окутать её какой-либо
плотной тканью (бушлатом, плащ-накидкой). Загоревшуюся
ватную одежду можно тушить только водой (или с помощью
огнетушителя), так как в вате содержится много воздуха, и даже
6
при плотном укутывании она будет долго тлеть и успеет вызвать
глубокие ожоги. Иногда загоревшуюся одежду, особенно ватную,
проще и быстрее сбросить, чем тушить.
Горячие липкие жидкости и особенно смолы, битум и асфальт,
попадая на тело и одежду пострадавшего, длительно
поддерживают действие высокой температуры, что способствует
более глубокому поражению. Оказание помощи в этих случаях
должно начинаться с обливания пораженных участков холодной
водой (зимой–забрасывать снегом) или с быстрого снятия одежды.
Это нужно делать сразу и продолжать охлаждение в течение
нескольких минут.
Быстрые и правильные действия имеют особенно важное
значение при тушении зажигательных смесей (напалма и т. п.).
Только действуя решительно и умело, можно предотвратить или
ослабить поражение зажигательной смесью.
После того, как погашено пламя и пострадавший находится вне
опасной зоны, следует приступить к оказанию других видов первой
медицинской помощи. Главная задача ее состоит в том, чтобы
уменьшить боль и защитить обожжённую поверхность от
загрязнения и повреждения. Одежда с обожжённых участков не
снимается, а разрезается над очагом поражения или распарывается
по шву. Если обгоревшая одежда прилипла к обожжённым
участками, то её нужно оставить на месте, отрезав от остальной
части. Снимать всю одежду, особенно в холодный период года,
нельзя, так как охлаждение резко усилит общее неблагоприятное
влияние ожога на организм пострадавшего.
Для защиты от загрязнения и повреждения, особенно при
наличии в области поражения пузырей и отслойки кожи, на
обожжённую поверхность накладывают сухую стерильную повязку. С этой целью при сравнительно небольших ожогах используется индивидуальный перевязочный пакет. Участок ожога
покрывают имеющимися в пакете одной или двумя подушечками,
которые укрепляются бинтом. На обширные ожоги туловища и
конечностей следует накладывать специальные первичные
ожоговые повязки (ПОЖ) или повязки Брейтмана – Мензула
(покрытие перевязочное полиэтиленовое с дренажным отверстие с
антимикробным напылением для ожогов и ран одноразовое,
стерильное, Брейтмана-Иензула ПП-БМ – по патенту « 2093126,
регистрационное удостоверение № ФС 01032005/1276-05, ТУ
7
9393-001-52635280-2004 – торговое название «Бреймендрем»).
Каждая такая повязка покрывает значительную по величине
ожоговую поверхность – одну руку или ногу, грудь и т. д. Можно
применять и другие повязки. При отсутствии специальных
перевязочных средств следует использовать любую чистую ткань
(полотенце, нательное белье и т.п.).
Перед наложением повязки не следует очищать обожжённую
поверхность от остатков прилипшей одежды, смолы, битума,
асфальта и т. д. и прокалывать пузыри – это может лишь усилить
боль и ухудшить состояние пострадавшего. Однако остатки
несгоревшей зажигательной смеси должны быть осторожно
удалены из-за опасности ее повторного воспламенения и
токсического воздействия продуктов горения.
Перед наложением повязки необходимо снять все, что может
из-за развития отека привести в дальнейшем к сдавливанию
пораженной части тела: кольца, наручные часы-браслет, туго
наложенные обмотки.
Всяким манипуляциям на поверхности ожога должно предшествовать обезболивание. Устранение боли — важнейший
элемент первой помощи. Пострадавший сам (или с помощью
товарища) должен ввести себе подкожно из шприц-тюбика
обезболивающее средство, имеющееся в индивидуальной аптечке
(промедол). Тяжело поражённым это должен сделать санитар или
санинструктор. Необходимо также утолить жажду.
Пострадавший как можно скорее должен быть доставлен
(вынесен, выведен или вывезен одним из транспортных средств)
на пункт сбора раненых и обожжённых, а затем и на ближайший
медицинский пункт, где ему будет оказана дальнейшая
медицинская помощь.
Обожжённые, имеющие тяжёлые обширные ожоги, испытывают чувство холода (озноб) и жажду. В этих случаях их следует
тепло укрыть, давать питье, по возможности – многократно
малыми порциями. При упадке сердечной деятельности (частый и
слабый пульс) уже на пункте сбора раненых необходимо
подкожно ввести сердечное средство. Находящимся в
бессознательном состоянии надо обеспечить покой и принять
меры к приведению их в сознание – обрызгать лицо водой,
расстегнуть воротник и одежду.
При отравлении обожжённых угарным газом (резкая блед-
8
ность, слабость, помрачение сознания, судороги, рвота, а в тяжелых случаях – появление ярко-красных пятен на коже) может
наступить резкое ослабление или остановка дыхания. В этом
случае следует применить искусственное дыхание методом «рот в
рот» (или «рот в нос»).
В очаге ядерного взрыва при значительном загрязнении воздуха продуктами ядерного распада нужно обязательно надеть на
обожжённого противогаз, а если это невозможно сделать, то на
носо-ротовую область наложить ватно-марлевую повязкуреспиратор. Необходимо в этих случаях организовать срочный
вынос тяжёлопоражённых и ускорить выход из очага
легкопоражённых.
Предупредить лучевой ожог кожи у пострадавших, подвергшихся радиоактивному заражению, может только раннее механическое удаление (стряхивание и смывание водой) попавших на
кожу радиоактивных веществ.
У пострадавших с ожогами лица и поражением дыхательных
путей следует поддерживать их проходимость путем
насильственного раскрывания рта (тепловая контрактура
жевательных мышц и отек губ) и введения воздуховода, удаления
слизи из полости рта и глотки.
При ожогах лица с поражением глаз пострадавшие должны
быть выведены или вынесены на носилках из сферы действия огня.
Первая помощь при ожогах лица, сочетающихся с механическим
повреждением глаз (кровотечение, выпадение содержимого глаза),
состоит в наложении на глаз повязки из индивидуального пакета.
Промывать поврежденный глаз не следует.
При массовых потерях сбор поражённых; оказание им первой
помощи и скорейшая эвакуация их с поля боя (очага поражения)
имеют важнейшее значение. Не менее 20—25% поражённых с
ожогами будут нуждаться по тяжести состояния в выносе с поля
боя и из очага поражения. Еще большая часть пострадавших с
ожогами лица, в связи с быстрым развитием отёка век и
временным ослеплением потребует сопровождения (вывода) с
поля боя. Сопровождать группы таких поражённых должны
санитары или бойцы, выделенные для этой цели командирами
подразделений.
Транспортировать поражённых с обширными ожогами следует
осторожно, укладывая их на неповрежденную часть тела. Для
9
облегчения перекладывания под пострадавшего лучше заранее
подложить прочную ткань (плащ-накидку, брезент), взявшись за
которую легче переложить его на носилки, не вызвав
дополнительных болевых ощущений. В первую очередь надо
эвакуировать пострадавших, находящихся в бессознательном
состоянии, с признаками нарушения дыхания, тяжёлыми ожогами
лица и с поражением глаз. Всегда, а зимой особенно, нужно
заботиться о защите обожжённых от охлаждения, так как при
обширных ожогах резко возрастает теплоотдача и легко может
наступить переохлаждение организма, которое ухудшает
состояние обожжённых и способствует развитию шока.
Доврачебная помощь. Заключается в расширении и дополнении мероприятий первой помощи. Доврачебная помощь, оказываемая фельдшером на БМП, в распоряжении которого имеется
специальный комплект ПФ и перевязочные средства, осуществляется более квалифицированно. При более или менее
обширных ожогах вводят под кожу анальгетики, по показаниям –
сердечные и дыхательные средства. Плохо наложенные повязки
должны быть исправлены и дополнены. Для утоления жажды
следует пользоваться заранее заготовленным щелочно-солевым
раствором (3,0 г поваренной соли, 1,5 г питьевой соды на 1 л
воды). Во время эвакуации необходимо принять меры защиты
тяжёлообожженных от охлаждения.
Первая врачебная помощь. Основным этапом оказания первой врачебной помощи обожжённым является полковой медицинский пункт (МП). При одномоментном поступлении на МП
большого числа обожжённых, особенно большое значение
приобретает медицинская сортировка. Обожжённых, представляющих опасность для окружающих (поражённые продуктами
ядерного распада, отравляющими веществами, бактериологическим оружием), выделяют из общего потока поражённых уже на
сортировочном посту (СП) и направляют для частичной
специальной обработки в приемно-сортировочное отделение
(ПСО).
В ПСО в результате врачебного осмотра выделяют четыре
группы пораженных.
1. Тяжёлообожжённые, нуждающиеся во врачебной помощи в
условиях перевязочной по неотложным показаниям. К этой группе
10
относятся пострадавшие с резко выраженными признаками
дыхательной недостаточности (асфиксия), с ожогами и тяжёлым
отравлением окисью углерода, с явлениями сосудистого коллапса
от общего перегревания, а также тяжёлообожжённые в состоянии
шока с резким угнетением сердечной деятельности и дыхания.
Эвакуация этих поражённых без срочной реанимационной помощи
опасна для их жизни.
2. Обожжённые, врачебная помощь которым может быть
оказана в перевязочной в порядке очередности. Это прежде всего
пострадавшие с обширными ожогами, доставленные на МП без
повязок и нуждающиеся в перевязке, а иногда и в противошоковых
мероприятиях. К этой же группе относятся обожжённые, у которых
поверхность ожога и повязки загрязнены радиоактивными
веществами, а также обожжённые с поражением глаз.
3. Пострадавшие, которым первую врачебную помощь можно
оказать в условиях приемно-сортировочного отделения. В эту
группу входят не только легкообожжённые, но и обожжённые с
более обширными, в том числе и глубокими ожогами, которые
после оказания им необходимой помощи в ПСО (введение
обезболивающих и сердечных средств, утоление жажды и
укрепление повязок) по их состоянию могут быть эвакуированы
сразу же на следующий этап медицинской помощи.
4. Легкообожжённые, подлежащие возвращению в строй или
направлению в команду выздоравливающих при МП со сроком
лечения
до
5
дней.
Возможность
такой
задержки
легкообожжённых на МП весьма ограничена; здесь могут быть
оставлены только поражённые с очень небольшими по площади (в
пределах 1–2% поверхности тела) ожогами I–II степени, не
препятствующими не только передвижению и самообслуживанию,
но и элементарной активной деятельности.
Основными задачами при оказании первой врачебной помощи
обожжённым являются предупреждение шока и борьба с
развившимся шоковым состоянием, устранение выраженных
расстройств дыхания, оказание срочной реанимационной помощи
при отравлении продуктами горения огнесмесей и общем
перегревании. Следует иметь в виду, что МП не является этапом,
где осуществляется противошоковая терапия в полном объёме,
здесь могут быть проведены лишь некоторые мероприятия,
обеспечивающие безопасность дальнейшей эвакуации. К их числу
11
относятся следующие.
1. Введение внутримышечно и внутривенно обезболивающих
средств (1 мл 2%-ного раствора промедола) в сочетании с
антигистаминными препаратами (1 мл 1%-ного раствора
димедрола, супрастина или пипольфена). Эти средства не только
усиливают
обезболивающий
эффект,
но и
оказывают
противорвотное действие, что особенно ценно, так как
многократная рвота у тяжёлообожжённых еще более увеличивает
дефицит жидкости (потерю плазмы и электролитов). Устранение
рвоты дает возможность вводить жидкости через рот, что особенно
важно на данном этапе.
2. Введение (по показаниям) сердечных и дыхательных
аналептиков (10%-ный раствор кофеина–1 мл подкожно; 1–2 мл
кордиамина подкожно; 1 мл 0,6%-ного раствора коргликона в 20
мл 40%-ной глюкозы внутривенно), спазмолитических средств
(2,4%-ный раствор эуфиллина-10 мл внутривенно или 1 мл 12%ного раствора внутримышечно) и других симптоматических
средств.
3. Введение жидкостей через рот (пероральная инфузионная
терапия): щелочно-солевой раствор дробными порциями, белковый
морс (разведенный водой белковый гидролизат с добавлением
10%-ного раствора глюкозы, аскорбиновой или лимонной
кислоты), горячий чай или кофе. Указанные мероприятия могут
быть проведены в приемно-сортировочном отделении.
Обожжённых, нуждающихся в неотложной реанимационной
помощи, направляют в перевязочную, здесь пострадавшим при
ожоге дыхательных путей с явлениями нарастающей дыхательной
недостаточности
производят
двустороннюю
шейную
вагосимпатическую блокаду (вводится по 40 мл 0,25%-ного раствора новокаина с каждой стороны), а при неэффективности
блокады и угрозе развития асфиксии – трахеостомию.
Тяжёлообожжённым
с
выраженными
гемодинамическими
нарушениями (резкая и устойчивая гипотония, бледность,
акроцианоз, слабый и частый пульс, признаки отравления угарным
газом) применяется струйное переливание 400–800 мл коллоидного
кровезаменителя (полиглюкина, реоглюмана и др.).
Расчёт инфузионной терапии при тяжёлых ожогах
Формула FILLIPS « двойной нуль»
В первые 8 часов объём инфузии (коллоидные и
12
кристаллоидные растворы в соотношении 1:1) с добавлением 1000
мл 5% раствора глюкозы, определяется добавлением двух нулей к
площади ожога. Такой же объём вливается в последующие 16
часов.
Формула EVANS
1-е сутки (мл) = 2 * (% * МТ) * 2000
где: V - объём коллоидных растворов (мл) = % * МТ
V - объём кристаллоидных растворов (мл) = % * МТ
2000 – объём 5% раствора глюкозы
МТ – масса тела (кг)
2/3 суточного объёма воды вводится в первые 8 часов,
1/3 – за оставшиеся 16 часов. При площади ожога более 50%
расчётная величина не должна превышать потребность для 50%.
V – 2-е сутки (мл) = 1/2 V 1-х суток (мл)
Формула MOYER (диета Паркледа)
V 1-е сутки (мл) = 4 * (% * МТ)
V 2-е сутки (мл) = 1/2 V 1-х суток (мл)
В качестве инфузионных средств используются только растворы
Рингера.
Пример: Больной массой тела 70 кг, площадь ожога 30%
Расчет: 1) Формула FILLIPS « двойной нуль».
Объём инфузии в первые 8 часов определяется добавлением двух
нулей к площади ожога, т.е. составит 3000 мл (из них 1000 мл –
коллоидные, 1000 мл – кристаллоидные и 1000 мл 5% раствора
глюкозы).
Такой же объём инфузии вводится в следующие 16 часов.
2) Формула EVANS.
V 1-е сутки (мл) = 2 * (30 * 70) + 2000 = 6200
V 2-е сутки (мл) = 6200 / 2 = 3100
3) Формула MOYER (диета Паркледа).
V 1-е сутки (мл) = 4 * (30 * 70) = 8400
V 2-е сутки (мл) = 8400 / 2 = 4200
13
Объём инфузий: 2 мл кристаллоидных препаратов и 1 мл
коллоидных растворов на 1% ожога и 1 кг массы тела при
ожоговом шоке I и II степени; 1,5 мл коллоидов и 1,5 мл
кристаллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела при III степени
ожогового шока. В одну вену вводят раствор Рингера (лактасол,
ацесоль) 5 мг/кг, потом полиглюкин 5 мл/кг (реополиглюкин)
капельно. Во вторую вену вводят 5% раствор глюкозы 5 мл/кг с
0,25% раствором новокаина 3 мл/кг, потом 4% раствор
гидрокарбоната натрия капельно.
Параметры наблюдения за состоянием больных
после тяжёлых ожогов
Лабораторные
исследования
Гематокрит Н
(эритроциты)
K, Na плазмы
Белки плазмы
Остаточный азот
плазмы,
мочевина плазмы,
креатинин
Анализ газов крови
Объём крови (плазмы)
Сахар крови
Анализ функций печени
(коллоидные пробы)
Азотное равновесие
Коагулограмма
Анализ мочи
Бактериологическое
исследование
(поверхность ожога)
В течении первых
трёх дней
через 8-12 часов
через 8-12 часов
через 24 часа
через 24-48 часов
В течении первых
трёх недель
через 3-4 дня
раз в неделю
раз в неделю
по необходимости
через 12-24 часа
по необходимости
через 24 часа
после поступления, в
дальнейшем - по
необходимости
по необходимости
после поступления, в
дальнейшемпо необходимости
не измеряется
по необходимости
количественный через каждый час
качественный каждые 24 часа
сразу после
поступления
по необходимости
по необходимости
раз в неделю
после поступления, в
дальнейшем - по
необходимости
по необходимости
после поступления, в
дальнейшем – по
необходимости
Специальные
исследования:
Рентгенологическое
исследование грудной
клетки
14
Центральное венозное
давление
Артериальное давление
Температура тела
Сердечная деятельность
(ЭКГ или пульс)
Вес тела (кроватные
весы)
постоянно
по необходимости
постоянно
постоянно
постоянно (монитор)
по необходимости
как обычно
по необходимости
каждые 2-3 часа
по необходимости
Медикаментозная коррекция: при ожоге дыхательных путей с
развитием острой дыхательной недостаточности и ожоге III
степени вводят преднизолон 60 мг, гепарин 100 Ед/кг, трентал 1,5
мг/кг, контрикал (гордокс) 2500 Ед/кг, даларгин (нейропептид) 1-2
мг/кг - синтетический энкефалин с целью антигипоксического,
иммунокоррегирующего и антистрессорного действия, адаптоген актовегин 7 мг/кг, клофелин 0,4мкг/кг/ч с целью анальгетического,
седативного и антистрессового эффекта, допамин 3-5 мкг/кг/мин,
эуфиллин 0,3 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг. При транспортировке
объём инфузий не должен превышать 1/3 суточной дозы. Контроль
за ИТ осуществляется по АД, ЧСС, ЦВД, аускультации легких.
Более стабильный противошоковый эффект достигается при
осуществлении расширенной для данного этапа комплексной
инфузионной терапии по следующей схеме:
Медикаментозное средство
Доза
Промедол ....................................................... %-ный 1,0
Пипольфен (или димедрол) ......................... 2,5% и 1%-ный 1,0
Эуфиллин....................................................... 2,4%-ный 5,0–10,0
Кордиамин..................................................... 1,0
Полиглюкин .................................................. 400,0–800,0
Гидрокарбонат натрия.................................. 5%-ный 100,0–200,0
Маннитол ...................................................... 15%-ный 200,0–400,0
При отсутствии маннитола следует ввести 30 мл 30% раствора
тиосульфата натрия.
Тяжёлообожжённых с выраженной картиной шока, поражением
дыхательных путей и отравлением окисью углерода после оказания
первой врачебной помощи эвакуируют в МедСБ (ОМО) в первую
очередь.
15
На МП исправляют и накладывают повязки, не прибегая при
этом ни к каким местным манипуляциям (туалету, удалению
пузырей) на обожжённых участках. Для закрытия обожжённой
поверхности используют первичную ожоговую повязку (ПОЖ) или
плёночное
покрытие
с
антибактериальным
напылением
«Бреймендерм», мазевые повязки на водорастворимой основе
(левомеколь, левомесин, мафенида ацетат и др.) или повязки,
содержащие антисептики, 1% растворы йодопирона или
йодовидона, препараты сульфадиозина серебра, диоксидиновая
мазь, антибиотики и обезболивающие средства (анестезин,
новокаин).
При ожогах век и глазного яблока, а также повреждении глаз
продуктами горения огнесмесей (лакриматорами) необходимо
очистить обожжённую поверхность и окружающие участки от
видимого загрязнения, осторожно раздвинуть веки пальцами (или
векоподъёмниками) и осмотреть глаз. После этого в
конъюнктивальный мешок закапывают 2–3 капли 0,1 – 0,25%-ного
раствора дикаина и за веки закладывают стеклянной палочкой 5%ную синтомициновую (левомицетиновую) или 10–30%-ную
сульфациловую мазь. Этими же мазями надо смазать обожжённые
участки кожи век и лица. Если ожог глаз вызван фосфором, то
кусочки его удаляют с помощью пинцетов, или смывают струей
воды, на кожу век накладывают примочку из 5%-ного раствора
медного купороса, а в конъюнктивальный мешок закапывают 1%ный раствор медного купороса. Пострадавшим с тяжелыми
ожогами глаз для предупреждения загрязнения на время эвакуации
накладывают на поврежденный глаз сухую или мазевую
стерильную повязку (при ожогах фосфором – мазевая
противопоказана).
Поражённым с ожогами вводится противостолбнячная сыворотка (3000 АЕ) вместе с антибиотиком и анатоксин. Заполняется
первичная медицинская карточка. Следует всегда помнить, что
точность содержащихся в ней сведений о характере и тяжести
ожога в значительной мере облегчит сортировку и оказание
эффективной медицинской помощи на последующих этапах.
Все перечисленные мероприятия входят в полный объём первой
врачебной помощи обожжённым. В случае массового поступления
пострадавших из очага ядерного (напалмового) поражения объем
помощи на МП сокращается. Первая врачебная помощь в этих
16
условиях ограничивается только выполнением неотложных
мероприятий по жизненным показаниям: при тяжелом шоке,
отравлении окисью углерода, поражении дыхательных путей с
явлениями асфиксии, сосудистом коллапсе в результате общего
перегревания. Всех остальных обожжённых после оказания им
необходимой доврачебной помощи (введения непосредственно на
машинах обезболивающих средств, укрепления повязок, утоления
жажды) следует срочно эвакуировать.
При благоприятных условиях (наличие хороших эвакуационных путей, близкая дислокация развернутых госпиталей) эвакуация легко обожжённых может вестись непосредственно в госпитальную базу (госпиталь для легкораненых).
Квалифицированная медицинская помощь. Такая помощь
оказывается в МедСБ (ОМО). Однако при развёртывании в
районе очага массового поражения хирургических госпиталей
обожжённые могут быть направлены непосредственно в эти
госпитали.
На сортировочном посту МедСБ все обожжённые, поступившие
из очагов ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому
контролю. Поражённых, у которых обнаруживается радиоактивное заражение свыше допустимых норм, направляют в
отделение специальной обработки (ОСО) и лишь после дезактивации – в приемно-эвакуационное отделение. Остальных
обожжённых направляют непосредственно в приемно-эвакуационное
отделение.
Полный
объем
квалифицированной
медицинской помощи в Медсб (ОМО) предусматривает
следующее:
1) медицинскую сортировку и осуществление мероприятий,
обеспечивающих
возможность
быстрейшей
эвакуации
легкообожжённых и пострадавших средней тяжести;
2) комплексную противошоковую терапию у обожжённых,
поступивших в состоянии ожогового шока;
3) неотложную (срочную) хирургическую и реанимационную
помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей,
отравлением продуктами горения огнесмесей, общим перегреванием от воздействия теплового потока в очагах пожаров;
4) лечение до выздоровления легкообожжённых, подлежащих
задержке в команде выздоравливающих или возвращение их в
17
часть.
При внутрипунктовой сортировке обожжённых в Медсб (ОМО)
в зависимости от тяжести поражения, нуждаемости и очерёдности
оказания медицинской помощи всех поражённых подразделяют на
4 группы. Состав групп и краткая характеристика необходимой
медицинской помощи представлены в таблице:
Внутрипунктовая сортировка и медицинская помощь
обожжённым в Медсб (ОМО)
Группа
Критерии (признаки)
Содержание медицинской
помощи
1. Нуждающиеся в а) Ожоговый шок, как Комплексная противошонеотложной
по- правило, у пострадав- ковая терапия
мощи на данном ших
с
глубокими
этапе по жизнен- ожогами, занимающими
ным показаниям более12-15% поверх(тяжелообожжён- ности тела
ные)
б)Поражение дыхатель- Шейная вагосимпатическая
ных путей (с резко выблокада,
ингаляции
с
раженной дыхательной протеолитическими
фернедостаточностью)
ментами, оксигенотерапия,
трахеостомия
по
показаниям
в)Отравление продукРеанимационные меропритами горения (окисью
ятия: оксигенотерапия,
углерода), общее перевнутривенные вливания
грегревание
растворов глюкозы, новокаина,аскорбиновой кислоты, введение литического
коктейля,противосудорожных средств, эуфиллина,
искусственная вентиляция
легких. При гипертермии –
анальгин внутримышечно,
изотонический раствор хлорида натрия внутривенно.
Сердечно-сосудистые средства – по показаниям.
г)Циркулярные, вызы- Некрэктомия
вающие
нарушения
18
2.
Подлежащие
эвакуациив специализированные
и общехирургические госпитали
(обожжённые
средней тяжести)
3.Легкообожжённ
ые, направляемые
для лечения в ГЛР
4.
Подлежащие
лечению в команде выздоравливающих
Медсб
(ОМО)
кровообращения, глубокие ожоги конечностей;
глубокие
ожоги
грудной
клетки,
затрудняющие
дыхательные экскурсии
д) Загрязнение обожжённой
поверхности
продуктами ядерного
распада
а) Глубокий ожог (IIIбIV степени) площадью
до 10-12% поверхности
тела без признаков
тяжёлого
ожогового
шока,
поражения
дыхательных
путей,
отравления продуктами
горения огнесмесей и
общего перегревания
б) Поверхностный ожог
(II-IIIа степени),
превышающий 10%
поверхности тела
а) Ограниченный поповерхностный ожог IIIIIа степени на площади
менее 10% поверхности
тела
б) Ожог I степени
практически любой
площади
Ожог I-II степени,
занимающий площадь
до 5% поверхности тела
(не препятствующие
самостоятельному
передвижению и
самообслуживанию)
Туалет
обожжённой
поверхности, смена повязки
Исправление и наложение
повязок. Введение обезболивающих,
сердечных,
дыхательных аналептиков,
питье
соляно-щелочного
раствора, белкового морса
Согревание и утоление
жажды. Обезболивающие и
симптоматические средства
Контроль повязок
Введение (по показаниям)
обезболивающих средств
Согревание, утоление жажды
Контроль повязок
19
В отличие от предыдущих этапов, в МедСБ (ОМО) проводится
комплексная противошоковая терапия в полном объёме – до
стойкого выведения пострадавших из шокового состояния. При
организации работы противошокового отделения нужно иметь в
виду, что ожоговый шок характеризуется нередко не только
тяжёлым, но и длительным течением (до 2 - 3 суток), что
потребует задержки обожжённых в МедСБ (ОМО) на
значительный срок. Это сокращает пропускную способность
шоковой палаты и может вызвать необходимость использования
для размещения тяжёлообожжённых и проведения им
противошоковой терапии других подразделений медсанбата, в
частности – госпитальных палат.
Правильная оценка тяжести поражения и своевременное
выявление среди поступающих в МедСБ (ОМО) обожжённых,
нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской
помощи,
является
первоочередной
задачей
приемноэвакуационного отделения. Медицинская сортировка проводится в
медсанбате, как правило, без снятия повязок. Поэтому проводить
ее, особенно при массовом поступлении поражённых, должен
опытный медицинский персонал.
Если представляется возможным определить площадь и глубину ожога (повязка не наложена на предыдущем этапе или
сбилась во время транспортировки), обожжённых, имеющих
глубокие ожоги (ШБ–IV степени) на площади больше 12–15%
поверхности тела, направляют в противошоковую палату. Если
возникают сомнения в оценке глубины поражения, ожог
расценивается как глубокий. У пострадавших с повязкой, занимающей более 10–15% поверхности тела, о которых известно, что
ожог получен при горении огнесмеси на коже или обмундировании, также следует ожидать развития шока. Прямыми
признаками шока являются частый слабый пульс (120–150 уд. в 1
мин.), снижение артериального давления, бледность, тошнота и
рвота.
В первую очередь в противошоковую палату (или, если показана срочная трахеостомия, в перевязочную) направляют
обожжённых с поражениями дыхательных путей, сопровождающихся расстройствами дыхания.
В противошоковой палате оказание квалифицированной медицинской помощи осуществляется в следующей последова-
20
тельности:
1. Оценивают состояние пострадавшего (сознание, пульс, дыхание,
артериальное давление).
2. Уточняют по возможности площадь, глубину и локализацию
ожога. Следует помнить о том, что дыхательные пути могут
поражаться не только ожогом, но и продуктами горения
огнесмесей.
3. Вводят обезболивающие, седативные и сердечные средства. При
резком возбуждении и двигательном беспокойстве может быть дан
анальгетический наркоз.
4. Налаживаются системы для внутривенного введения жидкостей
и медикаментозных средств посредством венопункции, венесекции
или катетеризации центральных вен. Берется кровь для
лабораторных исследований.
5. Вводят постоянный катетер для наблюдения за динамикой
диуреза в течение всего периода шока.
6. Накладывают повязки (при отсутствии их) на обожжённую
поверхность и согревают пострадавшего грелками. Температура в
палате должна поддерживаться в пределах 23–25°.
7. Если нет рвоты, дают теплый чай, щелочно-солевой раствор,
белковый морс. Поить обожженного следует небольшими
порциями (по 50–100 мл).
8. Выполняют новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому:
шейную вагосимпатическую при ожогах лица и шеи с одновременным поражением дыхательных путей и околопочечную – при
выраженной олигоанурии. Периодически проводят ингаляции
увлажненного кислорода через носовые катетеры, а по показаниям и протеолитических ферментов.
9.Основные клинические проявления шока и применяемое лечение
регистрируются в истории болезни (или прилагаемом к ней
специальном шоковом листе).
Основу лечения обожжённых в состоянии шока составляет
многоцелевая инфузионная терапия, направленная на восстановление нормальной гемодинамики, предупреждение и лечение
почечной недостаточности, коррекцию метаболических нарушений (ацидоза и водно-электролитного баланса). Общее количество, темп и соотношение основных компонентов инфузионной
терапии (коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов)
определяется тяжестью шока и динамикой его развития.
21
Для восполнения объёма циркулирующей крови и плазмы, а
также восстановления водно-электролитного баланса применяют
синтетические кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин,
реоглюман), плазму и белковые плазмозаменители (протеин,
альбумин), кристаллоидные растворы (физиологический раствор
хлорида натрия, раствор Рингера–Локка, ацесоль, дисоль,
трисоль), 5–10%-ный раствор глюкозы. Переливание цельной
крови при ожоговом шоке не имеет столь существенного
значения, как при травматическом шоке, осложнённом
кровопотерей.
Гемотрансфузии в период ожогового шока должны производиться при упорной гипотонии, не купируемой другими
инфузионными средами и медикаментозными средствами, при
развитии ранней первичной анемии, вызванной гемолизом,
возникающими как правило, при площади глубокого поражения
больше 20– 25% поверхности тела.
Устранение гиповолемии и других гемодинамических нарушении может быть с успехом достигнуто у большинства пострадавших в состоянии шока применением перечисленных трансфузионных средств. Количество вводимой жидкости определяется
эффективностью лечения и величиной почасового диуреза, который надо поддерживать в пределах 30–50 мл в час.
Максимальный объем инфузии в 1-е сутки не должен
превышать 7-8 л, при этом за первые 12 ч вводится 2/3 этого
количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается
на 1/3. Если после этого признаки шока сохраняются, то в течение
3-х суток переливают еще около 1/3 первоначального расчетного
количества. Соотношение коисталлоидных и коллоидных
инфузионных средств при легком ожоговом шоке 1:1, при тяжелом
и крайне тяжелом шоке – 1:2.
Общее количество вводимых в течение суток жидкостей не
должно в среднем превышать 3–4 л. Одним из признаков
избыточного вливания жидкостей является образование отёков на
не обожжённых участках тела.
Для предупреждения и лечения острой почечной недостаточности у тяжёлообожжённых в инфузионную терапию включают
также и осмотические диуретики (маннитол, мочевина, тиосульфат
натрия). Маннитол и мочевину целесообразно вводить уже после
вливания коллоидных и кристаллоидных растворов. Пред-
22
варительное введение 150–200 мл 0,25%-ного раствора новокаина
усиливает диуретический эффект и делает его более стабильным.
Коррекция метаболического ацидоза, возникающего обычно у
обожжённых в состоянии шока, достигается введением 150–200 мл
5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Правильно составить
план инфузионной терапии помогают специальные схемы
комплексной терапии ожогового шока различной тяжести.
Инфузионная терапия шока обязательно сочетается с внутривенным введением обезболивающих, антигистаминных, сердечных
средств, а также хлористого кальция и витаминов. При ожоговом
шоке сосудосуживающие препараты (адреналин, норадреналин,
мезатон) противопоказаны, так как они ухудшают кровоснабжение
тканей и увеличивают нагрузку на сердце. В тяжелых случаях для
стимуляции гемодинамики и диуреза и уменьшения капиллярной
проницаемости следует вводить гормональные препараты
(гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).
Главными критериями выведения пострадавших из шока являются, нормализация диуреза и артериального давления, повышение температуры тела и прекращение рвоты.
К числу других мероприятий неотложной квалифицированной
медицинской помощи у обожжённых относятся трахеостомия (при
поражении дыхательных путей и угрозе развития асфиксии), а
также некротомия при циркулярных глубоких ожогах грудной
клетки и конечностей. Эти оперативные вмешательства нередко
могут выполняться в противошоковой палате, так как показания к
ним наиболее часто возникают при обширных глубоких ожогах,
сопровождающихся шоковым состоянием.
Неотложная реанимационная помощь при отравлении обожжённых окисью углерода включает следующий комплекс лечебных
мер: ингаляции кислорода или карбогена (смеси 93–95% кислорода
с 7–5% углекислоты); внутривенное капельное введение 5%-ного
раствора глюкозы и новокаина (50 мл 2%-ного раствора),
аскорбиновой кислоты (20–30 мл 5%-ного раствора), 40%-ного
раствора глюкозы (200 мл) и 10 ед. инсулина подкожно.
При резком возбуждении и явлениях отека мозга внутримышечно вводят «литический коктейль»: 2 мл 2,5%-ного раствора
аминазина, 2 мл 1%-ного раствора димедрола, 2 мл 2,5%-ного
раствора пипольфена, 1 мл 2%-ного раствора промедола.
Психомоторное возбуждение у тяжелообожжённых снимается
23
инъекцией дроперидола (20 мл 0,25 % раствора внутривенно или
внутримышечно) или оксибутирата натрия (10-20 мл 20 % раствора
внутривенно). При нарушении дыхания применяют внутривенное
вливание 2,4%-ного раствора эуфиллина внутривенно –10 мл и
искусственное аппаратное дыхание (при отёке легких
противопоказано).
При судорогах внутривенно медленно вводят раствор
реланиума и седуксена 2–4 мл или 1–2 г хлоралгидрата в клизме.
С целью витаминотерапии назначают 5%-ный раствор витамина
В1—по 2 мл внутримышечно.
При гипертермии (общем перегревании) следует ввести внутримышечно 2 мл 50%-ного раствора анальгина или 5 мл реопирина
и одновременно – антикоагулянты, а также 300–500 мл
изотонического раствора хлорида натрия или плазмы крови.
Сердечно-сосудистые препараты применяют по показаниям (1 мл
10%-ного раствора кофеина, 1 мл кордиамина подкожно, 0,5–1 мл
1%-ного раствора цититона внутримышечно или внутривенно).
Противошоковая палатка МедСБ (ОМО) оборудуется на 18 - 20
мест. Кроме специальных комплектов для противошоковой
терапии (Ш-1), здесь необходимо иметь наборы хирургических
инструментов для венесекции, трахеостомии, некротомии. Нужна
мерная посуда и электроотсасывающие аппараты, кислородные
ингаляторы. Желательно также иметь наборы катетеров для катетеризации центральных вен.
В противошоковой палатке устанавливаются полевые койки
или носилки. В зимнее время необходимо подогревать постели
грелками.
Туалет обожжённой поверхности в МедСБ (ОМО) не проводится, за исключением тех случаев, когда ожоговые раны загрязнены радиоактивными веществами, а также при необходимости смены повязок у легкообожжённых, оставляемых для лечения в команде выздоравливающих. Особенно недопустимы какие
бы то ни было манипуляции (кроме некротомии) на ожоговой
поверхности у обожжённых, находящихся в состоянии шока.
Нуждаемость в неотложных мерах квалифицированной медицинской помощи и временной госпитализации по разным показаниям может составить в МедСБ (ОМО) до 20–25% от общего
числа поступивших обожжённых.
Всем остальным обожжённым, не нуждающимся в квалифи-
24
цированной помощи по неотложным показаниям и подлежащим
эвакуации в другие лечебные учреждения, в приемноэвакуационном отделении вводят анальгетики, антибиотики и
симптоматические средства, контролируют состояние повязок,
исправляют их, согревают обожжённых, кормят и дают питье.
Противостолбнячную сыворотку вводят лишь в том случае,
если ее не вводили на МП. Только при сильно загрязненных,
сбившихся или явно недостаточных повязках обожжённых направляют в перевязочную.
Легкообожжённых, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с небольшими ожогами I–II степени и
сроком лечения до 5–7 дней направляют в команду
выздоравливающих, а с более обширными поверхностными ожогами (I, II, IIIA степени) и с очень ограниченными глубокими
ожогами (площадью не свыше 1% поверхности тела, но не на лице,
кистях, стопах, в области суставов) – в госпитали для легкораненых.
С ожогами средней тяжести и тяжёлообожжённых эвакуируют в
специализированные госпитали (отделения), при этом в первую
очередь – пострадавших с глубокими или предположительно
глубокими ожогами (ШБ–IV степени) до 10–12% поверхности тела,
а также с ожогами дыхательных путей.
Пострадавших с тяжёлыми ожогами органа зрения также надо
направлять в специализированные госпитали для обожжённых
или, если одновременно с ожогом органа зрения имеется ранение,
- в офтальмологическое отделение специализированного госпиталя
для раненных в голову.
Сортировку обожжённых, зараженных радиоактивными веществами, проводят после полной санитарной обработки по общим правилам.
Специализированная медицинская помощь
Осуществляется в лечебных учреждениях госпитальных баз.
Основными задачами такой помощи являются:
— прием и медицинская сортировка обожжённых, поступающих с предшествующих этапов медицинской эвакуации или
непосредственно из очагов массовых потерь;
— завершение оказания квалифицированной медицинской
помощи, а при поступлении поражённых непосредственно в ГБФ
25
(минуя предыдущие этапы) –оказание её в полном объёме;
— оперативное лечение до определения исхода обожжённых,
средней тяжести (с глубокими ожогами до 10–12% поверхности
тела), имеющих благоприятный прогноз в смысле восстановления
годности к военной службе в срок до 60 дней;
— консервативное лечение и подготовка к эвакуации за пределы госпитальной базы тяжёлообожжённых, сроки лечения которых превышают 60 дней;
— лечение легкообожжённых (до выздоровления).
Ведение ожоговых ран II-III А-Б степени (пограничные ожоги)
осуществляется до полной эпителизации. Ранее к оперативному
лечению пострадавших приступали не позже чем через 2–3 недели
после ожога, после отчетливого выявления границ гибели всей
толщи кожи, стабилизации общего состояния. В настоящее время
используется
активная
хирургическая
тактика
лечения
обожжённых. При ожогах III Б – IY степени выполняется ранняя
субтотальная дерматомная некрэктомия (нерадикальная) с
последующим ведением этих ран в условиях собственно жидкой
среды (СЖС) под плёночной повязкой Брейтмана - Мензула до
полного выполнения грануляциями этих ран (8-10 суток). Далее
выполняется предтрансплантационная резекция грануляций и
аутодермопластика ран расщеплёнными перфорированными
аутодермотрансплантатами с перфорацией 1/2, 1/4 или 1/6. В
послеоперационном периоде местное лечение пересаженных
трансплантатов продолжается в условиях СЖС с целью
стимуляции роста клеток кожи и ускорения восстановления
целостности утраченного кожного покрова. Полная эпителизация
ожогов II степени завершается на 5-7 сутки, II-IIIА ст. – на 9-12,
III А-Б ст.- на 21-30 сутки. При ожогах IIIБ-IY ст. очищение ран от
некротических тканей происходит к 14-18 дню. Местное лечение
донорских ран в условиях СЖС заканчивается эпителизацией на
7-9 сутки.
Преимущества метода активного хирургического лечения
(ранняя некрэктомия и свободная аутодермоплатика) и
лечение
плёночной
повязкой
с
антибактериальным
напылением Брейтмана - Мензула: сокращение сроков лечения
на 30-35%; хорошие косметические и функциональные
результаты; простота и безболезненность перевязок, не
требующая дополнительных обезболиваний, что благоприятно
26
сказывается на психоэмоциональном состоянии больных;
отсутствие аллергических проявлений; высокая экономичность
методики.
Типы операций в зависимости от времени (по FRANK)
Первичные операции
Первичное иссечение + наложение швов на края раны
Первичное иссечение + покрытие раны смещённым лоскутом
или лоскутом на ножке
Первичное иссечение + немедленная свободная пересадка кожи
( в течении 12 часов с момента ожога)
Первичное отсроченное иссечение + немедленное покрытие
раны (в период от 12 до 48 часов после ожога)
При ненадёжном кровоснабжении основы раны – пересадка
аллотрансплантата. Пересадка аутопластической кожи во время
повторной операции.
Вторичные операции
Ускоренное раннее иссечение с немедленной пересадкой кожи
(в период между 2 и 14 днём после ожога)
Ускоренное раннее иссечение с более поздней пересадкой кожи
(в период между 2 и 14 днём после ожога)
Отсроченная ранняя пересадка кожи (в период между 3-6
неделями после ожога)
Запоздалая пересадка кожи (не раннее, чем через 6 недель после
ожога).
В госпитальных базах обожжённые могут лечиться в общехирургических, многопрофильных и специализированных для
ожогов эвакогоспиталях, а также в госпиталях для легкораненых.
Многопрофильный полевой подвижной госпиталь (МППГ), одно
из отделений которого предназначено для лечения обожжённых (в
том числе с комбинированными ожогами), имеет в своем штате
специалистов по лечению термической травмы и необходимое для
оказания специализированной помощи оснащение.
Специализация общехирургических госпиталей достигается
путем придания им ожоговой группы отряда специализированной
медицинской помощи (ОСМП). В состав этой группы входят: 2
27
хирурга (специалисты по лечению термической травмы) и 1
офтальмолог. Группа оснащена специальным комплектом медицинского имущества – УОЖ (усиление ожоговое) с необходимыми для оперативного лечения инструментами (дерматомами).
Эвакуационный госпиталь для лечения обожжённых (на 300–
500 коек) – штатное медицинское формирование тыловой
госпитальной базы. Отделения этого госпиталя следует профилировать с учётом необходимости оказания специализированной
медицинской помощи не только обожжённым, но и пострадавшим
с комбинированными поражениями, у которых ожог является
ведущим (наиболее тяжёлым) поражением.
Для правильного распределения обожжённых по учреждениям
госпитальных баз, особенно в период максимальных потерь,
решающее значение имеет точная медицинская сортировка. Она
является первоочередной и важнейшей задачей именно в
госпитальной базе, так как на предыдущих этапах тяжесть
поражения определяется преимущественно по косвенным признакам и, как правило, без снятия повязок. В госпитальной базе у
пораженных, не получивших в МедСБ (ОМО) точного эвакуационного предназначения, сортировка должна проводиться со
снятием повязки. Помимо специализированных госпиталей представляется оправданным выделение для этой цели полевых
подвижных госпиталей (ППГ), усиленных ожоговыми группами
ОСМП.
Содержание специализированной медицинской помощи и лечение обожжённых в лечебных учреждениях госпитальных баз
определяется тяжестью и характером поражения. Прежде всего
здесь должно проводиться исчерпывающее и окончательное лечение легко обожжённых и обожжённых средней тяжести, которые после лечения будут годны к военной службе.
Легко обожжённые, направляемые для лечения в госпитали для
легкораненых, будут нуждаться, как правило, лишь в местном
консервативном лечении, которое должно быть направлено на
предотвращение инфекции и скорейшую эпителизацию обожжённой поверхности. Первичный туалет ожогов (удаление обрывков эпидермиса, вскрытие пузырей и т. п.) производится при
первой плановой перевязке. Последующее лечение осуществляется
под повязками, лишь при ожогах лица и промежности применяют
открытое (бесповязочное) лечение. При поверхностных ожогах
28
предпочтительнее повязки с мазями или эмульсиями
(синтомициновая и другие эмульсии, 0,5% фурацилиновая мазь,
левомеколь, левосин, эбермин и плёночные покрытия с
антибактериальным напылением «Бреймендерм»).
У некоторых легко обожжённых с очень ограниченными глубокими ожогами окажется необходимым оперативное лечение.
Следует стремиться к раннему иссечению омертвевшего в результате ожога небольшого участка кожи (но не на лице!) и
закрытию раневого дефекта швами или кожными трансплантатами.
При организации лечения легко обожжённых в ГЛР значительное внимание необходимо уделять функциональной терапии,
в частности лечебной физкультуре, что позволит быстрее восстанавливать годность этого контингента пораженных к военной
службе.
При глубоких ожогах (ШБ–IV степени), не превышающих по
площади 10—12% поверхности тела, лечение должно быть
направлено на скорейшее оперативное восстановление погибшего
кожного покрова. Именно в этом и состоит главная задача
специализированного лечения обожжённых в госпитальной базе.
При четко отграниченных и достоверно глубоких ожогах применяют раннее оперативное лечение – некрэктомию (дерматомную)
с последующей первичной или отсроченной кожной пластикой
раневого дефекта. Иссечение надо производить до уровня здоровых
по своему внешнему виду и кровоточащих тканей. При сомнении в
жизнеспособности оставленных в ране тканей кожную пластику
следует отложить на 2–4 дня (первично отсроченная пластика) или
до появления на ране грануляций. У поражённых с глубокими
ожогами, располагающимися на лице, кожная пластика
осуществляется только после самопроизвольного отторжения
омертвевших тканей и образования гранулирующих ран. Меры
общей терапии (переливание крови, белковых препаратов,
витаминотерапия и др.) обеспечивают и повышают эффективность
оперативного лечения.
Обожжённых с глубокими ожогами, занимающими до 10–12%
поверхности тела, следует лечить преимущественно в специализированных госпиталях (отделениях) – ХППГ, усиленных
ожоговой группой ОСМП, в ожоговых эвакогоспиталях и в отделениях для обожжённых МППГ.
29
Обожжённых, у которых площадь глубоких ожогов превышает
12–15% поверхности тела, а также с ожогами IV степени кистей,
стоп и в области крупных суставов целесообразно эвакуировать в
тыловые госпитали, так как большинство из этих поражённых
после длительного лечения будут негодны к военной службе. По
отношению к таким тяжёл обожжённым основной задачей
лечебных учреждений госпитальных баз является проведение
подготовительных к эвакуации лечебных мероприятий. Эвакуацию
желательно осуществлять не позднее чем через 10–15 дней с
момента поражения, так как в дальнейшем развиваются
осложнения, делающие тяжело обожжённых нетранспортабельными.
Пострадавшим, поступившим непосредственно из очагов массовых
поражений в состоянии шока или «отяжелевшим» при
транспортировке, применяют комплексную противошоковую терапию. При вынужденной задержке тяжело обожжённых в госпитальных базах задачей дальнейшего лечения является борьба с
инфекцией, анемией и гипопротеинемией, а также с возникающими
различными
осложнениями.
Назначают
систематические
гемотрансфузии (2–3 раза в неделю по 250–500 мл), переливание
плазмы и кровезаменителей, преимущественно обладающих
дезинтоксикационным действием, и вводят антибиотики. Кроме
питания через рот дополнительно следует использовать зондовое
питание. Другие виды симптоматического лечения и лечение
различных осложнений со стороны внутренних органов проводятся
по общим правилам.
При оперативном лечении обширных глубоких ожогов
необходимо использовать все методы кожной пластики, в том
числе и гомопластику кожи.
В условиях современных боевых действий, при выдвижении
госпиталей к рубежам наибольших санитарных потерь и массовом
поступлении в них обожжённых, в значительной части непосредственно из очагов массового поражения, минуя предыдущие
этапы, все хирургические госпитали должны быть готовы к приему
обожжённых и оказанию им квалифицированной медицинской
помощи в полном объеме. Лишь в дальнейшем, по мере уточнения
характера и тяжести поражённых (лечебно-прогностической
сортировке), определится профиль и объём работы каждого
госпиталя.
30
Особенности этапного лечения обожжённых и раненых в
локальных войнах и вооруженных конфликтах в настоящее
время
Локальные войны и вооруженные конфликты второй
половины ХХ и начала XXI века существенно отличаются от
крупномасштабных и мировых войн и характеризуются
ограниченными масштабами и территорией боевых действий,
большим экономическим и военным потенциалом наступающей
стороны, широким применением авиации для эвакуации раненых.
На организацию лечебно-эвакуационного обеспечения войск
в этих условиях оказывают влияние ряд факторов: применение
преимущественно маневренных форм и способов вооруженной
борьбы на изолированных направлениях; ведение боевых действий
в условиях горной местности и населенных пунктов; отсутствие
четко обозначенных боевых позиций, что снижало безопасность
лечебных учреждений; применение современных средств
вооружения и активная снайперская борьба; сложная санитарноэпидемиологическая
обстановка;
особый
характер
взаимоотношений с местным населением; климатогеографические
особенности региона.
Опыт войн в Корее (1950 – 1953 гг.), Вьетнаме (1964 – 1973
гг.), Афганистане (1979 – 1989 гг.), вооруженных конфликтов в
Чечне (1994 – 1996 гг., 1999-2002 гг.) показал, что широкое
использование вертолетов для эвакуации раненых непосредственно
из боевых порядков войск или медицинских пунктов батальонов и
полков непосредственно в многопрофильные хирургические
госпитали для оказания специализированной хирургической
помощи позволяет значительно улучшить результаты лечения.
В первую очередь это связано с постоянным увеличением
доли тяжелых множественных и сочетанных ранений в структуре
боевой травмы, при которых единственно возможным
организационным решением спасения жизни раненых и
обожжённых является приближение к ним специализированной
хирургической помощи.
В локальных войнах и вооруженных конфликтах
специализированная хирургическая помощь эшелонируется:
1-й
эшелон
составляют
лечебные
учреждения,
расположенные на основных эвакуационных направлениях на
границе с зоной боевых действий.
31
Такими лечебными учреждениями являются медицинские
отряды специального назначения (МОСН) или гарнизонные
военные госпитали (ВГ), усиленные многопрофильными
специализированными хирургическими группами.
Группы медицинского усиления (ГМУ) формируются из
состава врачей-специалистов окружных и главного военного
госпиталей. Руководство группой осуществляет военно-полевой
хирург. В состав ее входят: хирург - 1, травматолог - 1,
анестезиолог-реаниматолог – 1, операционная медицинская сестра 1, медицинская сестра-анестезист - 1. При необходимости в состав
группы могут входить специалисты узкого профиля –
оторинолариноголог, офтальмолог, челюстно-лицевой хирург,
камбустиолог и другие. При такой организационно-штатной
структуре ГМУ МедСБ или военный госпиталь 1-го эшелона,
которому
она
придана,
становится
многопрофильным
хирургическим лечебным учреждением, способным выполнять
задачи по оказанию всех видов квалифицированной и
специализированной хирургической помощи. Это позволяет
реализовать двухэтапный вариант оказания медицинской помощи
обожжённым и раненым, при котором неотложные оперативные
вмешательства
проводятся
специалистами
использованием
современных методик диагностики и лечения и медицинского
оснащения.
В лечебных учреждениях 1-го эшелона обожжённым и
раненым оказывается квалифицированная и специализированная
хирургическая помощь. Проводятся главным образом неотложные,
срочные и отсроченные операции, а также мероприятия
интенсивной терапии. После стабилизации состояния и отсутствии
противопоказаний пострадавшие (в среднем через 2-4 суток)
эвакуируются авиатранспортом в лечебные учреждения 2-го и 3-го
эшелонов. Лечение их в этих госпиталях, за исключением
легкораненых со сроками лечения не более 10 суток, не проводится.
2-й эшелон составляют лечебные учреждения военного
округа, на территории которого ведутся боевые действия, и
близлежащих округов. В эти госпитали в основном эвакуируются
обожжённые и раненые легкой и средней степени тяжести, которые
не требуют трудоёмких и узкоспециализированных методов
лечения. Некоторые из этих госпиталей могут специализироваться
для лечения только легко обожжённых и легкораненых.
32
3-й эшелон составляет главный военный клинический
госпиталь. В него преимущественно эвакуируются обожжённые и
раненые с тяжёлыми, множественными и сочетанными
повреждениями, тяжёлыми осложнениями ранений и травм,
которым
необходимо
проведение
лечения
в
условиях
узкоспециализированных
отделений
с
использованием
современных методик диагностики и лечения.
В ВГ 2-го и 3-го эшелонов осуществляется дальнейшее
хирургическое лечение и реабилитация пострадавших. Удельный
вес неотложных, срочных и отсроченных операций снижается,
возрастает удельный вес плановых операций и операций,
выполненных по поводу возникших у пострадавших осложнений.
Изложенные особенности организации медицинской
помощи раненым и обожжённым в локальных войнах и
вооружённых конфликтах позволили выдвинуть концепцию ранней
специализированной хирургической помощи, основные положения
которой состоят в следующем:
- организация оказания всех видов медицинской помощи
раненым и обожжённым и их лечение в локальных войнах и
вооруженных конфликтах отличается многообразием вариантов в
рамках классической схемы этапного лечения, которые
определяются тактической и медицинской обстановкой, а также
наличием средств воздушной эвакуации;
- наиболее оптимальным вариантом организации лечебноэвакуационных мероприятий в вооружённых конфликтах является
организация этапного лечения пострадавших по схеме: первая
врачебная помощь – специализированная хирургическая помощь.
Двухэтапная система обеспечения войск в вооружённом конфликте
может - работать при соблюдении следующих условий:
- организации полноценной медицинской помощи
обожжённым и раненым на любом этапе её оказания (первой,
доврачебной, первой врачебной, квалифицированной) в зоне
вооруженного
конфликта,
обеспечивающей
возможность
дальнейшей эвакуации пострадавших;
- развертывание вне зоны боевых действий на основных
эвакуационных направлениях на базе МОСН или ВГ (путем
придания им групп медицинского усиления) многопрофильных
хирургических госпиталей, составляющих 1-й эшелон лечебных
учреждений, в которых оказывается специализированная
33
медицинская помощь;
- обеспечение эвакуации обожжённых раненых из зоны
вооруженного конфликта в госпитали 1-го эшелона авиационным
транспортом (вертолётами);
- использование стационарно расположенных военных
госпиталей в зоне конфликта (ВГ 2-го эшелона) и госпиталей
центрального подчинения (ВГ 3-го эшелона) для последующего
лечения и реабилитации обожжённых и раненых.
Использование вертолётов для эвакуации пострадавших
непосредственно из боевых порядков войск, медицинских пунктов
батальонов и полков непосредственно в госпитали 1-го эшелона для
оказания ранней специализированной хирургической помощи
существенно изменило задачи и характер квалифицированной
хирургической помощи в лечебных учреждениях, развернутых
непосредственно в зоне боевых действий, основной задачей этого
вида помощи стала подготовка пострадавших к эвакуации.
С классических позиций объем квалифицированной
хирургической помощи поступающим обожженным и раненым
должен быть по возможности полным, а при перегрузке этапа он
сокращается сначала до сокращенного, затем до неотложных
мероприятий хирургической помощи. В локальной войне раненых
стараются эвакуировать, минуя этот этап, сразу в ВГ 1-го эшелона.
Если пострадавшие все же доставляются на этап оказания
квалифицированной медицинской помощи, им оказывается первая
врачебная помощь с последующей срочной эвакуацией в ВГ 1-го
эшелона. Операции проводятся только по неотложным и срочным
показаниям. Расширение объема хирургической помощи возможно
только при задержке эвакуации обожжённых и раненых.
Работу ОМедБ, МОСН и других лечебных учреждений в
зоне боевых действий по оказанию квалифицированной
хирургической помощи нельзя рассматривать отдельно от работы
ВГ 1-го эшелона.
Единое оперативное руководство проведением медицинской
сортировки и процессом эвакуации на всех этапах медицинской
помощи позволяет осуществлять оптимальное перераспределение
потоков пострадавших между лечебными учреждениями,
развернутыми в зоне конфликта, осуществлять транспортировку их
специально оборудованными санитарными вертолетами в то
34
лечебное учреждение, которое на данный момент времени имеет
меньшую загрузку и условия для проведения того или иного вида
оперативных вмешательств. При этом основной задачей полевых
лечебных учреждений, развернутых в зоне боевых действий,
становится подготовка обожжённых и раненых к эвакуации.
Все это существенно меняет подходы к проведению
медицинской сортировки. Ее основной целью становится
определение наиболее оптимального варианта этапного лечения
конкретного пострадавшего в сложившейся на данный момент
времени боевой и медицинской обстановке и позволяющего
максимально
ускорить
оказание
специализированной
хирургической помощи.
Расширился перечень факторов, которые влияют на
принятие решения. Так, кроме фактической загрузки этапов
медицинской эвакуации, возможностей эвакуации санитарным
авиатранспортом, необходимо учитывать уровень подготовки и
опыт хирургов, полноценность медицинского оснащения
специализированных отделений, предполагаемый объем, сложность
и продолжительность планируемого оперативного вмешательства.
В этих условиях часть обожжённых и раненых, которые
нуждаются в проведении срочных и отсроченных хирургических
вмешательств в МОСН, но в условиях значительной перегрузки
этапа при стабилизации их состояния после оказания первой
врачебной и квалифицированной реаниматологической помощи
могут
быть
эвакуированы
специально
оборудованными
санитарными вертолетами в госпитали 1-го эшелона.
В настоящее время в медицинском обеспечении внутренних
войск МВД России имеется передвижной комплекс, позволяющий
врачам МОСН проведение до 10 оперативных вмешательств под
общей анестезией, реаниматологической помощи 2 наиболее
тяжёлым пострадавшим в сутки и имеет в наличии отдельного
блока для обожжённых на 6 коек. При этом весь МОСН с учетом
нуждаемости в оперативных вмешательствах, сможет за сутки
работы принять и оказать помощь 50-80 пострадавшим. Оснащение
полевых лечебных этими современными средствами развертывания
повысит их мобильности, создаст оптимальные условия для работы
медицинского персонала и размещения обожжённых, раненых и
больных в полевых условиях.
35
Современные требования, предъявляемые к качеству
оказания
квалифицированной
и
специализированной
хирургической помощи обожжённым и раненым в локальных
войнах и вооруженных конфликтах, определяют необходимость
периодической переподготовки и усовершенствования военных
хирургов.
36
ЛИТЕРАТУРА
1. Winter G.D. Natur – 1962. - Vol. 193. – Р. 293
2. Menzul V. Breitman R. Intrnational Congress «Wuds burns dressing»,
5 – th – Tel – Aviv 1998 – Р. 92 – 94.
3. Hinman C.D. Maibach H . Natur. – 1963. - Vol. 200. – Р. 3337 - 3781.
4. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика,
лечение. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва. 1993.
5. Арьев Т.Я. Термические поражения. Ленинград, 1966, 703 стр.
6. Атясов Н.И. Лечение ран донорских участков при свободной
кожной пластике у обожженных. Учеб. пособие, Саранск, 1989, 92
стр.
7. Братусь В.Д. Хирургическое лечение термических ожогов. Киев,
Государственное медицинское издательство УССР, 1963, 383 стр.
8. Брейтман Р. Лечение ожоговых ран синтетическими плёночными
покрытиями и пудрой из антибиотиков Арофе Аоле (Телль-Авив)
1976 г., №2, 1-14 стр.
9. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (Руководство для врачей).
2-е изд., перераб. и доп. - Л., Медицина, 1986, 272 стр.
10. Войновский Е.А., Колтович П.И., Хрупкин В.И., Колтович А.П. К
вопросу о классификации комбинированных термомеханических
повреждений. Сборник материалов международной конференции «
Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации
пострадавших с сочетанными повреждениями» 2006, 13-17 стр.
11. Гордеев Е.П., Мензул В.А., Мульменко Н.М. Эффективность
лечения язв и ожогов кожи плёночными повязками с
антибиотиками, 1995, 31-33 стр. Военно-медицинский журнал № 8
12. Колтович П.И., Войновский Е.А, Колтович А.П. Синдром
взаимного отягощения у раненых с комбинированными
термомеханическими повреждениями. Сборник материалов
международной конференции « Современные подходы к
диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с
сочетанными повреждениями» 2006, 42 стр.
13. Клячкин М.Л., Пинчук В.М. Ожоговая болезнь. Л., Медицина,
1969, 479 стр.
37
14. Колесников И.С., Вихриев Б.С., Оперативное лечение глубоких
термических ожогов. Медгиз, М., 1962, 179 стр.
15. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. М.,
Медицина, 1982, 160 стр.
16. Малахов С.Ф., Матвеенко А.В. Ожоговая болезнь: проблемы
теории и практики. В кн. "Восьмая научная конференция по
проблеме "Ожоги"", С.-Петербург, 1995, 105 стр.
17. Мензул В.А., Ковалёв А.С., Курдо С.А., Лойч И.Б., Никитаев
В.Е., Ильин В.А., Ходов А.Н., Екамасова Е.А. Новые технологии
местного лечения термических поражений в комплексной терапии.
Тезисы докладов международной конференции «Новые технологии
в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного
времени», С.-Петербург 2006, 102-103 стр.
18. Мульменко Н.М., Ковалёв А.С., Курдо С.А. Опыт лечения ожогов
в условиях влажной среды с предтрансплантационной резекцией
грануляций. 5 Интернациональный конгресс ( Телль-Авив) 1998,
66-67 стр.
19. Мульменко Н.М., Ковалёв А.С., Мензул В.А. Лечение ожогов в
условиях влажной среды с предтрансплантационной резекцией
грануляционной ткани, 1995, 89 стр. Военно-медицинский журнал
№8
20. Мульменко Н.М., Мензул В.А., Гордеев Е.П., Ковалёв А.С.
Современные принципы лечения термических поражений. Тезисы
докладов научно-практической конференции «Огнестрельные и
минно-взрывные ранения. Современные методы диагностики и
лечения» 39 стр.
21. Муразян Р.И., Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах.
М., Медицина, 1983, 128 стр.
22. Орлов А.Н. Ожоговая инфекция. Л., Медицина, 1973, 198 стр.
Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., Ожоги. СПб.:
Спец.Лит., 2000, 480 стр.
23. Постников Б.Н., Френкель Г.Л. Ожоговый шок и борьба с ним.
М., 1950, 83 стр.
24. Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н. Ожоговый шок. Л.,
Медицина, 1978, 240 стр.
38
25. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и
практика лечения ожогов. "Медицина", Москва, 1980, 375 стр.
26. Смирнов С.В., Спиридонова Т.Г., Логинов Л.П., Герасимова Л.И.,
Артемова В.В., Шахламов М.В., Кондрикова Е.С. Современный
взгляд на причины летальности и пути ее снижения у больных с
обширными ожогами. В кн. «Новые медицинские технологии в
лечении
обожжённых».
Материалы
городской
научнопрактической конференции. Москва, 1997, 4 – 9 стр.
27. Сологуб В.К., Руководство по лечению обожженных на этапах
медицинской эвакуации. М., Медицина, 1979, 192 стр.
28. Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. Медицина, 1975, 319
стр.
29. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас.
Медицина, 1980, 192 стр.
30. Дроздов К.А., Мензул В.А. Дерматом ДЭ-61. Пат. № 1817692,
1992
31. Мензул В.А. Брейтман Р.Ш. Перевязочный материал DDB-M.
Пат. № 2093126, 1997
32. Мензул В.А. Способ лечения ожоговых ран. Пат. № 2108079,
1998
33. Мензул В.А. Способ лечения глубоких ожоговых ран. Пат. №
2108078, 1998.