Пластические операции на молочной железе Закрытие
advertisement
Пластические операции на молочной железе Закрытие обширных дефектов путем использования здоровой молочной железы Отдаленные последствия рентгенолучевой терапии, а также локальные рецидивы карциномы вызывают необходимость проведения обширных радикальных операций. Возникающий при этом большой дефект кожи должен быть, как правило, пластически закрыт широким локальным лоскутом. Однако вследствие местной рентгенолучевой терапии нередко бывает тяжело произвести пластику локальным лоскутом. Специальным спо-собЬм закрытия таких дефектов является' применение непораженной молочной железы. Кровоснабжение лоскута молочной железы всегда хорошее, так как васкуляризация с латеральной части осуществляется ветвью боковой грудной артерии, а медиально — внутренней грудной артерией. Кроме этого кровоснабжение лоскута обеспечивается и ветвями клювовидно-грудной артерии и межреберными артериями. Рис. 10-83. Закрытие дефекта в области молочной железы с использованием тканей здоровой молочной железы. а) Дефект кожи после лучевой терапии, проведенной по поводу рака молочной зуелезы (комбинированное лечение). Справа: линия разреза и формирование ложа для лоскута, слева: линия разреза для выкраивания лоскута из тканей здоровой молочной железы, б) Нижняя половина здоровой молочной железы вшита в дефект В тех случаях, когда дефект небольших размеров и расположен в пределах срединной линии, достаточно парциальной пластики частью здоровой молочной железы. При этом ограничиваются образованием небольшого лоскута из медиального квадранта здоровой железы. При более обширных дефектах используется нижняя половина здоровой молочной железы. В более редких случаях молочная железа расщепляется и пересаживается. При этой пластике от верхней половины железы оставляют ровно столько, сколько необходимо для закрытия места взятия другой половины (рис. 10-83). Это оперативное вмешательство вследствие возможного костного некроза и изменения тканей в связи с проведенной терапией занимает много времени. Рекомендуется поэтому проводить пластическое оперативное вмешательство двумя хирургическими бригадами. Первая бригада хирургов производят подготовку места, подлежащего пластическому закрытию. Вторая производит препаровку лоскута и пластическое закрытие вторичного дефекта. Одномоментная послеоперационная реконструкция молочной железы Следует всегда учитывать значение психологического фактора, связанного с тяжелой травмой при удалении молочной железы у сравнительно молодых женщин. У больных более пожилого возраста, у которых произведена ампутация молочной железы по поводу карциномы, это вмешательство проходит с меньшей психологической травмой, так как они, будучи ориентированы в отношении своего заболевания, понимают, что операция спасает им жизнь. Молодые женщины, у которых все началось со сравнительно безопасного заболевания (например, хронической кис-тозной мастопатии), внезапно лишившись груди, очень тяжело переносят возникшую асимметрию. 1094 ющейся второй железе и отделяется от тканевых и клеточных жидкостей мембраной из силастика. Синтетический протез длительное время после имплантации сохраняет нормальную форму груди и соответствующую консистенцию. Осложнениями такой пластики являются гематомы, нагноения, некрозы над поверхностью протеза, образование свищей, отторжение протеза, образование псевдокист, сморщивание и соскальзывание протеза, а также возникновение болей. Некоторая часть немецких хирургов придерживается такого мнения, что, несмотря на современное развитие науки, от имплантации Рве. 10-84. Операция по Longacre и Maliniac для одномоинородных для человеческого организма веществ ментного замещения молочной железы. Схема в поперечном при пластике молочной железы следует разрезе, а) Экстирпация тела молочной железы с оставлением воздерживаться. соска для свободной ретрансплантации. б) После удаления эпидермиса лоскут, содержащий кутас и жировую клетчатку, используется для заполнения свободного пространства, образующегося после удаления молочной железы, в) После восстановления желаемой формы молочной железы на ее верхушку после деээпителязации реимплантаруют сосок Они становятся нервозными, избегают контактов с людьми, перестают купаться и загорать. Lexer (1931) одним из первых обратил внимание на психологическое значение результатов такого оперативного вмешательства. Он был первым, кто рекомендовал одномоментное пластическое замещение удаленной молочной железы. Для одномоментного замещения удаленной молочной железы все авторы придерживаются единого мнения в отношении необходимости сохранения как можно большего участка кожи и применяют лоскут на ножке, содержащий кожу и подкожную клетчатку. Этот лоскут формируется из нижнего квадранта той же самой молочной железы и служит для восполнения образовавшегося после удаления дефекта. Наиболее удачным и получившим широкое распространение является достаточно убедительный способ, предложенный Longacre (1956) (рис. 10-84). Восполнение удаленной молочной железы, если нет возможности использовать ткани, может быть выполнено путем свободной пересадки лоскута из дермы и жировой клетчатки (или синтетических тканей) или путем комбинации этих способов. При свободной пластике с замещением дефекта аутопластическим лоскутом из дермы и жировой клетчатки предварительно подготавливают место, куда будет производиться трансплантация. Взятие трансплантата осуществляется из брюшной стенки, а у больных астенического телосложения из области ягодиц. Дезэпителизация производится до изъятия лоскута с применением дер-матома, фрезы или другими способами. Для аллопластической имплантации (Т. Т. Даурова) применяются протезы из силикона (Cronin) и другие синтетические материалы. При такого рода пластике силиконовая масса формируется в виде молочной железы аналогично име- Пробные иссечения молочной железы (биопсия) Исходя из анатомического строения молочной железы пробное иссечение тканей из женской молочной железы в целях гистологического исследования можно производить только в виде секторальных эксцизий (рис. 10-85). Совершенно неправильно производить радиальные разрезы в обоих верхних квадрантах молочной железы. Рис. 10-85. Правильные линии разрезов на женской молочной железе, а) Из данного разреза в области верхнего полюса молочной железы, начиная от края соска, может производиться эксцизия из верхнего квадранта, б) Приведенный разрез, идущий от внутренней части соска и окружающий молочную железу, позволяет получить доступ к обоим медиальным квадрантам, в) Для получения доступа к обоим наружным квадрантам применяется разрез, являющийся зеркальным отражением предыдущего раэ-реза. г) Разрез, проводимый по субмаммарной складке, удобен как доступ к нижним квадрантам и нижней пекторальной части молочной железы 1095 Производя разрезы молочной железы, следует всегда ориентироваться на косметический эффект такого оперативного вмешательства. Для удобства выделения обоих медиальных квадрантов, разрез проводят по наружному краю окружности соска до субмаммарной складки. Для выделения обоих наружных квадрантов повторяют в обратном порядке только что упомянутые разрезы лишь с тем отличием, что в области субмаммарной складки разрез проникает несколько глубже. Разрез в субмаммарной складке удобен для проведения эксцизии всей нижней (пекто-ральной) части молочной железы. При проведении эксцизии (биопсии) клиновидный разрез ушивается не погружными узловыми швами, а непрерывным швом, выходящим на поверхность кожи, которые пpeдлoжилZo^fan (1969). Этот непрерывный шов, идущий от соска в краниальном направлении, прокалывается снаружи в глубину и идет затем, перекрещиваясь, на противоположную вколу сторону, возвращаясь опять к началу в области соска. Кровоточащие участки и небольшие кровеносные сосуды могут быть ушиты этим же швом. Таким образом, крестообразно идущий непрерывный шов является одновременно кровоостанавливающим, исключающим необходимость применения погружных швов (рис. 10-86). Рис. 10-86. Чрезкожный шов по Zoltdn применяется для закрытия раны молочной железы. При секторальной резекции образующийся клиновидный дефект молочной железы не следует зашивать погружными узловыми швами. Рекомендуется накладывать непрерывный шов, концы которого выводятся наружу на поверхность кожи. Шов начинается в области соска и идет в глубину, перекрещиваясь с обратным, ходом этого шва, возвращаясь обратно и заканчиваясь у входного шва Уменьшение гиперплазированной молочной железы Гиперплазированная (реже гипертрофированная) молочная железа может достигать весьма больших размеров и быть довольно тягостной и неприятной в эстетическом отношении. Такая чрезмерно большая молочная железа приводит к болям в спине и экзематозным воспалениям в субмаммарной складке. Для уменьшения гигантской молочной железы Adams (1947) и Thorek (1949) предложили «пластическую ампутацию» по разработанной ими методике. Сосок молочной железы снимается в виде свободного кожного лоскута. Затем зигзагообразно, в виде клиньев, удаляют тело железы вместе с избытком кожи. После этого остающуюся часть железы сшивают, создавая ей необходимую форму. На выбранном месте верхушки железы снимается участок кожи (или только эпидермис), и сохраненный в физиологическом растворе сосок молочной железы реимплантируется на это место. Вмешательство завершается наложением давящей повязки, а также двухсторонним введением дренажа. Чувствительность соска молочной железы восстанавливается примерно через полгода после оперативного вмешательства (рис. 10-87). Рис. 10-87. Пластическая операция гигантской молочной железы, а) Линия разреза при удалении избыточных тканей и иссечение соска, б) Наложение шва для создания желаемой формы груди, в) После окончания кожного шва на вершине молочной железы удаляется эпидермис, и на это место вшивается сосок. К оставленным длинным швам привязывается давящая повязка 1096
