МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ И МЕРТВОРОЖДЕНИЯ Методические рекомендации Ташкент-2006 0 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН «УТВЕРЖДАЮ» Председатель УМСа Минздрава РУз _________________________ акад. М.С.Абдуллаходжаева ______ __________2006г. МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ И МЕРТВОРОЖДЕНИЯ Методические рекомендации Ташкент-2006 1 Авторы: Джаббарова Юлдуз Касымовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ТМА Ивасив Иван Васильевич- кандидат медицинских наук, координатор программы по СНГ Умарова Зухра Султановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной педиатрии ТашПМИ Джураходжаева Гульнора Сатиевна – заведующая отделением гинекологии Ферганского областного родильного дома, соискатель Ядгарова Клара Тахировна – кандидат медицинских наук, начальник Управления охраны материнства и детства Минздрава РУз Рецензенты: Каттаходжаева М.Х. - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ТМА Алтыбаева С.Ш. - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей педиатрии Ташкентского педиатрического медицинского института Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, акушеров-гинекологов, неонатологов, педагогов, резидентов и студентов медицинских ВУЗов. Могут быть использованы педагогами и курсантами институтов (факультетов) повышения квалификации врачей, а также медицинских колледжей. При написании методических рекомендаций использованы материалы и инструкции USAID/ CDC, UNISEF 2 ВВЕДЕНИЕ Уровень младенческой смертности (МС), как известно, определяет здоровье нации, благосостояние государства. На показатель МС влияет много факторов: экологические, социально-биологические, экономические, медицинские и др. По результатам проведенного мониторинга А.И.Камилов и соавт.[2003] указывают на следующие факторы, ведущие к МС: нерациональное ведение родов, гипотермия, полипрагмазия, нерациональное проведение инфузионной терапии, госпитальная инфекция, недочеты и интенсивной терапии и реанимации, нерациональное лечение на дому, недооценка тяжести состояния, несвоевременная госпитализация, фоновые состояния, ранний и необоснованный перевод на искусственное вскармливание, поздняя обращаемость, игнорирование врачей и отказ от обращения к ним. Используемый в настоящее время в официальной статистике показатель МС не сопоставим с мировыми данными, так как основан на учете родившихся детей массой тела 1000 г и более, предложенных советским здравоохранением. В большинстве стран мира этот показатель основан на дефинициях, рекомендованных ВОЗ, в основе которых лежит регистрация детей массой тела от 500 г и более, родившихся в сроке беременности 22 недель и более. ЮНИСЕФ (2003) считает, что официальное признание факта рождения ребенка в форме регистрации влечет за собой правовое и моральные обязательства по защите и обеспечению развития детей. Имеется опыт ряда стран бывшего СССР, по внедрению дефиниций ВОЗ [Ивасив И, 2003; ЮНИСЕФ, 2003]. В связи с тем, что в нашей Республике, в соответствие с Конвенцией по правам ребенка, с 2004 года началось поэтапное внедрение мировых стандартов оценки критериев живорождения и мертворождения и с учетом этого в 2007 г. предстоит обновление статистической медицинской документации по республике, настала объективная необходимость пересмотра дефиниций, изложенных в учебниках и пособиях по акушерству, гинекологии и перинатологии, изданных до 2006г. ОCHOBHЫE ПОНЯТИЯ Оплодотворение – соединение сперматозоида и яйцеклетки. Зачатие – имплантация оплодотворенной яйцеклетки в маточную стенку. 3 Развитие эмбриона 11-23 день 4 20-дневный эмбрион с ворсинками хориона. 5-недельный эмбрион 7-8 недельный эмбрион Плод – развивающийся зачаток после 7-8 недель оплодотворения (конечный этап эмбрионального периода) до рождения. Аборт - прерывание беременности (самопроизвольное изгнание или извлечение эмбриона/плода) в период до 22 недель беременности или до достижения плодом веса до 500 граммов. Аборт 14-недельным плодом 5 Искусственный аборт - прерывание беременности по желанию женщины или прерывание беременности по медицинским показаниям. Выкидыш – это потеря плода до 22 недель. Небезопасный аборт - прерывание нежелательной беременности лицом, не имеющим достаточных умений и навыков или при условиях, не удовлетворяющих минимальным медицинским стандартам. Роды - полное изгнание или извлечение (экстракция) мертвого или живого плода от матери весом более 500 грамм, независимо от срока беременности, либо при сроке 22 недели и выше. Родоразрешение – физиологический процесс, при котором происходит рождение ребенка. Живорождение — полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет один из других признаков жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Мертворождение (мертворожденный плод) — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, а также отсутствие после такого отделения признаков жизни (сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры). В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного: 1) антенатальная смерть - наступившая в период начиная с 22 недель беременности до начала родов; 2) интранатальная смерть — наступившая в течение родового акта; 3) постнатальная смерть – наступившая после рождения. Перинатальный период — начинается с 22-й полной недели (154-ro дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя семь полных дней после рождения. Он включает антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды. Неонатальный период (период новорожденности) — начинается от момента рождения заканчивается через 28 полных дней после рождения. Различают ранний неонатальный период – первые 7 полных дней жизни новорожденного и поздний неонатальный период – с 8 по 28 полный день жизни ребенка. Неонатальная смертность - смертность среди новорожденных в первые полные 28 дней жизни, различают раннюю неонатальную смертность (т.е. смертность в течение первых 7 дней жизни) и позднюю неонатальную смертность (т.е. смертность, имеющую место в период после 7 полных дней жизни до 28 полных дней жизни). Раннюю неонатальную смертность разделяют по следующим категориям: менее часа; от 1 до 23 часов; от 24 до 167 часов. Постнеонатальная смертность – это смертность детей после 28 дней жизни. Частота смерти плода до госпитализации — соотношение числа случаев антенатальных смертей после 22 полных недель беременности до госпитализации к числу всех беременностей больше 22 недель, выраженное в процентах. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Срок беременности (гестационный возраст) исчисляют с первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. 6 Первый день последней нормальной менструации следует расценивать как день 0, а не день 1. Дни 0-6 соответственно составляют «полную нулевую лунную неделю», дни 7- 13 «полную первую неделю» и соответственно 40-я неделя беременности является синонимом понятия «полные 39 недель». Если дата последней нормальной менструации не известна, срок беременности следует определять на основании более надежных клинических данных. Для ясности подсчета вычисления должны подсчитываться как недели так и дни. В зависимости от продолжительности срока беременности различают роды: 1) преждевременные (недоношенные) - роды при сроке беременности начиная с 22 недель и до 37 полных недель (259 дней); 2) срочные (доношенные) - роды при сроке беременности от 37 полных недель до менее 42 полных недель (259-293 дня); 3) запоздалые (переношенные) - роды при сроке беременности в 42 полные недели или более (294 дня и более). 2. Госпитализация беременных женщин при сроке 22 недели и более осуществляется в родовспомогательные учреждения, акушерские отделения. 3. Масса тела плода или новорожденного, зарегистрированная сразу после рождения, выражается до ближайшего грамма. При этом используются электронные весы. Для живорожденных определение массы тела должно быть проведено в течение первого часа жизни, до того как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Фактическая масса должна быть зафиксирована с той степенью точности, с какой она измерена. Принято различать: 1) малая масса тела при рождении – масса тела менее 2500 граммов (от 1500 г до и включая 2499 г.); 2) очень малая масса тела при рождении – масса тела менее 1500 г (от 1000 г до и включая 1499г). 3) чрезвычайно малая масса тела при рождении – масса тела менее 1000 граммов (от 500 г до и включая 999 г). Измерение длины новорожденного (плода) проводится при его вытянутом положении на горизонтальном ростомере от высшей точки свода черепа до пяток (при гестационном сроке беременности 22 недели длина плода достигает 25 см). 5. Основным заболеванием плода или новорожденного следует считать нозологическую форму, которая непосредственно или через осложнение приводит к смерти младенца. Патология матери и последа, которые имеют ведущее значение в развитии основного заболевания плода или новорожденного, отражается в эпикризе и при заполнении врачебного свидетельства о смерти. Среди причин перинатальной заболеваемости и смертности недоношенность не рассматривается в качестве основной причины смерти. Поэтому она не может быть указана как основная причина смерти в патологоанатомическом диагнозе, а также свидетельстве о смерти. Недоношенность следует регистрировать лишь в качестве фонового состояния. В записи о времени смерти ребенка в первый день жизни (день 0) должна быть точно указана продолжительность жизни (полных минут или часов). В случае смерти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и последующие 27 полных дней жизни возраст указывается в днях. 1) 0-6 суток (6 суток, 23 часа, 59 минут, 59 секунд); 2) 28 суток (27 суток, 23 часа. 59 минут, 59 секунд). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1.Что называется зачатием? 2. Что такое искусственный аборт? 7 3.Что мы называем срочными родами? 4.Что мы называем преждевременными родами? 5. «Мертворождение – это…» 6.Как измеряется длина новорожденного? 7.«Интранатальная смерть плода – это……» 8. « Неонатальный период – это….» 9. «Постнатальная смерть плода – это……» 10. «Оплодотворение- это…» 11.Что мы называем «малой массой тела»? 12.Назовите параметры «Чрезвычайно малой массы тела ». 13.«Очень малая масса тела – это ….» 14. Дайте определение « Плод – это….» 15. Дайте определение « Выкидыш – это….» 16. Что такое «Небезопасный аборт»? 17. По рекомендации ВОЗ следует считать родами -….. 18.«Перинатальный период – это…» 19. «Живорождение – это….» 20. «Антенатальная смерть плода – это….» 21. Что такое поздняя неонатальная смертность? 22.В амбулаторном звене следует определять «частоту смерти плода до госпитализации – это число антенатальных потерь…..» 23.ВОЗ рекомендует называть абортом прерывание беременности в каком сроке и с какой массой тела плода? 24.Что такое «ранний перинатальный период»? 25.Куда следует госпитализировать беременных при сроке гестации 22 недель и более? ЗАДАЧИ №1. К вам пришла на прием беременная женщина 20 августа. Последняя менструация была с 1 по 4 мая. Определите срок гестации. №2. Ребенок родился 1 ноября в 5час.00 мин., умер 5 ноября в 15.36. Укажите продолжительность его жизни. №3. Вес новорожденного 1898 г. К какой массе тела вы отнесете: - малая масса? - очень малая? - чрезвычайно малая ? №4. Ребенок родился 10 ноября в 13.00. Умер 11 ноября в 12.30. Сколько суток прожил ребенок? Какова продолжительность его жизни? 3. РЕГИСТРАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ (ПЛОДОВ), РОДИВШИХСЯ ЖИВЫМИ ИЛИ МЕРТВЫМИ В ОРГАНАХ ЗАГС НА ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД 2004-2007 гг. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинских документах всех новорожденных (плодов) родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 грамм и более, независимо от наличия признаков жизни. Все родившиеся живыми с массой тела от 500 до 999 грамм подлежат выхаживанию. В соответствии с Кодексом «О браке и семье» от 1 сентября 1998 года регистрации в органах ЗАГС подлежат все случаи рождения и смертей. Согласно этому, в органах ЗАГС регистрируются: 8 1) родившиеся живыми и мертвыми с массой тела 1000 грамм и более (или если масса тела при рождении неизвестна при длине тела 35см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 грамм при многоплодных родах; 2) родившиеся с массой тела от 500 до 999 грамм, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток). 9. В Национальную (отраслевую) статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения, включаются все случаи рождения и смерти новорожденного (плода) с массой тела от 500 грамм и более (или если масса тела при рождении неизвестна при длине тела 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более). 10. На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более, подлежат патологоанатомическому исследованию. Для государственной статистики при расчете показателя перинатальной смертности и других показателей используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 грамм и более (или если масса тела при рождении не известна при длине тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), но не используются случаи рождения и смерти плода и новорожденного с массой тела 500 грамм и более (или если масса тела при рождении неизвестна при длине тела 25см и более или сроком беременности 22 недель и более), если они не прожили более 168 часов после рождения (7 суток). Примечание: Национальная статистика – это учет, который ведется системе Минздрава РУз. Государственная статистика – это учет, который ведется на основании Законодательств, действующих в РУз. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1.В органах ЗАГС следует регистрировать детей (каких?) 1)……………………… 2)…………………….. 2.В органах ЗАГС не регистрируют каких новорожденных? 3.Какие новорожденные регистрируются только в Национальной (региональной) статистике? 9 10 11 12 13 14 15 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1.Коэффициент внутриутробной смертности? 2.Коэффициент мертворождаемости? 3.Коэффициент перинатальной смертности? 4.Показатель перинатальной смертности? 5..Коэффициент ранней неонатальной смертности? 6.Показатель поздней неонатальной смертности? 7. Показатель неонатальной смертности? 8. Показатель постнеонатальной смертности? 9. .Показатель младенческой смертности? 10.. Смертность до5 лет? 16 17 Нами изучены базовые показатели младенческой и перинатальной смертности в Ферганской области за предыдущие годы (1985-2002 гг.). Анализ статистических данных показал, что показатель рождаемости в Ферганской области за последние 7 лет снизился с 34,3 до 19,6, что является результатом внедрения Государственной программы по оздоровлению женщин фертильного возраста и др. Соответственно снизился показатель МС с 50,5 до 17,5 на 1000 живорожденных с массой тела 1000 г и более, на что повлияло внедрение принципов грудного вскармливания, вакцинации и др. факторов. В 2002 г. первое место в структуре младенческой смертности занимала смерть детей в постнатальном периоде - 54,6%, второе - в раннем неонатальном периоде - 27,7% и третье - в позднем неонатальном периоде - 17,7%. Разница показателей между годами несущественна. Показатель перинатальной смертности за последние 3 года (2000-2002 гг.) снизился с 11,9 до 10,5%, хотя рождаемость оставалась на одном уровне (19,6-18,7-19,6 соответственно годам). При анализе данных 2002г. с учетом критериев живорождения установлено, что преждевременные роды (с 22нед до 37 полных недель) составили 6,26%, а частота рождения детей с чрезвычайно малой массой тела от 500 до 999 г – 0,9% и не влияла на статистические показатели остальных весовых категорий. Так, очень малой массой тела родилось 0,26%, малой массой тела - 5,10% и доношенных детей было 93,74 %. Показатель перинатальной смертности составил 20,2%о, что в 2 раза выше официального статистического показателя (10,5). В связи с внедрением критериев живорождения и мертворождения, рекомендованных ВОЗ, прогнозировалось, что этот показатель ещё более возрастёт. Действительно в 2005г все показатели увеличились: преждевременные роды составили 10,0%, родились с чрезвычайно малой массой тела 2,1% детей, с очень малой массой – 0,8%, с малой массой – 7,1% и доношенных- 90%. Показатель перинатальной смертности возрос более, чем в 4 раза по сравнению с официальным статистическим показателем (10,5) и составил 48,6 %. Таким образом, внедрение международных критериев живорождения способствует более правильной оценке основных индикаторов плодовых и детских потерь. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Внедрение международных критериев живорождения и мертворождения позволяет правильно регистрировать случаи рождения и смерти новорожденных с учетом веса при рождении и времени смерти, а также объективно оценить уровень перинатальной смертности в каждом лечебном учреждении, районе, регионе и сравнить с аналогичным уровнем других стран и регионов. В деле снижения перинатальной смертности основной акцент лечебнопрофилактических мероприятий следует перенести на подростковый и прегравидарный период, послеабортный и послеродовый период, интергенетический период. Важным является выявление и санация хронических очагов инфекции, профилактика, диагностика и лечение ЗППП до наступления беременности. Следующим шагом является организация правильного антенатального ухода, особенно, за беременными с факторами высокого риска на недонашивание. ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ НЕДОНАШИВАНИЯ Программа профилактики недонашивания представлена нами из 3 этапов: 1. Общие элементы программы профилактики. 2. Медицинские аспекты профилактики преждевременных родов и перинатальной смертности. 3. Организационные аспекты. 18 1. ОБЩИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ НЕДОНАШИВАНИЯ - повышение социального статуса женщины (привлечение к общественнополезному труду, общественной деятельности, повышение роли в семье); - санитарное просвещение общественности в отношении влияния профессиональной утомляемости, путешествий, поездок на транспорте; - уменьшение физической нагрузки при выполнении домашней работы; - уменьшение продолжительности рабочего дня при сохраненной заработной платы; - более раннее предоставление отпуска по беременности. 2. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ А) ПАКЕТ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ * * * * * * Использование превентивных технологий ухода и наблюдения за беременной: Ранняя диагностика беременности Ранняя диагностика и лечение ЭГП Ранняя диагностика и лечение генитальной патологии, особенно ЗППП Пренатальный мониторинг и уход Ранняя диагностика и лечение осложнений беременности Выявление факторов риска недонашивания беременности и их устранение Б) ПАКЕТ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ ДО БЕРЕМЕННОСТИ Выявление девушек подростков с ЭГЗ и их оздоровление: - Разъяснительная работа в учебных заведениях, учреждениях, на производстве, в махаллях * Здоровая семья * ЗППП * Здоровая мать- здоровый ребенок * Планирование семьи * Вредные привычки - Проведения качественного профосмотра - Санация очагов инфекций, лечение ЭГЗ • Реабилитация здоровья после абортов и преждевременных родов: - Надежные методы контрацепции - Превентивное противовоспалительное лечение - Выявление факторов риска недонашивания и их устранение, включая ЗППП • Реабилитация женщин после родов: - Обеспечение контрацепции - Лечение остаточных явлений осложнений • Соблюдение интергенетического интервала: - Разъяснительная работа - Контрацепция 19 - • Контрацепция: - Семинары - СМИ - Личные беседы • Профилактика ЗППП: - Семинары - СМИ - Личные беседы - Профилактика кандидоза, бактериального вагиноза, СПИДа, сифилиса и др. 3. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ НЕДОНАШИВАНИЯ Организация 3 уровней структуры перинатальной службы, построенной по принципу регионализации. Преодоление психологического барьера боязни наказания у врачей за высокие показатели перинатальной смертности; Отказ от практики наказания врачей за предоставление истинных показателей перинатальной и младенческой смертности. Обеспечение каждой беременной картой здоровья матери и обучение ее ведению. ЛИТЕРАТУРА 1. Ивасив И. Начальный опыт перехода на критерии живорожденности и мертворожденности, рекомендованные ВОЗ в пилотных регионах Республики Казахстан (сентябрь 2002 - февраль 2003). - Алматы, 2003 2. Инструкция по внедрению критериев живорождения и мертворождения, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения в Ферганской области Республики Узбекистан. - USAID/CDC. ЮНИСЕФ. - Ташкент, 2003. - 140 с. 3. Камилов А.И., Умарова З.С., Муслимов М.М. и др. Эффективные технологии в охране репродуктивного здоровья //Вест. Врача общей практики. - 2003. - Спец.выпуск, Ч.III. - №3. - С.329-331. 4. Методика учета МС: особенности и последствия. Аналитический материал //Социальный мониторинг. - 2003. - ЮНИСЕФ. - 2003. - С.23-62. 20