Синдром боли в груди, дыхательной и сердечной
advertisement
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ №1 МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА практического занятия по дисциплине «Хирургические болезни с детской хирургии онкологией» для преподавателей Модуль №4»Симптомы и синдромы в хирургии». Содержательный модуль №8 «Клинические проявления хирургических болезней» Тема №21 «Синдром боли в груди, дыхательной и сердечной недостаточности при диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной клетки» Обсуждена и утверждена на методическом совещании кафедры “29”августа 2014г. Протокол № 1. Зав кафедрой Профессор __________Грубник В. В. Одесса - 2014 Тема практического занятия: «Синдром боли в груди, дыхательной и сердечной недостаточности при дагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной клетки» - 6ч. 1.Актуальность темы. БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ (торакалгия) может быть связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника, и периферической нервной системы или психогенными заболеваниями. Торакалгия может быть проявлением стенокардии, инфаркта миокарда, пролапса митрального клапана, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии, плеврита, пневмонии, злокачественного новообразования легких, заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита или рака поджелудочной железы, холецистита), диафрагмального абсцесса. В повседневной врачебной практике своевременная дифференцировка боли в грудной клетке имеет большое значение, поскольку способствует адекватной диагностике и рациональной терапии.Торакалгия может быть также проявлением таких серьезных состояний, как острая дыхательная и острая сердечная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность – частое и обычно наиболее частое патологическое состояние неотложной медицины. Острая дыхательная недостаточность по своему генезу может быть первичной, обусловленной патологическим процессом дыхательных путей и паренхимы легких, или вторичной, связанной с поражением других органов и систем. Тяжелая острая дыхательная недостаточность паренхиматозного типа, которая часто встречается при угрожающих состояниях, представляет серьезную проблему и нередко становится причиной летального исхода или инвалидности. Симптомокомплекс острой дыхательной недостаточности является основным клиническим признаком синдрома острого легочного повреждения и острого респираторного дистресс-синдрома. Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смертности во всем мире. Если в 1900 году на долю ССЗ приходилось менее 10% смертельных случаев, то по данным ВОЗ в 2000 году ССЗ стали основной причиной смертности. В 1996 году в мире от ССЗ умерло 15 миллионов людей и по прогнозам экспертов до 2020 года эта цифра может достичь 25 миллионов. 2. Цель занятия: 2.1. Учебная цель: 1 уровень: -Ознакомить студентов, сформировать представление о современных достижениях медицины при диагностике и дифференциальной диагностике синдрома боли в груди; 2 уровень: -Студент должен знать, усвоить патогенез заболеваний, которые сопровождаются синдромом боли в груди, острой сердечной и дыхательной недостаточностью. 3 уровень: -Студент должен овладеть навыками и техникой исполнения методик обследований, методами дополнительных диагностических исследований при синдроме боли в груди, усвоить алгоритм исследования больных с острой сердечной и дыхательной недостаточностью; -Студент должен уметь анализировать результаты лабораторного, рентгенологического, ЭКГ-обследование больных с острой сердечной и дыхательной недостаточностью; -дифференцировать заболевания сопровождающиеся синдромом боли в груди; -уметь составить недостаточностью. план лечения больных с острой сердечной и дыхательной 2.2. Воспитательная цель: -Ознакомить студентов с вкладом отечественных ученых в изучение проблемы синдрома боли в груди, диагностику и лечение острой дыхательной и сердечной недостаточности. -сформировать деонтологические принципы обследования и ведения больных с синдромом боли в груди с учетом психосоматических аспектов патогенеза этого заболевания; -развить чувство правовой ответственности за своевременность и правильность выставления диагноза назначения лечения. 3. Междисциплинарная интеграция №п/п Дисциплины Знать Предыдущие Определить функцию дисциплины: 1.Анатомия Анатомию органов грудной полости 2. Физиология Уметь Физиологию легких и сердца 1. внешнего дыхания и параметры кровообращения Уметь обнаружить границы сердца, 3.Пропедевтика Методики обследования внутренних дыхательной и сердечно- болезней сосудистой систем Следующие Клинические признаки и 1. Кардиология изменения на 2. 2. Пульмонология провести перкуссию и аускультацию легких и сердца Прочитать ЭКГ ЭКГ при остром инфаркте Обнаружить миокарда изменения на Клинические признаки рентгенограмме заболеваний органов грудной легких и проявления их на полости рентгенограмме ОГП Внутрипредметная интеграция 1.Торакальная 3. хирургия 2.Кардиохирургия Оказать Неотложные состояния при неотложную заболеваниях помощь органов грудной полости Определить Признаки острого алгоритм коронарного современной синдрома диагностики и лечения 4.Содержание темы 1. Причины синдрома боли в груди. -некардиальные причины болевых приступов 1. Болезни грудной клетки и позвоночника: • костохондрит (синдром Титце), фиброзит, миозит, остеохондроз грудного отдела позвоночника, перелом ребер, артрит ключично-грудиного сочленения, опоясывающий лишай. 2. Болезни желудочно-кишечного тракта: • пищевод: эзофагит, спазм, рефлюкс; • желчный пузырь: колика, холецистит, желче-каменная болезнь, холангит; •язвенная болезнь; • панкреатит. 3. Психические розтройства: • нейроциркуляторная дистония; • гипервентиляционный синдром; • панические атаки, депрессия, соматоформные расстройства. 4. Боль в грудной клетке, связанная с внесердечной причиной, может быть обусловлена патологией органов грудной клетки -крупных сосудов (ТЭЛА, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты) - заболеваниями бронхолегочного аппарата и плевры (пневмония, плеврит, абсцесс легких, опухоли бронхов и легких) Тромбоэмболия легочной артерии. Развитию ТЭЛА способствуют наличие у пациентов хронического тромбофлебита, флебит тазовых вен, застойная сердечная недостаточность (особенно при мерцательной аритмии), инфекционный эндокардит, длительный постельный режим после перенесенного оперативного вмешательства. Боль в грудной клетке при ТЭЛА наблюдается в 50-90 % случаев, возникает остро, по своей интенсивности и локализации (за грудиной или парастернально) может напоминать болевой вариант инфаркта миокарда. Очень частым симптомом при ТЭЛА является одышка, возникающая также внезапно. Характерны резкая слабость, при массивной ТЭЛА возможна потеря сознания. У части больных наблюдается кровохарканье. При объективном обследовании: бледность, цианоз, тахипноэ, слабый или нитевидный пульс, падение АД, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии. Возможны ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры. Течение ТЭЛА зависит от величины тромба и уровня поражения легочных артерий. При поражении основного ствола имеют место внезапные выраженные одышка и цианоз, очень сильная боль за грудиной, потеря сознания, снижение АД. Возможен летальный исход в течение нескольких минут. При ТЭЛА крупных ветвей характерны интенсивная, плохо купирующаяся боль в груди, внезапная резкая одышка и интенсивный цианоз верхней половины туловища, нарушения ритма по типу наджелудочковой тахикардии, рефлекторное снижение АД. В случае поражения мелких ветвей легочной артерии появляются или нарастают одышка, умеренный цианоз, умеренная боль в груди, связанная с актом дыхания, кашель, который может сопровождаться кровохарканьем, возможны влажные хрипы и шум трения плевры при аускультации. Диагностика ТЭЛА довольно сложна и требует комплексного подхода. Кроме данных анамнеза и объективного обследования необходима оценка данных ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, радионуклидного исследования легких, ангиопульмонография. Выделяют 5 возможных вариантов ЭКГ при ТЭЛА: 1. Признаки острой перегрузки правого желудочка (Sl—Q, отрицательный зубец Т, глубокие Sv5_6 и отрицательные зубцы Tv1-4) - синдром МакДжина-Уайта (характерен для массивной ТЭЛА). 2. Позиционные изменения (глубокие Sv5_6). 3. Депрессия или элевация сегмента ST в левых грудных отведениях. 4. Блокада правой или передней ветви левой ножки пучка Гиса, P-pulmonale. 5. Отсутствие изменений на ЭКГ. При рентгенографии органов грудной клетки возможны выявление легочного сосудистого рисунка и усиление прозрачности легочной ткани на стороне поражения, исчезающие через 24-36 ч с момента эмболии (симптом Вестермарка); расширение путей прилива к правым отделам сердца; дилатация правых полостей сердца; увеличение диаметра ствола и главных легочных артерий; появление выпота в плевральной полости и дисковидных ателектазов. На ангиопульмонограммах определяются центральные или краевые дефекты наполнения, «ампутация» сосудов, участки обедненного кровоснабжения, расширения диаметра легочной артерии, асимметрия контрастирования корня легких и замедления кровотока, на стороне поражения. С целью уточнения диагноза возможна и КТ грудной клетки. Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты, чаще возникает на фоне длительно протекающей АГ, выраженного атеросклероза аорты, сифилитического поражения аорты, синдроме Марфана, а также тяжелых травмах грудной клетки. Выделяют проксимальное и дистальное расслаивание аневризмы. Надрыв интимы при проксимальном расслаивании аорты происходит чаще всего на 2,5 см от аортального кольца. Распространение в проксимальном направлении ведет к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий (чаще - правой). При дистальном расслаивании надрыв интим чаще всего происходит сразу после отхождения левой подключичной артерии. Распространение расслоение в проксимальном направлении нехарактерно, гемоперикарда и аортальной недостаточности обычно не бывает. Боль, как правило, интенсивная, рефрактерная к нитратам и не связана с физической нагрузкой. Характерная локализация в области грудины, возможна иррадиация в шею, нижнюю челюсть, в обе половины грудной клетки. Болевой синдром очень схож с таким при инфаркте миокарда и тяжелом приступе стенокардии. Боль может длиться от часов до нескольких суток. Объективно отмечаются расширения границ сосудистого пучка, сердечной тупости, выражена глухость тонов сердца; возможны цианоз, набухание яремных вен. Прогноз чаще всего неблагоприятен. Диагностика сложна, правильный диагноз ставится лишь в 50 % случаев. Специфических электрокардиографических признаков заболевания нет. В случае АГ и аортального порока на ЭКГ могут быть признаки гипертрофии левого желудочка. При развитии гемоперикарда возможно резкое снижение вольтажа зубца R. При рентгенографическом исследовании грудной клетки - расширение тени аорты. С помощью КТ можно обнаружить место отслаивания интимы, основной и ложный каналы, жидкость в полости перикарда. Чрезпищеводная ЭХОКГ обладает высокой диагностической ценностью, чувствительность и специфичность метода составляет более 90 %. В анализе крови возможна гипохромная анемия. Заболевание органов дыхания. Болевой синдром при заболеваниях легких: 1. Возникновение или усиление боли при глубоком дыхании или кашле. 2. Острые кратковременные болевые ощущения, обычно ограниченные, без тенденции к иррадиации. 3. Наличие других легочных симптомов (кашель, отделение мокроты, одышка или диспноэ разного рода). 4. Острое или хроническое легочное заболевание в анамнезе, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, перкуторные даны, что свидетельствующие об эмфиземе, полостных образованиях или уплотнениях легочной ткани. Следует отметить, что болевой синдром при заболеваниях легких хотя и часто встречается, однако обычно не является ведущим клиническим синдромом. Более специфические кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье, цианоз, повышение температуры тела, признака интоксикации. Спонтанный пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с травматическим повреждением грудной клетки или лечебным действием. Может развиваться при заболеваниях, которые протекают с деструкцией легочной ткани (туберкулез, абсцесс, бронхоэктазы, опухоль, буллезная эмфизема, эхинококковая киста). Иногда возможен пневмоторакс у практически здоровых лиц. Клинически заболевание характеризуется внезапной острой болью в груди. Как правило, возникают одышка, частое поверхностное дыхание, возбуждение, потливость. Одышка инспираторная. При объективном обследовании - тимпанит на стороне поражения, отсутствие заметной экскурсии нижней границы легких, снижения АД, тахикардия. При рентгенологическом исследовании - наличие воздуха в плевральной полости. Плеврит протекает с болью разной локализации. При поражении париетальной плевры боль, как правило, локализуется в нижних и боковых отделах грудной клетки. Отмечается ее усиление при глубоком вдохе и кашле. Боль в области лопатки и плеча может быть обусловлена поражением пристеночной плевры верхних долей легких. При апикальном плеврите возможна боль в руке за счет раздражения плечевого сплетения. Боль в животе, иногда рвота и боль при глотании наблюдаются при диафрагмальном сухом плеврите. При диагностике плеврита ориентируются на характерный болевой синдром, лихорадку, признаки интоксикации, шум трения плевры, перкуторные и аускультативные признаки плеврального выпота. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить плевральный выпот, для верификации этиологии которого необходима плевральная пункция. Возможна также биопсия плевры. При крупозной пневмонии боль чаще колющая, усиливается при глубоком вдохе и кашле. Возможна иррадиация боли в брюшную полость. Боль при крупозной пневмонии отмечается в 96% случаев, при очаговой - в 88%. При хронических воспалительных заболеваниях легких, пневмокониозе, туберкулезе характерна длительная ноющая, давящая боль. При абсцессе легких боль интенсивна, отмечается ее усиление при нажатии на ребро или межреберье при расположении абсцесса близко к кортикальному слою легких. Кроме того, боль усиливается перед прорывом абсцесса в бронх. Решающими в диагностике пневмонии являются выявление крепитирующих или мелкопузырчатых влажных хрипов при аускультации, притупление перкуторного звука. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки воспалительного процесса в легких. Боль часто сопровождает опухолевое поражение легких - от 50 до 88 % случаев. Боль достаточно разная: тупая, ноющая, такая, давящая, жгучая, сверлящая. Возможна ее иррадиация в плечо, шею, живот, усиление при кашле, глубоком дыхании. Локализуется она чаще на пораженной стороне, однако возможна иррадиация в здоровую сторону или опоясывающая боль. Боль, как правило, постоянная, приступообразность нехарактерна. Боль при опухолях может быть связана с вовлечением в процесс париетальной плевры, диафрагмы, грудной клетки, трахеи и крупных бронхов, смещением органов средостения, растяжением медиастинальной плевры, что во многом и определяет характер боли. Наиболее сильная боль обусловлена давлением опухоли на нервные стволы и прорастанием их опухолью. О наличии объемного образования легких можно думать при наличии боли, кашля, одышки, кровохарканья. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, КТ, бронхоскопией и биопсией легких. Заболевание органов брюшной полости. Болевой синдром характерен для многих болезней органов брюшной полости. -При эзофагите отмечается постоянная боль за грудиной, боль по ходу пищевода, которая усиливается при глотании, связанна с приемом холодной или горячей, плотной пищи. Диагностика основана на типичном болевом синдроме, признаках дисфагии. Рентгенологическое исследование обнаруживает нарушение моторики, неравеность контуров пищевода, наличие депо бария, при эрозиях, фиброэзофагоскопии - гиперемия слизистой оболочки и эрозии. -При ахалазии кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода) боль локализуется за грудиной, четко связанна с дисфагией и регургитацией еды. Болевой эпизод может провоцироваться едой. Кроме клинических проявлений в диагностике важно рентгенологическое исследование, при котором наблюдаются задержка бариевой суспензии, значительное расширение пищевода и веретенообразное сужение, его в дистальном отделе. -Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего локализуется в нижней части грудины. Характерно ее появление или усиление после еды, в горизонтальном положении, уменьшается боль при быстром изменении положения тела. Диагностируется заболевание на основании рентгенологических и эндоскопических исследований. -Боль при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда может иррадиировать в левую половину грудной клетки, что создает определенные диагностические трудности, особенно если диагноз основного заболевания еще не установлен. Фиброгастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяют обнаружить действительную причину болевых ощущений в грудной клетке. Боль в грудной клетке, связанная с неврологическими заболеваниями. Болевой синдром в области грудной клетки обусловливается разными неврологическими заболеваниями. В первую очередь, это болезни позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса (остеохондроз позвоночника и разные мышечно-фасциальные синдромы), кроме того, различают кардиалгию в структуре психовегетативного синдрома. Характеристика разных болевых синдромов при заболеваниях позвоночника и мышц: -Синдром мышечно-фасциальной или реберно-позвоночной боли (не висцеральной): 1. Достаточно постоянная локализация боли. 2. Безусловная связь боли с напряжением соответствующих мышечных групп и положением туловища. 3. Малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие сопутствующих общих симптомов при хроническом течении или четкая обусловленность начала при острой травме. 4. Четкие данные пальпации, которые позволяют идентифицировать патологию: местная болезненность (ограниченная) при пальпации соответствующих мышечных групп, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон. 5. Уменьшение или исчезновение боли при разных местных действиях (горчичники, перечный пластырь электро- или акупунктура, массаж или электрофизиопроцедуры, инфильтрация триггерных зон новокаином или гидрокортизоном). -Синдром радикулярной боли (в т.ч. междуреберной невралгии): 1. Острое начало болезни или четкое обострение при хроническом течении. 2. Подавляющая локализация боли в зоне соответствующего нервного корешка. 3. Четкая связь с движениями позвоночника (при радикулярной боли) или туловища (при невралгии). 4. Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита. 5. Резкая местная болезненность в местах выхода междуреберных нервов. -Остеохондроз позвоночника. Это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пульпозному ядре, прогрессивно распространяется на все элементы диска с последующим вовлечением всего сегмента (тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата). Дегенеративные изменения позвоночника приводят к вторичному поражению нервных корешков, которое вызывает боль в грудной клетке. Механизм боли связан с сдавливанием корешка смещенным межпозвонковым диском с симптоматикой шейно-грудного радикулита, воспалительными изменениями нервных корешков, раздражением пограничной симпатичной цепочки, которая сопровождается вместе с болью вегетативными нарушениями. Характер болевого синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника может быть разный и зависит от локализации поражения, степени сдавления корешков. Корешковая боль может резать, быть острой, стреляющей. Она усиливается при натуживании, кашле, наклонах и поворотах головы. При поражении корешка С6 беспокоит боль в руке, которая распространяется от надплечья по внешней поверхности плеча и предплечья к I-II пальцам, гиперестезия в этих зонах, гипотрофия и снижение рефлексов двуглавой мышцы плеча. При сдавливании корешка С7 боль распространяется по внешней и задней поверхности плеча и предплечья к III пальцу. Распространение боли по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам характерный для поражения корешка С8. При остеохондрозе грудного отдела позвоночника боль, как правило, сначала локализуется в области позвоночника и только потом развиваются симптомы грудного радикулита. Болевой синдром связан с движением, провоцируется поворотом туловища. Диагноз основывается на неврологической корешковой симптоматике, проведении функциональных проб, инструментальных методах обследования (рентгенография, КТ). -Мышечно-фасциальный синдром встречается в 7-35 % случаев. Его возникновение провоцируется травмой мягких тканей с кровоизлиянием и серозно-фиброзными экстравазатами, патологической импульсацией при висцеральных поражениях, вертеброгенными факторами. В результате действия нескольких этиологических факторов развивается мускульно-тоническая реакция в виде гипертонуса пораженных мышц. Боль обусловлена мускульным спазмом и нарушением микроциркуляции в мышце. Характерно появление или усиление боли при сокращении мышечных групп, движении рук и туловища. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от ощущения дискомфорта до сильной боли. -Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенном поражении миокарда. Возможно, он связан с потоком патологических импульсов из сердца по сегментам вегетативной цепочки, которые приводят к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. В ряде случаев синдром может быть обусловлен травматическим миозитом. При пальпации обнаруживается разлитая болезненность передней грудной стенки, триггерные точки на уровне 2-5-го грудинореберного сочленения. При плечелопаточном периартрите боль связана с движениями в плечевом суставе, отмечаются трофические изменения кисти. Реберный синдром характеризуется болью в области лопатки с последующим распространением на надплечье и шею, боковую и переднюю поверхность грудной клетки. При межлопаточном болевом синдроме боль локализуется в межлопаточной области, ее возникновению способствует статическая и динамическая перегрузка. Синдром малой грудной мышцы характеризуется болью в области III-V ребра по грудиноключичной линии с возможной иррадиацией в плечо. -При синдроме Титце отмечается резкая боль в месте соединения грудины из хряшами II-IV ребра. Генез синдрома возможно связан с асептическим воспалением реберных хрящей. Ксифоидия сказывается резкой болью в нижней части грудины, которая усиливается при давлении на мечевидный отросток. При манубриостернальном синдроме обнаруживается резкая боль над верхней частью грудины или латеральнее. Скаленус-синдром обусловлен сдавливанием нервно сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничными мышцами, а также нормальным I или дополнительным ребром. При этом боль в области передней грудной клетки сочетается с болью в шее, плечевых суставах. Одновременно могут наблюдаться вегетативные нарушения в виде озноба и бледности кожных покровов. Диагностика мышечно-фасциального синдрома основана на выявлении болезненности и уплотнений при пальпации мышц, выявлении триггерных точек, связи боли, с напряжением определенных групп мышц. -Психогенная кардиалгия является вариантом боли в сердце, которая часто встречается, заключается в том, что сам феномен боли, будучи ведущим в клинической картине на каком-то этапе заболевания, находится одновременно в структуре разных аффектных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болью в сердце. Боль чаще всего локализована в зоне верхушки сердца, прекардиальной области и области левого соска. Возможна «миграция» боли. Отмечается вариабельность характера болевых ощущений. Может быть ноющая боль, которая колет, давит, сжимающая, жгучая или пульсирующая, чаще она волнообразна, не купируется нитроглицерином, в то же время может уменьшаться после валидола и седативных препаратов. Боль, как правило, длительная, однако возможная и кратковременная боль, которая требует исключения стенокардии. Кардиальные причины 1.Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт в области сердца. Возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе. Исчезает в покое или после приема нитроглицерина. 2.Атипичная стенокардия Ряд ССЗ, которые характеризуются синдромной стенокардией и требуют дифференциации со стенокардией как клинической формой ИБС. Наиболее значимые из них приведены ниже: • пролапс митрального клапана; • аортальные пороки сердца (стеноз устья аорты, аортальная недостаточность); • митральный стеноз; • миокардит (очаговый и диффузный); • Гипертрофический субаортальный стеноз; •расслаивающаяся аневризма (гематома) восходящего отдела аорты; • аортит; • ревмокардит с коронаритом; • инфекционный эндокардит (из бактериально-тромботическими эмболиями); • перикардит (острый и хронический); • системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия и др.); • первичная и вторичная легочные гипертензии; • • панартериит аорты (болезнь Такаясу); облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера); • пароксизмальные тахикардитические нарушения сердечного ритма: желудочковая тахикардия, суправентрикулярна тахикардия, мерцательная тахиаритмия. Среди перечисленных заболеваний сердечно-сосудистой системы большое практическое значение в плане дифференциальной диагностики, по нашему мнению, имеют следующие. 1. Приобретенные пороки сердца: аортальные, аортально-митральные, митральный стеноз. При аортальной недостаточности появление ангинозной боли обусловлено низким давлением диастолы, снижением коронарного кровотока в гипертрофированном миокарде левого желудочка (ЛЖ). При аортальном стенозе болевой синдром в сердце возникает в результате уменьшения объема систолы и минутного обьема крови в условиях повышенной потребности в ней гипертрофированного миокарда ЛЖ, который приводит к уменьшению коронарного кровотока. При митральном пороке ангинозные боли обусловлены стазом крови в коронарном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, сниженным ударным объемом и его неадекватным приростом при физической нагрузке. 2. Острый фибринозний перикардит. Характеризуется интенсивной постоянной болью в грудной клетке разной атипичной локализации, которая усиливается при глубоком дыхании. Даны ЭКГ также позволяют исключить коронарогенный генез болевого синдрома в сердце (конкордантный подъем сегмента ST с последующим формированием негативного зубца Т, отсутствие патологических зубцов Q, быстрая положительная динамика). 3. Хронический перикардит. Отличается длительным болевым синдромом, который усиливается при изменении положения, отрицательным зубцом Т. 4. Миокардит. Характеризуется связью заболевания с вирусной инфекцией, кардиалгия носит длительный, упорный характер, боль средней интенсивности. не имеет приступообразного течения, изменения ЭКГ имеют определенной эволюции ST-T, не свойственную ИБС. Хронические формы миокардита нередко протекают с кардиомегалией, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма. 5. Пролапс митрального клапана. Чаще встречается у женщин, боль в левой половине грудной клетки возникает спонтанно в покое, отмечается разная степень митральной регургитации, сердцебиение, перебои, множественные аномалии строения скелета. 6. Гипертрофическая кардиомиопатия (вариант субаортального стеноза). Нередко имеет наследственный характер, отличается своеобразной аускультативной и ЕХОКГ- картиной, желудочковыми расстройствами ритма, ЭКГ, имеет длительно существующие признаки гипертрофии ЛЖ. 2. Клинические проявления острой дыхательной и сердечной недостаточности. А. Определение. О дыхательной недостаточности говорят при наличии у больного гипоксемии (артериальное рО2, <50 мм рт. ст.) при вдыхании смеси, которая содержит 50% кислорода, гиперкапнией, которая сопровождается или не сопровождается (артериальное рСО2 > 50 мм рт. ст.). В отечественной практике принято другое определение дыхательной недостаточности и деление ее по степеням. Приведен критерий дыхательной недостаточности (рО2 ниже 50 мм рт. ст.) - 3-я степень, которая требует перевода больного на искусственную вентиляцию легких. Этиология. Причин, которые приводят к развитию острой дыхательной недостаточности, множество. Самые частые причины дыхательной недостаточности перечислены ниже. 1. Обструктивные нарушения а. Обструкция верхних дыхательных путей может возникать при аномалиях развития (атрезия хоан, синдром Пьера Робена, спайки гортани, надсвязочний стеноз, сосудистые кольца), аспирации содержания желудка или инородного тела, инфекции (эпиглотит), аллергическом ларингоспазме, разрастании тканей (опухоли, кисты, гипертрофия миндалин). Обструкция нижних дыхательных путей может возникать при аномалиях развития (бронхомаляция, эмфизема), аспирации (при наличии трахеоэзофагеального свища, несогласованности сокращения мышц глотки), инфекции (коклюш, бронхиолит, пневмония), воспалительном процессе, бронхоспазме (астма, бронхолегочная дисплазия), а также при инородных телах. 2. Рестриктивные нарушения а. Поражение паренхимы легких. Гипоплазия кровоизлиянию, отек легкого и экссудативный плеврит. легких, РДС, пневмоторакс; b. Поражение стенки грудной клетки. Диафрагмальные грыжи, отсутствие ребер, гипоплазия и аплазия грудины, деформация грудной клетки (рахит), вздутия живота, кифосколиоз, травматическое ограничение подвижности грудной клетки, миастения, тяжелая псевдопаралитическая, мускульная дистрофия и ожирение. 3. Заболевания, которые приводят к неадекватному газообмену между альвеолами и капиллярами а. Заболевание с нарушениями диффузии. Отек легких, интерстициальный фиброз, коллагенозы, пневмония (Pneumocystis carinii), саркоидоз, десквамативная интерстициальная пневмония. Клиника РДС взрослых может развиться при шоке, сепсисе или у детей, которые перенесли утопление. Заболевание в связи с угнетением дыхательного центра. Травматическое повреждение мозга; инфекции ЦНС; передозировка седативных средств; тяжелая асфиксия и столбняк. 4. Другие недостаточности обстоятельства, способствующие развитию острой дыхательной а. Рост гидростатического давления. b. Застойная сердечная недостаточность. с. Избыток жидкости. d. Кишечная непроходимая. e. Хронические бронхо-легочные заболевания. C. Клиника. Клинически острая дыхательная недостаточность сказывается, в первую очередь, нарушением частоты, ритма и глубины дыхания: 1. Апное (полная остановка дыхания). Наблюдается при остановке сердца, электротравме, острых экзогенных, в том числе и медикаментозных отравлениях, черепномозговых травмах 2. Стенотичное дыхание — выражена инспираторная (на вдохе) одышка при участии всей вспомогательной дыхательной мускулатуры. Возникает при непроходимости верхних дыхательных путей (инородное тело, отек Квинке, травма, сдавливание гортани) 3. Дыхание Чейн—Стокса, Биота (редкое, нерегулярное периодическое дыхание). Отмечается, как правило, в агональной стадии, при поражениях ствола мозга. 4. Брадипное. Наблюдается при отравлениях (особенно барбитуратами, наркотическими анальгетиками). 5. Тахипноэ. Отмечается при ацидозе, лихорадке, недостаточности кровообращения, психическом перевозбуждении. При любых проявлениях ОДН отмечается выраженный цианоз слизевых оболочек. 1. Легочные симптомы а. Тахипноэ, нарушение глубины и ритма дыхательных движений, втяжения межреберных промежутков, расширения крыльев носа, цианоз, усилено потовыделение. б.Звуковые феномены могут быть ослаблены или отсутствовать; возможны: одышка и свистящее дыхание. 2. Неврологические симптомы. В результате повышенной чувствительности головного мозга к гипоксемии развиваются головная боль, возбуждение, раздражительность, судороги, иногда кома. 3. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы. Брадикардия и гипотензия. Тяжелая и длительная дыхательная недостаточность может привести к сердечной недостаточности и отеку легких. 3. Острая сердечная недостаточность. Острая серцена недостаточность (ОСН), является следствием нарушения сократительной способности миокарда и уменьшения объемов систолы и минутного сердца, проявляется очень тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком легких, острым легочным сердцем. Основные причины возникновения и патогенез Падение сократительной способности миокарда возникает или в результате его перегрузки, или в результате уменьшения функционирующей массы миокарда, уменьшения контрактильной способности миоцитов или снижения податливости стенок камер. Эти состояния развиваются в следующих случаях: при нарушении функции диастолы и систолы миокарда при инфаркте (наиболее частая причина), воспалительных или дистрофичных заболеваниях миокарда, а также тахи- и брадиаритмиях; при внезапном возникновении перегрузки миокарда в результате быстрого значительного повышения сопротивления на путях оттока (в аорте - гипертонический криз у больных со скомпроментированным миокардом; в легочной артерии - тромбоэмболия ветвей легочной артерии, затяжной приступ бронхиальной астмы с развитием острой эмфиземы легких и др.) или в результате нагрузки объемом (увеличение массы циркулирующей крови например, при массивных инфузиях жидкости - вариант гиперкинетического типа гемодинамики); при острых нарушениях внутрисердечной гемодинамики в результате разрыва межжелудочковой перегородки или развития аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности (перегородочный инфаркт, инфаркт или отрыв сосочковой мышцы, перфорация створок клапанов при бактериальном эндокардите, разрыв хорд, травма); при повышении нагрузки (физическая или психоэмоциональная нагрузка, увеличение прилива, в горизонтальном положении и др.) на декомпенсированный миокард у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью. Классификация В зависимости от типа гемодинамики, от того, какой желудочек сердца поражен, а также от некоторых особенностей патогенеза различают следующие клинические варианты ОСН. 1. С застойным • правожелудочковую (венозный застой в • левожелудочковую (сердечная астма, отек легких) типом большом кругу гемодинамики: кровообращения); 2. С гипокинетическим1 типом гемодинамики (синдром малых выбросов — кардиогенный шок): • аритмичный шок; • рефлекторный шок; • действительный шок. Возможны осложнения Любой из вариантов ОСН является опасным для жизни состоянием. Острая застойная правожелудочковая недостаточность, которая не сопровождается синдромом малых выбросов, сама по себе не так опасна, как заболевания, которые приводят к правожелудочковой недостаточности. Клиническая картина Острая застойная правожелудочковая недостаточность проявляется венозным застоем в большом круге кровообращения с повышением системного венозного давления, набуханием вен (более всего это заметно на шее), увеличением печени, тахикардией. Возможно появление отеков в нижних отделах тела (при длительном горизонтальном положении — на спине или боку). Клинически от хронической правожелудочковой недостаточности она отличается интенсивными болями в области печени, которые усиливаются при пальпации. Определяются признаки дилатации и перегрузки правого сердца (расширение границ сердца вправо, шум систолы над мечевидным отростком и протодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии и соответствующие изменения ЭКГ). Уменьшение наполнения левого желудочка в результате правожелудочковой недостаточности может привести к падению минутного объема левого желудочка и развития артериальной гипотензии, вплоть до картины кардиогенного шока. При тампонаде перикарда и констриктивном перикардите картина застоя по большому кругу не связана с недостаточностью сократительной функции миокарда, и лечение направленно на возобновление наполнение диастолы сердца. Бивентрикулярная недостаточность — вариант, когда застойная правожелудочковая недостаточность сочетается с левожелудочковой, не рассматривается в данном разделе, поскольку лечение этого состояния мало чем отличается от лечения тяжелой острой левожелудочковой недостаточности. Острая застойная левожелудочковая недостаточность клинически манифестирует приступообразной одышкой, болезненной одышкой и ортопноэ, что возникают чаще ночью; иногда — дыхание Чейн—Стокса, кашлем (сначала сухим, а затем с отделением мокроты, который не приносит облегчения), позже — пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет, бледностью, акроцианозом, гипергидрозом и сопровождается возбуждением, страхом смерти. При остром застое влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется мизерное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; отек слизистой оболочки мелких бронхов может хаоактеризуется умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких. Дифференциальной диагностической признаком, который позволяет разграничить это состояние с бронхиальной астмой, может служить диссоциация между тяжестью состояния больного и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки, а также «немых зон») мизерностью аускультативной картины. Звонкие разнокалиберные влажные клокочущие хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (дыхание), характерны для развернутой картины альвеолярного отека. Возможны острое расширение сердца влево, появление шума систолы на верхушке сердца, протодиастолического ритма галопа, а также акцент II тона на легочной артерии и другие признаки нагрузки на правое сердце вплоть до картины правожелудочковой недостаточности. Артериальное давление может быть нормальным, повышенным или сниженным, характерна тахикардия. Картина острого застоя в малом кругу кровообращения, которая развивается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, в сущности, является недостаточностью левого предсердия, но традиционно рассматривается вместе с левожелудочковой недостаточностью. Кардиогенный шок — клинический синдром, который характеризуется артериальной гипотензией и признаками резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, в том числе кровоснабжение мозга и почек (заторможенность или возбуждение, падение диуреза, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи); синусовая тахикардия носит компенсаторный характер. Падение сердечных выбросов с клинической картиной кардиогенного шока может наблюдаться при ряде патологических состояний, не связанных с недостаточностью сократительной функции миокарда, — при острой обтурации атриовентрикулярного отверстия миксомой предсердия или шаровидным тромбом/тромбом шарикового протеза, при тампонаде перикарда, при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Эти состояния нередко сочетаются с клинической картиной острой правожелудочковой недостаточности. Тампонада перикарда и обтурация атриовентрикулярного отверстия требуют немедленного хирургического пособия; медикаментозная терапия в этих случаях может лишь ухудшить ситуацию. Кроме того, картину шока при инфаркте миокарда иногда симулирует раслаивающаяся аневризма аорты, в этом случае необходима дифференциальная диагностика, поскольку данное состояние требует принципиально другого терапевтического подхода. Различают три основных клинических варианта кардиогенного шока: аритмический шок развивается как результат падения минутного объема кровообращения в результате тахикардии/тахиаритмии или брадикардии/брадиаритмии; после купирования нарушения ритма достаточно быстрый возобновляется адекватная гемодинамика; рефлекторный шок (болевой коллапс) развивается как реакция на боль и возникает в результате рефлекторного повышения тонуса вагуса, вызывающую синусовую брадикардию и характеризуется быстрым эффектом в ответ на терапию, в первую очередь обезболивающую; наблюдается при относительно небольших размерах инфаркта (часто — задней стенки), при этом признаки застойной сердечной недостаточности и ухудшения тканевой перфузии отсутствуют; пульсовое давление обычно превышает критический уровень; действительный кардиогенный шок развивается при объеме поражения, которое превышает 40-50% массы миокарда (чаще при передне-боковых и повторных инфарктах, у лиц старше 60 лет, на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета), характеризуется развернутой картиной шока, стойкой к терапии, которая нередко совмещается с застойной левожелудочковой недостаточностью; в зависимости от выбранных критериев диагностики уровень летальности колеблется в пределах 80-100%. В ряде случаев, особенно когда речь идет об инфаркте миокарда у больных, которые получали мочегонные препараты, развивающие шок, имеет характер гиповолемического, а адекватная гемодинамика относительно просто возобновляется благодаря восполнению циркулирующего объема. Диагностические критерии Одним из наиболее постоянных признаков острой сердечной недостаточности служит синусовая тахикардия (при отсутствии слабости синусового узла, полной AV-блокады или рефлекторной синусовой брадикардии); характерны расширение границ сердца влево или вправо и появление третьего тона на верхушке или над мечевидным отростком. При острой застойной правожелудочковой недостаточности диагностическое значение являет: o набухание шейных вен и отек печенки; o симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе); o интенсивные боли в правом подреберье; o Экг-признаки острой перегрузки правого желудочка (тип SI-QIII, рост зубца R в отведениях V1,2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI, II, а VF, а также в отведениях V1, 2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательный зубец T, в отведениях III, aVF, V1-4) и признака перегрузки правого предсердия (высокие заостренные зубцы PII, III). Острая застойная левожелудочковая недостаточность устанавливается на основании следующих признаков: o одышка разной степени выраженности, вплоть до удушья; o приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа; o положение ортопноэ; o наличие влажных хрипов, которые выслушиваются над площадью от задненижних отделов по всей поверхности грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развившемся отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание). Кардиогенный шок на догоспитальном этапе диагностируется на основании: падения артериального давления систолы менее 90-80 мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже "рабочего" уровня у лиц с артериальной гипертензией); o уменьшение пульсового давления - менее 25-20 мм рт. ст..; o признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - падение диуреза менее 20 мл/ч, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев - спавшиеся периферические вены. o 5. План и организационная структура занятия 5.1. Задание для самопроверки восходящего уровня знаний Вопрос 1. 2. 3. 4. 5. Рассказать анатомическое строение легких и сердца.. Опишите физиологию легких и сердечно-сосудистой системы. Рассказать о методах исследования легких и сердца. Назвать параметры функции внешнего дыхания в норме. Параметры нормальной электрокардиограммы №п/п Основные задания 1. Назвать основные причины - кардиальные винекнення синдрома боли в грудной - не кардиальные клетке 2. Некардиальные причины синдроме боли в груди 3. Боль в грудной клетке, связанная с внесердечной причиной, может быть обусловлена патологией органов Указания (назвать) при - Болезни грудной стенки и позвоночника Болезни желудочно-кишечного тракта Психические расстройства патология органов грудной клетки -крупных расслаивающаяся отдела аорты); сосудов аневризма (ТЕЛА, грудного грудной клетки Кардиальные причины боли в груди -заболеваниями бронхолегочного аппарата и плевры (пневмония, плеврит, абсцесс легких, опухоли бронхов и легких) -типичная стенокардия -атипичная стенокардия 4. -этиология 5. Острая дыхательная недостаточность -патогенез -клинические признаки 6. Острая сердечная недостаточность 7. Кардиогенный шок - этиология - патогенез - классификация - клиника -классификация -клиническая картина 6.Материалы для самоконтроля относительно качества подготовки. А. Вопросы для самоконтроля 1. Назвать основные причины возникновения синдрома боли в грудной клетке 2.Назвать некардиальные причины при синдроме боли в груди 3. Назовите заболевания, которые вызывают боль в грудной клетке, связанную с внесердечной причиной и обусловленную патологией органов грудной клетки. 4.Назовите клинические проявления ТЭЛА, острого расслоения грудной аорты. 5. Назвать клинические признаки заболеваний легких с наличием боли в груди. 6.Назвать клинические проявления острой легочной недостаточности. 7. Назвать клинические проявления острой сердечной недостаточности. Б. Задачи для самоконтроля Задача №1. Больной А., 65лет. ургентно поступил в больницу в край тяжелом состоянии. Пульс 120уд/мин, частота дыхания, 28, артериальное давление 110/70мм рт. ст. Лицо багрово синего цвета. На рентгенограмме грудной клетки зона затемнения в нижних отделах легких, триугольной формы. На ЭКГ имеющихся признаков инфаркта миокарда не обнаружено. Неврологического дефицита не обнаружено. Назовите, какой наиболее вероятный диагноз у больного из перечисленных: А. Тромбоэмболия легочной артерии. Б. Острое нарушение мозгового кровообращения. В. Инфаркт миокарда. С.Пневмония. Д,пневмоторакс. Правильный ответ – А. Задача №2. Больной К., 27лет. Поступил с жалобами на резкую боль в левой половине грудной полости, усложнено дыхание, сердцебиение. Пульс 96уд/хв, артериальное давление 110/70 мм рт в., частота дыхания 24 за мин. Аускультативно зправа дыхание выслушивается на всем протяжении, слева – резко ослаблено. Ренгенологически колабировано левое легкое, тень средостения смещена вправо. Какой диагноз у больного из нижчеперечисленных: А. Левосторонний пневмоторакс. Б. Левосторонний плеврит. В.Правосторонняя пневмония. Г.Рак правого легкого. Д.Эмфизема легких. Правильный ответ – А. 7.Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического занятия 1.Правильное чтение рентгенограмм органов грудной клетки. 2.Верная трактовка ЭКГ с целью распознавания острого инфаркта миокарда. 3.Уметь сформировать алгоритм лечения пневмоторакса. 8. Тесты. 1.Назовите кардиальные причины боли в грудной полости: А. инфаркт миокарда Б. тромбоэмболия легочной артерии В. разрыв аневризмы грудной части аорты Г. плеврит Д. пневмоторакс Правильный ответ – А. 2. Назовите симптомы острой дыхательной недостаточности: А. Нарушение частоты, ритма и глубины дыхания Б. Повышение давления и частоты пульса В. Повышение температуры тела, кашель Г. Кровохарканье Д. Повышение давления и частоты пульса, повышени температуры тела, кашель кровохарканье Правильный ответ – А. 9.Литература: -для студентов 1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.314-320 2 Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.19-24. 3. В. В. Грубник, В. В. Степула. Заболевания молочной железы. Одесса, Астропринт, 2010. С. 22 – 84 -для преподавателей 1.Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова. - Днепропетровск, 2011. – С.274-294 2. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль : Укрмедкнига,2010. – С.24-33. Методические рекомендации состави доцент ___________Поляк С.Д.
