Ранняя анемия недоношенных детей - Кабардино
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОСИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА Ранняя анемия недоношенных детей (механизмы регуляции эритропоэза, кроветворение плода и новорожденного, патофизиологияанемии, методы ее терапии) Рекомендовано в качестве учебного пособия Для специальности 010400 – Лечебное делео Редакционно-издательским советом университета Нальчик 2003 Р.А. Жетишев В учебном пособии изложены современные представления о механизмах регуляции кроветворения, его особенностях у плода и новорожденного. Дана характеристика эритроцитарных показателей, получаемых с использованием современных гематологических анализаторов, а также нормативные показатели красной крови в периоде новорожденности. Большое внимание уделено патофизиологии ранней анемии недоношенных. Представлены литературные и собственные данные автора о показаниях и способах профилактики, и лечения ранней анемии недоношенных. Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов лечебного факультета. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АТФ - аденозинтрифосфорная кислота БЛД - бронхолегочная дисплазия БОЕ-Э - бурстобразующая единица эритроидных клеток ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор ГФР - гемопоэтические факторы роста ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЗПК - заменное переливание крови ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИЛ - интерлейкин ИФ - интерферон КОЕ-ГЭ - колониеобразующая единица гранулоцитов, эритроцитов КОЕ-Э - колониеобразующая единица эритроцитов MAP - среднее давление в воздухоносных путях НРГ - негативные регуляторы гемопоэза НТЖ - насыщения трансферрина железом ОПН - острая почечная недостаточность ОЦК - объем циркулирующей крови ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов ПОЛ - перекисное окисление липидов ПК - пуповинная кровь ПТВ - протромбиновое время РАН - ранняя анемия недоношенных РНК - рибонуклеиновая кислота рЭП - рекомбинантный эритропоэтин СДР - синдром дыхательных расстройств СЗП - свежезамороженная плазма ТВ - тромбиновое время ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЧДД - частота дыхательных движений ФГ - уровень фибриногена ФНО - фактор некроза опухоли ФСК - фактор стволовых клеток ЭМ - эритроцитная масса ЭПО - эритропоэтин ЭПО-Р - рецепторы для эритропоэтина Ig - иммуноглобулин RBC - количество эритроцитов HGB - уровень гемоглобина Hb F - фетальный гемоглобин HbА - гемоглобин взрослого человека HCT - гематокрит MCV - средний объем эритроцита MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC - средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците рО2 - парциальное давление кислорода в крови FiO2 - доля кислорода в воздушно-кислородной смеси RDW - ширина распределения эритроцитов по объему WBC - количество лейкоцитов ВВЕДЕНИЕ В последние годы накоплены существенные знания в области гематологии детского возраста. Появились новые биотехнологии, интенсивно развивается генетика. Широкое внедрение в практическое здравоохранение получили новые диагностические методы, в том числе и гематологические. Все это привело к новому пониманию патогенеза анемий, разработаны обоснованные методы их коррекции. В связи с этим при написании данного учебного пособия было обращено внимание на современное представление о механизмах регуляции кроветворения, а также подробно изложен материал о диагностических возможностях гематологических анализаторов и способах оценки получаемых результатов. Данная информация, надеемся, будет полезна для студентов и, патофизиологов и врачей различных специальностей. Ранняя анемия недоношенных детей (РАН) является самой частой причиной анемии у детей первых трех месяцев жизни. Во многих странах мира она является одной из самых частых причин переливаний крови в детском возрасте. В настоящее время имеется большое количество исследований, свидетельствующих о том, что данная операция может привести к различным осложнениям. В связи с этим проблема более точного определения показаний для проведения переливаний эритроцитов с одной стороны, и поиск других способов лечения – с другой, приобрели особое значение. В последние годы достижения в области гематологии позволили определить основное патогенетическое звено РАН – неадекватно низкую продукцию эритропоэтина (основного регулятора образования эрироцитовв костном мозге). В связи с возможностью получения эритропоэтина методами генной инженерии появилась возможность использовать этот гормон с лечебной целью. Учитывая это, в учебном пособии подробно изложены данные об особенностях кроветворения плода и новорожденного, приведены нормальные показатели красной крови у детей первых месяцев жизни. Приведены современные международные показания к переливанию эритроцитной массы новорожденным детям с анемией. Представлены данные о показаниях и методах терапии РАН с использованием современных препаратов эритропоэтина. При написании данного учебного пособия использованы современные данные полученные в различных странах мира, а также результаты многолетних исследований автора. Основные механизмы регуляция эритропоэза Клеточная основа эритропоэза состоит из дифференциации, пролиферации, созревания эритроидных предшественников в костном мозге с последующим выходом эритроцитов в циркуляцию крови. Продолжающееся на протяжении всей жизни организма обновление клеток эритрона контролируется механизмами регуляции, которые поддерживают динамически устойчивое эритроцитарное равновесие. Осуществляется эта регуляция гемопоэтическими ростовыми факторами (цитокинами). Они относятся к классу гликопротеиновых гормонов, и влияют на выживание, пролиферацию ранних предшественников, дифференцировку коммитированных и функциональную активность зрелых клеток. Вырабатываются преимущественно называемых в эти негемопоэтических стромальными. фибробластов, гемопоэтические Эта эндотелиальных факторы мезенхимальных гетерогенная клеток, роста группа остеобластов (ГФР) клетках, состоит и из адипоцитов, располагающихся на эндостальной поверхности в костномозговой полости. Помимо этого ГФР, секретируются Т-лимфоцитами и моноцитами. Условно все цитокины, регулирующие кроветворение делят на 3 группы. К 1-й относят: CSF/kit-лиганд, flt-3-лиганд, основной фактор роста фибробластов, интерлейкин (ИЛ) 6, ИЛ-11, LIF. Действуют они на стволовые клетки и ранние предшественники независимо от их линейной принадлежности и потенцируют действие других ростовых факторов. Исключение составляет ИЛ-6, который воздействует и на различные зрелые гемопоэтические клетки. Следующая группа - многолинейных цитокинов: ИЛ-3, гранулоцитарно-макрофагальный колониестумулирующий фактор (ГМ-КСФ). Они преимущественно стимулируют пролиферацию и дифференцировку ранних предшественников. К 3-й группе относят поздние, однолинейные цитокины, для эритроидных клеток – это эритропоэтин (ЭПО). Последние вместе с многолинейными цитокинами действуют синергически на ранние предшественники, и стимулируют функцию зрелых клеток. Клетками предшественницами эритропоэза, являются бурстобразующая эритроидная единица (БОЕ-Э) – зрелая и незрелая, а также смешанная гранулоцитарно-эритроцитарная клетка-предшественница (КОЕГЭ). Для их пролиферации и созревания обязательно присутствие таких стимуляторов как ГМ-КСФ и фактор стволовых клеток (ФСК). ГМ-КСФ и ФСК могут быть специфически усилены ИЛ-3, секретируемым активированными Т-лимфоцитами. Главным регулятором эритропоэза является эритропоэтин. По химической структуре он является кислым гликопротеином с молекулярной массой 30400 дальтон. Ген человеческого ЭПО локализован на 7q 11-22. Он кодирует 193 аминокислот на хромосоме 7. В последующем из основной последовательности удаляются 27 аминокислот и терминальный аргинин, а гликопротеин, состоящий из 165 аминокислот, секретируется в кровь. Основным источником ЭПО в организме взрослого человека являются перитубулярные клетки почечного интерстиция (90% всей продукции), а также макрофаги печени и костного мозга. Почки продуцируют проэритропоэтин, лишенный специфической активности. Далее поступая в плазму, он под влиянием фермента – эритрогенина превращается в активный эритропоэтин. У здорового взрослого человека уровень эритропоэтина в плазме составляет в среднем 10-30 mIU/ml (международные миллиединицы на миллилитр), повышаясь в 100-1000 раз в критических ситуациях, сопровождающихся гемолитической развитием анемией. У острой пациентов постгеморрагической с хронической или почечной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани, неходжкинскими лимфомами, онкологическими заболеваниями, и при других патологических состояниях продукция эндогенного ЭПО неадекватно низкая относительно развивающейся анемии. Стимулом продукции ЭПО в норме является гипоксическая или анемическая гипоксия. Высвобождение его регулируется специальным механизмом и зависит от содержания О2 в ткани почек. Почечные хеморецепторы О2, в отличие от каротидных и аортальных, реагируют на pO2 в венозном конце капилляров, то есть после поглощения О2 клетками, что позволяет с высокой точностью контролировать его потребление. Поэтому продукция ЭПО стимулируется не только при снижении pO2 в крови (анемии, метгемоглобинемии), но и при повышении сродства О2 к гемоглобину. При повышении pO2 (нормобарическая и гипербарическая оксигенация) и при повышении О2 без сопутствующего увеличения pO2 (гипертрансфузионная полицитемия), а также при сниженном метаболизме на фоне гипофункции гипофиза и щитовидной железы хеморецепторы О2 ингибируются. Структурой почек чувствительной к гипоксии, является гемсодержащий белок перитубулярных клеток, связывающий молекулу кислорода. При достаточной оксигенации почек оксиформа гликопротеина блокирует ген, регулирующий синтез ЭПО. В отсутствие кислорода в почечных структурах активизируются ферменты, в частности фосфолипаза А2, ответственная за синтез простогландинов, которые через аденилатциклазную систему усиливают синтез и секрецию эритропоэтина в кровь. После поступления в циркуляцию ЭПО частично утилизируется клетками-мишенями, и частично инактивируется. Период полувыведения как эндогенного, так и рекомбинантного ЭПО колеблется от 2,5 до 11 часов. Почечная экскреция ЭПО прямо пропорциональна уровню гормона в крови, то есть мочевой ЭПО имеет плазменное происхождение. Из предположительно 18 делений, происходящих в процессе превращения стволовой клетки в зрелый эритроцит, ЭПО существенно стимулирует заключительные 8-10 делений. Клетками мишенями для ЭПО являются два вида наиболее ранних эритроидных предшественников. Это – бурстобразующая эритроидная единица (БОЕ-Э) и продукт ее дифференцировки - колониобразущая эритроидная единица (КОЕ-Э) костного мозга. Последняя, полностью утратившая чувствительность к ФСК и ГМ-КСФ, обладает большей чувствительностью к ЭПО, чем БОЕ-Э. Основными эффектами эритропоэтина являются: укорочение интермитотического периода у делящихся клеток эритрона, ускорение созревания неделящихся, уменьшение величины "неэффективного эритропоэза" при предотвращении программированной гибели клеток (апоптоза), ускорение выхода ретикулоцитов в кровь и превращения их в зрелые эритроциты. На молекулярном уровне ЭПО стимулирует транскрипцию мРНК в проэритробластах, что является первой ступенью последующего синтеза глобина. Кроме того, ЭПО ускоряет транспорт РНК из ядра в цитоплазму и стимулирует включение железа в клетки костного мозга. Индуцирующее влияние ЭПО распространяется и на синтез мембранных белков клеток эритрона. В понимании механизма эритропоэтиновой регуляции продукции эритроцитов был также сделан значительный шаг после уточнения биологической характеристики рецептора для эритропоэтина (ЭПО-Р). ЭПО-Р расположены на клеточной мембране, но могут "соскальзывать", превращаясь в "растворимые", по-видимому, являющиеся фактором ауторегуляции продукции ЭПО. Гиперфункционирующие ЭПО-Р могут быть причиной эритроцитоза при истинной полицитемии. Если исходить из этого предположения, то эритроидные предшественники у пациентов с истинной полицитемией гиперчувствительны к ЭПО даже при его нормальном или пониженном уровне в сыворотке крови. О роли растворимых рецепторов, свидетельствует обнаружение увеличения их количества у пациентов с повышенным эритропоэзом. Существуют и другие регуляторы эритропоэза, в частности он стимулируется метаболитами Катехоламины усиливают предшественников. андрогенов и пролифирацию тормозится эстрогенами. эритроидных клеток- Наличие в организме системы активации гемопоэза предполагает и наличие системы негативной регуляции. G. Brecher, F. Stohlman в 1959 г. и Я.Г. Ужанский в 1963 г. высказали гипотезу о двойной регуляции эритропоэза. Они предполагали существование помимо эритропоэтина веществ, угнетающих эритропоэз. В последующие годы это положение было подтверждено многими исследователями. Согласно современным представлениям о регуляции гемопоэза, в условиях нормального стволовых (равновесного) кроветворных клеток (СКК) кроветворения находятся большинство вне состояния пролиферации в силу уравновешенности сигналов, поступающих от двух групп регуляторов – стимуляторов и ингибиторов. При повышении запроса на зрелые клетки крови их продукция может быть увеличена в течение нескольких часов в 10-12 раз. Начало повышенной пролиферации связано с повышением уровня позитивного воздействия, либо со снижением ингибиторного влияния, либо - с сочетанием этих условий. Последние годы характеризуются накоплением большого количества экспериментальных данных о негативных регуляторах гемопоэза (НРГ) и механизмах их действия. Оказалось, что многие клетки, вырабатывающие стимуляторы гемопоэза, способны при определенных условиях к выработке ингибиторов. Доказана возможность действия самих ингибиторов в роли стимуляторов некоторых этапов гемопоэза. Обнаружена определенная иерархичность в действии ингибиторов. К ранним НРГ, влияющим в итоге на эритропоэз, относят фактор некроза опухоли ФНО-a. Он многофункциональным макрофагального цитокином. ФНО-a происхождения, полностью является блокирует формирование КОЕ-ГЭ и БОЕ-Э, существенно ингибирует ранние КОЕ-ГМ. Поздние КОЕ-ГМ ФНО-a стимулирует. Действие ФНО-a на гемопоэз неоднозначно: низкие дозы стимулируют как миелопоэз, так и эритропоэз; высокие дозы вызывают угнетение миелопоэза и выраженную анемию, отменяемую одновременным применением эритропоэтина. Тетрапептид (AcSDKP, сераспенид) оказывает влияние на все этапы гемопоэза. Он действует на циклирующие клетки, вдвое снижая количество кроветворных предшественников – КОЕ-ГЭ, БОЕ-Э, КОЕ-Э, и уменьшает количество клеток в S-фазе с 40 % до 20 %. К НРГ, действующим на более поздних этапах кроветворения, и являющихся селективными ингибиторами эритропоэза относят NRP (negative regulatory peptide) – ингибирующий фактор специфичный для БОЕ-Э. Его действие противоположное ИЛ-3. К этой же группе НРГ относят ингибин, который действует как ингибитор колониеобразования эритроидными предшественниками: показана ингибиция БОЕ-Э, КОЕ-Э и КОЕ-ГЭММ. В клинике и в экспериментальных работах показано, что при инфекциях и хронических воспалительных процессах уровень эритропоэтина в плазме зачастую неадекватно низок относительно концентрации гемоглобина. Поскольку инфекции и воспалительные процессы вызывают активацию макрофагов проведены и лимфоцитов, исследования, чтобы продуцирующих определить, цитокины, влияют ли противовоспалительные цитокины на синтез ЭПО. Было показано, что ИЛ-1 и ФНО-a, а также интерфероны (ИФ) альфа, бетта и гамма подавляют экспрессию гена ЭПО в печеночной и почечной тканях. Имеются также сообщения о том, что H2О2 и, возможно другие реактивные перекисные формы снижают продукцию ЭПО. В экспериментальных работах Нечас Э., 1997. было показано, что низкие дозы гемина могут повышать уровень эритропоэтиновой мРНК в почках. Однако более высокие дозы гемина или гемолизата неизбежно ингибировали аккумуляцию эритропоэтиновой мРНК, как и повышение уровня ЭПО в почках. Ранее G.S. Drummod. (1992) в клиническом исследовании показал, что хронический ингибированием продукции ЭПО в почках. гемолиз характеризуется При основном, костномозговом ряду фоновом кроветворении эритроидной из 11-12 дифференцировки делений 7-9 в делений приходится на морфологически нераспознаваемые клетки-предшественницы и 3-4 на морфологически распознаваемые эритроидные клетки. Первой морфологически распознаваемой клеткой эритроидного ростка является эритробласт. Это крупная клетка, диаметром 20-25 мкм, содержит ядро с одним-тремя ядрышками. Следующая клетка в гемопоэтическом ряду – пронормоцит, в диаметре 16-18 мкм, содержит ядро без ядрышек. В базофильном нормоците впервые появляется гемоглобин. Полихроматофильный нормоцит имеет диаметр 10-14 мкм, ядро меньшего размера, чем у базофильного нормоцита. На стадии оксифильного нормоцита, размеры которого уже 8-10 мкм, происходит денуклеация клетки, чаще всего путем кариорексиса – выталкивания ядра, и превращение в безъядерный эритроцит. Промежуточной стадией между оксифильным нормоцитом и эритроцитом является ретикулоцит. В костном мозге ретикулоциты сохраняются в течение 36-44 ч, а затем попадают в кровь, где дозревают в течение 24-30 ч. Созревание ретикулоцитов сопровождается утратой способности к синтезу гема, глобина. Период созревания от проэритробласта до ретикулоцита составляет примерно 120 ч. Однако в условиях повышенной потребности в клетках (при кровотечении, гемолизе и т.д.) полихроматофильные нормоциты могут без деления созревать до оксифильных нормоцитов и больших ретикулоцитов, которые затем поступают в кровь. Этот путь, характерный для эритропоэтических стрессов по времени экономит около 70 часов, но при этом образуется на 50 % меньше эритроцитов, чем при нормальном кроветворении. Представление о данном пути кроветворения, названным "шунтовым" было сформулировано в работах А.И. Воробьева, М.Д. Бриллиант. .Эритропоэз у эмбриона и плода Эмбриональное кроветворение последовательно проходит несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенным местом преимущественного кроветворения. Согласно классическим представлениям, выделяют 3 периода эмбрионального гемопоэза: мезобластический - на 3-й неделе после оплодотворения яйца возникает кроветворение в мезенхиме желточного мешка; гепатолиенальный - с 5 недели оно перемещается в печень и селезенку; медулярный (костномозговой) - начинается с 11-12 недели. Развитие кроветворной системы начинается на ранних этапах эмбриогенеза. В результате дифференцировки мезенхимы желточного мешка вне тела эмбриона возникают первые сосуды, содержащие взвешенные в плазме примитивные клетки крови. Это позволяет считать кроветворение в желточном мешке экстраэмбриональным и интраваскулярным. На этом этапе кроветворение сводится в основном к эритропоэзу. Наиболее зрелыми клетками этого этапа кроветворения являются примитивные эритробласты – ядросодержащие округлые клетки больших размеров, которые обнаруживаются в желточном мешке в конце второй гестационной недели. На 4-5 неделе желточный мешок подвергается атрофии, и кроветворение в нем прекращается. В это же время начинается образование клеток крови в печени. Гепато-лиенальный период, самый продолжительный в антенатальной жизни плода, длится он до рождения. Эмбриональная печень также является преимущественно источником красных клеток. Эритроидные предшественники составляют приблизительно 50 % ядросодержащих клеток этого органа. С 10-12 недели развития начинается период наиболее активного гемопоэза в печени. Печень - главный орган эритропоэза в сроке от 3 до 6 мес. гестации. В меньшей степени в этот период эритропоэз отмечается в соединительной ткани, почках, селезенке, тимусе и лимфатических узлах. В первую постнатальную неделю печень продолжает вырабатывать кроветворения происходит эритроциты. Становление параллельно с костномозгового формированием костей скелета, после появлением васкуляризованного стромального матрикса. Гемопоэз в разных костях начинается не одновременно: в большинстве костей (длинные кости конечностей, ключица) признаки гемопоэтической активности обнаруживаются на 9-11 неделе беременности, сразу же после этого - в ребрах и костях позвоночника, а на 22 неделе – в грудине. Гемопоэтическая активность быстро нарастает и после 24 недели гестации костный мозг становится главным местом образования клеток крови. Во время развития эмбриона и плода синтез HGB последовательно переключается с эмбрионального на фетальный и взрослый типы. Каждый тип гемоглобина отличается глобиновой частью молекулы. На ранних стадиях развития эмбриона примитивный эритропоэз сопровождается синтезом гемоглобина Gover I, Gover II, Portland I. У эмбриона в возрасте 4-8 недель HGB Gover I, Gover II составляют около 2/3 от общего количества гемоблобина, а доля HGB Portland – 20 %. К 12-й неделе внутриутробного периода в норме данные виды гемоглобинов не обнаруживаются. Фетальный гемоглобин (HbF) может быть определен уже в раннем эмбриональном периоде. К 8-недельному сроку гестации он становится доминирующим HGB. К 34-36 неделе внутриутробного развития плода HbF составляет 90-95 % общего количества HGB. В дальнейшем его содержание уменьшается и к рождению доля HbF составляет в среднем 75%. У недоношенных детей количество HbF больше, причем, чем меньше срок гестации ребенка, тем его уровень выше. После рождения происходит быстрое снижение количества HbF, примерно на 3 % в неделю и в 9-12 месяцев он составляет обычно 4,3 %. Синтез гемоглобина взрослого типа (HbА) начинается на 9 неделе внутриутробного развития. В это время его содержание составляет около 4 %. К 21 неделе отмечается увеличение HbА до 13 % от общего количества HGB. После 34-36 недели процент HbА продолжает увеличиваться и у новорожденного ребенка он уже составляет около 25 %. В последующем, по мере снижения уровня HbF, доля HbA растет и в 9-12 месяцев он уже составляет в среднем 92,8 %. Однако в стрессовых ситуациях и при некоторых патологических состояниях (тяжелая анемия, миелодиспластические состояния, гипоплазии кроветворения) происходит возврат к фетальному типу эритропоэза. Физиологический смысл данной реакции понятен: большее сродство HbF чем HbA к кислороду (О2) позволяет при значительно меньшем парциальном давлении О2 в крови образовать достаточное количество диоксигемоглобина и перенести необходимое количество О2 к тканям. Эта особенность HbF для плода особенно важна, так как насыщение крови кислородом у него составляет всего 30 торр, в то время как у взрослого человека 100 торр. Регуляция смены типов гемоглобинов у плода остается неясной. Известно лишь, что этот сдвиг синтеза гемоглобинов происходит вне зависимости от предшественника и места образования, синхронно в различных органах гемопоэза, подчиняясь только неким биологическим часам, сцепленным с гестационным сроком. Так, например, недоношенные дети, независимо от степени недоношенности, продолжают синтезировать HbF до времени, эквивалентному 40 неделям гестации. Во время фетального периода у плода отмечается увеличение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита. Показано, что концентрация гемоглобина у плодов повышается с уровня 9 г/л – в 10 недель до 14-15 г/л – в 22-24 недели. К 32-33 неделям гестации уровень гемоглобина уже приблизительно соответствует показателю у доношенного новорожденного ребенка. В ходе эритроидных внутриутробного клеток крови. С развития меняется увеличением также характер гестационного возраста происходит уменьшение величины эритроцитов, снижается содержание гемоглобина в них, меняется и вид гемоглобина. Средний объем эритроцита (MCV) меняется в течение внутриутробного развития соответственно указанным периодам и у эмбриона составляет 180 фл, к 20 недели гестации снижается до 130 фл, а к 40 неделям составляет в среднем 115 фл. У недоношенных детей MCV больше, в сравнении с доношенными детьми, по причине большего количества фетальных эритроцитов. Ниже приведены величины показателей красной крови у плодов различных сроков гестации (Табл. 1-3) Таблица 1 Гематологические параметры нормальных плодов 10-17 и 18-21 недель внутриутробного развития (MeanSD) (Pahal G.S. с соавт., в 2000) Параметры 10-17 неделя 18-21 неделя HGB (g/100 mL) 9.92 ± 1.12 11.69 ± 1.27 RBC (1012 cells/L) 1.81 ± 0.39 2.85 ± 0.36 MCV (fL) 154.9 ± 13.40 131.1 ± 11.0 MCH (pg) 52.4 ± 5.50 43.1 ± 2.70 MCHC (g/100 mL) 33.70 ± 1.80 32 ± 2.40 Ht (%) 27.40 ± 3.69 37.3 ± 4.32 WBC (109 cells/L) 1.87 ± 1.72 2.57 ± 0.42 PLT (109 cells/L) 159 ± 34 234 ± 57 Таблица 2 Гематологические показатели нормальных плодов и новорожденных (MSD) (F. Forestier с соавт., 1986) Показатели Срок гестации (недели) 18-20 (n-25) 21-22 (n-55) 23-25 (n-61) 26-30 (n-22) Доношенные новорожденные RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW 2,660,29 11,470,78 35,863,29 133,928,83 43,142,71 322,38 20,672,28 2,960,26 12,280,89 38,533,21 130,066,17 41,393,32 31,732,78 20,151,92 3,060,26 12,400,77 38,592,41 126,196,21 40,482,88 32,143,2 19,291,62 3,520,32 13,351,17 41,543,31 118,175,75 37,943,67 32,153,55 18,351,62 3,560,76 13,291,6 41,26,06 118,8114 38,259,83 34,9911,4 20,531,4 - Таблица 3 Гематологические показатели нормальных плодов и новорожденных (Mean) (Stockman J.A с соавт.,1988), Срок гестации (недель) Параметры HGB (g% ) HCT (%) MCV (fL) 26-28 13.4 41.5 118.2 37.9 - 254 28 14.5 45 120 31.0 (5-10) 275 32 15.0 47 118 32.0 (3-10) 290 51 (42) 108 (98) 33.0 (30.0) (3-7) 290 Доношенный 16.5 новорожденный (13.5) (пуповинная кровь) MCHC Reticuloc. Platelets (g/% RBC) (%) (103/mm3) Таким образом, уровень гемоглобина, гематокрит и количество эритроцитов были ниже у плодов меньшего гестационного возраста, но при этом эритроциты имели больший MCV и MCH. MCHC на протяжении изучаемого гестационного возраста существенно не менялась. Значительная отрицательная корреляционная связь была найдена между гестационным возрастом и MCV, MCH. Для крови плода и новорожденного характерно одновременное наличие клеток разных популяций, отличающихся размерами и характером продуцируемого гемоглобина. В связи с этим RDW у них выше, чем у детей более старших возрастов и взрослых людей. Характеристика эритроцитов новорожденных детей Эритроциты новорожденного ребенка отличаются от эритроцитов детей более старшего возраста и взрослых по многим параметрам. Неонатальные эритроциты имеют больший на 21 % средний корпускулярный объем, на 13 % большую площадь поверхности, на 11 % больший диаметр и содержат больше гемоглобина. Средний корпускулярный объем (MCV) эритроцитов доношенного - ребенка при рождении составляет по данным различных авторов от 99 до 128 мкм3, в среднем 106-114 мкм3. Хотя существуют значительные вариации в величине MCV, было отмечено, что MCV меньше, чем 94 мкм3 свидетельствует о том, что новорожденный ребенок имеет или характерный признак L-талласемии, или дефицит железа. MCV у недоношенных детей, как ранее отмечалось, значительно выше, чем у доношенных детей, особенно у детей со сроком гестации меньше 33 недель. К концу первой недели жизни уже отмечается небольшое снижение MCV, в дальнейшем эта тенденция сохраняется и к окончанию неонатального периода MCV, достигает в среднем 95 мкм3. Еще одна особенность периферической крови новорожденных детей – большое количество молодых эритроидных клеток. Количество ретикулоцитов в крови составляет, по мнению многих авторов 1050 ‰. Необходимо отметить, что в крови новорожденных детей, по сравнению с взрослыми, больше менее зрелых ретикулоцитов. Также в периферической крови встречаются более молодые формы клеток – нормоциты. К концу раннего неонатального периода количество ретикулоцитов снижается до 7-10 ‰ . Наряду с большими вариациями в размерах эритроцитов у новорожденных существуют значительные различия по форме. Клетки неправильной формы и клетки-мишени в большем количестве, чем у взрослых содержаться в периферической крови новорожденных, особенно недоношенных детей. При исследовании влажных препаратов крови обнаружено, что процент дисковидных эритроцитов составлял в среднем 43 %, в то время как у взрослых – 78 %. Остальное количество эритроцитов составляли различные типы клеток неправильной формы. Агрегация эритроцитов у доношенных детей, менее выражена, чем у взрослых. Особенно выражено снижение агрегации у недоношенных детей. Это ослабление агрегации у маловесных детей связывают с меньшим содержанием в крови фибриногена, и в меньшей степени, некоторых других плазменных белков (иммуноглобулинов, альбумина, трансферрина), которые при агрегации образуют мостики между эритроцитами. Эти особенности могут иметь определенное - значение в меньшей склонности недоношенных детей к тромботическим проявлениям. Однако, учитывая определенную роль агрегации эритроцитов в коагуляции, ее ослабление может иметь значение в развитии внутричерепных кровоизлияний. Обычно агрегация эритроцитов происходит в венозной части сосудистого русла, где кровоток и давление ниже, чем в артериальной части. Однако агрегация эритроцитов может происходить и в других участках кровообращения при патологических состояниях сопровождающихся снижением кровотока, как при шоке. Увеличение агрегации эритроцитов, связанное с высоким уровнем фибриногена, может вызвать замедление скорости кровотока. Указанный механизм рассматривается как один из возможных факторов в патогенезе циркуляторных и тромбоэмболических осложнений при септицемии, беременности, диабете. Кроме того, важно учесть, что переливание плазмы взрослых доноров, содержащей большее количество плазменных белков, или трансфузия декстранов может усиливать агрегацию эритроцитов у новорожденных детей. Вязкость крови существенно увеличивается при повышении гематокрита. При высоком гематокрите, отмечаемом у новорожденных детей, важной характеристикой эритроцитов, влияющей на вязкость крови, является деформабильность (проявление способности эритроцитов к деформации в ответ на силы, действующие на клетку). С ее уменьшением – растет вязкость крови, и наоборот. Максимальные требования к деформабильности клеток предъявляются на участке быстрого кровотока в крупных сосудах, и при прохождении через узкие капилляры и синусоиды селезенки, имеющих просвет 3-12 мкм. Изменения, уменьшающие деформабильность эритроцитов могут приводить к значительным расстройствам перифирической циркуляции, росту сосудистого сопротивления, увеличению нагрузки на сердце. Это также может вызывать повреждение эритроцитов. Деформабильность эритроцитов является важной детерминантой, определяющей продолжительность жизни клетки. Удаление эритроцитов из циркуляции, рассматривается как последствие уменьшения деформабильности, что - делает клетки более чувствительными к секвестрации в селезенке и других органах с экстраординарно узкими сосудами. Средняя толщина, индекс площади поверхности, осмотическая резистентность эритроцитов новорожденных детей и взрослых равны, тогда как отношение площади поверхности к объему неонатальных эритроцитов значительно ниже, а минимальный цилиндрический диаметр больше по сравнению с клетками взрослых. Эти параметры объясняют сниженную фильтрационную способность, повышенное аспирационное давление и более короткую продолжительность жизни неонатальных эритроцитов. По мнению О. Linderkamp и H. J. Meiselman больший минимальный цилиндрический диаметр неонатальных эритроидных клеток ограничивает их пассаж через селезенку, где пролонгированная секвестрация объясняет их сниженную продолжительность жизни. Этому же способствует более гетерогенная популяция эритроцитов новорожденного, наличие в ней субпопуляций клеток большого объема, которые могут снижать время фильтрации для всей популяции эритроцитов. Увеличение плотности эритроцита способствует снижению его деформабильности, а, следовательно, и продолжительности жизни клетки. С другой стороны известно, что плотность эритроцитов (отношение массы клетки к ее объему) увеличивается с возрастом. Вода теряется, в то время как клеточный гемоглобин остается сохранным. Помимо снижения содержания воды в клетке старение эритроцитов сопровождается уменьшением активности ферментов мембраны эритроцита, способности к восстановлению метгемоглобина, следовательно, нарушается функциональная активность клетки. Происходит снижение уровня фосфорных эфиров, 2,3-дифосфоглицерата, повышается связь этого соединения с гемоглобином, наблюдается сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, в связи, с чем ухудшается отдача кислорода тканям. Изменяется также структура и химический состав мембраны: падает уровень содержания липидов, воды, нарушается ее проницаемость. Причиной разрушения эритроцита является неспособность восстанавливать структурные компоненты – белки и липиды. - В норме стареющие эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге клетками фагоцитирующих мононуклеаров. Мало измененные эритроциты разрушаются в селезенке. Клетки с поврежденной поверхностью могут гемолизироваться и внутрисосудисто, 10 % из которых путем фагоцитоза. Использование автоматических анализаторов для определения эритроцитарных показателей крови На протяжение новорожденных многих детей лет при основными оценке ориентирами показателей являлись крови у нормативы, разработанные в нашей стране А.Ф. Туром, Н.П. Шабаловым, 1970; Е.Н. Мосягиной, 1969, а за рубежом - Y. Matoth et al., 1971, F.A. Oski, D.G. Natan, 1972, P.R. Dallman, 1979. В настоящее время качество и информативность анализов крови значительно повысилась в связи с внедрением в лабораторную практику автоматических счетчиков крови. Использование последних существенно увеличило объем получаемой информации, стало возможным получение ранее не определяемых в повседневной практике показателей. Современные гематологические анализаторы, в отличие от трудоемких, занимающих много времени ручных и полуавтоматических методов исследования, позволяют исследовать до 100 и более проб в час, при этом используется преимуществом небольшое количество автоматического крови анализа (10-150 является мкл). высокая Особым точность, поскольку анализу подвергается несколько тысяч клеток. Исследование крови новорожденных детей, проведенное на наиболее распространенных анализаторах показало, что коэффициент вариации уровня гемоглобина составляет всего 1,1 %, количества эритроцитов – 1,7 %, гематокрита 1 % . В большинстве современных счетчиков крови используется метод электрического импеданса или принцип оптической детекции. Следует заметить, что во многих автоматических анализаторах одновременно используются оба - принципа, иногда в сочетании с другими, например цитохимическими методами окраски ретикулоцитов, лейкоцитов. Гематологические анализаторы позволяют не только посчитать количество клеток, но и оценить их объем. К эритроцитарным параметрам, получаемым при автоматическом анализе, относят: RBC – количество эритроцитов крови (10¹²/л), HGВ – гемоглобин г/л, HCT – гематокрит, выражается в виде индекса в системе СИ или в процентах, MCV – средний корпускулярный объем (средний объем эритроцита), выражается в кубических микрометрах (мкм3) или в фемтолитрах, MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, измеряется в пикограммах, MCHC – средняя корпускулярная концентрация гемоглобина, выражается в граммах на децилитр, или г/литр - в системе СИ. Эритроцитарные индексы, такие как MCV, MCH, MCHC, предложенные в 1929 г. M. Wintrobe, до сегодняшнего дня не утратили своего диагностического значения, так как они характеризуют сами клетки, а не их количество. К наиболее диагностически значимым относятся MCV, MCHC и анализ распределения эритроцитов по объему. В современных приборах MCV определяется очень точно и в широком диапазоне - от 25-30 до 300 мкм3. Повышенное MCV, как ранее было сказано, отмечается у недоношенных детей, особенно с низкими сроками гестации. Состояния, сопровождающиеся значимым увеличением числа ретикулоцитов (кровопотеря, гемолиз) могут приводить к повышению MCV, что связано с большим объемом этих клеток, достигающих 140-150 мкм3. Повышение MCV может быть обусловлено также стрессовым (шунтовым) эритропоэзом, с выходом в кровь боле крупных эритроцитов. Другими причинами, приводящими к увеличению MCV являются фолиево-дефицитные состояния и недостаточное количество витамина В12. Реже это обусловлено апластичекими анемиями, как например, при анемии БлекманаДаймонда, сопровождающейся макроцитозом. Ложное повышение MCV может происходить в случае присутствия эритроцитарных агглютининов, объем которых выше 140 мкм3 . Агглютинины воспринимаются прибором как одна большая - клетка, если их размер меньше верхнего порога эритроцитарного канала, а как ранее было сказано, верхний предел эритроцитарного канала может достигать 300, и даже 360 мкм3. Часто сохранение и измерение таких проб крови при температуре 37 С, 0 способствует получению правильных результатов. Выраженная гипергликемия, с уровнем глюкозы больше 600 мг/дл может вызвать ложное завышение MCV и гематокрита, что связано с быстрым набуханием эритроцитов при разведении изотоничским раствором. В постнатальном периоде происходит снижение, высоких при рождении значений MCV. Это с одной стороны связано с избавлением от стрессовых эритроцитов, произведенных в ходе родов, а с другой стороны отражает изменения в типе гематопоэза, с переходом на продукцию гемоглобина взрослого типа. Среди причин, приводящих к снижению MCV у новорожденных и детей первых месяцев жизни, чаще отмечается железодефицитная анемия, особенно у недоношенных детей. Также это может быть обусловлено α-талассемией. По данным C.A. Thomas, 1996, с умеренным микроцитозом протекает анемия при воспалительных заболеваниях. Снижение среднего корпускулярного объема эритроцитов может также происходить в результате значимой фрагментации эритроцитов. Важно отметить, что при наследственном микросфероцитозе уменьшение диаметра эритроцитов не сопровождается снижением MCV. Необходимо иметь в виду, что MCV может иметь нормальное значение у пациентов с одновременно выраженным макроцитозом и микроцитозом. MCH и MCHC являются расчетными эритроцитарными параметрами. Первый показатель рассчитывается делением количества 100 мл крови на число эритроцитов в том же объеме крови: МСН Гемоглобин ( г / л) Число эритроцитов 1012 / л . гемоглобина в - Этот показатель аналогичен цветовому показателю и с учетом его величины анемии подразделяются на нормо-, гипо- и гиперхромные. MCHC отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином и расчитывается прибором по формуле: ÌÑÍÑ Ãåìîãëîáèí ã / ë 100 . Ãåìàòîêðèò (%) Предельная загрузка эритроцита гемоглобином у взрослого человека при нормальном объеме клетки 36 г/л. Большее количество гемоглобина в эритроците возможно в результате увеличения его объема. Так как MCHC представляет собой не процент, а отношение веса к объему, термин средняя концентрация гемоглобина в эритроците не точен, в связи с тем, что касается не одного эритроцита, а 100 мл эритроцитной массы. Указанные показатели являются чувствительным тестом при нарушениях гемоглобинообразования. Информативность их при железодефицитных состояниях составляет 85 %. При гипохромных анемиях снижение MCH более значительно, чем уменьшение среднего объема клеток. MCHC является очень ценным эритроцитарным показателем, позволяющим оценить степень клеточной гидратации. При потери клеткой воды величина MCHC повышается, и наоборот, MCHC уменьшается при клеточном отеке. Взаимосвязь эритроцитарных показателей выражается формулой: ÌÍÑ (ïã ) Современные ÌÑÍÑ гематологические ( ã / ë) MCV (ôë ) . 1000 анализаторы позволяют качественно оценить распределение клеток по объему с построением гистограмм (типа кривых Прайс-Джонса). - Гистограмма распределения эритроцитов по объему, по сравнению с кривой распределения клеток по диаметру, имеет свои особенности: 1. Так как клетки значительно более сильно отличаются друг от друга по объему, кривая распределения эритроцитов по этому параметру значительно шире. 2. Гистограмма распределения клеток по объему имеет выраженную правую асимметрию, тогда как классическая кривая Прайс-Джонса симметрична и подчиняется закону нормального распределения. 3. В тех случаях, когда кривая распределения эритроцитов по диаметру имеет несколько вершин, "объемная" гистограмма может оказаться с одной широкой вершиной. Ширину распределения эритроцитов по объему (RDW) вычисляют по коэффициенту вариации эритроцитометрической кривой и выражают в процентах. У здоровых людей этот показатель варьирует от 11,5 % до 14,5 %. Распределение эритроцитов по объему у здоровых людей имеет унимодальный характер. То есть форму одиночного пика. При увеличении степени анизоцитоза гистограмма становится более широкой в основании. В зависимости от величины объема эритроцитов можно выделить следующие варианты кривых: гомогенный микроцитарный – при талассемии, гомогенный нормоцитарный – при острой кровопотере, гемолизе; гомогенный макроцитарный – при апластических анемиях, миелодиспластическом синдроме. При увеличении степени анизоцитоза выделяют гетерогенный микроцитарный, гетерогенный макроцитарный и гетерогенный нормоцитарный варианты гистограмм. Бимодальные гистограммы анемичных пациентов могут указывать на наличие аномальных популяций эритроцитов. Плато слева от пика свидетельствует о присутствии эритроцитарных фрагментов, а два пика эритроцитов, один из которых больше 140 мкм3, указывает на наличие эритроцитарных агглютининов. - Показатели красной крови у здоровых новорожденных детей В связи с интересом к пуповинной крови, как источнику пригодных для трансплантации ранних гемопоэтических предшественников, работ по ее изучению, в том числе с использованием автоматических гематологических анализаторов много. Ниже в табл. 4 приведены основные эритроцитарные показатели пуповинной крови полученные с использованием современных лабораторных технологий. Таблица 4 Гематологические параметры пуповинной крови доношенных здоровых детей (референтные данные) Показатели Paterakis et al. (1993) Boulot et al. (1993) Diagne et al. (1995) Walka MM et al. (1998) RBC 1·10¹²/л 4,420,35 - 4,30,4 4.6 (3.9-5.5) HGB (г/дл) 15,61,2 13,91,6 15,31,3 15.7 (12.5-18.2) HСТ (%) 51,04,5 41,34,9 49,05,0 - MCV (фл) 119,14,8 109,09,8 112,06,0 106 (95-113) MCH (пг) 36,41,6 38,74,0 36,22,2 33.8 (30.3-36.4) MCHC (г/дл) 30,61,3 33,31,4 30,91,3 - Внутриутробно ребенок находится в условиях относительной кислородной недостаточности, следствием чего является компенсаторное увеличение количества эритроцитов и гемоглобина. Для здоровых новорожденных детей характерна относительная полицитемия при рождении. Количество эритроцитов в капиллярной крови новорожденных детей по данным различных авторов составляет в среднем от 5,3 до 6,1 x10¹²/л, уровень гемоглобина - от 184 – до 213 г/л, гематокрит – от 53 - до 56 %. Информация о ежедневных изменениях показателей - красной крови в течение раннего неонатального периода и в последующие недели и месяцы жизни была представлена в работе А.Ф. Тур, Н.П. Шабалова, 1970 (табл. 5) Таблица 5 Показатели количества эритроцитов и уровня гемоглобина у новорожденных детей 1-й час Гемоглобин г / л (Mm) 20823 Эритроциты 10¹²/л (Mm) 5,90,7 Ретикулоциты ‰ (Mm) 2815 1-й день 21220 6,10,7 27 16 2 –й " 20419 6,10,7 24 13 3-й " 20822 5,90,7 20 10 4-й " 20420 5,80,7 16,5 8,9 5-й " 19419 5,740,6 12 5,7 6-й " 19517 5,640,6 11 6,2 7-й " 19722 5,60,6 5,4 2,7 8-й " 19511 5,60,6 8 4,4 9-15-й 18820 5,40,6 8,2 3,8 1 мес. 145±21 4,7±0,58 7,9±3,0 2 мес. 129±19 4,2±0,56 9,5±3,8 3 мес. 123±12 4,2±0,48 8,8±3,7 Возраст Количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита повышается в течение первых часов жизни. Причем выраженность подъема различна у разных детей, составляя 5-10 %. Она связана с некоторым сгущением крови после рождения из-за активизации эритропоэза, перехода жидкой части крови в интерстициальное пространство и объясняется транзиторной гипоксемией, и гипоксией в родах. Также в течение первых часов - жизни отмечается и увеличение ОЦК. Максимальных значений ОЦК достигает к 6 часам постнатального возраста. Последнее обстоятельство связано с тем, что сразу после рождения плодная легочная жидкость, оставшаяся после родов, всасывается в кровь и лимфу. Помимо этого определенную роль в подъеме ОЦК играет активная секреция антидиуретического гормона. К концу раннего неонатального периода отмечается тенденция к уменьшению показателей красной крови. ОЦК, количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрит у новорожденного ребенка существенно зависят от времени пережатия сосудов пуповины. Это связано с тем, что пупочные артерии сокращаются после рождения ребенка и ток крови от ребенка к плаценте затрудняется. В то же время пупочная вена остается расширенной, что создает возможности трансфузии крови плоду. В плаценте содержится от 75 до 150 мл крови. Считается, что если пуповину перевязали через 1 минуту после рождения, то в кровоток ребенка попадает 50-75 % плацентарной крови. Объем плацентарной трансфузии зависит и от положения ребенка по отношению к плаценте, уменьшаясь, если его подняли выше плаценты, и напротив, повышаясь – если его опустили ниже плаценты. В последнем случае может происходить увеличение объема крови на 40-60 %. По данным разных авторов, ОЦК при рождении у доношенных детей колеблется от 65 до 80 мл/кг массы тела, повышаясь через 0,5-1 час на 20-30 мл/кг массы тела. Средняя величина ОЦК в раннем неонатальном периоде составляет 85 мл/кг массы тела. По данным Торубаровой (1993) при поздней перевязки пуповины (через 1 минуту и более) ОЦК на 10-20 мл/кг массы тела больше, по сравнению с быстрой перевязкой (через 15-30 секунд). В последующие часы жизни ОЦК постепенно снижается и на вторые-третьи сутки существенно не отличается в зависимости от времени перевязки пуповины. Средние значения ОЦК через 12 часов после рождения составляют 90,5 мл/кг, через 24 часа – 92,5 мл/кг, через 48 часов – 90,6 мл/кг, через 72 часа – 91,8 мл/кг. - Картина крови у недоношенных детей в течение первых месяцев жизни существенно отличается от таковой у доношенных и зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении (табл. 6). Таблица 6 Картина крови у недоношенных детей (Султанова Г.Ф., 1978) Возраст Гемоглобин г/л Эритроциты 10¹²/л (Mm) Ht Цветовой (%) показателеь (Mm) Масса тела при рождении 1000-1500 г. 1-й день 210±5 5,5±0,11 66±3 1,1±0,02 7-й ---- 190±4 5,1±0,1 64±2 1,1±0,02 1 мес. 147±5,4 4,2±0,12 47±4 1,0±0,01 2 мес. 110±3 3,7±0,05 28±1 0,9±0,02 3 мес. 104±6 3,5±0,09 26,6±1 0,9±0,01 Масса тела при рождении 1501-2000 г. 1-й день 216±4 5,8±0,09 74±3 1,0±0,02 7-й ---- 198±0,55 5,4±0,15 68±3 1,1±0,02 1 мес. 150±4 4,3±0,09 44±2 1,0±0,03 2 мес. 113±2 3,6±0,08 31±3 0,9±0,01 3 мес. 11,4±2 3,6±0,06 33±2 0,9±0,01 Масса тела при рождении 2001-2500 г. 1-й день 196±6 5,3±0,17 78±5 1,0±0,02 7-й ---- 188±8 5,3±0,21 69±4 1,0±0,03 1 мес. 135±3,1 4,95±0,08 43±2,4 1,0±0,01 2 мес. 113±24 3,6±0,09 35±5,6 0,9±0,02 3 мес. 110±14 3,7±0,06 28±1,4 0,9±0,01 - J. A. Stockman и P. A. De Alarcon, (1992) приводят следующие показатели гемоглобина у недоношенных детей в первые недели жизни, в зависимости от массы тела при рождении (Табл. 7). Таблица 7 Содержание гемоглобина (г/л) у недоношенных детей (J. A. Stockman, P. A. De Alarcon, 1992) Масса при 2 рождении в г. 800-1000 160 (148-172) 1001-1200 164 (141-187) 1201-1400 162 (136-188) 1401-1500 156 (134-178) 1501-2000 156 (135-177) Возраст в неделях 4 6 8 10 100 68-132) 128 (78153) 134 (88162) 117 (97137) 110 (96140) 87 (70-102) 105 (72-123) 80 (71-98) 91 (78-104) 80 (69-102) 85 (70-100) 109 99 (85-133) (80-118) 98 (84-113) 105 98 (91-119) (84-120) 99 (84-114) 96 98 (88-115) (84-121) 101 (86-118) Используя современные лабораторные технологии (автоматический гематологический анализатор EZ-822 фирмы "MWI" США) мы провели исследование динамики показателей красной крови в течение первой недели жизни у здоровых доношенных детей, учитывая наиболее интенсивные изменения эритроцитарных показателей в этот период жизни (Табл.8). 31 Таблица 8 Динамика эритроцитарных показателей крови у здоровых доношенных новорожденных детей в первую неделю жизни (М m) Показатели RBC 1·10¹²/л HGB (г/л) HCT (%) MCV (фл) MCH (пг) MCHC (г/дл) 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 5,280,18 5,460,25 5,430,15 5,190,34 5,120,24 4,810,18 189,695,99 190,003,60 186,914,72 179.26,68 175,906,48 164,45,38 * 53,251,74 54,621,85 52,411,30 49,381,62 51,321,24 49,682,11 103,840,84 103,522,39 101,080,8* 101,162,16 99,551,61* 100,881,03* 36,490,53 36,870,81 35,780,61 36,840,37 35,90,57 34,20,35* 35,140,42 36,350,37 35,40,56 35,820,45 34,810,65 34,030,42 - p<0,05, статистически значимые различия с использованием непараметрического "U" критерия МаннаУитни, сравнение с первыми сутками жизни. 32 Ниже (табл. 9) приведено наиболее полное исследование динамики эритроцитарных показателей крови доношенных и недоношенных детей в течение первого месяца жизни, проведенное в Россиии, с использованием автоматического анализатора ("Cobos Argos 5D JFF".). Таблица 9 Динамика морфологических показателей крови недоношенных новорожденных в сравнении с доношенными (Бабак О. А., 1999) колебания HGB (g/dl) 3,42 – 5,7 15,9 0,4 колебания HCT (%) 13,1 – 19,8 47,2 1,4 колебания MCV (fl) колебания MCH (pg) 33 – 62,3 111 1,5 96,6 – 122 37,3 0,6 3 сутки жизни НедоноДоношеншенные ные 4,4 0,2 5,2 0,15 P = 0,004 4,04 – 5,02 2,6 – 5,6 4,3 – 6,09 16,7 0,3 16,2 0,8 19,6 0,62 P = 0,002 15 – 19 10,3 – 22,6 16,4 – 23,6 47,9 0,9 48,3 2,4 56,0 1,5 P = 0,013 43,8 – 53,7 29,5 – 65 46,7 – 66,6 109,2 0,9 109,1 1,5 107,6 1,2 104 – 115 97,5 – 120 104 – 114 38,0 0,3 36,3 0,5 37,5 0,5 колебания MCHC (g/dl) колебания RDW колебания 32,3 – 42,2 33,8 0,6 31,1 – 40,6 13,8 0,2 12,5 – 15,6 35,8 – 40,0 34,8 0,14 34,0 – 35,5 14,0 0,2 12,9 – 15,2 Показатели RBC (1012/1) Пуповинная кровь НедоноДоношеншенные ные 4,27 0,1 4,4 0,09 32,1 – 40,2 33,6 0,5 30,7 – 38,6 14,0 0,2 12,5 – 15,6 34,2 – 40,2 34,9 0,2 33,4 – 36,3 14,2 0,2 12,9 – 15,4 6 сутки жизни 3 неделя жизни НедоноДоношенНедоноДоношеншенные ные шенные ные 4,06 0,2 4,98 0,13 3,6 0,1 4,1 0,25 P < 0,001 3,4 – 5,2 3,99 – 5,7 3,3 - 3,9 3,4 – 5,4 14,7 0,7 18,5 0,5 12,0 0,3 14,6 1,14 P < 0,001 P = 0,067 12,6 – 20,7 15,1 – 22,7 10,6 – 12,8 11,8 – 20,1 42,7 2,4 52,9 1,3 36,1 0,6 41,4 2,9 P > 0,001 31,7 – 61,9 42,8 – 62 32,7 – 38,6 32,8 – 55 105 2,4 106,4 0,8 100,2 1,7 99,7 1,3 91,1 – 118 101 – 112 92,6 – 107 95 – 106 36,1 0,6 37,3 0,5 33,2 0,7 34,8 0,3 P = 0,046 33,7 – 39,6 33,9 – 39,9 31,1 – 36,3 33,4 – 37,5 34,6 0,95 35,0 0,3 33,2 1,0 35,0 0,3 31,4 – 39,8 31,6 – 36,6 31,3 – 39,1 34,1 – 36,6 14,2 0,3 13,9 0,3 15,2 0,5 14,8 0,3 13,1 – 15,4 12,6 – 15,5 13,8 – 16,0 13,4 – 17,0 Эритропоэтин, его роль в регуляции фетального и неонатольного эритропоэза Также как и у взрослого человека, у плода эритропоэтин является основным фактором роста для эритроидных клеток и может определяться с 16ой недели гестации. Его содержание постепенно повышается к моменту родов параллельно возрастанию уровня гемоглобина. При этом необходимо учесть то, что транспорт ЭПО через плаценту не происходит, о чем свидетельствуют результаты исследований экспериментального характера. Прямым подтверждением этому служат клинические исследования, в которых при трансфузии матери эритропоэтин - обогащенной среды не происходило повышения ЭПО в фетальной крови. Во время внутриутробного развития ЭПО образуется преимущественно в печени, что было доказано в работах на животных, и при изучении плодов человека. Гистологические исследования показали, что существенное увеличение доли почечного ЭПО происходит после 30 недели гестации, но даже у доношенного ребенка к моменту рождения содержание ЭПО в ткани печени составляет 80 % от его общего количества. В периоде новорожденности печень остается основным местом продукции эритропоэтина. Переход на преимущественно почечную секрецию ЭПО происходит примерно к 40 дню после рождения. Важно подчеркнуть, что время переключения печеночной продукции ЭПО на почечную, зависит не от возраста ребенка, исчисляемого от рождения, а от постконцептуального возраста (срок гестации и постнатальный возраст). В связи с этим у недоношенных детей переход к почечной секреции происходит позже. У здоровых новорожденных детей с не осложненным антенатальным периодом развития уровень ЭПО в пуповинной крови значительно варьирует, составляя по данным разных авторов от 20,026,4 до 313,0 mIU/ml (международные миллиединицы на миллилитр). Верхняя граница нормы ЭПО в пуповинной крови составляет 50 mIU/ml. От способа родоразрешения величина ЭПО не зависит. Таким образом, у здоровых детей сразу после родов уровень ЭПО выше, чем у взрослых, но он значительно варьирует. У недоношенных детей, особенно при сроке гестации меньше 30 недель, содержание ЭПО в пуповинной крови ниже, чем у доношенных и составляет в среднем –11,0 (5,517,5) mIU/ml. Так же, как и у взрослых людей, уровень ЭПО у плода и новорожденного контролируется степенью оксигенации тканей, компенсаторно повышаясь в ответ на гипоксическую или анемическую гипоксию. Однако, степень снижения оксигенации тканей, требуемая для стимуляции продукции ЭПО печенью, должна быть большей, в силу того, что печень менее чувствительна к гипоксии, чем почки. Раньше считали, что одной из причин низкой продукции ЭПО при анемии в фетальном и неонатальном периодах является недостаточная чувствительность в это время эритроидных предшественников. Однако в настоящее время это представление опровергнуто. После рождения, на фоне повышения насыщения крови кислородом, уровень ЭПО снижается, при этом концентрация таких цитокинов как IL-3, ГМКСФ существенно не меняется в течение первого месяца жизни. H. Yamashita с соавт. (1994) в своей работе показали, что средний сывороточный уровень ЭПО у здоровых доношенных детей с 7–го по 50 день жизни значительно меньше, чем у здоровых взрослых людей. С 51 дня величина ЭПО повышается и уже существенно не отличается от показателей взрослых. P.J. Kling с соавт. в более поздней работе определяли уровень ЭПО, гемоглобина и количество ретикулоцитов у 41 здорового ребенка, начиная с 28 дней жизни и далее каждые 28 дней до 6 месяцев. Было выявлено, что наименьшая величина сывороточного ЭПО наблюдалась в первый месяц жизни, на втором месяце она была максимальна по сравнению с другими изученными возрастами. Кроме того, отмечено, что уровень ЭПО положительно коррелирует с количеством ретикулоцитов, и отрицательно – с величиной гемоглобина. В заключение авторы делают предположение, что ЭПО принадлежит ведущая роль в регуляции эритропоэза, в течение младенчества. Особенности эритропоэза у недоношенных младенцев. Ранняя анемия недоношенных. У недоношенных детей в послеродовом периоде уровень ЭПО значительно меньше, чем у доношенных и существенно не меняется в течение первых двух месяцев жизни. С другой стороны, первые 6-8 недель жизни у преждевременно родившихся детей - это время развития ранней анемии недоношенных. Полной ясности о генезе ранней анемии нет. Однако, в отличие от поздней анемии недоношенных, убедительных данных, свидетельствующих о дефиците железа, витаминов и других гемопоэтических факторов при РАН нет. Установленные причины развития РАН следующие: меньшая продолжительность жизни эритроцитов, чем у доношенных детей, большие темпы прироста массы тела, а, следовательно, и ОЦК. Флеботомические потери крови, в связи с большей необходимостью лабораторного контроля состояния недоношенных детей также могут способствовать развитию РАН. Однако, принципиально важным в патогенезе данного состояния, является факт "неадекватной" секреции ЭПО в ответ на развивающуюся анемию. Концепция адекватной и неадекватной продукции ЭПО при анемии основана на эритрокинетических исследованиях, позволивших количественно оценить степень повышения эритропоэза в ответ на анемию и эффективность эритропоэтической реакции. При неадекватной реакции ЭПО на анемию происходит ослабление или даже утрата регулируемой зависимости уровня ЭПО от гемоглобина, относительно такой же зависимости у эталонных пациентов с адекватной реакцией ЭПО на данную степень анемии. Одной из ведущих причин низкой продукции ЭПО в ответ на анемию у недоношенных детей является синтез ЭПО в печени, менее чувствительной к гипоксии, чем почки. РАН является нормоцитарной, нормохромной гипорегенераторной анемией. Частота РАН обратно пропорциональна гестационному возрасту. По данным В.П. Бисяриной и Л.М. Казаковой, (1979) частота ее на первом месяце жизни равна 5 %, а на втором 16 %. В США приблизительно 1,3 % от числа всех живорожденных младенцев это глубоконедоношенные дети (менее 1500 г.). Более 80 % из них в связи с анемией требуют повторных переливаний ЭМ. Ежегодно в США недоношенным детям проводится 300000 переливаний ЭМ. В подавляющем количестве случаев (80 %) многократные трансфузии ЭМ проводятся недоношенным младенцам с массой тела при рождении менее 1250 г. Наибольшая частота анемии отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Анализ, проведенный нами в отделении реанимации новорожденных городской больницы № 1 г. Санкт-Петербурга, показал, что в 1998 г. в связи с имевшейся тяжелой анемией переливание донорской эритроцитной массы было сделано 33,4 % детей. В основном это были недоношенные дети (87 %). Однако, при заместительной терапии ЭМ возможны серьезные осложнения, связанные с присутствием в препаратах крови следующих возбудителей: бактерий, вирусов гепатитов B (HBV), C (HCV), G, так называемого, трансфузионного вируса (TTV), ретровирусной инфекции, в частности разновидностей вируса иммунодефицита человека (HIV) и Тлимфотропного вируса человека (HTLV), представителей семейства герпесвирусов, например цитомегаловирусной инфекции, парвавирусной инфекции, например парвавируса В 19, возбудителя сифилиса, плазмодий малярии, белковых частиц, например прионов, вызывающих болезнь Крейтцфельда-Якоба. Риск заражения возможен даже в тех случаях, когда хорошо организована проверка донорской крови на различные возбудители, и препараты, из нее приготовленные, признаны пригодными для использования. Осложнения при переливании ЭМ могут быть также связаны с иммуносупрессивными ингибирующим эффектами, влиянием на аллоиммунизацией эритропоэз к эритроцитам, новорожденного ребенка переливаний донорской крови или эритроцитной массы взрослого человека. С переливаниями препаратов крови связывают также повышенный риск развития ретинопатии недоношенных, некротизирующего энтероколита. В связи с этим использование рекомбинантного эритропоэтина человека у недоношенных новорожденных рассматривается как альтернативный путь в профилактике и лечении РАН, позволяющий снизить частоту использования ЭМ, а, следовательно, и осложнений, связанных с гемотрансфузией. Особенности кинетики эндогенного и рекомбинантного эритропоэтина у новорожденных детей. Препараты эритропоэтина в профилактике и лечении анемии у недоношенных детей Экспериментальные исследования на взрослых овцах и их плодах показали, что уровень ЭПО увеличивался через 3-4 часа от момента развития гипоксемии. После создания гипоксемии у плодов животных сывороточный уровень ЭПО достигал максимума приблизительно через 12 часов. Возврат величины ЭПО к исходному уровню происходил через 24-48 часов. Для уточнения особенностей фармококинетики рекомбинантного эритропоэтина были проведены работы, в которых было показано, что у плодов и новорожденных животных (овцы) в сравнении с беременными и небеременными взрослыми особями наблюдается больший объем распределения и меньший период полувыведения препарата. В исследовании M.S. Brownс с соавт. (1993) эти особенности фармакокинетики рЭП у новорожденных были подтверждены при изучении недоношенных детей. В работе R.K. Ohls с соавт. (1996) изучалась фармококинетика рЭП у недоношенных детей с весом при рождении 750-1250 г. Одной группе недоношенных новорожденных вводили рЭП в дозе 200 ЕД/кг подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Другой группе детей, сопоставимой с первой по сроку гестации, массе тела при рождении, по тяжести состояния, показателям красной крови и ряду других клинических и лабораторных параметров, рЭП вводили внутривенно микроструйно в составе растворов для парентерального питания. Предварительно была доказана устойчивость препарата рЭП в растворах, используемых для инфузии. Введение рЭП детям начинали в первые 72 часа жизни. Также внутривенно назначали декстран железа, в дозе 1мг/кг в сутки (по элементарному железу). Фармококинетика в обеих группах существенно не отличалась друг от друга. Период полувыведения составил 17,64,4 часа на 3-и сутки изучения и 11,21,5 часа на 10-ый день. Объем распределения был соответственно 802190 мл/кг и 1330243 мл/кг. Концентрация ЭПО в сыворотке крови в обеих группах была выше на третьи сутки от начала исследования, чем на десятые. Клиренс ЭПО в изучаемых группах в динамике значительно увеличивался. Результаты этого исследования показали наличие существенных отличий фармакокинетики рЭП у недоношенных детей, от таковой у детей 1 года и взрослых. Клиренс рЭП и объем распределения были значительно выше у преждевременно родившихся младенцев. Например, у детей 1 года клиренс рЭП составляет 10-14 мл/кг/час, а объем распределения – 60-80 мл/кг, у взрослых же – 4-15 мл/кг/час и 40-90 мл/кг соответственно. Сравните эти данные с вышеприведенными величинами, полученными у недоношенных детей. Снижение концентрации рЭП и увеличение клиренса в динамике изучения, вероятно, как и в случаях с другими лекарственными препаратами связано с созреванием функции печени и почек по мере увеличения возраста. Повышенный объем распределения, по мнению авторов, поддерживает теорию, согласно которой у недоношенных новорожденных детей больше рЭП специфических рецепторов, связывающих эритропоэтин. Объясняется это тем, что у преждевременно родившихся младенцев в циркуляции больше клеток предшественников с большим количеством ЭПО рецепторов на своей поверхности. Работы J.A. Widness с соавт. (1996), B. D. Meister (1993) были посвящены изучению фармококинетики рЭП у недоношенных детей, возраст которых к началу исследования составлял 2 недели. В первом исследовании рЭП вводили внутривенно в дозе 500 ЕД/кг 1 раз в неделю, в течение 6 недель, во втором – подкожно, 600 ЕД/кг в неделю, через день, 4 недели. В обеих работах, также как и в предыдущих, отмечен высокий, в сравнении с взрослыми, объем распределения и повышенный клиренс рЭП. Первое опубликованное исследование влияния рЭП на новорожденных детей с РАН было выполнено D.S. Halperinс с соавт. (1990). В последующих, многочисленных исследованиях использовали различные дозы и режимы введения препаратов рЭП. На основании этих работ был сделан вывод, что использование рЭП в дозах 300-1200 ЕД/кг в неделю стимулирует эритропоэз и приводит к сокращению частоты и объема трансфузии ЭМ. Оптимальная доза и кратность введения рЭП для глубоконедоношенных детей В работе J. Messer et al. (1993) изучали влияние трех различных доз рЭП: 300 ЕД/кг/нед., 600 ЕД/кг/нед. и 900 ЕД/кг/нед. Препарат вводили подкожно через день, в течение 6 недель. Во всех случаях отмечалось усиление эритропоэза и сокращение частоты гемотрансфузий, в сравнении с контрольной группой. Увеличение числа ретикулоцитов было значительнее при назначении большей дозы рЭП. Уровень гемоглобина, гематокрита и количество переливаний ЭМ не зависело от используемой дозы. В 1998 году были опубликованы результаты Европейского мультицентрового исследования. В этом изучении 184 детям с массой тела при рождении 500999 г. с 3-5 дня жизни назначали рЭП подкожно, через день, по 750 ЕД/кг или 1500 ЕД/кг в неделю. Терапия продолжалась до 37 нед. постконцептуального возраста. В результате, было выявлено усиление эритропоэза в обеих группах новорожденных, но преимущества использования более высокой дозы рЭП, судя по показателям красной крови и числу трансфузий ЭМ, не отмечены. В исследовании M.S. Brown с соавт. (1999) было проведено сравнительное изучение эффективности 2-х и 5-и разового введения рЭП в течение недели. Доза составляла 500 ЕД/кг/нед. Препарат вводили подкожно. Продолжалось изучение 28 дней. Кратность введения препарата не повлияла на величину HGB, HCT и частоту гемотрансфузий. Отмечена лишь более выраженная ретикулоцитарная реакция при введении рЭП 5 раз в неделю. В Английской неонатальной фармакопее (1998) для профилактики и лечения РАН рекомендуется использование рЭП по 250 ЕД/кг в виде подкожных инъекций 3 раза в неделю в течение 4-6 недель. Вероятно, это наиболее оптимальная доза и кратность введения препарата, исходя из современных представлений о фармакокинетики препарата у новорожденных детей. В случае назначения рЭП детям с экстремально низкой массой тела с первых дней жизни, целесообразно введение препарата внутривенно в недельной дозе 750 ЕД/кг в течение первых двух недель жизни, с последующим переходом на вышеописанный режим назначения. Большинство исследователей применяли рекомбинантный человеческий эритропоэтин – эпрекс, Eprex, Epoetin alfa фирмы "Cilag", Швейцария. Использование рекомбинантного эритропоэтина человека - эпокрина для лечения РАН. В нашей стране рекомбинантный эритропоэтин (рЭП) назначается новорожденным детям редко. Одной из причин этого является высокая стоимость зарубежных препаратов. ГНЦ ГосНИИ особо чистых биопрепаратов совместно с ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) разработал новый Российский высокоэффективный препарат - рекомбинантный эритропоэтин человека «Эпокрин». Его клиническое использование было разрешено в 1995 г. Фармакологическим комитетом Российской Федерации. Эпокрин, являясь аналогом естественного гормона, выгодно отличается по стоимости от зарубежных аналогов при общепризнанном высоком качестве препарата. Нами было проведено исследование эффективности данного препарата у новорожденных детей с РАН. Критериями для назначения эпокрина были: 1) срок гестации детей не более 32 недель; 2) постконцептуальный возраст не более 33 недель; 3) возраст к началу исследования не меньше 6 суток; 4) наличие клинических и/или лабораторных признаков анемии (HGB менее 145 г/л в капиллярной артериализированной крови и/или количество эритроцитов менее 4,5 млн., гематокрит ниже 40 % - у новорожденных первых двух недель жизни; на 3-4 неделе жизни – HGB менее 120 г/л и количестве эритроцитов ниже 4,0 млн.); 5) количество ретикулоцитов в периферической крови меньше 20 ‰ в первую неделю жизни; 6) для детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), необходимо было достижение "не жестких" параметров вентиляции со средним давлением в воздухоносных путях (MAP) менее 11 см. вод. ст. и процентом подаваемого кислорода (FiO2) ниже 40; 7) суточный каллораж к началу терапии не менее 50 ккал/кг. Критериями исключения из исследования являлись: гемолитическая болезнь новорожденного в первые две недели жизни, неонатальный сепсис и пороки развития, не подлежащие хирургической коррекции. Дети получали эпокрин в дозе 200 ЕД/кг три раза в неделю, подкожно. Продолжительность лечения составляла 10 инъекций. Дети также получали энтерально препараты железа (гемофер, актиферрин) 3 мг/кг/сут (по элементарному железу), фолиевую кислоту - 50 мкг/сут и витамин Е - 5мг. При проведении данного изучения было показано, что через 3 недели от начала терапии значимо повышается уровень гемоглобина и количество эритроцитов в группе детей получающих эпокрин в сравнении с группой новорожденных, в которой данный перпарат не назначался. Более того, количество трансфузий эритроцитной массы с целью корекции анемии было проведено в 2 раза меньше при терапии эпокрином. Таким образом, результаты исследования показали, что эпокрин является эффективным препаратом для лечения ранней анемии недоношенных детей. Он стимулирует эритропоэз даже у тяжелобольных недоношенных детей, что позволяет значительно сократить потребности в переливаниях донорской ЭМ. За более чем 10 летний период применения рЭП у новорожденных детей клинически значимые неблагоприятные воздействий не отмечены. Причинами, которые могут обусловить резистентность к лечению рЭП, являются: 1. дефицит железа, витаминов В6 и В12, фолиевой кислоты; 2. онкологические заболевания; 3. талассемия; 4. тяжелое состояние пациента, требующее проведения ИВЛ с “жесткими” параметрами, c процентом кислорода в дыхательной смеси выше 40; 5. значительные флеботомические потери в течение первых 2 недель жизни (более 2мл/кг в сутки); 6.инфекционный процесс; 7. гемолиз. Наиболее частой из них является дефицит железа. В нашем исследовании в подавляющем числе наблюдений (91,7%) препаратов железа, назначаемых внутрь в суточной дозе 2-3 мг/кг, было достаточно для формирования адекватного эритропоэза на фоне терапии эпокрином. При этом не происходило развития микроцитарной железодефицитной анемии. Однако в 4 (8,3%) случаях отмечены низкие величины MCH и MCHC, что свидетельствовало о наличии дефицита железа. Этому способствовали: экстремально низкая масса тела при рождении, запоздалое введение препаратов железа из-за позднего начала достаточного энтерального кормления и/или дисфункций желудочно-кишечного тракта, в связи с чем вынужденно прерывалось введение железа. Значительные потери железа были также связаны с большими флеботомическими потерями (более 2 мл/кг в сутки в первые 2 недели жизни) у маловесных детей. В связи с этим при невозможности дачи внутрь адекватного количества препаратов железа, в соответствии с данными ряда исследователей, данным неонатального детского госпиталя Окленда (США), и согласно Английской неонатальной фармакопее, предлагается использовать внутривенное введение железа декстрана (1мг/кг/сутки по элементарному железу). При применении рЭП в течение 4-6 недель и больше, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, а также при раннем назначении препарата (в первую неделю жизни), желателен подбор дозы железа с учетом возраста и под контролем насыщения трансферрина железом (НТЖ). В указанных исследованиях, в первую – вторую неделю жизни препараты железа назначали в дозе 3 мг/кг в сутки. При переходе на полное энтеральное питание доза увеличивалась до 6 мг/кг. При уровне НТЖ выше 30%, но ниже 80 % дозу железа не меняли, в случае если НТЖ становилось меньше чем 30%, доза увеличивалась до 9 мг/кг. Если НТЖ становилось более 80%, дачу препаратов железа временно отменяли. Показания для проведения трансфузии эритроцитной массы с целью коррекции анемии у новорожденных детей. На протяжении ряда лет единственным способом лечения тяжелой анемии при РАН являлась трансфузия цельной крови или эритроцитной массы. До настоящего времени трансфузия ЭМ при тяжелой анемии является основным методом терапии РАН. Однако либеральная политика при решении вопроса о необходимости проведения трансфузии ЭМ, увеличивает частоту и объем переливаний. Это же в свою очередь приводит к подавлению эндогенной продукции ЭПО и эритропоэза. В связи с этим при проведении нами исследования использовались единые критерии для проведения трансфузии ЭМ при развивающейся анемии. Используемые нами показания – это модификация от 11.97. (Sola А.), основой которой являются Канадские и Американские рекомендации по переливанию крови новорожденным детям [Messer J. с соавт., 1993; Messer J. с соавт., 1998; Donato H. с соавт., 2000]. Рекомендации по переливанию крови: Определение гематокрита Обычно капиллярный гематокрит выше венозного (разница до 10 %), поэтому перед переливанием, если гематокрит меньше 30 % и у ребенка нет других симптомов анемии, следует проверить венозный гематокрит. I. Гиповолемический шок, острая кровопотеря, неонатальный сепсис. В этой ситуации определение гематокрита не имеет большого значения, поэтому используются клинические критерии, и переливают эритроцитную массу быстро, пока ребенок не станет нормоволемичным. II.Респираторный дистресс синдром (РДС) Степень тяжести Тяжелый Средней тяжести Легкий Описание МАР больше 8 см, FiO2 >50 % МАР 6-8 см и/или FiO2>35 %, назальные канюли, назальное ПДКВ МАР < 6 cм и/или FiO2 25-35 %, назальные канюли, назальное ПДКВ Критерии переливания HCT < 40 %. HCT < 35 %. HCT < 30 %. III. Стабильный растущий недоношенный А) Переливание показано при HCT<20 % и количестве ретикулоцитов менее 100 тыс. или меньше 2 % даже при отсутствии любой другой симптоматики. Б) Переливание показано, если HCT<25 % и имеются какие-либо из следующих симптомов: 1. потребность в кислороде > 24 %, и поток кислорода > 0,25 л/мин; 2. появление или усиление тяжести эпизодов апноэ и брадикардии (10-12 эпизодов за 12 часов, и 2 эпизода в сутки, соответственно), требующих проведения ИВЛ, эти эпизоды не должны быть связаны с другими причинами и не чувствительны к метилксантинам; 3. тахикардия > 170-180 или одышка > 70-80 в 1 минуту в течение 24 часов, ранее не имевшаяся, и не связанная с другими причинами; 4. снижение прибавки веса менее 10 гр. в день в течение 4 дней при оптимальном каллораже 120 ккал/кг в сутки. IV. У хирургических больных до и/или после операции - переливать при Ht < 30 %. V. При врожденных пороках сердца - переливать при HCT < 40 %, при ДМЖП с шунтом слева направо - переливать при гематокрите < 55 %. Профилактика дефицита железа проводится в возрасте 1-2 месяцев при показателе гематокрита < 30 %, числе ретикулоцитов < 4 %, доза - 2 мг/кг в день. Объем переливаемой ЭМ: а) при HCT < 30 % - 10 мл/кг за 4 часа, повторить через 12 часов, после второго переливания проверить гематокрит; б) при HCT > 30 % - 10 мл/кг за 4 часа, затем перепроверить гематокрит. Во всех современных рекомендациях по трансфузии ЭМ новорожденным утверждается, что состояние кардио-респираторной системы у пациента с анемией имеет существенное значение при решении вопроса о потребности в переливании ЭМ. Особенно важно принимать во внимание это обстоятельство у детей, которые в силу разных патологических состояний требуют проведения ИВЛ, и имеют сниженные функциональные резервы кардио-респираторной системы. С другой стороны во всех рекомендациях учитывается степень потребности ребенка в повышенных концентрациях кислорода. При необходимости подачи повышенных концентраций О2 в воздушно-кислородной смеси рекомендуется проводить трансфузию ЭМ в случаях менее выраженной анемии. В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого являлся поиск информативного простого теста в для исполнении, оценки безвредного функциональных для ребенка резервов и кардио- респираторной системы. Предлагаемая нами функциональная проба заключается в оценке реакции на дозированное (10 %) снижение концентрации кислорода. Обследовали детей до проведения теста и через 3, 5,10 минут после уменьшения FiO2. Отслеживали мониторируемые показатели: ЧСС, АД сист. и АД диаст., сатурацию кислорода, определяемую по пульсоксиметру. При проведении данного теста мы столкнулись с 4 основными вариантами реакций (рис. 23-26.). 160 ЧСС 140 АД сист 120 АД диаст Сатурац. 100 80 60 40 20 0 фоновая ч-з 3 мин ч-з 5 мин ч-з 10 мин Рис.23. 1-й вариант реакции на снижение концентрации кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси Отсутствие значимых изменений параметров на протяжении всего изучения свидетельствовало о достаточных резервах кардио-респираторной системы, а также о том, что ребенок на тот момент не нуждался в данной кислородотерапии. Подобная реакция на проведенный тест позволяла в последующем более быстрыми темпами осуществлять пошаговое снижение концентрации кислорода. 180 ЧСС АД сист АД диаст Сатурац. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 фоновая ч-з 3 мин ч-з 5 мин ч-з 10 мин Рис.24. 2-й вариант реакции на снижение концентрации кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси Через 3 минуты происходило повышение частоты сердечных сокращений (на 8-10 %), уровня АД как систолического (на 8-13 %), так и диастолического (на 6-12 %), сатурация не изменялась. К 5 минуте все показатели уже значимо не отличались от исходных и сохранялись на данном уровне до конца изучения. То есть, можно было сделать вывод о том, что резервы кардио-респираторной системы достаточны для того, чтобы обеспечить адекватное снабжение тканей кислородом при более низкой концентрации О2 в воздушно-кислородной смеси без существенного изменения уровня функционирования. 180 ЧСС АД сист АД диаст Сатурац. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 фоновая ч-з 3 мин ч-з 5 мин ч-з 10 мин Рис.25. 3-й вариант реакции на снижение концентрации кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси Через 3 минуты происходило повышение ЧСС (на 6-14 %), но, несмотря на это, отмечалось снижение АД сист. (на 6-10%) и АД диаст. (на 5-9 %), в дальнейшем до 10 минуты наблюдения восстановления ЧСС до исходного уровня не происходило, а АД не только не восстанавливалось, но и имелась тенденцию к его снижению. Сатурация в течение периода наблюдения значимо не менялась, имелась лишь тенденция к его снижению. То есть характер данной реакции можно расценить, как – напряжение с начальными признаками истощения функционального резерва кардио-респираторной системы. 160 ЧСС АД сист АД диаст Сатурац. 140 120 100 80 60 40 20 0 фоновая ч-з 1 мин Рис. 26. 4-й вариант реакции на снижение концентрации кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси Прогрессивное снижение сатурации в течение первой минуты после снижения процента кислорода в дыхательной смеси. В этом случае проведение теста прекращалось, концентрацию кислорода увеличивали до исходного уровня. Данная ситуация свидетельствовала об отсутствии функционального резерва кардио-респираторной системы, дезадаптации и неспособности адекватно обеспечить ткани кислородом при менее высоких концентрациях О2 в воздушно-кислородной смеси. В зависимости от типа реакции все дети были разделены на 4 подгруппы. Объем циркулирующей крови в каждой из представленных групп составлял: в 1-й – 71,3±3,8 мл/кг; во 2-й – 66,7±2,8 мл/кг; в 3-й – 64,9±2,3 мл/кг; в 4-й – 59,4±1,6 мл/кг. Достоверные отличия по ОЦК найдены между 1–й и 4-й группами (p=0,0093), и 2-й и 4-й (p=0,033). Из приведенных данных видно, что до переливания ЭМ большая часть детей (60,7 %) с наиболее низкими величинами ОЦК на снижение FiO2 отвечали реакцией 3 и 4 типа. То есть демонстрировали снижение - истощение функциональных резервов кардио-респираторной системы (КРС). Вероятно, данное состояние сердечно-легочной системы обусловлено не только гиповолемией, анемией, но и другими патологическими состояниями (СДР, постасфиктическое состояние, пневмония и т. д.). Для уточнения степени влияния гиповолемической анемии на характер реакции в ответ на снижение FiO2, у детей был проведен данный тест после трансфузии ЭМ. Причем, исследование проводили через 8-12 час. после переливания. Все дети при проведении функциональных исследований не беспокоились. Режимы инфузионной терапии, доза кардиостимулирующих препаратов на протяжение всего периода изучения существенно не менялись. Не проводилось дополнительного введения диуретиков, вазоактивных препаратов. ЭМ вводили исходя из расчета 10 мл/кг массы тела, не быстрее чем за 2 часа. Давность заготовки ЭМ на момент ее введения не превышала 4 суток. При решении вопроса о необходимости переливания ЭМ исходили из приведенных выше рекомендаций. После переливания ЭМ реакция 4 типа была отмечена только у 2-х детей из числа тех, у которых такая же реакция была до переливания ЭМ. У одного из этих новорожденных диагностировано ВЖК 4 ст., у другого ребенка с весом 1350 г, находившегося на ИВЛ с «жестким» режимом вентиляции, персистирующая легочная гипертензия. В последующем он был переведен на высокочастотную вентиляцию легких. Третий вариант реакции наблюдался у 5-и детей, причем у 3-х из них ранее был 4-й вариант. Во всех остальных случаях отмечены 1-й и 2-й варианты реакции. Таким образом, трансфузия ЭМ в большинстве случаев приводила к изменению реакции на снижение процента кислорода в дыхательной смеси, улучшая переносимость более низких FiO2. Можно заключить, что, несмотря на наличие других патологических состояний, влияющих на кардио-респираторную систему, значительное снижение ОЦК (дети с 3-м и 4-м вариантами реакции) существенно влияет на функциональное состояние КРС. Предлагаемый тест достаточно отчетливо показывает изменившиеся условия функционирования КРС, связанные с коррекцией анемии и гиповолемии после переливания ЭМ. Учитывая полученные данные, был предложен алгоритм для решения вопроса о заместительной трансфузии ЭМ недоношенным новорожденным детям с тяжелым и среднетяжелым СДР: 1. При ОЦК менее 60 мл/кг, или венозном HСТ меньше 33 % детям, находящимся на ИВЛ, с концентрацией О2 в воздущно-кислородной смеси более 35%, показано экстренное переливание ЭМ. 2. При ОЦК в диапазоне 60-70 мл/кг, или венозном HСТ – 33-38 %, и 3-4-м варианте реакции на снижение концентрации кислорода также показано экстренное переливание ЭМ. 3. В случаях, когда ОЦК находится в диапазоне 60-70 мл/кг или HСТ 33-38 %, и при этом отмечается реакция на снижении концентрации кислорода 1-2 типа, ребенку, еще нуждающемуся в ИВЛ показано плановое введение ЭМ. 4. Показано переливание ЭМ детям с анемией при ОЦК выше 70 мл/кг, или HСТ выше 38 %, при наличии реакции на снижение концентрации кислорода 3-4 типа. 5. Во всех прочих случаях, не связанных с острой кровопотерей, можно воздержаться от трансфузии эритроцитной массы, продолжив наблюдение за пациентом. При каждом последующем шаге по снижению FiO2 необходимо оценить реакцию на него, до достижения концентрации кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси меньше 35 % и/или коррекции анемии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В пособии были изложены современные представления о регуляции эритропоэза и его особенностях в периоде новорожденности, так как без этих знаний невозможно в конкретных ситуациях решать вопросы дифференциальной диагностики анемий, развивающихся у детей в первые месяцы жизни. Представления о механизмах развития ранней анемии недоношенных позволяют выделить основные патогенетические звенья заболевания и, воздействуя на развивающиеся нарушения добиваться лечебного эффекта. При проведении терапии необходимо исходить из того, что само лечение не должно приводить к осложнениям более существенным, чем исходное заболевание. До недавнего времени единственным способом терапии тяжелых форм РАН являлось переливание эритроцитной массы. Однако во всем мире знают, что переливание препаратов крови детям может сопровождаться тяжелыми посттрансфузионными осложнениями, учитывая это их введение пытаются ограничить до уровня необходимой достаточности. В связи с этим разрабатываются показания для переливания крови, основанные на учете особенности фоновых заболеваний и степени адаптации организма к имеющейся анемии. Учитывая это, в пособии предложены для использования современные международные алгоритмы, позволяющие наиболее обоснованно решить вопрос о потребности в трансфузии эритроцитной массы. На наш взгляд, разработанные нами показания к переливанию ЭМ позволяют в большей степени индивидуализировать подход к трансфузии ЭМ для наиболее тяжелого контингента новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Новым и патогенетически обоснованным методом коррекции РАН является применение препаратов эритропоэтина. Его использование позволяет уменьшить потребность в переливаниях ЭМ за счет стимуляции выработки собственных эритроцитов. В нашей стране, из-за дороговизны импортных препаратов эритропоэтина этот способ лечения применяется редко. Знания о его использовании недостаточны. Учитывая это, нами была проведена апробация Российского эритропоэтина – эпокрина. На основании этих исследований разработаны показания для его использования и дана схема применения для лечения РАН. Надеемся, это пособие будет полезно для студентов и врачей, и, в конечном итоге принесет пользу их настоящим и будущим пациентам. СОДЕРЖАНИЕ стр. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3-4 ВВЕДЕНИЕ 5 Основные механизмы регуляция эритропоэза 6 Эритропоэз у эмбриона и плода 13 Характеристика эритроцитов новорожденных детей 17 Использование автоматических анализаторов для определения эритроцитарных показателей крови Показатели красной крови у здоровых новорожденных детей Эритропоэтин, его роль в регуляции фетального 21 25 и неонатольного эритропоэза 34 Особенности эритропоэза у недоношенных младенцев. Ранняя 35 анемия недоношенных. Особенности кинетики эритропоэтина эритропоэтина у в эндогенного новорожденных профилактике и и рекомбинантного детей. лечении Препараты анемии у 38 недоношенных детей Использование рекомбинантного эритропоэтина человека эпокрина для лечения РАН. 42 Показания для проведения трансфузии эритроцитной массы с целью коррекции анемии у новорожденных детей. 46 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 53 ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 54 СОДЕРЖАНИЕ 55
