коваленко максимом сергеевичем - Московский государственный
advertisement
На правах рукописи УДК: 618.3 – 06 Коваленко Максим Сергеевич ОСОБЕННОСТИ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА У ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН В ПОДРОСТКОВОМ И СТАРШЕМ РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ 14.01.01 - «Акушерство и гинекология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Чикин Владимир Григорьевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович Шалина Раиса Ивановна Ведущая организация: Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области Защита состоится <___>____________2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»: 127473 Москва, ул. Делегатская д.20/1. С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 г. Москва ул. Вучетича д.10а). Автореферат разослан <___>__________2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Течение гестационного процесса зависит от многих факторов, среди которых большое значение имеет возраст (В.И.Кулаков, О.Г.Фролова, 2000; Е.И.Шарапова, 2000; Т.П.Васильева и соавт., 2001). Наиболее благоприятным для деторождения является возраст женщин с 18 до 35 лет. Периодом "физиологической незрелости" считается возраст моложе 18 лет, когда только формируются основы образа жизни, стиль поведения, что будет в дальнейшем определять физическое и психическое здоровье (Гуркин Ю.А., 2000; Баранов А.Н., 1998; Брюхина Е.В., 1997). Другим, не совсем благоприятным, периодом для рождения ребенка является возраст после 35 лет, когда у большинства женщин отмечается угасание репродукции, неблагоприятное течение беременности (Баранов А.Н., 1998; Хаджиева Э.Д., Яковлева Н.А., Гайдукова И.Р., 1998; Хамошина М.Б., 1997). Выявление особенностей развития беременности, течения родов и послеродового периода у первородящих женщин в данных группах, в дальнейшем обозначаемых, как "критические возрастные периоды", представляет значительный интерес для практической медицины. Доля юных беременных составляет 1,5-4% по отношению ко всем беременным женщинам. Частота беременностей у подростков в последние годы возрастает, поскольку увеличивается их половая активность. При этом зачатие, наступившее у девушки моложе 18 лет, приводит к развитию, так называемой, неожиданной или случайной беременности, что предполагает незапланированность, отсутствие предварительной настроенности на материнство, внезапное изменение социального статуса, жизненных возможностей и планов. Определенная растерянность потерпевшей и окружающих ее лиц препятствует поиску оптимального решения возникшей проблемы. Как отмечают многие авторы, у несовершеннолетних имеются выраженные неблагоприятные особенности течения беременности и родов (Гуркин Ю.А., 2000). Однако, обобщающих 4 исследований по комплексному анализу данной проблемы до настоящего времени не проводилось. Количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе и на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, развития репродуктивных технологий. Большинство авторов указывают что беременность у женщин старше 35 лет протекает патологически, а роды сопровождаются рядом тяжелых осложнений как для матери, так и для ребенка. Нет единого мнения и по вопросу о методе родоразрешения этих женщин. Современные исследователи считают, что возраст женщин 35 лет и более должен расцениваться как фактор повышенного риска кесарева сечения. Не проводилось исследований, определяющих достоверную корреляцию между возрастом первородящей, степенью перинатального риска и частотой перинатальной заболеваемости, следовательно, отсутствуют четкие границы возраста, при которых беременную достоверно можно относить к группе высокого риска. Несмотря на громадный интерес к течению беременности и родов, а также перинатальным исходам у первородящих до 18 и старше 35 лет, проблема далека от понимания и разрешения. Вышесказанное определило актуальность темы диссертации. Цель исследования Усовершенствование принципов рационального ведения гестационного периода и родоразрешения у первородящих подростков и женщин старше 35 лет с учетом медико-социальных факторов. 5 Задачи исследования 1. Оценить значимость медико-социальных факторов для здоровья первородящих в возрасте до 18 и старше 35 лет; 2. Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин исследуемых возрастных групп; 3. Выяснить зависимость степени перинатального риска от возраста первородящей; 4. Установить уровень перинатального риска, при котором оправдано расширение показаний к абдоминальному родоразрешению; 5. Разработать рациональные принципы ведения гестационного периода и родоразрешения у первородящих подростков и женщин старше 35 лет. Научная новизна Получены новые данные о медико-социальной характеристике первородящих в возрасте до 18 и старше 35 лет, частоте и структуре осложнений беременности и родов, перинатальной заболеваемости и смертности в этих возрастных группах. Изучено влияние возраста первородящей на перинатальные исходы родов и их связь со степенью перинатального риска. Представлены числовые определения степени перинатального риска в зависимости от возраста первородящей. Разработаны практические рекомендации по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению. Практическая значимость работы Данные о частоте и структуре осложнений беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости были использованы для разработки рациональной тактики ведения гестационного периода и родоразрешения у первородящих подростков и женщин старше 35 лет. Практическое применение интенсивного наблюдения за течением беременности и родов позволило уменьшить количество осложнений и улучшить перинатальные показатели. 6 Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Возраст женщины моложе 18 и старше 35 лет представляет фактор высокого риска в отношении развития гестозов, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, осложненного течения родов, увеличения частоты оперативных вмешательств, перинатальной и материнской заболеваемости. 2. У первородящих старше 35 лет причинами неблагоприятного течения беременности, высокой частоты осложнений родов, перинатальной патологии являются увеличение экстрагенитальной с и возрастом частоты гинекологической и степени патологии, тяжести особенности репродуктивного анамнеза. 3. Степень перинатального риска увеличивается с возрастом за счет накопления экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также вытекающих из этого осложнений беременности и родов. Возраст, как изолированный критерий, у соматически здоровых женщин не является фактором риска. Апробация работы Работа выполнена в 2005-2009 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО (зав. каф. проф. В.Г. Чикин) Рязанского государственного медицинского университета. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО РязГМУ 25 декабря 2009 года. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильных домах №1 и №2 города Рязани. Внедрение в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности МУЗ "Городской клинический родильный дом №2" г.Рязани. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры акушерства и 7 гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова. Личный вклад автора Самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлены программы исследования и математико-статистической обработки полученного материала, разработаны статистические учетные формы, проведены: социологический опрос, выкопировка данных из первичной медицинской документации. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает 183 источника, из них 62 – отечественных и 121 – иностранных. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования В связи с целью и задачами настоящей работы был проведен ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 110 женщин старше 35 лет и 110 девушек-подростков, завершивших беременность родами в родильном доме №1, родильном доме № 2 г.Рязани и родильном доме при МУЗ "Городская клиническая больница №10" г.Рязани в период с 2004 по 2009 8 годы. Группой сравнения послужили случайные стежковые отборы историй родов у 110 женщин в возрасте 20-25 лет в этот же временной промежуток. При отборе контрольной группы учитывался паритет родов и наблюдение в женских консультациях города Рязани. Основные группы в процессе исследования разделились на подгруппы в зависимости от степени перинатального риска. Материалами исследования послужили документация лечебно- профилактических учреждений родовспоможения (книги записи родов - ф. № 10/у), обменные карты (ф. № 113/у), истории родов (ф. № 096/у), истории развития новорожденного (ф. № 097/у), протоколы анкетирования. На каждую пациентку заполнялась специально разработанная карта, в которой нашли отражение данные о возрасте, профессиональных вредностях, социальном и семейном положении матери, возрасте и здоровье отца ребенка, экстрагенитальной патологии, данные о характере менструальной и детородной функции, порядковом номере беременности, результаты клинических обследований, антропометрические характеристики женщин, индекс массы тела, размеры таза. При анализе течения беременности определялась частота осложнений беременности с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов обследования, при оценке состояния и развития плода использовались данные УЗИ, допплерометрии. Для каждой женщины определена продолжительность беременности (считая от первого дня последней менструации). При анализе течения родов определялась частота методов родоразрешения, структура показаний к оперативному родоразрешению, общая продолжительность родов, длительность I, II и III периодов родов, длительность безводного промежутка, осложения в родах, частота акушерских операций и пособий, в зависимости от возраста и степени перинатального риска. При анализе показаний к абдоминальному родоразрешению учитывался характер кесарева сечения - плановое или экстренное, а также оценка показаний к кесареву сечению. У всех прооперированных женщин техника операции была идентичной - проводилась лапаротомия по Джоэлю-Кохэну, кесарево сечение в 9 нижнем маточном сегменте, ушивание разреза на матке двухэтажными непрерывными швами с последующей перитонизацией за счет пузырно-маточной связки, передняя брюшная стенка восстанавливалась послойно. Функциональное состояние новорожденных в течение первых пяти минут оценивалось по шкале Апгар. Определялась частота перинатальной патологии новорожденных. В отношении всех беременных, рожениц и родильниц применялись общепринятые клинические методы наблюдения и обследования. В динамике оценивалось общее состояние, пульс, артериальное давление, температура тела, масса тела и другие параметры. Все беременные наблюдались совместно с терапевтом, стоматологом, эндокринологом, а при необходимости - другими специалистами. Лабораторные исследования в обязательном порядке включали в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, RW (двухкратно), определение групповой и резус-принадлежности, описание отделяемого мазков из влагалища и уретры, исследования на инфекции, передающиеся половым путем. Комплексное клиническое обследование включало инструментальные методы: ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ. Всем беременным производилось ультразвуковое исследование матки, плода, плацентометрия и допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и маточных артериях в реальном масштабе времени для уточнения акушерского диагноза и коррекции тактики лечения осложнений беременности и родов. Ультразвуковое исследование и допплерометрия сосудов осуществлялась на ультразвуковом аппарате «Logiq 400» (Япония), снабженном допплеровским блоком пульсирующей волны при частоте сканирования 3,5 мГц. Кардиотокографические исследования проводились на аппарате Fetal monitor BMT 9141 фирмы (Biomonitor-Германия) в течении 60 минут (скорость движения бумаги 1см\мин). Состояние плода оценивали по шкале Кребса. Всем женщинам проводился подсчет факторов перинатального риска при настоящей беременности и в родах, то есть отдельно оценивался интранатальный прирост. 10 Для определения баллов перинатального риска взята таблица оценки перинатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981), регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 (1981), модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (2002). При градации перинатального риска исходили из данных, полученных в исследовании С.А. Князева (2003):. низкая степень перинатального риска - менее 15 баллов, средняя — 15 — 25 баллов, высокая - более 25 баллов. Полученные цифровые данные были проанализированы и обработаны методами вариационной статистики с применением t - критерия Стьюдента для относительных величин. Для оценки различий качественных показателей применен анализ сопряженных признаков, а также корреляционный анализ для количественных показателей. Корреляционная зависимость определялась графически, зависимость между отдельными показателями рассчитывали с помощью уравнения квадратов. Различия между сравниваемыми вариационными рядами принимались достоверными при уровне значимости (р) менее 0,05. Расчет производился на персональном компьютера типа Pentium IV при помощи редактора электронных таблиц MS Excel для MS Windows Vista. Результаты исследования и их обсуждение Наиболее благоприятным для деторождения является возраст женщин с 18 до 35 лет. Периодом "физиологической незрелости" считается возраст моложе 18 лет, когда только формируются основы образа жизни, стиль поведения, что будет в дальнейшем определять физическое и психическое здоровье. Другим, не совсем благоприятным, периодом для рождения ребенка является возраст после 35 лет, когда у большинства женщин отмечается угасание репродукции, неблагоприятное течение беременности. Доля юных беременных составляет 1,5-4% по отношению ко всем беременным женщинам. Частота беременностей у юных женщин в последние годы возрастает, поскольку увеличивается половая активность подростков [16]. При этом зачатие, наступившее у девушки моложе 18 лет, приводит к развитию так 11 называемой неожиданной, или случайной беременности, что предполагает: незапланированность, отсутствие материнство, внезапное возможностей и планов. изменение предварительной социального Определенная настроенности статуса, растерянность на жизненных потерпевшей и окружающих ее лиц препятствует поиску оптимального решения возникшей проблемы. Как отмечают многие авторы [67, 84, 90], у несовершеннолетних имеются выраженные неблагоприятные особенности течения беременности и родов. Изучение старшего репродуктивного возраста актуально в связи с тем, женщины старше 35 лет представляют собой завершающую стадию развития репродуктивных процессов в популяции. В динамике последних лет возросло число женщин, выполняющих функцию материнства в этом возрасте. Следует ожидать дальнейшего повышения частоты родов у женщин в возрасте 35 лет и старше благодаря успехам лечения бесплодия, невынашивания беременности и достижениям пренатальной диагностики, а также с планированием деторождения на более поздний возраст, т.к. желание иметь ребенка у некоторых женщин появляется только после достижения определенного материального благополучия [26,81,102]. Контингент первородящих подростков представлен в основном учащимися (81%) и получившими среднее образование (59%). Отмечаются единичные случаи работающих. В то же время, женщины старшего репродуктивного возраста в основном имеют высшее образование 72 – 65,45%; незаконченное высшее - 2 1,81%, среднее специальное - 20 – 18,18%, среднее - 16 – 14,54%. Треть девушек подростков – учащиеся средних школ, 33,63% - учащиеся средних специальных учебных заведений (лицеев или техникумов), 11,81% - студентки высших учебных заведений разного профиля, 5,45% работают, а 6,36% не учатся и не работают. К разряду служащих принадлежало 60 – 54,54% женщин старше 35 лет, рабочих - 4 – 3,63%, домохозяек - 34 – 30,9%. Более половины беременных несовершеннолетних проживают с обоими родителями, в то время как 22,7% - только с мамой, 10% - с другом. По их 12 собственной оценке, серьезные материальные затруднения испытывает более половины (58,5%) беременных несовершеннолетних и их семей, причем 6,6% опрошенных денег не хватает даже на питание и повседневные нужды. Источником карманных денег 61,3% беременных несовершеннолетних назвали родителей, 20,6% - своего друга, 17,8% зарабатывают сами, 11,5% получают стипендию, остальные назвали другие источники или все перечисленные вместе. Подавляющее большинство женщин позднего репродуктивного периода проживают в собственной квартире (73%) и не испытывают материальных трудностей (85%). Подавляющее большинство подростков не состоит в браке 98%. Повторные браки у первородящих старше 35 лет были у 29 – 26,36%. Незарегистрированные браки у женщин старше 35 лет составили 27 — 24,54%. Во всех исследуемых группах женщин отношения в семье характеризуются как благоприятные. Доля девушек и женщин, регулярно занимающихся физической культурой и спортом мала (подростки - 16, нет в группе старшего репродуктивного возраста, 14 в группе контроля ). 65 подростков занимаются спортом от случая к случаю (7 женщин старшего репродуктивного периода, 53 в группе контроля). Соблюдают режим дня только 7 подростков, а у женщин старше 35 лет этот показатель составляет 68 (группа контроля - 53). 3% подростков не пробовали курить (из женщин старшего репродуктивного возраста - 1%), а общий удельный вес не курящих немного превышает четверть (79 женщин старшего репродуктивного возраста). Регулярно выкуривают 1 и более пачек в день 34% подростков, лишь 9 женщин позднего репродуктивного периода, в группе контроля - 15. Не употребляет алкоголь 6 несовершеннолетних, 16 женщин старше 35 лет; изредка, по праздникам 81 подросток, 74 женщины позднего репродуктивного периода; несколько раз в месяц 22 несовершеннолетние, 19 женщин старше 35 лет; 1 подросток более 2 раз в неделю, 1 женщина старше 35 лет. 10 несовершеннолетних пробовали наркотики, лишь одна женщина старшего репродуктивного возраста. 13 Половина подростков имеет позитивные репродуктивные установки и хотела бы иметь более 1 ребенка, в то время как только 12 женщин старше 35 лет собираются рожать повторно (в группе контроля - 69). Ни одна женщина не считает возраст до 18 лет подходящим для деторождения. Среди исследуемой группы подростков 49 считают оптимальным для рождения ребенка возраст 18 21 г, 22 - 25 лет - 61. Для всех подростков наступившая беременность была незапланированной. 16 девушек отреагировали положительно, узнав о беременности. Только 15 девушек регулярно используют средства контрацепции. Большинство женщин старше 35 лет считают оптимальным для рождения ребенка возраст 22 - 25 лет, 18 - 21 г - 16, 26 - 30 л - 15. Почти все (104) женщины позднего репродуктивного возраста положительно охарактеризовали свою реакцию на факт беременности; причиной наступления беременности в возрасте старше 35 лет 43 женщины назвали позднее вступление в брак, 33 сначала предпочли добиться профессиональных успехов, 19 как причину отметили бесплодие, 12 - экстрагенитальные заболевания. Женщины старше 35 лет отличались более низким ростом по сравнению с другими исследованными группами - в среднем - 1,64±0,002 м (в группе подростков - 1,67, в ГС -1,65±0,002 м, р < 0,05) и более высокой массой тела 68Д±0,47 кг (в группе подростков - 60,0, в ГС -62,0±0,39 кг, р<0,05) и индексом м а с с ы те ла - 2 5 ,4 ±0 ,1 9 к г / м 2 ( в группе подростков 21,8, - в Г С - 22,7±0,13 кг/м2, р < 0,05). Отягощенный соматический анамнез имели 42 женщины старше 35 лет – 38,18%; отягощенный акушерско-гинекологичеекий анамнез - 42 (38,18%), из них отягощенный и акушерско - гинекологический, и соматический анамнез имели 37 (33,63%). Заболевания сердечно-сосудистой системы у женщин старше 35 лет составили 47,27% - у 52 женщин, из них гипертоническая болезнь - у 14 – 12,72%, миокардиосклероз - 7 – 6,36%, нейроциркуляторная дистония - 22- 20%, варикозное расширение вен - 19 – 17,27%. Хронические заболевания желудочнокишечного тракта и гепатобилиарной системы имели 17 – 15,45% женщин старше 14 35 лет. Среди эндокринных заболеваний преобладало ожирение - у 47 женщин старше 35 лет – 42,72%, причем более 1/3 - ожирение II - Ш степени - 16 - 34%; тиреоидную патологию имели - 6 – 5,45% женщин. Хронические заболевания органов дыхания имели 16 – 14,54; офтальмологическую патологию - 16 – 14,54% женщин, из них миопия средней и высокой степени составила 8,18% - у 9. Оперативные вмешательства в анамнезе были у 10%. Вредные привычки имели 6 – 5,45% женщин старше 35 лет. Средний возраст на момент начала менструаций у первородящих в возрасте 35 лет и старше составил 13,5±0,09 лет. Беременные подростки отличаются более ранним возрастом менархе – 12,7 лет, а также ранним возрастом начала половой жизни – 14,7. В группе первородящих старше 35 лет бесплодие в анамнезе имели 19 – 17,27% женщин, из них с первичным бесплодием было 12 - 63% женщин, с вторичным бесплодием - 7 – 6,36%, бесплодие у мужа - 1 – 0,9%; невынашивание беременности - 15 – 13,63%, в том числе привычное невынашивание беременности - 4 – 3,63%, неразвивающиеся беременности - 3 – 2,72%; медицинские аборты - 38 – 34,54%, в том числе более одного - 10%. Среди гинекологических заболеваний у женщин старше 35 лет преобладали хронические воспалительные заболевания женских половых органов - у 26 – 23,63%, миома матки - 16 – 14,54%, эндометриоз - 1 – 0,9%, гиперплазия и полипы эндометрия - 3 - 2,72%, кисты и кистомы яичников - 5 – 4,54%, синдром поликистозных яичников - 15 – 13,63%. Дисфункциональные расстройства менструального цикла имели 5 – 4,54%. Кроме того, патологию шейки матки в анамнезе имели 13 женщин старше 35 лет – 11,81%. Сочетанную гинекологическую патологию имели 16 (14,54%) женщин старше 35 лет. Таким образом, группа женщин старше 35 лет имела крайне неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез по сравнению с группой женщин 20-25 лет, что не могло не повлиять на течение беременности и предстоящих родов. Особенно отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели 15 первородящие женщины старше 35 лет за счет более высокой частоты бесплодия, миомы матки и дисфункциональных нарушений менструально-овариального цикла. Эти факторы, по-видимому, во многом определили наступление и вынашивание беременности в более позднем возрасте. На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что медикосоциальный портрет беременных в возрасте 35 лет и старше характеризуется преобладанием женщин, имеющих отягощенный соматический и акушерскогинекологический анамнез, высшее образование, работающих. При формировании тактики ведения этих женщин необходимо учитывать особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, которые могут влиять на течение беременности и ее исход. Наиболее частым осложнением во время беременности у подростков была угроза прерывания беременности - 49%, в том числе на протяжении всей беременности - 8%, в I триместре - 39%. Вторым по частоте осложнением - гестоз II половины беременности - 46%. По тяжести гестозы распределились следующим образом: легкой степени - 34%, средней - 10%, тяжелой - 2%. Отмечается достоверно более высокая частота анемии - 41%, в том числе II-III степени - 9%. Преждевременные роды произошли в 19% случаев подростковой беременности. Гестационный пиелонефрит - 14%, кольпит во время беременности - 9%, многоводие - 11%. Рисунок 1. Осложнения беременности 16 Высокий процент экстрагенитальной и гинекологической патологии у женщин 35 лет и старше способствовал значительному повышению частоты осложнений во время беременности, как для матери, так и для плода и увеличению риска перинатальной и материнской заболеваемости. Наиболее частым осложнением во время беременности у женщин старше 35 лет был гестоз - 57%, причем в группе женщин старше 35 лет гестозы средней и тяжелой степени отмечались достоверно чаще: у 9% женщин старше 35 лет - гестоз имел тяжелую степень. Гестозы средней и тяжелой степени в основной и группах сравнения протекали на фоне соматической патологии: гипертонической болезни, хронического пиелонефрита, ожирения, нейроциркуляторной дистонии. Вторая по частоте - угроза прерывания беременности - 48% женщин, которая в первом триместре отмечалась у 24,6%. Дородовое излитие околоплодных вод 22% женщин. Тазовое предлежание плода было у 8% женщин старше 35 лет и частота достоверно не отличалась от групп сравнения ( 4%); поперечное и косое положение плода - 1%; предлежание и низкое расположение плаценты - в 3,5%. Частота кесарева сечения у подростков составила 10% и не отличалась от группы сравнения. Прооперированы в экстренном порядке 4% подростков (в ГС 2%, р>0,05). В то же время, каждая третья женщина старше 35 лет была родоразрешена оперативным путем - 70% (р<0,05). Частота применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода составила 0,7%. Показаниями для наложения выходных акушерских щипцов у женщин старше 35 лет в экстренном порядке и вакууэкстракции явилась острая гипоксия плода в двух случаях. Частота кесарева сечения у первородящих старше 35 лет была в 7 раз выше по сравнению с 20-25-летними, частота операции кесарева сечения в экстренном порядке в этой группе не имела достоверных различий по отношению к группам сравнения и составила 6%. 17 Рисунок 2. Способы родоразрешения В структуре показаний к операции кесарева сечения у первородящих женщин старше 35 лет преобладали экстрагенитальные заболевания - 42%; бесплодие - 19%; гестозы - 34%. Из числа запланированных операций кесарева сечения в экстренном порядке было произведено 2% вследствие дородового излития околоплодных вод. В экстренном порядке у первородящих старше 35 лет произведено 6 операций кесарева сечения. Показаниями для экстренной операции кесарева сечения явились: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - в двух случаях, преэкламсия. Продолжительность первого периода родов у первородящих подростков составила 7ч49мин, у первородящих женщин старше 35 лет была достоверно больше в отличие от группы контроля и составила 9ч.4мин.±22,67мин. (7ч.49мин.±13,11мин., р<0,05). Достоверно большая, чем в других группах, продолжительность первого периода родов у первородящих женщин старше 35 лет была связана с высокой частотой слабости родовой деятельности, которая в этой группе была в 7 раз выше, чем у рожениц 20-25 лет, а также с достоверно более высокой частотой дискоординированной родовой деятельности. Продолжительность второго периода родов, сопровождающегося потугами, в группе женщин старше 35 лет была достоверно выше по сравнению с группами сравнения и составила 52,6±3,49мин. Достоверно большая продолжительность 18 второго периода родов у рожениц старше 35 лет, по-видимому, связана со слабостью потуг и вторичной слабостью родовой деятельности. Продолжительность третьего периода в основных и группе контроля достоверно не различалась. Общая продолжительность родов у подростков 8ч40мин, у первородящих старше 35 лет была достоверно больше по сравнению с группой контроля 10ч.07мин. ±24,7мин. (в контроле 8ч.40мин.±14,2мин., р<0,05), что связано с высокой частотой аномалий родовой деятельности в этой группе. Среди аномалий родовой деятельности у подростков высокий процент слабости 14, основную долю составила первичная слабость родовой деятельности - 11%; слабость потуг - 7%, дискоординированная родовая деятельность - 6%. У рожениц старше 35 лет преобладала слабость родовой деятельности - у 31%, первичная слабость родовой деятельности составила 12%, вторичная - 19%. Дискоординированная родовая деятельность у рожениц старше 35 лет имела место у 13%, слабость потуг - 7%. В группе первородящих женщин старше 35 лет быстрые и стремительные роды наблюдались несколько чаще, чем в группах сравнения (отличия статистически не достоверны) - 8% (в группе контроля - у 4%, р>0,05 и 7% подростков, р>0,05). Раннее излитие околоплодных вод у рожениц старше 35 лет имело место в 12% случаев (в группе контроля - у 28%, р>0,05 и у 27% подростков, р>0,05). Дородовое излитие околоплодных вод (частота рассчитана на роды, завершившиеся естественным путем) отмечалось в 22% (в контроле 8%, р<0,05 и у 18% подростков, р>0,05). Частота дородового излития околоплодных вод в основных и группе сравнения имела статистически значимые отличия. У первородящих женщин старше 35 лет не наблюдалось ни одного случая клинически узкого таза. Это связано, по-видимому, с плановым оперативным родоразрешением женщин этой группы, угрожаемых по данному осложнению родов. В родах и раннем послеродовом периоде у рожениц и родильниц старше 35 лет часто приходилось применять следующие операции и пособия: амниотомию - в 19 10% (в группе контроля - 8%, р<0,05 и у 16% подростков, р<0,05); эпизио- и перинеотомию - в 20% (в контроле - 22%, р>0,05 и у 26% подростков, р<0,05); ручное отделение плаценты и выделение последа - в 4% (в контроле - 7%, р>0,05 и у 9% подростков, р<0,05); ручное обследование стенок послеродовой матки - в 5% (в группе контроля - 9%, р>0,05 и у 9% подростков, р<0,05); ушивание травм мягких тканей родового пути - 9% (в контроле - у 14%, р<0,05 и у 13% подростков, р<0,05). Ручное пособие по Цовьянову при тазовом предлежании плода в группах первородящих женщин старше 35 лет не производилось, поскольку тазовое предлежание плода у женщин этих групп было одним из показаний к плановому кесареву сечению. Частота эндометрита у женщин старше 35 лет составила 2%; субинволюции матки - 4%; тромбофлебиты и тромбозы 1%; инфильтрация послеоперационного шва - 8%. Таким образом, беременность и роды у первородящих подростков и женщин старше 35 лет в современных условиях относится к факторам высочайшего риска по возникновению акушерской патологии. Высокий процент угрозы прерывания беременности, особенно появление угрозы прерывания в ранние сроки беременности, анемии, диктует необходимость проводить своевременно и в полном объеме профилактические, диагностические и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности, профилактику анемии и тяжелых форм ранних токсикозов, включающие спазмолитические, токолитические, железосодержащие препараты, витаминно-минеральные комплексы для беременных женщин. Женщины старше 35 лет должны быть включены в группу высокого риска по возникновению гестозов, особенно тяжелых форм, фетоплацентарной недостаточности, поэтому в комплекс профилактических мероприятий должны быть включены антиагреганты, антикоагулянты, антиоксиданты, препараты, улучшающие маточно-плацентарно-плодовый кровоток. Женщины старше 35 лет нуждаются в индивидуальном подходе относительно выбора метода родоразрешения с учетом всех факторов риска. Среди недочетов, 20 допущенных при ведении родов у женщин старше 35 лет следует отметить недостаточное качество прогнозирования вида родоразрешения (при наличии показаний к плановому оперативному родоразрешению производилось консервативное ведение родов). В то же время, своевременно проведенное родоразрешение путем операции кесарева в некоторых случаях не позволило уменьшить частоту осложнений родов, раннего послеродового периода и частоту перинатальной патологии. В состоянии асфиксии у первородящих подростков родилось новорожденных в 2.5 раза больше по сравнению с женщинами 20-25 лет: в легкой асфиксии 4,8%, средней тяжести - 2,2%, тяжелой асфиксии - 1,7%. У женщин старше 35 лет в 4 раза больше по сравнению с контрольной группой: в легкой асфиксии - 8,2% новорожденных; асфиксии средней тяжести - 3,0% новорожденных; тяжелой асфиксии - 1,7% новорожденных. Причинами асфиксий новорожденных у первородящих подростков и женщин старше 35 лет явились: преждевременные роды, гестозы, угроза прерывания беременности, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты. Недоношенных новорожденных в общей группе женщин старше 35 лет было 14% (в группе контроля 3,0%, р<0,05 и у 19% подростков, р<0,05), признаки морфофункциональной незрелости при доношенном сроке беременности имели 6%. Частота гипотрофии у новорожденных в группах первородящих подростков и женщин старше 35 лет была достоверно выше чем в группе контроля и составила 18,8% новорожденных, в том числе гипотрофии средней и тяжелой степени - 8,0% новорожденных. С весом более 4000 г в группе женщин старше 35 лет родилось 6,8% новорожденных (в контроле - 7,3%, р>0,05 и 5,9% в группе подростков, р>0,05); с весом менеее 2500 г - 6,5% новорожденных (в группе контроля - 2,6%, р<0,05 и у 5,9% подростков,р<0,05). В группе женщин старше 35 лет синдром дыхательных расстройств у новорожденных диагностировался в 9,1%. Гипоксически-ишемические 21 повреждения ЦНС у новорожденных в группе женщин старше 35 лет проявлялись в виде нарушения мозгового кровообращения и составили 24,2% новорожденных (в группе контроля - 3,8%, р<0,05 и у 9,4% в группе подростков, р<0,05). Высоким оказался процент пороков развития у новорожденных старшей возрастной группы - 4,7% (в контроле - у 1,3%, р<0,05 и 1,6%, р<0,05), из них синдром Дауна - 1,7%. Таким образом, первородящие подростки и женщины старше 35 лет представляют фактор высочайшего риска по развитию перинатальной патологии. Отмечалась достоверно большая частота (в 2-3 раза по отношению к группе сравнения) асфиксии, гипотрофии, недоношенности, внутриутробной гипоксии, пороков и аномалий развития. При анализе перинатальной патологии обращала на себя внимание недостаточная эффективность лечебно- профилактических мероприятий по медико-генетическому консультированию до наступления беременности и в первом триместре; своевременному выявлению пороков развития плода, в том числе путем ультразвуковых исследований (не соблюдались обязательность и сроки обследования, в ряде случаев ультразвуковые исследования не выявили уже имевшиеся пороки развития); раннему выявлению и полноценному лечению имеющейся фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. Выводы 1. Социальные факторы риска (вредные привычки, недостаточная материальная обеспеченность, незарегистрированный брак, отсутствие контрацепции) занимают ведущее место в подростковой группе. Для первородящих в возрасте 35 лет и старше более характерны медицинские проблемы: отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. 2. У подростков ведущими осложнениями беременности являются: угроза ее прерывания(49%), фетоплацентарная недостаточность(30%), анемия(41%). У первородящих женщин в возрасте 35 лет и старше чаще отмечаются: угроза 22 прерывания беременности(48%), плацентарная дисфункция(76%), гестозы(57%) (преимущественно средней и тяжелой степени), что статистически достоверно зависит от наличия экстрагенитальной и гинекологической патологии. 3. Роды у подростков протекают, как правило, благоприятно. Течение родов у "возрастных" первородящих имеет достоверную прямую связь с наличием гинекологических заболеваний и осложненным течением беременности. В данной группе в 4-5 раз чаще отмечается слабость и дискоординация родовой деятельности, а частота абдоминального родоразрешения в 7 раз выше. 4. Рост перинатальной заболеваемости прямо коррелирует не с возрастом, а со степенью перинатального риска, что прослеживается среди таких заболеваний новорожденных, как перинатальное поражение ЦНС и синдром дыхательных расстройств. 5. Большая доля родоразрешения первородящих из групп низкого и среднего риска путем кесарева сечения существенно не улучшает перинатальные показатели. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению оправдано у беременных с высоким (25 и более) перинатальным риском, так как только у них происходит резкое увеличение перинатальной заболеваемости. Первородящие старше 35 лет из групп низкого и среднего перинатального риска являются группой резерва для снижения частоты кесарева сечения. 6. Существенной особенностью беременности у подростков является ее незапланированность, поэтому вопросы ведения приходится решать уже в ходе вынашивания. У первородящих женщин старше 35 лет уже на этапе планирования беременности для решения вопроса о возможности ее вынашивания следует проводить всестороннее обследование врачами-специалистами с коррекцией выявленной патологии. Ведение индивидуальную беременности просветительскую у юных работу первородящих об предусматривает особенностях гестации, о необходимости исключения вредных привычек, соблюдении режима труда и отдыха (вплоть до освобождения от учебы). У женщин позднего репродуктивного возраста следует разрабатывать индивидуальный план ведения беременности совместно со 23 специалистом по профилю выявленного экстрагенитального заболевания. В родах при возникновении осложнений (аномалии родовой деятельности) пересмотреть план ведения в пользу кесарева сечения без попытки коррекции. Практические рекомендации 1. У подростков и женщин старше 35 лет беременность и роды представляют фактор высокого заболеваемости, производить риска поэтому подсчет в отношении перинатальной и материнской при баллов поступлении в перинатального стационар риска необходимо с интранатальным перерасчетом, который может увеличить сумму и побудить врача к пересмотру консервативной тактики ведения родов. 2. На этапе планирования беременности, или в первом триместре, если женщина не планировала беременность, но желает ее сохранить, необходимо тщательное обследование с целью выявления экстрагенитальной и гинекологической патологии. При наличии или выявлении соматической и гинекологической патологии консилиумом специалистов решить вопрос о возможности вынашивания беременности и родов. 3. Женщины старше 35 лет независимо от наличия соматической или гинекологической патологии относятся к группе риска возникновения гестозов, угрозы прерывания беременности, анемии, фетоплацентарной недостаточности, поэтому всем женщинам этого возраста необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия по гестационным осложнениям. 4. На всех этапах беременности необходимо наблюдение специалиста по профилю экстрагенитального заболевания для своевременной коррекции имеющейся патологии. 5. Беременным подросткам и женщинам старше 35 лет необходима дородовая госпитализация в 36-37 недель беременности в высококвалифицированный стационар или специализированный стационар профилю основного заболевания с наличием реанимационной помощи как для матери, так и для 24 новорожденного с выбором индивидуальной тактики ведения родов и послеродового периода. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Коваленко М.С. Медико-социальные аспекты первой беременности и родов у женщин после 40 лет // Материалы научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ. - Рязань, 2006. С.17-18. 2. Коваленко М.С, Чикин В.Г., Соломатина Л.М. Особенности течения гестационного процесса и родов у первородящих женщин в критических возрастных группах // Российский медико-биологический вестник. - Рязань, 2008. - №1. - С.101-104. 3. Коваленко М.С., Чикин В.Г., Соломатина Л.М. Особенности течения гестационного процесса и родов у первородящих женщин старше 35 лет // Материалы ежегодной научной конференции Университета. - Рязань, РязГМУ, 2008. С.167-169. 4. Коваленко М.С., Соломатина Л.М., Пыхтунова О.И. Вредные привычки беременных подростков // Материалы ежегодной научной конференции Университета. - Рязань, РязГМУ, 2008. С. 169-170. 5. Коваленко М.С. Подростковый возраст как фактор риска осложненного течения беременности // Материалы научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ. - Рязань, 2009. С.29-31. 6. Коваленко М.С., Бунаков А.А. Исходы беременности у первородящих женщин старше 35 лет // Материалы научно-практической конференции молодых ученых РязГМУ. - Рязань, 2009. С.31-32. 7. Коваленко М.С. Медико-социальная характеристика беременных женщин "критических возрастных групп" // Российский медико-биологический вестник. - Рязань, 2009. - №3. - С.47-54.
