Клинико-психопатологические особенности умственной
advertisement
Клинико-психопатологические особенности умственной отсталости детей и подростков 1.Клинико-психологическая характеристика детей с умственной отсталостью Умственная отсталость в отечественной детской психиатрии и клинической психологии рассматривается как группа состояний общего психического недоразвития, различных по этиологии (причинам возникновения) и клиническим проявлениям. Различают врожденную умственную отсталость традиционно обозначаемую, как олигофрения и приобретенную, т. е. возникшую в силу тех или иных повреждений головного мозга позднее 3-х лет и имеющую несколько иную структуру психического дефекта, которую принято называть «деменцией». «Стержнем» общего психического недоразвития у детей, подростков и взрослых является слабость абстрактного мышления в виде его ситуативности, недостаточной способности к обобщению и пониманию причинно- следственных отношений (Выготский Л.С., 1960 г.). Наряду с недоразвитием различных сторон мышления, лица даже с легкой умственной отсталостью обнаруживают дефицит других психических функций, слабость познавательной активности и волевой регуляции поведения. Так, Корсаков С.С. (1957 г.) подчеркивал, что недостаточность «направляющей силы ума» этих лиц отражается на особенностях их эмоционально-волевой сферы, прежде всего на ограниченности высших эмоций — эстетических, нравственных, интеллектуальных, сочетающихся с отсутствием устойчивой мотивации поведения, с её большой зависимостью от внешних, случайных влияний среды и неспособностью самостоятельно подавлять инстинктивно возникающие низшие потребности и влечения. Признаки недоразвития проявляются и в психомоторике: недостаточной координированности движений и их угловатости, особенно в недоразвитии мимики и тонких движений кисти. Общее недоразвитие психики этих детей нередко сочетается с различными видами микроочаговой симптоматики в виде лёгкой асимметрии иннервации и нарушений мышечного тонуса, с признаками церебральноэндокринной недостаточности, лёгкими аномалиями развития со стороны строения черепа, ушных раковин, челюстей, зубов, расположения глаз, внутренних органов и т.п. Причины умственной отсталости Недоразвитие интеллекта является следствием многих внешних и внутренних факторов, нарушающих развитие и созревание мозга. Наряду с известными факторами наследственности, установлены свыше 400 патогенных вредностей, которые во время беременности матери могут нарушить процессы эмбриогенеза перинатального (Барашнев Ю.И., и раннего 1971 г.), а также постнатального патогенные периода — факторы гипоксия, нейроинфекции, тяжёлые дистрофические заболевания первых лет жизни, дефицит сенсорной стимуляции, т.е. психическая депривация. Таким образом, причиной умственной отсталости, как и других психических расстройств, могут быть а) биологическое поражение мозга вследствие внутриутробных, пери- и постнатальных патогенных воздействий; б) специфическое поражение головного мозга в результате генной патологии; в) неблагоприятные социальные условия, препятствующие достижению ребёнком оптимального психического развития в рамках его генетического потенциала. Все перечисленные факторы, как правило, находятся в тесном взаимодействии. Существуют наблюдения, что лёгкой умственной отсталости свойственна тенденция к семейному накоплению: она концентрируется в определенных социальных слоях, где родители и сибсы имеют интеллектуальный уровень значительно ниже популяционного, тогда как родители детей с глубоким слабоумием, как правило, интеллектуально полноценны или их интеллектуальный потенциал соответствует популяционному распределению (Penrose L., 1963 г.; Вальд И., 1982 г. и др.). Распространенность умственной отсталости Распространенность умственной отсталости в разных странах в середине ХХ века, судя по исследованиям А. Kushlick (1968), L. Wing (1970), составляет 1 % популяции. По материалам ВОЗ того же времени, число лиц с умственной отсталостью больше – 1 – 3 %. В населении наибольшее число составляют легко умственно отсталые субъекты (от 68,9 до 88,9 %). Специальная статистика последнего десятилетия отмечает рост числа умственно отсталых детей в популяции. Так, за период с 1991 до 2000 года число впервые выявленных умственно отсталых детей и подростков возросло с 77,6 до 139,8 на 100 тыс. населения, т. е. увеличилось на 80 %. Результаты исследования, проведенного в 2007-2008 гг. лабораторией изучения проблем школьной дизадаптации Костромского областного института развития образования в начальных классах 21 сельской школы, показывают, что среди школьников, испытывающих устойчивые трудности в усвоении образовательной программы, 28 % имеют умственную отсталость в степени дебильности. При этом, среди всех учащихся первых классов они составили около 16 %. По результатам аналогичного исследования, проведенного 30 лет назад костромскими психиатрами совместно с научными работниками НИИ психиатрии МЗ РСФСР (рук. д-р мед. наук Лупандин В.М.), из общего числа учащихся первых классов сельских школ, дети, страдающие олигофренией, составили от 3,4 % до 5 % (в зависимости от удаленности района от областного центра), тогда как в городских школах – 2,5 %. Такое соотношение удельного веса олигофрении среди первоклассников села и города в то время объяснялось следующими причинами: миграцией населения, концентрацией в селах наследственных форм патологии, различным уровнем медицинского обслуживания, а также более ранним выявлением олигофрении у детей, проживающих в городе (Винокуров Л.Н., 1978). Возможно, за последние десятилетия негативное влияние этих факторов значительно усилилось, что привело к росту данной категории детей на селе. По данным зарубежных авторов, средняя плодовитость умственно отсталых женщин выше, чем в общей популяции. Отмечено, что в первую очередь это касается лиц с признаками лёгкого интеллектуального недоразвития, составляющих подавляющую часть умственно отсталых, в семьях которых неблагоприятная наследственность по умственной отсталости тесно переплетается с негативными биологическими и социально-средовыми факторами, способными оказывать отягощающее влияние на развивающейся мозг ребёнка (по материалам исследований близнецовых и приёмных детей). Особенности психопатологического статуса детей и подростков с умственной отсталостью При умственной отсталости может встречаться весь диапазон психических расстройств, частота которых по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Психопатологическая структура нарушения при олигофрении характеризуется тотальностью и иерархичностью недоразвития психики и интеллекта. По структуре клинической картины выделяют неосложненные и осложненные формы олигофрении. Осложненные формы олигофрении обусловлены сочетанием недоразвития мозга с его повреждением. В этих случаях интеллектуальный дефект сопровождается рядом нейродинамических и энцефалопатических расстройств. При осложненных, или «атипичных» формах олигофрении отмечается неравномерность нарушений познавательных функций, диспропорцией между степенью недостаточности мышления и предпосылок интеллекта, а также выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, что сближает их с состояниями постнатально приобретенного слабоумия, т. е. деменциями. Такие варианты описаны Исаевым Д.Н., Ковалевым В.В., Мнухиным С.С., Певзнер М.С., Симсон Т.Г., Сухаревой Г.Е. и др. Так, например, Мнухин С.С. выделил «астеническую» и «атоническую» формы умственной отсталости. Астеническая характеризуется сочетанием неглубокого интеллектуального недоразвития с выраженными нарушениями школьных навыков (чтения, последовательностью письма, действий, счета), а также недоразвитием недостаточной пространственной ориентировки и тонкой моторики. Для атонической формы, наряду с разной степенью интеллектуальной недостаточности, свойственны вялость, аспонтанность, бедность и невыразительность эмоций, слабая потребность в общении с окружающими, недостаточность активного внимания с преобладанием пассивного, склонность к рассуждательству и т. п. С.С. Мнухиным и Д.Н. Исаевым описан «дисфорический вариант» атипичной умственной отсталости, для которого характерны немотивированные колебания настроения, раздражительность, озлобленность, склонность к аффективным разрядам гнева с агрессивными и разрушительными действиями, выраженная двигательная расторможенность. Атипичный характер общего психического недоразвития встречается при детских церебральных параличах. В частности, интеллектуальной недостаточности при этой форме умственной отсталости свойственно наличие диссоциации между относительно неглубоким дефектом мышления и заметно выраженным недоразвитием ряда высших корковых функций — пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных операций, в результате чего особенно затруднен темп освоения школьных навыков счета и письма. Кроме того, у таких детей вялость, адинамия и плохая переключаемость в психической деятельности могут сочетаться с психической импульсивностью. Исследователями отмечаются выраженные расстройства зрительной и тактильной памяти, расстройства активного внимания из-за его низкой переключаемости, трудности привлечения (Калижнюк С.С., Кириченко Е.И., Семенова К.А. Симанова Н.В., и др.). Интеллектуальная недостаточность этих детей сочетается с их личностной незрелостью, тормозимостью и пугливостью, свойственным более раннему возрасту. Особенности психического дефекта существенно зависят от локализации поражения в левом или правом полушариях мозга. Многофакторность и сложность патогенеза умственной отсталости обусловливают и многообразие форм нарушений поведения. «Расстройство поведения» — понятие неоднозначное, часто подменяемое словосочетаниями «трудный ребенок», «ненормальное поведение», ребенок с «нарушениями в аффективной сфере», «девиантное поведение», «отклоняющееся поведение», «деликвентное», преступное поведение и др. Шипицына Л.М. и Иванов Е.С., исследуя детей с умственной отсталостью, пришли к понятию «нарушение социального поведения», которое может быть применено к различным группам детей и к обозначению как патологических, так и непатологических форм поведения. Под термином «нарушение социального поведения» авторы подразумевают такое поведение, которое вступает в противоречие с нормами морали и нравственности, принятыми в данном обществе, и которое сопровождается социальной дизадаптацией. По данным различных авторов, такое нарушение поведения среди психически аномальных детей встречается от 25 до 84%. Нарушения социального поведения у умственно отсталых детей и подростков может иметь разную степень выраженности: от минимальных до значительных, требующих лечебных мер. В формировании разных типов нарушений поведения и их динамике определяющую роль играет степень соотношения роли биологических и социальных факторов в «траектории» развития аномального ребенка. С одной стороны, нарушения поведения тесно связаны с дизонтогенезом мозга и всего организма умственно отсталого ребенка. Состояния декомпенсации, при которых резко ухудшается поведение, под влиянием дополнительных вредностей могут возникать в любом возрасте: даже от незначительных инфекционных заболеваний, различных интоксикаций, психических и черепно-мозговых травм, дисгармонически протекающего процесса полового развития. Расстройство поведения в этих случаях можно расценивать как неврозо- либо психопатоподобное состояние, поскольку его возникновение патогенетически связано с ликвородинамическими нарушениями мозга, в частности, с повышением внутричерепного давления. При затяжном течении этих расстройств может сформироваться патологическое развитие личности на фоне олигофрении. С другой стороны, расстройства поведения умственно отсталых детей могут быть обусловлены нарушением системы отношений в сфере ближайшего окружения, если взрослые в своих требованиях не учитывают особенности психики ребенка. Так, ребенок, не понимая или недостаточно оценивая ситуацию, иногда ведет себя неадекватно, провоцируя конфликт с последующими негативными последствиями, поскольку он не в состоянии выбрать правильно соответствующее моменту поведение и соотнести его с изменяющейся ситуацией. Ребенок с УО с трудом осваивает опыт межличностных отношений и плохо использует его для регуляции своего поведения. Он слабо понимает предъявляемые ему школой требования, поэтому его поведение часто зависит от влияния случайных факторов среды. Кроме того, у него слабо развита система высших потребностей, определяющих в норме мотивы поведения и интересов: интеллектуальные, моральнонравственные, эстетические и др. Одновременно, недоразвитие духовных качеств в сочетании с недоразвитием воли сопровождается усилением низших потребностей и инстинктов, особенно в условиях неправильного воспитания, безнадзорности и влияния асоциальных групп сверстников. Установлено, что расстройства социального поведения и аномалии развития личности психогенной природы особенно легко возникают у детей с умственной отсталостью, посещающих общеобразовательную школу, где к ним, как правило, предъявляются завышенные требования. Напротив, проведенные более полувека назад проф. Гольдовской Т.И. с сотрудниками исследования, охватившие свыше 5 тыс. бывших выпускников вспомогательных школ города Москвы, показали, что подавляющая часть их успешно устроилась в жизни, приобретя при этом достаточно квалифицированные профессии. Расстройства поведения у детей и подростков с УО нередко носят устойчивый характер. Даже устраненное однажды нарушение поведения в силу инертности психических процессов имеет склонность к повторению, проявляясь в своеобразной стереотипии поведенческих реакций. По мнению Лебединской К.С., Шипицыной Л.М., Иванова Е.С. и др. [40], у детей с умственной отсталостью в лёгкой степени наиболее часто встречаются три типа синдромов нарушений поведения: Синдром психической неустойчивости, который, наряду с общими признаками психоорганического синдрома, характеризуется крайней неустойчивостью, изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств; повышенной внушаемостью, подражаемостью; преобладанием повышенного (эйфорического) фона настроения; собственной переоценкой; склонностью к хвастовству, лживости, демонстративности; стремлению к примитивным удовольствиям, жажде новых впечатлений, с чем связаны уходы из дома или интерната, бродяжничество, воровство, формирование аддиктивного поведения, раннее начало сексуальной жизни. Синдром повышенной аффективной возбудимости, который проявляется у детей и подростков, в основном, эмоциональной раздражительностью, агрессией, жестокостью, склонностью к бурным аффективным разрядам, неадекватным силе раздражителя, вызвавшего аффект. С началом полового созревания степень аффективной возбудимости нередко возрастает. Подросткам свойственны подражательные действия, побеги из дома и интернатных учреждений, курение, склонность к токсикомании, ранней алкоголизации. Синдром нарушенных влечений, входящий в структуру более обширного психоорганического синдрома, проявляется расторможенностью инстинктивной сферы: в стремлении причинить боль другому, элементах вандализма, садизма, немотивированных уходах из дома и интернатного учреждения, бродяжничестве, воровстве, обжорстве, мастурбации и проч. В основе этих нарушений поведения лежит недостаточность нравственных побуждений и установок, эмоциональных привязанностей, дифференцированного отношения к окружающим, недостаточная критичность к своим поступкам и негативному поведению других лиц, нарушение инстинктивной расторможение жизни и (недостаточность садистическое чувства извращение самосохранения, сексуального влечения, повышенный аппетит, склонность к бродяжничеству и т.д.). Как показывают наблюдения, умственно отсталые дети статистически чаще оказываются в неадекватной их психическому развитию социальной среде, где они подвергаются «отрицательной социализации» (влиянию асоциальных сверстников и взрослых, неблагоприятных семейно-средовых факторов, завышенным требованиям со стороны школы), что нередко приводит их в спецшколы, спецучилища в связи с правонарушениями либо колонии для несовершеннолетних. Этому часто предшествуют побеги из общеобразовательных или специальных интернатов. Систематика побегов (импульсивные, стереотипные, по типу реакции протеста на школьные трудности, на конфликтные отношения, по подражанию, из страха наказания, для достижения удовольствия, дисфорические, дромоманические и другие) позволяет, наряду с анализом причин, разрабатывать и их профилактику (Шипицына Л.М., Иванов Е.С.). Атипичность лёгкой умственной отсталости встречается при её сочетании с различными формами эндокринопатий и гидроцефалией, а также при метаболических видах происхождения (например, фенилкетонурия). Дифференциальная диагностика различных состояний умственной отсталости сложна тем, что их приходится отграничивать от внешне сходных состояний, к которым относятся так называемые «задержки психического развития» и другие расстройства психической деятельности, сочетающиеся с той или иной интеллектуальной недостаточностью, в том числе с нарушением интеллектуальных предпосылок, а также с различными вариантами деменций, грубыми формами сенсорных нарушений и нарушений речи. Чем младше ребёнок с умственной отсталостью, тем легче выявить специфические особенности психического недоразвития и направить учебный процесс в соответствующее русло, сохраняя учебную мотивацию школьника. Чем позднее приходит помощь таким детям, тем больше наслаиваются педагогическая запущенность и поведенческие расстройства, тем труднее школе решать задачи профилактики «девиантности» у подростков, перевоспитание которых пока ещё малоэффективно. 2. Клиническая характеристика детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью. Задержки психического развития (ЗПР) — это промежуточные формы интеллектуальной недостаточности, граничащие с умственной отсталостью и вариантами «нормы». В одних случаях ЗПР — это действительно «задержки», имеющие временный характер и обнаруживающие в течение ряда лет тенденцию к хорошей компенсации, особенно в условиях ограниченной численности учащихся в классе. В других случаях — признаки функциональных нарушений, свойственные «задержке психического развития», несмотря на их некоторое ослабление, сохраняются на протяжении всей жизни. Психические состояния, относимые к ЗПР, представляют собой лишь одну из составных частей, включаемых в более широкий круг состояний, охватываемых понятием «пограничной интеллектуальной недостаточности». Часть из них по структуре нарушений психических функций и степени их выраженности с трудом отличима от лёгкой умственной отсталости, которую нередко квалифицируют как «субдебильность», в то время как подавляющее большинство детей, испытывающих объективные школьные трудности, обнаруживают такие качественно-количественные параметры пограничной интеллектуальной недостаточности, которые можно рассматривать в рамках вариантов «низкой нормы». Как и при ЗПР, этиологическими факторами, вызывающими возникновение и формирующими клинико-психологические особенности пограничных форм интеллектуальной недостаточности, являются относительно более лёгкие в сравнении с ЗПР внутриутробные, интранатальные и ранние постнатальные патогенные вредности типа обменно-трофических расстройств, инфекций, интоксикаций, травм мозга и др., не достигающие той степени массивности и тяжести воздействия на развивающийся мозг ребёнка, которые могли бы привести к более выраженному нарушению развития. Во многих случаях трудно бывает исключить участие наследственного компонента. С другой стороны, на проявления и динамику «пограничных» форм интеллектуальной недостаточности влияют дефицит информации, условия воспитания, принципы обучения и другие социальные факторы, адаптивная и компенсирующая роль которых ещё более значима, чем при обычной умственной отсталости. В период высокой численности детей с пограничными формами интеллектуальной социально-биологических недостаточности, факторов развития вызванной детей, ухудшением приступающих к систематическому обучению, сами стандартные требования учебных программ выступают в роли своеобразного «сепаратора», выявляющего степень психической зрелости и социальной приспособленности этих учащихся. Существуют интеллектуальной различные виды недостаточности классификаций (Сухарева Г.Е., пограничной Певзнер М.С., Лебединская К.С., Лебединский В.В, Ковалёв В.В. и др.). Ряд авторов задержки психического развития делят на «первичные» и «вторичные» (Журба Д.Т., Лебедев Б.В., Маслова О.И., Горюнова А.В.). Наиболее распространенными пограничными нарушениями развития являются «первичные задержки» церебрально-органического гипоксические, происхождения, инфекционные, в травматические, основе которых токсические и лежат иные неблагоприятные факторы, действующие на развивающийся мозг ребёнка в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, ранние инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др.), вызывающие относительно негрубое, диффузное поражение головного мозга. «Вторичные задержки» нервно-психического развития возникают на фоне первично хронических неповрежденного заболеваний головного организма, мозга, но влияющих на под влиянием процесс его функционирования. Обменные нарушения и связанные с ними токсические и гипоксические воздействия при хронических соматических заболеваниях в раннем возрасте могут приводить к поражению нервной системы и сдерживанию психифизического развития. На практике трудно бывает отличить соматически обусловленную «вторичную» задержку развития от внешне сходных с нею вариантов, которые развиваются на фоне уже существующей «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), служащей «почвой» для отягощающего влияния того или иного хронического соматического заболевания. Такие же взаимоотношения возникают между ММД и социально-психической депривацией, которая при таком сочетании поражает сильнее и оставляет у ребёнка более значительные последствия, чем при отсутствии такой «почвы». Понятие «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) либо «лёгкая дисфункция мозга» (ЛДМ) используется зарубежными специалистами с середины XX-го века для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных лёгкими остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга ребёнка. Синдром ММД/ЛДМ включает в себя широкую совокупность клинически мало дифференцированных расстройств, которые, по мнению Тржесоглава З., заполняют континуум между здоровыми детьми и теми, что имеют явные нарушения развития нервно-психической сферы. Одни специалисты рассматривают эти расстройства как проявления лёгкой детской «энцефалопатии» (нарушение функций головного мозга в результате лёгких, диффузных повреждений мозговых тканей в перинатальный период или в первые месяцы жизни). Нарушения в мышлении, общении, нарушения моторики и восприятия у этих детей не достигают степени дебильности, но эти расстройства сохраняются достаточно долго (Кучера, 1961 г.). Другие утверждают, что дети с ММД могут иметь низкий, средний и даже повышенный интеллект, но при этом обнаруживать разные нарушения в поведении и учёбе, связанные с расстройствами памяти, восприятия, речи, внимания, двигательной активности, объясняя эти расстройства генетическими или биохимическими нарушениями регуляции, перинатальными и др. повреждениями, а также заболеваниями, перенесенными в период созревания нервной системы (Клеменс и др., 1963 г.). Лешни (1971 г.) клинические проявления ММД/ЛДМ рассматривает как переходные стадии между «нормой» и «детским церебральным параличом», выделяя следующие варианты: а) беспокойные, с двигательной расторможенностью; б) неловкие, неповоротливые (апраксия развития); в) смешанный тип с сенсорными нарушениями, расстройствами речи и другими сочетаниями симптомов. Тржесоглава З. (1986 г.), описывая клинические признаки синдрома ММД/ЛДМ, перечисляет нарушения 15 основных психомоторных функций ребёнка, которые сочетаются в разных соотношениях друг с другом и с разной степенью выраженности. Эта совокупность клинических симптомов в каждом случае представляет психомоторных собой функций, неповторимую проявляющуюся «мозаику» нарушений неодинаковым уровнем интеллектуального мышления (не достигающего умственной отсталости), недоразвитием пространственного восприятия и соответствующих представлений, нарушением речи и звукового восприятия, расстройством активного внимания, двигательных функций, эмоционально-волевых свойств, нарушениями социального поведения, незрелостью личности, а также микроневрологическими симптомами и невротическими проявлениями, расстройством сна и др. В целом к синдрому ММД/ЛДМ автором были отнесены около 100 различных признаков, среди которых наиболее часто встречаются расстройства внимания и гиперактивности, эмоциональная неустойчивость, нарушения восприятия и образования понятий, психическая и физическая утомляемость, нарушения речи, головные боли. По материалам Денгоффа (США, 1964 г.) среди детей школьного возраста ММД/ЛДМ встречается в среднем до 20%, причём среди мальчиков наблюдается в 4 раза чаще, чем у девочек. Если для зарубежных исследований характерна недостаточная дифференциация клинических проявлений «пограничной» интеллектуальной недостаточности, то в отечественной психиатрии выделяются относительно самостоятельные клинические группы, объединяемые как по сходству патогенетических механизмов их формирования, так и по клиническим особенностям. В части случаев пограничная интеллектуальная недостаточность выявляется в рамках других психопатологических синдромов (астенический, церебрастенический, психофизического инфантилизма, гиперактивности, психической неустойчивости, аффективной возбудимости, депрессии и др.), каждый из которых, как и сама интеллектуальная недостаточность, может иметь различную степень выраженности. В других случаях, — тот или иной психопатологический синдром настолько слабо выражен либо совсем отсутствует, что в психической деятельности ребёнка обнаруживается лишь интеллектуальная недостаточность пограничного уровня, которая (с учётом сопутствующих социально-бытовых внешних факторов) является основной в механизме школьной дизадаптации, в условиях завышенных школьных требований вторично патохарактерологическими осложняясь реакциями, невротическими переходящими в либо устойчивые расстройства поведения. Таким образом, в происхождении школьной дизадаптации, наряду с психопатологическими синдромами, могут участвовать лёгкие степени умственной отсталости (в диапазоне дебильности), а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное место между «интеллектуальной нормой» и лёгкой умственной отсталостью. Исследования, проведенные в середине 70-х прошлого столетия, показали, что из числа стойко неуспевающих учащихся младших классов города и села (соответственно 11% и 14%) дети, обнаруживающие признаки пограничной интеллектуальной недостаточности, встречались в 4 раза чаще детей с умственной отсталостью в степени дебильности. При этом среди причин неуспеваемости детей, проживающих в сельской местности, преобладали церебрально-органические формы ЗПР, плохо поддающиеся коррекции даже в условиях малокомплектного класса. Исследования последних пяти лет показали, что в сравнении с семидесятыми годами численность детей с умственной отсталостью недостаточности и возросла пограничными в 3-4 раза. формами Это интеллектуальной вызывает необходимость осуществления неотложных мер по созданию дифференцированной и гибкой системы обучения «нестандартных» детей, включая соответствующее совершенствование профессиональной подготовки психолого-педагогических кадров. Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности (разработанная профессором Ковалёвым В.В., 1973, 1995) I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности. 1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма: а) при простом психическом инфантилизме; б) при осложненном психическом инфантилизме: - при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом («органический инфантилизм» по Г.Е. Сухаревой); - при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом; - при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями; - при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом. 2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности: а) при задержках развития речи; б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счёта); в) при отставании развития психомоторики. 3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант раннего детского аутизма). II. Энцефалопатические формы пограничной интеллектуальной недостаточности. 1. Церебрастенические синдромы с запозданием развития школьных навыков. 2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций. 3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах. 4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии). III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств. 1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или раноприобретенной глухоте или тугоухости. 2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве. IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (социальная депривация, педагогическая запущенность). Характеристика основных синдромов Астенический синдром — состояние, которое характеризуется повышенной утомляемостью, истощаемостью активного внимания, расстройством восприятия и запоминания учебного материала; нарастающим ослаблением или утратой способности к длительному физическому и умственному напряжению. Для этого синдрома свойственны аффективная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения, слезливость, эмоциональная возбудимость и следующее за нею чувство общего бессилия, а также болезненно-острое восприятие яркого света, запахов, звуков, прикосновения; частые головные боли, нарушения ритма сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, нарушения со стороны вегетативной нервной системы (повышенная потливость кожных покровов, сухость во рту, неустойчивость уровня артериального давления, сердечного ритма и др.); зависимость самочувствия и работоспособности от уровня атмосферного давления, жары, других климатических факторов. В тяжелых случаях этот синдром может достигать степени полной утраты работоспособности с явлениями адинамии, апатии и безволия, напоминающей депрессию и другие психические расстройства; иногда отмечаются непроизвольные наплывы посторонних мыслей, ярких образных воспоминаний либо представлений (образный ментизм). Как правило, это состояние развивается постепенно, исподволь, с нарастающей интенсивностью; иногда — остро после массивного психологического стресса. Причины астенического синдрома многообразны: острые и хронические психические травмы; умственное переутомление в результате чрезмерных психических, в том числе школьных, нагрузок; инфекционные заболевания и болезни внутренних органов; острые и хронические интоксикации (отравления); органические заболевания мозга и черепномозговые травмы, их остаточные явления, и другое. Несмотря на неспецифический характер астенического синдрома, его особенности и динамика нередко отражают его происхождение. Кроме того, этот синдром в различных пропорциях может сочетаться с другими синдромами; например, астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический и др. Признаки, свойственные астении, обнаруживаются при ряде акцентуаций характера, особенно в период их декомпенсации под воздействием провоцирующих внешних или внутренних факторов (внутренние заболевания, пубертатный криз), при невротических и патохарактерологических реакциях астенического типа, при неврастении, при астеноневротическом развитии личности и неврастеноподобных состояниях и др. Однако не всякая астения может быть фактором школьной дизадаптации, поскольку она может иметь различную степень выраженности. Чаще всего её дизадаптирующий эффект обнаруживается при сочетании с другими причинами нарушений психической деятельности, отягощающими её влияние на работоспособность ребёнка. Особенно часто в школьной практике психолога встречаются дети, трудности обучения которых обусловлены «резидуальной церебрастенией», т.е. астенией, возникшей на почве остаточных явлений внутриутробных, перинатальных и ранних постнатальных поражений мозга, а также после перенесенных мозговых инфекций и черепно-мозговых травм. Такая астения рассматривается как одна из форм «психоорганического синдрома» на почве «энцефалопатии» («энцефалон» — мозг, «патос» — болезнь). Особенности клиникопсихологических проявлений синдрома церебрастении зависят от времени действия вредности на развивающийся мозг, локализации анатомо-морфологического поражения, природы повреждающего фактора, компенсаторных механизмов ЦНС, специфики окружающей микросоциальной среды, степени адекватности предъявляемых к ребенку школьных требований и многих других внешних и внутренних факторов. При церебрастенических состояниях, обусловленных ранее перенесенными мозговыми инфекциями и травмами, как и при других астенических состояниях, основным является синдром раздражительной слабости, с одной стороны проявляющийся повышенной утомляемостью и истощаемостью психических процессов, с другой — обостренной раздражительностью в виде аффективных вспышек. Для школьников с астеническими состояниями церебрально-органического происхождения характерен ряд особенностей, проявляющийся заметно выраженным и достаточно стойким уровнем низкой психической работоспособности (истощаемость внимания; слабость мыслительных операций, запоминания и воспроизведения учебного материала, преходящее забывание в нужный момент отдельных слов, вербальная амнезия), легко возникающей при любой интеллектуальной нагрузке, а также неустойчивостью общего психического тонуса на протяжении недели («светлые» и «пасмурные» дни) и даже в течение одного и того же дня. При церебрастении посттравматического и постинфекционного происхождения более резко, чем при психогенных и соматогенных астениях, обнаруживает себя аффективная раздражительность, вспыльчивость, колебания настроения (плаксивость, капризность с оттенком недовольства и внутреннего напряжения), гиперестезия к звукам и другим внешним раздражителям, преходящие нарушения схемы тела, расстройства вегетативной регуляции, головные боли приступообразного характера, головокружения, тошнота, чувство дурноты при езде на транспорте. У одних детей церебрастения сочетается с непродуктивной суетливостью, легкой отвлекаемостью, слабостью активного внимания на фоне несколько повышенного настроения и недостаточной самооценкой поведения (сочетание с синдромом гиперактивности). У других детей, напротив, церебрастенические проявления отмечаются на фоне адинамии, вялости, пониженного настроения, плохой переключаемости с одного вида работы на другой. При церебрастенических состояниях, связанных с ранними органическими поражениями головного мозга (пре-, пери- и ранние постнатальные повреждения до 3-х лет), как правило, имеют место признаки аномалии (дизонтогинеза) тех или иных высших психических функций в виде зрительной агнозии (трудности различения фигуры и фона на рисунках), нарушений тонких видов моторики и пространственной ориентировки, недоразвития фонематического слуха, недостаточность координации движений и др., что отражается на темпе освоения школьных навыков: чтения, письма, счетных операций. Одной из важных особенностей динамики церебральной астении, о которой следует всегда помнить, является её зависимость от внешних и внутренних факторов со склонностью к декомпенсации (утяжелению). Причиной декомпенсации могут служить возрастные физиологические сдвиги, учебные перегрузки, психотравмирующие ситуации в семье и школе, сопутствующие соматические и инфекционные заболевания, повторные черепномозговые травмы, интоксикации (курение и др. токсические вещества). Дети с церебрастеническими состояниями нуждаются в комплексе мер помощи, предпринимаемой на основе выявленных факторов, влияющих на возникновение и дальнейшую динамику расстройств, присущих конкретному ученику: от врачебной диспансеризации с применением фармакологических средств, повышающих общий биологический тонус ребенка, сочетающихся с психолого-педагогическими мерами, мотивирующими ребёнка на достижение успеха, до использования нейропсихологических методов коррекции, определения предельных учебных нагрузок, оптимального режима труда и отдыха, оздоровления среды окружения, профориентации и мн.др. Известно, что возможности оказания адекватных мер помощи таким детям в городской и сельской школе неодинаковы. Поэтому роль компетентности педагога, способного оценить состояние ребенка с церебрастенией, особенно важна для выбора наиболее щадящего режима работы с ним. Соматогенные астении — это астении, которые неразрывно связаны с остро или хронически протекающим заболеванием, либо «цепочкой» следующих друг за другом заболеваний. Степень астенических проявлений зависит от тяжести и длительности заболевания, отношения ребенка к заболеванию и его последствиям, а также от нарастающих школьных трудностей. Это относится, прежде всего, к заболеваниям с хроническим течением, эндокринным нарушениям и отчасти заболеваниям, связанным с формированием психофизической зависимости от психоактивных веществ (употребление табака, больших доз кофе или чая, алкоголизация, токсические и наркогенные средства, вызывающие изменения со стороны психики). Несомненно, устранение или ослабление соматогенной (например, удаление аденоидов носоглотки) или интоксикационной астении возможно лишь посредством ликвидации ее причин, а также путем направленного психотерапевтического воздействия и мер социальной реабилитации. Психогенная астения — астеническое состояние, вызванное острыми, чрезмерными, так называемыми «шоковыми», либо хроническими психотравмирующими обстоятельствами, часто квалифицируемое как «астенический невроз» либо «неврастения». Решающая роль в происхождении психогенной астении принадлежит конфликтным ситуациям в семье (частые ссоры и конфликты между родителями, разводы родителей), неправильному воспитанию (чрезмерные требования и излишние ограничения, превышающие индивидуальные возможности ребенка), школьным факторам дизадаптации (нарушения педагогической деонтологии со стороны учителей; школьные требования, игнорирующие психо-физиологические ресурсы ребенка). Наряду с признаками, типичными для психического переутомления, в структуре неврастении всегда присутствуют проявления, свойственные вегетодистонии: неустойчивость сосудистых реакций, склонность к обморочным состояниям; головная боль, нарастающая по мере утомления; повышенная влажность кожных покровов; сниженный аппетит, поверхностный сон, пониженный фон настроения с оттенком недовольства, раздражительность в сочетании с повышенной слезливостью. Астенический невроз (психогенная астения, неврастения) отличается от соматогенных и резидуально-органических астений следующими признаками: 1) наличием отчетливой связи астенических расстройств с вызвавшей их психотравмирующей ситуацией, которая отражается в переживаниях ребенка на всем протяжении неврастении; 2) четкая зависимость остроты и интенсивности астенических проявлений от изменений в психогенной ситуации; 3) выраженная реакция личности ребёнка на сами неврастенические расстройства и вызванное ими снижение школьной работоспособности и успеваемости. Характер возникновения, а также динамика психогенной астении (неврастенического невроза) определяют и меры психолого-педагогического порядка, направленные на устранение (если это возможно) психотравмирующей ситуации либо изменение к ней отношения самого ребенка: повышение психологической резистентности ребенка посредством психотерапии, создание психотерапевтического окружения, в отдельных случаях рекомендуется временная изоляция от семьи, помещение ребёнка в санаторнооздоровительную среду. При отсутствии психолого-педагогической помощи у этих детей имеет место высокий риск патологического развития личности по астеническому типу. Наряду с вышеизложенным, практика показывает, что, несмотря на наличие у ребенка достаточно серьезного хронического заболевания, он не только не обнаруживает признаков школьной дизадаптации, но, напротив, успешно учится, в то время как незначительное соматическое нездоровье у другого может сопровождаться усилением школьных трудностей. То же самое можно отметить у детей, находящихся в условиях психотравмирующей среды: у одних легко возникает психогенное расстройство, тогда как у других оно отсутствует. Это можно отчасти объяснить тем, что «внешняя причина» действует лишь при наличии той или иной «почвы», на которую приходится внешнее воздействие. Так, например, психогенные астении чаще возникают у лиц с астеническими чертами характера (астенические типы акцентуации, невропатия), на фоне ослабления ЦНС в результате перенесенных заболеваний или черепно-мозговых травм, либо ранней детской энцефалопатии в виде минимальной мозговой дисфункции, которая до психической травмы себя не обнаруживала, находясь в состоянии компенсации. То же самое касается соматогенных астений, когда то или иное заболевание организма ребёнка выявляет «слабое звено» врожденного или раноприобретенного характера. Было бы ошибкой полагать, что из группы неврозов у детей и подростков на школьную успешность негативно влияет лишь психогенная астения ( — «неврастения»). Многочисленные психологические факторы (конфликтные отношения в семье, дисгармоничность отношений среди взрослых, деспотичность и невротичность родителей, дефекты воспитания, нарушения учителем принципов педагогической деонтологии в классе, неприятие детским коллективом, острые хронические травмы, алкоголизм и душевные заболевания родителей и др.), воздействующие на неоднородную «преморбидную почву» ребенка, порождают и различные виды невротических расстройств, которые не в меньшей мере влияют на процесс школьной адаптации. Одни дети, несмотря на наличие невротических расстройств и вопреки им успешно справляются со школьными требованиями, если атмосфера коллектива школы и интерес к учебе выступают в роли фактора психологической защиты против возникновения школьной дизадаптации. Другие дети, напротив, снижают уровень работоспособности, утрачивают школьную мотивацию, испытывают нарастающую тревогу, ожидая неудач и связанных с ними предстоящих неприятностей. Это, прежде всего, касается детей с невропатией, расстройствами сна, энурезом и энкопрезом, с навязчивостями, ипохондрическими проявлениями, депрессивным неврозом, которые, в свою очередь, способствуют формированию «школофобии». К сожалению, в школьной практике все чаще встречаются «дидактогении», т.е. психосоматические расстройства и неврозы, возникшие по вине педагогов. Наряду с неврозами у учащихся существует большая группа «неврозоподобных расстройств», которые, несмотря на свое внешнее сходство с невротическими синдромами, имеют иной механизм своего происхождения (церебрально-органический, соматогенный, эндогенный), требующих других методов коррекционной психолого-педагогической работы, что предполагает проведение дифференциальной диагностики, одним из критериев которой является отсутствие ожидаемого эффекта от традиционных методов психотерапии. «Синдром психического инфантилизма». Этим термином обозначают личностную незрелость преимущественно в области ее эмоционально-волевых свойств, сохраняющих черты более младшего детского возраста. Эта эмоционально-волевая незрелость проявляется в слабой способности ребенка подчинять свое поведение требованиям ситуации, неумении сдерживать свои желания и эмоции, детской непосредственности и преобладании игровых интересов в школьном возрасте, в беспечности, повышенном фоне настроения и недоразвитии чувства долга, неспособности к волевому напряжению и преодолению трудностей, в повышенной подражаемости и внушаемости. Кроме того, у этих детей нередко имеются признаки интеллектуальной недостаточности (не достигающей степени умственной отсталости) в виде относительной слабости абстрактно-логического мышления, словесносмысловой памяти, дефицита познавательной активности при обучении в связи с отсутствием школьных интересов и быстрой пресыщаемости в любой деятельности, требующей активного внимания и интеллектуального напряжения, в стремлении быть в обществе детей младшего возраста или тех, кто им покровительствует. Отсутствие «школьной зрелости» и интереса к учебе уже с первых дней посещения школы выделяют этих детей среди остальных первоклассников, хотя признаки их психической незрелости обнаруживаются еще в дошкольном возрасте в виде неустойчивости активного внимания, быстрой пресыщаемости, недостаточной дифференциации межличностных отношений, более медленным усвоением воспитываемых навыков и знаний об окружающем мире. Синдромы психического инфантилизма могут быть отнесены к группе поведенческих расстройств, однако, в связи с отсутствием чётко выраженной асоциальности в их проявлениях, они выделены в отдельную группу. Синдром психического инфантилизма, как и астенический синдром, неоднороден как по причинам своего возникновения, так и по клиническим особенностям, а также по степени выраженности различных компонентов его структуры и по динамике последующего развития, которая зависит как от внешних, так и от внутренних факторов. Этот синдром рассматривается, как правило, в рамках «задержанного развития» (М.С. Певзнер, Г.Е. Сухарева, К.С. Лебединская и др.) и «пограничной интеллектуальной недостаточности» (В.В. Ковалев), которая в целом встречается значительно чаще, чем собственно умственная отсталость. Одним из вариантов задержанного развития является синдром «общего» или «гармонического» психического инфантилизма, которому свойственно относительно пропорциональное сочетание психической и физической незрелости (другое название — «простой», «неосложненный инфантилизм» — по В.В. Ковалеву). Детей с этой разновидностью психического инфантилизма отличает относительная психическая живость, любознательность, интерес к окружающему миру. Их игровая деятельность достаточно активна и самостоятельна, они обладают ярким воображением и фантазией, вполне развитой речью и способностью к творчеству. Их эмоциональные проявления относительно дифференцированы. Вместе с тем, у этих детей имеют место признаки общей незрелости: задержка в росте; тип телосложения, свойственный более младшему возрасту; детская пластичность мимики и двигательной сферы. Динамика и прогноз детей с «гармоническим» инфантилизмом неоднозначны. В одних случаях, когда такая задержка психического развития носит семейный характер (и потому нередко называется «конституциональной формой» ЗПР), школьные трудности имеют временный характер с последующим выравниванием. В других, — с ростом школьных пробелов, пубертатными сдвигами и неблагоприятными внешними обстоятельствами, часто связанными с трудностями социальной адаптации, — отмечается нарушение «гармоничности» и появление патохарактерологических черт личности по неустойчивому или истероидному типу. Чаще это происходит тогда, когда «инфантильная конституция» формируется на почве обменно-трофических расстройств, связанных с недоношенностью, малым весом при рождении, а также с частыми либо длительными, но относительно легко протекающими заболеваниями в раннем возрасте на фоне сниженного иммунитета. Вероятность такого развития предполагает проведение соответствующих мер профилактики на разных возрастных этапах развития этих детей. Эмоционально-волевые особенности соматогенного инфантилизма обусловлены длительными, нередко хроническими, заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и других систем организма развивающегося ребенка. Постоянная физическая утомляемость и психическая истощаемость, как правило, затрудняют активные формы деятельности, способствуют формированию робости, тормозимости, повышенной тревожности, неуверенности в своих силах, опасения за своё здоровье и жизнь близких людей. Вместе с тем, такие качества личности развиваются и под влиянием гиперопеки, режима запретов и ограничений, в условиях которых находится больной ребенок. Наиболее часто среди слабо успевающих школьников встречаются дети с различными вариантами осложненного психического инфантилизма, которые характеризуются сочетанием признаков психического инфантилизма с другими, несвойственными ему психопатологическими синдромами и симптомами. К ним относятся «дисгармонический инфантилизм» (Сухарева Г.Е.), «органический инфантилизм» (Гуревич М.О., Сухарева Г.Е.), «церебрастенический», «невропатический» и «диспропорциональный» варианты психического инфантилизма (Ковалев В.В.), «эндокринный вариант психического инфантилизма» (Сухарева Г.Е.) и «психогенно обусловленный психический инфантилизм» (Лебединская К.С.). При дисгармоническом варианте психического инфантилизма признаки эмоционально-волевой незрелости, свойственные любому виду инфантильности, сочетаются с неустойчивым настроением, эгоцентризмом, неумеренными потребностями, повышенной аффективной возбудимостью, конфликтностью, грубостью, лживостью, склонностью к вымыслам, хвастливости, повышенному интересу к негативным событиям (скандалам, дракам, несчастным случаям, авариям, пожарам и пр.). Наряду с этим нередко обнаруживаются признаки расстройств сферы влечений: ранняя сексуальность, жестокость по отношению к слабым и беззащитным, повышенный аппетит и другие поведенческие нарушения. С наступлением подросткового возраста описанные выше черты характера и связанные с ними нарушения социального поведения нередко усиливаются, тогда как черты детскости, напротив, отступают на задний план. Начинают проявляться особенности характера, свойственные неустойчивому типу личности: беспечность, поверхностность в общении, непостоянство интересов и привязанностей, стремление к частой смене впечатлений, бесцельное блуждание по городу, подражание асоциальному поведению, прогулы и отказы учиться, употребление алкоголя и психозависимых средств, сексуальная распущенность, страсть к азартным играм, воровству, иногда участие в грабежах. Несмотря на частые предупреждения о возможных наказаниях и бесконечные обещания исправиться, описанные явления, как правило, повторяются. Структура и возрастная динамика этого варианта психического инфантилизма позволяет в ряде случаев отнести его к препсихопатическим состояниям неустойчивого, истероидного либо возбудимого типа. При органическом инфантилизме признаки эмоционально-волевой незрелости ребёнка/подростка сочетаются с «психоорганическим синдромом». Иначе говоря, личностная незрелость, проявляющаяся «детскостью» поведения и интересов, наивностью и повышенной внушаемостью, неспособностью к волевым усилиям в занятиях, требующих внимания и терпения, сочетается с «органическим компонентом» инфантилизма, который проявляется в менее яркой эмоциональной живости и уплощенности эмоций детей, бедности воображения и творчества в их игровой деятельности, некотором её однообразии, в повышенном (эйфорическом) оттенке настроения, лёгкости вступления в разговор и непродуктивной общительности, импульсивности поступков, недостаточной критичности к своему поведению, низком уровне притязаний и малой заинтересованности в оценке своих действий, легкой внушаемости, большей двигательной расторможенности, иногда — с аффективно-возбудимыми реакциями. Этот вариант органического инфантилизма отечественные детские психиатры назвали «неустойчивым», в то время как другой, характеризующийся нерешительностью, боязливостью, ослабленной инициативой и сниженным фоном настроения — «тормозимым». Многочисленные исследования детей с синдромом «органического инфантилизма», дают основания рассматривать его как одно из проявлений отдаленных последствий органического поражения головного мозга, имевших место на ранних этапах развития ребенка. Об этом, в частности, свидетельствуют симптомы церебрастений: приступообразный характер головных болей; колебания уровня работоспособности не только в течение недели, но и одного дня; неустойчивость эмоционального фона настроения, плохая переносимость изменения погоды, а также недостатки в развитии моторной координации, особенно тонких движений, отражающихся на почерке, рисунке и задержке навыков зашнуровывания обуви, застегивания пуговиц. При отсутствии своевременной медико-психолого-педагогической помощи у этих детей нарастают школьная неуспеваемость и педагогическая запущенность, расстройства поведения на фоне неустойчивого настроения и повышенной аффективной возбудимости. Таким образом, группа органического инфантилизма не только клинически, но и прогностически неоднородна. На её динамике отражается степень интеллектуальной недостаточности ребенка, а также влияние внутренних и внешних факторов подросткового возраста. Церебрастенический вариант психического инфантилизма проявляется сочетанием инфантильных черт личности с церебрастеническим синдромом, который проявляется выраженной психической истощаемостью, неустойчивостью внимания, эмоциональной раздражительностью; капризностью, нетерпеливостью, непоседливостью и рядом соматовегетативных расстройств: сна, аппетита, вегетососудистых нарушений. В одних случаях последующая динамика этого варианта инфантилизма имеет благоприятный характер: многие свойственные ему явления сглаживаются и даже исчезают; в других — в рамках имеющейся акцентуации, формируются астенические черты личности и даже астенической психопатии. При невропатическом варианте психический инфантилизм сочетается с признаками, свойственными синдрому невропатии, который с раннего возраста проявляется повышенной робостью, тормозимостью, обостренной впечатлительностью, неумением постоять за себя, несамостоятельностью, чрезмерной привязанностью к матери, трудностью адаптации к новым условиям. Такому развитию черт характера ребёнка способствует неполноценность регуляции со стороны вегетативной нервной системы, обусловливающая невропатические расстройства в виде поверхностного сна, пониженного аппетита, диспептических нарушений, внешне беспричинных колебаний температуры тела, частых аллергических реакций, усиленного восприятия внешних раздражителей, склонности к частым простудным заболеваниям. В неблагоприятных условиях воспитания и обучения у таких детей формируются астенические черты в рамках тормозимого варианта патохарактерологического развития личности либо психопатии по астеническому типу. Диспропорциональный вариант осложненного психического инфантилизма описан у детей и подростков с хроническими инвалидизирующими соматическими заболеваниями. Здесь свойственные психическому инфантилизму проявления эмоционально-волевой незрелости — наивность, детская непосредственность, легкая внушаемость, пресыщаемость — переплетаются с признаками, свойственными детям с частичной акселерацией, — преобладанием интеллектуальных интересов над игровыми, рассудительностью, обилием «взрослых» выражений, оборотов речи и манер, недетским серьезным выражением лица. Повидимому, признаки «взрослости» формируются у них сочетанием «интеллектуализирующего» воспитания, условиями изоляции от общения со здоровыми детьми и реакцией личности на свое заболевание, а также сознанием ограничений жизненной перспективы. Описанная дисгармония с возрастом не только сохраняется, но нередко усиливается, трансформируясь в особенности личности, свойственные для смешанной, «мозаичной» психопатии. При эндокринном и церебрально-эндокринном инфантилизме клиническая картина эмоционально-волевой незрелости сочетается с проявлениями того или иного эндокринного психосиндрома (К.С. Лебединская). Так, например, у детей с задержкой и недоразвитием половой сферы (гипогенитализм, нередко с ожирением) психический инфантилизм сочетается с вялостью, медлительностью, безынициативностью, рассеянностью, неспособностью себя мобилизовать, сосредоточиться на самом важном, неотложном. У таких подростков отмечается физическая слабость, моторная неловкость, склонность к непродуктивному рассуждательству, несколько пониженный фон настроения, переживание своей неполноценности и неумение постоять за себя. По мере физического созревания у большинства подростков черты психического инфантилизма и проявления психоэндокринного синдрома могут сглаживаться. Психический инфантилизм при гипофизарном субнанизме (патология гипофиза) проявляется у детей и подростков своеобразной «недетской солидностью» поведения («маленькие старички»), склонностью к поучениям, стремлением к порядку, хозяйственности и бережливости. Эти психологические особенности гармонируют с старообразным внешним видом. Наряду с чертами кажущейся «психологической зрелости», наблюдаются повышенная внушаемость, недостаточная самостоятельность, наивность суждений об окружающем мире и отношениях между людьми, эмоционально-волевая неустойчивость и повышенная лабильность настроения, характерные для других вариантов психического инфантилизма. Школьная неуспеваемость у детей с эндокринными вариантами психического инфантилизма, как правило, обусловлена слабостью волевого усилия, низкой познавательной активностью, слабостью внимания и памяти, невысоким уровнем абстрактно-логического мышления. Психогенный вариант психического инфантилизма обычно рассматривается как один из видов аномального развития личности, формирующегося в условиях неправильного воспитания или хронической психотравмирующей ситуации. Так, например, гипоопека и безнадзорность обычно способствуют незрелости эмоциональноволевой сферы ребёнка, формированию импульсивности и повышенной внушаемости, сочетающейся с ограниченным уровнем знаний и представлений, необходимых для успешного обучения в школе. При «оранжерейном» воспитании психический инфантилизм сочетается с эгоцентризмом, крайней несамостоятельностью, психической истощаемостью и неспособностью к волевому напряжению. Кроме того, дети, воспитанные как «кумир семьи», отличаются неумением считаться с интересами окружающих, тщеславием, жаждой признания и похвалы. Напротив, при деспотическом воспитании детей, с использованием угроз, физических наказаний и постоянных запретов, эмоционально-волевая незрелость проявляется в крайней нерешительности, отсутствии собственной инициативы и слабой активности. Часто это сопровождается отставанием познавательной деятельности, недоразвитием нравственных установок, четких интересов и нравственных идеалов, слабо развитыми потребностями в труде, отсутствием чувства долга и ответственности, стремлением к достижению своих элементарных потребностей. Относительно удовлетворительная способность к обобщению, умение использовать помощь в решении абстрактно-логических задач, хорошая ориентировка в житейских вопросах позволяют иногда при оказании своевременной психолого-педагогической помощи этим детям нейтрализовать риск социальной дизадаптации. При отсутствии такой помощи упомянутые выше психологические установки и эмоционально-волевые особенности личности могут стать источниками развития различных форм девиантного поведения, включая отказ от посещения школы, бродяжничество, мелкое хулиганство, воровство, алкоголизацию и проч. (Ковалев В.В.). Наряду с описанными выше синдромами психического инфантилизма, в каждом случае представляющими собой целостный комплекс взаимосвязанных признаков, встречаются и другие психические нарушения развития, которые обнаруживают те или иные черты психической инфантильности, не определяющие всего психического облика ребенка, но сопутствующие психопатиям, олигофрении, остаточным явлениям раннего органического поражения мозга и шизофрении. Дифференциальная диагностика различных вариантов психического инфантилизма служит не столько определению психического статуса ребенка/подростка на момент обследования, сколько необходима для выбора путей его индивидуальной психологопедагогической коррекции с учетом возможной динамики и социального прогноза, а также аргументированной профилактической работы с родителями и воспитателями ребенка. Ещё раз подчеркнем, что синдромы психического инфантилизма могли быть отнесены к поведенческим расстройствам, но выделены в отдельную группу, которая, будучи группой риска к нарушениям социального поведения, не всегда подтверждает этот прогноз. Литература: Власова Т.А., Лебединская К.С. Актуальные проблемы клинического изучения задержки психического развития // Дефектология. 1975. № 6. С. 8-17. Выготский Л.С. Основы дефектологии. М.: Педагогика, 1983. (Собр. соч. Т. 5). Дать шанс ребёнку: Материалы международного российско-американского семинара «Учебная стратегия для эффективного образования детей риска» 2131 мая 1995 г. Ханты-Мансийск, 1995. (Ч. 1, 11). Дети с временными задержками развития. М.: Педагогика, 1971. Задержка психического развития детей и пути её преодоления: Обзорная информация НИИ общей педагогики АПН СССР. М., 1979. Вып. 13. Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995. С. 243388. Лебединский В.В. Нарушения психического развития детей. М.: МГУ, 1985. Марковская И.Ф. Клинико-нейропсихологическая характеристика задержки психического развития // Дефектология. 1977. № 6. С. 3-11. Международная классификация психических и поведенческих расстройств /5 раздел МКБ-10/ Всемирной организации здравоохранения, Женева, 1994. Специальная педагогика / Под ред. Н.М. Назаровой. М.: АКАДЕМА, 2000. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1965.(Т. 3). Тарнопол Л. Образовательная программа для детей с трудностями обучения в США (Калифорния) // Дефектология. 1975. № 6. С. 40-47. Тржесоглава З. Лёгкая дисфункция мозга в раннем детском возрасте / Пер. с чешского. М.: Медицина, 1986.
