(замене) медицинской организации

Главному врачу МБУ «ЦГКБ № 24»
г. Екатеринбург, пер. Рижский, 16.
от ___________________________________
_____________________________________
(ФИО законного представителя пациента полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) медицинской организации
Для оказания моему ребенку первичной медико-санитарной помощи в рамках
соответствующей
территориальной
программы
государственных
гарантий
я
_____________________________________________________________________________
(ФИО гражданина полностью)
подтверждаю, что мной выбрано Муниципальное бюджетное учреждение «Центральная
городская клиническая больница № 24» (МБУ «ЦГКБ № 24»).
I. При осуществлении выбора выше названной медицинской организации я был
ознакомлен:
1. С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей общей
практики (семейных врачей) или фельдшеров МБУ «ЦГКБ № 24»;
2. С количеством граждан, выбравших указанных в п.1 медицинских работников МБУ
«ЦГКБ № 24»;
3. Со сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных в п.1
медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
II. О ребенке, чьим законным представителем я являюсь, сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя и отчество. _________________________________________________
2. Пол. (М/Ж – нужное указать) 3. Дата рождения _________________________________
4. Место рождения. _________________________________________________________
5. Гражданство. _______________________________________ (РФ, иное – нужное указать)
6. Данные свидетельства о рождении или паспорта ребенка: серия ________ номер
________ кем и когда выдан _______________________________________________
7. Данные полиса ОМС. Номер ____________ Дата выдачи ____________ Название
страховой медицинской организации _____________________________________________
8. Место жительства (адрес для оказания моему ребенку медицинской помощи на
дому при вызове медицинского работника). ________________________________________
_____________________________________________________________________________
(адрес проживания по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического
проживания без регистрации – нужное подчеркнуть)
9. Место и дата регистрации. _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
III. Документ, удостоверяющий личность законного представителя.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактная информация (телефон, электронная почта) ______________________________
IV. На момент подачи данного заявления мой ребенок находится на
обслуживании в медицинской организации: МАУ «ДГБ № 8», г.Екатеринбург,
ул.Военная, 20
V. Медицинскую документацию моего ребенка из вышеуказанной медицинской
организации разрешаю получить: почтой, нарочным или иным способом(подчеркнуть).
VI. Настоящее заявление подано мной (по почте, лично – нужное подчеркнуть)
«___» _________________20 ____ года. ________________________________________
(Подпись, Ф.И.О законного представителя ребенка)
VII. Дата получения заявления, его регистрационный входящий номер.
_____________________________________________________________________________
VIII. Должность, подпись лица, ответственного за прием таких заявлений.
_____________________________________________________________________________
IX. Решение главного врача МБУ «ЦГКБ № 24»:
Принять на медицинское обслуживание с «___» ____________________20 ____ года.
Отказать
в принятии на медицинское обслуживание
в связи с
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Главный врач
В.Н.Кухаркин
«___» _________________20 ____ года.
М.П.
X. По требованию заявителя копия настоящего заявления с решением главного
врача МБУ «ЦГКБ № 24» выдана ему на руки.
«___» ________________20 ____ года.
Получил копию заявления ________________
(Подпись)
_________________________
(Ф.И.О.)