Национальный медицинский университет им. акад. А.А.Богомольца кафедра детских инфекционных болезней

Национальный медицинский университет
им. акад. А.А.Богомольца
кафедра детских инфекционных болезней
Зав. кафедрой, профессор С.А.Крамарев
Преподаватель: _____________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента:
Возраст:
Основной диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор: студент __ группы
5 курса ________факультета
________________________
Дата курации: ____________
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст:
Место жительства:
Какой коллектив посещает:
Место работы родителей:
Дата и время поступления в клинику:
Диагноз направившего учреждения:
дата рождения
Диагноз при поступлении:
Жалобы при поступлении:
Анамнез заболевания (время появления заболевания, последовательность и
динамика развития отдельных симптомов, проводившееся лечение до
госпитализации, его результаты):
Анамнез жизни (для детей раннего возраста: каким по счету родился, в каком
сроке, течение беременности и родов, вес и рост при рождении, вскармливание,
психомоторное развитие ребенка. Для старших детей: физическое и умственное
развитие, соответствие его возрасту, успеваемость в школе, занятие спортом,
соблюдение режима питания и отдыха):
Иммунологический анамнез (перенесенные до настоящего времени заболевания,
хирургические
и
инвазивные
вмешательства.
Наличие
хронических,
наследственных заболеваний. Проведенные профилактические прививки.
Наблюдавшиеся реакции и осложнения после прививок и после применения
лекарственных препаратов. Аллергические реакции):
Эпидемиологический анамнез (условия проживания: в изолированной квартире, в
общежитии; условия быта, санитарное состояние жилища. Возможность контакта с
инфекционными больными по месту жительства, в детском коллективе. Наличие
каких-либо заболеваний среди окружающих взрослых. У приезжих уточняется
контакт и эпидобстановка той местности, откуда приехал. Возможные факторы
заражения: продукты питания, парентеральные вмешательства и пр.):
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного, его тяжесть, какими синдромами она обусловлена:
Телосложение, упитанность:
Состояние сознания, поведение, реакция на осмотр, положение в постели
Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, тургор, влажность, температура.
Сыпь ее характеристика (элементы сыпи, локализация, количество).
Дермографизм):
Слюнные железы (увеличение, консистенция, болезненность):
Лимфатические узлы (увеличение, консистенция, болезненность):
Дыхательная система (наличие одышки, ее характер (инспираторная,
экспираторная, смешанная). Раздувание крыльев носа, втягивание податливых
участков грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры. Частота и ритм
дыхания. Голос (сиплый, гнусавый); кашель, его характеристика. Перкуссия
грудной клетки и аускультация легких):
Сердечно-сосудистая система (частота пульса, его характеристика, верхушечный
толчок, локализация, границы относительной и абсолютной тупости сердца,
аускультативные данные. Артериальное давление):
Органы пищеварения (описание слизистых оболочек губ, полости рта, языка,
окраска, наличие энантемы. Небные миндалины, степень увеличения, наличие
налета, его характеристики):
Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости (вздутие или втяжение
живота, напряжение и болезненность брюшной стенки, описание отрезков
кишечника, состояние ануса):
Размеры печени и селезенки, их консистенция и чувствительность:
Нервная система (состояние чувствительности. Мышечный тонус. Характеристика
рефлексов (корнеального, конъюнктивального, глоточного, сухожильных),
Состояние зрачков, их реакция на свет. Патологические рефлексы.
Координационные пробы. Состояние большого родничка):
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига,
Брудзинского, Лессажа):
Мышечная и костная система (степень развития, наличие деформаций):
Мочеполовая система (состояние наружных половых органов, симптом
Пастернацкого, частота мочеиспусканий за сутки, наличие дизурических явлений):
Дефекация (характер и частота стула, наличие патологических примесей):
Предварительный диагноз (обоснование):
План обследования
Лабораторные методы:
Инструментальные методы:
Консультации специалистов:
Результаты проведенных исследований (сделать оценку каждого исследования,
какие изменения имеют место):
Дифференциальный диагноз (какие заболевания имеют схожую клиническую
симптоматику):
Клинический диагноз (заключительный; обосновывается с учетом лабораторного
и инструментального обследования):
Лечение (с обоснованием основных назначений):
Дневник (отмечается дата осмотра, температура, пульс, дыхание, жалобы на
момент осмотра. Оценивается общее состояние больного и основные симптомы
болезни, их изменения в динамике. Определяются синдромы, обусловливающие
тяжесть состояния. Приводятся данные обследования основных органов и систем
(кожа, слизистые, дыхательная, сердечно-сосудистая система, стул, диурез).
Указывается проводимая терапия на момент написания дневника, оценивается ее
эффективность).
Температурный лист
T
День
41
40
39
38
37
36
35
Прогноз заболевания (в отношении жизни, полного выздоровления для данного
пациента. Обоснование прогноза проводится с учетом этиологии, тяжести
заболевания, своевременности и адекватности проводимой терапии):
Эпикриз (сжато излагаются основные данные о больном: фамилия, имя, возраст,
дата поступления, на какой день болезни, диагнозы направившего учреждения и
клинический (выставлен на основании данных анамнеза, клинического наблюдения
и лабораторных методов исследования), течение заболевания в процессе
наблюдения, проводившееся лечение и состояние больного к моменту окончания
курации):
Рекомендации (дальнейшее лечение, наблюдение, повторные лабораторные и
инструментальные обследования):
Литература (использованная при написании истории болезни):